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排尿困難是截癱病人常見的并發(fā)癥，不僅增加了患者的痛苦，嚴(yán)重時還影響截癱病人的治療與康復(fù)。近年來，我院對截癱排尿困難病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，這與一般常規(guī)護(hù)理產(chǎn)生的方法、程序有所不同，本課題主要研究兩種護(hù)理方式的差異。
1 臨床資料與對象
1.1一般資料
將 2010年2月～2013年1月出現(xiàn)不同程度截癱排尿困難的 50例患者設(shè)為觀察組，其中，男37例、女 13例，年齡23-68歲，平均年齡36.7歲。頸椎骨折伴高位截癱 5例，胸椎骨折伴下肢不全癱 15例，腰椎骨折伴雙下肢不全癱 30例，在護(hù)理過程中實(shí)施中醫(yī)護(hù)理 。將2 0 10年 2月以前的截癱排尿困難患者5O例設(shè)為對照組 ，給予一般常規(guī)護(hù)理。兩組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1.2典型病例 患者賴某、男性48歲，摔傷致第12胸椎骨折伴雙下肢不全癱，入院時帶入留置尿管，患者留置尿管122天。入院后對其癱瘓肢體進(jìn)行治療和運(yùn)動訓(xùn)練的同時改善膀胱功能，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。入院后第3天更換尿管一次，患者有尿意，能自行排尿，但排尿不盡，第22天拔出尿管后，患者排尿通暢。
2 中醫(yī)護(hù)理要點(diǎn)
2.1 情志護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒，保持心情舒暢，增強(qiáng)截癱患者信心。截癱使患者生活不能自理，易出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁等心理癥狀?；颊叩那榫w緊張、焦慮可引起排尿困難，護(hù)士可通過細(xì)致的觀察，掌握病人的生活和心理活動狀態(tài)，幫助病人盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變。鼓勵患者及時與家屬及陪護(hù)人員溝通，尋找心理問題產(chǎn)生的根源，并給予心理疏導(dǎo)和幫助，對床上排尿有顧慮的患者，解釋床上排尿的必要性，告知床上排尿的方法及注意事項(xiàng)，做好家屬或陪護(hù)的思想工作。
2.2 飲食調(diào)護(hù) 截癱后排尿困難多屬于中醫(yī)學(xué)中之腎陽虛衰以及淋證中之氣淋。氣淋者宜多食新鮮蔬菜、水果 ，實(shí)證患者可多食柑橘、蘿卜、荔枝等理氣之品，虛證患者食用山茱萸粳米粥。腎陽虛者食用薏苡仁大棗粥。截癱病人多因害怕床上排尿給家人或護(hù)理人員增加負(fù)擔(dān)而限制飲水。在護(hù)理過程中要指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。如保證每日飲水量在1500ml 以上，要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時在125毫升左右，并避免短時間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。也不要過度憋尿，有尿意即應(yīng)排空膀胱，防止膀胱過度充盈 。避免出現(xiàn)排尿不及時，膀胱易過度充盈，致使排尿力量減弱而誘發(fā)尿潴留。禁止吸煙、飲酒，禁食辛辣刺激性食物，可每日進(jìn)食蜂蜜或麻油以軟化大便，保持大便通暢。應(yīng)特別注意的是截癱患者飲食調(diào)護(hù)要做到因證、因時、因人、因地施食。
2.3生活起居護(hù)理
2.3.1保持良好的排尿環(huán)境 病室宜安靜、通風(fēng)、溫濕度適宜。床上排尿不習(xí)慣以及排尿環(huán)境中人員較多也是引起排尿困難的原因之一 ，加之截癱后臥床， 排尿反射較弱，而且大多數(shù)患者羞于床上排尿，更羞于求助于護(hù)理人員。因此 ，護(hù)理中要善于觀察，告知患者忍耐排尿的危害性，同時，創(chuàng)造條件，為截癱患者提供一個隱蔽的排尿環(huán)境，保護(hù)患者的隱私。
2.3.2 舒適的與適當(dāng)?shù)幕顒?將患肢放置于功能位置，抬高患肢，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，增進(jìn)舒適感 。在病情允許的情況下，患者排尿時取舒適坐位，以利尿液排出。四肢癱病人要避免患側(cè)肢體受壓。條件允許的病人要睡硬板床，床上鋪海綿墊，四肢放于功能位，并給予肌肉按摩 。鼓勵并協(xié)助患者做肢體的主動與被動運(yùn)動，促進(jìn)氣血流暢，使筋骨堅(jiān)實(shí)，有利于機(jī)體功能的恢復(fù)。但病人的活動要遵循相因相宜的原則，根據(jù)不同的病證、病期、體質(zhì)、個人愛好以及客觀環(huán)境等進(jìn)行安排。
2.4促使早期形成反射性膀胱的護(hù)理
在脊髓休克期，應(yīng)留置導(dǎo)尿，并持續(xù)開放引流。脊髓休克期后，膀胱出現(xiàn)自律性，導(dǎo)尿管應(yīng)定時開放，開始1～2h開放1次，逐漸延長到4～6h開放1次，以每次450ml為宜，每次開放導(dǎo)尿管時，應(yīng)按摩膀胱，促進(jìn)膀胱肌收縮，同時按摩病人大腿根部內(nèi)側(cè)，或用溫開水沖洗外等誘尿法，并囑病人使用腹壓作排尿動作，逐漸幫助患者建立自動反射性膀胱，有規(guī)律地定時排尿。教會患者做收縮括約肌及仰臥位抬起臀部的動作，有利于重建排尿功能。并積極對癱瘓肢體進(jìn)行治療和運(yùn)動訓(xùn)練，促使患者早日下床活動，這都有利于膀胱功能的改善。
2.5撥除尿管后護(hù)理
經(jīng)過治療護(hù)理，患者的感覺和運(yùn)動逐漸恢復(fù)時，可試行拔管。平日若尿液能沿導(dǎo)尿管周圍溢出排尿，或患者有明顯尿意者，均為拔管指征，應(yīng)拔管。但應(yīng)避免在患者有尿道刺激癥狀時拔出導(dǎo)尿管。拔導(dǎo)尿管前開放導(dǎo)尿管，使膀胱排空，然后喝水500ml，拔管2～3h后，試行排尿。先用指尖部對膀胱進(jìn)行深部按摩，手法應(yīng)先輕后重，每次按摩15min，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。但應(yīng)膀胱底于恥上二橫指以下時尿液大約400ml，可用加壓法排尿。如無尿于30min后重復(fù)1次，4h后無尿或只排出少量尿液，為了刺激排尿，可針灸關(guān)元、氣海、合谷、陰陵泉、三陰交穴， 配合耳穴埋豆取穴： 膀胱、腎、三焦、尿道。每日按壓3-5次，每次3-5min， 以酸脹痛為度， 兩耳交替。
2.6針灸方法 用針灸方法可培補(bǔ)元?dú)?，調(diào)和氣血，通絡(luò)活血，通調(diào)水道，補(bǔ)腎益氣，以利膀胱之氣化，促進(jìn)水液運(yùn)行而利小便。氣淋者針刺腎俞、膀胱俞、中極、三陰交 、氣海、太沖，實(shí)證用泄法以利氣疏導(dǎo)，虛證用補(bǔ)法 以補(bǔ)中益氣。腎陽虛者針刺足三里、腎俞、中極、三 陰交、陰陵泉穴，用補(bǔ)法以補(bǔ)腎益氣利尿。腧穴熱敏化艾灸取穴：中極、關(guān)元。
3結(jié)果
3.1療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：撥除尿管2-8 h后排尿通暢，無腹脹、腹痛等癥狀；好轉(zhuǎn)：撥除尿管2～8 h后能夠自行排尿，但稍有排尿不盡感 ，檢查膀胱內(nèi)仍有少量尿液；無效：撥除尿管2～8 h后排尿不通暢 。
3.2結(jié)果（ 表 1 ）
4 討論
4.1中醫(yī)護(hù)理學(xué)的兩個基本特點(diǎn)是整體觀念和辯證施護(hù)，即人的統(tǒng)一性和完整性，在護(hù)理疾病過程中必須從整體著眼，因時、因地、因人制宜 ；還必須通過辯證，辯清疾病的病因、性質(zhì)、部位、病機(jī)等情況， 根據(jù)辯證的結(jié)果確定和實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理原則和方法 。中醫(yī)護(hù)理充分體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)“ 以人為本” 的護(hù)理宗旨，且中醫(yī)護(hù)理效果顯著 ，毒副作用小 ，患者樂于接受。
4.2注意營養(yǎng)的攝入 截癱患者消化功能紊亂，多有食欲不振，影響營養(yǎng)的攝入。故傷后1周內(nèi)為避免腹脹，可適當(dāng)限制食量，用輸液等方式補(bǔ)充營養(yǎng)。2～3周后病情穩(wěn)定，消化功能逐步恢復(fù)后即可少食多餐，給高蛋白、高脂肪、高碳水化合物及多纖維素飲食，以增強(qiáng)身體抵抗力。
4.3膀胱功能訓(xùn)練 膀胱訓(xùn)練是恢復(fù)膀胱功能，達(dá)到自行排尿的常用方法，對神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的患者，應(yīng)爭取及早進(jìn)行訓(xùn)練。對膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用。
4.3.1目的
⑴保持有規(guī)律的排尿（每3～4小時1次）；
⑵減少殘余尿量（小于100毫升）；
⑶維護(hù)膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免產(chǎn)生返流；
⑷避免泌尿系感染率，保護(hù)腎臟功能；
⑸提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)在社交活動中的獨(dú)立性。
5結(jié)論
排尿困難是困擾截癱患者生活的一大難題，將中醫(yī)護(hù)理應(yīng)用于臨床 ，根據(jù)患者個體情況給予辯證施護(hù)與中醫(yī)整體護(hù)理，總有效率高和顯效率大大提高，有助于治療排尿困難。
參考文獻(xiàn)：
[1] 黃麗麗，黃燕鵬.56例截癱患者并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體會.福建醫(yī)藥雜志，2008，30（4）：172-173.
