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全科醫(yī)學（general practice）興起于20世紀60年代末的歐美，是整合多種學科的一門綜合性臨床二級學科，其不僅跨越了各個臨床學科，并與預防醫(yī)學、康復醫(yī)學緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理問題和社會問題，還涉及社會醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學人類學、替代醫(yī)學等學科領域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學科橫向整合的知識。
隨著當今醫(yī)學領域日新月異的發(fā)展，全科醫(yī)學已漸漸成為非常重要的臨床醫(yī)學平臺之一。我國無論是正規(guī)的醫(yī)學學歷教育，還是畢業(yè)后的專業(yè)訓練，在指導思想、教學方法、師資、教材、教學基地等各方面，對于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務都沒有足夠的準備，造成社區(qū)全科醫(yī)生的匱乏和民眾需求的不足[1]。所以全方位提高全科t生質(zhì)量，是我國社區(qū)醫(yī)療的當務之急。對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，是一個需要逐步探索、逐步提高的過程。下面簡單談一點淺見。
一、全科醫(yī)學教學的必要性
全科醫(yī)學是一門面向家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、人文社會學的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。它有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，從而達到預防疾病、維護健康的目的。其強調(diào)以個人為中心、家庭為單位，將個人的健康與集體的健康融為一體，以有效、方便、快捷的醫(yī)學手段來解決居民常見的基礎健康問題，整體、長期地對居民的健康負責。
隨著人們賴以生存的自然環(huán)境的不斷惡化，以及我國逐步邁入人口老齡化階段，我國的疾病譜開始演變，居民的健康觀也發(fā)生了變化，居民對醫(yī)療服務的需求由疾病的救治延伸到了整個生命周期的全面保健。與各門窄而深的?？漆t(yī)學相比，全科醫(yī)學的范圍寬而淺，涵蓋了各個年齡層次、性別、各個器官組織系統(tǒng)以及各類疾病的研究，其要求掌握的知識與技能較多，但不具有專業(yè)性，主要針對人群保健、常見疾病治療以及疾病預防等。因此為滿足人們對醫(yī)療服務的需求，開展全科醫(yī)學教育是十分必要的。
二、全科醫(yī)學教學的內(nèi)容設計
全科醫(yī)學教育培訓中心制定了《全科醫(yī)學崗位培訓實施方案》《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方案》《全科醫(yī)學臨床培訓基地標準》《全科醫(yī)學社區(qū)培訓基地標準》《全科醫(yī)學培訓學員管理規(guī)定》和《全科醫(yī)學崗位培訓學員手冊》，規(guī)定了各類培訓的培訓對象、培訓目標、培訓方法、考核辦法、培訓基地、各級培訓機構(gòu)的組織實施以及經(jīng)費待遇等內(nèi)容；規(guī)定了臨床基地與社區(qū)基地在組織管理、師資隊伍、教學條件和教學要求方面應該具備的條件；規(guī)定了學員應該完成的學習任務、各階段安排、應該遵守的規(guī)章制度等[2]。依托國家級全科醫(yī)師培訓中心基地建設項目，開展全方位全科醫(yī)師培訓平臺。開展“5+3”培養(yǎng)模式及“3+2”培養(yǎng)模式（即先接受 5 或3 年的臨床醫(yī)學〈含中醫(yī)學〉教育，再接受3 或2 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)）全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓工作；畢業(yè)后全科醫(yī)學教育；全科醫(yī)學繼續(xù)醫(yī)學教育，為基層社區(qū)醫(yī)療單位輸送合格的全科醫(yī)師人才[3]。
三、全科醫(yī)學教學方法
每一課的專題大課內(nèi)容由相應的?？漆t(yī)師進行授課，集體備課、預講預做和培養(yǎng)性教學講課，現(xiàn)場評價教學方法、指點語言文字表達與板書技巧，分幾個小組上實驗課和討論課。每一小組實驗課和討論課分別由1名?？漆t(yī)師和基礎教師進行輔導，回答學生的提問，以及向?qū)W生提問，復習和強化大課內(nèi)容。當然，課程全程負責的臨床醫(yī)師也參與其中。教師在講課時，學生用自己的電腦上網(wǎng)，可以下載和閱讀幻燈片的內(nèi)容（包括有文字內(nèi)容、圖表和錄像資料）。課程結(jié)束后，學生可通過網(wǎng)站觀看教師上課的全部錄像的視頻和音頻內(nèi)容，可以反復觀看和遠程學習。小組實驗課和討論課的學習案例和討論案例可預先上傳到網(wǎng)站，學生可預先閱讀學習。病例內(nèi)容緊密聯(lián)系上大課的內(nèi)容，有完整的病史、體檢、輔助檢查、診療經(jīng)過、手術(shù)過程、電生理檢查、病理檢查和尸檢結(jié)果等，然后請同學談論回答，務求達到深刻理解并會應用的目的。
四、全科醫(yī)學教學方法的體會
全科醫(yī)學是臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學歷史性結(jié)合的一門新興科學，通過這一結(jié)合能更好地彌合臨床與預防的裂痕。在臨床醫(yī)學及預防醫(yī)學均有較好發(fā)展的高等醫(yī)學院校應改變舊有的教育框架，培養(yǎng)出在社區(qū)衛(wèi)生服務工作中能真正結(jié)合臨床與預防的高質(zhì)量的全科醫(yī)師。
大多數(shù)醫(yī)學院校都有自己的傳統(tǒng)的醫(yī)學教育方法，以基礎科學課程講座為基礎，全科醫(yī)學建立在其基礎之上，并沒有一個系統(tǒng)的教學方式方法[4]。但是隨著社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的專科醫(yī)生進入全科醫(yī)生的領域，而對全科醫(yī)生的培訓教學就成了很重要很關(guān)鍵的問題。與傳統(tǒng)的基礎教學不同的是，全科醫(yī)學的教學不僅包括理論知識的教學，還包括實際操作技能的教學，學生能夠進行實際的技能操作才是學習全科醫(yī)學的根本目的，所以必須要求學生熟練地掌握一些操作技能，使其真正體會理解全科醫(yī)學的內(nèi)涵和基本原則，做到學以致用。從目前的社區(qū)醫(yī)生培養(yǎng)來看，可依托于各省市醫(yī)學院校，充分利用其豐富的教育資源，開設大專層次的全科醫(yī)學教育學歷班或培訓班，對具有中?；蛳喈斢谥袑Ｋ降脑诼毶鐓^(qū)醫(yī)務人員進行全科醫(yī)學教育，幫助他們轉(zhuǎn)變觀念，樹立全科意識，掌握全科醫(yī)學知識和技能[5]。
從長遠發(fā)展看，高水平的全科醫(yī)師隊伍是全科醫(yī)學持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，也是政府部門實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”目標的保證。政府部門應提高社區(qū)衛(wèi)生服務的地位，明確社區(qū)衛(wèi)生服務的補償政策，加快組建高水平的全科醫(yī)師隊伍，營造一個支持全科醫(yī)學發(fā)展的環(huán)境，吸引高素質(zhì)的人員進入全科領域，形成良性競爭，促進全科醫(yī)學發(fā)展，也可激發(fā)學員的學習熱情，提高學習效果[6]。全科醫(yī)學最顯著的特點是強調(diào) “長期負責式照顧”， 宗旨是注重以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍，學習全科醫(yī)學的首要原則是要搞清楚全科醫(yī)學的宗旨和內(nèi)涵[7-10]，所以教師要引導學生樹立服務觀念，培養(yǎng)他們?nèi)轿坏娜漆t(yī)療服務能力，使其具備較高的綜合素質(zhì)，為患者提供連續(xù)的、全面的照顧和服務。
