時(shí)間：2023-04-25 15:39:34
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1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)為比較兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果，需要對兩種教學(xué)所得的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，由于是對組間差異進(jìn)行比較，所以針對計(jì)量數(shù)據(jù)資料，統(tǒng)計(jì)分析方法選用t檢驗(yàn)法[3]；針對計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料，選用的統(tǒng)計(jì)分析方法為卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，處理方式使用SPSS11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
二、試驗(yàn)結(jié)果
對兩組學(xué)生的教學(xué)方法滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果為：對照組人數(shù)為256人，實(shí)驗(yàn)組人數(shù)為256人，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面，實(shí)驗(yàn)組滿意者占90.6%，不滿意者占9.4%，對照組滿意者占71.9%，不滿意者占28.1%；在提高自學(xué)能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿意者占85.9%，不滿意者占14.1%，對照組滿意者占68.8%，不滿意者占31.2%；在提高分析問題的能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿意者占81.3%，不滿意者占18.7%，對照組滿意者占64.1%，不滿意者占35.9%；在提高解決問題能力方面，實(shí)驗(yàn)組滿意者占82.8%，不滿意者占17.2%，對照組滿意者占67.2%，不滿意者占32.8%。使用卡方檢驗(yàn)分析，差異顯著。
三、討論
3.1案例教學(xué)法的優(yōu)勢案例教學(xué)法，以實(shí)際的經(jīng)典案例為學(xué)生展現(xiàn)出了具體、生動(dòng)、直觀的衛(wèi)生法律法規(guī)現(xiàn)實(shí)，是學(xué)生對相關(guān)方面規(guī)范、概念、原理的理解更加深入和確切，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極參與其中，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
3.2案例教學(xué)法在衛(wèi)生法律法規(guī)教學(xué)中的應(yīng)用在案例教學(xué)法的應(yīng)用中，需要注意案例的切入點(diǎn)，正確、合理、適時(shí)地切入案例，是案例教學(xué)實(shí)踐中的重要技巧，通過將案例與衛(wèi)生法律法規(guī)理論的結(jié)合，打破了原有的枯燥抽象的教學(xué)模式，使教學(xué)具體化，易于理解和記憶。
1953年，福建省衛(wèi)生防疫站開始設(shè)立衛(wèi)生組（科），隨后其它市縣亦成立衛(wèi)生科（股），開展理化檢測。省內(nèi)高校陸續(xù)開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)、分析化學(xué)、食品分析等課程，為我省培養(yǎng)了衛(wèi)生檢驗(yàn)人才。分光光度法和薄層色譜法退出微量和痕量分析舞臺(tái)，原子吸收光譜法、原子熒光光譜法、液相色譜法和氣相色譜法等在地市級機(jī)構(gòu)得到廣泛應(yīng)用，色譜光譜與質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、加速溶劑萃取法、凝膠滲透色譜法和免疫親和色譜法在省級機(jī)構(gòu)得到了應(yīng)用。ELISA等方法被用于獸藥殘留、真菌毒素等的快速篩查。2003年，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)改革，全省各地成立了疾病預(yù)防控制中心。2000年開始，福建省疾病預(yù)防控制中心的前身福建省衛(wèi)生防疫站參加全國食品污染物監(jiān)測網(wǎng)、食源性疾病監(jiān)測網(wǎng)的工作，并開展治理“餐桌”污染，建設(shè)“食品藥品放心工程”。自2010年來，按照食品安全法對衛(wèi)生部門的職責(zé)要求，福建省疾病預(yù)防控制中心組織全省九地市及相關(guān)監(jiān)測縣開展食品安全風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)監(jiān)測和專項(xiàng)監(jiān)測工作，對18大類食品樣品中的有害元素、有機(jī)污染物、真菌毒素、農(nóng)藥殘留、食品添加劑、食品加工過程中形成的有害物質(zhì)和禁用物質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目近百個(gè)，基本覆蓋國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測項(xiàng)目，逐步建立了覆蓋全省的食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
全省歷年監(jiān)測任務(wù)的完成率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率均位居全國前列。針對我省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的突出問題和存在的食品安全隱患，開展了養(yǎng)殖魚孔雀石綠、硝基呋喃代謝物和氯霉素類藥物等專題研究，加強(qiáng)了全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測專業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)，提高了業(yè)務(wù)能力。2010年來，完成淡水魚孔雀石綠、肉制品瘦肉精等食品安全監(jiān)督檢測，對奶粉三聚氰胺、食品中塑化劑、小龍蝦致橫紋肌溶解事件、長樂市食用鱟食物中毒事故、福州北冬蟲草食物中毒開展應(yīng)急檢測。完成氰化物、毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺和溴敵隆等二十幾起鼠藥中毒事故的應(yīng)急檢測。福建省疾病預(yù)防控制中心作為全國首批保健食品評價(jià)機(jī)構(gòu)，開展保健食品中蘆薈甙、角鯊烯和皂甙等31種功效成分的檢測，開展了原花青素、蟲草素、腺苷和洛伐他汀等功效成分的方法研究。開展30 余項(xiàng)食物營養(yǎng)成分含量的測定，承擔(dān)福建省食物營養(yǎng)成分表的研究與制訂工作，并參加國家疾病預(yù)防控制中心牽頭組織的重點(diǎn)項(xiàng)目——中國居民營養(yǎng)與健康監(jiān)測工作。
省疾控中心作為全省疾控系統(tǒng)衛(wèi)生檢驗(yàn)工作的技術(shù)核心，發(fā)揮著業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，是全省唯一具有保健食品、涉水產(chǎn)品檢測評價(jià)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，在食品安全、保健食品營養(yǎng)與功能、環(huán)境健康監(jiān)測和檢測等的某些方面居國內(nèi)先進(jìn)水平。專業(yè)人員圍繞氯丙醇、丙烯酰胺、有機(jī)錫、多氯聯(lián)苯、真菌毒素、貝類毒素、氯丙酯、氯霉素、重金屬、洛伐他汀等污染物、非食用物質(zhì)和保健食品功效因子進(jìn)行科研立項(xiàng)，針對檢測技術(shù)等開展研究，已承擔(dān)國家自然基金、省級和廳級課題15項(xiàng)，合作開展國家科技支撐計(jì)劃等課題20余項(xiàng)。200篇以上，其中SCI論文10篇。食品中氯丙醇及其脂肪酸酯污染的檢測能力達(dá)到國際先進(jìn)水平，《典型食品中氯丙醇污染的檢測、評估和控制技術(shù)研究與應(yīng)用》項(xiàng)目獲得省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)和福建醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)，《二噁英、多氯聯(lián)苯和氯丙醇的痕量與超痕量檢測技術(shù)的研究》獲得中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，《福建省食物營養(yǎng)成分表》等7個(gè)項(xiàng)目獲得省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，食品中瘦肉精檢測技術(shù)等約20個(gè)項(xiàng)目獲得地市級科技獎(jiǎng)勵(lì)。修訂了食品中三氯殺螨醇、維生素B1、N－亞硝胺、氯丙醇、黃曲霉毒素和1,3－二油酸－2－棕櫚酸甘油酯等食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)約20項(xiàng)，制訂了魚露、蜂蜜等衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生規(guī)范7項(xiàng)。合作出版《色譜在食品安全分析中的應(yīng)用》等著作10部。全省疾控系統(tǒng)每年舉辦各類理化檢測技術(shù)培訓(xùn)班、研討會(huì)8～10次，以加強(qiáng)檢驗(yàn)監(jiān)測專業(yè)隊(duì)伍能力建設(shè)。
水質(zhì)與環(huán)境理化檢驗(yàn)
水質(zhì)理化檢驗(yàn)是了解水質(zhì)衛(wèi)生狀況的主要手段之一，全省各級疾控機(jī)構(gòu)已長期開展飲用水水質(zhì)監(jiān)測、突發(fā)飲用水污染事故調(diào)查和應(yīng)急監(jiān)測等工作。飲用水安全是關(guān)系到人民健康、社會(huì)安定的民生大事。近10年來，隨著理化檢驗(yàn)技術(shù)和分析儀器的進(jìn)步，以及對水中化學(xué)致病因子危害認(rèn)識的不斷深入，WHO和世界各國修訂了水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)。自2012年7月1日起，我國正式實(shí)施新的《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。按照此標(biāo)準(zhǔn)，飲用水監(jiān)測指標(biāo)由原來的35項(xiàng)增加到106項(xiàng)，這對全省疾控機(jī)構(gòu)的水質(zhì)檢測能力提出了更高的要求。我省自2004年開始，開展農(nóng)村飲用水監(jiān)測，以掌握農(nóng)村集中式和分散式供水水質(zhì)衛(wèi)生狀況，調(diào)查表明我省農(nóng)村水質(zhì)安全問題突出，水質(zhì)合格率偏低，其主要原因是水廠的消毒設(shè)施或措施不完善，導(dǎo)致微生物指標(biāo)的合格率較低。在水質(zhì)監(jiān)測的能力方面，省級和部分設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室水質(zhì)檢測能力較強(qiáng)，檢測項(xiàng)目達(dá)到九十幾項(xiàng)，省級疾控中心的檢測能力在全國居前列，在2012年衛(wèi)生部與中華全國總工會(huì)舉辦的首屆全國衛(wèi)生監(jiān)督技能大賽的水質(zhì)檢測能力比賽中，省疾病預(yù)防控制中心的綜合成績排第五名；在CNAS多次能力驗(yàn)證如水中鉛、鎘和水中無機(jī)鹽（四項(xiàng)）等項(xiàng)目檢測中，測定結(jié)果接均值，處于全國最好水平之列；在2010年紫金礦業(yè)水污染物事故的應(yīng)急檢測中，水質(zhì)檢測項(xiàng)目（20余項(xiàng)）與國家疾控中心結(jié)果完全一致，為事件的處理提供了堅(jiān)強(qiáng)的技術(shù)支撐。然而，縣級疾控中心的檢測能力較弱。在42項(xiàng)水質(zhì)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目中，平均每個(gè)縣僅能開展27項(xiàng)（占64.6%）。在儀器配備方面，按全國愛衛(wèi)辦要求調(diào)查的27類儀器設(shè)備統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)縣僅購置12類，購置率為43.3%。培養(yǎng)箱、高壓蒸汽滅菌器、萬分之一天平、恒溫干燥箱和酸度計(jì)平均每個(gè)縣僅有一臺(tái)以上，但其它儀器則不足一臺(tái)。在被調(diào)查的38個(gè)縣中，只有2個(gè)縣配置火焰原子吸收儀等較為先進(jìn)的儀器，縣級均未配置氣相色譜/質(zhì)譜聯(lián)用儀、等離子體發(fā)射光譜儀、等離子體質(zhì)譜儀、流動(dòng)注射分析儀和低本底αβ放射性測定儀。部分縣級機(jī)構(gòu)質(zhì)控工作待加強(qiáng)，全省38個(gè)監(jiān)測點(diǎn)所在疾控機(jī)構(gòu)中，通過計(jì)量認(rèn)證的僅占81.6%（31/38），未開展計(jì)量認(rèn)證的占18.4%；在砷、氟化物和氯化物盲樣考核中，指標(biāo)全部合格的機(jī)構(gòu)占80.7%。
2010年起，全省全面開展城市飲用水監(jiān)測工作，疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)水質(zhì)衛(wèi)生監(jiān)測方案，對市縣城區(qū)市政水廠與自建水廠的出廠水、管網(wǎng)末梢水、二次供水和城市學(xué)校自備供水進(jìn)行監(jiān)測。省級機(jī)構(gòu)還開展涉水產(chǎn)品衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)與評價(jià)工作。環(huán)境因素對健康的影響日益受到人們的關(guān)注。上世紀(jì)90年代，省級疾控機(jī)構(gòu)開展居民血、尿、頭發(fā)和胃液等人體生物樣品中有害物的監(jiān)測和暴露評估，完成了《福建人群體內(nèi)有害物質(zhì)蓄積水平的動(dòng)態(tài)》、《五氯酚對環(huán)境污染及人體健康影響》、《胃癌高發(fā)現(xiàn)場化學(xué)病因——微量元素與胃癌病因關(guān)系》、《福建省正常人群血清、頭發(fā)微量元素正常值》、《福州市正常人群血中鉛、鎘含量監(jiān)測》、《福州地區(qū)兒童血鉛水平監(jiān)測》和《連城鉛鋅礦鎘污染與人群影響研究》等省部級課題研究。
公共場所和室內(nèi)環(huán)境理化監(jiān)測
公共場所衛(wèi)生涉及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的許多領(lǐng)域，包括大氣、飲用水、室內(nèi)空氣以及噪聲、采暖、采光、照明、公共用品污染等衛(wèi)生問題。通過監(jiān)測，可制訂與實(shí)施公共場所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求，評估有關(guān)因素對健康的影響，并確定相關(guān)措施的有效性，以達(dá)到預(yù)防與控制疾病、保障公眾健康的目的。公共場所監(jiān)測包括作業(yè)場所、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物環(huán)境及潔凈區(qū)等場所的46項(xiàng)指標(biāo)。省級疾控機(jī)構(gòu)每年監(jiān)測10家省級單位的公共場所衛(wèi)生，項(xiàng)目有甲醛和微生物等8項(xiàng)。還開展醫(yī)院手術(shù)部、保健品廠、飲料廠清潔車間的潔凈度監(jiān)測工作，監(jiān)測21個(gè)理化項(xiàng)目。設(shè)區(qū)市和縣級疾控機(jī)構(gòu)也開展公共場所的衛(wèi)生檢驗(yàn)、衛(wèi)生學(xué)評價(jià)。近10年來，隨著居住條件的改善，居室裝修熱的興起，裝飾材料、烹調(diào)和吸煙成為室內(nèi)空氣的主要污染，尤其建筑結(jié)構(gòu)密閉性能的改善，空調(diào)的普遍使用，使室內(nèi)空氣質(zhì)量惡化，因此，省疾控機(jī)構(gòu)和部分疾控中心開展了新裝修住宅室內(nèi)空氣有毒有害物質(zhì)的監(jiān)測工作。
衛(wèi)生理化檢驗(yàn)存在的問題與挑戰(zhàn)
我國環(huán)境污染形勢嚴(yán)峻、食品安全問題凸顯，濫用非食用物質(zhì)、食品摻雜摻假現(xiàn)象還未得到根本遏制，食品安全形勢依然嚴(yán)峻，水污染事故時(shí)有發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和突發(fā)事故應(yīng)急檢驗(yàn)?zāi)芰o法滿足實(shí)際需求。全省衛(wèi)生理化檢驗(yàn)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)?zāi)芰εc先進(jìn)省份尚有一定差距，一些關(guān)鍵檢測儀器仍然不足，前處理自動(dòng)化水平不高，非食用物質(zhì)排查和不明原因食物中毒快速檢測能力不足，食品中化學(xué)污染物和有害因素監(jiān)測的覆蓋面有待進(jìn)一步拓展。隨著儀器精密度和檢出能力的提高，消費(fèi)者對生物與環(huán)境介質(zhì)中健康安全指標(biāo)嚴(yán)控的渴求，國與國之間貿(mào)易保護(hù)的增加，導(dǎo)致食品中很多指標(biāo)的檢測限由mg/kg降低到μg/kg乃至ng/kg的濃度水平，這導(dǎo)致檢測過程復(fù)雜。除了丙烯酰胺、多環(huán)芳烴和真菌毒素等傳統(tǒng)食品化學(xué)污染物問題外，當(dāng)前我國禁用化學(xué)物質(zhì)濫用情況尤為突出，這給我省食品理化檢驗(yàn)帶來較大壓力。水質(zhì)檢驗(yàn)方面，專用檢測儀器設(shè)備普遍偏少，分析自動(dòng)化水平不高，檢驗(yàn)項(xiàng)目離國家的規(guī)劃尚有差距，尤其是一些縣級實(shí)驗(yàn)室。水質(zhì)污染事故應(yīng)急檢測能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
全省水質(zhì)安全和檢驗(yàn)技術(shù)方面的科研項(xiàng)目開展較少，在水質(zhì)檢測標(biāo)準(zhǔn)研制上的投入不大。隨著涉水產(chǎn)品種類不斷增多，新的衛(wèi)生學(xué)問題不斷出現(xiàn)。個(gè)人生活用品和藥物的廣泛使用，造成對水環(huán)境的污染。這些新的挑戰(zhàn)都要求疾控機(jī)構(gòu)開發(fā)多殘留、超痕量有毒有害物質(zhì)檢測技術(shù)平臺(tái)，進(jìn)一步做好科研技術(shù)儲(chǔ)備。目前公共場所監(jiān)測的有關(guān)法律法規(guī)缺乏、不完善，法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)方法之間不夠配套，甚至?xí)r有錯(cuò)誤。某些衛(wèi)生指標(biāo)可操作性不強(qiáng)。全省從事公共場所監(jiān)測的技術(shù)人才偏少、專業(yè)技術(shù)水平不高、經(jīng)費(fèi)投入少，監(jiān)測設(shè)備偏少，購置、更新和維修困難。這些因素影響監(jiān)測質(zhì)量和速度，在基層這些問題更加突出。
