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時間：2024-03-29 10:05:23
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗，特別為您篩選了11篇基層醫(yī)療市場現(xiàn)狀范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識！
“我們希望用3～5年時間，在中國市場把GE醫(yī)療現(xiàn)有業(yè)務的中高端和基層8∶2的比例調(diào)整至5∶5?！盙E醫(yī)療大中華區(qū)總裁兼CEO段小纓接受《中國經(jīng)濟周刊》專訪時表示，隨著國家醫(yī)改政策導向的變化，GE醫(yī)療決定從城市包圍農(nóng)村，搶奪基層醫(yī)療市場。此前，基層醫(yī)療市場是國產(chǎn)品牌的天下。
基層產(chǎn)品成新寵
你見過iPad版超聲儀嗎？
在琳瑯滿目的產(chǎn)品展覽中，便攜式平板彩色超聲儀Venue 40獲得了最多好評，它的亮點在于人性化的便攜設計――原本重達上百公斤的龐大軀體被一次性濃縮，變身為一個類似iPad的顯示屏和一套充電及檢測設備。
“我們在超聲影像方面一直有業(yè)界領先的專利優(yōu)勢，但走進基層醫(yī)療市場還需要高性價比，即高性能、低價格、便攜帶。”GE醫(yī)療大中華區(qū)X光機產(chǎn)品總經(jīng)理易仲偉在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，“Venue 40符合放射科所有臨床要求，從胸片、急救、創(chuàng)傷到腹部檢測實現(xiàn)全覆蓋?！彼Ｍ鶎俞t(yī)護人員能輕松攜帶Venue 40到偏遠的病患家中診療，解燃眉之急。
此外，GE醫(yī)療還推出了專為縣級醫(yī)院量身定做的Brivo CT、星光系列X光機、超聲C系列產(chǎn)品和監(jiān)護儀等?！拔覀兪褂萌形暮啽悴僮鞒绦?，并且更注重實用性和耐用性。”易仲偉說。
在產(chǎn)品后方還有GE醫(yī)療推出的“異空間輔助維修工程師”――通過網(wǎng)絡和視頻支持平臺幫助基層醫(yī)院的維修更快速、簡便，并通過IT試點項目提供衛(wèi)生信息解決方案。
“對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，專業(yè)技術(shù)、設備和人員的不足是限制醫(yī)療服務的重大阻礙，通過IT解決方案可以有效助力基層醫(yī)院硬件升級和結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升診斷水平?！盙E醫(yī)療集團全球技術(shù)研發(fā)中國總經(jīng)理戴鷹在接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時表示，推出整套解決方案是GE醫(yī)療的優(yōu)勢所在。
“洋品牌”爭著“本土化”
科技部的《醫(yī)療器械科技產(chǎn)業(yè)“十二五”專項規(guī)劃》提出，“拉動新增醫(yī)療器械產(chǎn)值2000億元，形成8～10家產(chǎn)值超過50億元的大型醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)集團，有效滿足基層醫(yī)療和常規(guī)診療需求?！边@意味著，基層醫(yī)療市場蛋糕巨大。
早在2010年，GE醫(yī)療就啟用了“本土掛帥”策略，原大中華區(qū)總裁兼CEO馬思禮（Marcelo Mosci）調(diào)任美洲區(qū)，中國人段小纓掌印大中華區(qū)。GE醫(yī)療集團全球總裁兼CEO約翰?迪寧曾公開表示，“GE醫(yī)療在中國的團隊中，96%都是中國本地的員工，這是我們的重要優(yōu)勢?！?/p>
段小纓的表現(xiàn)顯然沒有讓人失望，接受媒體采訪時，對中國的醫(yī)改政策，她幾乎可以一字不落地背下來，解讀起未來發(fā)展趨勢，她成竹在胸：“2009年起，新醫(yī)改逐步推進的目標就是推動醫(yī)療資源的均衡?！?/p>
從2011年起，GE醫(yī)療推出了“春風計劃”，力圖用三年覆蓋全國7000余家縣級醫(yī)院、婦幼保健院和5萬多家社區(qū)衛(wèi)生服務中心?！拔覀兺ㄟ^產(chǎn)品、渠道、服務和生產(chǎn)四管齊下，希望打開基層醫(yī)療市場新局面?！倍涡±t說。
德國巨頭西門子醫(yī)療也加入了“本土化”行列。近年來，西門子醫(yī)療在中國建立了16個研發(fā)中心，65個地區(qū)辦事處，并將在中國研發(fā)和生產(chǎn)的CT設備的70%銷往其他國家，中國已儼然成為西門子醫(yī)療最重要的產(chǎn)業(yè)基地。
飛利浦醫(yī)療、柯惠醫(yī)療等跨國巨頭都紛紛將研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)向中國轉(zhuǎn)移，并悄然布局基層醫(yī)療市場，試圖通過“本土化”戰(zhàn)略搶奪新興寶地。
“最初的基層醫(yī)療領域是由國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)壟斷的，而如今，一直將重心放在城市醫(yī)療的國際巨頭‘GPS’也漸漸加入分食縣域醫(yī)療市場的隊伍之中。他們的攪局，必將打破現(xiàn)有的競爭格局。”華潤萬東醫(yī)療裝備股份有限公司市場部總經(jīng)理王平接受《中國經(jīng)濟周刊》采訪時指出。
國產(chǎn)品牌危機
看現(xiàn)狀，國內(nèi)醫(yī)療器械企業(yè)形勢仍是一片大好。
查看各上市公司2011年財報，陽普醫(yī)療的總收入有超50%的增幅，魚躍醫(yī)療斬獲高達11.7億元的總收入和44%的利潤總額增長率，新華醫(yī)療的年度凈利潤同比增長了50%~100%，深圳邁瑞的全年總收入也達到8.8億美元，同比增長25%，就連剛上市不久的三諾生物也在2012年一季度業(yè)績預報中稱凈利潤增長47%~67%。
“國產(chǎn)品牌優(yōu)勢還是很明顯的，尤其是在二三線城市及基層醫(yī)療市場?！币晃毁Y深業(yè)內(nèi)人士介紹說，如，新華醫(yī)療的消毒滅菌設備、制藥設備和放射治療設備均在國內(nèi)市場占有率第一，華潤萬東的X射線機產(chǎn)品和深圳邁瑞的彩超產(chǎn)品也穩(wěn)居國內(nèi)市場占有率第一位?！爱斎?，這些產(chǎn)品相較于‘GPS’的產(chǎn)品是較為低端的，科技含量和利潤都無法相提并論?！?/p>
面對GE醫(yī)療等跨國企業(yè)的強勢爭奪，“國產(chǎn)品牌的市場壟斷格局一定會被打破，甚至一年之內(nèi)行業(yè)重新洗牌，因為‘GPS’的資本、技術(shù)、渠道和影響力都是高高在上的?！鄙鲜鲑Y深業(yè)內(nèi)人士認為，唯一可與之抗衡的是同樣做整套解決方案的銳珂醫(yī)療。
2007年起，銳珂醫(yī)療就啟動了寧夏農(nóng)村醫(yī)療信息化試點項目，在該項目中，數(shù)字化設備、信息網(wǎng)絡建設、遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)和基層醫(yī)生培訓都是重頭戲?！霸趩訒r間上早于GE醫(yī)療，在項目設置和覆蓋面上也不弱?！痹摌I(yè)內(nèi)人士認為，單一的基層產(chǎn)品已經(jīng)不具有明顯優(yōu)勢，“必須有整套解決方案才能在基層醫(yī)療市場站住腳跟?！?/p>
多管齊下攻占基層醫(yī)療市場
《中國經(jīng)濟周刊》 專訪GE醫(yī)療大中華區(qū)總裁兼CEO段小纓
Q：您如何看待中國的醫(yī)改政策？尤其是基層醫(yī)療市場相關(guān)政策的變化？
A：隨著醫(yī)改的深入，在“十二五”規(guī)劃中國家最關(guān)注的就是縣級醫(yī)院，并且明確提出提升300家縣級醫(yī)院的能力，也就是說，以前是二乙的醫(yī)院可能會變成二甲，甚至是三甲。最近兩三年針對基層醫(yī)療的改革已經(jīng)不只是需要簡單的儀器設備，而是需要更好的軟硬件支持，我們也在邊學邊做邊調(diào)整，摸著石頭過河。
Q：您如何看待跨國企業(yè)和國內(nèi)企業(yè)在基層醫(yī)療器械市場的競爭？