總之，全科醫(yī)學與之前的?？漆t(yī)學教育不同，在教學過程中應該重視培訓全科醫(yī)生的基礎知識和基本技能，堅持集體備課、預講預做和培養(yǎng)性教學講課，現(xiàn)場評價教學方法、指點語言文字表達與板書技巧，提供全科醫(yī)生完成培訓任務的機會，在培訓過程中逐漸理解全科教學的內(nèi)涵，領會全科醫(yī)學的基本原則。通過以上措施，提高全科醫(yī)生的質(zhì)量和素質(zhì)。
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【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01
循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫(yī)學界乃至全世界。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫(yī)學的核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價值相結(jié)合的基礎上。這句話定義了一種新的醫(yī)療模式，強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求的結(jié)合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構(gòu)成循證思維的主體。全科醫(yī)學強調(diào)的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態(tài)，與循證醫(yī)學醫(yī)療決策結(jié)合患者需求不謀而合，因此，在全科醫(yī)學教學中實施循證醫(yī)學教學是必然趨勢。
1 全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學的必要性
全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體，是積累了傳統(tǒng)醫(yī)療的成功經(jīng)驗，結(jié)合獨特的執(zhí)業(yè)范圍與現(xiàn)代醫(yī)學進行有機整合的一門綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫(yī)學自身的學科特點，全科醫(yī)生在醫(yī)療過程中往往需要面對比普通專科醫(yī)生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統(tǒng)醫(yī)學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫(yī)生運用批判性思維，通過循證和系統(tǒng)分析等手段，最后創(chuàng)造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統(tǒng)醫(yī)學教學方式進行比較，發(fā)現(xiàn)前者的畢業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫(yī)學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫(yī)學進行全科醫(yī)學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫(yī)學教育中滲透循證醫(yī)學的基本思想和方法。引入循證醫(yī)學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫(yī)學教學才能塑造眾多優(yōu)秀的具有橫向整合知識的社區(qū)醫(yī)療工作者。
我國全科醫(yī)學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫(yī)學科研的迅猛發(fā)展，據(jù)統(tǒng)計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫(yī)學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫(yī)學文獻中系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結(jié)果真實的文獻用于醫(yī)療、科研實踐中，是全科醫(yī)生必須具備的能力。
哈佛大學醫(yī)學院院長Burwell教授曾經(jīng)說過：“醫(yī)學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內(nèi)將被證明是錯誤的?！?劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫(yī)學教學一文中提到，美國內(nèi)科醫(yī)學掌握醫(yī)學知識的水平與其畢業(yè)年限呈顯著負相關(guān)[5]。尤其基于全科醫(yī)學基層醫(yī)療保健的特點，更注重常見病、多發(fā)病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉(zhuǎn)為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前有最佳證據(jù)、評價并綜合分析最佳證據(jù)，從而正確使用結(jié)果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養(yǎng)學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫(yī)學知識和臨床技能的方法和技巧，實現(xiàn)高效終身學習最佳路徑。
2 全科醫(yī)學教學過程中如何實現(xiàn)循證醫(yī)學教學
循證醫(yī)學是臨床流行病學、現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學的結(jié)晶。要想在全科醫(yī)學教學過程中成功實踐循證醫(yī)學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫(yī)學文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計學、醫(yī)學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫(yī)學有一定的認識。第二，學校要創(chuàng)造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據(jù)的方便。除具備常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫， 如Med line數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（ CBM ）及提供二次研究證據(jù)的數(shù)據(jù)庫或雜志如循證醫(yī)學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫(yī)學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數(shù)據(jù)庫如中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、springerlink全文數(shù)據(jù)庫、ScienceD irect全文數(shù)據(jù)庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發(fā)式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現(xiàn)狀，強化學生的主體意識，激發(fā)學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。
3 在全科醫(yī)學教學中引入循證醫(yī)學理念的機遇與挑戰(zhàn)
全科醫(yī)學跨越了各個臨床學科并與預防醫(yī)學、康復醫(yī)學緊密結(jié)合，又涉及與患者健康有關(guān)的心理和社會問題，在建立醫(yī)患關(guān)系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學人類學、替代醫(yī)學等學科領域，因而作為全科醫(yī)生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫(yī)學學科體系還不完善，傳統(tǒng)的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫(yī)學是一種新興的醫(yī)學模式，他強調(diào)最佳證據(jù)、專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者需求三者的結(jié)合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯(lián)系。這些背景，使全科醫(yī)學與循證醫(yī)學的有機整合成為可能。
