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時間：2023-03-23 15:21:02
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腦卒中是臨床常見的一種腦血液循環(huán)障礙性疾病，指的是腦血管疾病的患者在各種誘因的影響下所發(fā)生的腦內(nèi)動脈破裂、閉塞或狹窄，進(jìn)而誘發(fā)腦血液循環(huán)障礙，該疾病的臨床癥狀主要表現(xiàn)為永久性或是一過性的腦功能障礙體征和癥狀。腦卒中通常分為出血性和缺血性腦卒中兩種類型。本次臨床研究對早期護(hù)理干預(yù)和常規(guī)護(hù)理干預(yù)兩組患者對比如下。
1資料與方法
1.1一般資料 精選我科2013年2月～2014年6月收治的140例腦卒中患者，均CT和MRI檢查確診并且生命體征平穩(wěn)，都存在意識障礙和肢體功能障礙?；颊咧心行?12例，女性28例，年齡37～82歲，兩組患者在入院后醫(yī)囑繼續(xù)降壓、改善認(rèn)知功能、營養(yǎng)腦細(xì)胞等等治療，在基礎(chǔ)治療上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，早期護(hù)理干預(yù)組在入院后立即制定護(hù)理計劃，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開始早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，常規(guī)護(hù)理干預(yù)組早期僅給予常規(guī)護(hù)理，康復(fù)護(hù)理干預(yù)在病情穩(wěn)定后1～3 w（腦出血2～3 w，腦梗死1 w左右）。兩組護(hù)理干預(yù)時間在3個月左右。兩組患者基本資料方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P
1.2護(hù)理干預(yù) 常規(guī)護(hù)理干預(yù)組采用常規(guī)護(hù)理，早期護(hù)理干預(yù)組護(hù)理干預(yù)措施如下：①入院至生命平穩(wěn)、神經(jīng)癥狀不再發(fā)展后48 h內(nèi)采取抗痙攣。多取患側(cè)臥位頭、健側(cè)臥位。②采取被動運動、肢體按摩、促醒等護(hù)理。護(hù)理人員為患者進(jìn)行3～4次/d被動運動，肢體按摩進(jìn)行2次/d，約為30 min/次，采用柔軟毛刷刺激四肢皮膚進(jìn)行促醒護(hù)理，從遠(yuǎn)端到近端，10 min/次，3次/d。同時2次/d配合針灸及電針針刺合谷、內(nèi)關(guān)、印堂、人中、百會等穴位促進(jìn)患者蘇醒。③膀胱功能及排尿功能的康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者實際情況制定排尿方法：留置導(dǎo)尿管、間斷性導(dǎo)尿、自行排尿，對患者制定飲水計劃并給以解釋，確定患者的飲水量。遵守間斷性導(dǎo)尿的操作規(guī)程，自控排尿的指導(dǎo)和訓(xùn)練，恥骨上叩擊，屏氣及擠壓以及膀胱區(qū)中頻電刺激，藥物治療指導(dǎo)，心理護(hù)理。④生命體征平穩(wěn)后1 w后至功能恢復(fù)階段。如患者尚未完全意識清醒，繼續(xù)進(jìn)行以上促進(jìn)蘇醒護(hù)理方法，并且以積極的心理支持護(hù)理讓患者樹立康復(fù)的信心，幫助患者建立正常的情緒反應(yīng)模式，認(rèn)知行為干預(yù)等。⑤飲食生活護(hù)理：為患者提供舒適的住院環(huán)境，做好身體護(hù)理，避免過敏或感染，低鹽、低脂飲食，合理控制鈉鹽攝入量，多食富含維生素和高蛋白的食物。
1.3觀察指標(biāo) 使用國際上使用頻率最高的腦卒中評定量表之一美國國立研究院腦卒中評定量表（NIHSS）進(jìn)行評定。運動功能評定使用Berg平衡評定量表（Berg balance scale test）評定，日常生活活動能力（ADL）評定使用巴士指數(shù)（BI）量表。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件spss 17.0進(jìn)行處理，計量資料結(jié)果以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P
2結(jié)果
兩組患者入院時NIHSS、Berg評定及BI評分比較差異無顯著性意義（P>0.05），在干預(yù)后3個月余進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)、平衡功能及日常生活能力評估，兩組患NIHSS評分較入院時下降，Berg評定及BI評分均較入院時明顯升高，護(hù)理干預(yù)前后比較差異具有顯著性意義（P
3討論
腦卒中患者實施有效的早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可以樹立患者康復(fù)信心。以往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者生理、心理因素是直接影響患者生存治療的重要因素，我科在實施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，是在患者發(fā)病后即開始進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，改善受損的功能，給予患者精心的心理護(hù)理和功能鍛煉，同時電針、生物反饋刺激等促醒護(hù)理促進(jìn)患者神經(jīng)軸突突觸的早期建立，也有利于健側(cè)腦組織的代償功能的早期建立。傳統(tǒng)護(hù)理對腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練多在病情穩(wěn)定后才開始，往往錯過最初的一段最佳干預(yù)時間，即使后期采取運動康復(fù)訓(xùn)練。從我科本次研究來看，腦卒中患者分別實施早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察患者干預(yù)護(hù)理前后神經(jīng)功能恢復(fù)、平衡功能、日常生活能力改善情況，雖然兩組患者干預(yù)護(hù)理后神經(jīng)功能、平衡功能及日常生活能力均有所不同程度改善，但是早期干預(yù)護(hù)理神經(jīng)功能、平衡功能及日常生活能力改善較常規(guī)護(hù)理干預(yù)更為顯著（P
綜上所述，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠有效降低患者NIHSS評分、提高患者Berg及BI評分，提升其生存質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1]燕鐵斌.常用康復(fù)護(hù)理技術(shù)排放[M].康復(fù)護(hù)理學(xué)，2012，6：1576-157.
[2]韓芳.腦卒中患者尿失禁的康復(fù)護(hù)理[J].會議論文，2010，60.
[中圖分類號]R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2015）22-78-03
缺血性腦卒中是腦卒中的一種常見類型，幾乎占據(jù)整個腦卒中患病群體的60%～70%。老年缺血性腦卒中往往是由于老年人腦部的供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足所導(dǎo)致的腦組織壞死病癥，其發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率均呈現(xiàn)出顯著升高的態(tài)勢，使老年患者的生命健康和生活質(zhì)量均受到不同程度的影響。近年來，隨著現(xiàn)代護(hù)理理念的日益轉(zhuǎn)變，以及康復(fù)護(hù)理模式的不斷更新，其超早期康復(fù)護(hù)理也被逐步應(yīng)用于多種臨床疾病的輔助治療。本研究以2013年1月～2014年6月期間我院所收治的老年缺血性腦卒中患者作為研究對象，并就超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)在老年缺血性腦卒中患者中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討和分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年1月～2014年6月期間我院所收治的老年缺血性腦卒中患者90例，全部患者均經(jīng)顱腦CT或MRI等影像學(xué)確診，并與全國第四屆腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，嚴(yán)格排除全身系統(tǒng)性疾病及惡性腫瘤患者。經(jīng)我院倫理委員會同意，將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各45例，干預(yù)組男23例，女22例，年齡60～82歲，平均（68.3±7.4）歲；對照組男22例，女23例，年齡61～82歲，平均（68.7±7.5）歲。干預(yù)組與對照組在性別、年齡等一般資料比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
