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doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106
[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1 企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題
1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮
目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1.2 企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡
已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。
1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升
企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4 企業(yè)信息化管理水平落后
主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率。
2 內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務管控能力提升為基礎，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1 確立“兩級”管理目標
企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎管理。由總公司制定科學統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務緊密銜接。
2.1.2 理順“兩級”管理職責
層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責分工。建設企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3 優(yōu)化“兩級”業(yè)務流程
不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務關注點的不同，形成不同的業(yè)務流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務流程，建立報銷業(yè)務的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務崗位與流程匹配關系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1 建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1 公司級統(tǒng)籌的必要性
建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2 科學制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化
為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。
制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2 創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式
為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍
堅持培訓常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業(yè)務培訓與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓。
2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合
［關鍵詞］
補充醫(yī)療保險；一體化；層級式管理；信息管控
社會保障需求隨著社會的發(fā)展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據(jù)國家政策支持和鼓勵，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫(yī)療保險，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。
1企業(yè)補充醫(yī)療保險管理存在問題
1．1企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫(yī)療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險政策研究不透徹，致使補充醫(yī)療保險未能發(fā)揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫(yī)療保險專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。
1．2企業(yè)職工補充醫(yī)療保障能力不均衡已經(jīng)建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫(yī)療保障能力不均衡。
1．3崗位人員配備制約管理服務水平提升企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補充醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，在補充醫(yī)療保險政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時率、業(yè)務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫(yī)療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。
1.4企業(yè)信息化管理水平落后主要體現(xiàn)在：一是報銷系統(tǒng)無法滿足基本醫(yī)療保險政策差異化給補充醫(yī)療保險報銷帶來的需求；二是補充醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應用功能嚴重影響業(yè)務處理工作效率。
2內(nèi)涵及主要做法
企業(yè)補充醫(yī)療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級負責”為原則，以核心業(yè)務管控能力提升為基礎，以規(guī)范補充醫(yī)療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。
2.1構(gòu)建總公司、分公司兩級管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)
2.1.1確立“兩級”管理目標企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理體系，是通過在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補充醫(yī)療保險的基礎管理。由總公司制定科學統(tǒng)一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，簡化管理環(huán)節(jié)，對分公司補充醫(yī)療保險專業(yè)垂直管理，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業(yè)務緊密銜接。
2.1.2理順“兩級”管理職責層級式的補充醫(yī)療保險管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補充醫(yī)療保險一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級單位在補充醫(yī)療保險管理流程中的職責分工。建設企業(yè)補充醫(yī)療保險集約化管控平臺，展現(xiàn)補充醫(yī)療保險管理的分類、層次和邏輯，業(yè)務管理由過去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹壒芾怼?/p>
2.1.3優(yōu)化“兩級”業(yè)務流程不同的組織層級，根據(jù)自身業(yè)務關注點的不同，形成不同的業(yè)務流程。優(yōu)化分公司報銷業(yè)務流程，建立報銷業(yè)務的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務全過程管理，完善分公司報銷業(yè)務崗位與流程匹配關系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。
2.2融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式
企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上，對基本醫(yī)療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業(yè)制定補充醫(yī)療保險政策時，應融合基本醫(yī)療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補充醫(yī)療保險制度、統(tǒng)一報銷流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。
2.2.1建立公司級部分統(tǒng)籌管理模式
2.2.1.1公司級統(tǒng)籌的必要性建立公司級統(tǒng)一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫(yī)療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營造企業(yè)和諧氛圍。
2.2.1.2科學制定政策，實現(xiàn)公司級統(tǒng)籌基金效用最大化為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢，促進公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門診大病報銷比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。制定用于測算公司級統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門診大病報銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫(yī)療費用及基本醫(yī)療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數(shù)據(jù)做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數(shù)，用于測算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。
2.2.2創(chuàng)新補充醫(yī)療保險報銷服務方式為適應管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報銷服務專業(yè)機構(gòu)，通過專業(yè)機構(gòu)的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務操作風險。第三方服務機構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續(xù)服務的專業(yè)團隊，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫(yī)療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。
