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時間：2023-03-13 11:22:51
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隨著我國社會醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，血液凈化技術(shù)有了長足的進(jìn)步，血液凈化技術(shù)的臨床應(yīng)用越加廣泛，使許多患者擺脫疾病的折磨，特別是使慢性腎衰患者看到了生存的希望。從事血液凈化的廣大醫(yī)務(wù)工作者給患者提供了生命的保障。慢性腎衰患者承受著各種壓力，如：社會壓力、經(jīng)濟(jì)壓力、疾病痛苦。我們臨床一線的血透室護(hù)士應(yīng)給予其溫馨、細(xì)致態(tài)度及精湛的技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者得到撫慰。新護(hù)士是血透室的生力軍，必需具備良好的心理素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)才能更好的服務(wù)于廣大血透患者。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選自本市血液透析室50名護(hù)士，分為兩組，傳統(tǒng)跟班對照組25名，實驗改進(jìn)組經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)帶教及考核的25名，分別選取2007年以前和2007年以后入血透室。其中均為女性，兩組年齡23～35歲，對照組：護(hù)師18名，主管護(hù)師7名。實驗組：護(hù)師18名，主管護(hù)師7名。均在大專以上學(xué)歷。
1.2 方法 兩組共50名，對照組，以往轉(zhuǎn)入血透室先跟班2～4w未經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)考核直接進(jìn)行單獨(dú)倒班工作。改進(jìn)組，在三級甲等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)3個月或3個月以上，經(jīng)嚴(yán)格按培訓(xùn)計劃學(xué)習(xí)及考核，成績合格后單獨(dú)倒班工作。在2007年之前帶教血透室新護(hù)士的未經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)。新同志上崗前無制定學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)任務(wù)、未制定操作規(guī)程、考核標(biāo)準(zhǔn)。勢必造成操作不規(guī)范有時甚至碰到特殊操作，而出現(xiàn)茫然失措，而致技術(shù)差錯發(fā)生率增高。
自2007年之后，制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)計劃、嚴(yán)格的操作規(guī)程、考核計劃。帶教老師經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過，取得了血液凈化?？谱o(hù)士合格證者。新同志單獨(dú)上崗前必須經(jīng)過各項操作考試合格。帶教培訓(xùn)具體步驟如下：①首先指導(dǎo)其先熟悉環(huán)境，熟悉血透中心的設(shè)置及布局，如：清潔區(qū)、污染區(qū)；隔離透析區(qū)、重癥透析區(qū)等，了解各區(qū)功能，并掌握血透室各標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項院感防治工作。②在入血透室的第1～2w以理論學(xué)習(xí)為主，使新護(hù)士對血液凈化知識及血液凈化技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，掌握各項操作規(guī)程并知其所以然。③并與患者建立信任關(guān)系，并熟悉透析患者病例資料，掌握健康宣教內(nèi)容。與同事融洽關(guān)系，虛心學(xué)習(xí)，使其樹立自信心。④然后再進(jìn)一步掌握各種機(jī)型的操作步驟，掌握各種透析并發(fā)癥及其處理措施。⑤4w考核1次，包括理論和操作。3個月后考核合格可單獨(dú)上崗。施測者填寫調(diào)查表，表內(nèi)主要內(nèi)容為，入血透室6個月之內(nèi)所發(fā)生的護(hù)理缺陷，及技術(shù)差錯。
2 結(jié)果
2.1 傳統(tǒng)帶教 后進(jìn)入單獨(dú)倒班的血透室新護(hù)士在前6個月之內(nèi)護(hù)理缺陷及差錯發(fā)生率比經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后新護(hù)士高，經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)及考核后的護(hù)士能更快的順利過渡到具有心理素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)均合格的血液凈化中心合格的護(hù)理工作者。
3 策略
為了避免或減少血液凈化室新上崗護(hù)士技術(shù)差錯的發(fā)生，總結(jié)如下：① 應(yīng)建立血透室新上崗護(hù)士培訓(xùn)檔案，制定學(xué)習(xí)計劃和考核計劃。系統(tǒng)的列出周計劃、月計劃。② 血液凈化室應(yīng)制定護(hù)理操作規(guī)程，新上崗護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程訓(xùn)練。③ 帶班老師應(yīng)具有專業(yè)培訓(xùn)資歷，掌握新護(hù)士心里動態(tài)，盡快讓其適應(yīng)血透室各項工作。④ 制定完善的差錯預(yù)防措施，帶班老師應(yīng)進(jìn)行階段性總結(jié)。階段性考試并打分，不及格者督促加強(qiáng)練習(xí)或理論學(xué)習(xí)。⑤ 制定嚴(yán)格的查對制度，新護(hù)士也應(yīng)在血液透析記錄單上簽名，采用分子、分母的格式，以提高血透室新護(hù)士的差錯防范意識。⑥ 新上崗護(hù)士應(yīng)多加強(qiáng)患者的健康宣教工作，了解透析患者的基本資料，如：姓名、年齡、文化程度、疾病診斷、透析齡、透析并發(fā)癥、基本用藥等基本資料。增進(jìn)交流，還能促進(jìn)自己掌握理論知識。⑦ 新護(hù)士1個月內(nèi)不單獨(dú)承擔(dān)工作職責(zé)，以跟班學(xué)習(xí)為主?？荚嚭细窈蟛趴蓡为?dú)上崗。
4 討論
4.1 主觀因素 一般剛到血透室，?？浦R知之甚少，都是邊學(xué)習(xí)邊實踐，當(dāng)看到一臺臺不同型號的透析機(jī)，還有復(fù)雜的英文字而產(chǎn)生一種畏難情緒，再加上角色的轉(zhuǎn)換要從頭再來，有時對各項操作程序想盡快達(dá)到熟練程度，往往適得其反[1]。"沒意識到、沒注意到" 等語言是典型的人為錯誤，無論某人都可能發(fā)生一些失誤，而重要的是不要讓失誤發(fā)展成大的事故。所以有了制度的約束，就會較少產(chǎn)生此種狀況，確保新同志安全過度。
到最低。結(jié)果通過采取防護(hù)措施，保護(hù)了血液透析室護(hù)士的身心健康，保證了透析質(zhì)量的提高。 結(jié)論血
透室由于其工作的特殊性，存在著很多的職業(yè)隱患。在實際工作中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)，將危害降到最
低。
【關(guān)鍵詞】血透室護(hù)士；職業(yè)危害；職業(yè)防護(hù)
作者單位：271000泰安,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血透室血液凈化室是一個頻繁暴露于血液的工作環(huán)境，而通
過血源性傳播的傳染病有肝炎、梅毒、艾滋病等多種疾?。?］。而這些疾病的病原體又存在于患者的血
液、體液中。血透室護(hù)士又因穿刺和皮膚黏膜暴露等職業(yè)暴露而易感染此類疾病。血透室是一個封閉式
的工作環(huán)境，又使用大量化學(xué)消毒劑，空氣流通差，對護(hù)士自身也是一種危害。
1職業(yè)危害
11生物性危害血透室是尿毒癥和中毒患者進(jìn)行血液透析的場所，護(hù)士在操作和搶救中，頻繁接觸患者
的血液、體液、分泌物，所以被感染的幾率就高。其中傳染性最強(qiáng)的病原體有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋
病。另外銳器傷也是常見的職業(yè)危險因素，血透室護(hù)士經(jīng)常接觸到針頭、剪刀等，因此，血透室護(hù)士面
臨著嚴(yán)峻的職業(yè)暴露危險。
12物理性危害血透室是一個封閉式的工作環(huán)境。透析前后均需臭氧或紫外線進(jìn)行空氣和床單的消毒，
空氣中的臭氧濃度很高，機(jī)體長期吸入高濃度的臭氧會影響細(xì)胞的新陳代謝，加速人的衰老。長期受到
紫外線的照射還可引起皮膚癌和眼炎。另外透析機(jī)的報警聲，患者的聲，反滲機(jī)的工作聲，空調(diào)、
電腦以及電話鈴聲，都容易使人產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，對血透護(hù)士的身心造成嚴(yán)重的危害。
13化學(xué)性危害血透室使用大量的各類消毒劑，如倫拿靈、過氧乙酸、含氯消毒劑等，使用的消毒液濃
度高，血透室又相對密閉，護(hù)士長時間接觸這些消毒劑，易引起支氣管炎、哮喘、過敏性皮炎、結(jié)膜炎
等，大量接觸這些有害因子還會導(dǎo)致人體肝腎器官的損害。在操作中必須戴手套，而手套上的滑石粉對
肌肉組織有一定的危害性：血管瘀血，組織增生，并且可在組織內(nèi)長期存在［2］。
14心理壓力的危害血透室的工作量大，技術(shù)性強(qiáng)，急、危重患者多，護(hù)士在工作中要不斷地學(xué)習(xí)新知
識、新技術(shù)。長期透析患者和家屬易產(chǎn)生抑郁、脾氣暴躁，護(hù)士很容易成為他們的發(fā)泄對象。這些因素
極易造成護(hù)士精神緊張，身心疲勞，出現(xiàn)工作疲憊感。
2防護(hù)措施
21生物危害的防護(hù)血透室的布局要合理，建立健全各項規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守正規(guī)的操作流程。患者血
透前均要做四抗檢查，根據(jù)檢查結(jié)果分機(jī)分區(qū)透析，如果結(jié)果是陽性者，透析器管路禁止復(fù)用，操作者
要戴外科口罩、帽子，穿防護(hù)服，必要時戴雙層手套。為防止銳器傷，不回套針冒，針頭及時放入銳器
盒。透析結(jié)束后，床單位消毒，及時更換被服，透析機(jī)采用熱消毒。一旦發(fā)生銳器傷，應(yīng)立即擠出傷口
血液，流動水下沖洗，用碘伏消毒、包扎［3］，并填表上報，做相應(yīng)的檢查。如果患者的血液、體液污
染了工作服或被服，應(yīng)用1000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min再清洗［4］。
22物理性防護(hù)空氣消毒選擇在透析結(jié)束后，護(hù)士離開透析室，開啟自動系統(tǒng)，同時打開抽風(fēng)機(jī)。正確
操作機(jī)器，并定期檢查維修，透析前認(rèn)真檢查機(jī)器和管路的布置，避免機(jī)器報警，透析過程中要嚴(yán)密觀
察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況和患者病情變化，盡量減少陪護(hù)。做好患者的心理護(hù)理，采取有效的溝通，減少患者的
。水處理裝置盡量安裝在遠(yuǎn)離血透中心，關(guān)閉水處理間的門，以減少噪音。
23化學(xué)性防護(hù)定期開窗通風(fēng)，可使用空氣凈化消毒機(jī)。做好各種消毒劑的存放，接觸消毒液時必須帶
手套、口罩等防護(hù)用具。若消毒劑濺到皮膚或眼睛上，應(yīng)在流水下反復(fù)沖洗。鑒于滑石粉的危害，盡量
在醫(yī)用手套下面帶一層薄膜手套，摘掉手套后要按七步洗手法洗手。
24應(yīng)對心理壓力的防護(hù)醫(yī)院實行人性化管理，改善護(hù)士工作環(huán)境，滿足其健康的生理需要［5］。對于
加班加點，科室合理調(diào)整人員配置，及時減輕護(hù)士的體力消耗。科室要積極組織新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的培訓(xùn)
。增強(qiáng)安全保衛(wèi)工作，使護(hù)士的人格尊嚴(yán)得到保障。面對壓力時，要采取積極應(yīng)對的策略，讓身心得到
健康。
3討論
血透室由于其工作的特殊性，存在著很多的職業(yè)隱患，給血透室護(hù)士的身心帶來很大的危害。在實際工
作中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)，將危害降到最低。如果重視了血透室護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，健全了各項規(guī)章制度
，完善了各項預(yù)防措施，就會讓職業(yè)危害將到最低，保障了身體健康，就能提高血透室護(hù)士的積極性，
從而提高了透析患者的透析質(zhì)量，延長透析患者的生命。
參考文獻(xiàn)
［1］張迎春經(jīng)血液凈化傳播疾病的職業(yè)防護(hù).護(hù)理研究，2003，17(1)：126.
