時間：2023-03-24 15:22:03
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本院在2012年3月~2014年5月收治的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中選取40例患者,均符合《神經(jīng)疾病》診斷標(biāo)準(zhǔn)。40例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中,男37例,女3例,年齡18~70歲,平均年齡(47.2±7.3)歲,發(fā)病時間2~3h。
1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
①有惡性腫瘤、全身感染和自身免疫性疾病的患者；②6個月內(nèi)受過重傷或有手術(shù)史的患者；③不接受配合本次研究的患者。
1.3基本方法
密切注意癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的生命體征變化情況,并做好相應(yīng)的患者神志、血壓、心率、呼吸頻率和節(jié)奏的記錄,有效防止腦水腫和腦疝的形成,同時嚴(yán)密監(jiān)測并記錄患者癲癇發(fā)作的持續(xù)時間、間隔時間、部位和次數(shù)。為患者選擇環(huán)境安靜、光線較暗的病房,減少外界刺激,做好咬舌患者口腔護(hù)理,及時更換長時間不清醒患者的,保持大小便失禁患者衣物及床鋪的清潔。裝床欄,避免患者因墜床發(fā)生意外。
1.3.1發(fā)作護(hù)理
發(fā)作時及時讓患者平臥并將頭偏向一側(cè),在患者上下臼齒間放置開口器或壓舌板,并給患者松衣領(lǐng)腰帶,為避免骨折和脫臼,不可強行按壓患者肢體,尤其是特殊部位。
1.3.2建立靜脈通道
用比較柔軟的管針快速建立靜脈通道,以方便及時給癲癇持續(xù)狀態(tài)患者用藥,控制病情發(fā)作,在建立靜脈通道過程中,選擇前壁粗大的部位而非關(guān)節(jié)處,減少因穿通靜脈壁和多次穿刺給患者帶來的痛苦,靜脈用藥時還需避免藥物外滲等意外的出現(xiàn)。
1.3.3用藥護(hù)理
治療癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的關(guān)鍵在于及時控制患者抽搐癥狀。安定作為一種常用注射藥物,可有效降低血壓,抑制呼吸道分泌物的增加?？刂品€(wěn)定病情后的口服用藥主要有卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥安納、拉莫三嗪等,具體用藥根據(jù)患者情況而定。用藥期間,嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及其病情變化,定期檢查,了解藥物療效,如有肝、腎功能損害,白細(xì)胞減少,嗜睡等不良反應(yīng),需及時采取有針對性的治療干預(yù)措施。
1.3.4呼吸道護(hù)理
及時清理患者口腔分泌物和痰液,若出現(xiàn)舌后墜阻塞呼吸道的情況,則需要用舌鉗拉舌或者放置口咽通氣導(dǎo)管,以保持呼吸道的暢通。另外,還需對患者腦部及其他組織進(jìn)行持續(xù)低流量的吸氧,嚴(yán)重情況下應(yīng)插氣管甚至切開氣管,若仍出現(xiàn)換氣不足的情況,則進(jìn)行氣囊人工呼吸。1.3.5腦保護(hù)急救護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)患者出現(xiàn)高熱癥狀的情況比較多,腦組織代謝增加和顱內(nèi)壓升高等問題也會隨之出現(xiàn)。腦保護(hù)急救護(hù)理是通過物理方式進(jìn)行降溫,在大血管部位放置冰塊或進(jìn)行擦浴和用冰帽降溫等都是可行的辦法。
1.4觀察指標(biāo)
①護(hù)理效果；②患者生命體征變化情況。
1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)
本次研究護(hù)理效果有4個程度,即痊愈、顯效、有效和無效,具體評定標(biāo)準(zhǔn)如下。痊愈：患者癲癇發(fā)作得到完全控制,無復(fù)發(fā)狀況出現(xiàn)。顯效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少,發(fā)作次數(shù)在70%以下。有效：癲癇發(fā)作次數(shù)減少,在20%~70%之間。無效：癲癇發(fā)作次數(shù)沒有明顯的減少,甚至有升高的情況出現(xiàn)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
2結(jié)果
采用急救護(hù)理后,40例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者中,痊愈27例(67.5%),顯效8例(20.0%),有效3例(7.5%),無效2例(5.0%),即護(hù)理總有效率為95.0%,無效率僅占5.0%。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當(dāng)接到呼叫電話時必須認(rèn)真做好記錄：接電話的時間、詳細(xì)地址、電話號碼、患者主要表現(xiàn)及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達(dá)時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員在救護(hù)車到達(dá)之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架員，在2～3min內(nèi)出車。
2現(xiàn)場評估
（1）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)配合醫(yī)生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現(xiàn)場應(yīng)按照以下順序及時檢查與優(yōu)先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉(zhuǎn)運途中進(jìn)一步檢查，在轉(zhuǎn)運途中可進(jìn)行病史采集，通過詢問護(hù)送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的傷情，進(jìn)一步處理，減輕患者傷情，進(jìn)一步為患者贏得搶救時機。（3）轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環(huán)情況等，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早做出相應(yīng)的處理。
