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1.陶瓷造型陶瓷造型的“造型”一詞主要指陶瓷器物的形態(tài)和樣式，與廣義的“造型”有所區(qū)別，特指具有一定抽象特征的陶瓷器型。在中國傳統(tǒng)陶瓷中，各種不同的造型因時代、地域以及生活需要而形成。它們包含著生活美學(xué)、生活意蘊(yùn)、生活習(xí)俗，滲透著創(chuàng)作者對生活的理解和適應(yīng)，并“物化”為具體的陶瓷造型形態(tài)。正因?yàn)槿绱?，陶瓷造型是制陶人的藝術(shù)思想和文化修養(yǎng)的載體，也是某一時期文化特征的載體，體現(xiàn)了民族精神和民族文化。中國傳統(tǒng)陶瓷造型從模擬開始，進(jìn)而發(fā)展為象形取意的方法，通過長期延續(xù)和演變創(chuàng)造了許多優(yōu)秀的陶瓷造型。象形取意的造型方法的長處在于能夠借助自然界的植物、動物形態(tài)以及人工的各種器物形態(tài)和樣式的啟發(fā)，發(fā)揮想象、開展構(gòu)思，創(chuàng)造有別于“原型”的優(yōu)美的陶瓷造型，甚至比“原型”更為美好、更為動人、更具特點(diǎn)；在完成造型的象形取意過程中不受“原型”的限制，而是根據(jù)所創(chuàng)造的陶瓷器物的特點(diǎn)，充分發(fā)揮作者的創(chuàng)造性，把個人對“原型”的觀察、理解、感受、愛好表現(xiàn)出來。象形取意的造型方法在我國傳統(tǒng)陶瓷藝術(shù)發(fā)展的很長時期內(nèi)一直是一種比較重要的方法，貫穿于各個不同時期的陶瓷藝術(shù)制作中。雖然在某些時候會有所調(diào)整和突破，但基本制作方法離不開象形取意這一制作理念。象形取意首當(dāng)其沖的是漢字，中國漢字是最具代表的象形文字，制陶者在制陶過程中會將陶瓷器型與漢字匹配，以此區(qū)別其形態(tài)特點(diǎn)。如“由”字形的天球瓶、油錘瓶、玉壺春式瓶等，“甲”字形的梅瓶、雞腿壇等，“申”字形的橄欖尊、柳葉瓶、萊菔尊、鏈子觀音瓶等，大都是根據(jù)造型的大致輪廓、主體部分所處的位置與某字形相像而加以區(qū)分的。如果從深層的造型觀念來分析，漢字的造字原則在一定程度上與陶瓷的造型方法有著某種內(nèi)在的聯(lián)系，存在所謂的“通而同之”的造型意識。中國傳統(tǒng)陶瓷造型的名稱更明確地反映著這種象形取意的造型意識，如蒲錘瓶、石榴尊、葫蘆瓶、馬蹄尊、蒜頭瓶、紙錘瓶、燈籠罐、角簍罐等陶瓷造型樣式，都是以自然形態(tài)或者其他器物造型為基礎(chǔ)加以概括、變形、轉(zhuǎn)化而形成的。象形取意的造型方法是優(yōu)秀的傳統(tǒng)，與國外陶瓷造型相比給人留下的印象是含蓄、豐富，更富于情感表現(xiàn)，展示的是詩意的韻味，體現(xiàn)了中國傳統(tǒng)文化的基本精神。
2.陶瓷紋樣新石器時代晚期的幾何印紋陶，常見的紋樣有水波紋、米字紋、回字紋、方格紋、編織紋、云雷紋等幾十種。商代有饕餮紋、方格紋、回紋等。戰(zhàn)國時期有云紋、花瓣紋、鳥獸紋。六朝有鋪首紋、聯(lián)珠紋、蓮花紋、忍冬紋等。宋代陶瓷的裝飾方法多種多樣，有刻花、印花、繡花、畫花等多種，刻花、印花是傳統(tǒng)方法，繡花則是用針刺出花紋，畫花則為后來的繪瓷開創(chuàng)了新紀(jì)元；宋瓷的裝飾題材喜用折枝花以及飛鳥蟲魚，紋樣秀麗、線條流暢，規(guī)矩的幾何紋很少，體現(xiàn)了清新、典雅的藝術(shù)特色。明代，我國陶瓷工藝又進(jìn)入了一個新的階段。如果說在明代以前我國陶瓷的釉色是以青瓷為主，明代以后則主要是白瓷。白瓷的發(fā)展為陶瓷工藝的裝飾開辟了廣闊的新天地，唐宋時期普遍采用的刻花、劃花、印花等方法已經(jīng)逐漸衰落；畫花的裝飾方法主要是青花、五彩等，成了陶瓷的主要裝飾方法。
二、在現(xiàn)代海報(bào)設(shè)計(jì)中應(yīng)用傳統(tǒng)陶瓷造型和紋樣的實(shí)例
1.陳幼堅(jiān)先生與他的羅漢式瓷碗陳幼堅(jiān)先生設(shè)計(jì)的海報(bào)作品《民以食為天》，其作品元素選自中國傳統(tǒng)飲食工具筷子和端莊的羅漢式瓷碗造型。設(shè)計(jì)表現(xiàn)形式采用正負(fù)形構(gòu)成，為了更好地凸顯羅漢式瓷碗這一傳統(tǒng)造型而將筷子密集化處理，密集的中國筷子款式多樣，不但有傳統(tǒng)木筷、竹筷，還有現(xiàn)代的不銹鋼筷子等。圍繞著一口碗，留白的處理手法一下子抓住了所有觀眾的眼睛，把所有的視線都集中于一口瓷碗上，而這一空碗形象很好地體現(xiàn)了設(shè)計(jì)師的設(shè)計(jì)意圖，深化了主題“民以食為天”。密集多樣的筷子正映射出中國現(xiàn)實(shí)社會中的多樣性與復(fù)雜性，對于一個現(xiàn)代社會問題，陳幼堅(jiān)先生采用幾千年來一直沿用的傳統(tǒng)材料，利用現(xiàn)代設(shè)計(jì)手法精彩地展現(xiàn)出來。碗的選擇更加說明設(shè)計(jì)師對傳統(tǒng)文化要有深度的學(xué)習(xí)和了解，如此才能恰如其分地在現(xiàn)代設(shè)計(jì)中發(fā)揮傳統(tǒng)素材所蘊(yùn)含的傳統(tǒng)人文精神。
2.趙清先生與他的青花瓷趙清先生的海報(bào)作品《在中國》很直白地給人留下“中國”的概念。同樣的正負(fù)形構(gòu)成處理，同樣的傳統(tǒng)陶瓷器物，趙清先生選用的“申”字形青花瓷，且不考慮與青花瓷里負(fù)形“CHINA”一詞有何隱喻，就曲線優(yōu)美的“申”字形瓷器造型加上以制作精良著稱的青花瓷，直觀上就為觀者展示了中國傳統(tǒng)工藝的精美和令人著迷的傳統(tǒng)文化精神。趙清先生的作品又一次把“陶瓷”推上了當(dāng)代文化的海報(bào)設(shè)計(jì)前沿。
3.何見平先生的《中國》何見平先生的《中國》擁有傳統(tǒng)書法造型和中國風(fēng)景畫的設(shè)計(jì)元素，其中同樣離不開蘊(yùn)含大量傳統(tǒng)文化精神的陶瓷。圓潤的筆觸內(nèi)含青花的云氣紋，使作者的設(shè)計(jì)意圖傳達(dá)得更含蓄。作品中國畫梅花的意味或許更多的是對中國傳統(tǒng)文化的一種委婉的視覺傳達(dá)。這是一件優(yōu)秀的后現(xiàn)代設(shè)計(jì)作品，也是一種文化的傳承，它提醒我們在當(dāng)下的現(xiàn)代社會生活中面對中國傳統(tǒng)文化問題時需要謹(jǐn)慎處理。
4.杭春暉先生的《蘋果電腦標(biāo)志》2003年靳埭強(qiáng)先生就任汕頭大學(xué)長江藝術(shù)與設(shè)計(jì)學(xué)院院長一職后大力倡導(dǎo)傳統(tǒng)文化在現(xiàn)代設(shè)計(jì)中的應(yīng)用，特別是對傳統(tǒng)文化的繼承和發(fā)展問題努力探究，因此就有了2004年的“靳埭強(qiáng)全球華人大學(xué)生平面設(shè)計(jì)大賽”這一隆重賽事，此賽事后來成為中國大學(xué)生平面設(shè)計(jì)的重要大賽之一，是一個有益于整個華人設(shè)計(jì)界的教育和學(xué)習(xí)平臺，而這一年的主題恰恰就是“傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代設(shè)計(jì)的結(jié)合”。此賽事最高獎項(xiàng)“未來設(shè)計(jì)師大獎”由當(dāng)時就讀于中央美術(shù)學(xué)院的杭春暉先生的海報(bào)作品《蘋果電腦標(biāo)志》獲得。這件烙印明顯的后現(xiàn)代作品表達(dá)是現(xiàn)代科技在成為主流文化的同時對中國傳統(tǒng)文化的一種融合以及給人們帶來的新思考，或許也更想說明現(xiàn)代科技文明對傳統(tǒng)文化的一種新形式的繼承和發(fā)展。用蘋果電腦公司標(biāo)志作為主要圖案在圖形處理上沒有什么新穎獨(dú)特的手法，只不過把標(biāo)志主體部分換成了代表我國璀璨傳統(tǒng)文化的青花瓷圖案，那片藍(lán)色的葉子最耐人尋味。作品最終傳達(dá)出的是中國這個擁有五千年深厚傳統(tǒng)文化的國家在現(xiàn)代科技面前正生發(fā)出新的嫩葉，完美地演繹了此次大賽的主題思想，獲得“未來設(shè)計(jì)師大獎”當(dāng)之無愧。
二、傳統(tǒng)陶瓷的藝術(shù)形式
中國傳統(tǒng)陶瓷的藝術(shù)形式主要表現(xiàn)在陶瓷的造型樣式和裝飾紋樣兩方面。中國傳統(tǒng)陶瓷有著自身獨(dú)特的整體風(fēng)貌和各個歷史時期及地區(qū)的風(fēng)格特點(diǎn)，有著新穎的形式和特定的藝術(shù)內(nèi)涵，在世界陶瓷藝術(shù)發(fā)展史上擁有一致的贊譽(yù)和高度的評價。陶瓷藝術(shù)的本質(zhì)特征體現(xiàn)在陶瓷造型和陶瓷裝飾上，二者完整地展現(xiàn)了陶瓷藝術(shù)的審美價值。
1.陶瓷造型陶瓷造型的“造型”一詞主要指陶瓷器物的形態(tài)和樣式，與廣義的“造型”有所區(qū)別，特指具有一定抽象特征的陶瓷器型。在中國傳統(tǒng)陶瓷中，各種不同的造型因時代、地域以及生活需要而形成。它們包含著生活美學(xué)、生活意蘊(yùn)、生活習(xí)俗，滲透著創(chuàng)作者對生活的理解和適應(yīng)，并“物化”為具體的陶瓷造型形態(tài)。正因?yàn)槿绱?，陶瓷造型是制陶人的藝術(shù)思想和文化修養(yǎng)的載體，也是某一時期文化特征的載體，體現(xiàn)了民族精神和民族文化。中國傳統(tǒng)陶瓷造型從模擬開始，進(jìn)而發(fā)展為象形取意的方法，通過長期延續(xù)和演變創(chuàng)造了許多優(yōu)秀的陶瓷造型。象形取意的造型方法的長處在于能夠借助自然界的植物、動物形態(tài)以及人工的各種器物形態(tài)和樣式的啟發(fā)，發(fā)揮想象、開展構(gòu)思，創(chuàng)造有別于“原型”的優(yōu)美的陶瓷造型，甚至比“原型”更為美好、更為動人、更具特點(diǎn)；在完成造型的象形取意過程中不受“原型”的限制，而是根據(jù)所創(chuàng)造的陶瓷器物的特點(diǎn)，充分發(fā)揮作者的創(chuàng)造性，把個人對“原型”的觀察、理解、感受、愛好表現(xiàn)出來。象形取意的造型方法在我國傳統(tǒng)陶瓷藝術(shù)發(fā)展的很長時期內(nèi)一直是一種比較重要的方法，貫穿于各個不同時期的陶瓷藝術(shù)制作中。雖然在某些時候會有所調(diào)整和突破，但基本制作方法離不開象形取意這一制作理念。象形取意首當(dāng)其沖的是漢字，中國漢字是最具代表的象形文字，制陶者在制陶過程中會將陶瓷器型與漢字匹配，以此區(qū)別其形態(tài)特點(diǎn)。如“由”字形的天球瓶、油錘瓶、玉壺春式瓶等，“甲”字形的梅瓶、雞腿壇等，“申”字形的橄欖尊、柳葉瓶、萊菔尊、鏈子觀音瓶等，大都是根據(jù)造型的大致輪廓、主體部分所處的位置與某字形相像而加以區(qū)分的。如果從深層的造型觀念來分析，漢字的造字原則在一定程度上與陶瓷的造型方法有著某種內(nèi)在的聯(lián)系，存在所謂的“通而同之”的造型意識。中國傳統(tǒng)陶瓷造型的名稱更明確地反映著這種象形取意的造型意識，如蒲錘瓶、石榴尊、葫蘆瓶、馬蹄尊、蒜頭瓶、紙錘瓶、燈籠罐、角簍罐等陶瓷造型樣式，都是以自然形態(tài)或者其他器物造型為基礎(chǔ)加以概括、變形、轉(zhuǎn)化而形成的。象形取意的造型方法是優(yōu)秀的傳統(tǒng)，與國外陶瓷造型相比給人留下的印象是含蓄、豐富，更富于情感表現(xiàn)，展示的是詩意的韻味，體現(xiàn)了中國傳統(tǒng)文化的基本精神。
