序論：速發(fā)表網(wǎng)結合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇工傷事故調(diào)查報告書范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！

篇1

一、 用人單位工傷認定申請須知

基本材料:

1、 濟南市職工工傷認定申請表

2、 用人單位工傷事故調(diào)查報告書（寫明事故發(fā)生時間、地點、原因等）

3、 職工身份證復印件

4、 職工社會保險證明（參保者附受傷當月社會保險費代扣繳明細表，未參保者附勞動關系證明）

5、 職工個人工傷認定申請書（寫明事故發(fā)生時間、地點、原因等，蓋手?。?/p>

6、 兩人以上證人證言（分別提供原件，蓋手?。?/p>

7、 受傷職工初診病歷、醫(yī)療診斷證明蓋章及復印件（死亡者附死亡證明）

相關材料：

1、 職業(yè)病診斷證明書或鑒定書

2、 公安部門對機動車事故的認定結論

3、 安全生產(chǎn)監(jiān)督部門重傷亡事故處理報告

4、 民事賠償資料

5、 其他（如法院、公安、民政等相關部門證明）

6、 職工直系親屬提供工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明

二、職工本人或其直系親屬工傷認定申請須知

基本材料:

1、職工工傷認定申請表；

2、職工個人工傷認定申請書（一份蓋手?。瑢懨魇鹿拾l(fā)生時間、地點、原因等；

3、職工身份證及復印件；

4、勞動合同書及復印件或者事實勞動關系證明；

5、 單位營業(yè)執(zhí)照副本復印件或單位工商注冊登記詳細情況清單；

6、受傷職工初診病歷原件及復印件、診斷證明書（蓋診斷專用章）；死者附死亡證明

7、證人證言（兩人以上，附身份證復印件）。并注明證人的身份、工作單位、聯(lián)系電話、家庭住址、與申請人關系等基本情況。

相關材料：

1、 重傷、亡事故應附安全生產(chǎn)監(jiān)察部門處理報告；

2、 因機動車事故的，須提供公安機關的處理結論或證明；

3、 患職業(yè)病的，須提供職業(yè)病診斷證明、診斷病歷及復印件；

4、 直系親屬代表職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明；

5、 其他相關材料（如公安、法院、民政等相關部門的有效證明）。

篇2

一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴格按照《北京市勞動保護監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》的規(guī)定，及時報告勞動行政部門，同時，根據(jù)事故調(diào)查確認的事故嚴重級別，在規(guī)定的時限內(nèi)認真填寫《報告書》。企業(yè)的主管部門應對其《報告書》進行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應在規(guī)定時限內(nèi)向勞動行政部門提交事故結案請示并附《報告書》3份（重大事故報10份）。

二、各地區(qū)、各單位要組織有關人員認真學習《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》及本通知附件的填報說明，按規(guī)范要求做好《報告書》的填報工作。

三、各區(qū)、縣勞動行政部門，要嚴格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進行批復結案，并將事故的結案批復文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動行政部門和企業(yè)均應對每起事故的有關材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復結案材料和事故報告書要及時上報市勞動局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。

附件：

編 號：

企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書

事故名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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填報單位（蓋章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

審 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填 報 時 間：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、企業(yè)詳細名稱：

通訊地址：

企業(yè)法定代表人姓名、職務：

聯(lián)系電話：

二、企業(yè)經(jīng)濟類型： 國民經(jīng)濟行業(yè)：

隸屬關系： 直接主管部門：

三、事故發(fā)生時間： 年 月 日 時 分

四、事故地點：

五、事故類別：

六、事故的全部原因： 其中直接原因：

七、事故嚴重級別：

八、傷亡人員情況

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｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜傷害｜傷害｜用工｜安全｜ ｜

｜姓名｜性別｜年齡｜工程｜種 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜備注｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜工齡｜程度｜部位｜形式｜情況｜ ｜

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｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

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九、本次事故損失工作日： 事故直接經(jīng)濟損失：

十、事故經(jīng)過：

十一、事故原因分析：

十二、預防事故重復發(fā)生的措施：

十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：

十四、調(diào)查組成員：

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｜姓 名｜ 單 位 ｜ 職 務 ｜ 簽 字 ｜

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事故有關附件：

1.事故現(xiàn)場及死者照片；

2.事故現(xiàn)場示意圖；

填寫說明：

一、報告書紙張規(guī)格一律使用16開（B5復印紙），字體除封面使用3號黑體字外，其他項目均全部使用4號宋體字，打印時報告書左側(cè)預留裝訂線。

二、報告書封面上編號一欄，由各級勞動行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。

（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重傷事故）

三、企業(yè)經(jīng)濟類型和國民經(jīng)濟行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計報告書的通知》的有關規(guī)定認真填寫。企業(yè)經(jīng)濟類型分類是：1.全民所有制；2.城鎮(zhèn)集體所有制；3.鄉(xiāng)村集體所有制；4.其他各種所有制（含三資企業(yè)）；5.私營企業(yè)等五種類型。國民經(jīng)濟行業(yè)主要包括有：1.農(nóng)業(yè)；2.工業(yè)；3.建筑業(yè)；4.交通運輸、郵電通信業(yè)；5.商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉儲業(yè)；6.其他等六種。

四、隸屬關系一欄主要包括：1.中央在京企業(yè)；2.市屬企業(yè)；3.區(qū)、縣屬企業(yè)；4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；5.其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)、校辦企業(yè)等）。

五、事故類別一欄按照原勞動部規(guī)定的19種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其他爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。

六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結論將直接、主要和重要等項原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動部規(guī)定的11種類型填寫。即：技術和設計上有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；安全設施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場地環(huán)境不良；個人防護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)程或勞動紀律；勞動組織不合理；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；教育培訓不夠缺乏安全操作知識；其它。

七、事故嚴重級別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》中所規(guī)定的6種級別填寫，即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。

八、本次事故損失工作日一欄請按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中規(guī)定的標準進行折算（死亡或永久性全失能傷害定為6000日）。

九、事故直接經(jīng)濟損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》中所規(guī)定的項目填寫。直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計包括：人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用和財產(chǎn)損失價值三項費用的總和。

1.人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資。

2.善后處理費用：處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。

3.財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的損失價值。

十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個層次加以分析填報。

十一、預防事故重復發(fā)生的措施一欄要將針對事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項目包括：措施內(nèi)容、落實時間、執(zhí)行人員、檢查人員。