與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰(zhàn)。一方面，循證醫(yī)學是一個新興學科，許多全科醫(yī)學老師本身還缺乏必須的循證醫(yī)學訓練與實踐，對循證醫(yī)學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現(xiàn)偏重推理和個人經(jīng)驗，輕證據(jù)和客觀事實，對已有證據(jù)視而不見等現(xiàn)象。另一方面，全科醫(yī)學涵蓋的范圍很廣，而循證醫(yī)學在其各領域的發(fā)展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫(yī)療版塊有大量相關(guān)證據(jù)；但有關(guān)生命質(zhì)量評價、健康危險因素評估等的證據(jù)嚴重不足，不能滿足全科醫(yī)學的需要。因此，循證的全科醫(yī)學雖然已經(jīng)有了一定的發(fā)展，但還面臨巨大挑戰(zhàn)。
參考文獻：
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全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，它是臨床二級學科。全科醫(yī)學有助于早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患，從而預防疾病和維護身體健康。與各門窄而深的?？漆t(yī)學相比，全科醫(yī)學的范圍寬而淺，涵蓋了各個年齡層次、性別、各個器官組織系統(tǒng)以及各類疾病研究。面對人口老齡化、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、醫(yī)藥費用的日益高漲和醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的不合理分配、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)功能分化等狀況，全科醫(yī)學應運而生。
一、全科醫(yī)學教學方法的分析
1.合理取舍教學內(nèi)容，激起學生學習興趣。第一，由于全科醫(yī)學的涵蓋范圍廣泛，內(nèi)容煩瑣，理論性較強，所以要求教師盡力做到全面精通全科醫(yī)學的各類教材及目錄大綱，在備課和制作PPT的時候要注重合理取舍和歸納。要把握住重點和精髓，把學生必須要掌握的最重要的部分著重強調(diào)，把那些次要的內(nèi)容進行整合歸納，并做出必要的取舍。另一方面，教師也要注重將自己的臨床和科研工作經(jīng)驗與教學理論結(jié)合起來，這樣課堂教學能夠更加形象具體，并能激起學生的學習興趣和熱情。此外，還要關(guān)注和掌握全科醫(yī)學的新進展和新動態(tài)，講授一些課堂外的新知識，這也是激起學生主動學習全科醫(yī)學的一個重要因素。第二，在講課中，教師講解的內(nèi)容要涵蓋教材要求，并注重一些實際案例的運用和講解。教師要將時間著重花在重點和難點上，比如診斷、治療、高血壓的分類、臨床表現(xiàn)等重要內(nèi)容。在臨床表現(xiàn)中，教師要著重強調(diào)突出的重點癥狀，其他方面簡單講解即可。
2.合理運用教學課件。第一，借助多媒體的教學優(yōu)勢，充分運用多媒體等新興媒體軟件的功能，針對教學的不同要求，合理選擇多媒體進行教學。多媒體教學能夠較好地彌補傳統(tǒng)教學方式的各種不足，具有靈活性、實用性和極強的功能性，能夠很好地將一些結(jié)構(gòu)復雜、圖文抽象以及晦澀難懂的知識形象具體化，從而提高教學質(zhì)量，達到教學目的和要求。第二，提綱似的教學課件對學生起著很大的輔導作用。在課堂中，教師永遠是主角，課件只是輔導性的。但帶有提綱性的課件能夠形象地勾勒出知識的要點和重點，避免了知識的煩瑣和雜亂無章，也能夠避免學生產(chǎn)生厭煩情緒。
3.合理運用教學模具。教師在教學中要注重全科醫(yī)學教學模具的應用，充分發(fā)揮出模具教學的優(yōu)勢。在學習過程中，全科醫(yī)學生只能學習接觸過的基礎病例，而無法深刻理解一些未接觸過的病例，這時模具教學就發(fā)揮出了作用。模具教學彌補了傳統(tǒng)的臨床實踐教學的不足，尤其是在急救訓練和一些臨床實體教學、有創(chuàng)性臨床操作上，更能凸顯出模具教學的重要性和必要性。另一方面，將模具引入全科醫(yī)學的教學當中，有助于提高學生的主動參與度和學習興趣，增強醫(yī)學生在臨床實踐操作上的經(jīng)驗和信心，從而提高教學質(zhì)量。
二、全科醫(yī)學教學方法的體會
1.重視理論基礎的培訓。由于大多數(shù)醫(yī)學生都接受過?？漆t(yī)學的專業(yè)知識培訓和學習，很容易走入?？漆t(yī)學的誤區(qū)。所以，必須強調(diào)全科醫(yī)學基礎教學，打好堅實的理論基礎，在必要時引入一些實際案例進行分析講解，為能真正成為一名合格的全科醫(yī)生做好充足的準備。
2.注重操作技能的培訓。全科醫(yī)學的教學不僅包括理論知識的教學，還包括實際操作技能的教學。學生能夠進行實際的技能操作才是學習全科醫(yī)學的根本目的，所以必須要求學生熟練地掌握一些操作技能，讓學生真正理解全科醫(yī)學的內(nèi)涵和基本原則，做到學以致用。
3.引導觀念轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)學最顯著的特點就是強調(diào)對當事人的“長期負責式照顧”。注重以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍是它的根本宗旨。學習全科醫(yī)學的首要原則是要弄清全科醫(yī)學的宗旨和內(nèi)涵，所以教師要引導學生樹立服務觀念，培養(yǎng)他們?nèi)轿坏娜漆t(yī)療服務能力，具備較高的綜合素質(zhì)，為患者提供連續(xù)、全面的照顧和服務。
三、小結(jié)
恩格爾曾說過這樣一段話，“為理解疾病的決定因素，以及為達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及由社會設計的來對付疾病破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健系統(tǒng)”。全科醫(yī)學教育將成為我國醫(yī)學教育改革的重要部分，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師是醫(yī)學教育的重要目標，也是目前和將來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要內(nèi)容。針對我國全科醫(yī)學教育的現(xiàn)狀，筆者建議應該加大對其的關(guān)注度，提高教師的專業(yè)能力。
中圖分類號：G642 文獻標識碼：B
隨著當今社會的快速發(fā)展，科學技術(shù)的不斷進步，醫(yī)學教學也在不斷完善，全科醫(yī)學理論體系也隨之誕生。
一、PBL的實施方法
在以能力為導向教育的前提下，臨床能力的培養(yǎng)成為醫(yī)學中的重中之重。當下，醫(yī)學人才朝著全能型人才培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)化，對課程結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、教學內(nèi)容的拓寬、教學方法的改進以及相關(guān)手段已成為當今醫(yī)學教育急需解決的問題。PBL將學習鎖定在某個具體而典型的問題中，將問題場景化，根據(jù)一些事情來引發(fā)學生自主思考，通過自己所學的知識以及獲取的相關(guān)信息去解決相關(guān)問題。這是一種把學生當做主體的教學方式。其意圖并不是完美解決案例問題，而是要從這個過程中學會解決問題的能力，加強學生在交際、合作方面的信心。最終的結(jié)果就是培養(yǎng)學生獨立思考問題的能力以及學習的能力。
二、實施內(nèi)容及設立問題的原則
