時間：2023-04-01 10:31:28
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作者：戎艷鳴 樓建華 徐紅
護(hù)理部更新了責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)，在原有常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，增加了以家庭為中心護(hù)理的工作內(nèi)容，包括：①正確評估家長參與患兒照護(hù)的意愿、能力和合作性照護(hù)項目的必要性；②積極鼓勵家長參與患兒合作性照護(hù)，讓家長知曉其重要性；③根據(jù)家長意愿、能力和合作性照護(hù)項目必要性，有效協(xié)助、支持和指導(dǎo)家長參與患兒照護(hù)；④及時評價家長參與合作性照護(hù)項目的效果；⑤及時告知患兒及家長病區(qū)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容；⑥根據(jù)患兒風(fēng)險，提供風(fēng)險告知和知情同意；⑦根據(jù)患兒疾病和治療進(jìn)展，向患兒及家長提供及時、正確的?？平】抵笇?dǎo)；⑧及時評價健康指導(dǎo)效果。對全體護(hù)理人員進(jìn)行以家庭為中心護(hù)理的教育和培訓(xùn)項目小組成員制定課程目標(biāo)、設(shè)置課程內(nèi)容、編寫培訓(xùn)手冊、編制考核試題、評估試題的性能。課程內(nèi)容包括：以家庭為中心護(hù)理的定義、核心概念、醫(yī)院政策、好處以及具體做法。任課老師由在美國辛辛那提兒童醫(yī)院接受過以家庭為中心護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理人員擔(dān)任。所有臨床護(hù)士都必須接受培訓(xùn)，新職工必須接受上崗前培訓(xùn)或在進(jìn)入醫(yī)院后6個月內(nèi)接受培訓(xùn)。任課老師對全院18個科室的334位護(hù)士分3次進(jìn)行了滾動式培訓(xùn)。在培訓(xùn)開始前進(jìn)行一次前測，在培訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行第一次后測，評價即時培訓(xùn)效果。結(jié)果顯示，培訓(xùn)前測平均分為51.11，而培訓(xùn)后測平均分為68.20，有統(tǒng)計學(xué)差異。在分析了培訓(xùn)效果后，項目組把培訓(xùn)手冊發(fā)到每個科室，讓護(hù)理人員結(jié)合實踐學(xué)習(xí)，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，在一個月之后進(jìn)行第二次后測，平均分上升至77.70。落實以家庭為中心護(hù)理的具體措施（1）把有關(guān)以家庭為中心護(hù)理的好處及具體實施方法告訴所有的患兒及家長。（2）促進(jìn)家長掌握必要的照顧患兒的知識與技能，幫助家長有效地、持續(xù)地參與患兒的護(hù)理。護(hù)理部將所有的護(hù)理操作進(jìn)行了分析，列出家長可以參與的合作性照護(hù)項目18項，編寫各照護(hù)項目的目的、流程和注意事項，并制成健康教育單頁發(fā)給家長，責(zé)任護(hù)士鼓勵、支持、指導(dǎo)家長參與合作性照顧，并評估家長的執(zhí)行力和效果。這18項合作性照護(hù)分屬于5個方面，分別為安全：跌倒/墜床的預(yù)防、燙傷的預(yù)防、窒息的預(yù)防；衛(wèi)生：洗手、沐浴、擦身、更換尿布、會陰清潔、肛周清潔、足部清潔；活動：維持舒適、上下床、協(xié)助坐輪椅；營養(yǎng)：各年齡段營養(yǎng)、進(jìn)食（喂食、喂水、喂奶）；治療：口服給藥、測量體溫、霧化拍背等。（3）為患兒和家長提供必要的醫(yī)療護(hù)理信息和支持，使他們有效地參與醫(yī)療護(hù)理決策。我院每個病房配備總責(zé)護(hù)士1名，承擔(dān)醫(yī)生和患兒家庭之間溝通橋梁的角色，參與醫(yī)生查房，了解每個患兒目前的診療計劃，并與責(zé)任護(hù)士和患兒家長溝通，提供及時的醫(yī)療護(hù)理信息。（4）創(chuàng)造條件和途徑，使患兒和家長對醫(yī)療護(hù)理工作提供建設(shè)性意見。除了傳統(tǒng)的每月2次的工休會，我們還通過每月對患兒家長進(jìn)行以家庭為中心護(hù)理的滿意度測評，了解患兒及家長對護(hù)理工作的意見和建議。我院社工部工作人員還經(jīng)常進(jìn)入病房，了解患兒家長的意見，并把與護(hù)理相關(guān)的建設(shè)性意見反饋給護(hù)理部，便于我們及時改進(jìn)。（5）各病房根據(jù)患兒疾病的特征，促進(jìn)不同的出院患兒隨訪、支持系統(tǒng)的建立，并把出院的患兒轉(zhuǎn)給這些系統(tǒng)。血液科已構(gòu)建了成熟的腫瘤患兒標(biāo)準(zhǔn)化隨訪系統(tǒng)，有專職護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約患兒后續(xù)化療和隨訪的時間；骨科患兒的出院隨訪系統(tǒng)由總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約患兒康復(fù)訓(xùn)練、石膏處理等事宜；心胸外科則創(chuàng)建了自己的網(wǎng)站，由醫(yī)生或護(hù)士與出院患兒家長保持聯(lián)系，預(yù)約后續(xù)的手術(shù)或隨訪，解答出院患兒家長在居家照顧方面的問題，對于沒有條件上網(wǎng)的家庭，也由總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)登記、電話預(yù)約后續(xù)的隨訪、解答問題等。其他科室有門診隨訪需要的患兒，責(zé)任護(hù)士可以為其進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約門診。
以家庭為中心護(hù)理量表項目小組根據(jù)以家庭為中心護(hù)理的4個核心概念，針對責(zé)任護(hù)士提供以家庭為中心護(hù)理的具體措施，參照美國波士頓兒童醫(yī)院的工具[10]，研制了“以家庭為中心護(hù)理量表”，共10個條目，評價患兒家長對以家庭為中心護(hù)理的滿意度，每月一次對出院的患兒家長進(jìn)行測評。研究者做了探索性因子分析評估量表的結(jié)構(gòu)效度，提取3個因子，分別為因子1（條目1、3），因子2（條目4、5、6），因子3（條目2、7、8、9、10），3個因子能解釋56.56%的變異。抽取30個符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的家長做信度測試，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.71。我院已把“以家庭為中心護(hù)理量表”作為測量工具，常規(guī)對出院患兒家長進(jìn)行測量，作為評價病房護(hù)理質(zhì)量的一個指標(biāo)，每月分析、總結(jié)一次。2.1.2意外事件報告我院常規(guī)收集給藥錯誤和跌倒/墜床等意外事件報告。效果評價一般資料2011年1月參加以家庭為中心護(hù)理培訓(xùn)和測試的臨床護(hù)士334位，平均年齡（28.94±6.64）歲，護(hù)齡（8.05±7.34）年，大專及其以上文化程度的占86.6%，護(hù)師及其以上職稱的占54.4%。在干預(yù)方案實施6個月后，于2011年6月底選取我院所有11個病房，以病房為分層變量，采用方便抽樣的方法在每個病房抽取30名患兒家長，共計330名，對其進(jìn)行問卷調(diào)查。受試者中父親占26.7%，母親占60.3%，祖父母占9.4%；在文化程度方面，大專及其以上占30.1%。在330例住院患兒中，年齡為1個月至16歲，中位年齡2.5歲；男孩178例（53.9%），女孩152例（46.1%）；自費患兒101例（30.6%），醫(yī)?；純?53例（46.4%），其他76例（23.0%）；來自上海的85例（25.8%），外地245例（74.2%）。家長對以家庭為中心護(hù)理的滿意度研究顯示，家長的總體滿意度為93.5%，僅對第5條“護(hù)士能告訴您，孩子病情發(fā)生變化時可能有哪些表現(xiàn)”的滿意度最低，為82.4%，?；純喊踩笜?biāo)給藥錯誤和跌倒/墜床是患兒安全的重要指標(biāo)，研究結(jié)果顯示給藥錯誤發(fā)生率從2010年1-8月的平均0.21例/千病人住院日下降至2011年1-8月的0.10例/千病人住院日,實踐前后有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。跌倒/墜床發(fā)生率從2010年1-8月的平均0.12例/千病人住院日下降至2011年1-8月的0.11例/千病人住院日，實踐前后沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。
以家庭為中心護(hù)理模式能提升患兒及家長的滿意度我院從1998年建院至今，一直奉行以家庭為中心的護(hù)理理念，探索如何把理念轉(zhuǎn)化為實際行動，轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的護(hù)理措施。我院在世界健康基金會（ProjectHOPE）的幫助和支持下，選送護(hù)理人員去美國知名兒童醫(yī)院進(jìn)修的目標(biāo)中都涵蓋了以家庭為中心護(hù)理的理論和實踐。何萍萍等[10]在2005年運用美國波士頓兒童醫(yī)院的以家庭為中心量表測量我院護(hù)理人員實施以家庭為中心護(hù)理的情況；馮芳茗等[15]于2010年運用美國測量83所醫(yī)院實施以家庭為中心護(hù)理的工具[16]測量我院實施以家庭為中心護(hù)理的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我院在咨詢服務(wù)和家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策方面處于初級階段，而醫(yī)院硬件處于高級階段，因此，為患兒家長提供全面、真實的信息咨詢，幫助他們參與醫(yī)療護(hù)理決策和活動是干預(yù)的兩個重點。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念是尊重、信息分享、參與、合作，這4個概念之間的邏輯關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員只有尊重患兒家長的價值觀和權(quán)利，把他們作為醫(yī)療團(tuán)隊的合作者，才可能為他們提供全面、真實的信息，鼓勵他們參與到患兒的醫(yī)療護(hù)理決策和照顧中。在本研究項目中，這種尊重、合作的護(hù)理理念體現(xiàn)在我們配備的護(hù)理人力、制定的政策和崗位職責(zé)、提供的資源等方面。研究結(jié)果顯示，我們的努力得到了絕大部分患兒家長的認(rèn)同，總體滿意度達(dá)93.5％。有96.1％的家長認(rèn)為患兒從入院到出院都有固定的責(zé)任護(hù)士為他們提供持續(xù)全程的照顧，94.5％的家長認(rèn)為護(hù)士幫助他們感到自己在照顧孩子的過程中非常重要，97.0％的家長認(rèn)為孩子得到了很好的照顧。本項目干預(yù)措施的重點之一是落實對患兒家長的信息分享，鼓勵他們參與到醫(yī)療護(hù)理決策中。研究結(jié)果顯示，有99.4％的家長認(rèn)為護(hù)士向家長解釋他們所提供的護(hù)理工作；91.8％的家長認(rèn)為護(hù)士幫助家長了解孩子目前的情況；93.0％的家長認(rèn)為護(hù)士讓家長了解到孩子出院后的注意事項和隨訪方法。但是對“護(hù)士告知孩子病情發(fā)生變化時可能有哪些表現(xiàn)”這一條目的滿意度僅為82.4％，這一點是實施以家庭為中心護(hù)理中的難點。每個病房在執(zhí)行時存在差異性，分為以下3種情況：①骨科、外科、胸外科等以手術(shù)為主的科室，患兒診斷、治療方案以及預(yù)后比較明確，且醫(yī)生忙于手術(shù)，總責(zé)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士在告知病情和病情變化中起著非常重要的作用；②血液科患兒診斷、治療方案比較明確，住院時間較長，家長有一定的心理預(yù)期和準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士有較從容的時間與患兒家庭建立信任關(guān)系，也能比較明確地告知患兒病情變化時的表現(xiàn)；③在內(nèi)科，很多患兒疾病診斷尚未明確，需要很多檢查，治療方案也隨之改變，而且病情反復(fù)，所以責(zé)任護(hù)士在告知病情變化時確實存在困難。本項目干預(yù)措施的重點之二是通過指導(dǎo)家長必要的照顧患兒的方法，鼓勵他們參與到醫(yī)療護(hù)理活動中。