2.陶瓷紋樣新石器時代晚期的幾何印紋陶，常見的紋樣有水波紋、米字紋、回字紋、方格紋、編織紋、云雷紋等幾十種。商代有饕餮紋、方格紋、回紋等。戰(zhàn)國時期有云紋、花瓣紋、鳥獸紋。六朝有鋪首紋、聯(lián)珠紋、蓮花紋、忍冬紋等。宋代陶瓷的裝飾方法多種多樣，有刻花、印花、繡花、畫花等多種，刻花、印花是傳統(tǒng)方法，繡花則是用針刺出花紋，畫花則為后來的繪瓷開創(chuàng)了新紀(jì)元；宋瓷的裝飾題材喜用折枝花以及飛鳥蟲魚，紋樣秀麗、線條流暢，規(guī)矩的幾何紋很少，體現(xiàn)了清新、典雅的藝術(shù)特色。明代，我國陶瓷工藝又進(jìn)入了一個新的階段。如果說在明代以前我國陶瓷的釉色是以青瓷為主，明代以后則主要是白瓷。白瓷的發(fā)展為陶瓷工藝的裝飾開辟了廣闊的新天地，唐宋時期普遍采用的刻花、劃花、印花等方法已經(jīng)逐漸衰落；畫花的裝飾方法主要是青花、五彩等，成了陶瓷的主要裝飾方法。
三、在現(xiàn)代海報(bào)設(shè)計(jì)中應(yīng)用傳統(tǒng)陶瓷造型和紋樣的實(shí)例
1.陳幼堅(jiān)先生與他的羅漢式瓷碗陳幼堅(jiān)先生設(shè)計(jì)的海報(bào)作品《民以食為天》，其作品元素選自中國傳統(tǒng)飲食工具筷子和端莊的羅漢式瓷碗造型。設(shè)計(jì)表現(xiàn)形式采用正負(fù)形構(gòu)成，為了更好地凸顯羅漢式瓷碗這一傳統(tǒng)造型而將筷子密集化處理，密集的中國筷子款式多樣，不但有傳統(tǒng)木筷、竹筷，還有現(xiàn)代的不銹鋼筷子等。圍繞著一口碗，留白的處理手法一下子抓住了所有觀眾的眼睛，把所有的視線都集中于一口瓷碗上，而這一空碗形象很好地體現(xiàn)了設(shè)計(jì)師的設(shè)計(jì)意圖，深化了主題“民以食為天”。密集多樣的筷子正映射出中國現(xiàn)實(shí)社會中的多樣性與復(fù)雜性，對于一個現(xiàn)代社會問題，陳幼堅(jiān)先生采用幾千年來一直沿用的傳統(tǒng)材料，利用現(xiàn)代設(shè)計(jì)手法精彩地展現(xiàn)出來。碗的選擇更加說明設(shè)計(jì)師對傳統(tǒng)文化要有深度的學(xué)習(xí)和了解，如此才能恰如其分地在現(xiàn)代設(shè)計(jì)中發(fā)揮傳統(tǒng)素材所蘊(yùn)含的傳統(tǒng)人文精神。
2.趙清先生與他的青花瓷趙清先生的海報(bào)作品《在中國》很直白地給人留下“中國”的概念。同樣的正負(fù)形構(gòu)成處理，同樣的傳統(tǒng)陶瓷器物，趙清先生選用的“申”字形青花瓷，且不考慮與青花瓷里負(fù)形“CHINA”一詞有何隱喻，就曲線優(yōu)美的“申”字形瓷器造型加上以制作精良著稱的青花瓷，直觀上就為觀者展示了中國傳統(tǒng)工藝的精美和令人著迷的傳統(tǒng)文化精神。趙清先生的作品又一次把“陶瓷”推上了當(dāng)代文化的海報(bào)設(shè)計(jì)前沿。
3.何見平先生的《中國》何見平先生的《中國》擁有傳統(tǒng)書法造型和中國風(fēng)景畫的設(shè)計(jì)元素，其中同樣離不開蘊(yùn)含大量傳統(tǒng)文化精神的陶瓷。圓潤的筆觸內(nèi)含青花的云氣紋，使作者的設(shè)計(jì)意圖傳達(dá)得更含蓄。作品中國畫梅花的意味或許更多的是對中國傳統(tǒng)文化的一種委婉的視覺傳達(dá)。這是一件優(yōu)秀的后現(xiàn)代設(shè)計(jì)作品，也是一種文化的傳承，它提醒我們在當(dāng)下的現(xiàn)代社會生活中面對中國傳統(tǒng)文化問題時需要謹(jǐn)慎處理。
4.杭春暉先生的《蘋果電腦標(biāo)志》2003年靳埭強(qiáng)先生就任汕頭大學(xué)長江藝術(shù)與設(shè)計(jì)學(xué)院院長一職后大力倡導(dǎo)傳統(tǒng)文化在現(xiàn)代設(shè)計(jì)中的應(yīng)用，特別是對傳統(tǒng)文化的繼承和發(fā)展問題努力探究，因此就有了2004年的“靳埭強(qiáng)全球華人大學(xué)生平面設(shè)計(jì)大賽”這一隆重賽事，此賽事后來成為中國大學(xué)生平面設(shè)計(jì)的重要大賽之一，是一個有益于整個華人設(shè)計(jì)界的教育和學(xué)習(xí)平臺，而這一年的主題恰恰就是“傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代設(shè)計(jì)的結(jié)合”。此賽事最高獎項(xiàng)“未來設(shè)計(jì)師大獎”由當(dāng)時就讀于中央美術(shù)學(xué)院的杭春暉先生的海報(bào)作品《蘋果電腦標(biāo)志》獲得。這件烙印明顯的后現(xiàn)代作品表達(dá)是現(xiàn)代科技在成為主流文化的同時對中國傳統(tǒng)文化的一種融合以及給人們帶來的新思考，或許也更想說明現(xiàn)代科技文明對傳統(tǒng)文化的一種新形式的繼承和發(fā)展。用蘋果電腦公司標(biāo)志作為主要圖案在圖形處理上沒有什么新穎獨(dú)特的手法，只不過把標(biāo)志主體部分換成了代表我國璀璨傳統(tǒng)文化的青花瓷圖案，那片藍(lán)色的葉子最耐人尋味。作品最終傳達(dá)出的是中國這個擁有五千年深厚傳統(tǒng)文化的國家在現(xiàn)代科技面前正生發(fā)出新的嫩葉，完美地演繹了此次大賽的主題思想，獲得“未來設(shè)計(jì)師大獎”當(dāng)之無愧。
近年來介入性超生在疾病的診斷與治療上已日益普及。這一新技術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦少，并能直接獲取病理標(biāo)本等特點(diǎn)，同時對某些疾病有治療作用，深受廣大患者及醫(yī)務(wù)人員的歡迎。我料自2000年以來開展了此項(xiàng)工作，現(xiàn)將部分工作報(bào)告如下：
材料與方法
1、對象：均為本院婦產(chǎn)科門診病人，年齡范圍23-43歲，所患疾病為巧克力囊腫6例、卵巢囊腫2例、包裹性積液1例。所有患者治療前均經(jīng)婦產(chǎn)科門診和B超檢查明確診斷，經(jīng)有關(guān)醫(yī)生推薦，由本人或家屬在治療單上簽字，同意后做介入性治療。
2、使用儀器：阿洛卡SSD-1000診斷儀，頻率3.5MHZ普通探頭，穿刺針選用16G、18G。16G用于巧克力囊腫的穿刺，18G用于卵巢囊腫及包裹性積液的穿刺。
3、操作方法：經(jīng)腹壁途徑，常規(guī)碘酒酒精消毒皮膚，鋪無菌巾。探頭用1:1000氧氯靈液擦拭消毒，外套消毒，套內(nèi)事先倒入少許高溫消毒偶合劑。腹部涂少許高溫消毒偶合劑，滿意顯示病變部位，避開腸管血管等臟器，普魯卡因或利多卡因局麻后，確定穿刺點(diǎn)，并在超聲監(jiān)測下以快速有力手法進(jìn)針。在針尖到達(dá)囊腫中心位置后拔出針芯，用50ml空針將囊內(nèi)液抽凈。
3.1巧克力囊腫抽凈囊液，用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈后，完全抽出。注入無水酒精，量為抽出積血量的1/3-1/2,作用3分鐘后完全抽出，再注入無水酒精5-10ml留置囊內(nèi)拔出穿刺針。
3.2卵巢囊腫、包裹性積液抽凈囊液注入適量無水酒精鞏固3分鐘后抽出并將少許無水酒精留置囊內(nèi)。博士論文，介入性治療盆腔疾病。
結(jié)果
共治療巧克力囊腫6例。1例巧克力囊腫內(nèi)有一分隔，呈兩個腔，分別進(jìn)行治療。抽出陳舊性積血量最少為35ml，最多為175ml。博士論文，介入性治療盆腔疾病。所有患者均進(jìn)行了一次治療。操作過程順利，僅在注入無水酒精時患者有短時間腹痛，但均能忍受。術(shù)后無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)。第一例患者治療至今癥狀完全消失，卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常。博士論文，介入性治療盆腔疾病。博士論文，介入性治療盆腔疾病。其中一例巧克力囊腫積血抽凈并沖洗干凈后囊腫塌陷，且粘連與盆腔后壁，腹壁與囊腫間出現(xiàn)腸管，導(dǎo)致針尖位置顯示不清，再次注入生理鹽水65ml時未能抽回，考慮針尖已脫出囊外，未注入無水酒精，經(jīng)后復(fù)查巧克力囊腫再次出現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)治療。
治療卵巢囊腫2例1例為6cm×5cm×3cm,另一例為17cm×15cm×13cm均一次穿刺成功抽出囊液分別為14ml、520ml隨著囊液的抽出囊壁即塌陷2例囊腔隨即消失。
治療包裹性積液1例，其中包裹性積液患者進(jìn)行了兩次治療，該患者因包裹性積液已做過一次手術(shù)，術(shù)后不久即復(fù)發(fā)，腹部增大，婦科醫(yī)生認(rèn)為不易再次手術(shù)建議做介入治療。博士論文，介入性治療盆腔疾病。第一次治療抽出積液1216ml注入酒精60ml，凝固3分鐘后抽出48ml，剩余12ml留置囊內(nèi)。博士論文，介入性治療盆腔疾病。治療后病人癥狀消失，一年后復(fù)查時還有殘余囊腔，對殘余囊腔進(jìn)行穿刺此次只抽出囊液128ml，抽凈后進(jìn)行了第二次酒精凝固治療。
抽出囊液送病理科細(xì)胞學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。
結(jié) 論
【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0588-01
隨著人們生活水平的提高，法制觀念的增強(qiáng)，患者及其家屬對護(hù)士的技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，在急診輸液室的日常工作中，護(hù)理糾紛難免發(fā)生，為此，對2009-2011年法發(fā)生在本院急診靜脈輸液的38例護(hù)患糾紛原因進(jìn)行分析，尋找問題，探討管理對策，改進(jìn)工作， 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量防止差錯事故發(fā)生提高患者及其家屬滿意度。
1 輸液中常見糾紛原因