［2］呂青兩種醫(yī)用手套粉與大鼠肌組織反應(yīng)的實驗研究.中華護(hù)理雜志，2000， 35 (6):330.
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0519-01
1 存在的問題
1.1護(hù)士自身方面
①現(xiàn)在的護(hù)士大多是90后獨(dú)生子女，從小嬌生慣養(yǎng)，思想上已養(yǎng)成惰性，工作上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞的精神，且自我意識較強(qiáng)，團(tuán)隊協(xié)作能力較差，加之工作的繁忙與嚴(yán)苛也使其原有的熱情冷卻。②有些護(hù)士的法律意識薄弱，認(rèn)為出了差錯事故有帶教老師及上級護(hù)師頂著，與自己無關(guān)，對自己所處的角色及應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任不明確。③新護(hù)士來自于臨床，她們對血透?？浦R知之甚少，來到血透室看到一排排的機(jī)器、難懂的英文操作界面、復(fù)雜的血路管和體外循環(huán)的血液，感到迷茫、生怯、無所適從，不能很好地適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，心理承受能力較差，對血透的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼與逃避。④新護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力不足，缺乏獨(dú)立思考解決問題的能力和評判性思維，遇到問題時總對帶教老師存在一定依賴，并不能及時有效地找到解決問題的方法。
1.2帶教老師方面
一方面帶教老師素質(zhì)參差不齊，其業(yè)務(wù)水平、語言表達(dá)、人際交往、護(hù)理理念、知識面、帶教方式意識等因素會潛移默化地影響新護(hù)士學(xué)習(xí)的效果。另一方面由于透析室工作環(huán)境，服務(wù)對象的特殊性，有些帶教老師為了避免矛盾，寧愿凡事親自動手，久而久之就會打擊新護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣及熱情，降低護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性。
2 體會
2.1精選帶教老師，專人專教，因材施教。
實習(xí)一對一專人帶教，老師負(fù)責(zé)制。帶教老師要扮演血透護(hù)理人員與教師兩種角色，不僅應(yīng)具備出色的專業(yè)能力，技術(shù)過硬，還應(yīng)具備充分的教學(xué)能力，責(zé)任心及溝通能力強(qiáng)，綜合素質(zhì)好，能對護(hù)士做客觀有效的評價[1]。在帶教過程中，帶教護(hù)師要做到“三勤”：勤講、勤查、勤問[2]。勤講安全措施，護(hù)理措施技術(shù)操作；勤查護(hù)士的工作完成情況和質(zhì)量；勤問護(hù)士對血透知識的掌握情況。每個新護(hù)士的知識水平及工作能力不同，老師要針對每個人的知識水平、工作能力制定相應(yīng)的帶教計劃，因材施教。帶教老師在中工作要言傳身教，嚴(yán)格要求，做到放手不放眼，隨時指正操作中的不足，用理論指導(dǎo)操作，堅持按需帶教。
2.2加強(qiáng)綜合能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作的培養(yǎng)
血透室是一個專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險性大，技術(shù)難度較高，涉及知識面廣的科室，在患者整個透析治療過程中，70%以上是由護(hù)理人員完成的[3]。血透室的工作特點和工作性質(zhì)，決定了護(hù)士工作的獨(dú)立性與協(xié)作性，這兩方面能力的培養(yǎng)對血透室的護(hù)士非常重要。護(hù)士的工作是多重性的，一個人上班時常常會遇到病人在透析過程中病情突然發(fā)生變化、漏血破膜、停電、停水、透析機(jī)出現(xiàn)故障等，這些都需要護(hù)士獨(dú)立、迅速做出判斷，解決問題。兩批病人上下機(jī)交替是透析室工作最忙碌的時候，護(hù)士之間須團(tuán)結(jié)協(xié)作，相互配合。在帶教中，遇到實際問題處理時，應(yīng)讓護(hù)士自己先做出思考判斷，再自己動手解決，至少先做初步處理，再由老師進(jìn)行分析，找出不足需要改進(jìn)的地方進(jìn)行講解。這不僅鍛煉了新護(hù)士，又提高了新護(hù)士解決問題的能力與主動性。
2.3強(qiáng)調(diào)慎獨(dú)精神，加強(qiáng)責(zé)任意識與敬業(yè)精神的培養(yǎng)
血透室是高風(fēng)險、勞動強(qiáng)度大的科室，工作上的任何一個小小的疏忽都會危及患者生命。因此，血透室的護(hù)士要有慎獨(dú)精神與非常強(qiáng)的責(zé)任心。要求新護(hù)士必須保持高度的責(zé)任感，不能因任何事情而分散精力，遇事要沉著、冷靜，體現(xiàn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。在帶教過程中，帶教老師應(yīng)對當(dāng)天的工作進(jìn)行回顧和總結(jié)，對不懂的問題或錯誤的地方，對護(hù)士進(jìn)行有針對性地講解，當(dāng)天問題當(dāng)天解決，并剖析自己在工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)并總結(jié)，使護(hù)生能從中獲得更直接的理解和感受。老師在帶教中對可能發(fā)生的問題要有預(yù)見性，避免新護(hù)士在工作中出現(xiàn)類似的差錯事故，使她們能更好更快地勝任血透室工作。
總之，血液透析是一種專業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)，血透室護(hù)士的綜合素質(zhì)直接關(guān)系到透析質(zhì)量，對血液透析治療的順利進(jìn)行起著關(guān)鍵作用。促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展，重要的是護(hù)理人才，培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)士是重要舉措之一[4]。帶教老師是新護(hù)士進(jìn)入血透室的第一任老師，其一言一行所表現(xiàn)出的知識水平、專業(yè)素質(zhì)直接影響到新護(hù)士身心發(fā)展和教學(xué)效果[5]。因此，帶教老師傳授給新護(hù)士的不僅僅是知識 ，還有正確的工作態(tài)度，并鼓勵她們用全新的思維方式、多種角度去思考并解決問題，在工作中要有創(chuàng)新精神，善于觀察，用新知識充實自己，不斷提高自身的綜合能力和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，使其逐步成為一名合格的、優(yōu)秀的透析室?？谱o(hù)士。
參考文獻(xiàn)：
[1] 康鳳英.臨床護(hù)理教師有效教學(xué)行為的調(diào)查研究.中國實用護(hù)理雜志，2006，22（3）.
[2] 饒鳳君.基層醫(yī)院血液透析科的帶教.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（2）：117.