3急救與護(hù)理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規(guī)則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護(hù)士應(yīng)立即開放氣道，對口、鼻腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應(yīng)迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側(cè),防止胃內(nèi)容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應(yīng)側(cè)臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準(zhǔn)備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血氧飽和度，護(hù)士應(yīng)熟練掌握氣管插管術(shù)，緊急情況下能夠獨立進(jìn)行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內(nèi)容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創(chuàng)口，防止創(chuàng)面二次損傷嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多有開放性傷口,應(yīng)密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結(jié)扎止血,創(chuàng)面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護(hù)受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經(jīng)，并標(biāo)明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內(nèi)摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護(hù)士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)，有顱內(nèi)血腫患者應(yīng)給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內(nèi)壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋病情。準(zhǔn)備除顫電復(fù)律用物，必要時進(jìn)行心臟除顫電復(fù)律，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現(xiàn)場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續(xù)發(fā)展，并應(yīng)用車載監(jiān)護(hù)儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應(yīng)及時處理；如呼吸、循環(huán)異常應(yīng)隨時準(zhǔn)備搶救；創(chuàng)面是否繼續(xù)出血，出血量的多少等，并認(rèn)真詳細(xì)做好記錄。同時準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質(zhì)量經(jīng)過現(xiàn)場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。對于多發(fā)性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經(jīng)再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發(fā)更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，在途中應(yīng)讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復(fù)位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴(yán)禁隨意轉(zhuǎn)動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應(yīng)使傷員平臥，保暖。抬擔(dān)架時盡量保持水平位。車速要平穩(wěn)，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救時機。做好護(hù)理記錄及初步檢查記錄，準(zhǔn)備、通知院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達(dá)醫(yī)院后與急診室醫(yī)護(hù)人員做好交接班工作，詳細(xì)說明負(fù)傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現(xiàn)場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
2結(jié)果
經(jīng)分析,本院在2004~2014年院前急救中常見隱患主要包括：
①出診前：出診前隱患主要包括呼救電話接聽不清,未對患者具體地址詳細(xì)詢問,或?qū)τ诩僭\不能正確辨別,導(dǎo)致救護(hù)車延時到達(dá)或空跑；出診速度較慢,部分司機、醫(yī)護(hù)人員急診意識有待進(jìn)一步加強,不符合急救出車相應(yīng)時間要求；在出診時搶救物資的準(zhǔn)備不全,或出診前未詳細(xì)詢問患者病情,導(dǎo)致患者所需搶救器械、藥物漏帶或少帶,可導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r,甚至可引發(fā)醫(yī)患糾紛。
②現(xiàn)場搶救：部分醫(yī)護(hù)人員缺少應(yīng)有責(zé)任心,在患者搶救過程中輕言放棄,中途醫(yī)療護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員不在患者身邊,以致患者疾病發(fā)生改變時未能及時處理；急救醫(yī)護(hù)人員對急救技術(shù)的掌握程度不足,如部分醫(yī)護(hù)人員未能熟練掌握氣管插管、心肺復(fù)蘇、止血、包扎等急救技術(shù),護(hù)理人員在搶救現(xiàn)場條件較差情況下,靜脈穿刺的成功率較低等,均會對院前搶救質(zhì)量造成影響；由于急救本身具有現(xiàn)場救治條件差、情況緊急等特點,易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對患者的檢查不全面或不仔細(xì),可能會出現(xiàn)病情遺漏,導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)運過程中病情加重或發(fā)生繼發(fā)性損傷；在轉(zhuǎn)運前未詳細(xì)告知患者家屬具體病情及轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的問題,引發(fā)醫(yī)療糾紛。
③轉(zhuǎn)運途中：轉(zhuǎn)運中對患者固定不牢固時,易造成患者傷情加重或意外受傷,對院前急救效果造成影響；在轉(zhuǎn)運途中,救護(hù)車內(nèi)空間狹小且光線較暗,容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對患者觀察不全面,或患者出現(xiàn)緊急情況時未能及時處理。
