時(shí)間：2022-10-25 14:24:13
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大黃又名川軍，綿紋、性寒、苦泄，入脾胃，大腸，心包，肝經(jīng)，為臨床常用藥之一。早在《草經(jīng)》就有大黃味苦寒，主下瘀血血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟的記載。仲景為善用大黃之鼻祖，在《傷寒雜病論》中應(yīng)用“大黃”共計(jì)有36方。
1其用藥特色
從劑型上據(jù)病情的急緩分別以湯、丸應(yīng)用；用量上因藥量的大小之別，作用部位不同；炮制上的“薰”、“酒洗”、“去皮”制作不同，藥效各異；煎法上的“水煎”、“酒煎”、“后下”、“麻沸湯”浸漬等煎法不同，作用各異；服法上因病情不同，有“頓服”、“得利則止”、“分溫再服”或“日三服”及“少少溫服之”等服法。
2其藥功著效卓
2.1攻下導(dǎo)滯仲景靈活應(yīng)用大黃于攻積導(dǎo)滯，成為下法之源，主要體現(xiàn)在配伍不同，分別有寒下、溫下、潤下等幾法。即：①以大黃配芒硝、枳實(shí)、厚樸、甘草組成著名的治療陽明“胃家實(shí)”之三承氣湯。其分用治熱結(jié)胃腸的痞、滿、燥、濕、堅(jiān)等癥。并根據(jù)其癥不同，即上述癥狀具備、證情急迫者，則以大承氣湯釜底抽薪、急下存陰；若病情較緩，癥見“痞實(shí)而滿”者，則以小承氣湯瀉實(shí)消痞，除滿痛；若病緩僅見“燥實(shí)而堅(jiān)”者，則用調(diào)胃承氣湯潤燥通便，調(diào)和胃氣。②以麻仁丸（小承氣湯加大大黃用量，配合養(yǎng)陰潤燥下瀉熱之麻仁、杏仁、白芍）治胃強(qiáng)脾弱之“脾約”證，成為潤下瀉熱之范例。③以大黃配大辛大熱的附子、細(xì)辛（名大黃附子湯）主治寒濕閉阻證，為溫下之祖方。
可見，古云“大黃乃蕩滌之將軍”很形象的說明了本品是一味難得的攻下導(dǎo)滯、去菀陳莝之要藥。
2.2瀉火解毒涼血仲景據(jù)其大黃性寒、入氣血分、有清熱瀉火、涼血解毒之功，臨床廣泛用于火毒上攻之癥。
以大黃配黃連（名大黃黃連瀉心湯），以麻沸湯浸漬（取其輕揚(yáng)）用治邪熱入胃，壅滯成痞之證。以大黃配芩、連(名瀉心湯)煎服頓服，治療火毒上攻，血熱妄行，吐血、衄血之癥。又大黃配芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁（名大黃牡丹皮湯），治下焦瘀熱之腸癰。有瀉下逐瘀，涼血解毒之效，為治腸癰之祖方?？傊?，仲景以大黃作為瀉火解毒涼血之用，為歷代醫(yī)學(xué)所推崇。
2.3活血逐瘀仲景以大黃配桃仁赤芍、丹皮、水蛭、蟄蟲等治療“瘀熱在里”、“干血內(nèi)著”等引起的譫語如狂，腹?jié)M疼痛、經(jīng)水不利，五勞虛極癥瘕瘧母等證。如將大黃配破瘀逐干血之桃仁、蟄蟲（名下瘀血湯），治療干血內(nèi)著之“產(chǎn)婦腹痛”或“經(jīng)水不利”等，用蜜丸、酒煎、頓服，取其緩攻入血，柔中有剛，逐瘀而不傷正。又以大黃配黃芩、甘草、桃仁、杏仁、芍藥、地黃、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、蟄蟲（名大黃蟄蟲丸），主治“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食……，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑”之證，用本方攻補(bǔ)兼施，峻劑丸服，使之扶正不留瘀，祛瘀不傷正，即謂“緩中補(bǔ)虛”?？傊?，仲景以大黃作活血逐瘀之用，為后世活血化瘀學(xué)說形成奠定了基礎(chǔ)。
2.4瀉濕熱、利膽退黃仲景以大黃為主配伍他藥，分別治“谷黃”、“酒黃疸”等陽黃證。如用大黃配伍清熱利濕之茵陳，梔子（名茵陳蒿湯）主治“瘀熱在里，身必發(fā)黃”之“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿”證；亦治“寒熱不食，食即頭眩、心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸”證?？傊倬耙源簏S為主清利濕熱退黃之理論久經(jīng)臨床驗(yàn)證，至今沿于臨床。
3現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)對“大黃”的研究及臨床運(yùn)用
3.1大黃的藥理作用據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃主要成分為具有瀉下作用的蒽醌化合物，其作用部位主要在大腸，能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便，屬接觸性瀉藥；大黃有抗病原微生物（如抗細(xì)菌、抗病毒等）、抗內(nèi)毒素、抗感染、解熱等作用。內(nèi)含鞣質(zhì)有止瀉作用，故在服用較大劑量大黃產(chǎn)生導(dǎo)瀉作用后，能產(chǎn)生便秘的后作用。此外，大黃還有止血、保肝、利膽、健胃、抑制胰消化酶、降血脂、降壓、增加免疫及抗衰老作用。超級秘書網(wǎng)
成為肛腸科的常見疑難病。大量文獻(xiàn)證明中藥保留灌腸對治療潰瘍性結(jié)腸炎有顯著的療效，有利于防止復(fù)發(fā)和控制病情的發(fā)展，使病情緩解直至康復(fù)。現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下：
1臨床資料
1.1一般資料
2008年1月至2010年9月我科共收治潰瘍性結(jié)腸炎患者48例，年齡在20-50歲，其中女27例，男21例，均有稀便、不成形、伴有粘液，日行4-8次，伴有消瘦，出現(xiàn)上述癥狀2個(gè)月以上前來就診，通過結(jié)腸鏡檢查確診。
1.2臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)局限于結(jié)腸粘膜及粘膜下層的炎癥過程。病得多位于乙狀結(jié)腸和直腸，也可延伸至降結(jié)腸，甚至整個(gè)結(jié)腸，病理漫長，常反復(fù)發(fā)作。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，也可見于兒童和老年，男女發(fā)病率差別不明顯。潰瘍性結(jié)腸炎的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為本病發(fā)病主要由于免疫機(jī)制異常，細(xì)胞、體液免疫反應(yīng)均參與，并與遺傳因素有關(guān)。感染和精神因素可能參與發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、大便有粘液膿血、腹痛及里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn).