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0142-01
血液透析室的環(huán)境具有高危性，隨著透析技術(shù)的不斷進(jìn)步，該技術(shù)適用的癥狀范圍也在不斷擴(kuò)展，患者數(shù)量迅速增長，血液透析室也隨之制定了許多規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，交由護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行。所謂護(hù)理不良事件，就是護(hù)理過程中不在預(yù)計之中發(fā)生的意外事件。護(hù)理不良事件為患者的生命和健康帶來了風(fēng)險，對此，醫(yī)院需要分析其發(fā)生原因，以制定相關(guān)管理對策。
1資料與方法
1.1一般資料
擇取2014年4月到2015年4月于本院血液透析室發(fā)生的30例護(hù)理不良事件，由護(hù)士長主持、其他護(hù)士參與，召開討論會議，對不良事件進(jìn)行分級。其中0、1兩級不良事件在科室內(nèi)自行討論，自行整改；2、3或更上級的不良事件，則要記錄到不良事件登記薄內(nèi)，將不良事件的整個經(jīng)過幾最終后果詳盡地記錄下來，在經(jīng)過科內(nèi)護(hù)士討論后將登記簿上交至護(hù)理部。
1.2方法
無論是自行處理的不良事件還是上報至護(hù)理部的不良事件，全要在科室內(nèi)進(jìn)行探討與分析，同時統(tǒng)計出最近五年科室內(nèi)護(hù)士在透析過程中所發(fā)生的不良事件，按照其內(nèi)容進(jìn)行分類，并制定相應(yīng)管理對策。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
關(guān)于本次研究，主要借助于統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS19.0對文中涉及到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用X2檢驗。采用t檢驗，P
2結(jié)果
護(hù)理人員發(fā)生護(hù)理不良事件的詳細(xì)情況見表1，發(fā)生原因見表2?？梢园l(fā)現(xiàn)，低資歷的護(hù)士具有較高的不良事件發(fā)生率（83.33%），主管護(hù)師和護(hù)士發(fā)生幾率較小，分別只有6.67%和10.00%。發(fā)生原因包括：①查對制度未落實；②業(yè)務(wù)技術(shù)水平不扎實；③思想上重視度不夠、缺乏責(zé)任心，無菌觀念薄弱，自我奉獻(xiàn)意識差；④護(hù)患溝通不良、健康宣教不完全；⑤資歷低，缺少預(yù)見能力。
表1不同資歷的人員發(fā)生護(hù)理不良事件的發(fā)生率對比（n=30，%）
資歷 給藥不當(dāng) 留管失敗 產(chǎn)生壓瘡 燙傷 醫(yī)囑執(zhí)行有錯漏 采血標(biāo)本有誤 總計
主管護(hù)師 0（0.00） 0（0.00） 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（0.00） 2（6.67）
護(hù)師 0（0.00） 1（3.33） 1（3.33） 0（75.00） 1（3.33） 0（0.00） 3（10.00）
普通護(hù)士 9（30.00） 5（16.67） 3（10.00） 3（10.00） 2（6.67） 3（10.00） 25（83.33）
總計 9（30.00） 6（20.00） 4（13.33） 4（13.33） 4（13.33） 3（10.00） 30（100.00）
表2單因素分析結(jié)果（n，%）
原因 例數(shù)（n=30） 發(fā)生率
查對制度未落實 10 33.33
業(yè)務(wù)技術(shù)水平不扎實 1 3.33
想上重視度不夠、缺乏責(zé)任心，無菌觀念薄弱，自我奉獻(xiàn)意識差 8 26.67
護(hù)患溝通不良、健康宣教不完全 3 10.00
資歷低，缺少預(yù)見能力 8 26.67
3討論
有關(guān)護(hù)理不良事件的發(fā)生原因，筆者試作如下分析：首先是職稱（資歷）差異與不良事件率的密切聯(lián)系，從表1可以發(fā)現(xiàn)，資歷高的主管護(hù)師與護(hù)師較少發(fā)生不良事件（6.67%和10%），而普通護(hù)士的不良事件發(fā)生率卻高達(dá)83.33%，可見這是由于護(hù)士工作時間尚短，工作經(jīng)驗少，資歷低而缺乏預(yù)見性的原因[1]。其次，各類不良事件所占比例也反應(yīng)出護(hù)理人員的各種缺陷，如占比30%的給藥不當(dāng)，造成這種事件的原因就是護(hù)士未嚴(yán)格進(jìn)行查對；占比20%的留管失敗，其發(fā)生原因為護(hù)士對可能發(fā)生的意外事件缺乏前瞻性的評估，工作馬虎不負(fù)責(zé)；至于造成壓瘡是因為護(hù)士缺乏責(zé)任心，燙傷則是護(hù)患溝通不佳以及健康教育不到位，采血標(biāo)本錯則是因為護(hù)士專業(yè)知識匱乏，未按規(guī)范操作。
針對表2中的五項原因，血液透析室應(yīng)該實行如下對策：首先，強(qiáng)化護(hù)理人員的管理，鑒于低資歷護(hù)士在操作經(jīng)驗、規(guī)章流程方面的欠缺，可以通過新老搭配的排版制度來實現(xiàn)“傳、幫、帶”的效果[2]。對護(hù)士進(jìn)行質(zhì)檢，減少再次發(fā)生護(hù)理不良事件的可能。其次，完善各項規(guī)章制度，管理者帶頭，下屬跟從，嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。再次，培養(yǎng)護(hù)士的前瞻能力，護(hù)理前進(jìn)行風(fēng)險評估，提前做好防范風(fēng)險的準(zhǔn)備[3]。此外，還要加強(qiáng)護(hù)患溝通，避免護(hù)患糾紛，改進(jìn)查對制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑為患者進(jìn)行護(hù)理。最后，要經(jīng)常進(jìn)行查房，加強(qiáng)采血知識培訓(xùn)，避免各類不良事件的發(fā)生。
結(jié)語：
針對血透室內(nèi)發(fā)生的各類護(hù)理不良事件，本了分類，并探討了發(fā)生這些事件的原因，總結(jié)了相關(guān)管理對策，望對從事相關(guān)工作的人有參考意義。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞 血液透析；護(hù)理方法；經(jīng)驗doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.012
終末期腎病是各種腎臟疾病的共同終末階段，血液透析是尿毒癥患者延緩生命的主要治療手段之一。隨著社會和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，血液透析人群呈逐年增長的趨勢。然而血液透析技術(shù)日新月異，其專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險大，血液透析時護(hù)士是機(jī)器的直接操縱者和管理者，護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗和方法得當(dāng)會給患者帶來生理和心理的雙重裨益?，F(xiàn)將總結(jié)的經(jīng)驗方法報道如下。
1臨床資料
選擇2012年11月~2013年5月我院血液透析中心治療的患者62例，男35例，女27例。年齡18~74歲。其中慢性腎炎34例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎6例，家族遺傳6例，其他2例。透析時間最長194個月，最短1個月。使用相同的透析器，患者均為規(guī)律透析，每周2~3次，每次4 h。
作者單位：222042連云港市江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院
張蓮：女，本科，主管護(hù)師
2護(hù)理
2.1深靜脈置管的護(hù)理方法深靜脈置管時，如果不順利，導(dǎo)絲經(jīng)常會彎，再送入時更困難，如換一套導(dǎo)管成本太高，會造成不必要的浪費(fèi)，如果彎的角度不大，可以從另外一頭送入，效果相同。股靜脈置管后，縫線時線要松一些，因此深靜脈置管透析前需要把管腔內(nèi)的肝素溶液抽出，而事實上肝素溶液不好抽出，這時就需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或消毒后再送入一些或拔出些，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管，直到肝素溶液抽出為止。如果透析中，經(jīng)常血流量不足，亦需要反復(fù)調(diào)整，還可以把動脈、靜脈端互換。
2.2靜脈壓力高時的護(hù)理方法作為血液透析室工作人員，尤其是新進(jìn)護(hù)士，當(dāng)透析剛開始，發(fā)現(xiàn)靜脈壓很高，血液顏色變深時，先立刻關(guān)掉血泵，再檢查。從靜脈針開始沿管路檢查，也可能是靜脈針夾子沒開，亦可能是靜脈管路扭曲、反折，發(fā)現(xiàn)后不要立刻打開，有些老年糖尿病患者，血管細(xì)，脆性大，如果立刻打開，壓力太大會沖破血管，如果是因為夾子沒有打開，應(yīng)該緩慢松開夾子，控制血流速度和壓力，這樣做既省時、省力，又不損失患者血液。
2.3患者內(nèi)瘺不全阻塞時護(hù)理方法老年患者血管條件差，內(nèi)瘺不完全阻塞，或新瘺發(fā)育不良，出血量愈來愈不足，不能滿足透析要求，立刻做內(nèi)瘺手術(shù)又不允許，這時可以用以下方法堅持一段時間，即穿刺時下側(cè)動脈端和上側(cè)靜脈端的針都向心方向穿刺，用上側(cè)靜脈端引血，下側(cè)動脈端回血。這樣做使原來血流量120 ml/min的可以達(dá)到200 ml/min,滿足透析血流量，還可以堅持幾個月，比用深靜脈置管效果好。如果血管條件允許，可以使用三通，用兩根針同時引血，再找一根血管回血，這樣可以暫時解決血流量不足問題。盡量讓患者透析充分，減少并發(fā)癥。
2.4做血液灌流時護(hù)理方法做血液灌流，如果不接透析器，沒有透析液加溫，患者就會覺得寒冷，可以用2個廢液袋加上水后在微波爐里加熱，然后壓在床上的動靜脈管路上，這樣患者寒冷感消失。為避免發(fā)生凝血，使灌流器充分肝素化很重要。這時需把灌流器垂直放置，上端帽打開，用5 ml注射器抽吸125,000 IU的肝素（2 ml/支），從小孔內(nèi)緩慢推入后擰緊帽，放置30 min后用生理鹽水直接排氣。用這種方法做灌流，無凝血發(fā)生，和以前方法相比，既省時、省力，又節(jié)約成本，效果明顯。
2.5隧道導(dǎo)管并發(fā)纖維蛋白鞘時的溶栓方法［2］對于自身血管條件差或心功能較差的患者，使用雙腔導(dǎo)管作為半永久性血液通路。隧道導(dǎo)管使用3～6個月后，導(dǎo)管周圍常形成纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管，造成出血量不足，影響透析效果。可采用尿激酶滴注法，即透析前將尿激酶25萬IU溶于生理鹽水200 ml中配置成尿激酶溶液，擰開導(dǎo)管口，用注射器抽盡管腔內(nèi)肝素溶液后，在每支管腔中滴注100 ml，滴數(shù)10~15滴/min，時間1.5~2.5 h，滴注完畢后采用無肝素透析。這樣溶栓后，有70%的纖維蛋白鞘消失，血流量≥150 ml/min，可滿足血液透析流量。
2.6透析結(jié)束后的護(hù)理方法為避免交叉感染，采用密閉式回血方法，可以把2個針帽方向相反用膠布粘在治療巾上，這樣做，穿刺針方便戳入針帽中，拔針時，針和管路不需分離，避免拔下的針因晃動而濺出血液。動靜脈管路用止血鉗固定在患者的上臂衣服上，回血時把動靜脈管路用止血鉗固定在床單上。這樣拔針后用彈性繃帶纏繞時，不會影響操作。
2.7透析時針眼滲血的護(hù)理方法長期透析患者因為反復(fù)穿刺，使血管壁損傷，彈性降低，穿刺部位皮膚逐漸被結(jié)締組織所取代，彈性差，針孔愈合能力差，以及使用抗凝劑，經(jīng)常會滲血，臨床上護(hù)士常會用無菌紗布加壓包扎，但效果欠佳。以下兩種方法效果好：（1）滲血后，松開滲血部位固定穿刺針的膠布，對局部進(jìn)行碘伏消毒，戴無菌手套取一塊無菌紗布，取3～4根棉線，一只手提起棉線始端，另一只手提起末端放于穿刺針下，慢慢移至穿刺點環(huán)繞針孔以螺旋狀擰緊，尾部用膠布固定在穿刺點上方皮膚處，力度合適，針眼覆蓋創(chuàng)可貼，操作過程中嚴(yán)格無菌技術(shù)。（2）針眼滲血嚴(yán)重，用棉線拉不住，如果血管較直，還可以把針推送到底，用針?biāo)ù执蟮牟课坏肿№斁o針眼，用膠布把穿刺針盡量向前方固定，防止穿刺針向后滑頂不住針孔。此方法效果好，缺點是血管條件要好，向前推送要小心，防止刺穿血管。深靜脈置管滲血亦可以用這種方法，效果很好。以上兩種方法避免或減少了患者不必要的失血，最大限度解決失血給患者帶來的并發(fā)癥和精神負(fù)擔(dān)。
3結(jié)果
本組62例患者，順利進(jìn)行血液透析，無并發(fā)癥發(fā)生。
4討論
慢性腎衰病程長，醫(yī)療費(fèi)用高，血液透析患者長期受病痛折磨，經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)都很大?；颊甙焉南Ｍ耐杏谕肝鲋委煟@就需要護(hù)士具備必要的?？浦R和治療經(jīng)驗，需要護(hù)士有豐富的護(hù)理知識、嫻熟的操作技能、過硬的穿刺技術(shù)、高度的責(zé)任心、優(yōu)良的溝通技能，護(hù)理過程中充分發(fā)揮主觀能動性，積極將護(hù)理技術(shù)、飲食護(hù)理、心理干預(yù)、健康教育融為一體，并且在患者透析過程中及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，始終把建立良好的護(hù)患關(guān)系放在首位，為透析患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，才能最終減輕病痛，延長生命，提高患者生活質(zhì)量。同時也為護(hù)士職業(yè)安全防護(hù)提供了條件，降低了職業(yè)暴露風(fēng)險系數(shù)，降低了血液透析室護(hù)士的心理壓力及感染率，減少護(hù)理勞動強(qiáng)度，在臨床護(hù)理工作中值得推廣。
參考文獻(xiàn)
［1］朱麗，陶娟，丁曉仙.透析機(jī)肝素泵靜脈補(bǔ)鐵的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（29）：142-143.