研究結(jié)果顯示，96.1％家長認(rèn)為護(hù)士向他們解釋由家長參與護(hù)理是對孩子最好的照顧；94.8％的家長認(rèn)為護(hù)士教會他們一些必要的照顧孩子的方法；90.3％的家長認(rèn)為護(hù)士幫助他們參與照顧孩子。以家庭為中心護(hù)理模式能更好地保證住院患兒的安全朱海英等[17]總結(jié)了我院住院患兒跌倒/墜床的原因，發(fā)現(xiàn)家長疏忽是主要原因之一。本項目中責(zé)任護(hù)士對家長進(jìn)行預(yù)防患兒跌倒/墜床的宣教，增加家長的安全意識，指導(dǎo)家長掌握預(yù)防患兒跌倒/墜床的措施，所以跌倒/墜床發(fā)生率有所降低。陸秀文等[18]總結(jié)了我院2005-2009年護(hù)士給藥錯誤的原因，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員知識缺乏、人力缺乏、工作繁忙、不了解患兒病情等占10%，而本項目中護(hù)理部增加了護(hù)理人力，每個患兒都有其固定的責(zé)任護(hù)士，他們對患兒的治療護(hù)理方案非常熟悉。另一方面，在本項目中，口服給藥是合作性照護(hù)項目，責(zé)任護(hù)士幫助家長了解孩子目前的情況和治療護(hù)理措施，幫助家長參與到孩子的照顧中，使家長有能力對錯誤的給藥產(chǎn)生疑問，及時向護(hù)理人員提出，而護(hù)理人員對任何患兒家長提出質(zhì)疑的醫(yī)囑都會進(jìn)行再次復(fù)核，因此家長可在給藥的最后一步杜絕錯誤的發(fā)生。以上兩方面的原因可以解釋在項目開展后給藥錯誤發(fā)生率的明顯下降。局限性與不足美國從提出以家庭為中心的護(hù)理理念到在兒科醫(yī)院全面貫徹執(zhí)行，經(jīng)過了50年的努力[1-2]。目前，我院在實施以家庭為中心護(hù)理模式中的最大挑戰(zhàn)是：①在患兒接受有創(chuàng)醫(yī)療護(hù)理操作時，允許家長和孩子在一起；②允許家長進(jìn)入NICU、PICU、CICU等重癥監(jiān)護(hù)室陪伴并參與危重患兒的照顧。我們將通過后續(xù)的研究，了解家長的需求、醫(yī)生的擔(dān)憂、環(huán)境的配合要求，制定切實可行的方案，讓孩子在危機(jī)時刻也可以和家長在一起，減少患兒的恐懼和家長的擔(dān)憂，使以家庭為中心護(hù)理的核心概念深入到專業(yè)實踐的方方面面，把支持和促進(jìn)患兒的身體、情感和心理的健康成長作為護(hù)理人員的責(zé)任和目標(biāo)。
2方法
資料收集與評估方法：評估患者的病情、家庭情況，包括經(jīng)濟(jì)情況、心理素質(zhì)，了解患者的文化程度，職業(yè)、社會背景，根據(jù)其文化程度、接受能力及行為習(xí)慣等進(jìn)行針對性的健康教育，教育對象為患者和家屬、生活照料者。教育時間從患者手術(shù)后第4天開始，并在出院后2周/次的訪視或電話隨訪中得到反饋，根據(jù)具體情況進(jìn)行補充教育及并進(jìn)行效果評價。
3家庭護(hù)理指導(dǎo)
3．1心理護(hù)理由于排尿方式的改變帶來許多不便，患者需終身帶管,定期換管,加之造瘺口的不良?xì)馕?自身形象的改變使他們敏感、悲觀，患者身上帶著尿管和尿袋，有怕被人嫌棄的想法，易產(chǎn)生自卑感和孤獨感，對今后生活顧慮較多，導(dǎo)致患者的精神痛苦遠(yuǎn)大于肉體痛苦。護(hù)理重點應(yīng)著眼于患者的心理護(hù)理,使患者從心理上完全接受。針對上述心理狀態(tài)，應(yīng)鼓勵患者以樂觀的心態(tài)面對現(xiàn)實，保持造瘺口無異味，尿袋妥善放置不外露，可佩戴尿袋罩布以維護(hù)其自尊心，可以參加有益于健康的活動、社交等，并會受到人們的尊重[1]。讓患者重新燃起對生活的熱愛，樹立患者的生活信心，同時做好家屬的思想工作，多與患者談心，生活上多予以協(xié)助，鼓勵患者多些愛好，如看電視、看書。能行走的患者，可適當(dāng)?shù)綉敉馍⒉健Ｔ诨颊呋疾r，患者最需要關(guān)懷，家屬是患者的精神支柱，鼓勵家屬充滿親情和愛心，幫助患者解決實際困難，協(xié)助患者盡快適應(yīng)生活習(xí)慣的改變，講解造瘺管及尿袋的性能，使用方法，護(hù)理不當(dāng)可能發(fā)生的后果等，患者變換時，應(yīng)注意尿袋的位置，防止尿液的返流，而導(dǎo)致尿路感染。保持室內(nèi)清潔，減少污染機(jī)會，指導(dǎo)患者每日定時開窗通風(fēng)、換氣，共同做好造瘺管的護(hù)理。
3．2講解無菌操作的意義和方法，教會患者和家屬更換引流袋的方法，保持引流袋低于造瘺口15cm以上[2]，每3天更換敷料3d/次，遇污隨時更換。
3．3保持造瘺管的通暢固定好引流管，防止滑脫或過度牽拉。避免管道彎曲、受壓折疊，以免影響尿管引流。帶管期間及時發(fā)現(xiàn)膀胱造瘺管引流不暢現(xiàn)象6例，為血塊和壞死脫落物阻塞，經(jīng)用注射器抽吸和捏擠將其排除。為防止尿垢沉積、造瘺管阻塞，氣囊尿管一般是1個月或1個半月更換1次，如有阻塞隨時更換，每3d更換引流袋。指導(dǎo)家屬每日用無菌生理鹽水50～100ml自造瘺口注入膀胱，行膀胱沖洗。如有阻塞，可用無菌注射器抽吸和擠捏，仍不通者經(jīng)膀胱造瘺管注入無菌生理鹽水20ml，先將阻塞物沖入膀胱，通暢后再被引流出來。如引流液渾濁且壞死脫落組織較多，說明有膀胱內(nèi)感染，可用生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U，2次/d，間斷沖洗膀胱，直至尿液清澈，或每日用0．2％呋喃西林液500ml進(jìn)行膀胱沖洗。
3．4保持造瘺口清潔，并行膀胱功能訓(xùn)練。每日用碘伏棉球，消毒造瘺口皮膚，清除分泌物，覆蓋無菌敷料。膀胱持續(xù)引流期間，為防止膀胱攣縮，每2～4h間斷開放引流可以預(yù)防膀胱攣縮[3]。
3．5防止逆行感染協(xié)助患者勤翻身或鼓勵患者多下床活動，指導(dǎo)患者或家屬及時及其的方法，在、更換引流袋及外出活動時引流袋不可高于造瘺口，防止尿液返流造成逆行感染，指導(dǎo)患者飲水2000ml/d左右，起到自身沖洗膀胱作用，可避免膀胱內(nèi)感染和小結(jié)石形成。食物易消化及富有營養(yǎng)，加強(qiáng)功能鍛煉，提高身體素質(zhì)。
4結(jié)果
患者心理狀態(tài)良好，除6例發(fā)生引流不暢回院換管外，均無再次入院及發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，生活質(zhì)量明顯提高，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神負(fù)擔(dān)，得到了患者和家屬的認(rèn)同和參與。
5討論
由于需要長期醫(yī)療的人數(shù)增加，給社會、家庭帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，人們希望就近醫(yī)療、家庭護(hù)理以至保健、康復(fù)、治療、臨終關(guān)懷等能在家中實施。在家庭方面：除了經(jīng)濟(jì)上減少住院開支外，還可避免家屬奔波于工作、醫(yī)院、家庭三地之間?；颊叻矫妫嚎梢栽谧约菏煜さ募彝キh(huán)境中休養(yǎng)，有家人陪伴，飲食起居都較為方便，擁有個人的自由選擇與尊嚴(yán)，并可學(xué)習(xí)自我護(hù)理，避免久留醫(yī)院造成交叉感染的機(jī)會，并預(yù)防再住院。因此以家庭為中心的護(hù)理服務(wù)模式是值得推廣的。
參考文獻(xiàn)
隨著人們生活水平的提高，盆栽觀賞植物早已進(jìn)入人們的家庭，成為居室裝飾的一個重要組成部分。人們生活在這種溫馨雅致的環(huán)境中，精神飽滿，充滿活力。蘇鐵就是其中比較受歡迎的一種，蘇鐵（CycasrevoluteThunb）又名鐵樹、鳳尾蕉。蘇鐵原產(chǎn)我國南部、印度、日本等地，是蘇鐵科，蘇鐵屬的植物，是現(xiàn)代世界上少有的最古老的觀賞常綠喬木。鐵樹在熱帶地區(qū)是常年開花的，但在長江流域栽培卻很少開花，所以人們通常把“鐵樹開花”比喻為十分難得、非常罕見之事。蘇鐵的造型優(yōu)美，頂生羽狀復(fù)葉，呈現(xiàn)南國風(fēng)光，是觀葉的珍貴樹種。其莖干圓柱形，暗棕褐色，剛勁挺拔。老干上布滿螺旋狀排列的菱形葉柄痕跡。大型羽狀復(fù)葉，葉片簇生于莖干頂端，似鳳凰尾巴，故有鳳尾蕉的雅稱。幼樹可用中小盆栽植，供室內(nèi)書案、臺幾等處陳列。大型植株多用大盆栽植，可置于客廳、門前兩側(cè)、樓梯轉(zhuǎn)角等處。但是人們對它的養(yǎng)護(hù)知識了解很少，本文針對它的養(yǎng)護(hù)與管理知識介紹如下。
一、蘇鐵對光照、土壤、水肥、溫度的基本要求
1、光照條件：蘇鐵系肉質(zhì)根系，喜溫?zé)?，生長緩慢。喜弱光，稍耐烈日，亦較耐蔭蔽。因人們常把蘇鐵放于室內(nèi)，裝飾家居，導(dǎo)致有些人認(rèn)為蘇鐵喜陰，這是錯誤的。雖然蘇鐵較耐蔭，但蘇鐵擺放居室廳堂里不宜過久，否則因缺少光照，葉子會變得細(xì)長，葉片退綠。應(yīng)將植株擺放于光照充足、通風(fēng)良好處。陰冷的冬天應(yīng)該在廳堂里擺放時間長久一點，當(dāng)陽光普照之時，要擺放于陽臺上。
2、營養(yǎng)土的配制：盆栽蘇鐵時應(yīng)使用富含腐殖質(zhì)的沙質(zhì)壤土,忌用排水不良的粘土。培養(yǎng)土配合比例為一份壤土、一份經(jīng)堆漚的腐殖土、一份煤灰，充分混合。這樣的土壤，疏松肥沃，透水透氣，很適合蘇鐵生長。
3、水肥條件的要求：盆栽蘇鐵，盆底需多墊瓦片，以利排水，盆底的排水孔要大。盆土宜見干見濕，過干易使葉片黃化、干枯，過濕易使植株爛根。蘇鐵喜酸性土壤，每隔2周澆一次礬肥水。如果水質(zhì)含堿，應(yīng)半個月左右澆灌一次硫酸亞鐵500倍液。春、夏季葉片生長旺盛，要多澆水，并要求早晚葉面噴水，以保持葉片清新翠綠。每月可施腐熟餅肥水一次。入秋后澆水應(yīng)控制，一般冬季澆水間隙更長些，以干燥為好，低溫又潮濕容易爛根。蘇鐵喜肥，換盆時應(yīng)施足底肥，生長季2周左右施一次稀液肥。若土壤瘠薄，肥力不足，葉片呈黃綠色，且不易萌發(fā)新葉。施肥應(yīng)施有機(jī)肥,以餅肥最好,每周施一次可使葉片油光翠綠。生長季經(jīng)常噴灑水于葉面及周圍地面，使空氣保持濕潤，盛夏應(yīng)移至半蔭處。對生長衰弱的植株，施以鐵粉或在盆中放入生銹的鐵釘，可逐漸恢復(fù)。
4、越冬管理：蘇鐵喜溫暖濕潤氣侯，較耐寒冷。入秋后氣溫下降,不宜多澆水,盆土保持較干燥為好，以免萌發(fā)新葉，不利于越冬。冬季,只要室溫不低于5℃即可，但不可超過15℃，否則會導(dǎo)致新葉萌發(fā)。翌年4月，室外溫度回升時移到光照充足的地方，以利于控制新葉的生長和造型。
二、蘇鐵的控葉方法
蘇鐵是觀葉植物，蘇鐵在日常的養(yǎng)護(hù)下，葉片生長大而長，不利觀賞。為了提高蘇鐵的觀賞價值，應(yīng)根據(jù)其生長特性，對它進(jìn)行了葉片矮化和適當(dāng)?shù)脑煨吞幚?，使其葉片自然向內(nèi)彎曲，小巧美觀，更適合一般家庭養(yǎng)植。要使蘇鐵葉片彎曲美觀，注意以下幾個管理環(huán)節(jié)：
1、控水控肥：蘇鐵萌發(fā)新葉生長時，盆內(nèi)土壤水肥的控制很重要，也是新葉生長定型的關(guān)鍵。春末夏初，在新葉要萌動時，即開始控制水分。應(yīng)在盆土水分充分干透后，再進(jìn)行適量補水。也就是在一周內(nèi)，盡量不要澆水，或只澆一次，更不要施肥。若盆土過干，嫩葉稍有萎焉現(xiàn)象時，可澆少量水，并且澆水應(yīng)在晴天的上午10時左右，澆入適量的水，保持到下午4時左右的水分蒸發(fā)，不宜在傍晚和陰天澆水，切勿在晚上澆水，因晚上容易促使新葉拔長。如遇到霉雨季節(jié)或連陰雨天，就要將盆搬人室內(nèi)，不要放在陽臺或窗臺上避免過多雨水飄入盆里。
2、增加光照：在其頂芽膨大、萌發(fā)生長新葉時，光照充足，有利于抑制新葉的生長和定型；在日光中，紫外線對蘇鐵葉片的伸長有著一定的抑制作用。當(dāng)新葉蔭動時，即應(yīng)將盆置于陽光充足、空氣流通處，同時使盆土略干一些，可有效地控制葉片的長度。
3、人工處理：在新葉彎曲時，可每周噴灑一次濃度為0.1％一0.3％的矮壯素溶液，連噴三周，可使彎曲的新葉矮化，并能增加葉色的濃綠；而且葉短、葉小、緊密，使新葉生長向下彎曲，梢端向內(nèi)反卷，形態(tài)更加自然優(yōu)美。
4、生長旺盛時進(jìn)行轉(zhuǎn)盆：因為植物有向光性?？茖W(xué)實驗結(jié)果表明，莖葉尖生長點制造的生長素，由頂端向下輸送時，其向光面與背光面輸送的比例是不同的。一般講向光的一面向下輸送的生長素少，背光的一側(cè)輸送要多。因此生長素輸送多的一面生長快，少的一面則慢，容易使株、葉偏向一方生長，為了使葉片長得勻稱、端正、美觀，就要隔3—5天將蘇鐵盆轉(zhuǎn)動一次。
此外，在日常中還可采取增施鉀肥，減少氮肥等，均可收到新葉彎曲長短適中，提高觀賞價值的效果。等新葉生長定型后，對有礙觀賞的葉片，應(yīng)進(jìn)行疏葉，保持良好的盆株觀賞姿態(tài)。
三、蘇鐵病蟲害的防治與管理
1、蘇鐵葉片發(fā)黃及挽救方法
