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時間：2022-08-07 19:53:12
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[中圖分類號] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-156-03
隨著人們生活水平的提高，人們對護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求，這就要求培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)高的護(hù)理隊伍。臨床實習(xí)是護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案中重要的環(huán)節(jié)，是實習(xí)生將理論知識用于實踐，培養(yǎng)自我良好職業(yè)道德的重要過程[1-2]。作為管理工作的重要組成部分，臨床帶教質(zhì)量直接影響著實習(xí)生綜合素質(zhì)。為對心內(nèi)科臨床護(hù)理實習(xí)生帶教的創(chuàng)新方法及效果進(jìn)行研究，筆者對在我院心內(nèi)科88名實習(xí)生進(jìn)行分組研究，分別給予不同的帶教方法，具體報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院心內(nèi)科2011年2月～2013年2月期間實習(xí)生88名，均為女性。年齡16～20歲，平均（18.5±2.1）歲，其中中專生9例，大專生45例，本科生34例。將實習(xí)生隨機(jī)分為研究組與對照組，兩組實習(xí)生年齡、基本資料及帶教內(nèi)容進(jìn)度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。
1.2 方法
對照組實習(xí)生接受傳統(tǒng)帶教方法，帶教老師對實習(xí)生的護(hù)理學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)實習(xí)生遇到的問題進(jìn)行及時解決及引導(dǎo)。研究組患者在此基礎(chǔ)上采用“511帶教法”，即5個制度、1個會議、1本手冊。具體如下：（1）5個制度。①入科教育，實習(xí)生進(jìn)入科內(nèi)后，護(hù)士長將科室分布、科室環(huán)境、收治的病種、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)要求、行為規(guī)范、要求及勞動紀(jì)律等告知實習(xí)生，并安排經(jīng)驗豐富、專業(yè)知識過硬的護(hù)士帶教，對患者住院全部流程進(jìn)行講解，與實習(xí)生進(jìn)行充分的交流，使其能夠盡快熟悉工作環(huán)境，增加掌握知識的自信心。②為了確保授課質(zhì)量，由我院高年資護(hù)士、護(hù)士長及醫(yī)生對需要講授的知識試聽，并進(jìn)行審核把關(guān)，共同商討講授重點。③理論授課，根據(jù)心內(nèi)科常見病種、授課內(nèi)容及實綱對可能遇到的護(hù)理問題對實習(xí)生進(jìn)行詢問，使其獨立思考，同時針對實際制定相應(yīng)的護(hù)理措施及計劃，分別在固定時期由專人進(jìn)行集中授課，在講授中突出本專科特點。④實際操作，根據(jù)講授進(jìn)度，將涉及到的護(hù)理操作項目名稱標(biāo)注在手冊上，帶教老師在每周按照計劃引導(dǎo)實習(xí)生完成帶教項目，嚴(yán)格跟班負(fù)責(zé)制，實習(xí)生操作時在旁觀察指導(dǎo)，避免實習(xí)中事故產(chǎn)生。⑤雙向考評，實習(xí)滿4周后針對實習(xí)生理論及實踐操作進(jìn)行考評，不合格實習(xí)生需補(bǔ)考，出科前，帶教老師對護(hù)理生進(jìn)行評分，護(hù)理生對帶教老師評分。（2）1個會議，每周日召開實習(xí)生座談會，由實習(xí)生對實習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)匯報，對遇到的問題及時反饋，并針對實習(xí)生提出的意見及建議進(jìn)行歸納采集，對于存在的不足及時進(jìn)行糾正，帶教老師將下周學(xué)習(xí)目標(biāo)告知實習(xí)生。（3）1本手冊，針對心內(nèi)科室?？铺厣贫ā缎膬?nèi)科護(hù)士實習(xí)手冊》主要內(nèi)容有專科操作、歷次考試成績、師生互評內(nèi)容等，帶教老師帶教實習(xí)生進(jìn)行操作時，需遵循由易及難的流程，護(hù)士長每周五對實習(xí)生完成情況及操作流程等進(jìn)行檢查，并對實習(xí)生提問肺水腫、心衰等吸氧操作事項等專業(yè)知識，要求實習(xí)生熟練掌握心內(nèi)科急癥的護(hù)理流程。
實習(xí)生在實習(xí)中，帶教老師要鼓勵實習(xí)生充分思考總結(jié)，對病情進(jìn)行觀察，自己總結(jié)好的護(hù)理措施及方案，使其能夠?qū)⒗碚撆c時間結(jié)合，比如在為患者提供抗生素等藥物時，可啟發(fā)學(xué)生思考常見抗生素藥物有那些，可能引起的不良反應(yīng)及處理措施等。在所有實習(xí)生出科前，帶教老師可引導(dǎo)實習(xí)生一起交流總結(jié)，對于實習(xí)中出現(xiàn)的問題及遇到的難點等進(jìn)行詢問與溝通，同時給予有效指導(dǎo)。帶教老師將實習(xí)生實習(xí)中的成效及不足等進(jìn)行總結(jié)，鼓勵其改進(jìn)及建立良好心態(tài)投入工作中。
1.3 觀察與考核
對實習(xí)生技能操作成績、理論知識及對帶教滿意度進(jìn)行調(diào)查。其中操作成績及理論知識各為100分，得分與掌握程度呈正比。對帶教滿意度分為3個等級：非常滿意、滿意及不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用（）表示，計數(shù)資料采用t檢驗，組間對比采用x2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者實習(xí)生理論知識及技能操作得分比較
研究組實習(xí)生理論知識及技能操作得分均明顯優(yōu)于參考組，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組實習(xí)生對帶教滿意度比較
研究組對帶教滿意度為97.7%，對照組對帶教滿意度為81.8%，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)生接受護(hù)理教育的重要手段，是其角色轉(zhuǎn)變的重要時期[3]，心內(nèi)科臨床護(hù)理質(zhì)量直接影響著患者的治療、康復(fù)及護(hù)理，這就對實習(xí)生提出了更高的要求，然而實習(xí)生在護(hù)理中存在較多問題，嚴(yán)重影響實習(xí)生的實習(xí)效果，具體有以下幾個方面：（1）進(jìn)入實習(xí)生角色難度較大，從學(xué)校到工作崗位跨度較大，實習(xí)生常出現(xiàn)較大恐懼感及陌生感，而心內(nèi)科患者多屬重癥患者，工作壓力及工作難度較大[4]，護(hù)生會出現(xiàn)較大的壓力，在實際操作中退縮，很難融入護(hù)生角色。（2）缺乏自我保護(hù)意識，個別帶教教師法律意識淡薄，隱瞞患者，護(hù)生在操作中未得到患者同意即進(jìn)行操作，或者護(hù)生出現(xiàn)操作失誤時，未能及時解釋，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不滿情緒[5]。一些帶教教師在帶教過程中，徹底放眼、放手，導(dǎo)致護(hù)生獨立操作中出現(xiàn)出現(xiàn)錯誤不能及時解決，埋下安全隱患[6]。同時護(hù)生在實際操作中忽視自我防范，對于不甚了解的知識未能及時請教教師，可能引起一定的醫(yī)療糾紛。（3）帶教教師教學(xué)方式不當(dāng)也會導(dǎo)致護(hù)生實習(xí)質(zhì)量的下降，一些教師在帶教過程中忽視了護(hù)生實際操作能力，僅是進(jìn)行理論教育，或者反之，二者的不均衡[7]，導(dǎo)致護(hù)生在實際操作中常出現(xiàn)錯誤。受到科室影響，可能出現(xiàn)護(hù)生實際操作較少，不僅專業(yè)知識實踐能力較差，同時存在一定的溝通障礙。本次研究結(jié)果顯示，研究組實習(xí)生理論知識及技能操作得分明顯優(yōu)于對照組，實習(xí)生對帶教滿意度明顯優(yōu)于對照組（P
[參考文獻(xiàn)]
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臨床畢業(yè)實習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生將理論應(yīng)用于實際，并在實踐中全面訓(xùn)練和提高臨床能力的關(guān)鍵時期，是培養(yǎng)學(xué)生成為高素質(zhì)醫(yī)生的重要途徑。臨床實習(xí)的質(zhì)量，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生今后能否成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者。為查找醫(yī)學(xué)實習(xí)生在臨床技能方面存在的主要問題，并提出改進(jìn)意見和建議，我們對正在進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)的2002級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生的內(nèi)科、外科、兒科、婦科臨床技能進(jìn)行了考核。下面對內(nèi)科臨床技能(包括病歷書寫、查體)的考試成績進(jìn)行分析。
1 對象與方法
1.1 考核對象
為廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科2002級實習(xí)生，正在桂林市及柳州市五所三級甲等醫(yī)院內(nèi)科實習(xí)的學(xué)生56名。按不同的實習(xí)醫(yī)院分為桂林1組8人，桂林2組8人，柳州1組15人，柳州2組20人，柳州3組5人。
1.2 考核內(nèi)容
內(nèi)科學(xué)主要考核體格檢查及病歷書寫。體格檢查主要考核心血管系統(tǒng)檢查及腹部檢查。心血管系統(tǒng)檢查要求規(guī)范地望診，準(zhǔn)確觸及心尖搏動及其他瓣膜聽診區(qū)、觸震顫、準(zhǔn)確叩出心界并測量、區(qū)別收縮期、舒張期雜音。腹部檢查要求規(guī)范地望診，掌握幾種觸診手法，作肝脾觸診及測量，腹部移動性濁音的檢查及聽診順序等。查體從、順序、系統(tǒng)性、手法、準(zhǔn)確性、熟練程度、服務(wù)態(tài)度等方面來評分，病歷書寫從主訴、現(xiàn)病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、病歷摘要、診斷、規(guī)范文字等方面來評分。
2 結(jié)果
56名在醫(yī)院進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)同學(xué)的實際技能考核成績，見表1。表1 五年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)實際技能考核成績 (略)