1.3治療方法及結(jié)果
1.3.1中藥臨床上采取清熱解毒，涼血止瀉的中藥湯劑保留灌腸，使藥液直接通過腸壁吸收發(fā)揮藥效。方中青黛涼血解毒；秦皮清熱燥濕、澀腸止瀉；黃連清熱止瀉，它含有多種生物堿，具有廣譜抗菌作用；白及可使血白細(xì)胞凝集，形成人工血栓，消腫生肌，利于潰瘍面的修復(fù)；白頭翁對腸粘膜有收斂、止血作用；三七能縮短凝血時(shí)間，使血小板增多而起止血作用；五味子提高腎上腺皮質(zhì)功能，提高機(jī)體抗炎抗病毒的應(yīng)激反應(yīng)。以上諸藥合用具有清熱解毒，止瀉生肌之功效。灌腸藥用：青黛5g，秦皮、黃連、白及、白頭翁各15g，三七5g，五味子15g。上藥用文火濃煎成100ml藥汁備用。
1.3.2方法：上述中藥100ml每日1次，連用4周。每晚睡前排空大便后,取藥液100ml灌腸前將藥液溫?zé)峒s38°～40°，灌腸時(shí)囑其左側(cè)臥位，并插入肛管，連接輸液瓶裝有灌腸液的輸液管，緩慢注入藥液，注入后令患者盡量抬高臀部,灌腸:直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸病變?nèi)∽髠?cè)臥位30min,橫結(jié)腸、右半結(jié)腸、全結(jié)腸病變,取左側(cè)臥位，右側(cè)臥位各30min。經(jīng)注入腸腔,保留時(shí)間不短于30-90min，每30天復(fù)查1次結(jié)腸鏡,為1療程。
1.3.2療效判定經(jīng)過2個(gè)療程以上的治療，癥狀消失，結(jié)腸鏡檢查潰瘍病灶縮小50%以上或漬瘍愈合,糜爛面消失,粘膜光滑,色澤正常,血管走行清晰，大便日行1-2次。
【關(guān)鍵詞】 中藥； 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥； 循證醫(yī)學(xué)
骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨脆性增高、骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨?。?］。依據(jù)who標(biāo)準(zhǔn)［2，3］西方國家有7 500萬患者，包括絕大多數(shù)老年人及1/3 絕經(jīng)后婦女［4］。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年婦女的常見病。目前治療pmo的主要藥物是雌激素，而雌激素替代療法引起的副作用和并發(fā)癥一直是研究者和患者面臨的一大難題。中醫(yī)藥治療pmo近年來相關(guān)臨床研究和報(bào)道日益增多， 但目前尚無結(jié)論。因此有必要采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（rct)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評價(jià)為中藥治療pmo的系統(tǒng)評價(jià)提供線索和信息，為規(guī)范中藥治療pmo提供科學(xué)的依據(jù)。本文對近年來有關(guān)中醫(yī)藥治療pmo的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，為臨床提供有力的證據(jù)。
1 材料與方法
1.1 材料來源研究材料主要來自計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，重慶維普vip中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫等。關(guān)鍵詞為中藥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。共檢索出文獻(xiàn)資料兩百余篇，精心篩選，凡符合標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量較好的文獻(xiàn)均被納入，約100篇。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)研究對象為經(jīng)確診的所有pmo病人，真正隨機(jī)分配，并且用有效（臨床治愈、顯效、好轉(zhuǎn)）和無效等級資料的人數(shù)作為判斷指標(biāo)。含有“隨機(jī)”“半隨機(jī)”“對照”“安慰劑”“單盲／雙盲”字樣的臨床治療試驗(yàn)。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)凡沒有經(jīng)過隨機(jī)分配的，采用中西醫(yī)結(jié)合治療和非單純西藥對照的，有嚴(yán)重肝腎和心臟疾病，合并有糖尿病、甲狀腺囊腫、甲亢、風(fēng)濕病、卵巢摘除等影響骨代謝的骨質(zhì)疏松癥患者均被排除。
1.4 評價(jià)內(nèi)容按照臨床治療試驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的原則對檢索到的臨床治療試驗(yàn)文獻(xiàn)從研究對象的選擇、樣本含量、隨機(jī)化方法、盲法、對照、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等多個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。
2 結(jié)果
本次研究共檢索到100篇相關(guān)的臨床治療文獻(xiàn)。其中rct文獻(xiàn)44篇，占44％，刊登在21種中西醫(yī)學(xué)雜志上，其中登載文獻(xiàn)量最多的是《中國骨質(zhì)疏松雜志》和《中醫(yī)正骨》占40％；cct文獻(xiàn)4篇，占4％；非對照性試驗(yàn)文獻(xiàn)52篇，占52％。rct文獻(xiàn)有逐年增加的趨勢。對這些臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析與評價(jià)，發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的質(zhì)量和類型都存在較大問題，sr文獻(xiàn)極少，cct文獻(xiàn)偏少，質(zhì)量也不滿意，rct文獻(xiàn)、敘述性研究文獻(xiàn)偏多。這些文章的質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法有待進(jìn)一步的改進(jìn)。
3 討論
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床醫(yī)學(xué)從“經(jīng)驗(yàn)型”向“科學(xué)型”轉(zhuǎn)變，從以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)，其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定應(yīng)盡量以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床試驗(yàn)是在病人中進(jìn)行的，是通過比較治療組與對照組的結(jié)果而確定某項(xiàng)治療或預(yù)防措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。從科研設(shè)計(jì)論證強(qiáng)度來看，rct論文屬于一級論證方案，其結(jié)果是指導(dǎo)臨床治療的可靠依據(jù)。本次研究表明，中藥治療pmo的rct研究論文呈逐年上升趨勢，反映了rct論文越來越受到中醫(yī)藥臨床科研工作者的重視，也為推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了可靠的臨床試驗(yàn)研究依據(jù)。但rct論文在所有研究論文中的比例不高，只有44篇，占44％，研究論文的質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。
3.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基本原則為隨機(jī)、對照、盲法
3.1.1 隨機(jī) 隨機(jī)化分組是使每個(gè)研究對象均有同等的機(jī)會(huì)被分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，以平衡試驗(yàn)組和對照組間已知和未知混雜因素，從而提高兩組的可比性，避免造成偏倚，使研究結(jié)論更加可靠。因此在總結(jié)實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)，隨機(jī)法要交代清楚，不能僅憑簡單的采用隨機(jī)對照一句話或幾個(gè)字為依據(jù)，而要說明采用的是什么種類的方法，例如是隨機(jī)數(shù)字表法、隨機(jī)密封抽簽法、密封信封法、拋幣法或中心計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)控制法的隨機(jī)統(tǒng)一分組法等：檢查組間的主要臨床特點(diǎn)和基線是否可比。在本次納入研究的相關(guān)文獻(xiàn)中，有44篇說明了按隨機(jī)化分組，占44％，但只有2篇文獻(xiàn)說明了具體的隨機(jī)化方法，對隨機(jī)分組后各研究組間基線可比性作統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)并報(bào)告相應(yīng)p值的文獻(xiàn)則較少(表明基線具有可比性的14篇，占31.8％，報(bào)告相應(yīng)p值的12篇，占27.3％)，使試驗(yàn)結(jié)果的可信性受到一定的限制。