PBL教學包含著多方面的內(nèi)容，例如學習和問題有關(guān)的基礎與臨床知識，以及培養(yǎng)學生臨床思維、人際交往等各種能力。所以，在設計問題時應該遵循以下幾點原則。
（1）設計的問題應該與學生的已有知識水平一致。
（2）有利于學生學習能力的提高。
（3）可適用于應用的分析過程。
（4）需把學生定位在一個或更多教師的教育目標上。
三、PBL教學中教師及學生角色的轉(zhuǎn)變
在實施PBL教學時，可進行臨床情境的創(chuàng)設，以此來使學生解決臨床問題，學生可更好地、更真實地體驗真實的情境，可學習到更多的知識，且記憶也更牢固，也有利于其自主學習能力的提高。
在此教學過程中，教師的角色應該是指導者、觀察者、評定者，是幫助學生形成思想的幫助者。在以往的教學中，教師則主要扮演著“給予者”的角色，對教師在傳統(tǒng)教學中的角色應該進行適當改變。①教學觀念：教師在教學中扮演著組織者、參與者與指導者的角色，是保證整個教學順利完成的重要因素。②加強學習，提高自身素質(zhì)：教師應當具備深厚的專業(yè)知識與技能以及豐富的臨床學科方面的有關(guān)知識；另外， 特別需要注意的是，教師應該不斷增強其全科醫(yī)學理論知識水平，且不可一味采用傳統(tǒng)的教學方式，同時也應熟練掌握PBL教學方法及操作過程。③能夠準確選取病例和合適的問題：依據(jù)全科醫(yī)學的特點、學習目標及本班學生的具體情況，教師選擇出具有代表性的病例并設置出適合的問題情境，以此使學生的學習熱情能夠得以更好地激發(fā)及維持。④培養(yǎng)學生的問題意識：教師可通過選取適當?shù)陌咐蛘哌x擇學生已經(jīng)接觸到并提出的案例，對學生提出問題的能力進行培養(yǎng)。⑤應具有激情和組織能力：教師要積極創(chuàng)設出師生平等、輕松的課堂氛圍，使學生能充分發(fā)揮自身的積極性與主動性，從而激發(fā)學生的學習激情。⑥熟悉指導方法：教師應該在適當時候給學生進行指導，使其更快地進入狀態(tài)，達到更好的教學效果。
除此之外，學生在PBL教學過程中的角色也不同于以往教學中的角色，他們是教學過程中的主角，其角色也需發(fā)生較多的變化。①角色意識的轉(zhuǎn)變：需要由以往的“接受式”向“自主學習轉(zhuǎn)變”，由簡單的記憶及重復向發(fā)現(xiàn)、總結(jié)和展現(xiàn)轉(zhuǎn)變，由傾聽向相互交流轉(zhuǎn)變。②職能的轉(zhuǎn)變：首先在獲得知識的方法方面，學生應該通過自己親自動手查閱資料、相互交流和總結(jié)來獲取知識；然后在基于“問題”的學習中，學生應該積極主動地去學習、掌握知識，并且積極進行自我反思、總結(jié)，這樣才會逐步建立起自身的知識庫；最后在學習的過程中，學生不僅僅應充分發(fā)揮其主體性，還應發(fā)揮小組的社會性，同時作為一個學習共同體，還應該共同承擔責任與義務，所以在知識構(gòu)建過程中兩者是密切相關(guān)以及相互作用的。
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在PBL教學模式下，教師與學生的角色都發(fā)生了較大的轉(zhuǎn)變。教師作為課堂教學活動的組織者和引導者，負責對學生的學習過程進行觀察和評價，同時對學生遇到的困難進行指導，將更多的時間還給學生;而學生課堂中主體的地位也可以獲得充分體現(xiàn)，同時學生也有了更多獨立思考的空間，可以使學生對學習的知識隨時進行深化記憶，也有利于培養(yǎng)學生的自主學習能力。
1 教師角色的轉(zhuǎn)變
首先，教師要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學觀念，對自身在課堂中組織者和指導者的定位進行明確，為學生創(chuàng)造更多課堂學習的空間;其次，教師要不斷加強自身的學習，提高自己的專業(yè)知識和技能水平，尤其是與臨床醫(yī)學密切相關(guān)的專業(yè)知識。教師學習能力的提升，可以有效的促進課堂教學內(nèi)容的豐富，同時也可以根據(jù)不同的教學目標設計出不同的課堂教學模式，有利于為PBL教學模式的應用創(chuàng)造更多基礎;第三，在應用PBL教學法時，教師需要對教學案例以及比例的選擇做出適當?shù)暮Y選，并且針對病例選擇合適的問題，通過良好的問題情境的創(chuàng)設，可以更有效的激發(fā)學生的學習熱情，使他們積極的參與到課堂學習中;最后，要注重培養(yǎng)學生的問題意識，根據(jù)不同的病例引導學生開展相應的提問，也可以針對他們?nèi)粘Ｉ詈蛯W習中遇到的病例進行探討，這種問題情境的創(chuàng)設，一方面可以通過教師與學生共同創(chuàng)造和諧、民主的課堂氛圍，學生在輕松的環(huán)境下開展學習，會激發(fā)出更多的興趣和熱情;另一方面可以增強學生對理論知識的運用能力，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題這個過程可以幫助學生形成系統(tǒng)的理論思想，這對于學生日后參與臨床實踐有著重要的指導意義。
2 學生角色的轉(zhuǎn)變
首先，在傳統(tǒng)的教學模式下，學生習慣了被動的接受知識，簡單的重復和記憶等方法對于學生的學習效果幫助甚小，因此在PBL教學模式應用的過程中，可以充分尊重學生的主體地位，學生也需要由以往被動的接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥奶骄亢蛥⑴c解決問題的討論;其次，學生的職能也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。一方面，學生需要不斷拓寬自己獲取知識的途徑，從以往單純來自教師傳授的途徑，轉(zhuǎn)變?yōu)樽约荷暇W(wǎng)查閱、聽講座、參與討論以及反思等途徑獲取。另一方面，則需要在問題情境中激發(fā)學生的主觀能動性，懂得發(fā)揮自己的主體地位，并且主動與其他學生形成一個學習共同體，共同承擔學習的責任和義務，有利于課堂學習效果的顯著提升。
二 PBL教學法實施內(nèi)容及設立問題的原則
與傳統(tǒng)的課堂教學模式相比，PBL教學模式更加注重學生能力的培養(yǎng)，而且對于不同學習基礎的學生都會產(chǎn)生明顯的影響。所以，PBL教學法在進行內(nèi)容設置時，除了與教學目標相關(guān)的理論和臨床知識外，還包括對學生臨床思維能力、人際溝通交流能力、分析及解決臨床問題的能力、學生自學能力培養(yǎng)等多方面的教學目標，將這些目標進行綜合考慮，才能確定最為合理的教學內(nèi)容。
在PBL教學模式運用過程中應當遵循的基本原則有：第一，確定PBL教學模式的實施與學生實際的知識水平相匹配，才能保證教學質(zhì)量;第二，保證PBL教學法的實施可以幫助學生提高他們的學習能力，尤其是在自主學習能力方面的培養(yǎng);第三，明確教學目標，可以考慮在一次小組討論中將學生定位于一個或者多個教學目標上，有利于幫助學生形成科學的、系統(tǒng)的理論知識體系。
三 PBL的實施方法
PBL教學法的實施，應當堅持以能力為導向的基本原則，著重培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床能力[5]。目前，我國醫(yī)學類院校在人才培養(yǎng)方面，注重的是知識、能力和素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，而教學方法和手段的更新是實現(xiàn)這一教育目標的重要途徑，因此，如何有效的實施PBL教學法顯得十分重要。PBL教學法又稱以問題為基礎的教學法，顧名思義，就是將學習內(nèi)容與某個具體的案例結(jié)合，將其設置成為特定的情境，學生通過思考和觀察發(fā)現(xiàn)其中包含的信息，并且按照提出問題、分析問題和解決問題的思路進行深入探索。從本質(zhì)上說，PBL教學法是一種以問題為驅(qū)動力、培養(yǎng)學生問題意識和思維技巧的教學過程。
在PBL教學法的實施過程中，筆者將學生按照6～8人一組分成若干個小組，每組由學生推選出一名小組長和一名記錄員，組長負責主持和協(xié)調(diào)小組內(nèi)討論，記錄員負責對主要問題和討論結(jié)果進行記錄，具體的實施過程主要包括以下幾方面。
1 闡明術(shù)語
對于教學過程中涉及到的專業(yè)術(shù)語，以及超出學生當前知識水平的問題進行明確指出，由教師進行說明，并且由負責記錄的學生將問題記錄，當小組內(nèi)討論結(jié)果不理想時，由負責記錄的學生將問題列出。
2 明確問題
對于小組需要討論的問題，應當經(jīng)過小組成員討論后進行記錄和明確，帶著問題開展學習活動可以更有針對性，也有利于學生問題意識的培養(yǎng)。
3 集體討論