2.2.3提升素質(zhì)，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍堅持培訓常態(tài)化、實用化，全面提升補充醫(yī)療保險管理人員隊伍素質(zhì)。一是培訓常態(tài)化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業(yè)務培訓與思想教育、規(guī)范管理有機結(jié)合，改進工作作風，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊伍素質(zhì)；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習,在學習中工作”的理念，有針對性、側(cè)重點的進行培訓。
2.3創(chuàng)建一體化信息管控平臺，實現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫(yī)療保險政策查詢等功能于一體的補充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺。實現(xiàn)企業(yè)對基層單位補充醫(yī)療保險管理實時監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報銷流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費用報銷模式。通過狀態(tài)觸發(fā)功能將補充醫(yī)療保險業(yè)務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務流程的閉環(huán)管理。
2大病醫(yī)療保險的屬性
針對大病醫(yī)療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫(yī)療保險是一種在基本醫(yī)療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫(yī)療保險是泛指對某一主體醫(yī)療保險的各種補充形式。［4］對城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫(yī)療保險范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險組織形式，如社會性醫(yī)療保險、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險;也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對不同層次醫(yī)療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫(yī)療費用風險共擔與控制道德?lián)p害的平衡機制。主體醫(yī)療保險著重于關注衛(wèi)生服務的公平性，而補充醫(yī)療保險強調(diào)衛(wèi)生服務的效率。補充醫(yī)療保險應該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛(wèi)生服務可及性的目標。因此，城鎮(zhèn)職工的補充醫(yī)療保險和商業(yè)大病保險更符合補充醫(yī)療保險的性質(zhì)。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。從建立基礎看，從基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫(yī)療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫(yī)療保險的重要組成部分。
3不同模式大病保險的政策要點
不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫(yī)學的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現(xiàn)費用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險和商業(yè)保險均以發(fā)生大額醫(yī)療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險標準的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補償，有效實現(xiàn)對大病風險的分擔。
4大病醫(yī)療保險的管理經(jīng)辦
我國現(xiàn)有的大病醫(yī)療保險，尤其是具有社會醫(yī)療保險屬性的大病保險主要有兩種經(jīng)辦模式:一是由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接經(jīng)辦大病醫(yī)療保險;另一種是由商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險。政府基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可確?；鸢踩?，也有利于基本醫(yī)療保險政策的有效延續(xù)。而商業(yè)保險機構(gòu)擁有專業(yè)化的組織機構(gòu)，在精算定價、服務網(wǎng)絡方面具有專業(yè)優(yōu)勢，可建立單獨財務核算體系，提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持。而從國際經(jīng)驗看，不同類型經(jīng)辦機構(gòu)均可以承辦補充醫(yī)療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構(gòu)舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫(yī)療保險機構(gòu)，提供全民醫(yī)療保障制度未覆蓋的醫(yī)療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業(yè)保險公司舉辦，如英國、德國均有商業(yè)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦補充醫(yī)療保險［8］。值得注意的是，大病醫(yī)療保險的經(jīng)辦選擇與對大病醫(yī)療保險性質(zhì)和未來發(fā)展走向的認定有緊密聯(lián)系。如果認為大病醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫(yī)療保險并無實質(zhì)性區(qū)別，從確保基本醫(yī)療保險基金安全的角度出發(fā)，更傾向于選擇政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。但也有觀點認為，目前的大病醫(yī)療保險并沒有體現(xiàn)補充醫(yī)療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫(yī)療保險基金不能與基本醫(yī)療保險基金獨立核算，補充醫(yī)療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫(yī)療保險基金的收支平衡，因此建議由商業(yè)機構(gòu)獨立經(jīng)營管理。無論是由哪個機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經(jīng)辦機構(gòu)對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術(shù)指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)直接管理大病醫(yī)療保險基金。
根據(jù)實際情況,我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次:
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎,也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強制性實施為主,財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔基本醫(yī)療的保障職責,即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫(yī)療保險的基礎上,在經(jīng)濟效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金,為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段,應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有:一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療,但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費用很大,致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題,既不能一推了之,更不應該把這個包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險,主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施,其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用,以統(tǒng)籌基金支付為主,但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小,但由于醫(yī)療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說,還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專項金,實行統(tǒng)籌使用,對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時,由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇,堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立,當前應重點突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,考慮在社會主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀,本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人帳戶,具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個人參保,可由用人單位與個人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務管理的正常運行,由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外,國家不為其他任何社會成員支付保險費,但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅;用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用,可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞,難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明,建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價很貴,但很快就能見效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價很便宜,卻在較長時間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價成本,乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以,基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題,但更是經(jīng)濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系,實行獨立分別運作,分別核算,風險各自負責。