④文書書寫：院前搶救時間記錄不準(zhǔn)確、文書書寫不規(guī)范,未詳細(xì)記錄病情,患者病情改變記錄不全等,可對患者入院后的進(jìn)一步治療造成不利影響。
3討論
在我國醫(yī)學(xué)科學(xué)逐漸進(jìn)步背景下,急診醫(yī)學(xué)這一與內(nèi)科、外科、兒科及婦科等臨床學(xué)科并列的二級學(xué)科得到了迅速發(fā)展。院前急救作為急診醫(yī)學(xué)中患者生命保證鏈的最重要、最初環(huán)節(jié),主要包含患者自現(xiàn)場到醫(yī)院前的就地?fù)尵?、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)及運送至醫(yī)院的整個過程,對患者的急診搶救具有重要意義。若缺少快速、有效的院前急救措施,大多數(shù)危重患者將難以得到成功救治,其生命安全也就得不到有效保證。院前急救護(hù)理工作具有任務(wù)繁重、時間緊迫、隨機性強、工作壓力大等特點,在護(hù)理工作中存在一定隱患。作者通過對本院近十年來院前急救護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié),發(fā)現(xiàn)院前急救中常見隱患為出診前的急診電話接聽不清、出診不及時、急救物品準(zhǔn)備不全等,現(xiàn)場搶救中醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強、救治措施不當(dāng)、未告知家屬轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況等,轉(zhuǎn)運途中患者固定不牢、未仔細(xì)觀察患者病情變化等,文書書寫不規(guī)范、病情記錄不全等。為最大限度消除護(hù)理隱患,進(jìn)一步提高本院院前急救護(hù)理質(zhì)量,作者認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面展開防范：
①建立院前急救管理制度并不斷完善：為盡可能降低院前急救護(hù)理中安全隱患發(fā)生的風(fēng)險,醫(yī)院應(yīng)制定科學(xué)而明確的規(guī)章制度,對急救工作各流程予以明確,同時將責(zé)任落實到個人,增強醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心。定期對制度落實情況展開檢查與考核,建立合理的外部監(jiān)督機制。
②合理分配人員：選擇具有較強獨立工作能力、熱愛急診工作、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、具有高度責(zé)任心、服務(wù)態(tài)度良好,對突發(fā)事件的應(yīng)變能力較強、有綜合處理問題能力的護(hù)理人員參與到院前急救護(hù)理工作中。
③對急救電話加強管理：保持急救電話暢通是院前急救的開始,醫(yī)院應(yīng)加大急救電話配備力度,定期對線路進(jìn)行檢查,以確保電話暢通。提高出診護(hù)士的職業(yè)素質(zhì),督促其認(rèn)真接聽急救電話,使之在盡可能短的時間能搜集充分的急救信息,以確保接診的高效性與準(zhǔn)確性。
④加強出診時間管理：對出診時間進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定,在院前急救各環(huán)節(jié)中落實出診規(guī)章制度,并將具體工作向各班中每個人進(jìn)行逐一落實。
⑤確保急救物品及用具準(zhǔn)備充分且完好備用：每班對各種器械與藥品進(jìn)行仔細(xì)清點,確保儀器使用功能正常；在出診時及時補充用完的物品及藥品,定時清潔并嚴(yán)格消毒。在班班交接時展開定人管理,定期展開維修保養(yǎng),建立急救物品質(zhì)量報告制度,確保有質(zhì)量問題的物品得到及時發(fā)現(xiàn)與及時處理。
⑥不斷提高急救人員急救技術(shù)：定期組織急救人員開展相關(guān)業(yè)務(wù)技術(shù)知識的學(xué)習(xí),督促其不斷提高自身護(hù)理技能,對急救操作規(guī)程熟練掌握,不斷提高其急救水平。同時科室內(nèi)應(yīng)加強急救護(hù)理人員氣管插管、心電監(jiān)護(hù)等固定操作培養(yǎng),展開定期考核。
1.2手術(shù)方式38例產(chǎn)婦首先進(jìn)入介入室,放射科醫(yī)生對產(chǎn)婦實施局部麻醉,然后進(jìn)行雙側(cè)明膠海綿栓塞,以防手術(shù)中出血；最后進(jìn)入手術(shù)室,在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。7例患者由于失血過多、止血困難,需要進(jìn)行子宮切除手術(shù)。首先患者在蛛網(wǎng)膜下腔腰麻后取膀胱截石位,泌尿外科醫(yī)生對產(chǎn)婦進(jìn)行雙側(cè)輸尿管插管；然后患者改為平臥位,行腹部直切口進(jìn)入腹腔,外科醫(yī)生解剖腹主動脈下段與內(nèi)動脈；最后產(chǎn)科醫(yī)生迅速剖開子宮,取出胎兒,然后立即阻斷腹主動脈、內(nèi)動脈,切除子宮。
1.3護(hù)理方法
1.3.1手術(shù)前護(hù)理記錄患者病史：患者有剖宮產(chǎn)史,盆腔粘連嚴(yán)重,手術(shù)中分離膀胱困難系數(shù)增加,造成手術(shù)過程中大出血的狀況。因此了解患者的病史有助于醫(yī)生和護(hù)士的治療和護(hù)理。護(hù)理人員要對患者的病史有一個詳細(xì)的了解并記錄下來,以便主治醫(yī)生對其進(jìn)行有針對性的治療。了解患者病史包括了患者以往剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況,向患者家屬說明病情存在一定的危險性以及手術(shù)存在一定的風(fēng)險性,讓家屬做好簽字工作,做好心理準(zhǔn)備。心理護(hù)理：患者的產(chǎn)前心理護(hù)理十分重要?；颊咴诋a(chǎn)前會有很大的心理負(fù)擔(dān),這不利于剖宮產(chǎn)術(shù)的成功進(jìn)行。為此,護(hù)理人員要積極主動為患者講述病情,多舉一些相同病情且痊愈出院的例子；護(hù)理人員應(yīng)該將患者安置在較為安靜的病房,保持環(huán)境的安靜有利于緩解患者的心理負(fù)擔(dān)；護(hù)理人員要交代親友盡量避免談?wù)撛黾釉袐D煩惱、影響孕婦心情的話題,以保持孕產(chǎn)婦的情緒平和。患者的心理護(hù)理既需要護(hù)理人員的真誠關(guān)心,又需要家屬的積極配合。手術(shù)物品準(zhǔn)備。手術(shù)室的護(hù)理人員要密切配合醫(yī)師的手術(shù)過程：護(hù)士提前調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫,檢查搶救所需物品是否齊全、剖宮產(chǎn)手術(shù)包以及其他必要的器械是否工作正常。護(hù)理人員提前與血庫聯(lián)系用血情況,以便發(fā)生大出血意外時,能夠以最快的速度獲得血源。產(chǎn)婦被推進(jìn)手術(shù)室后予以輸氧和靜脈輸液。最后要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、胎兒的胎心率等。
