時(shí)間：2023-05-26 09:00:14
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腹膜透析(peritoneal dialysis)，簡稱腹透是利用腹膜作為透析膜，向病人腹腔注入腹透液，通過彌散對(duì)流和超濾原理，清除機(jī)體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充所必須的物質(zhì)；不斷更換新鮮透析液反復(fù)透析，則可達(dá)到清除毒素，脫去多余的水分，糾正酸中毒和電解質(zhì)的治療目的。目前，腹膜透析是尿毒癥病人的有效治療措施之一，具有操作簡單方便、安全有效的優(yōu)點(diǎn)，能最大限度地延長患者的存活時(shí)間。持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)是目前最常用的腹膜透析方法，多數(shù)患者是在家中進(jìn)行，因此，操作方法的正確與否是減少嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。而腹膜透析病人的家庭護(hù)理在提高病人的生活質(zhì)量及減少并發(fā)癥的發(fā)生等方面起到了重要作用。
1資料
本組26例，均為尿毒癥，其中男18例，女8例，年齡21～75歲，平均50.3歲。文化程度：高中文化以上10例，16例初中文化及以下。26例均經(jīng)手術(shù)置腹透管行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)后出院，繼續(xù)治療。
2評(píng)估
通過閱讀病歷資料、與病人家庭交流，評(píng)估病人的年齡、性別、文化程度及目前的身體狀況、心理狀況、社會(huì)文化背景，了解患者及家屬的醫(yī)療知識(shí)水平和已獲得的信息，評(píng)估其有關(guān)知識(shí)的需求程度，以此為依據(jù)制定家庭護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃。
3家庭護(hù)理指導(dǎo)
3.1心理護(hù)理
目前，全球有100萬以上終末期腎病患者，而且患者數(shù)量以每年8%的速度增長，由于腎移植手術(shù)受到腎源的限制，腹膜透析療法成為腎臟替代療法的重要手段之一，且需要長期不斷地進(jìn)行。腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生、腹透知識(shí)的缺乏、經(jīng)濟(jì)方面的困擾是患者心理障礙出現(xiàn)的重要原因，表現(xiàn)為情緒低落、失望、悲觀、哀聲嘆氣等。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)予以心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬及親友予以支持，共同幫助病人消除心理壓力，緩解低沉情緒。鼓勵(lì)病人與同種病人交流，從事力所能及的勞動(dòng)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，增強(qiáng)了自信心，從而提高了生活質(zhì)量。
3.2飲食指導(dǎo)
由于腹透會(huì)丟失體內(nèi)大量的蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)成分，所以要求病人蛋白質(zhì)的攝入量為1.2～1.5kg/d，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、牛奶、雞蛋、瘦肉等含必需氨基酸豐富的動(dòng)物蛋白，盡量少食植物蛋白，如豆類及其制品。注意食物的色、香、味，以促進(jìn)食欲。注意水，電解質(zhì)調(diào)節(jié)。每天攝入水量5OOml+前一天尿量+前一天腹透凈脫水量，冬天少加。若水腫、高血壓和少尿者，適當(dāng)限制水鈉的攝入(＜3g/d），如咸肉，腌菜等。血鉀高的患者避免進(jìn)食含鉀的食物，如榨菜、馬鈴薯、香蕉、橘子等。少吃含磷高的食物，如黃豆、豬腎、鯉魚、魷魚、蝦、羊肝、瓜子等，以減少高磷血癥發(fā)生。需攝入含較高熱量，含B族維生素和維生素c豐富的食物。合理補(bǔ)充含粗纖維的食物，如綠葉蔬菜及其根莖等，保持大便通暢。長期不能進(jìn)食、惡心、嘔吐和腹瀉者，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食含鉀多的食物。糖尿病患者應(yīng)食無糖的食物，按時(shí)注射胰島素，控制好血糖。不宜暴飲暴食，不宜吃油炸食品。禁煙、禁酒、注意飲食衛(wèi)生。
3.3物品準(zhǔn)備
指導(dǎo)家中備齊體溫計(jì)，血壓計(jì)，聽診器，微波爐或電熱毯，磅稱，消毒液。環(huán)境要求，透析房間環(huán)境要清潔，空氣流通，陽光充足，減少物品的放置和人員走動(dòng)。避免蒼蠅及其它飛蟲或灰塵在空氣中飛揚(yáng)。透析前用消毒液擦拭室內(nèi)物體表面。換液時(shí)應(yīng)關(guān)上風(fēng)扇和窗戶，透析后通風(fēng)。有條件者可裝紫外線燈空氣消毒，每天消毒2次，每次1小時(shí)。
3.4個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)
洗澡前將透析管用洗澡袋包好，浴后將周圍皮膚擦干，并用安爾碘消毒，洗澡應(yīng)采用淋浴從上至下。勤換衣服，勤剪指甲，勿抓傷透析管周圍皮膚，竇道口皮膚用碘伏消毒，每日1～2次，可防止導(dǎo)管外口感染而并發(fā)腹膜炎。注意鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，防治感冒和腸道疾病，并保證充足的睡眠，不過度勞累。
3.5腹透操作時(shí)的注意事項(xiàng)
①操作前洗手(六步洗手法：洗手最好用洗手液，特別是手指間和指甲縫，每次洗手時(shí)間應(yīng)達(dá)1～2min，然后用清水徹底沖干凈，并用一次性紙巾擦干)，戴口罩。②分離和連接管道前要消毒和嚴(yán)格無菌操作。在更換透析液時(shí)，如果不小心碰到連接短管的接口處，立即用安爾碘浸泡20分鐘，或到醫(yī)院更換連接短管。③使用透析液前應(yīng)檢查透析液的有效期，包裝是否合格，液體有無渾濁，絮狀物，有無滲漏等。④腹透液應(yīng)加熱至37℃。⑤準(zhǔn)確記錄出入量并觀察其顏色。⑥稱體重和血壓，按時(shí)服用降壓藥。
3.6透析管道的護(hù)理
①避免過度牽拉透析管，防止管道扭曲、打折。②不宜在透析管道周圍使用剪刀，不要用力搔抓管道出口附近皮膚。③每3～6個(gè)月更換連接短管。④若連接短管與肽接頭不慎分離，須用藍(lán)夾子在離皮膚較近的位置夾住透析管，立即送醫(yī)院。⑤如出口處滲水，應(yīng)排空腹腔內(nèi)透析液，用無菌紗布覆蓋出口處，并到醫(yī)院處理。⑥出口處每天或隔天用安爾碘從里向外消毒，以防感染。
3.7觀察指導(dǎo)
3.7.1 透析效果觀察如果患者精神，食欲好，無惡心，嘔吐，無心慌氣短，無明顯水腫，體重穩(wěn)定，血壓控制理想，面色逐漸好轉(zhuǎn)，則屬透析理想，否則不理想。
3.7.2常見并發(fā)癥的觀察①感染以腹膜炎最常見，指導(dǎo)患者早期識(shí)別腹膜炎，表現(xiàn)為腹脹，惡心，嘔吐，透析液混濁，引流不暢，發(fā)熱等。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)停止腹透，及時(shí)送至醫(yī)院。②除腹膜炎外，開始腹膜透析患者，透析時(shí)常感會(huì)膀胱或直腸疼痛，原因除透析管插入過深，還與透析液溫度過低，透析液灌入速度過快有關(guān)，這種疼痛一般2周后會(huì)自動(dòng)消失，患者不必緊張，初次透析時(shí)，腹透液量可以從1000ml開始，待適應(yīng)后逐漸增加至2000ml，注意進(jìn)液速度宜慢，引流時(shí)腹腔內(nèi)的腹透液不要放的太空。有些患者在使用4.25%的腹透液(PDS)時(shí)也會(huì)感覺腹痛，可改用2.5%的腹透液；透析管放置位置太低，在進(jìn)液和出液時(shí)會(huì)感覺小腹和會(huì)疼痛，所以在進(jìn)液時(shí)速度要減慢；腹透液溫度應(yīng)適宜，過高或過低時(shí)也會(huì)引起腹痛。③透析時(shí)，發(fā)現(xiàn)引流不暢，可能是透析管纖維條囊阻塞、移位、漂浮、扭曲或?qū)Ч苁軌?，可以通過改變、排空膀胱、行腹部按摩來解決。無效者則立即到醫(yī)院進(jìn)行處理。④出口處感染，是引起腹膜炎的原因之一。出口處持續(xù)潮濕和輕微出血是出口處感染的首發(fā)表現(xiàn)，疼痛、紅腫、化膿則為感染發(fā)展的傾向，常見的病原體為金黃色葡萄球菌。用碘伏或雙氧水清洗出口處皮膚，并用無菌紗布覆蓋，易治愈。出口處炎癥處理不好，可引起隧道炎，故處理1～2次后無效，馬上就診。⑤隧道炎指皮下透析管周圍的炎癥，表現(xiàn)為出口處紅腫，疼痛和膿性滲液，出現(xiàn)此癥狀立即上醫(yī)院處理。⑥皮膚瘙癢者應(yīng)減少進(jìn)食含磷高的食物，不用香味濃的香皂等。
3.8定期復(fù)查
根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥每2～3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次，如血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)等，有利于醫(yī)生依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整藥物的劑量和腹透液的濃度，以保證充分透析。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如降壓藥、鐵劑、鈣劑等。
4小結(jié)
26例腹透病人經(jīng)過系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)，均能以正確的方法和健康的心態(tài)配合治療，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量和自我保健能力，延長了病人的生命。
參考文獻(xiàn)
[1]彭佑銘，劉伏友.腎臟內(nèi)科研修精要[M].長沙：中南大學(xué)出版社，2006，382.