個人帳戶管小病,主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務,個人帳戶用完后,全部自負。統(tǒng)籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務,個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶,加強了個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金,減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性,統(tǒng)籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;再次,大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)
專用性“,醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用,已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇,應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額,即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務收費”的償付方式,在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后,按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費,在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案,其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當?shù)闹委煼桨?并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式,可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”,避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：
1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。
2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性“，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3.選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務?！鞍床》N付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價格較高。
3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。
4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。
北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導致的政策性風險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。
（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風險。
2、醫(yī)院因素
（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導服務的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務還主要依靠壽險業(yè)務系統(tǒng)進行管理，相關數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務的標準進行記錄和管理，導致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自保”，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。
4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足
由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導向向利潤導向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導向時，業(yè)務費用是根據(jù)業(yè)務規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風險。從近期看，保險公司應加強內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學發(fā)展觀
發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務壓力。
（二）加強對基礎數(shù)據(jù)的分析
補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。
（三）加強風險管控
補充醫(yī)療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規(guī)定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質(zhì)量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業(yè)務員從源頭控制投保單位業(yè)務質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務員控制風險的主觀能動作用，建議對業(yè)務員的風險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務，承保后，給予業(yè)務員的傭金為該筆業(yè)務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務，給予業(yè)務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據(jù)客戶需求、風險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優(yōu)質(zhì)服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質(zhì)要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。
（八）實行第三方管理模式
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；
（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。
本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：
（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；
（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；
（三）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）且連續(xù)不間斷繳費的人員。
第二條（目的依據(jù)）
為減輕參保人員的醫(yī)療負擔，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔*〕44號）和醫(yī)療保險政策的有關規(guī)定，結(jié)合*市實際，制定本辦法。
第三條（基本原則）
大病醫(yī)療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第四條（部門職責）
市勞動保障部門負責全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣勞動保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。
市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責負責辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務。
第五條（統(tǒng)籌模式）
大病醫(yī)療互助補充保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。
第六條（繳費標準）
參加大病醫(yī)療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：
（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（六）未參加*市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。
符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。
第七條（支付范圍）
大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：
（一）符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用；
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用。
肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
第八條（支付標準）
參加大病醫(yī)療互助補充保險人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列標準支付：
城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；
未參加*市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
第九條（最高支付限額）
一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。
第十條（待遇起始時間）
按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補充保險待遇與基本醫(yī)療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續(xù)繳費滿6個月不滿12個月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實，其大病醫(yī)療互助補充保險待遇按本辦法規(guī)定支付。
