首頁 > 優(yōu)秀范文 > 農(nóng)村醫(yī)療論文
時間：2023-03-20 16:23:45
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇農(nóng)村醫(yī)療論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
[1]崔卓蘭，趙靜波.農(nóng)村社會保障制度的價值取向與制度創(chuàng)新——以城鄉(xiāng)一體化為視角．吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報．2010（5）.
[2]王峰．完善我國農(nóng)村社會保障制度的路徑選擇．法制與社會．2010（1）．
[3]曾國平，曹躍群，王韌．重慶：大城市帶動大農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展．中國社會科學(xué)出版社．2007．
[4]黃泓．重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀與問題．重慶出版社．2006.
[5]何淑明．新農(nóng)村建設(shè)背景下重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究．開發(fā)研究．2008（2）.
[6]周輝．試析我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀、問題和對策．金卡工程·經(jīng)濟與法．2010（3）.
[7]李錚.完善中國農(nóng)村社會保障制度的思考．經(jīng)濟研究導(dǎo)刊．2010（4）.
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]張琪．中國醫(yī)療保障理論、制度與運行[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[2]王保真．醫(yī)療保障[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．
[3]田勇，馮振翼．醫(yī)療保險基本理論與實踐[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[4]王隴德．用改革解決發(fā)展中的問題[J]．中國衛(wèi)生，2005(10)．
[5]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組．中國醫(yī)改的成敗得失[J]．中國衛(wèi)生，2005(8)．
[6]沈松泉．推進可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建小康社會的醫(yī)療保障體系[J]．中國醫(yī)療保險，2004(4)．
[7]世界銀行．1993年世界發(fā)展報告[M]．北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1993．
[8]張曉，劉蓉．社會醫(yī)療保險概論[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2004．
[9]宋曉梧．中國社會保障體制改革與發(fā)展報告[M]．北京：中國人民大學(xué)出版社，2001．
[10]蔡仁華．中國醫(yī)療保障制度改革實用全書[M]．北京：中國人事出版社，1998．
[11]許正中．社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式[M]．北京：社會科學(xué)出版社，2002．
[12]烏日圖．醫(yī)療保障制度國際比較[M]．北京：化學(xué)工業(yè)出版社．2003．
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]馬克思.恩格斯選集[M].北京：人民出版社，1995.
[2]祝小寧.對馬克思、恩格斯城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論體系的當(dāng)代解讀[J].西華師范大學(xué)學(xué)報，2008（05）.
[3]姜作培.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
[4]黨雙忍.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推動九大制度創(chuàng)新[J].經(jīng)濟學(xué)家，2004（13）.
[5]陳希玉.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：解決三農(nóng)問題的重大戰(zhàn)略方針[J].山東農(nóng)業(yè)，2005（05）.
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗。保險公司在費率厘定和風(fēng)險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標(biāo)準(zhǔn)進行測算、擬訂合理的征繳補償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構(gòu)，負責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結(jié)報網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)，便于保險公司設(shè)計和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險辦公室，負責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強對農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)?；鸬倪\作和結(jié)報補償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務(wù)。保險公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強農(nóng)民群眾的參保意識，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責(zé)任保險必然可讓保險公司與農(nóng)民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運行風(fēng)險。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農(nóng)合補償費用支付服務(wù)，實現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔(dān)基金管理與運作風(fēng)險，有利于規(guī)避政策風(fēng)險，是目前保險公司參與新農(nóng)合試點工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費和補償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運營風(fēng)險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調(diào)動經(jīng)辦公司在風(fēng)險管控方面的主動性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。
(三)“風(fēng)險共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強風(fēng)險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險。這種模式具有平衡機制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險公司面臨較大風(fēng)險。