1.3.2術(shù)中護(hù)理監(jiān)測生命體征：行剖宮產(chǎn)過程中大出血的產(chǎn)婦,會伴隨心率加快和血壓下降的癥狀。護(hù)理人員在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)這些危險的情況下,要第一時間向主治醫(yī)師報告,給予產(chǎn)婦實施補液擴充血容量和輸血等抗休克治療。同時,護(hù)理人員把產(chǎn)婦的液體出入量詳細(xì)記錄下來。觀察術(shù)中出血情況。在剖宮產(chǎn)中,護(hù)士要密切觀察患者的陰道出血情況,及時做好大出血的搶救工作。胎兒分娩后,對部分胎盤取出困難的患者,會發(fā)生產(chǎn)后大出血,為了促進(jìn)子宮收縮,需要給患者注射縮宮素。麻醉配合：護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉師擺放孕婦的麻醉,配置物,與此同時密切觀察生命體征。當(dāng)胎兒分娩時,立即協(xié)助麻醉師對孕婦進(jìn)行全身麻醉插管。兒科醫(yī)生的配合：前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中常常會出現(xiàn)胎兒缺氧、新生兒窒息以及早產(chǎn)兒的情況,對此,護(hù)理人員要提前聯(lián)系兒科醫(yī)生前來配合。對新生兒的呼吸道進(jìn)行清理,以保證呼吸的順暢；拍打新生兒的足底,刺激新生兒發(fā)出哭聲,正確包扎母嬰的臍帶免受感染。
1.3.3術(shù)后護(hù)理繼續(xù)監(jiān)測生命體征：產(chǎn)婦在離開手術(shù)室回到病房后,并不意味著產(chǎn)婦已經(jīng)脫離危險期。術(shù)后對產(chǎn)婦的護(hù)理工作不能忽視,尤其是要繼續(xù)對產(chǎn)婦的生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)測,監(jiān)測內(nèi)容包括子宮收縮、陰道出血量等。減少術(shù)后并發(fā)癥：考慮到產(chǎn)婦的情緒變化會影響到子宮的收縮,在手術(shù)后,護(hù)理人員要向其家屬說明目前的情況,盡力消除產(chǎn)婦的緊張心理,保持平和的心態(tài),以減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生。為了避免下肢靜脈血栓,產(chǎn)婦要適當(dāng)下床活動；產(chǎn)婦在排氣后要進(jìn)食易于消化、蛋白質(zhì)含量高的食物等。
2結(jié)果
本院45例患者經(jīng)過治療和護(hù)理均痊愈出院,母嬰的死亡率為0。
選取本院急診醫(yī)學(xué)科2012年1月至2013年12月開通創(chuàng)傷急救綠色通道患者92例作為研究對象，男60例，女32例，年齡14～72歲，平均38．2歲。致傷原因：交通傷57例，高空墜落傷32例，打架斗毆致傷3例。受傷部位以顱腦損傷為主者42例，以胸部損傷為主者13例，以腹部損傷為主者25例，以多發(fā)性骨折為主者12例。
1．2方法
為做好創(chuàng)傷急救綠色通道相關(guān)工作，保證嚴(yán)重創(chuàng)傷急救綠色通道的有效實施，患者得到快速高效的救治，科室護(hù)理組在護(hù)理管理及人員素質(zhì)培養(yǎng)方面總結(jié)出了一套自己的做法，具體實施如下。
1．2．1制度建設(shè)及規(guī)范流程（1）加強制度建設(shè)。根據(jù)全面質(zhì)量管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，健全崗位責(zé)任制度，優(yōu)化搶救流程，加強醫(yī)護(hù)技術(shù)訓(xùn)練，抓好質(zhì)量檢查等，為急救綠色通道的開展打好堅實的基礎(chǔ)。（2）規(guī)范流程，急事急辦。危急重癥患者到達(dá)急診醫(yī)學(xué)科后由分診護(hù)士直接送入搶救室處置，搶救室醫(yī)護(hù)人員評估患者病情后，立即上報二線醫(yī)生或創(chuàng)傷中心醫(yī)生，由二線或創(chuàng)傷中心醫(yī)生啟動綠色通道?？剖覍⑾嚓P(guān)表格包括病情記錄單、檢查單、手術(shù)通知單、手術(shù)同意書、入院證等右上方均蓋上“創(chuàng)傷救治急救綠色通道”印章，其他救治科室接到蓋有印章的相關(guān)表單后，急事急辦，一律執(zhí)行“先處理后交費”的優(yōu)先政策。在運行過程中，出急診醫(yī)學(xué)科后病情記錄單由每個環(huán)節(jié)的醫(yī)生進(jìn)行填寫和移交，要求護(hù)士填寫好病情觀察表。原始醫(yī)療資料應(yīng)妥善保管，專人負(fù)責(zé)，詳細(xì)記錄好患者出入急診醫(yī)學(xué)科及各項輔助檢查室的時間節(jié)點，便于總結(jié)和分析，查找不足，及時整改。
1．2．2人員管理（1）定人定時。創(chuàng)傷急救工作隨機性強、無規(guī)律，傷病員時多時少，病情輕重不一，難以預(yù)測。針對此特點，護(hù)士長合理安排搶救人員，提高工作主動性，面對批量傷員時做到忙而有序。具體做法是以人定事，誰值班，誰就負(fù)責(zé)到底，時刻不離崗位，全天24h安排護(hù)士機動班、120值班等。（2）增強急救意識，提高護(hù)理質(zhì)量。急診醫(yī)學(xué)科具有工作繁忙、勞動強度大等特點，加之護(hù)士人力不足，經(jīng)常處于超負(fù)荷狀態(tài)，“嚴(yán)重創(chuàng)傷急救綠色通道”對護(hù)士提出了更高的要求。為確保救治的質(zhì)量和成功率，科室積極開展“假如患者是我親人”的活動及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，增強護(hù)士的急救及服務(wù)意識，熱心為患者提供服務(wù)，把握“社會效益第一、經(jīng)濟(jì)效益第二”的原則。（3）加強在職訓(xùn)練。為了提高創(chuàng)傷急救護(hù)理的質(zhì)量與水平，不貽誤患者搶救時機，本科室嚴(yán)格按《嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道管理手冊》上的要求演練，并不定時進(jìn)行抽查。采用操作訓(xùn)練、授課、教學(xué)查房、晨間提問、情景模擬演練等多種培訓(xùn)方式提高護(hù)士的應(yīng)急能力。使護(hù)士均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，并了解國內(nèi)外急救醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。在搶救過程中變被動為主動，迅速而有條不紊地參與搶救工作。