Abstract：Objective To investigate the effect of using QCC to reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Method There were 9 nurses participating in QCC.Through A series of QCC activities，such as establishing theme，setting plans， analyzing causes，establishing object and taking focused measures，reduce the occurs of hemodialysis hypotension.Result There were 1396 times dialysis until the end of QCC activities after taking off another 500 times one which used to analyze the causes. And 81 times hypotension happenned.The occur rate of hypotension was down to 5.8%，and compared with the previous 500 times dialysis，there was significant difference between them（P
Key words：Quality control circle，Hemodialysis，Hypotension
血液透析患者常由于各種原因?qū)е缕浒l(fā)生低血壓[1]，發(fā)生低血壓的透析患者不但由于血容量不足，導(dǎo)致透析不順利或被迫中止透析，甚至可能由于患者本身機(jī)體病變，引起嚴(yán)重的心血管突發(fā)事件，威脅患者的生命安全[2]。透析患者低血壓現(xiàn)已成為患者病死率的獨(dú)立危險因素[3]。減少血液透析患者發(fā)生透析中低血壓發(fā)生率已成為血液透析室醫(yī)生和護(hù)士的重要工作內(nèi)容。我科運(yùn)用品管圈活動設(shè)計（QCC）對血液透析患者進(jìn)行護(hù)理，來發(fā)現(xiàn)解決由于護(hù)理問題引起的低血壓，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：
1資料與方法
1.1臨床資料 選取2013年3月-2013年10月在我院血液透析室進(jìn)行血液透析的患者作為研究對象，并選取前500次進(jìn)行血液透析過程進(jìn)行低血壓發(fā)生因素分析。
1.2 QCC設(shè)計 我科室QCC成立于2013年1月，報名方式為自愿報名。QCC成員確立后，由圈內(nèi)成員民主投票選出圈長一名，以及圈長助理一名。本QCC共有9名成員組成，均為我科室護(hù)理人員，其中主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士3名，年齡21-52歲，全員以年輕人為主，頭腦靈活，工作熱情，且對于主動的工作模式呼聲高。經(jīng)圈內(nèi)投票設(shè)計，圈名定位bomb圈，其意為爆發(fā)工作熱情，積極向上，對于問題以爆炸的方式迅速解決，使問題煙消云散。通過QCC相關(guān)知識的培訓(xùn)，使圈員熟練掌握QCC理念及活動方法，并使其明確QCC對護(hù)理工作的利弊。
1.2.1確定主題 根據(jù)血液透析室的目前面臨的問題，以及圈員通過頭腦風(fēng)暴式的分析，選出6個較為突出的問題，并依據(jù)“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”進(jìn)行圈內(nèi)成員評分。最終選定“減少透析患者低血壓發(fā)生率”為本次QCC活動主題。
1.2.2活動計劃 遵循“4W1H”原則，即what/when/who/where/how，安排活動計劃，繪制計劃表，并分段實施計劃內(nèi)容。
1.2.3分析原因 本次QCC活動研究選取前500次血液透析患者進(jìn)行原因分析，共發(fā)生97次低血壓，其低血壓發(fā)生率為19.4%，其詳細(xì)發(fā)生原因見表1。根據(jù)“柏拉圖”分析，以80/20法則進(jìn)行選取，確定本次QCC活動改善低血壓發(fā)生率的重點項目為“超濾率過高”、“降壓藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用”、“透析中進(jìn)食”。
1.2.4 QCC活動目標(biāo) 通過目標(biāo)值公式[4]對本次品管圈設(shè)計進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定，其公式為：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值（現(xiàn)況值*改善重點*圈能力）。根據(jù)主題選定是圈能力值為87%，即得出本次QCC活動目標(biāo)血透患者低血壓發(fā)生率應(yīng)降至6%。
1.2.6針對措施 針對魚骨圖中所繪制的原因，進(jìn)行對策擬定和實施，并結(jié)合戴明環(huán)進(jìn)行PDCA。主要措施如下：1、加強(qiáng)疾病宣傳教育-在患者候診室及血液透析室各墻面上標(biāo)示出血液透析患者應(yīng)注意的事項，使患者及其家屬均能閱讀，如血液透析前的飲食安排、藥物使用、水和鈉的攝入，以及透析中低血壓發(fā)生時的表現(xiàn)形式，患者如何預(yù)防以及發(fā)生時的配合方式等。2、規(guī)范稱重過程-血液透析患者稱重過程需由護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行，并詳細(xì)記錄患者體重，如患者外物過重影響結(jié)果，應(yīng)囑患者除去外物，如衣物、手機(jī)、背包等，同時調(diào)整室內(nèi)溫度，以防止患者增加衣物時感覺不適。3、加強(qiáng)透析過程管理-采取層級管理模式，職稱較低的護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者透析過程的陪伴，1名護(hù)士可負(fù)責(zé)3-5人；護(hù)師則負(fù)責(zé)透析操作；主管護(hù)師進(jìn)行監(jiān)督管理，同時對下級護(hù)士、護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，提高其血液透析的護(hù)理水平。4、定期開展圈內(nèi)學(xué)習(xí)-目前主要針對血液透析過程預(yù)防低血壓的課程學(xué)習(xí)，主要依靠平時操作，查閱文獻(xiàn)書籍，以及上級護(hù)士的指導(dǎo)，每2周一次的QCC會中，由一名護(hù)士進(jìn)行一次學(xué)習(xí)匯報總結(jié)，提高血液透析護(hù)理人員的專業(yè)水平。5-加強(qiáng)護(hù)患溝通-每位責(zé)任護(hù)士均要與患者進(jìn)行溝通，了解患者基本情況，提高患者透析過程對護(hù)理人員的信任，糾正患者對透析的錯誤理解，防止有低血壓誘因的存在。
1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，有形結(jié)果即血液透析患者低血壓發(fā)生情況采用x2檢驗，P
2結(jié)果
3討論
血液透析是一種血液凈化技術(shù)，常用于腎功能衰竭的患者，助其將體內(nèi)有害物質(zhì)及代謝產(chǎn)物排出體外[6]。進(jìn)行血液透析患者本身身體素質(zhì)差，常存在其他系統(tǒng)功能異常，如血液透析中發(fā)生低血壓，危險性高，甚至導(dǎo)致患者死亡。而國內(nèi)外對血液透析患者低血壓的發(fā)生進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率高達(dá)20%～50%[7-8]，說明血液透析低血壓嚴(yán)重威脅患者的生命安全。
針對此種情況，護(hù)理工作者一直都在探尋有效減少低血壓發(fā)生的方法。周文英[9]等通過護(hù)理干預(yù)的模式對老年透析低血壓進(jìn)行控制，李霞[10]等則采用預(yù)見性護(hù)理預(yù)防透析患者低血壓的發(fā)生，均取得良好的效果。但值得注意的問題是，目前的護(hù)理管理模式多采用層級式管理，屬于被動管理模式，下級護(hù)士接觸患者多，存在和發(fā)現(xiàn)的問題多，但缺乏主動管理意識，從而使問題被忽視。上級護(hù)士多不能接觸到此類問題，致使問題被埋沒。QCC設(shè)計通過改變下級護(hù)士被動的工作模式，調(diào)動其工作熱情和積極性，并讓其發(fā)揮自主管理能力，從而使一些易被忽視的問題發(fā)掘出來，通過圈內(nèi)討論的方式逐漸讓大家正視此類問題。如本次圈內(nèi)發(fā)現(xiàn)的稱重不合理問題，多因為稱重工作簡單，由下級護(hù)士負(fù)責(zé)，但下級護(hù)士不了解此項工作對患者發(fā)生透析低血壓的重要影響，致使問題一直被忽略，直至開展品管圈才被發(fā)掘出來。
通過本次QCC活動設(shè)計，透析低血壓的發(fā)生率有原來的19.4%下降到5.8%，效果顯著。而通過QCC活動發(fā)現(xiàn)的其他造成低血壓發(fā)生的原因，我們計劃進(jìn)行下一步QCC活動予以解決，這將會進(jìn)一步下調(diào)透析低血壓的發(fā)生幾率。綜上所述，QCC活動可有效減少透析低血壓的發(fā)生，而且尚有進(jìn)一步減少的可能，值得臨床推廣和繼續(xù)研究。
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關(guān)鍵詞： 血透室護(hù)士；職業(yè)危害；防護(hù)
1 職業(yè)危害
1．1 生物性危害
血透室是腎病終末期患者和中毒患者進(jìn)行血液透析治療的場所，護(hù)士在搶救患者或做操作的過程中，頻繁的接觸患者的血液，體液，分泌物，因此職業(yè)性感染是最主要的生物性感染，職業(yè)感染主要有兩個途徑:一是病毒通過破損的皮膚黏膜而進(jìn)入體內(nèi)。尿毒癥的患者，中毒患者，常有嘔吐，腹瀉，貧血患者常有輸血，很多急診患者未明確的診斷,搶救患者時緊張的氛圍，以及透析器材的復(fù)用，都使得護(hù)士不可避免的接觸到患者的體液，分泌物，血液。另一途徑：銳器傷是職業(yè)感染最重要的感染途徑，護(hù)士工作的過程中經(jīng)常接觸到不同的銳器：針頭，剪刀，玻璃。特別是針頭：動靜脈穿刺針，注射針頭，采血針。因此銳器傷是院內(nèi)常見的職業(yè)傷害，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，護(hù)士發(fā)生銳器傷占醫(yī)院銳器傷總數(shù)的42％～70％，52％的護(hù)士在工作中有過銳器傷經(jīng)歷，95％是被污染的銳器刺傷［1］。而被污染的銳器則是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血源性感染的最主要的職業(yè)因素，目前已證實20多種病原體可經(jīng)針刺傷而傳播。危害最大，最常見的（HIV,HBV，HCV）。這些病毒的傳播途徑中，它們通過血液和血液制品傳播的效率最高，一次即可感染［2］。由于血透室的特殊性，工作過程中被污染的幾率更大，據(jù)世界衛(wèi)生組織目前公布的資料：目前中國檢測發(fā)病的艾滋病毒感染者為14.1萬人，我國目前人口中乙肝感染率高達(dá)60％左右，乙肝病毒攜帶者已有1.3億［3］。有關(guān)報道顯示，美國透析室工作人員肝炎感染率2.0％，比一般居民高4倍［4］?？梢娡肝鍪易o(hù)士面臨著嚴(yán)重的生物性危害。