三、保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險中農(nóng)民的應(yīng)繳費用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時，由于制度設(shè)計的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機關(guān)尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關(guān)對保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險公司缺乏經(jīng)驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)或經(jīng)驗數(shù)據(jù)的積累和儲備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據(jù)儲備，導(dǎo)致保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險費率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險識別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進行報道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認識建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進入了老齡化時期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家,中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計,1/3能夠發(fā)展(國務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用,造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心,2004)。更有學(xué)者認為,在中國的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟負擔(dān)(個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個社會的福利水平。另外,以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進,發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗,少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利,同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長期以來一直有所爭議,筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用,Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會總體福利效益);Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)軸與Z(社會平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)=0時,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會平均單位參合人員醫(yī)療費用)與Z(社會平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會總體福利效益為Z(社會平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會總體福利效益)=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線,只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會有人不斷退出,最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以,要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始,國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn),中央財政的補助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元,而農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出,全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達地區(qū)120~270元,經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100~119元,經(jīng)濟貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個焦點,農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看,中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動積累和資本積累,以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后,農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化,在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力,所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制,認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤分紅,同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會,隨著經(jīng)濟的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時,不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作,以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時,工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本,外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率,增加了社會總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率,增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。
(一)宋灣村醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量及輻射區(qū)域
(1)村級衛(wèi)生室。該村有一個衛(wèi)生室，接待能力在五人以內(nèi)，同時也對外開放。主要輻射區(qū)域除本村外還有鄰近村莊，一般在2～3公里的范圍。(2)私人衛(wèi)生所。主要是持有醫(yī)師資格證的人開辦的私人衛(wèi)生所，這種性質(zhì)的衛(wèi)生所雖然對外開放，但是由于區(qū)域的局限性，主要輻射區(qū)域為本村范圍內(nèi)，該村之前有一家私人衛(wèi)生所但目前已經(jīng)關(guān)閉，所以宋灣村沒有私人衛(wèi)生所。鄰村有一家私人衛(wèi)生所，平時也會有少量宋灣村人去看病就醫(yī)。該村衛(wèi)生室有一名村醫(yī)，他是從部隊退伍多年的衛(wèi)生員，不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識，雖然了解范圍較廣，但大多方面不夠?qū)I(yè)，主要治療日常生活中的小病，如:感冒、發(fā)燒、腹脹及簡單的傷口處理等。護士一職基本由村醫(yī)兼職或者由其家庭成員不定時兼任，他們并不具備基本的護理能力，因此，宋灣村衛(wèi)生室的護理人員為0人。
(二)衛(wèi)生室及硬件配備狀況
醫(yī)療室包括藥房、觀察室、診斷室、治療室、值班室總面積50平方米，內(nèi)部主要放置桌子、椅子、放藥支架、病床以及電視機、空調(diào)等電氣設(shè)備。衛(wèi)生室沒有任何大型醫(yī)療設(shè)備。中小型醫(yī)療設(shè)備種類十分有限。主要包括:血糖監(jiān)測儀、體重身高測量器、血壓計。日常小型醫(yī)療工具如溫度計、聽診器等較為齊全。
(三)藥品配置狀況
衛(wèi)生室里的藥品主要是一些日常用藥，完全以西藥為主，包括治療感冒、發(fā)燒、咳嗽，以及用于消炎、降血壓、降血脂等方面的藥物，除此之外還有少量的注射類常用藥。藥品數(shù)量有限，適用人群以成年人為主，老年人及兒童用藥較少。
(四)資金來源狀況
第一，村醫(yī)轉(zhuǎn)移支付。村醫(yī)出錢將所購藥物買回，然后從看病開藥的費用中拿回屬于自己的部分，同時獲得自己的勞動報酬，以此作為村衛(wèi)生室的首批主要周轉(zhuǎn)資金。第二，國家或政府撥款。這部分資金是由政府提供用于改善農(nóng)村基本醫(yī)療狀況。這部分資金十分有限，同時也很難到位，容易被政府部門轉(zhuǎn)用于其它方面。通過與村醫(yī)談話得知政府部門提供給本村的資金雖然已經(jīng)公布但是并沒有到位。第三，本村投入。本村投入的資金并不是直接用于看病或購置藥物而是以實物的形式配給衛(wèi)生室免費使用。
二、宋灣移民新村醫(yī)療資源存在的問題
(一)醫(yī)護人員短缺，診療方法落后
