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時(shí)間：2022-03-19 18:31:18
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1．1．1轉(zhuǎn)基因技術(shù)該技術(shù)將體外構(gòu)建的包含基因表達(dá)框的DNA通過直接注射到受精卵雄原核中，使其在基因組DNA擴(kuò)增的過程中隨機(jī)插入到基因組中而構(gòu)建，其中BAC轉(zhuǎn)基因由于具有能完整地保留基因表達(dá)的調(diào)控元件、基因上下游序列較長(zhǎng)大大降低了插入位點(diǎn)周圍序列的影響、插入基因組中的拷貝數(shù)較低且傳代較穩(wěn)定等傳統(tǒng)轉(zhuǎn)基因所不具有的優(yōu)點(diǎn)［5］，而越來越受到學(xué)者們的重視。該技術(shù)可以利用強(qiáng)驅(qū)動(dòng)子使基因過表達(dá)，用于模擬和再現(xiàn)基因擴(kuò)增引起的一些疾病，如許多腫瘤的發(fā)生是由于癌基因的擴(kuò)增而造成的。利用轉(zhuǎn)基因技術(shù)也可以在體表達(dá)針對(duì)某個(gè)或某些mRNA的micoRNA而關(guān)閉或敲弱這些基因的表達(dá)，以再現(xiàn)由于缺乏這些基因表達(dá)而造成的疾病。該技術(shù)的主要缺點(diǎn)是:一是插入的隨機(jī)性可能造成外源性轉(zhuǎn)基因的表達(dá)不能完全遵循原有內(nèi)源性基因表達(dá)的模式，對(duì)內(nèi)源性基因的表達(dá)還可能造成干擾;二是效率低。
1．1．2以同源重組為基礎(chǔ)的遺傳改造技術(shù)該技術(shù)將經(jīng)改造后的序列通過同源重組替換原有的序列，從而達(dá)到改造基因的目的。該技術(shù)需經(jīng)歷ES細(xì)胞培養(yǎng)、ES細(xì)胞內(nèi)重組和篩選、囊胚注射和子宮移植等階段而獲得嵌合鼠，再從嵌合鼠的后代中獲得能穩(wěn)定遺傳改造過的基因的首建鼠。該技術(shù)可以用于對(duì)基因進(jìn)行定點(diǎn)突變、整個(gè)或部分序列替換造成該基因功能的缺失，可實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)敲除(conventionalknockout)［6］、結(jié)合Cre－loxp［7］、Flp－Frt［8］系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)對(duì)特定基因的條件性敲除(conditionalknockout，包括組織特性和發(fā)育階段特異性敲除)。該技術(shù)可以模擬和再現(xiàn)人或動(dòng)物由基因點(diǎn)突變而造成的疾病，可以實(shí)現(xiàn)在特定的組織細(xì)胞、特定的發(fā)育階段關(guān)閉某個(gè)或某些基因的表達(dá)，以模擬和再現(xiàn)這些組織細(xì)胞或發(fā)育階段相關(guān)的特定疾病的發(fā)生、發(fā)展過程等。該技術(shù)的主要缺點(diǎn)是:受限于ES細(xì)胞的培養(yǎng)技術(shù)(目前僅有小鼠、大鼠的數(shù)個(gè)ES細(xì)胞系可用)、首建鼠獲得率低、周期長(zhǎng)等。
1．1．3以人工核酸內(nèi)切酶為基礎(chǔ)的遺傳改造技術(shù)近年來，許多學(xué)者從微生物中發(fā)現(xiàn)了幾種能特異性識(shí)別某些堿基序列的內(nèi)切酶并加以改進(jìn)，發(fā)展成為人工核酸內(nèi)切酶，應(yīng)用該技術(shù)可以精確地對(duì)某些特異DNA序列進(jìn)行識(shí)別、結(jié)合和特異性切除，以促進(jìn)外源DNA序列在缺口處的插入，從而達(dá)到切除或者替換原有序列的目的，實(shí)現(xiàn)基因改造。近幾年，迅速發(fā)展起來的人工內(nèi)切酶技術(shù)，包括ZFN、TALEN、CRISPR/Cas9技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、修改精確度高、效率高、周期短、不受ES細(xì)胞的局限、可對(duì)多種細(xì)胞內(nèi)的基因進(jìn)行改造等優(yōu)點(diǎn)［9］。其中CRISPR/Cas9技術(shù)在南京大學(xué)模式動(dòng)物研究所得到了很好的開發(fā)和應(yīng)用，黃行許等人利用該技術(shù)已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)對(duì)包括人ES細(xì)胞在內(nèi)的多種種屬和種系細(xì)胞株內(nèi)的基因改造，成功地實(shí)現(xiàn)了對(duì)小鼠［10］、大鼠［11］、猴［12］的基因改造，其中包括條件性敲除改造等。CRISPR/Cas9等新技術(shù)的開發(fā)和利用提高了遺傳改造的成功率，使多種屬、種系的遺傳改造疾病動(dòng)物模型的構(gòu)建成為可能。
1．2遺傳改造疾病動(dòng)物模型在醫(yī)藥學(xué)研究上的應(yīng)用及其特點(diǎn)
1．2．1在西醫(yī)藥研究上的應(yīng)用特點(diǎn)及其前景基于對(duì)小鼠遺傳信息的深入研究，對(duì)人、小鼠疾病的遺傳學(xué)研究成果，目前已通過遺傳改造技術(shù)構(gòu)建出多種能再現(xiàn)人、小鼠疾病的小鼠模型，并被廣泛應(yīng)用于研究和揭示疾病發(fā)生和發(fā)展分別所涉及的信號(hào)通路、基因及其調(diào)控等。由于腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程實(shí)質(zhì)上是體細(xì)胞或生殖細(xì)胞基因突變及其積累的過程，因此遺傳改造技術(shù)構(gòu)建的腫瘤疾病模型能再現(xiàn)許多腫瘤的發(fā)生和發(fā)展過程，因此在腫瘤醫(yī)學(xué)研究和抗腫瘤藥物開發(fā)上具有巨大的應(yīng)用價(jià)值，并已取得了不小的成果。目前，已獲知腫瘤發(fā)生和發(fā)展的過程是Ras通路［13］、WNT通路［14］或PI3K/AKT通路［15］等促進(jìn)細(xì)胞增殖的信號(hào)通路被激活，而p53通路［16］或Rb通路［17］等抑制細(xì)胞增殖的信號(hào)通路被破壞的過程。在對(duì)這些分子機(jī)制較為深刻和充分的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，已開發(fā)出多種抗腫瘤藥物。例如對(duì)靶向EGFR的藥物已被應(yīng)用于臨床上抗腫瘤治療［18］，對(duì)p53通路的調(diào)節(jié)模式的認(rèn)識(shí)及對(duì)有關(guān)分子結(jié)構(gòu)的了解，促成了MDM2抑制藥物RG7112［19］等的產(chǎn)生，這些藥物均在一定程度上對(duì)一些腫瘤有較好的療效。近年來，基于對(duì)小鼠轉(zhuǎn)移性腫瘤模型中獲得的有關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移過程所涉及的分子機(jī)理的深刻認(rèn)識(shí)，為開發(fā)出能廣泛抑制腫瘤轉(zhuǎn)移藥物提供了理論依據(jù)。由于受到ES細(xì)胞培養(yǎng)難等技術(shù)限制，目前遺傳改造疾病動(dòng)物模型絕大多數(shù)來自于小鼠，CRISPR/Cas9技術(shù)在多種模式動(dòng)物中的成功應(yīng)用，使得更廣泛的動(dòng)物遺傳改造成為可能，從而為構(gòu)建除小鼠以外的遺傳改造疾病動(dòng)物模型清除了技術(shù)障礙。
1．2．2在中醫(yī)藥學(xué)研究上的應(yīng)用特點(diǎn)及其前景由于中醫(yī)癥候的標(biāo)準(zhǔn)化、量化從理論上和方法上的未統(tǒng)一、未確定，導(dǎo)致中醫(yī)癥候本身的描述和表征上存在爭(zhēng)議性，使得依據(jù)中醫(yī)藥理論所構(gòu)建的疾病動(dòng)物模型能被業(yè)者認(rèn)可的極為有限。盡快制訂統(tǒng)一的中醫(yī)癥候確診標(biāo)準(zhǔn)，探索符合中醫(yī)藥理論的量化方法，探討和揭示中醫(yī)癥候與基因的表達(dá)調(diào)控及其功能的關(guān)系，有助于中醫(yī)藥實(shí)踐和理論的深入發(fā)展。中醫(yī)理論的整體觀和辨證觀強(qiáng)調(diào)了機(jī)體的整體性、個(gè)體的特異性和致病的辯證性在疾病診斷、病因、病機(jī)探索和疾病治療上的關(guān)鍵作用，提示需要以組學(xué)如功能基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄物組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和代謝組學(xué)等的理念和方法，洞察中醫(yī)癥候的病因和病機(jī)。因此，從遺傳學(xué)角度來解讀中醫(yī)癥候，更多體現(xiàn)在以某個(gè)基因?yàn)橹鞯亩嗷蜷g相互關(guān)聯(lián)和作用(整體性和辯證性)，更多表現(xiàn)為表觀遺傳學(xué)上的改變(個(gè)體性)所造成的癥候的發(fā)生和發(fā)展?，F(xiàn)代遺傳改造技術(shù)的長(zhǎng)足進(jìn)步和CRISPR/Cas9等新技術(shù)的產(chǎn)生，使得經(jīng)濟(jì)、快捷地在1個(gè)個(gè)體中對(duì)多個(gè)基因進(jìn)行改造和進(jìn)行人為模擬自然調(diào)控成為可能。隨著中醫(yī)癥候的標(biāo)準(zhǔn)化和量化從理論上得到統(tǒng)一和確定，方法上得到改進(jìn)和廣泛的認(rèn)同，相信遺傳改造技術(shù)所構(gòu)建的中醫(yī)癥候動(dòng)物模型在不久的將來必將面世，這將為中醫(yī)藥學(xué)的研究提供新的平臺(tái)，有望促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的實(shí)踐和理論發(fā)展達(dá)到新的高度。
2協(xié)同創(chuàng)新是廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)研究生教育改革的應(yīng)對(duì)之策
2.1初步建立了協(xié)同創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制
從主體層面看，廣州中醫(yī)藥大學(xué)充分發(fā)揮了資源整合優(yōu)勢(shì)和組織協(xié)調(diào)作用，逐步完善內(nèi)部組織的健全、相關(guān)章程的制定、發(fā)展目標(biāo)的確定，以及相關(guān)計(jì)劃和方案的安排部署，積極推動(dòng)大學(xué)與政府、企業(yè)、研究所以及其他高校的合作（包括國(guó)際合作）。通過校企聯(lián)合培養(yǎng)研究生制度等方式，全方位培養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域行業(yè)急需的人才。例如，中藥學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)多為雙導(dǎo)師制，研究生在合作企業(yè)見習(xí)或?qū)嵙?xí)時(shí)，配備一名實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的企業(yè)導(dǎo)師（具備高級(jí)職稱）。
2.2創(chuàng)建具有中醫(yī)藥特色的協(xié)同創(chuàng)新中心
廣州中醫(yī)藥大學(xué)面向國(guó)家和廣東經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大需求問題，在中醫(yī)藥行業(yè)領(lǐng)域?qū)ふ矣行黄瓶?，整合校?nèi)外優(yōu)質(zhì)資源，啟動(dòng)了“籌建校級(jí)-力爭(zhēng)省級(jí)-培育國(guó)家級(jí)”的協(xié)同創(chuàng)新中心建設(shè)方案。2014年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)的“華南中醫(yī)藥協(xié)同創(chuàng)新中心”和“腫瘤中醫(yī)藥防治轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究協(xié)同創(chuàng)新發(fā)展中心”2個(gè)協(xié)同創(chuàng)新平臺(tái)通過廣東省教育廳首批認(rèn)定。協(xié)同創(chuàng)新中心的建設(shè)，為相關(guān)研究方向的中醫(yī)藥學(xué)研究生教育提供了優(yōu)質(zhì)的平臺(tái)，更有利于研究生的專業(yè)知識(shí)和技能的培養(yǎng)。
2.3加強(qiáng)科研平臺(tái)構(gòu)建
“科研主導(dǎo)、導(dǎo)師主責(zé)”是研究生教育的兩大基石。廣州中醫(yī)藥大學(xué)歷來重視以科研平臺(tái)建設(shè)推進(jìn)研究生教育工作。在協(xié)同創(chuàng)新背景下，大學(xué)積極發(fā)揮廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院、廣東中藥產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新聯(lián)盟、東莞中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)科技產(chǎn)業(yè)園的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)校市、校企合作，共建聯(lián)合研究院和多元化成果轉(zhuǎn)化平臺(tái)，形成政產(chǎn)學(xué)研用融合發(fā)展的技術(shù)轉(zhuǎn)移模式。在穩(wěn)步提高大學(xué)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展貢獻(xiàn)度的同時(shí)，大力發(fā)展研究生教育，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)高層次人才培養(yǎng)。
2.4加快導(dǎo)師隊(duì)伍發(fā)展