1．2 化學(xué)性危害
因為血透室廣泛使用化學(xué)消毒劑。如：過氧乙酸,次氯酸鈉、84消毒液、戊二醛、甲醛。這些消毒液使用濃度較高，卻血透室作為一個相對密閉的工作場所，在使用這些化學(xué)消毒劑的過程中，護(hù)士不可避免的長時間接觸這些消毒劑，揮發(fā)在空氣中可經(jīng)過呼吸道，皮膚，黏膜而吸收，易至支氣管炎，哮喘，過敏性皮炎，結(jié)膜炎，接觸高濃度的消毒液可灼傷皮膚，滴入眼睛可導(dǎo)致短暫失明，持續(xù)大量接觸這些有害因子，會導(dǎo)致人體肝腎器官的損害，而且有致癌的危險，透析液的揮發(fā)可引起刺激性的干咳。在這樣局限的空間里，各種消毒劑的揮發(fā)，造成空氣混合性的污染，而護(hù)士又要長時間的呆在這樣的空間里，由此對人體造成的危害更為嚴(yán)重，另外，工作人員在工作過程中都得戴手套,而手套上的滑石粉對肌肉組織有一定的危害性：血管瘀血，組織增生，并且可在肌肉組織內(nèi)長期存在［5］。
1.3 物理性傷害
因血透室的空間有限，且配備眾多的機(jī)器、儀器、設(shè)備。使得空間較為狹小，而透析機(jī)工作時各種情況的報警聲、患者的聲、電話鈴聲、反滲機(jī)、電腦、電視機(jī)、空調(diào)、人員流動等等，這種嘈雜混亂的工作環(huán)境，容易使人產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理應(yīng)激反應(yīng)，使護(hù)士容易煩躁、焦慮、緊張，長時間在這種高噪音環(huán)境中工作可出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、煩躁、聽力下降等。用于空氣消毒的三氧消毒機(jī)釋放出的臭氧對人的呼吸道，眼睛，皮膚都有刺激性，長時間接觸會導(dǎo)致人體皮膚癌變和肺氣腫。與此同時，各種設(shè)備存在著一定的輻射,都對護(hù)士的身體和心理造成嚴(yán)重的危害.
1.4 環(huán)境、心理、社會性的危害
1.4.1 作為血透室工作的特殊性,要搬運(yùn)患者，搬運(yùn)透析液，搬床,這些對于護(hù)士來說都是一個嚴(yán)重的體力問題。血透室地面采取的是耐腐蝕性的地板，地面光滑，很容易導(dǎo)致護(hù)士摔倒致傷，因此護(hù)士不可避免的要面臨一些意外的發(fā)生：創(chuàng)傷、腰背部扭傷、肌肉拉傷，甚至骨折。還有經(jīng)常加班加點的工作，使得護(hù)士的軀體長時間疲勞。這些由于工作環(huán)境而造成的軀體上的危害也是不容忽視的。
1.4.2 心理社會危害是血透室護(hù)士最主要的危害之一。血透室的工作量大，技術(shù)性強(qiáng)，急、危重癥病人多，使得護(hù)理工作人員要不斷的學(xué)習(xí)新知識，迅速掌握并熟練操作技術(shù)。工作過程中，機(jī)器出現(xiàn)各種情況，患者病情發(fā)生變化，動靜脈穿刺的高難度，為了避免任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生突然事故，護(hù)士必須異常集中注意力。護(hù)士的家庭壓力、社會地位、待遇、業(yè)績、人事制度、職稱評定，以及各種各樣的軀體危害都會增加護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)，給護(hù)士帶來很大的心理壓力，使得護(hù)士精神緊張、身心疲憊，而影響工作熱情及工作質(zhì)量。
2 防護(hù)措施
2．1 生物危害的防護(hù)
健全各項規(guī)章制度，加強(qiáng)血透室工作人員防護(hù)知識，預(yù)防院內(nèi)感染的學(xué)習(xí)。操作過程中嚴(yán)格按照醫(yī)院管理規(guī)定，科室規(guī)章制度，正確的操作規(guī)程從事治療。充分了解每個透析病人的檢查結(jié)果，養(yǎng)成工作時采取個人防護(hù)措施的習(xí)慣: 著長袖工作服，戴帽子，口罩，手套，換鞋，透析器材復(fù)用過程中戴防護(hù)面罩，眼套，防水圍裙。工作服每周清洗，口罩每日清洗消毒，每周更換一次，拖鞋每周用84液浸泡消毒，一旦污染立即更換,盡量穿襪子。為防止銳器傷，操作時戴手套，還應(yīng)該做到盡量不回套針帽，傳遞各種銳器時尖端朝向自己，拆安瓿時用紗布包裹，分離針頭時用鉗子，針頭及時放入銳器盒中，不要隨意弄彎或弄直針頭，對與明確HIV、HBV、HCV患者的透析器材盡量不復(fù)用，對于煩躁或不合作的病人請求他人的幫助，采取相應(yīng)的方法，一旦發(fā)生銳器傷應(yīng)立即擠出傷口血液，流動水下沖洗，用碘伏或酒精消毒包扎［6］。在傷后48小時內(nèi)填寫護(hù)士銳器傷報告表上報，視銳器的污染情況作相關(guān)檢查，注射相應(yīng)的疫苗，如為HIV、HBV特殊病毒污染時，24小時內(nèi)上報，進(jìn)行檢測，并注射抗病毒血清和疫苗，周期性復(fù)查6個月，平時，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)理工作人員銳器傷的重視，特別是血透室這樣高危環(huán)境下的護(hù)士，應(yīng)定期組織檢測血液中的抗體情況，落實疫苗的注射。
2.2 化學(xué)傷害的防護(hù)
1 透析室護(hù)士職業(yè)安全的危險因素
1.1 針刺傷：建立動靜脈血管通路、輸液、配藥是透析室護(hù)士的基本操作，在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動過程中，難免被針頭、安瓿等銳器刺傷出血 。針刺傷是醫(yī)院感染最常見的職業(yè)危險因素，有報道顯示醫(yī)院感染80%與針刺傷有關(guān)[1]，可造成多種損傷。（1）身體危害：針刺傷傳播職業(yè)性血源性傳染病的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他途徑，如皮膚、黏膜的傳染，約占80%，目前已證實有20多種病原體可經(jīng)針刺傷接種傳播，其中最常見、危害最大的有HBV、HCV、HIV，還有梅毒、瘧疾等。（2）心理危害：針刺傷后承受不同程度的恐懼、焦慮等心理壓力。（3）社會危害：血源性傳播疾病存在著從患者到工作人員，從工作人員到患者的雙向傳播途徑，以及工作人員到其他與之相關(guān)人員的傳播。
1.2 血液、體液的污染：血透室護(hù)士直接接觸患者的血液、體液，透析前穿刺、透析中操作、患者穿刺處滲血的處理都可能造成操作護(hù)士的眼睛、皮膚、黏膜的污染。最具威脅的感染性疾病是乙肝、丙肝和艾滋病，它們通過血液的效率最高，一次即可感染。針刺傷時只需0.004 ml帶有乙肝病毒的血液足以使受傷者感染乙肝病毒。國內(nèi)學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一般臨床醫(yī)務(wù)人員HBV、HCV、HGV等肝炎總感染率為33.3%，比普通人群(12.3%)明顯高，而血透室感染率為40%。我國某醫(yī)院調(diào)查證實，有一組血透醫(yī)務(wù)人員，HBcAg血清陽性率高達(dá)53.5%。這對透析室護(hù)士來說都具有極大的威脅[2]。
1.3 環(huán)境損傷因素：化學(xué)消毒滅菌劑：血透室常用的化學(xué)消毒劑有碘伏、2%戊二醛、30%雙氧水、10%的次氯酸鈉、10%過氧乙酸等揮發(fā)性消毒劑。用于空氣、血透機(jī)、透析器、血透管路、物品、臺面、地面的消毒，消毒效果可靠，但對人體的皮膚、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、消化、呼吸系統(tǒng)都有一定的不良影響。工作者要定時開空調(diào)，通風(fēng)、除塵、凈化空氣，配制化學(xué)消毒劑濃度要準(zhǔn)確，過低達(dá)不到消毒效果，過高易對人體有害且造成浪費(fèi)和透析器易破膜。
1.4 社會心理因素：透析患者大多數(shù)以依賴透析延續(xù)生命，透析室護(hù)理工作面對的是患者痛苦的，意外傷害，死亡威脅等身體損害?；颊呙媾R嚴(yán)重的心理壓力，社會壓力，經(jīng)濟(jì)壓力，以及由此導(dǎo)致患者暴躁、抑郁的心理壓力。并且患者對護(hù)理服務(wù)要求逐日提高，醫(yī)療糾紛的增多，更加重護(hù)士心理、生理上的損害。
2 防護(hù)措施
2.1 針刺傷的預(yù)防：給患者進(jìn)行有創(chuàng)治療時，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，動作敏捷、嫻熟，手法得當(dāng)，技巧性強(qiáng)。在各項操作中要謹(jǐn)慎，以防針頭刺傷皮膚。
護(hù)理人員應(yīng)做到：（1）禁止用雙手分離污染的針頭和注射器；（2）禁止用手去弄彎針頭；（3）禁止用雙手回套針頭帽；（4）禁止直接傳遞銳器；（5）禁止徒手?jǐn)y帶針頭等銳器物；（6）將使用后的針頭等銳器物立即丟棄到銳器收集容器內(nèi)；（7）禁止直接接觸醫(yī)療垃圾。要求醫(yī)生透析前常規(guī)做好患者血液HBV、HCV、HIV檢查，急癥按陽性處理。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)階段護(hù)理人員自我防護(hù)意識達(dá)標(biāo)率72.8%[3]。透析室護(hù)士要重視把保護(hù)患者及“無傷害”放在同樣重要的位置，盡可能排除各種因素造成的污染和傷害，確保自身的健康。
2.2 針刺傷的應(yīng)急處理：受傷應(yīng)用力擠壓傷口使其流血，立即將傷口用清水沖洗，用碘酊消毒，若患者HBV陽性則應(yīng)在受傷24小時內(nèi)注射乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗。如果患者HIV陽性設(shè)法在暴露后24小時內(nèi)盡快服藥預(yù)防，發(fā)生暴露后做好詳細(xì)記錄并上報，盡快采暴露者血液做HIV抗體檢測，如為陰性，則分別于暴露后6周、8周、3個月、6個月定期查HIV抗體[4]。