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血液透析是終末期腎功能衰竭患者治療的基本方法之一。 隨著人們生活水平的提高，血液透析病人逐年增加。在眾多血液透析病人中有一些特殊人群，例如:肢體功能障礙，精神障礙，失明，聾啞等。為了提高血液透析護(hù)理質(zhì)量和減少血液透析過程中的并發(fā)癥，他們需要醫(yī)護(hù)人員給予特別的關(guān)注。護(hù)士在血液透析過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些特殊病人的觀察和護(hù)理。本文根據(jù)患者的不同情況將護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下:
1 肢體功能障礙妒理
這里所說的肢體功能障礙多為腦卒中后的肢體功能障礙。對(duì)此類病人做內(nèi)瘺首選患側(cè)肢體，保留健側(cè)肢體，這樣可以有效提高患者的生活質(zhì)量。因此更需要加強(qiáng)患肢的護(hù)理?；贾坏臄[放，活動(dòng)度由小到大，以患者不疼痛為度，以減輕病人痛苦，同時(shí)也要利于護(hù)士進(jìn)行操作。擺放好后進(jìn)行穿刺。穿刺針加強(qiáng)固定，以免穿刺針脫出血管外造成不必要的損害，觀察內(nèi)瘺有無腫脹滲血。為保證血流量和透析過程順利進(jìn)行，患肢必要時(shí)給予繃帶約束，繃帶松緊適宜。透析過程中保持管路通暢，患者翻身時(shí)，避免管路扭曲、打折、受壓。對(duì)活動(dòng)不便，肢體功能未恢復(fù)者，血液透析治療前后可予以輪椅接送，護(hù)士協(xié)助攙扶。結(jié)合內(nèi)瘺護(hù)理的要求進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)身體功能，消除抑郁情緒，從而達(dá)到身心健康的目的。
2 精神障礙護(hù)理
精神障礙患者大多數(shù)情緒多變，除一般的護(hù)理外，還必須給予更多的關(guān)心照顧。精神障礙的患者必須有專人護(hù)理，由于患者多有恐懼，焦慮，不安，煩躁等情緒，對(duì)陌生的環(huán)境和事物缺乏安全感，因此我們需要一個(gè)患者熟悉和信任的人陪伴，如：家人，親戚，朋友。以消除患者焦慮不安的情緒。護(hù)士要對(duì)精神障礙病人的病情特點(diǎn)和思想情況做到心中有數(shù)。注意安全，保護(hù)和自我保護(hù)，不能讓病人獨(dú)處。對(duì)煩躁不安患者穿刺時(shí)在家屬的協(xié)助下，轉(zhuǎn)移其注意力，快速準(zhǔn)確的進(jìn)針，穩(wěn)妥固定。注意觀察內(nèi)瘺和管路情況，以免過度活動(dòng)造成內(nèi)瘺腫脹和針管脫出。內(nèi)瘺側(cè)肢體或四肢給予繃帶約束，松緊適度。煩躁時(shí)加床欄，以免墜床，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。精神障礙患者表達(dá)能力差，透析過程中應(yīng)隨時(shí)觀察病情和生命體征的變化，患者出現(xiàn)異常舉動(dòng)或不安情緒應(yīng)加強(qiáng)注意，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及 時(shí)處理，避免發(fā)生不同程度的透析并發(fā)癥。囑咐家屬加強(qiáng)看護(hù)， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取措施，患者無論何時(shí)都不能離開家屬的視線。
3 失明護(hù)理
失明的患者缺乏信任和安全感，多疑，護(hù)理要格外細(xì)心。建立良好的護(hù)患關(guān)系，喚起患者對(duì)生活的熱愛和戰(zhàn)勝疾病的信心。取得患者的信任，為患者提供一個(gè)安全舒適的治療環(huán)境。失明的患者對(duì)聲音尤為敏感，對(duì)其產(chǎn)生不安或疑問的聲響，應(yīng)多做解釋，使其消除不安情緒。護(hù)士進(jìn)行操作前、中、后，都應(yīng)向患者說明操作的項(xiàng)目、目的、過程和進(jìn)程，以消除其疑慮。失明患者透析前后應(yīng)有專人送進(jìn)，送出治療區(qū)，并做好準(zhǔn)備工作。以免不必要的損傷。
4 聾啞護(hù)理
在透析治療過程中與聾啞患者的交流是個(gè)大問題，因此，對(duì)她們要更有耐心。了解病人自身情況和受教育程度。對(duì)識(shí)字者，有文化基礎(chǔ)的患者可用筆書寫，進(jìn)行文字交流。對(duì)識(shí)字不多者，我們可進(jìn)行最簡便，雙方易懂的手勢或手語進(jìn)行交流。透析過程中應(yīng)隨時(shí)觀察病情和生命體征變化，操作完畢后將呼叫器放在思者容易觸及的地方，亦應(yīng)患者必要時(shí)使用。透析過程中隨時(shí)用文字或手勢詢問患者，如有任何需要或問題立即為其解決。
5 小結(jié)
血液凈化技術(shù)雖然延長了尿毒癥患者的生命，但由于其病程長、并發(fā)癥多，不能達(dá)到根治的目的，且受經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)、家庭等因素的困擾，在治療中會(huì)出現(xiàn)各種心理反應(yīng)。
1 常見的心理反應(yīng)
1.1 早期否認(rèn)心理 當(dāng)患者從保守治療轉(zhuǎn)入血液透析治療時(shí)，不能進(jìn)入角色，不相信自己以往健壯的身體要靠“機(jī)器”來維持生命，由于透析中可能出現(xiàn)的反應(yīng)如失衡綜合征等，致使患者對(duì)血液透析有抵觸心理，癥狀稍有緩解就自作主張減少透析次數(shù)，甚至拒絕，致使氮質(zhì)血癥加重，導(dǎo)致并發(fā)癥如心力衰竭等人為的加重病情。
1.2 中期焦慮心理 其主要特征是恐懼、擔(dān)心、暴躁、易激惹，出現(xiàn)失眠、頭痛，食欲不振，血壓升高，影響透析效果。
1.3 晚期絕望心理 由于長期透析而疾病不能根治，加上并發(fā)癥多，影響透析效果，而家人的關(guān)心日漸減少，使患者認(rèn)為自己是“廢人”，因而表現(xiàn)冷漠、自暴自棄，甚至產(chǎn)生絕望的輕生念頭，在治療上不配合，有時(shí)會(huì)把怒氣發(fā)泄在醫(yī)護(hù)人員身上，暴飲暴食，使透析期間體重大大增加。
2 護(hù)理對(duì)策
2.1 知識(shí)宣教 造成維持性血液透析病人各種心理問題的一個(gè)主要原因是相關(guān)知識(shí)匱乏，即使是長期血液透析的病人在認(rèn)識(shí)上仍存在誤區(qū)，因此相關(guān)知識(shí)的宣教顯得尤為重要。當(dāng)然針對(duì)不同階段的病人，我們宣教的內(nèi)容也是有所不同。比如對(duì)透析一個(gè)月以內(nèi)的病人，要讓他們明白此時(shí)腎功能損害的不可逆性，一旦進(jìn)入尿毒癥期，就只能依賴透析來維持生命，或通過移植重新獲得一個(gè)有功能的腎臟，使病人放棄幻想，不要去做有害無利的嘗試。繼而告訴他們血液透析的原理及必要性，以及如何采取措施積極應(yīng)對(duì)維持性血透將要面臨的各種問題，包括瘺管的保護(hù)、飲食的宜忌、體重的控制等，這樣病人對(duì)怎樣配合治療就能做到心里有底，就能消除他們的恐懼心理，對(duì)透析時(shí)間較長的病人，宣教知識(shí)應(yīng)更深入，血液透析技術(shù)的發(fā)展，一些并發(fā)癥的原因，如何正確使用促紅細(xì)胞生成素、降血壓藥物、維生素，注意食物中鉀、磷、蛋白質(zhì)等成分的含量等，使他們能積極主動(dòng)地參與到治療中。
2.2 尊重病人 接受維持性血透治療的病人，大多不再工作，有些在生活上還需要家人的幫助，而長期的治療又造成他們敏感多疑的性格，總覺得別人會(huì)把他們當(dāng)做廢人，會(huì)嫌棄討厭他們。因此護(hù)理人員理解尊重病人，與其建立平等、信任的人際關(guān)系。在平時(shí)要注意言行的得體，把握好分寸。既要多關(guān)心多體貼病人，又要維護(hù)他們的獨(dú)立人格。多給一些贊揚(yáng)，不要責(zé)怪批評(píng)病人，即使病人哪些方面做到而不夠好，如未能很好控制體重等，也要合理的解釋，善意的勸導(dǎo)，使病人自覺領(lǐng)會(huì)其中的利害關(guān)系，主動(dòng)改變不良習(xí)慣。
2.3 社會(huì)支持 家庭是病人最重要的社會(huì)支持來源，良好的家庭氛圍對(duì)透析病人的身心健康具有直接保護(hù)作用。所以要與病人家屬經(jīng)常聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，讓家屬了解家庭支持對(duì)病人的重要性，同時(shí)關(guān)心體會(huì)家屬的難處，使家屬能有一個(gè)好的心理狀態(tài)面對(duì)病人。
總之，一個(gè)完整的個(gè)體包括心身兩部分，兩者相互影響。每一個(gè)喪失健康的病人在疾病纏身時(shí)，總會(huì)伴隨著精神心理上的重負(fù)，而這些精神心理問題又會(huì)對(duì)其疾病的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生很大的影響。研究病人的心理特點(diǎn)，才能實(shí)施最佳的護(hù)理。恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以使護(hù)患關(guān)系融洽，使病人身體和心理處于積極狀態(tài)，煥發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)然病人的心理問題不會(huì)是單一的，一成不變的，因此對(duì)病人的護(hù)理過程也應(yīng)是動(dòng)態(tài)的。
【關(guān)鍵詞】血液透析；飲食；營養(yǎng)；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R331.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）10-170-02
現(xiàn)代血液凈化設(shè)備的不斷更新及技術(shù)水平的顯著提高，使慢性腎衰竭病人生存時(shí)間大大延長。然而透析病人因水分及尿素的長期堆積，及電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)使胃腸蠕動(dòng)變慢，食欲減退，惡心，嘔吐，造成營養(yǎng)攝入不良，或者由于飲食控制不合理，導(dǎo)致水潴留、高鉀血癥、充血性心力衰竭，甚至死亡。同時(shí)，隨著腎功能的減退、蛋白質(zhì)流失增加等原因使病人的營養(yǎng)狀況惡化。良好的營養(yǎng)狀態(tài)可防止或減輕并發(fā)癥、改善透析效果，從而增強(qiáng)病人適應(yīng)日常生活和社會(huì)活動(dòng)的能力，延長病人的存活期。因此，長期血透病人的飲食護(hù)理便成為一個(gè)重要的課題。
1飲食護(hù)理要點(diǎn)