根據(jù)“十一五”規(guī)劃，到2010年，中央財政重點支持的農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設項目總投資額達200多億元人民幣，新增衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，其中用于縣以下的比例將不低于70％。
衛(wèi)生部曾確定了包括X射線機在內(nèi)的34種產(chǎn)品目錄作為農(nóng)村衛(wèi)生規(guī)劃重點支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院裝備品目，國家發(fā)改委將從這34種品目中選擇一部分作為中央專項投資支持采購的設備。對在我國角逐市場的眾多醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)來說，分享政府采購的“大蛋糕”無疑頗具吸引力。
X射線機市場現(xiàn)狀
作為影像診斷設備，X射線機是為數(shù)不多的從三甲醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)都必不可少的裝備之一，依功能的不同主要可以分為攝影和透視兩大類，目前普遍發(fā)展的趨勢是高頻化和數(shù)字化。在高端的數(shù)字高頻攝影X射線機市場上主要有CR和DR兩種產(chǎn)品，均可以做到數(shù)字圖像診斷和存儲。以透視為主的X射線機從最初直接熒光屏暗室操作到依托影像增強器的隔室操作，以及后來隨著數(shù)字化發(fā)展逐步細化分為專業(yè)的數(shù)字胃腸機和用于介入的數(shù)字減影設備（DSA），近年來可直接數(shù)字成像的平板技術(shù)日趨成熟，使得基于此技術(shù)的高端數(shù)字胃腸以及DSA設備也紛紛進駐我國醫(yī)院。
目前，我國X射線機無論在市場還是在醫(yī)院配置方面都嚴重失衡，在市場端，由于核心技術(shù)掌握在跨國公司，目前大部分高端產(chǎn)品市場份額被進口產(chǎn)品瓜分。以剛剛過去的2007年為例，據(jù)有關(guān)機構(gòu)初步統(tǒng)計，2007年我國新增DSA、數(shù)字胃腸、以及DR設備分別約為300、2000、600臺，而以GE、西門子、飛利浦為代表的歐美廠家所占的比例分別約為60%、20%、50%；以東芝、島津為代表的日系廠家所占比例約為20%、40%、20%；國產(chǎn)廠家所占比例約為10%、40%、30%。可以看到門檻越高的產(chǎn)品國產(chǎn)產(chǎn)品的競爭力越弱，且呈現(xiàn)出產(chǎn)品單價愈高則進口產(chǎn)品所占比例愈高的趨勢。在產(chǎn)品分配端，一方面是規(guī)模大的醫(yī)院爭相購置高端產(chǎn)品甚至有相互攀比的現(xiàn)象，另一方面是廣大基層醫(yī)院的X射線機裝備現(xiàn)狀令人堪憂。2006年9月，中國醫(yī)學裝備協(xié)會聯(lián)合中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會，在衛(wèi)生部和有關(guān)省、市衛(wèi)生廳、局的大力支持下，走訪了我國東、中、西部的15個縣（市）醫(yī)院、61個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。針對農(nóng)村基層醫(yī)療裝備的現(xiàn)狀和需求，以及醫(yī)療衛(wèi)生服務水平等情況進行了實地調(diào)查。在中西部地區(qū)，X射線機平均使用年限超過12年，最長達38年。設備性能水平低、規(guī)格繁雜、老化嚴重，難以滿足臨床診斷需要，很多常見疾病無法在第一時間得到診治，裝備急需更新。
解決方案
正是在這樣的背景下，為貫徹“十一五”計劃，衛(wèi)生部啟動國家新農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設項目。各個省衛(wèi)生廳也根據(jù)各自的實際情況紛紛出臺相關(guān)項目計劃。根據(jù)《中央預算內(nèi)專項資金（國債）項目――鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建設指導意見》（以下簡稱《意見》）規(guī)定，包括X射線機在內(nèi)的多項設備都納入了規(guī)定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能。中央本著“技術(shù)適宜、經(jīng)濟合理”的原則，通過政府采購的方式，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“填充和補齊”所需設備配置。這對于各個生產(chǎn)廠家無疑是不可多得的機遇，他們于是紛紛推出自己的解決方案。而根據(jù)基層X射線機的現(xiàn)狀和特點，以下方案得到了更廣泛的認同，而2007年的政府招標采購也正是按照此方案展開――
根據(jù)基層常見的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、生殖泌尿系統(tǒng)、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)等多發(fā)疾病的特點，進行設備性能和功能配置，保障基層醫(yī)療機構(gòu)在第一時間處置各類疾病的需要。
一、實現(xiàn)高頻化
高頻X射線具有曝光時間短，成像質(zhì)量高，雜散射線少等優(yōu)點，能有效提高成像質(zhì)量，減低對醫(yī)生和患者的輻射傷害。
二、推進電視化
透視功能可以獲取動態(tài)醫(yī)學影像，對呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)檢查及骨折對位治療等臨床工作至關(guān)重要，X射線電視系統(tǒng)技術(shù)在滿足動態(tài)影像獲取的同時，有效地解決了傳統(tǒng)熒光屏透視輻射劑量高、暗室操作、影像模糊、醫(yī)生輻射大的問題。在此基礎上，還可視情況開展膽管造影、輸卵管造影等多種造影檢查，并可完成部分介入治療和X射線引導下的手術(shù)工作。
三、兼容數(shù)字化
數(shù)字化已成為醫(yī)學影像產(chǎn)品技術(shù)發(fā)展的必然方向。數(shù)字影像技術(shù)所帶來的影像質(zhì)量提升、數(shù)字存儲、傳輸、共享以及功能擴展等優(yōu)點，已越來越得到醫(yī)療機構(gòu)的認同。針對基層高端用戶的需求，在滿足當前臨床需求的同時，充分考慮系統(tǒng)升級的各種可能，使高頻專用攝影系統(tǒng)和高頻遙控透視系統(tǒng)都具有數(shù)字化升級的平臺能力。
[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）02（c）-134-02
Primary health care sector of drug distribution and countermeasures
YU Jun
(Dalian University Affiliated Hospital of Sun Yat-sen, Liaoning Province, Dalian 116001, China)
[Abstract] To analysis in-depth pharmaceutical circulation problems of primary health care sector, under the current status of drug distribution of primary health care institutions. Make use of modern means of computer network information, strengthen on monitoring drug distribution of the primary health care sector, governance illegal circulation of drugs to be ensure the drug safety of primary health care institutions.