移民新村有嶄新的硬件設(shè)備，比附近其它村子硬件設(shè)備要好得多，但村醫(yī)仍然是原來的村醫(yī)，沒有新補充的技術(shù)人員。村醫(yī)沒有接受過正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，也沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，靠自身學(xué)習(xí)和積累的經(jīng)驗進行診治，因此對藥量的控制和藥品的配置不夠科學(xué)準(zhǔn)確。他的知識結(jié)構(gòu)陳舊，獲得培訓(xùn)機會很少，對急性和慢性病人的處置欠規(guī)范，甚至可能拖延最佳治療期限使病情加重。村民們只在村里看一些頭疼發(fā)熱的小病，嚴重一點的疾病去縣城醫(yī)院就醫(yī)。新村衛(wèi)生所的護理人員都由村醫(yī)的兒子和其他家庭成員臨時擔(dān)任，家庭成員的所有診療知識都來自于村醫(yī)的口頭傳授，在自己勞動之余，幫助村醫(yī)護理病人。移民新村中醫(yī)生的待遇不高，沒有充足的資金保障，因此，村醫(yī)年齡已經(jīng)偏大，也沒有合適的繼任者。
(二)床位數(shù)量有限，使用緊張
新村衛(wèi)生室原本只有一個床位，是醫(yī)生自己配置，搬入移民新村之后，村里給衛(wèi)生所配置了兩個床位，2012年，全國每千人平均床位為3.05，但宋灣村只有1.74。緊張的床位嚴重影響到衛(wèi)生室的服務(wù)接待能力，特別是冷暖交替的季節(jié)，生病就診率比平時高，床位緊張狀況更加突顯。過度的床位緊張會造成病人臨時外流，這將不利于流行性傳染病的防治工作，雖然在一定程度上暫時減小了本村的壓力，但必將增加社會整體的防疫投入，從整體角度看弊大于利。平時床位使用率較低，但每當(dāng)流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現(xiàn)一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。
(三)醫(yī)療設(shè)備短缺，缺乏維護
移民新村里，大型醫(yī)療設(shè)備一直是空白，中小型醫(yī)療設(shè)備種類有限，例如打吊針的掛吊瓶的支架，病人的病床，小孩子吃藥時候可以把藥磨碎的小電器等，都是移民新村建設(shè)時候新添置的。在沒有移民的時候，原來的村醫(yī)療室比這個簡陋，這些設(shè)備也是沒有的。但日常必備的醫(yī)療工具使用頻率最高，因此這些醫(yī)療工具的受損程度較高，再加上這些工具使用時間過長，缺乏必要維護，精準(zhǔn)程度已經(jīng)不能保證。這會影響到村醫(yī)對病情的判斷，容易造成誤診甚至釀成嚴重的醫(yī)療事故。村民缺乏疾病防治和自我診斷的知識，大多數(shù)患者都是感覺身體出現(xiàn)較嚴重的癥狀時才到大醫(yī)院檢查，村衛(wèi)生所必要醫(yī)療設(shè)備不全或者不準(zhǔn)確，會給患者帶來更大的痛苦也必然增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)。
(四)藥品種類有限，數(shù)量不足
藥品種類配置不夠合理，適宜各年齡段適用的藥物分配不夠科學(xué)，兒童、老年人、高發(fā)病癥藥品嚴重不足，而這些人群抵抗能力最差，村衛(wèi)生所沒有適宜的藥物，這給他們的正常生活帶來許多不必要的麻煩，甚至讓他們的處境十分危險。
(五)醫(yī)療資源缺乏協(xié)調(diào)
新村的移民大都集中在南陽市淅川縣，該縣位于豫鄂陜?nèi)∑呖h(市)結(jié)合部，地理環(huán)境大體為七山一水二分田，村民世代以務(wù)農(nóng)為主，依然保持著厚重的鄉(xiāng)土文化這種時代積淀下來的文化，一方面使鄉(xiāng)土社會更加穩(wěn)定，另一方面使村民與外部社會適應(yīng)困難。移民新村的衛(wèi)生所資源有限，例如村衛(wèi)生室的床位，平時床位使用率較低，但每當(dāng)冷暖交替的季節(jié)，或流行性傳染病較多的月份床位使用率最高，因此每年都會出現(xiàn)一段時間床位空閑而另一段時間床位緊張的尷尬局面。由于村里藥品的購買和配置都要由村醫(yī)自己出錢購買，僅僅依靠國家所撥付的有限的工資，明顯不能保障藥品的種類和數(shù)量。尤其一些價格較高的藥品，更加難以保證。南水北調(diào)中線工程的非自愿性移民到遷入地后，明顯表現(xiàn)出種種不安與不適應(yīng)，移民新村的村民們與外部社會接觸較少，生活相對隔離，沒有和遷入地的居民建立密切的聯(lián)系。村衛(wèi)生所也沒有和其他相鄰衛(wèi)生所積極地展開溝通協(xié)作，醫(yī)療資源不能合理協(xié)調(diào)共享。
(六)醫(yī)療資金來源單一
過于單一的資金來源必然影響農(nóng)村醫(yī)療資金的籌集，就宋灣村而言，資金來源主要依靠村醫(yī)支付，政府的補助資金不過是杯水車薪，并且發(fā)放困難。根本解決不了資金緊張狀況。村醫(yī)在救死扶傷之余，還要解決自己的生存和報酬問題。因此村醫(yī)在決定資金用途時首先考慮自己的利益，使一些重要但資金緊缺的項目留置，另外一些村醫(yī)不能治療的疾病，為了追求經(jīng)濟利益，村醫(yī)也可能大膽地治療，給村民的健康帶來不可挽回的損失。這將大大制約移民新村醫(yī)療水平的改善和更好發(fā)展。
三、針對宋灣移民新村醫(yī)療資源存在問題的建議
(一)加強對村醫(yī)的管理和農(nóng)村醫(yī)療隊伍的發(fā)展
提高移民新村醫(yī)護人員專業(yè)化水平。村醫(yī)全科化、專業(yè)化是必然趨勢。只有對村醫(yī)進行定期考核和培訓(xùn)才能了解村醫(yī)的診療水平是否跟進，能否適應(yīng)農(nóng)村不斷提高的醫(yī)療需求水平，根據(jù)考核結(jié)果，對不合格的村醫(yī)進行必要的培訓(xùn)，使他們不至于在社會整體醫(yī)療水平不斷提高的情況下固步自封，落伍于醫(yī)療隊伍。解決好農(nóng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的編制和待遇，切實維護好農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的切身利益，將物質(zhì)激勵與精神激勵相結(jié)合，切實提高村醫(yī)的工作積極性。
(二)實現(xiàn)床位的合理配置與利用
床位是衡量一個醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)接診能力的重要指標(biāo)，農(nóng)村衛(wèi)生室床位數(shù)量參差不齊，有的剩余有的不足，只有根據(jù)每個村的人口多少和大病人數(shù)合理配置床位才能從根本上解決農(nóng)村床位緊張狀況。如果可以使鄰近村莊的床位實現(xiàn)資源共享并形成醫(yī)療規(guī)則將大大緩解部分農(nóng)村床位不足的壓力。
(三)完善并提高藥物的可及性
1.提高基本藥物的可及性基本藥物是那些滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候均要保持足夠的數(shù)量和劑量，并使其價格能被農(nóng)村老百姓承受得起。提高基本藥物的可及性，即人人可以承擔(dān)的價格、安全地、實際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息。2.加快推進藥品價格統(tǒng)一性、合理性藥品價格受到生產(chǎn)成本和市場狀況的影響，不同的地方價格差異較大，要改變這一局面就必須借助市場和政府的力量將藥品價格控制在統(tǒng)一的范圍內(nèi)，而且要特別照顧農(nóng)村的經(jīng)濟條件和地域限制，將農(nóng)村藥價合理的加以調(diào)整。
(四)逐步推進醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化配置
醫(yī)療設(shè)備的檢測結(jié)果是醫(yī)生判斷病情的重要依據(jù)，適當(dāng)為新村衛(wèi)生室配備各型醫(yī)療設(shè)備?？梢酝ㄟ^以下三種方式:第一，由縣鄉(xiāng)兩級衛(wèi)生機構(gòu)逐漸將自己的一些醫(yī)療設(shè)備下分到農(nóng)村或者由衛(wèi)生部門統(tǒng)一采購統(tǒng)一配備給村衛(wèi)生室，并將這些設(shè)備作為國家財產(chǎn)登記。第二，由上級衛(wèi)生機構(gòu)與財政部門結(jié)合為農(nóng)村購買醫(yī)療設(shè)備，然后每年從收費中扣除一部分先行償還直到全部還清，這些財產(chǎn)劃歸村集體所有。第三，吸引社會資金購買醫(yī)療設(shè)備，然后每年從中抽成，抽成比例不得超過該醫(yī)療設(shè)備收費總額的30%，以免抽成過高影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的整體發(fā)展，抽成總額不得超過購買資產(chǎn)的150%，之后該財產(chǎn)所有權(quán)歸村衛(wèi)生室所有。
(五)促進交流融合，共享醫(yī)療資源