1.1攝入足夠的蛋白質(zhì)： 血液透析可丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡。因此，血液透析病人應(yīng)比保守療法病人攝取更多的蛋白質(zhì)。蛋白攝入量根據(jù)患者透析次數(shù)決定。每周兩次的患者以1-1.2 g/（kg.d）較合適；每周三次的患者，以1.5g/（kg.d）.注意蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)化，50%-70%應(yīng)給予高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動(dòng)物蛋白，這樣的優(yōu)質(zhì)蛋白比植物蛋白人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質(zhì)的利用率高，產(chǎn)生代謝廢物（如尿素）少。
1.2 攝入適量的熱卡： 充足的熱量能夠抑制蛋白異化并維持理想的體重；若熱量不足，食物中的蛋白質(zhì)就會(huì)作為熱量來源被消耗。由于蛋白分解代謝加快，糖原異生增加，可產(chǎn)生更多的代謝廢物。對(duì)維持性血液透析病人，推薦熱量攝入并應(yīng)根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)、血脂濃度和勞動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)增減。對(duì)于經(jīng)常坐著，活動(dòng)量小，狀態(tài)穩(wěn)定，不胖的患者，建議攝入熱量35kcal/（kg.d）；而對(duì)于活動(dòng)量大，處于高分解代謝狀態(tài)的患者，一般攝入量為40-50kcai/（kg.d）.熱量主要由碳水化合物和脂肪提供，其比例應(yīng)為3：1.應(yīng)多攝取不飽和脂肪酸如植物油，可降低膽固醇、游離脂肪酸和三酰甘油，以免加重動(dòng)脈硬化。
1.3 維持水平衡， 限制食鹽攝入： 大多數(shù)維持性血液透析病人少尿或無尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。透析間期進(jìn)水過多引起水潴留，嚴(yán)重者可因循環(huán)負(fù)荷過重而死亡。透析中超濾過多會(huì)引起低血壓、心絞痛、心律失常和肌肉痙攣。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析超濾水量/透析間隔天數(shù)+500 mL。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩次透析間期體重增加應(yīng)控制在1.5 kg以內(nèi)為宜。病人應(yīng)每天在相同條件下、固定時(shí)間內(nèi)記錄體重和血壓。喝熱水比喝冷水解渴，水中加幾滴檸檬汁或口含冰塊均是控制飲水量的好方法。病人能否遵守液體限制規(guī)定，在很大程度上取決于鈉的攝入量。臨床上常見一些新病人常常感到口渴難忍，主要原因就是因?yàn)闆]有限制鹽。因?yàn)殁c能潴留水分，食鹽易多產(chǎn)生口渴感，增加飲水量。如食物中適當(dāng)?shù)叵拗柒c鹽，可避免口渴，?？勺詣?dòng)減少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透析中的并發(fā)癥。所以對(duì)于維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽量通常為3 g/d～5 g/d。
1.4 限制鉀、磷的攝入： 血鉀過高會(huì)引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，如菠菜、芥菜、苦瓜、干香菇、韭菜、高麗菜、冬筍、海帶、金針、木耳、黃豆芽等；避免食用高鉀水果，如香蕉、番石榴、哈密瓜、香瓜、葡萄、橙子、楊桃。需特別注意高湯、濃湯、生菜等含鉀高，亦應(yīng)少食。吃蔬菜應(yīng)先切再洗，再將菜燙過，倒掉湯汁再煮，而水果1 d只能吃2次，吃之前最好浸水1 h～2 h再食用。其他如中藥湯含鉀量相當(dāng)高應(yīng)慎服。降低食物中的鉀含量，可通過浸泡、煮沸、超低溫冷藏等方法除去食物中的鉀。及時(shí)監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低
1.5增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素： 腎性骨營養(yǎng)不良又稱腎性骨病，是由于鈣、磷及維生素D代謝障礙，繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，酸堿平衡紊亂等因素而引起的骨病。高磷血癥是引起腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的重要因素，也是維持性血液透析病人的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。磷主要存在于奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟（心、肝）、蝦仁、花生、堅(jiān)果類、豆制品等食物中，注意適當(dāng)控制；菜湯中含有溶解的磷，應(yīng)少喝為佳。
由于透析病人活性維生素D缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素D作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D。 病人在透析中不可避免地丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，減少了水溶性維生素的攝入，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)充，特別是葉酸和維生素B。 另外，微量元素在尿毒癥血透病人的治療過程中起著重要作用。如血清鋅減低會(huì)影響尿毒癥血透病人動(dòng)靜脈造瘺吻合口的愈合，合理地補(bǔ)鋅可促進(jìn)吻合口愈合，補(bǔ)充鐵可改善病人的貧血狀況。為了補(bǔ)充鐵質(zhì)，提高血紅蛋白含量， 血液透析病人可多食牛肉、羊肉、豬肉、肝臟、豬血等，限制飲食中銅的攝入量對(duì)預(yù)防動(dòng)脈硬化有一定作用。通過加強(qiáng)對(duì)病人的飲食護(hù)理及對(duì)病人進(jìn)行膳食指導(dǎo)，使病人能主動(dòng)配合調(diào)整日常飲食，可有效地改善機(jī)體微量元素的含量。
2 飲食護(hù)理中應(yīng)注意的問題
2.1注意做好心理護(hù)理：
焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，可引起交感神經(jīng)興奮，抑制腸蠕動(dòng)和消化液的分泌，而使病人食欲降低，進(jìn)食減少，甚至厭食；而輕松愉快的心理狀態(tài)則會(huì)促進(jìn)食欲，保證營養(yǎng)的消化與吸收。因此，對(duì)維持性血液透析病人飲食護(hù)理中切不可忽視心理護(hù)理，促使病人精神愉快，提高對(duì)飲食療法的依從性。對(duì)不能嚴(yán)格控制水分的病人，要耐心地進(jìn)行交談，糾正不良飲食習(xí)慣及違反醫(yī)療原則的行為，使病人懂得容量負(fù)荷過重對(duì)心臟和血壓的不利影響以及在透析中超濾過多會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥，使病人能自覺地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日康復(fù)。
中圖分類號(hào)：R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）07-0156-02
近年來，隨著血液凈化技術(shù)的提高和普及，慢性腎功能衰竭尿毒癥病人接受血液透析治療是維持生命的一個(gè)主要手段，在維持性血液透析過程中，他們?cè)诰裆虾腿怏w上將承受很大的壓力和痛苦，因而產(chǎn)生各種各樣的精神心理問題。采取相應(yīng)的心理護(hù)理，能明顯減輕其焦慮狀態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。
1 臨床資料：
患者，男，65歲，因“進(jìn)行性少尿二十余天”，擬“腎勞”、“多囊腎”、“高血壓病”收住于2010-02-21由輪椅推入病房，精神極差，沉默寡言，胃納差，營養(yǎng)差，貧血面容，少尿，雙下肢水腫，有胸痛，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。
2 該病人的主要心理問題有：
2.1焦慮憂郁
該病人對(duì)疾病預(yù)期的威脅以及軀體因素的不良反應(yīng)造成心里不安，高昂的費(fèi)用面臨巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且現(xiàn)今醫(yī)療保障制度尚不完善，病人家在偏遠(yuǎn)農(nóng)村，家庭條件極差，面對(duì)高額的醫(yī)療費(fèi)用，整天愁眉苦臉，感到力不從心；有時(shí)因自身形象改變，而憂郁消沉。
2.2悲觀絕望
隨著透析次數(shù)的增加，對(duì)病情的預(yù)后有所了解，擔(dān)心病情還會(huì)反復(fù)，原來的希望逐漸破滅，對(duì)透析治療維持生命感到渺茫和孤獨(dú)無助。病人擔(dān)心拖累子女，常伴有罪惡感，對(duì)治療失去信心，對(duì)生活失去勇氣，表現(xiàn)為不愿配合治療。
2.3自卑心理
該病人由于身體原因，承擔(dān)家庭責(zé)任的能力下降，不能從事正常工作，覺得成為家人的負(fù)擔(dān)，社會(huì)和家庭地位的改變，怕遭人歧視，使自尊心受到傷害。
2.4緊張恐懼
維持性血液透析每次需要用16號(hào)針穿刺，病人擔(dān)心護(hù)士的工作能力，
對(duì)醫(yī)院的環(huán)境陌生，看到大量的血液引出體外和聽到機(jī)器設(shè)備發(fā)出的聲響及電腦控制的報(bào)警聲，對(duì)血透出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼感。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1以熱情、親切、誠懇和富有同情心的語言和態(tài)度，用通俗易懂的語言向病人介紹血透的治療原理及治療過程中的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)其正確對(duì)待疾病，對(duì)治療充滿希望和信心。指導(dǎo)患者家屬參與護(hù)理，給患者以情感支持。幫助病人聯(lián)系醫(yī)療保險(xiǎn)，使其費(fèi)用降到最低。建議病人穿長袖衫，以保持自身形象。鼓勵(lì)病人采取積極的生活態(tài)度，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)合作，積極配合治療。
3.2支持求生心理。按照馬斯洛的原理，生存為人第一需要，應(yīng)鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng)。在透析過程中要多與患者交談，探知患者的心理活動(dòng)，正確引導(dǎo)，消除精神壓力。請(qǐng)長年血透，身體狀況仍保持良好的病人與其交流，從病友處得到關(guān)心和幫助，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
