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時(shí)間：2023-05-25 10:53:39
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1. 1 一般資料 選擇本院2013年4～12月內(nèi)科收治的39例內(nèi)科壓瘡高危患者作為對照組（優(yōu)化干預(yù)前）， 平均年齡71歲， 2014年1～4月收治的37例內(nèi)科壓瘡高?；颊咦鳛橛^察組（優(yōu)化干預(yù)后）， 平均年齡73歲， 排除潛在難免壓瘡病例。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析在性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組憑借原有經(jīng)驗(yàn)及常規(guī)壓瘡防范措施進(jìn)行干預(yù)， 觀察組應(yīng)用結(jié)構(gòu)化方法優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行壓瘡高?；颊咦R別， 優(yōu)化壓瘡高危上報(bào)信息系統(tǒng)， 重點(diǎn)針對壓瘡高?；颊叩膫€(gè)性化高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行壓瘡教育及觀察防范， 并簽訂壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)告知書。
1. 2. 1 應(yīng)用結(jié)構(gòu)化方法優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評估進(jìn)行壓瘡高?；颊咦R別 在原有Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表的基礎(chǔ)上， 加入備注項(xiàng)目， 如：①評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)；②評估對象：對臥床、癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、肥胖、癌癥晚期、持續(xù)高熱 （體溫38.5℃以上）、石膏固定、使用鎮(zhèn)靜劑、疼痛、病情危重、不能自行改變、強(qiáng)迫者入院或大手術(shù)后的患者當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評估；③評分標(biāo)準(zhǔn)：15～18分提示輕度危險(xiǎn)， 13～14分提示中度危險(xiǎn)， 10～12分提示高度危險(xiǎn)， ≤9分提示極度危險(xiǎn)；④預(yù)防及上報(bào)：評分≤18分， 提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)， 建議采取預(yù)防措施。評分≤12分， 極可能發(fā)生壓瘡， 需積極采取預(yù)防措施， 簽難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書， 同時(shí)上報(bào)壓瘡護(hù)理干預(yù)小組及護(hù)理部， 對壓瘡高危患者的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)控；⑤壓瘡預(yù)防措施， 見表1。
1. 2. 2 優(yōu)化壓瘡高?；颊呱蠄?bào)信息系統(tǒng) 2014年以前需在護(hù)士電子工作站填寫壓瘡高危患者上報(bào)表， 項(xiàng)目較多比較繁瑣。2014年1月通過簡化上報(bào)程序， 只需在護(hù)士電子工作站右擊患者信息， 調(diào)整高危上報(bào)為“壓瘡高?！?， 再點(diǎn)擊“保存”、“上報(bào)”， 3 s之內(nèi)即可上報(bào)到壓瘡護(hù)理干預(yù)小組和護(hù)理部進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控， 大大提高了護(hù)士上報(bào)依從性和工作效率。
1. 2. 3 重點(diǎn)針對壓瘡高危患者的個(gè)性化高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行壓瘡教育及觀察防范 每名責(zé)任護(hù)士對壓瘡高?；颊哌M(jìn)行個(gè)性化因素評估， 如患者移動能力、皮膚水分等狀況、營養(yǎng)指標(biāo)、影響灌注和氧合的因素、高齡、摩擦和剪切力、感知覺、全身健康狀況、體溫、患者依從性等。針對個(gè)性化因素制定護(hù)理計(jì)劃， 并進(jìn)行壓瘡知識教育， 每班次加強(qiáng)觀察防范， 尤其注重高發(fā)時(shí)段的巡視。
1. 2. 4 簽訂壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)告知書 根據(jù)每名患者的個(gè)性化因素和特點(diǎn)， 制定適合個(gè)體的壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)告知書， 明確患者適宜可行的防護(hù)措施， 進(jìn)一步強(qiáng)化壓瘡知識教育， 提高依從性和預(yù)防效果。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
臨床實(shí)習(xí)是實(shí)習(xí)護(hù)士將理論知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力、從護(hù)生轉(zhuǎn)向護(hù)士角色的重要階段，是培養(yǎng)護(hù)生綜合素質(zhì)與能力的關(guān)鍵時(shí)期[1]。內(nèi)科疾病的特點(diǎn)往往病因復(fù)雜、病程慢長、易反復(fù)、見效慢，護(hù)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)中感覺枯燥乏味，提高護(hù)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)的積極性，已成為內(nèi)科帶教老師關(guān)注的問題。多媒體教學(xué)因其具有集聲、像、動畫、音樂等為一體的優(yōu)勢，正被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，能充分調(diào)動學(xué)習(xí)者的積極性。因此，本研究探討護(hù)生參與多媒體小講課與內(nèi)科臨床帶教效果之間的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下：
1 對象與方法
1.1 對象 2010、2011學(xué)年在我院內(nèi)科實(shí)習(xí)的本科生50名作為研究對象，均為高中起點(diǎn)，學(xué)制四年，年齡22-23歲。實(shí)驗(yàn)組為2011學(xué)年25名護(hù)生，其中男生2名，女生23名；對照組為2010學(xué)年25名護(hù)生，其中男生3名，女生22名。將兩組的年齡、性別、在校理論成績相比，差異均無顯著性意義（P>0.05）。課程安排在內(nèi)科各?？茊卧?周）實(shí)習(xí)結(jié)束后。
1.2 方法
1.2.1 制定計(jì)劃 由內(nèi)科總帶教根據(jù)護(hù)生的教學(xué)大綱要求，選擇難易適中、能代表本學(xué)科特點(diǎn)或臨床常見的內(nèi)科疾病為講課內(nèi)容。我院內(nèi)科有6個(gè)專科單元。?？茊卧晒┻x題圍繞“腦梗塞患者的護(hù)理”“腦出血患者的護(hù)理”“呼吸衰竭患者的護(hù)理”“氣胸患者的護(hù)理”“上消化道出血的護(hù)理”“消化性潰瘍的護(hù)理”“冠心病患者的護(hù)理”“高血壓患者的護(hù)理”“糖尿病患者的護(hù)理”“甲狀腺疾病患者的護(hù)理”“慢性腎炎患者的護(hù)理”“尿毒癥患者的護(hù)理”開展。為了讓學(xué)生有充分的準(zhǔn)備時(shí)間，由病區(qū)帶教老師提前2周通知護(hù)生。護(hù)生圍繞提綱查閱資料、分析思考、解決問題、編寫教案和講稿，制作PowerPoint課件并穿插與講課相關(guān)的圖片、動畫、錄像上交給帶教老師給予指導(dǎo)。
1.2.2 講課方法 每次講課共3學(xué)時(shí)，每學(xué)時(shí)50分鐘。對照組全部課時(shí)均由老師授課，授課時(shí)間2學(xué)時(shí)，還有1學(xué)時(shí)安排一部分思考題和案例分析，護(hù)生進(jìn)行提問和討論，授課老師課堂總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組由25名參與備課的護(hù)生上講臺給全班同學(xué)授課，授課時(shí)間2學(xué)時(shí)，講課過程中可以師生互動，授課者可以將自己在該?？茖?shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)和案例分享給大家。授課結(jié)束，由該?？茙Ы汤蠋熡?學(xué)時(shí)的時(shí)間進(jìn)行總結(jié)，解答學(xué)生爭議較大、難以理解的重點(diǎn)難點(diǎn)。加深護(hù)生對授課內(nèi)容的完整性理解。
1.2.3 考核方法 護(hù)生在內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，兩組均參加專科理論和?？撇僮骷寄芸荚嚕}目難度系數(shù)一致。理論考試實(shí)行閉卷式考核，分?jǐn)?shù)為100分。操作考試由2名帶教老師同時(shí)打分，取平均分，總分為100分。綜合素質(zhì)考核內(nèi)容包括護(hù)生的工作態(tài)度、儀表儀容、服務(wù)態(tài)度、心理素質(zhì)、工作能力、勞動紀(jì)律六方面評分，依次為5分、4分、3分、2分、1分進(jìn)行打分，總分30分。對于2011學(xué)年參與授課的護(hù)生根據(jù)授課表現(xiàn)記入綜合素質(zhì)考評，提問及回答的同學(xué)根據(jù)表現(xiàn)也記入綜合素質(zhì)考評，提升學(xué)生參與的積極性。在內(nèi)科實(shí)習(xí)課程結(jié)束后，通過自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)生以護(hù)生為主參與多媒體小講課的看法。發(fā)放問卷50份，收回問卷50份。有效回收率100%。
1.2.4 小講課成績評分標(biāo)準(zhǔn)：由該?？撇^(qū)2名帶教老師和內(nèi)科總帶教一起參與考核評分 評分標(biāo)準(zhǔn)見表一。
表一 多媒體教學(xué)講課評分標(biāo)準(zhǔn)
1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果與分析
2.1 護(hù)生考試成績及評價(jià)：兩組護(hù)生在理論、技能、綜合素質(zhì)考試成績的比較 見表二。
表二 兩組護(hù)生理論考試、技能考核、綜合素質(zhì)成績（x±s，分）
2.2 護(hù)生小講課質(zhì)量評價(jià)：我院2010年實(shí)習(xí)本科護(hù)生25名及2011年實(shí)習(xí)本科護(hù)生25名對小講課效果的評價(jià)比較 見表三。
3 討論
3.1 調(diào)動護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性 多媒體教學(xué)的應(yīng)用意味著學(xué)生不再局限于在課堂進(jìn)行學(xué)習(xí)，也不再僅僅通過教師和書本，使學(xué)生的主體作用更加突出。由表三可看出實(shí)驗(yàn)組88%的護(hù)生對內(nèi)科護(hù)理學(xué)的興趣有了提高（P＜0.05）。由于護(hù)生對內(nèi)科護(hù)理學(xué)產(chǎn)生了興趣使其積極性、主動性增強(qiáng)，往往在自己理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行識記，重視內(nèi)科護(hù)理學(xué)內(nèi)容相關(guān)的考核。由表一可看出實(shí)驗(yàn)組的理論成績明顯高于對照組（P＜0.01）。讓護(hù)生參與制作多媒體小講課方式并上臺演講能有效地利用更多途徑和方法去獲取知識，拓寬學(xué)生們的學(xué)習(xí)領(lǐng)域，增加學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和探索創(chuàng)新的精神。