1.1護(hù)士工作不認(rèn)真導(dǎo)致錯輸或漏輸液體；排氣、接液時藥液浪費(fèi)過多；因技術(shù)或其他原因未做到一針見血是在搶救患者時。
1.2責(zé)任心不強(qiáng)服務(wù)不到位 在治療過程中未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度疏忽大意發(fā)生差錯；或未及時巡視病房致使輸液滴數(shù)過快或藥液外溢；或漫不經(jīng)心工作態(tài)度有時僅僅一句話就會使病人對醫(yī)護(hù)人員失去信賴引起護(hù)理糾紛或在輸液過程中護(hù)士對病情觀察不仔細(xì)未及時病情變化延誤了治療和搶救時機(jī)。文-。網(wǎng)-歡迎
1.3 護(hù)士缺乏溝通技巧 解釋不夠、態(tài)度生硬或?qū)⒉涣记榫w帶到工作中致使患者不滿導(dǎo)致糾紛。
1.4病人不信任 病人因受某些媒體對醫(yī)護(hù)人員負(fù)面報(bào)道影響對醫(yī)務(wù)人員缺乏起碼信任使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生反感對立情緒而引起糾紛。。1-論
1.5技術(shù)不熟練 是嬰幼兒穿刺失敗后極易引起患者及家屬情緒不滿導(dǎo)致矛盾和沖突發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-
1.6輸液過程中護(hù)士對病情觀察不仔細(xì)未及時病情變化延誤了治療和搶救時機(jī)。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2 防范措施
2.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 建立嚴(yán)格、統(tǒng)一操作規(guī)章制度護(hù)士接到醫(yī)囑后認(rèn)真查對藥物與治療單嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度并在輸液卡上寫清患者姓名等并應(yīng)有兩人進(jìn)行查對并簽名配制藥液和穿刺前再次查對無誤后方可執(zhí)行并在輸液卡上簽上執(zhí)行和執(zhí)行人姓名。1-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.2為了防范護(hù)患雙方糾紛發(fā)生認(rèn)真學(xué)習(xí)法律、法規(guī)、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例嚴(yán)格管理健全制度在保證病人合法權(quán)益同時也依法保護(hù)自身合法權(quán)益做到學(xué)法、知法防患于未然將護(hù)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
2.3改善服務(wù)態(tài)度護(hù)患溝通 大量糾紛是由于不善于或不適當(dāng)護(hù)患溝通引發(fā)服務(wù)稍有缺陷就會引起病人和家屬不滿和投拆護(hù)理人員，要樹立全心全意為人民服務(wù)和以“人”為本理念增強(qiáng)病人意識與病人進(jìn)行有效溝通在進(jìn)行輸液時面帶微笑可適當(dāng)運(yùn)用肢體語言在操作前要進(jìn)行積極暗示對所有可能預(yù)見疼痛、不適應(yīng)有所解釋輸液完畢后應(yīng)給病人鼓勵和安慰幫助病人安心靜養(yǎng)從而促進(jìn)病人康復(fù)。。1-。論文-網(wǎng)-歡迎您
2.4護(hù)士應(yīng)主動、積極地苦練技術(shù)操作不斷提高靜脈穿刺水平對用藥質(zhì)量管理反復(fù)檢查藥液稀釋和抽取結(jié)果嚴(yán)格落實(shí)抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配制度使用新藥前詳細(xì)閱讀藥物使用說明、配伍禁忌讓病人放心、滿意以減少糾紛發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.5基本功訓(xùn)練提高穿刺成功率同時在搶救時可迅速為病人建立靜脈通路提高搶救成功率。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
2.6護(hù)士要根據(jù)病人病情和年齡根據(jù)不同藥物藥理作用及不良反應(yīng)調(diào)節(jié)輸液速度要了解有些病人輸液要快心理會調(diào)節(jié)輸液速度護(hù)士在輸液時做好用藥指導(dǎo)尤其是對于要求有特殊速度藥物記錄反應(yīng)開始、癥狀、體征、處理方法及處理后觀察結(jié)果等并留取致敏藥液以備查找原因過敏藥物要告知患者及家屬并在病歷和輸液卡上注明要求特殊速度藥物護(hù)士一定要交代病人不要調(diào)節(jié)輸液速度并說明原因和后果。
2.7病人在輸液過程中更換座位護(hù)理 病人在輸液過程中更換座位換位置后忘記將未輸液體帶走易引起漏輸液針對這一護(hù)理安全問題應(yīng)采取護(hù)理措施：①在輸液前告訴病人有幾瓶液體請病人輸液過程中不要自已換座位如果換座位一定要將未輸完液體帶走②拔針時核對輸液卡瓶數(shù)并簽名同時詢問病人掛了幾瓶還有液體確認(rèn)無誤后方可拔針。5。1-論
2.8提供優(yōu)質(zhì)服務(wù) ①專業(yè)技能訓(xùn)練及理論知識學(xué)習(xí)提高個人素質(zhì)；②配藥和穿刺等操作要在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行藥液抽吸干凈減少藥液浪費(fèi)輸液完畢拔針后指導(dǎo)患者正確按壓方法防止皮下出血；③輸液室配備一次性水杯、開水、報(bào)紙、電視等人文關(guān)懷交流與溝通。51-論文-網(wǎng)-
2.9護(hù)理管理及對患者衛(wèi)生宣教 輸液患者較多時護(hù)士排班以動態(tài)調(diào)整為原則以優(yōu)化組合為原則通過發(fā)放宣傳冊、醫(yī)藥知識卡片或者護(hù)士講解一些淺顯易懂醫(yī)療常識使患者對疾病有大致了解。51-論文-網(wǎng)-歡
3 小結(jié)
通過落實(shí)以上具體措施并對已出現(xiàn)糾紛及時分析查找問題，提出了針對性防范措施以確保病人在輸液過程中防止護(hù)理差錯事故發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)更加重視護(hù)理安全，嚴(yán)格護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理查對制度、了解輸液室存在護(hù)理安全隱患，掌握防范措施，同時不斷改進(jìn)工作中不足之處，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量減少護(hù)患糾紛發(fā)生。51-論文-網(wǎng)-歡迎您
參考文獻(xiàn)：
【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0031-01
PICC是經(jīng)外周靜脈中心置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下1／3處，留置時間可長達(dá)1年，可減少反復(fù)靜脈穿刺所致的機(jī)械性靜脈炎，減少化療藥物或其他刺激性藥物對外周血管的刺激或滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死［2］。在彩超引導(dǎo)下置入PICC技術(shù)，就是在彩超探頭的指引下進(jìn)行靜脈穿刺，超聲能指導(dǎo)操作者對所要穿刺的靜脈做出全面地評價，可以在顯示屏上清楚地辨別動靜脈、走行、血管流速，測量血管內(nèi)徑及深度，根據(jù)數(shù)據(jù)再選擇適合的靜脈進(jìn)行穿刺，在操作中超聲技術(shù)為操作者提供正確的引導(dǎo)使穿刺直接準(zhǔn)確。避免了肓穿所帶來的危險和并發(fā)癥［3］。我科自2010年2月開始與功能科配合，至2010年9月末共開展在彩超引導(dǎo)下行PICC置入術(shù)9例，目前，這項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外處于領(lǐng)先水平，這項(xiàng)技術(shù)在我院的開展也填補(bǔ)了松原市的空白?，F(xiàn)簡單談一下臨床體會。
1 研究對象
9例患者，其中女8例，男1例，乳腺癌5例，直腸癌2例，結(jié)腸癌1例，肺癌1例。年齡最大62歲，最小28歲，平均52歲。所用藥物其中5例為發(fā)泡性化療藥（表阿霉素），3例選擇5―Fu，另一例選擇足葉乙甙加卡鉑。PICC 管采用美國巴德公司生產(chǎn)的4F單腔靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈。選擇貴要靜脈5例，頸內(nèi)靜脈4例。
2 方法
9例患者均在置管前與功能科進(jìn)行預(yù)約，置管前通過彩超測量血管內(nèi)徑及深度，血管的走行、血管管腔是否狹窄及管壁結(jié)構(gòu)，靜脈通道是否存在阻塞或者狹窄等情況。最后根據(jù)測量結(jié)果選擇最佳的穿刺部位，在彩超探頭的指引下進(jìn)行靜脈穿刺。
3 結(jié)果
本組9例患者中，導(dǎo)管留置時間最短35天，由于病人脫衣服時不慎將導(dǎo)管脫出，于下一個療程時在另一側(cè)頸外靜脈重新置管。最長留置時間185天，平均120天，均無并發(fā)癥發(fā)生。
4 討論