3.1.2 對照 在實(shí)驗(yàn)研究中，要正確評價(jià)干預(yù)措施的效應(yīng)，必須采用嚴(yán)密的、合理的對照設(shè)計(jì)來控制抽樣誤差和消除人為的偏倚，使研究者有可能做出正確的評價(jià)，并檢查試驗(yàn)組與對照組的研究對象例數(shù)是否相等或相近，彼此間差異有沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，有40篇(占90．9％)采用有效對照，4篇(占9．1％)采用安慰劑對照，但均沒有說明安慰劑的外形、顏色、大小、味道等是否與試驗(yàn)藥物一致。
3.1.3 盲法臨床試驗(yàn)的目的是為了正確評價(jià)一項(xiàng)治療措施的療效，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在試驗(yàn)中，若研究對象知道自己的治療情況，或研究者知道研究對象的分組情況。則會(huì)由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，采用盲法可有效地避免這種偏倚。在本次研究的rct文獻(xiàn)中，采用盲法的研究比較少，采用單盲的有8篇(占18．2％)，采用雙盲的只有4篇(9.1％)，12篇采用盲法的文獻(xiàn)都沒有具體交待盲法的執(zhí)行情況。
3.2 樣本含量為保證實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，在設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)對研究所需樣本含量進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓烙?jì)，因?yàn)闃颖玖窟^小會(huì)降低實(shí)驗(yàn)研究的把握度，影響到實(shí)驗(yàn)結(jié)果向總體推斷的精度；樣本量過大，不僅導(dǎo)致人力、物力、財(cái)力和時(shí)間的浪費(fèi)，而且給實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制帶來更多的困難。在本次研究中，90％文獻(xiàn)均沒有對研究所需樣本含量進(jìn)行具體的計(jì)算。
3.3 研究對象的確定和評定指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化研究對象的明確限定是防治性臨床研究結(jié)果能否被正確推廣應(yīng)用的重要環(huán)節(jié)。診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)力求準(zhǔn)確無誤，最好有客觀指標(biāo)。通常是根據(jù)who或全國統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。療效的評價(jià)除了盡可能地采用客觀數(shù)據(jù)或?qū)嶒?yàn)室方法外，對臨床的檢查和詢問也應(yīng)盡量采用定量或半定量的方法，應(yīng)有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究的rct文獻(xiàn)中，38篇(占90.9％)規(guī)定了研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，但只有2篇文獻(xiàn)(占4.6％)對研究對象進(jìn)行了中醫(yī)辨證分型；有40篇文獻(xiàn)(占90.9％)使用了評價(jià)pmo療效的客觀指標(biāo)骨密度作為研究指標(biāo)。但仍有20篇文獻(xiàn)(45.5％)采用了尚未統(tǒng)一的療效和腎虛證積分作為評定指標(biāo)，使臨床研究結(jié)果在向外推廣和橫向比較時(shí)受到一定的限制。
3.4 防治結(jié)果及研究結(jié)果的報(bào)告對于藥物治療試驗(yàn)，應(yīng)清楚描述給藥途徑、劑型、療程、藥量的增減條件，相關(guān)的配套治療，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其對策以及中止試驗(yàn)的條件等，以便重復(fù)驗(yàn)證。在本次研究中，44篇rct文獻(xiàn)均交待了給藥途徑、劑型、療程等資料，但只有4篇文獻(xiàn)(占9．1％)描述了藥物的不良反應(yīng)，大部分文獻(xiàn)療程結(jié)束后立即進(jìn)行療效評價(jià)，以后未再隨訪，只有2篇文獻(xiàn)(占4．6％)報(bào)道了1～5年追蹤隨訪的遠(yuǎn)期效應(yīng)。
3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床治療試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)是用以幫助判斷具有臨床意義的可靠程度，即觀察到的組間差異是否來自防治措施本身的作用，有多大的可能性是來自單純機(jī)遇的影響。本次研究的rct文獻(xiàn)中，只有24篇(占54.6％)交待了所使用的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，從而影響了試驗(yàn)論文的質(zhì)量。
3.6 本評價(jià)的局限性由于很多研究的隨機(jī)方法均不充分或不正確、未使用分配隱藏，不實(shí)施盲法,因此,均存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量性偏倚的高度可能性,可能導(dǎo)致夸大研究結(jié)果,且有的研究未采用統(tǒng)一的計(jì)量單位。
另外所納入的研究僅為中文文獻(xiàn)、未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究、各治療方案和各測量指標(biāo)中所納入研究的數(shù)量太少,多數(shù)方劑僅納入1個(gè)研究，未收集到陰性結(jié)果由此可能造成發(fā)表性偏倚。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，ebm)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。其核心思想是：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。ebm是最好證據(jù)與醫(yī)師的臨床實(shí)踐和病人價(jià)值三者之間的最佳結(jié)合。最好的證據(jù)來自醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和以病人為中心的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)工作者在制定醫(yī)療決策時(shí)遵循科學(xué)的研究依據(jù)，規(guī)范其臨床實(shí)踐行為,從而在更高層次上滿足社會(huì)對醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
從本次研究的結(jié)果可以看出，目前有關(guān)中藥治療pmo的rct臨床研究論文日益增多，但規(guī)范的臨床研究離要求的標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的差距，主要是臨床試驗(yàn)未能嚴(yán)格按照隨機(jī)、對照、盲法的原則來進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于中醫(yī)學(xué)過去的臨床決策很大程度上依靠于經(jīng)驗(yàn)或有限的信息，在臨床研究領(lǐng)域仍以非隨機(jī)化研究為主，在方法學(xué)上有其不足之處。因此，今后在臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)通過采用真正的隨機(jī)分組方法來避免人為的選擇性偏倚，建議在臨床試驗(yàn)中小樣本量的情況下，采用分層隨機(jī)法。即選擇對影響療效的某些重要因素如年齡、病情的程度等作為分層因素。然后將分層以后的研究對象作隨機(jī)分組，從而維持這些重要的影響療效的因素在組間的平衡，以增強(qiáng)基線的可比性，并盡量使試驗(yàn)組與對照組的研究對象例數(shù)相等或相近，分配隱藏、雙盲的研究設(shè)計(jì),制定并采用統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量單位；陰性結(jié)果的研究也應(yīng)進(jìn)行總結(jié)發(fā)表。從而使研究成為真正的rct，提高論文的質(zhì)量及證據(jù)的水平。
近年來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)研究不斷深入，臨床研究也有較大進(jìn)展，縱觀臨床研究資料發(fā)現(xiàn)：非常缺少具有統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一觀察指標(biāo)、隨訪時(shí)間，大樣本、隨機(jī)雙盲和進(jìn)行多中心、前瞻性、隨機(jī)研究試驗(yàn)的臨床研究。沒有這樣的一種研究就沒有充分有力的證據(jù)提供臨床決策。如何提高骨質(zhì)疏松的診療水平使我國開展骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得以有效實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松有其獨(dú)特的優(yōu)勢，進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科的研究和完善臨床科研設(shè)計(jì)和觀察，相信中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松的前景將非常廣闊。
【參考文獻(xiàn)】
［1］ consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis［j］. am j med, 1993，94: 646.