協(xié)同創(chuàng)新計(jì)劃的實(shí)施及中醫(yī)藥學(xué)研究生教育改革都必須以優(yōu)質(zhì)的教師隊(duì)伍為根基。廣州中醫(yī)藥大學(xué)突出了師德建設(shè)、優(yōu)秀教師培養(yǎng)和引進(jìn)、聘任制度完善等三個(gè)方面的工作。2014年大學(xué)修訂了更嚴(yán)格的導(dǎo)師遴選制度，并在遴選過程中嚴(yán)格把關(guān)，尤其對(duì)合作單位的導(dǎo)師資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，但另一方面，遴選制度又對(duì)各類拔尖人才（和青年英才）作出了年限的傾斜。相關(guān)措施及其實(shí)施有效的保證了研究生導(dǎo)師具有較強(qiáng)的科研能力和實(shí)踐水平。
2.5規(guī)范管理文件、優(yōu)化培養(yǎng)過程
在產(chǎn)學(xué)研合作培養(yǎng)機(jī)制下，大學(xué)充分發(fā)揮校本部、研究所（或企業(yè)、醫(yī)院）各自優(yōu)勢(shì)，以營(yíng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍和創(chuàng)造開放的育人環(huán)境，增強(qiáng)理論教學(xué)的廣度與深度、加大實(shí)踐環(huán)節(jié)的考核和評(píng)價(jià)。為實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)過程的優(yōu)化，大學(xué)逐步規(guī)范了從招生考試、課程學(xué)習(xí)、臨床輪訓(xùn)（或企業(yè)實(shí)習(xí)）管理與考核、論文撰寫和學(xué)位申請(qǐng)等整個(gè)培養(yǎng)過程中的各類文件制度，如先后制定了《廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩博連讀卓越研究生培養(yǎng)工作實(shí)施細(xì)則》、《廣州中醫(yī)藥大學(xué)卓越中醫(yī)師臨床輪訓(xùn)考核指標(biāo)體系與規(guī)范》、《廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)與管理辦法（試行）》等相關(guān)文件。
中醫(yī)用藥的方劑中講究君臣佐使，每一個(gè)方子都有不同的配伍原則，其內(nèi)在也是體現(xiàn)出生態(tài)平衡的意義，每一種藥物都有其治療作用和副作用，針對(duì)疾病的主要藥物為君藥，為了輔助君藥達(dá)到更好的效果的藥物稱為臣藥，配合君臣藥治療兼證，或抑制君臣藥的毒性，或起反佐作用的藥物稱為佐藥，指引導(dǎo)諸藥直達(dá)病變部位，或調(diào)和諸藥的藥物稱為使藥。君臣佐使四類藥物的相互影響，給人使用后就能幫助人體盡快恢復(fù)生理平衡，疾病自然消失。西醫(yī)采用了很多化學(xué)藥物，生產(chǎn)工藝中有很多污染問題，對(duì)自然環(huán)境產(chǎn)生了極大的破壞，與化學(xué)藥物不同，中醫(yī)藥的原料都是自然界可再生資源，并且以植物為主，這與人類的飲食習(xí)慣一致，也符合現(xiàn)在比較熱門的發(fā)展低碳經(jīng)濟(jì)，綠色環(huán)保的理念?，F(xiàn)在很多人在飲食中都注意食用適合自身保健作用的有藥性的食品，比如魚腥草、馬齒莧、山藥、枸杞等藥物經(jīng)常出現(xiàn)在我們的餐桌上，這對(duì)于我們提高全民素質(zhì)，與自然和諧相處的目標(biāo)很有益處。對(duì)于很多新出現(xiàn)的疾病，西醫(yī)很難在短時(shí)間找到有效的治療方法，但中醫(yī)藥學(xué)在中國(guó)防治非典和現(xiàn)在肆虐全球的H1N1型流感的應(yīng)用極大的作用，對(duì)于突發(fā)的疫情，中醫(yī)藥學(xué)工作者及時(shí)提供了相應(yīng)的處方，避免了很多易感人群感染疾病的機(jī)會(huì)，給疫苗的研發(fā)機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取了時(shí)間。
【摘要】診療義務(wù)是醫(yī)療損害過錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任的核心概念。診療義務(wù)的淵源具有廣泛性，包括法定義務(wù)和法院在特定情形下發(fā)展出來的非法定義務(wù)。診療義務(wù)的判斷基準(zhǔn)應(yīng)為當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依診療時(shí)間的緊迫性、地域性和專門性等因素予以修正。醫(yī)療法律規(guī)范不一定產(chǎn)生診療義務(wù)，遵守了所有診療常規(guī)也不一定沒有過錯(cuò)，違反診療常規(guī)推定的過失醫(yī)方可依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法舉證推翻。
【關(guān)鍵詞】診療義務(wù);醫(yī)療損害侵權(quán);診療過錯(cuò);過錯(cuò)推定
【寫作年份】2011年
【正文】
侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)療損害侵權(quán)以過錯(cuò)為基本歸責(zé)原則，其中醫(yī)方故意造成患者損害的少之又少，醫(yī)療過失的判斷乃重中之重，診療過失又是醫(yī)療過失的核心內(nèi)容。診療過失，是指“本于一般水平的醫(yī)師所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)學(xué)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)，于診療疾病時(shí)，當(dāng)為的注意。亦即于診療疾病時(shí)，得預(yù)見結(jié)果的發(fā)生(結(jié)果預(yù)見義務(wù))，及為防止結(jié)果的發(fā)生而采取必要措施(結(jié)果回避義務(wù))。”{1}診療過失的判斷以醫(yī)方診療中的注意義務(wù)(下稱診療義務(wù))為基準(zhǔn)的，它是醫(yī)療過錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任的起點(diǎn)，也是醫(yī)療過錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的難點(diǎn)。我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第57條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的淵源、內(nèi)容、判斷標(biāo)準(zhǔn)和推定醫(yī)療過錯(cuò)，侵權(quán)責(zé)任法付之闕如或語焉不詳。筆者擬以醫(yī)方診療義務(wù)為綱，對(duì)上述問題予以剖析，以期對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的理解與適用有所裨益。
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療義務(wù)的內(nèi)容和淵源
從侵權(quán)法領(lǐng)域來看，醫(yī)方診療義務(wù)基礎(chǔ)為侵權(quán)責(zé)任法及其相關(guān)法律規(guī)范體系，但法定注意義務(wù)不過是注意義務(wù)森林中的部分群落。在沒有上述規(guī)范之場(chǎng)合，并不意味著醫(yī)方就可以免責(zé)，法院可依據(jù)具體情形在紛繁復(fù)雜的社會(huì)生活中編織注意義務(wù)之網(wǎng)。因此，醫(yī)方的診療義務(wù)淵源具有廣泛性，可分為法定和非法定診療義務(wù)。
(一)法定的診療義務(wù)
法定注意義務(wù)源于社會(huì)行為規(guī)范，依據(jù)其來源及其規(guī)范程度的不同，可分為法定注意義務(wù)以及準(zhǔn)法定注意義務(wù)。前者為法律規(guī)范明文規(guī)定之注意義務(wù)，后者則是從醫(yī)療行業(yè)習(xí)慣、慣例中產(chǎn)生的注意義務(wù)。
1.法律規(guī)范體系中的診療義務(wù)
法定注意義務(wù)是指由法律對(duì)當(dāng)事人定型化的或常見的危險(xiǎn)作出設(shè)定，要求行為人實(shí)施各種避免危險(xiǎn)結(jié)果的義務(wù)。法律確定的注意義務(wù)一般都具有明確性，容易查明和被人接受。此處的法律規(guī)范應(yīng)從廣義上理解，包括法律和行政法規(guī)。這些法律可能是私法規(guī)范，也可能是公法規(guī)范。至于部門規(guī)章，只要其所調(diào)整的醫(yī)療行為規(guī)則能成為侵權(quán)責(zé)任法的價(jià)值目標(biāo)，則可以成為此種意義上的法律規(guī)范。行政行為，即官方的具體行政行為，只要具有命令性和禁止性，也可當(dāng)作此處的法律對(duì)待。我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第58條第1款第1項(xiàng)規(guī)定，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，并由此推定醫(yī)方過錯(cuò)。該條規(guī)定的體系功能在于，將法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定的診療義務(wù)轉(zhuǎn)接到侵權(quán)責(zé)任法中，大量節(jié)減了立法條文，并依此確立了法定診療義務(wù)的基本準(zhǔn)則。
醫(yī)療和醫(yī)用技術(shù)指標(biāo)和安全標(biāo)準(zhǔn)，是否為診療義務(wù)的淵源?德國(guó)學(xué)界有兩種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)規(guī)則、安全標(biāo)準(zhǔn)和診療義務(wù)是一致的。因?yàn)榘凑战?jīng)驗(yàn)，技術(shù)規(guī)則的遵守一般就能控制危險(xiǎn)。德國(guó)實(shí)務(wù)上有時(shí)也將技術(shù)規(guī)則作為外部注意義務(wù)的具體化和危險(xiǎn)控制的措施，即使技術(shù)規(guī)則的運(yùn)用還不足以達(dá)到外部的注意標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)務(wù)上也認(rèn)定其沒有違反必要的注意義務(wù)(德國(guó)民法典第276條第2款)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，技術(shù)規(guī)則無論是否具有保護(hù)性目的，注意義務(wù)都要獨(dú)立判斷。因?yàn)橐环矫婕夹g(shù)規(guī)則容易老化，滯后于社會(huì)生活的需要;另一方面技術(shù)規(guī)則制定的規(guī)范目的是標(biāo)準(zhǔn)化，而不是權(quán)益保護(hù)和安全保障。從本質(zhì)上看，技術(shù)指標(biāo)、安全標(biāo)準(zhǔn)與診療義務(wù)之間尚有差距，醫(yī)用技術(shù)規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)常被作為醫(yī)療行為規(guī)范，但只要法律或者條例尚未宣布這些技術(shù)指標(biāo)具有法律上的約束力，它們就不能視為法定診療義務(wù)的淵源，僅能通過非法定的注意義務(wù)的方式融入侵權(quán)法。
2.習(xí)慣、常理
習(xí)慣常理所要求的注意義務(wù)都是根據(jù)社會(huì)共同生活準(zhǔn)則形成的。具體而言，當(dāng)行為者從事某項(xiàng)職業(yè)或處于某種環(huán)境時(shí)，其身份、能力及生活或工作常識(shí)自然會(huì)產(chǎn)生某種注意義務(wù)。
習(xí)慣常理中的診療義務(wù)應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面認(rèn)定：一方面，習(xí)慣及常理上所要求的注意義務(wù)，是與醫(yī)方處于同一立場(chǎng)或同一職業(yè)的其他醫(yī)師所具有的思慮及辨別力所要求的注意義務(wù)，即是醫(yī)療常識(shí)性注意義務(wù)。另一方面，應(yīng)特別慎重考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否超越被允許的危險(xiǎn)，因?yàn)槲闯皆试S的危險(xiǎn)這一范圍的行為依習(xí)慣或常理可適當(dāng)減輕診療義務(wù)程度，否則可能導(dǎo)致診療義務(wù)的不適當(dāng)擴(kuò)張和醫(yī)療行為自由度的萎縮。{7}值得注意的是，即使遵守了醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)慣例，但并不能證明其就達(dá)到了診療標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榉ü賹?duì)于該種專業(yè)慣例并不是被動(dòng)接受的。他們會(huì)檢查該專業(yè)慣例本身是否有疏漏或者過失，提供專業(yè)鑒定的機(jī)構(gòu)是否負(fù)責(zé)任，以及專業(yè)慣例是否過時(shí)等等。只有法院確認(rèn)專業(yè)慣例是合理有效的前提下，遵守專業(yè)慣例才是值得贊同的。{8}
(二)非法定的注意義務(wù)
從比較法上看，沒有任何國(guó)家和地區(qū)能夠通過法律規(guī)范和準(zhǔn)規(guī)范將不當(dāng)行為一網(wǎng)打盡，因?yàn)閷?ldquo;不當(dāng)行為的認(rèn)定完全交給立法者并以法不禁止即許可為理念的侵權(quán)行為法，無異于以違反人權(quán)的方式認(rèn)可了法律漏洞的存在。”各法域都賦予法官在特定情形下依據(jù)社會(huì)交易安全的需要設(shè)立具體注意義務(wù)的自由裁量權(quán)。此種注意義務(wù)的設(shè)定，是為了防止在注意義務(wù)根據(jù)分類上的疏漏，具有“一般條款”的性質(zhì)。{9}
二、醫(yī)方過錯(cuò)的判斷基準(zhǔn)
侵權(quán)責(zé)任法賦予了醫(yī)方全面系統(tǒng)的診療義務(wù)，醫(yī)方違反診療義務(wù)的應(yīng)推定過失。醫(yī)方作為醫(yī)療專家群體中的一員，要盡到所屬群體的合理謹(jǐn)慎的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師應(yīng)該遵守的是該行業(yè)中一般人的注意標(biāo)準(zhǔn)，即此時(shí)“注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是具有該種技能的普通從業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)”。他們不負(fù)有侵權(quán)責(zé)任法意義上的嚴(yán)格結(jié)果義務(wù)，也無需顯示最高超的專業(yè)技巧，一個(gè)公認(rèn)的準(zhǔn)則就是，擁有從事某個(gè)特殊職業(yè)勝任之人的通常技巧就足夠了。但診療行為中合理的注意義務(wù)在本質(zhì)上是一種專家責(zé)任，診療行為也具有專業(yè)性、自由裁量性、危險(xiǎn)性和風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，如何判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為盡到了合理的診療義務(wù)，值得進(jìn)一步探討。