腫瘤患者在治療過程中，大多要進(jìn)行高濃度、高刺激性的藥物化療，靜脈損傷嚴(yán)重，一旦滲漏可造成組織損傷。隨著科技的發(fā)展，腫瘤治愈率的提高，病人的要求越來越高，從傳統(tǒng)的鋼針穿刺到靜脈留置針，接著引進(jìn)了中心靜脈導(dǎo)管（PICC），PICC的使用解除了對外周血管的刺激。該技術(shù)不受年齡、性別、疾病種類的限制，只需外周穿刺，具有操作安全、維護(hù)方便、創(chuàng)傷小、感染率低，留置時間長，不易脫落等優(yōu)點(diǎn)［4］。病人可帶管在家或上班，不影響患者的日常生活。目前中心靜脈導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤和危重病人的救治中，受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎，但是有一部分上述病人由于血管條件本身就不佳，經(jīng)過反復(fù)穿刺、多次化療后外周血管破壞嚴(yán)重，由于護(hù)士不能用肉眼看見或觸摸到這部分患者的外周血管，常規(guī)的PICC導(dǎo)管置入有一定的困難，對肥胖、水腫、反復(fù)化療及長期輸液血管破壞嚴(yán)重的患者存在置管成功率低的問題。對這部分病人需要一種切實(shí)可行的安全的PICC導(dǎo)管置入技術(shù)，那就是在彩超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管穿刺技術(shù)［5］。此技術(shù)就是在彩超探頭的指引下進(jìn)行靜脈穿刺，超聲能指導(dǎo)操作者對所要穿刺的靜脈做出全面地評價，可以在顯示屏上清楚地辨別動靜脈、走行、血管流速，測量血管內(nèi)徑及深度，管腔是否狹窄及管壁結(jié)構(gòu)，還可以確定要穿刺的靜脈通道是否存在阻塞或者狹窄等情況。根據(jù)數(shù)據(jù)再選擇合適的導(dǎo)管型號，穿刺角度及適合的靜脈進(jìn)行穿刺，減少了穿刺針在組織間潛行對周圍組織的損傷和機(jī)械性刺激，避免反復(fù)穿刺所致皮膚，皮下組織及管壁損傷，從而提高了一次置管成功率，降低了血栓形成［6］。提高了一次置管成功率，減輕了患者的痛苦，進(jìn)而保證了治療的順利進(jìn)行,另外也優(yōu)化了穿刺部位，普通的PICC穿刺點(diǎn)大多在肘部，而彩超引導(dǎo)下PICC置入術(shù)穿刺點(diǎn)可以選擇在上臂，便于病人手臂活動，避免了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。不輸液時可用衣袖遮擋，淋浴洗漱只需簡單包裹，不影響正常生活。同時也避免了過去盲穿所帶來的危險和并發(fā)癥，從而在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)
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胸膜活檢術(shù)是肺科臨床診斷常用手段之一，對于滲出性胸腔積液的診斷，尤其是在疑為腫瘤性、結(jié)核性疾病鑒別診斷等方面有著較為重要的意義。我們對此進(jìn)行了臨床探討。
1 臨床資料
1.1一般資料 我院2010年1月至2011年1月均經(jīng)胸片、B超和CT檢查，明確為中到大量胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)、生化檢查、纖維支氣管鏡檢、血及胸水腫瘤標(biāo)記物、PPD試驗(yàn)等均未能明確胸腔積液原因的患者2O例，其中男15例，女5例，年齡20至73歲，平均43.6歲，其中雙側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)10例，左側(cè)8例，術(shù)前胸腔積液為血性胸水4例，黃色至深黃色胸水16例。2O例均符合Light滲出性胸腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前患者心電圖無明顯異常，出凝血時間及凝血酶原時間正?；虿怀^正常值的2倍，20例均術(shù)前B超進(jìn)行胸腔積液定位。18例患者活檢2次，2例患者活檢3次。成功獲取標(biāo)本42份。
1.2．活檢方法 本文采用改良的Cope針，該針在Cope針的基礎(chǔ)上將活檢針加粗，活檢鉤針的鉤加深，外套管和針芯均制成斜面針，并且前端為鈍頭，于頂端5 mm外銼成倒鉤，這樣既保證了取材時可獲取較大的組織標(biāo)本醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文，取材成功率高又因?yàn)榍岸藶殁g頭、可避免損傷肺組織，患者取端坐位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾，于B超定位點(diǎn)沿肋骨上緣由皮膚進(jìn)針用利多卡因逐層麻醉至胸膜，右手持活檢針(外套管、穿刺針)，從麻醉穿刺孔沿肋骨上緣進(jìn)針，至有落空感后再進(jìn)針約1～2 mm，換用左手握住穿刺針外套管，拔出穿刺針芯，可見套管內(nèi)有胸水流出。針對少數(shù)無胸水流出，但可聞及氣體進(jìn)入的氣過水音的患者，迅速用左手大拇指指腹堵住外套管管口，防止大量氣體進(jìn)入，于外套管內(nèi)插入活檢針，于穿刺口3、6、9點(diǎn)位使外套管和活切針盡量斜貼近胸膜(斜角2O?！?0。)，使活切針切割面貼向壁胸膜，向外拔活切針，有阻力感，證明活切針已鉤到胸膜，拔出活切針，左手大拇指堵住外套管管口，鉤起胸膜組織，用福爾馬林液固定送檢，每個鐘點(diǎn)位重復(fù)鉤取1～3次。
2 結(jié)果
送檢42份病理標(biāo)本，成功獲取胸膜標(biāo)本40份，余2份標(biāo)本為橫紋肌，穿刺成功獲取胸膜標(biāo)本率為95.2％ (40／42)。40份胸膜病理標(biāo)本中胸膜慢性炎癥組織12份(40 )，胸膜慢性肉芽腫性炎13份(40)，胸膜結(jié)核5份(40 )，癌性10份(40 )：其中腺癌7份(40)、轉(zhuǎn)移性低分化癌3份(40)。并發(fā)癥有少量氣胸2例，胸片提示氣胸肺壓縮均小于20％，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)0例，并發(fā)癥發(fā)生率為10％，均未經(jīng)特殊處理自愈論文開題報(bào)告范文。
3 討論
胸腔積液的病因極為復(fù)雜，可見于一般炎癥、結(jié)核、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)及心肝腎功能不全等。良性胸腔積液以結(jié)核最常見，而惡性胸腔積液以肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移多見。通過胸腔積液的常規(guī)及生化檢查，對滲出液與漏出液可作出初步鑒別，但結(jié)核和肺癌引起的滲出液，許多檢測指標(biāo)受檢測因素的影響，特異性和敏感性低，而胸膜活檢對此兩種疾病有很好的診斷價值。本組20例患者胸膜活檢特異性病理診斷率為70％，與國內(nèi)文摘報(bào)道陽性診斷率一般為4O ～70％相符。美國胸科協(xié)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液尤其懷疑結(jié)核性和惡性者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[5]。眾所周知臨床上診斷胸腔積液的程序，首先應(yīng)確定胸腔積液的存在，分辨積液的性質(zhì)，最后確定積液的病因，以病因診斷最為重要醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)論文，在我國主要是針對結(jié)核性和惡性胸腔積液進(jìn)行鑒別。有研究表明，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑為結(jié)核性和惡性病灶患者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷手段。胸膜活檢的陽性率差異較大，有文獻(xiàn)報(bào)道惡性胸腔積液確診率為23.9％ ，結(jié)核性胸腔積液為46.2％。本組資料數(shù)據(jù)顯示，采用改良的Cope針斜鉤法并多鐘點(diǎn)位鉤取胸膜組織其成功率為95％，惡性腫瘤陽性率為25％，高于前者，結(jié)核性胸腔積液陽性率也達(dá)45％，本組資料獲取標(biāo)本總的陽性率接近和好于部分文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。對經(jīng)常規(guī)檢查不能明確診斷的胸腔積液，通常采取胸膜活檢的方法以獲得病理結(jié)果，從而明確胸腔積液的病因診斷。美國胸科學(xué)會建議，對于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結(jié)核性和惡性積液者，胸膜活檢應(yīng)列為常規(guī)診斷方法。
影響胸膜活檢陽性率主要由以下原因如下：（1）胸膜病變多局限于胸膜某一部位或呈局灶性分布，故穿刺針的型號可影響取材的準(zhǔn)確性；（2）阻塞性炎癥、淋巴管引流受阻也可引起胸腔積液，如不累及胸膜，便得不到陽性結(jié)果；（3） 部分惡性腫瘤未累及胸膜，也難以獲取病變組織；（4） 鉤取組織過小、盲目活檢以及胸膜活檢的次數(shù)均可影響活檢的陽性率；（5）操作人員的技術(shù)熟練程度及病理科醫(yī)師的診斷水平，亦是影響因素之一[10]。總之，胸膜活檢作為一種特異性的檢查手段，具有操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，在胸腔積液的鑒別診斷中具有重要的應(yīng)用價值，尤其對于有一定量游離胸水的患者，值得在臨床上推廣。
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2加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)
實(shí)行臨床準(zhǔn)入考核制度。研究生進(jìn)入實(shí)習(xí)前，必須通過臨床基礎(chǔ)知識和基本操作技能考核，合格者方能進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。①入學(xué)前曾在三級甲等醫(yī)院從事本專業(yè)臨床工作3年以上，并已取得第一或第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)證書的研究生，經(jīng)審查考核后可直接進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；②應(yīng)屆、入學(xué)前未從事呼吸內(nèi)科臨床工作的研究生，經(jīng)大內(nèi)科臨床培養(yǎng)、考核合格后，才能進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)；③進(jìn)入呼吸內(nèi)科培養(yǎng)并已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生，經(jīng)我所導(dǎo)師組及醫(yī)務(wù)科處方權(quán)考核批準(zhǔn)后，可參加一線值班。
進(jìn)行崗前培訓(xùn)。對進(jìn)入臨床前的所有呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，包括醫(yī)院培訓(xùn)和科室培訓(xùn)。醫(yī)院層面的培訓(xùn)由人事培訓(xùn)科組織，聘請有關(guān)專家進(jìn)行專題講座，主要涉及急救技能、臨床合理用藥、醫(yī)院感染、醫(yī)療法律法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度等?？剖业膷徢芭嘤?xùn)則安排專項(xiàng)帶教教師對氧療、吸痰、手術(shù)無菌技術(shù)、胸腔穿刺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢等呼吸內(nèi)科的常規(guī)診療技術(shù)及對肺部感染性疾病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、間質(zhì)性肺疾病、肺血栓栓塞癥、肺癌等常見病的診治流程進(jìn)行講解。培訓(xùn)目的讓研究生在進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)前就對醫(yī)院臨床工作的要求有一個全面的認(rèn)識，初步具備開展臨床工作的技能，規(guī)范研究生的臨床工作。