1.1資料來源
研究資料為河南中醫(yī)學(xué)院1997年-2006年中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的碩士學(xué)位論文207篇。
1.2調(diào)查內(nèi)容
調(diào)查的主要內(nèi)容包括：學(xué)位類型、論文名稱、關(guān)鍵詞、論文類別、中醫(yī)經(jīng)典引用、西醫(yī)知識運(yùn)用、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用、實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用、檢測指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用、統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用、參考文獻(xiàn)。
1.3調(diào)查方法
按照調(diào)查內(nèi)容設(shè)計(jì)《河南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位論文調(diào)查表》，組織已畢業(yè)留校的研究生進(jìn)行專門培訓(xùn)后，對每篇學(xué)位論文進(jìn)行閱讀，按照調(diào)查表內(nèi)容逐條歸類。所采集信息匯總后采用頻次法進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。
2調(diào)查情況
2.1學(xué)位類型、論文類別、實(shí)驗(yàn)方法調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果
需要說明的是這3項(xiàng)統(tǒng)計(jì)中學(xué)位類型分為醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位；論文類別分為實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究；實(shí)驗(yàn)方法由于醫(yī)學(xué)研究中具體實(shí)驗(yàn)方法很多，比如血脂的檢測、肝功能的檢測、血細(xì)胞檢測、形態(tài)學(xué)觀察以及現(xiàn)代新技術(shù)放射免疫法、DNA檢測、白介素的測定等等統(tǒng)計(jì)非常難，但都可以歸類為定性和定量，定性指形態(tài)學(xué)、病理切片觀察、心電圖等為定性研究，定量指對某些檢測指標(biāo)的測定，有量的概念，兩者都具備的為綜合研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，學(xué)位類型、論文類別、實(shí)驗(yàn)方法調(diào)查統(tǒng)計(jì)情況見表1。
2.2引用中醫(yī)經(jīng)典及西醫(yī)知識運(yùn)用情況
由于中醫(yī)經(jīng)典著作數(shù)量較多，因此研究生的學(xué)位論文在引用中醫(yī)古典醫(yī)籍方面相對來說也十分豐富，我們對引用頻次相對較高的中醫(yī)經(jīng)典（8%以上）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見表2。
西醫(yī)知識運(yùn)用相對集中，所列內(nèi)容全部統(tǒng)計(jì)，具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。
2.3實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選用情況
從論文選用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物來看，常見的有SD大鼠、Wistar大鼠、NIK大鼠、新西蘭兔，除此外還有豚鼠、狗等。
2.4學(xué)位論文參考文獻(xiàn)引用情況
參考文獻(xiàn)的引用是學(xué)位論文的重要組成部分，也是判斷論文質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。對碩士學(xué)位論文的引文進(jìn)行分析，可以反映其研究起點(diǎn)和基礎(chǔ)，同時(shí)可以評價(jià)研究生的文獻(xiàn)資料檢索能力。顯示通過對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)207篇學(xué)位論文的調(diào)查分析顯示，引文數(shù)量不太均衡，平均每篇學(xué)位論文引用參考文獻(xiàn)在50篇左右。從引文語種上看主要集中在中文、英文、日文3種，比例分別為83%、16.7%、0.3%。
2.5實(shí)驗(yàn)方法應(yīng)用情況
從統(tǒng)計(jì)情況看1999年以前的學(xué)位論文在實(shí)驗(yàn)研究中選用的檢測方法與指標(biāo)較為單一，主要是常規(guī)項(xiàng)目如血常規(guī)、肝功能、血液流變學(xué)、形態(tài)學(xué)等檢測，所用設(shè)備多為光學(xué)顯微鏡、普通病理切片機(jī)、心電圖機(jī)、超聲波等。2000年后的研究方法逐漸豐富，免疫組化、細(xì)胞培養(yǎng)、基因檢測等先進(jìn)的檢測技術(shù)與設(shè)備得到了應(yīng)用。
2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用情況
從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看應(yīng)用的最多的統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)、方差分析，其他統(tǒng)計(jì)方法依次為u檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Ridit分析等；從統(tǒng)計(jì)軟件的運(yùn)用上看2001年前應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)軟件集中在SPSS8-SPSS10，較低的版本，2001年后統(tǒng)計(jì)軟件集中在SPSS10～13，這與軟件開發(fā)有關(guān)，功能增加，應(yīng)用更先進(jìn)。近年來也有部分采用SAS等軟件統(tǒng)計(jì)處理。
3結(jié)果分析
3.1中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)全面
調(diào)查的中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)碩士研究生論文引用了大量中醫(yī)古典醫(yī)籍文獻(xiàn)，反映了研究的廣度與深度，這與河南中醫(yī)學(xué)院加強(qiáng)研究生中醫(yī)古典醫(yī)籍的教學(xué)分不開。引用的古典醫(yī)籍主要為《黃帝內(nèi)經(jīng)》《丹溪心法》《景岳全書》《神農(nóng)本草經(jīng)》《金匱要略》《本草綱目》《醫(yī)林改錯(cuò)》《傷寒論》等居多，其次《臨證指南醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)心悟》《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》《名醫(yī)別錄》《藥性論》《日華子本草》等也有較多引用，反映了我院研究生對中醫(yī)古典醫(yī)籍的重視程度。
3.2醫(yī)學(xué)知識進(jìn)一步提高
研究結(jié)果顯示研究生的西醫(yī)知識隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展得到逐步提高，反映了研究生注重學(xué)習(xí)、吸收先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)方法，緊跟時(shí)代步伐。比如2000年前研究生的學(xué)位論文的研究方法主要采用藥理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、免疫學(xué)的知識進(jìn)行研究；2000年后隨著分子生物學(xué)、基因技術(shù)、免疫組化技術(shù)的出現(xiàn)，這些方法在學(xué)位論文中已得到廣泛應(yīng)用。
3.3注重查閱外文文獻(xiàn)
引用參考文獻(xiàn)的語種分析，是對研究生外語程度和論文吸收國內(nèi)外科研成果能力的判斷。研究結(jié)果顯示，近幾年研究生畢業(yè)論文引用外文文獻(xiàn)逐漸增多，這反映研究生能夠及時(shí)了解國外醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究動(dòng)態(tài)，并運(yùn)用于自己的研究中，使中醫(yī)藥的科學(xué)研究減少或避免低水平的重復(fù)，而且能及時(shí)吸收國內(nèi)外的最新研究成果，提高中醫(yī)藥的研究水平。
3.4注重臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究
1998年我國對醫(yī)學(xué)學(xué)位類型進(jìn)行了調(diào)整，臨床醫(yī)學(xué)研究生設(shè)置了醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位兩種類型。由于學(xué)位類型的不同其培養(yǎng)目標(biāo)也不同，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位主要是培養(yǎng)高級中醫(yī)藥臨床應(yīng)用型人才，論文要求與科學(xué)學(xué)位也不盡相同。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)研究生的學(xué)位論文多為臨床研究，如證候?qū)W研究、中醫(yī)藥治療臨床研究等。從調(diào)查情況看研究生的臨床設(shè)計(jì)能力有了較大的提高，臨床研究方案的設(shè)計(jì)大多采用了隨機(jī)對照法，部分設(shè)計(jì)還采用了盲法?？蒲兴?、論文質(zhì)量得到了進(jìn)一步的提高。
4結(jié)論與建議
4.1研究生的課程設(shè)置應(yīng)不斷更新
研究生的中醫(yī)古典醫(yī)籍引用雖然很多，但在應(yīng)用古典醫(yī)籍說明有關(guān)問題上有些牽強(qiáng)，闡述得不夠清晰。這可能與研究生對古典醫(yī)籍的理解不夠透徹有關(guān)，因此需要進(jìn)一步培養(yǎng)研究生閱讀、理解、掌握古典醫(yī)籍的能力，體現(xiàn)在課程教學(xué)上應(yīng)加強(qiáng)古典醫(yī)籍的教學(xué)。同時(shí)還要開設(shè)傳統(tǒng)哲學(xué)、語言學(xué)、文學(xué)等課程，加強(qiáng)對研究生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，提高研究生的人文素質(zhì)和中醫(yī)文化底蘊(yùn)。
4.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)體現(xiàn)研究的科學(xué)性和先進(jìn)性
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［關(guān)鍵詞］ 循證醫(yī)學(xué); 評價(jià)研究; 推拿
Chinese Tuina： Challenge of evidencebased medicine and development strategy
ABSTRACT Evidencebased medicine (EBM)， which aims to get the best evidence from medical research， is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice， great attention should be paid to how to introduce EBM into Chinese Tuina， and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina， improving clinical research， renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental methodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.
KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina
1992年，加拿大McMaster大學(xué)的David L. Sackett教授及其同事，在長期臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，首先在美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上正式提出了循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine， EBM）的概念。其后，在短短的十幾年里，EBM對醫(yī)學(xué)研究尤其是臨床研究產(chǎn)生了巨大的影響。隨著EBM的迅速發(fā)展以及國際醫(yī)學(xué)界對其的認(rèn)可和積極推廣，EBM已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在MEDLINE數(shù)據(jù)庫中，EBM的文獻(xiàn)量從20世紀(jì)90年代初的1年幾篇，至2000年其文獻(xiàn)量已超過了1 900篇，文獻(xiàn)量呈指數(shù)性增長。相對而言，EBM的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，所獲得的結(jié)論也更具可信度。由此可見，EBM將成為本世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢。
1 EBM對于推拿學(xué)科發(fā)展的意義
1.1 推拿學(xué)科的發(fā)展需引入EBM 中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿治療具有悠久的歷史，如同社會(huì)發(fā)展一樣，中醫(yī)推拿學(xué)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。推拿本身的發(fā)展歷史也就是不斷吸收與發(fā)展的歷史。從最早甲骨文中有關(guān)推拿文獻(xiàn)的記載，到被動(dòng)導(dǎo)引手法的引入、膏摩的出現(xiàn)及手法器具的發(fā)展、經(jīng)絡(luò)腧穴理論的引入、推拿流派及手法種類的發(fā)展演化，直至現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的引入，都標(biāo)志著推拿醫(yī)學(xué)在不斷地向前發(fā)展。只有兼容并蓄、不斷揚(yáng)棄，才能保持推拿學(xué)科自身的生命力，才能跟上世界醫(yī)學(xué)前進(jìn)的步伐。目前，推拿學(xué)科的國際影響正日益擴(kuò)大，EBM作為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要概念，相信會(huì)有助于中醫(yī)推拿學(xué)新的發(fā)展。
1.2 科研課題的持續(xù)性發(fā)展應(yīng)以EBM為基礎(chǔ) 推拿學(xué)科研究工作的實(shí)際情況是臨床課題較基礎(chǔ)課題來說，相對較多。所立課題項(xiàng)目需具有一定的可持續(xù)研究性。但實(shí)際情況是，大多數(shù)的臨床課題都屬于類似的或簡單的重復(fù)性研究，缺少深入性的研究，在理論上也鮮有突破。究其原因，大多數(shù)的研究課題都存在設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、重復(fù)性差、所得結(jié)論缺乏說服力的弱點(diǎn)。因此，以EBM的概念及方法為基礎(chǔ)發(fā)展推拿學(xué)科的臨床研究工作具有重要意義。
1.3 是否具備EBM理念已漸漸成為個(gè)人學(xué)術(shù)發(fā)展的前提 國際、國內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊的投稿審核制度都十分嚴(yán)格，評定職稱時(shí)對所送論文的質(zhì)量也很重視，而衡量論文質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)中往往包含著是否應(yīng)用了EBM理論、隨機(jī)對照和意向處理分析等元素。因此，在撰寫論文尤其是臨床研究報(bào)道時(shí)，要從多方面加以注意以提高論文質(zhì)量［1］。
1.4 EBM概念推動(dòng)了推拿臨床教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變 臨床知識更新速度的加快意味著臨床教學(xué)已不僅僅是把知識傳授給學(xué)生，更主要的是把科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕l(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力傳授給學(xué)生。傳統(tǒng)的知識灌輸方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。EBM將會(huì)推動(dòng)教學(xué)理念、教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)向證據(jù)。
2 EBM對于推拿學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀的挑戰(zhàn)
基于基礎(chǔ)理論及實(shí)踐方式的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更容易適應(yīng)EBM的要求。中醫(yī)學(xué)是一門傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是通過臨床觀察、引經(jīng)據(jù)典、結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的思維活動(dòng)，司外揣內(nèi)來研究醫(yī)學(xué)問題的。因此，中醫(yī)學(xué)接受EBM的難度較大，作為中醫(yī)治療內(nèi)容之一的推拿亦面臨相同的情況。
2.1 驗(yàn)證推拿的臨床療效需科學(xué)證據(jù)的支持 傳統(tǒng)推拿的繼承與發(fā)展主要以發(fā)展繼承中醫(yī)理論、總結(jié)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、師承授受及臨床驗(yàn)案報(bào)道等方式進(jìn)行?，F(xiàn)在則漸漸出現(xiàn)了一些屬于臨床描述性研究的報(bào)告，開始采用隨機(jī)、對照等方法，甚至采用多中心、大樣本的研究，但往往由于研究方案存在設(shè)計(jì)缺陷、具體執(zhí)行方法不正確以及診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察時(shí)間等方面的問題，導(dǎo)致研究質(zhì)量不高，臨床療效的評判結(jié)果也難以被醫(yī)學(xué)界所廣泛采信。目前，推拿文獻(xiàn)中研究結(jié)果的陽性率過高是一個(gè)普遍現(xiàn)象，造成這一現(xiàn)象的很大一部分原因是方法學(xué)問題。例如將病情輕的患者納入治療組，病情重的患者納入對照組；或者進(jìn)行所謂的“技術(shù)處理”，把脫落的病例都予以剔除。如此處理后所獲得的研究結(jié)果陽性率自然就很高。Moher等［2］經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，相比高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，低質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)可以提高陽性率達(dá)35％。這樣，自然會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分專家或從事相關(guān)工作的研究者對研究結(jié)果持不肯定或否定的態(tài)度。例如，推拿治療肩周炎的有效性已廣為人知，但有文獻(xiàn)報(bào)道：1998～2003的6年里，有關(guān)手法治療肩周炎的臨床報(bào)道共有242篇，但只有10篇符合EBM標(biāo)準(zhǔn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量都不是很高［3］。面對這種無證可循的情況，推拿就只能局限在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式里。因此，將EBM的方法及標(biāo)準(zhǔn)引入推拿學(xué)科的臨床研究十分必要。