蘇鐵葉片發(fā)黃有多種表現(xiàn)，也有不同的原因。如果是部分老葉發(fā)黃，頡頏端葉片是青的，那是新陳代謝的關(guān)系，可剪除老葉留新葉。如果是全部葉片發(fā)黃，其原因：一是受過霜凍；二是冬季放在室內(nèi)，盆土長期過干或澆水太勤；三是夏、秋生長期盆土長期過干或過濕，排水不良，盆內(nèi)積水。蘇鐵葉片發(fā)黃，應(yīng)觀察鱗莖是否挺硬，如果鱗莖全部發(fā)軟腐爛，那就無法挽救。如果鱗莖尚挺硬，挽救方法：先剪去黃葉，再視情況采取不同方法。如盆土過干引起的，應(yīng)澆水，但在冬天應(yīng)少澆水，不可過濕潤。如過濕和排水不良引起的，可通過翻盆換土重新種植。如果是被凍壞而引起的葉片發(fā)黃，應(yīng)立即搬入室內(nèi)保暖，并剪去黃葉，保持盆土偏干不濕。通過對癥下藥的辦法，入夏后蘇鐵便會重新長出新葉。
2、病蟲害的防治
蘇鐵的干硬葉堅，抗性很強(qiáng)，一般不會受病蟲害的危害，常見的主要是斑點病和介殼蟲危害。
(1)斑點病，為真菌性病害。葉片受侵染后初是淡褐色的小斑，然后蔓延為近圓形或不規(guī)則形，直徑為1毫米至5毫米，病斑中央為暗褐色至灰白色，邊緣紅褐色，病斑上生黑色小點，由于病斑間聯(lián)結(jié)，便形成一段斑，造成葉片枯死，破碎。高溫多雨的天氣，此病害易蔓延發(fā)生。在防治預(yù)防方面，培養(yǎng)土應(yīng)適帶微酸性的沙質(zhì)上，夏天多淋清水，病老葉應(yīng)及時清除。發(fā)病初期噴波爾多液或75%百菌清可濕性劑600倍液，或50%托布津可濕性粉劑800倍至1000倍液，或高錳酸鉀1000倍液，約隔10天噴1次，效果較好。
(2)介殼蟲。在陽臺栽植養(yǎng)護(hù)，通風(fēng)透光性不夠好，葉片往往容易受到介殼蟲的危害。發(fā)病初期有以下幾種防治療法：①用白酒對水，比例1:2，澆透盆表土，每隔半個月澆一次，連續(xù)四次見效。②用酒精反復(fù)輕擦被害的葉片，可殺滅成蟲和幼蟲。③用水棉球浸濕米醋，輕擦受害的葉片，可將介殼蟲擦掉殺滅，也可以使葉片重新返綠光亮。
四、換盆與擺放
蘇鐵盆栽數(shù)年后，土壤會缺少養(yǎng)分，盆邊根系密布，澆水難以滲透，施肥也不易吸收，必然會影響盆株的生長，所以需進(jìn)行翻盆換土。換盆在初春萌芽前進(jìn)行，小盆1年至2年換盆一次，大盆3年至4年換盆一次，換盆可以換土不換盆，也可以換土換盆，一般蘇鐵2年至3年后，苗稍大，才換大盆種植。換盆時先用手敲打花盆的邊緣，再用手握住葉片把花盆側(cè)過來連土取出，注意不要折斷葉片，剝?nèi)ツ嗲蜻吘壖吧隙四嗤粒瑧?yīng)保留三分之一的老土，并適當(dāng)修剪老根、須根及老葉，保持翠綠挺拔的葉片一般不用修剪。然后放入盆里，在空隙間放入新土，壓實。盆底應(yīng)多墊瓦片，以利透水。換盆后澆足定根水，把全部盆土澆濕透，盆底出水為止，放于陽臺的陰涼處，十天八天后移到陽光下。
陽臺朝向不同，光照強(qiáng)弱不一樣，影響蘇鐵的生長就不同。陽臺朝向南面，最適宜置放盆栽，朝北、朝東的陽臺，也可以置放盆栽，朝西的陽臺夏天下午西曬陽光強(qiáng)烈，炎熱干燥，容易造成蘇鐵焦葉、葉黃現(xiàn)象，不適宜置放盆栽。夏天炎熱干燥的天氣，每天要澆濕幾次陽臺的地面，降低溫度和增加空氣的濕度。
參考文獻(xiàn)：
2教育指導(dǎo)
2．1飲食指導(dǎo)
指導(dǎo)患者攝入低鹽、低脂肪、低膽固醇，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)、纖維素的飲食。每日食鹽總攝入量以5g為宜，其中高血壓、心功能不全患者應(yīng)≤3g／d；脂肪攝入量不超過總熱量的25％～30％，其中動物脂肪不超過10％、膽固醇不超過200mg；蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總熱量10％～15％，以魚、禽、蛋、瘦肉或豆類等優(yōu)質(zhì)蛋白為好；碳水化合物攝入量占攝入總熱量的45％～55％；可服用一種多元維生素片，適量進(jìn)食干堅果，有飲酒嗜好者可每日飲用不超過100ml的發(fā)酵紅酒，亦可根據(jù)身體狀況或醫(yī)生建議選用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)品或保健品；少吃辛辣、刺激性、生冷食物及禁忌食物，尿酸高者要少吃或不吃高嘌呤食物。進(jìn)食時應(yīng)細(xì)嚼慢咽，勿暴飲暴食，每餐不宜過飽，少量多餐；鼻飼者以回抽胃管無食糜回流為再次喂食指征，兩餐間隔時間為4～6h或鼻飼3次／日，每次鼻飼量為200～300ml、溫度43℃為宜。
2．2用藥指導(dǎo)
告知患者應(yīng)按出院醫(yī)囑或藥品使用說明書用藥，如抗癲癇、抗心律失常、降血糖藥物必須按時按量服用，切勿漏服；心功能不全患者若下肢出現(xiàn)浮腫或夜間睡眠時憋醒，可間斷服用利尿劑；預(yù)防動脈硬化等疾病的藥物如阿司匹林，發(fā)生漏服并無大礙，不要因為漏服1次藥物而精神緊張及引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)激性疾病。
2．3康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)
（1）機(jī)能鍛煉
指導(dǎo)肺功能低下患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如吸氣后盡可能長時間吹氣（吹蠟燭）及擴(kuò)胸鍛煉；心功能不全或腦卒中后遺癥患者適當(dāng)進(jìn)行被動活動，以防止運動系統(tǒng)萎縮及下肢血栓形成，已有下肢血栓的患者則不能活動患肢，以防止血栓脫落引起肺、腦、腎等部位栓塞。
（2）語言訓(xùn)練
告知腦中風(fēng)語言障礙患者進(jìn)行語言訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，不可操之過急，應(yīng)先易后難、先簡后繁，以激發(fā)患者對訓(xùn)練的興趣，爭取主動訓(xùn)練；要指導(dǎo)運動性失語患者進(jìn)行語言訓(xùn)練既不要急躁、也不要放棄，要耐心解釋堅持訓(xùn)練一定有效果，以增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。
（3）戶外鍛煉
告知患者盡可能到戶外鍛煉，不能行走的患者可以坐輪椅到戶外，以開闊視野，減少孤獨、寂寞感，增加社會交流，但必須注意防寒、防暑、防外傷。戶外鍛煉時間選擇在晴天的上午10時至下午16時為宜。
2．4心理護(hù)理
要及時發(fā)現(xiàn)患者的負(fù)性情緒，分析其產(chǎn)生的原因并及時解決。根據(jù)患者因疾病痛苦難捱、對疾病恢復(fù)的信心不足、怕拖累他人或因休養(yǎng)環(huán)境不舒適、兒女不盡孝敬義務(wù)或因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度不熱情、言語不周等而產(chǎn)生的焦慮、煩惱、失望、輕生、憤怒等不良情緒，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)及做好相關(guān)解釋、服務(wù)工作，使患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心、積極配合康復(fù)治療。
2．5并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)
指導(dǎo)患者特別是臥床患者要積極預(yù)防呼吸道、泌尿道感染和壓瘡的發(fā)生，要多做擴(kuò)胸運動、進(jìn)行有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，定時翻身叩背；要保持床鋪平整不起皺、干爽、清潔，定時進(jìn)行全身皮膚按摩，以增強(qiáng)皮膚血液循環(huán)、提高皮膚抗病能力，有條件者建議用氣墊床；泌尿道感染者在不影響心功能的情況下要多飲水以沖洗尿道，大小便后要用溫水擦拭外陰，要保持外陰清潔干爽；大便干燥者，可順時針按摩腹部，每日4～6次，每次10～20min，多進(jìn)食高纖維食物、多飲水，必要時予中藥緩瀉劑；腹瀉者應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意飲食衛(wèi)生，每日可飲用1袋酸奶以助于腸道正常菌群的建立。
1臨床資料
我院2003年10月至2005年5月接產(chǎn)早產(chǎn)兒331例，其胎齡、體重、分娩方式及性別分布詳見表1、表2和表3，有47例在兒科接受過7—30天的住院治療后轉(zhuǎn)入家庭護(hù)理，2例極低體重兒家長自動放棄住院治療，通過母乳喂養(yǎng)隨訪和咨詢熱線對331例早產(chǎn)兒進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)和訪視，目前死亡9例，成活322例，成活率97.28%，死亡率2.72%。
2家庭護(hù)理
2.1注意保暖早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)能量少，而體表面積相對較大，同時汗腺發(fā)育不成熟，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化，常因寒冷而導(dǎo)致硬腫癥的發(fā)生[2]，家庭護(hù)理別要注意保暖。
2.1.1保持恒定的室溫室內(nèi)放置室溫計,保持室溫在24—26℃，相對濕度55%—65%，更換衣物或皮膚清洗等暴露性較大的護(hù)理時室溫要調(diào)節(jié)在27—28℃左右。
2.1.2監(jiān)測體溫的變化指導(dǎo)并教會家屬每日為早產(chǎn)兒測量體溫4—6次，維持腋下溫在36—37℃左右。
2.1.3加強(qiáng)局部保暖可用母親身體或熱水袋對早產(chǎn)兒的下肢及足部進(jìn)行保暖，使用熱水袋時要防燙傷；更換被褥、內(nèi)衣及尿布時先用家長身體或暖氣預(yù)暖后再給早產(chǎn)兒使用。
2.2合理喂養(yǎng)早產(chǎn)兒消化酶不足，消化吸收能力弱，吸吮能力差，吞咽反射弱，易發(fā)生嗆乳和溢乳，合理的喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵。指導(dǎo)母親盡早母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。向家屬宣教母乳喂養(yǎng)的好處，傳授母乳喂養(yǎng)的知識和技巧，幫助母親建立母乳喂養(yǎng)的信心，鼓勵不定時按需哺乳，奶量由少到多，以不發(fā)生溢乳及嘔吐為原則。331例中有47例早產(chǎn)兒曾在兒科接受住院治療，母嬰分離時間較長，教會母親擠奶和保持泌乳的方法，堅持母乳喂養(yǎng)。由于早產(chǎn)兒先天缺乏凝血因子、維生素及微量元素等，喂養(yǎng)過程中，在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量補充維生素和礦物質(zhì)。
2.3預(yù)防感染早產(chǎn)兒免疫功能不健全，皮膚柔嫩，屏障功能差，易發(fā)生感染，家庭護(hù)理中要注意環(huán)境及用物的消毒。
2.3.1保持環(huán)境清潔臥室每日自然通風(fēng)2次，每次10分鐘，但要避免對流風(fēng)，注意早產(chǎn)兒的局部保暖；地面每日用清水或含氯消毒劑濕拖2次；家屬患感冒、皮膚化膿及傳染性疾病時不要接觸和護(hù)理早產(chǎn)兒。
2.3.2用物消毒早產(chǎn)兒奶具每日煮沸30分鐘消毒1次；被褥每周拆洗1—2次，每日日光暴曬6小時；衣物及尿布每日清洗干凈后煮沸15分鐘后日光暴曬；固定專用毛巾，每日煮沸消毒。
2.3.3皮膚粘膜的護(hù)理保持頭頸、腋窩、會陰等皮膚皺褶處的清潔，每次換尿布后用溫水洗凈臀部，用軟毛巾輕輕吸干，可涂些消毒植物油防尿疹；穿棉質(zhì)內(nèi)衣，使用軟而吸水性強(qiáng)的尿布，盡量不使用一次性尿布；保持口腔清潔，每次喂奶前用溫開水清洗，喂奶后用清潔棉簽蘸溫開水輕輕涂洗；臍帶沒脫落前不要包裹，自然暴露，注意不要讓尿液浸濕，每日用75%酒精擦試消毒1次，脫落后家屬要注意觀察局部有無紅腫及膿性分泌物，如有及時和隨訪人員聯(lián)系，及時處理。
2.3.4體重＞2500g的早產(chǎn)兒按時接種疫苗，＜2500g的根據(jù)嬰兒體重增長及身體發(fā)育情況適當(dāng)接種，提高早產(chǎn)兒的免疫能力，預(yù)防疾病的發(fā)生。
2.4減少不必要的刺激早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不健全，凝血因子缺乏，易發(fā)生臟器出血，特別是顱內(nèi)出血。家庭護(hù)理中盡量為早產(chǎn)兒創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的刺激，保持靜臥，叩背、變化時動作要輕，嬰兒哭鬧時不要抱起搖晃，各種擦洗動作要輕；指導(dǎo)家屬注意觀察早產(chǎn)兒皮膚粘膜、嘔吐物及大便的顏色，有異常時及時和隨訪人員聯(lián)系。
參考文獻(xiàn)
1朱延力.兒科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,72.
2崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,112
表1早產(chǎn)兒胎齡分布（n=331）
胎齡(周)例數(shù)（n）構(gòu)成比（%）
28—30123.63
科學(xué)研究是我國護(hù)理學(xué)科中的簿弱環(huán)節(jié),其重要原因就是缺乏相應(yīng)的科研人才。目前我國護(hù)理碩士畢業(yè)生還很少、護(hù)理博士生更是寥寥無幾,護(hù)理本科生在護(hù)理科研領(lǐng)域擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。因此,如何使護(hù)理本科生具備初步的科研創(chuàng)新意識和科研基本技能,已成為目前護(hù)理本科教育的培養(yǎng)目標(biāo)之一。但是如何培養(yǎng)護(hù)理本科生的科研創(chuàng)新思維,掌握護(hù)理科研的基本能力確是比較棘手的問題。近年來,筆者以課題《探索以社區(qū)為教學(xué)輔助背景的護(hù)理實踐教育模式》研究為抓手,有計劃地組織學(xué)生參加社區(qū)社會實踐,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和思維以及從事護(hù)理科研的初步能力,取得了一定的成效。
一、研究對象與方法
1.研究對象
我校醫(yī)學(xué)院護(hù)理系大三本科生。自2005年以來,共有三屆學(xué)生參與,每屆20-25人。
2.研究方法
(1)根據(jù)我校醫(yī)學(xué)院護(hù)理重點專業(yè)規(guī)劃精神以及我院護(hù)理重點專業(yè)強(qiáng)調(diào)“突出護(hù)理、注重整體、加強(qiáng)人文、體現(xiàn)社區(qū)”的辦學(xué)理念,成立“社區(qū)護(hù)理實踐和科研”興趣小組,興趣小組采取自愿報名,擇優(yōu)錄取。
(2)制訂護(hù)理科研理論授課計劃,利用學(xué)生晚上課余時間進(jìn)行護(hù)理科研理論授課。其內(nèi)容主要包括:護(hù)理科研的方法是什么?護(hù)理科研的基本要素即研究對象、處理因素、效應(yīng)指標(biāo)、文章的寫作體裁各是什么?如何閱讀護(hù)理期刊、如何利用護(hù)理期刊的網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行調(diào)查與分析、護(hù)理科研論文參考文獻(xiàn)的引用與著錄、當(dāng)代護(hù)理科研選題方向及其趨勢分析,等等。使學(xué)生對護(hù)理科研具備一定的研究理論基礎(chǔ)。
(3)組織學(xué)生下社區(qū),具體以醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院所負(fù)責(zé)社區(qū)點為實踐教育基地,以每周三、六各半天時間學(xué)生到社區(qū)進(jìn)行實踐鍛煉。社區(qū)點負(fù)責(zé)人為學(xué)生實習(xí)基地管理老師。學(xué)生社區(qū)實踐時間為1年。共分三個階段進(jìn)行:第一階段主要做好學(xué)生赴社區(qū)前的準(zhǔn)備工作,包括理論、心理、溝通技巧以及衛(wèi)生教育的原則和健康教育的步驟,以授課和小講座形式進(jìn)行。第二階段主要組織學(xué)生下社區(qū),指導(dǎo)學(xué)生開展社區(qū)健康檔案建立及家庭健康衛(wèi)生指導(dǎo),每人制定編寫一個常見病或慢性病的健康教育宣傳資料。將學(xué)生分成若干小組,每組2-3人,然后以小組為單位指導(dǎo)她們在社區(qū)設(shè)定護(hù)理目標(biāo)擬訂健康指導(dǎo)計劃并實施。第三階段組織學(xué)生學(xué)習(xí)、討論,評價計劃實施情況以及報告的完成。同時,編制相應(yīng)的調(diào)查表,引導(dǎo)學(xué)生有目的地在社區(qū)進(jìn)行一些護(hù)理實踐調(diào)查和研究,為準(zhǔn)備畢業(yè)論文資料、確定畢業(yè)論文設(shè)計打基礎(chǔ)。
二、研究成效
3年來,參與學(xué)生在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和本項目負(fù)責(zé)老師的帶教下,深入社區(qū)家庭,宣傳醫(yī)療知識,協(xié)助社區(qū)建檔3000多份,入戶探訪宣教400多人次,編寫了社區(qū)常見病的健康教育手冊1本(約2萬字);完成了:當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查;社區(qū)青少年頸椎病、近視眼認(rèn)知及預(yù)防的調(diào)查;社區(qū)老年高血壓認(rèn)知誤區(qū)的調(diào)查與干預(yù);湖州地區(qū)更年期女性壓力性尿失禁調(diào)查;大學(xué)生對突發(fā)傷害的處理能力的調(diào)查;社區(qū)老年人便秘易患因素的調(diào)查;社區(qū)更年期婦女的認(rèn)知狀況、抑郁、焦慮及社會支持的調(diào)查;城鄉(xiāng)初產(chǎn)婦新生兒家庭喂養(yǎng)狀況調(diào)查;等20余項的社會調(diào)查。在此基礎(chǔ)上學(xué)生們積累資料和數(shù)據(jù),完成了自己的論文選題。到目前為止,參與本項目研究的80多名護(hù)生校級課題立項14個,院級4個,目前已結(jié)題10個;校級學(xué)生自擬開放性實驗立項3個;目前已在《護(hù)理研究》、《齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報》、《護(hù)理實踐與研究》、《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》、《家庭護(hù)士》等省部級以上正規(guī)刊物上公開發(fā)表的論文有30余篇;獲校大學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”課外學(xué)術(shù)科技作品競賽一等獎1項,二等獎1項;開放性實驗項目優(yōu)秀1項。
三、討論
要求本科護(hù)理學(xué)生撰寫畢業(yè)論文，可以培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)理論知識和技能，提高分析和解決問題的能力，是對學(xué)生專業(yè)水平、操作技能、社會實踐的綜合和自我檢驗，是各門課程考試所不能代替的一種考核方式［1］，也是檢驗學(xué)生創(chuàng)新能力高低的一種手段。為提高學(xué)生的科研能力和臨床思維能力，我院首次對護(hù)理本科畢業(yè)生實施畢業(yè)論文撰寫、評審和答辯。通過專家的評審、學(xué)生的答辯，發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生對論文的寫作存在著不同程度的問題，現(xiàn)就其質(zhì)量作以下分析。
1 對象與方法
1.1 對象 右江民族醫(yī)學(xué)院2006屆護(hù)理本科畢業(yè)生共有85人均完成了論文的撰寫，并按規(guī)定參加了答辯。
1.2 成績評定辦法 根據(jù)教育部《關(guān)于加強(qiáng)普通高等學(xué)校畢業(yè)論文（設(shè)計）工作的通知》制定。畢業(yè)論文成績由指導(dǎo)教師評分、評閱人評分、答辯小組評分三部分組成，比例分別為3∶2∶5。
1.2.1 論文指導(dǎo)教師評分成績 由指導(dǎo)教師根據(jù)學(xué)生寫作態(tài)度和論文質(zhì)量給出成績，占綜合成績的30%。分優(yōu)秀、良好、中等、及格和不及格共五個等級。
共同要求如下：論文具有統(tǒng)一的書寫格式和語言規(guī)范，學(xué)位論文或?qū)W術(shù)論文已由國家制定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《科學(xué)技術(shù)報告、學(xué)位論文和學(xué)術(shù)論文的編寫格式》［2］進(jìn)行寫作。分級標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)秀（90分以上）：論文選題明確，能夠理論聯(lián)系實際，對醫(yī)療工作或?qū)W術(shù)問題的研究有一定的獨到性與現(xiàn)實性，并有一定的新意；論文中心論點突出，論據(jù)充足，論證過程邏輯性強(qiáng)，文章結(jié)構(gòu)合理，表述流暢，層次清楚。②良好（80～89分）：能夠運用所學(xué)的知識，理論聯(lián)系實際，觀點明確，分析比較深入；論文選題明確，具有一定的現(xiàn)實意義，能用所學(xué)知識分析現(xiàn)實醫(yī)療問題；論文中心突出，論據(jù)較充足，論據(jù)過程較有邏輯性，文章結(jié)構(gòu)合理，層次清楚，表述流暢。③中等（70～79分）：能夠運用所學(xué)的知識，理論聯(lián)系實際，觀點較明確，分析比較深入；論文選題較明確，具有一定的現(xiàn)實意義，能用所學(xué)知識分析現(xiàn)實醫(yī)療問題；論文中心較突出，論據(jù)較充足，論據(jù)過程較有邏輯性，文章結(jié)構(gòu)合理，層次清楚，表述流暢。④及格（60～69分）：基本上能夠運用所學(xué)知識去分析問題，但內(nèi)容欠充實，論文的論點較明確，尚能聯(lián)系實際醫(yī)療工作；論文資料尚充足、具體，但比較陳舊，缺乏新意，論證不夠充分，缺乏說服力，文章有一定的條理，文字尚通順。⑤不及格（60分以下）：論文選題不當(dāng)，缺乏中心思想和論述主線，結(jié)構(gòu)混亂，層次混淆不清，無邏輯性，主要論據(jù)短缺，論點論據(jù)脫節(jié)或嚴(yán)重搭配不當(dāng)；論文抄襲他人文章、成果、著作，或直接摘自網(wǎng)絡(luò)文章。
1.2.2 評閱成績 這部分成績由論文答辯小組成員給出。論文答辯小組成員對指導(dǎo)教師的初評成績做再度評審，以確認(rèn)成績的合理性和真實性，該部分成績占綜合成績的20%。
評審成績的主要依據(jù)和條件有：選題是否恰當(dāng)，論文主題是否明確，結(jié)構(gòu)是否合理，表述是否流暢；選用資料是否恰當(dāng)、充分，是否具有代表性；論述的邏輯是否合理；對初評成績的認(rèn)可程度如何。
1.2.3 答辯成績 經(jīng)過口頭答辯，由答辯小組成員根據(jù)學(xué)生的具體答辯情況給出成績，并寫出具體的答辯意見，這部分成績占綜合成績的50%。
優(yōu)：論文答辯中能夠正確回答問題，思路敏捷，重點突出，言簡意賅。
良：論文答辯中能夠較好地回答問題，并對論文中表述不到位處加以補充。
中等：論文答辯中尚能夠正確地回答問題。
及格：論文答辯中基本能夠正確地回答問題。
不及格：論文答辯中不能夠正確地回答問題。
1.3 問卷調(diào)查 本次共發(fā)放問卷調(diào)查85份，回收率和有效率為100%。問卷調(diào)查內(nèi)容，見表1。
2 結(jié)果
2.1 論文類型 本組85篇論文資料中，基礎(chǔ)研究類課題5篇，占論文總數(shù)5.88%，其余為護(hù)理經(jīng)驗介紹、護(hù)理體會等共80篇，占論文總數(shù)94.12%。
2.2 格式存在的問題 見表2。
2.3 評審結(jié)果 見表3。
表1 2006屆護(hù)理本科生畢業(yè)論文問卷調(diào)查內(nèi)容（略）
表2 2006屆護(hù)理本科生畢業(yè)論文書寫格式不規(guī)范（略）
表3 2006屆護(hù)理本科生畢業(yè)論文成績分布情況（略）
2.4 問卷調(diào)查情況 85人共有70人注意到了論文的標(biāo)準(zhǔn)格式；有68位指導(dǎo)老師對學(xué)生的論文提出了修改建議，其中建議修改論文內(nèi)容的有57人次，建議修改格式的有23人次；有30人在學(xué)校時參加了科研論文寫作的課程學(xué)習(xí)，15人在學(xué)校參加了講座的學(xué)習(xí)；僅有12人認(rèn)為答辯時專家的問題尖銳；75人認(rèn)為通過答辯將對今后的科研論文寫作有促進(jìn)作用；從論文的設(shè)計到完成有4人用了近1年的時間，有2人僅用了10天就完成了從資料的收集到完稿的整個過程；只有36篇有老師參與了論文的設(shè)計；指導(dǎo)教師有副主任護(hù)師6人，主管護(hù)師31人，護(hù)師32人，護(hù)士14人，其他2人。
3 質(zhì)量問題分析
3.1 低分原因 本組資料中優(yōu)秀論文較少，僅占7.06%；中等的比例相對較大，占45.88%；及格占15.29%。得分較低的論文主要有以下原因：①簡單的經(jīng)驗介紹或總結(jié)。由于學(xué)生平時積累不夠，對理論性的問題鉆研不夠深入，因而在分析現(xiàn)實的具體問題時，缺乏足夠的理論支持，使得文章缺乏深度，整篇文章泛泛而談。②虎頭蛇尾。即題目大內(nèi)容小，有的主題包含兩個或多個中心，導(dǎo)致論文內(nèi)容重心不明確，嚴(yán)重影響了論文質(zhì)量。③存在抄襲現(xiàn)象。雖然不敢整篇抄襲，但有明顯的摘錄幾篇他人同類文章的內(nèi)容拼湊加工而成，這無論在哪一部分的評分中都大打折扣。④重視不夠。有的學(xué)生只是把它當(dāng)作一次較大的作業(yè)來對待，用十天或十幾天就很快完成，應(yīng)付了事。⑤答辯準(zhǔn)備不充分。答辯前沒有對所寫的論文相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)查閱，沒有預(yù)見到答辯時專家可能提及的問題，以致答辯時茫然無措。
3.2 存在的問題
3.2.1 格式不規(guī)范 從表2中看出，共有51人次格式存在缺陷。問卷調(diào)查中，雖然有70人承認(rèn)自己在查閱文獻(xiàn)資料時注意到了論文的標(biāo)準(zhǔn)格式，但真正在自己撰寫時卻疏忽了各個層次、段落的規(guī)范格式。引用參考文獻(xiàn)的方括號在文中沒有按要求放右上角，計量單位不規(guī)范，圖表不形象直觀，不能正確繪制統(tǒng)計圖、三線表，參考文獻(xiàn)的標(biāo)點使用混淆不清等等。