從表1結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，病歷書寫桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，體格檢查也是桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，總分也是如此，兩組比較差異有高度顯著性（P
3 存在的問題
3.1 體格檢查成績最低
有的學(xué)生檢查內(nèi)容完成不全面、普遍不能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，手法不規(guī)范，定位不準(zhǔn)確，程序不嚴(yán)謹(jǐn)。比如：心界叩不準(zhǔn)，心臟聽診位置不準(zhǔn)確，漏聽其他瓣膜聽診區(qū)有無雜音， 腹部觸診普遍不能掌握深部和淺部觸診法，肝脾觸診不準(zhǔn)確，腹部移動性濁音叩不出等，或重要檢查項目遺漏或顛倒或描述不準(zhǔn)確，或無中生有，背書或照搬。
3.2 書寫病歷的基本功差
學(xué)生書寫的病歷，相當(dāng)數(shù)量是參考或照抄老師已寫好的病歷，缺乏自已的思維和見解，體現(xiàn)問診和診斷水平的主訴、現(xiàn)病史寫得混亂，不能如實反映疾病發(fā)生和演變過程。
3.3 理論和實踐脫節(jié)
實習(xí)是從書本理論到實踐的過程，是學(xué)習(xí)過程中重要的一環(huán)。學(xué)生缺乏自我動手能力，前后知識連貫性差，死背書本應(yīng)付考試，所學(xué)知識掌握不牢。如讓學(xué)生指出病人的心尖搏動位置，學(xué)生都未對病人進(jìn)行望診就直接說出心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1cm，明顯是在背書。
4 思考與建議
床教學(xué)中如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的一個關(guān)鍵。對學(xué)生能力的培養(yǎng)的重要性，已是一個無可爭議的問題，但更為重要的是培養(yǎng)什么能力，如何培養(yǎng)等實際問題［1］。醫(yī)學(xué)實習(xí)結(jié)束前的教學(xué)檢查考試，是一個評估學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的重要手段，或者說是對培養(yǎng)結(jié)果的一個檢查和驗收。通過考核不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對性地采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。根據(jù)對考核成績的分析，以及平時臨床教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，對今后的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)提出如下建議：
4.1 加強(qiáng)對體格檢要性的認(rèn)識
技能屬于實踐的范疇，形成技能的唯一有效途徑就是練習(xí)［2］。實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際和提高知識應(yīng)用能力的重要環(huán)節(jié)。我們認(rèn)為體格檢查是臨床實踐能力的重要組成部分，絕不可忽視。由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷及輔助診斷設(shè)備在臨床應(yīng)用，使得臨床實踐工作中對病人進(jìn)行詳細(xì)體格檢查的比例大為降低，再加上少數(shù)帶教醫(yī)師自身的臨床技能也不高，對學(xué)生的指導(dǎo)不足，就造成了學(xué)生臨床鍛煉機(jī)會少，訓(xùn)練不足的情況，這些都是造成學(xué)生臨床技能掌握不好的主要原因。因此，在臨床教學(xué)工作中應(yīng)該加強(qiáng)對體格檢要性的認(rèn)識，爭取給學(xué)生更多的全面查體機(jī)會，同時應(yīng)選派臨床技能精湛的醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，言傳身教，正確指導(dǎo)學(xué)生實踐，及時糾正體格檢查中出現(xiàn)的錯誤。何志紅［3］的研究發(fā)現(xiàn)，以“糾錯法”帶教，可提高體格檢查的正確性。
4.2 優(yōu)秀病歷的示教
帶教老師必須認(rèn)真修改實習(xí)生寫的病歷，對于病歷書寫中的個性問題，要采取面對面的帶教修改，指出不足，提出修改的意見和理由，從而不斷提高實習(xí)生分析問題和解決問題的綜合思維能力。還應(yīng)定期組織病歷書寫的理論考試。還可收集帶教老師書寫的優(yōu)秀病歷和實習(xí)生書寫的優(yōu)秀病歷，定期給實習(xí)生分析優(yōu)秀病歷的特點和寫法，通過講解、參閱及反復(fù)練習(xí)，促進(jìn)和提高實習(xí)生病歷的書寫質(zhì)量和病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。雷鳴［4］的研究發(fā)現(xiàn)，通過嚴(yán)格訓(xùn)練、制訂各項管理制度可提高實習(xí)生書寫病歷的質(zhì)量。
4.3 強(qiáng)化臨床教學(xué)管理
臨床實習(xí)階段是學(xué)生容易自我放松、教學(xué)秩序難以管理的時期，一方面是學(xué)校要管卻是鞭長莫及，另一方面醫(yī)院想管卻力不從心。這樣學(xué)校與醫(yī)院都管卻都難以管好，在對學(xué)生的教育管理上存在一個真空。而且，有的醫(yī)院對學(xué)生疏于管理，特別是對紀(jì)律和醫(yī)療工作缺乏監(jiān)督、指導(dǎo)，忽視臨床帶教過程。在本研究中發(fā)現(xiàn)，實習(xí)醫(yī)院對實習(xí)生嚴(yán)格要求、經(jīng)過強(qiáng)化訓(xùn)練的桂林1組的成績最好，而實習(xí)醫(yī)院對實習(xí)生不進(jìn)行培訓(xùn)及考核的柳州3組的成績最低，說明對實習(xí)生管與不管結(jié)局不一樣。因此，對于教學(xué)管理部門，不僅要為臨床教學(xué)和提高教學(xué)質(zhì)量制定出目標(biāo)任務(wù)和執(zhí)行程序，還要在臨床教學(xué)實施過程中不斷獲取反饋信息，及時糾正偏差和錯誤，適時調(diào)整目標(biāo)和執(zhí)行程序。
4.4 完善教學(xué)檢查考核項目
臨床實習(xí)的考核是檢查教學(xué)效果的一種手段和方法，它是保證和控制教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。姜莉鳴［5］發(fā)現(xiàn)，通過反復(fù)考核，強(qiáng)化技能訓(xùn)練，可以有效提高醫(yī)學(xué)生檢體診斷能力。林建榮［6］也發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化訓(xùn)練，是提高醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用能力及實踐技能水平的有效方法。目前很多學(xué)校沒有一套有效的約束機(jī)制來控制醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量，包括臨床技能水平，從而導(dǎo)致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結(jié)果。因此，完善教學(xué)檢查考核項目十分必要。
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中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-0515（2011）4-300-02
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐工作有機(jī)結(jié)合的連接點，是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作必不可少而且非常重要的環(huán)節(jié)，也是臨床醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要環(huán)節(jié)。臨床實習(xí)階段教學(xué)質(zhì)量的高低，直接影響到醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和醫(yī)療水平。我院就近幾年的臨床實踐和總結(jié)，初步形成一套較為合理的、具有可操作性的內(nèi)科臨床實習(xí)管理體系，較好完成了內(nèi)科臨床實習(xí)帶教任務(wù)[1]。
1 崗前培訓(xùn)
為了幫助醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)從理論學(xué)習(xí)到臨床實習(xí)，從學(xué)校到醫(yī)院，從學(xué)生到實習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，我院針對這一階段學(xué)生的特點，對他們進(jìn)行有針對性的臨床實習(xí)前階段的培訓(xùn)――崗前培訓(xùn)。這一階段的學(xué)生剛離開學(xué)校踏入醫(yī)院，從一個醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成實習(xí)醫(yī)生，對醫(yī)院這個新的學(xué)習(xí)環(huán)境感到新鮮和陌生。這時候的他們有強(qiáng)烈的求知欲望和對陌生環(huán)境的手足無措。針對這種情況我們醫(yī)院的內(nèi)科教研室組織有經(jīng)驗的醫(yī)生對他們進(jìn)行崗前培訓(xùn)[2]。首先是紀(jì)律教育，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療法規(guī)教育。這些要求實習(xí)生要有強(qiáng)烈的時間觀念，在臨床實習(xí)階段不能擅離崗位，在對病人進(jìn)行診治的過程中應(yīng)該以病人為中心，尊重患者，對患者的隱私要充分保護(hù)，從而減少醫(yī)療差錯、事故和違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。其次是臨床常用的，容易出錯的基礎(chǔ)課程的重新學(xué)習(xí)和臨床示范操作。比如，如何對剛?cè)朐旱幕颊哌M(jìn)行病史的采集，在病史采集的過程要注意什么問題，詢問的語氣要如何等。剛實習(xí)的醫(yī)生容易因為在采集病史中沒有注意到相應(yīng)的問題，導(dǎo)致問診的無法進(jìn)行。再比如如何對剛?cè)朐夯颊哌M(jìn)行全面的全身檢查，如何分析化驗單，以及內(nèi)科的常用臨床操作等。通過這些知識的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在進(jìn)入臨床實習(xí)時對常用的,專業(yè)的，基礎(chǔ)的理論知識和基本技能有進(jìn)一步的提高，同時也使學(xué)生對醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境有初步的認(rèn)識和適應(yīng)。這樣既滿足了學(xué)生的求職欲望，又消除了學(xué)生剛進(jìn)入實習(xí)階段的焦慮和緊張的不良情緒，更快的適應(yīng)自己的角色[3]。
