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時(shí)間：2022-07-28 12:46:02
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2001年秋天，63歲的沈陽(yáng)人翁云霞通過(guò)別人介紹，與大她一歲的景志榮相識(shí)了。對(duì)于這段黃昏戀，雖然自己的兒女極力反對(duì)，可翁云霞還是選擇與景志榮走到了一起。翁云霞來(lái)到景志榮的住處，那兩間老房門窗破舊，到處是垃圾。翁云霞打掃了屋子，買來(lái)瓷磚等材料簡(jiǎn)單裝修了一下。2003年春節(jié)前夕，她以女主人的身份住了進(jìn)去。
住進(jìn)去后，翁云霞心里還是不踏實(shí)，她總覺(jué)得兩人不是合法夫妻。可每當(dāng)她提出去結(jié)婚登記時(shí)，景志榮總是找各種理由搪塞。景志榮也有自己的顧慮，他曾結(jié)過(guò)兩次婚，如果再與翁云霞離婚，他擔(dān)心會(huì)遭到別人的嘲笑。因此，這次他堅(jiān)持不辦理結(jié)婚登記手續(xù)，翁云霞也只好同意。
可翁云霞說(shuō)，自己與兒女已經(jīng)鬧翻了，一旦與景志榮再發(fā)生矛盾，自己可能老無(wú)所居。為了打消翁云霞的后顧之憂，景志榮的兒子景偉光提議：對(duì)房子進(jìn)行公證，將產(chǎn)權(quán)和居住權(quán)的歸屬事先做個(gè)約定。房屋的產(chǎn)權(quán)還是歸景志榮所有，而翁云霞可以享有居住權(quán)。2004年8月底，景志榮和翁云霞來(lái)到沈陽(yáng)市和平區(qū)公證處辦理了公證書。公證書的大致內(nèi)容是兩人居住的房屋歸景志榮所有，翁云霞享有終生居住權(quán)。有了公證書，翁云霞覺(jué)得吃了一顆定心丸。
隨著景志榮癌癥復(fù)發(fā)，兩人美好的時(shí)光被打斷了。2006年秋天，景志榮被查出患了癌癥。翁云霞一直耐心地照顧景志榮，直到2008年12月他去世。
被公證書“忽悠”
不久，景志榮的子女就將景志榮房屋的產(chǎn)權(quán)變更到他們名下。對(duì)此，翁云霞并沒(méi)有什么意見(jiàn)。但就在景志榮去世一年后，他的兒子景偉光找到翁云霞，希望她能搬離所住的房屋。翁云霞一聽(tīng)很生氣，氣憤地說(shuō)：“你們太不講人情了，你的父親生病后，我吃盡了苦頭。他死后，我給他披麻戴孝，你們?cè)趺床荒罴案星槟?？?/p>
考慮到景偉光的經(jīng)濟(jì)也不寬余，為避免騷擾，翁云霞和景偉光協(xié)商，從2010年1月起，由翁云霞每月支付景偉光房屋使用補(bǔ)貼300元。
拿了半年的房屋補(bǔ)貼款后，景偉光心里還是覺(jué)得不平衡。2010年7月初，景偉光向沈陽(yáng)市和平區(qū)人民法院遞交訴狀，要求翁云霞搬離所居住的房屋。
雖說(shuō)做了被告，但翁云霞覺(jué)得理直氣壯：“有公證書，我不搬，他又能把我怎么樣呢？”翁云霞將公證書出示給法庭。法官的回答讓她大吃一驚：“從公證內(nèi)容來(lái)看，要求兩人在結(jié)婚以后，你才能享有被系爭(zhēng)房屋的永久使用權(quán)。但直到景志榮過(guò)世，你還沒(méi)有和景志榮辦理結(jié)婚手續(xù)?！?/p>
72歲的翁云霞在法庭上情緒激動(dòng)地說(shuō)：“我文化水平不高，但明明記得，雙方約定房子一直住到我人沒(méi)了！難道我被人騙了嗎？”
處理好財(cái)產(chǎn)是再婚的保障
當(dāng)初辦理公證書時(shí)，翁云霞是否注意到了公證書的實(shí)際內(nèi)容，也就是公證書上所提到的“婚后翁云霞才享有房屋的永久使用權(quán)”呢？為了弄清楚這個(gè)問(wèn)題，法官特意到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)的書記作證說(shuō)，兩位老人在一起生活時(shí)，都不了解公證書上“婚后才有居住權(quán)”的說(shuō)法。
公證書的有效期一般分為3類情況：
2、公證申請(qǐng)被接待公證員受理后，公證員就離婚房產(chǎn)協(xié)議的內(nèi)容，審查財(cái)產(chǎn)的權(quán)利證明；
3、當(dāng)事人配合公證員做完公證接談筆錄，并在筆錄上簽字確認(rèn)。
一、該房屬于陳某與劉某的共同財(cái)產(chǎn)
我國(guó)《婚姻法》規(guī)定，夫妻在婚姻關(guān)系存續(xù)期間的財(cái)產(chǎn)，歸夫妻共同所有，夫妻對(duì)共同所有的財(cái)產(chǎn)，有平等的處理權(quán)?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用若干問(wèn)題的解釋（二）》第十九條規(guī)定，由一方婚前承租、婚后用共同財(cái)產(chǎn)購(gòu)買的房屋，房屋權(quán)屬登記在一方名下的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為夫妻共同財(cái)產(chǎn)。因此，本案中登記在劉某名下的房屋是屬于陳某和劉某的共有財(cái)產(chǎn)。
二、登記機(jī)構(gòu)不能為死者辦理交易過(guò)戶登記