(一)基本判斷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療常規(guī)說認(rèn)為，如果違反了“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”，就推定其有過失。由于醫(yī)師的注意標(biāo)準(zhǔn)通常超越合理人標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐上認(rèn)定比較困難，醫(yī)師注意標(biāo)準(zhǔn)很大程度上依賴該行業(yè)之慣例。法典化的專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和專家證言可以視為專業(yè)慣例的具體形式。如果行為人的行為不符合醫(yī)師職業(yè)中通常專業(yè)人員所具有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技能水平，該行為人就會(huì)被認(rèn)定有過失。該客觀的行為標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上是建立在這樣的觀念之上，即作為專業(yè)人員的行為人不應(yīng)該浪費(fèi)那些輕易就可被避免損害的資源。這一行為標(biāo)準(zhǔn)也是基于這樣的事實(shí)，患者對(duì)于醫(yī)師的表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)有一定程度的預(yù)期，而要求公眾在尋求專業(yè)服務(wù)時(shí)查明每一專業(yè)人士的特定資格是不切實(shí)際的。美國(guó)法上，注意義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是與醫(yī)療常規(guī)接近的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(professional standard)。傳統(tǒng)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)(customaryor usual practice)。 1970年Blair v.Eblen案，法官將醫(yī)生的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成了“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”(acceptablepractice)—同行中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)。在醫(yī)療訴訟中，雙方律師一般會(huì)利用出版物的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和指南，來證明某一特定臨床情形下的“可接受的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)療常規(guī)說的優(yōu)勢(shì)在于，用一個(gè)普通的職業(yè)合理人的注意標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)方，對(duì)于醫(yī)方而言壓力較小;同時(shí)，醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)具體、剛性而容易判斷，實(shí)操性較強(qiáng)。但學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療常規(guī)相對(duì)于不斷發(fā)展著的醫(yī)療實(shí)踐有一定的滯后性，采取此標(biāo)準(zhǔn)不但難以認(rèn)定醫(yī)方的過錯(cuò)，損害患者利益，同時(shí)也使醫(yī)方墨守成規(guī)，采取保守或者防御醫(yī)療，影響醫(yī)學(xué)進(jìn)步。
事實(shí)上，醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)療水準(zhǔn)二者之間雖然存在一定差異，但二者通常并不是對(duì)立的。醫(yī)療常規(guī)是在一定醫(yī)療水準(zhǔn)下的產(chǎn)物，一定的醫(yī)療水準(zhǔn)也必然反映在特定的醫(yī)療常規(guī)上。但醫(yī)療常規(guī)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐中普遍采取的診療方法和手段，它可能落后于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療發(fā)展水平。醫(yī)療常規(guī)注重醫(yī)療方法手段等的規(guī)范性，醫(yī)療水準(zhǔn)更關(guān)心醫(yī)療的有效性和安全性是否在臨床上被認(rèn)可并已經(jīng)被接納為臨床實(shí)踐的目標(biāo)。{15}二者脫節(jié)時(shí)，應(yīng)以醫(yī)療水準(zhǔn)說為是。首先，醫(yī)療水準(zhǔn)說較為廣泛的適用范圍，除了說明診療義務(wù)和診療過失外，還對(duì)其他醫(yī)療過錯(cuò)(如確定說明告知義務(wù)的范圍和程度)、因果關(guān)系和損害等有適用價(jià)值。其次，醫(yī)療水準(zhǔn)的適用，有助于患者權(quán)益保護(hù)。醫(yī)療行為雖然不能保證特定的治療結(jié)果，但每一個(gè)患者無不是抱著最大的希望進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并期待最好的治療效果出現(xiàn)。作為該種期待的回報(bào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該善盡所有技術(shù)和診療方法救治病患。最后，醫(yī)療水準(zhǔn)說為法院處理醫(yī)患關(guān)系提供了指南，有助于調(diào)整診療常規(guī)和醫(yī)療慣例中存在的不合理之處，革新醫(yī)療慣例和常規(guī)，整體上提升醫(yī)療理論研究和臨床實(shí)踐的醫(yī)療水平。德國(guó)實(shí)務(wù)界認(rèn)為，“醫(yī)師及其他醫(yī)療工作者，必須通曉進(jìn)步的醫(yī)學(xué)，熟悉最新治療方法，若因其存在著安逸，或固執(zhí)傲慢的心理，致對(duì)于新的醫(yī)學(xué)理論閉鎖無知時(shí)，為法所不許。”{16}我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第60條第1款第3項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)方已經(jīng)窮盡了當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任，業(yè)已將當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷的基準(zhǔn)。
(二)醫(yī)療水準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)化
在侵權(quán)責(zé)任法三次審議稿中曾規(guī)定，在“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素”，但立法審議時(shí)被刪除。由此，確定診療義務(wù)時(shí)是否需要考慮上述因素便成為司法實(shí)踐中必須回答的一個(gè)問題。
否定的觀點(diǎn)認(rèn)為，刪除說明我國(guó)立法對(duì)于醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的判斷采取的是客觀判斷的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的學(xué)識(shí)、技術(shù)能力、個(gè)人的研究水平、從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的差異，不能成為減輕其注意義務(wù)的理由。{17}肯定的觀點(diǎn)認(rèn)為，侵權(quán)責(zé)任法考慮到診療行為的實(shí)際情況很復(fù)雜，刪除了前述規(guī)定。地區(qū)、資質(zhì)等因素能否在適用本條時(shí)考慮，應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況。法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范規(guī)定了具體要求和具體操作規(guī)程的診療行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員一般都應(yīng)當(dāng)遵守，不應(yīng)當(dāng)因地區(qū)、資質(zhì)的不同而有差別。有的診療行為在有的情況下，可理解為包括地區(qū)、資質(zhì)等因素。
醫(yī)方的診療義務(wù)要在達(dá)到整個(gè)社會(huì)(國(guó)家)基本的醫(yī)療水準(zhǔn)基礎(chǔ)上，體現(xiàn)一定的相對(duì)化。一方面，法院通常不會(huì)因?yàn)樾袨槿司哂懈S富的經(jīng)驗(yàn)而提高注意標(biāo)準(zhǔn)，同樣也不會(huì)因?yàn)樾袨槿耸浅鯇W(xué)者就降低標(biāo)準(zhǔn)。初學(xué)者雖需要鼓勵(lì)，但有證據(jù)顯示其所造成的事故在事故總數(shù)中的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于他們?cè)诼殬I(yè)人群中所占人數(shù)比例。社會(huì)的首要任務(wù)是給予受害者損害賠償，這一考慮超出了其他的競(jìng)爭(zhēng)因素，因此初學(xué)者被要求具備在特定職業(yè)或者活動(dòng)中應(yīng)具備的合理技術(shù)及其熟練程度。如“實(shí)習(xí)醫(yī)生”雖不能達(dá)到經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，但也要依據(jù)后者予以判斷。我國(guó)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)師考試、統(tǒng)一的醫(yī)院分級(jí)制度，建立較為完善的診療常規(guī)體系，因此應(yīng)堅(jiān)持基本的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，醫(yī)方診療義務(wù)還應(yīng)該體現(xiàn)一定的差異性。從比較法來看，日本的醫(yī)療水準(zhǔn)說就經(jīng)歷一個(gè)從絕對(duì)到相對(duì)化的發(fā)展過程，而目前“醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)或注意義務(wù)違反的判斷構(gòu)造，……乃是以關(guān)于‘有效性和安全性得以確認(rèn)’的療法的知識(shí)為第一標(biāo)準(zhǔn)，而以醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？菩?、地域性等諸情況為二次性標(biāo)準(zhǔn)的判斷構(gòu)造。”從立法本意上看，侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)”是指在一定時(shí)期的醫(yī)療水準(zhǔn)，它有相當(dāng)?shù)目陀^性和易于識(shí)別的特點(diǎn)。但我國(guó)幅員遼闊，各地醫(yī)療水準(zhǔn)發(fā)展客觀上存在較大差異，加上醫(yī)療行為因時(shí)間緩急、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的不同，也具有相當(dāng)?shù)牟町愋?。我?guó)司法實(shí)踐中考慮這些因素時(shí)，應(yīng)以時(shí)間的緊迫性、地域的差異性和醫(yī)療的專門性為限，不宜做擴(kuò)大化解釋，以免影響醫(yī)療水準(zhǔn)判斷的客觀性和統(tǒng)一性。
三、推定醫(yī)方過錯(cuò)中應(yīng)注意的問題
至于第二個(gè)問題，則有兩種不同的觀點(diǎn)。德國(guó)法上并非所有依法產(chǎn)生的注意義務(wù)均為侵權(quán)法上的注意義務(wù)，即以特定個(gè)體或者群體的利益保護(hù)為目的之公私法律規(guī)范所生之注意義務(wù)，才具有侵權(quán)法上之意義，專門以保護(hù)社會(huì)公益或者社會(huì)秩序?yàn)槟康牡囊?guī)范不是侵權(quán)法上注意義務(wù)之淵源。在日本法上，管理法規(guī)中只有屬于保護(hù)法規(guī)的，才能被用作注意義務(wù)規(guī)范的。英美法上同樣如此。英美法上對(duì)法律之違反“能否存在一個(gè)私權(quán)之訴”(could a privateaction lie?)，關(guān)鍵看法律規(guī)范保護(hù)客體是公共利益還是個(gè)人利益，法定注意義務(wù)首先要保護(hù)的是個(gè)人利益，或者保護(hù)公眾的一般利益并附帶保護(hù)個(gè)人，否則原告即不享有“私權(quán)之訴”。與此不同的是，在法國(guó)、比利時(shí)和盧森堡立法中，侵權(quán)法不僅適用于旨在保護(hù)私人利益的行為標(biāo)準(zhǔn)被違反的情形，違反任何一個(gè)制定法均可以構(gòu)成一個(gè)訴訟。如在法國(guó)，“在受到人身傷害的情況下，個(gè)人可將其請(qǐng)求建立在違反行政規(guī)定或者侵害公共利益之上。”[1]此種做法的原因在于，該種立法中人們認(rèn)為制定法不能做出類似的限制(即以個(gè)人利益為限，筆者注)，且限制會(huì)導(dǎo)致法律的不確定性。同時(shí)，采取這種一刀切的方法可能帶來的任何不便，均可以通過靈活的因果關(guān)系和損害的概念予以消弭?；谝陨蟽牲c(diǎn)，法國(guó)法維持了嚴(yán)格注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)司法實(shí)踐中也有人將過錯(cuò)與法律法規(guī)的違反予以等同，但將二者等同會(huì)導(dǎo)致注意義務(wù)的嚴(yán)格化和普適性，而這一點(diǎn)不符合我國(guó)的司法功能認(rèn)知。通說認(rèn)為，法律規(guī)范和注意義務(wù)在立法目的、內(nèi)容和階層等方面可能存在較大差異，宜將二者予以區(qū)分，由此，并非所有的法律規(guī)范均產(chǎn)生診療義務(wù)，對(duì)法律規(guī)范的違反也就不必然存在過錯(cuò)。