對照組老年缺血性腦卒中患者采用一般常規(guī)護(hù)理，而干預(yù)組患者則在對照組基礎(chǔ)上加用超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，具體措施：（1）入院12h內(nèi)康復(fù)護(hù)理：準(zhǔn)確細(xì)致評估老年缺血性腦卒中患者的實際病情，并嚴(yán)格依照所獲得的評估結(jié)果積極制定和實施完善的健康宣教方案，科學(xué)的飲食干預(yù)方案以及系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)方案，同時針對老年缺血性腦卒中患者及家屬所存在的負(fù)性情緒給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，最大限度爭取患者的積極配合。（2）入院12～24h內(nèi)康復(fù)護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測老年缺血性腦卒中患者各項生命體征的變化，積極指導(dǎo)患者及家屬將患肢保持正常功能位，仰臥位時應(yīng)將患肢適當(dāng)抬高，使上肢臂保持外旋外展?fàn)顟B(tài)，將肘與腕伸直在同一平面，手心朝上并使掌指關(guān)節(jié)分開，將軟枕置于患側(cè)臀下位置以防止壓瘡，同時使下肢處于中立位，使腳背與床面保持垂直，并將雙下肢適當(dāng)抬高以保持靜脈回流通暢；患側(cè)臥位時應(yīng)將患臂向前伸位，使手部適當(dāng)外旋至功能位，將掌心朝上并保持手指拉開狀態(tài)，健側(cè)腿屈曲超前，患側(cè)腿微屈；健側(cè)臥位時應(yīng)于胸前放置軟枕，并使肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)保持充分伸展，防止垂腕現(xiàn)象發(fā)生，同時自然放置髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。（3）入院24～72h內(nèi)康復(fù)護(hù)理：嚴(yán)格依照老年缺血性腦卒中患者的實際病情積極開展功能康復(fù)訓(xùn)練，待患者生命體征穩(wěn)定后應(yīng)首先以被動活動四肢為主，開展翻身、床上大小便、床上橋式運動或移動等相關(guān)鍛煉項目，并指導(dǎo)其掌握內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)和內(nèi)收健側(cè)上臂等動作。而待肢體功能得到一定恢復(fù)后可逐步開始下床進(jìn)行主動功能訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練應(yīng)由人工輔助逐步過渡到借助康復(fù)器械，對于活動量和活動時間應(yīng)遵循適度增加和延長的原則。
1.3觀察指標(biāo)
分別對兩組患者的神經(jīng)功能康復(fù)情況和日常生活能力改善情況進(jìn)行比較分析。神經(jīng)功能康復(fù)情況采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評定，療效評定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評分減少91%～100%為基本痊愈；NIHSS評分減少46%～90%為顯著進(jìn)步；NIHSS評分減少18%～45%為進(jìn)步；NIHSS評分減少<18%或增加為無變化；基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步三者之和計為總有效率。日常生活能力改善情況采用簡易運動功能評價量表（FMA）和日常生活活動能力評估量表（BI）進(jìn)行評定，F(xiàn)MA最高分為66分，最低分為0分，分值越高表明運動功能恢復(fù)越好。BI滿分為100分，日常生活活動能力為輕度功能障礙：61～99分；中度功能障礙：41～60分，重度功能障礙：40分及以下。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用spss18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1干預(yù)組與對照組老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)情況的比較
干預(yù)組老年缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能康復(fù)的顯著進(jìn)步率和總有效率分別為46.67%和91.11%，均明顯高于對照組患者的26.67%和68.89%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。
2.2干預(yù)組與對照組老年缺血性腦卒中患者日常生活能力改善情況的比較
干預(yù)組老年缺血性腦卒中患者干預(yù)后的FMA和BI評分值分別為（53.69±4.25）分和（73.52±6.63）分，均明顯高于對照組患者的（40.72±3.60）分和（61.65±5.08）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
3討論
一直以來，時間始終是腦動脈閉塞性疾病治療的關(guān)鍵因素。已有研究表明，腦動脈閉塞動物模型神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與血管閉塞時間存在緊密關(guān)系。一般在缺血性腦卒中的初始時期，其并不是所有的腦細(xì)胞都已經(jīng)死亡，存在于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織往往會經(jīng)歷一個從可逆性缺血到不可逆性梗死的發(fā)展歷程，故腦細(xì)胞會在幾個小時甚至幾天后才逐步遭受到破壞。因此，如果能在發(fā)病后的數(shù)小時內(nèi)積極給予超早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，則能夠使患者瀕死的腦細(xì)胞得到最大限度的挽救，進(jìn)一步縮小梗死范圍，有效改善患者預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】 靜脈血栓栓塞癥；風(fēng)險評估表；早期干預(yù)；推廣應(yīng)用
【中圖分類號】 R71
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1044-5511(2011)09-0025-01
靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VET）包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE）,是具有多種危險因素的潛在致死性疾病。深靜脈血栓形成常發(fā)生于骨科大手術(shù)后，約80%的深靜脈血栓發(fā)病前期無癥狀，而肺血栓栓塞癥主要來源于下肢深靜脈血栓形成。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計高達(dá)70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的，這是術(shù)后猝死的常見原因，也是外科手術(shù)致命的合并癥之一。入院病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表是通過對骨科所有入院病人進(jìn)行早期評估，篩查出關(guān)注對象，通過早期的干預(yù)治療及護(hù)理減少或杜絕靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，保證患者安全。筆者參考有關(guān)文獻(xiàn)，與2010年1月設(shè)計了入院病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表，應(yīng)用于骨科臨床，效果滿意，現(xiàn)介紹如下：
1．入院病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表的設(shè)計：
1.1眉欄包括患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號。
1.2評估的內(nèi)容包括凡是引起靜脈血栓栓塞發(fā)生常見或可能因素，進(jìn)行評估，對應(yīng)給予相應(yīng)的分值，通過評分將入院病人進(jìn)行篩查，評出三種類型：得1―2分者屬于需要關(guān)注的人群，做好宣教工作；得3―5分者屬于高度關(guān)注及做好宣教和物理預(yù)防的人群；得6分或6分以上者屬于重點關(guān)注的高危人群，必須同時做好宣教、物理預(yù)防及藥物預(yù)防工作，接受輔助檢查或進(jìn)行DVT/PTE的風(fēng)險評估。
1.3記錄評估者的姓名,患者或家屬確認(rèn)簽名,及評估時間,見樣表.：
接上表
2.應(yīng)用方法
2.1由責(zé)任護(hù)士接診患者入院時，對患者進(jìn)行篩查，根據(jù)分值，予以相對的宣教和指導(dǎo)工作。
2.2通過責(zé)任護(hù)士的評估篩查出需要重點和高度關(guān)注的患者,督促醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬共同關(guān)注，提高認(rèn)識，做好早期干預(yù)工作。
2.3患者出院時予以個性化的健康指導(dǎo)。
3.結(jié)果
筆者在本科室于2010年 1月至2011年6月對對入院患者3216例進(jìn)行篩查，通過評分，讓醫(yī)、護(hù)、患高度重視靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，對存在風(fēng)險的患者予以早期干預(yù)，無一例發(fā)生血栓栓塞，效果滿意，并進(jìn)一步在全院推廣應(yīng)用。
4.討論
入院病人靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估表能直觀的反映出患者是否存在或潛在的靜脈血栓栓塞癥。通過責(zé)任護(hù)士的評估，提高患者對靜脈血栓栓塞的認(rèn)知，積極配合治療和護(hù)理；同時幫助醫(yī)生在接診患者過程中積極預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生，保證患者手術(shù)的順利進(jìn)行和生命安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 翟振國、王辰手術(shù)后靜脈血栓栓塞的防治 《中國實用外科雜志》2004、24（3）