衛(wèi)生理化檢驗(yàn)趨勢與展望
食品衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科將從食品安全與營養(yǎng)學(xué)存在的主要問題和監(jiān)控技術(shù)入手，配合國家和省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與評估規(guī)劃的要求，瞄準(zhǔn)和跟蹤國內(nèi)外先進(jìn)檢測監(jiān)測技術(shù)手段，大力加強(qiáng)食品中化學(xué)污染物、有害因素、功效成分的檢測技術(shù)與方法研究，加強(qiáng)食品安全監(jiān)測、預(yù)警與評估技術(shù)研究，提高檢測方法的通量、精確度和靈敏度等，繼續(xù)加強(qiáng)快速篩查方法的研究應(yīng)用，建立符合省情的食品安全保障技術(shù)支撐體系。
2012年7月1日起，我國新版生活飲用水國家標(biāo)準(zhǔn)GB5749-2006全面實(shí)施，該標(biāo)準(zhǔn)大幅度增加了檢測指標(biāo)，由35項(xiàng)增加至106項(xiàng)，新增71項(xiàng)指標(biāo)，而且一些對健康危害較大的鉛、鎘、砷、四氯化碳、硝酸鹽氮等指標(biāo)限值更加嚴(yán)格。檢驗(yàn)方法國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T5750－2006的要求也更高，對儀器投入、自動(dòng)化和試驗(yàn)消耗品等都提出更高要求。隨著國家對飲用水保障工作的重視，經(jīng)費(fèi)投入力度的加大，實(shí)驗(yàn)設(shè)施和檢測設(shè)備的改善，人員技能和隊(duì)伍素質(zhì)的提高，飲用水檢測工作將明顯得到提升，檢測質(zhì)量再上新臺(tái)階，為飲水安全保障提供有力支撐。
今后主要工作：積極爭取相關(guān)部門對公共場所衛(wèi)生監(jiān)測工作的重視，獲得政府更多的支持和投入，做到監(jiān)測儀器數(shù)量合理、人員操作熟練、維護(hù)管理科學(xué)。要增加監(jiān)測人員的數(shù)量，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高人員能力與素質(zhì)。配合實(shí)施《國家健康行動(dòng)計(jì)劃》，開展對居民生活區(qū)以及公共場所PM2.5的監(jiān)測。加快研制現(xiàn)場實(shí)時(shí)監(jiān)測儀器，建立規(guī)范、快速的監(jiān)測方法，完善和提高現(xiàn)場實(shí)時(shí)檢測技術(shù)，適應(yīng)現(xiàn)場突發(fā)事件應(yīng)急處理的需求。開展空氣有機(jī)污染物的系統(tǒng)監(jiān)測和研究，開展室內(nèi)環(huán)境和公共場所污染來源、污染物種類、污染程度對人群健康影響的調(diào)查研究，建立污染監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)。
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)
1概述
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)通過對食品、水、環(huán)境、物品及人體等載體中有益和有害微生物進(jìn)行規(guī)范的檢驗(yàn)和監(jiān)測，微生物檢驗(yàn)既集成了各種現(xiàn)代分析技術(shù)，也有自己獨(dú)特的分析方法和手段，從而形成從外部到內(nèi)部、從定性到定量、從單一指標(biāo)到綜合評價(jià)的完整的檢驗(yàn)方法技術(shù)體系。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
我省食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)分別由原省衛(wèi)生研究所、勞動(dòng)衛(wèi)生研究所承擔(dān)，環(huán)境衛(wèi)生微生物后由省環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測站承擔(dān)，1983年，這兩項(xiàng)檢驗(yàn)工作合并到原省衛(wèi)生防疫站。各地市防疫站也組建相關(guān)科室承擔(dān)該工作。1976年～1984年間，檢驗(yàn)人員在工作環(huán)境相對簡陋和信息相對閉塞的條件下，初步建立起一套適合我省情況的衛(wèi)生微生物學(xué)檢驗(yàn)方法，對霉菌和真菌毒素檢驗(yàn)研究較為深入。1984年，我國《食品衛(wèi)生法（試行）》公布后，食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)學(xué)科得到重視，人員和設(shè)備等投入明顯增加，學(xué)科進(jìn)入了快速發(fā)展階段，檢測的自動(dòng)化、儀器化程度越來越高，檢驗(yàn)工作呈現(xiàn)出全面、快速、定量的發(fā)展趨勢。
1984年以來，我省微生物檢驗(yàn)工作取得較好成績，如完成1985年永安冷飲沙門氏菌中毒、1994年某大賓館群體細(xì)菌中毒和1996年某中專學(xué)校數(shù)百人副溶血性弧菌中毒等數(shù)次食物中毒的應(yīng)急檢驗(yàn)。2000年前后，各地檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在人員、環(huán)境條件、儀器設(shè)備等方面有了很大改善，特別自2000年省疾控中心加入全國食品污染物監(jiān)測網(wǎng)以來，我省微生物檢驗(yàn)?zāi)芰Φ玫饺珖姓J(rèn)可；現(xiàn)代檢測設(shè)備也有所配備，如全自動(dòng)微生物鑒定儀和細(xì)菌生化快速篩選儀。各地食品微生物檢驗(yàn)技術(shù)水平不斷提升，2011年全省食品中菌落總數(shù)檢測能力驗(yàn)證通過率超過90%，高于全國平均水平。2008年開始，多次舉辦了影響力大的全國性食品微生物檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班，包括乳品抗生素殘留、維生素、副溶血性弧菌、創(chuàng)傷弧菌、腸道致病菌、飲用天然礦泉水和香港海鷗菌等的檢測。在食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)制修訂方面貢獻(xiàn)較大，制訂了GB4789.4－2010、GB/T4789.7－2008、GB/T4789.29－2008和GB/T4789.30－2010等標(biāo)準(zhǔn)，研制了蜂蜜中嗜滲酵母菌的檢測方法。這說明我省食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)?zāi)芰μ幱谌珖猩纤健?/p>
自2009年后，隨著《食品安全法》對衛(wèi)生部門職能的調(diào)整，食品衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的需求有所減少，環(huán)境衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的需求逐年上升。全省舉辦了生活飲用水、化妝品、飲用天然礦泉水、公共場所、空氣潔凈度等微生物檢驗(yàn)技術(shù)培訓(xùn)班，對GB/T5750－2006《生活飲用水標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)方法》和《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行了宣貫，基層機(jī)構(gòu)環(huán)境微生物檢驗(yàn)?zāi)芰Φ玫搅艘?guī)范。在滿足環(huán)境微生物檢驗(yàn)需求外，在沙溪口藍(lán)藻污染事件、天然礦泉水微生物檢驗(yàn)方法等飲用水污染事件中，我省也體現(xiàn)出較高的技術(shù)水平，所發(fā)表的文章被引用率較高。省級單位在全國能力驗(yàn)證考核中獲得滿意結(jié)果。開展了實(shí)驗(yàn)室生物安全柜的監(jiān)測工作，2010年省級機(jī)構(gòu)獲得集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生清洗、監(jiān)測評價(jià)資質(zhì)，可開展集中空調(diào)清洗效果的衛(wèi)生監(jiān)測。
3微生物檢驗(yàn)存在的問題與挑戰(zhàn)
全省農(nóng)村集中式供水水質(zhì)合格率比較低，主要原因是水未經(jīng)消毒出現(xiàn)的微生物問題，總大腸菌群和耐熱大腸菌群合格率僅為50%，縣級機(jī)構(gòu)微生物檢驗(yàn)?zāi)芰唾|(zhì)控水平亟待加強(qiáng)。雖然衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)是基層衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)普遍開展的項(xiàng)目，在實(shí)際工作中存在重視程度不夠的問題，在經(jīng)費(fèi)人員等方面的投入偏少，儀器設(shè)備配置不足，自動(dòng)化程度低且更新維修難度大，與國家規(guī)劃配置要求差距不小。檢驗(yàn)人員較少、部分為兼職且業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠高；基層技術(shù)人員教育培訓(xùn)不夠多，獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制不靈活、待遇較低，工作量較大，重復(fù)性工作多，開展更高層次研究的機(jī)會(huì)小，專業(yè)技術(shù)人員流動(dòng)性較大。這些都造成基層單位檢驗(yàn)?zāi)芰o法滿足現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展的需求，對不斷發(fā)生的突發(fā)事故應(yīng)急檢測技術(shù)儲(chǔ)備不足，一些機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)付，食源性或水源性疾病病因查明率低。
4衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)發(fā)展趨勢與展望
衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)是保障食品、水等健康相關(guān)產(chǎn)品安全和公共場所衛(wèi)生的重要支撐。要充分發(fā)揮衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)的作用，運(yùn)用和開發(fā)各類檢測新技術(shù)，滿足食品等健康相關(guān)產(chǎn)品行業(yè)發(fā)展的需求。衛(wèi)生微生物檢驗(yàn)正朝著簡便快速、實(shí)時(shí)在線、高靈敏度、高選擇性、高通量、自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和無損檢測的方向發(fā)展，以指示菌代表致病菌及其毒素存在的方法已被直接檢出致病菌或其毒素的方法所代替。發(fā)展綠色檢驗(yàn)技術(shù)，研制新型檢驗(yàn)儀器和方法已成潮流。食品微生物學(xué)重點(diǎn)運(yùn)用基因分型技術(shù)研究食源性致病菌的新型檢驗(yàn)技術(shù)，提高致病菌DNA溯源能力，應(yīng)用免疫學(xué)方法拓展生物毒素的研究領(lǐng)域。配合國家標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作，及時(shí)跟蹤國際國內(nèi)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展潮流。推廣應(yīng)用核酸技術(shù)，發(fā)展實(shí)時(shí)在線的快速檢驗(yàn)技術(shù)，研究病原菌的精確定量和溯源技術(shù)，為病原微生物風(fēng)險(xiǎn)評估和食物中毒的診斷服務(wù)。食源性疾病監(jiān)控研究的重點(diǎn)是建立起多部門、多層次和從食品生產(chǎn)到銷售多環(huán)節(jié)的全省食品污染物監(jiān)測體系，在研究食品中危害因素與暴露水平的基礎(chǔ)上，找出食源性致病菌作用的閾值。
衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)與保健食品功能學(xué)評價(jià)
1概述
衛(wèi)生毒理學(xué)是研究外源化學(xué)物質(zhì)的毒性和產(chǎn)生毒性作用的條件，闡明劑量—效應(yīng)(反應(yīng))關(guān)系，為制訂衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及防治措施提供理論依據(jù)。保健食品功能學(xué)是研究保健食品中活性（功能）組分與機(jī)體相互作用，并闡明其作用規(guī)律和機(jī)制的學(xué)科。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
我省食品毒理學(xué)安全性評價(jià)工作與國內(nèi)先進(jìn)省份一樣，起步較早，始于20世紀(jì)70年代末期，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前能夠開展食品安全性毒理學(xué)評價(jià)試驗(yàn)的第一、二階段全部以及第三階段部分項(xiàng)目的評價(jià)工作。我省食品毒理學(xué)學(xué)科發(fā)展偏向應(yīng)用性，目前，全省僅省疾控中心從事食品毒理學(xué)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)工作朝著更加嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的方向邁進(jìn)。省疾控中心多次參加實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證，均獲得優(yōu)秀的成績。與應(yīng)用毒理學(xué)所取得成績相比，我省在食品毒理學(xué)科研、跟蹤國內(nèi)外最新進(jìn)展方面，略有不足。健康相關(guān)產(chǎn)品的毒理學(xué)評價(jià)包括化妝品、消殺產(chǎn)品及涉水產(chǎn)品的毒理學(xué)檢驗(yàn)與評價(jià)。我省消殺產(chǎn)品的毒理學(xué)檢驗(yàn)與評價(jià)發(fā)展多年來一直穩(wěn)步發(fā)展，常開展的項(xiàng)目有急性經(jīng)口毒性、經(jīng)皮毒性、皮膚刺激、眼刺激、陰道粘膜刺激和皮膚變態(tài)等試驗(yàn)。化妝品和涉水產(chǎn)品衛(wèi)生毒理學(xué)檢測項(xiàng)目開展較為齊全，但社會(huì)委托樣品較少。我省依山靠海，突發(fā)公共衛(wèi)生的應(yīng)急毒理學(xué)檢測有其特殊性，有毒動(dòng)植物和微生物毒素中毒在食物中毒中占有很大的比例，近年來海洋生物毒素引起的食物中毒尤為常見，毒素種類和中毒事故數(shù)量呈增加趨勢。常見生物毒素有河豚毒素、麻痹性貝類毒素、腹瀉性貝類毒素、雪卡毒素和毒蕈毒素等，中毒食物品種有河豚魚、織紋螺、貽貝和毒蘑菇等。
目前全省開展海洋生物毒素毒理檢測的機(jī)構(gòu)僅少數(shù)幾家，但在檢測的規(guī)范化方面處于國內(nèi)先進(jìn)水平。我省保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)始于20世紀(jì)90年代中期，為衛(wèi)生部認(rèn)定的全國首批保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，能開展免疫力增強(qiáng)功能、輔助降血脂、輔助降血糖和抗氧化等21項(xiàng)功能學(xué)的檢驗(yàn)與評價(jià)。
我省近年來加大了對衛(wèi)生毒理學(xué)、保健食品功能學(xué)科研工作的重視，在全國保健食品功能檢驗(yàn)方法的建立和完善過程中，做出不少貢獻(xiàn)。參加了國家863項(xiàng)目《功能性食品安全性評價(jià)與功能因子關(guān)鍵檢測技術(shù)》子課題、國家藥監(jiān)局《對化學(xué)性肝損傷有保護(hù)功能》、《輔助降血糖功能》等多項(xiàng)保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)方法改進(jìn)等科研工作。注重關(guān)鍵毒理學(xué)技術(shù)的攻關(guān)，開展了肺癌胃癌分子流行病學(xué)、血清流行病、癌癥早期篩查生物標(biāo)識技術(shù)、致癌化學(xué)物的篩查方法和遺傳毒性等方面的研究，申報(bào)了致癌物篩查評價(jià)技術(shù)的國家自然基金項(xiàng)目和省科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目，其中《p53、GADD45a基因表達(dá)水平在評價(jià)食品化學(xué)物致癌性中的應(yīng)用》獲得省自然科學(xué)基金立項(xiàng)，《二丁基錫對人羊膜上皮細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)作用及其機(jī)制研究》獲得省衛(wèi)生廳青年科研項(xiàng)目資助。在《CellBiologyandToxicology》、《衛(wèi)生研究》等雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文100多篇，SCI論文約10篇。
3衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)與保健食品功能學(xué)評價(jià)存在問題
目前全國疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)生毒理學(xué)工作無歸口管理和技術(shù)指導(dǎo)部門，沒有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)和工作會(huì)議，缺乏溝通渠道和組織協(xié)調(diào)，培訓(xùn)交流少，業(yè)務(wù)技術(shù)提高慢。全省從事衛(wèi)生毒理學(xué)與保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)的人員不足，學(xué)科發(fā)展不快。學(xué)科定位和發(fā)展方向不明確。衛(wèi)生毒理學(xué)檢驗(yàn)除少量突發(fā)中毒事故應(yīng)急檢測外，大部分工作都是社會(huì)第三方委托檢測，屬于市場調(diào)節(jié)行為，而保健食品功能學(xué)檢驗(yàn)全部為委托檢測服務(wù)，以一類公益性機(jī)構(gòu)從事第三方檢測存在一定困難。中毒事件應(yīng)急檢測缺少統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，檢測工作不夠規(guī)范。部分實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和有證毒素標(biāo)準(zhǔn)品難以獲得。應(yīng)用毒理學(xué)技術(shù)發(fā)展緩慢，未能跟上世界范圍內(nèi)毒理學(xué)學(xué)科前沿的迅速發(fā)展，毒理學(xué)檢驗(yàn)分支學(xué)科的科研工作受到制約。2010年開始，國家保健食品功能學(xué)評價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批機(jī)構(gòu)與檢測機(jī)構(gòu)行政主管機(jī)構(gòu)屬于兩個(gè)部門，導(dǎo)致協(xié)調(diào)溝通難度加大，對檢測工作產(chǎn)生不少影響。
