時間：2022-12-23 19:20:23
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社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產(chǎn)品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經(jīng)辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經(jīng)辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構要善于利用網(wǎng)絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構來完成的。經(jīng)辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經(jīng)辦機構的一項突出任務，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)保”目標的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構的一切任務都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機構要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫(yī)保經(jīng)辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。
1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題
原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)?！笨缭降倪^程中，靈活就業(yè)人員、外來務工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強醫(yī)保經(jīng)辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應具有社會營銷觀念
社會醫(yī)療保險組織的任務就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關系。社會醫(yī)療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。
2社會醫(yī)療保險的營銷設計和實施
和其他產(chǎn)品、服務的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險為基礎，建立與社會主義市場經(jīng)濟和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機構根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷環(huán)境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構建，使醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農(nóng)村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化
有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫(yī)?！毕碌臓I銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機構要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經(jīng)辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經(jīng)辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷?；蚴欠獯嫒藛T，可以由統(tǒng)賬結合的基本醫(yī)療保險轉向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進行數(shù)據(jù)挖掘，進而進行數(shù)據(jù)庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機構要善于利用網(wǎng)絡和先進的數(shù)字化傳媒技術進行醫(yī)療保險的營銷。
2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的營銷行為討論
社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機構來完成的。經(jīng)辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經(jīng)辦機構的一項突出任務，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的?！叭襻t(yī)?！蹦繕说拇_立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機構的一切任務都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調(diào)為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結構、開發(fā)強有力的內(nèi)部營銷訓練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經(jīng)辦機構要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破
內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構架下，強化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態(tài)；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經(jīng)辦機構文化建設、改善營銷環(huán)境的關系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫(yī)保機構、流入地醫(yī)保機構、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續(xù)，不能完全享受與當?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對所有投保患者進行直接補償，但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么，就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構申請補償，雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系，若雙方機構的結算程序過于復雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機構對患者本人的補償周期，所以，在這種結算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續(xù)過于復雜，程序不夠清晰，嚴重影響了異地結算的補償效率，所以會導致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結算的補償周期，從而降低了異地結算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費用的結算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結算周期延長，使得結算效率降低。
1.3保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構，即使是當?shù)鼗颊?，在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結算效率的影響更大。因此，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設立若干醫(yī)保定點機構,實行醫(yī)療服務異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)后方可轉診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，導致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構的監(jiān)管力度不夠，就會導致各部門的行政效率降低，影響異地結算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外，歐盟層面設立專門的管理和協(xié)調(diào)機構協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構包括負責提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務的社會保障委員會和經(jīng)濟政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達省份勞動力流向發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結算的效率，就需要進一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結算中心，二是推進統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡技術飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領域應當充分利用移動服務終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的認證體系，使醫(yī)療機構與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監(jiān)督作用，醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進行操作，一名優(yōu)秀的保險經(jīng)辦機構從業(yè)人員都應具備堅實的保險專業(yè)基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率，也可以更方便地服務于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