[Key words] Primary health care institutions; Drug distribution; The status quo; Strategy
隨著我國新醫(yī)改方案實施進度的不斷深入，基層醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)院門診部、?？崎T診、個體診所等已成為未來醫(yī)療體系中的主要部分，而不再僅僅是一種補充。由于市場經(jīng)濟的發(fā)展，“競爭”亦成為當前基層醫(yī)療機構(gòu)的主要內(nèi)容。正當?shù)母偁幏绞绞翘岣哚t(yī)療技術(shù)、提供優(yōu)質(zhì)服務、低廉的醫(yī)療費用。依照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)購進藥品時，應當索取、查驗、保存供貨企業(yè)有關(guān)證件、資料、票據(jù)[1]。然而，在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)：很多基層醫(yī)療機構(gòu)，尤其是一些非公有制基層醫(yī)療機構(gòu)，普遍采取在藥品上面做文章的手段。一方面降低藥品的銷售價格增加競爭力；另一方面又要想方設法降低藥品的采購價格，盡量獲取更大的利潤。由此，一些非正規(guī)渠道的藥品開始普遍在基層醫(yī)療機構(gòu)流通[2]。
1 藥品流通的主要問題
1.1 正規(guī)渠道采購、不開發(fā)票，降低采購成本
基層醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定從具有三證的供應商采購藥品，但不開具采購發(fā)票[3]。供應商以此方式可以避免17%的藥品增值稅，因而可以以更低的供貨價供應，基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得更多的利潤空間。
1.2 從無證商販低價采購
一些基層醫(yī)療機構(gòu)以現(xiàn)金的方式直接從藥販手中購藥。藥販根本不具備藥品經(jīng)營資質(zhì)，藥品來源也不清楚，但藥品采購價格更低，因此利潤更大。
1.3 回收藥品參與流通
部分基層醫(yī)療機構(gòu)為了降低藥品的采購成本，甚至采取回收已零售的藥品，主要是用量比較大、進銷差價比較小的零散分布在居民手中的藥品，回收價格一般是正規(guī)采購價格的50%甚至更低。
2 特點
根據(jù)《藥品管理法》第三十四條之規(guī)定，持有醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，必須從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品。而上述非正規(guī)渠道采購的藥品均沒有完整的采購手續(xù)，采取購入不驗收、不建賬，銷售不開收據(jù)的暗箱操作。一些基層醫(yī)療機構(gòu)還采取“以少代多”的方式，以符合國家法規(guī)的方式每月從正規(guī)的采購渠道采購少量藥品以應付檢查，然后再以其他非法渠道以更低的價格采購更多的藥品。對于那些流轉(zhuǎn)快、銷量大的藥品每月的賬面采購量只占實際的幾分之一甚至是幾十分之一。
3 危害
3.1 藥品質(zhì)量難以保證
以非正常渠道采購藥品，因其生產(chǎn)來源、運輸條件、存儲環(huán)境等環(huán)節(jié)均沒有有效監(jiān)控，藥品質(zhì)量是最大問題。尤其是回收的藥品，這些藥品已經(jīng)在個人手中存放一段時間，存儲條件更是難以保證，在這種情況下藥品的物理化學穩(wěn)定性會大大下降，甚至會產(chǎn)生毒性。如果這些藥品再次銷售使用，必會對廣大人民身體健康造成危害。
3.2 造成稅收流失
非正規(guī)渠道采購的藥品一般均沒有正規(guī)的采購發(fā)票，也沒有按照規(guī)定上繳增值稅?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)在獲得更大的利潤的同時，給國家稅收造成了損失。
3.3 打擊了守法基層醫(yī)療機構(gòu)
當前醫(yī)療市場尤其是基層醫(yī)療市場競爭非常激烈。醫(yī)療機構(gòu)為了爭得患源紛紛采取了降低藥品價格的方式。藥品利潤空間不斷被壓縮，一些藥品的利潤率是零，甚至有些藥品負利銷售。在公平競爭的前提下，守法的基層醫(yī)療機構(gòu)藥品降價空間是有限的，藥品降價到一定程度后，只能通過提高服務質(zhì)量、提供免費診療服務等其他手段爭取更多的患源。然而，采取不開發(fā)票、無證商販采購、回收藥品這幾種手段卻能以非法的手段最大限度降低藥品購入成本，然后再以更低的價格銷售，造成正規(guī)守法的基層醫(yī)療機構(gòu)無法與其公平競爭。
4 對策
4.1 將銷售環(huán)節(jié)納入監(jiān)管重點范圍
目前藥品監(jiān)管部門對藥品實施監(jiān)管主要是針對藥品采購、存儲環(huán)節(jié)，而對于藥品銷售環(huán)節(jié)幾乎沒有監(jiān)管措施。一些基層醫(yī)療機構(gòu)正是基于這一點采取暗箱操作，藥品的入出都無賬可查。采購記錄、藥品驗收記錄、采購發(fā)票等是象征性的，用來應付藥監(jiān)部門的檢查。如果能監(jiān)管藥品銷售情況，那么就能堵住非法藥品的出路。具體對策：要求所有基層醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售必須開具收據(jù)并由購藥人簽字、底聯(lián)留存?zhèn)洳?。購藥人可以舉報不開具藥品銷售收據(jù)的醫(yī)療機構(gòu)，查實后購藥人可得到數(shù)額可觀的獎勵。由此，可以使每名購藥人都成為監(jiān)督者，藥監(jiān)人員可以從藥品的銷售反向檢查藥品的整個流通環(huán)節(jié)，使非法渠道的藥品沒有出路。
4.2 建立藥品監(jiān)管網(wǎng)絡系統(tǒng)
隨著科學技術(shù)的發(fā)展，計算機、網(wǎng)絡技術(shù)已經(jīng)在醫(yī)療領域得到了廣泛應用，如醫(yī)療保險管理即利用計算機網(wǎng)絡技術(shù)進行醫(yī)療保險監(jiān)督管理的成功案例。醫(yī)療機構(gòu)在患者掛號就診開始整個過程的醫(yī)療數(shù)據(jù)都會受到管理部門的監(jiān)控，監(jiān)控過程方便、快捷[4]。相對而言，藥品監(jiān)管還處于相對落后的階段，完全依靠人工進行藥品監(jiān)督，必然會存在管理盲區(qū)，實現(xiàn)每筆數(shù)據(jù)的監(jiān)管也不現(xiàn)實。建立一套完善的藥品監(jiān)管網(wǎng)絡系統(tǒng)將會使藥品監(jiān)管難題得到根本解決，每筆藥品從出廠到銷售給患者全程實時計算機網(wǎng)絡監(jiān)控。同時，醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售必須開具銷售收據(jù)，銷售數(shù)據(jù)上傳至藥監(jiān)部門，實現(xiàn)藥品全部流通環(huán)節(jié)監(jiān)管。