3.2 培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作精神 由表三看出實(shí)驗(yàn)組中88%的護(hù)生贊同團(tuán)隊(duì)的合作力有所提高（P＜0.01）。讓學(xué)生2或3人一組共同參收集與講課相關(guān)的資料、文獻(xiàn)、視頻，分工合作，互相討論，共同完成。在此過程中，教師與學(xué)生，學(xué)生與學(xué)生之間相互取長補(bǔ)短，以達(dá)到最佳效果。同時(shí)引導(dǎo)同學(xué)集體發(fā)現(xiàn)、分析不足，共同進(jìn)步。培養(yǎng)學(xué)生用欣賞的眼光去看待別人，善意地幫助他人，樹立良性競爭、團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。
3.3 提高護(hù)生的組織能力、溝通能力 由表三看出實(shí)驗(yàn)組中80%的護(hù)生贊同語言的表達(dá)能力有所提高（P＜0.01）。96%護(hù)生認(rèn)為提高了制作PPT課件的水平（P＜0.01）。護(hù)生在制作課件的時(shí)候，要下臨床采集相關(guān)資料，能夠從容、自信地面對各種場面、各種環(huán)境，促使自己主動地與醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬進(jìn)行語言溝通交流，在社交場所能夠準(zhǔn)確流利地表達(dá)自己的意愿和要求。由表一可看出實(shí)驗(yàn)組護(hù)生的綜合素質(zhì)高于對照組（P＜0.01）。參與式小講課的模式為學(xué)生提供了展示才華的機(jī)會。
3.4 提高護(hù)生的心理素質(zhì) 由表一看出實(shí)驗(yàn)組護(hù)生由于心理素質(zhì)穩(wěn)定，在動手操作考試中發(fā)揮正常，操作技能明顯高于對照組（P＜0.01）。這種教學(xué)方法以學(xué)習(xí)者為中心，充分應(yīng)用靈活多樣、直觀形象的教學(xué)手段，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者參與教學(xué)過程，并成為其中的積極成分，運(yùn)用到實(shí)踐中去，增強(qiáng)護(hù)生的自信心和迎刃而上積極品質(zhì)。給學(xué)生今后的工作學(xué)習(xí)帶來了很大的優(yōu)勢，在即將面臨的就業(yè)面試中能發(fā)揮正常。
3.5 培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的意識，獨(dú)立思維、解決問題的能力 由表三看出實(shí)驗(yàn)組中84%護(hù)生認(rèn)為提高分析解決問題的能力（P＜0.01），學(xué)生小講課實(shí)現(xiàn)了教學(xué)以學(xué)生為主體的轉(zhuǎn)換，加強(qiáng)了師生合作，對學(xué)生的評價(jià)不僅是臨床護(hù)理核心能力，傳授知識、溝通能力、授課能力也是提高本科學(xué)生綜合素質(zhì)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[2]。在制作課件的過程中提高了學(xué)生查找、分析資料、計(jì)算機(jī)應(yīng)用以及對各種信息資料充分利用的能力。學(xué)會有效運(yùn)用已有知識去主動學(xué)習(xí)新知識的方法，較好地培養(yǎng)和鍛煉了學(xué)生的思維、綜合分析及解決問題的能力。
3.6 提高應(yīng)變能力 由表三看出76%護(hù)生贊同培養(yǎng)了評判性思維能力（P＜0.01），84%護(hù)生贊同培養(yǎng)了創(chuàng)新思維能力均（P＜0.01）。邏輯思維的提高有利于增強(qiáng)自身的應(yīng)變能力。在講課的過程中，對講課時(shí)間的控制和環(huán)境的適應(yīng)，語言和非語言溝通的應(yīng)用，有效提高護(hù)生的自信，提高了護(hù)生的應(yīng)變能力，減輕了護(hù)生對應(yīng)聘和面試的壓力。在眾人面前，勇于展現(xiàn)自我，正常發(fā)揮自己水平。
3.7 提高教師的綜合素質(zhì)臨床護(hù)理教學(xué) 由表三看出實(shí)驗(yàn)組中76%護(hù)生認(rèn)為改善了師生之間的合作關(guān)系（P＜0.01），小講課有益于促進(jìn)教師拓寬知識面，提高教學(xué)水平在課堂教學(xué)中采用多元化的教學(xué)方法。教師作為教學(xué)活動的組織者，起著至關(guān)重要的作用[3]。除了幫助護(hù)生實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用專業(yè)思維方式發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。隨著現(xiàn)代化教學(xué)手段的普及,不是不需要教師,而是對教師提出了更高的要求[4]。這就要求教師能及時(shí)調(diào)整自身知識結(jié)構(gòu)，注重收集整理國內(nèi)外護(hù)理新知識、新技術(shù)的動態(tài)發(fā)展資料，擴(kuò)充更新教學(xué)內(nèi)容，緊跟時(shí)代步伐，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，提高綜合素質(zhì)。
4 小結(jié)
不管是傳統(tǒng)教學(xué)，還是多媒體教學(xué)，最終目的是傳授專業(yè)知識，最終的對象是學(xué)生，這是不能變更的教學(xué)主題[5]。多媒體教學(xué)作為現(xiàn)代教學(xué)媒體綜合運(yùn)用的代表，正在為傳統(tǒng)教學(xué)過渡到未來教學(xué)架起一座橋梁。讓護(hù)生參與多媒體小講課的形式雖然有上述優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些問題：①參與小講課制作、演講及互動的同學(xué)其表現(xiàn)記入綜合素質(zhì)成績，對未能上臺的同學(xué)，略顯不公。②講課時(shí)間有限，不能充分給護(hù)生上臺的機(jī)會。③極少數(shù)對護(hù)理專業(yè)不感興趣的護(hù)生，對待小講課，敷衍了事。因此，筆者認(rèn)為在內(nèi)科護(hù)理臨床帶教中全部采用以護(hù)生為主的小講課，有所不妥，而是在以老師為前提的講課基礎(chǔ)上，有計(jì)劃地安排護(hù)生參與授課，提高學(xué)生的興趣和積極性，既能參與其中，又能得到臨床帶教老師傳授的經(jīng)驗(yàn)。
參考文獻(xiàn)
[1]張麗，宋艷潔．淺談臨床實(shí)習(xí)護(hù)生帶教工作的探討[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(2)：105．
[2]賴銀英，麻安秀．兩種不同層次的護(hù)生小講課考核成績的分析[J]．臨床護(hù)理雜志，2009，8(2)：74-75．
【正文】
12月1日，陜西省心血管?？谱o(hù)士臨床實(shí)踐培訓(xùn)班結(jié)業(yè)座談會在住院部13樓會議室成功召開。心內(nèi)科劉美麗、李娟利、胡經(jīng)文、劉盈盈、李靜護(hù)士長、16名學(xué)員和帶教老師代表參加了會議。會上全部學(xué)員分別圍繞整個(gè)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行了反饋：有遺憾，如實(shí)踐時(shí)間太短，沒能見到更多重癥患者以及新技術(shù)的臨床應(yīng)用，沒有機(jī)會體驗(yàn)介入室工作等；更多的是感謝，感謝心內(nèi)科給大家提供的學(xué)習(xí)機(jī)會，領(lǐng)導(dǎo)的重視，對學(xué)員生活上的關(guān)心以及帶教過程中老師們的認(rèn)真耐心，使大家獲益匪淺，收獲頗多。
聽著學(xué)員們的心聲表達(dá)，不禁回想起這三周的教學(xué)工作點(diǎn)滴：11月5日科室接到協(xié)助兄弟單位完成陜西省第一屆心血管專科護(hù)士臨床實(shí)踐的任務(wù)，科室全體護(hù)士長迅速召開會議，制定周密的教學(xué)計(jì)劃，確定由李娟利護(hù)士長全面負(fù)責(zé)，并篩選敲定了16位一對一帶教老師...所有工作有條不紊地進(jìn)行。
11月9日16位學(xué)員正式進(jìn)入臨床實(shí)踐，學(xué)員們與帶教老師接頭，深入臨床跟班，圍繞?？瞥Ｒ娂膊〉淖o(hù)理、診療新技術(shù)、?？苾x器設(shè)備使用等展開帶教。通過溝通了解到學(xué)員需要在實(shí)踐過程中完成護(hù)理科研、小講課以及?？撇僮骺己巳蝿?wù)，由于很多學(xué)員都是來自于基層的縣級醫(yī)院，無護(hù)理科研及小講課的經(jīng)驗(yàn)因此對完成任務(wù)缺乏信心的問題，李娟利護(hù)士長便給她們講解思路，并幫忙聯(lián)系護(hù)理部與圖書館，指定老師協(xié)助大家查閱資料。
由于學(xué)習(xí)時(shí)間緊張，為了能夠使學(xué)員們順利通過考核，操作帶教組的老師們利用周末
進(jìn)行操作培訓(xùn)，現(xiàn)場手把手指導(dǎo)，督促學(xué)員反復(fù)練習(xí)。
11月24日，學(xué)員們順利通過了電除顫、心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器及心電監(jiān)護(hù)操作考核。
應(yīng)學(xué)員要求，李娟利、胡經(jīng)文兩位護(hù)士長針對心臟康復(fù)和心電圖識別進(jìn)行了理論授課。
1．1對象
我院呼吸內(nèi)科于2008年1月以自愿參與的形式成立了2組QC小組．共14人，平均年齡為29歲，其中護(hù)士長2名，主管護(hù)師3名，護(hù)師5名，護(hù)士4名。本科學(xué)歷4人，大專學(xué)歷6名，中專學(xué)歷4名。
1．2方法
1．2．1QC小組人員的選定：每小組選舉1名護(hù)士長為監(jiān)督員，負(fù)責(zé)活動內(nèi)容的監(jiān)控及對上下級部門的聯(lián)絡(luò)。每小組選舉1名有較強(qiáng)組織管理能力的成員為圈長，負(fù)責(zé)組織圈內(nèi)活動；選舉1名文筆相對較好的秘書，負(fù)責(zé)QC活動的記錄。小組每月活動1次，每次1～2h
1．2．2對QC小組成員的培訓(xùn)：由護(hù)理部組織培訓(xùn)QC小組活動相關(guān)工作流程及QC活動的方法，包括活動的程序、選題原則和管理工具的運(yùn)用等。并選派護(hù)理骨干到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。把上級醫(yī)院的好經(jīng)驗(yàn)反饋給QC小組的每位成員，提高了我們實(shí)施的效果。
1．2．3選題：根據(jù)5M選題法(力所能及、有效可查、需時(shí)適中、醫(yī)院賞識、圈以自豪1，Qc成員一致認(rèn)為我科整體護(hù)理活動中最薄弱的環(huán)節(jié)是健康教育。護(hù)理部首先通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93％的患者希望接受護(hù)理人員的指導(dǎo)，了解與其相關(guān)的健康知識；其次．在每月的護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)呼吸內(nèi)科的健康教育存在問題。把存在的問題集中起來，然后采用5M選題法的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，最后確立以“提高呼吸內(nèi)科患者對健康教育滿意度”為本次活動課題。