[2] 楊春霞，張鴻.脊柱骨折截癱患者泌尿系統(tǒng)的體會.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：156-157.
第一，得看發(fā)育狀況，一般情況都會有的，不過現(xiàn)在小孩都早熟，因?yàn)楝F(xiàn)在的事物的問題，都提前性早熟的。
第二，這個是不一定的，它會受到遺傳、飲食、地區(qū)氣候、生活習(xí)慣等等的影響。南方的要稍稍早一些，北方的相反。一般的來說11—15歲之間就會有毛毛長出。
第三，因?yàn)楝F(xiàn)在的食物一般含激素過多所以會影響孩子的發(fā)育，引起早熟，從而身體特征也不斷明顯。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
文章編號：1004-7484（2013）-10-5792-01
心房顫動簡稱房顫[1]，是臨床最常見的心律失常之一，指心房內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則的沖動，心房內(nèi)各部分肌纖維及不協(xié)調(diào)的亂顫，從而喪失了有效的收縮。其引起的嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。臨床上根據(jù)房顫的發(fā)作特點(diǎn)，將房顫分為陣發(fā)性心房顫動、持續(xù)性心房顫動，永久性心房顫動。本文著重講述陣發(fā)性心房顫動的中醫(yī)健康宣教問題。陣發(fā)性房顫中醫(yī)病名為促脈證，表現(xiàn)為脈來數(shù)而時一止，止無定數(shù)。自覺心悸，或快速，或跳動過重，或突發(fā)突止。呈陣發(fā)性，可半胸悶不適，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。
1 我科根據(jù)病人的臨床特征將此病歸結(jié)為如下4個證型[2]
1.1 氣陰兩虛證患者自覺心中悸動，五心煩熱，失眠多夢，短氣，咽干，口干煩躁。舌脈象表現(xiàn)為舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或促。
1.2 心虛膽怯證 患者自覺心悸怔忡，善驚易恐，坐臥不安，惡聞聲響，多夢易醒。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦而促。
1.3 痰熱內(nèi)擾證 患者自覺心悸，睡眠不安，心煩懊惱，胸悶脘痞，口苦痰多，頭暈?zāi)垦＃貝灮蛐赝础Ｉ嗝}表現(xiàn)為舌紅，苔黃膩，脈滑而促。
1.4 氣虛血瘀證 患者自覺心悸怔忡，氣短乏力，胸悶心痛陣發(fā)，面色淡白，或面唇紫暗。舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)暗淡或有瘀斑，脈促或結(jié)代。
2 在日常護(hù)理上，我們根據(jù)病人表現(xiàn)出來常見癥狀給予不同的因證施護(hù)
在病人健康宣教方面，護(hù)士們根據(jù)日常護(hù)理方案，不斷積累不斷總結(jié)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，做出了如下的整理：
2.1 生活起居
2.1.1 保持環(huán)境安靜，舒適、安全、溫濕度適宜，避免噪音干擾，如動力施工，重物墜地的巨響，高頻尖厲聲響或大聲喧嘩刺激。注意季節(jié)氣候變化，順應(yīng)四時增減衣物，避免外邪侵襲。
2.1.2 起居有常，早睡早起，保證充足睡眠，不貪黑熬夜。
2.1.3 注意勞逸結(jié)合，發(fā)作時宜靜臥休息，緩解期適當(dāng)活動及鍛煉，改善全身血液循環(huán)，以增強(qiáng)心臟功能，不做劇烈運(yùn)動，可進(jìn)行散步、打太極拳、廣播操等有氧運(yùn)動，以微微汗出為度。冬季外出鍛煉早晨不可起床太早，以免寒邪入侵，傷及身體，要在陽光充足的天氣出去鍛煉。
2.1.4 避免各種誘發(fā)因素，忌七情過極、飽餐、便秘、勞累、感染等。
2.2 飲食指導(dǎo) 注意飲食調(diào)養(yǎng)，以清淡易消化營養(yǎng)豐富的食物為主，可選用低動物脂肪、低膽固醇、低熱量、低鹽、高維生素及蛋白質(zhì)食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶等辛辣刺激性食物及肥甘厚味，每次進(jìn)食不宜過飽，要少量多餐，同時根據(jù)不同證型給予不同的飲食指導(dǎo)[3]
2.2.1 氣陰兩虛者 宜食益氣養(yǎng)陰之品，如人參、黃芪、大棗、豬肚、山藥、甲魚、鴨肉、海參、木耳、香菇、荸薺、甘蔗、百合、蓮子、五味子、藕汁等。食療方：生脈飲、山藥粥、百合蓮子粥。
2.2.2 心虛膽怯者 宜食益氣養(yǎng)心安神之品，常配以養(yǎng)血、滋陰之品。如龍眼肉、大棗、豬心、酸棗仁、柏子仁、百合等。食療方：百合粥、酸棗仁粥、玉竹鹵豬心。
2.2.3 熱內(nèi)擾者 宜食清熱化痰寧心之品，如陳皮、、金銀花、白蘿卜、薏苡仁、茼蒿、梨、橄欖、芹菜、苦瓜、綠豆、馬齒莧等。食療方：綠豆湯、決明子粥等。
2.2.4 氣虛血瘀者 宜食益氣活血之品，如：桃仁、山楂、木耳、大棗、雞肉、豬肉、牛肉等。食療方：桃仁參茶、桃仁豬肚粥。
2.3 情志調(diào)理 房顫病人大多有心悸癥狀，頭暈、乏力、黑蒙常見，許多病人精神憂慮，心理負(fù)擔(dān)較重，房顫往往每因情志刺激而誘發(fā)，故做好病人情志護(hù)理尤為重要。
2.3.1 患者疾病發(fā)作時，病人常表現(xiàn)心悸不安，恐懼，此時護(hù)士須陪伴在病人身旁，給予病人適當(dāng)?shù)陌参?，使病人心理放松，減輕對疾病帶來不適的緊張感以及對疾病不了解帶來的恐懼感。
2.3.2 關(guān)心體貼病人，多和患者進(jìn)行溝通，選擇說理、勸解、安慰、鼓勵等方法，告知病人不良情緒對疾病的不利影響，使病人能夠主動調(diào)節(jié)，教會病人使用轉(zhuǎn)移法、談心釋放法、音樂療法等，使其保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定。避免觀看恐怖危險(xiǎn)的電影，小說。
2.3.3 將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲響調(diào)至低音狀態(tài)，或適當(dāng)放寬報(bào)警閾值，以免機(jī)器頻繁報(bào)警而加重病人心理負(fù)擔(dān)。
2.3.4 醫(yī)護(hù)人員為病人處置時，表情要淡定，操作要熟練，以增加病人的安全感和信任感。
2.3.5 病人家屬配合也很關(guān)鍵，指導(dǎo)家屬給予病人正面的心理暗示，多關(guān)心體貼病人。
3 根據(jù)對陣發(fā)性房顫病人的護(hù)理，還有一些護(hù)理難題在困擾著我們并且這些難題我們也做了一些相應(yīng)的護(hù)理工作，在此將我們的方法展示給大家，以共同學(xué)習(xí)提高
3.1 患者對促脈證發(fā)病誘因方面的知識缺乏。針對此問題我們采取如下護(hù)理措施：
3.1.1 對于住院期間的患者，責(zé)任護(hù)士可以通過發(fā)放健康宣教手冊的形式向病人講解，語言要通俗易懂；也可以做成PPT形式，每周為病人講課一次。
3.1.2 對出院后的病人建立患者檔案，定期電話隨訪，個體化指導(dǎo)。
3.1.3 疾病的反復(fù)發(fā)作以及疾病帶來的痛苦，常使病人對疾病產(chǎn)生恐慌，預(yù)感性悲哀，所以加強(qiáng)對病人的心理安慰很重要。
3.1.4 教會病人自查脈搏，甄別房顫節(jié)律，一旦疾病發(fā)作時能夠盡早就醫(yī)，延長疾病的發(fā)展進(jìn)程。
3.2 部分老年患者，出院后服藥依從性差。針對此問題我們采取如下護(hù)理措施：
3.2.1 多數(shù)老年病人病情復(fù)雜，伴有基礎(chǔ)疾病，需要服用多種藥物，出院后由于無人護(hù)管，服藥依從性差，我們遵醫(yī)囑將藥物名稱、劑量、服法、服藥時間打印在一張紙上，讓病人帶回家，貼在床頭以示提醒。
3.2.2 定期電話隨訪病人及家屬，提高服藥依從性。
參考文獻(xiàn)
身份轉(zhuǎn)換和享受城市公共服務(wù) 不必放棄農(nóng)村的土地
去年10月，經(jīng)國家發(fā)改委、住建部等11個部門批準(zhǔn)，新鄭成為國家新型城鎮(zhèn)化綜合試點(diǎn)。幾乎在戶籍改革的同時，這里很多農(nóng)民正在由村民成為社區(qū)居民。
12月16日，走進(jìn)新鄭市薛店鎮(zhèn)常劉社區(qū)，綠樹掩映小樓。中心廣場旁邊就是社區(qū)服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，旁邊有自助銀行，對面配套有小學(xué)。這里是新鄭最早一批建設(shè)的新型社區(qū)，如今已住進(jìn)居民512戶。
進(jìn)社區(qū)之前，常戰(zhàn)國就把家里老人的土地流轉(zhuǎn)出去，每年收取租金。入住之后，常戰(zhàn)國在社區(qū)配建的企業(yè)上班，索性把家里土地全流轉(zhuǎn)了。一家6口人，一年土地流轉(zhuǎn)收入1萬多元。