1.1 一般資料 選擇2013年2-11月入住ICU的心外術(shù)后患者70例，按入科編號排序，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組。其中干預(yù)組35例，男19例，女16例，平均年齡（65.0±1.2）歲；對照組35例，男17例，女18例，平均年齡（64.7±1.3）歲。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意，自愿參加（或家屬同意）；年齡≥18周歲，擇期手術(shù)患者；術(shù)前言語正常，具備一定的讀寫能力；經(jīng)靜脈和/或吸入全身麻醉體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)；體外循環(huán)時間100～250 min；術(shù)后生命體征穩(wěn)定、處于恢復(fù)期；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無精神障礙病史和家族史；術(shù)前肝腎功能指標(biāo)無明顯異常；入住ICU時間≥48 h；既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究中患者放棄治療或死亡。
1.2 研究方法
1.2.1 對照組 在ICU常規(guī)監(jiān)護(hù)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取以下護(hù)理措施：（1）了解患者入院時的一般資料，并向患者詳細(xì)介紹ICU的環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、陪護(hù)制度及所采取的治療措施等。（2）對患者的情況進(jìn)行密切觀察，包括血壓、呼吸、心律、脈搏、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓力等，在做好護(hù)理常規(guī)的同時，要根據(jù)患者的情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施，從被動訓(xùn)練逐步轉(zhuǎn)向主動訓(xùn)練，鼓勵患者自主訓(xùn)練。（3）在病情允許的情況下，護(hù)理人員可以鼓勵患者進(jìn)行行為治療，如洗漱、穿衣、進(jìn)食等活動，鼓勵其主動活動頭部及四肢，自主觀察周圍環(huán)境。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或目前有精神疾病和/或意識障礙者；入組后ICU住院時間超過2周；研究專業(yè)提供論文寫作的服務(wù)，歡迎光臨dylw.net中患者放棄治療或死亡。
1.2.2 干預(yù)組 （1）成立集束干預(yù)小組。由ICU護(hù)理人員組成干預(yù)小組，并對她們進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容集中于對ICU譫妄發(fā)生的危險因素的評估，旨在提高護(hù)士對于譫妄知識和觀念的掌握，增加護(hù)士對譫妄評估的陽性率，同時將1～3名具備ICU資質(zhì)的醫(yī)師納入干預(yù)小組內(nèi)，目的在于指導(dǎo)鎮(zhèn)痛藥物的正確使用。（2）術(shù)前訪視，首先了解患者一般資料，之后以畫冊形式向患者介紹ICU的環(huán)境、限制探視的必要性、監(jiān)護(hù)設(shè)備、術(shù)后麻醉蘇醒過程、使用保護(hù)性約束的必要性、如何床上排便等相關(guān)知識，使患者及家屬對ICU/CCU有初步認(rèn)識，有助于緩解術(shù)前焦慮緊張等不良情緒。（3）利用CAM-ICU（中文版ICU意識混亂的評估方法）評價患者精神狀態(tài)，主要包括以下幾條癥狀：①急性發(fā)作或反復(fù)波動；②注意力不集中；③思維混亂；④意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)如警醒、嗜睡等）。符合①+②或③或④可判定為譫妄，如患者診斷為譫妄且在出ICU前經(jīng)CAM-ICU再次評估①、②、③或④消失，可視為譫妄好轉(zhuǎn)。按CAM-ICU判斷是否出現(xiàn)譫妄，若沒有出現(xiàn)，每6小時在用CAM-ICU進(jìn)行評估，若出現(xiàn)譫妄，隨后每3小時再次評估[3-6]。（4）識別ICU譫妄危險因素，利用術(shù)前采集的患者一般資料，對高危因素和后果的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，早期識別出心外術(shù)后ICU譫妄的高?；颊摺＃?）促使睡眠一覺醒周期的正?；?。干預(yù)小組成員要每日記錄患者日常和夜間睡眠時間段和持續(xù)時間，實施睡眠限制措施。盡量降低科室噪音，夜間盡量關(guān)燈，最大限度地降低各種儀器的警報聲，交談和走路保持輕聲，夜間聲音控制在40分貝以下。（6）按需鎮(zhèn)痛，確保用藥安全。正確評估患者疼痛的部位、程度等，避免應(yīng)用苯二氮卓藥物、卡巴拉丁等。具有尖端扭轉(zhuǎn)性室速較大風(fēng)險者應(yīng)避免應(yīng)用抗精神病類藥物。可以采用非藥物方法來分散患者的注意力，如收錄音機(jī)、音樂等信息療法。（7）早期功能恢復(fù)鍛煉，在患者清醒合作的前提下，盡量避免使用約束帶，減少患者裸露的時間和次數(shù)，協(xié)助并促進(jìn)患者有效咳痰，指導(dǎo)患者床上肢體功能鍛煉。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)治療后譫妄發(fā)生率、ICU治療時間、總住院日、28 d生存情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
實驗結(jié)果顯示，與對照組比較，干預(yù)組的譫妄發(fā)生率降低、ICU治療時間與總住院日縮短、28 d生存率增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
3 討論
集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來護(hù)理學(xué)界涌現(xiàn)出的新型護(hù)理理念，也可稱為“捆綁式治療”，是指一種基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的一系列相關(guān)治療及護(hù)理措施的綜合體，可以用來處理很多臨床上一般方法難以處理的疾病。
行心臟外科手術(shù)的患者，由于術(shù)中需要阻斷血流影響體外循環(huán)，術(shù)后患者容易發(fā)生血流動力不穩(wěn)定，通常行心臟外科手術(shù)后，需將患者轉(zhuǎn)入ICU病房監(jiān)測生命體征、飲 食、并發(fā)癥等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，心外科手術(shù)后，患者發(fā)生譫妄的幾率很高[13-14]。譫妄是一種急性可逆性的精神紊亂綜合征，臨床學(xué)界定義譫妄為思維混亂、注意力轉(zhuǎn)移、常出現(xiàn)幻覺、錯覺、定向力紊亂及意識障礙、精神活動亢進(jìn)、行為異常、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動綜合征。本院通過給予干預(yù)組集束化護(hù)理，觀察干預(yù)組和對照組譫妄的發(fā)生例數(shù)、ICU住院時間、總住院時間等臨床指標(biāo)，研究集束化護(hù)理對心外科ICU譫妄的影響。
本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄的發(fā)生例數(shù)、ICU住院時間、總住院時間、出ICU譫妄例數(shù)均低于對照組，而28 d時的生存率明顯高于對照組，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明了集束干預(yù)策略能夠明顯降低心外術(shù)后患者ICU譫妄的發(fā)生率，同時在發(fā)生譫妄的患者中行集束化護(hù)理策略也能提高譫妄的緩解率；同時可以減少心臟外科手術(shù)患者在ICU治療時間和總住院時間；提高患者的28 d生存率。另外，本研究采用APACHEⅡ評分來評價譫妄和全身情況的改善程度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組入ICU 3 d和出ICU時的APACHEⅡ評分明顯低于入院ICU當(dāng)時，且與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與筆者對譫妄的相關(guān)評估結(jié)果一致，這說明APACHEⅡ評分作為一種疾病嚴(yán)重程度的評分標(biāo)準(zhǔn)，對預(yù)測ICU譫妄的預(yù)后具有很好的評估價值。
綜上所述，集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防心外術(shù)后患者ICU譫妄，是一種有效的護(hù)理干預(yù)手段，也是提高護(hù)理質(zhì)量和患者預(yù)后的結(jié)構(gòu)化方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。但是，其影響譫妄發(fā)生率和緩解率的具體機(jī)制仍需進(jìn)一步闡明，另外，隨訪時間過短也限制了本研究的精確性，這些都是筆者下一步的研究方向。
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工作滿意度是指個體對其所在工作環(huán)境中各個方面的一種積極的、主觀的評價，即個體從工作中獲得滿足感的程度…，護(hù)士工作滿意度的高低直接影響護(hù)理的質(zhì)量、人員的流失，甚至護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。國外自1940年起就開始對護(hù)士工作滿意度的研究，20世紀(jì)50年代到70年代早期，開始注意到護(hù)士的流失率，將流失率當(dāng)作護(hù)士工作滿意度的一個衡量指標(biāo)，70年代后，關(guān)于護(hù)士工作滿意度及多種影響因素的研究逐步深入。近年來，許多國內(nèi)學(xué)者也致力于具體環(huán)境里護(hù)士工作滿意度的研究，包括對急診科護(hù)士、助產(chǎn)士、ICU護(hù)士、康復(fù)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士等的研究。但對聘用制護(hù)士(俗稱合同護(hù)士)的滿意度則關(guān)注較少。
為了解我國護(hù)士工作滿意度的研究現(xiàn)狀，筆者收集我國1997—2065年有關(guān)護(hù)士工作滿意度研究的論文25篇進(jìn)行分析，探討影響國內(nèi)護(hù)士工作滿意度的影響因素及相應(yīng)的對策，并提出研究中所存在的問題。
1資料與方法