4.3 加大檢查、處罰力度
藥品非一般商品，對于打擊非法藥品的處罰力度亦應該加重，增加違法成本，同時重金獎勵舉報人。
4.4 建立基層醫(yī)療機構(gòu)誠信檔案
對基層醫(yī)療機構(gòu)藥品管理情況進行排序打分，并定期向社會公布，對長期遵紀守法藥品管理規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)進行表彰。同時，輿論宣傳也會對人民群眾產(chǎn)生正面導向，使他們有選擇性地去那些信譽好、服務規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)看病，進而使這些基層醫(yī)療機構(gòu)得到更多的市場份額，使其更愿意堅持守法、規(guī)范經(jīng)營。
[參考文獻]
[1]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品流通監(jiān)督管理辦法[S].2007.
[2]葉燕妮,陳素玲.藥品購銷證票監(jiān)管現(xiàn)狀與對策[J].中國藥事,2009,23(10):951-952.
縱觀改革開放幾近40年歷程。中國這個東方沉睡的雄獅不僅早已醒來，而且一聲聲的咆哮令全球矚目。
尤其是中國的農(nóng)村改革，從鳳陽小崗村的大包干開始，中國農(nóng)村似乎一改5000年農(nóng)村積貧積弱的病垢，轉(zhuǎn)而為民族的驕傲?！安粌H養(yǎng)活了占全球六分之一人口，而且在科、教、文、衛(wèi)等方面都是走在世界的前列，更是創(chuàng)造了“天下第一村”――華西村的奇跡?！?/p>
但成就中，我們也要看到艱辛，由于中國的特殊國情，長期以來困難確實積淀很多?！坝绕涫寝r(nóng)村，醫(yī)療保障社會化程度較低，自費醫(yī)療的村民比例非常大，社會醫(yī)療保險還遠未實現(xiàn)大范圍的覆蓋，即便是不斷改革的新型農(nóng)村醫(yī)療合作體系仍未健全?！敝袊苓呥h地區(qū)因病致貧的現(xiàn)狀仍非常嚴重，這也是留給中國新一代改革領導集體的一個重大難題。
要想實現(xiàn)真正的“中國夢”。農(nóng)村問題，其是農(nóng)村醫(yī)療保障這類更為細節(jié)的問題就更應重視。
中國的農(nóng)村醫(yī)改有那么多的不足，政府投入資金和醫(yī)療設施投入的分配不合理。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才非常匱乏?！岸一鶎诱芾砟芰η啡?，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本是空談。”其實遠在前幾屆中國改革集體中，就曾多次強調(diào)農(nóng)村醫(yī)療改革，但到了基層一些地區(qū)，并沒有得到很好的貫徹。歸根到底還是由于當?shù)鼗鶎诱芭c醫(yī)藥關(guān)系密切的利益團體未能正確恰當?shù)奶幚砗煤褪袌雠c患者尤其是貧困的農(nóng)民的利益矛盾關(guān)系。
如何把農(nóng)村醫(yī)改納入市場化，參與市場化的競爭，走市場化的道路恐怕是擺在我們面前一個值得深思的問題。“這樣既能減輕政府的財政負擔，又能在競爭機制的迫力下，提高服務質(zhì)量，降低服務成本，真正達到政府、醫(yī)院、患者三方共贏的良好局面?！边@才是社會主義醫(yī)療衛(wèi)生體系的真諦。但由于種種原因，尤其是邊遠小地方公立醫(yī)院經(jīng)費緊張等一系列現(xiàn)實原因，并不能完全貫徹落實中央的的改革方針。
而且在現(xiàn)實中農(nóng)民醫(yī)改的受益面還是很窄。還有一個中國特有的情況。在當今的中國農(nóng)村，青壯年不愿參加醫(yī)保，而老弱病殘則競相參保，可他們實際上又難以支付。部分富裕地區(qū)是怕大病，貧困地區(qū)是什么病都怕?？涩F(xiàn)實中，醫(yī)療衛(wèi)生設施的分配卻又十分不公平，出現(xiàn)很多地方是越窮，文化水平越低，看病拿藥的花銷反而越大。
那么在全面建設小康社會的今天，我們究竟該如何進一步完善我的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系改革呢？關(guān)于這方面的措施意見是很多的，但我門的政府部門絕對不能邯鄲學步，一定要在頂層設計的基礎上，緊密結(jié)合當?shù)貙嶋H，在統(tǒng)一中更要抓住個別特征。
首先一定要穩(wěn)步增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的資金投入力度。進一步建立健全農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體制。要形成一個長期穩(wěn)定的資金保障體系，如果可能，最好能成立一個適當?shù)馁Y金分配監(jiān)督委員會之類的機構(gòu)。并派專人專管這部分資金，絕對不可挪為他用。
“成立一個具有專業(yè)知識能力的財會隊伍，有他們來對這部分資金結(jié)合各地具體情況進行合理分配?！倍疫@些人的選拔，絕對不能自身和市場上的醫(yī)療衛(wèi)生利益團體有任何直接關(guān)系。
下面，不妨讓我們從征求方案的幾個關(guān)鍵詞中，進行簡單評說：
關(guān)鍵詞一：全民覆蓋
政策回放：“方案表明，醫(yī)改的最終目標，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這一制度將在10年內(nèi)基本建成。其中包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率達到90%以上。進一步健全城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，明顯減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔?！?/p>
【解讀】
這次醫(yī)改方案中提出了一個全面覆蓋的概念，將醫(yī)保范圍有效涵蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和普通農(nóng)民的范疇，將國內(nèi)90%以上的人口都有效涵蓋，一個最直接的居民就是使得藥品使用的空間和市場得有極大提升。
以往城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在用藥量和消費金額方面差距巨大，造成了第一終端、第二終端的市場空間巨大，引得醫(yī)藥企業(yè)紛紛在這兩塊區(qū)域進行競爭。而伴隨著第三終端的崛起和此次醫(yī)保范圍的有效確立，廣大的第三終端、乃至所謂的第四終端的市場份額伴隨著國家的扶持和人們生活水平的提升，會在較短的時間內(nèi)有個巨大的提升。有些專家學者和企業(yè)預測的會達到2000億元左右，筆者則認為要遠遠大于這樣一個規(guī)模。