讓常家人高興的，是有了實(shí)實(shí)在在的房產(chǎn)。常戰(zhàn)國說：“俺家分了240平方米房子，就算比鎮(zhèn)上房價低，少說也值七八十萬元，等手續(xù)辦完就發(fā)正規(guī)的產(chǎn)權(quán)證。村里已經(jīng)有人準(zhǔn)備把兩套房拿出一套來，抵押貸款，入股社區(qū)企業(yè)拿分紅。”
在孟莊鎮(zhèn)潮河新城社區(qū)，從舊村搬入新社區(qū)，戶均得到13萬元補(bǔ)償，每戶分兩套以上住房，人均居住面積從不到30平方米增加到60平方米。每戶預(yù)留出10%的面積，合成9000多平方米的商業(yè)房作為集體資產(chǎn)，年底分紅。
居民李金亮說：“社區(qū)邊上配建了市場，如今我放下鋤頭拿焊槍，月工資差不多4000元，兩口子都掙錢，集體分紅不占大頭。”
在新型農(nóng)村社區(qū)建設(shè)中，有政府投資，也有社會資本參與的基建和公共服務(wù)配套，但鄭州市強(qiáng)調(diào)，建設(shè)只有一個主體，那就是農(nóng)民自己。在哪個社區(qū)規(guī)劃建房、自籌資金建房等事項(xiàng)決策，按照“四議兩公開”的程序，引導(dǎo)群眾自己決定。
在這個過程中，鄭州提出，農(nóng)民的土地承包經(jīng)營權(quán)、農(nóng)村宅基地的集體所有權(quán)、農(nóng)民集體收益分配權(quán)、新型社區(qū)房屋的所有權(quán)等“四項(xiàng)權(quán)益”必須得到保障。因此，土地流轉(zhuǎn)收入、集體分紅收入、房產(chǎn)的抵押或出租都有了切實(shí)的基礎(chǔ)，加上就近進(jìn)廠就業(yè)的工資，等于給農(nóng)民收入上了“四保險(xiǎn)”。
河南省委常委、鄭州市委書記吳天君這樣闡釋：“一個主體四個權(quán)益”，核心是不從農(nóng)村挖土地、不在農(nóng)民身上打主意，不以農(nóng)民放棄土地為身份轉(zhuǎn)換和享受城市政策、公共服務(wù)的條件，讓農(nóng)民當(dāng)期得實(shí)惠、長遠(yuǎn)有保障。
住上公租房，孩子有學(xué)上，進(jìn)城務(wù)工人員開始在城里扎根
除了就地城鎮(zhèn)化，河南規(guī)劃到2020年，將有1100萬左右農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口在城鎮(zhèn)落戶，全省常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)到56%。
戶籍改革背后，河南考慮的是公共福利均等化等更深遠(yuǎn)、也更艱巨的課題。國務(wù)院參事馬力曾向記者提供過一組她主持調(diào)研測算的數(shù)據(jù)?；竟卜?wù)涵蓋就業(yè)服務(wù)、義務(wù)教育、醫(yī)療保障、養(yǎng)老保障、公共設(shè)施共享等方面，農(nóng)村和城市費(fèi)用相差約為每人每年3000元，基本福利保障投入城鄉(xiāng)差人均32.7萬元。
河南省委書記郭庚茂算過這筆賬，通過就業(yè)，一個農(nóng)業(yè)人口真正進(jìn)到城里，最基本也要有兩個條件，一是安居，二是教育。前者是以住房為代表的個人成本，后者是以學(xué)校為代表的公共成本。個人和政府對這兩項(xiàng)成本的承受程度，最終決定了有序進(jìn)城的規(guī)模。
劉建偉是一家建材市場的抄表工，22歲時他和妻子離開河南西華農(nóng)村，來到鄭州打工。轉(zhuǎn)眼過了22年。大約一年前，他申請到了公租房，有了安居保障那一刻，他才覺得自己在城里扎住了“根”，心似乎也安頓下來了。
劉建偉告訴記者，20多年來，他家哪房租低就住哪，城中村月房租加水電1300多元，占了他工資的一半。“幾年前，每晚片警敲門查戶口，要求辦暫住證。感覺為城市干了那么多活，其實(shí)城市并不歡迎我?！?/p>
一年多以來，鄭州不論是否本地戶口，不論收入高低，只要名下沒有房產(chǎn)，都可以申請公租房，政府按照不同收入標(biāo)準(zhǔn)，給予不同補(bǔ)貼。對低保戶，政府公租房補(bǔ)貼高達(dá)97%。鄭州承諾，公租房申請審核時間最長3個月，像劉建偉這樣的外來務(wù)工人員只需要15天。按照每平方米8元的租金計(jì)算，一套近60平方米的住房，月租480元左右。
外來務(wù)工人員融入城市進(jìn)程中的變化，劉建偉時時感知。比如孩子在城里上學(xué)，小學(xué)入學(xué)還有一些波折，但初中后就和城里小孩是一樣的待遇了，公司還給他辦了醫(yī)保，劉建偉說：“在城里，感受不到自己有什么差異，當(dāng)城里人，老家還有我的地?！?/p>
鄭州的進(jìn)城務(wù)工人員已經(jīng)納入住房保障體系，有近30萬進(jìn)城務(wù)工人員享受到了公租房政策。外來務(wù)工人員子女就近入學(xué)政策也得到了很好的落實(shí)，市區(qū)中小學(xué)外來務(wù)工人員子女占到學(xué)生總數(shù)的35%。
但學(xué)校也反映了他們發(fā)展中的困惑：教育資源的增長追不上城市擴(kuò)容。中原區(qū)伏牛路小學(xué)校長張紅麗建議，教育應(yīng)在省級層面提前規(guī)劃，令加建學(xué)校更有積極性。
產(chǎn)業(yè)為基，就業(yè)帶動，確保農(nóng)民利益最終還是靠發(fā)展
確保農(nóng)民利益，最終還要靠產(chǎn)業(yè)和就業(yè)。郭庚茂多次提到，城鄉(xiāng)一體化的前提是工業(yè)化和城鎮(zhèn)化，以促進(jìn)產(chǎn)業(yè)集聚、人口集中、土地集約。只有有競爭力的產(chǎn)業(yè)集群，才能從根本上提高工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市帶動農(nóng)村的能力，提高城市綜合承載能力，創(chuàng)造更多就業(yè)，容納更多農(nóng)村人口轉(zhuǎn)移和高端要素集聚。
伴隨精神衛(wèi)生事業(yè)的不斷完善以及發(fā)展，存在一定數(shù)量的年輕男性在精神科從事護(hù)理工作。在一定程度上降低精神病患者應(yīng)急事件以及暴力事件的發(fā)生率，與此同時改善了女性護(hù)理人員無法滿足和男性患者溝通的現(xiàn)象，并提升了臨床護(hù)理質(zhì)量[1]。此研究對我市基層精神病院男護(hù)士65名實(shí)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果作如下報(bào)道。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取我市基層精神病院男護(hù)士65名，年齡均在24～42歲之間，平均年齡均在（30.4±8.7）歲。未婚20名，已婚40人，離異5人。8人為護(hù)理員，30人為護(hù)士，20人為護(hù)師，7名為主管護(hù)師。所有工作人員并無精神異?，F(xiàn)象，可以正常進(jìn)行工作。
1.2方法 選擇SCL-90（精神癥狀自評量表）和我院自制調(diào)查問卷對其進(jìn)行調(diào)查。被試人員應(yīng)按照患者的實(shí)際狀況進(jìn)行評定，隨后對相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)護(hù)理 選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究結(jié)果采用計(jì)數(shù)資料（n，%）表示，數(shù)據(jù)間以P
2 結(jié)果
2.1精神科男護(hù)士SCL-90結(jié)果 對比我市基層精神病院男護(hù)士以及國內(nèi)常模組的軀體化、抑郁、人際關(guān)系、焦慮、敵對，差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。
2.2精神科男護(hù)士工作滿意度狀況 大部分男護(hù)士對自身所從事的工作并無明確的目標(biāo)。10人對自身工作存在一定的興趣，比例為15.38%，30人則是為了賺錢則進(jìn)行此工作，比例為46.15%，45人并無其他選擇，比例為69.23%，43人如果存在機(jī)會就放棄此工作，比例為66.15%，16人正在尋找合適的工作，比例為24.62%，48人對自身未來事業(yè)無信心，比例為73.84%。
2.3 影響男護(hù)士工作滿意度以及心理健康狀況的相關(guān)因素分析 職業(yè)的特殊性，社會對其所產(chǎn)生偏見，醫(yī)院環(huán)境較差、害怕在工作過程中出現(xiàn)差錯以及受到責(zé)罵等相關(guān)因素均對精神科男護(hù)士的心理健康狀況造成嚴(yán)重的影響，同時對其工作積極性進(jìn)行相應(yīng)的挫傷。而長時間夜班和自身所付出的勞動力存在差異性，同時在工作中并沒有感受到相應(yīng)的成就感同樣對精神科男護(hù)士的心理狀況會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，見表2。
3 討論