2.2 EBM有助于推拿在國際醫(yī)學(xué)界的推廣 近年來，國外的手法醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。有資料顯示：自20世紀(jì)80年代起，單是美國，每年就要進(jìn)行超過9 000萬次的手法治療。許多國家的官方衛(wèi)生部門對手法治療的態(tài)度也從禁止到支持或默許。1994年，美國衛(wèi)生保健政策研究處更是推薦手法治療作為急性下腰痛的一種治療方法。國外手法治療的種類很多，譬如我們熟悉的按脊療法、沖擊法、肌肉能量法、肌筋膜松解術(shù)和指壓術(shù)等等，相當(dāng)一部分都是按比較正規(guī)的醫(yī)療程序來進(jìn)行的。如果國內(nèi)的推拿學(xué)科能和國外的手法醫(yī)學(xué)以及相關(guān)學(xué)科進(jìn)行交流，那么對于推動(dòng)推拿學(xué)科的發(fā)展無疑是很有裨益的。但國際醫(yī)學(xué)界的交流通常都有一個(gè)通用的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如同書寫論文及引用文獻(xiàn)，都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的格式。就目前而言，推拿的國際交流只是單向輸出，且使用的是我們自己的技術(shù)語言，因此與國外的手法醫(yī)學(xué)等很難進(jìn)行順暢的交流，更談不上彼此之間的互動(dòng)了。由此可見，推拿的發(fā)展需要一個(gè)建立在技術(shù)層面上的國際公認(rèn)的交流平臺，而EBM正符合這種交流的需要。
3 推拿學(xué)科的未來發(fā)展策略
EBM對于中醫(yī)推拿而言，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，如果能抓住機(jī)會(huì)，必將加快推拿走向世界的步伐。
3.1 建立臨床試驗(yàn)專家咨詢審核制度 建立EBM專家咨詢審核制度，將會(huì)大幅度提高臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量。將統(tǒng)計(jì)學(xué)專家納入課題組，會(huì)大大提高研究的科學(xué)性。
3.2 建立規(guī)范的推拿臨床研究方法 EBM原理是一個(gè)普遍性的規(guī)律，但在具體學(xué)科的應(yīng)用上亦存在特異性。例如，如果在臨床外科手術(shù)時(shí)一味強(qiáng)調(diào)雙盲，不僅不符合實(shí)際情況，亦無法做到。同樣，EBM應(yīng)用于推拿的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)也存在類似情況。因此，正確地將EBM理念應(yīng)用于推拿試驗(yàn)方法學(xué)的研究中，是我們必須重視的問題。（1）對以往發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評價(jià)，以指導(dǎo)新課題的設(shè)計(jì)。對臨床研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)在“查新”的基礎(chǔ)上還要“查證”?！安樾隆笔菑恼n題的新穎性出發(fā)對以往原始研究進(jìn)行檢索和比較。“查證”則是對已有的系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論性意見進(jìn)行檢索，并通過其結(jié)論性意見來調(diào)整研究的內(nèi)容和試驗(yàn)設(shè)計(jì)。（2）隨機(jī)、對照、盲法及獨(dú)立評價(jià)員的設(shè)置。隨機(jī)對照是推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，而EBM要求臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)一定要應(yīng)用盲法，且要盡量做到雙盲。但從推拿的實(shí)際情況來看，雙盲的設(shè)置很難實(shí)現(xiàn)，因此要盡量貫徹單盲的設(shè)計(jì)，例如只有試驗(yàn)研究者知道分組的方法，而推拿操作人員則不知道。必須安排專人，最好是專職的統(tǒng)計(jì)學(xué)人員作為獨(dú)立評價(jià)員，對數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立的整理和分析。有觀點(diǎn)認(rèn)為獨(dú)立的評價(jià)員和統(tǒng)計(jì)員也是盲法的一種。（3）手法治療的質(zhì)量控制問題。手法研究已向定量化方向發(fā)展，實(shí)踐的安全、有效和可操控性已逐漸成為指導(dǎo)手法操作的共同原則。目前的推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量采用簡單的手法，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床研究中。診療常規(guī)的研究則應(yīng)嚴(yán)格按照手法操作的規(guī)程予以實(shí)行。（4）患者的脫落問題和安全性控制問題。臨床試驗(yàn)脫落病例在所難免，按照EBM原則，對脫落病例均應(yīng)作意向處理分析，即留在原組內(nèi)作臨床療效分析。同時(shí)，必須重視手法操作的安全性問題，對臨床試驗(yàn)方案涉及的安全性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)及判定異常等項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，都必須明確而具體。加強(qiáng)不良事件的監(jiān)測，如果產(chǎn)生不良事件，應(yīng)詳細(xì)填寫不良事件病例報(bào)告，并作關(guān)聯(lián)性評價(jià)。（5）隨訪及長期療效的觀察。療效評價(jià)亦是EBM的重要內(nèi)容，必須重視隨訪和全局性療效的評價(jià)。
3.3 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科交叉，規(guī)范評價(jià)體系 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的有效率、治愈率已不足以準(zhǔn)確客觀地反映推拿的治療效果，需要使用一些量化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。推拿學(xué)科與神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等各種學(xué)科理論的結(jié)合，有利于多層面、多角度地觀察推拿治療的臨床效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)思想的引入，更豐富了推拿治療的內(nèi)容。引入一系列的評估量表，有利于量化、細(xì)化療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確地評價(jià)臨床療效及規(guī)范評價(jià)體系。
3.4 借助EBM加強(qiáng)推拿的國際交流 推拿要真正地與國外相關(guān)醫(yī)學(xué)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和融合，必須具備一種國際上公認(rèn)的“通用語言”，而EBM則可以提供這樣一個(gè)交流的平臺。EBM有可能會(huì)成為推動(dòng)推拿走向國際醫(yī)學(xué)界的最大助力。
傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實(shí)踐上有其獨(dú)特的優(yōu)勢和鮮明的特色，將EBM的方法運(yùn)用于中醫(yī)藥學(xué)的研究是近年來醫(yī)學(xué)界人士關(guān)心的熱點(diǎn)。用EBM的觀點(diǎn)和方法評價(jià)過去的推拿醫(yī)療成果，能夠發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)點(diǎn)和不足。用EBM的原則和方法指導(dǎo)今后的推拿學(xué)臨床研究，改善研究方法，提高推拿臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量，必將會(huì)推動(dòng)推拿醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。
［參考文獻(xiàn)］
【中圖分類號】R255.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)05-0093-01
1 引言
辨證是中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與優(yōu)勢之一，也是中醫(yī)藥取得療效的前提。中醫(yī)是以傳承性為主的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，受生產(chǎn)技術(shù)水平的影響，前人在辨證的時(shí)候主要靠個(gè)人的臨診經(jīng)驗(yàn)，摻雜了許多主觀因素與模糊概念，加上眾多的醫(yī)學(xué)流派推崇不同的思辨方式，使證侯的外延與內(nèi)涵愈加復(fù)雜而不可確定。隨著計(jì)算機(jī)、生物技術(shù)的進(jìn)步以及交叉學(xué)科的發(fā)展，中醫(yī)證侯的研究開始了新局面，能否從病、證、癥、生物學(xué)基礎(chǔ)等不同層次中挖掘出其固有的規(guī)律性的聯(lián)系，以確定不同證侯的概念范疇、使辨證更具重復(fù)性和臨床可操作性，這成為大家所探求的方向。眾多學(xué)者為此開展了不少研究工作，筆者就中醫(yī)證侯近十年的研究概況進(jìn)行論述并分析如下。
2 中醫(yī)證侯近十年的研究概況
2.1 證侯研究成果檢索結(jié)果與分析:利用“中醫(yī)”、“證或證侯”、“文獻(xiàn)”、“臨床” 及“動(dòng)物（實(shí)驗(yàn)）”等主題詞檢索CNKI數(shù)據(jù)庫從2000-2008年所收錄的論文，其中文獻(xiàn)研究相關(guān)論文272篇，臨床研究相關(guān)論文5323篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相關(guān)論文238篇。統(tǒng)計(jì)結(jié)果如圖1所示。從圖中可以看出以下特點(diǎn)：1）臨床研究是證侯研究的主要方式，這是由中醫(yī)的臨證性所決定的。2）中醫(yī)古籍資源有限、研究成果轉(zhuǎn)換周期較長，是導(dǎo)致文獻(xiàn)研究數(shù)量低的主要原因。
2.2 證侯研究主要切入方向的研究成果檢索結(jié)果與分析:在檢索“證”或“證侯”研究論文的基礎(chǔ)上，以“四診規(guī)范”、“生物學(xué)”、“數(shù)據(jù)挖掘”等關(guān)鍵詞結(jié)合手工進(jìn)一步檢索，獲得近十年發(fā)表的論文中，與四診規(guī)范研究相關(guān)的論文227篇，與生物學(xué)研究相關(guān)論文436篇，與數(shù)據(jù)挖掘相關(guān)論文220篇。其研究態(tài)勢如圖2所示。從圖2中可以看出，相關(guān)研究論文均有逐年上升的趨勢。就近十年而言，證侯生物學(xué)研究相關(guān)論文最多，數(shù)據(jù)挖掘類論文數(shù)量增長迅速。
2.3 證侯的具體研究概況
2.3.1 四診的定性與定量研究:通過四診收集到的癥狀（主要由患者自己敘述出來）、體征（由患者表現(xiàn)出來，通過望、聞、切可知的，包括舌象、脈象、面色、神志狀況）等信息是證侯的構(gòu)成基礎(chǔ)。舌、脈和面色雖客觀存在，但易受周圍環(huán)境、自然光線及醫(yī)者主觀判斷的影響，因此利用物理儀器、高分辨率的數(shù)碼相機(jī)結(jié)合色彩、圖譜分析軟件力求量化已成為趨勢。就舌象客觀化而言，不少學(xué)者對舌色、苔色、舌苔的厚度與濕度、齒痕、紋理特征，甚至對舌體的胖瘦、歪斜，舌下絡(luò)脈的長度、寬度、顏色進(jìn)行了量化分析[2-5]，具有一定的臨床符合率。
此外，通過問診所獲取的信息在中醫(yī)證候分類中起著重要的作用。如何控制和把握這些“軟指標(biāo)”，近年來不少學(xué)者也做了很多工作。有學(xué)者把社會(huì)學(xué)中的定性研究引入中醫(yī)問診領(lǐng)域[12]，建議與患者進(jìn)行深入交談，對患者的語氣、語言表達(dá)方式、神態(tài)、言語內(nèi)容等進(jìn)行綜合分析，以期獲取盡可能多的與病癥相關(guān)的信息，這些信息可能容易被醫(yī)生所忽視，但對證侯的判別起重要作用，能彌補(bǔ)定量研究的缺憾。
2.3.2 證侯生物學(xué)基礎(chǔ)的研究:中醫(yī)證侯的確立是依據(jù)表現(xiàn)型組資料得來的，對于現(xiàn)代生命科學(xué)而言，一個(gè)證候表現(xiàn)型的產(chǎn)生必然有從基因組層次到器官組層次的不同范圍的功能異常[13]。從文獻(xiàn)檢索的結(jié)果來看，涉及細(xì)胞、基因?qū)用娴难芯空撐妮^多，技術(shù)相對成熟；蛋白、代謝組學(xué)層面的論文較少，研究技術(shù)有待完善。
就細(xì)胞層面而言，研究較多的是細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞表面標(biāo)志物在不同證侯下的特異表達(dá)。細(xì)胞因子的相關(guān)性研究趨于熱化主要是因?yàn)椋浩浣閷?dǎo)細(xì)胞間相互影響、作用而形成復(fù)雜的人體調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，這可能是證的實(shí)質(zhì)所在[14]；其種類眾多，功能各異，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、趨化性細(xì)胞因子及其細(xì)胞膜受體和可溶性受體等，這些指標(biāo)常見于諸多論文中；檢測方法較為便利，且敏感性強(qiáng)。
2.3.3 利用數(shù)據(jù)挖掘方法的證侯研究:中醫(yī)辨證的過程是醫(yī)者憑借個(gè)人經(jīng)驗(yàn)從患者的一系列癥狀、體征或生物學(xué)指征、外界環(huán)境等復(fù)雜的非線性現(xiàn)象[15]中提取出相互關(guān)聯(lián)的、有內(nèi)在規(guī)律的、特異的組合信息。數(shù)據(jù)挖掘[16]則是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)集中識別有效的、新穎的、潛在有用的，以及最終可理解的模式的非平凡過程?？梢哉f兩者在獲取信息的方式與過程上有契合之處。
研究者常依據(jù)不同的研究目的及數(shù)據(jù)的特點(diǎn)選擇不同的多元統(tǒng)計(jì)方式。如探討飲食習(xí)慣、居住環(huán)境、體質(zhì)因素等不同的致病因素或生物學(xué)檢測指標(biāo)或某一疾病下各證型的癥狀、體征與該證型之間的關(guān)聯(lián)性多采用回歸法，如進(jìn)一步分析哪些癥狀、體征和生物學(xué)指標(biāo)對區(qū)分不同的證侯有較高的貢獻(xiàn)度，多通過逐步判別分析。
3 結(jié)語
就近年主要的研究成果來看，將宏觀與微觀、定性與定量的研究方式相結(jié)合是證侯研究的可行路徑和發(fā)展趨勢。然而如何將有一定組合規(guī)則和重疊涵蓋關(guān)系的證侯要素進(jìn)行合理的分解，四診宏觀信息如何定量，生物學(xué)微觀指標(biāo)如何定性，二者怎樣結(jié)合，采用什么樣的方式結(jié)合才能真正提示或反應(yīng)、甚而揭示證侯的內(nèi)涵，這是目前研究的困惑與癥結(jié)所在，借鑒現(xiàn)代計(jì)算機(jī)信息處理技術(shù)、生物學(xué)技術(shù)和多學(xué)科交叉的優(yōu)勢互補(bǔ)，可能會(huì)有所突破。
參考文獻(xiàn)