3.2.2 論文準(zhǔn)備不充分 主要表現(xiàn)在：①學(xué)院沒有明確說明本組學(xué)生在下臨床實習(xí)時要求寫畢業(yè)論文，以致很多學(xué)生在心里上沒有任何準(zhǔn)備。在實習(xí)的最后三個月，學(xué)校才下通知要求護(hù)理本科畢業(yè)生撰寫畢業(yè)論文，大部分學(xué)生才開始著手準(zhǔn)備，因而有創(chuàng)新性的論文很少，護(hù)理經(jīng)驗介紹、護(hù)理體會的論文占了大部分的比例是不言而喻了，也影響了論文的質(zhì)量。少部分學(xué)生有意識參與科研活動，所以他們一到臨床，就主動要求帶教老師從選題、資料的收集與整理等各方面進(jìn)行指導(dǎo)，這些學(xué)生的論文花的時間近乎一年，均為科研方面的論文，完成得也比較滿意。②畢業(yè)生就業(yè)的沖擊。本組論文準(zhǔn)備時間正是學(xué)生求職擇業(yè)高峰，為了找到接收單位，很多學(xué)生將畢業(yè)論文放到了次要地位；對于已確定工作單位的學(xué)生來說，普遍認(rèn)為畢業(yè)論文對將來就業(yè)已經(jīng)影響不大，不愿投入更多的精力來寫作，很多用人單位也要求已簽訂或意向簽訂工作單位的學(xué)生提前上崗，致使這些學(xué)生無暇顧及畢業(yè)論文，抱著通過就行的想法對待，其完成的論文質(zhì)量可想而知了［3］。論文的資料準(zhǔn)備，論文中論點與中心思想的闡發(fā)主要來源于豐富的數(shù)據(jù)、實例的說明與支撐［4］，但本組一個突出的現(xiàn)象就是缺乏數(shù)據(jù)的支持、實例的佐證，特別是各種說服力強(qiáng)的資料。
3.2.3 指導(dǎo)教師投入精力不足 本組的指導(dǎo)教師幾乎是從事臨床工作的護(hù)理人員，這些教師不但工作任務(wù)繁重，還要照顧家庭，對指導(dǎo)學(xué)生的寫作有一種顧不過來的感覺，顯得精力不夠。當(dāng)然也有部分指導(dǎo)老師責(zé)任心不強(qiáng)，沒有投入太多的時間和精力，只是從論文的形式和文字上作一般性的指導(dǎo)。
3.2.4 指導(dǎo)教師資歷不夠 從問卷中得知本組指導(dǎo)教師中，副主任護(hù)師6人，主管護(hù)師31人，護(hù)師32人，護(hù)士14人，其他2人。資歷較高的副主任護(hù)師和主管護(hù)師占的比例不足一半，而護(hù)士作為指導(dǎo)教師的人數(shù)卻為數(shù)不少。作為低資歷的護(hù)士，連自己也難寫好專業(yè)論文，怎么能去指導(dǎo)本科生的畢業(yè)論文呢？按規(guī)定，護(hù)士和護(hù)師是沒有資格當(dāng)學(xué)生的畢業(yè)論文指導(dǎo)教師的，而校方或院方卻沒有加以管理和控制，致使一些學(xué)生在自己寫好初稿之后隨便請本專業(yè)的人員作些指點，這些人員不知不覺之中被冒充了他們的指導(dǎo)教師就事出有因了。
4 討論
大學(xué)生畢業(yè)論文（設(shè)計）質(zhì)量的高低，從表面上看，似乎只是反映學(xué)生的綜合水平和能力，從更深層次分析，畢業(yè)論文（設(shè)計）質(zhì)量卻是學(xué)校辦學(xué)水平、教師教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生的綜合素養(yǎng)和能力、校風(fēng)學(xué)風(fēng)等諸多因素的綜合體現(xiàn)［5］。提高畢業(yè)論文（設(shè)計）的質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，要從畢業(yè)論文（設(shè)計）的每一個環(huán)節(jié)抓起，對畢業(yè)論文（設(shè)計）的全過程實施質(zhì)量監(jiān)控。因此學(xué)校必須抓好以下幾個關(guān)鍵點。
4.1 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的選題關(guān) 選題是做好畢業(yè)論文的開端，教師出什么題目，學(xué)生選什么題目，對畢業(yè)論文的質(zhì)量有直接影響，因此師生都要高度重視畢業(yè)論文的選題。只有學(xué)生對選題有了興趣，才能產(chǎn)生好奇心和進(jìn)取心，才能全身心地投入，就有可能做到創(chuàng)新。本組中有5名學(xué)生因為對科研產(chǎn)生興趣，他們從始至終利用實習(xí)的空余時間投入研究，論文具有創(chuàng)新性，質(zhì)量也較高。
4.2 把好填寫畢業(yè)論文（設(shè)計）任務(wù)書關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）的任務(wù)書是學(xué)生在教師的指導(dǎo)下填寫的對畢業(yè)論文（設(shè)計）的總體規(guī)劃，相當(dāng)于工程中的設(shè)計圖，對畢業(yè)論文工作有十分重要的意義。任務(wù)書必須明確規(guī)定本課題要完成的任務(wù)和需達(dá)到的目的，具體技術(shù)要求和寫作規(guī)范，本課題的研究方向和參考文獻(xiàn)目錄，具體時間安排（包括開題報告完成時間、初稿和定稿的時間、答辯時間、約定指導(dǎo)學(xué)生的時間安排以及聯(lián)系方式等）［6］。
4.3 把好制定試驗（調(diào)研）方案關(guān) 由指導(dǎo)教師和學(xué)生共同討論完成。指導(dǎo)老師要負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)及信息，對相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸類、分析，制定好可行性方案，為下一步的研究工作理清線路。
4.4 把好試驗（調(diào)研）關(guān) 試驗（調(diào)研）是實施試驗（調(diào)研）方案，為畢業(yè)論文（設(shè)計）取得第一手材料的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生應(yīng)注意收集相關(guān)的數(shù)據(jù)、實例，歸類記錄清楚，為論文的寫作作好準(zhǔn)備。
4.5 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的寫作關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）的寫作是對整個專業(yè)思維的物化，也是反映畢業(yè)論文（設(shè)計）寫作質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此畢業(yè)論文的寫作關(guān)，對提高畢業(yè)論文（設(shè)計）的質(zhì)量意義重大。寫作前應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行一次寫作格式標(biāo)準(zhǔn)化教育，使其格式與國際化接軌。指導(dǎo)教師要負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生按規(guī)范格式進(jìn)行寫作；初稿完成后，指導(dǎo)教師應(yīng)認(rèn)真審閱，對論文的規(guī)范格式、理論觀點、實踐意義、論點論據(jù)、結(jié)構(gòu)布局、語言潤色等方面的問題，提出針對性的建議、指導(dǎo)，使論文達(dá)到格式規(guī)范、觀點正確，論據(jù)充實，條理清楚，數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法適當(dāng)，文字書寫正確、表述流暢。
4.6 把好畢業(yè)論文的答辯與成績評定關(guān) 畢業(yè)論文（設(shè)計）完成后必須進(jìn)行答辯，而且答辯前才給學(xué)生10min時間對答辯問題作準(zhǔn)備，專家提出問題后學(xué)生要立即回答。這樣可以促使學(xué)生事先就自己所寫的論文及相關(guān)問題作廣泛的思考和準(zhǔn)備，并注意培養(yǎng)自信心，減少不必要的緊張［7］。成績的評定力求做到公開、公平、公正，避免指導(dǎo)教師作為答辯專家。杜絕答辯流于形式，對不合格的論文，限期修改后再答辯。
4.7 把好畢業(yè)論文（設(shè)計）的管理關(guān) 加強(qiáng)和完善管理，一是調(diào)整畢業(yè)論文的準(zhǔn)備及撰寫時間，避免與求職擇業(yè)時間沖突；二是對指導(dǎo)教師的管理上，應(yīng)安排具有中級職稱以上的教師擔(dān)任指導(dǎo)教師，并對他們作論文各個階段的具體責(zé)任做出明確要求，還應(yīng)將教師在指導(dǎo)論文寫作中付出的勞動納入正常的教學(xué)工作量；三是實行畢業(yè)論文（設(shè)計）寫作的中期檢查制度，檢查畢業(yè)論文工作進(jìn)展情況，抽查指導(dǎo)教師的指導(dǎo)記錄等；四是建立獎懲激勵制度，對優(yōu)秀畢業(yè)論文給予表彰，推薦發(fā)表，并作為評選優(yōu)秀畢業(yè)生的評定條件之一。
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㈠、科學(xué)性所謂科學(xué)性就是要求論文資料詳實、內(nèi)容先進(jìn)。科學(xué)性是醫(yī)學(xué)論文的生命。如果論文失去了科學(xué)性，不管文筆多么流暢，辭藻多么華麗，都毫無意義，只能是人力和時間的浪費。
資料詳實，指論文內(nèi)容、材料、結(jié)果必須是客觀存在的事實，能夠經(jīng)得起科學(xué)的驗證和實踐的考驗。要對每一個醫(yī)學(xué)概念、數(shù)據(jù)等準(zhǔn)確無誤的理解和運用，堅持唯物辨證法的立場，實是求是，保持嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，做到立論客觀，論據(jù)充分，論證嚴(yán)謹(jǐn)。不能主觀意斷，更不能為達(dá)到“預(yù)期目的”而歪曲事實，偽造數(shù)據(jù)。
內(nèi)容先進(jìn)，要求論文理論和實踐水平能夠代表當(dāng)今國內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，如果失去了這一點，論文也就失去了價值。
㈡、創(chuàng)新性創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)論文的靈魂。能否為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展作貢獻(xiàn)是衡量論文水平的根本標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)論文非常重要的一點就是要有新創(chuàng)見、新觀點。醫(yī)學(xué)論文不同于教科書及綜述講座之類的文章，而是在于學(xué)術(shù)交流，報到新發(fā)現(xiàn)，發(fā)表新方法、新理論。因此在內(nèi)容中必須突出“新”字，對于已為人知的觀點不必復(fù)述，而應(yīng)突出闡明自己新的觀點。
㈢、理論性醫(yī)學(xué)論文不僅是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的總結(jié)，而且是一個在創(chuàng)造的過程。它不同于一般的科研記錄或?qū)嶒瀳蟾?，而?yīng)提煉出指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研活動及臨床實踐的經(jīng)驗教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，并上升為理論，反過來指導(dǎo)實踐。
㈣、簡潔性醫(yī)學(xué)論文要求簡潔，這不同于一般的文學(xué)作品，需要各種修辭手段和華麗的詞藻，它要求行文嚴(yán)謹(jǐn)，重點突出，文字語言規(guī)范、簡明，能用一個字表達(dá)清楚的就不用兩個字，不濫用同義詞和罕見詞。文章盡可能簡短，材料方法部分應(yīng)簡明扼要，結(jié)果部分可用較少的圖表說明較多的問題，討論部分不贅述已公認(rèn)的東西，不重復(fù)已有的討論?？傊?，用最短的文字說明要闡述的問題，以減少閱讀時間，使讀者用較短的時間獲得更多的信息。
㈤、邏輯性論文的邏輯性是指論題、論點、論據(jù)、論證之間的聯(lián)系一環(huán)扣一環(huán)，循序撰寫，首尾呼應(yīng)，順理成章，并做到資料完整，設(shè)計合理，避免牽強(qiáng)附會，虎頭蛇尾，空洞無物。
㈥、可讀性寫論文的目的就是進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，最終是給人看的，因此，論文必須具有可讀性，即文字通順，結(jié)構(gòu)清晰，所用詞匯具有專業(yè)性，而且是最易懂，最有表達(dá)了的字眼。使讀者用較少的腦力和時間理解所表達(dá)的觀點和結(jié)論，并留下深刻的影響。
醫(yī)學(xué)論文范例欣賞：
【摘要】目的轉(zhuǎn)變患者對高血壓的認(rèn)識，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。方法收集xxxx9年1月—xxxx0年1月之間我院收治的104例高血壓患者的臨床資料對患者心理狀態(tài)進(jìn)行分析，從而有針對性地制定具體護(hù)理措施。在護(hù)理過程中，注意建立護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋并盡可能地解決患者存在的思想問題，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境，鼓勵患者自覺配合各種治療。結(jié)果患者由最初對疾病認(rèn)識不足出現(xiàn)異常到引導(dǎo)患者對疾病的正確認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論良好的護(hù)理指導(dǎo)對防止血壓升高起著重要作用。
【關(guān)鍵詞】高血壓；心理護(hù)理；措施
高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和/或舒張壓增高(>=140/90mmhg)，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，以器官重塑為特征的全身性疾病。休息5分鐘以上，2次以上非同日測得的血壓>=140/90mmhg可以診斷為高血壓。高血壓是中老年常見病、多發(fā)病。是常見的代謝失常動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險因素。積極防治高血壓是防治心腦血管疾病的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)對患者實施有效的護(hù)理指導(dǎo)。
1.臨床資料
我國高血壓患者每年以300萬例的速度增長，使許多人深受其害，即我院從xxxx9年1月～xxxx0年1月共收治104例高血壓患者，其中男64例，女40例，年齡40～50歲38例，50～60歲52例，60歲以上14例，如何做好患者的心理護(hù)理及措施，可將其危害降至最低點?，F(xiàn)將對高血壓患者的心理護(hù)理及措施淺談如下：
2.心理護(hù)理
2.1心理護(hù)理基本概念