4衛(wèi)生毒理學(xué)與保健食品功能學(xué)發(fā)展趨勢與展望
毒理學(xué)試驗(yàn)方法朝著人源細(xì)胞、特定器官替代法方向發(fā)展，研究更靈敏可靠的評價(jià)方法、指標(biāo)以及篩選敏感動(dòng)物、器官和組織已成主流。保健食品功能學(xué)試驗(yàn)方法將向指標(biāo)客觀、定量、更加注重人體試驗(yàn)方向發(fā)展。衛(wèi)生毒理學(xué)發(fā)展趨勢是分化與綜合相結(jié)合、微觀研究與宏觀研究相結(jié)合、從整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到替代試驗(yàn)、從傳統(tǒng)毒理學(xué)到系統(tǒng)毒理學(xué)、從環(huán)境基因組學(xué)到環(huán)境表觀基因組學(xué)、從描述毒理學(xué)到預(yù)測毒理學(xué)。我省衛(wèi)生毒理學(xué)科研究新方向包括開展病理常規(guī)指標(biāo)量化、化學(xué)毒物聯(lián)合毒作用研究，建立毒性病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)檢查程序和診斷方法，提高檢驗(yàn)結(jié)果的可比性，研究人源細(xì)胞、特定器官替代法的毒理學(xué)新方法。保健食品功能學(xué)發(fā)展在立足于科學(xué)試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以中國傳統(tǒng)養(yǎng)生保健理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，以滿足群眾保健需求、增進(jìn)人體健康為目的。功能的定位將更加注重調(diào)節(jié)機(jī)體功能，降低疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，針對特定人群，不以治療疾病為目的。功能的設(shè)立更注重科學(xué)性、適用性、針對性。功能評價(jià)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)將更加科學(xué)、公認(rèn)、可行。我省將重點(diǎn)開展藥食同源植物安全性毒理學(xué)研究、新資源食品的安全性毒理學(xué)研究，推廣應(yīng)用GLP規(guī)范，研究新型吸入染毒裝置，開展實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生理生化正常值范圍的研究。開展人體試食試驗(yàn)規(guī)范化、動(dòng)物試驗(yàn)條件控制、樣品前處理的科學(xué)性及規(guī)范化、生物毒素毒力檢測方法的國產(chǎn)化和規(guī)范化、重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)探索及毒理學(xué)安全性評價(jià)等研究，開展對我省影響較大的公共衛(wèi)生危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)評估工作。引進(jìn)基因芯片、基因測序、基因擴(kuò)增、分子雜交、單細(xì)胞凝膠電泳、圖譜圖像分析、轉(zhuǎn)基因和基因敲除技術(shù)。
質(zhì)量控制
1概述
衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)為衛(wèi)生執(zhí)法、疾病控制和健康相關(guān)產(chǎn)品服務(wù)，因此衛(wèi)生檢測的生命在于檢測的質(zhì)量和可靠性。隨著社會(huì)各界法律意識的增強(qiáng)，檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)間競爭的加劇，社會(huì)對檢驗(yàn)結(jié)果的公正性、準(zhǔn)確性、服務(wù)效率均提出了更高要求。因此實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理體系在近年來得到很大重視。通過對人員、環(huán)境、設(shè)備、物資、信息等技術(shù)資源加以管理和控制，使抽樣、樣品保存、前處理、檢測和數(shù)據(jù)處理等檢測的全過程處于受控狀態(tài)，確保最終結(jié)果的可信度和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)全過程的質(zhì)量管理與控制，并持續(xù)改進(jìn)，使檢驗(yàn)工作制度化、規(guī)范化和科學(xué)化。
2歷史回顧與現(xiàn)狀分析
全省衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室共91家，61家獲得實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證），廈門、南平、泉州和三明等9家機(jī)構(gòu)獲得國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可（CNAS）。原省衛(wèi)生防疫站于1994年成立了質(zhì)管辦，負(fù)責(zé)計(jì)量認(rèn)證等質(zhì)量管理工作，1996年獲得省級計(jì)量認(rèn)證，2005年獲得國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，2010年通過國家級計(jì)量認(rèn)證，2012年獲得食品檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定。至2011年底，省疾控中心共參加CNAS的35次能力驗(yàn)證活動(dòng)，涉及食品、化妝品、水及涉水產(chǎn)品等，參數(shù)80多項(xiàng)，滿意率為96.3%。還參加國家藥監(jiān)局、中國疾控中心等機(jī)構(gòu)組織的質(zhì)控考核。食品中黃曲霉毒素（4種）、氯丙醇、氯丙醇脂肪酸酯和氯霉素的國際比對考核，均獲得“滿意”的結(jié)果；省疾控中心多年通過世界衛(wèi)生組織（WHO）、認(rèn)監(jiān)委和中國疾控中心食源性致病菌質(zhì)控考核和能力驗(yàn)證，參加美國ERA水中菌落總數(shù)國際比對,結(jié)果為“滿意”。質(zhì)量控制工作的重要性逐步得到提升，已被各地衛(wèi)生行政部門擺上重要議程。為提高衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平，省疾控中心多次舉辦疾控系統(tǒng)質(zhì)量管理培訓(xùn)班，同時(shí)組織開展實(shí)驗(yàn)室間水質(zhì)和食品檢測的比對工作，包括鉛、鐵、錳、氟、亞硝酸鹽氮、二氧化硫、菌落總數(shù)、霉菌、酵母、致病菌和金黃色葡萄球菌等項(xiàng)目。省疾控中心組織了全省食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的沙門氏菌和志賀氏菌考核，2011年起作為微生物領(lǐng)域能力驗(yàn)證提供者單位，組織全省108家食品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)（疾控、質(zhì)檢、農(nóng)檢、藥檢等系統(tǒng)）參加了菌落總數(shù)實(shí)驗(yàn)室間比對。廈門、龍巖、三明等部分地市疾控機(jī)構(gòu)針對轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)開展了外部質(zhì)量控制活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室除了外部質(zhì)量控制活動(dòng)，每年均制定內(nèi)部質(zhì)控計(jì)劃，在理化檢驗(yàn)中采用加標(biāo)回收率、平行試驗(yàn)、空白對照、實(shí)驗(yàn)室間比對復(fù)測、陽性樣品重復(fù)測試等多種方式；在微生物檢驗(yàn)中通過培養(yǎng)基質(zhì)控、關(guān)鍵試劑驗(yàn)收、陰陽對照等多種方式確保檢測結(jié)果數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。按照《食品安全法》的要求，配合國家制定了全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測質(zhì)量控制方案。
3質(zhì)量控制存在的問題與挑戰(zhàn)
①開展能力驗(yàn)證、實(shí)驗(yàn)室比對和內(nèi)部質(zhì)量控制等質(zhì)控工作的經(jīng)費(fèi)缺乏來源。②檢驗(yàn)人員質(zhì)量意識還不夠強(qiáng)，質(zhì)量控制工作不夠規(guī)范，未能充分考慮從采樣到檢驗(yàn)以及報(bào)告出具的全過程質(zhì)量控制，質(zhì)控措施的針對性不夠強(qiáng)。③體系文件規(guī)定與實(shí)際檢驗(yàn)操作協(xié)調(diào)性不夠強(qiáng)，甚至脫節(jié)。④與質(zhì)控工作相關(guān)的有關(guān)部門之間溝通協(xié)調(diào)不夠暢通，物資保障不及時(shí)。⑤缺乏激勵(lì)機(jī)制，檢驗(yàn)部門和人員參加外部質(zhì)量控制的積極性不高，甚至有抵觸情緒。⑥質(zhì)量控制活動(dòng)覆蓋的項(xiàng)目不夠廣，未覆蓋到子領(lǐng)域，公共場所監(jiān)測、有機(jī)污染物的能力驗(yàn)證活動(dòng)少。⑦對能力驗(yàn)證結(jié)果的分析總結(jié)不夠，尤其是出現(xiàn)可疑或不滿意結(jié)果時(shí)，對原因分析的深度不夠。⑧年度質(zhì)控計(jì)劃落實(shí)不徹底，質(zhì)量監(jiān)督員和內(nèi)審員在本部門檢驗(yàn)質(zhì)控中發(fā)揮的作用不夠。
4質(zhì)量控制的發(fā)展趨勢與展望
當(dāng)前質(zhì)量管理工作有了很大的發(fā)展，但無論是較之實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的需求、政府對實(shí)驗(yàn)室監(jiān)督管理的需求、還是對于新領(lǐng)域檢測技術(shù)的需求都還有一定的距離，需要進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室管理制度，如引進(jìn)智能化糾錯(cuò)程序。利用統(tǒng)計(jì)技術(shù)對檢驗(yàn)過程進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控，對輸出質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，對過程發(fā)展趨勢進(jìn)行預(yù)測等。針對重要的、薄弱的檢測項(xiàng)目，有計(jì)劃地組織、參加國內(nèi)外的檢測比對和能力驗(yàn)證，選擇性參加國際性比對活動(dòng)。能力驗(yàn)證的產(chǎn)品將由單一的食品、水質(zhì)擴(kuò)大到衛(wèi)生檢驗(yàn)的各個(gè)領(lǐng)域，如公共場所、室內(nèi)環(huán)境和集中空調(diào)清洗相關(guān)衛(wèi)生指標(biāo)或者標(biāo)志物。注重實(shí)驗(yàn)室日常規(guī)范化的管理和開展內(nèi)部質(zhì)量控制活動(dòng)，把外部質(zhì)控所用的技術(shù)措施應(yīng)用于日常檢測，減少質(zhì)控給檢驗(yàn)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。努力提高實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制水平，根據(jù)工作需要定期組織開展全省性實(shí)驗(yàn)室能力驗(yàn)證與比對活動(dòng)，鼓勵(lì)參加國際性質(zhì)控比對活動(dòng)和獲得國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可，推動(dòng)縣級實(shí)驗(yàn)室通過計(jì)量認(rèn)證。規(guī)范檢驗(yàn)檢測工作，規(guī)范檢驗(yàn)人員行為，提高檢測質(zhì)量，保證各項(xiàng)檢驗(yàn)出證工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。促進(jìn)質(zhì)量控制考核工作標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化，以平常的心態(tài)同等對待質(zhì)控考核和日常檢測工作，對于能力驗(yàn)證結(jié)果不滿意時(shí)，應(yīng)查找原因，并采取措施。學(xué)習(xí)質(zhì)量控制先進(jìn)技術(shù)，建立適合我省衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室間比對樣品制備的管理體系，滿足質(zhì)控考核需求。要注重采樣、樣品流轉(zhuǎn)、前處理、樣品檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)處理、數(shù)據(jù)審核、檢驗(yàn)報(bào)告等全過程的質(zhì)量控制。
福建省衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科面臨的挑戰(zhàn)
1經(jīng)費(fèi)投入少、儀器設(shè)備不足
政府對衛(wèi)生檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的投入明顯不如其它系統(tǒng)同類檢測機(jī)構(gòu)，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中用于衛(wèi)生檢驗(yàn)的比例也較低，缺少專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)。檢驗(yàn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)滯后，有償檢測服務(wù)收入低，不少項(xiàng)目是賠本檢驗(yàn)。由于經(jīng)費(fèi)不足，導(dǎo)致各級疾控機(jī)構(gòu)開展檢驗(yàn)技術(shù)儲(chǔ)備、人員培訓(xùn)和質(zhì)量控制等工作均有困難?！肮び破涫拢叵壤淦鳌?，儀器設(shè)備是開展衛(wèi)生檢驗(yàn)的重要保障，全省各級疾控中心都存在不同程度的儀器設(shè)備老化、不足和缺乏的現(xiàn)象，省級機(jī)構(gòu)雖然接近國家基本的設(shè)備配置要求，但近一半市縣級機(jī)構(gòu)達(dá)不到國家要求，這已成為阻礙和制約全省衛(wèi)生檢驗(yàn)工作開展的主要因素。氣相色譜儀、蛋白質(zhì)分析儀和全自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)等儀器使用時(shí)間長、老化現(xiàn)象嚴(yán)重。旋轉(zhuǎn)蒸發(fā)儀、冷凍高速離心機(jī)和超低溫冰箱等常用前處理設(shè)備數(shù)量不足，使實(shí)驗(yàn)室難于應(yīng)付日益繁重的常規(guī)檢測和突發(fā)事件應(yīng)急檢測。省級疾控中心缺乏低本底α、β測量儀、隱孢子蟲和賈第鞭毛蟲快速檢測設(shè)備（Filta-Maxxpress）和實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測儀等必要的儀器設(shè)備，使得水質(zhì)全分析檢測能力達(dá)不到106項(xiàng)的要求。用于非法添加物檢驗(yàn)檢測的高端儀器設(shè)備仍為空白。
2人才隊(duì)伍素質(zhì)有待提高
檢驗(yàn)人員數(shù)量不夠、結(jié)構(gòu)不盡合理、培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，人員業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)難以滿足快速發(fā)展的檢驗(yàn)市場需求和國家對檢驗(yàn)工作的要求。人員在開展新項(xiàng)目和掌握新設(shè)備方面面臨困難。人員年齡比例不夠合理，有的機(jī)構(gòu)高齡職工比例較高，而有的機(jī)構(gòu)則青年人員比例偏高。學(xué)科帶頭人、高水平領(lǐng)軍人物少；團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識不強(qiáng)，論文水平和質(zhì)量待加強(qiáng)。對檢測中帶有規(guī)律性的東西挖掘不夠。
3對衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科認(rèn)識不夠
現(xiàn)代衛(wèi)生檢驗(yàn)對儀器設(shè)備、物資和人員投入要求越來越高。衛(wèi)生檢驗(yàn)工作如未科學(xué)合理安排和管理，將可能是投入多、產(chǎn)出少，這影響到?jīng)Q策層在經(jīng)費(fèi)、人員等方面的再投入。實(shí)驗(yàn)室建設(shè)上，存在重硬件投入，輕軟件建設(shè)和管理，儀器設(shè)備使用和維護(hù)管理不到位，部門間條塊分割嚴(yán)重，資源共享利用難。部分設(shè)備利用率偏低，甚至長期閑置，產(chǎn)出低下，進(jìn)而影響到設(shè)備的維修與更新。設(shè)備維修更新經(jīng)費(fèi)不足，大型儀器設(shè)備投入后，缺乏后期維修經(jīng)費(fèi)來源。在檢測能力建設(shè)上缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，未充分考慮地區(qū)和需求的差異，應(yīng)建設(shè)區(qū)域性實(shí)驗(yàn)室，分工發(fā)展各自優(yōu)勢的檢測領(lǐng)域和項(xiàng)目。
4學(xué)科發(fā)展不平衡，新技術(shù)、新方法應(yīng)用不夠