新村移民已經(jīng)百分之百加入新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，醫(yī)療保險可以幫助移民減輕家庭負擔(dān)，解除后顧之憂。因此精神上的孤單無助是移民面臨的一個更緊要的問題。加強移民與本地文化交流，強化移民對當(dāng)?shù)卮迕裎幕恼J同。移民在與當(dāng)?shù)鼐用窠涣鞯倪^程中，學(xué)習(xí)了解當(dāng)?shù)匚幕?，自覺調(diào)節(jié)原有文化和當(dāng)?shù)匚幕臎_突，最終促進移民和本地居民文化的融合。如新村在2011年新春之際舉辦的文化晚會中，當(dāng)?shù)氐暮荡幕钜泼穸恳恍拢泼裥麓宓拇甯刹康桥_演唱也令當(dāng)?shù)鼐用駛涓杏H切。當(dāng)?shù)鼐用竦男袨楸灰泼裾J同后，移民的心理芥蒂就會減弱，進而增加了兩地居民的認同感。在當(dāng)?shù)卣托麓甯刹康慕M織下，移民和當(dāng)?shù)鼐用竦慕涣鞑粩嗉由?。如在農(nóng)忙時相互之間借農(nóng)具時常發(fā)生。在生病治療的時候，可以互相分享醫(yī)療信息等資源，這種相互之間的幫助大大提升了移民和當(dāng)?shù)卮迕裰g的相互認同，為醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)打基礎(chǔ)。例如新村衛(wèi)生所床位不足問題，可以使鄰近村莊的床位實現(xiàn)資源共享并形成醫(yī)療規(guī)則將大大緩解床位不足的壓力。新村衛(wèi)生所和鄰近村莊衛(wèi)生所協(xié)調(diào)配藥，保證基本藥物是能夠滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時候都可以保持足夠的數(shù)量和劑量，并使其價格能被農(nóng)村人口承受得起。
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)，中央財政的補助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價和醫(yī)療服務(wù)費用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心，2004）。更有學(xué)者認為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點已經(jīng)得到研究證實。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟負擔(dān)（個人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。保大病即在農(nóng)民患大病的時候給予醫(yī)療費用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點認為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫(yī)療費用的一個額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴格的起付線，只有大額醫(yī)療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)實行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。
四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)，中央財政的補助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，而農(nóng)民繳費標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達地區(qū)120～270元，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)100～119元，經(jīng)濟貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農(nóng)村醫(yī)療保障費用的籌措成為推進農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護工人權(quán)益的同時也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實現(xiàn)機制和社會化反哺實現(xiàn)機制，認為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分攤生態(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時卻沒有得到應(yīng)該得到的補償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時，不僅在從事生產(chǎn)實際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強制執(zhí)行這一操作，以實現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負的外在性時，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟意義向經(jīng)濟意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費而支付生態(tài)建設(shè)基金。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農(nóng)合負擔(dān)，這一補償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。
1.2農(nóng)民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農(nóng)村醫(yī)療市場的擴大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農(nóng)合的啟動和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經(jīng)費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快?；鸸芾砩洗嬖诼┒矗绊懥藚⒑限r(nóng)民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導(dǎo)致門診減免資金不能及時下?lián)?，造成衛(wèi)生所因流動資金不足嚴重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對于當(dāng)年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報銷所得的部分費用預(yù)繳次年的參保資金。對于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動村級醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經(jīng)費。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費問題：通過法律法規(guī)強制規(guī)定，各地財政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費，辦公經(jīng)費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對主要責(zé)任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ椥罗r(nóng)合管理經(jīng)費，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用上漲，保護新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門診、住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動。補償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過科學(xué)測算來確定。當(dāng)前，一些試點縣在補償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風(fēng)險準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財務(wù)虧空，同時要適當(dāng)提高補償比例，保證在一個較長的時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻：
[1]衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部．關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見．國務(wù)院公報．2003年6月．
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