1．2．3物資管理（1）樹立“五常法”管理意識。為了改善工作環(huán)境、提高工作效率，科室利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間請專業(yè)講師開展專題知識講座，向全科護(hù)理人員講解“五常法”管理內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，提高認(rèn)識。五常法包括常組織：根據(jù)急救物品的使用率進(jìn)行分層管理，重新擺放，做到物必有名，物必有家；常整頓：是現(xiàn)場所需物品放置方法的標(biāo)準(zhǔn)化，培養(yǎng)護(hù)士養(yǎng)成物歸原位的好習(xí)慣；常清潔：保持搶救室內(nèi)整潔，發(fā)現(xiàn)臟亂及時整理，發(fā)現(xiàn)損壞的儀器設(shè)備和物品及時維修，做到人人參與，人人監(jiān)督，共同完成；常規(guī)范：制訂搶救室相關(guān)管理規(guī)定和搶救制度與流程，對照標(biāo)準(zhǔn)自評互評；常自律：是五常法的最高境界，它要求護(hù)士能夠自律，通過自律摒棄壞習(xí)慣，養(yǎng)成好習(xí)慣。（2）物資齊全，確保各種搶救儀器處于功能備用狀態(tài)。搶救室的急救物資做到專人專管，各班認(rèn)真檢查并交接，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。減少因物資不足、儀器設(shè)備未處于功能備用狀態(tài)而耽誤患者的搶救時機，保證搶救效果及提高搶救時效性。
1．2．4把握環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高搶救時效性（1）醫(yī)護(hù)一體化。強調(diào)醫(yī)護(hù)之間的配合，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化教育。護(hù)士長定期召開質(zhì)量分析會，采用PDCA循環(huán)管理對搶救過程中醫(yī)護(hù)配合的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)，制訂改進(jìn)計劃和進(jìn)行針對性培訓(xùn)，保證護(hù)士能夠掌握與醫(yī)生溝通合作的方法，形成規(guī)范性、程序化的醫(yī)護(hù)配合流程。（2）溝通與協(xié)調(diào)。各個救治環(huán)節(jié)的有效溝通，各項制度的執(zhí)行力度，也是嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道很重要的環(huán)節(jié)，當(dāng)遇到批量傷員或科室人員緊張時，應(yīng)通知相關(guān)人員支援，電話通知相關(guān)科室會診并參與協(xié)作搶救。
2結(jié)果
通過規(guī)范建設(shè)搶救相關(guān)制度與流程，進(jìn)一步加強人員及物資管理，有效縮短了患者在急診醫(yī)學(xué)科停留及獲得確切性治療的時間，提高了搶救成功率、降低了傷殘率。
2．1顱腦損傷患者在急診醫(yī)學(xué)科停留時間由原來平均20min下降到現(xiàn)在15min內(nèi)，得到確切手術(shù)治療時間縮短5min。
2．2胸、腹部損傷患者在急診醫(yī)學(xué)科停留時間縮短8min，得到確切性治療時間縮短5min。
2．3多發(fā)性骨折患者整體救治時間縮短6min。
3討論
急診醫(yī)學(xué)科是搶救急、危、重癥創(chuàng)傷患者的重要窗口站，在院內(nèi)救治的最前沿，護(hù)理質(zhì)量的高低是直接關(guān)系到嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病搶救成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員必須提高自身的道德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和作風(fēng)建設(shè)才能適應(yīng)嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道工作的需要。“嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救綠色通道”是急診醫(yī)學(xué)科對急、危、重癥創(chuàng)傷患者在接診、檢查、住院、手術(shù)等環(huán)節(jié)上實施一系列快捷有效的全程急救服務(wù)。其目的是讓患者快速通過，縮短在院內(nèi)各救治環(huán)節(jié)中的處置或停留時間，從而提重創(chuàng)傷患者的救治成功率。
3．1護(hù)理隊伍的建設(shè)在嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救的初期階段起到了舉足輕重的作用，本科室基本保證了參與創(chuàng)傷急救的護(hù)理人員工作年限在5年以上，其業(yè)務(wù)能力精、服務(wù)意識強、急救水平高、綜合素質(zhì)好。
3．2嚴(yán)格護(hù)理管理，實行時限服務(wù)，要求嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診醫(yī)學(xué)科處置停留時間不超過15min，為患者提供快捷、優(yōu)質(zhì)的急救服務(wù)。
2009.11.1～2013.11.1來我院急診科就診的110例重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者，年齡35～57歲，平均年齡（44.83±6.45）歲。根據(jù)護(hù)理方法的不同進(jìn)行隨機分組：治療組、對照組，每組分別有55例患者，對兩組的一般情況進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法對照組
使用一般傳統(tǒng)的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理；使患者迅速遠(yuǎn)離毒物，通過患者的家屬了解患者接觸的毒藥種類及劑量，根據(jù)患者的個體情況，使用清水或1:5000高錳酸鉀進(jìn)行反復(fù)洗胃；對患者的生命體征進(jìn)行密切檢測，對各項指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)記錄，在使用阿托品的過程中，要注意阿托品中毒現(xiàn)象；對患者呼吸道進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，防止呼吸衰竭的發(fā)生；定期囑家屬給患者翻身及拍背，促進(jìn)痰液排除。治療組：使用一般傳統(tǒng)的護(hù)理措施，詳細(xì)見對照組，并輔以護(hù)理干預(yù)，包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理。由于對患者的洗胃、導(dǎo)瀉等操作，導(dǎo)致患者的消化功能受到影響，因此，要及時給患者補充營養(yǎng)，防止負(fù)氮平衡的出現(xiàn)，給予患者高蛋白、高能量、高維生素的飲食；對患者的心理進(jìn)行護(hù)理，增加與患者的交流，贏得患者的信任，勸導(dǎo)患者摒棄自殺的念頭，對患者的心理障礙進(jìn)行排解，在生活及精神上對患者進(jìn)行幫助，囑家屬多安慰患者，關(guān)心患者，使患者感受到家庭的溫暖，并提高患者對治療的依從性，爭取早日康復(fù)。
1.3指標(biāo)觀察
在對重癥有機磷農(nóng)藥中毒的患者中采用不同的護(hù)理措施后，對治療組及對照組的滿意程度進(jìn)行比較。
1.4統(tǒng)計方法采用
SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)。
2結(jié)果
通過對治療組與對照組進(jìn)行不同的護(hù)理后，結(jié)果顯示治療組的滿意度為96.36%，對照組的滿意度為72.73%，對兩者的護(hù)理后滿意度進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
3討論
重癥有機磷農(nóng)藥中毒是一種發(fā)病急，進(jìn)展快的兇險疾病，如不及時治療，容易導(dǎo)致死亡，致死率非常高,在搶救的過程中，成功的關(guān)鍵在于進(jìn)行及時的急救處理及良好地護(hù)理干預(yù)，在本研究中，使用護(hù)理干預(yù)的措施對重癥有機磷農(nóng)藥中毒的患者進(jìn)行護(hù)理，結(jié)果顯示患者的滿意程度顯著地提高。重癥有機磷農(nóng)藥中毒的急救關(guān)鍵是快速達(dá)到阿托品化，在此過程中，要對患者做好護(hù)理工作，對患者的生命體征進(jìn)行密切的監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)的異常及時進(jìn)行處理，使用和藹的語言與患者進(jìn)行交流，努力對患者進(jìn)行勸解。對患者的飲食進(jìn)行合理安排，使患者早日康復(fù)出院。
1.2急救方法
1.2.1清理呼吸道首先在胎頭娩出、胎肩未娩出之前接生人員用手?jǐn)D凈鼻咽部粘液和羊水，然后再娩肩，接著用備好的紗布清理口腔內(nèi)的分泌物和羊水。在斷臍的同時，搶救人員在新生兒第一次呼吸之前，用吸痰管或電動吸痰器吸出口、鼻腔、咽部等呼吸道內(nèi)的粘液和羊水。新生兒取仰臥位，頭略向后仰，頸輕度后伸。搶救時，應(yīng)注意保暖,因為所有新生兒都容易丟失熱量而受抑制,處于窒息狀態(tài)下的新生兒其調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,更容易成低溫狀態(tài)。低溫會導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥及酸中毒,妨礙有效的復(fù)蘇［2］。娩出后應(yīng)迅速擦干全身皮膚，減少蒸發(fā)散熱，有條件的最好在遠(yuǎn)紅外線輻射臺上進(jìn)行復(fù)蘇，溫度調(diào)至37-38℃，它能保持新生兒恒定的正常體溫。
1.2.2刺激自主呼吸如果呼吸道通暢后仍無呼吸，應(yīng)立即促進(jìn)自主呼吸，可快速摩擦背部，如果仍無呼吸，應(yīng)立即按新生兒重度窒息的搶救。
1.2.3人工呼吸輕度窒息處理無效或開始即為重度窒息者，在患兒呼吸道通暢后即給口對口人工呼吸。取一塊無菌紗布，覆蓋在患兒口鼻部，搶救者將患兒頸部托起，頭部后仰，另一手輕壓腹部，防止氣體進(jìn)人胃部，將口對準(zhǔn)患兒口鼻部輕輕向內(nèi)吹氣，用力要均勻，不可過大，當(dāng)患兒腹部微微隆起時停止吹氣，放在腹部的手輕壓腹部，協(xié)助氣體排出。如此一吹一壓20-30次/分，每做4次人工呼吸，給胸外心臟按摩一次，至患兒建立自主呼吸為止。
1.2.4胸外心臟按摩如心率少于60次/分或心跳停止，應(yīng)立即給予胸外心臟按摩。兩手指按壓胸骨下1/3，如新生兒小，也可用兩個拇指重疊在一起，按壓深度為1.5-2cm，頻率為120次/分。經(jīng)上述搶救，多數(shù)患兒能在短期內(nèi)建立自主呼吸，然后給氧吸人。
1.2.5氣管插管氣管內(nèi)插管的指征為：有羊水胎糞吸人需吸凈者；重度窒息需要較長時間加壓給氧人工呼吸者，或是極低出生體重兒；經(jīng)人工呼吸胸廓不擴張或者仍然紫紺；需要氣管內(nèi)給藥；擬診隔疝兒[3]。如有以上指證者，則采取氣管插管。
1.2.6藥物治療如果吸氧后心率仍少于80次/分，給1：1000腎上腺素0.5-1m1臍靜脈注射。窒息后無氧代謝易發(fā)生酸中毒，常用5%碳酸氫鈉按3－5ml/kg臍靜脈注射，用等量葡萄糖或生理鹽水緩慢靜脈注射。
2護(hù)理
2.1復(fù)蘇方法按ABCDE復(fù)蘇方案。A是保持呼吸道暢通，是搶救的根本。B是建立呼吸，是搶救的關(guān)鍵。C是維持循環(huán)，保證足夠的心輸出量。D是藥物治療。E是評價。
2.2分娩前搶救準(zhǔn)備工作由宮內(nèi)窘迫所致窒息者，應(yīng)在胎兒娩出前就做好搶救準(zhǔn)備工作。搶救準(zhǔn)備包括人員、遠(yuǎn)紅外線輻射保暖臺、氧氣、吸痰管、復(fù)蘇器、喉鏡、氣管導(dǎo)管等儀器設(shè)備及復(fù)蘇所需藥物，注意藥物劑量及其他提示亦應(yīng)貼在急救臺旁，以供快速參考。搶救要及時，動作要迅速、準(zhǔn)確，避免損傷患兒，應(yīng)熟悉急救藥品的用法、濃度、劑量。
2.3保暖新生兒出生時室溫比宮內(nèi)溫度低，體溫明顯下降，加之新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不夠完善，新生兒寒冷時通過增加氧耗來提高代謝，增加產(chǎn)熱。最好把新生兒放人溫箱中，使患兒體溫維持在36.5℃左右的中性溫度，同時應(yīng)做好皮膚及眼部護(hù)理，給患兒取側(cè)臥位，有利于口腔粘液流出。
2.4觀察病情注意患兒面色、哭聲、呼吸、心率、嘔吐物、大小便等情況，如果出現(xiàn)煩燥而顫抖的尖聲哭叫并有難產(chǎn)或分娩損傷者，常提示顱內(nèi)損傷；加之前囪飽滿，瞳孔不等大，提示顱內(nèi)出血。如出現(xiàn)哭聲弱，狀伴有面色發(fā)紺、呼吸急促、心音弱、四肢抽搐，應(yīng)提示有心肺功能異?？赡?。如出現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生一同搶救。護(hù)士應(yīng)細(xì)心觀察，根據(jù)患兒哭聲原因給予處理，常能挽救新生兒生命。
2.5繼續(xù)吸氧新生兒復(fù)蘇后24h內(nèi)，隨時可能再次發(fā)生窒息，所以需專人護(hù)理，給氧至皮膚紅潤，呼吸平穩(wěn)后30分鐘。注意給氧時取側(cè)臥位，防止口鼻粘液及嘔吐物吸入呼吸道再度引起窒息或并發(fā)肺炎。
2.6預(yù)防顱內(nèi)出血給抗生素預(yù)防感染，給維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血。同時盡量避免搬動患兒，注意動作要輕柔，可在床上進(jìn)行新生兒油浴或擦浴[4]。
2.7喂養(yǎng)窒息患兒應(yīng)酌情延遲開奶時間，重癥患兒適當(dāng)考慮縮短靜脈營養(yǎng)時間，盡早開始胃腸內(nèi)喂養(yǎng)以補充營養(yǎng)。復(fù)蘇的新生兒應(yīng)延期哺奶，以免嘔吐。嚴(yán)密觀察患兒輸液滴速及入量，同時對患兒母親做好母乳喂養(yǎng)的宣傳和指導(dǎo)工作。
2.8預(yù)防院內(nèi)感染病室內(nèi)定時做好通風(fēng)換氣和空氣消毒，減少人員探視，加強對患兒口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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[2]劉陶,王以新,王惠.新生兒復(fù)蘇進(jìn)展.中國醫(yī)刊,2002,37（5）:2931.
[3]金漢珍，黃德氓，官希吉.實用新生兒學(xué).3版，北京:人民衛(wèi)生出版社［M］，2003:400-405.