(二)要合理考慮風險因素。保險公司應當根據(jù)現(xiàn)有技術水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫(yī)療消費是社會醫(yī)療保險的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險并不能不計風險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應當優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費用補償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補充，保險公司應當首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補償性的醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長期型或終身型產(chǎn)品對保險公司而言承擔的經(jīng)營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種，但是保險公司規(guī)避風險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應盡量提供保障功能強的實用型險種。
(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險公司及行業(yè)協(xié)會應當利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險保費在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。保險公司可以開發(fā)相應產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風險分散手段使其實質(zhì)上達到普通團體醫(yī)療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴大保險公司的盈利空間。
(四)積極引進國外保險產(chǎn)品設計思路進行產(chǎn)品創(chuàng)新。國外保險技術比較先進，實際業(yè)務中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風險轉移產(chǎn)品，國內(nèi)保險公司應當充分汲取其中的產(chǎn)品設計思路，結合國內(nèi)的具體情況進行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：
二、道德風險及表現(xiàn)形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響道德風險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應用到經(jīng)濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫(yī)療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險?？梢哉f，只要市場經(jīng)濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯(lián)系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。心理風險是與人的心理狀態(tài)有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規(guī)章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫(yī)療服務可能產(chǎn)生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟學中，將道德風險看作是人們醫(yī)療保健服務價格的需求彈性造成的經(jīng)濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫(yī)療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ螅鋵嶋H承擔的醫(yī)療費用下降導致其對醫(yī)療服務需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。
（2）醫(yī)療服務人員的誘導性需求。醫(yī)療服務人員利用其信息優(yōu)勢誘導患者接受過度醫(yī)療服務的現(xiàn)象。在誘導需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫(yī)療服務機構和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導需求產(chǎn)生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現(xiàn)自己目的。
三、醫(yī)療保險中道德風險分析醫(yī)療服務具有準公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟學對醫(yī)療服務的觀念，在于強調(diào)醫(yī)療服務的需求是強調(diào)醫(yī)療服務是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風險的不確定性，醫(yī)療服務又具有高度專業(yè)性，這導致消費者和醫(yī)療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫(yī)療服務產(chǎn)生過度消費，進而導致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。醫(yī)療保險領域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當中，無論是醫(yī)療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產(chǎn)生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者。醫(yī)療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構），醫(yī)療保險機構的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮?；颊邔︶t(yī)療服務需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機構的成本控制。
（二）醫(yī)療服務提供者的道德風險在醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫(yī)療機構對醫(yī)療服務的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫(yī)療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫(yī)療機構收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫(yī)療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務提供結束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫(yī)療服務的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫(yī)療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風險，存在著不適當服務現(xiàn)象，醫(yī)務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務付費制度的情況下，醫(yī)療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務領域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]
（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險我國長期實行的計劃經(jīng)濟體制以及城鄉(xiāng)二元結構下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領域道德風險更具有復雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認識上存在誤區(qū)，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務不創(chuàng)造經(jīng)濟效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫(yī)療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫(yī)療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權利義務的不對等，醫(yī)務人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構。[5]
2、衛(wèi)生資源配置不合理我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟作用的影響，衛(wèi)生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機構基礎設施的改造、醫(yī)療補償機制不完善所引發(fā)的誘導需求等因素。[6]
注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》
數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫(yī)療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農(nóng)民）?；踞t(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風險問題。
數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關資料匯總