檢驗(yàn)人員多滿足于簡單按照國家檢驗(yàn)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，方法驗(yàn)證等研究工作開展少，對新技術(shù)、新方法的研究和使用不夠。食品衛(wèi)生檢驗(yàn)研究較多，而公共場所監(jiān)測、飲用水檢測等方面的技術(shù)研究較少。衛(wèi)生檢驗(yàn)人員科研創(chuàng)新精神與大學(xué)、研究所等機(jī)構(gòu)相比有較大差距，科研立項(xiàng)少，論文深度不夠，衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科建設(shè)重視不夠。綜上所述，就我省衛(wèi)生檢驗(yàn)總體能力而言，不論是儀器設(shè)備、質(zhì)量控制水平、檢驗(yàn)項(xiàng)目，還是專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，都難以滿足我省公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，有待進(jìn)一步改善和提高。
福建省衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)科的主要任務(wù)和對策措施
要繼續(xù)堅(jiān)持預(yù)防為主、科學(xué)防治的工作方針，以人為本，服務(wù)于疾控工作的大局，全力滿足社會(huì)需求。深化改革，實(shí)現(xiàn)疾控資源的科學(xué)合理配置與利用，建立功能完善、技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)便捷高效，與中國特色社會(huì)主義相適應(yīng)的省內(nèi)一流、全國先進(jìn)的衛(wèi)生檢測機(jī)構(gòu)和工作機(jī)制，為全省人民的健康服務(wù)，為海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)保駕護(hù)航。發(fā)展思路要正確定位、機(jī)制要?jiǎng)?chuàng)新，衛(wèi)生檢驗(yàn)部門本質(zhì)上還是檢驗(yàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在業(yè)務(wù)開展、服務(wù)、管理等方面應(yīng)考慮社會(huì)第三方中介組織的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)檢測的公正、準(zhǔn)確、及時(shí)、科學(xué)、高效。多探索多研究，逐步形成適合衛(wèi)生檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的制度和工作模式。
1增加投入、改善儀器設(shè)備和設(shè)施條件
當(dāng)今檢測水平和效率已經(jīng)越來越依賴于先進(jìn)可靠的儀器設(shè)備，各級疾控機(jī)構(gòu)衛(wèi)檢經(jīng)費(fèi)都存在較大缺口，儀器設(shè)備更新、維修費(fèi)用不足，基層食品安全檢驗(yàn)工作下滑嚴(yán)重。政府部門要落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，切實(shí)增加投入，提高檢驗(yàn)人員待遇，改善儀器裝備和設(shè)施條件。
2加強(qiáng)檢測人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)高素質(zhì)人才
衛(wèi)生檢驗(yàn)工作的技術(shù)性較強(qiáng)，人才是衛(wèi)生檢驗(yàn)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。要培養(yǎng)和建設(shè)一支學(xué)歷層次高、檢驗(yàn)技術(shù)過硬、管理能力強(qiáng)，具有事業(yè)心、責(zé)任感、使命感、職業(yè)道德高尚的檢驗(yàn)隊(duì)伍是保證學(xué)科持續(xù)發(fā)展不可缺少的前提條件。要提早做好檢驗(yàn)人才隊(duì)伍建設(shè)的規(guī)劃，重點(diǎn)著眼于中青年專業(yè)技術(shù)人員的支持培養(yǎng)，鼓勵(lì)在崗學(xué)習(xí)，強(qiáng)化學(xué)科帶頭人作用和發(fā)揮老專家的傳幫帶作用。要立足于已有人才隊(duì)伍，同時(shí)有重點(diǎn)地培養(yǎng)領(lǐng)軍人物，鼓勵(lì)課題研究和科研協(xié)作。爭取優(yōu)惠政策和提高優(yōu)厚待遇吸引高學(xué)歷、高素質(zhì)人才和留學(xué)歸國人員從事衛(wèi)檢工作。
3研究公共衛(wèi)生應(yīng)急處置、公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測與評估亟需檢驗(yàn)技術(shù)
積極開展食品安全、飲用水關(guān)鍵指標(biāo)檢測方法研究，應(yīng)用先進(jìn)檢測技術(shù)，做好技術(shù)儲(chǔ)備，為全省食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測評估、飲用水監(jiān)測和突發(fā)中毒事故應(yīng)急檢驗(yàn)服務(wù)。針對我省典型公共衛(wèi)生問題，開展自主檢測技術(shù)的開發(fā)，如貝類毒素、蘑菇毒素、劇毒鼠藥和易被誤用的劇毒中藥材和野生植物的檢測技術(shù)。開發(fā)適合于現(xiàn)場快速檢測的便攜式儀器或技術(shù)，滿足衛(wèi)生監(jiān)管監(jiān)測工作的需要。加強(qiáng)對農(nóng)藥與獸藥殘留、食品添加劑、環(huán)境持久性有毒污染物、生物毒素、違禁化學(xué)品和食源性疾病的監(jiān)測與溯源技術(shù)及設(shè)備的研究。
4開展標(biāo)準(zhǔn)制（修）訂，為衛(wèi)生執(zhí)法服務(wù)
積極參加國家、行業(yè)和地方食品安全、飲用水等標(biāo)準(zhǔn)的制（修）訂，使已有成熟、較為先進(jìn)的技術(shù)轉(zhuǎn)化為國家標(biāo)準(zhǔn)，牽頭制（修）訂食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生規(guī)范。鼓勵(lì)參加其他機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)制訂活動(dòng)，通過方法驗(yàn)證、比對等形式，來做好先進(jìn)實(shí)用技術(shù)的儲(chǔ)備工作，走出加快檢驗(yàn)?zāi)芰ㄔO(shè)的新路。
5加強(qiáng)技術(shù)交流，促進(jìn)機(jī)構(gòu)間的合作協(xié)作
衛(wèi)生事業(yè)作為一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，它所包括的疾病預(yù)防控制、婦幼保健等屬于典型的公共產(chǎn)品，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)、城市大醫(yī)院的疑難疾病診治服務(wù)等具有比較強(qiáng)的正外部性，社會(huì)效益明顯，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。公共管理理論告訴我們，純公共產(chǎn)品由于“搭便車問題”的存在，人人都不想出錢生產(chǎn)卻想坐享其成；準(zhǔn)公共產(chǎn)品的正外部效益可以繞過價(jià)格機(jī)制直接增進(jìn)他人的利益，但并未因此得到報(bào)酬，導(dǎo)致準(zhǔn)公共產(chǎn)品如果由私人生產(chǎn)將遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)所需要的數(shù)量。由此可見，僅僅依靠市場機(jī)制無法實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置，必將大大降低社會(huì)公共福利水平。必然導(dǎo)致布局不合理，降低服務(wù)可及性、干預(yù)重點(diǎn)和技術(shù)路線選擇走向高端，降低衛(wèi)生投入績效以及服務(wù)價(jià)格攀升等一系列問題；在需求層面，服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品，則必然帶來部分社會(huì)成員無力求醫(yī)的問題，并會(huì)帶來諸多社會(huì)矛盾，全社會(huì)的健康風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步加大。中國公立醫(yī)院的改革脫不開中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境，衛(wèi)生事業(yè)都必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，這是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，醫(yī)改的總體走向決定著公立醫(yī)院平衡在政府與市場之間改革的具體措施。
但公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先的同時(shí)，當(dāng)然不能是坐吃山空的機(jī)構(gòu)，更不能是花財(cái)掙錢的機(jī)器。公立醫(yī)院不賺錢，即便是不虧損，那如何發(fā)展，財(cái)政投入的錢就這樣一直維持現(xiàn)有的規(guī)模嗎？醫(yī)生同其他行業(yè)一樣，上有老下有小，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)很大，也要享受改革開放的成果，也要有合理的收入，這就成了醫(yī)院的成本。醫(yī)療服務(wù)還有其他的物質(zhì)性的成本。公立醫(yī)院不賺錢，至少意味著收入加財(cái)政補(bǔ)貼與成本相等。“成本=收入+財(cái)政補(bǔ)貼”的這個(gè)公式有三個(gè)變量，其中收入這個(gè)變量，是與公眾利益相關(guān)的。收入低于成本，要把公式兩邊做平，要么就增加財(cái)政補(bǔ)貼，要么把成本降低。我們搞了幾十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療，就是這種思路：財(cái)政補(bǔ)貼也補(bǔ)了，醫(yī)生的工資水平也通過參照公務(wù)員管理的價(jià)格也控制了，藥品價(jià)格也一降再降，似乎我們應(yīng)當(dāng)感到受益了（醫(yī)院少收了），但是沒有，那只能是醫(yī)院收高了。在這樣的機(jī)制下，成本是可以人為搞大的，比如管理不善、浪費(fèi)、效率不高等，這個(gè)收入可能讓老百姓難以負(fù)擔(dān)。不賺錢的機(jī)構(gòu)，可能是效率極低、浪費(fèi)很大的機(jī)構(gòu)。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不賺錢，似乎與堅(jiān)持公益性質(zhì)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持公平優(yōu)先沒有必然的聯(lián)系。那醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在哪呢？最近，比爾·蓋茨退休拿著畢生賺得的近4000億搞慈善去了，如果中國只有4000萬的窮人，每人可以分到1000元。這1000元可以花多久？他搞了個(gè)賺錢的慈善基金，這與慈善不矛盾：4000億與相對于廣大的慈善需求存在巨大的差距。市場機(jī)制不可回避，是經(jīng)濟(jì)的固有屬性，是本身存在的。面對目前公益性淡薄的公立醫(yī)院，如何處理宏觀公益性與微觀趨利現(xiàn)象的矛盾是公立醫(yī)院改革亟待解決的難題。使公益與趨利和諧共存，公立醫(yī)院要正確地創(chuàng)新改革，關(guān)鍵是要正確對待公益性和趨利性。公立醫(yī)院的出資人是政府，政府沒有趨利性，它要求的回報(bào)是人民的滿意度最大。公立醫(yī)院法人及職工有趨利性，他要求個(gè)人利益回報(bào)，追求職工利益最大。這就需要進(jìn)行制度改革和機(jī)制創(chuàng)新，也是當(dāng)前公立醫(yī)院改制改造面臨的迫切任務(wù)。
我們現(xiàn)在的公立醫(yī)院絕大多數(shù)是擴(kuò)張型醫(yī)院，政府應(yīng)創(chuàng)辦節(jié)約型醫(yī)院，對公立醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算控制，即實(shí)行核定收支、收支掛鉤、超收上繳、差額補(bǔ)助。在核定收入之內(nèi)的結(jié)余政府并不要求上繳，超收才上繳，所以此舉并不是恢復(fù)大鍋飯、鼓勵(lì)懶人，而是要解決讓公益性和趨利性和諧發(fā)展的問題。醫(yī)院可以在此基礎(chǔ)上追求結(jié)余最大化，比如實(shí)行以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)的臨床路徑管理和單病種付費(fèi)制，在總收入不提高的情況下，降低總支出，增加結(jié)余，患者的人均醫(yī)療花費(fèi)同時(shí)也減少了，達(dá)到共贏的效果。一個(gè)服務(wù)或者商品在公平的市場價(jià)格下，如果公眾可以低于這個(gè)價(jià)格能夠獲得，公眾就受益了，而能夠保證這種獲益的機(jī)制才能稱其為具有公益性。至于這是否是合理的價(jià)格，就由那個(gè)為他報(bào)銷的地方和醫(yī)院去談吧。因?yàn)闉樗麍?bào)銷的地方有時(shí)間、有精力去和醫(yī)院談判，也不存在什么“信息不對稱”，就一定能談出一個(gè)公平的價(jià)格。公立醫(yī)院還是要賺錢的，如果硬要有個(gè)公益的標(biāo)志的話，把賺來的錢別分掉而是用來發(fā)展，這就是公益了。因此，我們可以這樣說，公立醫(yī)院不以營利為目的，但要以盈利為前提。
選取2009年12月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院眩暈門診就診的BPPV患者30例及2015年1月就診的BPPV患者30例，分別納入2009年患者組及2015年患者組。納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)：①短暫的眩暈病史；②Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)可以觀察到典型的位置性眼震。③排除其他原因繼發(fā)的BPPV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他前庭疾病如梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經(jīng)炎；②理解能力欠佳或不能配合者；③有嚴(yán)重頸椎病、心功能不全和運(yùn)動(dòng)障礙者。
1.2治療方法。
診斷明確的患者初次就診時(shí)給予手法 復(fù)位或復(fù)位椅復(fù)位。連續(xù)復(fù)位3次，具體方法參見2006年貴陽會(huì)議提出的BPPV診治指南。
1.3療效評價(jià)及隨訪。
患者初診時(shí)記錄其基本信息，初診時(shí)填寫調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、側(cè)別、發(fā)病誘因、病程、首次治療后好轉(zhuǎn)時(shí)間、殘留癥狀、復(fù)位次數(shù)、有無復(fù)發(fā)、眩暈持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、有無基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓）、首次就診的醫(yī)院、首次就診的科室、所做檢查、就診次數(shù)、治療方法（口服藥物、靜脈輸液、手法復(fù)位、物理治療）、既往治療費(fèi)用等。復(fù)診前2天電話隨訪患者眩暈變化情況，并囑咐按時(shí)復(fù)診，復(fù)診行位置試驗(yàn)檢查有無眼球震顫，第1次復(fù)診痊愈者則結(jié)束治療，第1次復(fù)診未痊愈者則預(yù)約1周后復(fù)診，直至痊愈。療效評價(jià)：①眩暈和位置性眼震完全消失為痊愈；②有效：眩暈和（或）位置性眼震減輕，但未消失；③無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。
應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用行列表資料χ2檢驗(yàn)；療效評價(jià)為等級資料，采用列表資料χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1治療效果評估。
2009年患者組手法復(fù)位后首次治療的總有效率為83.3%，2015年患者組手法復(fù)位后首次治療的有效率為90.0%。2009年患者組BPPV確診的平均就診次數(shù)為（7.8±2.5）次，平均治療花費(fèi)5041.8元；2015年患者組BPPV確診的平均就診次數(shù)為（2.2±1.1）次，平均治療花費(fèi)419.5元；患者就診科室為骨科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、中醫(yī)科、耳鼻咽喉科；所做檢查多為頭顱CT、頭部MRI、頸椎CT、頸椎MRI和頸部血管超聲等。
2.2治療相關(guān)費(fèi)用。
復(fù)位費(fèi)用2009年患者組平均為（220.5±27.2）元，2015年患者組平均（180.4±17.1）元；藥品費(fèi)用2009年患者組（1380.5±48.3）元，明顯高于2015年患者組（43.2±3.3）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.677，P＜0.05）；檢查費(fèi)用2009年患者組（3162.3±489.6）元，明顯高于2015年患者組（162.4±22.5）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.987，P＜0.05）；檢驗(yàn)費(fèi)用2009年患者組為（278.5±77.9）元，高于2015年患者組（33.5±9.4）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.342，P＜0.05）。就診次數(shù)2009年患者組為（7.8±2.5）次，明顯高于2015年患者組（2.2±1.1）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.371，P＜0.05）。
我們認(rèn)為《條例》囊括的突發(fā)公共衛(wèi)生事件范圍應(yīng)當(dāng)更加廣泛，《條例》第二條規(guī)定：本條例所稱突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。從這一規(guī)定我們可以看出《條例》未將地震、水災(zāi)、核污染及其他災(zāi)害事故的醫(yī)療問題包括進(jìn)去。
大家知道傳染病、食物中毒、職業(yè)中毒需醫(yī)療急救，地震、水災(zāi)及其他災(zāi)害事故同樣需要醫(yī)療急救。我國現(xiàn)行的《中華人民共和國防震減災(zāi)法》中對醫(yī)療急救問題僅用一條一筆代過，其醫(yī)療應(yīng)急措施的規(guī)定不具有操作性。衛(wèi)生部95年頒布的《災(zāi)害事故醫(yī)療救援工作管理辦法》僅是一個(gè)部門規(guī)章，難以全面系統(tǒng)的規(guī)定突發(fā)事件救助工作及各部門的協(xié)調(diào)。事實(shí)上，不管是傳染病的防治，還是災(zāi)害的救助，醫(yī)療衛(wèi)生工作在其中都占有重要的位置，因此《條例》規(guī)定的公共衛(wèi)生事件未將災(zāi)害事故涵蓋進(jìn)來是一個(gè)缺憾。