我國(guó)《民法通則》第九條規(guī)定，公民從出生時(shí)起到死亡時(shí)止，具有民事權(quán)利能力，依法享有民事權(quán)利，承擔(dān)民事義務(wù)。所謂自然人的民事權(quán)利能力是指自然人依法享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的資格。自然人的民事行為能力是指自然人能以自己的行為取得民事權(quán)利、承擔(dān)民事義務(wù)的資格。劉某去世后，其民事行為能力自動(dòng)終止，繼承開(kāi)始。其財(cái)產(chǎn)應(yīng)由繼承人繼承，在辦理繼承轉(zhuǎn)移登記后由新的權(quán)利人與第三人蔣某進(jìn)行房產(chǎn)交易才符合《繼承法》和房產(chǎn)交易的有關(guān)規(guī)定。陳某以劉某名義出售房屋無(wú)法律依據(jù)，房屋登記機(jī)構(gòu)給蔣某直接辦理權(quán)屬登記是錯(cuò)誤的。按照《物權(quán)法》第二十九條的規(guī)定，因繼承或受遺贈(zèng)取得物權(quán)的，自繼承或者受遺贈(zèng)開(kāi)始時(shí)發(fā)生效力。第三十條規(guī)定，依照第二十九條規(guī)定享有不動(dòng)產(chǎn)物權(quán)的，處分該物權(quán)時(shí)，依照法律規(guī)定需要辦理登記的，未經(jīng)登記，不發(fā)生物權(quán)效力。
所有權(quán)人死亡后，未按照規(guī)定申請(qǐng)繼承登記，直接以產(chǎn)權(quán)人名義申請(qǐng)交易過(guò)戶的轉(zhuǎn)移登記，造成登記錯(cuò)誤，這類案件實(shí)踐中比較常見(jiàn)，法院一般會(huì)判決撤銷轉(zhuǎn)移登記。
發(fā)生這種登記錯(cuò)誤的情形主要有以下幾種：一是繼承后又要辦理過(guò)戶手續(xù)的情況下，當(dāng)事人為圖省事，少交繼承登記發(fā)生的手續(xù)費(fèi)、公證費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，直接以被繼承人名義辦理過(guò)戶交易手續(xù)；二是繼承人有多人的，其中某個(gè)繼承人為了侵占其他繼承人的份額，直接以被繼承人名義辦理交易手續(xù)，試圖一人獨(dú)占全部售房款；三是繼承人有多人的，其他繼承人默許一個(gè)繼承人以被繼承人名義辦理交易手續(xù)，后來(lái)由于家庭內(nèi)部或繼承人內(nèi)部糾紛和矛盾出現(xiàn)，其他繼承人再明確表示反對(duì)；四是依據(jù)其他部門出具的文件或資料辦理登記手續(xù)，后來(lái)發(fā)現(xiàn)該文件或資料錯(cuò)誤而導(dǎo)致登記錯(cuò)誤；五是債務(wù)人將房產(chǎn)證、身份證、土地證等資料交給債權(quán)人，后來(lái)債務(wù)人死亡，在債務(wù)人的被繼承人沒(méi)有辦理繼承登記的情況下，債權(quán)人持有關(guān)證件直接以被繼承人名義辦理過(guò)戶手續(xù)。
三、蔣某的權(quán)利應(yīng)受到保護(hù)
原文：
贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要。（出自《老年人權(quán)益保障法》第十一條）
解讀：
贍養(yǎng)包括經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)與精神贍養(yǎng)。所謂精神贍養(yǎng)是指在家庭生活中，贍養(yǎng)人尊重被贍養(yǎng)人的人格和關(guān)心其意愿，在精神上給予其慰藉，使其愉悅、開(kāi)心，以享受家庭特有的天倫之樂(lè)。
案例：
曾經(jīng)，精神贍養(yǎng)是道德問(wèn)題還是法律問(wèn)題備受爭(zhēng)議。直至2007年6月，江蘇省海安縣86歲楊老太的一紙判決，才使這一爭(zhēng)論塵埃落定。
楊老太一直與兒子一起生活。2004年8月，老人和兒子因家庭瑣事發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，兒子一氣之下搬了出去。之后，行動(dòng)不便的老人曾請(qǐng)求兒子看在其年事已高、行動(dòng)不便的份兒上搬回來(lái)居住，可是兒子、兒媳不為所動(dòng)。于是，老人將60歲的兒子告到法院，請(qǐng)求判令兒子每月支付900元生活費(fèi)，每周探視5次，每次陪護(hù)4小時(shí)以上。
2007年6月，法院作出了一審判決：原告有退休金，其日常生活足以得到保障，無(wú)須他人提供經(jīng)濟(jì)幫助。對(duì)原告要求被告支付生活費(fèi)的請(qǐng)求不予支持。法院同時(shí)認(rèn)為，贍養(yǎng)父母不能僅被理解為經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，還包括精神上的慰藉。本案原告提出要求被告定期探視符合人倫，亦于法有據(jù)，判定被告每周不少于兩次探望原告，每次陪護(hù)時(shí)間不少于1小時(shí)。
房產(chǎn)繼承權(quán)公證書是否存在有效期
文/亓紅
近日，總有讀者咨詢房產(chǎn)繼承公證書的有效期問(wèn)題。老人一般都會(huì)問(wèn)，因?yàn)榧依锩娴母鞣N原因，如果辦完繼承權(quán)公證書后，先不打算到房產(chǎn)部門辦理房產(chǎn)繼承更名的相關(guān)手續(xù)，那么這個(gè)房產(chǎn)繼承權(quán)公證書是否會(huì)過(guò)期？