2.3 血源性傳播疾病的職業(yè)防護(hù)：透析室護(hù)士每天和血液及患者體液間接接觸，是血液性疾病傳播的高危人群，一旦傳染相關(guān)疾病將給自身及家庭帶來不幸，到目前為止，血液性傳染病尚無有效的治療藥物，因此采取有效的預(yù)防措施是十分必要的。（1）樹立全面預(yù)防的觀念：每1例透析患者的血液、體液、排泄物等均按傳染性的物品對待，預(yù)防污染其他物品及感染醫(yī)務(wù)人員。（2）嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度，護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，盡量避免意外損傷。閉路或單沖透析器和血透管路時，應(yīng)按程序嚴(yán)格無菌操作，避免管道逆行污染。勿使消毒液濺到身上、眼內(nèi)及地面上。加強(qiáng)透析器及體外循環(huán)管道的清洗、消毒、滅菌及管理，消毒必須在12小時以上方可使用。透析器及管道做到固定患者使用，固定擺放位置。避免交叉感染。（3）做好個人防護(hù)，透析操作時更換專用工作服、隔離鞋、口罩、戴手套，減少皮膚或黏膜直接接觸血液，皮膚或黏膜有損傷時更應(yīng)注意。拔動靜脈針時，應(yīng)先停血泵將動靜脈夾子關(guān)住再拔針，勿使血液滴在床上及地面上。操作完成后，嚴(yán)格洗手，用洗手液流水沖洗，避免造成感染和污染醫(yī)療環(huán)境。（4）采取必要的預(yù)防措施，透析室的醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)進(jìn)行1～2次健康體檢，定時進(jìn)行免疫接種，如注射乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白等[5]。（5）建立銳器損傷、針刺傷報告管理制度，護(hù)士一旦被刺傷，報告醫(yī)院有關(guān)部門，醫(yī)院應(yīng)立即評估發(fā)生情況，使受傷者得到恰當(dāng)?shù)闹委熂案櫽^察。
2.4 噪音防護(hù)：要求護(hù)理人員做到四輕:即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。執(zhí)行無菌操作時。謝絕家屬進(jìn)入，嚴(yán)格陪探制度，保持透析環(huán)境清潔、安靜。
2.5 化學(xué)消毒滅菌劑的防護(hù)：（1）熟練掌握常規(guī)使用的化學(xué)消毒劑性能、功效及配制操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握化學(xué)消毒劑有效濃度和劑量，使消毒劑的用量既能達(dá)到消毒目的，又不造成更大的危害及浪費(fèi)。（2）檢查和配制化學(xué)消毒劑時，要戴口罩、帽子及手套，避免直接接觸。（3）消毒劑如不慎濺到皮膚上或眼睛里，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗。（4）易揮發(fā)性消毒劑要密閉保存：消毒劑放置在陰涼通風(fēng)處，以免揮發(fā)滲漏造成環(huán)境污染。（5）環(huán)氧乙烷消毒的物品須待環(huán)氧乙烷氣體散盡后使用。（6）0.2%戊二醛浸泡物品時，嚴(yán)密封閉防止氣體泄露污染空氣，使用前須用無菌生理鹽水沖洗干凈。
2.6 自我心理調(diào)節(jié)：護(hù)士應(yīng)學(xué)習(xí)心理學(xué)的知識，注意勞逸結(jié)合，合理安排工作和娛樂，保證足夠的睡眠和良好的情緒，保持心理健康，減少心理疲勞。護(hù)士要學(xué)會正確對待社會偏見及各種心理困擾，采取回避、疏泄、轉(zhuǎn)移、放松、自我暗示等方法進(jìn)行自我心理調(diào)整，做好心理防護(hù)。
小結(jié)： 血透室護(hù)理人員在各項護(hù)理技術(shù)操作中稍有疏忽就可能造成患者-患者，患者-操作者之間的交叉感染，同時也易造成護(hù)理人員的自身感染。因此，血透室工作者要加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，強(qiáng)化防止交叉感染的意識，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，由護(hù)士長監(jiān)督執(zhí)行，并及時向有關(guān)部門反映透析室內(nèi)感染信息，采取必要的措施。使血液凈化治療發(fā)揮出解除患者痛苦的最大作用和達(dá)到保護(hù)患者、工作者免遭各種危險因素傷害的目的。
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風(fēng)險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險進(jìn)行識別、評估并采取正確行動的過程[1]。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險管理是指對病人、探視者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險因素進(jìn)行管理的活動[2]。護(hù)理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)病人在護(hù)理中有可能發(fā)生的一切不安全事件[3]。它始終貫穿于護(hù)理操作、處置、配合搶救等環(huán)節(jié)中，即使是很簡單的臨床護(hù)理活動都帶有風(fēng)險。隨著公眾健康意識和維權(quán)意識的日益增強(qiáng)，“醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險無處不在”已成為醫(yī)療護(hù)理界的共識[4]。
血透室護(hù)理工作具有專科性強(qiáng)、風(fēng)險性高：病情變化快、危急、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)故障、導(dǎo)管脫落、出血、血腫等有導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛和投訴發(fā)生的隱患。因此，要有效預(yù)防，規(guī)避風(fēng)險，減少護(hù)理糾紛發(fā)生，提高服務(wù)質(zhì)量，確保安全，必須實施有效的護(hù)理風(fēng)險管理[5]。
1血透室護(hù)理風(fēng)險因素分析
11環(huán)境管理是否到位血透室布局和流程上有無缺陷：空間大小、互相干擾的因素、地板是否防滑、有無防滑標(biāo)志、消防應(yīng)急通道是否暢通、噪音大小等。
12部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)安全和法律意識淡漠透析治療過程中，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和操作規(guī)程，未及時巡視，對病人的主訴未引起重視，透析記錄不規(guī)范，上班閑聊、玩手機(jī)等引起的風(fēng)險。
13病人的不信任病人因受某些媒體對醫(yī)護(hù)人員的負(fù)面報道影響，對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任，太過挑剔，不能以正常的心態(tài)對待醫(yī)護(hù)人員，從而造成護(hù)患關(guān)系的緊張。
14血透護(hù)士缺編年輕化素質(zhì)參差不齊病人多，護(hù)士少，血透操作不夠嫻熟，透析治療無法及時到位，而護(hù)士態(tài)度又不夠誠懇，就容易引起護(hù)患糾紛。
15護(hù)士?？浦R不足現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，病人的知識來源廣，對護(hù)士的?？浦R要求越來越高，不能敷衍了事，否則也會引起病人的不滿，增加了風(fēng)險。
16機(jī)器設(shè)備故障血透機(jī)、水處理機(jī)可能出現(xiàn)的意外情況和操作過程中存在的安全隱患。設(shè)備故障無預(yù)見性，是不確定因素，容易引起病人的恐慌，從而增加了風(fēng)險系數(shù)。
17缺乏溝通技巧血透室病人病情重、病程長、經(jīng)濟(jì)壓力大，如果護(hù)士不注重語言交流，解釋工作不耐心，語言生硬，缺乏技巧，對病人出現(xiàn)的異常情況，護(hù)理措施不及時，又不能給予合理的解釋，導(dǎo)致護(hù)理糾紛。
2護(hù)理風(fēng)險管理的對策
21進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理的培訓(xùn)教育血液透析是體外循環(huán)的過程，發(fā)生危急情況如果不及時處理，后果不堪設(shè)想，比如透析過程中病人突發(fā)低血壓、心搏驟停，穿刺針或?qū)Ч苊撀涞?。透析病人多?shù)是老病號，一般都熟知操作流程，稍有不慎，就會引發(fā)糾紛。因此，要對護(hù)理人員進(jìn)行溝通技巧的培訓(xùn)，學(xué)會如何化解醫(yī)療、護(hù)患糾紛，倡導(dǎo)慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，進(jìn)行風(fēng)險管理的培訓(xùn)教育，提高護(hù)士防范護(hù)理風(fēng)險的能力。
22健全、落實規(guī)章制度制定完善的規(guī)章制度是護(hù)理風(fēng)險管理的前提，是防止差錯事故，提高工作質(zhì)量的保證。工作制度是護(hù)理管理的重要手段，既可提高工作的效率，也可保證護(hù)理的質(zhì)量，有章可循也是保障護(hù)理人員的依據(jù)[6]。血透室必須嚴(yán)格執(zhí)行并落實核心制度：查對制度、交接班制度、醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)療廢物管理制度等。
23制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和防護(hù)措施護(hù)理風(fēng)險始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中。血透室是高風(fēng)險科室，更應(yīng)制定各種應(yīng)急預(yù)案及防護(hù)措施，防患于未然。如：透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案，穿刺針和導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案，空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案，針刺傷的應(yīng)急預(yù)案，低血壓的應(yīng)急預(yù)案，停水、停電、火災(zāi)、地震等的應(yīng)急預(yù)案。
24加強(qiáng)血透室護(hù)理人員的培訓(xùn)血透室?？菩詮?qiáng)，風(fēng)險性高，上崗前必須進(jìn)行思想政治和專業(yè)理論、技術(shù)操作的培訓(xùn)。護(hù)士必須是從事臨床護(hù)理工作兩年以上、血液透析專科培訓(xùn)三個月以上，并隨時進(jìn)行新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，對工作中存在的問題要進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，以便提升全員防范護(hù)理風(fēng)險的能力。