如何抓住這樣一個歷史性的機遇，需要所有的醫(yī)藥企業(yè)慎重思考?；蛟S，這樣的一個巨大的歷史性機遇也是市場一個整合和提升的階段。及時研究有效擴容部分的消費習慣和藥品使用習慣，選擇性價比高的藥品導入市場，提前實施在相關(guān)終端以品牌塑造和口碑傳播為核心的營銷策略，拿到盡可能多的市場份額才是現(xiàn)在起就要落實的核心工作。
關(guān)鍵詞二：傾向基層
政策回放：“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。到2020年，這一制度基本建立。方案也提出了近期的任務。包括明顯減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔。”
“健全基層醫(yī)衛(wèi)服務體系：實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的全面覆蓋，農(nóng)村居民小病不出鄉(xiāng)，城市居民享有便捷有效的社區(qū)衛(wèi)生服務。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用負擔減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務量明顯增加?！?/p>
【解讀】
此次醫(yī)改將國家的財力重點的傾向投放到基層市場，不斷完善城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，實現(xiàn)小病在社區(qū)（診所）、普通病在縣市、重大疾病在省市的醫(yī)療體系構(gòu)架。
在這樣一個思路引導下，結(jié)合當前包括輝瑞等國際巨頭，以及修正、哈藥、石藥等國內(nèi)一線廠家紛紛不遺余力的在社區(qū)診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)力，不難看出這塊市場在經(jīng)歷前幾年第三終端瘋狂開采而陷入靜寂的時候，其實則是醞釀更大的突破。
基層市場的擴容板上釘釘，出現(xiàn)在被前兩年弄得有所疲憊的國內(nèi)廠家準備放棄基層市場的時候，確實耐人尋味。
關(guān)鍵詞三：基本藥品制
政策回放： “規(guī)范基本藥物的生產(chǎn)和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80%。建立由中央政府確定基本藥品名錄，退出藥品集中招標體系，基本藥品定點生產(chǎn)、直接配送、統(tǒng)一定價，并提高報銷比例。提高合理用藥水平，減輕群眾基本用藥費用負擔?！?/p>
【解讀】
這里面一個很顯眼的說法“基本藥品名錄”。其不同于醫(yī)保目錄和農(nóng)保目錄，而是一種新型的產(chǎn)品目錄，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，通過統(tǒng)一定價和高報銷比例來減輕群眾的基本用藥費用。
特別指出的是，這些基本藥品要定點生產(chǎn)，直接配送。就明確告訴基本藥物的生產(chǎn)企業(yè)，要想在廣大的基層市場占據(jù)較大的市場空間，必須要進入基本用藥目錄。并且經(jīng)過努力獲得生產(chǎn)和配送資格，這樣就不愁沒有市場。雖然這些基本用藥的單位利潤在國家統(tǒng)一定價之后空間有限，但是當用藥份額急速膨脹之后，也是相關(guān)可觀的。這無異于給了目前迷茫于市場悲觀情緒中的眾多企業(yè)一個強力的信號：后期的市場經(jīng)營發(fā)展不妨緊扣基本藥品的生產(chǎn)與銷售，面對龐大的基層市場空間，是完全可以走出困境謀求發(fā)展的。
關(guān)鍵詞四：公立醫(yī)院改革
政策回放：“公立醫(yī)院改革是醫(yī)改關(guān)鍵之一。方案首次明確提出，國家將制定公立醫(yī)院改制的指導性意見，積極引導社會資金以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組，鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重；鼓勵有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，通過托管、重組等方式，促進醫(yī)療資源合理流動。方案同時要求，采取改善服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。在改革的節(jié)奏上，方案依然采取先試點后推廣的方式。近期要力爭在公立醫(yī)院管辦分開、改革以藥補醫(yī)、規(guī)范運行機制和衛(wèi)生投入機制等方面取得突破?！?/p>
【解讀】
這里的對公立醫(yī)院的改革，主要是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀。也從另一個方面認可了南京醫(yī)藥藥房托管的未來。這個趨勢不難發(fā)現(xiàn)，從最近南京醫(yī)藥全國市場擴張步伐的驟然加大，已經(jīng)完成對河南等市場進入的態(tài)勢，就很明顯的印證了這一點。這樣的趨勢，在醫(yī)院臨床渠道也會進一步壓縮以代金銷售等手段為主的臨床操作模式企業(yè)的生存空間，勢必對臨床的藥品銷售的進行重新洗牌。
【中圖分類號】R475.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）2-0497-02
近年來，國家相繼頒布《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，同時，新修訂的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》已于2013年6月1日正式開始實施，明確提出要規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序、推行計算機信息化管理、完善執(zhí)業(yè)藥師制度，針對藥品經(jīng)營行為不規(guī)范、購銷渠道不清、票據(jù)管理混亂等問題，嚴厲打擊掛靠經(jīng)營、過票經(jīng)營、買賣稅票、行賄受賄、生產(chǎn)經(jīng)營假劣藥品、虛假藥品廣告等違法違規(guī)行為，以達到規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營行為，維護藥品市場秩序的目的。