對于在小組內(nèi)討論沒有得到明確答案的問題，可以做出記錄，然后再通過集體討論，以此獲得相應的問題解決方案，并且由記錄員將其涉及到的知識范圍和尚待擴展的知識結(jié)構(gòu)進行記錄。
4 設計解決方案
對問題相關(guān)的章節(jié)和內(nèi)容進行復習，然后由學生針對問題進行答案的討論和解決方案的設計，并且做好相應的記錄。
5 闡述學習目標
經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學習目標上達成一致，教師在此時可提供指導及適當?shù)囊龑?，從而確保學習目標具有全面性、適當性及可完成性。
6 信息檢索
搜集每個學習目標相關(guān)的知識，教師可在本階段指導學生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法，并教授學生如何組織、整理搜集到的信息等。
7 綜合
當學生將收集的信息和資料進行綜合以后，再次進行討論，并且針對某一個具體的個人或家庭健康問題或社區(qū)常見健康問題提出處理方案及建議，學生之間可以對討論成果進行分享和評價，再由教師對整個學習過程和成效進行評估。
8 成果分析
為了保證PBL教學法的有效實施，在全科醫(yī)學概論教學中，需要結(jié)合全科醫(yī)學的相關(guān)概念、知識和基本原則，并且在教學過程中加入疾病預防、保健、康復、健康教育等方面的知識，培養(yǎng)學生有效掌握社區(qū)常見疾病診治的關(guān)鍵點以及健康照顧方案[6-7]。通過在全科醫(yī)學概論中應用PBL教學法，發(fā)現(xiàn)學生學習的積極性和主動性都獲得顯著提升，學生的循證醫(yī)學知識、查找與應用文獻的能力、自學的能力及語言表達能力都有較大提高，而且在整合病史、分析和診療疾病、臨床思維能力上都有了明顯改進。
綜上所述，本文首先論述了PBL教學模式下教師及學生角色的重要轉(zhuǎn)變，進而闡述了PBL教學法實施內(nèi)容及設立問題的原則，最后著重探討了全科醫(yī)學概論教學中PBL的實施方法和應用效果。通過本文論述可以得到以下結(jié)論：PBL教學法是一種以學生為主體、靈活、開放的教學方法，將其合理運用到全科醫(yī)學概論的課堂教學中，可以增強教學的針對性和實用性，可以有效的激發(fā)學生的積極性和主動性，可以使學生對全科醫(yī)學理論有更深入、更扎實的掌握;同時可以提高學生的溝通表達能力、分析及解決問題能力;而且通過將典型案例用情境創(chuàng)設的方式開展小組討論學習，彌補了我國目前臨床實習和社區(qū)見習中病人缺乏的不足，有利于實現(xiàn)醫(yī)學教育持續(xù)、健康的發(fā)展。
參考文獻
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符合以學生發(fā)展為中心，注重學生的主體地位，情境教學法是讓學生扮演情境中的主角，學生在角色中要完成各種學習內(nèi)容，以達到教師在課前為此預設的目標。符合關(guān)注個體差異與不同需求，確保每個學生受益，在情境教學中，教師根據(jù)學生身體條件、興趣愛好和運動技能等方面的個體差異，提出相應的教學評價建議，改變以往呆板的評價體系[1]。讓學生享受成功的喜悅，保證大多數(shù)學生能完成學習目標，體驗學習的樂趣。為了更好地貫徹宗旨，全科醫(yī)學中的專業(yè)課教師要在挖掘教材知識點的基礎上，針對醫(yī)學專業(yè)學生的學情現(xiàn)狀，科學準確地設置有效的教學方法。在以往的專業(yè)課教學中，常?？梢钥吹健扒榫辰虒W法”賦予學生某種情境，使學生身臨其境參與學習；“實訓教學法”給學生一項學習任務，讓其帶著任務去解決實際問題。而通過長期的教學探索和實踐，運用“情境模擬實訓教學法”可以有效融合以上兩種方法的優(yōu)勢，讓學生身臨其境、親身實踐，在賦予學生情境和角色的同時，培養(yǎng)學生運用所學專業(yè)知識解決實際業(yè)務問題的能力。
1 資料與方法
1.1 研究對象 選我院2010級的護理學專業(yè)學員為本組的研究對象，在護理學專業(yè)中隨機抽取兩個班，并且每個班隨機抽取30名臨床醫(yī)學專業(yè)學員，隨機分為對照組和試驗組兩組。試驗組采用情景模擬教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。通過閉卷理論考試，比較兩組學員通過教學法。檢查試驗組和對照組學員以往的平均學習成績，分別為：81.31±7.99 80.13±9.15，t= 0.9569，P=0.3406，差別無統(tǒng)計學意義，兩組學生具有可比性。
1.2 案例編寫 情境模擬實訓教學法充分體現(xiàn)了以學生為中心、以老師為主導的教學思想。建立全科醫(yī)學實訓案例研制小組，小組由有豐富教學經(jīng)驗的老師或者是從事全科醫(yī)學工作的醫(yī)師、護理人員等組成的。小組成員通過教學的目的和要求把日常積累的資料和案例進行統(tǒng)一分類整理，并加以篩選，以便完成每節(jié)課的教學目標。教師通過在醫(yī)學教育課堂教學中，創(chuàng)造出與實際工作相關(guān)聯(lián)的情境，變抽象枯燥的專業(yè)知識為活潑生動的工作場景，能夠充分調(diào)動學生的學習興趣。教學案例編輯好之后，可印刷成冊分給學生進行學習應用。從而使學生主動完成實訓任務，達到良好的教學效果。
1.3 教學過程
1.3.1 對照組的教學過程 對照組是根據(jù)教學大綱和要求應用傳統(tǒng)的教學方式，在全科的醫(yī)學理論基礎課程完結(jié)后對學生實施培訓。教學中，帶教的老師先針對案例的情況進行解析，之后設置問題提問學生，提問后需要學生動手模擬操作，課程最后帶教老師進行總結(jié)并安排學生自行對課程進行溫習鞏固。
1.3.2 試驗組的教學過程 試驗組是采用情景模擬教學方法，帶教老師根據(jù)教學大綱和要求在學期的初期制定本學期的教學目標，并且制定情境模擬任務，安排學生對情景模擬角色的練習計劃。情景模擬的案例人數(shù)需要，帶教老師把學生隨機分為N組，每組制定4人左右，可選一人模擬患者，1-2人模擬患者家屬，1人模擬臨床醫(yī)師，根據(jù)案例的安排，適當插入護士、藥師等角色。指導學生通過各種手段查閱相關(guān)資料，并且組織學習、討論、探究，以便完成教學中制定的案例模擬訓練。模擬訓練的情境布置和場地安排，道具等需要物品全部由學生獨立完成。并鼓勵和支持學生利用課余的時間進行模擬訓練的練習。在教學課上，教師對輪流進行情境模擬展示的學生進行評分，適當進行鼓勵和提出改進問題。
利用多媒體情境模擬。教師借助多媒體以案例、視頻等形式向?qū)W生模擬展示一個符合現(xiàn)代社會的場景，目的是直接給予學生本節(jié)所學知識的應用環(huán)境[3]。在情境中賦予社會角色。情境設定是為今后工作進行鋪墊的，因此情境適用于角色。學生通過學習可以感知被賦予的工作崗位有哪些特點和職責，這樣可以使學生明確今后工作任務，建立角色意識，在潛移默化中滲透崗位的能力目標要求。在角色中給定任務。把課堂學習任務轉(zhuǎn)換成工作中遇到的實際問題，使任務融入到了情境之中，便于學生明確，知道自己學習的重點是什么。
1.3.3 教學評價 教師主要運用了“情境模擬實訓教學法”進行教學設計，在此基礎上，也對學生進行了抽樣調(diào)查，結(jié)果對于情景模擬實訓教學的方法得到了贊同與支持，教師告訴學生對問題要學會層層深入思考，并帶著對問題的思考開展實訓任務，實現(xiàn)對知識的輕松理解、識記與應用，很明顯提高了課堂教學效果[3]。
1.3.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用X2檢驗。P
2 結(jié) 果
2.1 試驗組和對照組考核成績比較 試驗組和對照組各有30名學生，本文對兩組學生的考核指標進行考核分數(shù)比較，各項考核指標以及考核平均分數(shù)的差別進行了t檢驗分析，值均小于0.001，差異均有統(tǒng)計學意義。試驗組學生在教學后的理論知識、操作技能、頂崗實習考核成績均明顯高于對照組，見表1。
2.2 對學生的問卷調(diào)查結(jié)果 通過對試驗組和對照組學生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%-95%以上的學生對情景模擬教學方法非常喜歡并且對參與模擬訓練的積極性特別強烈，普遍認為這種方法可以增強學習效率，提高成績。
3 討 論