受托人： _____，女， _____ _____年 _____月 _____ _____日出生，現(xiàn)住 _____ _____ _____，身份證號(hào)： _____ _____。
委托事項(xiàng)：委托人 _____ _____因身體不適，不能親自前往 _____ _____市辦理位于 _____ _____市 _____幢 _____單元 _____室的相關(guān)購(gòu)房手續(xù)事宜。特委托 _____ _____辦理上述房產(chǎn)的一切相關(guān)購(gòu)宜。
房產(chǎn)委托書需要公證。此外，委托書中還應(yīng)當(dāng)寫明委托期限和權(quán)限。委托書公證，是指委托人根據(jù)國(guó)家公證機(jī)構(gòu)委托人的申請(qǐng)和法律規(guī)定，決定以自己的名義將委托書交付他人進(jìn)行一定法律活動(dòng)的行為，是真實(shí)合法的。委托書的具體內(nèi)容應(yīng)當(dāng)寫明委托人和受托人的基本情況，如：姓名、性別、出生日期、住址、聯(lián)系方式等，還應(yīng)當(dāng)寫明其他需要明確的內(nèi)容，如委托人和受托人的關(guān)系等，委托的具體期限、委托的具體原因、委托權(quán)限等。
法律依據(jù)
《中華人民共和國(guó)公證法》第二百二十九條公證機(jī)構(gòu)辦理公證，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同公證事項(xiàng)的辦證規(guī)則，分別審查下列事項(xiàng)：(一)當(dāng)事人的身份、申請(qǐng)辦理該項(xiàng)公證的資格以及相應(yīng)的權(quán)利；(二)提供的文書內(nèi)容是否完備，含義是否清晰，簽名、印鑒是否齊全；(三)提供的證明材料是否真實(shí)、合法、充分；(四)申請(qǐng)公證的事項(xiàng)是否真實(shí)、合法。
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【法律依據(jù)】
《婚姻法》第17條，夫妻在婚姻關(guān)系存續(xù)期間所得的下列財(cái)產(chǎn)，歸夫妻共同所有：
(一)工資、獎(jiǎng)金；
(二)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的收益；
(三)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的收益；
(四)繼承或贈(zèng)與所得的財(cái)產(chǎn)，但本法第十八條第三項(xiàng)規(guī)定的除外；
1臨床資料
我院產(chǎn)科2012年1月～12月共有600例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，年齡18～40歲，平均年齡25歲。將術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者300例與同期非鎮(zhèn)痛泵300例對(duì)比，觀察兩組發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率。兩組均無(wú)產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥及凝血功能障礙，無(wú)藥物過(guò)敏史，產(chǎn)婦年齡、孕周、體重、孕次上無(wú)顯著性差異。結(jié)果鎮(zhèn)痛泵組發(fā)生并發(fā)癥72例，非鎮(zhèn)痛泵組的患者發(fā)生并發(fā)癥8例。
2護(hù)理
2.1行有關(guān)鎮(zhèn)痛泵使用的說(shuō)明原理及安全性的宣教。使用鎮(zhèn)痛泵術(shù)后護(hù)理工作重點(diǎn)是防止管道脫出及觀察并發(fā)癥的發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是翻身拍背時(shí)要輕柔，防止導(dǎo)管脫出，同時(shí)密切觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，及時(shí)處理。向患者說(shuō)明術(shù)后會(huì)引起切口疼痛，使用鎮(zhèn)痛泵后切口疼痛會(huì)明顯減少。從而鼓勵(lì)患者，以利于消除或減輕恐懼心理，增加戰(zhàn)勝疼痛的信心，使患者保持良好的心理狀態(tài)。
2.2壓瘡 取去枕平臥位6 h，然后根據(jù)患者情況取高低程度不同的半臥位，尿管給予妥善固定，留一定的活動(dòng)空間。病重者給予協(xié)助活動(dòng)四肢。留鎮(zhèn)痛泵的患者教會(huì)其使用方法，根據(jù)鎮(zhèn)痛泵使用可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行觀察與護(hù)理，未使用鎮(zhèn)痛泵的患者根據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行觀察與護(hù)理。兩組皮膚護(hù)理方法相同。夜間巡視病房，睡眠好的患者不予打擾，觀察輸液情況、尿管情況、呼吸情況等。