3.3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)起橋梁作用，在進(jìn)行血透時(shí)，醫(yī)護(hù)人員了解情況后，在方便時(shí)用良好的言語幫病人解決好家庭危機(jī)，讓患者享受到家庭的溫暖，達(dá)到安心治療的根本目的。指導(dǎo)病人參加力所能及的工作，使其認(rèn)為自己仍然有社會(huì)價(jià)值，減少自卑心理。鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)挠幸?guī)律的鍛煉，以減輕心理壓力。
3.4提高護(hù)士的穿刺水平，力爭做到一針見血，在透析過程中要多與病人交談，了解病人的心理活動(dòng)，正確引導(dǎo)，要經(jīng)常和患者交談，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者的具體情
況做好心理護(hù)理。在病人透析時(shí)間播放電視和音樂，在舒適的環(huán)境中度過透析，讓患者了解疾病，正確對(duì)待疾病，指導(dǎo)其保持良好的心理狀態(tài)，精神愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合各種治療和護(hù)理，從而有利于疾病的康復(fù)和延緩疾病的發(fā)展。
4 護(hù)理體會(huì)
該病人是一個(gè)心理負(fù)擔(dān)很重，文化水平不高的偏遠(yuǎn)農(nóng)村人，剛來血透時(shí)，總是心事重重，一言不發(fā)，不跟別人交流，如果誰言重了，就兩眼淚花，我科就對(duì)他采取一對(duì)一的護(hù)理，先把家屬的工作做好，才了解到他的小兒子為了給他看病決定不結(jié)婚，還有在他查出尿毒癥前幾天，他的妻子摔成骨折，加上家庭經(jīng)濟(jì)條件很差，每次為了趕到城里做血透，他從家里四點(diǎn)多就出發(fā)了。我們?nèi)频尼t(yī)護(hù)人員都覺得他是一個(gè)很特殊的病人，對(duì)他特別照顧，非常同情他，幫他多方聯(lián)系醫(yī)療保險(xiǎn)，盡量減輕他的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過實(shí)施以上的護(hù)理對(duì)策，病人在血透一個(gè)月后，情緒逐漸好轉(zhuǎn)，胃納增加，貧血逐漸改善，能配合治療，積極主動(dòng)地配合護(hù)士，透析效果明顯提高，透析過程平穩(wěn)，生活質(zhì)量得到改善，有針對(duì)性地加強(qiáng)心理護(hù)理，使病人以正常的心態(tài)，正確對(duì)待自己的疾病，從而延長患者生命。
參考文獻(xiàn)
我院中醫(yī)糖尿病科自1997年以來開展中藥結(jié)腸透析法，對(duì)24例腎衰病人進(jìn)行了結(jié)腸透析150余次，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
根據(jù)病人臨床表現(xiàn)辨證分為兩型，分別研制了降氮1號(hào)和降氮2號(hào)結(jié)腸透析液，針對(duì)濕濁內(nèi)停，濕久化熱，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，宜通腑瀉熱、化瘀解毒，選降氮1號(hào)(自擬方：大黃，公英，生槐花，生地榆，煅牡蠣)。針對(duì)脾腎衰微，濕濁彌漫宜健脾補(bǔ)腎，通腑瀉濁，選降氮2號(hào)(自擬方：生黃芪，仙靈脾，大黃，煅牡蠣)，分別水煎至200ml為1個(gè)透析袋，每日1次灌腸保留30～60分鐘，通過24例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)腸透析次數(shù)的增多，血肌酐、尿素氮值的不斷下降，病人惡心嘔吐、厭食等自覺癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效滿意。在護(hù)理實(shí)踐中我們談以下幾點(diǎn)體會(huì)。
透析前的心理護(hù)理
入院初期多數(shù)病人表現(xiàn)恐懼緊張。入院時(shí)病人由于高度水腫、高血壓、大量蛋白尿甚至少尿、乏力厭食、惡心嘔吐，患者及其家屬的情緒表現(xiàn)為急躁和不安，這時(shí)要求醫(yī)護(hù)人員尤其是責(zé)任護(hù)士，一定要向患者講清灌腸的目的，做好病人及家屬的思想工作，解除病人的煩惱，并講清透析液的作用是使毒素外排，鼓勵(lì)病人堅(jiān)定信心，消除恐懼心理，以積極的態(tài)度配合治療。
透析中的護(hù)理
環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人，保持合適的室內(nèi)溫度，光線充足或有足夠的照明。
物品的準(zhǔn)備：透析液、灌腸管、棉簽、治療巾、彎盤、衛(wèi)生紙、橡膠單或塑料單、止血鉗、劑、清潔手套、水溫計(jì)、小墊枕，溫開水5～10ml。
透析方法：囑病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，將褲脫至膝部，臀部移至床邊，鋪好橡膠單及小墊枕和治療巾，使臀部抬高10cm，戴好手套，接好透析液，放出少許液體于彎盤中，排出管中氣體，將灌腸管前1/3用棉簽涂上劑，然后將灌腸管緩慢插入約20cm，將透析液緩慢灌入腸腔中，藥液注入完畢，再注入溫開水5～10ml，抬高肛管尾端，使管內(nèi)溶液全部注完，拔出肛管，取下手套，囑患者盡量忍耐，保留30～60分鐘，并做好記錄。
注意事項(xiàng)：①灌腸前囑病人先排便，腸道排空有利于藥物吸收。②應(yīng)選擇稍細(xì)的肛管，插入要深，液體量不宜過多，壓力要低，灌入速度要慢，以減少刺激，使灌入的藥物能保留較長時(shí)間，利于腸黏膜吸收。③如病人緊張應(yīng)分散其注意力，給予體貼和安慰，態(tài)度要和藹，以配合治療。④如操作中病人有便意，應(yīng)囑病人深呼吸，減慢透析液灌入速度，減低腹壓，以保證透析液的保留時(shí)間。⑤操作要輕柔，尤其是對(duì)有痔瘡的病人，盡量避免給病人造成更多的痛苦。⑥透析液溫度要適宜，一般在38～40℃，因過涼或過熱均會(huì)刺激腸蠕動(dòng)，縮短透析液的保留時(shí)間而影響治療效果。
透析后的護(hù)理
要注意觀察透析后病人的大便次數(shù)及性質(zhì)，每日至少2次排便才能起到毒素外排的作用。
由于透析要反復(fù)進(jìn)行，所以要求病人一定要注意衛(wèi)生，每日清洗1次，女病人要經(jīng)常沖洗外陰，保持會(huì)衛(wèi)生，有痔瘡患者用痔瘡栓，痔瘡嚴(yán)重者可暫停透析，配合其他藥物治療。
觀察病人透析前后的病情變化，同時(shí)要注意實(shí)驗(yàn)室的檢查，主要注意血中血肌酐和尿素氮下降的情況。
血透患者來的病程是一個(gè)非常漫長的過程。此病的病人病情較重，且十分不穩(wěn)定，對(duì)家庭的影響會(huì)逐漸加重，這樣就會(huì)給家庭生活增添很大的負(fù)擔(dān)，不論是生活還是經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)都在逐日增加，久之，病人就會(huì)失去信心及心理不平衡。為了使患者和家庭更好地配合治療，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行同步的健康教育指導(dǎo)，與家屬進(jìn)行溝通、交流，取得理解與合作。在整個(gè)治療護(hù)理過程中，讓患者家屬參與配合，督促患者按時(shí)治療，使患者的情緒穩(wěn)定，心理健康，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的健康，使家庭社會(huì)患者的關(guān)系更加和諧，生活充實(shí)，心情愉快，關(guān)系融洽，提高患者的生活、身體及社會(huì)功能。
護(hù)理人員還應(yīng)做到教會(huì)患者及家屬對(duì)血透后出現(xiàn)高血壓、低血壓、心衰等并發(fā)癥的觀察及處理。指導(dǎo)其如何保護(hù)好內(nèi)瘺，安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、合理的飲食，定期監(jiān)測血壓、血常規(guī)，保證充分的睡眠，注意勞逸結(jié)合。
社會(huì)因素
隨著社會(huì)的發(fā)展和社會(huì)體制的改革，醫(yī)療保障體系在我國尚未以法律形式確立，某些病人的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)就成了一個(gè)大問題。同時(shí)隨著醫(yī)保的逐步完善，對(duì)大病的患者負(fù)擔(dān)逐漸減輕，但也仍存在著一定的壓力，構(gòu)成患者與社會(huì)之間的某些不和諧因素。
人際關(guān)系問題
由于透析病人在家庭社會(huì)中的地位和作用逐漸減弱，一些人包括他們的家屬就難免有些顧慮，從而使他們厭煩和嫉恨，逐漸形成畸形的心理。
生理因素
性活動(dòng)是人之本能，大約70%以上的透析病人都會(huì)發(fā)生障礙，為此他們會(huì)感到苦惱、孤獨(dú)、心煩等。
身體素質(zhì)因素
久病導(dǎo)致心理的痛苦、肉體病痛、經(jīng)費(fèi)的消耗，加之自主神經(jīng)功能紊亂，失眠、飲食欠佳，使患者身體素質(zhì)逐日下降。
前途因素
這種患者因疾病原因失去原有的工作能力，使前途命運(yùn)處于無限悲觀的狀態(tài)，認(rèn)為自己對(duì)社會(huì)和家庭已無存在的價(jià)值。
討 論
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.456
文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2171-02
對(duì)于尿毒癥患者而言，血液透析雖屬于特效法，能獲取緩解病情、延長生命的治療效果，但因患者的臟器功能已衰退，從而降低了機(jī)體血液透析的耐受能力，導(dǎo)致患者在透析治療期間易出現(xiàn)并發(fā)癥。由此可見，對(duì)尿毒癥患者血液透析全過程實(shí)施護(hù)理是至關(guān)重要的，以下是我院回顧性分析80例尿毒癥患者的臨床資料，總結(jié)患者透析全過程的護(hù)理操作。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 以我院80例尿毒癥患者為研究對(duì)象，其中，患者男42例，女38例；患者年齡19-68歲，平均（47±3.5）歲；所有患者中，腎病51例（占63.75%），糖尿病29例（占36.25%），患者病程為2-5年，行血液透析1-4年。