1．1資料來源：
主要是根據(jù)中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、清華同方中國期刊網(wǎng)和重慶維普科技期刊網(wǎng)3個光盤檢索系統(tǒng)檢索19972005年護(hù)士工作滿意度研究論文。
1．2方法：
采用文獻(xiàn)分析法，對護(hù)士工作滿意度研究論文就測量工具、研究對象及抽樣方法、統(tǒng)計分析方法、影響因素、對策研究等方面進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2．11997—2005年護(hù)士工作滿意度的測量工具：見表1
表1結(jié)果示，國內(nèi)關(guān)于護(hù)士工作滿意度的研究中，使用最多的測量工具是根據(jù)基礎(chǔ)理論或參考大量文獻(xiàn)自行設(shè)計的問卷，且未經(jīng)信、效度驗證，而信、效度是衡量測驗客觀性的兩個最重要的指標(biāo)，測驗的客觀性又是決定一個測驗?zāi)芊翊嬖诘谋匾獥l件，因此59．3％的研究結(jié)果是值得我們質(zhì)疑的；而使用的標(biāo)準(zhǔn)化的量表也大多是引用國外的，有14．8％的研究論文是直接根據(jù)國外量表設(shè)計問卷的，由于國內(nèi)、外在歷史文化、風(fēng)俗習(xí)慣、醫(yī)療保健制度等諸多方面存在差異，因此直接引用國外量表易導(dǎo)致問卷內(nèi)容不符我國國情；由此可見，目前國內(nèi)尚未研制出一套標(biāo)準(zhǔn)的、可被推廣應(yīng)用研究的護(hù)士工作滿意度測量工具，這方面的研究急待拓展。
2．2護(hù)士工作滿意度的研究對象及抽樣方法
2．2．1研究對象：76％是集中在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等臨床科室，24％是關(guān)于精神科、保健科及社區(qū)護(hù)士的研究，其中僅有2篇是關(guān)于保健科及社區(qū)護(hù)士的，說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制還不夠完善，管理者對社區(qū)護(hù)士工作滿意度還不夠重視；絕大多數(shù)針對女性護(hù)士，極少數(shù)針對男性護(hù)士，說明目前護(hù)士群體中仍以女性為主體，再者男性護(hù)士還沒有廣泛得到社會的認(rèn)可，使得對男性護(hù)士的關(guān)注極少；僅有8％的研究是主要針對聘用制護(hù)士(即合同護(hù)士)，92％的研究則主要針對在編護(hù)士，說明管理層還沒有意識到合同護(hù)士工作穩(wěn)定性、工作滿意度對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要影響；其他如年齡、職稱、學(xué)歷及工作年限等均是按不同比例分布在各個層次。
2．2．2抽樣方法：其中24％的論文采用隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行選取研究對象，而76％的論文均未明確說明研究對象的選取方法。說明絕大多數(shù)研究均未嚴(yán)格按照隨機(jī)原則進(jìn)行抽樣，因此所抽取的樣本缺乏代表性。
3統(tǒng)計分析方法
調(diào)查所得資料絕大多數(shù)均采用SPSS軟件的不同版本進(jìn)行分析處理。
4影響因素
研究表明，影響護(hù)士工作滿意度的因素主要集中在以下幾個方面：①工資及福利待遇；②個人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會；③工作負(fù)荷及排班；④家庭／I作的平衡；⑤管理方式及工作自；⑥工作被稱贊和認(rèn)可；⑦社會、專業(yè)上交流交往機(jī)會；⑧與共事者(醫(yī)生、護(hù)士、管理者)及患者的關(guān)系；⑨工作環(huán)境和條件；⑩工作／職業(yè)本身。其他如工作年限、年齡、學(xué)歷、科室、班次及從事護(hù)理工作的目的等也會對護(hù)士工作滿意度產(chǎn)生一定的影響。統(tǒng)計結(jié)果見表2。表2示，護(hù)士工作滿意度水平最低的影響因素主要集中在以上四個方面，說明目前護(hù)士的工資及福利待遇還比較低而護(hù)士的工作量又比較大，尤其是合同護(hù)士，因此表現(xiàn)為付出與所得不成比例，心理嚴(yán)重不平衡，挫傷工作的積極性；護(hù)理職業(yè)的高風(fēng)險性、經(jīng)常擔(dān)心出現(xiàn)差錯事故及人身安全問題等工作／職業(yè)本身的特點也是導(dǎo)致護(hù)士工作滿意度低的主要原因，尤其對于急診科及精神科護(hù)士，說明我國目前護(hù)理管理體制還很不完善，還沿襲傳統(tǒng)的管理模式，不能對護(hù)士給予正確的引導(dǎo)以及滿足她們低層次的需求；護(hù)士對個人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會的滿意度低，說明醫(yī)院、護(hù)理學(xué)院及學(xué)術(shù)團(tuán)體所提供的繼續(xù)教育和培訓(xùn)的機(jī)會太少，晉升機(jī)會也不多，而且由于工作量大、時間緊、缺乏經(jīng)濟(jì)支持，護(hù)士也很少有機(jī)會參加護(hù)理科研工作和撰寫護(hù)理科研文章。
此外，28％的研究認(rèn)為管理方式與護(hù)士工作滿意度之間是顯著相關(guān)的，說明研究者已經(jīng)意識到管理方式對護(hù)士工作滿意度、工作效率及護(hù)理質(zhì)量的重要影響，提倡變革傳統(tǒng)的管理模式，應(yīng)用現(xiàn)代管理理論，以提高護(hù)士工作滿意度。
5對策
中圖分類號：R743.305 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）20-0060-03
腦卒中患者中約有40%有不同程度的后遺癥[1]，抑郁的發(fā)生率也有21%～47%[2]。我們研究心理干預(yù)對腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練接受的影響，從而排除不良因素，提高康復(fù)效果，結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2011年11月-2012年7月黃浦區(qū)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的腦卒中患者為樣本源，選擇100名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者，隨機(jī)分成實驗組50例和對照組50例。實驗組平均年齡（65.88±3.25）歲，對照組平均年齡（63.26±4.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)腦卒中患者；②年齡在45～85歲；③僅有肢體障礙無認(rèn)知障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有智力和認(rèn)知障礙者；②有精神病家族史者；③失語失認(rèn)及不能配合調(diào)查者。
1.2 研究方法
兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練。實驗組增加由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員和康復(fù)師對其進(jìn)行心理指導(dǎo)和心理干預(yù)。第一步在患者首次入院時進(jìn)行生活自理能力及心理評估，采用問卷方式掌握患者卒中后的主要心理問題，和有可能影響康復(fù)的潛在因素。第二步在每次康復(fù)的過程中糾正不良因素引起的不良情緒，將患者心理向積極方向引導(dǎo)。
1.3 評估工具
兩組患者分別在干預(yù)前、干預(yù)后（康復(fù)訓(xùn)練療程結(jié)束）采用抑郁自評量表（self-rating depression scale， SDS）和日常生活活動能力（activities of daily living， ADL）進(jìn)行評估。
1.3.1 心理狀況評估
抑郁自評量表能相當(dāng)直觀地反映抑郁患者的主觀感受，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，SDS把20個項目得分相加即得到粗分（raw score），通過公式轉(zhuǎn)換Y=int （1.25 X），即用粗分X乘以1.25后，取整數(shù)部分，既得標(biāo)準(zhǔn)分（index score Y）。該量表的Pearson相關(guān)法相關(guān)系數(shù)為0.78，Spearman氏相關(guān)法相關(guān)系數(shù)為0.78，證明了SDS的臨床有效性[3]。
1.3.2 生活能力評估
日常生活能力量表由軀體生活自理量表和工具性日常生活活動量表兩部分組成，評分為1～4分4級，單項分1分為正常，2～4分為功能下降；14個項目得分范圍是14～56分，14分為完全正常，>14分有不同程度的功能下降，5～10分鐘完成測試，該量表的Cronbach，s α系數(shù)為0.97，重測信度為0.87，敏感性81.80%，特異性74.50%[4]。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS評分
干預(yù)前兩組患者SDS評分比較無差異，干預(yù)后兩組患者評分均下降，但實驗組下降更明顯，兩組比較有顯著差異（表1）。
2.2 兩組患者干預(yù)前后ADL評分
干預(yù)前兩組患者ADL評分比較無差異，干預(yù)后兩組患者評分均明顯低于干預(yù)前，但實驗組評分降低更明顯（表2）。
3 討論
腦卒中患者從急性期就會有不同程度的肢體障礙，有關(guān)研究表明康復(fù)的介入可以降低致殘率，改善生活質(zhì)量[5-6]，其功能恢復(fù)是基于損傷后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能的重組等可塑性原理，通過輸入正常的運動模式，促進(jìn)患者正常運動模式的形成，達(dá)到最大的功能恢復(fù)[7-8]。然而腦卒中帶來的是身心方面的疾病，其發(fā)生和康復(fù)都與心理因素有關(guān)，心理因素在康復(fù)訓(xùn)練過程中起到重要的作用。腦卒中患者，身體上受到巨大的創(chuàng)傷，精神上也有沉重的壓力。腦部部分皮質(zhì)紊亂，情緒釋放不受高級神經(jīng)系統(tǒng)控制表現(xiàn)出抑郁、焦慮、行為功能退化等。由于部分患者對康復(fù)的不了解會產(chǎn)生敷衍，反抗，抵制等情緒，使得康復(fù)收效甚微。