綜上可知，并不是遵守了所有的法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就一定能免責(zé)。法定注意義務(wù)為法律或準(zhǔn)法律規(guī)范所確立，但其不過是醫(yī)療水準(zhǔn)決定的社會(huì)必要注意義務(wù)群中的一部分。另一方面，現(xiàn)有法律規(guī)范體系中，涉及到診療行為的，并不一定具備注意義務(wù)性質(zhì)，應(yīng)甄別診療義務(wù)和醫(yī)療水準(zhǔn)的差異，結(jié)合具體的法律規(guī)范目的予以考察，分析受害人、損害以及侵害方式等，是否落在法律規(guī)范體系的保護(hù)范圍之內(nèi)。我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第58條第1款第1項(xiàng)將違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，作為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的情形之一。事實(shí)上，注意義務(wù)的違反是過錯(cuò)判斷的基準(zhǔn)，違反規(guī)范性法律文件規(guī)定的診療常規(guī)推定為過錯(cuò)，肯定了法律規(guī)范中一定包含了診療義務(wù)，這就將診療義務(wù)與規(guī)范性法律文件予以絕對(duì)等同。如前所述，法律規(guī)范的規(guī)范目的可能是出于管理方面的需要，也可能落后于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)，即便醫(yī)方違反法律規(guī)范，也不一定違反診療義務(wù)，更不一定存在醫(yī)療過錯(cuò)。同時(shí)，沒有違反法律規(guī)范規(guī)定的診療常規(guī)，也有可能違反診療義務(wù)。雖然對(duì)后一種情形侵權(quán)責(zé)任法沒有限制，但實(shí)踐中經(jīng)常將是否遵守法律規(guī)范作為終極判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此該規(guī)定也會(huì)帶來醫(yī)療過錯(cuò)以醫(yī)療常規(guī)為最終判斷依據(jù)的問題。由此，第58條第1款第1項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)該作如下理解：其一，診療義務(wù)以醫(yī)療水準(zhǔn)及相關(guān)因素為基準(zhǔn)，不違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，并不必然意味著沒有過錯(cuò);其二，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章和其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，只有醫(yī)方在違反診療義務(wù)的情形下，才推定醫(yī)方存在過失。此處立法的目的僅在于法律規(guī)范中有診療義務(wù)的情況，不能推而廣之，應(yīng)對(duì)該條作限制性解釋，填補(bǔ)法條的漏洞。{19}其三，即便醫(yī)方違反了規(guī)范性法律文件中的診療義務(wù)，也僅能“推定”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)，而不是“視為”或者直接認(rèn)定有醫(yī)方有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以侵權(quán)責(zé)任法第60條規(guī)定為由予以抗辯。
【作者簡(jiǎn)介】
杜東亞，單位為對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)。
【注釋】
【參考文獻(xiàn)】
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2系統(tǒng)生物學(xué)對(duì)于中醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥屬于復(fù)合系統(tǒng)，其治療機(jī)理、目標(biāo)關(guān)聯(lián)著多個(gè)細(xì)胞與基因，調(diào)節(jié)平衡人體，促進(jìn)體內(nèi)整體環(huán)境的穩(wěn)定。中醫(yī)藥的材料及其有效的化學(xué)成分是相同的，不同類或者組件的化學(xué)成分交互作用。傳統(tǒng)的中國(guó)醫(yī)藥配方，重新組合具有活性成分的單一藥物，或者生成有效物質(zhì)，或者聯(lián)合治療，使得治療效果得以增強(qiáng)，但是也可能增強(qiáng)或降低療效與毒性，也可能使副作用減少或增加，構(gòu)成新的層次更高的系統(tǒng)，并在人體內(nèi)發(fā)揮系統(tǒng)強(qiáng)大的功能，以及系統(tǒng)內(nèi)的活性成分與目標(biāo)系統(tǒng)之間相互的作用。傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)決定著通過支隊(duì)提取有效成分的方法，通過治療的單一效果，對(duì)傳統(tǒng)中藥或者復(fù)方研究療效進(jìn)行評(píng)估，無法得到其本身所具有的本質(zhì)屬性。因此，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的物理化學(xué)性質(zhì)和生物活性，不單純需要單一的藥物與化合物，還需要進(jìn)一步研究目標(biāo)系統(tǒng)的反應(yīng)規(guī)律之間的化學(xué)成分，以及人類的相關(guān)影響和協(xié)同的方法。在西方，研究中藥的方法常常是拆遷測(cè)試，即通過解剖麻雀來發(fā)現(xiàn)活性成分的明顯作用，但是卻無法反映中藥方劑在配伍方面的規(guī)則。因此，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要想得到持續(xù)發(fā)展，不能僅僅局限在“全面”上，也不能單純停留在提取活性成分的水平、純化分離等層面，而是應(yīng)該立足于中醫(yī)理論，與研究現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的方法相結(jié)合，對(duì)于中國(guó)醫(yī)藥進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期建立起現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論體系。傳統(tǒng)中藥復(fù)方充分體現(xiàn)了中醫(yī)特有的整體觀念和辨證治療的整體理論，以君臣配伍理論為基礎(chǔ)，通過藥物的精選，全面調(diào)節(jié)平衡身體機(jī)能，發(fā)揮祛邪、標(biāo)本兼治的功效。中國(guó)醫(yī)藥復(fù)方是傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的精華，傳統(tǒng)中藥的復(fù)合成分同人體之間呈現(xiàn)出復(fù)雜的非線性函數(shù)關(guān)系。中藥復(fù)方的作用機(jī)理和整體評(píng)估兼容性的特性，必須要全面準(zhǔn)確把握復(fù)合效應(yīng)的整體性，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)與人體這兩個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的相互作用，促成了一個(gè)更為先進(jìn)系統(tǒng)的形成。傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)理論只有在這一理念的指導(dǎo)下，與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，并發(fā)揮二者的相互作用，才能全面闡述中醫(yī)的理論、作用機(jī)理以及治療的物質(zhì)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)中藥復(fù)方具有對(duì)于各種有效成分進(jìn)行協(xié)調(diào)的作用，針對(duì)器官、治療目標(biāo)、機(jī)體的生理和病理的不同，進(jìn)行綜合調(diào)控，發(fā)揮中藥復(fù)方的綜合作用。因此，研究傳統(tǒng)中藥復(fù)方應(yīng)該從整體上進(jìn)行，從而構(gòu)建中國(guó)復(fù)合藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，這是很有必要的。因此，筆者基于化學(xué)基團(tuán)理論，闡述復(fù)方中藥的物質(zhì)基礎(chǔ)和分子作用機(jī)制，因?yàn)檫@樣能夠闡明兼容性的規(guī)則，有利于相應(yīng)的中醫(yī)辨證研究的開展。
二、教學(xué)方法
1.學(xué)生為中心，理論聯(lián)系實(shí)際對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握程度需要一個(gè)衡量標(biāo)準(zhǔn)，教師教學(xué)和學(xué)生自學(xué)為主要學(xué)習(xí)方法，定期的教學(xué)考核很有必要，它可以有效地體現(xiàn)學(xué)生的知掌握情況，在有機(jī)化學(xué)的教學(xué)考核中應(yīng)注意選題的多樣性和靈活性，除一些有機(jī)結(jié)構(gòu)性、常識(shí)性的題目外，其余的應(yīng)該貼近現(xiàn)實(shí)學(xué)習(xí)過程進(jìn)行擬題，可以采取多種形式，如課堂中做習(xí)題、短時(shí)間的試卷測(cè)試、實(shí)驗(yàn)操作等，鼓勵(lì)倡導(dǎo)學(xué)生對(duì)有機(jī)化學(xué)創(chuàng)新與獨(dú)特的思維方式。在教學(xué)中，對(duì)學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)情況的考核指標(biāo)主要有出勤情況、課堂紀(jì)律、完成作業(yè)情況、實(shí)驗(yàn)課中的操作能力及學(xué)習(xí)積極性等幾個(gè)方面。教師結(jié)合教學(xué)情況做好考核記錄，課程結(jié)束時(shí)進(jìn)行各章內(nèi)容總結(jié)及每章之間貫穿起來整體總結(jié)，結(jié)合每位學(xué)生的實(shí)際情況評(píng)定平時(shí)成績(jī)。同時(shí)對(duì)于不同程度的學(xué)生應(yīng)使用不同的考核方法，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)。
2.充分利用多媒體技術(shù)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣蒙藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)大學(xué)前一直是蒙語授課，蒙語授課和漢語授課轉(zhuǎn)換需要一定的過程。所以教師在多媒體上多做一些學(xué)生容易接受的圖表，讓學(xué)生慢慢適應(yīng)漢語授課。由于學(xué)生的基礎(chǔ)差，只有通過多媒體慢慢讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到有機(jī)化學(xué)課的重要性，才能提高學(xué)生學(xué)好本課程的主動(dòng)性和自覺性。在教學(xué)過程中，適當(dāng)?shù)丶右恍┡c蒙藥學(xué)專業(yè)相聯(lián)系的知識(shí)，在教學(xué)中，列舉一些與蒙藥學(xué)的藥物結(jié)構(gòu)、藥物分析和用途、藥物合成等有關(guān)的實(shí)例，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還可以將有機(jī)化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)聯(lián)系到蒙藥學(xué)中去，為將來從事蒙醫(yī)藥學(xué)研究的學(xué)生打基礎(chǔ)。
3.合理使用雙語教育對(duì)不同專業(yè)的學(xué)生，有機(jī)化學(xué)教學(xué)大綱的要求不同，課時(shí)的多少也不一樣，專業(yè)側(cè)重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。雙語教育對(duì)蒙藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說是特別重要的。雙語教育是指在學(xué)校里使用第二種語言進(jìn)行各門學(xué)科的教學(xué)，我國(guó)目前開展的雙語教學(xué)主要是指學(xué)校中全部或部分地采用外語（主要是英語）傳授非語言學(xué)科知識(shí)的教學(xué)。有機(jī)化學(xué)教學(xué)本身有很多特點(diǎn)，而在少數(shù)民族地區(qū)進(jìn)行的有機(jī)化學(xué)教學(xué)又有與眾不同的特殊性，尤其是對(duì)蒙藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說有特殊含義。漢語、蒙語，英語相結(jié)合的有機(jī)化學(xué)教學(xué)對(duì)蒙藥學(xué)專業(yè)的未來肯定會(huì)帶來突破性的進(jìn)展。
三、教學(xué)與蒙藥學(xué)科研相結(jié)合