2.3惡心嘔吐 據(jù)報(bào)道，禁食7 h以上就醫(yī)易引起惡心[2]，故應(yīng)盡量縮短術(shù)前術(shù)后的禁食時(shí)間，術(shù)前應(yīng)用地西泮、H2受體拮抗劑可降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，術(shù)后頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物引起窒息，并按醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們術(shù)后患者禁食6h但可以適量喝少量溫開(kāi)水，因患者術(shù)前和術(shù)中禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使體內(nèi)水分不足而易口干煩躁導(dǎo)致導(dǎo)管脫落
2.4尿潴留 留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)掌握好拔尿管的時(shí)間，一般于鎮(zhèn)痛泵拔除后4 h拔除尿管，比拔鎮(zhèn)痛泵后即拔尿管優(yōu)越[3]。據(jù)報(bào)道，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵患者拔除鎮(zhèn)痛泵后24 h拔除尿管最合適，優(yōu)于拔除鎮(zhèn)痛泵后12 h拔除尿管，也優(yōu)于拔除鎮(zhèn)壓痛泵同時(shí)拔除尿管[4]。術(shù)后6～8 h未小便應(yīng)給予相應(yīng)處理，一般給予腹部熱敷、按摩、聽(tīng)流水聲，或用開(kāi)塞露納肛可以促進(jìn)排尿，無(wú)效者可給予導(dǎo)尿，同時(shí)做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染，會(huì)陰護(hù)理2次/d，呋喃西林液沖洗膀胱2次，定時(shí)夾管排尿，以訓(xùn)練膀胱功能 。
2.5鎮(zhèn)痛不全 于患者對(duì)鎮(zhèn)痛泵的期望值過(guò)高，認(rèn)為使用鎮(zhèn)痛泵就感覺(jué)不到疼痛，所以使用前就做好宣教指導(dǎo)，在咳嗽翻身下床活動(dòng)前及感覺(jué)疼痛時(shí)，按鍵加壓給藥，不要等到疼痛劇烈時(shí)再應(yīng)用。護(hù)士要經(jīng)常巡視患者，觀察鎮(zhèn)痛泵的開(kāi)關(guān)是否打開(kāi)，導(dǎo)管是否扭曲、打折，要保持鎮(zhèn)痛泵的通暢。
2.6靜脈炎 強(qiáng)留置期間的護(hù)理，及時(shí)更換輸液貼，嚴(yán)格無(wú)菌操作，留置針選用型號(hào)要合適。如和靜脈輸液同一通路，每日更換輸液器，注意藥物的配伍禁忌。如已發(fā)生靜脈炎，可用95%的酒精和硫酸鎂濕敷。
2.7皮膚瘙癢 皮膚瘙癢是由于嗎啡誘發(fā)組胺釋放引起，護(hù)理上要注意保持皮膚清潔，使用中性肥皂，禁用堿性肥皂，修剪指甲，避免皮膚抓傷。必要時(shí)給予抗組胺藥物，如異丙嗪等，可緩解癥狀。局部軟組織持續(xù)受壓導(dǎo)致細(xì)胞缺血缺氧、壞死，引起皮膚缺損而致壓瘡。病情許可情況下護(hù)士要協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，督促患者每2 h翻身1次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，注意保持皮膚清潔和皮膚的完整性。
2.8毒性反應(yīng) 察局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如頭痛、頭暈、舌和唇麻木，必要時(shí)請(qǐng)麻醉師處理。
2.9腹脹 有文獻(xiàn)報(bào)道腹脹發(fā)生率為1.76%，剖腹術(shù)使胃腸功能受到抑制，而阿片類藥物亦有抑制腸蠕動(dòng)的副反應(yīng)[5]。故應(yīng)向患者講解術(shù)后早期活動(dòng)的必要性，①可以避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，防止褥瘡的發(fā)生；②可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于腸功能的恢復(fù)。一般術(shù)后48～72 h排氣，若排氣時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)腹脹，可指導(dǎo)患者多活動(dòng)，進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，在病情允許的情況下，可以用開(kāi)塞露1支塞肛，嚴(yán)重者可通便灌腸或針灸治療。
2.10呼吸抑制 呼吸抑制的發(fā)生率較低，為0.79%[7]，但卻是最致命的，常由于應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛過(guò)程中對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制所致，物殘留也可以加重呼吸抑制，多見(jiàn)于年老體弱者、大手術(shù)后。