精神科護(hù)理具有一定的特殊性以及復(fù)雜性，此護(hù)理不但存在綜合醫(yī)院的護(hù)理內(nèi)容，例如對病情危重的患者予以搶救以及軀體護(hù)理等，同時還具備自身所存在的特殊性[2]。此護(hù)理的服務(wù)對象則是言語出現(xiàn)紊亂以及無治療依從性的患者，依舊是拒絕治療或者對治療造成干擾的患者，而男護(hù)士在對上述患者進(jìn)行護(hù)理的過程中需要付出一定的耐心以及身心。
精神科護(hù)理工作所要面對的群體則為喪失自制力以及理智的患者，精神科患者具有自殺、自殘以及出走等現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道30%左右的精神分裂癥患者具有自殺未遂現(xiàn)象，通?；颊哒J(rèn)為男護(hù)士是對其造成傷害的對象，所以會對其進(jìn)行攻擊[3]。而男護(hù)士在日常工作中不但需要對患者的攻擊進(jìn)行提防，還要避免患者出現(xiàn)意外，因此心理負(fù)擔(dān)較重，從而出現(xiàn)心理疲勞現(xiàn)象。
對精神病科患者進(jìn)行病情觀察和綜合科采用數(shù)據(jù)以及儀器進(jìn)行觀察存在一定的差異性，需要及時對其進(jìn)行巡視，并對患者的語言以及行為進(jìn)行嚴(yán)密觀察，從而充分了解患者的心理狀況，特別是夜班護(hù)理人員，由于夜間患者具有較高的外逃率以及自殺率，因此需要定時進(jìn)行巡視，以免差錯事件的產(chǎn)生[4]。而長時間的夜班致使男護(hù)士的生物鐘極易出現(xiàn)紊亂現(xiàn)象，會出現(xiàn)睡眠障礙，從而出現(xiàn)心理疲勞感。
精神病房在傳統(tǒng)模式的管理之下，不允許患者隨意出入病區(qū)，所有活動應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的看管下進(jìn)行，而醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行開鎖才可以進(jìn)入到患者的病區(qū)中[5]。與此同時對患者實(shí)行治療以及護(hù)理也均在密閉的環(huán)境下進(jìn)行，在此工作環(huán)境下所產(chǎn)生的半人身限制對精神科男護(hù)士的心理狀態(tài)會造成嚴(yán)重的影響，使得男護(hù)士出現(xiàn)焦慮以及抑郁等相關(guān)問題。
護(hù)士在社會中其地位以及待遇較低，特別是對精神科男護(hù)士存在一定的偏見，并沒有一套完整的社會支持系統(tǒng)，同時精神科護(hù)理工作經(jīng)常受到人們的誤解，如果患者一旦出現(xiàn)意外，家屬會將全部責(zé)任歸結(jié)到護(hù)士身上，從而加大了護(hù)士的心理負(fù)擔(dān)。然而我市精神病院均為?？漆t(yī)院，因?yàn)榉?wù)對象存在一定的特殊性，會出現(xiàn)家屬遺棄患者的現(xiàn)象，并將全部責(zé)任推卸給醫(yī)院，在加大護(hù)理難度的同時也增加了其心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)院的工作量較大，同時經(jīng)濟(jì)效應(yīng)降低，因此形成精神科男護(hù)士心理不平衡的現(xiàn)象發(fā)生[6]。
綜上所述，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對男護(hù)士的思想以及醫(yī)德等予以相應(yīng)的重視，并為其創(chuàng)造較多的學(xué)習(xí)機(jī)會，使其充分發(fā)揮出自身的能力，并對其生活進(jìn)行關(guān)心，并為其創(chuàng)建一個良好的工作環(huán)境，使得男護(hù)士可以以積極樂觀的態(tài)度面對工作。
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本組27例,其中男12例,女15例,初次就診年齡16～37歲,平均26.5歲。手術(shù)部位: 鼻部9例, 上瞼6例,面頰部5例,額部、耳部、唇部各2例,發(fā)際毛發(fā)移植1例。文化程度:大專以上24例,高中以下3例。術(shù)前就醫(yī)者隱瞞病史,由于接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,對就醫(yī)者精神及心理方面的評估不夠,未考慮到體像障礙,在就醫(yī)者及家屬的強(qiáng)烈要求下進(jìn)行了美容整形手術(shù),術(shù)后癥狀表現(xiàn)較為典型,易于診斷。8例首次手術(shù)后到心理科診治,體像障礙有所緩解;19例再次或多次手術(shù),取出置入的脂肪或假體或輔以激光治療,并行心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法,其中18例體像障礙者有改善,1例發(fā)際毛發(fā)移植者要求脫去移植的毛發(fā),仍在激光脫毛中,能配合心理治療。
2護(hù)理難點(diǎn)
2.1就醫(yī)者外表輕微缺陷,自己卻認(rèn)為很丑,其思想長期被自己的錯誤觀念所占據(jù),產(chǎn)生了不成比例的心理痛苦及社會功能的受損;總覺得其他人也注意并談?wù)撈渌^的畸形,經(jīng)常對于正面的評價認(rèn)為是有意諷刺, 而對負(fù)性評價又會特別敏感。行為舉止怪異,通常會有強(qiáng)迫行為,影響社交,影響學(xué)習(xí)和工作,有時因感到極度痛苦而導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療過程。
2.2體像障礙是一種心理疾患,心理治療有效,但就醫(yī)者對自己外形特點(diǎn)的認(rèn)知和對此產(chǎn)生的評價等心理過程產(chǎn)生障礙,往往不到心理科就診。臨床上相當(dāng)一部分體像障礙就醫(yī)者到整形外科就診,一些就醫(yī)者術(shù)前體像障礙表現(xiàn)不典型或有意隱瞞病史,接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足,此類就醫(yī)者中有些被誤做了整形外科手術(shù)[2],給整形外科臨床工作帶來了不良影響。本組中的19例再次或多次手術(shù),或輔以激光治療,并行心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為療法,仍有1例不滿意,還在治療中。
2.3對疑有體像障礙的就醫(yī)者,建議心理醫(yī)師參與診斷,但部分就醫(yī)者不接受而堅(jiān)決要求手術(shù),由于手術(shù)效果無法與醫(yī)師達(dá)成一致,醫(yī)師拒絕為其進(jìn)行手術(shù),就醫(yī)者不理解,認(rèn)為得不到幫助,因此,對醫(yī)護(hù)人員不滿。
2.4術(shù)后體像障礙表現(xiàn)相對典型,一些客觀上仍屬理想的美容整形手術(shù),并未使就醫(yī)者感到滿意。本組19例,手術(shù)效果好,但就醫(yī)者不滿意,電話隨訪時抱怨不休,而且常常來院糾纏,要求再次手術(shù)或恢復(fù)原來的外形。
2.5體像障礙就醫(yī)者十分痛苦,但自己又無力解脫,因此常常會出現(xiàn)一系列的負(fù)性情緒,如焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、社交恐怖等。由于就醫(yī)者采取逃避現(xiàn)實(shí)的行為,使自己更加消極、自卑,缺乏自信,行為退縮, 社會交往困難。
3護(hù)理對策
3.1體像障礙就醫(yī)者有著較高程度的焦慮、抑郁情緒和較低程度的生活質(zhì)量,對于整形外科醫(yī)師來說,早期識別體像障礙就醫(yī)者,并讓就醫(yī)者采取正確有效的心理治療顯得尤為重要[4],因此,整形美容專業(yè)人員必須掌握一定的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識。作為護(hù)理人員應(yīng)掌握體像障礙的表現(xiàn),術(shù)前通過交談和觀察,了解就醫(yī)者的動機(jī),注意其是否過分關(guān)注并夸大身體某部位的輕微缺陷或不存在缺陷,對其心理狀態(tài)作出初步評估。
3.2對合并有體像障礙的就醫(yī)者,考慮就醫(yī)者的職業(yè)和家庭背景,要求家屬配合,說服就醫(yī)者接受心理醫(yī)師參與,針對其具體情況選擇個別心理治療,或集體、家庭、社會心理治療的不同形式,施以精神分析療法、認(rèn)知行為療法或人本主義心理治療等具體方法,努力促進(jìn)其康復(fù)。本組8例,在家屬配合下首次手術(shù)后到心理科診治,經(jīng)心理治療體像障礙有所緩解。
3.3體像障礙的發(fā)病機(jī)理為心理疾病-體像認(rèn)知失調(diào),病程呈慢性發(fā)展,因此,必須及早予以心理援助和治療,主要以心理疏導(dǎo)為主,改變就醫(yī)者對體貌的認(rèn)知偏差及不良個性。
3.3.1探索發(fā)病的心理根源,包括恐懼感、不適感、遭拒絕或虐待等:形成體像障礙的原因可能是因?yàn)槟承┩饨缫蛩卦斐傻南热霝橹?也可能是在某些特殊情況下過分夸大自己原本有輕微缺陷的身體特征。