2 各科室的輪轉(zhuǎn)實習(xí)
我院內(nèi)科教研室根據(jù)實習(xí)生所學(xué)的專業(yè)以及不同醫(yī)學(xué)院校的實綱要求的不同，有針對性的，有側(cè)重性的制定合理的科室輪轉(zhuǎn)表?？剖逸嗈D(zhuǎn)表主要包括輪轉(zhuǎn)的科室，每個科室的輪轉(zhuǎn)時間，帶教老師的安排，規(guī)定時間的課程學(xué)習(xí)等等。內(nèi)科帶教醫(yī)生在患者多，工作量大，時間緊迫的情況下，仍要根據(jù)教學(xué)大綱的要求對實習(xí)生進(jìn)行有目的的教學(xué)。帶教醫(yī)生根據(jù)由淺到深，由簡單到復(fù)雜的原則對實習(xí)生進(jìn)行深入的臨床教學(xué)，盡量為實習(xí)生爭取臨床動手的機(jī)會。[4]根據(jù)實習(xí)生臨床動手能力的情況，對實習(xí)生進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，糾正不規(guī)范的操作，對典型病例進(jìn)行及時分析和討論。在操作示范的過程中，對操作的要點，注意事項，容易出項的問題要重點傳授。在進(jìn)行規(guī)定時間的課程學(xué)習(xí)時，將理論知識和臨床實踐相結(jié)合，增加學(xué)生的理解和記憶，提高學(xué)生的臨床技能水平。
3 帶教醫(yī)生素質(zhì)的提高
帶教醫(yī)生的醫(yī)療水平，操作的規(guī)范性，以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，直接決定著實習(xí)生素質(zhì)的高低。提高醫(yī)學(xué)生的內(nèi)科學(xué)習(xí)質(zhì)量，帶教醫(yī)生是至關(guān)重要的。我院在提高臨床帶教醫(yī)生們的專業(yè)知識和思想道道水平狠下功夫。在專業(yè)素質(zhì)水平方面，我院嚴(yán)格篩選帶教醫(yī)生人選，對帶教醫(yī)生培訓(xùn)進(jìn)修，不僅要提高帶教醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)水平，還要讓帶教醫(yī)生就帶教方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，以從各個方面提高帶教水平。在思想道德方面，我院積極對帶教醫(yī)生做思想工作。要求每個帶教醫(yī)生認(rèn)識到臨床帶教工作的重要性，在繁忙的工作中仍有積極的帶教意思。
4 教學(xué)查房
教學(xué)查房是臨床實習(xí)生現(xiàn)場學(xué)習(xí)規(guī)范性操作的開始。帶教醫(yī)生規(guī)范性的操作示范對實習(xí)生是至關(guān)重要的。因為這個階段正是實習(xí)生培養(yǎng)正確的臨床思維和規(guī)范操作的重要時刻，不規(guī)范的臨床思維和操作會誤導(dǎo)實習(xí)生，會給以后的醫(yī)療工作埋下巨大的隱患，增加了醫(yī)療事故和糾紛出現(xiàn)的幾率。為了提高帶教質(zhì)量，我院對臨床實習(xí)生進(jìn)行每兩周一次的教學(xué)查房，由教研室和各科室的主任統(tǒng)一安排，堅持讓有資歷的醫(yī)生――副高以上的醫(yī)生帶教，緊密圍繞教學(xué)大綱，保證教學(xué)質(zhì)量，做到組織井然有序，內(nèi)容深刻，容易接受。教學(xué)查房，首先由負(fù)責(zé)的實習(xí)生匯報病歷，包括患者的性別，年齡，患者的病史，曾經(jīng)的診療情況，現(xiàn)在的癥狀，體格檢查情況以及輔助檢查的結(jié)果，以幫助其他的學(xué)生了解病例。其次，由帶教老師對實習(xí)生所描述的情況，進(jìn)行歸納總結(jié)，引發(fā)實習(xí)生進(jìn)行辯證思考和鑒別診斷。帶教老師就患者情況讓實習(xí)生發(fā)表看法和意見，然后由帶教老師進(jìn)行點評。這樣，不僅培養(yǎng)了實習(xí)生主動思考問題的能力，還對實習(xí)生的臨床思維進(jìn)行調(diào)整，以利于實習(xí)生以后的工作，避免不必要的醫(yī)療事故和糾紛[5]。
教學(xué)查房是在有限的時間內(nèi)要對某一疾病進(jìn)行系統(tǒng)的分析和歸納，這對臨床帶教醫(yī)生是一個極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)知識日新月異，內(nèi)容繁多，在有限的時間內(nèi)要全部傳授給實習(xí)生是不可能的。因此，如何在有限的時間內(nèi)提高教學(xué)質(zhì)量，讓實習(xí)生掌握盡量多的臨床實用技能是至關(guān)重要的。實習(xí)生的基礎(chǔ)知識是零散和薄弱的，只有通過帶教醫(yī)生系統(tǒng)的分析講解，才能幫助實習(xí)生培養(yǎng)正確的臨床思維和規(guī)范操作。
5 教學(xué)講座
醫(yī)學(xué)知識是博大高深的，有限的教學(xué)查房是不可能把所有的知識都傳授完的。因此，這時候就需要教學(xué)講座來彌補(bǔ)這個不足。針對這種情況，我院教研室組織每周一次的教學(xué)講座。這些教學(xué)講座主要是針對臨床上常見的疾病，常見的問題，常見操作和某些常見疾病的最新研究情況。通過這些不同的形式讓實習(xí)生獲取更多的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識和操作，拓寬了醫(yī)學(xué)生的視野，讓他們對常見疾病有一個更深刻的理解，為他們將來走上臨床崗位做好準(zhǔn)備。
6 教學(xué)質(zhì)量的評估
教學(xué)質(zhì)量直接影響著教學(xué)水平的高低。定期進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的評估，不但能讓帶教老師提高自己的帶教水平，還能督促實習(xí)生對自己所學(xué)臨床知識的復(fù)習(xí)和鞏固。首先，定期召開帶教醫(yī)生會議，就教學(xué)進(jìn)度，實習(xí)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行分析。通過會議圍繞教學(xué)大綱制定合理的帶教計劃。其次，不定期抽查帶教醫(yī)生的帶教情況，就帶教的內(nèi)容進(jìn)行評價和考核。對帶教工作表現(xiàn)出色的帶教醫(yī)生進(jìn)行表揚(yáng)和獎勵，對帶教工作中表現(xiàn)的態(tài)度無所謂的，教學(xué)質(zhì)量很差的給予警告處分。以督促帶教醫(yī)生改變教學(xué)方法，提高帶教效率。再者，定期組織實習(xí)生進(jìn)行科室考試、出科前考試、季度考試等等，將這些考試結(jié)果納入實習(xí)考核的評估中。通過這些考試，督促學(xué)生主動學(xué)習(xí)，主動攝取知識。最后，實習(xí)生與帶教老師之間的信息反饋是至關(guān)重要的，帶教醫(yī)生的帶教方法跟實習(xí)生的學(xué)習(xí)方法可能存在著一定的不適應(yīng)。但是，通過相互間的信息反饋，就能有效的解決這個問題的。
總之，通過這些方法能有效的提高實習(xí)生內(nèi)科臨床實習(xí)的質(zhì)量，提高了內(nèi)科生的臨床實習(xí)質(zhì)量就能為社會培養(yǎng)更多合格的實習(xí)生，為祖國的醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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由于對腫瘤科的不了解或片面認(rèn)識，許多醫(yī)學(xué)生不選擇到腫瘤科實習(xí)，尤其是少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生，總喜歡到大內(nèi)科和大外科實習(xí)，而且對臨床疾病的初步認(rèn)識往往是簡單的、局限的，孤立的，喜歡用課本知識生搬硬套，而腫瘤的臨床表現(xiàn)又是錯綜復(fù)雜，常缺乏特異性表現(xiàn)，腫瘤早期常需仔細(xì)地、分層次的進(jìn)行分析，激發(fā)少數(shù)民族學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，積極引導(dǎo)他們利用已學(xué)的課本知識與臨床資料相結(jié)合，讓他們樹立起"病理診斷是腫瘤學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)"的概念，條件許可的情況下，讓學(xué)生親手參與諸如胸穿、腹穿抽水找腫瘤細(xì)胞，影像引導(dǎo)下腫塊穿刺等基本操作，①可以增強(qiáng)他們的動手能力，②可以大大激發(fā)其對腫瘤內(nèi)科實習(xí)的興趣。
2培養(yǎng)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的良好的醫(yī)德風(fēng)尚
2.1提高帶教老師自身醫(yī)德 醫(yī)乃仁術(shù)，臨床帶教既是講業(yè)務(wù)、講技術(shù)，也是講思想、講品德，因此帶教老師的素質(zhì)在很大程度上影響著醫(yī)學(xué)生素質(zhì)水平，也決定著未來教育者的素質(zhì)，臨床老師又是臨床醫(yī)生，既要傳播醫(yī)學(xué)知識，也要傳授道德準(zhǔn)則、行為規(guī)范。培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德，教師自身首先具備優(yōu)良品質(zhì)，只有做到為人師表、以身立教，才能起到"傳道授業(yè)"的榜樣效果[2]。
2.2加強(qiáng)少數(shù)民族學(xué)生對待患者的責(zé)任感 少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生一般都有較強(qiáng)的責(zé)任感，但其畢竟是尚未畢業(yè)的學(xué)生，在臨床工作中會對帶教老師有一定的依賴，缺乏對患者的責(zé)任心，因此，在實習(xí)帶教中，應(yīng)當(dāng)樹立起他們的責(zé)任感，觀察病情變化，及時向帶教老師匯報病情及記錄處理意見。以患者為中心，全心全意為患者服務(wù)。
2.3培養(yǎng)少數(shù)民族學(xué)生與患者之間的溝通能力 由于腫瘤患者是一個特殊人群，尤其是晚期腫瘤患者，①要遭受腫瘤本身及其治療帶來的巨大生理痛苦，②需承受腫瘤疾病的巨大心理壓力。因此，在對這些患者進(jìn)行示教過程中，應(yīng)充滿愛心與同情心，鼓勵患者，樹立抗擊疾病的信心，使其能切身體驗到"醫(yī)者父母心"的真諦，并積極鼓勵醫(yī)學(xué)生多與患者交流，討論一些患者感興趣的問題，同時傾聽患者的心聲和要求，讓學(xué)生能充分領(lǐng)悟到腫瘤患者"話療"的魅力。新疆是一個多民族地區(qū)，許多腫瘤患者是少數(shù)民族，每個民族有自己的語言，少數(shù)民族醫(yī)生具有通曉本民族語言的優(yōu)勢，這在傾聽與"話聊"中發(fā)揮了不可替代的作用。
3探索帶教方法，提高學(xué)習(xí)效率
3.1不同民族學(xué)生搭配教學(xué) 實習(xí)生在我科實習(xí)期間，科室一般會將漢族實習(xí)生和民族實習(xí)生交叉分組，讓他們共同管理患者，通過共同詢問病史、體格檢查、書寫病例，漢族學(xué)生能夠影響并幫助少數(shù)民族學(xué)生提高漢語表達(dá)能力及理解能力，病歷書寫中部分錯誤，漢族學(xué)生可以幫助其及時糾正；普遍及深層次的問題，帶教老師集中進(jìn)一步講解并指正。少數(shù)民族學(xué)生動手能力強(qiáng)，對臨床技能操作掌握較好，與漢族實習(xí)生可以互相幫忙，共同進(jìn)步。