4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機構想方設法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經(jīng)濟上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范以上分析了道德風險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產(chǎn)生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫(yī)療保險自負的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應強制無論從事何種職業(yè)均應參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F(xiàn)象。
3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。
（二）醫(yī)療服務機構道德風險的防范與控制醫(yī)療機構是醫(yī)療服務的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務價格補償機制，醫(yī)務人員的個人收入與醫(yī)務人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫(yī)療服務機構的管理部門。當前我國醫(yī)療機構的管理機關是各級衛(wèi)生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機構的管理權，起不到監(jiān)督作用。應對衛(wèi)生醫(yī)療體制進行改革，將醫(yī)療機構的管理權交給保險機構，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機構和保險機構相互之間業(yè)務往來關系，對醫(yī)療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫(yī)療機構的檢查權。醫(yī)療保險機構要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務質(zhì)量、費用等有權進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機構報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫(yī)療保險機構則應及時派人員到醫(yī)院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結構的改革，規(guī)定醫(yī)療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機構推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導致醫(yī)藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權，醫(yī)院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。
（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。
1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復建設多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標方或醫(yī)療機構的人員進行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a(chǎn)企業(yè)直接參與投標，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機構經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務往來，有利于企業(yè)的長遠發(fā)展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預付制強化了醫(yī)院降低成本的動機，使醫(yī)療服務提供者承擔了部分醫(yī)療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發(fā)達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%?？梢婎A防對整個國民經(jīng)濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構改為保健康復機構，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預防知識。
六、結語本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經(jīng)濟轉型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負的職責。表面上看，患者、醫(yī)療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟發(fā)展的角度，國家都應該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應該把預防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應該保持和發(fā)揚。應該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫(yī)療衛(wèi)生服務不論從經(jīng)濟，還是從醫(yī)療的角度，均應體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。
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我國20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠不能適應新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關系到我國社會政治、經(jīng)濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。
一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生
關于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學術界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設的醫(yī)療保險制度，應該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。
西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應繳納的基金。這一法令標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關的醫(yī)療服務也進行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。
二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展
按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。
1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀50年代初，當時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務院頒布了《關于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達到102種，1975年達175種，1982年又進一步規(guī)定凡標有“健”字的藥品一律不予報銷?？傊?，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。
2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務社會化程度低；企業(yè)負擔不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復建設等等。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務院了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。
三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策
由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：
1.保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展
2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術醫(yī)療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負擔過重。
3.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。
針對以上問題，筆者認為，可以通過以下對策加以解決：
1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。
2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權利與義務是對等的關系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。
3.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>
4.采取按標準病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標準病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進行監(jiān)管。當然，實行按標準病種付費的測算工作是比較復雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標準費用測算出來的。