[1] 郭蕾，王永炎，張志斌.關(guān)于證候概念的詮釋.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2002; 26(2): 5-7
[2] 衛(wèi)保國，沈蘭蓀.舌體胖瘦的自動(dòng)分析.計(jì)算機(jī)工程,2004; 30(11):25-58
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1.1過敏食物過敏常常是慢性結(jié)腸炎發(fā)病的致病因素。比較普遍的過敏源是異體蛋白過敏，也就是因?yàn)槭秤敏~蝦、牛奶等高蛋白食物導(dǎo)致的腸道過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)引起的腸道水腫較為嚴(yán)重。
王羽豐（2013）[1]采用八味結(jié)腸湯對于慢性結(jié)腸炎的脫敏輔助治療效果進(jìn)行了較為全面的研究，在八味結(jié)腸湯的支持下，地塞米松的脫敏效果得到了較為顯著的鞏固，有效的防止的病情的反復(fù)。
1.2感染因?yàn)橹虏【?、病毒、真菌等感染源造成的腸道炎性反應(yīng)，是慢性結(jié)腸炎的最典型癥狀。當(dāng)患者免疫力下降時(shí)，其炎性反應(yīng)就可能造成腸道炎性反應(yīng)的加強(qiáng)。炎性反應(yīng)帶來的充血、潰瘍及出血等癥狀較為嚴(yán)重。
王平（2013）[2]研究了滯留灌腸法在炎性慢性結(jié)腸炎的治療中的必要性，認(rèn)為配合滯留灌腸法對于炎性慢性結(jié)腸炎的治療具有較為顯著的促進(jìn)作用。且滯留灌腸法可以有效的降低抗生素和沙星類藥物的用量。
1.3免疫隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因?yàn)槿梭w免疫質(zhì)量造成的慢性結(jié)腸炎癥狀正在從非典型癥狀向著典型臨床癥狀轉(zhuǎn)化。特別是對于自身免疫、體液免疫、細(xì)胞免疫等臨床癥狀的研究，已經(jīng)在目前的西醫(yī)病理學(xué)研究中逐漸成熟。
王平（2012）[3]在食療的角度研究了通過飲食調(diào)節(jié)防止慢性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的569例臨床數(shù)據(jù)，實(shí)踐證明，通過合理的控制飲食，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率。
趙紅（2012）[4]也提出了情緒管理對于慢性結(jié)腸炎的有效輔助治療效果，通過心理介入合理的誘導(dǎo)慢性結(jié)腸炎患者在治療期的情緒，可以使得慢性結(jié)腸炎患者的治愈率。同時(shí)，通過情緒訓(xùn)練，減少患者的不良情緒對于病程的影響，可以較為有效的降低慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)。
2中醫(yī)對于慢性結(jié)腸炎的辨證
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于慢性病癥的辨證治療一直是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)用于中西醫(yī)結(jié)合的主要途徑。而中醫(yī)對于慢性結(jié)腸炎的辨證治療，主要分為四個(gè)方向：
2.1肝氣侮脾型肝主情緒，因?yàn)榍榫w變化造成的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為肝氣侮脾型慢性結(jié)腸炎進(jìn)行治療。
2.2脾虛夾濕型脾主運(yùn)行，因?yàn)檫^度疲勞、頻繁應(yīng)酬導(dǎo)致的慢性結(jié)腸炎發(fā)作，在中醫(yī)上一般辨證為脾虛夾濕型。
2.3脾腎兩虛型脾主運(yùn)行，腎主藏精，脾腎兩虛造成的免疫能力下降是目前炎性結(jié)腸炎的較典型中醫(yī)辨證方法。
2.4濕熱下注型因?yàn)榘l(fā)熱等癥狀引起的并發(fā)性和原發(fā)性結(jié)腸炎性改變是濕熱下注型結(jié)腸炎的辨證方向。
范春華（2013）[5]就慢性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證法進(jìn)行了較為全面的總結(jié)，同時(shí)以341例患者的臨床辨證資料進(jìn)行了分析，指出了中醫(yī)在慢性結(jié)腸炎辨證過程中的問題和解決方案。
3中西醫(yī)治療方法研究
在目前的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎的臨床實(shí)踐中，通常使用西藥進(jìn)行抗炎和脫敏治療，同時(shí)使用西醫(yī)方法改變腸道內(nèi)的菌群環(huán)境以達(dá)到短期內(nèi)恢復(fù)腸道環(huán)境的治療目的。與此同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證的結(jié)果，有針對性的使用中藥滴注、湯劑、成藥、滯留灌腸等給藥方式對于患者的免疫力進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的治療目的。
黃美娜（2013）[6]采用歸脾丸為主要藥物對于514名慢性結(jié)腸炎患者進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，從而證實(shí)了歸脾丸配合西醫(yī)方法調(diào)節(jié)腸道菌群的試驗(yàn)做法具有較好的治療慢性結(jié)腸炎的療效。
宋銀雪（2012）[7]研究了多種中成藥對于慢性結(jié)腸炎的分別治療效果，研究證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合模式下，配合西醫(yī)的脫敏和抗炎治療，正確辨證使用中成藥進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)可以更加有效的提升慢性結(jié)腸炎的治愈率并有效杜絕病情反復(fù)。
楊小波（2013）[8]研究了中藥滯留灌腸配合雙歧桿菌療法對于慢性結(jié)腸炎間歇期治療的臨床效果，通過慢性結(jié)腸炎發(fā)病間歇期的調(diào)節(jié)治療，可以使慢性結(jié)腸炎的復(fù)發(fā)率得到較為顯著的控制。
徐振（2012）[9]研究了某醫(yī)院1157例患者的中西醫(yī)結(jié)合與純西醫(yī)治療慢性結(jié)腸炎的臨床資料，通過統(tǒng)計(jì)分析，充分驗(yàn)證了慢性結(jié)腸炎的中西醫(yī)結(jié)合療效超過純西醫(yī)治療的療效。
4結(jié)論
目前在慢性結(jié)腸炎的臨床方案研究中，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)成為了絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選方案，通過本綜述的分析，我們可以看到，不同的專家學(xué)者對于相關(guān)臨床課題的研究和數(shù)據(jù)分析，均傾向于選用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)腸炎，可以有效的提升治愈率，降低復(fù)發(fā)率，是目前較為成功的系統(tǒng)的治療慢性結(jié)腸炎和急慢性結(jié)腸炎的臨床方案。
參考文獻(xiàn)：
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[2]王平．滯留灌腸法在炎性慢性結(jié)腸炎的治療中的必要性研究[J]．慢性病學(xué)研究，2013（6）：67-69.
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[4]趙紅．情緒管理對于慢性結(jié)腸炎的有效輔助治療效果臨床研究[D]．西北大學(xué)碩士論文，2012.
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[6]黃美娜．514名慢性結(jié)腸炎患者采用歸脾丸為主要藥物的臨床試驗(yàn)[J]．慢性病學(xué)研究，2013（4）：57-58.
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