3.2充分發(fā)揮少數(shù)民族教師的優(yōu)勢 少數(shù)民族教師只有自身業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬、臨床經(jīng)驗豐富，才能在臨床帶教過程中將基本理論和基本技能全面深入地向?qū)嵙?xí)生講解傳授，從而使少數(shù)民族學(xué)生更快地理解和掌握，因此帶教醫(yī)師要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。少數(shù)民族教師帶教積極性高，在臨床、教學(xué)工作中作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，更能理解少數(shù)民族學(xué)生的困難，熟悉其思維方式，更能取得他們的信任，能更好地因材施教。
3.3定期開展學(xué)術(shù)講座 在基礎(chǔ)理論課的學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生接觸的是書本知識，但在臨床工作中，要用到許多課外的知識和技能，所以定期開展常見腫瘤專題講座，彌補(bǔ)學(xué)生認(rèn)識疾病的最新進(jìn)展。由腫瘤內(nèi)科教研室制定出詳細(xì)的講座計劃，1次/w，主講教師仔細(xì)認(rèn)真?zhèn)湔n，將理論與典型病例相結(jié)合，注重臨床實用，進(jìn)行臨床專題講座，不斷彌補(bǔ)腫瘤內(nèi)科的新進(jìn)展[3]。
3.4逐步培養(yǎng)少數(shù)民族醫(yī)學(xué)生的臨床思維 在臨床示教中，通過評改病歷，手把手的指導(dǎo)查體，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。醫(yī)學(xué)生從入學(xué)到畢業(yè)，是逐步發(fā)展與成熟的過程，要經(jīng)歷由基礎(chǔ)知識、專業(yè)理論到臨床實踐等一系列轉(zhuǎn)變。病例討論是培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維的有效途徑[4]，遇到典型病例，系統(tǒng)講解。少數(shù)民族學(xué)生對于病例討論比較感興趣，發(fā)言積極，思維活躍，比較喜歡這種學(xué)習(xí)方式，通過病例討論，可使學(xué)生透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)和重點，學(xué)會運(yùn)用基礎(chǔ)知識解釋臨床表現(xiàn)，拓寬對疾病正確診斷的思路。
4發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)學(xué)實習(xí)生自身的特長，更好地進(jìn)行臨床工作
培養(yǎng)合格的醫(yī)生對我國的民生至關(guān)重要。臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵組成部分，其效果的強(qiáng)弱直接關(guān)系到職業(yè)素養(yǎng)的高低及能否培養(yǎng)出合格的醫(yī)務(wù)人員，甚至關(guān)系到整體醫(yī)療體系質(zhì)量的高低。腎臟病學(xué)是內(nèi)科學(xué)體系中的重要組成部分，是臨床實習(xí)中的重點。因其器官結(jié)構(gòu)的精細(xì)及功能的復(fù)雜性，也成為實習(xí)中的難點[1-3]。本文旨在通過角色互動讓學(xué)生參與更多的工作，提高學(xué)生的實習(xí)熱情，從而強(qiáng)化實習(xí)效果。
1.資料與方法
1.1一般資料
自2014年7月至2016年7月在我院腎內(nèi)科實習(xí)的本科生100名，所有實習(xí)周期為2周，年齡23-26歲，男性42人，女性58人，平均年齡（24±1.9歲）。參照隨機(jī)數(shù)據(jù)表將所有實習(xí)生隨機(jī)分為觀察組（角色互動組）和對照組（傳統(tǒng)教學(xué)組）各50例。2組學(xué)生的年齡、專業(yè)類型及學(xué)歷水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)法：每位具有帶教資格的老師帶3-5名學(xué)生，講述課本理論知識，每日完成實習(xí)工作要求，包括書寫病歷、粘貼化驗單等。實踐操作以老師現(xiàn)場講述為主。
1.2.2角色互動組：
1.2.2.1帶教學(xué)生的分配。選擇具有帶教經(jīng)驗豐富且責(zé)任心較強(qiáng)的老師，每位老師最多帶2名學(xué)生，從入科直到出科，帶教老師固定不變。
1.2.2.2制訂帶教計劃及目標(biāo)。按照教學(xué)大綱制訂的計劃，根據(jù)其所需掌握的知識點及操作，制訂教學(xué)計劃，分階段完成，并于出科時考核。
1.2.2.3角色互動教學(xué)實施過程：
第一階段：熟悉腎內(nèi)科的環(huán)境、人員配置及工作流程。入科第一天，向?qū)W生詳細(xì)介紹科室的環(huán)境，及科室每個成員及其分工情況，講解科室各項規(guī)章制度，講述每日的工作流程，及實習(xí)醫(yī)生的工作職責(zé)。
第二階段：與每個學(xué)生深入交談，平等溝通，了解學(xué)生的個性，以及其對本科的興趣點。師生間建立起信任。
第三階段：學(xué)生參與帶教老師一天的工作，從上班開始，每一個環(huán)節(jié)均帶學(xué)生參與，包括早交班、查房、會診、病歷討論等，使學(xué)生深入了解腎內(nèi)科醫(yī)生的工作。在此過程中鼓勵學(xué)生積極提問，老師需詳細(xì)解答，有理論知識不足的地方要求課后補(bǔ)足，隨時考查。
第四階段：經(jīng)過熟悉過程及對本科有了詳細(xì)的了解后，要求學(xué)生作為主治醫(yī)師角色開始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的診斷及基本用藥、書寫病歷、處理病人病情變化、病歷討論、發(fā)表自己的觀點等。對于簡單的操作，可作為主要助手參與。為確保醫(yī)療安全，整個過程均需帶教老師監(jiān)督。在此工作過程中，學(xué)生自己遇到問題，及時查閱資料或詢問帶教老師。如果能正常順利完成教學(xué)計劃，帶教老師就可與學(xué)生在其感興趣點上更深入地探討。
第五階段：考核階段。對于實習(xí)尾聲階段，可以采取隨時提問的方式和試卷、操作的方式進(jìn)行考核。
1.3判定標(biāo)準(zhǔn)
考試成績由兩部分組成，即理論成績（基礎(chǔ)及腎內(nèi)科專業(yè)）和操作技能考試成績。理論成績分為主觀題及客觀題。客觀題包括腎內(nèi)科基礎(chǔ)知識及基本理論，主要考查其基本功是否扎實。主觀題是給一份具體的病歷，分析疾病的診斷及基本的治療方法及判斷預(yù)后。滿分為100分[4]。
1.4數(shù)據(jù)處理
應(yīng)用SPSS13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采取t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
角色互動教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)組相比，其理論成績、操作成績與出科前相比均明顯提高，且均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05（表1，表2）。
與對照組比P<0.05;與入科前比#P<0.05。
3.討論
腎內(nèi)科的知識結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，專業(yè)性很強(qiáng)，其支持內(nèi)容抽象，較難理解，這是腎內(nèi)科教學(xué)所面臨的一個較大難題[5]。
我們采用了角色互動教學(xué)方法，在臨床實習(xí)帶教當(dāng)中，每個老師固定帶有1-2個學(xué)生，這樣避免了傳統(tǒng)的輪流帶教中，帶教老師經(jīng)常變動的特點，有利于建立良好的師生關(guān)系。在這種良好的關(guān)系中，學(xué)生更容易與老師溝通，有利于提高學(xué)習(xí)熱情。在教學(xué)過程中，教學(xué)目標(biāo)明確?；趯嵕V的要求，結(jié)合我院的實際情況，針對腎內(nèi)科疾病的特點，確保學(xué)生能夠掌握這些疾病的臨床知識，并且能夠應(yīng)對腎內(nèi)科絕大多數(shù)基本疾病。另外，使學(xué)生成為主治醫(yī)生角色，引導(dǎo)學(xué)生作為實習(xí)主體，通過臨床工作，主動發(fā)現(xiàn)工作中遇到的難點，積極主動彌補(bǔ)自身理論的不足。通過對病人的診治過程，對患者病例資料進(jìn)行分析，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。通過處理疾病的病情變化及并發(fā)癥，提高學(xué)生的臨床應(yīng)對能力。并且在此過程中，需要與病人及家屬溝通，通過這樣的交流訓(xùn)練，大大鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為以后的工作打下了堅實的基礎(chǔ)。
這種教學(xué)方法，大大激發(fā)了學(xué)生的主觀能動性，保障了學(xué)生的主體性，經(jīng)過一段時間的觀察后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生處理臨床實際問題的實踐能力和自學(xué)能力均得到了大大的增強(qiáng)，并且學(xué)生對相關(guān)知識與能力的掌握非常深刻，能夠有效將這些知識能力應(yīng)用到臨床當(dāng)中。
通過參與實際工作，學(xué)生們學(xué)到了許多課本上所學(xué)不到的知識，體會到了醫(yī)患溝通的重要性，也體會到了團(tuán)隊合作的重要性，這對于他們職業(yè)素養(yǎng)的提高至關(guān)重要。
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隨著抗生素在臨床上被廣泛的應(yīng)用，如何合理的利用抗生素也成為目前較突出的問題，因此，將呼吸內(nèi)科抗生素的分類特點和應(yīng)用進(jìn)行如下總結(jié)。
1.抗生素的分類
臨床中，較常用的抗生素包括：大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、抗結(jié)核藥、林可霉素類、多肽類、喹諾酮類、磺胺類、抗真菌藥以及其他抗生素。
2.抗生素合理應(yīng)用原則和方法
呼吸內(nèi)科疾病中，多種不同性質(zhì)的感染性疾病的發(fā)病率約在80%～90%左右，因此，對于呼吸內(nèi)科醫(yī)生，如何選擇、使用好抗生素是提高治愈率的關(guān)鍵，抗生素使用得好能大大的提高療效、縮短病程、減少浪費(fèi)、降低死亡率。首先，在應(yīng)用抗生素前，選擇雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉進(jìn)行漱口，或者口含華素片，將口腔進(jìn)行初步清潔，或者對口腔雜菌進(jìn)行殺滅（其中包括致病菌），然后幫助病人，選擇合適人員協(xié)助下拍背，并將呼吸道深部（下呼吸道）的痰液清咳出，并進(jìn)行涂片檢查、培養(yǎng)，并根據(jù)菌落計數(shù)及藥敏試驗結(jié)果，選用合適的敏感藥物。另外呼吸道感染中，兒童疾病以病毒感染較為高發(fā)，成人則主要是由細(xì)菌引起。使用抗生素去治療肺部感染，需合適的選擇敏感藥物，并根據(jù)藥物特性、抗菌機(jī)制選擇合適的藥物。