1．2.4現(xiàn)狀調(diào)查及設(shè)定目標(biāo)：對120名患者進(jìn)行自設(shè)問卷調(diào)查，問卷發(fā)放范圍包括病人及家屬等。調(diào)查表內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、并發(fā)癥、常用藥物使用方法及副作用、飲食與活動、休息與居室環(huán)境、自我保健知識與技能f氧療、腹式呼吸及有效咳嗽的方法與注意事項(xiàng)等1、遵醫(yī)行為、出院指導(dǎo)、護(hù)士專科技術(shù)和服務(wù)態(tài)度等11項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果顯示，病人及家屬對健康教育滿意度為70％。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，設(shè)定的目標(biāo)是將呼吸內(nèi)科患者對健康教育滿意度提高到95％以上。
1.2．5原因分析及要因確定：從人f護(hù)士、病人及家屬)、物(資料、材料)、法(方法、操作及管理)和環(huán)(環(huán)境)4方面對呼吸內(nèi)科患者健康教育滿意度進(jìn)行原因分析，構(gòu)建因果圖。通過因果分析，找出16個(gè)末端因素，通過分析綜合，確定以下4點(diǎn)為主要因素：(1)科內(nèi)未對護(hù)士進(jìn)行分階段健康教育知識的培訓(xùn)，新護(hù)士較多，對?？评碚撝R缺乏；(2)宣教內(nèi)容本身不易理解，宣傳資料不足；(3)來自農(nóng)村的患者年齡大，文化水平低，理解、接受能力差，對健康教育不夠重視；(4)護(hù)士不注重對健康教育效果的評價(jià)。
1．2．6制訂并實(shí)施對策：(1)護(hù)士作為健康教育者．首先應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，豐富自身的專科理論知識，尤其要加強(qiáng)健康教育相關(guān)理論知識的學(xué)習(xí)。人手發(fā)一冊《健康教育手冊》，以自學(xué)為主，不定期講解，組織小講課及護(hù)士查房，積極選派人員參加各類健康教育學(xué)習(xí)班，回來后在小組內(nèi)進(jìn)行講課，并定期進(jìn)行健康教育知識的考核，成績優(yōu)秀者給予表揚(yáng)及物質(zhì)獎勵(lì)。(2)根據(jù)患者病情的不同階段制作簡單、直觀及通俗易懂的宣傳資料發(fā)給患者．供其閱讀。(3)針對農(nóng)村患者文化水平低，理解、接受能力差，根據(jù)本科室制定的各階段的宣教材料，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者和家屬閱讀，反復(fù)講解并利用宣傳欄進(jìn)行宣教。對健康教育不夠重視的患者，應(yīng)加強(qiáng)溝通，合理安排教育時(shí)間，征求患者對健康教育工作的意見，不斷改善交流方式和工作作風(fēng)。(4)護(hù)士要改變護(hù)理理念。對患者實(shí)施健康教育后，如果不積極進(jìn)行效果評價(jià)，我們沒有辦法知道患者掌握的情況。在分階段的健康教育過程中，在實(shí)施每個(gè)階段時(shí)及時(shí)評價(jià)上個(gè)階段的健康教育是否達(dá)到目標(biāo)．若未達(dá)到可調(diào)整或修改教育計(jì)劃，使其更加符合教育對象的實(shí)際情況。
1．2．7評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用自行設(shè)計(jì)的問卷了解患者掌握健康教育相關(guān)知識及相關(guān)技能的情況，采用觀察法了解患者的認(rèn)知態(tài)度和行為改變、遵醫(yī)情況．采用自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表了解患者對護(hù)士的滿意度。
2結(jié)果
從表1～表3可以看出，經(jīng)×檢驗(yàn)，P分別<0．05、<0．025、<0．01、<0．005：QC小組活動前后患者滿意度有顯著差異，說明經(jīng)過QC小組活動后，提高了患者對護(hù)理人員健康教育及護(hù)理工作的滿意度。
3討論
隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入開展，對護(hù)理工作的要求越來越高，由于消化系統(tǒng)臟器多，疾病變化快，臨床急需一批理論基礎(chǔ)扎實(shí)，專業(yè)技能良好，訓(xùn)練有素的?？谱o(hù)士為患者服務(wù)。但是護(hù)士在學(xué)校時(shí)接受的?？浦R比較有限，護(hù)理人員成長具有實(shí)踐性、晚熟性、和群體性的特點(diǎn)[1]，上崗后護(hù)士的繼續(xù)教育非常重要。近幾年來，筆者在護(hù)理部和科主任的支持幫助下，通過不同途徑加強(qiáng)了對護(hù)士繼續(xù)教育，拓寬了知識面，提高了業(yè)務(wù)素質(zhì)，并取得了良好效果?，F(xiàn)就筆者所在科室在開展護(hù)理專業(yè)繼續(xù)教育實(shí)踐中的幾點(diǎn)做法介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在科室床位50張，護(hù)士22人，助理護(hù)士8人；年齡20～30歲27人，40～50歲3人；本科17人，大專11人，中專2人，本科在讀5人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師2人，護(hù)師4人，護(hù)士23人。
1.2 方法
1.2.1 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高護(hù)士素質(zhì) 思想素質(zhì)高，服務(wù)意識強(qiáng)是一名護(hù)士具備的基本要素。為此首先進(jìn)行1個(gè)月的基本素質(zhì)培訓(xùn)，由高年資、工作責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士，采用一幫一、結(jié)對子的方法，以自己的言行去影響教育年輕護(hù)士。如在專科危重癥搶救時(shí)，對患者無微不至的照顧、呵護(hù)、耐心等形象感染年輕護(hù)士，對損害患者和集體利益的言行及時(shí)給以批評幫助，同時(shí)對她們進(jìn)行護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范的教育，強(qiáng)化其職業(yè)道德責(zé)任感，使護(hù)士思想上轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)。
1.2.2 加強(qiáng)專科理論學(xué)習(xí)，制訂訓(xùn)練計(jì)劃
1.2.2.1 成立專科繼續(xù)教育培訓(xùn)小組 組長為護(hù)士長，組員為具有管理水平、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、理論知識扎實(shí)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理骨干隊(duì)伍，旨在通過護(hù)理繼續(xù)教育使廣大護(hù)理人員知識技能得到補(bǔ)充、更新。
1.2.2.2 分層次訓(xùn)練 (1)對助理護(hù)士培訓(xùn) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理理論知識、消化內(nèi)科常見病的臨床表現(xiàn)、病情觀察、健康教育、功能鍛煉及生活護(hù)理等知識。(2)對中等護(hù)理專業(yè)畢業(yè)的護(hù)士要加強(qiáng)消化科常見病的病因、臨床表現(xiàn)及重危癥急救的護(hù)理措施；學(xué)習(xí)人文社會、心理、護(hù)理倫理、社會保健及健康教育知識。(3)對大專學(xué)歷以上的護(hù)士除了加強(qiáng)上述知識外，還應(yīng)該把心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、衛(wèi)生法學(xué)、人際交往、禮儀服務(wù)、外語、計(jì)算機(jī)、等相關(guān)科學(xué)為繼續(xù)教育的內(nèi)容[1]。
1.2.2.3 多種途徑開展繼續(xù)教育 堅(jiān)持在職自學(xué)、參加成人自考、函授學(xué)習(xí)等，利用業(yè)余時(shí)間針對某一知識點(diǎn)，某一學(xué)術(shù)疑點(diǎn)或某一?？频淖o(hù)理特點(diǎn)分階段、有計(jì)劃地吸取多方面的相關(guān)知識，從而構(gòu)建起比較完善的護(hù)理體系。對護(hù)士定期考核，建立考核檔案，對成績優(yōu)秀者給與獎勵(lì)。
1.2.2.4 網(wǎng)上教育訓(xùn)練 為了提高護(hù)士的理論水平，筆者建立了網(wǎng)上QQ群，建立網(wǎng)上值班制度，由理論知識較豐富的護(hù)士每天上網(wǎng)，與患者進(jìn)行網(wǎng)上交流，大大提高了護(hù)士的?？评碚撍健?/p>
1.2.2.5 科內(nèi)講課學(xué)習(xí) 制定每年、每月、每周的學(xué)習(xí)計(jì)劃，由護(hù)士長及高年資護(hù)理骨干分別準(zhǔn)備題目，在科內(nèi)進(jìn)行小講座，另外請本科醫(yī)生和主任進(jìn)行講課，內(nèi)容包括專科病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理、病情觀察、各種檢驗(yàn)指標(biāo)、及消化內(nèi)科前沿知識等。
1.2.2.6 訂閱各種護(hù)理雜志 護(hù)士長有備課筆記，將雜志的新動向、新技術(shù)與臨床工作結(jié)合，再以授課形式讓全體護(hù)士了解，讓護(hù)士不斷更新知識，了解本?？频淖o(hù)理前沿知識。
1.2.3 加強(qiáng)護(hù)士的培訓(xùn)、培養(yǎng)帶教多型護(hù)士
1.2.3.1 管理型人才培養(yǎng) 在工作學(xué)習(xí)和日常管理方面、在學(xué)術(shù)和技術(shù)崗位上讓護(hù)士擔(dān)任一定職務(wù)，鍛煉其組織才能。
1.2.3.2 急救型護(hù)理人才培養(yǎng) 選派熟練掌握消化內(nèi)科理論和技能，學(xué)科知識面廣、動手能力強(qiáng)的護(hù)士，到急診科短期培訓(xùn)心臟驟停與心肺復(fù)蘇，休克的急救與護(hù)理、急性中毒的搶救與護(hù)理、急腹癥的急救與護(hù)理等。
1.2.3.3 重癥護(hù)理人才培養(yǎng) 內(nèi)容包括重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理工作的范圍、特點(diǎn)、及發(fā)展趨勢，重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)技術(shù)，危重癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理，重癥患者的心理需求、重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)等培訓(xùn)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等[2]。
1.2.4 加強(qiáng)臨床技能水平，定期護(hù)理查房
1.2.4.1 按職稱進(jìn)行查房 (1)主管護(hù)師查房。選擇常見病、普通病情的病例，利用某一午休時(shí)間全體護(hù)士、助理護(hù)士及實(shí)習(xí)同學(xué)參加，預(yù)習(xí)病史及相關(guān)資料，從病因到發(fā)病機(jī)理，從生理到生化以及臨床癥狀、體征，從治療到并發(fā)癥的護(hù)理。查房時(shí)護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士做好發(fā)言，討論存在的問題，及時(shí)制訂有效的護(hù)理計(jì)劃。(2)副主任護(hù)師查房。選擇較為典型、診斷明確、病情復(fù)雜的危重患者，結(jié)合臨床病歷，組織護(hù)理查房，新技術(shù)、新進(jìn)展在臨床中的應(yīng)用，通過查房提高護(hù)士調(diào)查、分析綜合判斷能力，大家互相之間交流，即可以鞏固掌握理論知識，又可以熟練急救技術(shù)。