縣區(qū)一級行政區(qū)域作為國家行政體系中承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心單元和載體，其所代表的基層藥品市場情況是我國藥品市場現(xiàn)狀的最直接反映，探索對縣一級基層藥品市場信息化監(jiān)管，是進一步深化和強化醫(yī)藥市場監(jiān)管，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生體系、實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)藥體制改革有序、高效的有力舉措。
此次筆者根據(jù)在東源縣醫(yī)藥系統(tǒng)多年的工作經(jīng)驗，并結(jié)合該縣藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管情況，從構(gòu)建基層藥品市場信息化監(jiān)管的可行性、必要性及可操作性進行分析，嘗試探索實現(xiàn)基層藥品信息化監(jiān)管的方法。
一 東源縣醫(yī)藥市場的現(xiàn)狀
1、東源縣的基本概況：東源縣于1993年經(jīng)國務院批準成立（前身河源縣、河源市郊區(qū)），位于廣東省東北部，是珠江三角洲與粵北山區(qū)的結(jié)合部，是廣東省國土面積第二大的縣，全縣區(qū)域面積4070平方公里，山地面積占全縣總面積60%，下轄21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?6萬。2012年地方財政一般預算收入4.7億元，是廣東省16個國家級貧困縣之一。
2、東源縣醫(yī)藥市場的基本數(shù)據(jù)：東源縣現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)3家，批發(fā)企業(yè)3家（由于歷史原因，其中2家位于該縣上一級地級市市區(qū)，1家位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，是我省為數(shù)不多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品批發(fā)企業(yè)），藥品零售企業(yè)117家；縣級以上醫(yī)療機構(gòu)4家，中心衛(wèi)生院4家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17家，村級衛(wèi)生站所377家，個體診所8家，縣級計生服務機構(gòu)1家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生服務機構(gòu)21家。
全縣根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的大小和經(jīng)濟發(fā)展情況，以中心鎮(zhèn)為核心共分為5個片區(qū)，分別為：縣城片區(qū)（仙塘鎮(zhèn)、義合鎮(zhèn)、新港鎮(zhèn)、錫場鎮(zhèn)、半江鎮(zhèn)、新回龍鎮(zhèn)）、燈塔片區(qū)（燈塔鎮(zhèn)、駱湖鎮(zhèn)、順天鎮(zhèn)、雙江鎮(zhèn)、澗頭鎮(zhèn)）、船塘片區(qū)（船塘鎮(zhèn)、上莞鎮(zhèn)、漳溪畬族自治鄉(xiāng)）、藍口片區(qū)（藍口鎮(zhèn)、黃田鎮(zhèn)、柳城鎮(zhèn)、曾田鎮(zhèn)、葉潭鎮(zhèn)）、黃村片區(qū)（黃村鎮(zhèn)、康禾鎮(zhèn)），涉藥機構(gòu)分布如下表：〖FL）〗
表 涉藥機構(gòu)分布情況
3、東源縣醫(yī)藥市場存在的問題和特點：東源縣由于成立時間晚，縣城選址距離市區(qū)僅7公里，縣城基本上無常住人口，處于有縣無城的現(xiàn)狀，且其地理位置處于廣東珠三角地區(qū)北上與梅州、江西地區(qū)南下的交通干線，造成了該縣醫(yī)藥市場復雜的局面。
一是渠道復雜：
轄區(qū)批發(fā)企業(yè)的藥品來源：主要為省內(nèi)大型區(qū)域性藥品批發(fā)公司和藥品生產(chǎn)廠家；
藥品零售企業(yè)藥品來源：轄區(qū)內(nèi)的藥品批發(fā)業(yè)務基本上被周邊地級市藥品批發(fā)企業(yè)所壟斷，根據(jù)該縣藥品監(jiān)管部門歷年的監(jiān)管情況反饋，外地藥品批發(fā)企業(yè)市場份額接近90%，本地藥品批發(fā)企業(yè)僅僅依靠配送部分鄉(xiāng)村衛(wèi)生站所生存。同時，外地藥品批發(fā)企業(yè)為爭奪市場，以低價競爭的惡性手段反復爭奪，造成同一家藥品零售企業(yè)出現(xiàn)購進渠道多、變化快的特點，平均每家藥品零售企業(yè)的供貨批發(fā)企業(yè)有7-8家，更多的有出現(xiàn)十幾家，但很大一部分只發(fā)生過一至兩次業(yè)務關(guān)系，更出現(xiàn)有同一品種藥品從多家批發(fā)公司購進的現(xiàn)象，藥品購進亂象環(huán)生。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機構(gòu)藥品來源：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物制度，由中標基藥配送企業(yè)進行供應，渠道明晰；縣級醫(yī)療機構(gòu)實行陽光采購，由中標企業(yè)企業(yè)進行配送；
疾控機構(gòu)疫苗及計生服務機構(gòu)計生藥品來源：疫苗由上一級疾控部門配給，計生用品由上一級計生部門按照需求配給，來源單一。但其配給數(shù)據(jù)未能納入國家和省藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)，監(jiān)管有待加強。
二是藥品從業(yè)人員素質(zhì)偏低，主動收集藥品信息和提升素質(zhì)的能力欠缺：
根據(jù)每年一度的該藥品從業(yè)人員繼續(xù)教育工作統(tǒng)計，目前，該藥品從業(yè)人員為620人，其中藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)193人（廠家45人，藥品批發(fā)企業(yè)24人，藥品零售企業(yè)124人），醫(yī)療機構(gòu)436縣級醫(yī)療機構(gòu)17人，鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)21人，村級衛(wèi)生站所377計生服務所21人）。藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)中具有大專藥學及相關(guān)專業(yè)以上的藥品從業(yè)人員僅有41人，占21.2%；醫(yī)療機構(gòu)中具有大專藥學及相關(guān)專業(yè)以上的藥品從業(yè)人員僅有52人，占11.9%。