（一）自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等國務(wù)院相關(guān)職能部門負責(zé)制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負責(zé)該制度運行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責(zé)落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責(zé)監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)具體業(yè)務(wù)的實施。這些管理委員會及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負責(zé)組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，中央政府只負責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內(nèi)運行，2012年地方政府對農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標(biāo)準(zhǔn)
由于我國的基本國情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標(biāo)準(zhǔn)。但各級政府應(yīng)該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農(nóng)民繳費原則，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標(biāo)準(zhǔn)國家最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。
（四）自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行過程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結(jié)束需耗時一兩個月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險。從社會保險法則來看，參保人數(shù)越多，保險所承受的風(fēng)險越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險的能力，落實合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農(nóng)民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機制，不利于調(diào)動農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現(xiàn)。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)存在問題
1.定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在市場經(jīng)濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴重的現(xiàn)象是定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在利益驅(qū)使下，定點醫(yī)療機構(gòu)無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費用，農(nóng)民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機制不完善
1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責(zé)行政管理，又負責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)形同虛設(shè)，無法對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會，負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當(dāng)中，監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實的愿望不能有效表達，由新農(nóng)合的參加者變成聽命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問題的致因
（一）農(nóng)民維權(quán)意識差
在中國農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責(zé)任機制
《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，并沒有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時，經(jīng)辦機構(gòu)的成員大多來自社會招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
在本文中，病患在住院醫(yī)療服務(wù)中的高科技醫(yī)療服務(wù)利用行為是一個二分選擇變量，對此，本文選擇Probit模型來進行實證分析。已有文獻研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場供給者的行為、消費者疾病特征、醫(yī)療保險介入都是影響醫(yī)療利用的重要因素[8]，因此，本文將病床密度、醫(yī)生密度、醫(yī)療保險支付方式、信息不對稱以及新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)等作為關(guān)鍵解釋變量，從而考察新農(nóng)合制度下高科技醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素以及高科技醫(yī)療服務(wù)市場是否存在供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。Xi包括了醫(yī)療服務(wù)市場競爭度(如病床密度和醫(yī)生密度)、醫(yī)療保險支付方式、醫(yī)患信息不對稱、新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)(包括補償比例與封頂線)以及其他控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對回歸系數(shù)的解釋更為合理[9]。
(二)變量選擇
為了更加全面地考察新農(nóng)合制度對農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)設(shè)備利用行為的影響，在控制起付線、報銷比例、封頂線等需求層面的制度因素的同時，本文還將供給者層面的因素納入到實證分析框架中，以此討論我國新農(nóng)合制度下農(nóng)戶病患高科技醫(yī)療服務(wù)的利用是來自病患的道德風(fēng)險還是來自醫(yī)生的道德風(fēng)險，從而為新農(nóng)合政策的選擇提供比較科學(xué)的實證依據(jù)。因此，本文選取了醫(yī)生密度與病床密度、醫(yī)患信息不對稱、醫(yī)療保險支付方式、新農(nóng)合制度給付結(jié)構(gòu)、農(nóng)民個人特征以及家庭社會經(jīng)濟特征等幾個方面的變量。
1.醫(yī)生密度與病床密度醫(yī)生密度、病床密度測度了醫(yī)療市場的競爭程度，一般而言，隨著市場競爭度的提高，造成每位醫(yī)生所面對的病患減少，醫(yī)生需通過誘導(dǎo)需求來維持其所得[10]。醫(yī)生為了自身利益，可能會利用信息上的優(yōu)勢來給病患提供不適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)且造成醫(yī)療市場失靈。
2.醫(yī)療保險支付方式理論假說認為，不同的償付方式會對醫(yī)療服務(wù)供給者的行為產(chǎn)生不同的約束和激勵作用，從而改變醫(yī)生的治療方式。一般而言，償付方式主要分為按服務(wù)項目付費制和按病種付費制，按病種付費償付制度相對于按服務(wù)項目付費方式而言能夠形成對醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵機制，使得醫(yī)院從誘導(dǎo)需求的激勵轉(zhuǎn)變?yōu)榻档歪t(yī)療成本的激勵。在中國農(nóng)村大部分地區(qū)，也已經(jīng)有關(guān)于支付方式改革的試點，比如福建已經(jīng)實行對新農(nóng)合制度的支付方式按病種付費、總額預(yù)付等方式的試點。
3.醫(yī)患信息不對稱醫(yī)患之間的信息不對稱決定了誘導(dǎo)需求的程度。醫(yī)生對于患者的誘導(dǎo)需求受到患者所掌握的病情以及相關(guān)的醫(yī)療知識的影響，兩者呈現(xiàn)反向變動關(guān)系，即患者掌握的信息越多，醫(yī)生的誘導(dǎo)需求量就越小；患者掌握的信息越少，醫(yī)生就越能夠?qū)嵤┱T導(dǎo)需求。本文參考Kenkel[11]的做法，選取了中國農(nóng)村常見疾病高血壓、尿毒癥、心臟病等主要癥狀及其常規(guī)治療作為農(nóng)民醫(yī)療信息的掌握程度的了解，共計8大項29小項。如果農(nóng)民答對則給+1分，若答錯則0分，然后加權(quán)平均法得出綜合得分。分值越大說明農(nóng)民掌握的信息越多，醫(yī)患之間信息不對稱程度越小，其高科技醫(yī)療利用量也越少。