3.經(jīng)驗性的藥物選擇，需先作痰涂片檢查，并能大致的確定感染病原體為：G+球菌或G-桿菌，能選擇相對具有針對性的抗菌藥物。院外獲得性感染中，病原體主要以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主要病原，常用藥物為：青霉素G、紅霉素類、四環(huán)素類、復(fù)方新諾明、氨芐青霉素、林可霉素類及第一代頭孢菌素類等。對院內(nèi)感染患者，尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，通常是由于G-桿菌為主和G+球菌中的金黃色葡萄球菌，以及厭氧菌引起感染，也常伴有真菌、結(jié)核以及非結(jié)核類分支桿菌，還有少見的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲等引起感染。在臨床中，多選擇耐酸青霉素類、廣譜青霉素類、第一至三代頭孢菌素類、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類、喹諾酮類、萬古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。一方面進(jìn)行經(jīng)驗性治療，另一方應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查。在對患者進(jìn)行抗菌治療3d左右，一旦肺炎的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則能證明選擇方案有效，應(yīng)繼續(xù)按原方案用藥。如病患的臨床表現(xiàn)沒有得到改善或病情進(jìn)一步惡化，則應(yīng)調(diào)整抗感染藥物。同時需根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，盡量選用敏感度高、抗菌譜窄、價廉、且具有低毒副反應(yīng)藥物，無法進(jìn)行藥敏試驗時，應(yīng)選擇能控制常見的G-桿菌、綠膿桿菌以及G+球菌的藥物，在對待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者，還需應(yīng)用輔助抗厭氧菌藥物。并且盡量選用毒副作較低的β-內(nèi)酰胺類藥物，選擇正確的給藥方法給定充足的藥物。
4.聯(lián)合用藥與配伍
普通的細(xì)菌感染，使用一種抗生素就能進(jìn)行良好的控制，并不需要進(jìn)行聯(lián)合用藥，若進(jìn)行病原菌檢測，結(jié)果不明不明，但癥狀嚴(yán)重的患者、患有基礎(chǔ)疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者，需選擇聯(lián)合用藥，能起到良好的協(xié)同作用，具有增強(qiáng)療效，降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能。對聯(lián)合用藥進(jìn)行合理配伍，最好選擇，繁殖期殺菌劑和靜止期殺菌劑，如，β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類，能起到良好的協(xié)同作用；靜止期殺菌劑加上速效抑菌劑，如氨基糖甙類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，累加協(xié)同作用良好；青霉素類聯(lián)合頭孢菌素類能對細(xì)菌的細(xì)胞壁合成進(jìn)行持續(xù)抑制，起到良好的協(xié)同效應(yīng)；速效抑菌劑聯(lián)合繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類和β-內(nèi)酰胺類在進(jìn)行聯(lián)合作用效果較差，因為，速效抑菌劑能夠?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制，難以進(jìn)入到繁殖期，因此導(dǎo)致繁殖期殺菌劑的活性降低，進(jìn)行形成拮抗作用。泰能與哌拉西林配伍能治療綠膿桿菌感染，產(chǎn)生拮抗作用。因泰則對誘導(dǎo)產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。滅活耐酶力較低青霉素。
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0817-01
隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，社會對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求量越來越大，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求越來越高，我國的高等醫(yī)學(xué)教育面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。高等醫(yī)學(xué)教育擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)數(shù)以萬計的高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者和一大批拔尖醫(yī)學(xué)人才的重要使命。
護(hù)理學(xué)作為一門實踐性很強(qiáng)的應(yīng)用性學(xué)科.臨床教學(xué)是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要過程，也是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化的必經(jīng)途徑[1]。護(hù)生要完成護(hù)理工作、履行護(hù)士角色必須具備一定的臨床實踐能力。所謂臨床能力（clinical competence）就是完成醫(yī)療保健活動所需的特殊能力[2]。因此，中醫(yī)本科護(hù)生培養(yǎng)的重點應(yīng)該是臨床能力的培養(yǎng)，本文對我校在校本科護(hù)生，有過實習(xí)經(jīng)驗的本科生進(jìn)行整群抽樣調(diào)查，對教學(xué)內(nèi)容偏離度進(jìn)行狀研究。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2012年12月，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院實習(xí)的本科護(hù)生1024名，其中女性為981名，男性為43名，年齡21～23歲，課間實習(xí)0-28天以上，每次實習(xí)1周，均經(jīng)過長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的主要科室進(jìn)行實訓(xùn)練習(xí)，見表1。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
參考長春中醫(yī)藥大學(xué)《中醫(yī)專業(yè)本科醫(yī)生臨床能力測試反饋教學(xué)內(nèi)容偏離度》的問卷進(jìn)行修改[3]，并參考文獻(xiàn)自制《中醫(yī)本科實習(xí)護(hù)生臨床能力測試反饋教學(xué)內(nèi)容偏離度》的問卷。問卷經(jīng)過25位護(hù)理專家及教師進(jìn)行修改，從社會因素中各具體因素的影響、學(xué)校因素中各具體因素的影響、教學(xué)因素中各具體因素的影響、學(xué)生因素中各具體因素的影響、影響臨床能力的相關(guān)測試等5個方面設(shè)計，共包括43個為題，每項能力劃分為4個等級，最高分172分，最低分43分問卷的信度Cronbach' 為0.921，內(nèi)容效度為0.854。
1.2.2 研究方法
采取整群抽樣的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷前對帶教老師進(jìn)行問卷填寫的培訓(xùn)，于實訓(xùn)練習(xí)結(jié)束后由帶教老師進(jìn)行問卷填寫要求說明發(fā)放，確保問卷填寫的完整性。發(fā)放調(diào)查問卷1024份，回收1024份，問卷回收率100%。
1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計
對于所收集的資料及時錄人計算機(jī)，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。
2 結(jié)果
對《中醫(yī)本科實習(xí)護(hù)生臨床能力測試反饋教學(xué)內(nèi)容偏離度》問卷的各維度采用應(yīng)量化分值是1、2、3、4分，均為正向賦予分值。調(diào)查結(jié)果經(jīng)模糊數(shù)學(xué)和量化的處理后，通過表格的形式，據(jù)影響值大小比較各因素的影響作用，并將各維度中因素進(jìn)行排列。
2.1 社會因素中各具體因素的影響
3 討論
本次的現(xiàn)狀調(diào)查研究中，分別對五大維度的具體因素進(jìn)行影響值的排序，根據(jù)影響值的排序若欲減小中醫(yī)護(hù)理本科教學(xué)與臨床實踐之間的偏離度，提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮較大的主觀能動性。在護(hù)生的人文思想和行業(yè)責(zé)任感上影響值都是較高的，而在搶救能力、假期實踐活動及科研活動等影響值較低。臨床見習(xí)和臨床實習(xí)是護(hù)生將護(hù)理學(xué)理論知識與實踐相結(jié)合的重要途徑，也可以通過臨床見習(xí)和臨床實習(xí)中存在的問題，很好的反饋教學(xué)內(nèi)容的偏離度。
為了適應(yīng)社會對合格中醫(yī)護(hù)理專業(yè)人才的需求，完成中醫(yī)護(hù)理專業(yè)的人才培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)既有深厚理論知識，又有較高實踐能力，能夠從事中醫(yī)臨床護(hù)理和科研的實用型、專門型高級人才，中醫(yī)護(hù)理專業(yè)臨床實踐教學(xué)改革勢在必行。本調(diào)查結(jié)果分析出影響中醫(yī)本科護(hù)理教學(xué)與臨床實踐之間偏離度的主要因素，由于樣本量的局限，僅作為有關(guān)院校教改的參考，使其從影響作用較大的方面人手，提高教改的效率，并使中醫(yī)學(xué)子更快更強(qiáng)的適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要。
參考文獻(xiàn)：
隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)一體化形勢的不斷加強(qiáng)，醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的聯(lián)系日益緊密。一個合格的血液內(nèi)科帶教醫(yī)師,在具備完善專業(yè)知識與良好師風(fēng)的同時，還要對其他醫(yī)學(xué)學(xué)科知識有所涉獵。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展,許多新的診療手段開始興起。帶教醫(yī)師需要做到與時俱進(jìn)，能夠及時更新自身的專業(yè)知識，同時將其合理運(yùn)用到臨床帶教當(dāng)中去。醫(yī)院的血液內(nèi)科要逐步提高帶教醫(yī)師的綜合素質(zhì)，有效強(qiáng)化帶教醫(yī)師的帶教實踐水平。血液內(nèi)科需要定期與不定期組織帶教醫(yī)師開展相關(guān)教學(xué)研討會和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷研究學(xué)科的進(jìn)展。與此同時,在教學(xué)研討會上互相交流帶教經(jīng)驗,討論帶教結(jié)果，能夠逐步達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)、互相進(jìn)步的目的。
2.加強(qiáng)對實習(xí)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育
目前來看些醫(yī)院還存在相關(guān)醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛的存在，不僅阻礙了醫(yī)院正常開展診療工作，還嚴(yán)重影響了醫(yī)院的社會形象。因此,在實習(xí)生進(jìn)入血液內(nèi)科開始,就需要加強(qiáng)對他們的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，讓他們在具備良好專業(yè)素養(yǎng)的同時，能夠有效與患者進(jìn)行溝通交流,學(xué)會進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換,將自己置于患者與家屬的位置,從而減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。在醫(yī)院的血液內(nèi)科之中，不可避免的就是與患者及家屬交流溝通。因此，醫(yī)院的血液內(nèi)科需要將培養(yǎng)實習(xí)生良好的醫(yī)患溝通能力提上日程。目前來講，醫(yī)院血液內(nèi)科的實習(xí)生中，存在較為明顯的一個問題就是，實習(xí)生不具備較好的醫(yī)患溝通技巧，在面對患者時，缺乏相應(yīng)的自信。在血液內(nèi)科之中，有許多腫瘤病人,這些病人具有情緒不穩(wěn)定、精神緊張、心理壓力大等特點,這就需要帶教醫(yī)師在開展血液內(nèi)科臨床教學(xué)的過程中，鼓勵實習(xí)生與患者進(jìn)行溝通，能夠去傾聽患者的心聲,給患者力所能及的關(guān)懷與溫暖,從而有效緩解患者的緊張情緒。除此之外,帶教醫(yī)師還要引導(dǎo)實習(xí)生向患者及家屬做一些疾病解釋,讓他們意識到這種疾病并不是無法治愈的，從而使他們積極配合治療,營造了良好的醫(yī)患關(guān)系。
3.培養(yǎng)實習(xí)生的臨床實踐能力
血液內(nèi)科是一門實踐性較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)學(xué)科，帶教醫(yī)師不僅要給實習(xí)生傳授專業(yè)知識,還需要重視培養(yǎng)實習(xí)生的臨床實踐能力。在實習(xí)生剛來血液內(nèi)科時,帶教醫(yī)師首先需要對實習(xí)生開展相應(yīng)的入科教育，同時合理安排好實習(xí)生值班,讓實習(xí)生掌握急救與無菌物品的擺放位置與正確使用方法。與此同時,還要帶教醫(yī)師能夠制定詳細(xì)的講課計劃，教授實習(xí)生掌握一些基本的診療方法與具體的診療操作,像進(jìn)行骨穿與腰穿時的一些注意事項、具體步驟等。實習(xí)生要在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下按照病歷規(guī)范的基本要求來填寫各類醫(yī)療文件，同時跟隨帶教醫(yī)師做好對分管病床病人的診療工作，同時制定相應(yīng)的治療方案,并開出相關(guān)醫(yī)囑。另外，實習(xí)生還要在帶教醫(yī)師的引導(dǎo)下記錄各種治療操作,有效整理病人的出院病歷等全套工作。除此之外,實習(xí)生還要熟記各項臨床檢查的正常值與臨床意義，明確一些常用藥物的具體劑量，這是有效提高實習(xí)生臨床診療水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
4.關(guān)懷與愛護(hù)實習(xí)生
迷你臨床演練評估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會（ABIM）的Norcini等人[1]于1995年在傳統(tǒng)的臨床演練評估（clinicalevaluationexercise，CEX）基礎(chǔ)上，發(fā)展出的評估和培訓(xùn)受試者（住院醫(yī)師、醫(yī)生）臨床技能，并具有教學(xué)功能的一套測評工具[1]。該項工具從整體表現(xiàn)、專業(yè)態(tài)度、醫(yī)患溝通技能、醫(yī)療面談、體格檢查、臨床判斷、組織效能等7項核心能力方面對受試者進(jìn)行考量。該套工具能較好地反映住院醫(yī)生和實習(xí)醫(yī)生能力的差異，并可加以量化，對臨床實習(xí)的評價較傳統(tǒng)方法更加客觀、全面。
1資料與方法
1.1一般資料
2017年2月到2018年2月來我院進(jìn)行臨床實習(xí)的畢業(yè)生中通過考核選擇60名來內(nèi)科進(jìn)行實習(xí)，將這些畢業(yè)實習(xí)生用抽簽的方式進(jìn)行分為觀察組和對照組兩組，每組30名。觀察組中有男性16名，女性14名；對照組中男性18名，女性12名。
1.2方法
對照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)方法，即指導(dǎo)老師對以下幾方面進(jìn)行教學(xué)：病例書的填寫、日常查房、詢問病史等基本診療技能。觀察組采用Mini-CEX教學(xué)方式。
結(jié)合我院前期臨床實踐教學(xué)工作中所遇到的困惑及經(jīng)驗體會，采用醫(yī)學(xué)理論與臨床實訓(xùn)結(jié)合、對實習(xí)生與教師進(jìn)行雙重考核的培養(yǎng)模式，并結(jié)合運(yùn)用Mini-CEX，探討構(gòu)建中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)畢業(yè)實習(xí)教學(xué)方案的可行性。具體方法如下：（1）轉(zhuǎn)變教學(xué)與實習(xí)觀念，加強(qiáng)實習(xí)生實習(xí)前的培訓(xùn)，各個臨床帶教科室根據(jù)帶教大綱，明確帶教任務(wù)及目的，擯棄漫無目的、“放羊式”的教學(xué)與實習(xí)，使帶教教師形成以目標(biāo)為導(dǎo)向的帶教理念、實習(xí)實習(xí)生形成以目標(biāo)為導(dǎo)向的實習(xí)理念，提高實習(xí)效率[2]。
（2）加強(qiáng)制度建設(shè)，建立完善合理的實習(xí)生及教師考核制度，以教師互評、實習(xí)生評教、領(lǐng)導(dǎo)評教、實習(xí)生考試等方式對教師和實習(xí)生進(jìn)行評價。在帶教過程中，注意不定期穿插對實習(xí)生的考核，將集中考核與分散考核相結(jié)合；采用教學(xué)競賽、召開實習(xí)生座談會、問卷調(diào)查等多種形式對教師進(jìn)行考核，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高。
（3）轉(zhuǎn)變課堂教學(xué)模式，充分激發(fā)實踐教學(xué)過程中的帶教教師及實習(xí)生“兩個主體”的積極性。加強(qiáng)教師隊伍建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)院青年教師的培養(yǎng)，提高其帶教能力和水平，包括各教研室制定年度培養(yǎng)與學(xué)習(xí)計劃，鼓勵青年教師聽老教師授課、吸取經(jīng)驗，開展多種形式的青年教師教學(xué)競賽等方式；定期開展以實習(xí)生為主體的病例討論會、讀書會等，注重采取多媒體教學(xué)、實驗教學(xué)、案例分析等多種方式，提高醫(yī)實習(xí)生實習(xí)的積極性。
（4）引入Mini-CEX，規(guī)范實習(xí)帶教與考核，強(qiáng)化中醫(yī)帶教內(nèi)容
Mini-CEX是一種評價住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，并具有教學(xué)功能。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)畢業(yè)實習(xí)帶教中引入Mini-CEX，基本操作流程與原Mini-CEX一致，由考核者與被考核者事先約定時間，并指定病人，從望聞問切四診、體格檢查、辨證、理法方藥、溝通技能、人文關(guān)懷及整體表現(xiàn)等，對實習(xí)生進(jìn)行考核。
1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)
在學(xué)期末進(jìn)行教學(xué)效果的評估，通過對實習(xí)生進(jìn)行護(hù)理理論和實驗操作的考試，并進(jìn)行調(diào)查問卷的制作，對于實習(xí)生的相關(guān)課程滿意度進(jìn)行評價。其中包括實習(xí)生實踐能力、實習(xí)生的理論知識、實習(xí)生溝通能力以及實習(xí)生的問題解決能力，隨后進(jìn)行滿意度的評分。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
各項研究數(shù)據(jù)均接受統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.00的分析和處理，計數(shù)資料用（%）的形式表示，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差“”表示，組間比較差異分別用x^2、t檢驗，當(dāng)P<0.05時，認(rèn)為數(shù)據(jù)之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
[摘要] 目的 探析神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用不同帶教模式的效果分析。方法 入選我院2013年1月—2013年12月神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)生84例，按帶教方式的不同分入試驗組、對照組，每組42例。試驗組進(jìn)行以問題為中心的帶教模式（PBL）；對照組進(jìn)行以案例為中心的帶教模式（CBL），比較兩組的考試成績、教師對實習(xí)生的實習(xí)效果評價情況。 結(jié)果 試驗組理論知識分?jǐn)?shù)（93.5±1.2）分、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（83.5±5.2）分、病例分析（85.6±6.3）分；對照組理論知識分?jǐn)?shù)（93.8±1.1）分、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（84.1±5.1）分、病例分析（85.4±6.4）分；兩組間的理論知識分?jǐn)?shù)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及病例分析分?jǐn)?shù)，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05）；試驗組及對照組的實習(xí)效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習(xí)生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進(jìn)師生的互動性、教學(xué)相長，提升學(xué)習(xí)成績，值得神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用。