有機(jī)化學(xué)是一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，要想教好有機(jī)化學(xué)這門課，一定要積極參與科學(xué)實(shí)驗(yàn)。有機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)是有機(jī)化學(xué)教學(xué)內(nèi)容的重要組成部分，化學(xué)實(shí)驗(yàn)可以說是培養(yǎng)發(fā)展學(xué)生的思維和創(chuàng)新能力的最佳途徑，也是化學(xué)專業(yè)的特色和優(yōu)勢(shì)。學(xué)生在課堂中獲取的知識(shí)只有在實(shí)踐中才能消化、理解和掌握。有機(jī)化學(xué)基礎(chǔ)理論學(xué)科教學(xué)改革及現(xiàn)代科研是一個(gè)系統(tǒng)工程，我們既要發(fā)揚(yáng)蒙藥學(xué)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，也要應(yīng)用現(xiàn)代教學(xué)與科研的先進(jìn)方法和手段。一般來說學(xué)生通過化學(xué)實(shí)驗(yàn)加深對(duì)有機(jī)化學(xué)理論課內(nèi)容的理解和掌握，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手能力。在有機(jī)化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，我們引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和解決問題，從這個(gè)過程中更準(zhǔn)確更全面地掌握知識(shí)。只有將基礎(chǔ)理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)緊密結(jié)合并貫穿于整個(gè)教學(xué)過程才能使學(xué)生全面掌握和應(yīng)用知識(shí)。隨著我們國(guó)家教育系統(tǒng)的完善我們鼓勵(lì)學(xué)生積極參與教師的科研活動(dòng)，使學(xué)生在課題研究實(shí)踐中不斷思考問題、激發(fā)創(chuàng)新思維，鍛煉能力，培養(yǎng)科研實(shí)踐能力，這也是促進(jìn)教學(xué)的有效途徑。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛;醫(yī)療責(zé)任事故;仲裁
【寫作年份】2010年
【正文】
一、仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可行性
(一)現(xiàn)行糾紛解決機(jī)制存在缺陷
根據(jù)2002年《條例》第46條規(guī)定，醫(yī)療事故損害賠償糾紛的解決途徑有三種，即協(xié)商和解、行政調(diào)解和民事訴訟，其中對(duì)前兩種途徑《條例》進(jìn)行了重點(diǎn)規(guī)范。但令人擔(dān)憂的是，當(dāng)前醫(yī)療事故損害賠償爭(zhēng)議的解決似乎越來越向“私力救濟(jì)”的方向發(fā)展。而這種“私力救濟(jì)”的運(yùn)用在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療暴力的普遍化和激烈化。
1.協(xié)商和解
盡管數(shù)據(jù)表明醫(yī)患雙方之間的協(xié)商和解是解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛的主要途徑，但是當(dāng)事人雙方協(xié)商解決的方式也存在一定缺陷。在實(shí)踐中我們不可否認(rèn)的是醫(yī)療事故糾紛協(xié)商的過程中，有一些自力救濟(jì)或者私力救濟(jì)處于法律的邊緣甚至是規(guī)避法律的產(chǎn)物。[2]在實(shí)際爭(zhēng)議發(fā)生后，往往會(huì)因醫(yī)患雙方的立場(chǎng)及利益觀點(diǎn)不一致，使得醫(yī)患關(guān)系無法調(diào)解。于是“鬧院”等事件頻頻發(fā)生;[3]患者漫天要價(jià)，出現(xiàn)“大鬧弄大錢，小鬧弄小錢，不鬧不弄錢”的不正?，F(xiàn)象;甚至有社會(huì)惡勢(shì)力參與其中，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)借“私了”之機(jī)，回避了第三方的監(jiān)督，規(guī)避了其可能要承擔(dān)的刑事、行政責(zé)任，不利于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和提高以及對(duì)患者的生命權(quán)和健康權(quán)的保護(hù)。[4]
2.行政調(diào)解
在我國(guó)以行政調(diào)解的方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛存在兩方面的問題。一是患者(家屬)對(duì)衛(wèi)生行政部門解決糾紛的公正性存在疑慮。由于歷史原因，我國(guó)衛(wèi)生行政部門既管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在目前的醫(yī)療體制下，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還具有明顯的公益服務(wù)性質(zhì)。因此，衛(wèi)生行政部門出于行業(yè)保護(hù)和其他考慮，易存在“偏袒”或“隱瞞不報(bào)”等弊端，導(dǎo)致其權(quán)威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質(zhì)疑。二是在行政調(diào)解方式上，當(dāng)司法機(jī)關(guān)與衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)未形成合理協(xié)調(diào)時(shí)，衛(wèi)生行政處理結(jié)果常被法院推翻，從而導(dǎo)致案件解決的拖延。
3.民事訴訟
通過上述分析不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決途徑并未能為醫(yī)療糾紛的解決提供良好的機(jī)制，難以緩解日益矛盾化和尖銳化的醫(yī)患關(guān)系。在當(dāng)前這種醫(yī)患矛盾急劇增加，醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機(jī)制存在諸多缺陷的情勢(shì)下，開展醫(yī)療事故損害賠償仲裁，構(gòu)建多元化的糾紛解決機(jī)制實(shí)屬必要。
(二)可仲裁性問題
盡管我國(guó)部分地區(qū)的仲裁委已經(jīng)開始嘗試性地受理醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件，并取得了良好效果，為全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁提供了范例，但是其普及仍面臨諸多挑戰(zhàn)。其中最主要的是醫(yī)療事故損害賠償糾紛在我國(guó)是否具有可仲裁性的問題。
醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性，是指醫(yī)療事故損害賠償糾紛是否屬于法律規(guī)定的，仲裁機(jī)構(gòu)可以受理的糾紛種類范圍之內(nèi)，當(dāng)事人能否將有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議交由雙方約定的仲裁機(jī)構(gòu)加以解決。依據(jù)爭(zhēng)議事項(xiàng)的可仲裁性要求，當(dāng)事人通過仲裁協(xié)議提交的仲裁事項(xiàng)，必須是國(guó)家仲裁立法允許采用仲裁方式處理的事項(xiàng)。否則，就會(huì)導(dǎo)致仲裁協(xié)議無效，做出的仲裁裁決也不會(huì)被承認(rèn)和執(zhí)行。因此，可仲裁性是構(gòu)建醫(yī)療事故損害賠償仲裁制度的基本前提。
1.從現(xiàn)行規(guī)定看醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性
從《仲裁法》第2、3條對(duì)仲裁范圍所做的規(guī)定來看，在我國(guó)，糾紛是否可以用仲裁方式加以解決必須符合以下三個(gè)條件：第一，爭(zhēng)議主體的平等性，即發(fā)生糾紛的雙方應(yīng)是平等主體的當(dāng)事人，若當(dāng)事人之間是管理和被管理的關(guān)系，則其糾紛不能仲裁;第二，爭(zhēng)議事項(xiàng)的可處分性，即可提交仲裁的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)是當(dāng)事人有權(quán)處分的，當(dāng)事人之間因其無處分權(quán)的某些身份關(guān)系及其他關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議，不能仲裁;第三，爭(zhēng)議內(nèi)容的財(cái)產(chǎn)性，即當(dāng)事人提交仲裁的事項(xiàng)應(yīng)該是合同糾紛，或者非合同的財(cái)產(chǎn)性糾紛。[6]《仲裁法》未對(duì)醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性作出明確認(rèn)可或排除，由于《仲裁法》在仲裁范圍的規(guī)定中使用的是“其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益”，加之立法對(duì)“財(cái)產(chǎn)權(quán)益”的內(nèi)涵沒有明確界定，司法解釋上也沒有統(tǒng)一說明，[7]故而使得我國(guó)理論與實(shí)務(wù)界在醫(yī)療事故損害賠償糾紛的可仲裁性問題上存在很大分歧。此外，在2002年的《條例》中，仲裁也未被列為醫(yī)療事故損害賠償爭(zhēng)議的解決方式之一。在立法層面上，是否可以通過仲裁解決沒有得到明確支持。
學(xué)術(shù)界也有兩種對(duì)立的觀點(diǎn)。否定說認(rèn)為，醫(yī)療事故損害賠償糾紛不具有可仲裁性。理由是盡管醫(yī)療事故責(zé)任是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合，意味著對(duì)醫(yī)療事故既可以提起違約之訴也可提起侵權(quán)之訴。但現(xiàn)實(shí)中出于對(duì)權(quán)益保護(hù)最大化的追求，在多數(shù)醫(yī)療事故損害賠償案件中，患方都是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)為由提出各種賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求。但醫(yī)療侵權(quán)行為所指向的侵權(quán)客體是患者的健康權(quán)、身體權(quán)、生命權(quán)、隱私權(quán)等，而這些權(quán)利并非屬于財(cái)產(chǎn)性權(quán)益。因此，也就不能采用仲裁方式來解決。這樣，由于《仲裁法》對(duì)爭(zhēng)議限定為必須具有財(cái)產(chǎn)關(guān)系的內(nèi)容，從而使得醫(yī)療糾紛不具有可仲裁性。而肯定說認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可分為醫(yī)療侵權(quán)糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，但無論是哪種糾紛，雙方當(dāng)事人均為平等民事主體。除強(qiáng)制治療關(guān)系外(如傳染病的防治)，醫(yī)患關(guān)系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關(guān)系中權(quán)利義務(wù)的確定，醫(yī)療糾紛的處理，均應(yīng)實(shí)行意思自治。醫(yī)患雙方當(dāng)事人具有完全民事權(quán)利能力，在不涉及國(guó)家和第三人利益的前提下，可以自由處分自己的民事實(shí)體權(quán)利，其承擔(dān)責(zé)任的方式主要是經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。因此，從決定可仲裁性的三個(gè)方面衡量，可以確定醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)具有可仲裁性。[8]筆者贊成肯定說，雖然醫(yī)療侵權(quán)行為所侵害的權(quán)利本身不是財(cái)產(chǎn)性權(quán)利，但是醫(yī)療事故損害賠償糾紛的爭(zhēng)議焦點(diǎn)通常是：是否存在賠償責(zé)任以及賠償多少的問題，這種糾紛的實(shí)質(zhì)是具有平等地位的民事權(quán)利主體之間具有財(cái)產(chǎn)內(nèi)容的糾紛，并且當(dāng)事人具有自由處分權(quán)，因此可以將當(dāng)事人之間的這種醫(yī)療糾紛解釋為“其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益”糾紛，從而使得醫(yī)療損害賠償糾紛具有可仲裁性。
2.建立醫(yī)療糾紛仲裁機(jī)制的理由
筆者認(rèn)為，拋開對(duì)現(xiàn)行法律規(guī)定的分析，從應(yīng)然的角度看，基于下述理由，也應(yīng)當(dāng)在相關(guān)立法中明確規(guī)定可以用仲裁方式解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛。
(1)仲裁本身所具有的優(yōu)勢(shì)。就醫(yī)療事故損害賠償糾紛而言，仲裁和訴訟相比，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：其一，更具專業(yè)性。其二，快捷且經(jīng)濟(jì)。其三，具有更好的保密性。
(2)尊重當(dāng)事人的仲裁意愿。仲裁建立在當(dāng)事人意思自治的基礎(chǔ)上，只要發(fā)生爭(zhēng)議的實(shí)體權(quán)益糾紛在當(dāng)事人自由處分的范圍內(nèi)，就應(yīng)當(dāng)允許當(dāng)事人選擇仲裁這種糾紛解決方式。在當(dāng)事人不侵犯國(guó)家、集體和他人權(quán)益的情況下，當(dāng)事人利用仲裁方式解決爭(zhēng)議的意愿應(yīng)該受到尊重和法律保護(hù)。[9]