本組入選對象70例，選自本院收治的老年重癥哮喘患者。均經(jīng)CT、X線確診。均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者均因劇烈運動、刺激氣體與飲食、過敏源、上呼吸道感染、藥物因素的等因素發(fā)生哮喘。臨床表現(xiàn)為胸悶、大汗淋漓、呼吸困難、喘息，伴有不同程度的咳嗽、咳痰等。其中男例，女例，年齡63～90歲，平均年齡(76.5±5.1)歲;所有患者均有支氣管哮喘病史。隨機分為對照組和觀察組，每組各35例，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
1.2護(hù)理方法
觀察組給予急救護(hù)理，具體如下:在急診到達(dá)現(xiàn)場后，評估患者情況及收集的資料，取半臥位或坐位，保持其呼吸道通暢。重癥哮喘患者因痰液黏稠，痰液不易咳出，加上患者呼吸困難，更不易出痰。若痰無法排出，咳嗽又無力，可用負(fù)壓吸引器輔助吸痰。防止舌后墜，堵塞呼吸道。并立即給予吸氧，糾正低氧血癥。吸氧的同時應(yīng)注意氣道濕化，保持呼吸道濕潤防止痙攣。對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測，若患者出現(xiàn)呼吸＞30次/min，提示有呼吸衰竭的早期跡象。觀察患者的意識，患者若出現(xiàn)嗜睡、性格改變反常的情緒等則需觀察是否為電解質(zhì)紊亂，應(yīng)立即查看準(zhǔn)確的出入水量。當(dāng)患者出現(xiàn)頸靜脈怒張及下肢水腫，應(yīng)考慮患者是否出現(xiàn)心力衰竭，并及時告知值班醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。應(yīng)建立2條以上的靜脈通道，并預(yù)留靜脈留置針。給予糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑以解除支氣管痙攣。糖皮質(zhì)激素宜在飯后服用，服用應(yīng)立即用清水漱口，防止口腔感染。β2－受體興奮劑可舒張支氣管平滑肌，緩解哮喘癥狀，但患者偶出現(xiàn)頭痛、心悸、手指震顫等不良癥狀，應(yīng)提前告知患者。茶堿類藥物使用時，應(yīng)注意個體差異，嚴(yán)格控制好滴注速度，并觀察患者有無惡心、嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)。抗生素類藥物，應(yīng)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏進(jìn)行，選擇廣譜、高效、低毒的藥物，注意藥物的配伍與禁忌。對照組采用常規(guī)護(hù)理，具體如下:為患者創(chuàng)造一個良好生活的環(huán)境，讓患者有足夠的睡眠，同時要保持室內(nèi)的空氣流通，溫度保持在25%，相對濕度為85%。飲食上應(yīng)保證患者能每天飲水＜2500ml，不可超過3000ml，注意酸堿平衡，飲食上要多食高蛋白、易消化的食物，適量的補充維生素，盡量不食過咸或過甜的食物，少食或不食辛辣、刺激、過冷的食物，適當(dāng)吃些新鮮水果，禁食蝦、花生、雞蛋、牛奶、豆類等易導(dǎo)致哮喘加重的食物。老年患者因疾病重，加上自身的反應(yīng)不舒服，經(jīng)濟(jì)方面不寬裕的老人，更容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)及時開導(dǎo)患者，通過鼓勵、暗示、說服等方面勸患者積極面對生活，打消不良情緒。
1.3療效標(biāo)準(zhǔn)
經(jīng)護(hù)理后患者哮喘癥狀及肺鳴音疾病消失，PEF增加35%以上為臨床控制;哮喘癥狀及肺鳴音顯著減輕，PEF增量30%以上為顯效;哮喘癥狀，肺鳴音緩解，PEF增加15%以上為好轉(zhuǎn)為好轉(zhuǎn);未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。
2結(jié)果
2.1兩組總有效率比較
觀察組護(hù)理后總有效率達(dá)97.1%，顯著高于對照組的77.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2.2兩組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度比較
觀察組患者對護(hù)理服務(wù)非常滿意29例，滿意6例，不滿意0例，滿意度100%。對照組患者對護(hù)理服務(wù)非常滿意12例，滿意16例，不滿意7例，滿意度80%。觀察組患者對護(hù)理服務(wù)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
2急救護(hù)理
2.1立即給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧(4L/min)，多功能心電監(jiān)護(hù)，以隨時監(jiān)測患者的生命體征的動態(tài)變化，建立靜脈通道，給予生理鹽水1000ml靜脈滴注，迅速補充晶體，快速補充血容量，其他長期醫(yī)囑以患者心臟承受力快速靜脈滴注，限制滴速的藥品除外，因女性患者其有高血壓病史，平素血壓為150～160/90～100mmHg，男性患者平素血壓為130～150/80～90mmHg，應(yīng)激性血壓下降，密切觀察血壓變化，有變化及時報告醫(yī)生，備好急救藥品。
2.2嚴(yán)密觀察病情:15min，女性患者心率降至90次/min，血壓升到113/82/mmHg，意識仍不清，呼之眼瞼微顫，出汗停止，男性患者心率105次/min，血壓95/55mmHg，意識清楚，但出汗未停，密切觀察生命體征，意識表情，皮膚及溫度，注意做好基礎(chǔ)護(hù)理。30min后女性患者呼之能應(yīng)，但不語，生命體征平穩(wěn)，男性患者出汗停止，自述癥狀減輕。40min后男性患者再次大汗淋漓，心率112次/min，其他無不適，生命體征平穩(wěn)。60min后女性患者意識清楚對答如流，能清楚表達(dá)意愿，生命體征平穩(wěn)，可自行飲水，無其他主征。男性患者因剛剛術(shù)后不久，自行安睡，出汗停止，無其他主征，生命體征恢復(fù)平素水平。24h患者如常。
2.3做好患者及家屬的心理護(hù)理:患者為老年女性，用藥后突然出現(xiàn)意識不清，血壓下降，心率加快，家屬自然有很明顯的質(zhì)疑，醫(yī)護(hù)人員要主動熱情地向患者家屬解釋藥物的反應(yīng)及效果，排除患者及家屬的不信任心理，積極配合治療，青年男性在科室ICU，因剛剛做完手術(shù)，精神壓力大，要做好患者的心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，予以正面信息。
3討論
3.1藥物劑量與年齡，臟器功能狀態(tài)有關(guān)并存在個體差異:藥物劑量為藥物的常用量，但因年齡偏大，臟器功能減退，當(dāng)鹽酸哌替啶注射液用藥后，致使藥物蓄積，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此，臨床上老年人用藥要嚴(yán)格執(zhí)行老年人用藥原則，掌握老年人的藥動學(xué)，藥效學(xué)及不良反應(yīng)相關(guān)知識，根據(jù)病情準(zhǔn)確用藥，一般為成人的1/2～3/4，青年男性出現(xiàn)此類不良反應(yīng)為典型的嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3.2用藥后嚴(yán)密觀察患者用藥后反應(yīng):鹽酸哌替啶注射液所致嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然少見但發(fā)作迅速，如不及時對癥處理患者會因循環(huán)衰竭而危及生命，因此醫(yī)護(hù)人員必須準(zhǔn)確，及時，有效，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。要養(yǎng)成用藥后常規(guī)巡視病房的好習(xí)慣，出現(xiàn)藥物相關(guān)反應(yīng)才能第一時間發(fā)現(xiàn)，才能做到及時有效，快速處理，保護(hù)患者安全，避免不必要的糾紛。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當(dāng)接到呼叫電話時必須認(rèn)真做好記錄：接電話的時間、詳細(xì)地址、電話號碼、患者主要表現(xiàn)及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達(dá)時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導(dǎo)現(xiàn)場人員在救護(hù)車到達(dá)之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫(yī)生、護(hù)士、擔(dān)架員，在2～3min內(nèi)出車。
2現(xiàn)場評估
（1）護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)配合醫(yī)生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現(xiàn)場應(yīng)按照以下順序及時檢查與優(yōu)先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉(zhuǎn)運途中進(jìn)一步檢查，在轉(zhuǎn)運途中可進(jìn)行病史采集，通過詢問護(hù)送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的傷情，進(jìn)一步處理，減輕患者傷情，進(jìn)一步為患者贏得搶救時機。（3）轉(zhuǎn)運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環(huán)情況等，以便及早發(fā)現(xiàn)問題，及早做出相應(yīng)的處理。