更進(jìn)一步講，傳染病防治、自然災(zāi)害等不僅需要醫(yī)療救助，還需公安、公交、交通、能源等各部門的系統(tǒng)協(xié)調(diào)，有些突發(fā)事件特別是恐怖事件還有可能危及國家安全，所以我們認(rèn)為《條例》不僅應(yīng)涵蓋更多的需救助的事件，還應(yīng)考慮其他突發(fā)災(zāi)害的可能。因此，國家應(yīng)將所有突發(fā)事件而不僅僅是突發(fā)公共衛(wèi)生事件立法，以備不時(shí)之需。
二．預(yù)警制度規(guī)定欠缺
1、預(yù)警機(jī)構(gòu)
《條例》規(guī)定“突發(fā)事件發(fā)生后，國務(wù)院設(shè)立全國突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部，……”，“突發(fā)事件發(fā)生后，省、自治區(qū)、直轄市政府成立地方突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部……”，
《條例》第十四條第二款規(guī)定：縣級以上各級人民政府衛(wèi)生行政主管部門，應(yīng)當(dāng)指定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開展突發(fā)事件的日常監(jiān)測，并確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
從上述規(guī)定，我們可以看出公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理平時(shí)沒有常設(shè)機(jī)構(gòu)，只有在事件發(fā)生后才成立指揮部，日常的監(jiān)測由縣級以上政府指定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。問題在于各地方政府指定什么機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)日常監(jiān)控，是某級衛(wèi)生行政部門、還是某醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是某疾病控制中心？《條例》沒有統(tǒng)一規(guī)定。既然沒有統(tǒng)一規(guī)定會(huì)不會(huì)出現(xiàn)不同地區(qū)規(guī)定不同的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常監(jiān)測？若出現(xiàn)這種情況各監(jiān)測機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)就會(huì)出現(xiàn)
問題。
從另一個(gè)角度講，正常情況下各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病控制中心是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最直接觀察者，但在特殊情況下普通百姓也可能并可以成為突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告人。尤其是地方政府隱瞞時(shí)，受害人、受害人家屬和普通百姓可以舉報(bào)，但向誰舉報(bào)、受理機(jī)構(gòu)的名稱和電話如何讓百姓知曉？因此突發(fā)公共衛(wèi)生事件的日常監(jiān)測機(jī)構(gòu)應(yīng)全國統(tǒng)一，《條例》這方面的規(guī)定不夠詳盡且有可能出現(xiàn)不同地區(qū)由不同部門負(fù)責(zé)監(jiān)測的情況，這就更不利于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)警、
協(xié)調(diào)和處理，因此《條例》在這方面需進(jìn)一步改進(jìn)。
2、預(yù)警網(wǎng)絡(luò)
《條例》關(guān)于預(yù)警體制的建立也需進(jìn)一步完善，從公共衛(wèi)生和流行病學(xué)的角度，公共衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)以疾病防疫控制為主線醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的四級網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的神經(jīng)末梢，區(qū)縣是關(guān)鍵，市級應(yīng)擔(dān)負(fù)起主要責(zé)任，省自治區(qū)直轄市及國務(wù)院是突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理決策者和指導(dǎo)者。這一網(wǎng)絡(luò)的建立是公共衛(wèi)生突發(fā)事件得以迅速控制的關(guān)鍵，《條例》只規(guī)定了事件發(fā)生后指揮部的分級建立和責(zé)職，卻未對日常監(jiān)測系統(tǒng)的建立做出
規(guī)定。
3、預(yù)警反饋
《條例》規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及疾病監(jiān)測機(jī)構(gòu)的報(bào)告義務(wù)，但在規(guī)定受政府的反饋機(jī)制時(shí)稍顯欠缺。
《條例》第二十二條規(guī)定：接到報(bào)告的地方人們政府，衛(wèi)生行政主管部門依照本條例報(bào)告的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即組織力量對報(bào)告事項(xiàng)核實(shí)、確證，采取必要的控制措施，并及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況。
“并及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況”是向上級報(bào)告還是向下反饋，《條例》規(guī)定不夠明確。本次SARS流行之初，廣東省從2002年底就出現(xiàn)大面積的感染，廣大一線醫(yī)務(wù)工作者向有關(guān)部門反應(yīng)后長期得不到疫情的方向性指導(dǎo)，最終導(dǎo)致疫情蔓延，因此我們認(rèn)為報(bào)告制度不僅應(yīng)包括向上的報(bào)告，還應(yīng)包括對一線工作人員的信息反饋，而且這種信息反饋不應(yīng)當(dāng)是向社會(huì)公示的大眾信息，應(yīng)當(dāng)是有專業(yè)指導(dǎo)性的信息反饋。
三、醫(yī)療急救制度的規(guī)定欠缺
無可否認(rèn)，在日常生活中，尤其在突發(fā)事件中政府的高效運(yùn)轉(zhuǎn)無疑會(huì)起到很好的作用，但也不應(yīng)否認(rèn)良好的制度本身就可以高效地運(yùn)轉(zhuǎn)，無需太多外力的介入。
本《條例》大量規(guī)定了政府部門的職責(zé)，但對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過程中醫(yī)療急救問題規(guī)定卻較少。北京市這次SARS流行過程中出現(xiàn)了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與定點(diǎn)醫(yī)院治療的矛盾，很多非定點(diǎn)、非專業(yè)醫(yī)院依首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制收治病人后，由于不具備起碼的防護(hù)設(shè)施急需將病人轉(zhuǎn)出，但什么時(shí)間轉(zhuǎn)、怎么轉(zhuǎn)都無先例。在已收治SARS病人的醫(yī)院中，有的醫(yī)院建筑設(shè)施的布局根本不宜治療傳染病人，結(jié)果造成大面積的院內(nèi)交叉感染。《條例》在制訂時(shí)仍未考慮首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制與專科醫(yī)院收治這一矛盾，未列明轉(zhuǎn)診的時(shí)限、辦法等，十分令人遺憾。
特別需要指出的是，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中若發(fā)生了傳染病事件及時(shí)將病人轉(zhuǎn)診也是對其他病人權(quán)益的保障。本次SARS治療中非定點(diǎn)醫(yī)院中SARS病人不能及時(shí)轉(zhuǎn)走導(dǎo)致全市很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法正常工作，一些非SARS病人的疾病因此延誤了治療。從這一角度也說明了傳染性疾病發(fā)生后定點(diǎn)收治的必要性，以保證其他病人的權(quán)利《條例》。
其實(shí)這一問題在更深層次上是我國醫(yī)療體制問題，是醫(yī)療區(qū)域規(guī)劃設(shè)置不合理造成的。我國醫(yī)療體制存在很多問題，其中一個(gè)現(xiàn)象就是大醫(yī)院病人人滿為患而社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源處于半閑置狀態(tài)。正常的醫(yī)療資源配置應(yīng)呈金字塔式，病人求醫(yī)應(yīng)首先到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門，經(jīng)初步診療有進(jìn)一步檢查治療必要時(shí)才由社區(qū)醫(yī)生將病人轉(zhuǎn)更高一級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，緩解二級以上醫(yī)院的壓力，保證醫(yī)療資源的合理配置。
如果我國醫(yī)療衛(wèi)生體制和區(qū)域配置合理的話，就不會(huì)出現(xiàn)大醫(yī)院全部都接診發(fā)熱病人，而普通病人無處求醫(yī)這種狀態(tài)，通過這次SARS事件，我們應(yīng)當(dāng)反思我們的醫(yī)療體制并加以逐步改善。
四．醫(yī)療授權(quán)問題
為了防止傳染病流行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)被授予更大權(quán)限。若證實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件是傳染病，應(yīng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病人死亡后查找家屬一定時(shí)間無果的情況下強(qiáng)行火化尸體。
本次SARS流行之初，表現(xiàn)了很強(qiáng)的家庭式傳播，有些患者死亡時(shí)其家屬也發(fā)病住院治療了。由于找不到家屬，尸體不能火化，增加了尸體存放的時(shí)間，不利于傳染的控制。
如果今后出現(xiàn)根本找不到家屬的情況是不是也堅(jiān)持要家屬簽字這種手續(xù)呢？若這樣的話，交叉?zhèn)鞑サ暮蠊l來承擔(dān)？因此，我們認(rèn)為如果突發(fā)公共衛(wèi)生事件是傳染病事件，應(yīng)授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下履行備案手續(xù)后強(qiáng)行火化尸體的權(quán)限。同樣的道理，死亡病人遺物的處理也應(yīng)給醫(yī)院更大的授權(quán)。我們非常主張保護(hù)人、包括病人的各種權(quán)利，但傳染性疾病是一個(gè)特殊問題，患傳染病死亡的患者其遺物仍可能存留細(xì)菌或病毒，不予以處理就有可能造成新的疾病傳播，我們認(rèn)為應(yīng)授權(quán)醫(yī)院在查找家屬無果的情況下，登記病人物品后將經(jīng)濟(jì)價(jià)值不高的物品火化，貴重物品消毒后暫存。
在突發(fā)公共衛(wèi)生的傳染病事件中，如果某傳染性疾病病因不明，某死亡患者的解剖又具有十分重要的意義的話，應(yīng)授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有強(qiáng)行解剖的權(quán)利，當(dāng)然這應(yīng)當(dāng)是在做了大量工作家屬仍不同意之后的最后手段。
五．資格準(zhǔn)入規(guī)定欠缺
突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，廣大醫(yī)務(wù)人員積極救治病人，與此同時(shí)醫(yī)學(xué)科研人員則會(huì)開展相應(yīng)的科研活動(dòng)以協(xié)助一線醫(yī)務(wù)人員共同戰(zhàn)勝疾病。但是不是所有的科研機(jī)構(gòu)都能開展菌種的取樣、血清的取得呢？若一些不具備條件和科研水平的科研人員在工作過程中過失造成菌種感染、丟失怎么辦？甚至有可能有人借科研之名取得菌種后惡意傳播怎么辦？如何從制度上防止這類事件的發(fā)生？
我們認(rèn)為應(yīng)建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件科研資格準(zhǔn)入制度，即只有一定資格的科研機(jī)構(gòu)才能對突發(fā)事件、特別是突發(fā)傳染病事件進(jìn)行菌種取得、血清提取等工作。
這次SARS流行衛(wèi)生部規(guī)定只有國家三級實(shí)驗(yàn)才可進(jìn)行科研活動(dòng)，但這一規(guī)定沒有落實(shí)到本《條例》中令人遺憾。
六．醫(yī)務(wù)人員權(quán)益保障欠缺
突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員無疑處在工作的最前沿，這是其職責(zé)決定的，是應(yīng)當(dāng)?shù)?。但是在工作中醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益如何保障《條例》沒有明確規(guī)定：如醫(yī)務(wù)人員的安全保障、醫(yī)療防護(hù)措施的保障、休息的權(quán)利等。我們不能在治療傷痛的同時(shí)造成新的傷痛，這種社會(huì)成本的付出是值得思考的，也是應(yīng)當(dāng)避免的，本《條例》對此未做任何規(guī)定，是令人遺憾。
1引言
問題發(fā)現(xiàn)是指在解決一個(gè)已清晰呈現(xiàn)的問題之前經(jīng)歷的所有活動(dòng)、過程和事件，它是人類探究未知世界的第一步，也是開展認(rèn)知活動(dòng)、創(chuàng)造性活動(dòng)和解決問題的起點(diǎn)(Csikszentmihalyi＆Getzels，1970)。作為一種復(fù)雜的思維活動(dòng)，問題發(fā)現(xiàn)能力的重要性得到了學(xué)界的認(rèn)同(Einstein＆Infeld，1938)，但是在實(shí)驗(yàn)研究方面，比起一些與它聯(lián)系密切的領(lǐng)域如“創(chuàng)造性”、“問題解決”等，該領(lǐng)域的研究非常缺乏，在理論與方法上都有待更深入地探索。許多學(xué)者都試圖對問題發(fā)現(xiàn)過程進(jìn)行觀察、測量與分析，尋找其中的規(guī)律與特征，但由于問題發(fā)現(xiàn)過程本身的復(fù)雜性、隱蔽性、潛伏性與開放性等特點(diǎn)，給研究的深入帶來了很大的困難與挑戰(zhàn)。已有研究大多考察了問題發(fā)現(xiàn)的外部表現(xiàn)(韓琴，胡衛(wèi)平，2005;肖浩宇，張慶林，史慧穎，2006)、影響因素(Lee＆Cho，2007)、評價(jià)方法(Ramirez，2002)及實(shí)踐應(yīng)用(Gautier＆Solomon，2005;Hofstein，Navon，Kipnis，＆Mamlok-Naaman，2005)等，極少能夠深入到問題發(fā)現(xiàn)者的內(nèi)部思維過程，揭示問題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知機(jī)制與規(guī)律。對知識狀態(tài)和思維操作轉(zhuǎn)化過程的深入研究有助于揭示問題發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部認(rèn)知機(jī)制，而問題行為圖則是一種能夠把內(nèi)部思維序列外顯化和精細(xì)分析的有效工具。問題行為圖是Newell和Simon(1972)提出的一種對問題解決過程的口語報(bào)告資料進(jìn)行分析的技術(shù)，問題行為圖由知識狀態(tài)和思維操作兩個(gè)成分組成，在圖形繪制中按照時(shí)間先后順序?qū)⑺季S過程中所進(jìn)行的各種知識轉(zhuǎn)化和思維操作序列直觀呈現(xiàn)，便于區(qū)分哪些是思考內(nèi)容，哪些是思考方式，以清晰地把握個(gè)體思維的發(fā)生、發(fā)展與變化過程。雖然，已有研究多把問題行為圖技術(shù)運(yùn)用于問題解決領(lǐng)域，但其對內(nèi)部認(rèn)知過程的序列分析原理是同樣適用于問題發(fā)現(xiàn)領(lǐng)域的。在本研究中，擬借鑒問題行為圖這種經(jīng)典的研究技術(shù)，對問題發(fā)現(xiàn)思維過程做深入考察。發(fā)現(xiàn)問題的心理實(shí)質(zhì)是個(gè)體覺察到現(xiàn)有的某一狀態(tài)與預(yù)想的目標(biāo)狀態(tài)之間存在差距(Hayes，1981)，這個(gè)差距可能是明顯的，也可能是隱藏的，前者代表了矛盾式問題情境，后者則代表了潛藏式問題情境。Dillon(1982)指出，矛盾式和潛藏式問題是現(xiàn)實(shí)中最典型的兩類問題發(fā)現(xiàn)活動(dòng)，矛盾式情境本身包含缺陷、不調(diào)和或矛盾事物等問題事件，問題發(fā)現(xiàn)的任務(wù)就是找出這些已經(jīng)存在的矛盾、錯(cuò)誤、不足等問題，比如偵探斷案的情境;而潛藏式情境本身不存在錯(cuò)誤和矛盾，需要個(gè)體在不具有任何現(xiàn)成問題的情境中去發(fā)現(xiàn)和挖掘潛藏的問題事件，比如牛頓發(fā)現(xiàn)萬有引力的情境。Dillon還指出，兩類問題發(fā)現(xiàn)涉及不同的認(rèn)知過程，由于矛盾式情境中存在著明顯的矛盾事件，個(gè)體要做的僅僅是去知覺(perceives)、認(rèn)知(recognize)與辨識(identify)問題;而在潛藏式情境中，問題是潛在的，個(gè)體必須去創(chuàng)造(create)、建構(gòu)(construct)和發(fā)明(invent)問題。許育彰(1999)認(rèn)為，矛盾式情境體現(xiàn)的是聚合式問題發(fā)現(xiàn)能力，而潛藏式情境體現(xiàn)的則是發(fā)散式問題發(fā)現(xiàn)能力。Shepardson和Pizzini(1991)提出，前者需要個(gè)體回憶信息，后者則需要個(gè)體以新的方式來假設(shè)、推測、概括、創(chuàng)造和評價(jià)以超越已有信息?；诖?，本研究認(rèn)為，個(gè)體在兩類問題發(fā)現(xiàn)情境中的知識狀態(tài)運(yùn)用與思維操作過程可能存在差異，認(rèn)知過程各有其重點(diǎn)，但已有研究對此缺乏實(shí)證分析。此外在對認(rèn)知過程，尤其是對問題的研究中，一個(gè)重要的范式是專家與新手的對比研究。比如林沂升(2003)探討了研究生與小學(xué)生科學(xué)問題發(fā)現(xiàn)的思維模式差異，發(fā)現(xiàn)研究生在思維方式的多樣化和復(fù)雜性上遠(yuǎn)高于小學(xué)生。李廣洲、程萍和任紅艷(2002)對比了教學(xué)專家和新手解決中學(xué)化學(xué)平衡問題的思維過程，并把其差異歸結(jié)于知識結(jié)構(gòu)化程度和反省認(rèn)知水平的不同。這種對比研究能夠反映出問題發(fā)現(xiàn)過程的認(rèn)知差異情況，有助于探索問題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知加工機(jī)制。因此，本研究也擬借鑒專家－新手對比研究范式，通過比較能力強(qiáng)和弱兩類被試的表現(xiàn)，探索兩者在問題行為圖上的使用異同及其原因。本研究假設(shè)，被試在潛藏情境中需要更多結(jié)合已有知識積累去深度加工信息以發(fā)現(xiàn)問題，因此對內(nèi)部信息和縱向思維的使用多于矛盾情境;矛盾情境的問題發(fā)現(xiàn)更依賴于個(gè)體對情境內(nèi)容本身的認(rèn)知與加工，因此被試會(huì)更多地使用情境信息;高能力被試更擅長于將橫向與縱向思維進(jìn)行綜合和融匯，因此對縱橫交錯(cuò)型問題行為圖的使用多于低能力組。綜上，本研究擬在矛盾式與潛藏式兩類問題情境中，用實(shí)驗(yàn)的方法探討高低能力大學(xué)生在問題發(fā)現(xiàn)過程中知識狀態(tài)、思維操作和問題行為圖的使用異同，并分析其原因。研究有助于深入探索問題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知過程和心理成分，為建構(gòu)科學(xué)的問題發(fā)現(xiàn)認(rèn)知模型奠定基礎(chǔ)。