4.新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險補償水平越高，供給方更有動機和空間去誘導(dǎo)病患使用更多的高科技醫(yī)療服務(wù)。假說認為，補償水平越高，高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率就會越高。給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉(xiāng)級、縣級以及縣外三個等級。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性①，故只選擇報銷比例與封頂線。顯然，報銷比例越高，農(nóng)民通過新農(nóng)合報銷得到的金額就越多，越能減輕農(nóng)民的自付醫(yī)療費用，從而，農(nóng)民對醫(yī)療價格的變動反應(yīng)比較不敏感。因此，病患越容易受到醫(yī)生的誘導(dǎo)，從而增加高科技醫(yī)療利用。同理，住院封頂線越高，則對于高額住院醫(yī)療費報銷的比例也就更多，即農(nóng)民獲益越多，其越能接受更多的高科技醫(yī)療設(shè)備檢查服務(wù)。
5.交通距離是指患者家到就診醫(yī)院的距離，衡量了病患的就醫(yī)時間成本，反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性。
6.農(nóng)民家庭社會經(jīng)濟特征變量包括家庭年收入、農(nóng)民的性別、年齡、婚姻狀況、疾病嚴重程度和文化程度等。其中，疾病嚴重程度由通過詢問病人在日常生活、工作以及身體三方面的疼痛程度所表示，分為“無”“輕度”“中度”“重度”“極度”五個等級，分別賦值0、1、2、3、4，然后加總(取值范圍為0~12)。也就是，分值越大，疾病越嚴重。
(三)數(shù)據(jù)來源
本文所用數(shù)據(jù)來自于2012年7~8月對福建省13個樣本縣、25個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、50個行政村(居委會)進行的實地調(diào)查，重點收集2011年患病農(nóng)戶的數(shù)據(jù)。本次調(diào)查采取分層整群隨機抽樣抽取樣本農(nóng)戶。共發(fā)放問卷400份，剔除“2011年未患病”的農(nóng)戶樣本69份后，回收有效患病農(nóng)戶問卷331份，其中，有110個患病農(nóng)戶僅發(fā)生了門診治療，其余221個則發(fā)生了住院醫(yī)療消費。由于目前新農(nóng)合制度仍以“保大病”為主，故本文只分析農(nóng)戶病患住院期間高科技醫(yī)療服務(wù)的利用行為與影響因素。農(nóng)戶調(diào)查問卷包括農(nóng)戶家庭基本情況、農(nóng)戶就醫(yī)行為以及常見疾病(高血壓、心臟病、腎結(jié)石)醫(yī)療知識三部分內(nèi)容，其中對農(nóng)戶家庭基本情況的調(diào)查包括：家庭人口結(jié)構(gòu)、交通和醫(yī)療機構(gòu)可及性、收入和支出情況。在對農(nóng)戶就醫(yī)行為的考察中，詢問了農(nóng)戶2011年的實際患病及就診狀況、疾病嚴重程度、就醫(yī)過程中是否發(fā)生CT、X光或MRI等高科技檢查等情況。同時，還詢問了農(nóng)戶對高血壓、心臟病及腎結(jié)石等常見疾病相關(guān)醫(yī)療知識的了解程度。主要變量描述如表1所示②。
二、實證結(jié)果分析與討論
匯報了高科技醫(yī)療檢查服務(wù)利用選擇決策方程的回歸結(jié)果。實證結(jié)果表明，偽擬合優(yōu)度R2為0.1291，似然比統(tǒng)計量為100.7301，且在5%的統(tǒng)計水平上顯著，這說明該模型總體擬合效果較好。最后一列反應(yīng)了各變量對高科技醫(yī)療利用決策的邊際效應(yīng)大小?；貧w結(jié)果表明，“是否已婚”這一變量對患病農(nóng)戶高科技醫(yī)療利用選擇行為的影響具有正向作用，且在10%的水平上具有統(tǒng)計顯著性，在其他條件相同的情況下，平均而言，已婚人群比未婚人群發(fā)生高科技醫(yī)療服務(wù)利用的概率高11.56%。除此以外，年齡較大者、疾病嚴重者更容易發(fā)生高科技醫(yī)療利用，這說明，人們對健康風(fēng)險具有很強的規(guī)避意愿。家庭年收入對生病農(nóng)戶選擇高科技醫(yī)療利用消費的影響為正，這說明家庭收入狀況較好的人在生病后更有可能選擇高科技醫(yī)療服務(wù)治療?；貧w結(jié)果表明，新農(nóng)合住院補償比例與封頂線對高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響為正，其中，住院封頂線對高科技醫(yī)療利用在1%的統(tǒng)計水平上具有顯著為正的影響，這體現(xiàn)，報銷水平越高，農(nóng)戶在就醫(yī)時更傾向于利用高科技醫(yī)療設(shè)備檢查。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是來自病患和醫(yī)生雙方的道德風(fēng)險：一方面，當(dāng)新農(nóng)合住院補償水平越高時，農(nóng)戶獲得的預(yù)期收益越高，緩解了農(nóng)戶健康需求的預(yù)算約束，從而使其對醫(yī)療服務(wù)價格變動的敏感性降低，因此提高了使用高科技醫(yī)療服務(wù)的可能性；另一方面，由于病患本身醫(yī)療知識的缺乏，農(nóng)戶在就醫(yī)時更多地信任醫(yī)生為他們做出治療選擇，但在醫(yī)患信息不對稱的條件下，醫(yī)生有能力誘導(dǎo)病人的醫(yī)療需求，提供盡可能多的服務(wù)、高科技醫(yī)療設(shè)備檢查，從而導(dǎo)致參合農(nóng)戶利用高科技醫(yī)療服務(wù)的傾向性提高。邊際效應(yīng)結(jié)果表明，在其他情況相同的條件下，平均而言，住院封頂線每提高1萬元，生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用概率將增加13.9%。本文最關(guān)心的是供給者誘導(dǎo)需求因素對參合農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用選擇行為的影響。實證結(jié)果顯示，病床密度、醫(yī)生密度以及新農(nóng)合支付方式是否變革等變量對高科技醫(yī)療檢查決策(如CT、MRI或X光等)利用具有較強的統(tǒng)計顯著性影響。首先，作為市場競爭度的變量，病床密度和醫(yī)生密度對生病農(nóng)戶高科技醫(yī)療服務(wù)利用的決策分別在10%與5%的統(tǒng)計水平上具有正的顯著性作用。這表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上病床密度和醫(yī)生密度越高，市場競爭越激烈，生病農(nóng)戶會增加對高科技醫(yī)療服務(wù)利用的可能性。其原因可能在于：一方面，在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)生的環(huán)境下，當(dāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場競爭越來越激烈時，醫(yī)院為了提升醫(yī)療質(zhì)量、吸引醫(yī)生和病人，從而傾向于多提供可以提高醫(yī)院品牌的各項設(shè)備，而且高科技醫(yī)療設(shè)備的使用與醫(yī)療質(zhì)量的提升具有密切的關(guān)系[12]，因此，在醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭日趨激烈的環(huán)境下，醫(yī)院之間的競爭常以非價格方式為主，其中最突出的形式就是醫(yī)武競爭(medicalarmsrace)，最終導(dǎo)致高科技醫(yī)療服務(wù)量的擴張。另一方面，上世紀(jì)80年代，全國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放權(quán)讓利”的改革造成農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的薄弱，加上醫(yī)患雙方的信息嚴重不對稱，醫(yī)療服務(wù)供給方為了減少醫(yī)患糾紛，會進行“防御性治療”，從而增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用。更為重要的是，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的競爭程度增加，致使單一醫(yī)院或醫(yī)生面臨的病人數(shù)量減少，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人的人的雙重角色，有能力因自身利益而誘導(dǎo)病人增加醫(yī)療需求，最終獲得或維持其理想收入。而且，我國公立醫(yī)院的償付機制和醫(yī)生的收入分配機制長期扭曲，讓公立醫(yī)院在醫(yī)療市場上自我盈利，鼓勵醫(yī)生從藥品回扣、醫(yī)療檢查等方面獲取收益，于是，醫(yī)生有動力誘發(fā)病人增加高科技醫(yī)療服務(wù)利用量。