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有效遏制醫(yī)療費過快增長，杜絕和減少醫(yī)?；鹆魇?，提高基金使用效率和社會公平性，既是社會共同關注的焦點問題，也是醫(yī)保管理部門的重要職責。論文參考網(wǎng)。因此，建立醫(yī)院、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機構三方約束機制，構建和諧醫(yī)患保關系，把控制醫(yī)療費用過快增長作為一個系統(tǒng)工程，才能事半功倍。
1.關于定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務
定點醫(yī)療機構的規(guī)范化服務，主要內(nèi)容應包括：一是以患者病情實際需要并兼顧醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ脑\斷檢驗措施，符合醫(yī)保用藥范圍的用藥治療方案，排除來自外界因素的干擾，為患者提供經(jīng)濟適度、保障基本醫(yī)療的醫(yī)療服務，尤其是不得誘導參保人員“超值”消費或過度消費。二是為患者提供促進身心康復的“軟環(huán)境”服務，包括適度優(yōu)雅的醫(yī)療環(huán)境、溫馨熱情地護理服務以及耐心細致和誠實守信的醫(yī)療咨詢服務等等。論文參考網(wǎng)。三是合理收取醫(yī)療費用，包括依據(jù)物價部門批準的收費項目和標準合理取費，不隨意增加收費項目或變相提高收費標準；制定切合實際的經(jīng)濟適度的診斷治療方案，在保證基本醫(yī)療的前提下，擬定個人自負費用占總醫(yī)療費用的控制比例，減少大型檢查費用和“新特藥”的使用；控制藥品供應環(huán)節(jié)，降低藥品附加費用；提高醫(yī)院管理水平，努力降低管理費用等。
2.關于參保人員醫(yī)療消費心理預期的調(diào)整
患者是醫(yī)療消費的客體，而在主觀上如對醫(yī)療保險政策的理解程度、心理素質(zhì)狀況等都直接或間接地牽動著醫(yī)療消費。一是要正確理解基本醫(yī)療保險的深刻內(nèi)涵。醫(yī)療保險是對國民收入的分配和再分配，具有三個特定含義：（1）醫(yī)療保險的立足點是保障參保人員的基本醫(yī)療，基本醫(yī)療是指基本用藥、基本技術、基本服務和基本費用支出?；踞t(yī)療保險只能提供基本醫(yī)療保障，繳納的醫(yī)療保險費也只能維持基本醫(yī)療費用支出，享受基本醫(yī)療服務以外的各種醫(yī)療服務，只能是自己負擔或通過商業(yè)醫(yī)療保險來解決。（2）享受醫(yī)療保險的服務對象只能是投保單位的參保人員本人，誰交費誰受益，不交費不能受益。（3）醫(yī)療保險是對參保人員因病所造成經(jīng)濟損失的一種補償行為，醫(yī)療費用由醫(yī)保機構和參保人員個人按不同比例合理負擔。二是自覺接受醫(yī)療咨詢，有梯度地選擇就醫(yī)醫(yī)院。參保人員隨機發(fā)生的醫(yī)療需求，在程度上大致可劃分為輕重緩急。對于頭疼感冒等常見病、多發(fā)病，可根據(jù)自己掌握的基本醫(yī)學知識，到社區(qū)衛(wèi)生所或定點藥店取藥醫(yī)治；對于一般性疾病，能在門診處理的就不能住院治療，能在社區(qū)衛(wèi)生所或一二級醫(yī)院治療就不要到三級醫(yī)院治療，杜絕小病大治，實行合理的梯度消費。三是自我約束消費行為，倡導理性消費。雖然病情相對比較重，也要認真接受醫(yī)生的指導，確定經(jīng)濟合理的診斷治療方案，對癥治療，合理用藥，減少大型檢查和貴重藥品的使用，尤其是盡量減少醫(yī)保規(guī)定范圍以外的醫(yī)療服務，杜絕過度消費和超值消費，并認真遵守醫(yī)院出入院管理規(guī)定。論文參考網(wǎng)。
3.關于醫(yī)保部門的責任
3.1完善醫(yī)療保險稽查制度，對定點醫(yī)院實行動態(tài)、適時和制度化監(jiān)督管理
一是建立定期稽查制度，實地稽查與住院費結算資料核查相結合，實現(xiàn)醫(yī)療稽查常態(tài)化。二是突出稽點，重點核查檢查治療方案的經(jīng)濟合理性、與患者病情的符合程度、有無濫檢查亂拿藥現(xiàn)象、醫(yī)保用藥范圍、服務項目以及收費標準執(zhí)行情況、甲乙類藥品分類結算情況等等，保證稽查效果。三是創(chuàng)造條件實現(xiàn)醫(yī)保機構與定點醫(yī)院住院管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，應用計算機管理系統(tǒng)輔助完成“同步”和“隨時”監(jiān)控，由事后“算帳”轉向事前、事中控制，增強稽查工作的主動性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，營造一個相互理解、相互支持、配套聯(lián)動的工作環(huán)境。五是注重發(fā)揮社會監(jiān)督作用，擴大稽查效果。醫(yī)療稽查工作涉及面廣，工作量大，違規(guī)隱蔽性和稽查難度會越來越大，僅靠醫(yī)保部門稽查，工作力度是不夠的，還應該設立舉報監(jiān)督電話或信箱，廣泛發(fā)動社會力量來共同參與監(jiān)督。
3.2實行定點醫(yī)療合同管理，明確責任權利，約束醫(yī)保機構和定點醫(yī)院的服務行為
醫(yī)療合同除明確規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量、服務水平、醫(yī)療費結算方式、醫(yī)療保險用藥范圍和特殊檢查治療項目審批制度外，更應進一步地明確收費標準、醫(yī)療服務工作量、年度醫(yī)療費用控制總額和違規(guī)違紀行為的處罰規(guī)定，尤其是要明確對責任醫(yī)務人員在職稱聘任、職務晉升以及經(jīng)濟處罰等方面的規(guī)定。嚴格獎懲兌現(xiàn)，是保證醫(yī)療合同履行的關鍵，也是其履行情況的鑒證。完善優(yōu)勝劣汰的準入與退出機制，促進醫(yī)療單位合理有序競爭。
3.3建立醫(yī)療服務綜合評價體系，有效降低不必要住院費用
醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結構性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風險管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優(yōu)先服務提供者組織(ppo)和服務點計劃(pos)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構同醫(yī)療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網(wǎng)絡;保險機構以收取的保費向醫(yī)療服務提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務;投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務提供者處接受服務時享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產(chǎn)生的風險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務。為規(guī)避保險公司的風險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務市場是由醫(yī)療服務提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務者簽約，積極主動干預醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務提供者定額付費。當醫(yī)生按服務項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務;當醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(hmo)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，國家11個相關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發(fā)展研究中心有關課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫(yī)療費用居高不下，成為當前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。
醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結構性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風險管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構同醫(yī)療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網(wǎng)絡;保險機構以收取的保費向醫(yī)療服務提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務;投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務提供者處接受服務時享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產(chǎn)生的風險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務。為規(guī)避保險公司的風險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務市場是由醫(yī)療服務提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務者簽約，積極主動干預醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務提供者定額付費。當醫(yī)生按服務項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務;當醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務賬單，達到降低管理成本的功效。
按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀
目前，國家11個相關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發(fā)展研究中心有關課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫(yī)療費用居高不下，成為當前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。