除鎮(zhèn)級及以上醫(yī)療機構(gòu)負責收集、上傳藥品不良反應信息的藥品從業(yè)人員外，能主動學習和定期收集國家、省、市食品藥品監(jiān)管部門藥品質(zhì)量抽檢報告、藥品不良反應信息及藥品質(zhì)量公告和藥品法律法規(guī)的從業(yè)人員幾乎沒有，對藥品信息的更新和業(yè)務能力的提升僅僅依靠每年一次的藥品從業(yè)人員繼續(xù)教育，存在巨大的知識斷層。
三是監(jiān)管難度大：
藥品批發(fā)源頭主要為外地企業(yè)，由于受行政執(zhí)法區(qū)域限制，無法對外地企業(yè)進行調(diào)查取證，使得對藥品購進渠道監(jiān)管難以進行把控。
涉藥單位基數(shù)大且主要分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一級，呈現(xiàn)面廣、線長、點散的特點，監(jiān)管半徑大，根據(jù)該縣藥品監(jiān)管部門統(tǒng)計，平均每次行政執(zhí)法的路程超過200公里，在路上的時間接近3個小時，造成執(zhí)法時間長、反應慢、效率低的局面。
二 選擇東源縣為試點進行探索的理由
1、東源縣的醫(yī)藥市場現(xiàn)狀具有普遍性：該縣醫(yī)藥市場購銷渠道的復雜、藥品從業(yè)人員素質(zhì)的欠缺及監(jiān)管難度大的現(xiàn)狀在全省縣區(qū)一級，特別是在我省東西兩翼和北部山區(qū)縣區(qū)中具有普遍性，同時也具有代表性，選擇這樣的縣區(qū)基層醫(yī)藥市場進行信息化監(jiān)管試點，是破解基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管的難點所在，也是完善從國家到省到市到縣醫(yī)藥市場監(jiān)管體系的重要嘗試。
2、具有示范性：該縣為國家級貧困縣，財政收入有限，建立健全基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)將給當?shù)亟?jīng)財政收入帶來沉重的負擔，但是，如果該縣可以在現(xiàn)有財政基層上建立一整套完備的基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)，將給全省其他縣區(qū)起到帶頭示范作用，其他的縣區(qū)經(jīng)濟實力更強，完全可以在此基層上進一步完善和充實，將為構(gòu)建全省醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管奠定堅實的基礎。
3、具有可行性：目前，國家食品藥品監(jiān)管總局已經(jīng)要求所有的藥品必須實行藥品電子監(jiān)管碼工作，并在2015年實現(xiàn)全品種上傳。同時，國家、省級食品藥品監(jiān)管部門已經(jīng)實現(xiàn)對疫苗、血液制品、、中藥注射劑、基本藥物的全電子監(jiān)管，并已經(jīng)完成對藥品生產(chǎn)廠家、藥品批發(fā)企業(yè)的數(shù)據(jù)上傳。縣區(qū)一級基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)完全可以在國家、省電子監(jiān)管平臺的基礎上進行延伸，并借助技術(shù)手段實現(xiàn)與國家、省電子監(jiān)管平臺的對接，實現(xiàn)從國家到縣、從生產(chǎn)到流通使用全過程的醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)。
根據(jù)江西省農(nóng)村藥品經(jīng)營監(jiān)管信息化網(wǎng)絡建設的調(diào)查數(shù)據(jù)，在對該省30個示范縣進行信息化網(wǎng)絡建設中，江西省財政和各縣財政共下?lián)?84.82萬元的建設經(jīng)費，平均每個縣的經(jīng)費在27萬左右[2]，在經(jīng)費保障上應該可以承受。同時，現(xiàn)代化信息技術(shù)和設備的準入門檻已經(jīng)很低，構(gòu)建該系統(tǒng)的費用可以控制在最小范圍內(nèi)，而且還可以通過招投標的形式進一步降低實施的費用，減輕財政負擔，在經(jīng)濟上是可行的。
三 對基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管的構(gòu)思
結(jié)合國家藥品電子監(jiān)管碼工作的實施和國家、省電子監(jiān)管平臺數(shù)據(jù)上傳工作的進一步深入，利用現(xiàn)代化電子和信息網(wǎng)絡技術(shù)，搭建基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管平臺，實現(xiàn)與國家、省藥品電子監(jiān)管平臺的無縫對接，構(gòu)建上下聯(lián)動、互聯(lián)互傳、實時在線、全方位覆蓋的基層醫(yī)藥市場信息化電子監(jiān)管平臺。
（一）基層藥品市場信息化監(jiān)管平臺建設的主要出發(fā)點：一是要管住銷售渠道，即要管住企業(yè)、管住銷售人員，杜絕無資質(zhì)的藥品銷售企業(yè)和銷售人員進入轄區(qū)，避免發(fā)生非法購銷行為；二是要管住貨，即管住所有的藥品，要實現(xiàn)藥品從進入轄區(qū)開始到銷售和使用終端的儲存、銷售、使用情況，真正做到來源清楚、去向明確；三是要依托平臺實現(xiàn)信息化監(jiān)管，形成在線動態(tài)監(jiān)管、針對性監(jiān)管、藥品預警和召回全過程控制的監(jiān)管體制，進一步提高執(zhí)法效率、節(jié)省執(zhí)法成本，真正實現(xiàn)人民群眾用藥安全有效的有力保障。
信息化監(jiān)管平臺示意圖
（二）關(guān)于平臺的設置
1、構(gòu)建一個覆蓋全縣的基層藥品市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)：在縣食品藥品監(jiān)管局設立藥品安全監(jiān)管中心，實時動態(tài)對全縣藥品生產(chǎn)、流通、使用情況進行在線監(jiān)測。
2、在全縣藥品生產(chǎn)、批發(fā)、零售、使用單位設置監(jiān)控終端，監(jiān)控終端包括管理軟件、掃描設備、電子監(jiān)控設備、信息讀取設備等，監(jiān)控終端通過網(wǎng)絡連接到縣藥品安全監(jiān)管中心，在藥品的生產(chǎn)、入庫、銷售、使用的所有環(huán)節(jié)實時上傳相關(guān)數(shù)據(jù)。
3、具體操作：
（1）生產(chǎn)企業(yè)：對藥品生產(chǎn)全過程通過監(jiān)控設備實行實時監(jiān)控，藥品檢驗數(shù)據(jù)在線傳輸，藥品入庫、出庫流向在線上報。
（2）批發(fā)企業(yè)：外地批發(fā)企業(yè)在進入我轄區(qū)發(fā)生業(yè)務關(guān)系之前必須先到縣藥品安全監(jiān)管中心進行銷售人員和企業(yè)資質(zhì)備案，并領取電子監(jiān)管密匙。在發(fā)生業(yè)務時，藥品批發(fā)企業(yè)的藥品出庫記錄必須實時上傳到縣藥品電子監(jiān)管中心系統(tǒng)，同時，銷售人員到達現(xiàn)場給銷售對象現(xiàn)場配送藥品時，必須通過電子密匙進行驗證和實時上傳該對象購進藥品的數(shù)據(jù)。