腦卒中患者的心理反應(yīng)比其他疾病的心理反應(yīng)更為嚴(yán)重，因為其它疾病造成肢體上的損害是有一定的過程的，但腦卒中的肢體障礙是突然發(fā)生的，缺乏一個適應(yīng)的過程，突然地打擊使患者很容易心理上的抑郁[9]。而心理狀態(tài)和肢體功能的康復(fù)密切相關(guān)[10]。目前的心理護(hù)理已經(jīng)把患者看成一個整體在充分了解的基礎(chǔ)上與其交談，降低患者的心理防御，從而積極配合，完成既定的康復(fù)方案。心理干預(yù)現(xiàn)已作為現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的重要的一部分，可使殘疾的影響降低到最低限度。
本研究面對面的進(jìn)行心理護(hù)理，結(jié)對雙向交流，個體化的進(jìn)行心理干預(yù)，收到了效果。干預(yù)的重點是掌握患者心理問題，和消除患者不良的心理誘因。目前學(xué)界對心理因素在康復(fù)訓(xùn)練中的影響已有了基本的了解，但如何根據(jù)個體差異進(jìn)行康復(fù)護(hù)理研究還不多，有待進(jìn)一步探索。
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按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組的標(biāo)準(zhǔn)，便秘是多種疾病的一個癥狀，表現(xiàn)為大便量過少、過硬、排出困難，或合并一些特殊癥狀，如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便，在不使用瀉劑的情況下，7 d內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意。在腦出血患者中便秘往往導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，很容易引起第二次出血，從而威脅患者生命。防止便秘，避免用力排便，對腦出血患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，從而改善預(yù)后，對搶救患者生命有著重要的意義。
1 資料分析
1.1 一般資料
本組研究對象為2007年1月～2008年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的83例腦出血患者，男39例，女44例;年齡33～87歲，平均60歲。本組病例均經(jīng)頭部CT檢查證實為腦出血。出血部位:基底節(jié)區(qū)41例，小腦8例，腦干5例，丘腦16例，腦葉10例，腦室3例。83例患者在住院期間均不同程度地發(fā)生便秘(排便間隔時間>3 d，糞便量少，排出困難，無其他腸道器質(zhì)性病變)，采取有效的護(hù)理措施后，患者順利排便，無因排便加重病情病例發(fā)生。
1.2 便秘的病因
一般病因:①不合理的飲食習(xí)慣;②不良排便習(xí)慣;③濫用瀉劑;④環(huán)境或排便改變;⑤妊娠;⑥老年、營養(yǎng)障礙;⑦結(jié)腸、直腸、盆底器質(zhì)性病變及功能性障礙;⑧結(jié)、直腸外神經(jīng)異常，本組38例意識障礙者均發(fā)生便秘，考慮與腦出血量大或存在顱內(nèi)高壓有關(guān)，以致影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞而誘發(fā)便秘;⑨精神或心理障礙醫(yī)原性藥物因素。
1.3 腦出血
腦出血的早期死亡率很高，約有半數(shù)患者于發(fā)病數(shù)日內(nèi)死亡，幸存者中多數(shù)留有不同程度的后遺癥。腦出血的預(yù)后與出血部位、出血量、出血次數(shù)、全身情況和并發(fā)癥等有關(guān)。腦出血患者死于并發(fā)癥或遺留后遺癥。年齡越大，預(yù)后越差，60歲以下的病死率較低，約占30%;70歲以上的病死率可高達(dá)70%以上。大多數(shù)患者高血壓病史較長，血壓越高，預(yù)后越差，病情進(jìn)展快，顱內(nèi)高壓癥狀明顯、嚴(yán)重，視水腫。
2 腦出血致便秘的原因
2.1 環(huán)境因素
因為住院患者臥床，涉及個人隱私而不適應(yīng)在床上排便，從精神上自我抑制，抵觸排泄，從而減少了排便次數(shù)，糞便在腸道內(nèi)停留時間過長，大部分水分被大腸反復(fù)吸收，糞便過分干燥，排出困難，導(dǎo)致便秘。腦出血患者一般入院需絕對臥床治療3～4周，致使患者自身活動減少，長時間臥床會引起胃腸蠕動減慢，同樣會出現(xiàn)便秘的情況。
2.2 藥物因素
腦出血患者在急性期的治療過程中，為了減輕因出血所造成的顱內(nèi)壓升高，避免形成腦疝，會大量使用脫水利尿藥物，如甘露醇、呋塞米等。利尿劑的應(yīng)用在減輕顱內(nèi)壓的同時也促使腸道內(nèi)的水分過分吸收，以致便秘。
2.3 飲食因素
術(shù)后患者早期有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異?？人?、嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管，為防止發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎而進(jìn)行鼻飼，另外，防止上消化道出血的重點是保護(hù)胃黏膜，對患者食物要求比較嚴(yán)格，而家屬挑選食物時過于精細(xì)，缺乏纖維素，飲水減少，易引起患者營養(yǎng)不均衡而導(dǎo)致便秘。
2.4 護(hù)理因素
護(hù)理人員沒有及時告知家屬和患者排便的意義，沒有準(zhǔn)確地了解情況和及時督促，以致患者便秘。
3 護(hù)理措施
3.1 心理護(hù)理與健康教育
護(hù)士要向患者及家屬解釋發(fā)生便秘對腦出血患者的嚴(yán)重影響、發(fā)生便秘的原因及預(yù)防措施，消除患者的思想顧慮，使其配合治療，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免排便時用力過大。要注意對患者隱私的保護(hù)，做好有效遮擋，指導(dǎo)患者采用合適的排便姿勢。
3.2 飲食調(diào)節(jié)
給予患者含粗纖維較多的食物(如水果、蔬菜)。高纖維素飲食可促使腸蠕動，避免便秘的發(fā)生。鼻飼者可給予混合蔬菜、水果汁，鼓勵患者多飲水(30 ml/kg)，每日保持飲水量為1 200～1 500 ml，使大便充分軟化，預(yù)防便秘。忌食辛辣食物，不吸煙，不飲酒。
3.3 腹部按摩
每天早晚2次按摩腹部，患者取平臥位，按摩前要求手溫盡量高于體溫或相近，囑患者放松腹肌，用手掌自右下腹開始順時針方向按摩100～200次，手法由輕至重，按摩時注意動作輕柔，冬天要注意保暖。另外，患者自述腹痛或生命體征不穩(wěn)時要停止按摩。
3.4 適當(dāng)活動
患者病情穩(wěn)定、允許進(jìn)行床上或下床活動時，可適當(dāng)鼓勵和指導(dǎo)患者活動，但早期應(yīng)嚴(yán)格控制活動量，以患者不出汗、不氣喘為宜;昏迷患者應(yīng)定時翻身、拍背、被動活動肢體，以增加腸蠕動，提高排便肌群的收縮。
3.5 藥物治療
建議可選用舒泰清，2袋/d(A劑:聚乙二醇4000 13.125 g;B劑:碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g;A劑+B劑各1袋配制125 ml標(biāo)準(zhǔn)等滲溶液)，嚴(yán)重便秘者可先用大劑量(8袋/d，共3 d)清除腸道內(nèi)殘留的糞便，逐漸減量至2袋/d，建議服用至形成規(guī)律性大便。每晚口服果導(dǎo)2片或肛塞開塞露1～2支、蘆薈膠囊口服、番瀉葉5～10 g沸水浸泡代茶飲。對于患者來說，主要是康復(fù)性的治療，一般可以進(jìn)行中藥調(diào)理和針灸。
4 討論
腦出血多見于中老年人，寒冷季節(jié)發(fā)病較多。大多在活動狀態(tài)時起病，突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，多有意識障礙，發(fā)病時血壓較高，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與出血的部位和出血量有關(guān)。腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓和腦動脈硬化，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)，故大多在活動中突然發(fā)病。發(fā)病后，患者很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，死亡率很高。在腦出血治療過程中，脫水利尿劑的大量使用、自主神經(jīng)功能紊亂、排便反射抑制、腸蠕動減弱或長期臥床等因素引起便秘，而便秘對腦出血患者預(yù)后有很重要的影響，所以護(hù)理過程中一定要認(rèn)識到大便通暢對腦出血患者的意義。首先要規(guī)律患者的日常生活，增加膳食中的纖維。生活規(guī)律，自然精神百倍，并做適當(dāng)?shù)倪\動，增強(qiáng)體質(zhì)，早晨起床前，老年人還可以對腹部進(jìn)行自我按摩。多吃些高纖維食物，如瓜、果、蔬菜和粗、雜糧等，多飲水，少吃刺激性及生、冷食物;其次，大便也要盡量規(guī)律，盡量做到1～2 d排便1次;最后要把生活、心理安排到最佳狀態(tài)，解除顧慮，使患者早日康復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1]黃彥飛.49例腦出血患者便秘原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，(11):1728-1729.
[2]呂式瑗.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:光明日報出版社，1990:122.
[3]馮晶軍，武玉玲，李英.高血壓腦出血術(shù)后便秘的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，(1):47-48.