按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用予以享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。
按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）到期后的3個月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇無等待期限。
第十一條（結(jié)算管理）
參保人員的大病醫(yī)療互助補充保險費用與基本醫(yī)療保險費用由定點醫(yī)療機構(gòu)同時結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補充保險費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司辦理結(jié)算業(yè)務。受委托辦理結(jié)算業(yè)務的商業(yè)保險公司應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務內(nèi)容、服務規(guī)范，有關費用結(jié)算辦法及違約責任等。
第十二條（資金管理）
大病醫(yī)療互助補充保險資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫(yī)療互助補充保險資金實行監(jiān)督管理。
第十三條（政策調(diào)整）
本辦法實施過程中大病醫(yī)療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費用增長幅度以及基本醫(yī)療保險結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時調(diào)整。
第十四條（新老政策銜接）
本辦法實施之日起原《*市住院補充醫(yī)療保險辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號）、《*市住院補充醫(yī)療保險辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標準享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫(yī)療保險結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補充保險資金。
第十五條（實施細則）
市勞動保障局應根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實施細則，報市政府備案。
第十六條（術(shù)語解釋）
本辦法中下列用語的含義：
（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫(yī)療保險費并建立個人賬戶。
（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，按照4%的費率繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人賬戶。
（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險報銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施范圍標準。
（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險。回顧北京市補充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：
第一階段：2002年，市場拓荒階段
北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：
1、2002年開始開辦此業(yè)務，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。
2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹鳎斜r格較高。
3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。
4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。
5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。
第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段
各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：
1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。
2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。
3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。
4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。
5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。
第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段
經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。
北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓值得認真思考。
北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因
一、外部因素
1、社保因素
（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導致的政策性風險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風險逐年加大。
（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。
（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。
（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風險。
2、醫(yī)院因素
（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。
（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導服務的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。
3、參保企業(yè)因素
一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。
4、被保險人因素
（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。
（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務的經(jīng)營是頗為不利的。
二、自身因素
1、倉促上馬，各方面準備不足
2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務還主要依靠壽險業(yè)務系統(tǒng)進行管理，相關數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務的標準進行記錄和管理，導致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。
2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學合理
與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。
3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤
承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。
4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足
由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。
5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務的影響
（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導向向利潤導向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導向時，業(yè)務費用是根據(jù)業(yè)務規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。
（2）業(yè)務指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。
外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風險。從近期看，保險公司應加強內(nèi)功修煉。
（一）樹立科學發(fā)展觀
發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務壓力。
（二）加強對基礎數(shù)據(jù)的分析
補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。
（三）加強風險管控
補充醫(yī)療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。
l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。
2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規(guī)定。
（四）對客戶的選擇
1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質(zhì)量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。
2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風險較大，應謹慎承保。
3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。
（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策
為鼓勵業(yè)務員從源頭控制投保單位業(yè)務質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務員控制風險的主觀能動作用，建議對業(yè)務員的風險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務，承保后，給予業(yè)務員的傭金為該筆業(yè)務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務，給予業(yè)務員一定的獎勵。
（六）從承保方案上控制風險
在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據(jù)客戶需求、風險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.