(3)構(gòu)建多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。在現(xiàn)階段的醫(yī)療體制下，應(yīng)當(dāng)建立多元化的醫(yī)療事故損害賠償糾紛解決機(jī)制。多種多樣的糾紛解決方式能夠以其各自特定的功能和特點(diǎn)相互協(xié)調(diào)而共同結(jié)合成為一種互補(bǔ)的、滿足醫(yī)療事故糾紛主體多樣要求的程序體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整系統(tǒng)。多元化的解決機(jī)制相對(duì)于單一的糾紛解決機(jī)制而言，更能體現(xiàn)出諸多的理性因素。[10]現(xiàn)代法制國(guó)家總是設(shè)法避免和排除單一的糾紛解決機(jī)制，而向其成員提供多種解決民事糾紛的途徑和方式，提供多種選擇的可能性讓其自由選擇。而沖突主體可以根據(jù)自身的利益和需要選擇相應(yīng)的民事糾紛解決機(jī)制。醫(yī)療事故損害賠償仲裁和醫(yī)療訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決方式的共同存在，可以形成各種糾紛解決方式各顯其能和分流案件的局面。競(jìng)爭(zhēng)可以使得仲裁、訴訟、調(diào)解等各種糾紛解決機(jī)制不斷彌補(bǔ)自身缺陷，吸取其他程序的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，完善自身程序。
3.有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償仲裁的實(shí)踐
(1)美國(guó)
除了醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)幾率增加，醫(yī)患溝通不足導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化，國(guó)家整體經(jīng)濟(jì)不景氣等醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的因素外，醫(yī)療事故損害賠償訴訟費(fèi)用高昂，效率低下，無疑也是導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)成本增加，最終產(chǎn)生醫(yī)療事故危機(jī)的主要原因。[13]為了解決危機(jī)帶來的諸多社會(huì)問題，彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)資金的缺位或不足，美國(guó)各州相繼出臺(tái)了多項(xiàng)綜合改革措施以減少社會(huì)醫(yī)療成本的劇增。其中具備多種優(yōu)勢(shì)的仲裁糾紛解決機(jī)制為許多州立法機(jī)構(gòu)提出并采用，以降低飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療成本。
多數(shù)的州法院對(duì)仲裁解決醫(yī)療事故損害賠償糾紛表示支持。在Madden v.Kaiser Foundation Hospitals[14]案中，原告Madden先生，接受醫(yī)院治療前已經(jīng)在醫(yī)療計(jì)劃中表明，醫(yī)療過失以及一切產(chǎn)生于Kaiser Founda-tion醫(yī)院治療過程中的糾紛將提交仲裁解決。當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，Madden先生將醫(yī)院訴諸法院。加利福尼亞州最高法院裁定撤銷訴訟，責(zé)令原告將案件提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。在Buraczynski v.Eyring[15]案中。醫(yī)生依據(jù)仲裁協(xié)議將先后發(fā)生的兩起醫(yī)療事故糾紛提交仲裁?；颊咧鲝?，由于仲裁協(xié)議過于寬泛而違反了公共政策，患者與醫(yī)生之間簽訂的仲裁協(xié)議無效。田納西州最高法院認(rèn)為，醫(yī)療護(hù)理行業(yè)和其他行業(yè)一樣，都可以適用仲裁解決糾紛;醫(yī)務(wù)人員同患者之間簽訂的仲裁協(xié)議不違背任何公共政策。
概括而言，美國(guó)各州關(guān)于醫(yī)療糾紛的仲裁模式可分為三類：自愿仲裁、強(qiáng)制仲裁、自愿強(qiáng)制混合仲裁。
第二種仲裁模式是強(qiáng)制仲裁，即當(dāng)事人雙方在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，必須首先將醫(yī)療糾紛提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。例如，馬薩諸塞州法律要求所有的醫(yī)療過失訴訟都必須首先經(jīng)過一個(gè)由法官、律師和醫(yī)生所組成的仲裁小組審查，看是否存在責(zé)任或者判斷損傷是否是由醫(yī)療過失造成的。若當(dāng)事人不服仲裁裁決而提起訴訟，法庭在審理案件過程中仍可以接受仲裁小組的意見。[20]從筆者查閱的相關(guān)資料看，這種強(qiáng)制仲裁的裁決一般不具有終局性效力，并且仲裁庭認(rèn)定的事實(shí)和裁決對(duì)之后提起的訴訟也不產(chǎn)生任何影響。因此，涉案雙方當(dāng)事人如不服仲裁庭作出的裁決，可以向法院提起訴訟，法院將對(duì)案件進(jìn)行重新審理。
第三種是強(qiáng)制仲裁與自愿仲裁相結(jié)合的模式。采取這一仲裁模式的州法院，依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來確定醫(yī)療糾紛需要強(qiáng)制性仲裁還是可以自愿協(xié)議仲裁。以新澤西州為例，依據(jù)該州醫(yī)療過失侵權(quán)法的規(guī)定，對(duì)于爭(zhēng)議標(biāo)的在20，000美元以下的醫(yī)療事故糾紛，法院要求首先通過仲裁解決，而對(duì)于超過20，000美元訴訟標(biāo)的額的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人則可以自愿選擇以仲裁還是訴訟方式解決糾紛。但是，仲裁裁決不具有約束力，在雙方當(dāng)事人不服仲裁庭做出的仲裁裁決時(shí)，可將糾紛訴至法院，原先的仲裁裁決對(duì)案件的審理沒有任何影響。[21]
在美國(guó)，目前已有越來越多的醫(yī)療糾紛案件通過有效的仲裁協(xié)議而提請(qǐng)仲裁解決。[22]
(2)墨西哥
墨西哥的醫(yī)療事故糾紛案件數(shù)量也呈逐年增加的趨勢(shì)。同美國(guó)一樣，高昂的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)迫使醫(yī)生不得不“采取保守醫(yī)療策略”，即通過增加檢查項(xiàng)目，擴(kuò)展疾病診斷程序以降低醫(yī)療責(zé)任事故的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛訴訟的幾率。[23]但增加醫(yī)療費(fèi)用又激起了患者的不滿情緒，致使醫(yī)療糾紛更容易產(chǎn)生，從而形成惡性循環(huán)。
(3)日本
綜上可以歸納出以下幾個(gè)特點(diǎn)，首先，醫(yī)療事故損害賠償糾紛具有可仲裁性。其次，對(duì)于支持醫(yī)療損害賠償糾紛仲裁的地區(qū)，是否要求仲裁強(qiáng)制性前置存在不同態(tài)度，但多數(shù)國(guó)家或地區(qū)采取自愿仲裁模式，并通過風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等機(jī)制鼓勵(lì)當(dāng)事人將醫(yī)療損害賠償糾紛提交仲裁解決以提高糾紛的處理效率。再次，除美國(guó)極個(gè)別州規(guī)定當(dāng)事人一旦簽訂仲裁協(xié)議即喪失提起訴訟的權(quán)利外，美國(guó)絕大多數(shù)的州和其他國(guó)家都允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時(shí)可以再向法院提起訴訟，并且仲裁庭認(rèn)定的事實(shí)和裁決不影響之后法院對(duì)案件的審理。最后，醫(yī)療事故損害賠償仲裁裁決是否具有終局性也存在不同規(guī)定，有的規(guī)定只要當(dāng)事人在仲裁裁決作出后的一定期限沒有提出異議，則仲裁裁決即產(chǎn)生終局性效力;有的則不承認(rèn)仲裁裁決具有終局性效力，當(dāng)事人可以再提起訴訟，但是一旦原告敗訴則會(huì)由其承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上，前述國(guó)家在醫(yī)療事故損害賠償仲裁方面的立法和實(shí)踐無疑將對(duì)我國(guó)建立醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)制起著重要的借鑒意義。
二、建立我國(guó)醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)制的若干建議
(一)仲裁模式
根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)的具體情況，筆者認(rèn)為我國(guó)宜采用自愿仲裁模式，即允許醫(yī)患雙方通過簽訂仲裁協(xié)議處理日后發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故損害賠償糾紛，仲裁裁決一旦作出即對(duì)雙方當(dāng)事人產(chǎn)生約束力。為鼓勵(lì)醫(yī)患雙方將醫(yī)療事故損害賠償糾紛提交仲裁解決，可以借鑒美國(guó)部分州的做法，通過風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)或設(shè)定訴訟標(biāo)的額“門檻”等方式，使當(dāng)事人盡可能選擇仲裁方式。此外，為排除醫(yī)療事故損害賠償糾紛一再纏訴，久拖不決的困境，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁裁決應(yīng)該具有終局效力。不過，鑒于醫(yī)療事故往往侵害的是患者的身體權(quán)、健康權(quán)等重要權(quán)利以及保護(hù)當(dāng)事人的訴訟權(quán)利，應(yīng)當(dāng)允許在當(dāng)事人不服仲裁裁決時(shí)，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力。
(二)仲裁機(jī)構(gòu)
關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)構(gòu)的設(shè)置存在不同設(shè)想。有的學(xué)者以醫(yī)療糾紛具有特殊性為由，主張通過專門性仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行仲裁。筆者認(rèn)為這一觀點(diǎn)并不可取。我國(guó)的醫(yī)療事故損害賠償仲裁可直接利用現(xiàn)行的仲裁機(jī)構(gòu)，無須再設(shè)專門的仲裁機(jī)構(gòu)，可考慮在現(xiàn)有的仲裁委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心。因?yàn)椋t(yī)療事故責(zé)任的特殊性并不在于法律適用上，而在于對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)定上。由專業(yè)的鑒定組織對(duì)醫(yī)療行為及其產(chǎn)生的后果、因果關(guān)系等進(jìn)行認(rèn)定即可較為有效地解決這一難題。因此，只要吸收部分醫(yī)學(xué)專家為仲裁員，就有利于公正、準(zhǔn)確、快速地裁決糾紛，這樣既節(jié)省資源，又降低解決爭(zhēng)議的成本。其次，由于我國(guó)的仲裁制度起步較晚，仲裁制度本身尚存在不完善之處，將仲裁運(yùn)用于醫(yī)療事故損害賠償這一特殊領(lǐng)域時(shí)，難免存在諸多不適之處。因此，現(xiàn)階段首先要解決的是醫(yī)療事故損害賠償仲裁的具體制度的合理設(shè)計(jì)，民眾對(duì)醫(yī)療仲裁意識(shí)的提高等問題，而不是是否設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)療事故損害賠償仲裁機(jī)構(gòu)這樣的問題。
(三)仲裁員
就醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁而言，聘任仲裁員，首先應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持專業(yè)性原則。因?yàn)樘峤恢俨玫陌讣蠖忌婕皬?fù)雜的醫(yī)療技術(shù)性事項(xiàng)以及醫(yī)患法律關(guān)系，要迅速公正地對(duì)案件做出裁決，仲裁員就必須具備必要的醫(yī)療、法律知識(shí)。其中，醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性知識(shí)無疑至關(guān)重要。所以，必須嚴(yán)格按照專業(yè)性原則來選聘仲裁員，將醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件。除此之外，由于臨床醫(yī)學(xué)本身是涵蓋十分廣延的學(xué)科，高級(jí)醫(yī)療技術(shù)人員往往只能對(duì)自己的專業(yè)領(lǐng)域給出權(quán)威的意見。因此，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁員的聘任，也應(yīng)當(dāng)按照各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行。
(四)仲裁庭的組成
(五)仲裁協(xié)議
在實(shí)踐中，醫(yī)療仲裁難以推廣的一個(gè)重要原因是在醫(yī)療事故發(fā)生以前，醫(yī)患雙方之間沒有簽訂仲裁協(xié)議。而當(dāng)發(fā)生糾紛后，又幾乎不可能讓充滿抵觸情緒的患方和醫(yī)方達(dá)成合意簽訂仲裁協(xié)議。因此，醫(yī)療仲裁協(xié)議可按兩種形式進(jìn)行：一是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷以及住院病歷的說明內(nèi)容中增加仲裁條款選擇項(xiàng)，患者(家屬)在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說明下，可自行選擇是否同意仲裁條款，若劃鉤選擇則視為對(duì)該仲裁條款的認(rèn)同，若不填寫則視為對(duì)仲裁條款的默認(rèn)。另一種是印制獨(dú)立的仲裁協(xié)議?；颊?家屬)在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療前在醫(yī)務(wù)人員的說明下，選擇是否簽訂協(xié)議，醫(yī)務(wù)人員也可自主決定是否簽署該協(xié)議，任何一方拒絕簽字則視為該仲裁協(xié)議不成立。鑒于大多數(shù)患者不了解仲裁，甚至?xí)`以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在玩花樣以剝奪自己的某些權(quán)利而使自己處于不利地位，醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁協(xié)議的書寫應(yīng)當(dāng)注意語言使用和具體內(nèi)容的編寫，仲裁協(xié)議的語言應(yīng)盡量平實(shí)、簡(jiǎn)單。