1.2 血液透析方法 我院根據(jù)患者的病情特點(diǎn)選擇具有針對(duì)性治療的合適膜面積透析器。具體操作步驟：①采用一次性使用的16G內(nèi)瘺穿刺針，找準(zhǔn)下針部位，內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，一般從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。動(dòng)脈內(nèi)瘺穿刺方向針與靜脈針穿刺方向可以相同，但不宜選擇在同一根血管。動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜。雙針穿刺原則為患者血液透析建立良好的血管通路。②經(jīng)血管通路建立后，血液從患者的動(dòng)脈端通過血管通路引流出體外，后經(jīng)血液泵的驅(qū)動(dòng)帶動(dòng)下流經(jīng)透析器。③在透析器中，反方向流動(dòng)的碳酸氫鹽透析液與血液均通過半透膜，后互相交換起到血液凈化的作用。④患者行血液透析，血液流量最低維持在200-250ml/min。首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)150-200ml/min.存在嚴(yán)重心律者，可酌情減慢血流速度。⑤常規(guī)下，均采用肝素化對(duì)患者實(shí)行全身抗凝，并觀察患者抗凝狀況。
2 護(hù)理方法
2.1 透析全程護(hù)理
2.1.1 透析前 基本操作內(nèi)容：①患者入院后，我院向患者及其家屬詳細(xì)介紹該疾病的病理知識(shí)及血液透析的具體事項(xiàng)，旨在消除患者的恐懼、緊張及焦慮等負(fù)面情緒，減輕家屬的擔(dān)憂之情。②準(zhǔn)備血液透析所需儀器、設(shè)備，并檢查其性能。③室內(nèi)溫度、適度的調(diào)控及衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的管理需到位。④獲取患者個(gè)人資料，根據(jù)性別、年齡、尿量及是否具有原發(fā)病等信息確定藥物劑量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管閉塞者需積極配合醫(yī)師進(jìn)行瘺管修復(fù)治療；臨時(shí)性靜脈插管者，行插管檢查，是否已固定良好及有無感染，或重新選擇與之相適應(yīng)的血管，確定進(jìn)針部位，首先予以消毒，后為患者建立良好的血管通路，肝素經(jīng)患者血管靜脈注入首劑。
2.1.2 透析中 基本操作內(nèi)容：①患者行血液透析中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察其生命體征，每小時(shí)測量血壓一次，記錄下數(shù)據(jù)。間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注追加肝素，并觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。嘔吐、周身發(fā)冷、出汗或眩暈者，醫(yī)護(hù)人員需立即測量患者血壓，及時(shí)采取措施，為患者順利度過4h血液透析提供保障。②加強(qiáng)管理血液透析，專人適時(shí)檢查儀器、設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，確定血液透析液監(jiān)測系統(tǒng)的完好及空氣報(bào)警裝置處于良好狀態(tài)。③躁動(dòng)不安者，為避免血液透析過程中出現(xiàn)穿刺針滑落引發(fā)滲血，需加強(qiáng)四肢固定。④適當(dāng)?shù)男睦戆参颗c鼓勵(lì)能促進(jìn)患者全身放松，增強(qiáng)血液透析期間的耐心。⑤協(xié)助患者飲水及飲食，為血液透析提供基礎(chǔ)能量支持。引導(dǎo)患者以肢體慢動(dòng)作方式達(dá)到自我減壓、放松全身的目的，由頭頸、上肢、胸部、胯下及下肢循環(huán)漸進(jìn)減輕肌張力，獲取放松。⑥于患者血液透析結(jié)束前半小時(shí)內(nèi)停止靜脈追加注入肝素。⑦透析中并發(fā)癥護(hù)理。低血壓屬于透析中較為常見的并發(fā)癥之一，患者臨床大多表現(xiàn)為周身冷汗、呼吸受阻、心跳節(jié)奏紊亂、面部無血色及惡心嘔吐等，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷。一旦患者于透析過程中出現(xiàn)低血壓，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)果斷停止超濾，同時(shí)降低血流速率，搖低床頭，為患者靜脈輸入100ml-200ml的生理鹽水。如血壓好轉(zhuǎn)，逐步恢復(fù)超濾，期間應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如無好轉(zhuǎn)立即尋找原因，進(jìn)行干預(yù)處理。肌肉痙攣者多發(fā)于中老年人，主要表現(xiàn)為痙攣性疼痛，采取局部熱敷、按摩方式予以干預(yù)，未起效者，改為靜脈輸入高滲鹽水或高滲糖，其中，高滲糖主要針對(duì)非糖尿者[1]。再者，失衡綜合征是透析過程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者常表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭痛、血壓升高、煩躁及肌肉痙攣等，甚者昏迷或突發(fā)死亡。一旦患者出現(xiàn)失衡綜合癥，予以濃度為50%、劑量為40ml-60ml的葡萄糖靜脈輸入，也可輸入40ml高滲鹽水，其中，葡萄糖靜脈輸入僅針對(duì)于非糖尿病者。
2.1.3 透析后 具體操作：①測定患者血液透析效果。經(jīng)血壓測量，低血壓者不適宜離開血液透析房，需醫(yī)師采取應(yīng)對(duì)措施確保血壓穩(wěn)定后方可離開。②穿刺部位滲血者，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員予以適當(dāng)力量按壓滲血處10-15分鐘后，經(jīng)確認(rèn)無血滲透方可離開血液透析室。③飲食指導(dǎo)。因透析消耗患者大量能量，透析結(jié)束后急需制定飲食方案為患者身體提供營養(yǎng)支持，如提倡患者建立高蛋白、高纖維及高礦物飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)控制磷與鉀的攝入量，同時(shí)補(bǔ)充適量維生素[2]。
2.2 心理護(hù)理 我院醫(yī)護(hù)人員為患者透析前開展健康宣教，同時(shí)耐心解答患者提出的疑問，告知我院成功案例，增強(qiáng)患者自信心[3]。提高透析過程中的心理護(hù)理，定時(shí)詢問患者身體感受，獲悉是否出現(xiàn)不適；護(hù)理患者飲水與進(jìn)食，順利完成4h血液透析提供能量支持。透析結(jié)束后，引導(dǎo)患者建立高蛋白飲食結(jié)構(gòu)，告知通過飲食輔助能加快身體機(jī)能的恢復(fù)。
以上論述，80例尿毒癥患者經(jīng)我院于透析前、中、后積極采取護(hù)理，所有患者均順利通過透析，無1例出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此，對(duì)尿毒癥患者行血液透析期間給予重視與關(guān)懷，能促使患者維持良好的心理狀態(tài)、提高透析效果。
參考文獻(xiàn)
腎功能衰竭患者最主要的治療方法為維持性血液透析。血液透析也稱為人工腎，是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液與透析液分別引至半透膜的兩側(cè)，分子做跨膜運(yùn)動(dòng)透過半透膜以達(dá)到平衡，從而清除體內(nèi)多余水分及毒素，部分代替腎臟功能并補(bǔ)充某些所需物質(zhì)，延長患者生命。血液透析是一種安全、易行、應(yīng)用廣泛的治療腎功能衰竭的手段。
為了提高患者的生活質(zhì)量和長期生存率，慢性腎衰患者就需要規(guī)律透析。建立及維護(hù)一條良好的可供患者長期、重復(fù)使用的血液透析通路是保證血液透析正常進(jìn)行的前提。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想、臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。 人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指將患者肢體鄰近的動(dòng)脈、靜脈通過外科手術(shù)吻合，使之成為血流通道，經(jīng)過這個(gè)通道高壓力、高流量的動(dòng)脈血液轉(zhuǎn)流至靜脈。
影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者，透析間期在家度過，因此對(duì)患者及家屬的護(hù)理輔導(dǎo)顯得更為重要。在了解患者個(gè)體情況的基礎(chǔ)上，制訂出周密的護(hù)理計(jì)劃，形成規(guī)范化護(hù)理模式，與患者及家屬及時(shí)溝通，保證透析時(shí)護(hù)理措施的落實(shí)到位及透析間期的患者自我管理。合理的護(hù)理措施的落實(shí)既保護(hù)了內(nèi)瘺，從而有效地延長內(nèi)瘺的使用壽命，也提高了患者長期生存率和生活的質(zhì)量。
1.資料和方法
1.1臨床資料
2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透本研究中所有入組的患者資料來自析治療的患者，共128例患者。其中男性患者72例，女性患者56例，年齡跨度為32-75歲，平均年齡54.5歲，病程3―25年，血液透析時(shí)程1年―15年?；颊叩脑l(fā)病為：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病28例，高血壓相關(guān)性腎病21例，狼瘡腎炎9例；慢性腎臟病終末期尿毒癥患者38例（由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關(guān)性腎病轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y患者）。所有患者均以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式建立血管通路行血液透析治療，主要為前臂內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，其中前臂內(nèi)瘺患者102例、上臂內(nèi)瘺患者26例。在128例患者中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺進(jìn)行血液透析成功率為96.09%，其中前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為98.04%，上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次穿刺使用成功率為88.46%。在2009年12月至2012年12月入住我院腎臟內(nèi)科進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的128例患者中，有115例患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命超過3年以上，暢通率達(dá)到89.84%。
1.2方法