超低出生體重兒是指出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒，我科自2007年至2009年共收治了8例超低出生體重兒，現(xiàn)將8例超低出生體重兒的護(hù)理管理通報如下?？萍颊撐?，超低出生體重兒。
1臨床資料
我科自2007年～2009年共收治了8例超低出生體重兒，男3例，女5例，最小的胎齡27周，最大的胎齡30周，最輕的體重750g,最重的體重980g,平均住院天數(shù)42天?？萍颊撐模统錾w重兒。經(jīng)精心治療護(hù)理6例治愈出院，2例自動出院。
2護(hù)理
2.1保暖 極低出生體重兒機(jī)體各組織器官形態(tài)、功能尚未成熟，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，體溫調(diào)節(jié)功能不全，皮下脂肪少，易散熱，易受外界環(huán)境溫度影響，體溫隨溫度變化而波動［1］。因此，在出生后應(yīng)立即采取保暖措施，將患兒移入調(diào)節(jié)好的復(fù)溫臺或暖箱內(nèi)。放置在復(fù)溫臺上，蓋上薄膜以防止水分的丟失。放入暖箱的患兒，盡可能在暖箱內(nèi)進(jìn)行穿刺、換尿布、喂奶等，以免抱出暖箱后引起體溫不升。強(qiáng)調(diào)提供最合適的環(huán)境溫度，應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重和生后日齡來調(diào)節(jié)暖箱溫度，可采用雙層壁暖箱。盡可能減少暖箱開門時間和提高暖箱中的溫度等方式來提高患兒的體溫，以每小時升高體溫0.5℃為宜。維持患兒的腋溫或腹壁溫度在36.5～37.0℃，避免因環(huán)境溫度過低影響患兒生長，還可導(dǎo)致患兒體溫過低，微循環(huán)障礙及早產(chǎn)兒硬腫癥等，進(jìn)一步引起皮膚破損。
2.2皮膚清潔 保持皮膚清潔，在病情許可的情況下隔日沐浴或擦浴一次。擦浴或沐浴時要注意保暖，動作快而輕柔，避免著涼，同時注意皮膚皺褶處的清潔，觀察頸部、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺褶處有無破損、膿點、紅疹等，發(fā)現(xiàn)問題及時給予處理，沐浴后應(yīng)用柔軟毛巾擦拭并輕輕按摩受壓皮膚。并進(jìn)行撫觸，每周兩次，隨著胎齡及體重的增加可增加次數(shù)?？萍颊撐?，超低出生體重兒。皮膚是最大的感覺器官，撫觸可加強(qiáng)對感覺的刺激。早產(chǎn)兒在出生時大腦尚未發(fā)育成熟，生后早期仍處于神經(jīng)元的快速增長期，撫觸是一種情感交流，相當(dāng)于一種語言，使嬰兒情感有所回饋，也有益于腦部的發(fā)育。另外，研究資料表明：撫觸對嬰兒的生長發(fā)育和應(yīng)激能力也有明顯的促進(jìn)作用［2］。每日口腔護(hù)理2～3次，注意動作輕柔防止損傷口腔粘膜，同時觀察口腔粘膜的變化。每日進(jìn)行臍部護(hù)理，保持臍部干燥，消毒時注意消毒臍根部，注意觀察臍輪有無紅腫、有無異常分泌物等，如果發(fā)現(xiàn)有分泌物及時做培養(yǎng)，及時處理。滲血較多時，可重新結(jié)扎止血。臍帶一般7天左右自行脫落，臍帶脫落后臍窩有滲出液可涂酒精保持干燥，如有肉芽形成，可用硝酸銀溶液點灼。
2.3呼吸監(jiān)護(hù) 超低出生體重兒由于肺表面活性物質(zhì)缺乏，常規(guī)氣管內(nèi)注入PS，以防止RDS的發(fā)生并改善呼吸功能。超低出生體重兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停，故取平臥，頭肩稍抬高位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，減少誤吸，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、心率，血氧飽和度。出現(xiàn)呼吸暫停，采取刺激水床及藥物氨茶堿興奮呼吸等方法，根據(jù)病情給予不同的給氧方式，如頭罩吸氧、N-CPAP、機(jī)械通氣等。由于長時間吸入高濃度的氧氣易發(fā)生肺損傷，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，神經(jīng)系統(tǒng)氧損傷［3］，須嚴(yán)格掌握用氧指征，嚴(yán)格控制和正確調(diào)節(jié)吸氧濃度，以最低的氧濃度維持正常的血氧飽和度在90～95%，嚴(yán)密觀察缺氧癥狀是否改善。科技論文，超低出生體重兒。
2.4營養(yǎng)支持 早期母乳喂養(yǎng)，因初乳中含有大量IgA、IgM、補(bǔ)體、溶菌酸，提高嬰兒的免疫力，同時減少壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。每個超低出生體重兒均給部分靜脈營養(yǎng)或全部靜脈營養(yǎng)，每天精確計算液量及奶量，隨奶量增加，輸液量減少，監(jiān)測體重。觀察發(fā)現(xiàn)體重下降或不增，及時分析是否營養(yǎng)供給不當(dāng)或有并發(fā)癥。如出現(xiàn)下列情怳之一，可考慮喂養(yǎng)不耐受①嘔吐；②腹脹（24小時腹圍增加＞1.5cm,伴有腸型）；③胃殘余超過上次喂養(yǎng)量的1/3或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1小時的量；④胃殘留物被膽汁污染；⑤大便潛血陽性；⑥大便稀薄，還原物質(zhì)超過2%（乳糖吸收不良）；⑦呼吸暫停和心動過緩的發(fā)生明顯增加。當(dāng)超低出生體重兒喂養(yǎng)不耐受時，采用非營養(yǎng)吸吮，使胃排空加快，促進(jìn)腸道功能成熟，更快過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)［4］。靜脈營養(yǎng)液的護(hù)理：按處方配制含有脂肪乳、氨基酸、50%葡萄糖、水溶性維生素等，除嚴(yán)格無菌操作外，注意先加葡萄糖、水溶性維生素、氨基酸，再加入脂肪乳，還要在脂肪乳加入過程中邊加邊搖，使其充分溶解，以防影響療效。由于超低出生體重兒脂蛋白酶活性差，利用脂肪酸能力弱，脂肪乳應(yīng)使用微量泵緩慢注入，并嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，掌握準(zhǔn)確劑量。
2.5高膽紅素血癥的防治及護(hù)理超低出生體重兒肝酶的活性未成熟，血腦屏障通透性高，易發(fā)生高膽紅素腦病?？萍颊撐?，超低出生體重兒。盡早給予酶誘導(dǎo)劑、光療干預(yù)高膽紅素血癥，8例患兒入院后都給予了光療。科技論文，超低出生體重兒。光療的護(hù)理：①光療前檢查燈管是否全亮，不亮應(yīng)及時更換，擦拭灰塵，以免影響光線的穿透力，保證充分的照射面積，單面光療2小時更換一次；②監(jiān)測體溫和箱溫，每2小時測體溫一次；③用黑眼罩遮住雙眼，黑布遮住會；④按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保證水分供給；⑤嚴(yán)密觀察病情，注意患兒精神、反應(yīng)、呼吸、心率、及黃疸程度的變化，觀察有無嘔吐、腹瀉及皮疹等光療副作用，有異常情怳及時給予處理。
2.6預(yù)防感染超低出生體重兒免疫功能極低，對各種感染的抵抗力差，容易發(fā)生感染，故必須做到：①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室管理，嚴(yán)格限制進(jìn)出人員，認(rèn)真執(zhí)行各項消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作。②暖箱每日清水擦拭，每周更換，每日更換濕化液注入滅菌蒸餾水；③每次接觸患兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手，所有接觸的物品、器械都必須經(jīng)過高壓消毒；④患有呼吸道感染的工作人員，不得進(jìn)入監(jiān)護(hù)室；⑤每日口腔護(hù)理、臍部護(hù)理二次，保持皮膚清潔干燥；⑥監(jiān)護(hù)室為層流病房，墻壁、地面定期消毒。
3小結(jié)
目前，超低出生體重兒在國內(nèi)搶救成功率仍然很低，這幾例患兒經(jīng)過救治都已成功脫險，這與周到細(xì)致的護(hù)理密不可分。護(hù)士除常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確計算藥物的劑量，精確給藥外，還必須有一顆慈母般的愛心，每項操作輕柔穩(wěn)妥，治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，避免過多的干擾，耐心地進(jìn)行喂養(yǎng)，做好各種預(yù)防措施，加強(qiáng)其發(fā)育支持，減少并發(fā)癥，預(yù)防感染。
［1］張麗華 淺談早產(chǎn)極低體重兒的護(hù)理 ［J］ 中國臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14（12）：1762-1763
［2］王衛(wèi)平 兒科學(xué) ［M］ 北京 高等教育出版社，2004；79-81
［3］陳 超 新生兒氧療合并癥及預(yù)防 ［J］ 中國實用兒科雜志，2004，19（1）：8-9
本組研究對象為2007年1月～2008年1月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的83例腦出血患者,男39例,女44例;年齡33～87歲,平均60歲。本組病例均經(jīng)頭部CT檢查證實為腦出血。出血部位:基底節(jié)區(qū)41例,小腦8例,腦干5例,丘腦16例,腦葉10例,腦室3例。83例患者在住院期間均不同程度地發(fā)生便秘(排便間隔時間>3d,糞便量少,排出困難,無其他腸道器質(zhì)性病變),采取有效的護(hù)理措施后,患者順利排便,無因排便加重病情病例發(fā)生。
1.2便秘的病因
一般病因:①不合理的飲食習(xí)慣;②不良排便習(xí)慣;③濫用瀉劑;④環(huán)境或排便改變;⑤妊娠;⑥老年、營養(yǎng)障礙;⑦結(jié)腸、直腸、盆底器質(zhì)性病變及功能;⑧結(jié)、直腸外神經(jīng)異常,本組38例意識障礙者均發(fā)生便秘,考慮與腦出血量大或存在顱內(nèi)高壓有關(guān),以致影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞而誘發(fā)便秘;⑨精神或心理障礙醫(yī)原性藥物因素。