2研究方法
2.1實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)采用2(問題情境)×2(組別)的混合設(shè)計(jì)。其中，問題情境為組內(nèi)因素，分為矛盾式情境和潛藏式情境兩個(gè)水平;組別為組間因素，分為高問題發(fā)現(xiàn)能力組和低問題發(fā)現(xiàn)能力組兩個(gè)水平。因變量是問題發(fā)現(xiàn)中的知識狀態(tài)、思維操作以及問題行為圖的使用情況。2.2被試在預(yù)備研究中，采用團(tuán)體實(shí)驗(yàn)對620名大學(xué)生(男302人，女318人，平均年齡20.82歲)問題發(fā)現(xiàn)能力的基本狀況進(jìn)行考察。從團(tuán)體實(shí)驗(yàn)得分較高(高問題發(fā)現(xiàn)能力組，以下簡稱高能力組)和較低(低問題發(fā)現(xiàn)能力組，以下簡稱低能力組)的前后20%大學(xué)生中，隨機(jī)各挑選出10名參與本實(shí)驗(yàn)。大學(xué)生來自華南理工大學(xué)、暨南大學(xué)、華南師范大學(xué)、廣東技術(shù)師范學(xué)院等四所高校。20名大學(xué)生中，男女各半;最大年齡22歲，最小年齡19歲，平均年齡20.4歲。2.3材料與儀器在材料設(shè)置上，參考了邵惠靖(2001)和林沂升(2003)的設(shè)計(jì)。從網(wǎng)絡(luò)中收集數(shù)十篇候選材料，根據(jù)專家建議結(jié)合本研究的特點(diǎn)篩選并整理出矛盾式與潛藏式情境備選材料各5段。請20名大學(xué)生從難度、啟發(fā)性和熟悉性等三個(gè)方面對材料進(jìn)行5點(diǎn)評分，選擇分?jǐn)?shù)適中的材料作為正式實(shí)驗(yàn)材料，以提高研究的區(qū)分度。團(tuán)體實(shí)驗(yàn)中，矛盾式情境材料為一個(gè)“斷電盜竊事件”，其中存在多處錯(cuò)誤與漏洞;潛藏式情境材料介紹一件“善解人意”的襯衫，材料本身沒有任何現(xiàn)成的矛盾和錯(cuò)誤(見附錄1)。兩段材料的難度(M1=3.15，M2=3.25;t(1，19)=－0.623，p>0.05)、啟發(fā)性(M1=3.30，M2=3.40;t(1，19)=－0.525，p>0.05)和熟悉性(M1=3.35，M2=3.30;t(1，19)=0.252，p>0.05)適中，且不存在差異，團(tuán)體實(shí)驗(yàn)材料沒有在字?jǐn)?shù)上作控制?；趩栴}總數(shù)量、核心問題比率、變通性、深刻性、精致性、新穎性和矛盾問題擊中率(僅在矛盾式情境)等7個(gè)指標(biāo)，對大學(xué)生問題發(fā)現(xiàn)能力做出評價(jià)，將這7個(gè)指標(biāo)上的得分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后求和即為總評分，并依據(jù)此選擇個(gè)別實(shí)驗(yàn)的被試。個(gè)別實(shí)驗(yàn)則在矛盾式與潛藏式情境中，分別選取了一個(gè)“郵件車廂搶劫案”和一段“58歲上大學(xué)”的新聞(見附錄2)作為實(shí)驗(yàn)材料。兩段材料在難度(M1=3.00，M2=2.90;t(1，19)=0.809，p>0.05)、啟發(fā)性(M1=3.40，M2=3.55;t(1，19)=－1.000，p>0.05)與熟悉性(M1=3.20，M2=3.35;t(1，19)=－0.567，p>0.05)上得分均為中等，且沒有差異。個(gè)別實(shí)驗(yàn)的兩段材料均分為四個(gè)段落，包含10句話，477個(gè)字。此外，本研究需要對思維過程作詳細(xì)分析，因此采用出聲思維的方法，要求大學(xué)生在問題發(fā)現(xiàn)中“大聲說出”自己的思考過程。為了便于呈現(xiàn)材料并用錄音記錄下出聲思維內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)在帶麥克風(fēng)的電腦上進(jìn)行。2.4程序采用個(gè)別實(shí)驗(yàn)的方式。主試首先記錄被試的組別、姓名、性別、年級、年齡和學(xué)校等信息，然后向被試出示統(tǒng)一的指導(dǎo)語并開始實(shí)驗(yàn)。為確保實(shí)驗(yàn)效果，主試由心理學(xué)專業(yè)的碩士研究生擔(dān)任，并在事前對其進(jìn)行培訓(xùn)。為排除主試個(gè)人因素對實(shí)驗(yàn)的干擾，對主試在實(shí)驗(yàn)中的行為做了書面上嚴(yán)格的規(guī)范。實(shí)驗(yàn)分為訓(xùn)練和正式實(shí)驗(yàn)兩個(gè)階段。訓(xùn)練階段用于幫助被試熟悉實(shí)驗(yàn)流程并習(xí)慣于做出聲思維，要求大學(xué)生針對一段訓(xùn)練材料，說出所發(fā)現(xiàn)的問題(至少三個(gè))，并同時(shí)進(jìn)行出聲思維報(bào)告。在正式實(shí)驗(yàn)階段，則要求被試針對“郵件車廂搶劫案”和“58歲上大學(xué)”這兩段材料分別說出發(fā)現(xiàn)的問題并進(jìn)行出聲思維，實(shí)驗(yàn)沒有時(shí)間限制。為避免順序效應(yīng)，每個(gè)組別的大學(xué)生各隨機(jī)分配一半先參加矛盾式情境實(shí)驗(yàn)，另一半先參加潛藏式情境實(shí)驗(yàn)。2.5出聲思維報(bào)告編碼由于問題行為圖主要從知識狀態(tài)與思維操作兩個(gè)方面作分析，因此編碼也涉及這兩個(gè)維度。2.5.1知識狀態(tài)編碼從兩個(gè)維度對知識狀態(tài)進(jìn)行編碼。(1)基于加工性質(zhì)的差異，參考Gagné和Driscoll(1988)的知識分類標(biāo)準(zhǔn)，把知識編碼為陳述性知識、程序性知識和策略性知識。陳述性知識指關(guān)于“是什么”的知識，包括各種事實(shí)、概念和原理等(編碼a，在問題行為圖中用虛線框表示)，本研究中表現(xiàn)為陳述一個(gè)現(xiàn)象或引用一段事實(shí)等;程序性知識指關(guān)于“怎么做”的知識，包括如何從事并完成各種活動(dòng)的行為或操作步驟等(編碼b，實(shí)線框表示)，本研究中表現(xiàn)為闡述動(dòng)態(tài)行為、辦事程序等;策略性知識指關(guān)于如何感知、如何記憶、如何思維等元認(rèn)知方面的知識(編碼c，雙線條框表示)，本研究中表現(xiàn)為對自我的認(rèn)知、體驗(yàn)和調(diào)控等。(2)基于信息來源，參考Hoover和Feldhusen(1994)提出的問題發(fā)現(xiàn)過程的信息處理包括問題情境中的數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)或信息，個(gè)體已有的知識基礎(chǔ)以及兩者的聯(lián)結(jié)與整合的觀點(diǎn)，把知識編碼為情境信息、內(nèi)部信息和推斷信息。情境信息指情境材料中提供的原始信息(編碼A，方形表示)，本研究中表現(xiàn)為對材料內(nèi)容的直接引用和復(fù)述;內(nèi)部信息指被試頭腦中存儲(chǔ)的信息(編碼B，圓形表示)，本研究中表現(xiàn)為回憶自身已有的知識;推斷信息指被試通過思維活動(dòng)對情境信息和內(nèi)部信息進(jìn)行加工之后得出的新信息(編碼C，三角形表示)，本研究中表現(xiàn)為結(jié)合自身知識對情境信息進(jìn)行理解、加工和整合。2.5.2思維操作編碼由于需要考察各個(gè)知識狀態(tài)之間的思維關(guān)聯(lián)和轉(zhuǎn)換情況，因此，從知識狀態(tài)之間的相互關(guān)系角度進(jìn)行思維操作編碼，參考Newell和Simon(1972)提出的問題行為圖繪制遵循橫向操作從左到右，縱向操作自上而下排列的原則，結(jié)合學(xué)者們對問題發(fā)現(xiàn)中元認(rèn)知思維意義的肯定(Hoover＆Feldhusen，1994;謝居盛，2003;林育秀，2004)，將思維操作分為四類。(1)獨(dú)立思維，指相鄰知識狀態(tài)之間是相對分離、沒有關(guān)聯(lián)的(編碼Ⅰ，在問題行為圖中沒有連線進(jìn)行連接)，本研究中表現(xiàn)為分別闡述兩個(gè)獨(dú)立的內(nèi)容;(2)橫向思維，指兩個(gè)知識狀態(tài)之間是一種平行并列的關(guān)系(編碼Ⅱ，橫向箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述內(nèi)容之間有水平擴(kuò)展的關(guān)聯(lián);(3)縱向思維，指前后兩個(gè)知識狀態(tài)之間是一種深入和遞進(jìn)關(guān)系(編碼Ⅲ，縱向箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述內(nèi)容之間有上下位關(guān)聯(lián);(4)元認(rèn)知思維，指思維過程中所引出的知識狀態(tài)是針對被試自身思維活動(dòng)的評價(jià)、監(jiān)控和調(diào)節(jié)(編碼Ⅳ，雙線箭頭連接)，本研究中表現(xiàn)為闡述策略性知識。對知識狀態(tài)和思維操作的編碼是基于大學(xué)生的出聲思維報(bào)告。將實(shí)驗(yàn)錄音轉(zhuǎn)譯為書面文字后，以“問題”為單位對文字進(jìn)行“斷句”和“分段”，每個(gè)分段都要表達(dá)一個(gè)獨(dú)立的意義和主題。之后，再以“分段”為單位進(jìn)行編碼。例如對于矛盾式情境的一段出聲思維報(bào)告:“歹徒一進(jìn)門就將他打倒，那他怎么還有那么多時(shí)間去觀察歹徒的眼睛顏色?”。首先將該段報(bào)告以逗號為間隔，分解為兩個(gè)獨(dú)立分段，然后對每一個(gè)分段都單獨(dú)編碼。第1個(gè)分段“歹徒一進(jìn)門就將他打倒”，是針對情境內(nèi)容的復(fù)述，因此在知識狀態(tài)維度編碼為陳述性知識和情境信息;第2個(gè)分段“那他怎么還有那么多時(shí)間去觀察歹徒的眼睛顏色?”是
3研究結(jié)果
運(yùn)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。3.1問題發(fā)現(xiàn)中知識狀態(tài)的差異比較根據(jù)編碼方案，分別統(tǒng)計(jì)能力高與低兩類大學(xué)生，以及潛藏式與矛盾式兩類情境中知識狀態(tài)的使用頻次，結(jié)果如表1所示。以大學(xué)生的組別和問題情境為自變量，各類知識狀態(tài)的使用頻次為因變量進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，結(jié)果顯示，在矛盾式情境中，大學(xué)生使用情境信息的頻次高于潛藏式情境(F(1，18)=5.76，p
4討論
4.1問題發(fā)現(xiàn)中知識狀態(tài)的使用情況知識對問題發(fā)現(xiàn)具有重要影響。Lakatos(1976)指出，問題的出現(xiàn)往往與個(gè)體的背景知識相關(guān)。Mumford，Roni和Redmond(1994)也提出，問題的形成與知識基礎(chǔ)密切關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果顯示，在情境信息的使用上，矛盾情境高于潛藏情境，這與本研究的設(shè)想一致。在矛盾情境中，發(fā)現(xiàn)問題主要是通過知覺、認(rèn)知、辨識等找出情境中的錯(cuò)誤與矛盾(Dillon，1982)，需要個(gè)體對情境本身進(jìn)行細(xì)致充分地理解與分析，因此會(huì)更多使用情境信息。而在內(nèi)部信息的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境，這也符合本研究的設(shè)想。Hoover和Feldhusen(1990)指出，潛藏式問題發(fā)現(xiàn)需要個(gè)體將額外的新信息整合到已有知識系統(tǒng)中。在潛藏式情境中，發(fā)現(xiàn)問題不但需要個(gè)體利用情境信息，還需要更多調(diào)用頭腦中已有的知識來幫助理解情境，深入加工和整合信息以挖掘、揭示出潛在的問題線索，因此會(huì)比矛盾式情境更多地使用到內(nèi)部信息。這個(gè)結(jié)果既反映出問題發(fā)現(xiàn)過程對知識和信息的依賴，同時(shí)也揭示出不同類型問題對知識需求度的差異，矛盾式問題的發(fā)現(xiàn)更需要個(gè)體對外部情境信息作出客觀分析與判斷，而潛藏式問題的發(fā)現(xiàn)則對個(gè)體自身知識基礎(chǔ)的要求更高，后者也印證了一個(gè)現(xiàn)象:在某個(gè)領(lǐng)域能夠創(chuàng)造性發(fā)現(xiàn)有價(jià)值問題的人必定是該領(lǐng)域的專家。高低能力組被試知識狀態(tài)的使用頻次不存在差異。本研究對知識狀態(tài)的考察主要涉及知識的分類，而非知識內(nèi)容本身，即并非考察知識本身的豐富程度，而是考察了知識類別的出現(xiàn)情況。因此，個(gè)體自身知識積累的數(shù)量和質(zhì)量并沒有對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。知識狀態(tài)在類別上的表現(xiàn)，更多地反映出個(gè)體信息加工過程的某些本質(zhì)特征與規(guī)律，具有共通性和普遍性的特點(diǎn)，因此在高低能力被試中沒有出現(xiàn)差異。各類知識狀態(tài)的使用頻次存在顯著差異。從知識加工角度，使用率由高到低依次是程序性知識、陳述性知識和策略性知識。Marbach-Ad和Sokolove(2000)指出，問題發(fā)現(xiàn)過程需要個(gè)人理解當(dāng)前主題并將知識元素連接起來。Miyake和Norman(1979)認(rèn)為，發(fā)現(xiàn)有意義的問題意味著一個(gè)知識結(jié)構(gòu)的形成。問題發(fā)現(xiàn)中，需要不斷對知識進(jìn)行整合、推理、重組等動(dòng)態(tài)地加工，而不僅僅是靜態(tài)地復(fù)述，因此會(huì)較多運(yùn)用到體現(xiàn)動(dòng)態(tài)過程性的程序性知識。而策略性知識主要起到對問題發(fā)現(xiàn)過程進(jìn)行監(jiān)督、控制和調(diào)節(jié)的元認(rèn)知作用，相對運(yùn)用得較少一些。從知識來源角度，使用率由高到低依次是推斷信息、情境信息和內(nèi)部信息。推斷信息是指個(gè)體基于情境信息和頭腦中已有的內(nèi)部信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)、歸納、演繹等從而得到的新信息。Hoover和Feldhusen(1994)提出，在問題發(fā)現(xiàn)過程中個(gè)體需要獲取知識或信息，將其整合于已有知識體系之中，并在知識基礎(chǔ)之間建立聯(lián)結(jié)。推斷信息是建立在對情境信息與內(nèi)部信息整合、加工基礎(chǔ)上的，它的使用頻率高說明在問題發(fā)現(xiàn)過程中，知識是處于一種不斷轉(zhuǎn)化、發(fā)展和演變地動(dòng)態(tài)過程中，只有對知識和信息進(jìn)行持續(xù)地加工，才能完成問題發(fā)現(xiàn)任務(wù)。4.2問題發(fā)現(xiàn)中思維操作的使用情況Dillon(1988)指出，問題是個(gè)體思維的模擬。本研究顯示，在橫向思維的使用上，矛盾式情境高于潛藏式情境。矛盾式問題發(fā)現(xiàn)，主要依賴于個(gè)體對情境信息的分析、推理和判斷，其焦點(diǎn)是找出矛盾與錯(cuò)誤。在這個(gè)過程中，需要將情境中的各種信息進(jìn)行反復(fù)地比較和推敲，因此會(huì)更多地出現(xiàn)能夠?qū)⒅R進(jìn)行聯(lián)結(jié)、對比和整合的橫向思維。在縱向思維的使用上，潛藏式情境顯著高于矛盾式情境。在潛藏式情境中，由于問題更具有隱蔽性，需要進(jìn)一步地發(fā)掘，因此必須利用縱向思維對信息進(jìn)行更深入地探索和精細(xì)地加工，才能夠發(fā)現(xiàn)潛藏問題。Allen和Rott(1969)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家們把縱向聚合式思維評價(jià)為問題發(fā)現(xiàn)中最經(jīng)常使用的思維操作。Subotnik(1988)對西屋科學(xué)天才研究獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)?wù)叩难芯匡@示，縱向聚合式思維對發(fā)現(xiàn)問題的作用大于橫向發(fā)散式思維?？v向思維的運(yùn)用可以提高思考的深度，有助于挖掘潛在的問題線索，這對于潛藏式問題發(fā)現(xiàn)是非常重要的。高低能力組被試思維操作的使用頻次不存在差異，其原因可能與在知識狀態(tài)使用上的差異不顯著相似。即思維操作的類別，反映出個(gè)體問題發(fā)現(xiàn)的基本認(rèn)知過程和思維規(guī)律，具有普遍性特征。從使用頻率來看，縱向與橫向思維明顯高于元認(rèn)知與獨(dú)立思維。這說明，問題發(fā)現(xiàn)過程主要依靠橫向思維的延展和縱向思維的深入，縱橫交錯(cuò)，在深度和廣度空間同時(shí)獲取問題線索。4.3問題發(fā)現(xiàn)中知識與思維的加工效率本研究值得關(guān)注的一個(gè)結(jié)果是，單從各類知識和思維操作的數(shù)量來看，高低能力組之間差異不顯著。那么，高能力者在認(rèn)知過程中的優(yōu)勢體現(xiàn)在何處呢?為此，本研究對知識與思維加工的具體過程作了分析，發(fā)現(xiàn)兩組被試在加工效率上存在差異。下面，舉一列說明。矛盾式情境中，高低能力組的各一位被試都發(fā)現(xiàn)了同一個(gè)問題，即“怎么認(rèn)出劫匪是英國人?”。低能力組被試的口語報(bào)告是這樣的:“1.當(dāng)事人說進(jìn)來的是一個(gè)胖子，一個(gè)瘦子，而且還蒙著面具，———2.那么就是，有而且蒙著面具，———3.瘦子，嗯，不用說了，也蒙著面具，———4.那么當(dāng)事人怎樣認(rèn)出他們是英國人?”分析上述報(bào)告可以看出，在思維的前3步，被試都在描述情境提供的信息，2和3都只是對1的簡單和低水平地重復(fù)，這3個(gè)步驟完全可以只用1步就完成。