1.2.4.2 巧妙安排學(xué)習(xí)時(shí)間 每天早晨提前10 min上班，利用10 min時(shí)間，按照制定的訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容講課，利用早會后5～10 min[3]，開展新藥物及?？扑幬镏R講座，每次講解1種藥物，或由責(zé)任護(hù)士對自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行提問，全體護(hù)士共同學(xué)習(xí)討論以拓寬護(hù)士?？评碚撝R，這種時(shí)間安排合理，不影響日常工作，護(hù)士尤其是夜班護(hù)士容易接受，易于堅(jiān)持，參加人員交流溝通時(shí)間多，知識面得到拓寬，護(hù)士長也能及時(shí)給予督促指導(dǎo)。
1.2.5 參觀學(xué)習(xí)與短期培訓(xùn)相結(jié)合 選派骨干到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士多參加短期培訓(xùn)班，以彌補(bǔ)知識不足。針對問題采取送出一人帶動一片的方法達(dá)到目的，并針對消化內(nèi)科患者特點(diǎn)，選派護(hù)士參加營養(yǎng)師學(xué)習(xí)班、心理咨詢培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)胃鏡下開展各種介入手術(shù)的配合、干細(xì)胞治療新技術(shù)新業(yè)務(wù)的護(hù)理學(xué)習(xí)等，外出學(xué)習(xí)人員回科室將學(xué)到的知識進(jìn)行講授，鼓勵(lì)護(hù)士通過各種方式擴(kuò)大知識面，通過學(xué)習(xí)，科室呈現(xiàn)愛好學(xué)習(xí)的風(fēng)氣，促進(jìn)了大家學(xué)習(xí)，取得了良好的效果。
2 體會
對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，是21世紀(jì)的護(hù)理教育發(fā)展需要，繼續(xù)教育是對各階段護(hù)士的理論知識及技能的不斷補(bǔ)充提高、更新、拓寬的一種追加教育，不僅提高了護(hù)理人員各方面的素質(zhì)，增加了對專業(yè)知識的認(rèn)識，熟練掌握理論知識和操作技能，而且培養(yǎng)了護(hù)士的帶教、管理、急救、重癥護(hù)理的能力，幾年來，通過不同層次、多種形式地開展在職護(hù)士繼續(xù)教育，危重患者護(hù)理、疑難病例、胃腸鏡配合等護(hù)理質(zhì)量得到提高，護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)平均提高10%～12%，使科室護(hù)士整體水平有了較高層次提高，護(hù)理工作滿意度由原來的95.4%上升到98.6%，尤其是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士繼續(xù)教育顯得更加重要。
參考文獻(xiàn)
[1] 謝景枚.實(shí)施護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)方法探討[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，9(3):5.
(2)核心能力內(nèi)容:根據(jù)急診護(hù)士工作內(nèi)容、工作環(huán)境以及我院急救中心護(hù)士自身的狀況。必須加強(qiáng)以下內(nèi)容的學(xué)習(xí):①基礎(chǔ)知識;②急救技能;③應(yīng)急能力;④溝通能力。
(3)確立各層級護(hù)士的級別:通過護(hù)士的年資、職稱、學(xué)歷等內(nèi)容綜合評價(jià)每個(gè)護(hù)士的綜合素質(zhì)，來確立級別。根據(jù)我院實(shí)際情況，每個(gè)新畢業(yè)護(hù)士臨床科室輪轉(zhuǎn)三年的要求。新近畢業(yè)的護(hù)士存在需將理論知識運(yùn)用于臨床實(shí)踐的過渡期，為期一年為N0級。輪科一年且取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證后，根據(jù)上級綜合考評N1．1～N1．2～N1．3升級。定科后兩年內(nèi)，根據(jù)上級綜合考評N2．1～N2．2～N2．3升級。急診工作五年后，由護(hù)長以及護(hù)理部綜合考評N3．1～N3．2～N3．3升級。N4級護(hù)士分別承擔(dān)兒科急救專科護(hù)士，內(nèi)科急救?？谱o(hù)士，外科急救?？谱o(hù)士與急救技能?？谱o(hù)士等急診?？谱o(hù)士的角色。
(4)模式:采取一師一徒制。成立護(hù)理小組，由N0～N1～N2～N3～N4五個(gè)層級護(hù)士組成小組。小組成員根據(jù)核心能力培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)對下一層級護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。采取筆試與操作技能考核相結(jié)合，以評估下級的基礎(chǔ)知識、急救技能、應(yīng)急能力和溝通能力四個(gè)方面。
(5)恒定各層級培訓(xùn)內(nèi)容:①N0級(搶救區(qū)跟班)以培訓(xùn)基礎(chǔ)知識和急救技能為重點(diǎn)。能夠基本掌握各種急救技能，并在上級指導(dǎo)下參與搶救區(qū)工作。②N1．1～N1．2～N1．3級(觀察區(qū)跟班-觀察區(qū)獨(dú)立值班-搶救室或監(jiān)護(hù)室獨(dú)立上班)以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和急救技能的同時(shí)注重應(yīng)急能力和溝通能力的培訓(xùn)。此階段核心能力的培訓(xùn)，要求能在上級護(hù)士的指導(dǎo)下完成觀察區(qū)的護(hù)理工作的N1．1級轉(zhuǎn)向能獨(dú)立完成觀察區(qū)護(hù)理工作的N1．2級，再到能獨(dú)立完成搶救室、監(jiān)護(hù)室和急診手術(shù)室的急救護(hù)理工作的M1．3級。③N2．1～N2．2～N2．3級(院前急救-預(yù)檢、分診-急診各區(qū)域、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士的操作技能培訓(xùn))重點(diǎn)培訓(xùn)應(yīng)急能力和溝通能力的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和急救技能的培訓(xùn)。此階段核心能力的培訓(xùn)，N2．1級要求能獨(dú)立完成院前急救工作。N2．2級要求能獨(dú)立完成預(yù)檢、分診工作，能準(zhǔn)確分診，協(xié)助院內(nèi)搶救。N2．3級要求能勝任急診各區(qū)域的護(hù)理工作，能承擔(dān)初級責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)導(dǎo)師任務(wù)，能完成初級責(zé)任護(hù)士的專科操作技能的培訓(xùn)，參與組織協(xié)調(diào)各種搶救工作和特殊情況的處理。④N3．1～N3．2～N3．3級(擔(dān)任護(hù)理組長、參與科室管理)基礎(chǔ)知識、急救技能、應(yīng)急能力和溝通能力四個(gè)方面全面強(qiáng)化，且重點(diǎn)加強(qiáng)個(gè)人應(yīng)急能力培訓(xùn)，統(tǒng)籌各種應(yīng)急預(yù)案。進(jìn)入本級別核心能力的培訓(xùn)，要求能完成承擔(dān)初級責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)教導(dǎo)任務(wù)，參與科室管理，配合護(hù)士長開展工作，尤其在科室質(zhì)量管理、制度及流程制定改進(jìn)與實(shí)施方面。⑤N4級(急診專科護(hù)士)基礎(chǔ)知識、急救技能、應(yīng)急能力和溝通能力四個(gè)方面融化貫通，且重點(diǎn)加強(qiáng)個(gè)人?？谱o(hù)理方面的基礎(chǔ)知識知識的培訓(xùn)。完成對下級護(hù)士培訓(xùn)教導(dǎo)，參與科室?？浦R的培訓(xùn)。
(6)培訓(xùn)方式:①采取一師一徒制，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)監(jiān)督下級完成急救中心護(hù)士核心能力手冊并進(jìn)行考評。②采取專題講課、技能演示、現(xiàn)場模擬三種形式，以自學(xué)、個(gè)人專人指導(dǎo)和集中培訓(xùn)三個(gè)方式進(jìn)行加強(qiáng)。由分別承擔(dān)兒科急救?？谱o(hù)士、內(nèi)科急救?？谱o(hù)士、外科急救專科護(hù)士與急救技能?？谱o(hù)士的N4級護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)邀請專科醫(yī)生講授急診相關(guān)新知識、新技術(shù)。③臨床小講課。由一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行集中授課，講解急診現(xiàn)季節(jié)性常見疾病搶救與護(hù)理常規(guī)。④周總結(jié)。每周由N3級與N4級護(hù)士討論總結(jié)本周常見護(hù)理不足，采取晨會時(shí)間小講課傳授下級護(hù)士。⑤考核。采取自評、導(dǎo)師考評與科室綜合考評三種方式。每周自評，每月導(dǎo)師考評，每季度科室綜合考評，了解護(hù)士的動態(tài)能力，以及時(shí)改進(jìn)。
2．調(diào)查項(xiàng)目
對在我院急診中心觀察或搶救24小時(shí)以上患者，向其發(fā)放自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，每張調(diào)查項(xiàng)目為10個(gè)問題，滿意程度按照0～10分打分，10分是非常滿意，0分是非常不滿意，總分滿分為100分，進(jìn)行問卷調(diào)查，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)收，由專人負(fù)責(zé)，將所收的調(diào)查問卷進(jìn)行綜合評價(jià)。
醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理的活動。隨著公眾健康意識和維權(quán)意識的日益增強(qiáng)，“醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無處不在”已成為醫(yī)療護(hù)理界的共識。心內(nèi)科患者以中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環(huán)境的改變，嚴(yán)重影響其安全性。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，已成為心內(nèi)科護(hù)理管理所面臨的新課題。針對這一特點(diǎn)，我科實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，認(rèn)真分析護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，尋求其防范對策，降低了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，取得了較好的效果。
一、風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)
護(hù)士是醫(yī)療護(hù)理活動的直接實(shí)施者，也是護(hù)理水平與護(hù)理質(zhì)量的集中體現(xiàn)者，護(hù)理活動中的各項(xiàng)規(guī)章制度以及護(hù)士自身素質(zhì)是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證。護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，會造成責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。如危重病人床頭交接班倉促，“三查七對”不仔細(xì)，醫(yī)囑查對不認(rèn)真；一級護(hù)理未按規(guī)定巡視；夜班值班時(shí)無菌操作不戴口罩等，是導(dǎo)致差錯(cuò)類事件發(fā)生的主要原因。護(hù)士習(xí)慣于按醫(yī)囑被動工作，被動應(yīng)急傳呼，較側(cè)重完成有形的操作性工作，而忽視了病情觀察等無形工作，對病情變化缺乏預(yù)見性，是導(dǎo)致意外事件發(fā)生的主要原因。