3急救與護(hù)理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規(guī)則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護(hù)士應(yīng)立即開放氣道，對口、鼻腔內(nèi)有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應(yīng)迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側(cè),防止胃內(nèi)容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應(yīng)側(cè)臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準(zhǔn)備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血氧飽和度，護(hù)士應(yīng)熟練掌握氣管插管術(shù)，緊急情況下能夠獨立進(jìn)行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內(nèi)容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創(chuàng)口，防止創(chuàng)面二次損傷嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者大多有開放性傷口,應(yīng)密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結(jié)扎止血,創(chuàng)面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護(hù)受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經(jīng)，并標(biāo)明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內(nèi)摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護(hù)士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環(huán)，有顱內(nèi)血腫患者應(yīng)給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內(nèi)壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋病情。準(zhǔn)備除顫電復(fù)律用物，必要時進(jìn)行心臟除顫電復(fù)律，監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現(xiàn)場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續(xù)發(fā)展，并應(yīng)用車載監(jiān)護(hù)儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應(yīng)及時處理；如呼吸、循環(huán)異常應(yīng)隨時準(zhǔn)備搶救；創(chuàng)面是否繼續(xù)出血，出血量的多少等，并認(rèn)真詳細(xì)做好記錄。同時準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質(zhì)量經(jīng)過現(xiàn)場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院搶救。對于多發(fā)性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經(jīng)再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發(fā)更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導(dǎo)致窒息，在途中應(yīng)讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復(fù)位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴(yán)禁隨意轉(zhuǎn)動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴(yán)重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應(yīng)使傷員平臥，保暖。抬擔(dān)架時盡量保持水平位。車速要平穩(wěn)，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉(zhuǎn)運途中一旦出現(xiàn)心搏停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運以致失去搶救時機。做好護(hù)理記錄及初步檢查記錄，準(zhǔn)備、通知院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達(dá)醫(yī)院后與急診室醫(yī)護(hù)人員做好交接班工作，詳細(xì)說明負(fù)傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現(xiàn)場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
現(xiàn)場急救另一重要原因是搶救小組間的默契配合與溝通，護(hù)士應(yīng)及時向醫(yī)生匯報患者的病情變化、生命體征，醫(yī)生也要及時將體查情況
1.2護(hù)理方法對照組患者接受常規(guī)護(hù)理,觀察組患者接受全面的護(hù)理,具體護(hù)理如下。
1.2.1急性心臟壓塞急性心臟壓塞會引起患者的胸悶、胸痛、呼吸障礙,臨床總護(hù)理人員需要留意患者的病情,測量患者的心率、呼吸和血壓,如果患者有上面的癥狀出現(xiàn),應(yīng)該要及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。搶救時,協(xié)助醫(yī)生為患者調(diào)整,將患者固定好,做好輸液、輸血等工作,改善患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡狀態(tài)。
1.2.2心室顫動心室顫動患者會有抽搐,意識不清,脈搏、心律降低等癥狀,嚴(yán)重的還會有大小便失禁。所以,護(hù)理人員應(yīng)該要對各項監(jiān)測設(shè)備進(jìn)行密切的留意,當(dāng)患者的心率變化時,及時的使用腎上腺素注射治療,給臨床治療提供機會。
1.2.3反射性低血壓心臟介入治療會引起患者的反射性低血壓,該癥狀臨床中比較多,患者會有血壓降低、心率減速的癥狀,護(hù)理人員需要對患者的臨床指征進(jìn)行觀察,提前準(zhǔn)備好急救藥物,比如多巴胺、阿托品等,以便及時為患者注射,改善血液循環(huán)能力。
1.2.4氣胸其發(fā)生率在國外報道中為1.5%,其危險性與穿刺者的經(jīng)驗和鎖骨下靜脈穿刺孔有關(guān)。氣胸多范圍較小,無癥狀,往往胸透時發(fā)現(xiàn)。氣胸是由鎖骨下靜脈穿刺損傷了靜脈引起的。臨床中患者的癥狀是脈搏加速、胸痛、呼吸困難,其他的體征不是非常明顯,所以,護(hù)理人員應(yīng)該仔細(xì)的留意患者的呼吸情況,聽取患者主訴來進(jìn)行判斷,搶救時配合醫(yī)生幫助患者抽出氣體。
1.2.5房室傳導(dǎo)阻滯對患者的心電圖和生命體征進(jìn)行監(jiān)測,當(dāng)患者有眩暈的癥狀產(chǎn)生時,使用糖皮質(zhì)激素改善心肌水腫癥狀,等患者的病情穩(wěn)定后準(zhǔn)備進(jìn)行心臟起搏器手術(shù)治療。
1.2.6其他并發(fā)癥手術(shù)后常見并發(fā)癥還有褥瘡、下肢靜脈血栓和化膿性腮腺炎。褥瘡和下肢靜脈血栓均與術(shù)后臥床、缺乏活動有關(guān)。一般手術(shù)患者均應(yīng)鼓勵于術(shù)后24~48h內(nèi)下床活動,但循環(huán)呼吸功能不穩(wěn)定、合并休克、極度虛弱,或是血管手術(shù)、成型手術(shù)、骨關(guān)節(jié)手術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)情況選擇活動的時間。下床活動要循序漸進(jìn),可由第1天在床上坐起開始,逐漸增加活動量至坐床邊椅上數(shù)分鐘,然后再開始床邊、房間內(nèi)和走廊走動。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
本研究中,觀察組患者成功搶救32例,搶救成功率為100.00%,對照組患者成功搶救26例,死亡6例,搶救成功率為81.25%,觀察組患者搶救效果明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