(六)舉證責(zé)任
在我國(guó)，舉證責(zé)任分配的一般原則是“誰主張，誰舉證”。在國(guó)內(nèi)一些知名的仲裁委員會(huì)制定的仲裁規(guī)則中，舉證責(zé)任的分配也是遵循這一原則，即當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)加以證明。
在舉證責(zé)任倒置后，并不意味著作為弱勢(shì)一方的患者(家屬)就可以不負(fù)擔(dān)任何舉證責(zé)任了，舉證責(zé)任倒置只是最大限度地減輕或部分免除了患方的舉證責(zé)任，但是并沒有完全免除患方的舉證責(zé)任。因?yàn)?，患者還必須證明其醫(yī)療事實(shí)存在的過程。在舉證責(zé)任倒置后，患者(家屬)也有責(zé)任就侵權(quán)行為和損害后果向仲裁庭提供一定的證據(jù)。比如，證明自己確實(shí)在某家醫(yī)院就診、治療過;證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)務(wù)人員)對(duì)自己的人身造成損害的事實(shí);自己的診治經(jīng)過等。
三、結(jié)束語
2002年《條例》中對(duì)“醫(yī)療事故民事賠償糾紛解決方式”相關(guān)規(guī)定的增加，一方面反映了對(duì)患方權(quán)益保護(hù)的社會(huì)呼聲日益強(qiáng)烈，同時(shí)，也表明完善現(xiàn)行醫(yī)療糾紛解決方式刻不容緩。筆者建議，根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)的具體情況，我國(guó)宜采用自愿仲裁模式，允許當(dāng)事人在不服仲裁裁決時(shí)，可以在規(guī)定的期限內(nèi)提起訴訟，若超過期限沒有提出異議，則仲裁裁決產(chǎn)生終局性效力;在現(xiàn)有仲裁委員會(huì)下設(shè)立醫(yī)療事故賠償中心;將仲裁協(xié)議作為選擇性條款列于門診病歷或住院病歷的說明內(nèi)容中;把醫(yī)療專業(yè)水平作為醫(yī)療事故損害賠償專業(yè)仲裁員聘任的首要資格條件，并按照醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行仲裁員的聘任;將舉證責(zé)任倒置作為醫(yī)療事故損害賠償仲裁的舉證責(zé)任規(guī)則。筆者希望，通過上述建議，盡快在我國(guó)建立起公正、經(jīng)濟(jì)、高效的醫(yī)療事故損害賠償糾紛仲裁機(jī)制，以有效緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的合法權(quán)益。
【作者簡(jiǎn)介】
郭玉軍，武漢大學(xué)法學(xué)院教授。杜立，武漢大學(xué)國(guó)際法研究所博士。
【注釋】
[2]范愉：《淺談當(dāng)代“非訴訟糾紛解決”的發(fā)展及其趨勢(shì)》，載《比較法研究》2003年第4期。
[3]王澤琛、王永周：《解決醫(yī)療糾紛的新思路》，載《西部醫(yī)學(xué)》2007年第1期。
[6]黃進(jìn)、宋連斌：《仲裁法學(xué)》,中國(guó)政法大學(xué)出版社2002年修訂版，第24頁。
[7]陳立峰、王海量：《論我國(guó)<仲裁法>的管轄范圍》，載《北京仲裁》2006年第1期。
[8]余承文：《醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究》，載《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2007年第1期。
[9]前注[8]，余承文文。
[14]Madden v.Kaiser Foundation Hospitals,supra,17 Cal.3d 699(1976).
[23]Studdert DM,Mello MM,Sage WM,DesRoches CM,Peugh J,Zapert K,Defensive Medicine among High-risk Specialist Physicians in A Volatile Malpractice Environment,Journal of the American Medical Association,Vol.293,2005,p.2609.
[26]黃丁全：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2005年版，第494頁。
[28] 天津仲裁委設(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心受理事實(shí)清楚、責(zé)任明確、當(dāng)事人僅對(duì)賠償方案有爭(zhēng)議的醫(yī)療事故糾紛。按照天津仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解規(guī)則的規(guī)定，醫(yī)療糾紛仲裁調(diào)解堅(jiān)持當(dāng)事人自愿原則。雙方當(dāng)事人如果達(dá)成協(xié)議將糾紛提交調(diào)解中心調(diào)解，即可以向調(diào)解中心提出申請(qǐng)?！短旖蛑俨梦O(shè)立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心》，中國(guó)仲裁網(wǎng)china-arbitration.com/.
[29]《深圳將成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會(huì)免費(fèi)調(diào)解糾紛》,網(wǎng)易新聞news.163.com/08/0818/16/。
實(shí)踐方面，大力倡導(dǎo)研究生跟隨中醫(yī)導(dǎo)師學(xué)習(xí)傳統(tǒng)，感受文化底蘊(yùn)。導(dǎo)師的中醫(yī)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，能夠?yàn)閷W(xué)生提供更為全面、更為實(shí)際、更具操作性的學(xué)術(shù)指導(dǎo)。在跟隨導(dǎo)師進(jìn)行中醫(yī)傳統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)的過程中，還應(yīng)多學(xué)習(xí)、多實(shí)踐，“師父領(lǐng)進(jìn)門，修行在個(gè)人”，導(dǎo)師只是給研究生們一把打開中醫(yī)大門的鑰匙，而最終需要研究生通過自己的努力，親手打開這個(gè)知識(shí)寶庫的大門，這就需要我們現(xiàn)在的中醫(yī)研究生們勤勞扎實(shí)，苦練內(nèi)功，盡可能多地通過實(shí)踐操作，繼承更多的中醫(yī)傳統(tǒng)。“繼承中醫(yī)傳統(tǒng)”的教育，應(yīng)作為一條紅線，貫穿于中醫(yī)藥學(xué)研究生教育管理工作的始終。
2創(chuàng)新科研能力
中醫(yī)藥學(xué)研究生尤其要注重科研能力的培養(yǎng)與創(chuàng)新。首先，可以組織學(xué)生參觀地區(qū)級(jí)乃至國(guó)家級(jí)先進(jìn)的重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，近距離接觸各種儀器設(shè)備，引導(dǎo)中醫(yī)藥學(xué)研究生自覺感悟現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)思維和方法，激發(fā)學(xué)生們的創(chuàng)新欲望。再有，在中醫(yī)藥特色理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代化的科研技術(shù)手段，系統(tǒng)深入地研究中醫(yī)藥學(xué)，用科學(xué)的方法支撐中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。
目前，中醫(yī)藥的發(fā)展急需先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)研究，可以安排在讀的中醫(yī)藥學(xué)研究生開展網(wǎng)上學(xué)習(xí)活動(dòng)，如瀏覽自己學(xué)校和其他國(guó)內(nèi)外知名學(xué)府的網(wǎng)站，加入網(wǎng)上各種先進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的BBS論壇和微博、微信客戶端進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，以學(xué)習(xí)更好的實(shí)驗(yàn)技術(shù)為中醫(yī)藥所用，這樣既進(jìn)行了深度學(xué)習(xí)，同時(shí)又向?qū)W術(shù)界的不同領(lǐng)域介紹傳播了中醫(yī)藥，為我們中醫(yī)藥的科研發(fā)展提供更為廣闊的空間。“三人行，必有我?guī)煛?rdquo;還要鼓勵(lì)不同年級(jí)、不同專業(yè)的中醫(yī)藥學(xué)研究生定期開展學(xué)術(shù)沙龍研討活動(dòng)，還要積極與周邊大學(xué)開展校際學(xué)術(shù)交流，乃至全國(guó)范圍的學(xué)術(shù)交流。不同的科研想法交匯，能夠碰撞出創(chuàng)新的火花。
1轉(zhuǎn)變教育觀念
利用現(xiàn)代化學(xué)習(xí)工具學(xué)習(xí)當(dāng)今社會(huì)發(fā)展所需要的知識(shí)是時(shí)代的要求，因此應(yīng)轉(zhuǎn)變教育思想和更新教育觀念，改變以往的教學(xué)方式、學(xué)習(xí)方式和學(xué)習(xí)內(nèi)容，探索適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、科技及文化發(fā)展的教育觀念和人才培養(yǎng)模式，形成培養(yǎng)適合21世紀(jì)所需要人才的教學(xué)體系.醫(yī)藥院校的數(shù)學(xué)應(yīng)以應(yīng)用為主要目的，應(yīng)改變以掌握基本知識(shí)、基本理論及基本方法為目的的方式，把教學(xué)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到講解數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)概念、思考方法、形成及應(yīng)用背景等，引導(dǎo)學(xué)生思考數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的思維特征，理解數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)思想，引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)方法解決實(shí)際問題，以達(dá)到學(xué)以致用的目的.學(xué)好和用好醫(yī)藥數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)并不需要高深的數(shù)學(xué)知識(shí)，而是要促使學(xué)生在學(xué)習(xí)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的時(shí)候改變思維模式，使學(xué)生從醫(yī)藥學(xué)的形象思維模式向數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的抽象思維和邏輯推斷模式轉(zhuǎn)變，并結(jié)合教材中例題的講解、學(xué)生自身實(shí)例資料的分析及作業(yè)的批閱使學(xué)生理解和掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)中的基本概念、基本方法、統(tǒng)計(jì)符號(hào)及公式等.
2精簡(jiǎn)和更新教學(xué)內(nèi)容
在教學(xué)內(nèi)容方面做到突出實(shí)用性，適當(dāng)?shù)販p少或減弱概率論部分的理論性和難度，以直觀、趣味和易于理解的方式把概率論作為數(shù)理統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)知識(shí)加以介紹.在假設(shè)檢驗(yàn)部分注意闡述數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法的思想、應(yīng)用的背景及應(yīng)用中所需的條件，重點(diǎn)講解假設(shè)檢驗(yàn)應(yīng)該如何選取原假設(shè)和備擇假設(shè)，如何對(duì)得出的結(jié)論進(jìn)行合理的解釋;在參數(shù)估計(jì)部分著重地講解參數(shù)估計(jì)在實(shí)際應(yīng)用中的重要性、合理性及應(yīng)用中應(yīng)注意的問題，區(qū)間估計(jì)中置信區(qū)間的理解及單側(cè)置信限在應(yīng)用中的意義等;在方差分析部分講清楚引進(jìn)方差分析的意義、假設(shè)檢驗(yàn)的方法對(duì)多個(gè)總體進(jìn)行多次t檢驗(yàn)時(shí)的缺點(diǎn)、方差分析應(yīng)用的條件及合理解釋檢驗(yàn)結(jié)果等;在回歸分析部分注意闡述量與量之間的關(guān)系、回歸方程的理論意義及對(duì)回歸方程結(jié)果在應(yīng)用中的解釋等.目前SPSS軟件是國(guó)際醫(yī)學(xué)論文中應(yīng)用最廣泛的統(tǒng)計(jì)軟件［2］，國(guó)內(nèi)的大部分醫(yī)學(xué)期刊也要求論文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析要應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件處理，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果要用P值來表示，更要求學(xué)生了解統(tǒng)計(jì)軟件的使用方法，做到正確使用統(tǒng)計(jì)軟件.