其次，新農(nóng)合支付方式改革這一變量對高科技利用的影響在5%的統(tǒng)計水平上顯著為負，這說明了相較于按項目付費的支付方式，按病種付費或總額預(yù)算制降低了醫(yī)生提供高科技醫(yī)療利用的可能性，可能的原因是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心通過按病種付費或總額預(yù)算制將合作醫(yī)療基金的部分風(fēng)險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)供給者，從而建立起一種風(fēng)險共擔(dān)機制，在這一機制下，醫(yī)療服務(wù)供給方會主動減少過度醫(yī)療服務(wù)成本以降低成本，從而建立起醫(yī)療機構(gòu)的自我約束機制，最終達到控制費用的目的[13]。這體現(xiàn)了實施新農(nóng)合支付方式改革的必要性。此外，醫(yī)療信息得分變量對病患就醫(yī)時高科技醫(yī)療利用決策的影響為負，這說明病患掌握的醫(yī)療健康知識越多，其就醫(yī)時利用高科技醫(yī)療服務(wù)的概率會降低，但不具有統(tǒng)計顯著性。產(chǎn)生這一結(jié)果的可能原因在于兩方面：一方面，在醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)療服務(wù)具有信息不對稱、壟斷等特殊性，而醫(yī)生具有醫(yī)療服務(wù)供給者和病人人的雙重角色，可以憑借其在醫(yī)療專業(yè)信息上的相對優(yōu)勢，影響病人對醫(yī)療服務(wù)的需求；另一方面，即使患者能獲取各種健康信息，但是由于治療效果的不確定，其仍然無法擁有完全的信息，也很難自行評估醫(yī)療質(zhì)量的好壞。也就是說，在醫(yī)療服務(wù)利用決策上，患者的選擇權(quán)其實是幻覺的甚至是沒有選擇權(quán)的，從這一角度而言，患者對高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響作用是有限的，邊際效應(yīng)結(jié)果也顯示，農(nóng)戶醫(yī)療信息得分每增加1分，其高科技醫(yī)療服務(wù)利用率僅降低0.01%。交通距離反映的是農(nóng)戶就醫(yī)的時間成本和獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性，回歸結(jié)果表明，交通距離對生病農(nóng)戶的高科技醫(yī)療服務(wù)利用決策在10%統(tǒng)計水平上具有顯著的正向作用，其原因可能是農(nóng)村交通與交通工具的改善使農(nóng)戶外出就醫(yī)的便利性增加，從而提高了農(nóng)戶的醫(yī)療服務(wù)利用概率。
二、存在的問題
1.不停上漲的醫(yī)療費用削減了新農(nóng)合重大疾病的報銷
伴隨物價上漲的醫(yī)療費用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報銷比例。舉例來講，2011年人均住院費用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對20個重大疾病病種的費用標(biāo)準(zhǔn)進行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進行報銷，其中有359例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進行報銷，其中194例的費用超過了重大疾病費用標(biāo)準(zhǔn)，超費用比例為43.5%。
2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費用使用效益的有效發(fā)揮
當(dāng)前，針對云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評（服務(wù)質(zhì)量評價表和履約誠信評價表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對醫(yī)療費用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對違規(guī)收費行為進行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費用控制意識。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機構(gòu)無法對本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費用進行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無法進行處罰，甚至有的縣合管辦對費用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實，并未親臨現(xiàn)場查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費用不合理增長的幾率在無形中得以增加。
3.新農(nóng)合重大疾病的低報銷率與臨床醫(yī)生不無關(guān)系
在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實際上很難落到實處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實際利益就很難調(diào)動醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。
4.各地政策多樣性帶來的不便
云南省行政主管部門制定的重大疾病實施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對在省級和州（市）級定點救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實際操作中，各地州縣往往會根據(jù)自己地方的經(jīng)濟條件、財政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報賬系統(tǒng)中的報銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請軟件公司的工作人員對報賬系統(tǒng)中的報銷比例重新設(shè)定，以便對接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報銷比例。
三、對策建議
1.加強新農(nóng)合基金管理，強化政府服務(wù)職能
建議省級主管部門建立新農(nóng)合專項基金管理辦公室，對新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進行監(jiān)管，同時加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報、督促制度，逐步完善監(jiān)管機制。具體來講，可制定出操作性強、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴格考評，對于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進口耗材和自費藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進行嚴肅查處，再制定出相應(yīng)的評分等級，依照評分情況來決定對醫(yī)療機構(gòu)的獎罰及其力度、范圍。
2.利用二次補償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率
省級主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴格執(zhí)行政策，將報銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實際情況不同，報銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺辦法，以“二次補償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報銷比例為80%，但醫(yī)院僅報銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時先按照70%的比例進行報銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進行報銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實施過程中的內(nèi)生阻力。