1.2護(hù)士的技術(shù)水平和應(yīng)急能力不夠
心內(nèi)科病人的病情瞬息萬變，診療技術(shù)日新月異，由于臨床護(hù)士大多年齡小、年資低，?？浦R及經(jīng)驗(yàn)缺乏，專科技術(shù)操作不熟練，不能及時(shí)掌握新理論、新技術(shù)、新護(hù)理方法，自然無法為病人提供必需的護(hù)理。此外，護(hù)士對除顫儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時(shí)識別，會直接危及病人的生命安全。
1.3護(hù)士的溝通能力與法律意識欠缺
護(hù)士不能與病人及家屬達(dá)成有效溝通，對病情、護(hù)理行為沒有履行告知義務(wù)或告知技巧不當(dāng)，告知質(zhì)量不高，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛或投訴的主要原因。護(hù)士的法律意識薄弱，護(hù)理記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確或字跡潦草，隨意涂改，用同一筆跡重抄等，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛的另一因素。
1.4心內(nèi)科病人特有的高風(fēng)險(xiǎn)性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停均是心源性猝死的常見原因。一些診療措施如溶栓等也存在高風(fēng)險(xiǎn)性；生活習(xí)慣改變：病人不能適應(yīng)患病后生活習(xí)慣的改變，如臥床大小便、活動限制等，加之大多數(shù)病人年老體衰，伴有浮腫，發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性高。
1.5環(huán)境因素
由于地面濕滑、噪音大、病房加床多等環(huán)境管理不善引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
二、防范對策
2.1重點(diǎn)抓好制度落實(shí)，強(qiáng)化“慎獨(dú)”精神，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識
抓好規(guī)章制度落實(shí)，強(qiáng)化“慎獨(dú)”精神，是落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施的重要保證。教育護(hù)理人員認(rèn)真堅(jiān)持工作原則，遵守規(guī)章制度，實(shí)事求是，明確自己的職責(zé)，對于工作中出現(xiàn)的失誤，不論問題大小都要及時(shí)匯報(bào)，不可隱瞞情節(jié)或自作主張?zhí)幚?，以贏得補(bǔ)救的時(shí)間或措施；科室成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，嚴(yán)格檢查督促各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)；另外，護(hù)理工作具有連續(xù)性等特點(diǎn)，若發(fā)生上班有遺漏的工作內(nèi)容，接班者要及時(shí)彌補(bǔ)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。
2.2提高專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)護(hù)士應(yīng)急能力
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部制訂的護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是對新分配來的護(hù)士，根據(jù)科室特點(diǎn)，制訂崗前培訓(xùn)計(jì)劃，逐項(xiàng)培訓(xùn)、考核；通過晨會提問、業(yè)務(wù)講課、疾病護(hù)理查房等形式學(xué)習(xí)護(hù)理新知識、新進(jìn)展。進(jìn)行護(hù)理急救知識和技術(shù)的教學(xué)，針對現(xiàn)有患者的具體病情進(jìn)行分析討論，剖析護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，充分利用預(yù)見性護(hù)理程序，找出相對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，以達(dá)到人人都有防風(fēng)險(xiǎn)意識，班班都有護(hù)理防范重點(diǎn)，使患者微小的病情變化都在護(hù)士的監(jiān)控和預(yù)料之中。
2.3加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系
有效的交流溝通有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免矛盾和糾紛。護(hù)士必須樹立以人為本的護(hù)理理念，學(xué)會傾聽，不斷提高自身素質(zhì)，提高溝通能力與技巧。尊重病人的知情同意權(quán)，尤其在實(shí)施溶栓、有創(chuàng)診療操作等高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z氣向病人及家屬解釋治療措施，既要讓他們?nèi)媪私庵委煹哪康?、效果、注意事?xiàng)及可能存在的意外，又不能讓病人過分擔(dān)憂緊張，以免加重病情。護(hù)士要充分從病人的角度出發(fā)，尊重理解病人，建立起和諧的護(hù)患關(guān)系。
2.4增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范能力組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對科室存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行評估、討論、分析，使每個(gè)護(hù)士都認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程的重要性，以不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識和能力。要求護(hù)士必須從法律高度嚴(yán)肅對待護(hù)理文書的書寫。觀察病情要有預(yù)見性，記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免醫(yī)護(hù)記錄矛盾。護(hù)士長每天檢查各項(xiàng)護(hù)理記錄，禁止隨意涂改，同筆跡抄寫。
2.5加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境安全管理
對于危重患者，盡量調(diào)至易于觀察、接近護(hù)士站的病室或急救室內(nèi)；對于神志不清、小兒、老年人及病情危重的患者應(yīng)加床欄，并將危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對于行動不便者將物品放在患者易取放的位置；盡量保持衛(wèi)生間、開水房、走廊等地面的干燥，在潮濕處放置防滑標(biāo)識，以防摔倒。
三、討論
醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、藥物、環(huán)境、設(shè)備、醫(yī)療護(hù)理制度與程序等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行管理的活動[1]。隨著公眾健康意識和維權(quán)意識的日益增強(qiáng)，“醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無處不在”已成為醫(yī)療護(hù)理界的共識。心內(nèi)科患者以中老年人群為多，病情重、變化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界環(huán)境的改變，嚴(yán)重影響其安全性。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，已成為心內(nèi)科護(hù)理管理所面臨的新課題。針對這一特點(diǎn)，我科實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，認(rèn)真分析護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，尋求其防范對策，降低了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，取得了較好的效果。
1 風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1.1 護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)
護(hù)士是醫(yī)療護(hù)理活動的直接實(shí)施者，也是護(hù)理水平與護(hù)理質(zhì)量的集中體現(xiàn)者，護(hù)理活動中的各項(xiàng)規(guī)章制度以及護(hù)士自身素質(zhì)是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的保證。護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，會造成責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。如危重病人床頭交接班倉促，“三查七對”不仔細(xì)，醫(yī)囑查對不認(rèn)真；一級護(hù)理未按規(guī)定巡視；夜班值班時(shí)無菌操作不戴口罩等，是導(dǎo)致差錯(cuò)類事件發(fā)生的主要原因。護(hù)士習(xí)慣于按醫(yī)囑被動工作，被動應(yīng)急傳呼，較側(cè)重完成有形的操作性工作，而忽視了病情觀察等無形工作，對病情變化缺乏預(yù)見性，是導(dǎo)致意外事件發(fā)生的主要原因。
1.2 護(hù)士的技術(shù)水平和應(yīng)急能力不夠
心內(nèi)科病人的病情瞬息萬變，診療技術(shù)日新月異，由于臨床護(hù)士大多年齡小、年資低，專科知識及經(jīng)驗(yàn)缺乏，專科技術(shù)操作不熟練，不能及時(shí)掌握新理論、新技術(shù)、新護(hù)理方法，自然無法為病人提供必需的護(hù)理。此外，護(hù)士對除顫儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等搶救儀器的使用欠熟練，以及對各種惡性心律失常不能及時(shí)識別，會直接危及病人的生命安全。
1.3 護(hù)士的溝通能力與法律意識欠缺
護(hù)士不能與病人及家屬達(dá)成有效溝通，對病情、護(hù)理行為沒有履行告知義務(wù)或告知技巧不當(dāng)，告知質(zhì)量不高，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛或投訴的主要原因。護(hù)士的法律意識薄弱，護(hù)理記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確或字跡潦草，隨意涂改，用同一筆跡重抄等，是導(dǎo)致護(hù)理糾紛的另一因素。
1.4 心內(nèi)科病人特有的高風(fēng)險(xiǎn)性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心臟驟停均是心源性猝死的常見原因。一些診療措施如溶栓等也存在高風(fēng)險(xiǎn)性；生活習(xí)慣改變：病人不能適應(yīng)患病后生活習(xí)慣的改變，如臥床大小便、活動限制等，加之大多數(shù)病人年老體衰，伴有浮腫，發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)事件的可能性高。