制定并細(xì)化培訓(xùn)方案。作者所在單位要求臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生在大內(nèi)科培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，深入到呼吸內(nèi)科培養(yǎng)，著重于呼吸內(nèi)科的臨床思維和救治能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。具體要求如下：①對于內(nèi)科學(xué)進(jìn)行選擇性輪科，不可少于3個三級學(xué)科，其中心內(nèi)科和消化內(nèi)科各3個月，急診科兩個月，對內(nèi)科的基本功進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化訓(xùn)練。②在呼吸內(nèi)科各亞?？?，如呼吸危重癥醫(yī)學(xué)、肺部感染性疾病、肺部腫瘤、肺血管疾病、間質(zhì)性肺疾病、慢性阻塞性肺病及哮喘等亞?？七M(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時間不少于1年。③結(jié)合個人的專業(yè)方向，選擇性地在放射科、肺功能室、麻醉科、纖支鏡室、睡眠監(jiān)測、胸外科、細(xì)菌室等相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，時間為1－3個月。④每周跟導(dǎo)師出1次專家門診。借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，對研究生臨床培訓(xùn)制定量化指標(biāo)，如對所管床位數(shù)，收治病人人數(shù)和病種的要求，操作的種類和數(shù)量，需要掌握的?？评碚撝R等作出詳細(xì)的規(guī)定。通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，不但要求研究生掌握呼吸系統(tǒng)常見病和大咯血、自發(fā)性氣胸、重癥哮喘、急性呼吸衰竭、急性肺栓塞等急危重癥的診治，還要熟悉淋巴管平滑肌瘤病、肺泡蛋白沉著癥、Wegerner肉芽腫、少見肺部真菌病等少見病。要求熟練掌握呼吸病學(xué)、危重癥醫(yī)學(xué)常用的臨床操作與技能，包括氣道廓清技術(shù)、動脈穿刺與血?dú)夥治?、胸腔穿刺置管術(shù)、胸膜活檢術(shù)、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、人工氣道的建立與管理、有創(chuàng)及無創(chuàng)機(jī)械通氣、危重癥患者的呼吸支持與呼吸功能監(jiān)測、循環(huán)支持及循環(huán)功能監(jiān)測等。
完善考核標(biāo)準(zhǔn)與方法。臨床能力的培養(yǎng)是一個進(jìn)與積累的過程，必須格外注意對平時經(jīng)常性考核的監(jiān)督管理與落實(shí)。臨床科室成立考核小組，制定研究生出科考核程序。每位研究生手持一本培養(yǎng)手冊，詳細(xì)記錄輪科期間的臨床實(shí)踐情況，如收治病例數(shù)，書寫病歷的情況，診療操作次數(shù)，參加病例討論、學(xué)術(shù)活動、臨床科研的次數(shù)及帶教的人數(shù)等，進(jìn)行自我鑒定，多方面綜合評估的方法，力求客觀和公平。
3加強(qiáng)臨床科研能力的培養(yǎng)
將科研能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過程，重點(diǎn)是讓研究生掌握科學(xué)研究的方法和工作的流程，包括如何選題、設(shè)計(jì)合理的技術(shù)路線、分析數(shù)據(jù)和研究結(jié)果等。導(dǎo)師在教學(xué)查房中指導(dǎo)研究生掌握科學(xué)的臨床思維方法，在臨床診療過程中帶著科研的思維去思考，培養(yǎng)其敏銳的科研思維洞察力，善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出不同的觀點(diǎn)與意見。在臨床實(shí)踐中，要調(diào)動研究生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)他們對本專業(yè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)的探索熱情，在臨床中尋找課題，如非免疫缺陷者肺隱球菌病的臨床分析、慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原學(xué)的研究等。通過完整的科研訓(xùn)練，為今后的發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
1.1患者因素：（1）新生兒及嬰幼兒 ： 新生兒由于全身都分布有胎脂，需做靜脈輸液者有的是皮膚蒼白，有的是皮膚青紫，僅能做穿刺的地方只有頭皮，可見的血管很少，穿刺難度大，固定后易脫落，加之哺乳或喂食影響，使其易外滲。嬰幼兒由于哭鬧、不配合，其血管短、不直，且家長都很緊張，無形中給護(hù)理人員增加了壓力，由于靜脈穿刺增加了難度；在輸液過程中小兒天性好動，難于固定易發(fā)生外滲，一旦發(fā)生外滲又難于表達(dá)疼痛的感受，所以小兒外滲多于成人，嚴(yán)重外滲也多于成人。
（2）老年人： 老年人由于生理、心理、行為功能減退，容易失控導(dǎo)致注射針頭移位，痛感減低，反應(yīng)遲鈍，皮膚松弛，靜脈脆弱，增加了外滲的可能。
（3）無法溝通的患者
此類患者主要包括接受麻醉的患者，使用鎮(zhèn)靜劑或處于昏迷的患者。此類患者由于煩躁、感覺和知覺障礙，容易發(fā)生外滲。
（4）重lunwen. 1KEJIAN. COM提供寫作論文和發(fā)表服務(wù),歡迎您的光臨癥患者：休克、嚴(yán)重脫水、病危的患者，此類患者由于微循環(huán)受損，血管通透性增加，容易發(fā)生外滲。
1.2藥物因素： 刺激性大的藥物如化療藥物、甘露醇、鈣劑，縮血管藥物如多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲的高危藥物，這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴(yán)重的后果。
1.3疾病因素：（1）癌癥是外滲的危險因素，這是因?yàn)榘┌Y患者反復(fù)接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。（2）外周血管疾病如血管硬化，易發(fā)生外滲。（3）糖尿病患者由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發(fā)生外滲。（4）靜脈壓增高的患者，如右心衰患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發(fā)生外滲。
1.4技術(shù)因素：護(hù)理技術(shù)缺陷造成外滲的情況：（1）沒有經(jīng)驗(yàn)，對血管不了解，局部解剖位置不清楚。（2）沒有定時巡視靜脈通道。（3）護(hù)理人員知識缺乏，對藥物的特性及使用方法缺乏了解。（4）使用鋼針，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鋼針外滲是留置針的2倍。（5）用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察。（6）在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物。（7）使用輸液泵，在一個部位長時間輸液。（8）同一部位多次穿刺。
1.5解剖部位：外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；關(guān)節(jié)、皮下組織少的部位由于活動度大，易外滲。
2靜脈輸液外滲的機(jī)制
（1）血管受到藥物的化學(xué)刺激，一方面血液成分發(fā)生了改變，另一方面通過藥物直接刺激引起炎癥介質(zhì)的釋放以及使血管內(nèi)壁受損通透性升高，從而引起炎癥反應(yīng)。（2）藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低。（3）液體靜壓增加。（4）繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫。
3靜脈輸液外滲的臨床表現(xiàn)及后果
一般表現(xiàn)為腫脹、脹痛，中度或重度疼痛通常為燒灼、刺痛，局部紅腫，回抽無回血，或局部水皰，皮膚發(fā)黑發(fā)硬，形成潰瘍?；颊邔⒔?jīng)歷精神上的痛苦和肉體上的創(chuàng)傷，延長患者的住院時間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生壓力和擔(dān)憂，嚴(yán)重的甚至造成患者殘疾，引起醫(yī)療護(hù)理糾紛。
4靜脈輸液外滲的預(yù)防
4.1提高穿刺一次成功率：加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的一次成功率，力求一針見血，穿刺時避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法，已發(fā)生外滲者不在此處遠(yuǎn)端再做穿刺，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。
4.2選擇合適靜脈：正確地選擇靜脈，有計(jì)劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端，兒科病房和意識障礙、病危的患者，化療時盡量使用留置針，使用留置針時選擇粗直的血管。因留置針導(dǎo)管柔軟，不易損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留3～5天，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。