3.3.2減少社會壓力。解除家庭對于就醫(yī)者發(fā)病的不利因素,建立和睦的家庭關(guān)系:家屬了解疾病相關(guān)知識及心理治療的配合,給予正面支持,努力創(chuàng)造有利于治療的環(huán)境,家庭成員與就醫(yī)者多溝通,多理解、鼓勵、幫助就醫(yī)者。
3.3.3認(rèn)知重建:通過心理疏導(dǎo),幫助就醫(yī)者識別自己的認(rèn)知錯誤,認(rèn)識到問題的關(guān)鍵所在,矯正其對體像的錯誤認(rèn)知,減少對體像的過分關(guān)注,接受自己的身體與外貌是健康、正常的現(xiàn)實(shí);防止對自感缺陷部位的掩蓋與隱藏,鼓勵其在公眾場合暴露自感缺陷的身體部位。
3.3.4了解和幫助就醫(yī)者培養(yǎng)良好的興趣愛好,鼓勵就醫(yī)者參加社會活動,結(jié)交朋友、積極地與他人交往,通過與他人交往,多方位認(rèn)識他人和自己,通過比較正確認(rèn)識自己,提高自信心。 鼓勵以更多的言語來表達(dá)自己的內(nèi)心體驗(yàn),促進(jìn)就醫(yī)者社會交往、社會參與行為。
3.3.5密切護(hù)患關(guān)系,調(diào)動就醫(yī)者的治療積極性:應(yīng)主動關(guān)心幫助就醫(yī)者,及時給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С?引導(dǎo)、鼓勵就醫(yī)者學(xué)習(xí)《心理障礙自我疏導(dǎo)治療》,不斷深化認(rèn)識自己。認(rèn)識越深化,越有利于個性改造,療效越好。本組就醫(yī)者多為青年而且文化程度較高,多數(shù)配合進(jìn)行自我疏導(dǎo)治療。
3.4對心理治療效果不佳者慎行整形美容手術(shù),尤其是手術(shù)效果不明確者更應(yīng)如此。本組3例再次手術(shù)后不滿意,仍強(qiáng)烈要求手術(shù),醫(yī)師予以拒絕,輔以激光治療后體像障礙有改善。
3.5在對就醫(yī)者進(jìn)行心理治療的基礎(chǔ)上實(shí)施整形美容手術(shù)。Edgerton 等[5]報(bào)道,采用“手術(shù)-心理療法”治療100 例包括體像障礙在內(nèi)的患有心理疾病的就醫(yī)者,取得了良好的效果。選擇手術(shù)時應(yīng)十分謹(jǐn)慎地評估就醫(yī)者的期望值,手術(shù)微創(chuàng)化和可恢復(fù)性都是要認(rèn)真考慮的因素。注意與就醫(yī)者及家屬的充分溝通,說明手術(shù)情況及配合,最重要的是讓就醫(yī)者100%愿意接受術(shù)后效果,盡可能避免手術(shù)對就醫(yī)者心理的負(fù)性影響。認(rèn)真做好術(shù)前心理支持,術(shù)中鼓勵引導(dǎo),術(shù)后效果的正面強(qiáng)化肯定。
4討論
4.1 Phillips等[6]的一項(xiàng)調(diào)查研究表明:188 例體像障礙者中有109人接受過非精神科(外科或皮膚科) 治療,其中23%自感有畸形的就醫(yī)者接受了美容手術(shù),大多數(shù)對畸形部位仍十分關(guān)注,58%的體像障礙無改善,17%有所緩解,2%進(jìn)一步惡化。對于體像障礙者美容手術(shù)并不一定能解決根本問題,反而可能會帶來許多不必要的麻煩或糾紛,手術(shù)要慎重。
4.2美容整形求術(shù)者合并體像障礙形體缺陷的程度與術(shù)前情緒障礙,術(shù)后心理障礙的改善幾乎不相關(guān),即一些缺陷輕微者也可表現(xiàn)出嚴(yán)重的心理障礙,說明在護(hù)理工作中關(guān)注求術(shù)者的心理十分重要。
4.3體像障礙不是美容整形外科手術(shù)的禁忌證,合理適當(dāng)?shù)拿廊菡瓮饪剖中g(shù)可以幫助體像障礙受術(shù)者樹立適合其自身審美要求的新體像,明顯改善受損情緒,恢復(fù)正常的社會交往[3]。對部分體像障礙就醫(yī)者采取“手術(shù)-心理療法”,可以取得較好的治療效果,但手術(shù)前要做好充分的溝通和心理支持。
4.4有些就醫(yī)者可通過手術(shù)來治療心理障礙,而有些心理障礙會影響手術(shù)的最終效果。對合并體像障礙的求術(shù)者,作為美容整形外科的護(hù)士應(yīng)針對就醫(yī)者的心理需求,結(jié)合手術(shù)及心理治療,因勢利導(dǎo),將兩者有機(jī)地結(jié)合起來,其治療效果會更加顯著。
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本著“以病人為中心”，以“服務(wù)、質(zhì)量、安全”為工作重點(diǎn)的服務(wù)理念，創(chuàng)新管理方式，不斷提升急危重病人的護(hù)理水平，提高社會滿意度，并為ICU護(hù)士創(chuàng)造輕松和諧的工作、學(xué)習(xí)環(huán)境。
1 常規(guī)護(hù)理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根據(jù)病房情況和護(hù)士的能力及要求，合理安排班次，爭取各班新老搭配，在滿足護(hù)理工作需要的同時盡量滿足護(hù)理人員的合理要求。
1.2 督促檢查各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)情況
每日主持晨會交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論，及時幫助解決護(hù)理工作中的疑難問題。
1.3 各類儀器檢查維護(hù)
每周定時對各種儀器、急救物品藥品進(jìn)行檢查，保證搶救物品藥品的性能良好。經(jīng)常檢查各項(xiàng)護(hù)理表格的記錄情況，保證其完整性與準(zhǔn)確性。經(jīng)常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫(yī)療廢物處理情況。
1.4 定期收集意見和建議
定期聽取醫(yī)生對護(hù)理工作的看法，促進(jìn)醫(yī)護(hù)密切合作；每月召開工休座談會，聽取患者及家屬的意見，及時改進(jìn)工作。
2 強(qiáng)化護(hù)理人員理論和技術(shù)的學(xué)習(xí)
2.1 常見病、危重病及疑難病的相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)
ICU護(hù)士長要定期組織本科室護(hù)理人員對常見病、危重病及疑難病的相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)，因?yàn)镮CU的病人來自不同科室的病人，所以護(hù)理人員要對這些病要一定的理論知識；學(xué)習(xí)理論知識后，并對這些常見病的基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)際操作要進(jìn)行訓(xùn)練，并進(jìn)行考核。
2.2 定期組織本科室人員學(xué)習(xí)
每周召開科周會議，傳達(dá)醫(yī)院周會內(nèi)容及上周工作中出現(xiàn)的問題，并加以整改，每月組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行一次ICU?？瞥Ｒ姴?、疑難雜癥的治療護(hù)理工作的研討會，讓大家說說在實(shí)際護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，并討論、記錄、總結(jié)提高。
2.3 護(hù)理知識的考核
[中圖分類號] R47[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)02(c)-109-02
護(hù)理查房作為護(hù)理管理的一種方式,可以提高護(hù)士的主觀能動性,推動護(hù)理工作的發(fā)展[1]。護(hù)理查房的重要性在于它能夠解決護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及弱點(diǎn),指導(dǎo)護(hù)理程序的正確運(yùn)用和提高?？谱o(hù)理質(zhì)量[2-3]。為深化整體護(hù)理內(nèi)涵,提高護(hù)士長查房水平和護(hù)理查房質(zhì)量,更好地開展臨床護(hù)理工作,神經(jīng)中心護(hù)理組在傳統(tǒng)的護(hù)理查房模式下,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)士長互動式臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房,即神經(jīng)中心各護(hù)理單元輪番擔(dān)任主查單位,其他科室護(hù)士長作為觀摩人員參與主查單位的護(hù)理業(yè)務(wù)查房,可針對查房中的疑問提出問題,責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長給予回答,又可幫助科室解決疑難護(hù)理問題,相互學(xué)習(xí),共同提高,實(shí)踐中收到滿意效果,現(xiàn)將具體方法及體會報(bào)道如下:
1資料與方法
1.1一般資料
我院神經(jīng)中心包括4個護(hù)理單元:神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科一病房、神經(jīng)內(nèi)科二病房和康復(fù)病房。各護(hù)理單元的患者相關(guān)性強(qiáng),危重患者多。自2006年5月～2008年6月神經(jīng)中心在科護(hù)士長組織下共開展護(hù)士長互動式臨床護(hù)理查房30次,計(jì)劃每個月1次,根據(jù)護(hù)士長需要,增加4次。
1.2方法及步驟
1.2.1資料準(zhǔn)備
1.2.1.1選擇復(fù)雜疑難病例,護(hù)士長提出查房目的,并要求護(hù)士必須應(yīng)用護(hù)理程序解決患者的護(hù)理問題。
1.2.1.2 責(zé)任護(hù)士閱病例、深入了解患者病情和各項(xiàng)輔助檢查的陽性體征,提出護(hù)理診斷,制訂護(hù)理措施,向護(hù)士長提出需要解決的護(hù)理問題。
1.2.1.3 查房者(護(hù)士長)在查房前應(yīng)認(rèn)真翻閱住院病志、了解和掌握病情、治療及護(hù)理情況,提出需要解決的問題。運(yùn)用護(hù)理程序,針對所查的危重、疑難病例,查閱有關(guān)疾病的國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),找出本科護(hù)理的薄弱環(huán)節(jié)制訂查房計(jì)劃,并組織實(shí)施[4]。
1.2.1.4 查房者提前2 d通知護(hù)士,提前1 d通知科護(hù)士長?？谱o(hù)士長查房前閱病例及有關(guān)資料,第2天組織中心其他病區(qū)護(hù)士長參與護(hù)理查房。
1.2.2 查房步驟
1.2.2.1 由病區(qū)護(hù)士長主持,責(zé)任護(hù)士首先介紹病史、各項(xiàng)輔助檢查的陽性體征、治療用藥情況,現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題以及采取的護(hù)理措施和效果,提出需要護(hù)士長幫助解決的難點(diǎn)。
1.2.2.2 查房者組織參與查房的各級護(hù)理人員對患者進(jìn)行查體,檢查護(hù)理措施實(shí)施效果,同時了解患者病情變化及生理、心理狀況,檢驗(yàn)責(zé)任護(hù)士確定的護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性。
1.2.2.3 展開討論。參加查房的每一位護(hù)理人員積極參與,針對確定的護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果展開討論,提出個人的觀點(diǎn)。如責(zé)任護(hù)士對1例腦出血術(shù)后患者提出的護(hù)理診斷是:清理呼吸道無效――與呼吸道分泌物增多有關(guān),護(hù)理措施應(yīng)勤吸痰。而一病房護(hù)士認(rèn)為該診斷的相關(guān)因素主要是氣管插管的位置不妥影響有效吸痰,措施應(yīng)調(diào)整氣管插管位置或改變吸痰方法等。
1.2.2.4 查房者根據(jù)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)及護(hù)士討論的情況,結(jié)合自己檢查了解的問題,進(jìn)行提問、講解,給予護(hù)理評價;重點(diǎn)提出目前應(yīng)注意的護(hù)理主要問題及本次查房中的護(hù)理疑難問題。
1.2.2.5參加查房的科護(hù)士長和每位護(hù)士長都可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和所查閱的文獻(xiàn)積極發(fā)言。通過討論,護(hù)士長間相互交流經(jīng)驗(yàn),幫助查房者和護(hù)士解決疑惑,得出最佳的護(hù)理方案[5]。
1.2.2.6科護(hù)士長最后做總結(jié)發(fā)言,肯定本次護(hù)理查房的效果和意義,對查房者及病區(qū)提出寶貴意見,以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高,保證護(hù)理查房的有效性。
2結(jié)果
通過2年的護(hù)士長互動式臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房,提高了護(hù)士長的查房水平,使全體護(hù)理人員對護(hù)理查房高度重視,形成一個良好的學(xué)習(xí)氛圍。全中心護(hù)士的整體素質(zhì)也有了明顯提高,特別是運(yùn)用護(hù)理程序能力、語言表達(dá)能力、判斷問題解決問題的能力等都有了很大的提高。使科護(hù)士長對全中心護(hù)士長查房水平和護(hù)士工作能力得到全面、及時的了解,使整體護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量得到進(jìn)一步深化,便于各級護(hù)理管理者更好地開展工作。
3討論
護(hù)理查房是護(hù)理工作中必不可少的護(hù)理活動,是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、了解護(hù)士工作質(zhì)量的一種基本方法[2]?？谱o(hù)士長改變臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式,實(shí)施護(hù)士長互動式護(hù)理查房具有許多好處。
提高護(hù)士長業(yè)務(wù)水平,便于科護(hù)士長開展工作,加強(qiáng)了護(hù)理管理。首先,由于有科護(hù)士長和其他科室護(hù)士長的參加,使查房者和護(hù)理人員特別重視,積極充分準(zhǔn)備。護(hù)士長能對護(hù)理工作中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及弱點(diǎn)有一個全面了解,為解決這些問題,護(hù)士長要查閱有關(guān)文獻(xiàn),拓寬自己的知識面,滿足護(hù)士的知識需求。其次,實(shí)施和堅(jiān)持這種查房模式,對科護(hù)士長自身也是一個很好的學(xué)習(xí)和提高過程。護(hù)士長互動式護(hù)理查房是科護(hù)士長對各護(hù)理單元工作質(zhì)量評價的一種主要形式,是護(hù)士長進(jìn)行自我評價和護(hù)士長間相互評價結(jié)合在一起的一種評價方法。同時更是護(hù)士長間相互學(xué)習(xí)、交流經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會,使護(hù)士長間能夠互相取長補(bǔ)短,不斷提高自己的業(yè)務(wù)能力和查房水平。科護(hù)士長通過這種查房方式,能全面、及時地了解護(hù)士長的查房水平、護(hù)士工作能力及危重患者護(hù)理質(zhì)量,便于更好地開展工作,使護(hù)理查房更加規(guī)范化、制度化。
此外,應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理查房,參加者集思廣益,可使護(hù)理診斷恰當(dāng)、全面、有針對性。鍛煉了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的能力,也便于管理者及時了解護(hù)士對護(hù)理程序的掌握情況,有的放矢地加以干預(yù),起到指導(dǎo)和督促作用。護(hù)理業(yè)務(wù)查房為護(hù)士提供了綜合性學(xué)習(xí)訓(xùn)練場所,通過查房,鍛煉了護(hù)士臨床思維能力,拓寬了護(hù)士的知識面、激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)的提高?？谱o(hù)士長改變臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房模式,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)士長互動式護(hù)理查房,在臨床實(shí)踐中收到滿意的效果,促使護(hù)理改革進(jìn)一步深化。
[參考文獻(xiàn)]
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[2]范玲,王紅娟.臨床護(hù)理查房考核結(jié)果分析與應(yīng)對策略[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(11):46.
[3]段真真,祁艷,胡倩倩.通過護(hù)理業(yè)務(wù)查房培養(yǎng)學(xué)習(xí)型ICU護(hù)士的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(28):89-90.