1.5 環(huán)境因素
由于地面濕滑、噪音大、病房加床多等環(huán)境管理不善引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
2 防范對策
2.1 重點(diǎn)抓好制度落實(shí)，強(qiáng)化“慎獨(dú)”精神，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識
抓好規(guī)章制度落實(shí)，強(qiáng)化“慎獨(dú)”精神，是落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施的重要保證。教育護(hù)理人員認(rèn)真堅(jiān)持工作原則，遵守規(guī)章制度，實(shí)事求是，明確自己的職責(zé)，對于工作中出現(xiàn)的失誤，不論問題大小都要及時(shí)匯報(bào)，不可隱瞞情節(jié)或自作主張?zhí)幚?，以贏得補(bǔ)救的時(shí)間或措施；科室成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組，嚴(yán)格檢查督促各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)；另外，護(hù)理工作具有連續(xù)性等特點(diǎn)，若發(fā)生上班有遺漏的工作內(nèi)容，接班者要及時(shí)彌補(bǔ)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。
2.2 提高專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)護(hù)士應(yīng)急能力
嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部制訂的護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是對新分配來的護(hù)士，根據(jù)科室特點(diǎn)，制訂崗前培訓(xùn)計(jì)劃，逐項(xiàng)培訓(xùn)、考核；通過晨會提問、業(yè)務(wù)講課、疾病護(hù)理查房等形式學(xué)習(xí)護(hù)理新知識、新進(jìn)展。進(jìn)行護(hù)理急救知識和技術(shù)的教學(xué)，針對現(xiàn)有患者的具體病情進(jìn)行分析討論，剖析護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，充分利用預(yù)見性護(hù)理程序，找出相對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，以達(dá)到人人都有防風(fēng)險(xiǎn)意識，班班都有護(hù)理防范重點(diǎn)，使患者微小的病情變化都在護(hù)士的監(jiān)控和預(yù)料之中。
2.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系
有效的交流溝通有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系，避免矛盾和糾紛。護(hù)士必須樹立以人為本的護(hù)理理念，學(xué)會傾聽，不斷提高自身素質(zhì)，提高溝通能力與技巧。尊重病人的知情同意權(quán)，尤其在實(shí)施溶栓、有創(chuàng)診療操作等高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，以適當(dāng)?shù)姆绞胶驼Z氣向病人及家屬解釋治療措施，既要讓他們?nèi)媪私庵委煹哪康摹⑿Ч?、注意事?xiàng)及可能存在的意外，又不能讓病人過分擔(dān)憂緊張，以免加重病情。護(hù)士要充分從病人的角度出發(fā)，尊重理解病人，建立起和諧的護(hù)患關(guān)系。
2.4 增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范能力 組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對科室存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行評估、討論、分析，使每個(gè)護(hù)士都認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)程的重要性，以不斷增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，提高護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識和能力。要求護(hù)士必須從法律高度嚴(yán)肅對待護(hù)理文書的書寫。觀察病情要有預(yù)見性，記錄要及時(shí)準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免醫(yī)護(hù)記錄矛盾。護(hù)士長每天檢查各項(xiàng)護(hù)理記錄，禁止隨意涂改，同筆跡抄寫。
2.5 加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境安全管理
對于危重患者，盡量調(diào)至易于觀察、接近護(hù)士站的病室或急救室內(nèi)；對于神志不清、小兒、老年人及病情危重的患者應(yīng)加床欄，并將危險(xiǎn)物品遠(yuǎn)離患者，如暖瓶、銳器等，以防墜床、燙傷或意外傷害；對于行動不便者將物品放在患者易取放的位置；盡量保持衛(wèi)生間、開水房、走廊等地面的干燥，在潮濕處放置防滑標(biāo)識，以防摔倒。
3 討論
臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生向臨床護(hù)士過渡的關(guān)鍵性實(shí)踐階段，臨床實(shí)習(xí)效果的優(yōu)劣直接影響到護(hù)士的培養(yǎng)質(zhì)量和成長臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是護(hù)理知識轉(zhuǎn)化為能力的關(guān)鍵時(shí)期，也是護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士的必經(jīng)階段。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專業(yè)教育的重要組成部分，也是護(hù)生走出校門的第一步，是理論實(shí)踐相結(jié)合，由知識向能力轉(zhuǎn)化的過程。隨著社會的發(fā)展，護(hù)理教育的改革，護(hù)生面臨著實(shí)習(xí)要求的提高、就業(yè)壓力的增高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的增加等一系列問題，使得新形式下臨床護(hù)理帶教工作面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，臨床護(hù)理帶教老師的責(zé)任重大[1]。
1資料與方法
1.1一般資料 隨機(jī)選擇2015年5月～2016年4月八所院校在門診部護(hù)理實(shí)習(xí)生100例，其中護(hù)理大專生47例，中專53例，包括男生15例，女生85例，年齡17～23歲，平均年齡20歲，在年齡、專業(yè)、學(xué)歷無明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表格，隨機(jī)選擇八所院校護(hù)理實(shí)習(xí)生100人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷調(diào)查100份/人，收回100份，有效問卷100%，內(nèi)容涉及10個(gè)項(xiàng)目。
2結(jié)果
2.1問卷調(diào)查匯總后平均分見表1，下面進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于實(shí)習(xí)生滿意度的實(shí)踐調(diào)查，旨在了解實(shí)習(xí)生市三院門診部的實(shí)習(xí)情況，并根據(jù)實(shí)際情況優(yōu)化我們的實(shí)習(xí)帶教工作。無記名回答，無所謂對錯(cuò)，給予客觀、真實(shí)的評價(jià)，并在以下所選項(xiàng)目上打"√"，希望你能夠積極參與，謝謝配合與支持！
2.2滿意度評判標(biāo)準(zhǔn) 其中很滿意、基本滿意、一般滿意均為滿意；不滿意及很不滿意均為不滿意。
2.3滿意度調(diào)查結(jié)果分析 很滿意600項(xiàng)，滿意240項(xiàng)，一般60項(xiàng)，不滿意和很不滿意都是0，滿意率90.0%。
3討論
滿意度調(diào)查表總結(jié)歸納：①學(xué)生對部分雙語教學(xué)查房及小講課滿意度較高；而對實(shí)習(xí)時(shí)間短，技術(shù)操作不能夠熟練滿意度較低。②學(xué)生對帶教老秘書熱心授課、備課，上課認(rèn)真負(fù)責(zé)，理論聯(lián)系實(shí)際方面的滿意度較高；而對部分帶教老師專業(yè)知識介紹過少滿意度較低。③實(shí)習(xí)生對帶教秘書負(fù)責(zé)總帶教，嚴(yán)格執(zhí)行一對一帶教滿意度較高，而個(gè)別帶教老師不能有效的解決實(shí)習(xí)生日常生活中發(fā)生的問題等方面的滿意度較低。④學(xué)生對崗前培訓(xùn)、教學(xué)輪轉(zhuǎn)安排、監(jiān)督各科室的教學(xué)情況，及時(shí)反饋教師和學(xué)生意見、嚴(yán)格考勤、完善的獎懲制度等方面的滿意度較高；而對個(gè)人潛力發(fā)揮等方面的滿意度較低。
4結(jié)論
4.1護(hù)理教學(xué)嚴(yán)格管理，嚴(yán)謹(jǐn)教學(xué)制度
4.1.1完善教學(xué)醫(yī)院體系，護(hù)理教研室負(fù)責(zé)管理護(hù)理教學(xué)，護(hù)理教學(xué)秘書由各科護(hù)士長選拔，本人熱愛帶教事業(yè)，各方面具備一定素質(zhì)和要求人員擔(dān)任，多為本科或中職以上豐富臨床經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員擔(dān)任，下設(shè)分為：傳染組、外科組、內(nèi)科組，三小組各配一名小組長負(fù)責(zé)工作。教研室定期召開教學(xué)會議，師資培訓(xùn)、教師講課比賽、教師聽課比賽等多種形式，提高教學(xué)質(zhì)量。
4.1.2科室成立教學(xué)組，精選教師，采取一對一教學(xué)，教學(xué)秘書核心指導(dǎo)，按計(jì)劃實(shí)施學(xué)生小講課、教學(xué)業(yè)務(wù)查房、病案討論提高學(xué)生專業(yè)水平，各科室技術(shù)操作實(shí)行教考分離，嚴(yán)格評判教學(xué)質(zhì)量；按時(shí)參加院內(nèi)統(tǒng)一理論考核，鞏固臨床知識。
4.1.3 教學(xué)雙項(xiàng)評定，帶教老師要根據(jù)各學(xué)生的表現(xiàn)對其作出綜合評定，并將成績填入護(hù)生實(shí)習(xí)鑒定表。與護(hù)生進(jìn)行交流，幫助護(hù)生找出不足，提出針對性的、建議性的意見，總結(jié)成績，及時(shí)鼓勵(lì)。另一方面讓學(xué)生寫反饋意見和建議，反饋帶教中存在的問題，從而改進(jìn)帶教方法，也使帶教老師不斷完善自己，提高自身素質(zhì)，提高護(hù)理帶教質(zhì)量。
心理健康是指個(gè)體心理在本身及環(huán)境條件許可范圍內(nèi)所能達(dá)到的最佳功能狀態(tài)[1]。目前關(guān)于各科護(hù)士心理健康狀態(tài)的研究報(bào)道已有很多,但對于護(hù)理“高?！被颊?、工作應(yīng)激性強(qiáng)、危險(xiǎn)度高并且專業(yè)化要求極強(qiáng)的心內(nèi)科護(hù)士的心理健康狀態(tài),國內(nèi)相關(guān)報(bào)道并不多。曹葵蘭等[2]采用臨床癥狀自評量表(SCL-90)對35名心內(nèi)科護(hù)士及42名普通內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)果顯示心內(nèi)科及普通內(nèi)科護(hù)士的SCL-90總均分、陽性項(xiàng)目數(shù)及因子分均顯著高于國內(nèi)常模(P