3互動(dòng)式的教學(xué)方法培養(yǎng)應(yīng)用、創(chuàng)新型人才
傳統(tǒng)的教學(xué)方式是知識(shí)傳授型教學(xué)，即教師在課堂上灌輸知識(shí)，在有限的時(shí)間內(nèi)按教學(xué)大綱要求把大量的教學(xué)內(nèi)容盡可能地講授完畢，不能有效地調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，忽視學(xué)生應(yīng)用能力的發(fā)展，結(jié)果導(dǎo)致學(xué)生把主要精力投入到統(tǒng)計(jì)計(jì)算上，很難有時(shí)間去深入分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果.互動(dòng)式教學(xué)方法要求教師在教學(xué)中充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，同時(shí)讓學(xué)生處于教學(xué)的中心，在加強(qiáng)課堂討論的同時(shí)，由教員歸納總結(jié)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性.統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用能力的培養(yǎng)主要指可正確選擇和應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析方法解決醫(yī)藥學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)藥工作中的實(shí)際問題［3］.為了避免學(xué)生濫用及錯(cuò)用統(tǒng)計(jì)方法，教師要重點(diǎn)講清各種方法的適用條件及特點(diǎn).在考試方法上亦采用開卷考試，使學(xué)生不再花大量時(shí)間去推敲和死記那些復(fù)雜的公式，不再難于分清和理解符號(hào)及公式.通過幾年來的改革實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)上述教學(xué)內(nèi)容、方法及手段的改革增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生真正體會(huì)到數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的內(nèi)容在醫(yī)藥及日常生活中的應(yīng)用價(jià)值，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維，取得了良好的效果.
［參考文獻(xiàn)］
中藥藥理學(xué)仍處在起步階段，相應(yīng)的教材和課程出現(xiàn)較晚，1984年第1本教材正式出版，1987年全國(guó)中醫(yī)院校正式開設(shè)中藥藥理學(xué)課程，中藥藥理學(xué)教材及課程建設(shè)只有短短二十余年。學(xué)科不成熟必然反映在教材和課程建設(shè)中。同時(shí)，中藥藥理學(xué)還在以極快的速度發(fā)展，其科研活動(dòng)與課堂教學(xué)聯(lián)系緊密，以至于課堂教材不斷更新仍趕不上學(xué)科發(fā)展步伐[1]。因此，教師授課時(shí)不應(yīng)局限于傳統(tǒng)講授形式，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)也不應(yīng)全盤接受教材內(nèi)容。如果學(xué)生被動(dòng)接受存在爭(zhēng)議和分歧的教材內(nèi)容，既不利于其科研精神和創(chuàng)新思維培養(yǎng)，也不利于中藥藥理學(xué)發(fā)展。
1.2中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合，中藥多效性與雙向調(diào)節(jié)作用
（1）中藥藥理學(xué)信息量大是由學(xué)科自身特點(diǎn)所決定的，中藥藥理學(xué)涉及的基礎(chǔ)理論多，必須堅(jiān)持中醫(yī)藥獨(dú)特的理論體系。中醫(yī)藥學(xué)獨(dú)特的理論體系主要是結(jié)合哲學(xué)、文化形成的，古人結(jié)合當(dāng)時(shí)的哲學(xué)、文化研究成果，從抽象角度去闡釋中藥作用原理，這便是傳統(tǒng)中藥藥性理論，如四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)等。中醫(yī)理論多數(shù)出自臨床經(jīng)驗(yàn)積累，缺乏嚴(yán)密、客觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，上升為理論必然存在諸多缺陷，對(duì)其不足要通過中藥藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)加以修正，從而使臨床用藥更加安全。中藥藥理學(xué)利用現(xiàn)代科學(xué)手段驗(yàn)證傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，深化中藥功效、修正中醫(yī)藥理論之不足，同時(shí)，必須堅(jiān)持中藥自身系統(tǒng)特色，不能失去中藥本身的特色。在堅(jiān)持中醫(yī)藥理論指導(dǎo)的前提下，中藥藥理學(xué)教學(xué)中涉及中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，另外還要結(jié)合西醫(yī)理論和現(xiàn)代科學(xué)手段闡述藥物作用，因此使得中藥藥理學(xué)講授和學(xué)習(xí)信息量增大，要在有限課時(shí)內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)并保證教學(xué)質(zhì)量，存在一定困難。（2）與西藥藥理學(xué)相比，西藥多為純度較高的單一化學(xué)成分，其成分、作用、作用機(jī)理、作用部位明確，而中藥成分復(fù)雜，一味中藥本身就是一個(gè)小復(fù)方，同時(shí)存在多個(gè)有效成分部位，含有復(fù)雜的多種有效成分，從而形成中藥作用的多效性，具有多種藥理作用。但這也恰好說明中藥是通過多途徑、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)發(fā)揮作用的，是中醫(yī)藥從整體治療疾病的基礎(chǔ)[3]。中藥藥理中經(jīng)常出現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用。雙向調(diào)節(jié)作用是指同一中藥及組成方劑，在機(jī)體不同狀態(tài)下以不同方式應(yīng)用，可以發(fā)揮趨向相反的作用，其形成原因復(fù)雜，影響因素較多[3]。常見的雙向調(diào)節(jié)作用有陰陽、寒熱、表里、補(bǔ)瀉、升降、利澀、燥潤(rùn)、散收、活血止血等，出現(xiàn)這種情況的原因，一是由于中藥的多成分性，不同成分對(duì)不同作用環(huán)節(jié)起作用，最終表現(xiàn)出有利于機(jī)體的變化；二是機(jī)體處于不同機(jī)能狀態(tài)下，對(duì)同一藥物中不同成分具有不同反應(yīng)所致。雙向調(diào)節(jié)作用及機(jī)制恰好體現(xiàn)了中藥調(diào)節(jié)機(jī)體平衡的內(nèi)涵。
2解決方法
2.1調(diào)整教學(xué)方法
現(xiàn)階段的中藥藥理學(xué)教材內(nèi)容不完善，類似微型綜述，可對(duì)教學(xué)方法做出相應(yīng)調(diào)整，以提高教學(xué)效果。例如適當(dāng)采用啟發(fā)式、問題式、探究式教學(xué)方法，將教材內(nèi)容欠成熟的劣勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新思維和科研精神培養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，將其作為培養(yǎng)高素質(zhì)人才的突破口和提高教師綜合水平的契機(jī)。例如，注意啟發(fā)學(xué)生勤于思考、善于思考，不盲目輕信某種學(xué)說、某種觀點(diǎn)，因?yàn)橹兴幩幚韺W(xué)是不斷更新和發(fā)展的學(xué)科，部分觀點(diǎn)還存在爭(zhēng)議，很多新的研究成果既可能古籍理論，也可能產(chǎn)生新的理論，讓學(xué)生通過學(xué)習(xí)能搭建知識(shí)基礎(chǔ)框架，但又不局限于知識(shí)框架內(nèi)，做到活學(xué)活用；對(duì)教材某些前后矛盾的論述，課前要求學(xué)生帶著問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自己歸納總結(jié)出較明確的結(jié)論，上課時(shí)再討論修正。這樣既能解決學(xué)習(xí)中的疑惑，又能鍛煉學(xué)生自學(xué)能力和獨(dú)立思考能力。此外，由于中藥藥理學(xué)發(fā)展迅速，教材部分內(nèi)容滯后，教師可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容適當(dāng)介紹最新研究進(jìn)展。
2.2理順、歸類教學(xué)內(nèi)容
2.2.1理順教學(xué)內(nèi)容，堅(jiān)持中醫(yī)藥理論指導(dǎo)中藥藥理學(xué)教學(xué)應(yīng)堅(jiān)持中醫(yī)藥理論指導(dǎo)，側(cè)重中藥藥理特色，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)做鋪墊，中西醫(yī)藥理論，堅(jiān)持走中西醫(yī)結(jié)合、互補(bǔ)互用、交叉融合的道路，讓學(xué)生從整體上把握學(xué)科特色，清楚中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論是可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)語言進(jìn)行闡釋的，其內(nèi)涵是相通的。在講授相關(guān)藥理作用前，回顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)是非常必要的，但由于課時(shí)有限，教師可以提前布置問題，安排學(xué)生課前復(fù)習(xí)，有了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)做鋪墊，學(xué)生學(xué)習(xí)中藥藥理學(xué)就容易理解了；或在課堂講述過程中將涉及的相關(guān)學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單回顧，但要注意控制時(shí)間，不能影響重點(diǎn)內(nèi)容學(xué)習(xí)，要求教師課前進(jìn)行周密的課程教學(xué)設(shè)計(jì)，確保在有限的課堂時(shí)間內(nèi)既完成教學(xué)任務(wù)又保證教學(xué)質(zhì)量。
2.2.2藥理作用歸類、對(duì)比介紹由于每種單味藥或復(fù)方的作用都很廣泛，造成各種單味藥或復(fù)方相同的藥理作用、研究方法在不同章節(jié)反復(fù)出現(xiàn)。如果完全遵循教材進(jìn)行授課，勢(shì)必造成內(nèi)容重復(fù)，浪費(fèi)教學(xué)時(shí)間，無法收到好的教學(xué)效果，可參照其他學(xué)?？偨Y(jié)出的方法[4]，先將教材中各中藥涉及的藥理作用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類，一個(gè)藥理作用無論在書中出現(xiàn)多少次均重點(diǎn)講授一次；每次講授重點(diǎn)藥理作用時(shí)，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)方法、實(shí)驗(yàn)條件、實(shí)驗(yàn)誤差控制、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析方面進(jìn)行系統(tǒng)、完整地講述，使學(xué)生獲得系統(tǒng)、完整的知識(shí)。另外，適當(dāng)應(yīng)用比較教學(xué)法。由于中藥藥理學(xué)是建立在西藥藥理學(xué)基礎(chǔ)上，藥理學(xué)理論及技術(shù)方法是學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)，所以中藥藥理學(xué)和西藥藥理學(xué)教學(xué)有很多共同之處，將西藥藥理與中藥藥理進(jìn)行比較介紹，可幫助學(xué)生更好地掌握中藥藥理學(xué)知識(shí)。例如在介紹中藥作用機(jī)理和功能主治時(shí)，選擇作用機(jī)理和藥效相似的西藥與其進(jìn)行比較，分析異同，便于學(xué)生更好地掌握各中藥藥理作用和作用機(jī)制。
2.2.3雙向調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)的平衡觀、生物體調(diào)整系統(tǒng)聯(lián)接將中藥常出現(xiàn)的雙向調(diào)節(jié)作用與中醫(yī)的平衡觀與生物體調(diào)整系統(tǒng)聯(lián)系起來。古代醫(yī)藥學(xué)家對(duì)雙向調(diào)節(jié)作用進(jìn)行過探索，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)又對(duì)此進(jìn)行深入研究，雖尚未形成系統(tǒng)理論，但這些作用目前可從現(xiàn)代生物化學(xué)、受體遞質(zhì)學(xué)說的角度做出初步解釋，如引導(dǎo)學(xué)生用生化新陳代謝的平衡、網(wǎng)絡(luò)調(diào)控系統(tǒng)和藥物成分的受體作用機(jī)制來解釋雙向調(diào)節(jié)作用，將古老的問題和現(xiàn)代最前沿的研究成果相結(jié)合，形成有趣命題，用中藥藥理學(xué)最新研究成果來解答古老問題，容易激起學(xué)生興趣。
2授課用語應(yīng)通俗易懂
高等中醫(yī)藥院校非醫(yī)藥專業(yè)，除了中藥學(xué)（中醫(yī)方藥學(xué)•中藥學(xué)）課程學(xué)時(shí)少之外，其他中醫(yī)藥相關(guān)課程開設(shè)時(shí)間亦不多甚或不開展，因此非醫(yī)藥專業(yè)學(xué)生的中醫(yī)藥知識(shí)尤其是中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)相對(duì)薄弱，一定程度上加重了中藥學(xué)的學(xué)習(xí)難度。因此，針對(duì)非醫(yī)藥專業(yè)，教師在授課過程中應(yīng)以通俗易懂的語言為主，用語做到口語化、形象化，從而使學(xué)生容易理解中藥學(xué)知識(shí)，最終學(xué)好中藥學(xué)。