[
關(guān)鍵詞 ] 神經(jīng)內(nèi)科帶教；問題式教學(xué)；病例式教學(xué)
[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0006-02
Analysis of Application Effects of Different Teaching Modes in Neurology Department
DONG Xiang
Neurology Department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Liaoning 116011 ，China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of different teaching modes in neurology department. Methods 84 interns of neurology department during January 2013 to December 2013 were chosen and divided into experiment group and control group each with 42 cases according to different teaching modes. Experiment group adopted problem based learning (PBL); control group adopted case based learning (CBL). Exam results and evaluations of teacher to intern of the 2 groups were compared. Results There were no significant differences between the 2 groups on scores of theoretical knowledge, physical examination and case analysis of nervous system (P>0.05); satisfaction rate of practice effect of experiment group and control group was respectively 90.5% and 92.9% (P>0.05). Conclusion Application of PBL and CBL in neurology department can both help intern master clinical practical skill and ability and theoretical knowledge well, effectively enhance interactivity between teacher and intern, make teaching benefit teachers as well as students, and improve learning results, so they are worth of being applied in clinical teaching in neurology department.
[Key words] Teaching in Neurology Department; PBL; CBL
問題模式教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)，在問題的情景下融入臨床知識，師生對話來培養(yǎng)學(xué)生的構(gòu)建知識的主動性，提升學(xué)生的協(xié)作能力及創(chuàng)新思維[1]。它將傳統(tǒng)的教授式轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主體、教師指導(dǎo)的研討式教學(xué)。案例式教育模式則是以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)的討論式教育，兩種教育模式最初是由美國哈佛大學(xué)引進(jìn)，據(jù)最新調(diào)查結(jié)果顯示，我國有10%的大中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教過程中應(yīng)用問題式及案例式教學(xué)[2]。有研究認(rèn)為，CBL及PBL教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教可促進(jìn)實習(xí)生對理論知識、臨床技能的深化，應(yīng)用效果確切 [3]。為探析神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中教學(xué)模式的的方法和效果，2013年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教對84例神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)生實施問題模式及案例模式教學(xué)進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
入選我院神經(jīng)內(nèi)科84例實習(xí)生，年齡21~24歲，平均年齡（21.9±0.2）歲。所有實習(xí)生按帶教模式的不同分入兩組各42例，觀察組男性27例，女性15例；平均年齡（21.5±0.7）歲；實習(xí)時間4周；在校理論知識總成績優(yōu)秀26例，良好16例；對照組男性26例，女性16例，平均年齡（20.2±0.9）歲；實習(xí)時間4周；在校理論知識總成績優(yōu)秀28例，良好14例，兩組的平均年齡、在校理論知識成績、實習(xí)時間等基線特征大體一致（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
試驗組：實施問題模式教育（PBL），按照教學(xué)大綱的基本方法及原理，有機(jī)結(jié)合臨床實踐的培養(yǎng)基理論學(xué)習(xí)，學(xué)生分入小組，每組4~6人，學(xué)習(xí)觀摩資深教授專家的圍術(shù)期過程，充分理解根據(jù)患者的體格檢查、既往史、現(xiàn)病史、臨床癥狀等情況判斷，授課前準(zhǔn)備病例圖片及資料，精心構(gòu)思相關(guān)性問題，引導(dǎo)實習(xí)生思維發(fā)散性，延伸授課內(nèi)容的知識點，并進(jìn)行分組討論，引導(dǎo)實習(xí)生總結(jié)歸納各種觀點，結(jié)合患者的病情特征給出相應(yīng)的治療對策，針對性指導(dǎo)實習(xí)生講述相關(guān)疾病的治療進(jìn)展及研究。
對照組：進(jìn)行案例式教育模式（CBL），其遵循特點為以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，問題為基礎(chǔ)，病例為先導(dǎo)，進(jìn)行小組討論式教學(xué)，步驟如下：①課前預(yù)習(xí)：授課前，教師整理收集經(jīng)典病例，向?qū)嵙?xí)生進(jìn)行展示，實習(xí)生課前進(jìn)行資料查閱并預(yù)習(xí)，培養(yǎng)自身思考、自學(xué)能力，記錄預(yù)習(xí)中遇到的疑點、難點，課上進(jìn)行討論；②課堂講解：教師課上講解病例，要求方式準(zhǔn)確精煉，知識進(jìn)行臨床實踐化、操作技能形象化、重點綱目化、知識系統(tǒng)化；③課堂多步驟討論：鼓勵實習(xí)生深入討論所介紹講解病例的治療手段，教師進(jìn)行點評式總結(jié)，鼓勵發(fā)言，記錄觀察討論結(jié)果。
1.3判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)
考試內(nèi)容包括實踐、理論兩項考核，實踐考核包括神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及分析病例等內(nèi)容，百分制評分。教師對實習(xí)生的實習(xí)效果評估標(biāo)準(zhǔn)：滿意：治療方式得當(dāng)，患者的依從性較佳，情緒狀態(tài)較佳；一般：治療方式正確，患者依從性一般，情緒狀態(tài)一般。不滿意：治療方式欠準(zhǔn)確，患者依從性差，情緒狀態(tài)差[4]。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理分析
采用spss 17.0軟件系統(tǒng)分析所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05則具有統(tǒng)計學(xué)差異。
2結(jié)果
2.1 兩組的實習(xí)考核成績的評估比較
試驗組及對照組的實習(xí)考核成績無顯著性差異（P>0.05），見表1。
2.2兩組教師對實習(xí)生的實習(xí)效果滿意情況的評估比較
試驗組及對照組的實習(xí)效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表2。
3 討論
問題模式教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)，在問題的情景下融入臨床技能知識，師生對話來培養(yǎng)學(xué)生的構(gòu)建知識的主動性，提升學(xué)生的協(xié)作能力及創(chuàng)新思維[5-6]。它將傳統(tǒng)的教授式轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主體、教師指導(dǎo)的研討式教學(xué)。案例式教育模式則是以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)的討論式教育，問題式及案例式教學(xué)活動具有以下優(yōu)勢：①主動性：實習(xí)生在神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)知識及實踐操作中可積極參與，敢于實踐，解決及探索問題，實習(xí)生對于神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的治療方式掌握程度更高；②探究性：問題式教育的基本特征為探究性，實習(xí)生可更好的構(gòu)建知識系統(tǒng)，對知識理解程度更高，熟練應(yīng)用于臨床操作中；③合作性：問題式及案例式教育模式構(gòu)建了新型師生關(guān)系，解決問題需實習(xí)生之間討論、教師的歸納性總結(jié)共同完成，管理者、組織者、發(fā)起者、參與者之間的合作性對神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)效果產(chǎn)生重要的影響；④創(chuàng)新性：問題式及案例式教育模式中，使實習(xí)生突破傳統(tǒng)教育的束縛，進(jìn)行意識、方法創(chuàng)新，從對知識的記憶、認(rèn)識等低層次向評價、綜合、分析知識的高層次發(fā)展，更有利于實習(xí)生對臨床操作技能、病例分析、理論知識的綜合整合，更好的應(yīng)用于臨床實踐[7-8]。