對(duì)2009年12月至2012年12月入住我院的128例使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路行血液透析治療的患者的疾病知識(shí)宣教及健康教育、患者的心理護(hù)理、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期以及血液透析前、后的護(hù)理、穿刺護(hù)理的方法、經(jīng)驗(yàn)、技巧（經(jīng)驗(yàn)和技巧主要依據(jù)為患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療效果及整體護(hù)理的滿意程度）進(jìn)行回顧總結(jié)并加以分析，總結(jié)出血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理方法和技巧，提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，以延長患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命以及提高患者的生活質(zhì)量。
2.護(hù)理
護(hù)理，主要是在患者進(jìn)行治療的整個(gè)過程中，觀察患者的心理和生理狀況，以科學(xué)的方法對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。同時(shí)，也對(duì)患者及家屬行疾病宣傳和健康教育以及術(shù)后的身體康復(fù)?p功能鍛煉、內(nèi)瘺保養(yǎng)等。使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析治療的護(hù)理主要分為：①對(duì)患者進(jìn)行血液透析、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺觀察、維護(hù)以及腎相關(guān)性疾病知識(shí)的講解；②對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理；③透析前的準(zhǔn)備；④穿刺護(hù)理和透析時(shí)的護(hù)理；⑤使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析結(jié)束后的護(hù)理。針對(duì)以上五部分內(nèi)容對(duì)透析患者行精心護(hù)理來保證患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能，保證血液透析患者擁有一條使用長久且暢通的血管通路。只有維持好血液透析患者的血管通路，才能減輕患者痛苦，為患者進(jìn)行血液透析提供便利，從而提高患者生命質(zhì)量的目的[4]。
2.1患者宣教
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺主要用于血液透析治療，是將患者的動(dòng)脈與靜脈（一般為撓動(dòng)脈與頭靜脈）吻合，使得動(dòng)脈與靜脈形成內(nèi)瘺，作為進(jìn)行維持性血液透析治療的血管通路。首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺如有護(hù)理不當(dāng)極易發(fā)生血栓、內(nèi)瘺閉塞，感染等并發(fā)癥[5]。通過對(duì)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療的患者進(jìn)行宣傳教育，包括內(nèi)瘺在血液透析期和血液透析間期護(hù)理的常識(shí)以及基本注意事項(xiàng)，讓患者積極主動(dòng)地參與到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理維護(hù)中，建立健康的行為方式，增強(qiáng)患者自我護(hù)理意識(shí)，提高患者對(duì)血液透析治療以及護(hù)理的依從性。從而將科學(xué)的護(hù)理方法和患者的積極配合相結(jié)合，來延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者透析的血管通路暢通。
進(jìn)行維持性血液透析治療的患者與家人相處的時(shí)間要遠(yuǎn)多余與醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間。因此，在血液透析間期的護(hù)理過程中也需要患者家屬的積極參與，患者家屬掌握好內(nèi)瘺護(hù)理的相關(guān)知識(shí)后可更好的參與到對(duì)患者在血透間期的護(hù)理工作當(dāng)中。
通過對(duì)患者以及患者家屬對(duì)血液透析治療及護(hù)理知識(shí)的宣傳，可降低患者及家屬的焦慮情緒、加強(qiáng)患者的自我管理能力、提高治療效果和生存質(zhì)量。對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)主要采取與患者及患者家屬面對(duì)面講解的方式進(jìn)行血液透析知識(shí)以及護(hù)理的宣傳教育，包括以下幾方面的內(nèi)容：
（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用前期，由于內(nèi)瘺剛成熟不久較脆弱，而且患者對(duì)內(nèi)瘺的使用不熟悉，更需要精心的護(hù)理。前期可進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖直圻\(yùn)動(dòng)來以鍛煉剛成熟的內(nèi)瘺，如每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次一4次，每次持續(xù)10 min～15 min，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/d～3次/d，5 min/次～10 min/次；但動(dòng)作均不宜過大或用力過猛。
（2）血液透析結(jié)束后正確的止血方法，包括按壓部位、壓力、時(shí)間、方式。
（3）判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的方法以及內(nèi)瘺的保護(hù)及注意事項(xiàng)。用手指放到內(nèi)瘺口縫合處，感覺血管震顫是否存在，如存在明顯震顫即為通暢，反之則可能閉塞；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理：內(nèi)瘺側(cè)肢體避免輸液、取血、測血壓、負(fù)重、壓迫等等；透析后當(dāng)天無需清洗內(nèi)瘺側(cè)部位，以防止感染、出血等并發(fā)癥，但下次進(jìn)行透析前應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺處進(jìn)行清洗；透析間期需進(jìn)行輕緩的手臂運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)內(nèi)瘺的鍛煉以維護(hù)豐富的血流。
（4）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的原因及預(yù)防、處理措施。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用后最常見的并發(fā)癥為出血和血栓。出血，一般與抗凝劑使用劑量過大、按壓不當(dāng)或者手臂負(fù)重過度有關(guān)。預(yù)防措施，降低抗凝藥物劑量或者補(bǔ)注魚精蛋白進(jìn)行中和治療，透析當(dāng)天不進(jìn)行手臂鍛煉運(yùn)動(dòng)，負(fù)重，掌握好穿刺點(diǎn)穿刺后的壓迫方法。血栓形成主要表現(xiàn)為震顫減弱或消失，一般由透析后血液濃縮處于高凝狀態(tài)、患者脫水或者低血壓等引起。預(yù)防措施，日常生活中控制好血壓，加強(qiáng)內(nèi)瘺肢鍛煉，預(yù)防腹瀉等各種因素所致的脫水，避免重物壓迫內(nèi)瘺處。
2.2心理護(hù)理
進(jìn)行血液透析的患者主要為慢性腎功能疾病包括高血壓相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎等慢性腎病以及后期的尿毒癥等，該類疾病需要通過不斷的血液透析治療來凈化患者體內(nèi)血液，除去血液中的有毒物質(zhì)和多余的水分以延續(xù)病人生命。因患者長期遭受病痛的折磨、頻繁的血液透析治療、同時(shí)由于患者疾病給家庭帶來的生活上的不便和經(jīng)濟(jì)上的困難，患者易出現(xiàn)焦慮不安、消極壓抑的情緒，甚至出現(xiàn)自殺傾向。部分患者對(duì)慢性腎病和血液透析治療的相關(guān)知識(shí)的不了解，從而對(duì)自己的生命前途感到渺茫，生存價(jià)值產(chǎn)生懷疑，在進(jìn)行血液透析治療的過程中采取消極治療的態(tài)度（不配合醫(yī)生治療）并且給護(hù)理工作帶來了一定影響。
因此，作為專業(yè)的護(hù)理人員在充分了解患者的情況下，首先需要與患者和患者家屬進(jìn)行有效的交流，讓患者闡述心聲，并對(duì)患者認(rèn)真講解慢性腎功能疾病和血液透析治療的相關(guān)知識(shí)以及血液透析治療的良好療效。如：身邊的患者通過血液透析治療，成功延續(xù)生命達(dá)數(shù)十年以上；甚至一部分病人在積極進(jìn)行血液透析治療以及術(shù)后護(hù)理，重新返回到自己的工作崗位繼續(xù)工作。以成功的病例為患者輸入正能量，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
其次，護(hù)士要以親切的語言以及細(xì)致的護(hù)理來引導(dǎo)病人的心理狀態(tài)，向患者介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)（如減少術(shù)后感染，出血以及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生），向病人傳遞療效良好、護(hù)理到位的訊息，以增強(qiáng)患者的信心，堅(jiān)定患者進(jìn)行血液透析治療的決心，進(jìn)而達(dá)到血液透析治療成功的目的。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)病人適當(dāng)參加社會(huì)活動(dòng)、有益身心的娛樂活動(dòng)（如：常看報(bào)紙、娛樂雜志、散步、打太極拳等活動(dòng)）。
2.3透析前護(hù)理
2.3.1 患者準(zhǔn)備
患者進(jìn)行血液透析前，應(yīng)避免在內(nèi)瘺側(cè)手臂進(jìn)行負(fù)重、用力擠壓、穿刺輸液、測血壓等；且內(nèi)瘺處應(yīng)保持寬松、干燥、清潔。透析前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征是否平穩(wěn)；有無面色蒼白的貧血貌；有無皮膚青紫、牙齦出血的出血傾向等，了解飲水情況；是否焦慮，恐懼心理。患者的患者的體重測量，；檢查內(nèi)瘺是否通暢（靜脈側(cè)應(yīng)能觸到震顫）。