心理護(hù)理與心理治療既有聯(lián)系又有區(qū)別。心理護(hù)理強(qiáng)調(diào)運用心理學(xué)的理論和方法緊密結(jié)合護(hù)理實踐，發(fā)揮護(hù)士與患者接觸最密切的職業(yè)優(yōu)勢，注重心理護(hù)理，使之成為心身康復(fù)的增強(qiáng)劑。心理護(hù)理與軀體護(hù)理的目的都是促進(jìn)康復(fù)和增進(jìn)健康。實踐證明，心理護(hù)理只有與軀體護(hù)理緊密地結(jié)合，才能在護(hù)理的全過程中增進(jìn)服務(wù)對象的身心健康。但心理護(hù)理不同于軀體護(hù)理，例如腹壁結(jié)腸造口的護(hù)理，要求護(hù)士教會病人自行處置腹壁腸造口的操作技巧（軀體護(hù)理），并對病人關(guān)心、體貼（心理護(hù)理）。
2.2心理護(hù)理的重要性
人的心理因素與全身生理活動有密切的聯(lián)系，情緒能影響免疫功能，如恐懼、緊張可使機(jī)體的“免疫監(jiān)視”作用減弱，反之，良好的心理因素具有治療價值。因此從整體看待病人是護(hù)理工作的基本出發(fā)點；重視對病人心理的研究，做好心理護(hù)理是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。高血壓患者的心理表現(xiàn)是緊張、易怒、情緒不穩(wěn)，這些又都是使血壓升高的誘因?；疾『?，由于生理功能的紊亂，大都存在情緒穩(wěn)定性降低，暗示感受性增高，對自身行為控制能力降低等傾向。因此，患者容易出現(xiàn)消極反應(yīng)。心理護(hù)理的目的就是要通過美好的語言、愉快的情緒、友善的態(tài)度、優(yōu)美的環(huán)境、使緊的心理狀態(tài)得到松弛，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力?？梢允够颊呖赏ㄟ^改變自己的行為方式，培養(yǎng)對自然環(huán)境和社會的良好適應(yīng)能力，避免情緒激動及過度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當(dāng)有較大的精神壓力時應(yīng)設(shè)法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵參加輕松愉快的業(yè)余活動，將精神傾注于音樂或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩(wěn)定的血壓。使患者對疾病有一個正確認(rèn)識，對待已出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行解釋。讓患者解除由疾病伴隨而來的不愉快情緒和各種顧慮，積極配合治療。
2.3心理護(hù)理措施
護(hù)士要必須做到對病人家庭環(huán)境、文化水平、生活習(xí)慣、病情變化、思想情緒等有所了解，在護(hù)理過程中采取疏泄、勸導(dǎo)、解釋、安慰、暗示、保證等手段，并要因人而異、因勢利導(dǎo)、有的放矢，進(jìn)行心理護(hù)理。還必須十分注意自身的素質(zhì)修養(yǎng)，通過語言、表情、態(tài)度、行為來影響患者的感受和情緒，使之感到溫暖，增強(qiáng)信心，減少顧慮，振奮精神，從而在治療過程中保持最佳的心理狀態(tài)。這就是良好的醫(yī)德在護(hù)理工作中的重要價值，也是對一個責(zé)任護(hù)士的嚴(yán)格要求。
2.4.樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系
尊敬患者、愛護(hù)患者、耐心宣講住院規(guī)則、周圍環(huán)境、作息時間。部分患者的隱私要保密、解除思想負(fù)擔(dān)，使患者感覺到住院如在家里一樣。視患者為親人、朋友，從而使患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任、理解，對患者不論身份、文化水平、社會地位高低均應(yīng)同等對待。良好的護(hù)患關(guān)系是一切治療成功的保證。
2.5創(chuàng)造良好環(huán)境
病房舒適、環(huán)境幽雅，給患者以賞心悅目的感覺，病房要求清潔、整齊、舒適、美觀、空氣清新，盡量做到輕重患者分開，以免互相干擾。恢復(fù)期患者病房可配電視或收音機(jī)以分散患者注意力，使患者感到生活在富有生活氣息的環(huán)境里，增強(qiáng)患者對生活的熱愛和與疾病作斗爭的信念，使患者早日恢復(fù)。
3.護(hù)理措施
3.1適量運動
有句話說：“年輕時，用健康換取金錢，年老時，用運動換取健康?！边\動除了可以促進(jìn)血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增強(qiáng)肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運動能增加食欲，促進(jìn)腸胃蠕動、預(yù)防便秘、改善睡眠。但高血壓患者不宜進(jìn)行劇烈活動，以免血壓突然升高而加重心臟負(fù)擔(dān)，可根據(jù)患者的體力、病情、心功能情況量力而行，開展適合自身活動的有氧運動項目。堅持長期做有氧運動同減肥一樣可以降低血壓促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體抗病能力。如：散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳等有氧運動。但患者在進(jìn)行運動的時候應(yīng)注意勿過量或太強(qiáng)太累，要采取循序漸進(jìn)的方式來增加活動量。進(jìn)行運動時，切勿空腹，以免發(fā)生低血糖，應(yīng)在飯后2小時。
3.2戒煙限酒
吸煙會導(dǎo)致高血壓。研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg。這是為什么呢？因為煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A）會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓升高。長期大量吸煙還會促進(jìn)大動脈粥樣硬化，小動脈內(nèi)膜逐漸增厚，使整個血管逐漸硬化。同時由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動脈內(nèi)膜缺氧，動脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓的人更應(yīng)戒煙。
與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在爭議。不時出現(xiàn)各種報告，有的說飲少量酒有益，有的說有害，但可以肯定的一點是，大量飲酒肯定有害，高濃度的酒精會導(dǎo)致動脈硬化，加重高血壓。
3.3自我管理
患者應(yīng)學(xué)會自我管理，應(yīng)定期測量血壓，1-2周應(yīng)至少測量一次。
治療高血壓應(yīng)堅持“三心”，即信心、決心、恒心，只有這樣做才能防止或推遲機(jī)體重要臟器受到損害。定時服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)病情加予調(diào)整，防止血壓反跳。條件允許，可自備血壓計及學(xué)會自測血壓。除服用適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結(jié)合、注意飲食、適當(dāng)運動、保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足。老年人降壓不能操之過急，血壓宜控制在140-159mmhg為宜，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。如患者服藥后出現(xiàn)血壓升高或過低，血壓波動大并伴有出現(xiàn)眼花、頭暈、惡心嘔吐、視物不清、偏癱、失語、意識障礙、呼吸困難、肢體乏力等現(xiàn)象應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。如病情危重，請求120急救中心救助。
3.4合理膳食
“民以食為天”。合理的膳食可以使你不胖也不瘦，膽固醇不高也不低。要做到合理的膳食，首先要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類，如：淀粉、玉米等。少吃葡萄糖、果糖及蔗糖。這類糖屬于單糖，易引起血脂升高，限制脂肪的攝入。烹調(diào)時，宜選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。其次，還要適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓患者每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如果患者高血壓合并腎功能不全時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品有牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。再次，要限制鹽的攝入量。如每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水滯留。最后，應(yīng)多吃新鮮蔬菜。水果每天人體需要b族維生素、維生素c，可以通過多吃新鮮蔬菜及水果來滿足。每天可吃1-2只蘋果，有益于健康，同時，水果還可補充鈣，鉀、鐵、鎂等。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。最好在適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入，如海帶，紫菜，海產(chǎn)魚等。
3.5預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生
高血壓病患者由于動脈壓持續(xù)性升高，引發(fā)全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應(yīng)，造成各種嚴(yán)重的后果，成為高血壓病的并發(fā)癥。高血壓常見的并發(fā)癥有冠心病、糖尿病、心力衰竭、高血脂、腎病、周圍動脈疾病、中風(fēng)、左心室肥厚等。在高血壓的各種并發(fā)癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著。如有頭暈、頭痛、心慌、手指發(fā)麻、心動過速等一系列癥狀時，應(yīng)及時配合醫(yī)生給予及時處理，同時要防止院內(nèi)交叉感染
小結(jié)：
高血壓是一種典型的身心疾病，對其進(jìn)行心理護(hù)理與藥物治療在我們護(hù)理工作中是同等重要的，家屬也要與之密切配合，共同營造一個溫馨和睦的家庭，以緩解患者緊張、焦慮、孤獨之情緒。同時要細(xì)致觀察患者的不同心理，在病情許可的條件下投其所好，教會患者進(jìn)行自我心理調(diào)適，幫助指導(dǎo)其建立健全的人格與正常的情緒反應(yīng)，生活規(guī)律，以便早日康復(fù)。
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1.2整體護(hù)理缺乏中醫(yī)特色中醫(yī)護(hù)理的理論來源于中醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為人體是一個不可分割的有機(jī)整體，并與自然環(huán)境、社會密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”，堅持“防重于治”的原則，“圣人不治已病治未病”。在臨床護(hù)理實踐中，強(qiáng)調(diào)人是一個以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，強(qiáng)調(diào)人體與自然界及社會的關(guān)系，進(jìn)行辨證施護(hù)。通過望、聞、問、切四診手段獲取病情、個體狀況、心理、社會環(huán)境等信息，應(yīng)用中醫(yī)八綱辨證的方法加以分析、歸納，確立患者的證型及存在或潛在的健康問題，提出因時、因地、因人而異的護(hù)理措施以及健康指導(dǎo)?！吨袊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010）》指出，提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以發(fā)展中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢為主線，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護(hù)理工作中的作用，要根據(jù)中醫(yī)護(hù)理防重于治、注重養(yǎng)生的思想，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復(fù)中的作用，突出中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)，加強(qiáng)中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。但在臨床工作中往往因癥候難辨，導(dǎo)致護(hù)理措施單一而流于形式。
1.3中醫(yī)護(hù)理科研開展滯后中醫(yī)護(hù)理雖有幾千年歷史沉淀，但由于在傳統(tǒng)中醫(yī)臨床實踐中一直醫(yī)護(hù)不分家，直到建國后中醫(yī)護(hù)理學(xué)才獲得獨立發(fā)展的機(jī)會，故其真正作為一門專業(yè)學(xué)科，只有幾十年的歷史，而且有些技術(shù)一直沿襲原有的傳承，缺乏創(chuàng)新。護(hù)理科研人員的一個薄弱環(huán)節(jié)，表現(xiàn)在科研項目少、缺乏深層次的前瞻性的大樣本的隨機(jī)的對照研究。有學(xué)者研究了2005年1月～2008年12月發(fā)表的有關(guān)護(hù)理研究的論文，共有62133篇，其中，關(guān)于中醫(yī)護(hù)理研究方面的論文只有390篇，占所有護(hù)理論文總數(shù)的0.63%。開展中醫(yī)護(hù)理科研的課題少，科學(xué)性欠嚴(yán)密，缺乏創(chuàng)新性，真正有價值、有創(chuàng)新性和開拓性的課題較少，相關(guān)論文也大多是對一些已經(jīng)開展的中醫(yī)護(hù)理操作進(jìn)行總結(jié)性的研究，缺乏創(chuàng)新項目及專科項目，因此需要進(jìn)一步挖掘中醫(yī)護(hù)理的潛力，提高中醫(yī)護(hù)理工作者的能力和水平。