以上說明，這位低能力組被試傾向于反復(fù)多次對同一個(gè)內(nèi)容進(jìn)行表征和描述，多次重復(fù)加工一個(gè)顯而易見的事實(shí)，加工效率比較低。而對于同一個(gè)問題，高能力組被試的描述是:“1.佩雷怎么辨認(rèn)出是英國人的?———2.是通過口音嗎?———3.是通過長相嗎?———4.佩雷怎么通過帶著面具的人臉判斷出是英國人的?———5.怎么通過火車聲大聽不清楚的聲音，判定出是英國口音?”在被試的五步思維活動(dòng)中，每一個(gè)步驟都是非常有針對性的。首先進(jìn)行了整體上的質(zhì)疑(第1步);然后通過發(fā)散思維描述出兩種可能性(2、3步);之后再分別針對兩種可能性，結(jié)合材料中的信息給出了進(jìn)一步地質(zhì)疑(4、5步)。在這些步驟之間，邏輯思維清晰、嚴(yán)密，每一步的思維進(jìn)程都是必須和有效的。而在兩組被試發(fā)現(xiàn)的另一些共同問題上，也存在類似的情況?；谏鲜龇治隹芍?，量化的研究有時(shí)難以完整展現(xiàn)出被試認(rèn)知過程的全部狀況。對于問題發(fā)現(xiàn)這類復(fù)雜的思維活動(dòng)過程，定量研究與定性分析相結(jié)合可能會(huì)更加合理。4.4問題發(fā)現(xiàn)中問題行為圖的使用情況在七類問題行為圖中，獨(dú)立操作型、橫向平行型、橫向歸納型和縱向深入型都是線性思維模式，相對來說比較簡單。但縱向深入型可以體現(xiàn)思維的深度，因此相對更占優(yōu)一些。單維監(jiān)控型本質(zhì)上也屬于線性思維模式，只是有元認(rèn)知思維介入其中。比較復(fù)雜的是縱橫交錯(cuò)型和縱橫監(jiān)控型，它們都同時(shí)涉及了橫向思維和縱向思維，體現(xiàn)出思維在廣度和深度兩個(gè)方面的發(fā)展，而后者更有元認(rèn)知思維的參與。矛盾式情境中，個(gè)體對橫向平行型和橫向歸納型行為圖的使用高于潛藏式情境，這可能是由于矛盾式情境中問題是已經(jīng)明顯存在的，需要對情境信息作對比、分析、判斷以找出其問題所在，因此橫向聯(lián)結(jié)類的行為圖出現(xiàn)頻次較高。潛藏式情境中，個(gè)體對縱橫交錯(cuò)型行為圖的使用高于矛盾式情境。潛藏式情境的問題需要挖掘，不但需要個(gè)體對信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)與整合，更需要結(jié)合自身已有的知識作縱向地深入探索，去發(fā)掘和創(chuàng)造新的問題，因此更多地用到縱橫交錯(cuò)型行為圖。高低能力組被試對各類問題行為圖的使用頻次不存在差異。在構(gòu)成問題行為圖的兩個(gè)基本要素，知識狀態(tài)和思維操作上組別差異均不顯著，而兩者組合形成的各類行為圖也不存在差異，這與本研究的設(shè)想不同。在已有采用專家－新手對比研究范式的考察中，均在兩者身上不同程度地發(fā)現(xiàn)了差異。本研究中，差異的不顯著可能是由于考察的指標(biāo)均屬于認(rèn)知本質(zhì)層面，反映出認(rèn)知過程抽象化后的本質(zhì)成分，說明個(gè)體問題發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知過程和心理成分具有共同性。在問題發(fā)現(xiàn)中高低能力被試的差異可能并不在于認(rèn)知的過程和結(jié)構(gòu)，而在于認(rèn)知的具體內(nèi)容，對于這種差異性，將來還需要借助更敏感的指標(biāo)或技術(shù)進(jìn)行研究。各類問題行為圖的使用頻次存在差異。Arlin(1976)指出，各類結(jié)構(gòu)化信息間的復(fù)雜關(guān)系與交流而構(gòu)成的系統(tǒng)性思維與問題發(fā)現(xiàn)之間存在聯(lián)系。本研究中，這種復(fù)雜關(guān)系展示出的是縱橫交錯(cuò)型、橫向平行型與縱向深入型等體現(xiàn)思維關(guān)聯(lián)、擴(kuò)展的行為圖使用頻率較高。橫向思維指思維在廣度空間上的搜索和擴(kuò)展，有助于幫助個(gè)體廣泛搜尋各種潛在的問題線索，避免信息的疏忽與遺漏;縱向思維指思維在深度空間上的深化和延伸，有助于個(gè)體針對其中的某個(gè)具體線索展開深入詳細(xì)地分析和考察，對問題的科學(xué)性、價(jià)值性和可行性作出分析與判斷。兩類思維的綜合使用和融會(huì)貫通構(gòu)成了縱橫交錯(cuò)型的模式，促進(jìn)問題的產(chǎn)生和發(fā)現(xiàn)。本研究顯示，運(yùn)用橫向和縱向兩種思維模式，以及兩者的相互交織，是最常見的問題行為圖?？梢哉f，問題發(fā)現(xiàn)過程就是在廣度和深度這兩維空間上同時(shí)對問題線索進(jìn)行搜尋和操作的過程。綜上，本研究采用問題行為圖技術(shù)考察潛藏式與矛盾式兩類典型問題發(fā)現(xiàn)任務(wù)的認(rèn)知過程，結(jié)果顯示在知識狀態(tài)、思維操作和問題行為圖的使用上，兩類任務(wù)均表現(xiàn)出各自顯著的差異性特征，反映出兩者可能涉及不同的認(rèn)知過程和模式，用實(shí)驗(yàn)映證了學(xué)者(如Dillon，1988;許育彰，1999)對此的看法。而高低能力組被試在上述指標(biāo)上均沒有表現(xiàn)出差異，可能與指標(biāo)反映認(rèn)知本質(zhì)特征而非具體認(rèn)知內(nèi)容有關(guān)，說明不同能力個(gè)體其問題發(fā)現(xiàn)的基本過程與規(guī)律具有共通性，但今后還需借助更敏感的指標(biāo)或技術(shù)作能力差異分析。本研究對問題發(fā)現(xiàn)心理成分和認(rèn)知過程的探索，為進(jìn)一步認(rèn)識問題發(fā)現(xiàn)的本質(zhì)規(guī)律，建構(gòu)科學(xué)的問題發(fā)現(xiàn)認(rèn)知模型奠定了基礎(chǔ)。
衛(wèi)生部門貫徹可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，是堅(jiān)持以人為本，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體行動(dòng)，是一種最有效利用資源和保護(hù)環(huán)境的模式，其核心是對衛(wèi)生資源的高效利用和循環(huán)利用，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展以提高衛(wèi)生資源利用效率為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)人與自然的和諧，推進(jìn)節(jié)約型社會(huì)的建設(shè)，具有以下五方面的現(xiàn)實(shí)意義。
1．是為了落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展的必然要求，是提前基本實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化的戰(zhàn)略選擇。結(jié)合當(dāng)前如何解決“看病難、看病貴”問題，在發(fā)展中引入可持續(xù)發(fā)展的概念，提高衛(wèi)生資源利用率，建立資源節(jié)約型、環(huán)境友好型醫(yī)療衛(wèi)生。
2．是建設(shè)小康社會(huì)的客觀需要。衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展是我國全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)之一，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展能和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的科學(xué)、健康、和諧發(fā)展，切實(shí)改善環(huán)境質(zhì)量，推進(jìn)環(huán)境友好型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。
3．是提高衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的重要措施，是增強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)競爭力的重要途徑。能合理配置、有效提高我國衛(wèi)生資源利用率，解決衛(wèi)生資源相對匱乏，緩解資源瓶頸制約，降低辦醫(yī)成本，增加就診人數(shù)，可以提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，使衛(wèi)生單位的競爭力得到增強(qiáng)。
4．是防治污染、保護(hù)環(huán)境的重要途徑。衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過程中，必然會(huì)產(chǎn)生污染物，從源頭上治污，減少污染物的排放，是保護(hù)環(huán)境的主要措施。
5．是人類健康的需要。衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)以積極促進(jìn)人民健康，預(yù)防疾病的發(fā)生，減少藥物治療，尤其減少抗生素的使用為行業(yè)特點(diǎn)。
二、采取措施穩(wěn)步推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展1．完善醫(yī)療單位服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的重新整合，創(chuàng)建“綠色醫(yī)院”、“綠色機(jī)關(guān)”，打造資源節(jié)約型單位，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生單位的整體綜合實(shí)力。立足實(shí)際落實(shí)“綠色醫(yī)院”、“綠色機(jī)關(guān)”標(biāo)準(zhǔn)，圍繞“環(huán)境、技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)”指導(dǎo)方針，按“凈化、綠化、美化、亮化”要求，加快創(chuàng)建步伐，增加綠化面積，增加花草樹木品種等，確保單位環(huán)境整潔優(yōu)美。切實(shí)提高對建設(shè)節(jié)約型單位重要性的認(rèn)識，加快結(jié)構(gòu)調(diào)整，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，完善政策措施，逐步形成節(jié)約型的消耗管理模式，增強(qiáng)全員勤儉節(jié)約意識和綠色環(huán)保觀念，堅(jiān)持從現(xiàn)在做起，從點(diǎn)滴做起，養(yǎng)成勤儉節(jié)約的好習(xí)慣。加大對可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的宣傳，加強(qiáng)節(jié)能降耗，減少材料消耗，加強(qiáng)廢棄物回用，加強(qiáng)水資源保護(hù)和節(jié)約；進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃、環(huán)保建設(shè)、垃圾分類回收、生物、醫(yī)藥垃圾安全處置、采取節(jié)水措施、太陽能利用等；加大對醫(yī)院服務(wù)流程再造，對一些布局不太合理的就醫(yī)程序，重新設(shè)計(jì)，改善診療環(huán)境。對新建的門急診大樓、數(shù)字化醫(yī)院做到布局合理、功能配套、環(huán)境優(yōu)雅、快捷舒適，為廣大人民群眾提供了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。認(rèn)真組織落實(shí)相應(yīng)的政策和措施，及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，密切協(xié)調(diào)配合，切實(shí)把衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展工作抓出成效，努力打造現(xiàn)代化環(huán)保型醫(yī)療衛(wèi)生單位。
嚴(yán)格控制行政成本，采取有效措施節(jié)約水、電、氣、油等資源，減少辦公經(jīng)費(fèi)、差旅費(fèi)等開支。切實(shí)做到“五個(gè)一”。即：節(jié)約每一度電，辦公室場所盡量采用自然光，杜絕長明燈，倡導(dǎo)綠色照明，空調(diào)不低于26。C，適當(dāng)減少電梯運(yùn)行；推廣使用太陽能供熱水、供電設(shè)施，控制使用電話，降低耗能；節(jié)約每一滴水，避免長流水現(xiàn)象，提倡水的重復(fù)利用，養(yǎng)成人走關(guān)水的良好習(xí)慣；節(jié)約每一張紙，提倡使用電子政務(wù)，辦公用品重復(fù)使用，鼓勵(lì)回收報(bào)廢辦公用品；減少行政報(bào)刊的訂閱任務(wù)，推廣網(wǎng)上查看，按需訂閱，減少浪費(fèi)。節(jié)約每一滴油，加強(qiáng)公車管理，合理安排公務(wù)用車，科學(xué)核定單車油耗定額；節(jié)約每一分錢，精簡會(huì)議，從簡接待，減少“白色污染”和一次性制品使用；盡量節(jié)約人力物力資源。2．充分發(fā)揮衛(wèi)生行政職能，加大對衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的宣傳和督查工作。要以營造和諧的生產(chǎn)環(huán)境為重點(diǎn)，加強(qiáng)對廠礦企業(yè)的衛(wèi)生行政監(jiān)督檢查，同時(shí)加強(qiáng)食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、醫(yī)療消毒、傳染病防治、計(jì)劃免疫等監(jiān)管。
監(jiān)督和指導(dǎo)餐飲業(yè)、賓招業(yè)限制并逐步禁止使用“一次性”。用品，如一次性筷子、不可降解餐盒、塑料購物袋，嚴(yán)格消毒殺菌標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對食品安全知識的宣傳，樹立環(huán)保意識，減少白色污染。加強(qiáng)對醫(yī)療廢水和醫(yī)療廢物的處理和監(jiān)管工作，落實(shí)醫(yī)療廢物管理制度，科學(xué)處置和改進(jìn)完善醫(yī)療廢水廢物處理流程，做到全程監(jiān)控，特別要重視對社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)療廢物、廢水的處置。加強(qiáng)對藥品容器的回收利用。加強(qiáng)抗生素使用的監(jiān)管力度，高度關(guān)注藥物與人體平衡的問題，建立臨床藥師和處方點(diǎn)評制度，倡導(dǎo)合理用藥，杜絕濫用抗生素，減少耐藥性的發(fā)生。提倡使用節(jié)能環(huán)保型建筑材料，推廣使用清潔能源。3．要大力推進(jìn)管理體制創(chuàng)新，探索建立有利于可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生政策體系，使循環(huán)利用衛(wèi)生資源和保護(hù)生態(tài)環(huán)境的行為受到激勵(lì)。要堅(jiān)持開發(fā)與節(jié)約并舉，把節(jié)約放在首位，適度推廣運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，在提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)充分考慮老百姓經(jīng)濟(jì)承受能力，逐步構(gòu)建合理
扶貧開發(fā)工作與農(nóng)村低保工作是相互銜接，相互補(bǔ)充的，只有合理配置二者的社會(huì)資源，做到人盡其才、物盡其用，充分發(fā)揮兩方面的優(yōu)勢，才能充分發(fā)揮扶貧開發(fā)工作和農(nóng)村低保制度的作用。但是，由于這兩項(xiàng)工作分別屬于性質(zhì)不同的兩個(gè)部門實(shí)施，又因部門之間統(tǒng)計(jì)口徑不同，實(shí)施辦法和方式不同，故而二者在實(shí)施的過程中必然存在一些問題。
1、扶貧開發(fā)扶持與農(nóng)村低保對象識別機(jī)制有待進(jìn)一步完善。在扶貧開發(fā)扶持和農(nóng)村低保對象識別過程中，扶貧、民政部門由于受工作經(jīng)費(fèi)缺乏、工作人員素質(zhì)參差不齊及統(tǒng)計(jì)口徑不一等影響，很難百分之百準(zhǔn)確確定扶貧、低保對象，難免會(huì)出現(xiàn)該扶貧而沒有扶貧、該低保救濟(jì)而沒有享受低保救濟(jì)的現(xiàn)象。
2、現(xiàn)有低保資金有限，不能達(dá)到“應(yīng)保盡?！?。如我縣屬國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣，縣財(cái)政困難，拿不出更多的配套資金落實(shí)農(nóng)村低保，致使低保標(biāo)準(zhǔn)低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年全縣有貧困人口32041人，占總?cè)丝诘?.96％；納入農(nóng)村低保的貧困人口只有18830人，占貧困人口的58.7％，還有41.3％的貧困人口未享受農(nóng)村低保。另外，低保補(bǔ)差也較低，2008年我縣農(nóng)村低保人均補(bǔ)差只有52.7元。
3、扶貧開發(fā)與低保政策的實(shí)施，滋長了部分貧困戶懶惰之風(fēng)。新階段的扶貧開發(fā)工作和現(xiàn)行的農(nóng)村低保政策，覆蓋面廣，滋長了部分人的懶惰習(xí)慣。如有些貧困戶，自定為低保戶以后，每個(gè)月都往銀行跑，看政府是否把錢存入折子，一旦進(jìn)賬則取出消費(fèi)一空。此舉一方面反映出貧困戶確實(shí)貧困，家里的大部分開支寄希望于低保金；從另外一方面反映出部分貧困戶“等靠要”思想嚴(yán)重，對發(fā)展生產(chǎn)存在畏難情緒，邁不開步子。
二、加強(qiáng)扶貧開發(fā)與農(nóng)村低保相互銜接的對策建議
低保維持生存，扶貧促進(jìn)發(fā)展，兩者相輔相成、互為補(bǔ)充、并行不悖、功能各異，不能互相替代，是今后我國完善扶貧戰(zhàn)略不可缺少的兩個(gè)重要組成部分。農(nóng)村低保是消除絕對貧困現(xiàn)象“兜底性”的制度安排，而扶貧開發(fā)則是實(shí)現(xiàn)脫貧致富的必由之路。因此，只有把開發(fā)式扶貧方針與實(shí)現(xiàn)農(nóng)村最低生活保障制度有效銜接起來，才能解決農(nóng)村貧困人口脫貧致富的問題，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展。
1、建立健全貧困識別機(jī)制。實(shí)現(xiàn)扶貧開發(fā)與農(nóng)村低保兩項(xiàng)制度有效銜接，首先要設(shè)計(jì)一套統(tǒng)一的貧困識別辦法，確定哪些是低保戶、哪些是扶貧開發(fā)工作對象、哪些是低保與扶貧交叉扶持對象；然后通過政策銜接、程序銜接、措施銜接等，分門別類地強(qiáng)化各項(xiàng)扶持措施。如低保標(biāo)準(zhǔn)低的，差口部分由扶貧資金解決；低保指標(biāo)有限，指標(biāo)外的靠扶貧資金解決；有勞動(dòng)能力的貧困人口不能靠低保，而要靠扶貧開發(fā)來幫助其發(fā)展生產(chǎn)、改善環(huán)境、擺脫貧困、走向富裕。