2.11低血壓 是較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常見(jiàn)原因：①鎮(zhèn)痛泵中的藥物通過(guò)促進(jìn)釋放內(nèi)源性組織液而擴(kuò)張外周血管，引起性低血壓，并能抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，可出現(xiàn)低血壓[6]；②術(shù)中、術(shù)后出血多，補(bǔ)充血容量不足；③每種麻醉和手術(shù)對(duì)循環(huán)都有抑制作用，體弱與中老年人對(duì)物耐受力低，交感神經(jīng)功能下降，導(dǎo)致血壓下降。護(hù)理：鎮(zhèn)痛期間30 min～1 h監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，使脈搏保持在60次/min，收縮壓不低于90 mmHg。若血壓低于基礎(chǔ)壓10%，在病情允許的情況下可適當(dāng)加快輸液速度，當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)血壓的20%，則應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛泵。同時(shí)護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者或家屬在用鎮(zhèn)痛泵時(shí)追加用藥最多不超過(guò)9次，防止藥量過(guò)大而引起低血壓[8]。
3討論
手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法已廣泛用于臨床，鎮(zhèn)痛泵是將藥物注入硬膜外腔形成穩(wěn)定的藥物濃度，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的。但由于手術(shù)存在一些非人為控制的因素致使手術(shù)患者成為并發(fā)癥發(fā)生的高危人群。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用有效地緩解了手術(shù)后患者的疼痛，增加了手術(shù)后的舒適感，但也有發(fā)生并發(fā)癥的報(bào)道，如惡心、嘔吐、尿潴留、血壓下降等。在緩解術(shù)后產(chǎn)婦疼痛的同時(shí)，也降低了產(chǎn)婦自我護(hù)理的能力，增強(qiáng)了患者角色，由此導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。在病情允許的前提下，每2 h協(xié)助患者翻身1次，側(cè)臥位時(shí)應(yīng)保持床鋪與患者呈45°角，背部墊一軟枕，使一部分重力壓在軟枕上，另一部分落在臀大肌上，避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床鋪的平整、干燥和清潔；固定好導(dǎo)尿管，耐心向患者解釋翻身的重要性，協(xié)助患者變換。護(hù)士夜間查房既要給患者人文的關(guān)懷，也要解決現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題，善于不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改變護(hù)理服務(wù)的方式方法，使付出能夠得到患者的認(rèn)可，達(dá)到利于康復(fù)的目的。在鎮(zhèn)痛期間護(hù)士要加強(qiáng)安全管理，做到正確使用、觀察準(zhǔn)確、護(hù)理到位、處理及時(shí)，把不安全因素降到最低，最大限度減少和預(yù)防不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，提高鎮(zhèn)痛泵使用的安全性和有效性，從而保證患者術(shù)后真正無(wú)痛苦康復(fù)。
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1 術(shù)中并發(fā)癥
1.1 仰臥位低血壓綜合癥
孕婦仰臥位時(shí)，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血流量減少，導(dǎo)致有效血容量不足，孕婦血壓下降。尤其在剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉時(shí)，交感神經(jīng)被阻斷，血管擴(kuò)張，易發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥?？芍苯佑绊懽訉m胎盤血液供應(yīng)，使子宮胎盤血流量明顯下降，影響胎兒的血氧供給，造成急性胎兒窘迫。
術(shù)前對(duì)脫水、失血者應(yīng)盡量補(bǔ)足血容量。先建立靜脈通道，麻醉后取左側(cè)15度-30度臥位，如術(shù)中取仰臥位出現(xiàn)血壓下降后應(yīng)立即改左側(cè)臥位，同時(shí)吸氧。進(jìn)入腹腔后操作應(yīng)輕巧，避免牽拉刺激。當(dāng)產(chǎn)婦血壓低于100mmHg或下降20%時(shí)，可發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)進(jìn)行必要的升壓處理。
1.2 出血