2解決中醫(yī)護(hù)理臨床實踐問題的對策
2.1重視中醫(yī)護(hù)理人員的培訓(xùn)與管理嚴(yán)格按照國家中醫(yī)藥管理局的相關(guān)規(guī)定，使全院護(hù)理人員每年系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時，培訓(xùn)時以臨床常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、中醫(yī)基礎(chǔ)理論為重點，因人施教，分層次訓(xùn)練，力求人人掌握、人人能操作。學(xué)習(xí)過程中采取中幫西、西學(xué)中的學(xué)習(xí)方法，互相取長補短。以中醫(yī)護(hù)校的護(hù)理為主，從理論到臨床指導(dǎo)西醫(yī)護(hù)校畢業(yè)的護(hù)士，正確運用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果為目的，采取行之有效的護(hù)理措施，并且通過自學(xué)和請教老中醫(yī)的方法，提高業(yè)務(wù)水平。鼓勵護(hù)士通過自考、函授等繼續(xù)教育方式，取得中醫(yī)護(hù)理?？?、本科學(xué)歷。對護(hù)士實行按學(xué)歷水平、工作經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)水平和能力分層次上崗，做到人盡其才，才盡其用，以充分調(diào)動每一位護(hù)士的工作積極性。此外，為了提高護(hù)理人員對中醫(yī)護(hù)理操作的積極性和主動性，可酌情開展治療項目的獎懲機(jī)制。如本院以科室為單位，根據(jù)各?？撇煌厣?，開展相應(yīng)的?？浦嗅t(yī)護(hù)理，設(shè)置一定的指標(biāo)，每季度總結(jié)對比各科室中醫(yī)操作的數(shù)量及療效，對超額完成任務(wù)的科室給予一定的獎勵，未達(dá)標(biāo)者則予適當(dāng)?shù)奶幜P。
2.2促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床中的應(yīng)用讓更多的人走進(jìn)中醫(yī)，理解中醫(yī)，接受中醫(yī)的治療與護(hù)理，宣教是關(guān)鍵。在老百姓中宣傳和提倡“未病先防”“藥膳同源”“內(nèi)外兼養(yǎng)”的養(yǎng)生、保健知識和觀念，讓老百姓在潛移默化中接受中醫(yī)藥文化，真切地感受到中醫(yī)藥的方便與實惠，真正為老百姓服務(wù)。如本院在電梯內(nèi)以及電梯口放置中醫(yī)養(yǎng)生知識宣傳專欄，病區(qū)走廊以及各住院部相通的天橋兩側(cè)墻上建立中醫(yī)文化墻，各病區(qū)護(hù)士站內(nèi)放置中醫(yī)養(yǎng)生宣傳冊，院內(nèi)中醫(yī)師定期赴老年大學(xué)進(jìn)行養(yǎng)生講座等，消除患者對中醫(yī)操作的不信任感，以取得其支持和配合。對于臨床中有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作適應(yīng)證者，護(hù)理人員應(yīng)主動與醫(yī)生溝通、協(xié)調(diào)，與醫(yī)生達(dá)成一致意見，取得醫(yī)囑后，為患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理操作。如本科室針對便秘的患者采取大黃粉敷神闕穴，針對眩暈的患者采取王不留行籽按壓耳穴，針對失眠患者采取中藥艾葉泡腳，效果顯著。而在其他科室，也都開展了相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理操作，如肛腸科的中藥灌腸法，消化內(nèi)科的艾灸法等，對癥施護(hù)，效果顯著。
2.3推動中醫(yī)護(hù)理與整體護(hù)理的融合中醫(yī)護(hù)理的開展，使整體護(hù)理內(nèi)涵更豐富，有助于整體護(hù)理模式的建設(shè)，也推動了中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，兩者相輔相成。圍繞“以患者為中心”，創(chuàng)建具有中醫(yī)特色的整體護(hù)理，對中醫(yī)界的護(hù)理人員來說是新的課題和挑戰(zhàn)。借鑒現(xiàn)行的現(xiàn)代整體護(hù)理模式，在臨床中實施“四診-辨證-施護(hù)-評價”的有中醫(yī)特色的護(hù)理程序，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。將患者的生理、心理、飲食、環(huán)境、社會因素等，視作一個整體，通過細(xì)心地觀察患者的情志、氣色、舌苔、脈象等外在的變化，認(rèn)真聽取其主訴，結(jié)合具體情況，從而制訂出相應(yīng)的護(hù)理方案。
2.4增強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理人員的科研意識首先要把中醫(yī)護(hù)理科研納入護(hù)理管理的議事日程，加大繼續(xù)教育力度，從根本上改變護(hù)理人員的知識結(jié)構(gòu)，提高護(hù)理人員的科研意識和科研能力；其次是要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，護(hù)理人員通過網(wǎng)絡(luò)查詢及檢索，收集最新的中醫(yī)護(hù)理學(xué)數(shù)據(jù)和護(hù)理學(xué)信息資料，高水平、高起點地確定中醫(yī)護(hù)理科研發(fā)展的目標(biāo)和方向。
從開設(shè)?？谱o(hù)理教育（associatedegreeinnurs－ing，ADN）的美國5所院校的官方網(wǎng)站中獲得課程相關(guān)的詳細(xì)資料。選取的5所院校包括東部的北艾塞克斯社區(qū)學(xué)院（NorthernEssexCommunityCollege）、西部的圣巴巴拉城市學(xué)院（SantaBarbaraCityCollege）、南部的阿爾文社區(qū)學(xué)院（AlvinCommunityCollege）、北部的麥洛米尼民族學(xué)院（CollegeOfMenomineeNa－tion）、中部的圣查爾斯社區(qū)學(xué)院（SaintCharlesCom－munityCollege）。從院校的描述中可知該5所院校提供了較高質(zhì)量的ADN教育和培養(yǎng)高質(zhì)量畢業(yè)護(hù)生的課程，注冊考試通過率高于國家及所在州的平均水平，有良好的聲望。
2美國護(hù)理學(xué)高職教育核心課程現(xiàn)狀
2．1核心課程設(shè)置
2．1．1核心課程類型核心課程是根據(jù)課程在課程體系中的地位確定。美國的護(hù)理課程（nursingcourse）即專業(yè)課程，5所院校護(hù)理課程設(shè)置自主、靈活，類型差別較大，名稱各異，故將各院校的護(hù)理課程均作為核心課程。護(hù)理課程為5門～14門，非常重視相關(guān)課程的整合、合并，多數(shù)院校沒有獨立的護(hù)理心理及各?？品较蜃o(hù)理課程，而是將這些內(nèi)容都整合到基礎(chǔ)護(hù)理、各臨床護(hù)理課程中。課程設(shè)置反映現(xiàn)代護(hù)理理念，包括以“人的健康為中心”的課程，如健康概念、健康改變、護(hù)理中的健康促進(jìn)及家庭護(hù)理、生命過程照護(hù)［6－8］。多數(shù)院校均開設(shè)了精神衛(wèi)生護(hù)理。此外，課程專業(yè)特色明顯，開設(shè)了專業(yè)發(fā)展及護(hù)理職業(yè)指導(dǎo)課程，如專業(yè)護(hù)理中的問題、護(hù)理臨床轉(zhuǎn)變［6，9］。幾乎所有的護(hù)理課程都有相應(yīng)的臨床實習(xí)，與理論課程整合為一門課程或單獨開設(shè)。5所院校實踐學(xué)時均多于理論學(xué)時，其中有3所院校兩者之比大于3∶1。2．1．2核心課程理念美國的護(hù)理核心課程以了解及滿足病人的需求為出發(fā)點，以護(hù)理理念、核心概念及護(hù)理核心價值引領(lǐng)課程設(shè)置，內(nèi)容體系依據(jù)護(hù)理的實質(zhì)（護(hù)理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值［6－8］，此外，課程還整合已經(jīng)建立的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南、州的勝任力標(biāo)準(zhǔn)，幫助護(hù)生取得規(guī)定的學(xué)習(xí)結(jié)果［10］。課程類型及內(nèi)容設(shè)計反映現(xiàn)代護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)護(hù)理對象的廣泛性，包括個體、家庭、社區(qū)、社會的護(hù)理，強(qiáng)調(diào)包括社會、文化的全方位護(hù)理，突出“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護(hù)”“文化差異護(hù)理”最佳健康等理念。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價與更新，以保證課程內(nèi)容準(zhǔn)確，與當(dāng)前的護(hù)理實踐及最新知識一致。2013年美國護(hù)理聯(lián)盟教育評估委員會（AccreditationCommis－sionforEducationinNursing，ACEN）在ADN護(hù)理教育評估標(biāo)準(zhǔn)［10］中提到，教師應(yīng)定期審查課程，以保證內(nèi)容準(zhǔn)確性、與時俱進(jìn)。2．1．3核心課程內(nèi)容課程內(nèi)容均貫穿護(hù)理程序，貫穿評判性思維能力的培養(yǎng)，按照生命周期及健康－疾病動態(tài)變化過程組織，培養(yǎng)護(hù)生持續(xù)性照護(hù)理念。護(hù)理實踐包括對經(jīng)歷身體、心理、精神等各種健康問題病人的照護(hù)，包括對慢性疾病或普通的、常見的健康問題病人的照護(hù)，對非緊急的、中等復(fù)雜病情病人的處理，對復(fù)雜的各個系統(tǒng)健康改變、高危的、緊急的狀況的處理，并關(guān)注對阿爾茨海默氏病、艾滋病等特殊疾病群體的照護(hù)。課程內(nèi)容包括家庭護(hù)理，強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防、潛在健康危機(jī)處理及健康促進(jìn)與維持，強(qiáng)調(diào)針對護(hù)理對象的包括社會、文化的全方位（整體）評估與護(hù)理，重點評估護(hù)理對象對疾病的反應(yīng)，識別功能、行為、健康的改變及具體的健康需求，目標(biāo)是促進(jìn)文化適應(yīng)、精神及社會康復(fù)，恢復(fù)健康至最佳水平。課程內(nèi)容涉及對特殊人群的關(guān)注，如種族、文化、社會差異的概念，及對發(fā)展中家庭、病人家屬及相關(guān)關(guān)系的他人的護(hù)理。強(qiáng)調(diào)“以家庭為中心”“以健康為中心”“生命周期照護(hù)”“文化差異護(hù)理”、最佳健康水平。專業(yè)知識強(qiáng)調(diào)護(hù)理與社會、跨學(xué)科團(tuán)隊、家庭及護(hù)理對象本人的多元化共同協(xié)作，突出符合倫理與法律的護(hù)理實踐。課程內(nèi)容還包括信息技術(shù)及循證實踐、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)、護(hù)理程序應(yīng)用及病人結(jié)局的評價、護(hù)理理論在臨床中的具體應(yīng)用。重視對課程內(nèi)容的持續(xù)評價和更新，課程提供了最新護(hù)理概念、準(zhǔn)則、流程及技能、知識［10］，反映不斷變化的衛(wèi)生保健和護(hù)理服務(wù)，并增加了對社會因素的關(guān)注。美國核心課程中介紹的特色內(nèi)容有很多，這些內(nèi)容在國內(nèi)課程中未涉及或涉及很少，如：文化評估與護(hù)理；評判性思維、循證護(hù)理及護(hù)理理論在具體護(hù)理實踐中的應(yīng)用；對特殊人群的關(guān)注，包括艾滋病病人、種族差異的個體和群體、家屬及其他利益相關(guān)人群的照護(hù)［7，11］；教學(xué)內(nèi)容的相關(guān)研究；不同衛(wèi)生保健場所如護(hù)理院、衛(wèi)生保健中心中的護(hù)理照護(hù)；護(hù)士的實踐標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)界限及ADN護(hù)士角色范圍內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)及任命；在護(hù)理對象健康恢復(fù)中護(hù)理對象、跨專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊、家庭、社會的角色及與護(hù)理的共同協(xié)作；持續(xù)性照護(hù)；反思性評判護(hù)理程序的應(yīng)用及多學(xué)科合作評價病人結(jié)局；專業(yè)發(fā)展及護(hù)理職業(yè)指導(dǎo)，如評判性地審視影響護(hù)理實踐的當(dāng)前及歷史問題、護(hù)生向新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)變、繼續(xù)教育準(zhǔn)備。
2．2教學(xué)實施