4.3掌握lunwen. 1KEJIAN. COM提供寫作論文和發(fā)表服務(wù),歡迎您的光臨藥物的性能、特點(diǎn)及使用的注意事項(xiàng)： 注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部組織壞死，用甘露醇時局部熱敷或提高藥物的溫度，使血管的通暢性增高，使用刺激性大的藥物時必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。
4.4加強(qiáng)責(zé)任心、多巡視：特別是危重患者，巡視時要檢查輸液部位；輸液過程中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要進(jìn)行床頭交接班。
4.5做好患者的宣教：交代使用留置針的好處，保護(hù)留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護(hù)理人員報(bào)告。
4.6正確拔針：輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10 min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中；正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。
5護(hù)理對策
5.1小范圍外滲：外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%的酒精、95%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快會消退；如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不在繼續(xù)外滲，可以堅(jiān)持到輸液完成；輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。
5.2大范圍外滲：輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松、鈣劑可用50%的硫酸鎂、山莨菪堿濕敷，也有介紹說可用馬鈴薯、 生姜外敷。
5.3化療藥物外滲：化療藥物外滲時應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。
5.4藥物外滲引起局部水皰：水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用無醇碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌lunwen. 1KEJIAN. COM提供寫作論文和發(fā)表服務(wù),歡迎您的光臨注射器抽去水皰里的滲出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷，也有介紹用蛋清外敷的。 靜脈輸液外滲雖然是一臨床上常見的護(hù)理問題，但若發(fā)生在關(guān)節(jié)處，范圍大，藥物刺激大，
組織壞死嚴(yán)重，給患者造成嚴(yán)重后果，將引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。
因此，在臨床護(hù)理工作中，預(yù)防和處理靜脈輸液外滲具有重要的意義。
6小結(jié)
1深靜脈濾網(wǎng)手術(shù)的安全性
陳鋮[1]等在《高齡患者髖部手術(shù)后深靜脈血栓形成治療分析》中得到數(shù)據(jù)并跟蹤隨訪，12例患者在10年間11例治愈，1例其他部位復(fù)發(fā)。論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文劉宏偉[2]等在《經(jīng)皮植入下腔靜脈濾網(wǎng)的臨床應(yīng)用中》再次得到相同的結(jié)果，30例由不同方向、不同部位、不同材料的濾網(wǎng)植入術(shù)后，隨訪30個月后濾網(wǎng)均無移位。趙劉軍[3]等亦在《下腔靜脈濾網(wǎng)在骨科復(fù)雜創(chuàng)傷中的初步應(yīng)用》中得到結(jié)論，下腔靜脈濾網(wǎng)能有效防止下肢深靜脈栓塞引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高骨折手術(shù)的安全性。杜小麗[4]在她的文章中指出，即使由雙下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞在濾網(wǎng)植入術(shù)以后配合好相應(yīng)的護(hù)理和宣教仍可使原有的栓塞癥狀好轉(zhuǎn)，并無并發(fā)癥的再發(fā)生。王曉云[5]在11例手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，均未因植入濾網(wǎng)而發(fā)生手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，成功率100.00%，95%可信區(qū)間為71.51%~100%，并且隨訪12個月，均無肺栓塞發(fā)生。但是樓新江[6]在行56例濾網(wǎng)保護(hù)下取栓的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)無一例發(fā)生肺栓塞，13例在隨訪期內(nèi)有髂靜脈栓塞，但周邊血流信號和側(cè)肢開發(fā)，進(jìn)一步溶栓治療后好轉(zhuǎn)，其中僅1例在術(shù)后3個月介入行髂總靜脈支架成形治愈，應(yīng)引以為訓(xùn)。故丁強(qiáng)[7]在他的文章中指出濾網(wǎng)為一異物，在操作時或者操作后均可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
2術(shù)后的護(hù)理
2.1術(shù)后的與飲食
2.1.1植入濾網(wǎng)術(shù)后根據(jù)麻醉的方式選擇平臥時間，一般是給予局麻，平臥，不必去枕，股靜脈穿刺點(diǎn)給予加壓包扎，穿刺側(cè)肢體伸直制動4~6h，以利于血管穿刺點(diǎn)收縮、閉合，保持血流通暢，防止血栓發(fā)生。蔡莉莉[8]文章指出次日可使用下肢空氣波壓治療儀，每天2次，患肢進(jìn)行間隙性氣囊壓迫，產(chǎn)生振動性的小腿充氣來增加下肢靜脈的血流速度，可使靜脈完全排空、保護(hù)瓣膜功能。加快下肢的纖維蛋白的溶解。沒有以上條件的話，自行下肢的主動被動床上運(yùn)動，如足背屈、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿等活動。
2.1.2飲食保持大便通暢，清淡飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃新鮮蔬菜、水果、木耳等降低血液黏稠度的食物，避免食用含有維生素K類的食物，如動物內(nèi)臟、花生、芝麻、菠菜、白菜、花菜，并且戒煙。
2.2壓迫止血的方法和時間局部壓迫穿刺點(diǎn)4~6h，寬膠帶加壓壓迫，傳統(tǒng)可用沙袋。必要時使用的壓迫止血器，劉軍翔[9]等人在試驗(yàn)中得到結(jié)論，壓迫器的優(yōu)勢在于操作時間明顯低于人壓迫組和更換組的操作時間，也就是說醫(yī)務(wù)人員可以從繁重的工作中解脫出來并且確保了壓迫質(zhì)量。李強(qiáng)[10]文章指出壓迫器使用明顯縮短了壓迫止血時間及患者臥床時間，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥。各種侵入性的止血器使用要求過高，價格較貴，一次性使用不利于環(huán)保，普及使用還需要進(jìn)行探討。王云霞[11]在《下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)植入術(shù)后護(hù)理》中指出，穿刺處給予敷料包扎并且每日更換可以預(yù)防感染。
2.3抗凝藥物的使用安全溶栓效果與發(fā)病時間密切相關(guān)，一般認(rèn)為發(fā)病第7天血栓開始機(jī)化，一旦完全機(jī)化，溶栓藥物則很難發(fā)揮效果，因此治療時間越早越好[12]。王振全[13]的《經(jīng)患肢注射尿激酶治療急性深靜脈血栓形成86例》文中指出，實(shí)驗(yàn)組患肢末梢使用輸液泵持續(xù)溶栓藥物治療，藥物可通過各交通支進(jìn)入腘靜脈以到達(dá)深靜脈血栓部位，論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文增加了患肢深靜脈腔內(nèi)單位時間內(nèi)的有效藥物濃度，并且與血栓接觸前不經(jīng)過體循環(huán)和肺循環(huán)，減少藥物在體內(nèi)滅活及到達(dá)血栓前分解，血栓局部的有效濃度不至于降低，用量比全身用量小，對血液纖融影響小，溶栓效果優(yōu)于上肢全身給藥?；贾⑸洳唤ㄗh使用留置針， 有研究表明，靜脈炎下肢的發(fā)生率明顯高于上肢，其可能與下肢靜脈瓣多，遠(yuǎn)端血液回流緩慢，血液滯留在血管內(nèi)，易形成血栓有關(guān)。但也有研究表明，遠(yuǎn)端(踝部、手背)發(fā)生靜脈炎的幾率明顯高于近端(腕部、肘部以上)，可能與遠(yuǎn)端血液回流速度不如近端血液回流速度快有關(guān)。提高護(hù)士的穿刺技術(shù)，勿在同一部位反復(fù)穿刺，減少靜脈內(nèi)膜的損傷，減少患者的痛苦。治療過程中運(yùn)用低分子肝素鈣(速碧凝)皮下注射，每日2次，并加強(qiáng)抗生素與活血化瘀的藥物治療，口服華法林等。黃志玉[14]在《頸動脈支架置入術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理》中通過數(shù)據(jù)表明，若穿刺點(diǎn)出血過多可減少抗凝藥物，重新加壓包扎，延長沙袋壓迫時間。陳鋮[1]在文章中指出，治療上既要控制上消化道出血，又要溶栓、抗凝、防止栓子脫落，治療上矛盾重重，任何環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可能造成致死性的嚴(yán)重后果，所以在護(hù)理工作中要觀察好出血和出血傾向，及時提供凝血數(shù)值信息，在溶栓抗凝和止血之間尋求平衡，將相互影響控制到最低，提倡治療安全和護(hù)理安全為第一。
3深靜脈濾網(wǎng)術(shù)后的異常觀察
3.1肺栓塞的觀察肺栓塞是DVT形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般在血栓形成1~2周發(fā)生。下肢骨折的患者久臥在床，創(chuàng)傷導(dǎo)致的深靜脈血栓，考慮是骨折處制動固定，活動受限，骨折端局部淤血腫脹，骨折端壓迫靜脈、靜脈壁損傷等多因素影響，引起血液高凝狀態(tài)。護(hù)理過程中要告知患者應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩擠壓或熱敷患肢。保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，防止血栓脫落造成肺栓塞。若有疑似肺栓塞的癥狀時，必須密切觀察生命體征和氧飽和度，若突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、喘憋、呼吸急促、心率加快、血氧飽和下降等肺栓塞的表現(xiàn)，應(yīng)及時給患者高流量吸氧，并立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。