子宮切口延裂及血管破裂出血常見(jiàn)于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，切口裂傷可沿宮頸向下甚至延長(zhǎng)至陰道壁上段，或向兩側(cè)橫行撕裂，裂傷可波及子宮血管，甚至伸向闊韌帶。原因包括：子宮切口過(guò)?。蛔訉m切口過(guò)低；胎頭過(guò)大；胎頭過(guò)低；產(chǎn)程延長(zhǎng)，局部受壓致組織水腫；娩頭過(guò)急，用力不當(dāng)或手法粗暴。子宮切口大小通常以10-12cm為宜；對(duì)于滯產(chǎn)、胎頭嵌頓盆腔者應(yīng)在術(shù)前做好外陰消毒，必要時(shí)從陰道上推胎頭，減少術(shù)者娩頭困難；娩頭時(shí)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前或枕后位以縮小胎頭娩出徑線，也可使用產(chǎn)鉗幫助娩頭，避免暴力造成損傷。處理時(shí)迅速鉗夾撕裂的尖端及出血血管，及時(shí)縫扎止血；當(dāng)裂傷延及闊韌帶時(shí)，為避免縫扎輸尿管，應(yīng)先打開(kāi)闊韌帶，暴露輸尿管及出血點(diǎn)，再行縫扎。其他出血如子宮收縮不良，可給予按摩和宮縮劑，B-lynch縫合術(shù)也是有效方法之一；宮腔局部出血可用“8”字形縫扎止血；彌漫性滲血可用紗條填塞宮腔止血。上述方法效果不佳，可以結(jié)扎子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈止血。
1.3 臟器損傷
包括膀胱、輸尿管損傷和腸管損傷。多發(fā)生在有開(kāi)腹手術(shù)史盆腹腔粘連、有解剖變異或急診手術(shù)時(shí)，首先要明確損傷的部位及范圍后作不同的處理，對(duì)難以辨認(rèn)的損傷，以亞甲藍(lán)生理鹽水200ml，將膀胱充盈后仔細(xì)檢查。膀胱挫傷，表現(xiàn)為血尿，可保留導(dǎo)尿管長(zhǎng)期開(kāi)放至尿液清亮48小時(shí)拔管。膀胱肌層不全損傷，間斷縫合肌層，再間斷或連續(xù)縫合漿肌層，包埋肌層傷口。損傷在膀胱三角區(qū)附近或輸尿管附近，應(yīng)將膀胱前壁切開(kāi)，或插入輸尿管導(dǎo)管，防止誤縫輸尿管或誤扎輸尿管。膀胱損傷波及輸尿管，應(yīng)做輸尿管膀胱吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。發(fā)現(xiàn)腸管損傷，應(yīng)立即進(jìn)行修補(bǔ)或腸造瘺術(shù)。
1.4 羊水栓塞
剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞的原因有宮腔內(nèi)壓力過(guò)高，子宮血管異常開(kāi)放，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝等，羊水沿裂傷的宮頸內(nèi)靜脈或胎盤邊緣血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。處理：抗過(guò)敏；正壓給氧；解除肺動(dòng)脈高壓；抗休克；防治DIC；預(yù)防腎功能及心力衰竭；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；術(shù)中若出現(xiàn)難以控制的出血，經(jīng)保守措施治療無(wú)效，可行子宮切除術(shù)。
2 術(shù)后并發(fā)癥
2.1 產(chǎn)褥期感染增加
此是剖宮產(chǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)病率與剖宮產(chǎn)術(shù)式、手術(shù)次數(shù)、產(chǎn)程長(zhǎng)短、破膜時(shí)間長(zhǎng)短及有無(wú)宮內(nèi)感染和抗生素應(yīng)用有關(guān)。術(shù)后感染多以盆腔急性炎癥出現(xiàn)，如未能控制，感染可擴(kuò)散發(fā)生腹膜炎和盆腔血栓性靜脈炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥及中毒性休克。提高機(jī)體抗病能力，做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備，及時(shí)糾正貧血及低蛋白血癥，圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素，術(shù)中加強(qiáng)無(wú)菌操作，有助于減少產(chǎn)褥期感染的發(fā)生。
2.2 子宮切口愈合不良
影響子宮切口愈合的因素有：①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素、合并影響切口愈合的慢性全身性疾病等。②切口部位：子宮下段橫切口優(yōu)于子宮體部各類切口，但如在子宮下段與體部交界處切開(kāi)也妨礙切口愈合。③操作：應(yīng)輕柔、迅速、準(zhǔn)確，縫合的松緊及疏密應(yīng)適度。防治：加強(qiáng)孕婦圍手術(shù)期管理，糾正貧血及低蛋白血癥；縫合不宜過(guò)緊過(guò)密；注意手術(shù)時(shí)機(jī)的把握。
2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血
多發(fā)生在產(chǎn)后1周至數(shù)周，原因有：①胎盤附著部位復(fù)舊不全，多因感染而影響胎盤附著部位復(fù)舊，局部蛻膜脫落出血；②子宮切口愈合不良或感染裂開(kāi)；③胎盤、胎膜殘留出血；④子宮內(nèi)膜炎。處理時(shí)在全身支持治療同時(shí)可使用宮縮劑，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。對(duì)疑有胎盤、胎膜殘留時(shí)可在治療3-5天后行清宮術(shù)。上述治療無(wú)效時(shí)，可行血管栓塞術(shù)或切除子宮。