情景模式教學法是通過特定的情景在現(xiàn)實的基礎之上運用所學的知識自主實現(xiàn)的教學教果，從其活動表現(xiàn)形式上來說，與傳統(tǒng)的、應用性課程對教學方式的訴求是一樣的。應用性課程和傳統(tǒng)課程的教學核心目的是讓學生獲得應用性的知識和相應的自我動手能力，恰巧情景模式的教學法就能達到這樣的目的。因此，為情景模式教學應用的創(chuàng)新也是很重要的，值得強調(diào)的是追尋兩者共同的價值取向，增強“應用能力”的提高也就成為了創(chuàng)新情景模式教學法的職責[4]。在課堂上學生通過在教師的引導下演示情境病案而實現(xiàn)學習目標，掌握知識和技能，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，通過寓教于樂，培養(yǎng)了學生的學習興趣。經(jīng)過情景模擬教學的方法，學生自主地發(fā)現(xiàn)問題然后通過各種途徑去解決這些問題。這樣有利于培養(yǎng)護生的批判性思維能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。綜上所述，情境教學法注重誘導護生獨立思考，增強分析問題能力的培養(yǎng)，給護生更多的獨立思考與自我發(fā)展的機會，使其由被動的知識接收者成為主動的知識探求者，充分發(fā)揮護生的主觀能動性和創(chuàng)造性，提高了護生的學習興趣，培養(yǎng)了醫(yī)學專業(yè)學生的評判性思維和實踐操作能力。
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【中圖分類號】R443.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0806―02
急救技術(shù)是一項實用性很強的臨床技能，是全科醫(yī)師需要掌握的重要基本技能之一。醫(yī)學模擬教學法是利用各種模擬手段再現(xiàn)臨床醫(yī)學場景進行教學的一種教學手段，在臨床技能培訓中優(yōu)勢突出[1]。本研究旨在分析該教學培訓模式在全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗急救技能培訓中的應用和效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我校2012年全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓學員64名，年齡在25～45歲，男性36名，女性28名。將64名全科醫(yī)師培訓學員隨機分為兩組，模擬教學組（S組，n=32）；傳統(tǒng)教學組（C組，n=32）。兩組學員的教學均由麻醉學急救培訓教師完成，兩組教師針對兩組學員采用不同的教學方式，培訓內(nèi)容間無差異。
1.2 實施方法
模擬教學組（S組）采用模擬場景教學法進行培訓，將模擬教學組的32人隨機分為4個急救小組，每組8人。學員先進行心肺復蘇急救技能的理論、操作流程和要領的詳細講解，講解完成后觀摩心肺復蘇的教學錄像，教學錄像觀看完成后進入醫(yī)學模擬場景教學階段。復蘇操作在多功能模擬系統(tǒng)上進行，模擬內(nèi)容包括心跳驟停的判斷、心肺復蘇急救，在模擬急救中，1組練習時另3組成員在旁觀摩，急救中及結(jié)束后培訓老師對每組成員的不足之處進行指導和總結(jié)。
傳統(tǒng)教學組（C組）采用傳統(tǒng)講授及練習的教學方式，先進行心肺復蘇急救技能的理論、操作要領的詳細講解，講解完成后觀摩心肺復蘇教學錄像，以上內(nèi)容與模擬教學組相同，最后在多功能模型上進行心肺復蘇的操作練習。
1.3 培訓效果評定
培訓成績：以理論和操作考核的方式進行，理論考核在開始培訓前、技能操作培訓前、技能操作培訓后進行考核，每次考核內(nèi)容相同。理論和基本操作技能考核，每項50分，滿分共100分。培訓效果：在培訓結(jié)束后由學員按照授課滿意度評定、激發(fā)學習興趣、同學間協(xié)作能力、應急反應能力、提高自學能力、基本操作能力6個方面進行問卷調(diào)查， 滿分60分，每項10分。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（ ±s）表示，以P
2 結(jié)果
模擬教學組（S組）與傳統(tǒng)教學組（C組）的考核成績情況：培訓開始前S組（54.16±3.11）與C組（52.24±3.62）間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），培訓結(jié)束后S組（91.14±8.33）成績高于C組（78.45±7.57），差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
我國全科醫(yī)學教育起步較晚，目前全國的全科醫(yī)師普遍學歷偏低，理論與臨床技能欠全面，其數(shù)量和質(zhì)量均急待提高[2]。實施全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是建立全科醫(yī)學教育體系的核心，是培養(yǎng)全科醫(yī)師，提高我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作水平的重要措施和主要途徑。尤其心肺復蘇急救技術(shù)對于挽救社區(qū)心跳驟停病人的生命意義非凡[3]。而急救技術(shù)是一項強調(diào)理論與操作能力相互結(jié)合并綜合運用的技能，對醫(yī)師的急救意識和反應能力要求較高。而全科醫(yī)師學員在急救技術(shù)方面接觸較少，采用傳統(tǒng)的講授式教學培訓方法往往收效甚微。
本研究的模擬場景教學組采用模擬教學培訓法，預設病人心肺驟停的急救場景，學員模擬扮演各個角色，進行技能訓練，積極調(diào)動學員學習積極性和動手能力使學員身臨其境，通過反復演練，主動參與，增強教與學的互動性，充分發(fā)揮學員各種潛能，尤其適用于全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓的技能培訓課程。本項研究中，在經(jīng)過相同的理論講解后，模擬教學組和傳統(tǒng)教學組的學員對于心肺復蘇理論知識和技能都有一定程度的掌握。而經(jīng)過實踐操作訓練后，采用模擬場景培訓學員成績升高更明顯，且在培訓效果的問卷評分上也明顯高于傳統(tǒng)教學組，這說明該教學模式更有利于全科醫(yī)師培訓學員對理論知識和急救技能的掌握。
綜上，模擬場景教學在全科醫(yī)師的急救技術(shù)培訓中具有明顯的優(yōu)勢，可以提高學員的學習積極性和滿意度，有利于學員的理論知識掌握和動手能力提高。在其他全科醫(yī)師基本臨床技能培訓中也可考慮采用模擬場景的醫(yī)學培訓方法。
參考文獻：
在“以能力為導向的教育”宗旨的指導下,臨床能力 的培養(yǎng)在高等醫(yī)學教育中占有重要地位。目前，醫(yī)學人 才的培養(yǎng)向知識、能力、素質(zhì)綜合培養(yǎng)模式發(fā)展,而優(yōu)化 課程結(jié)構(gòu)、拓展教學內(nèi)容、更新教學方法與手段已成為 改革現(xiàn)有高等醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)的當務之急。PBL即問題 為基礎的學習法,是把學習“錨定”于某個具體和典型的 案例中,并將其情景化,也就是通過案例“觸發(fā)”學生獨 立思考,搜集知識并進而通過自己獲取的信息來解決問 題,是一種以學生為核心的教學手段；目的不是完美解 決所設定的案例問題,而是在通過解決問題的過程中取 得獲取知識的能力,在培養(yǎng)學生的交際、合作能力及增 強自信心等方面也有良好的助益。實質(zhì)上它是一種以 “問題”為驅(qū)動力，人而培養(yǎng)學生的問題意識、思維技巧 及實踐能力的學習方法^。
我們采取的PBL教學模式一般以8名左右學生組 成1個小組,每組分出1名學生負責記錄，個班共有5 個小組及1名指導老師。根據(jù)相關(guān)教學經(jīng)驗將整個過 程分為以下1個部分。①闡明術(shù)語:即將指導老師提前 設定好的問題中不易理解及超出學生現(xiàn)有水平的難點 標明并進行說明，小組內(nèi)組織討論,并有記錄員將討論 后仍不清楚的問題記錄在題板上一一列出；②明確問 題:確定即將被討論的問題,記錄員記錄下沒有異議的 問題;③集體研討:通過集體討論理清針對該問題已掌 握知識和不完善的知識范圍，并記錄下來;④組織和假 設解決方案:復習第2及第3步內(nèi)容,提出相關(guān)問題的 解決方案,由記錄員組織好進行組內(nèi)解說;⑤闡述學習 目標:經(jīng)過上述討論后使組內(nèi)在學習目標上達成一致, 指導老師在此時可提供指導及適當?shù)囊龑?從而確保學 習目標具有全面性、適當性及可完成性;⑥信息檢索：搜 集每個學習目標相關(guān)的知識,指導教師可在本階段指導 學生選擇數(shù)據(jù)庫及檢索的方法,并教授學生如何組織整 理搜集到的信息等;⑦綜合:將組內(nèi)學生搜集的資料綜 合后再進行討論,提出某一疾病的診療方案并總結(jié)相關(guān) 意見,同時使學生共享本組成員的自學成果,指導老師 檢查學習結(jié)果并評估小組成效。針對全科醫(yī)學方向?qū)W 生的工作環(huán)境及任務特點,在實行PBL教學過程中需要 特別加入疾病預防、保健、護理、康復等相關(guān)方面的知識 能力，同時需要掌握疾病診治過程中需要及早轉(zhuǎn)診的指 征等方面的教學點,通過對我院臨床醫(yī)學（全科醫(yī)學方 向）專業(yè)與非本方向?qū)I(yè)學生的評價及成績分析與實施 PBL教學學生的考核結(jié)果比較,我們發(fā)現(xiàn)，實施了 PBL 教學的學生學習的主動性、積極性較實施傳統(tǒng)教學方法 的學生均有明顯提高,并且在整合病史、分析和診斷疾 病、臨床思維能力上都有了明顯改進，與國內(nèi)外研究結(jié) 論相符。