本研究對我院神經(jīng)內(nèi)科臨床的實習(xí)生實施問題模式教學(xué)及案例式教學(xué)，充分體現(xiàn)了問題式教學(xué)及案例式教學(xué)的兩個原則，即以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，均以教學(xué)重點為出發(fā)點；所提出的問題具有臨床意義，注重神經(jīng)內(nèi)科理論知識與臨床實踐的結(jié)合[9]。實習(xí)生帶著問題查閱教材與資料，目標(biāo)明確具體，調(diào)動了自主學(xué)習(xí)的思考和主動性，說明問題式教學(xué)及案例式教學(xué)具有討性、學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)造性、師生的協(xié)作性等特征，是一種新型的臨床教學(xué)模式[10-11]。教師可以從實習(xí)生的臨床實踐中看出學(xué)生的缺陷，進(jìn)行重點培訓(xùn)；還可通過鼓勵學(xué)生提出問題，共同研討解決方法。神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中應(yīng)用問題式及案例式教學(xué)，結(jié)果顯示：試驗組及對照組的實習(xí)考核成績無顯著性差異（P>0.05）；試驗組及對照組的實習(xí)效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），與周麗琴[12]對神經(jīng)內(nèi)科中應(yīng)用不同帶教模式的研究結(jié)果大體一致，說明神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習(xí)生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進(jìn)師生的互動性、教學(xué)相長，提升學(xué)習(xí)成績，值得神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用。
問題式帶教模式與案例式帶教模式均為新型臨床教學(xué)模式，問題式帶教模式注重實習(xí)生對臨床病例及理論知識的自主思維，案例式帶教模式注重以臨床典型病例為代表講解疾病相關(guān)知識，應(yīng)注意臨床案例的選取，二者可相結(jié)合，培養(yǎng)實習(xí)生的自主思維與臨床實踐能力。
[
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Application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching
WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying
Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.
[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects
?R床路徑是由醫(yī)院一組專業(yè)人員針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式及程序，屬臨床治療管理綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南作為促進(jìn)治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，加快患者康復(fù)進(jìn)程的作用[1，2]。近年來，臨床路徑已被引入臨床教學(xué)工作中，以臨床路徑為基礎(chǔ)對臨床學(xué)生組織教學(xué)的方法稱之為臨床路徑式教學(xué)方式[3]。大量數(shù)據(jù)表明[4]，臨床路徑式教學(xué)方法規(guī)范醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)知，并將錯誤的臨床思維方式進(jìn)行糾正，在醫(yī)學(xué)生以后的工作中更好地發(fā)揮作用具有非常重要的意義。本研究分析臨床路徑模式在呼吸內(nèi)科護(hù)理實習(xí)帶教中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年7月～2016年2月在我院呼吸內(nèi)科進(jìn)行臨床實習(xí)的90名護(hù)理實習(xí)生作為研究對象，所有實習(xí)生的帶教老師均由呼吸內(nèi)科臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員擔(dān)任。將所有實習(xí)生隨機(jī)分為兩組。觀察組45人，年齡18～24歲，平均（20.15±2.03）歲；中專12人，大專29人，本科4人。對照組45人，年齡18～24歲，平均（20.37±2.14）歲；中專14人，大專26人，本科5人。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有護(hù)理實習(xí)生年齡均≥18歲，均可完全理解帶教老師及患者的要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除無法遵循此次實習(xí)規(guī)章制度的護(hù)理實習(xí)生。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2 方法
對照組給予常規(guī)帶教模式，以帶教老師為中心，待實習(xí)生進(jìn)入科室后，由帶教老師進(jìn)行人員介紹及分配，主要教學(xué)內(nèi)容根據(jù)實?大綱制定，包括基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、多發(fā)病及常見病護(hù)理等，實習(xí)時間為4周。觀察組給予臨床路徑帶教模式，待實習(xí)生全部入科后，由帶教老師對實習(xí)生進(jìn)行首次護(hù)理理論基礎(chǔ)及護(hù)理操作能力評估，發(fā)放臨床實習(xí)路徑表，詳細(xì)說明表格使用方法，明確每位實習(xí)生學(xué)習(xí)目標(biāo)，與對照組一致，實習(xí)時間為4周。具體實習(xí)內(nèi)容如下：①第一周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院的規(guī)章制度、護(hù)理流程、工作職責(zé)及物品消毒方法等；帶領(lǐng)實習(xí)生熟悉呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作時間；帶教老師需告知安全護(hù)理及遵循制度等重要性，規(guī)范氧氣吸入及霧化吸入操作規(guī)范，并于周三下午進(jìn)行40 min 的專科理論講授。②第二周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解呼吸內(nèi)科常見癥狀的臨床表現(xiàn)及護(hù)理注意事項，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等；指導(dǎo)實習(xí)生掌握痰液標(biāo)本的采集方法及檢測的臨床意義，指導(dǎo)如何正確的輔助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔閉式引流瓶的更換及更換時的注意事項；由帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)生熟悉胸腔閉式引流術(shù)或胸腔穿刺的護(hù)理方式，纖維支氣管鏡檢查及術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。與第一周一致，周三下午進(jìn)行40 min 的專科理論講授。③第三周：帶教老師向?qū)嵙?xí)生講解呼吸內(nèi)科常見的危急重癥主要臨床表現(xiàn)，如呼吸衰竭、重癥哮喘及大咯血等，同時告知實習(xí)生如何正確配合醫(yī)護(hù)人員實施急救與護(hù)理；指導(dǎo)實習(xí)生掌握血氣分析的臨床意義，告知血氣分析正常值范圍；由帶教老師進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)管路消毒及呼吸功能鍛煉等方面的示范，并組織教學(xué)查房。與第二周一致，周三下午進(jìn)行40 min的?？评碚撝v授。④第四周：帶教老師組織實習(xí)生學(xué)習(xí)護(hù)理文件的書寫，注意護(hù)理文件書寫規(guī)范及注意事項，同時對所有實習(xí)生進(jìn)行綜合能力測定；組織所有實習(xí)生進(jìn)行?？评碚摷安僮骷寄芸荚嚕o出此次實習(xí)專業(yè)鑒定；最后向所有實習(xí)生發(fā)放帶教老師評價表及滿意度調(diào)查表，由實習(xí)生做出評估。
1.3 評價指標(biāo)
對比兩組實習(xí)生的考核成績，包括基本操作、分析能力、評估能力、解決能力、理論知識，每項滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明實習(xí)生成績越好，反之，越差。對比兩組實習(xí)生工作滿意度評分，由帶教老師對實習(xí)生做出評分，分為思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作態(tài)度（15分）、勞動紀(jì)律（15分）、進(jìn)取精神（15分）、差錯事故（20分）共6個方面，除了差錯事故評分外，其余分?jǐn)?shù)越高，表明對實習(xí)生工作越滿意，反之，越不滿意。對比兩組實習(xí)生對臨床帶教質(zhì)量評分，采用自制的教學(xué)質(zhì)量評分表，分為帶教老師態(tài)度、帶教老師教學(xué)管理、帶教老師知識水平及技能水平，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，表明帶教老師教學(xué)質(zhì)量越好，反之越差。對比患者對實習(xí)生滿意度評價，采用自制滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1兩組考核成績比較
觀察組每項考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組實習(xí)工作滿意度評分比較
觀察組工作能力、工作態(tài)度、進(jìn)取精神評分均高于對照組，差錯事故評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。
2.3 兩組帶教質(zhì)量評分比較
觀察組對帶教質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4兩組護(hù)理滿意度比較
觀察組的護(hù)理滿意度為95.56%，顯著高于對照組的護(hù)理滿意度77.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