我院1-11月，共計(jì)對貧困人口住院實(shí)施“先診療后結(jié)算”及“一站式”結(jié)算人次1605人次，完成困難群眾大病專項(xiàng)救治階段性治療的貧困患者人數(shù)269人次，累計(jì)免收住院押金金額1947萬元。接收困難群眾門診重大疾病357人次，醫(yī)療費(fèi)用579538.87元，墊付政府救助31189.98元。門診慢性疾病253人次，醫(yī)療費(fèi)用122532.37元，墊付政府救助19445.34元?，F(xiàn)將其他扶貧工作匯報(bào)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，親自帶隊(duì)參與幫扶
2018年醫(yī)院12位幫扶責(zé)任人繼續(xù)深入35戶貧困戶家中宣傳扶貧政策，完善扶貧檔卡資料，針對每戶貧困戶的致貧原因，制定幫扶計(jì)劃，幫助他們落實(shí)各項(xiàng)行業(yè)政策，有針對性地開展幫扶工作。五月份增派兩名職工作為駐村工作隊(duì)隊(duì)員，協(xié)助駐村第一書記開展駐村幫扶活動。
我院經(jīng)過多次協(xié)調(diào)**村完成項(xiàng)目立項(xiàng)的文化廣場已經(jīng)投入使用；協(xié)調(diào)爭取到修路項(xiàng)目資金，修建入村道路2.6公里已建成通車；協(xié)調(diào)解決資金3萬元用于黨群活動中心建設(shè)；為大西營村捐書近500冊，捐桌椅柜41套，送食品和日常用品計(jì)205件；第一書記資金10萬元用于村內(nèi)太陽能路燈安裝，共計(jì)35盞；為實(shí)現(xiàn)村民早日用上自來水，多次與區(qū)水利局溝通，現(xiàn)村內(nèi)自來水改造項(xiàng)目已審批，等待開工建設(shè)。六一兒童節(jié)期間醫(yī)院安排專家，對全村100多名小學(xué)生進(jìn)行健康篩查和體檢。2018年經(jīng)過村兩委核實(shí)全村擬脫貧29戶49人。在幫扶人員的共同努力下，我院榮獲“2017年度脫貧攻堅(jiān)先進(jìn)區(qū)直單位”稱號，院領(lǐng)導(dǎo)**同志被評為“2017年度區(qū)直單位優(yōu)秀幫扶責(zé)任人”。
二、精準(zhǔn)對接，繼續(xù)做好對口支援
2018年度，醫(yī)務(wù)科繼續(xù)做好支援**醫(yī)院及**醫(yī)院的對口支援工作，元月份我院對口支援醫(yī)院支援人員進(jìn)行了輪換，5名醫(yī)護(hù)人員到**人民醫(yī)院、5名醫(yī)護(hù)人員到**人民醫(yī)院。我院支援人員政治素質(zhì)高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，他（她）根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)制作多媒體課件，為基層醫(yī)護(hù)人員舉辦了多場健康教育、醫(yī)學(xué)專題講座，講解疑難問題，傳授前沿知識。
2018年1-9月份，參與科室門診、病房、會診、手術(shù)等臨床工作，幫助受援科室?guī)Ы蹋矃⑴c會診29人次，住院診療162人次，手術(shù)11人次，教學(xué)示查房52次。不定期開展科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)，工作期間組織進(jìn)行了“醫(yī)療法律法規(guī)”“靜脈血標(biāo)本采集技術(shù)操作”“腰椎穿刺護(hù)理規(guī)范”等專業(yè)講課32次，參加培訓(xùn)360余人次。2018年5月28日，內(nèi)分泌科主任、主任醫(yī)師***帶領(lǐng)科室醫(yī)務(wù)人員赴淅川縣人民醫(yī)院，在專家查房及疑難病例討論活動后，對淅川縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了《從臨床需求出發(fā) 合理選擇胰島素治療方案》的培訓(xùn)，參加培訓(xùn)50余人次。2018年5月31日，醫(yī)療適宜技術(shù)推廣巡講活動”赴**醫(yī)院，本次巡講活動包含了查房、疑難病例討論、手術(shù)演示、專家授課等環(huán)節(jié)。巡講團(tuán)專家深入各臨床科室，進(jìn)行查房及疑難病例討論活動，并為淅川縣近200名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了“缺鐵性貧血的診斷與治療”等多個領(lǐng)域的醫(yī)療技術(shù)授課，授課活動間隙，還由骨科專業(yè)技術(shù)骨干**醫(yī)師為大家進(jìn)行了一例骨科手術(shù)示教。
三、積極開展義診活動，為百姓帶去健康
醫(yī)院經(jīng)常組織年資高、業(yè)務(wù)精的專家團(tuán)隊(duì)開展義診，院內(nèi)義診和院外義診。如為穩(wěn)步推及精準(zhǔn)幫扶“無遺漏”，由醫(yī)務(wù)科組織，醫(yī)保辦主任8帶隊(duì)到88鎮(zhèn)開展醫(yī)保宣講、扶貧義診活動，邀請**為群眾講解醫(yī)保政策和知識。2018年10月17日，全國扶貧日，再次組織醫(yī)院專家，到西營村開展義診活動。共發(fā)放健康教育資料900余份，免費(fèi)義診患者300余人次，義診手術(shù)2臺，疑難病例會診2人，健康講座2次。
長期臥床患者皮膚出現(xiàn)的最嚴(yán)重問題是發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死［1］。壓瘡發(fā)生與否是衡量一個醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［2］。隨著診療水平的提高，住院患者危重程度增加，壓瘡的防治成為臨床科室護(hù)理工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。為加強(qiáng)壓瘡管理，有效降低壓瘡發(fā)生率，我院于2010年8月成立壓瘡專項(xiàng)管理組，開展以壓瘡現(xiàn)場查看、壓瘡知識培訓(xùn)、壓瘡學(xué)術(shù)交流等形式，對全院護(hù)理人員規(guī)范培訓(xùn)、壓瘡患者及高?；颊哌M(jìn)行規(guī)范管理，提高了護(hù)理人員對壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估能力，既有效預(yù)防了壓瘡發(fā)生，又總結(jié)了促進(jìn)壓瘡愈合的治療方法。具體工作方法總結(jié)如下：1 方 法
1.1 研究并制定專項(xiàng)管理工作實(shí)施方案
1.1.1 確定管理組成員，由神經(jīng)內(nèi)科、骨科、老年醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長組成，內(nèi)科系護(hù)士長任組長。
1.1.2 進(jìn)行工作進(jìn)度安排。
1.2 制定壓瘡專項(xiàng)管理組工作計(jì)劃
1.2.1 制訂壓瘡管理流程，并組織學(xué)習(xí)。
1.2.2 及時查看科室上報(bào)的高危壓瘡，進(jìn)行難免壓瘡的認(rèn)定。
1.2.3 指導(dǎo)病區(qū)對高危壓瘡患者采取積極的預(yù)防措施，避免壓瘡發(fā)生。
1.2.4 對科室上報(bào)的家?guī)函?，及時查看，指導(dǎo)采取有效的護(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。
1.2.5 選擇高危壓瘡人群較多的科室，開展新業(yè)務(wù)，選用新方法，進(jìn)行壓瘡護(hù)理的探索。
1.2.6 每季度召開壓瘡管理小組工作會議，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流并進(jìn)行階段性總結(jié)。
1.2.7 年底總結(jié)壓瘡管理經(jīng)驗(yàn)，撰寫論文。
1.3 制定壓瘡管理小組職責(zé)
1.3.1 在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
1.3.2 負(fù)責(zé)全院各病區(qū)申報(bào)難免壓瘡的認(rèn)定。
1.3.3 組織全院各病區(qū)疑難病例護(hù)理會診。
1.3.4 了解有關(guān)壓瘡治療護(hù)理新信息。
1.3.5 督促護(hù)理人員對病人進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)評估，及時上報(bào)高危壓瘡。
1.3.6 負(fù)責(zé)高危壓瘡及壓瘡轉(zhuǎn)歸跟蹤。
1.4 確定壓瘡管理流程