1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)生的積極性受挫新醫(yī)改實施之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，新農(nóng)合用藥一律實行零利率銷售，醫(yī)務(wù)人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區(qū))把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員工資納入財政保障，但由于實行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不裁剪超編和臨時聘用的醫(yī)務(wù)人員，甚至關(guān)閉部分科室，致使醫(yī)院總收入較之新醫(yī)改前明顯下降。調(diào)查中幾乎所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員都反映個人收入比新醫(yī)改前有所降低。張家界市永定區(qū)沅古坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入下降30%以上，邵陽縣塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院院長告訴我們，由于績效工資低，激勵手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)上提高難度大，發(fā)展空間小，造成醫(yī)務(wù)人員流失情況嚴重。鳳凰縣水打田鎮(zhèn)衛(wèi)生院是個小衛(wèi)生院，自實行新醫(yī)改起，2個月內(nèi)走了3名醫(yī)生和1個護士，目前該院僅剩6名醫(yī)生。
1.3基本藥物難以滿足農(nóng)村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對物美價廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關(guān)性、有效性與安全性、相對優(yōu)越的成本—效益性。根據(jù)這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當(dāng)增補擴大用藥范圍。湖南省增補擴大了198種基本藥物，但與過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過去習(xí)慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷專科、塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新生兒專科，是當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經(jīng)驗積累基礎(chǔ)上創(chuàng)設(shè)的便民、利民特色?？?，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內(nèi)。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過度謀利行為，目錄內(nèi)的許多常用藥由于利潤低經(jīng)常缺貨或供應(yīng)不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好?；舅幬镏贫纫矝]有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農(nóng)合實際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據(jù)醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開的處方到醫(yī)院外自費購藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農(nóng)民選擇去報銷比例更低的縣級醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費。
1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復(fù)了村衛(wèi)生室，但大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然難以承擔(dān)“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)告訴我們，他們將參合農(nóng)民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開展健康教育、建立農(nóng)民健康檔案這種最基本的任務(wù)都無法完成，就更談不上引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)村衛(wèi)生室收取一般診療費，但收費普遍在3至5元間，根本達不到新醫(yī)改方案設(shè)定的10元左右的標(biāo)準(zhǔn)，難以發(fā)揮新農(nóng)合對村衛(wèi)生室的補償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調(diào)查對象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫(yī)生”負責(zé)，收取5元的一般診療費，實施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經(jīng)營極為困難，老醫(yī)師的個人養(yǎng)老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營業(yè)過。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財政工資補貼都沒有到位，零差價賣基本藥物無利可獲，衛(wèi)生室實際上根本無法運行。
2進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議
2.1加強管理能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平醫(yī)療保險費采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費用總額過度增加，確保新農(nóng)合保險基金運行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管，必須嚴格按新醫(yī)改方案要求組織實施。對合管辦工作人員進行定期培訓(xùn)，提高經(jīng)辦管理隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力;建立完備高效的信息網(wǎng)絡(luò)，為醫(yī)療保險費用基線調(diào)查、測算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，根據(jù)門診就診率，住院率相結(jié)合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，有條件的地方還可實施“按病種付費”，做到科學(xué)測算，合理確定;充分借鑒和推廣新農(nóng)合制度的實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農(nóng)合精細化管理水平;完善考核指標(biāo)，加大醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管力度，對投訴事項進行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實現(xiàn)促進醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率和制度績效。
2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續(xù)參加不會改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進制度績效，消除由于利益分配不公等引起制度績效衰退的問題(代志明，2010)。推進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須促進公平配置利益的機制，政府切實履行責(zé)任實現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)的同時獲得服務(wù)收益、參合農(nóng)民享受醫(yī)療費用報銷。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制、人事和收入分配改革，建立對基層醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理的激勵機制，確保基層醫(yī)務(wù)人員的一定收入水平，實現(xiàn)新醫(yī)改下新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核和分配激勵制度，根據(jù)工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標(biāo)，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進行綜合量化考核，將考核結(jié)果與財政補助和醫(yī)務(wù)人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則，適當(dāng)拉開收入差距，收入分配適當(dāng)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務(wù)人員職稱評定方案，滿足基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)提升需求。