2影響因素
2.1人力資源缺乏,工作強(qiáng)度大
長時(shí)間超負(fù)荷工作和緊張的腦力勞動是護(hù)士工作中普遍存在的主要應(yīng)激源。以病人為中心的護(hù)理工作從單純執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)移到為患者提供生理、心理、社會和文化的全面照顧[5],這些都需要護(hù)士付出更多的勞動和精力;另一方面上班的護(hù)士少,工作量大,非護(hù)理性的工作太多[6],使護(hù)士的勞動強(qiáng)度和心理壓力加大,經(jīng)常處于超負(fù)荷工作狀態(tài),尤其是心血管病房等任務(wù)重,實(shí)施搶救多,造成護(hù)士心理高度緊張和身體疲乏。有報(bào)道稱,功能性腰背痛已成為護(hù)士的一種常見病,各種重體力勞動嚴(yán)重影響了護(hù)士的身心健康[7],產(chǎn)生身心疲憊感,出現(xiàn)慢性疲勞綜合征[8],而該病在護(hù)士中發(fā)病率約為1088/10萬[9]。
2.2復(fù)雜的人際關(guān)系
護(hù)理工作中人際關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,處理不好就會陷入人際沖突的困境,尤其是護(hù)患沖突,它直接或間接地涉及雙方的權(quán)益問題、健康和經(jīng)濟(jì)問題、人格和有關(guān)道德與法律責(zé)任問題。在原則上,即使遇到歪曲現(xiàn)實(shí)、情緒激動、甚至痛罵護(hù)士的患者,護(hù)士也必須保持平和冷靜,理解的心情并幫助解決問題,從而壓抑了自身感受,做出精神妥協(xié)[10]。其次是管理與人際關(guān)系問題,當(dāng)管理者及醫(yī)生的高期望值與自身的行為和期望值之間存在差異時(shí),管理者的批評和醫(yī)生的不滿意都會使護(hù)士感到不被接納,降低了其歸屬感,出現(xiàn)心理壓力[11]。
2.3特殊的工作環(huán)境
心內(nèi)科是一個(gè)?？菩詷O強(qiáng)的科室,所收治的心血管病人起病急、病情變化多端、死亡率高居首位,不確定因素多,護(hù)理工作可控制性和可預(yù)測程度低。作為心內(nèi)科護(hù)士,要面對病人病情的突然變化和病人的生與死,必須及時(shí)觀察病情并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。特別是夜班護(hù)士,其往往獨(dú)自承擔(dān)全病區(qū)工作,有時(shí)一個(gè)值班期要收治2～3個(gè)急診危重患者,監(jiān)測十幾個(gè)微量泵及多個(gè)心電監(jiān)護(hù)儀,技術(shù)要求高,同時(shí)還要兼顧病區(qū)防火、防盜等安全事故[12]。有研究表明,凌晨的病死率占24h死亡例數(shù)的60%,心血管疾病猝發(fā)達(dá)70%～80%[13],故夜班與白班相比,工作緊張度更高、工作難度及壓力更大、應(yīng)激刺激更強(qiáng)。另一方面,心血管系統(tǒng)疾病的病人大多數(shù)是年齡較大者,脾氣較古怪,有的對護(hù)士工作過于挑剔,有的不愿配合護(hù)士的安排,有的隨意辱罵護(hù)士,而護(hù)士工作中稍有疏忽或言語欠妥,可能會使病人病情惡化或死亡[14]。所以心內(nèi)科護(hù)士往往有一種強(qiáng)烈的職業(yè)不安全感和不自信感,這種不安全感和不自信感往往使護(hù)士在工作中過分小心謹(jǐn)慎、膽小慎微,在對病人實(shí)施治療護(hù)理時(shí),往往習(xí)慣性反復(fù)多次核對,事后還要回憶有無可能出錯(cuò)的環(huán)節(jié),生怕出一點(diǎn)差錯(cuò),從而導(dǎo)致大多數(shù)心內(nèi)科護(hù)士具有強(qiáng)迫癥等不良的心理狀態(tài)。
2.4缺乏相應(yīng)的心理知識
社會的進(jìn)步使人們對健康水平提出了更高的要求,對就醫(yī)環(huán)境更加苛刻,特別是醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理工作不但要重視患者的軀體健康,還要關(guān)注做好心理健康工作,這就要求護(hù)士的工作技能需要加強(qiáng),同時(shí)工作量也加大了[15]。由于多數(shù)護(hù)士未接受過心理健康的專門教育及訓(xùn)練,心理衛(wèi)生知識缺乏,一旦在工作中受到挫折,則不會或不能很好地應(yīng)用心理學(xué)知識,科學(xué)地進(jìn)行自我調(diào)節(jié),造成心理疲勞[16]。
3應(yīng)對措施
3.1解決護(hù)理人員編制短缺問題
醫(yī)院應(yīng)從科室的實(shí)際出發(fā),合理定編,消除各種在編不在崗現(xiàn)象。根據(jù)各科室業(yè)務(wù)高峰期不同,打破科室界限,將盈余人員建立一個(gè)可供調(diào)動的護(hù)士隊(duì)伍,以余補(bǔ)缺,或者在政策上允許工作量較大的部門聘用臨時(shí)護(hù)士等。
3.2創(chuàng)造良好的工作氛圍
很多外地低年資護(hù)士大學(xué)畢業(yè)留在這個(gè)城市,同事領(lǐng)導(dǎo)是最親近的人,建立友善和睦的工作氛圍有利于護(hù)士個(gè)人的身心發(fā)展。管理者應(yīng)以人為本,合理分工,有報(bào)道[17]夜間設(shè)后夜班1人(低年資護(hù)士),夜間總值護(hù)士班1人(高年資護(hù)士),有利于提高搶救病人的效率,改善醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。護(hù)士長通過強(qiáng)化醫(yī)護(hù)關(guān)系,可以增強(qiáng)科室的凝聚力,營造一種寬松、愉悅、團(tuán)結(jié)、奮進(jìn)的工作氛圍,培養(yǎng)出熱情、精細(xì)、頑強(qiáng)、幽默的工作團(tuán)隊(duì),從而使護(hù)士真正認(rèn)識到自己職業(yè)的價(jià)值,減少不良心理反應(yīng)的發(fā)生。
3.3合理充分的利用人力資源
在充分利用人力資源,盡量滿足所有護(hù)士要求的情況下,按不同層次和工作年限、工作能力進(jìn)行科學(xué)搭配排班,要求全科護(hù)士節(jié)假日手機(jī)必須開機(jī),以便遇到緊急情況隨叫隨到,保證工作的順利進(jìn)行。在工作中用人所長,避人所短,做到人盡其才,才盡其用,最大限度地發(fā)揮聘用護(hù)士的潛能。如基礎(chǔ)理論好、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的聘用護(hù)士可擔(dān)任臨床帶教;做事仔細(xì)、講究原則的聘用護(hù)士負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)儀器的保管、維修;有文藝才能的聘用護(hù)士負(fù)責(zé)科室的板報(bào)、墻報(bào)?？剖业拿宽?xiàng)工作都具體落實(shí)到每個(gè)人,如:感染監(jiān)測、藥品的不良反應(yīng)、病歷夾的清洗、血壓計(jì)、輸液架等都有專人負(fù)責(zé),形成人人都是科室的主人、人人都是管理者的良好氛圍[18]。
3.4提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
必須加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),要求心內(nèi)科護(hù)士必須熟悉不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死的搶救治療及護(hù)理、心肌梗死病人的監(jiān)護(hù)、溶栓和嚴(yán)重并發(fā)癥,如室顫、心源性休克等疾病搶救配合,熟練掌握心電圖、心電監(jiān)護(hù)技術(shù),掌握除顫器的使用方法,利用業(yè)余時(shí)間反復(fù)模擬練習(xí),掌握心律失常知識,達(dá)到具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ),過硬的操作技術(shù),快速的反應(yīng)能力,護(hù)理管理者應(yīng)監(jiān)督檢查每一個(gè)工作環(huán)節(jié),各項(xiàng)制度的落實(shí)[19]。通過過硬的技術(shù),使心內(nèi)科護(hù)理人員達(dá)到心中有數(shù),從而緩解其單獨(dú)上班所出現(xiàn)的緊張、焦慮的心理狀態(tài)。
3.5建立心理督導(dǎo)機(jī)構(gòu)
建立心理督導(dǎo)機(jī)構(gòu)、組織心理咨詢小組或借助心理咨詢機(jī)構(gòu)對護(hù)士的心理健康進(jìn)行維護(hù),一方面培養(yǎng)護(hù)士良好的個(gè)性,保持樂觀的精神面貌,加強(qiáng)自身的心理素質(zhì)修養(yǎng),培養(yǎng)良好的性格[20],切忌長期超負(fù)荷,力不從心的拼搏和過度疲勞,另一方面指導(dǎo)護(hù)士學(xué)會宣泄不良情緒,自我放松,排解壓力的方法,可通過勞動、聆聽音樂、深呼吸、向家人或朋友傾訴、自練瑜伽等方式來克服精神和心理壓力。調(diào)節(jié)心理狀態(tài)可采取個(gè)人、小組、團(tuán)體等形式,定期咨詢、請心理專家講課、訓(xùn)練,對突發(fā)事件等引發(fā)的心理危機(jī)有緊急心理危機(jī)干預(yù)預(yù)案,保證護(hù)士的心理問題能及時(shí)解決。同時(shí),管理者可以建立護(hù)士心理檔案,對護(hù)士心理狀況定期檢查和心理素質(zhì)考核制度,對每一位護(hù)士的性格特征、心理健康水平、身體狀況、能力、興趣愛好等有所了解[21],從而能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員潛在的心理問題。
4小結(jié)
心內(nèi)科疾病具有病情變化快、預(yù)見性差,死亡率高的特點(diǎn),心內(nèi)科護(hù)士如果應(yīng)急能力不強(qiáng),可對病人的生命造成嚴(yán)重的安全隱患,同時(shí)給護(hù)士帶來很大的心理壓力,影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。因此,心內(nèi)科的護(hù)理人員應(yīng)該樹立正確的職業(yè)觀和價(jià)值觀;針對心內(nèi)科病人的個(gè)體差異和疾病特點(diǎn),對操作難點(diǎn)、重點(diǎn)、易出問題的環(huán)節(jié)加以強(qiáng)化,并熟練掌握常用的心內(nèi)急救操作,做到規(guī)范、快捷;培養(yǎng)廣泛的興趣愛好,積極參加各種集體活動,充實(shí)自己的業(yè)余生活,減少壓力源的產(chǎn)生;培養(yǎng)和鍛煉良好的心理品質(zhì),保持心理平衡、愉快的情緒和樂觀的心態(tài)。管理者則應(yīng)多關(guān)心護(hù)士的健康狀況,開展豐富多彩的文體活動,幫助她們緩解工作壓力,促進(jìn)科室護(hù)士以最好的身心狀態(tài)去服務(wù)病人。
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《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》是護(hù)理專業(yè)的主干課程之一,是一門理論與實(shí)踐并重,著重培養(yǎng)護(hù)生臨床工作能力的課程。通?！秲?nèi)科護(hù)理學(xué)》都安排在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的前一學(xué)年學(xué)習(xí)。作為一名內(nèi)科護(hù)理學(xué)教師,應(yīng)該盡力克服難題,努力體現(xiàn)“教為主導(dǎo)、學(xué)為主體”,在和諧、自然、貼近臨床工作實(shí)際的良好教育氣氛中進(jìn)行,以有利于學(xué)生充實(shí)專業(yè)知識,發(fā)展職業(yè)能力。
1.內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的常見問題
1.1教學(xué)設(shè)計(jì)難。