25定期對機(jī)器、設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)血透機(jī)、水處理機(jī)技術(shù)含量高，費(fèi)用昂貴，要求護(hù)理操作人員須進(jìn)行操作培訓(xùn)，并對機(jī)器的使用、維護(hù)情況進(jìn)行登記。要求工程師要定期對機(jī)器設(shè)備進(jìn)行檢修、維護(hù)和保養(yǎng)，對技術(shù)參數(shù)進(jìn)行核查、校正，并做好登記。以保證設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保病人的安全。
26制定合理的操作流程對血透室的各種操作應(yīng)按衛(wèi)生部編發(fā)的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》進(jìn)行，它是規(guī)范血液凈化操作、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的文件性規(guī)程，做到有章可循、有據(jù)可依。
27合理排班應(yīng)根據(jù)病人的多少，病情的輕重，合理安排護(hù)理人員，進(jìn)行彈性排班。以確保病人的安全，護(hù)理資源的合理利用。
28加強(qiáng)血透室的感染控制，防止醫(yī)院感染每月對透析治療室的物表和空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，周對水的PH值、余氯、硬度進(jìn)行監(jiān)測。每月對透析用水、透析液作細(xì)菌培養(yǎng)，每三個月行內(nèi)毒素檢測，每年行化學(xué)污染物檢測，并做好登記。透析患者傳染病病原微生物的檢測，并記錄。做好隔離透析室和醫(yī)療廢物的管理。
29認(rèn)真履行告知義務(wù)，主動與病人溝通建立和諧的護(hù)患關(guān)系血液透析治療是特殊治療，應(yīng)告知患者相關(guān)的注意事項，多與病人溝通，使患者及家屬理解和信任我們，能積極配合治療。
210加強(qiáng)巡視，做好健康教育血液透析是體外循環(huán)的過程，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察動靜脈內(nèi)瘺穿刺處、深靜脈置管處有無出血及血腫，有無穿刺針及導(dǎo)管移位或脫落。觀察設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。傾聽病人的主訴，做好健康教育，對所管的病人做到心中有數(shù)。護(hù)士應(yīng)花更多的時間在病人身邊，為患者提供更多治療以外的服務(wù)，如心理疏導(dǎo)、健康教育等[7]。
211加強(qiáng)環(huán)境的改造血透室要合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道要分開。環(huán)境應(yīng)保持安靜，光線充足，空氣清新。地面要防滑防酸，并有防滑標(biāo)識。廁所應(yīng)有扶手，并準(zhǔn)備座便器，以防病人跌倒。
3小結(jié)
護(hù)理風(fēng)險管理是一個長期的、連續(xù)的、動態(tài)的過程。護(hù)士只有做好風(fēng)險評估，才能有效地規(guī)避風(fēng)險。通過護(hù)理風(fēng)險管理策略的實施，密切了護(hù)患關(guān)系，減輕了護(hù)士的心理壓力，針對薄弱環(huán)節(jié)能找出預(yù)防和避免護(hù)理風(fēng)險的方法，并給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，從而提高了護(hù)理隊伍整體的抗風(fēng)險能力[8]。
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【關(guān)鍵詞】骨髓瘤 ； 尿毒癥 ； 血液透析
【中圖分類號】R473.73【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）06-0224-01
多發(fā)性骨髓瘤（MM）也稱漿細(xì)胞病，是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有大量異常漿細(xì)胞增殖，引起骨骼的破壞，臨床上出現(xiàn)骨骼疼痛、骨質(zhì)破壞、病理性骨折、貧血，腎損害，腎損害最終導(dǎo)致尿毒癥。進(jìn)入尿毒癥期的老年MM患者，必須依賴透析治療［1］。此病男性多于女性，多見于中老年人，死亡率高。因此需要護(hù)士對此類患者采取有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)護(hù)理，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)將其護(hù)理體會總結(jié)如下：
1 臨床資料
我科自2009年1月至2011年1月收治MM合并腎損害發(fā)展至尿毒癥患者4例，男性3例，女性1例，年齡6076歲。患者有骨痛、貧血、水腫的癥狀，均放棄化療而行血液透析維持治療。透析時使用永久性中心靜脈留置導(dǎo)管，行規(guī)律透析每周2－3次，行血液濾過每月1次。
2 臨床護(hù)理
2.1 心理護(hù)理：仔細(xì)耐心地向患者及家屬講解關(guān)于血液透析的基礎(chǔ)知識，讓患者了解血液透析的意義及注意事項，透析時護(hù)士及時妥善處理機(jī)器報警，消除患者緊張恐懼心理，認(rèn)真解答患者提出的問題，使患者能配合治療。生活上給予患者無微不至的關(guān)心，護(hù)士用溫柔的言語和和藹的微笑感染患者，指導(dǎo)患者保持健康、樂觀的心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。
2.2 飲食指導(dǎo)：支持治療對保證病人足夠營養(yǎng)和改善全身狀況頗為重要。飲食上給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、易消化的食物，限制鉀及水分的攝入。1蛋白質(zhì)應(yīng)選擇以富含人體必需氨基酸的動物蛋白為主，如牛奶、瘦肉、雞等2禁用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類、卷心菜等；避免食用含磷高的食物，如蛋黃、內(nèi)臟類、奶粉等。3補(bǔ)充維生素應(yīng)以B族維生素為主。4控制進(jìn)水量，透析期間體重每日增長不超過1，避免進(jìn)食含水多的食物，如稀飯、湯、牛奶，給患者準(zhǔn)備一支帶有刻度的水杯，并分配飲用。
2.3 骨痛護(hù)理：1減輕患者心理壓力，護(hù)士應(yīng)鼓勵患者表達(dá)疼痛時的感受及其對適應(yīng)疼痛所做努力。2主動與病人交談，或聽音樂分散其注意力。3局部按摩：使用大魚際或拇指腹在疼痛周圍進(jìn)行適當(dāng)力度的環(huán)形按摩。4藥物鎮(zhèn)痛：注意觀察骨痛的部位、性質(zhì)及疼痛發(fā)作的時間，骨痛劇烈時，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。指導(dǎo)患者正確使用止痛藥物，如服藥的最佳時間等。
2.4 貧血的護(hù)理：患者輕度貧血時，可適當(dāng)活動，遵醫(yī)囑皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素；貧血嚴(yán)重時，應(yīng)囑患者絕對臥床休息 ，可遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞。
2.5 水腫的護(hù)理：1水腫時應(yīng)抬高雙下肢，避免雙下肢下垂。2協(xié)助患者穿寬松、柔軟、純棉內(nèi)衣，保持床單位清潔。
2.6 預(yù)防感染：病人抵抗力低下，極易并發(fā)各種感染。護(hù)士應(yīng)做到1定時開窗通風(fēng)，空氣消毒2次d；2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及個人防護(hù)，限制陪護(hù)人員；3各種操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。
2.7 血液透析護(hù)理
2.7.1 透析前護(hù)理：透析前詢問患者有無皮膚黏膜及胃腸道出血、便血，觀察水腫體重增長情況。置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染，縫線有無脫落，固定是否妥善。
2.7.2 透析中的護(hù)理：1選用更安全的抗凝劑，如低分子肝素或氯吡格雷。2嚴(yán)密觀察病情變化：護(hù)士應(yīng)密切觀察患者BP、P，每小時監(jiān)測生命體征一次，并做好記錄。對于年老體弱的重癥患者應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀時及時通知醫(yī)生，并給予必要的處理。3血管通路的護(hù)理，定時檢查患者血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及導(dǎo)管脫出。4血液透析中，應(yīng)保證患者的血流量200ml／min,血流量不足時應(yīng)及時處理，以防管路凝血。5嚴(yán)密觀察透析器及管路內(nèi)血液的顏色，血液色澤變深變暗，透析管路的動靜脈壺中血液出現(xiàn)泡沫或小凝塊，透析器動靜脈壺顏色變深，均提示抗凝劑用量不足，應(yīng)及時通知醫(yī)生。6透析中患者進(jìn)食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免消化系統(tǒng)血液含量增加，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可危及患者生命，護(hù)士密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生。
2.7.3 回血法：回血時操作者戴無菌手套，為避免管路污染，應(yīng)盡量密閉式返回。一般回血泵速為100mlmin。封管時，嚴(yán)格遵守三步封管法。避免重復(fù)用肝素帽，建議使用一次性肝素帽［2］。
2.7.4 透析結(jié)束：囑患者起床速度不宜過快，先休息20分鐘后再起床。準(zhǔn)確測量患者透析后的體重，評估透析效果。護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者離開透析室，將患者攙扶交與家屬。
2.7.5 宣教及注意事項：向患者宣教多發(fā)性骨髓瘤的注意事項及中心靜脈留置導(dǎo)管的自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意導(dǎo)管只限于透析專用。向患者及家屬講解規(guī)律透析的重要性及必要性，指導(dǎo)患者避免過度勞累及精神緊張。