2.4 腸梗阻
多見(jiàn)于術(shù)后麻痹性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻，前者由于手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動(dòng)恢復(fù)或進(jìn)食過(guò)少發(fā)生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術(shù)后粘連所致。治療應(yīng)靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無(wú)效或病情加重，應(yīng)盡早剖腹探查，解除機(jī)械性腸梗阻的原因。
2.5 盆腔、下肢靜脈血栓栓塞
中圖分類號(hào):R719.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1673-2197(2009)06-0084-02
隨著科技的發(fā)展、醫(yī)療水平的不斷提高及人們觀念的不斷改變,剖宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)作為處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段,合理選擇、適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù),可降低母嬰并發(fā)癥。目前多數(shù)醫(yī)院報(bào)道為40%~60%,有的達(dá)到70%~80%[1],母嬰并發(fā)癥并無(wú)明顯下降,反而呈相對(duì)上升趨勢(shì)。因此,剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,及時(shí)預(yù)防和正確處理并發(fā)癥,直接關(guān)系到母嬰的生命安危和健康。
1 臨床資料
2006年2月-2008年12月我院產(chǎn)科收治59例剖宮產(chǎn)并發(fā)癥患者,患者年齡24-41歲,平均年齡28.4歲;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宮產(chǎn)患者的術(shù)式均為子宮下段橫切口。
2 討論
2.1 明確剖宮產(chǎn)手術(shù)的適應(yīng)證
2.1.1 產(chǎn)婦方面
產(chǎn)婦出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)實(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù):①子宮收縮乏力,經(jīng)處理無(wú)效并伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)者;②子宮先兆破裂者;③頭盆不稱:骨盆狹小或畸形、相對(duì)性頭盆不稱經(jīng)嚴(yán)密觀察試產(chǎn),產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者;④有較嚴(yán)重的外陰、陰道瘢痕,陰道縱隔或橫隔阻礙先露通過(guò),宮頸堅(jiān)硬、水腫經(jīng)數(shù)小時(shí)有力陣縮子宮口不擴(kuò)張者;⑤盆腔腫瘤(子宮肌瘤,卵巢腫瘤等)阻礙先露下降者;⑥胎位異常:如橫位、頦后位、高直后位等;⑦有前次剖宮產(chǎn)史者,前次剖宮產(chǎn)指征依然存在,或估計(jì)原子宮切口愈合欠佳、切口在體部者;⑧產(chǎn)婦有重度妊娠高血壓綜合征,心臟病心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí),糖尿病合并巨大兒等。
2.1.2 胎兒方面
胎兒有以下情況者,應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn):①胎兒宮內(nèi)缺氧;②臍帶脫垂、胎心音好,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能自陰道分娩者;③巨大胎兒,估計(jì)胎兒體質(zhì)量在4000g以上者。
2.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征
剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、處理高危妊娠的重要措施[2,3]。產(chǎn)婦需承受大出血、麻醉意外、感染損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。我院近年來(lái)剖宮產(chǎn)率明顯上升,平均剖宮產(chǎn)率達(dá)37.42%,常見(jiàn)并發(fā)癥總發(fā)生率達(dá)16.24%,產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩者。有資料表明,適宜的剖宮產(chǎn)率的上升有利于降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率,但剖宮產(chǎn)率的持續(xù)上升并不能進(jìn)一步降低上述指標(biāo),反而對(duì)母嬰不利。因此,術(shù)者應(yīng)正確處理產(chǎn)程,嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,杜絕不合理剖宮產(chǎn),同時(shí)必須熟練掌握剖宮產(chǎn)技術(shù),從而降低手術(shù)并發(fā)癥,保障產(chǎn)婦安全健康,提高產(chǎn)科質(zhì)量。