2 實施內(nèi)容及設立問題的原則
PBL對不同水平學生有明顯的影響，與其他教學形 式相比,更側(cè)重于能力的培養(yǎng);其內(nèi)容除了學習與問題 相關(guān)的基礎和臨床知識外,還包括臨床思維能力、人際 關(guān)系處理技能、體格檢查和各種操作技能、教育患者能 力、自學能力等技巧和能力的訓練。因此設立問題的原 則需要注意:①應該與學生先前已有的知識水平相匹 配;②應該能促進學生進一步的學習；③應該能適用于 應用的分析過程;④應該必不可少地把學生定位于一個 或更多個教師的教育目標上63。
3 PBL教學中教師及學生角色的轉(zhuǎn)變
在PBL教學過程中通過臨床場景的模擬解決臨床 問題,學生處于獨立的狀態(tài)同時可互相啟發(fā),學習的東 西多且獲得的知識記得更牢固，另外還可培養(yǎng)學生自主 學習的能力。在這個過程中教師是指導者、觀察者、評 定者,是“幫手”的角色,是讓學生孕育思想的助產(chǎn)士。 與傳統(tǒng)教學中教師的“給予者”角色相比,在PBL中教 師角色的需要有所轉(zhuǎn)變。①教學觀念:要認識到教師是 整個教學過程中的組織者、參與者和指導者,是這種教 學方法運行順暢的關(guān)鍵;②加強自身的學習、提高素質(zhì)： 要具有高水平的專業(yè)知識、專業(yè)技能和豐富的臨床交叉 學科的相關(guān)知識,特別是針對全科醫(yī)生的特點要不斷提 高自身的全科醫(yī)學教學理論水平,不能照搬過去的教學 模式及方法,而且要能熟練掌握和理解PBL教學法的概 念和操作方法;③能精選病例及適當?shù)膯栴}:教師要能 夠根據(jù)全科醫(yī)學的學科特點、學習目標和學生的特點, 挑選典型病例及創(chuàng)設良好的問題情境,從而更大程度上 激發(fā)學習熱情M ；④善于培養(yǎng)學生的問題意識:教師可 以選擇病例,也可以選擇學生接觸到并提出的病例，培 養(yǎng)學生提出問題的能力;⑤要有激情及組織能力：能夠 創(chuàng)造民主和諧的教學氛圍，發(fā)揮每個學生的主觀能動 性,才能激發(fā)學生的學習熱情和興趣;⑥熟悉指導方法: 需在關(guān)鍵點上給予啟發(fā)和引導,使學生進入狀態(tài),從而 更好完成教學任務。另外在PBL教學過程中學生是主 角,相較傳統(tǒng)教學方式學生角色需要更多更大的轉(zhuǎn)變。 ①角色意識轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的“被動的接受式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白?我導向?qū)W習”由以前傳統(tǒng)教學方法的記憶和重復轉(zhuǎn)變 為發(fā)現(xiàn)、整合和展現(xiàn)；由傾聽轉(zhuǎn)變?yōu)榛ハ嘟涣骱椭鲃映?擔;②職能轉(zhuǎn)變:a.從知識獲取途徑來看，學生需要自己 動手查尋資料、相互討論以及自我反思來獲得及掌握知 識;b.在基于“問題”的學習過程中，學生學習知識主要 靠自己,必須發(fā)揮自身的主觀能動性,不斷反思和批判 性的思考,才能逐漸構(gòu)建自己的知識庫;c.不但要發(fā)揮 自己的主體性,還要充分發(fā)揮小組的社會性，同時作為 一個學習共同體,也要共同承擔責任和義務，因此在知 識構(gòu)建上是緊密相連和互相作用的。
隨著當前醫(yī)學教學模式改革的不斷深入,許多的醫(yī)學院校為醫(yī)學生開設了社區(qū)實踐活動,以使學生較早地接觸臨床服務環(huán)境。為了解全科醫(yī)學社區(qū)教學基地的教師的培訓需求和探討全科醫(yī)學社區(qū)教學基地建設策略,我們對正在建設的全科醫(yī)學教學基地的10名醫(yī)生進行了調(diào)查。現(xiàn)將主要內(nèi)容報告如下。
1 資料與方法
我們主要采用了專題小組訪談、知情人物訪談等定性研究技術(shù)進行調(diào)查。訪談對象為正在建設的全科醫(yī)學教學基地的10名醫(yī)生,這些醫(yī)生在接受本訪談之前經(jīng)過了廣東省衛(wèi)生廳的全科醫(yī)師崗位培訓考試。知情人物訪談對象是社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心的負責人和相關(guān)工作人員。訪談提綱的主要內(nèi)容包括:目前醫(yī)生所提供的服務內(nèi)容、對診療知識有何培訓需求、與個人發(fā)展相關(guān)的培訓需求有哪些、對培訓形式時間的建議、帶教意愿以及對工作待遇的滿意程度等。
2 結(jié)果
以訪談提綱的主要內(nèi)容為線索,現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計如下:
2.1 服務內(nèi)容存在局限 經(jīng)過訪談,90%的醫(yī)生認為社區(qū)衛(wèi)生服務站工作的醫(yī)生對患者服務有一定的連續(xù)性,服務內(nèi)容主要集中在健康教育、慢性病長期管理、計劃生育指導、心理咨詢、常見病診治、社區(qū)康復、家庭病床服務工作等方面。由于他們?nèi)狈戎挝Ｖ鼗颊叩呐R床經(jīng)驗和設備,所以比較擔心心腦血管病等危重癥的救治,在遇到該情況時,被訪談醫(yī)生一般都采取呼叫救護車轉(zhuǎn)診的方式,轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療機構(gòu)就診。此外,他們在工作過程中缺乏進一步的規(guī)范培訓,所以對自己工作的滿意度不是特別高。
2.2 專業(yè)技能培訓需求較強
參與訪談的醫(yī)生100%的認為每月安排3 d左右的專業(yè)技能培訓十分有必要,并且他們普遍認為對內(nèi)科的鑒別診斷、常見慢性病和老年病管理規(guī)范、急診急救技術(shù)、外科常見病的診治和包扎縫合技術(shù)、人際交流與溝通技巧、腦卒中的康復技能、心理學知識等專業(yè)技能培訓有著強烈的需求;70%左右的訪談對象認為應給予健康教育知識和技術(shù)、社區(qū)常見病并發(fā)癥的篩檢和轉(zhuǎn)診標準、社區(qū)診斷的知識與操作技能、兒科知識等方面的培訓;40%左右的訪談對象認為應加強預防醫(yī)學、婦幼保健、老年保健、傳染病處理等方面的培訓。
2.3 醫(yī)生個人發(fā)展培訓需求強烈 參與調(diào)查的醫(yī)生都希望在工作中探尋個人發(fā)展機會,認為應給予更多的科研設計、論文寫作方面的培訓,尤其希望通過適當?shù)呐嘤柦虝麄冊谌粘５墓ぷ髦羞x擇科研課題,在日常診療和社區(qū)衛(wèi)生服務工作中收集資料的方法;他們普遍認為缺乏統(tǒng)計學的方法和技能,但75%的人認為學會統(tǒng)計分析方法對他們來說很困難,希望結(jié)合具體的課題資料分析給予講解。
2.4 培訓途徑比較有限 各機構(gòu)人員的工作負荷大、經(jīng)費、家庭負擔等因素制約他們外出進修學習。在既往的培訓中,他們認為大多數(shù)培訓內(nèi)容不能滿足他們改進服務的培訓需求,或者認為對工作沒有幫助;雜志中的部分內(nèi)容如全科醫(yī)療的診療思維、案例分析等對他們較有幫助,但具體的臨床操作技術(shù)需求仍不能滿足。
2.5 帶教意愿 經(jīng)統(tǒng)計,75%的被訪談醫(yī)生認為可以從教學的壓力中成長和學習,愿意接受醫(yī)學院學生的實習帶教任務,但同時認為應該加強教學方法的培訓。對于不愿意帶教的醫(yī)生,我們了解到的主要原因是他們自身的教育背景、工作經(jīng)歷、日常工作負荷較大、自身對社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)療工作存在的諸多困惑等。