2.3.2 設(shè)備和藥物準(zhǔn)備
透析前應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行常規(guī)檢測，檢查各參數(shù)是否正常，如不正常應(yīng)報(bào)與設(shè)備管理人員調(diào)試，以防止在透析治療過程中因儀器故障而對(duì)患者造成不良后果；同時(shí)檢查透析器和相關(guān)管道以及透析供水系統(tǒng)；配置好透析液。準(zhǔn)備好透析過程中需要用到的藥物，一般包括包括肝素、生理鹽水、葡萄糖注射液、急救用藥等，以便隨時(shí)按照醫(yī)囑使用。
2.4穿刺護(hù)理
在血液透析的整個(gè)護(hù)理中，穿刺的護(hù)理顯得尤為重要。穿刺的方法和技巧，一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)的選擇等可直接影響病人內(nèi)瘺的使用壽命。不同的患者內(nèi)瘺位置有所不同，如何保證首次穿刺一次成功以及以后的穿刺過程中保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管避免損傷、延長病人內(nèi)瘺的使用壽命一直是內(nèi)瘺護(hù)理的研究工作的焦點(diǎn)。
2.4.1 首次穿刺護(hù)理
內(nèi)瘺首次穿刺時(shí)，要注意觀察血管的走向，穿刺部位要選擇距離內(nèi)瘺較遠(yuǎn)的部位，這樣能保證血流量；穿刺針的選擇，一般選擇16號(hào)或17號(hào)薄壁的穿刺針，這種型號(hào)的穿刺針可以滿足血液再循環(huán)率和靜脈壓力兩個(gè)方面的要求[6]（再循環(huán)率應(yīng)大，而靜脈壓力不宜過高）。首先使用聽診器聽診動(dòng)脈化的頭靜脈，如雜音響亮，即可穿刺。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免因穿刺針污染或穿刺部位消毒不嚴(yán)而帶來的感染。穿刺要求一次成功，禁止扎壓脈帶，如血管暴露不充分，可由助手輕握近心端，見回血后立即放松。進(jìn)針點(diǎn)據(jù)內(nèi)瘺處5cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離應(yīng)在8-10cm內(nèi)，調(diào)整好血流量后（初次穿刺透析，血流量應(yīng)控制在150ml/min左右）將穿刺針固定。
2.4.2 反復(fù)穿刺護(hù)理
采用正確的穿刺方法，首選“繩梯法”[7]（即在血管上做輪換穿刺，每次更換穿刺部位，各穿刺點(diǎn)要按順序排列，定期輪換），兩穿刺點(diǎn)之間的距離應(yīng)掌握在1 cm～2 cm（利于穿刺部位的愈合，減少因穿刺引起的瘢痕組織，預(yù)防動(dòng)脈瘤的形成）。
正確的穿刺方法是穿刺針應(yīng)平行于血管壁，穿刺針的針尖不可過深、過淺或者接觸血管壁，以免損傷血管內(nèi)膜。穿刺成功后，斜面朝下固定，有利于減少血管壁的損傷[8]。免穿刺針反復(fù)操作所引起的針眼出血和皮下血腫，以免增加患者痛苦及影響下次穿刺。
2.5透析后護(hù)理
穿刺后的護(hù)理，由于剛進(jìn)行完血液透析，靜脈內(nèi)血液流速較快，血管內(nèi)壓力較高，因此透析結(jié)束后的護(hù)理至關(guān)重要。處理不當(dāng)極易引起并發(fā)癥（如感染、出血等），甚至可影響以后的透析穿刺和內(nèi)瘺的使用壽命[9]。
2.5.1 穿刺后護(hù)理
（1）拔針時(shí)，右手持針柄，在針梗無壓力狀況下拔針，避免損傷血管內(nèi)膜，用止血貼保護(hù)針眼，用無菌棉球和彈力繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)是以穿刺針進(jìn)血管為準(zhǔn)，而不是以進(jìn)皮膚為穿刺點(diǎn)，將針拔出，壓迫穿刺點(diǎn)10min-20min不等（根據(jù)病人的一般凝血情況）直至穿刺點(diǎn)不滲血為止。壓力以能止血但是又不阻斷血流為原則。（判斷血流未阻斷的標(biāo)準(zhǔn)：壓迫包扎后在內(nèi)瘺的近心端可以捫及血管震顫或聽診有風(fēng)吹樣雜音為宜）。
（2）透析結(jié)束后，要嚴(yán)密觀察肢體末梢循環(huán)以及觸診動(dòng)靜脈血管是否有震顫，聽診器監(jiān)測內(nèi)瘺有無血管雜音，如有異常情況應(yīng)告知醫(yī)師，及時(shí)處理。
2.5.2 藥物護(hù)理
（1）透析結(jié)束后，根據(jù)患者在透析過程的肝素用量和患者的出血情況可用魚精蛋白中和透析過程中注射的過量肝素，以防止出血。
（2）血液透析后第2天開始，可熱敷穿刺部位，每次20 min，每日1～2次，有利于血管組織修復(fù)及局部滲血的吸收。長期透析患者反復(fù)穿刺，血管容易因損傷和瘢痕導(dǎo)致硬化，可用多磺酸膏粘多糖軟按摩瘺管。按摩前先用溫水清洗造瘺側(cè)肢體，取少許多磺酸粘多糖軟膏用食指以穿刺點(diǎn)為主沿血管走行做環(huán)形按摩，稍用力直至藥物吸收，每次20 min，每日2次，根據(jù)血管硬化程度可酌情增加軟膏厚度、延長時(shí)間及增加次數(shù)。
2.5.3 飲食護(hù)理
對(duì)于維持性血液透析來說，飲食管理是進(jìn)行逐日治療過程中的重要環(huán)節(jié)，患者營養(yǎng)狀態(tài)與飲食有很大關(guān)系。首先要嚴(yán)格限制鈉、鉀及水分的攝入，以防止水鈉潴留、高鉀血癥給患者帶來生命危險(xiǎn)。其次在給予足夠的蛋白質(zhì)、脂肪和熱量的同時(shí)，食物中還應(yīng)該含有豐富的水溶性維生素和鐵質(zhì)。值得重視的是長期血液透析病人蛋白質(zhì)的攝入比非血透病人要多，一般是1-1.5g蛋白質(zhì)/天/千克體重，還應(yīng)該選擇一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)蛋白食物。需保重充足熱量以防止自體蛋白的消耗、加重氮質(zhì)血癥，按35千卡/天/千克體重計(jì)算。透析時(shí)水溶性維生素B1、C可被透出故要常規(guī)補(bǔ)充維生素B1、C。
結(jié)果：6例患者安全渡過急性出血期、水腫期，未發(fā)生腹透相關(guān)感染，治療效果良好，順利進(jìn)入康復(fù)鍛煉期。
關(guān)鍵詞：腦出血全自動(dòng)腹膜透析機(jī)護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）09-0079-02
2011年12月至2012年12月，我科收治尿毒癥合并腦出血病人6例，運(yùn)用全自動(dòng)腹膜透析機(jī)（APD）治療，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1病例報(bào)告
6例患者中男女之比為4∶2，年齡40-60歲。發(fā)病患者中已進(jìn)入血液透析5例，尚未進(jìn)入透析1例。所有病人經(jīng)螺旋CT檢查出血量10-100ml間，其中10-40ml5例，1例出血量達(dá)100ml，均為基底節(jié)區(qū)出血，1例合并顳葉出血。出血量最大的1例經(jīng)兩次開顱手術(shù)，住院時(shí)處于昏迷狀態(tài)4例。
2治療方法
6例患者確診后立即行急診腹膜透析置管后進(jìn)行APD治療。使用百特公司Homechoice機(jī)器，每日透析9個(gè)周期，每次交換1100ml，留腹2小時(shí)，腹透液為2.5%。一星期后改為6個(gè)周期，每次交換2000ml，留腹3小時(shí)，腹透液根據(jù)不同脫水情況選擇。APD治療三周后經(jīng)CT檢查血腫吸收后改為連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療。同時(shí)配合泵注硝酸甘油和烏拉地爾控制血壓。
3結(jié)果
6例患者中完全康復(fù)4例，偏癱2例，均進(jìn)入維持性居家腹膜透析治療。
4護(hù)理要點(diǎn)
（1）熟悉機(jī)器性能及操作步驟。上機(jī)前要準(zhǔn)備好所需物品，按要求準(zhǔn)確設(shè)置透析時(shí)間、留腹量等參數(shù)，連接病人進(jìn)行自動(dòng)腹膜透析治療。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，病室每日空氣凈化消毒30分鐘，操作前行六步洗手法，出口處每天換藥，確保敷料清潔干燥無滲出。
（2）透析中嚴(yán)格進(jìn)行病情監(jiān)控。認(rèn)真做好腹膜透析記錄，詳細(xì)記錄透析液的顏色、性質(zhì)、量的變化；實(shí)時(shí)監(jiān)控病人血壓、心率和呼吸等生命體征、電解質(zhì)變化以及生化指標(biāo)等，防止透析不充分或酸堿失衡；注意保持腹膜透析管道通暢，觀察有無血塊或蛋白團(tuán)堵塞，防止受壓、扭曲、牽拉。
（3）腹透液濃度的選擇。按照病情分期和護(hù)理人員在病人實(shí)際腹透中觀察的超濾情況進(jìn)行選擇，原則上是既能安全清除水分，又能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)不損傷腹膜，并能促進(jìn)全量營養(yǎng)。在腦出血后一周內(nèi)屬于水腫高峰期，一般首選2.5%腹透液，既使病人處于輕度脫水狀態(tài)，又不引起失衡，但在具體實(shí)際中，必須視出超量進(jìn)行調(diào)整，如果出超量不夠甚至負(fù)超，必須調(diào)整為濃度4.25%腹透液，如果出超量太多，脫水太過，就要及時(shí)調(diào)整為濃度1.5%腹透液，以防引起電解質(zhì)紊亂；在腦出血一周后再根據(jù)患者病情、殘余尿量、水腫情況等進(jìn)行調(diào)整，逐步降至為濃度1.5%腹透液。
（4）其他護(hù)理注意事項(xiàng)。要給予氣墊床，預(yù)訪褥瘡發(fā)生，床頭抬高15至30度，以利于靜脈回流，使顱內(nèi)壓下降，并給予氧氣吸入，改善腦缺氧；要保持口腔清潔，舒適，預(yù)防感染，及時(shí)吸痰，確保呼吸道通暢；要給予易消化、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，防止便秘，防范胃腸內(nèi)積氣太多，減少漂管的風(fēng)險(xiǎn)；要禁止用力屏氣，防止發(fā)生再出血。
5結(jié)論
尿毒癥合并腦出血以往的治療經(jīng)驗(yàn)是進(jìn)行血液透析治療，由于血液在體外循環(huán)需要進(jìn)行抗凝，而抗凝劑的應(yīng)用會(huì)加重腦出血，如果不使用抗凝劑透析效果不理想，透析不充分也會(huì)加重腦出血，所以這類病人死亡率及高。應(yīng)用腹膜透析機(jī)加強(qiáng)腹透治療，同時(shí)采取準(zhǔn)確到位的護(hù)理措施，對(duì)于安全有效地清除腦出血患者體內(nèi)多余的水分，滿意地控制生化各項(xiàng)指標(biāo)，降低尿毒癥毒素，具有較好的優(yōu)勢。
參考文獻(xiàn)
[1]趙黎，吳華偉，陳華茜，李正東.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)（JHBUM）2011年8月，30（4）：422