2.3 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥原因與防治
2.3.1 產(chǎn)后出血
其原因多為:①子宮收縮乏力發(fā)生率增加,剖宮產(chǎn)切口處使得宮縮減弱、收縮乏力而致血竇開(kāi)放,出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要原因;②子宮裂開(kāi)致產(chǎn)后出血,如果切口位置選擇接近宮頸或?qū)m頸處,則其愈合能力較差,易致局部缺血、組織壞死、感染和最后切口裂開(kāi);③縫合技術(shù)問(wèn)題,如把肌層連同蛻膜一起縫合,則切口愈合最差,宮口近開(kāi)全時(shí)剖宮產(chǎn)易誤將子宮下段與宮頸縫合而致宮腔內(nèi)積血,子宮下段與膀胱縫合致子宮膀胱陰道瘺。出血或撕裂而反復(fù)縫合者,子宮切口疤痕愈合最差;感染也可影響子宮切口疤痕的正常愈合。其中子宮切口出血可因孕晚期子宮下段被拉長(zhǎng)變薄,而我們目前的術(shù)式主要為低頸式剖宮產(chǎn)術(shù),此時(shí)切口處肌組織薄弱、收縮力差、血竇開(kāi)放可致出血量增加;切口縫合過(guò)密、針距縮短、多次縫合子宮肌層止血,可致子宮肌層血運(yùn)不暢、切口愈合不良感染。
2.3.2 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥
臨床上腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)生于中期妊娠剖宮取胎、早產(chǎn)者,多因?yàn)槠蕦m產(chǎn)和子宮體部剖宮產(chǎn)時(shí)將微小有活性的子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹壁切口,繼續(xù)生長(zhǎng)而成。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥潛伏期一般6個(gè)月至1年,最長(zhǎng)達(dá)4年,個(gè)別報(bào)道達(dá)21年[4,5]。我院經(jīng)過(guò)治療的患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可觸及形態(tài)不規(guī)則的硬結(jié),且經(jīng)期有明顯疼痛、硬結(jié)增大,經(jīng)用藥觀察無(wú)效后行手術(shù)切除送病檢,結(jié)果回報(bào)符合臨床診斷。
2.3.3 盆腔粘連
一般用超聲可確診,掃查子宮底與腹壁緊密相連,個(gè)別病例甚至宮體大部分貼在腹壁上,子宮呈細(xì)長(zhǎng)形。我院在3年內(nèi)收治的59例盆腔二次手術(shù)的患者,多發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4年,二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮膀胱及部分大網(wǎng)膜與腹壁均有不同程度的粘連。
2.3.4 手術(shù)損傷
包括:膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷:腹膜外剖宮產(chǎn)剝離膀胱時(shí)可引起血尿發(fā)生,大多數(shù)為一過(guò)性,一般于術(shù)后1～2d可自行消退,嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)修補(bǔ);②腸道損傷:包括腸功能損傷和腸管損傷,往往由于交感神經(jīng)被阻斷后副交感神經(jīng)作用于局部,引起局限性痙攣及術(shù)后疼痛,影響腸蠕動(dòng)減少所致。此外,手術(shù)過(guò)程中對(duì)腹膜和腸管的刺激也為誘發(fā)因素。
2.3.5 子宮切口愈合不良
切口感染患者有腹痛及不規(guī)律流血等癥狀,復(fù)查超聲結(jié)果為子宮切口處暗區(qū)回聲無(wú)減小,切口表面仍凹凸不平,漿膜層不連續(xù),有斷裂現(xiàn)象。超聲提示子宮傷口愈合不良或未愈合,臨床即行子宮次全切除術(shù),術(shù)中可見(jiàn)傷口處較大裂口,出血明顯,傷口感染嚴(yán)重。我院救治的2例患者,其中1例就是在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生多次不規(guī)則陰道大量流血而致失血休克,根據(jù)病史及超聲檢查有手術(shù)指征,需急診行剖腹探查術(shù),明確診斷子宮切口愈合不良,切口感染,最終行子宮切除術(shù);另1例患者因剖宮產(chǎn)術(shù)后9d后陰道有尿液流出就診于泌尿科,經(jīng)檢體及膀胱鏡檢查確診為子宮切口膀胱瘺,行修補(bǔ)手術(shù),術(shù)中探查子宮下段切口與膀胱壁縫合緊密,所以尿液經(jīng)宮腔從宮頸口流出,切口感染不能正常愈合,最終行膀胱修補(bǔ)子宮切除術(shù)。
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