1.3腦出血
腦出血的早期死亡率很高,約有半數(shù)患者于發(fā)病數(shù)日內(nèi)死亡,幸存者中多數(shù)留有不同程度的后遺癥。腦出血的預(yù)后與出血部位、出血量、出血次數(shù)、全身情況和并發(fā)癥等有關(guān)。腦出血患者死于并發(fā)癥或遺留后遺癥。年齡越大,預(yù)后越差,60歲以下的病死率較低,約占30%;70歲以上的病死率可高達(dá)70%以上。大多數(shù)患者高血壓病史較長,血壓越高,預(yù)后越差,病情進(jìn)展快,顱內(nèi)高壓癥狀明顯、嚴(yán)重,視水腫。
2腦出血致便秘的原因
2.1環(huán)境因素
因為住院患者臥床,涉及個人隱私而不適應(yīng)在床上排便,從精神上自我抑制,抵觸排泄,從而減少了排便次數(shù),糞便在腸道內(nèi)停留時間過長,大部分水分被大腸反復(fù)吸收,糞便過分干燥,排出困難,導(dǎo)致便秘。腦出血患者一般入院需絕對臥床治療3～4周,致使患者自身活動減少,長時間臥床會引起胃腸蠕動減慢,同樣會出現(xiàn)便秘的情況。
2.2藥物因素
腦出血患者在急性期的治療過程中,為了減輕因出血所造成的顱內(nèi)壓升高,避免形成腦疝,會大量使用脫水利尿藥物,如甘露醇、呋塞米等。利尿劑的應(yīng)用在減輕顱內(nèi)壓的同時也促使腸道內(nèi)的水分過分吸收,以致便秘。
2.3飲食因素
術(shù)后患者早期有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異常咳嗽、嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管,為防止發(fā)生吸入性肺炎或墜積性肺炎而進(jìn)行鼻飼,另外,防止上消化道出血的重點是保護(hù)胃黏膜,對患者食物要求比較嚴(yán)格,而家屬挑選食物時過于精細(xì),缺乏纖維素,飲水減少,易引起患者營養(yǎng)不均衡而導(dǎo)致便秘。
2.4護(hù)理因素
護(hù)理人員沒有及時告知家屬和患者排便的意義,沒有準(zhǔn)確地了解情況和及時督促,以致患者便秘。
3護(hù)理措施
3.1心理護(hù)理與健康教育
護(hù)士要向患者及家屬解釋發(fā)生便秘對腦出血患者的嚴(yán)重影響、發(fā)生便秘的原因及預(yù)防措施,消除患者的思想顧慮,使其配合治療,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣,避免排便時用力過大。要注意對患者隱私的保護(hù),做好有效遮擋,指導(dǎo)患者采用合適的排便姿勢。
3.2飲食調(diào)節(jié)
給予患者含粗纖維較多的食物(如水果、蔬菜)。高纖維素飲食可促使腸蠕動,避免便秘的發(fā)生。鼻飼者可給予混合蔬菜、水果汁,鼓勵患者多飲水(30ml/kg),每日保持飲水量為1200～1500ml,使大便充分軟化,預(yù)防便秘。忌食辛辣食物,不吸煙,不飲酒。
3.3腹部按摩
每天早晚2次按摩腹部,患者取平臥位,按摩前要求手溫盡量高于體溫或相近,囑患者放松腹肌,用手掌自右下腹開始順時針方向按摩100～200次,手法由輕至重,按摩時注意動作輕柔,冬天要注意保暖。另外,患者自述腹痛或生命體征不穩(wěn)時要停止按摩。
3.4適當(dāng)活動
患者病情穩(wěn)定、允許進(jìn)行床上或下床活動時,可適當(dāng)鼓勵和指導(dǎo)患者活動,但早期應(yīng)嚴(yán)格控制活動量,以患者不出汗、不氣喘為宜;昏迷患者應(yīng)定時翻身、拍背、被動活動肢體,以增加腸蠕動,提高排便肌群的收縮。
3.5藥物治療
建議可選用舒泰清,2袋/d(A劑:聚乙二醇400013.125g;B劑:碳酸氫鈉0.1785g,氯化鈉0.3507g,氯化鉀0.0466g;A劑+B劑各1袋配制125ml標(biāo)準(zhǔn)等滲溶液),嚴(yán)重便秘者可先用大劑量(8袋/d,共3d)清除腸道內(nèi)殘留的糞便,逐漸減量至2袋/d,建議服用至形成規(guī)律性大便。每晚口服果導(dǎo)2片或肛塞開塞露1～2支、蘆薈膠囊口服、番瀉葉5～10g沸水浸泡代茶飲。對于患者來說,主要是康復(fù)性的治療,一般可以進(jìn)行中藥調(diào)理和針灸。
4討論
腦出血多見于中老年人,寒冷季節(jié)發(fā)病較多。大多在活動狀態(tài)時起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識障礙,發(fā)病時血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與出血的部位和出血量有關(guān)。腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血,最常見的病因是高血壓和腦動脈硬化,常因用力、情緒激動等因素誘發(fā),故大多在活動中突然發(fā)病。發(fā)病后,患者很快進(jìn)入昏迷狀態(tài),死亡率很高。在腦出血治療過程中,脫水利尿劑的大量使用、自主神經(jīng)功能紊亂、排便反射抑制、腸蠕動減弱或長期臥床等因素引起便秘,而便秘對腦出血患者預(yù)后有很重要的影響,所以護(hù)理過程中一定要認(rèn)識到大便通暢對腦出血患者的意義。首先要規(guī)律患者的日常生活,增加膳食中的纖維。生活規(guī)律,自然精神百倍,并做適當(dāng)?shù)倪\動,增強(qiáng)體質(zhì),早晨起床前,老年人還可以對腹部進(jìn)行自我按摩。多吃些高纖維食物,如瓜、果、蔬菜和粗、雜糧等,多飲水,少吃刺激性及生、冷食物;其次,大便也要盡量規(guī)律,盡量做到1～2d排便1次;最后要把生活、心理安排到最佳狀態(tài),解除顧慮,使患者早日康復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
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壓瘡是由于身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織潰爛和壞死所致。以前人們認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求“壓瘡發(fā)生率為0[1]”，而針對性護(hù)理干預(yù)能夠有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。我院產(chǎn)科在2005年1月至2005年8月間經(jīng)患者同意共有80例使用了自控鎮(zhèn)痛泵，與同期未使用鎮(zhèn)痛泵的患者進(jìn)行皮膚對比分析?，F(xiàn)將情況報道如下。
1一般資料
我院產(chǎn)科2005年1月至2005年8月共有160例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，最大年齡39歲，最小年齡20歲，平均年齡26歲。將術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者80例與同期非鎮(zhèn)痛泵80例對比，觀察2組發(fā)生骶尾部壓瘡的機(jī)率。兩組均無產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥及凝血功能障礙,無藥物過敏史，產(chǎn)婦年齡、孕周、體重、孕次上無顯著性差異。結(jié)果鎮(zhèn)痛泵組發(fā)生皮膚水皰2例，皮膚受壓時間1例為14h，1例為16h。非鎮(zhèn)痛泵組的患者無一例發(fā)生皮膚水皰。
2護(hù)理方法
手術(shù)回房后，取去枕平臥位6h，然后根據(jù)患者情況取高低程度不同的半臥位，尿管給予妥善固定，留一定的活動空間。清醒患者囑其6h內(nèi)可以活動四肢但不要抬高頭部，病重者給予協(xié)助活動四肢。留自控鎮(zhèn)痛泵的患者教會其使用方法，根據(jù)自控鎮(zhèn)痛泵使用可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行觀察與護(hù)理，未使用鎮(zhèn)痛泵的患者根據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與護(hù)理。兩組皮膚護(hù)理方法相同。夜間巡視病房，睡眠好的患者不予打擾，觀察輸液情況、尿管情況、呼吸情況等。
3結(jié)果
80例使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者中，2例病情較輕的年輕患者，在術(shù)后第1日晨間護(hù)理時，發(fā)現(xiàn)骶尾部有不同程度的小水皰，患者無自覺癥狀。經(jīng)醫(yī)生同意后撤掉自控鎮(zhèn)痛泵，局部給予龍膽紫涂抹，并協(xié)助其下床活動，囑其多在床上活動，避免局部受壓，2d后皮膚恢復(fù)正常。與同期非鎮(zhèn)痛泵組80例相應(yīng)患者比較，未使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者，無一例發(fā)現(xiàn)手術(shù)后這一時段的患者有皮膚水皰出現(xiàn)。
4原因分析
4．1導(dǎo)致患者手術(shù)后皮膚受壓時間相對較長的原因手術(shù)后尿管的放置，使患者不敢活動。手術(shù)后大多數(shù)患者由于麻醉作用，肢體感覺、運動功能尚未完全恢復(fù)，加上運用自控鎮(zhèn)痛泵，患者有嗜睡、感覺減退等情況[2]，使患者睡眠質(zhì)量提高，主動活動的次數(shù)明顯減少，護(hù)理人員夜間查房時，為不影響患者的休息，只觀察患者的生命體征，呼吸情況，導(dǎo)管情況、輸液情況而不幫助患者翻身。而皮膚受壓9．33kPa超過2h即引起不可逆組織損害[3]。
4．2容易導(dǎo)致皮膚水皰發(fā)生的客觀原因麻醉及自控鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用使患者感覺減退。全身營養(yǎng)障礙，負(fù)氮平衡，皮膚干燥、彈性差者易發(fā)生壓瘡；輸入大量液體導(dǎo)致體溫下降，增加了受壓部位形成壓瘡的機(jī)會[4]。
5討論