（七）加大服務投入，提供優(yōu)質(zhì)服務
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質(zhì)要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。
（八）實行第三方管理模式
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟負擔,構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫(yī)療保險的幾種形式
補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎上,限定適當?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負擔[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構(gòu)繳納一定比例的公務員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其進行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
優(yōu)勢:公務員醫(yī)療補助在國家公務員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術(shù)普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構(gòu)是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔起保險公司或醫(yī)療保險機構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險或公務員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進行補償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務機構(gòu),實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和的主要內(nèi)容。
2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規(guī)避可能的風險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構(gòu)建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應該認識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負擔一定的醫(yī)療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體人來尋求更加專業(yè)化的保險機構(gòu),還可以適當聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴禁已享受公務員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
參考文獻:
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在做好參保人員基本醫(yī)療保障的同時，考慮到封頂線以上的醫(yī)療費用發(fā)生的概率低、人數(shù)少、風險可控，可通過商業(yè)保險公司參與的方式，解決基本醫(yī)療保險社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金（以下簡稱“統(tǒng)籌基金”）封頂線以上醫(yī)療費用報銷的問題?；谶@種考慮，廈門城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的具體模式是：將社會保險部門作為一個投保人，以參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民作為被保險人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保補充醫(yī)療保險，當參保居民發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線以上的醫(yī)療費用時，由補充醫(yī)療保險賠付。在一個社保年度內(nèi)（即每年7月1日至次年的6月30日），每份城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險全年保費僅10元，參保居民無需額外再支付一筆保險費，均由統(tǒng)籌基金支付。同時，向全市所有的商業(yè)保險公司公開招投標的方式購買產(chǎn)品服務，類似政府采購的制度創(chuàng)新，實現(xiàn)了以較為低廉的價格獲得較為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務保障的基本目標。
二、覆蓋范圍：城鄉(xiāng)所有居民
2007年1月，廈門市啟動城鎮(zhèn)居民和未成年人醫(yī)療保險制度。2008年7月，將由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交給勞動保障部門主管和經(jīng)辦，建立了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度。2009年7月，又將大學生納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍之內(nèi)。至此，廈門建立了覆蓋城鄉(xiāng)所有人員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。2010年7月，廈門市委、市政府出臺《關于完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度建設的意見》，進一步完善了社會醫(yī)療保障體系，并在全國率先建立了城鄉(xiāng)一體化的居民補充醫(yī)療保險，所有參保居民全部納入投保范圍，連同原先建立的職工補充醫(yī)療保險，實現(xiàn)了補充醫(yī)療保險在廈門的全覆蓋，享受補充醫(yī)療保險的人數(shù)達到兩百六十多萬人。
三、保障層次：走在全國前列
作為對基本醫(yī)療保險的重要補充，補充醫(yī)療保險全面提高了參保人員的醫(yī)療保障水平。2010年7月建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險之時，每年保費僅10元，均由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線10萬元以上的醫(yī)療費用，商業(yè)保險公司賠付70%，個人自付30%，商業(yè)保險公司賠付的最高限額為11萬元，這樣基本醫(yī)療保險加上補充醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)居民綜合醫(yī)療保障水平可以達到21萬元。2012年7月，廈門又提高了城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的報銷限額，由原來的11萬元提高到21萬元，調(diào)整后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險綜合保障水平達到31萬元，為本市城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度可支配收入的26倍，均超過國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍、農(nóng)村居民的8倍。同時，提高城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險的報銷比例，由原來的70%提高為75%。據(jù)統(tǒng)計，廈門市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險建立兩年來，共有137位參保居民享受了補充醫(yī)療保險待遇，其中集美大學一位參保學生，因患大病，2011年至今共花費醫(yī)療費用33.58萬元，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷了10萬元，補充醫(yī)療保險報銷了11萬元，扣除非醫(yī)?；鹬Ц俄椖?，報銷比例達70%左右，極大減輕了參保患者家庭的大病醫(yī)療費負擔，有效化解了因病致貧、因病返貧的風險，充分發(fā)揮了補充醫(yī)療保險的保障作用。
四、結(jié)算方式：即時刷卡結(jié)算方便快捷
一般情況下，商業(yè)保險理賠的結(jié)算方式是投保人先墊付發(fā)生的費用，后到商業(yè)保險公司報銷。廈門的補充醫(yī)療保險，依托先進的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人員提供了方便快捷的結(jié)算方式，具體做法是：參保居民發(fā)生超過統(tǒng)籌基金、由商業(yè)保險公司支付的醫(yī)療費用，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)刷卡結(jié)算，醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)先墊付，承保的商業(yè)保險公司審核后再與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。通過這種即時結(jié)算的方式，既方便了參保人員及時、足額索賠，又解決了參保人員墊付醫(yī)療費和來回奔波報銷醫(yī)療費的問題。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的主要約束
將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民社會基本醫(yī)療保險均等化是一個巨大的系統(tǒng)工程。由于中國經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。
（1）經(jīng)濟貧困地方政府的財政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補助。當前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務所需的經(jīng)費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導致各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入狀況決定了當?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務的實際供給水平，尤其給經(jīng)濟貧困地區(qū)地方財政帶來嚴峻的挑戰(zhàn)。財政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟實力存在著顯著差距，經(jīng)濟實力強的省份和地區(qū)能夠有更多的財力投入到醫(yī)保領域中，而經(jīng)濟相對貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒有足夠的財政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程在一定程度上受經(jīng)濟貧困地方政府的財政約束。