3 總結(jié)
多發(fā)性骨髓瘤MM患者進(jìn)入尿毒癥期，病情較重。根據(jù)患者的病情、體質(zhì)等特點，我們通過心理護(hù)理，飲食指導(dǎo)，對癥護(hù)理及維持性血液透析的護(hù)理，患者的神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大大提高。
血液透析是現(xiàn)代腎臟病替代治療的主要手段[1]，也是一種較安全、易行、應(yīng)用最廣泛的血液凈化方法，現(xiàn)今血液透析技術(shù)已是醫(yī)院必不可少的危重（MODS、ARDS、中毒、AKI、心腎綜合征等）患者綜合治療方法之一，血液透析更是治療尿毒癥的主要方法。伴隨透析患者數(shù)量的持續(xù)增長，全國各地血液透析室的規(guī)模和數(shù)量不斷擴(kuò)大和增多，從業(yè)人員隊伍不斷壯大。然而，在我國血液透析技術(shù)發(fā)展不平衡，人員培訓(xùn)、質(zhì)量管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化等方面仍存在諸多差異差距的背景下，血液透析的安全問題顯得尤為突出。如何確保血液透析安全、提高血液透析質(zhì)量，是管理者和血液透析室醫(yī)護(hù)人員所面臨的巨大挑戰(zhàn)。為保證患者的透析安全，通過對我院2009年～2013年血液透析室護(hù)理工作中存在的安全隱患問題進(jìn)行歸類分析討論，找出護(hù)理安全隱患問題根源，并制定出相應(yīng)的防范管理方法，實施科學(xué)化、系統(tǒng)化安全管理措施后取得了不錯的效果。
1 一般資料
我院血液透析室擁有進(jìn)口血液透析機(jī)140臺，連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）機(jī)6臺，雙級反滲水處理系統(tǒng)2部，年平均透析50000余例次；護(hù)理人員45名，副主任護(hù)師1人（2.2%），主管護(hù)師5人（11.1%），護(hù)師20人（44.4%），護(hù)士19人（42.3%）；工作經(jīng)驗2年以內(nèi)的有10人，2～5年的23人，5年以上的12人；規(guī)律透析患者320人，其中傳染病標(biāo)志物陽性患者36人（獨(dú)立的隔離治療透析大廳）。
2存在的安全隱患問題
2.1 患者潛在風(fēng)險多，病情變化快。尿毒癥患者均有不同程度的貧血及營養(yǎng)不良，身體機(jī)能差，在透析過程中容易發(fā)生腦血管意外、低血壓、心律失常、出血、透析器反應(yīng)、空氣栓塞、失衡綜合征等多種并發(fā)癥[2]。
2.2 規(guī)章制度執(zhí)行不力，操作不規(guī)范。血液透析規(guī)章制度的制定、完善并落實是進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理的前提，透析過程中的任何一項活動不經(jīng)過嚴(yán)格的規(guī)范化培訓(xùn)或沒有嚴(yán)格掌握正確的操作流程，將會導(dǎo)致一些安全意外的發(fā)生。
2.3 溝通缺乏技巧，風(fēng)險預(yù)防意識不夠。護(hù)士日常工作繁忙，有時對患者或家屬提出的問題，回答比較簡單生硬，易引起患者和家屬的反感而衍生不良情緒，導(dǎo)致投訴和糾紛；另外，護(hù)士的法律意識和自我保護(hù)觀念比較淡薄也是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的一個隱患。
2.4 護(hù)理人力資源配備不合理。隨著尿毒癥患者不斷增加，急診較多、周轉(zhuǎn)率高，而護(hù)理人員配備相對短缺或超負(fù)荷工作，這也成為護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的危險因素之一。由于我們年輕護(hù)士居多，可能對病情變化缺乏預(yù)見性，當(dāng)遇到相關(guān)問題未及時采取預(yù)防和補(bǔ)救措施，將嚴(yán)重影響治療安全。
2.5 醫(yī)療設(shè)備易出現(xiàn)故障。血液透析室專科性強(qiáng)，是以機(jī)器為主體的治療場所，血液透析機(jī)是由計算機(jī)程序控制，使用中存在不確定的風(fēng)險，透析過程中透析機(jī)和水處理系統(tǒng)出現(xiàn)意外情況以及停水、停電、部件失靈等故障都會引起治療失當(dāng)，給患者治療帶來影響。
2.6 消毒隔離制度執(zhí)行不嚴(yán)格。血液透析室應(yīng)達(dá)到III類環(huán)境的管理要求[5]，如若不嚴(yán)格執(zhí)行感染監(jiān)測、消毒隔離、手衛(wèi)生等制度，一旦發(fā)生不良事件將是一種損害大、后果重的事故。
3 安全防范管理措施
3.1 制定血液透析應(yīng)急預(yù)案，提高工作人員應(yīng)急能力。
3.1.1 血液透析是以透析機(jī)為主體建立的體外循環(huán)，并發(fā)癥發(fā)生急，處理需及時果斷?？剖覒?yīng)制定針對血液透析緊急并發(fā)癥和透析意外情況的應(yīng)急預(yù)案，并且不定期演練。
3.1.2 加強(qiáng)透析中巡查和病情觀察，預(yù)防不良事件發(fā)生。實行不良事件共享制度[4]，己發(fā)生的風(fēng)險事件是最好的教育素材。
3.1.3 重視護(hù)理風(fēng)險教育。根據(jù)患者病情建立護(hù)理風(fēng)險告知制度，維護(hù)患者知情同意權(quán)，實行簽字認(rèn)可制度[4]，使護(hù)患雙方共同承擔(dān)風(fēng)險，成為抵御風(fēng)險的共同體。
3.2 倡導(dǎo)慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。
3.2.1 建立健全?？瓢踩芾碇贫?，嚴(yán)格制度落實情況。科室應(yīng)該根據(jù)各自護(hù)理工作中常見的問題制定符合自身特色的制度來適應(yīng)工作的需要，同時確保核心制度落實到位。
3.2.2 制訂詳細(xì)的透析室教學(xué)培訓(xùn)計劃。對血液透析室的新護(hù)士實行一對一的帶教方式，循序漸進(jìn)的培訓(xùn)各項操作，把規(guī)范化操作和應(yīng)急能力作為重點培訓(xùn)內(nèi)容。
3.3 提高護(hù)理人員的溝通技巧和法律意識。
3.3.1 增強(qiáng)服務(wù)意識，改善醫(yī)患關(guān)系。透析患者長期與醫(yī)護(hù)人員接觸后，會對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，因此醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛、尊重、鼓勵將對患者樹立積極的心態(tài)和提高遵醫(yī)行為有重要的正面影響作用。
3.3.2 加強(qiáng)患者和家屬或陪護(hù)的健康教育。講解規(guī)律充分透析的重要性，主動了解患者的需求，向患者普及自我護(hù)理要點，以取得患者的理解與配合，有助于改善護(hù)患關(guān)系。
3.3.3 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療糾紛處理程序》等法律法規(guī)，規(guī)范文書書寫，增強(qiáng)法律意識和自我保護(hù)觀念 [3]，做個懂法守法的現(xiàn)代護(hù)士。
3.4 合理配備透析室人力資源，培訓(xùn)異常報警處置技能。
3.4.1 實行彈性排班，如中午兩班交接的時候患者較多，此時增加11：00～18：00班次以緩解壓力，同時每周排班表上安排機(jī)動班，保障急診透析工作和休假需求。
3.4.2 加強(qiáng)透析機(jī)操作訓(xùn)練，熟練掌握透析機(jī)各類異常報警處理方法，做到正確、規(guī)范、快速處理異常報警問題，提高整體操作技能。
3.5 透析機(jī)器、水處理設(shè)備定期檢查維護(hù)，建立巡查維修登記本。
3.5.1 透析室應(yīng)該設(shè)立專職技師，負(fù)責(zé)透析機(jī)、水處理系統(tǒng)的定期檢查，包括技術(shù)參數(shù)校正、透析機(jī)和水處理機(jī)的安全性和有效性評價，確保其性能和醫(yī)療安全[5]。
3.5.2 建立透析機(jī)和水處理機(jī)的使用情況及維修登記本，定期巡檢。
3.5.3 對各種特殊儀器設(shè)備的使用和維護(hù)都應(yīng)有清晰詳細(xì)的操作流程和指南，以確保使用的安全性及延長機(jī)器的使用壽命。
3.6 強(qiáng)化消毒隔離管理，預(yù)防院內(nèi)感染。
3.6.1 嚴(yán)格做好血液透析室消毒隔離工作。血液透析室分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，嚴(yán)格按醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行各項操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，按規(guī)定做好個人防范；定期對水質(zhì)、透析液、消毒液、空氣等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因及整改[3]。
3.6.2 加強(qiáng)透析分區(qū)管理。嚴(yán)格按要求實施透析分區(qū)，傳染病標(biāo)志物陽性設(shè)立隔離透析專區(qū)，對HBV和HCV陽性患者設(shè)立專病專機(jī)，避免交叉感染；所有透析患者都要進(jìn)行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒及艾滋病感染的檢查和篩查，每6個月復(fù)查肝功能及進(jìn)行輸血前ICT檢測，并做好登記[4]。
4 體會
4.1通過對血液透析室實行護(hù)理安全管理措施后，護(hù)士風(fēng)險意識增強(qiáng)，透析安全突發(fā)應(yīng)急事件能力和?？撇僮骷寄艿玫教岣?，護(hù)理安全隱患問題得到有效控制，保證了透析治療安全。
4.2 血液透析是一項專業(yè)強(qiáng)，技術(shù)精，風(fēng)險大的工作，在當(dāng)前我國血透患者數(shù)量正呈井噴式增長的態(tài)勢下，若要保證透析治療安全，防范安全事故的發(fā)生，減少醫(yī)療糾紛，就要注重專業(yè)化隊伍的素質(zhì)建設(shè)，因而要求護(hù)理人員必須具備更高的專業(yè)知識和高度的責(zé)任心及安全風(fēng)險意識?？傊?，實施以患者為中心，預(yù)防為主，規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的安全管理措施，注重細(xì)節(jié)管理，就可以有效消除護(hù)理安全隱患，保障患者的治療安全。
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