2、農(nóng)村低保制度的建立應(yīng)穩(wěn)步漸進(jìn)、逐步完善。最低生活保障制度，是一種有限的普遍享受的政策。因此，最低保障標(biāo)準(zhǔn)的確定，既要能保障農(nóng)村貧困人口的最低生活，又要防止因保障標(biāo)準(zhǔn)過高而養(yǎng)成懶漢的傾向。因此，農(nóng)村低保制度的建立和實(shí)施，必須是有計(jì)劃的、漸進(jìn)的，盲目推進(jìn)或過快推進(jìn)，均可能產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。
3、適時(shí)調(diào)整扶貧開發(fā)政策措施。在全面實(shí)施低保這一新形勢下，要按照與時(shí)俱進(jìn)的要求，適時(shí)調(diào)整扶貧開發(fā)政策措施，使之與農(nóng)村最低生活保障制度相銜接。
1、巧抓關(guān)注“點(diǎn)”。從作文教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生把“自己有了感想馬上寫”作為作文成功的第一要素，由此，我們的教學(xué)要讓學(xué)生“以我手寫我心”，“用我文抒我情”，一定要注意學(xué)生在關(guān)注什么。如果抓得巧，就會(huì)“一石擊破水中天”，使學(xué)生迸發(fā)出智慧的火花，產(chǎn)生強(qiáng)烈的創(chuàng)作欲望，創(chuàng)作出理想的作品。如各種有意義的節(jié)日，像母親節(jié)，學(xué)生暢親情，抒母愛，贊母親，神采飛揚(yáng)，欲罷不能。我抓住這一“關(guān)注點(diǎn)”創(chuàng)設(shè)情景，讓學(xué)生寫各種暢想，學(xué)生的創(chuàng)作熱情異常高漲，寫出的文章真摯感人。再如國內(nèi)外發(fā)生的重大時(shí)事，如伊拉克戰(zhàn)爭、奧運(yùn)會(huì)等，學(xué)生議論紛紛，各抒己見，到了不吐不快的地步，這時(shí)讓他們寫作只不過是情感的自然流瀉。
2、把握感情“點(diǎn)”。學(xué)生寫成功作文時(shí)，大都伴有強(qiáng)烈的感情，有強(qiáng)烈的表達(dá)欲望，因此在作文教學(xué)中我注重啟發(fā)引導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)寫作欲望的情感氛圍，把學(xué)生帶入創(chuàng)作的情景中，讓他們體驗(yàn)、感悟生活，使之熱切地投入到寫作之中。如在教師節(jié)，用詩向?qū)W生傾訴對教育的忠誠、對學(xué)生的摯愛，學(xué)生被深深的感動(dòng)了。我及時(shí)抓住這一“感情點(diǎn)”，讓學(xué)生寫謳歌老師的文章，學(xué)生個(gè)個(gè)充滿激情，創(chuàng)作的油然而生。
3、采集精彩“點(diǎn)”。中學(xué)生十分關(guān)注生活，喜歡聯(lián)想，并迸發(fā)出智慧的火花，點(diǎn)燃寫作的欲望。為此我經(jīng)常把學(xué)生放入生活中讓他們?nèi)グl(fā)現(xiàn)生活的美，去領(lǐng)悟生活的情，去體驗(yàn)生活的理。寫作的范圍，一下擴(kuò)展了若干倍。經(jīng)過長期觀察，學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了從生活中獲取素材，而且也學(xué)會(huì)了用自己的眼光去觀察生活，分析社會(huì)。這不但開闊了學(xué)生的視野，也使學(xué)生思想變得更敏銳、更深刻，促進(jìn)了學(xué)生作文的創(chuàng)新。
二、及時(shí)引導(dǎo)，激活思維。
1、細(xì)點(diǎn)撥。從寫作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大部份學(xué)生喜歡老師指導(dǎo)作文，因?yàn)槌踔猩形葱纬瑟?dú)立創(chuàng)作能力，尤其是審題，構(gòu)思、立意、組材的技巧都需要老師引導(dǎo)入門。因此，教師及時(shí)點(diǎn)撥，才能使學(xué)生作文向更高層次邁進(jìn)。
對于小學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)興趣的激發(fā)、智力能力的發(fā)展，特別是創(chuàng)造性思維的發(fā)展，顯然是尤其重要的。而發(fā)散思維卻正好反映了創(chuàng)造性思維“盡快聯(lián)想，盡多作出假設(shè)和提出多種解決問題方案”的特點(diǎn)，因而成為創(chuàng)造性思維的一種主要形式。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)的過程中，在培養(yǎng)學(xué)生初步的邏輯思維能力的同時(shí)，也要有意識地培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。
一、在誘導(dǎo)樂于求異的心理傾向中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
贊可夫說過：“凡是沒有發(fā)自內(nèi)心求知欲和興趣的東西，是很容易從記憶中揮發(fā)掉的”。贊可夫這句話說明了發(fā)散思維能力的形成，需要以樂于求異的心理傾向作為一種重要的內(nèi)驅(qū)力。教師妥善于選擇具體題例，創(chuàng)設(shè)問題情境，精細(xì)地誘導(dǎo)學(xué)生的求異意識。對于學(xué)生在思維過程中時(shí)不時(shí)地出現(xiàn)的求異因素要及時(shí)予以肯定和熱情表揚(yáng)，使學(xué)生真切體驗(yàn)到自己求異成果的價(jià)值。對于學(xué)生欲尋異解而不能時(shí)，教師則要細(xì)心點(diǎn)撥，潛心誘導(dǎo)，幫助他們獲得成功，使學(xué)生漸漸生成自覺的求異意識，并日漸發(fā)展為穩(wěn)定的心理傾向，在面臨具體問題時(shí)，就會(huì)能動(dòng)地作出“還有另解嗎?”“試試看，再從另一個(gè)角度分析一下!”的求異思考。
二、在誘導(dǎo)變通中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
變通，是發(fā)散思維的顯著標(biāo)志。要對問題實(shí)行變通，只有在擺脫習(xí)慣性思考方式的束縛，不受固定模式的制約以后才能實(shí)現(xiàn)。因此，在學(xué)生較好地掌握了一般方法后，要注意誘導(dǎo)學(xué)生離開原有思維軌道，從多方面思考問題，進(jìn)行思維變通。當(dāng)學(xué)生思維閉塞時(shí)，教師要善于調(diào)度原型幫助學(xué)生接通與有關(guān)舊知識和解題經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系，作出轉(zhuǎn)換、假設(shè)、化歸、逆反等變通，產(chǎn)生多種解決問題的設(shè)想。
三、在鼓勵(lì)獨(dú)創(chuàng)中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
在分析和解決問題的過程中，學(xué)生能別出心裁地提出新異的想法和解法，這是思維獨(dú)創(chuàng)性的表現(xiàn)。盡管小學(xué)生的獨(dú)創(chuàng)從總體上看是處于低層次的，但它卻蘊(yùn)育著未來的大發(fā)明、大創(chuàng)造，教師應(yīng)滿腔熱情地鼓勵(lì)他們別出心裁地思考問題，大膽地提出與眾不同的意見與質(zhì)疑，獨(dú)辟蹊徑地解決問題，這樣才能使學(xué)生思維從求異、發(fā)散向創(chuàng)新推進(jìn)。如解答“某玩具廠生產(chǎn)一批兒童玩具，原計(jì)劃每天生產(chǎn)60件，7天完成任務(wù)，實(shí)際只用6天就全部完成了。實(shí)際每天比原計(jì)劃多生產(chǎn)多少件玩具?”一題時(shí)，照常規(guī)解法，先求出總?cè)蝿?wù)有多少件，實(shí)際每天生產(chǎn)多少件，然后求出實(shí)際每天比原計(jì)劃多生產(chǎn)多少件，列式為60X7÷6-60=10(件)。
而有一個(gè)學(xué)生卻說：“只須60÷6就行了”。他理由是：“這一天的任務(wù)要在6天內(nèi)完成所以要多做10件?！睆乃幕卮鹬?，可以看出他的思路是跳躍的，省略了許多分析的步驟。他是這樣想的：7天任務(wù)6天完成，時(shí)間提前了1天，自然這一天的任務(wù)(60件)也必須分配在6天內(nèi)完成，所以，同樣得60÷6=10，就是實(shí)際每天比計(jì)劃多做的件數(shù)了。毫無疑問，這種獨(dú)創(chuàng)性應(yīng)該給予鼓勵(lì)。獨(dú)創(chuàng)往往蘊(yùn)含于求異與發(fā)散之中，經(jīng)常誘導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散，才有可能出現(xiàn)超出常規(guī)的獨(dú)創(chuàng);反之，獨(dú)創(chuàng)性又豐富了發(fā)散思維，促使思維不斷地向橫向與縱向發(fā)散。
四、在多種形式的訓(xùn)練中，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力
在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，教師可結(jié)合教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生的實(shí)際情況，采取多種形式的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生思維的敏捷性和靈活性，以達(dá)到誘導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散，培養(yǎng)發(fā)散思維能力的目的。
1.一題多變。對題中的條件、問題、情節(jié)作各種擴(kuò)縮、順逆、對比或敘述形式的變化，讓學(xué)生在各種變化了的情境中，從各種不同角度認(rèn)識數(shù)量關(guān)系。
2.一圖多問。引導(dǎo)學(xué)生觀察同一事物時(shí)，要從不同的角度、不同的方面仔細(xì)地觀察，認(rèn)識事物，理解知識，這樣既能提高學(xué)生思維的靈活性，又能培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維能力。
二、法院對本案的審理情況來源:（）
廣東某區(qū)法院經(jīng)審理后認(rèn)為，本案中，被告經(jīng)原告申請，作出了在原保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上同意加保中國境內(nèi)險(xiǎn)及變更部分保險(xiǎn)金額的批單，這應(yīng)視為原告與被告對此達(dá)成了協(xié)議。此協(xié)議的達(dá)成是原告與被告的真實(shí)意思表示，未違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定。此后，被告對被保險(xiǎn)車輛在廣東省境外所發(fā)生的交通事故進(jìn)行了“車輛保險(xiǎn)勘查”及“保險(xiǎn)肇事車輛定損”，對被保險(xiǎn)人進(jìn)行了部分理賠。這表明被告實(shí)際上也確認(rèn)了與原告達(dá)成的有關(guān)加保中國境內(nèi)險(xiǎn)及增加相應(yīng)保險(xiǎn)金額的約定，將原告發(fā)生的上述交通事故列入了保險(xiǎn)責(zé)任事故的范疇。據(jù)此，應(yīng)認(rèn)定原、被告之間有關(guān)“粵B.J6101小汽車中國境內(nèi)險(xiǎn)”的保險(xiǎn)關(guān)系成立且發(fā)生法律效力。被告在合同約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，應(yīng)對原告及被保險(xiǎn)人由此遭受的實(shí)際損失進(jìn)行賠付。由于原、被告之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系中被保險(xiǎn)人因事故發(fā)生造成一級傷殘，其發(fā)生的治療、護(hù)理費(fèi)用將超出合同約定的保險(xiǎn)金額50萬元，原告訴請要求被告按合同約定的保險(xiǎn)金額50萬元賠付應(yīng)予以準(zhǔn)許。被告應(yīng)將尚未賠付給原告的保險(xiǎn)金34萬元繼續(xù)支付給原告。依照《中華人民共和國合同法》第107條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第12條、第23條的規(guī)定，判決：被告深圳分公司應(yīng)在本判決生效之日起10日內(nèi)向原告周某賠付保險(xiǎn)金34萬元。逾期則按中國人民銀行規(guī)定同期流動(dòng)資金貸款利率，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)7610元由被告承擔(dān)。宣判后，深圳分公司不服，上“訴人向被上訴人出具書面批單之前，原保險(xiǎn)合同尚未變更；上訴人于2001年5月8日即在被上訴人發(fā)生交通事故后向被上訴人出具的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)批單無效；上訴人對發(fā)生交通事故的車輛進(jìn)行了車輛保險(xiǎn)勘查及保險(xiǎn)肇事車輛定損以及向被上訴人支付16萬元補(bǔ)助金的行為并不表明上訴人對向被上訴人出具批單的確認(rèn)，將上訴人向被上訴人支付16萬元補(bǔ)助金視為上訴人就被上訴人發(fā)生的交通事故進(jìn)行賠償?shù)男袨槭清e(cuò)誤的”等理由向深圳市中級人民法院提出上訴，請求撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
廣東某市中級人民法院二審認(rèn)為，被上訴人在其提出投?！俺丝妥浑U(xiǎn)”申請、上訴人作出保險(xiǎn)承諾前，其已經(jīng)發(fā)生了交通事故，依《保險(xiǎn)法》上訴人不可能對其進(jìn)行保險(xiǎn)。而上訴人仍愿意對被上訴人作出賠付，其已不是依保險(xiǎn)行為而為的賠償，而是基于被上訴人是其員工，基于照顧的考慮而為的補(bǔ)償。上訴人“內(nèi)部工作簽報(bào)”及“會(huì)議記錄”盡管未向被上訴人明示，但卻反映其不愿給被上訴人50萬元，而愿意在20萬元范圍內(nèi)對被上訴人予以照顧的意思表示。考慮到上訴人該行為具有困難救助的性質(zhì)，且已向被上訴人給付了156536元，二審法院依法確認(rèn)上訴人還需向被上訴人給付43464元。一審判決對該案認(rèn)定事實(shí)清楚，程序合法，但適用法律錯(cuò)誤，二審予以糾正。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第2條、第9條、《中華人民共和國民事訴訟法》第153條第1款第(2)項(xiàng)之規(guī)定，判決：一、撤銷深圳市福田區(qū)人民法院(2003)深福法民二初字第1451號民事判決；二、上訴人于本判決生效之日起10日內(nèi)給付被上訴人43464元；三、駁回上訴人、被上訴人其他訴訟請求。本案一、二審案件受理費(fèi)人民幣15220元，由上訴人負(fù)擔(dān)7610元，被上訴人負(fù)擔(dān)7610元。
三、本案評析
本案是一起典型的保險(xiǎn)合同糾紛案例。在本案中，周某與被告之間就粵B.J6101小汽車的車輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否已經(jīng)變更是最具爭議的問題，而這無疑涉及保險(xiǎn)合同法領(lǐng)域的基本知識及原則。來源:（）
(一)周某與被告之間車輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否成立
有人認(rèn)為，原告周某在投保時(shí)沒有實(shí)際交納保險(xiǎn)費(fèi)，原、被告之間的車輛保險(xiǎn)合同關(guān)系不發(fā)生法律效力。
本文不同意這種意見。保險(xiǎn)合同往往都有一個(gè)從訂立、生效到履行的發(fā)展過程。保險(xiǎn)合同的成立和生效是兩個(gè)不同的階段，只有先成立，才有可能生效。保險(xiǎn)合同的成立是一種事實(shí)判斷，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第13條規(guī)定，投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)合同成立；保險(xiǎn)合同的生效是一種法律判斷，是法律用特定的標(biāo)準(zhǔn)對已存在的保險(xiǎn)合同進(jìn)行的一種價(jià)值判斷，標(biāo)志著國家法律承認(rèn)并保護(hù)保險(xiǎn)合同成立這一事實(shí)，使當(dāng)事人雙方受其約束。保險(xiǎn)合同生效的一般要件，也即民法通則以及合同法所作出的相關(guān)規(guī)定。然而，《保險(xiǎn)法》也規(guī)定了保險(xiǎn)合同的特別生效要件，也即《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定的投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益；第55條規(guī)定投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人也不得承保；第56條規(guī)定以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效；等等。保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人還可以約定生效要件，包括約定保險(xiǎn)合同的形式、約定生效的條件或者期限。比如，約定保險(xiǎn)合同于投保人交付第一期保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)生效、保險(xiǎn)合同于保險(xiǎn)人簽發(fā)保單時(shí)生效等。但如果當(dāng)事人在保險(xiǎn)合同中沒有約定將交付保險(xiǎn)費(fèi)作為生效要件，則它就不能成為保險(xiǎn)合同的生效要件，而只能是投保人履行保險(xiǎn)合同的表現(xiàn)。正如《保險(xiǎn)法》第14條規(guī)定，保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)。因此，交付保險(xiǎn)費(fèi)是投保人的合同義務(wù)，而合同義務(wù)的前提就是存在有效的合同。一般情況下，保險(xiǎn)合同沒有生效，也就不存在履行按照合同約定交付保險(xiǎn)費(fèi)之義務(wù)。保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，分期交納保險(xiǎn)費(fèi)是極為常見的。如果因?yàn)橥侗Ｈ说氖韬觯t延交納保險(xiǎn)費(fèi)，因此而認(rèn)定保險(xiǎn)合同無效是不妥當(dāng)?shù)?。本案中，就粵B.J6101小汽車投保與承保顯然是周某與被告的共同意思表示，被告因?yàn)橹苣呈瞧鋯挝宦殕T，在周某未實(shí)際交納保險(xiǎn)費(fèi)的情況下就向其開具保險(xiǎn)費(fèi)收款發(fā)票，實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)人的一種不規(guī)范的經(jīng)營行為，但不能因此認(rèn)為保險(xiǎn)合同不成立、不生效。
(二)周某與被告之間就粵B.J6101小汽車的車輛保險(xiǎn)合同關(guān)系是否已經(jīng)變更