2.6 工作滿意度 參與訪談的醫(yī)生認為他們的收入較工作負荷和因工作內(nèi)容不斷擴展所帶來的壓力來說,是非常不滿意的。他們均比較喜歡社區(qū)衛(wèi)生服務工作,認為政府在加強對社區(qū)衛(wèi)生服務的制度建設和投入,對未來個人的待遇的改善抱有希望,認為將來在教學的過程中不會跟學生抱怨這些問題。
3 討論
全科醫(yī)學社區(qū)教學基地不僅承擔著醫(yī)學生的教學,還主要承擔著全科醫(yī)學住院醫(yī)師這一更高層次學員的培訓,對教學基地的基本條件要求較高,必須有一定的患者群體和疾病種類,對教師的條件要求也較高,不僅臨床知識和技能要寬廣扎實,而且人文、社會科學、法律道德的知識也要全面,而且因為社區(qū)衛(wèi)生服務工作的內(nèi)涵要求,預防醫(yī)學的知識和技能也要足夠。此外,我們還要重視教學基地師資的選拔和教學技能的培訓,掌握一定教學技巧的醫(yī)生才能把自身經(jīng)歷和實踐經(jīng)驗升華并講給學生,使學生在社區(qū)實習中得到最大的收獲!
1 全科醫(yī)學、全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的概念
全科醫(yī)學又稱全科／家庭醫(yī)學定義是：全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，是一個臨床二級學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務。而全科醫(yī)生則是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。
2 衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務賦予全科醫(yī)生的使命
為適應衛(wèi)生改革的需要，在城市要大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務是社區(qū)建設的重要組成部分，是在黨政領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育服務等為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。中國政府承諾到2010年“居民可以在社區(qū)享受到疾病防治等衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務?！?/p>
3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制的建立也需要加快全科醫(yī)學的發(fā)展
2008年在全國農(nóng)村基本普及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，中國政府承諾到2010年“使農(nóng)民人人享有初級衛(wèi)生保健”。在農(nóng)村大力發(fā)展以縣級醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院為重點的農(nóng)村基層醫(yī)療，全科醫(yī)生是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的骨干力量。
4 基層醫(yī)療機構(gòu)的人員素質(zhì)
2005年在四川省全科醫(yī)師師資培訓班學習時四川省全科醫(yī)學培訓中心主任李曉淳教授給出的數(shù)據(jù)是：2003年全國衛(wèi)生技術(shù)人員的學歷構(gòu)成是博士0．2％，碩士0．9％，大學本科13．2％，大專26．7％，中專46．6％，高中及以下12．5％。中專及高中以下學歷人員集中在基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是在西部地區(qū)，如在我們當?shù)兀l(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的初始學歷約70％為中專，約25％為高中及初中學歷，5％為大專學歷(其中絕大多數(shù)為成人大專和高職教育大專學歷)，大學本科及以上學歷無；農(nóng)村個體診所衛(wèi)生技術(shù)人員的初始學歷與此相似。在西部基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員低學歷狀態(tài)是一個現(xiàn)實問題，而在短時間改變的難度很大。因為在西部廣大農(nóng)村地區(qū)基礎生活設施較差，基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費不足、衛(wèi)生設備簡陋而且落后，加之勞動報酬低，致使很大部分有正規(guī)學歷且學歷較高的醫(yī)學院校畢業(yè)生不愿意到西部的基層醫(yī)療機構(gòu)工作。如在四川省全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長工作大會上，四川省彭山縣黃豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長羅會強說，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在著這樣的尷尬：一方面很少或沒有醫(yī)學院校畢業(yè)的高素質(zhì)醫(yī)療人員，另一方面又因為窮鄉(xiāng)僻壤經(jīng)常拖欠工資，正規(guī)院校畢業(yè)生不愿
來，來了也留不住。所以相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者少，收入少，制約了發(fā)展。今年我對在一家縣人民醫(yī)院實習的川北醫(yī)學院成人教育大專學生50人作問卷調(diào)查，了解他們畢業(yè)后的就業(yè)意向，是否愿意到農(nóng)村基層衛(wèi)生院工作?結(jié)果是：26位同學不愿意，20位同學可以選擇城市郊區(qū)的農(nóng)村(以城市為中心車程距離在一小時內(nèi))，4位同學表示愿意。多表示回到偏遠的農(nóng)村不如在城市“打工”以求發(fā)展。這是現(xiàn)今西部地區(qū)的現(xiàn)實問題。在農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)需要大批合格的醫(yī)學生去充實我們的隊伍，在西部地區(qū)我們中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學校則應當承擔此責任。
5 在西部地區(qū)中等衛(wèi)生職業(yè)教育的優(yōu)勢
中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育、中等衛(wèi)生教育在上個世紀中期至末期，為我國的衛(wèi)生事業(yè)做出了不可磨滅的貢獻，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，極大地充實了我國的基層醫(yī)療隊伍。在西部地區(qū)中等中醫(yī)藥衛(wèi)生教育學校和中等衛(wèi)生教育學校的學生絕大多數(shù)來自于當?shù)剞r(nóng)村，大多數(shù)學生熱愛自己的家鄉(xiāng)，也愿意回到自己的家鄉(xiāng)，為家鄉(xiāng)的父老鄉(xiāng)親出力。在我校，對近三屆中專和成人教育大專畢業(yè)生的就業(yè)意向問題進行問卷調(diào)查，綜合2001級、2002級、2003級畢業(yè)生的調(diào)查結(jié)果是：有意向回當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)工作的學生比例為中專中醫(yī)護理專業(yè)約50％，中專中醫(yī)醫(yī)療專業(yè)約65％，中專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約60％；成人大專中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)約45％，成人高級護理專業(yè)約40％(此數(shù)據(jù)來自于我校招生就業(yè)辦公室)。我們的優(yōu)勢在于我們培養(yǎng)的合格畢業(yè)生，有近一半的學生愿意回到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)工作，事實上在西部的農(nóng)村也正是他們在承擔初級衛(wèi)生保健工作。