1.4.1 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估 更改原來的首次護(hù)理記錄單，制定入院患者護(hù)理評估單，增加了壓瘡危險(xiǎn)因素評估內(nèi)容，壓瘡危險(xiǎn)因素采用量表(Braden評分法)進(jìn)行評估，18分為預(yù)測有發(fā)生壓瘡的診斷界值；15-18分提示有輕度危險(xiǎn)；13-14分提示有中度危險(xiǎn)；10-12分提示有高度危險(xiǎn)；9分以下提示有極度危險(xiǎn)?；颊咴谧≡浩陂g，若有病情變化，壓瘡評估表中評估項(xiàng)目至少二項(xiàng)出現(xiàn)問題時，應(yīng)及時給予壓瘡評分，直至病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。
1.4.2 高危壓瘡和壓瘡上報(bào) 評分≤18分上報(bào)病區(qū)護(hù)士長，并采取相應(yīng)預(yù)防措施，評分1次/周，直至評分>18分。評分≤12分及時填高危壓瘡預(yù)報(bào)表（高危壓瘡預(yù)報(bào)及難免壓瘡認(rèn)定），24小時內(nèi)上報(bào)壓瘡管理小組，并在病區(qū)醒目位置公示，讓病區(qū)所有護(hù)理人員重視，并將該患者作為床頭交接的對象。已具備難免壓瘡條件，但科室未及時上報(bào)，未采取有效預(yù)防措施而發(fā)生壓瘡者，不認(rèn)定難免壓瘡。無論是入院前發(fā)生或是住院后發(fā)生的壓瘡均填寫壓瘡報(bào)告表，并上報(bào)壓瘡專項(xiàng)管理組。患者出院或轉(zhuǎn)科后病區(qū)及時完善報(bào)表，上交壓瘡專項(xiàng)管理組。
1.4.3 壓瘡預(yù)防措施
1.4.3.1 加強(qiáng)患者的基礎(chǔ)護(hù)理 隨時保持床單位平整、干燥，患者皮膚清潔。評分≤18分者，應(yīng)定時協(xié)助或督促翻身，懸掛翻身卡，每次更換時，避免拖拽動作，將身下的床單拉平，皮膚情況作為交接班內(nèi)容，如潮紅或發(fā)紫需增加翻身次數(shù)，絕對避免局部按摩，翻身后檢查有無管道、導(dǎo)連線等壓在身下，患者服是否平整等，對評分≤15分者給予氣墊床預(yù)防壓瘡。
1.4.3.2 加強(qiáng)特殊患者的管理 正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器。使用時應(yīng)隨時觀察局部狀況及指趾甲顏色、溫度的變化，認(rèn)真聽取患者反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊度，必要時給予減壓；平臥位床頭不要高于30°，強(qiáng)制半坐臥位的患者，可搖高床尾，屈髖30°，腘窩下墊軟枕，以減少軀體下滑，并每1-2h在局部涂以0.5%稀碘酒（75%酒精∶2%碘酊=6.5∶3.5），保持局部清潔促進(jìn)血液循環(huán)，使皮膚收干角質(zhì)化、形成干結(jié)痂，形成一層保護(hù)膜［3］。大小便失禁者注意會保持清潔干燥，炎熱季節(jié)，肥胖者注意每天定時將兩腿、兩臂處于外展位置，減少過度摩擦，保持腹股溝、會、腋窩等處無汗液刺激，每天清潔后撲爽身粉（切記皮膚有破潰者禁用）。
1.4.3.3 積極治療原發(fā)疾病 如糖尿病、貧血等，注意改善全身情況，加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時鼻飼，糾正低蛋白血癥、休克等。
1.4.4 壓瘡治療及護(hù)理
1.4.4.1 疑難病例會診 壓瘡專項(xiàng)管理組及時將疑難病例上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織壓瘡專項(xiàng)管理組及護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會成員，并邀請部分相關(guān)科室的護(hù)士長或護(hù)理骨干到現(xiàn)場查看、評估，給出意見和指導(dǎo)方案。必要時請醫(yī)生會診。
1.4.4.2 壓瘡治療方法 根據(jù)壓瘡分期，采取瘡面換藥、局部吹氧、貼蛋膜、用胰島素、微波治療儀、壓瘡膜等。2 結(jié) 果
2010年8月至2011年12月共查看科室上報(bào)高危壓瘡156例，壓瘡危險(xiǎn)因素評分12分56例，11分34例，10分17例，9分20例，8分23例，7分6例，其中具備難免壓瘡條件者48例，實(shí)際發(fā)生II期壓瘡13例，病情改善后壓瘡痊愈。未上報(bào)高危壓瘡而發(fā)生壓瘡者3例。2010年8月至2011年12月期間共發(fā)生壓瘡16例，該時間段共收住住院患者15414例，壓瘡發(fā)生率為0.11%。查看家?guī)函?8例，Ⅳ期壓瘡患者8例因病情惡化死亡，Ⅳ期壓瘡患者3例瘡面減小，III期壓瘡患者2例瘡面減小，III期壓瘡患者1例完全愈合，II期壓瘡患者4例均痊愈出院。3 討 論
醫(yī)院成立壓瘡專項(xiàng)管理組使壓瘡的預(yù)防及護(hù)理更專業(yè)化。壓瘡管理制度和流程的實(shí)施，進(jìn)一步確立了壓瘡專項(xiàng)管理組的職能以及角色定位。壓瘡管理組成員在壓瘡會診、疑難病例討論等臨床護(hù)理工作中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，較好地實(shí)現(xiàn)了壓瘡的三級質(zhì)控（病區(qū)、壓瘡專項(xiàng)管理組、護(hù)理部），有利于壓瘡的規(guī)范管理，提高了護(hù)士對壓瘡的預(yù)防意識，使護(hù)士能夠預(yù)見性地實(shí)施預(yù)防措施，有效預(yù)防住院患者壓瘡的發(fā)生，縮短壓瘡的愈合時間。
參考文獻(xiàn)
日前，陳女士來到醫(yī)院，經(jīng)過會診，轉(zhuǎn)入胸心外科。胸心外科專家確診她為“胸腺瘤合并重癥肌無力”。為此，專家在跟患者溝通后，為她采取微創(chuàng)手術(shù)方法切除了胸腺瘤，目前癥狀明顯減輕。
重癥肌無力是神經(jīng)-肌肉接頭間傳遞功能障礙所致的慢性疾病，與其自身的免疫異常有關(guān)，是一種自身免疫性疾病。伴發(fā)胸腺瘤的重癥肌無力患者約占15%-30%，且有隨年齡增大而增高趨勢，40-59歲達(dá)發(fā)病高峰。盡管胸腺瘤多發(fā)現(xiàn)于確診的重癥肌無力患者，但在22歲以上的患者中，重癥肌無力也可在胸腺瘤確診和切除后發(fā)現(xiàn)。胸腺瘤患者伴發(fā)其他自身免疫病有增高趨勢。
臨床特征為一部分或全身橫紋肌軟弱和異常易于疲勞；通常在活動后加劇，休息后減輕?；疾÷始s為人口的5/10萬，女性多于男性，約6:4。各組年齡均可發(fā)病，自青年期至40歲間發(fā)病者，以女性為多，中年以后發(fā)病者，則較多為男性。
重癥肌無力分型
Ⅰ型：眼肌型：發(fā)病率約占30%，局限于一側(cè)或雙側(cè)眼外肌，但兒童任何發(fā)病均先出現(xiàn)眼外肌受累，一部分患者自眼肌型開始，在兩年內(nèi)發(fā)展為全身型。單純眼肌型無死亡率發(fā)生。
ⅡA型：輕度全身型：發(fā)病率約占25%，發(fā)病緩慢，常累及眼肌及其他顱神經(jīng)支配肌、四肢和軀干延髓肌，但不累及呼吸肌群，無死亡率發(fā)生。
ⅡB型：中度全身型：發(fā)病率約占25%，多由ⅡA型發(fā)展而來，損害眼外肌，顱神經(jīng)支配肌，全身四肢和軀干延髓肌，呼吸肌尚不損壞，發(fā)病程度及臨床表現(xiàn)較ⅡA型重，可出現(xiàn)死亡但死亡率很低。
Ⅲ型：爆發(fā)型：發(fā)病率約占10%，發(fā)病進(jìn)展迅速，在半年內(nèi)可達(dá)高峰，早期就可累及延髓肌，顱神經(jīng)支配的全身肌，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身障礙，包括呼吸肌障礙。此型胸腺瘤發(fā)病率較高，死亡率相對較高。
Ⅳ型：晚期嚴(yán)重全身形：發(fā)病率約占10%，均自Ⅰ、Ⅱ形轉(zhuǎn)化而來。臨床表現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)一般在2年后才可發(fā)展成此型，可逐步發(fā)病也可突發(fā)，多有嚴(yán)重的全身和呼吸肌障礙，多見合并胸腺增生、胸腺瘤，死亡率較Ⅲ形相對較低。
癥狀和診斷
眼瞼下垂，晨起晚重，多伴有復(fù)視、斜視、視物不清，眼睛閉合不全、眼 累肌肉一般在Ⅳ級（正常Ⅴ級），難以連續(xù)高舉雙臂或難以連續(xù)蹲下與站起，或難以連續(xù)握拳與舒展開。四肢無力多與頸軟、抬頭無力或咀嚼無力、呼吸氣短、吞咽不順利等癥狀互相關(guān)聯(lián)，而吞咽困難與之相關(guān)的癥狀有發(fā)音不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳、咀嚼無力等。感覺功能與腱反射都正常。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)有波動起伏。可發(fā)生全面的四肢癱，特別出現(xiàn)在疾病復(fù)發(fā)時。某些病例以延髓癥狀（例如發(fā)音改變、吞咽困難、鼻腔反流、嗆噎）為發(fā)病癥狀。約有10%病例發(fā)生危及生命的呼吸肌無力（肌無力危象）。
CT對胸腺瘤的術(shù)前診斷敏感性達(dá)85%，特異性98.7%，準(zhǔn)確率95.8%。