手術(shù)后使用經(jīng)硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵(PCEA泵)進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法已廣泛用于臨床，PCEA泵是以恒速將藥物注入硬膜外腔形成穩(wěn)定的藥物濃度，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的。但由于手術(shù)存在一些非人為控制的因素致使手術(shù)患者成為院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群，手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率高達(dá)4．7%～66．0%[5-6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用有效地緩解了手術(shù)后患者的疼痛，增加了手術(shù)后的舒適感，但也有發(fā)生并發(fā)癥的報道，如惡心、嘔吐、尿潴留、血壓下降等[2]。在緩解術(shù)后產(chǎn)婦疼痛的同時，也降低了產(chǎn)婦自我護(hù)理的能力,增強(qiáng)了患者角色[2]，由此導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,其中壓瘡顯得尤為突出。鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后第一日晨發(fā)現(xiàn)有2例在骶尾部有不同程度的小水皰，經(jīng)及時處理2d后皮膚恢復(fù)復(fù)正常?？梢娽槍π宰o(hù)理干預(yù)能夠有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。在病情允許的前提下，每2h協(xié)助患者翻身一次，側(cè)臥位時應(yīng)保持床鋪與患者呈45°角，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開了粗隆部的骨隆突處。對半臥位應(yīng)注意床鋪傾斜的角度以45°為宜，以避免在床鋪之間產(chǎn)生過大的剪切力和摩擦造成組織內(nèi)毛細(xì)血管供血中斷，使皮膚完整性受損[7]。避免按摩受壓部位，因為軟組織受壓變紅是正常的保護(hù)反應(yīng)，因氧氣供應(yīng)不足引起，通常受壓引起的充血，使局部尚能保持1/2～3/4的血液供應(yīng)，連續(xù)仰臥1h后受壓部位變紅，更換后一般可以在30～40min內(nèi)褪色，不會使軟組織受損，所以無需按摩。按摩反而使皮膚的溫度增高，而每升高1℃能增高組織代謝和氧耗的10%，當(dāng)持續(xù)壓力引起組織缺血時，任何溫度的升高都增加了壓瘡的發(fā)生率。應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵的患者主觀和客觀方面的壓瘡機(jī)會均有所增加，因此，要提高護(hù)理人員的認(rèn)識，在患者使用自控鎮(zhèn)痛泵期間，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪的平整、干燥和清潔；固定好導(dǎo)尿管，耐心向患者解釋翻身的重要性，協(xié)助患者變換[8]。護(hù)士夜間查房既要給患者人文的關(guān)懷，也要解決現(xiàn)存的和潛在的健康問題，善于不斷發(fā)現(xiàn)問題,及時改變護(hù)理服務(wù)的方式方法,使付出能夠得到患者的認(rèn)可，達(dá)到利于康復(fù)的目的。
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中圖分類號 R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）33-0081-02
糖尿病是心血管疾病的高危因素之一，糖尿病患者合并缺血性心血管疾病發(fā)病嚴(yán)重，發(fā)病率逐年升高，病變發(fā)生早，并發(fā)癥多，猝死率高，對患者的生活質(zhì)量和生命安全帶來嚴(yán)重威脅[1]。但同時它又可防可治。本研究以筆者所在醫(yī)院收治的62例糖尿病患者為研究對象，旨在探討護(hù)理干預(yù)用于預(yù)防糖尿病患者合并心肌梗死的臨床效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月-2014年4月筆者所在醫(yī)院收治的62例糖尿病患者，均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，簽署知情同意書，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組。觀察組男14例，女17例，年齡47～84歲，平均（62.61±6.73）歲；病程2～20年，平均（9.47±2.13）年。對照組男15例，女16例，年齡45～85歲，平均（62.71±6.92）歲；病程1～21年，平均（9.38±2.20）年。兩組患者性別、年齡和病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者采用常規(guī)護(hù)理。觀察組觀察組采用綜合護(hù)理干預(yù)，具體包括，（1）心理護(hù)理：糖尿病為終身疾病，病程長，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，護(hù)理人員需耐心安慰患者，詳細(xì)講解糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的知識，有針對性地解決患者心理問題。教會患者自我監(jiān)測血糖、尿糖，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉并注意在運動中保護(hù)患者，為患者提供一個溫馨、舒適的治療環(huán)境；（2）病情觀察：對于有心肌梗死高危因素的患者需加強(qiáng)病情監(jiān)測，注意觀察神志、口唇顏色、皮膚溫度及尿量等早期癥狀，定時測血壓、血糖和血脂，必要時持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；（3）飲食護(hù)理：幫助患者建立良好的生活習(xí)慣，督促戒煙酒。給予低脂、低鹽、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，少食多餐，防止腹脹、便秘，避免過高和過低血糖反應(yīng)；（4）休息：對于有心肌梗死高危因素的患者需臥床休息，保持病房環(huán)境安靜，指導(dǎo)患者床上排尿、排便；（5）吸氧：給予間斷或持續(xù)低流量（2～4 L/min）氧氣吸入，改變肺的順應(yīng)性，改善心肌缺氧供應(yīng)。
1.3 觀察指標(biāo)
比較兩組患者護(hù)理前后空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平、血膽固醇、心肌梗死率和猝死率的差異。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
本研究采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者護(hù)理前后空腹血糖、HbA1c和血膽固醇水平比較
兩組患者護(hù)理前空腹血糖、HbA1c和血膽固醇水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），護(hù)理后觀察組空腹血糖、HbA1c和血膽固醇水平均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。
2.2 兩組患者心肌梗死率和猝死率比較
觀察組患者發(fā)生心肌梗死1例，無猝死，心肌梗死率和猝死率分別為3.2%和0，均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。
3 討論
心肌梗死是糖尿病常見的心血管并發(fā)癥之一，病死率高。糖尿病患者胰島素分泌相對不足，血漿游離脂肪酸高，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，左室舒張末壓升高，同時，高血糖可增大心肌梗死面積，加重心臟負(fù)擔(dān)[3-5]。將血糖平穩(wěn)控制在目標(biāo)水平，對于減少心肌梗死發(fā)生率，明顯改善預(yù)后至關(guān)重要[6-8]。護(hù)理人員需熟悉糖尿病合并心肌梗死的發(fā)病規(guī)律，掌握心電監(jiān)護(hù)方法，密切監(jiān)測患者有無惡心嘔吐、呼吸困難及胸部不適等，并注意持續(xù)時間，加強(qiáng)心理護(hù)理和血糖監(jiān)測，及時進(jìn)行血清心肌酶學(xué)、心電圖檢查，將血糖水平控制在理想范圍內(nèi)，同時，對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，幫助其正確認(rèn)識疾病，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制血糖、血壓及血脂等，合理飲食，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，可有效降低心肌梗死發(fā)生率[9-11]。為此，本研究通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院2012年4月-2014年4月采用常規(guī)護(hù)理和綜合護(hù)理干預(yù)兩種護(hù)理方案的共計62例糖尿病患者的臨床資料，并將兩種護(hù)理方案患者的血糖、血膽固醇水平、心肌梗死率和猝死率等進(jìn)行重點比較，旨在探討護(hù)理干預(yù)用于預(yù)防糖尿病患者合并心肌梗死的臨床效果，結(jié)果表明：護(hù)理后觀察組空腹血糖、HbA1c和血膽固醇水平均顯著低于對照組（P<0.05），觀察組出現(xiàn)1例心肌梗死患者，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，對照組發(fā)生心肌梗死5例，猝死4例，觀察組心肌梗死率和猝死率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同徐鳳蓮等[12-15]研究結(jié)果一致，說明護(hù)理干預(yù)用于預(yù)防糖尿病患者合并心肌梗死效果滿意，可有效控制血糖，挽救心肌，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
綜上所述，護(hù)理干預(yù)用于預(yù)防糖尿病患者合并心肌梗死效果確切，有助于幫助患者樹立正確的健康信念，控制血糖，降低心肌梗死發(fā)生率，值得臨床廣泛推廣使用。
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