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.309文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0266-01
近年來，糖尿病發(fā)病率表現(xiàn)為逐漸增多的趨勢，糖尿病腎病比例也在逐年上升。糖尿病全身性微血管改變表現(xiàn)出的一種嚴(yán)重并發(fā)癥就是糖尿病腎病，在臨床上也稱之為糖尿病腎小球硬化癥[1]。該病表現(xiàn)為腎功能不全腎功能衰竭。其是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病腎病腎功能不全腎功能衰竭的患者臨床上選用的治療手段在中后期主要是人工腎血液透析。血液透析過程中出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥較多，患者存活幾率相對(duì)比較低。所以，在血液透析過程中給予針對(duì)性的護(hù)理措施能減少并發(fā)癥尤其是血管通路并發(fā)癥的發(fā)生。有效幫助提高患者生存率和生存質(zhì)量，有著重要的意義。
1資料與方法
1.1一般資料本組病例56例，均為自愿在我院進(jìn)行血液透析的糖尿病腎病患者，其中男性患者23例，女性患者33例。患者年齡最小為35歲，年齡最大為78歲，平均年齡為（54.2±1.4）歲。其中25例為1型糖尿病，31例為2型糖尿?。黄渲杏?0例患者合并出現(xiàn)冠心病；6例伴隨出現(xiàn)腦血管方面疾病；11例患者合并出現(xiàn)高血壓；4例合并神經(jīng)病變；4例患者伴隨出現(xiàn)感染情況；8例合并視網(wǎng)膜方面病變。其中有23例患者合并出現(xiàn)兩種或兩種以上的并發(fā)癥。全部患者均實(shí)行樹脂灌流結(jié)合血液透析治療，并在血液透析過程中給予相應(yīng)的護(hù)理措施。
1.2護(hù)理措施
1.2.1給予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理措施有人把血液透析的血管通路比作是阿基里斯的腳后跟，阿基里斯是古希臘的一個(gè)神，這個(gè)神刀槍不入，但是他有一個(gè)很薄弱的地方就是腳后跟，只要把它腳后跟這個(gè)地方捅一下，阿基里斯就沒命了，所以對(duì)于血液凈化來說，血液透析來說，血管通路也是血液透析這個(gè)技術(shù)的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，容易出問題，一旦出這個(gè)問題，有些恐怕就會(huì)要病人的命。由于糖尿病腎病病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比較容易出現(xiàn)閉塞情況，并且血管病變比較廣泛，所以要加強(qiáng)這一方面的護(hù)理工作。護(hù)理具體方法：①在靜脈系統(tǒng)充分?jǐn)U張之后采用內(nèi)瘺，從而確保內(nèi)瘺效果一般要4-6周。②嚴(yán)密觀察患者造瘺肢體血流量以及靜脈壓改變情況，防止力度過大對(duì)造瘺肢體產(chǎn)生壓力，防止在內(nèi)瘺側(cè)肢體實(shí)行血壓測量及藥物注射，避免出現(xiàn)感染、血腫情況、同時(shí)避免患者腹瀉防止患者出現(xiàn)低血容量。③完成內(nèi)瘺手術(shù)之后采用抗凝劑幫助避免內(nèi)瘺血栓堵住，并指導(dǎo)病人鍛煉手部，用握力器或柔軟的皮球，也可以指導(dǎo)患者握拳練習(xí)每次循序漸進(jìn)的練習(xí)，盡早促進(jìn)靜脈內(nèi)瘺成熟。④發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行外科治療。在進(jìn)行透析穿刺時(shí)必須確保一次性穿刺成功。同時(shí)透析完成后按壓要準(zhǔn)確按壓出血點(diǎn)，防止血腫出現(xiàn)。
1.2實(shí)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理措施由于糖尿病腎病病人存在較嚴(yán)重的血管病變，作為臨時(shí)性血管通路獲得治療效果并不是很理想。因此對(duì)于慢性糖尿病腎病的患者可以使用中心靜脈導(dǎo)管，其可充當(dāng)永久性血管通道。對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管來說，它的并發(fā)癥是比較多的，所以中心靜脈導(dǎo)管是在所有的血管通路里它的并發(fā)癥是最高的，死亡率也是最高的，同時(shí)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用也是最高的，因?yàn)檫@些并發(fā)癥都得處理。此階段病人血液處于高凝狀態(tài)，因此護(hù)理工作的重點(diǎn)是預(yù)防血栓及感染情況出現(xiàn)。護(hù)理措施：①對(duì)于插管部位皮膚出現(xiàn)膿性分泌物、紅腫或者滲液，應(yīng)對(duì)患者采用慶大霉素進(jìn)行濕敷，然后給予全身使用抗菌藥物進(jìn)行治療。②每周及每次透析都要對(duì)置管出口位置皮膚更換敷料，實(shí)行血液透析之前都要對(duì)導(dǎo)管處皮膚、導(dǎo)管以及皮膚外露管口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。③完成血液透析之后，為了有效預(yù)防血栓出現(xiàn)，采用15ml-25ml生理鹽水分別對(duì)動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行注射，并使用1.5ml-2.5ml純肝素進(jìn)行封管。
1.3相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理措施在臨床血液透析過程中糖尿病腎病病人容易合并出現(xiàn)心血管方面疾病，在血液透析之前也非常容易合并出現(xiàn)多種并發(fā)癥。所以，在實(shí)行血液透析治療中應(yīng)密切檢測病人各項(xiàng)生命體征指標(biāo)改變情況。在進(jìn)行透析之前均要求病人停止服用降壓藥物，對(duì)于出現(xiàn)低血壓情況者應(yīng)采用膠體液進(jìn)行補(bǔ)充治療低血壓，防止出現(xiàn)性低血壓情況，使用抗凝劑時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)確、合理。在病人發(fā)生異常情況時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生做好相關(guān)治療工作。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理并做好記錄。
1.4實(shí)行飲食護(hù)理措施糖尿病腎病病人由于需要長時(shí)間的透析治療，并且病程時(shí)間長，所以患者體質(zhì)相對(duì)比較弱。所以加強(qiáng)患者飲食護(hù)理工作尤其重要，叮囑患者監(jiān)測、控制血糖、遵醫(yī)囑服用降糖藥物或注射胰島素不自己調(diào)用量遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)。同時(shí)控制入量?？墒秤脛?dòng)物蛋白質(zhì)高的、低脂的、低糖的高維生素食物。同時(shí)要保證患者的總熱量供應(yīng)。實(shí)行少量多餐方式，合理搭配食物，幫助改善病人體質(zhì)。不食用可能會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生和病情加重的食物。如含糖份高的水果尤其含鉀高的瓜果如西瓜、葡萄、結(jié)子，西紅柿等。禁食油膩、辛辣的食物。重視控制患者體重，防止出現(xiàn)血壓升高，從而有效緩解心血管負(fù)荷。
1.5實(shí)行心理護(hù)理糖尿病腎病病人因?yàn)榛疾r(shí)間長并且病情相對(duì)比較嚴(yán)重，所以比較容易出現(xiàn)害怕、悲觀失望以及緊張不安等不良情緒。護(hù)士應(yīng)多與病人進(jìn)行溝通、交流，及時(shí)了解患者心理所想，尊重病人意見及尊嚴(yán)。并鼓勵(lì)病人家屬積極與病人進(jìn)行溝通，從而緩解病人孤獨(dú)感，家屬的配合對(duì)幫助患者樹立治療及生存信心。幫助緩解患者不良心理，有不可替代的作用。還可以通過轉(zhuǎn)移注意力的方法讓患者忘記病痛，從而形成樂觀、積極向上生活態(tài)度，進(jìn)而提高疾病的治療效果，改善患者預(yù)后。針對(duì)病人關(guān)注的問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真回答，幫助解除病人疑問，使病人積極配合治療、護(hù)理。
1.6實(shí)行環(huán)境護(hù)理工作舒適、寧靜、溫馨的環(huán)境能幫助改變病人情緒感受，可以同病種的患者在一起相互交流疾病相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。使患者消除孤獨(dú)感使其身心愉悅，提高病人康復(fù)效果。病房內(nèi)應(yīng)確?？諝庑迈r、氧氣充足，控制好室溫及光線，禁止在病區(qū)大聲喧鬧，為患者提供一個(gè)安靜、舒適、清潔的康復(fù)環(huán)境。除此之外，還可以在病房中擺放一些小飾品、花卉等幫助修飾病房空間環(huán)境，從而幫助改善病人情緒，確保病人身心愉悅。
2結(jié)果
在治療過程中有9例患者因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)問題而放棄治療，有6例患者轉(zhuǎn)院治療，有15例患者因?yàn)榘l(fā)生并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。
3討論
臨床上糖尿病腎病多發(fā)人群為中老年群人，該疾病護(hù)理工作難度大且并發(fā)癥多。由于病人病情具有一定的特殊性，因此針對(duì)患者做好血壓、體重、血糖控制及感染預(yù)防工作，從而有效確保病人透析療效。由此可見，常規(guī)護(hù)理工作及血透析護(hù)理工作對(duì)于糖尿病腎病患者的臨床治療有著重要影響。相關(guān)研究指出，病人病情改善程度既與治療藥物有著密切聯(lián)系，其還與病人心理及生理表現(xiàn)情況有著密切關(guān)聯(lián)[2]。所以，在針對(duì)糖尿病腎病患者實(shí)行血液透析治療，處理采用常規(guī)護(hù)理措施之后，還應(yīng)提高病人身體免疫能力，改善病人體質(zhì)，從而使患者充分發(fā)揮自身康復(fù)能力及免疫能力。除此之外，針對(duì)病人不良心理表現(xiàn)給予心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心，使其積極主動(dòng)配合治療、護(hù)理。
4小結(jié)
總之，針對(duì)糖尿病腎病病人實(shí)行血液透析護(hù)理工作，對(duì)于患者治療效果有著重要影響。良好的護(hù)理工作能幫助有效降低血壓透析過程中并發(fā)癥發(fā)生率，有效控制病情加重，從而緩解病人病癥表現(xiàn)，改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。