3.2出血觀察有無出血和出血傾向，特別警惕胃腸道和顱內(nèi)出血。李敏[15]在收集的數(shù)據(jù)中提到78例的下肢深靜脈血栓濾網(wǎng)術(shù)后的患者有6例發(fā)生出血，占到總數(shù)的7.69%，立即給予止血，調(diào)整抗凝藥物的劑量，復(fù)查凝血酶原時間(PT)和部分凝血酶原時間(APTT)，2天后出血停止，表現(xiàn)為無牙齦出血或穿刺點(diǎn)出血。有穿刺點(diǎn)出血，可壓迫止血。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況。嚴(yán)重大出血應(yīng)終止溶栓、輸血或血漿。待凝血功能恢復(fù)正常方可再次行骨科手術(shù)。
3.3血栓形成后綜合征在溶栓治療期間要密切觀察患者的腫脹、疼痛程度，包括膚色，皮紋皺著，皮膚溫度、足背動脈搏動情況。但要與骨折手術(shù)后患肢的腫脹予以區(qū)分。每天3次測量足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周徑，并做記錄，論文好網(wǎng)護(hù)理學(xué)論文抬高患肢20°~30°,以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。李敏[15]發(fā)現(xiàn)血栓形成后綜合征發(fā)生在術(shù)后半月至數(shù)年，表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞、靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維化，重者局部潰瘍，影響生活質(zhì)量。筆者還觀察到10例發(fā)生癥狀的患者不同程度地未按照醫(yī)囑穿彈力襪，口服溶栓藥物。筆者認(rèn)為，做好出院宣教和患者的醫(yī)從性非常重要。
3.4再栓塞下腔靜脈濾器阻塞被認(rèn)為是下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)的一種并發(fā)癥。但作為濾過作用，目的是捕捉飄向肺動脈的栓子，以防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，過濾器表明上阻塞是不好的，但是達(dá)到了作為濾器的目的，部分阻塞無臨床意義，完全阻塞可出現(xiàn)下腔靜脈綜合征。術(shù)后其他部位栓塞，陳鋮[16]在文章中表明6例植入下腔靜脈濾網(wǎng)的患者其中有1例出院后發(fā)生其他部位的再栓塞，是因?yàn)闆]有堅(jiān)持服藥而造成。護(hù)士在術(shù)后和出院前指導(dǎo)正確用藥、定期查血象和自我觀察尤為重要。
4結(jié)論
經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素。下肢骨折制動的特殊性增加了發(fā)病的機(jī)會。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，普外科手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、51%和61%，可見發(fā)生率高，危險性大。筆者認(rèn)為濾網(wǎng)植入的安全性已有成效，加上醫(yī)技的支持、護(hù)理觀察和宣教、病人的醫(yī)從性，缺一不可。
【參考文獻(xiàn)】
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靜脈輸液是護(hù)理工作中最基礎(chǔ)、最常用的一項(xiàng)技術(shù)操作，靜脈穿刺又是靜脈輸液中最基本的護(hù)理技術(shù)操作。如何克服靜脈穿刺困難的各種因素，提高靜脈穿刺一針成功率，減少重復(fù)穿刺，減輕患者的痛苦，贏得患者的信任，提高工作效率和護(hù)理質(zhì)量的保證。我們通過對920例患者靜脈輸液體會進(jìn)行，探討提高患者靜脈穿刺成功率的
護(hù)理對策?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1一般資料
2方法
2.1
消毒罐1套、止血帶、一次性輸器、3L醫(yī)用膠貼。遵醫(yī)囑配置液體。
2.2操作
根據(jù)患者年齡和靜脈條件選擇靜脈按操作規(guī)程穿刺。
2.3穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)
針頭一次性進(jìn)入血管，回血好，穿刺部位無腫脹、滲液，液體滴注通暢為穿刺成功，否則為失敗。
3結(jié)果
經(jīng)，完全符合一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)的有890例，成功率為97%，一次穿刺失敗的為30例，失敗率為3%，其中，患者因素致穿刺失敗的為23例，因護(hù)士因素致一次穿刺失敗的為7例。
4穿刺失敗主要原因分析
4.1患者因素
4.1.1 生理因素幼兒血管細(xì)，較滑不易穿刺。老年患者的血管隨年齡遞增而呈進(jìn)行性硬化加重。血管彈性降低，表現(xiàn)為血管硬、脆、滑，增加了靜脈穿刺的難度。體質(zhì)肥胖的患者血管深淺不易掌握，看不清，摸不著，穿刺難度較高。所以有技術(shù)而無良好的心理素質(zhì)很難一針見血。 4.1.3 心理因素有些患者表現(xiàn)出緊張恐懼，總是不停地問：“你能不能一針見血，一定要一針成功呀！”當(dāng)血管難找時，更是表現(xiàn)出對護(hù)士不耐煩不信任：“血管都找不到，叫技術(shù)好的過來。”護(hù)士靜脈穿刺都是在家屬的直視監(jiān)督下進(jìn)行的，有的軍隊(duì)老干部家屬說:“在過去，他槍林彈雨都不怕，但現(xiàn)在就怕你手里這枚小小的鋼針，你可一定要一針見血呀！”或說：“他的血管不好，很難找，你行嗎？”還有的家屬喜歡選護(hù)士，孰不知被選護(hù)士或聽到此話的護(hù)士進(jìn)行穿刺時心理壓力有多大，就怕一針不見血。
4.2護(hù)士因素
4.2.1 技術(shù)因素一些年資低的護(hù)士由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，對血管不了解，穿刺水平欠缺，操作不熟練，容易穿刺失敗。即使穿刺成功，也由于選擇部位或固定不當(dāng)，導(dǎo)致重復(fù)穿刺。
4.2.2 心理因素
4.2.2.1 護(hù)士特殊職業(yè)因素①特殊的工作對象：護(hù)士工作在病人群體中，病人的不良情緒及病情的突變，都會引起護(hù)士情緒的變化。②特殊的工作性質(zhì)：不分晝夜，沒有節(jié)假日休息，病人的病情復(fù)雜，使護(hù)士常處于應(yīng)急的狀態(tài)下，這可使護(hù)士易產(chǎn)生不良的心理因素。
4.2.2.2 因素①社會地位的原因：目前護(hù)士在生活及待遇上大為提高，但是，社會上還有一定數(shù)目的人沒有真正認(rèn)識到護(hù)士的作用，這種偏見也是導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生不良因素的原因。②社會關(guān)系的復(fù)雜化：作為護(hù)士角色的社會關(guān)系有醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、病人及病人家屬，處理眾多的關(guān)系中護(hù)士大多數(shù)時間是服從的位置。如：個別患者的無理或患者家屬的不理解，護(hù)士長的過分嚴(yán)格要求，年輕醫(yī)生缺乏計(jì)劃性的醫(yī)囑等等，都必然會影響護(hù)士的情緒。
4.2.2.3 家庭及生活因素護(hù)士是普通的人，她們都有著自己的生活，戀愛、組織家庭、住房、家務(wù)負(fù)擔(dān)、老人及孩子、兩地生活等因素都可以影響護(hù)士的心理變化。
4.2.2.4 生理因素①月經(jīng)周期：由于生理特點(diǎn)，女性在月經(jīng)周期可出現(xiàn)體力及心理上的變化影響心情變化。②妊娠導(dǎo)致的不良心理：主要原因是早期的妊娠反應(yīng)，中晚期體力改變及胎兒健康等都會影響護(hù)士情緒的改變。
5護(hù)理對策
5.1做好心理護(hù)理
情緒緊張是患者在接受靜脈穿刺過程中的普遍現(xiàn)象靜脈穿刺患者心理護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)放在改善患者的緊張情緒，轉(zhuǎn)移、分散其注意力。筆者在實(shí)踐中出靜脈穿刺患者心理護(hù)理方法如下：
5.1.1 注意轉(zhuǎn)移法這是最常用且效果最好的方法。護(hù)士走近患者，從準(zhǔn)備工作至穿刺成功之前，通過查對、詢問治療、護(hù)理及生活情況等以轉(zhuǎn)移患者的注意力。談話應(yīng)態(tài)度誠懇，關(guān)心體貼患者，最好以提問的方式進(jìn)行，讓患者通過思考才能回答所提問題，同時談話不能間斷、緊緊牽制病員的思維，使患者沒有空隙思考別的，從而有效地轉(zhuǎn)移其注意力。 5.1.3 開導(dǎo)法適用于對治療缺乏信心和喪失信心的患者。對這類患者應(yīng)向他們講明心理因素對健康的影響及相互間的關(guān)系，向患者介紹相關(guān)治療效果，列舉同類患者治療成功的實(shí)例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，主動配合治療。
5.1.4 鼓勵法適用于體質(zhì)較差，對疼痛敏感者。要鼓勵他們向別的患者學(xué)習(xí)，帶他們到其它輸液病床前(已輸液三天以上為好)了解輸液者作靜脈穿刺的感受，增強(qiáng)對疼痛的耐受力，提高對治療配合的積極性，鼓勵他們大膽一試。
5.1.5 激勵法適用于身體素質(zhì)好，性格開朗又懼怕輸液的青少年，運(yùn)用激勵的能非常有效地激發(fā)病員的勇氣，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的勇氣，起到獨(dú)特的效果。
5.2護(hù)士要練就過硬的靜脈穿刺技能，提高一針穿刺成功率