（2）經(jīng)濟困難群體個人保險費問題。中國現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫(yī)療保險費用。個別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補貼標準，并且個人繳費檔次越高，政府財政補貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟困難群體的個人醫(yī)療保險繳費能力，甚至有些家庭經(jīng)濟條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險。經(jīng)濟困難的群體由于營養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負擔不起醫(yī)療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫(yī)療費用，從而導致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合中如何根據(jù)經(jīng)濟困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補貼的標準如何界定都是必須面對的現(xiàn)實問題。
（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會[4]。這種二元社會結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會制度體系。醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的阻礙，真正實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的重要問題。
三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合路徑與策略
鄭功成認為應從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險[5]；申曙光認為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城職醫(yī)療保險制度整合應走一條漸進式的改革與發(fā)展之路，應根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度差異所導致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認為在經(jīng)濟發(fā)展水平不同地區(qū)，應將三種醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進行合并是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎[8]?！吨袊滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報告》一書中對如何整合三大醫(yī)療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，再與職工醫(yī)療保險整合為全民醫(yī)療保險制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進度不能操之過急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險管理體制，是現(xiàn)實和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合將是一個循序漸進的過程。
1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政資金轉(zhuǎn)移
支付和經(jīng)濟困難群體醫(yī)療保險資助機制短時間要改變受地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區(qū)政府財政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強貧困地區(qū)政府財力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付資金的負擔比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財政職責。同時，對貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實現(xiàn)，透明、高效的財政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財政轉(zhuǎn)移支付過程中權(quán)力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經(jīng)濟困難群眾來說，建立困難群體醫(yī)療保險資助機制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。政府應安排專項救助資金，對城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險費用給予補助。各地區(qū)充分動員和發(fā)動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財政部門應加強對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。
2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合專門機構(gòu)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進的方式進行整合，整合醫(yī)療保險管理體制是現(xiàn)實和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都是由勞動和社會保障部進行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機構(gòu)負責三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負責制定三種醫(yī)療保險制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監(jiān)督并軌工作的順利進行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與其他兩種醫(yī)療保險的的合并工作，逐漸實現(xiàn)縣級、市級、省級的醫(yī)療保險統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，建立全民社會基本醫(yī)療保險制度。
3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度信息系統(tǒng)
現(xiàn)存三種醫(yī)療保險制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經(jīng)驗，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，采用社會保障號，參保人可以根據(jù)自己的參保號及有身份信息在全國任何地區(qū)都可以使用，每個參保人都擁有一張參?？ǎ饔孟喈斢谏矸葑C一樣，看病就醫(yī)時可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現(xiàn)社會保障卡的通用，必須運用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢，將并軌后的各級醫(yī)療保險機構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫(yī)、報銷等個人全部醫(yī)療保險信息；另一方面，加快醫(yī)療保險信息化建設步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加強網(wǎng)絡監(jiān)管，逐步實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對接，實行醫(yī)療救助和商業(yè)保險經(jīng)辦一站式服務，逐步推進醫(yī)療保險異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。
4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源
中國現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號難、排隊難等現(xiàn)象不是因為缺乏醫(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務人員業(yè)務水平低、醫(yī)療設備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務得不到滿足，而縣級以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動。首先，政府應加強對醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機制，促進城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵一些業(yè)務水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機構(gòu)應充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導的城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)對口關系。最后，加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強對農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整理，建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度。