2．2．1教學(xué)理念教學(xué)宗旨是以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)教學(xué)是一個有導(dǎo)向的、有目的的、持續(xù)互動的過程，“教”與“學(xué)”雙方合作、互動。以具體的課程目標(biāo)引導(dǎo)教學(xué)。強(qiáng)調(diào)護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性、自覺性，突出其在教學(xué)中的主體地位，護(hù)生為學(xué)習(xí)負(fù)首要責(zé)任，教師的角色是護(hù)生學(xué)習(xí)的合作者、促進(jìn)者、指導(dǎo)者、角色示范者、信息資源提供者，非常鼓勵學(xué)生向教師尋求幫助和支持，運用所有可獲得的資源學(xué)習(xí)?？梢?，美國非常注重培養(yǎng)護(hù)生學(xué)習(xí)的積極主動性、責(zé)任感及發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)需求的能力、學(xué)習(xí)能力。提倡根據(jù)護(hù)生的個體差異，運用個體化、多樣化教學(xué)策略。在能力培養(yǎng)上，強(qiáng)調(diào)安全、有效、高質(zhì)量的實踐能力的培養(yǎng)，具體表現(xiàn)在護(hù)理程序應(yīng)用、評估、干預(yù)等實際職業(yè)技能，此外，教學(xué)活動還重視對護(hù)生多種綜合能力及更高層次、更復(fù)雜能力的培養(yǎng)，主要包括評判性思維、臨床決策等高層次認(rèn)知技能，及有效溝通與合作、領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)管理、終身學(xué)習(xí)等多種通用能力，此外還融入了跨文化護(hù)理能力的培養(yǎng)。2．2．2教學(xué)形式及方法美國在教學(xué)中小組教學(xué)應(yīng)用非常廣泛。注重通過多種教學(xué)方法激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣，以護(hù)生為中心，鼓勵其積極參與，教學(xué)方法豐富多樣，以小組合作式教學(xué)、討論法應(yīng)用最廣泛，此外，護(hù)生匯報、讀書指導(dǎo)、情景模擬教學(xué)、視聽材料展示、作業(yè)法、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)應(yīng)用也較多。非常重視護(hù)生的課前準(zhǔn)備，通過安排多種課前學(xué)習(xí)任務(wù)如指定材料閱讀、資料查詢等讓護(hù)生做充分的課前準(zhǔn)備。注重通過多種方法引導(dǎo)護(hù)生主動學(xué)習(xí)、研究性學(xué)習(xí)，讀書指導(dǎo)法、實習(xí)作業(yè)法（如病人訪談、社區(qū)內(nèi)服務(wù)性學(xué)習(xí)）、論文撰寫、討論報告及案例分析報告書寫應(yīng)用廣泛，通過這些形式多樣的學(xué)習(xí)任務(wù)讓護(hù)生在課余自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)意識及能力、發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)需求的能力，拓寬其知識面及視野。在理論教學(xué)中，教師重視通過多種方法強(qiáng)化課堂與臨床實際的結(jié)合，除了病例分析外，情景模擬、研討會、實習(xí)作業(yè)法應(yīng)用也較多。在臨床教學(xué)中，最常采用經(jīng)驗學(xué)習(xí)法、目標(biāo)教學(xué)法、臨床實習(xí)討論會、研討會。
2．3教學(xué)評價
無論是理論教學(xué)還是實踐教學(xué)，均突出過程評價，重視對教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果的綜合評價，采用全程測定、多元化主體的綜合評價體系，全程、綜合、動態(tài)的考評護(hù)生的學(xué)習(xí)表現(xiàn)。過程評價形式豐富多樣，除了常規(guī)的階段性測試外，研究性文章及論文寫作、案例分析報告書寫、討論參與、小組學(xué)習(xí)任務(wù)完成情況（如小組匯報等）也常作為考核方法。評價主體除教師外，同樣重視護(hù)生的自我評價、相互評價，還重視用人單位對畢業(yè)護(hù)生質(zhì)量的評價。
3思考與啟示
3．1引進(jìn)先進(jìn)課程理念，靈活設(shè)置核心課程
目前，國內(nèi)核心課程設(shè)計依據(jù)崗位要求，以職業(yè)能力為本位，重視對知識系統(tǒng)的教學(xué)，強(qiáng)調(diào)理論內(nèi)容的“實用性”“必需”“夠用”，側(cè)重對護(hù)理能力、觀察能力、分析及解決問題能力等實際職業(yè)能力的培養(yǎng)，著眼點在“護(hù)理崗位”，缺乏從護(hù)理對象出發(fā)的服務(wù)理念、現(xiàn)代護(hù)理理念的滲透。此外，核心課程類型高度一致。國內(nèi)可借鑒美國先進(jìn)的課程設(shè)置理念，以護(hù)理理念、核心概念及護(hù)理核心價值引領(lǐng)課程設(shè)置，內(nèi)容體系依據(jù)護(hù)理的實質(zhì)（護(hù)理理念）、專業(yè)核心概念內(nèi)涵、專業(yè)價值設(shè)計，增加現(xiàn)代護(hù)理理念的滲透，改變過去以“病人為中心”在“以人的健康為中心”“以家庭為中心”指導(dǎo)下設(shè)置，突出“生命周期照護(hù)”“文化差異護(hù)理”、最佳健康理念。在設(shè)計課程內(nèi)容時，除了重視實際實踐能力的培養(yǎng)外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)多種綜合能力及評判性思維能力等更高層次、更復(fù)雜能力的培養(yǎng)。重視對課程內(nèi)容的更新，保證與最新的護(hù)理進(jìn)展一致。此外，國內(nèi)各院校可依據(jù)現(xiàn)代護(hù)理理念及自身的辦學(xué)理念，靈活的設(shè)置核心課程。
3．2優(yōu)化、調(diào)整專業(yè)課程體系
國內(nèi)護(hù)理高職教育專業(yè)課程門類多而全。各學(xué)期專業(yè)課程、各門專業(yè)課程間相互獨立，開設(shè)順序上也無明顯邏輯關(guān)系。建議按照生命周期設(shè)置課程，核心臨床護(hù)理課程劃分為母嬰護(hù)理、兒童護(hù)理、成人護(hù)理、老年護(hù)理。將心理學(xué)、倫理學(xué)等護(hù)理人文知識與專業(yè)課程整合，提高人文課程的專業(yè)貼合度與實踐性，培養(yǎng)護(hù)生整體護(hù)理能力。將多門專業(yè)課程進(jìn)行多種綜合，如內(nèi)外科護(hù)理整合成以病種、以系統(tǒng)為單位的一門課程，?？品较蜃o(hù)理課程與核心臨床護(hù)理課程整合，如傳染病護(hù)理、口腔護(hù)理、五官科護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等整合到各核心臨床護(hù)理課程中，提高課程體系的綜合程度。課程的開設(shè)順序也按照生命發(fā)展過程。此外，減少理論學(xué)時，增加實踐學(xué)時。
3．3豐富課程內(nèi)容體系
國內(nèi)核心課程內(nèi)容仍以“疾病為中心”的相關(guān)知識為主。對評判性思維、護(hù)理理論等知識停留在理論性、概念性的介紹，未與專業(yè)知識融合。課程內(nèi)容未充分體現(xiàn)整體護(hù)理的全部內(nèi)涵，側(cè)重對護(hù)理對象生理、心理方面的評估及護(hù)理，弱化了對文化、精神、社會方面的評估及護(hù)理。健康促進(jìn)與維持、家庭護(hù)理內(nèi)容介紹較少，未涉及文化差異護(hù)理。為促進(jìn)與國際護(hù)理教育的接軌，國內(nèi)課程應(yīng)填補與美國課程相比缺如的內(nèi)容，融入護(hù)理對象的廣泛性，包括對個人、家庭、社區(qū)、群體、社會的護(hù)理，關(guān)注護(hù)理對象具體的健康需求，增加對護(hù)理對象文化的評估及護(hù)理，將評判性思維、循證實踐、護(hù)理理論融入具體的臨床情境，拓展相應(yīng)護(hù)理知識、技能的循證指南或相關(guān)研究，增加家庭護(hù)理內(nèi)容，介紹疾病預(yù)防、健康促進(jìn)與維持的策略，介紹國外文化及先進(jìn)的倫理知識，將本專業(yè)的發(fā)展趨勢及新知識、新方法及時體現(xiàn)在課程內(nèi)容中，增加護(hù)理實踐范圍、實踐標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)界限，突出護(hù)理質(zhì)量與安全。
自2001年至今,對《護(hù)理管理雜志》、《中華護(hù)理雜志》、《中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)》等核心及國家級期刊做到每期必讀,對其他類雜志選擇性的閱讀,并做好閱讀筆記。把認(rèn)為適合自己科室管理的方法嘗試性的應(yīng)用,并根據(jù)使用后的結(jié)果進(jìn)行適當(dāng)修改、補充完善。
2 討論
2.1提高了自身的理論水平和工作能力科室護(hù)理質(zhì)量的高低很大程度上取決于護(hù)士長的理論水平和工作能力,借鑒護(hù)理管理文獻(xiàn)中的理論和經(jīng)驗方法,是掌握新觀念、新知識、新方法的捷徑。例如閱讀顧海波等[1-4]的論文,可以較全面地掌握在教科書上學(xué)不到的適合護(hù)理管理者應(yīng)具備的實踐經(jīng)驗理論,用這些理論加強(qiáng)自身人品、人格、工作方法和技巧以及領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)的培養(yǎng)。運用權(quán)變理論充分使用護(hù)理人力資源,按每個人的能力安排合適的工作,做到知人善任、人盡其才、才盡其用。閱讀張鳳花等[5-7]的文章,注重培養(yǎng)具有專業(yè)素質(zhì)的護(hù)理人才,比如定期組織護(hù)士對個案病例進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析、討論,總結(jié)因護(hù)理原因?qū)е抡`診的直接因素或間接因素,以此為借鑒,避免工作中的差錯發(fā)生;針對康復(fù)病人的特點,培養(yǎng)護(hù)士的健康教育能力、康復(fù)護(hù)理能力、心電圖臨床診斷能力、卒中護(hù)理單元的管理能力、護(hù)士骨干的組織管理能力等。閱讀劉軍等[8-10]的論文,改進(jìn)了技術(shù)訓(xùn)練的方法:技術(shù)上提高一針見血率、心理上訓(xùn)練護(hù)士參加技術(shù)比武的適應(yīng)性,訓(xùn)練項目依照季節(jié)和病人的病情特點而定。理論水平和工作能力的提升,使筆者在工作實踐中科學(xué)安排,把握重點,康復(fù)護(hù)理管理工作順利開展。
2.2調(diào)動了護(hù)士工作的積極性護(hù)士長能夠順利開展工作,保證臨床各項工作有條不紊地進(jìn)行,離不開護(hù)士的大力支持,如何調(diào)動護(hù)士的積極性,文獻(xiàn)中介紹了許多寶貴的經(jīng)驗。閱讀李鳳等[11-12]的論文,筆者意識到開展護(hù)士群體同事支持、營造良好的工作氛圍、緩解護(hù)士的工作壓力是護(hù)士長的任務(wù),并在管理時注重以人為本的理念,實行民主管理,摒除家長式作風(fēng),解決護(hù)士的實際困難。比如對年輕護(hù)士尤其是獨生子女護(hù)士經(jīng)常與其談心,了解思想狀況;對孩子小的護(hù)士,遇到孩子生病、家庭生活出現(xiàn)問題時,在排班、工作時間上給予照顧;護(hù)士過生日時送上一句“生日快樂”、節(jié)日時發(fā)送一條祝福短信。另外注重寬容待人、虛心聽取同事的意見,使用精神鼓勵法、獎罰激勵法等,調(diào)動護(hù)士的工作熱情,增加主動性,使護(hù)士之間互幫互助,團(tuán)結(jié)協(xié)作,相互補臺,形成了一種講正氣、講奉獻(xiàn)的良好局面。
2.3加強(qiáng)了對護(hù)理風(fēng)險的管理目前,風(fēng)險管理已是護(hù)理管理工作者探討的熱點問題,姜旖菲等[13-14]對風(fēng)險管理從不同的角度作了闡述。閱讀這些文獻(xiàn)后,筆者加強(qiáng)了對護(hù)理文書的管理力度,專門建立了錯誤護(hù)理文書登記本,把不合格護(hù)理記錄收集、整理、裝訂后作為護(hù)士的學(xué)習(xí)資料;建立了“護(hù)理留言簿”;月質(zhì)量分析會上分析不安全因素;設(shè)立警示牌,張貼警示語;嚴(yán)格毒麻藥品的專人專管制度;為加強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險意識,開展了《康復(fù)護(hù)理實踐中風(fēng)險問題的調(diào)查與研究》的科研課題,帶領(lǐng)全體護(hù)士在科研中培養(yǎng)風(fēng)險意識,在學(xué)習(xí)中強(qiáng)化風(fēng)險意識。
2.4開展了特色化護(hù)理服務(wù)現(xiàn)代護(hù)理觀念、理論和方法層出不窮。借鑒護(hù)理文獻(xiàn)中的觀念和方法,對臨床護(hù)理措施考慮的更加科學(xué)、細(xì)致、周到。從席淑華等[15-17]的管理模式中受到啟發(fā):注重護(hù)士的儀容儀表、禮儀服務(wù)培訓(xùn),把護(hù)理工作當(dāng)作一項系統(tǒng)工程來抓。在護(hù)理服務(wù)中注重細(xì)節(jié),開展了需求服務(wù)護(hù)理,應(yīng)用關(guān)懷照護(hù)行為,創(chuàng)建和諧環(huán)境。如為病人提供針線,為在住院期間過生日的病人送上生日賀卡和一句祝福,為新入院病人送上第一壺開水等。對臨床護(hù)理路徑以前只是理論上的認(rèn)識,不知道如何使用,閱讀盛華麗等[18-20]的論文后,根據(jù)康復(fù)科工作特點,制定了腦卒中康復(fù)病人護(hù)理路徑,提高了護(hù)士的主動服務(wù)意識,在卒中護(hù)理單元中取得了較好的效果。
2.5提高了撰寫護(hù)理管理論文的水平要學(xué)會撰寫護(hù)理管理文章,必須先閱讀有關(guān)護(hù)理管理文獻(xiàn)。通過閱讀筆者受到了很大啟發(fā),知曉了各類雜志的書寫格式和要求,寫作水平不斷提高。多年來,筆者把學(xué)到的管理知識應(yīng)用到工作中,認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗,完成護(hù)理管理論文5篇,均已發(fā)表在核心醫(yī)學(xué)期刊上。
總之,護(hù)理管理工作需要理論與實踐相結(jié)合?！吨腥A護(hù)理雜志》、《護(hù)理管理雜志》等均是軍隊和國家最高層次的醫(yī)學(xué)期刊,觀點新穎,聯(lián)系實際密切,臨床實用性和指導(dǎo)性較強(qiáng)。筆者正是通過學(xué)習(xí)護(hù)理管理中的新觀念、新理論、新方法,有針對性地應(yīng)用到工作中,從而改進(jìn)了管理方法,提高了管理水平和管理能力,帶領(lǐng)全科護(hù)士高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成了各項護(hù)理工作,為康復(fù)病人提供了更科學(xué)、更系統(tǒng)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,有效地避免了各類護(hù)理差錯、事故的發(fā)生。
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