5.2.1 正確選擇靜脈穿刺部位在穿刺前，護(hù)士要全面了解患者的情況，如年齡，所患疾病及靜脈條件等。根據(jù)患者的不同情況科學(xué)地選擇靜脈穿刺部位。如小兒應(yīng)選頭皮靜脈。產(chǎn)婦輸液部位應(yīng)取產(chǎn)婦前臂內(nèi)側(cè)，肘正中靜脈與腕部之間的前臂內(nèi)側(cè)靜脈，由于前臂內(nèi)側(cè)靜脈血管彈性好，不易滑動，產(chǎn)婦用力時回血機(jī)率相對減少。老年患者靜脈管壁增厚變硬，管腔狹窄，血管彈性降低，脆性增加，皮下脂肪少，皮膚松弛，血管淺易滾動，不易固定，容易刺破，一般應(yīng)選擇小靜脈的遠(yuǎn)端同時避開靜脈瓣或靜脈竇的部位。 5.2.3 保持良好的心態(tài)護(hù)士應(yīng)該做好自我心理調(diào)節(jié)，在上經(jīng)常聽見護(hù)士這樣講：今天真不順，一連幾針都扎不進(jìn)、越扎心越慌等等，這些話正說明在實(shí)際工作中如不能做好自我心理調(diào)節(jié)，必定會給患者帶來不必要的痛苦也會影響護(hù)理效果。
5.2.3.1 急中求穩(wěn)，在搶救病人急需建立靜脈通路時選擇好血管進(jìn)皮后，不要急于刺入血管，要稍有停頓，深吸氣后再刺入血管。
5.2.3.2 在給自己熟悉的人行靜脈穿刺時，靜脈穿刺的準(zhǔn)備工作不宜過快，盡可能的與患者談?wù)撘恍┡c靜脈穿刺無關(guān)的話題，這樣既可擺脫自己的緊張情緒，又可緩解患者的恐懼心理。
中圖分類號：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-144-02
0 引言
循證醫(yī)學(xué)是來自以人為基本觀察單位的，關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實(shí)踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。循證護(hù)理打破了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理模式，護(hù)士在掌握理論知識、積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的同時，還必須提高運(yùn)用證據(jù)的水平，具備較強(qiáng)的文獻(xiàn)檢索和科研結(jié)果的評價能力，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)指導(dǎo)自己的護(hù)理措施，針對不同人群、疾病，遵循證據(jù)，有針對性的制定護(hù)理計(jì)劃，使患者得到及時有效的治療和恢復(fù)。在兒科護(hù)理中，循證護(hù)理大大轉(zhuǎn)變和完善了醫(yī)學(xué)護(hù)理模式和護(hù)理需求。循證護(hù)理通過確立問題、尋求實(shí)證、應(yīng)用證據(jù)和檢測實(shí)證結(jié)果，幾個步驟進(jìn)行實(shí)踐。
1 確定問題
發(fā)現(xiàn)并提出問題。綜合患兒的病情，收集家屬反饋意見，結(jié)合實(shí)際情況，歸納分析循證護(hù)理中的問題。兒科各系統(tǒng)疾病中的護(hù)理中，以靜脈輸液為例，其問題主要有患兒血管細(xì)，心理恐懼，不配合護(hù)理人員，進(jìn)針后回血慢，甚至無回血，家長一次穿刺成功的期待值高，以及由疾病、年齡以及家庭和社會因素等不同，患兒及家長的心理問題等。在早產(chǎn)兒的護(hù)理中，則主要是如何增強(qiáng)早產(chǎn)兒的生理機(jī)能，降低早產(chǎn)兒的死亡率。
2 查找實(shí)證
根據(jù)提出來的相關(guān)護(hù)理問題，檢索有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合專家與患兒家屬的意見，得到與決策，經(jīng)濟(jì)，臨床相關(guān)的證據(jù)，組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，收集整理并對相關(guān)資料進(jìn)行評價，分析它們的真實(shí)可靠性與臨床實(shí)用性，制訂最合理有效的護(hù)理計(jì)劃，得出結(jié)論。
3 應(yīng)用證據(jù)
根據(jù)實(shí)證，對所要改變的護(hù)理行為進(jìn)行批判性的分析，以便于實(shí)施具體的護(hù)理措施。如，手背靜脈穿刺輸液的患兒，在穿刺時不宜握拳，止血帶宜稍緊一些，橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭形成的乏神經(jīng)三角區(qū)域?yàn)樽罾硐氲拇┐滩课?，同時對穿刺部位進(jìn)行橫向壓揉，使其快速麻木，降低痛感。并加大進(jìn)針角度，直接進(jìn)針，減少皮膚損傷。拔針后采用豎壓法迅速將棉球縱向按壓血管穿刺處4min，同時壓住內(nèi)外針眼，避免淤斑與血腫。近年來，留置針封管技術(shù)已相對完善，減少了反復(fù)穿刺帶來的痛苦，有效保護(hù)患兒血管。選用易于固定的較粗直的靜脈，并避開靜脈瓣，進(jìn)行穿刺，如頭部正中，手背，耳后，肘正中，踝部等靜脈。掌握正確的穿刺手法，退針?biāo)凸芏家嚲o皮膚，固定血管，并有效固定留置針，用肝素液封管，緩慢輕柔推注，在推注到1/2～1/3時夾管，能有效降低堵管，減少外滲腫用及靜脈炎。應(yīng)用刺激性藥物如甘露醇，先用生理鹽水滴注再封管。
在掌握最有效的技術(shù)的同時，護(hù)理人員還需重視患兒及家長心理。患兒在進(jìn)行穿刺時會緊張害怕，護(hù)理人員可用肢體接觸，口頭語言進(jìn)行交流，使其放松，使患兒產(chǎn)生信任，并積極鼓勵表揚(yáng)，用榜樣法，意象法使其配合，對膽小的患兒，可在穿刺和拔針時，遮擋并轉(zhuǎn)移其注意力，對哭鬧，強(qiáng)烈拒絕的患兒，可慢慢說服，緩和處理。操作時與患兒家屬進(jìn)行溝通，告知其注意事項(xiàng)其操作程序，得到家長心理支持，取得其信任，在良好的情緒與氣氛中，使患兒得到正面引導(dǎo)。
早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，容易發(fā)生多種合并癥，在對早產(chǎn)兒進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理的同時，還需加強(qiáng)環(huán)境管理。溫度，躁音，光線，疼痛刺激都會影響早產(chǎn)兒的病情。經(jīng)循證支持，護(hù)理時應(yīng)盡量減少操作，減少對肢體的捆綁，在注射，吸痰或抽血時，應(yīng)使其形成屈曲。用毛巾等物品作為臥具，使手腳能觸及衣物等，產(chǎn)生安全感，促進(jìn)屈曲，增強(qiáng)神經(jīng)行為的發(fā)展，用水枕進(jìn)行頭顱的塑形，以俯臥位減少早產(chǎn)兒的氣道阻力。使用合理喂養(yǎng)促進(jìn)大腦快速增長，保持舒適的能促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為的發(fā)展。為促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道激素的增加，使早產(chǎn)兒能盡早母乳喂養(yǎng)，減少因早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟產(chǎn)生較為嚴(yán)重的腹脹而危及生命。通過循證支持，給予早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吸吮的安慰劑奶嘴。
對各系統(tǒng)疾病的患兒，進(jìn)行及時的治療和有針對性的康復(fù)指導(dǎo)，制定個體化及病情各階段的康復(fù)方案，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病例管理與跟蹤。鼓勵父母照顧患兒，護(hù)理人員細(xì)心，連續(xù)，固定的護(hù)理，減輕家長因分離產(chǎn)生的焦慮，耐心解釋患兒病情，使患兒家屬消除恐懼與懷疑情緒。
4 檢測實(shí)證結(jié)果
由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行操作，循證護(hù)理在患兒靜脈穿刺的主客觀疼痛感上均比普通護(hù)理要低得多，靜脈穿刺一次性成功率高達(dá)98%，實(shí)施靜脈留置針的留置時間明顯優(yōu)于普通護(hù)理，局部不良反應(yīng)的發(fā)生率也有明顯降低，減少了并發(fā)癥的發(fā)生?；純旱囊缽男蕴岣?。在對早產(chǎn)兒的護(hù)理上，循證護(hù)理發(fā)生并發(fā)癥的可能性減少，大大降低了早產(chǎn)兒的死亡率。俯臥位因其口鼻俯于床面，容易發(fā)生窒息等危險，故實(shí)施暫不考慮。
在對各系統(tǒng)疾病的護(hù)理中，運(yùn)用循證護(hù)理對患兒病情進(jìn)行針對性干預(yù)，并對家長進(jìn)行心理及健康教育，使病人的康復(fù)率得到提高，住院天數(shù)明顯縮短。
5 結(jié)束語
在兒科開展循證護(hù)理，有效改善了護(hù)患關(guān)系，在制定與實(shí)施方案時，考慮患兒家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)條件，形的、系統(tǒng)的、有針對性的護(hù)理意識，提高了家屬對護(hù)理效果的滿意度，保證了護(hù)理工作的順利開展，促進(jìn)了患兒的康復(fù)。對護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理鼓勵了護(hù)理人員參與醫(yī)療，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療中的問題，在提高護(hù)理人員的知識與科研水平，使護(hù)理人員以最科學(xué)的方法實(shí)施護(hù)理的同時，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)的協(xié)調(diào)性和科學(xué)性。循證護(hù)理已經(jīng)成為醫(yī)療領(lǐng)域的主流，也促進(jìn)了兒科護(hù)理學(xué)的發(fā)展。但由于我國循證護(hù)理起步較晚，其文獻(xiàn)評定多為四級，即個人經(jīng)驗(yàn)與非試驗(yàn)性的研究，核心掌握依然不夠準(zhǔn)備，缺少對照病例及大樣本的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，科研論文偏少，護(hù)理人員受的教育程度不高，無法閱讀大量外國醫(yī)學(xué)論文，信息資源較為匱乏，都有待我們進(jìn)一步的加強(qiáng)循證護(hù)理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的探討和研究。
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