內(nèi)科護(hù)理學(xué)涉及范圍廣,基礎(chǔ)知識多,幾乎涉及所有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課,主要有生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等,如肝性腦病病人的護(hù)理一節(jié),是在完成解剖、生理、病理、生化等基礎(chǔ)課之后研究疾病過程中功能和代謝的動態(tài)變化,從而揭示疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸規(guī)律,為臨床課學(xué)習(xí)提供理論基礎(chǔ)。因此,必須充分利用已學(xué)過的生理、生化及病理學(xué)科的知識和方法,研究疾病狀態(tài)下的機(jī)體功能和代謝的改變。同時(shí),根據(jù)目標(biāo)化教學(xué)要求,準(zhǔn)確把握課程內(nèi)容的重點(diǎn)。最終使學(xué)生既能熟悉和了解疾病,又能正確運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┰摬〉淖o(hù)理(包括正確的護(hù)理評估,準(zhǔn)確的護(hù)理診斷,確切的護(hù)理目標(biāo)及相應(yīng)的護(hù)理措施)。這就給教案的書寫和課程內(nèi)容的設(shè)計(jì)帶來了一定的難度。
1.2知識講授難。
患病機(jī)體表現(xiàn)出的功能和代謝的變化是多方面的,不可能分別用解剖、生理或生化分散的知識來認(rèn)識疾病,而必須將各學(xué)科知識融會貫通。內(nèi)科疾病本身臨床表現(xiàn)的直觀性強(qiáng),教師并非能通過語言、動作形象生動地把各種癥狀和體征展現(xiàn)在學(xué)生面前,這就要求教師牢固掌握多學(xué)科的知識,在講授中抓住側(cè)重點(diǎn),運(yùn)用各種講課技巧正確地引導(dǎo)學(xué)生,把各科知識靈活地結(jié)合起來。
1.3學(xué)生理解難。
內(nèi)科護(hù)理學(xué)主要從理論上分析病因、發(fā)病機(jī)理和臨床病理,內(nèi)容較抽象,再加上部分學(xué)生對第一年學(xué)過的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程(包括解剖、生理、病理、生化、免疫)已經(jīng)淡忘,對臨床醫(yī)學(xué)及今后工作上的密切關(guān)系缺乏認(rèn)識,使所學(xué)的知識出現(xiàn)脫節(jié)現(xiàn)象,對于疾病也不能做到全面透徹的了解。例如在講心力衰竭病人的護(hù)理一章時(shí),講述到血液動力學(xué)改變的問題,涉及解剖學(xué)的心臟各腔、各瓣膜的正常形態(tài)和心臟的血液循環(huán)、生理學(xué)的心動周期和正常心臟泵血過程,內(nèi)容多且抽象,從而形成學(xué)生理解難的問題,因而降低學(xué)習(xí)興趣。
2.對策
針對教學(xué)中出現(xiàn)的以上問題,結(jié)合高職學(xué)生的特點(diǎn),我嘗試了以下解決方法,使學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理學(xué)的積極性明顯提高。
2.1做好課前準(zhǔn)備。
首先,熟悉教學(xué)大綱。教學(xué)大綱是教學(xué)中的指導(dǎo)性文件,課本是教學(xué)的主要依據(jù)。所以在講授內(nèi)科護(hù)理學(xué)前要重點(diǎn)精讀并熟悉教材中的重點(diǎn)掌握內(nèi)容。其次,認(rèn)真書寫教案,精心制作課件。對每節(jié)課的不同內(nèi)容都應(yīng)遵循大綱的要求,作出詳細(xì)的教學(xué)設(shè)計(jì),抓住教材內(nèi)容和教學(xué)中的關(guān)鍵問題,尋找出重點(diǎn)和難點(diǎn)。同時(shí)結(jié)合難點(diǎn)的講授內(nèi)容,對涉及的其它學(xué)科的內(nèi)容進(jìn)行充分備課,使之有機(jī)地結(jié)合起來。如講“循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理”中要求描述本系統(tǒng)常見疾病的癥狀及護(hù)理,在講授前,首先應(yīng)與學(xué)生一起回顧與本課有聯(lián)系的解剖生理等有關(guān)內(nèi)容,通過教學(xué)課件中一些生動的解剖圖片、簡易的機(jī)制圖體現(xiàn)出來,再進(jìn)行教學(xué)目標(biāo)的分解,如常見癥狀心源性呼吸困難的常見病因是左心衰竭及右心衰竭,從生理、病理及臨床表現(xiàn)具體分析,把癥狀的護(hù)理作為重點(diǎn)詳細(xì)講授,注重與臨床緊密聯(lián)系,為以后循環(huán)系統(tǒng)各個(gè)疾病的護(hù)理打好基礎(chǔ)。
2.2把握學(xué)生程度。
從實(shí)際教學(xué)出發(fā),了解學(xué)生,掌握實(shí)際情況,做到有的放矢,是教學(xué)不可缺少的環(huán)節(jié)。我們護(hù)校的學(xué)生既有單招錄取的學(xué)生,又有高中畢業(yè)的學(xué)生,前者僅接受過中專教育,人文知識基礎(chǔ)較差,但是她們在中專階段曾系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》,后者接受過高中教育,人文知識有一定底子,但對專業(yè)知識的了解不如前者。因此,在開課前,教師首先要了解所教學(xué)生的文化程度及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握程度,必要時(shí)進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識摸底考試。只有這樣,才能做到因人施教。通過教學(xué)實(shí)踐,各層次的學(xué)生在學(xué)習(xí)中都能觸類旁通,從而激其情,發(fā)其智,增其識,會其能。
2.3教學(xué)中運(yùn)用多種教學(xué)方法,發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性。
2.2.1病例引導(dǎo)式教學(xué):在每個(gè)系統(tǒng)疾病的講解中,都由一個(gè)病例引入,教學(xué)內(nèi)容包括疾病概要、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施等,先導(dǎo)入病例,再設(shè)置問題,使學(xué)生如同面對病人,談其診斷、治療,追其病因、誘因,制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃和健康教育指導(dǎo),例如,講授“消化性潰瘍患者的護(hù)理”一節(jié)時(shí),先介紹實(shí)例:患者,男,45歲,原有慢性、反復(fù)發(fā)作性、節(jié)律性腹部疼痛的病史,發(fā)作與飲食、季節(jié)有明顯的關(guān)系。某次出差途中飲啤酒后突然出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張等表現(xiàn),引導(dǎo)學(xué)生思考該患者是什么情況?為什么會出現(xiàn)這些情況?以此吸引學(xué)生的注意力,從而引出所需講授的消化性潰瘍的內(nèi)容。使學(xué)生從觀眾、聽眾的角度,轉(zhuǎn)變到了責(zé)任護(hù)士的角度,變被動學(xué)為主動學(xué)。
2.2.2角色扮演式教學(xué):由于現(xiàn)行的教育體制及實(shí)際存在的困難,《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》教學(xué)過程中不可能在每次理論課后都有臨床實(shí)踐的機(jī)會。在教學(xué)過程中,適時(shí)應(yīng)用角色扮演能有效彌補(bǔ)這一缺憾。在教學(xué)中,對于患者資料的收集、操作的解釋、健康教育等,都可以設(shè)計(jì)特定的場所,為學(xué)生創(chuàng)設(shè)臨床護(hù)理工作的情境,兩人一組,分別表演護(hù)士和病人,進(jìn)行角色扮演。例如,在講到“慢性阻塞性肺疾病”時(shí),創(chuàng)設(shè)慢阻肺患者因咳嗽、呼吸困難就診的情境,在表演中不僅使學(xué)生聯(lián)系了慢性阻塞性肺疾病的疾病知識和護(hù)理要點(diǎn),還增加了學(xué)生的教學(xué)參與率,活躍了課堂氣氛,而且拉近了與臨床的距離,無形中進(jìn)行了職業(yè)素質(zhì)教育。在潛移默化中,貼近臨床護(hù)理工作,避免學(xué)生進(jìn)入臨床時(shí)的“純理論狀態(tài)”,以盡快適應(yīng)醫(yī)院工作。
2.2.3總結(jié)歸納式教學(xué):要善于總結(jié)歸納,運(yùn)用有利于學(xué)生記憶的方法講授,把容易混淆的、難以記憶的內(nèi)容,按發(fā)展先后或內(nèi)在聯(lián)系串聯(lián)起來。例如,在講到呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理措施時(shí),可將“促進(jìn)排痰”的措施總結(jié)為“咳、拍、濕、引、吸”五個(gè)字,學(xué)生將這五個(gè)字記住了,就能說出完整的措施:有效咳嗽、拍背與胸壁震蕩、濕化呼吸道、引流、機(jī)械吸痰。肝硬化腹水的護(hù)理可以用口訣的方式讓學(xué)生記憶,“半臥位限水鈉、定期測量腹圍和體重,利尿注意電解質(zhì),穿刺放液輸?shù)鞍?速度和量要控制”。簡單明了,便于學(xué)生記憶。
2.2.4簡易繪圖式教學(xué):在板書中加入一些簡易圖,會使學(xué)生對知識的理解更加直觀化、清晰化。如在講解“感覺障礙的六種類型”時(shí),分別畫六個(gè)人形圖案,將每種類型對應(yīng)的感覺障礙的部位涂黑,學(xué)生就可一目了然地了解不同類型感覺障礙分布范圍的特征。在講解“引流護(hù)理”時(shí),通過患者示意圖,學(xué)生能明確引流的目的與方法。
2.2.5情感激勵(lì)式教學(xué):為了激發(fā)課堂教學(xué)活力,使學(xué)生自愿學(xué)習(xí)、樂于參與、充分發(fā)揮主觀能動性,在課堂教學(xué)中適時(shí)采取一些情感激勵(lì),對學(xué)生表示肯定與贊揚(yáng),會收到良好的效果。例如,當(dāng)一名學(xué)生在角色扮演中為患者進(jìn)行健康宣教時(shí),有些緊張,結(jié)束后,我點(diǎn)評道:“這名責(zé)任護(hù)士很稱職,為患者講解得既詳細(xì)又明白,其他責(zé)任護(hù)士要爭取做得更好啊!”這樣不僅激發(fā)了學(xué)生的參與熱情,而且使學(xué)生體會到了成就感,增加了自信心。
總之,“教學(xué)有法,教無定法”。《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》是一門實(shí)用性很強(qiáng)的專業(yè)課程,它的教學(xué)效果如何,直接關(guān)系到學(xué)生日后的臨床實(shí)習(xí)和就業(yè)。因此,教師應(yīng)在教學(xué)過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷改進(jìn)教學(xué)方法,善于綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法,因材施教,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,充分調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性,同時(shí)貼近臨床實(shí)際,促進(jìn)知識遷移。
參考文獻(xiàn):
[1]施麗華.評判性思維在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,15,(12):1743.
[2]賈小瑩.淺析《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》課堂教學(xué)方法.北京衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理學(xué)科(100053).