（3）藥品零售企業(yè)：購進藥品時需要求藥品批發(fā)企業(yè)銷售人員在銷售終端進行身份認證并上傳購進藥品數(shù)據(jù)，同時，對所有購進藥品進行掃描驗收上架，確保上架藥品數(shù)據(jù)與批發(fā)公司上傳數(shù)據(jù)一致，掃描數(shù)據(jù)實時上傳。
在銷售藥品時，對非處方藥要實時上傳藥品數(shù)據(jù)，對處方藥，銷售過程中要通過身份證識別儀器采集購藥人員的身份信息，并與藥品數(shù)據(jù)同時上傳。
（4）藥品使用單位：設置有藥庫的藥品使用單位，在藥品的入庫和出庫時必須實時上傳藥品信息；
無藥藥庫的藥品使用單位，在藥品進入藥房時，對所有購進藥品進行掃描驗收上架，確保上架藥品數(shù)據(jù)與批發(fā)公司上傳數(shù)據(jù)一致，掃描數(shù)據(jù)實時上傳。
在進行藥品配制和使用時，需實時上傳配制的藥品信息和使用人信息；對特殊藥品建立報警和動態(tài)監(jiān)視制度，嚴格審查藥品信息和處方，并將數(shù)據(jù)上傳。
（5）疫苗及計生用品儲存使用單位的監(jiān)管：疫苗和計生用品由疾控部門和計生部門統(tǒng)一調(diào)配，縣一級疾控部門和計生部門在從上一級疾控和計生部門調(diào)配疫苗和計生用品時，需把相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到監(jiān)管平臺，由縣食品藥品監(jiān)管部門登記備案后發(fā)函與有關(guān)部門核實，并對儲存狀態(tài)進行實時監(jiān)控，在使用過程中，需實時上傳相關(guān)疫苗和計生用品信息，并把使用對象信息一并上傳。
探索構(gòu)建基層醫(yī)藥市場信息化監(jiān)管系統(tǒng)的目的是為了確保藥品在從生產(chǎn)到流通到銷售使用環(huán)節(jié)的全過程質(zhì)量控制和可追溯性，破解醫(yī)藥市場亂象，真正實現(xiàn)保證藥品質(zhì)量、保障人民群眾用藥安全有效。
[文章編號]1005-0019(2009)7-0026-01
隨著我國各項事業(yè)的高速發(fā)展,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)呈現(xiàn)出新的矛盾:一方面,生物醫(yī)學領域科研成果不斷,醫(yī)學科技向著高、精、尖的方向發(fā)展;另一方面,廣大人民群眾對疾病預防和基本醫(yī)療服務需求迫切,急需改善一般常見病、多發(fā)病的診療服務。而以往大而全、小而全的醫(yī)療服務模式已不能適應高速發(fā)展的新形勢。為此,黨和政府提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和體系、提高全民健康水平的目標,醫(yī)療衛(wèi)生改革已成為今年兩會解決的重點問題。作為承擔著推動醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展社會責任的醫(yī)學期刊,在這種新形勢下如何根據(jù)刊物特點探索新的思路,更好地服務于我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場,是醫(yī)學編輯應該思考的問題。本文根據(jù)地方性醫(yī)學期刊特點,總結(jié)多年來的編輯實踐經(jīng)驗,提出一些思考意見,與同行商榷。
醫(yī)學科技期刊對于醫(yī)學科技的發(fā)展有著無量的價值,這個價值是無形的。作為科技期刊,它記載、傳播、積累了人們精神創(chuàng)造物質(zhì)生產(chǎn)過程中的知識、經(jīng)驗、信息[1],促進醫(yī)學科技的向前發(fā)展。對于我國的醫(yī)學期刊來說,地方性醫(yī)學期刊一直占有半壁江山,其自身特點讓它們在浩如煙海的期刊世界中生存,有些期刊已經(jīng)走過了幾十年的歷程,它們對當?shù)蒯t(yī)學科技的發(fā)展和人民健康功不可沒。
1地方性醫(yī)學期刊的特點
對于地方性醫(yī)學期刊來說,首先是其稿源具有較強的地方特點。筆者曾對與本編輯部交換的地方性醫(yī)學期刊做過統(tǒng)計,約有70%左右的稿件來自于當?shù)睾椭苓叺貐^(qū)(內(nèi)刊尤其如此)。其讀者也大都是當?shù)睾椭苓叺貐^(qū)的醫(yī)務人員。
其次,從內(nèi)容來看,地方性醫(yī)學期刊所載論文大多是臨床應用類文章。臨床醫(yī)學或臨床實踐類文章占主導地位,實用性較強,具有臨床指導性,而基礎類、研究類文章較少。
第三,地方性醫(yī)學期刊的質(zhì)量受當?shù)蒯t(yī)療水平的制約。期刊的質(zhì)量主要取決于論文所表達的信息內(nèi)涵,其內(nèi)容所含的科學性、前沿性的表達,反映當?shù)氐尼t(yī)療水平和衛(wèi)生管理水平。
第四,地方性醫(yī)學期刊的作者隊伍大多是中級以下職稱的臨床醫(yī)務工作者,學歷大多是大學本科和大專,高職稱和高學歷者較少。
2新形勢下地方醫(yī)學期刊編輯思路探討
我國目前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)狀和國家對醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策及地方性醫(yī)學期刊的特點,決定了地方性醫(yī)學期刊理應承擔起幫助推動我國基層醫(yī)療衛(wèi)生建設的重任。為此,編輯部要順應新的形勢,作出相應調(diào)整。重新做好市場定位,找對服務群體,滿足基層廣大醫(yī)務人員的需求。
首先,作為地方性醫(yī)學期刊,需結(jié)合其特點做市場定位,明確辦刊宗旨和服務的群體,在此基礎上進行編輯策劃。在編輯策劃的過程中,除了本著臨床需要的原則,為臨床提供具有實用價值的新觀點、新技術(shù)、新知識外,還應考慮基層特別是農(nóng)村牧區(qū)和城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務工作者,為他們提供一個業(yè)務交流的平臺。鼓勵他們積極學習,不斷探索,總結(jié)經(jīng)驗,提高專業(yè)水平。
一、目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中存在的問題
(一)國家公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源，民營醫(yī)院發(fā)展艱難
我國在上世紀80年代后期，在參考當時國有企業(yè)的改革思路――“放權(quán)讓利”的同時引入市場競爭機制，對醫(yī)療行業(yè)進行改革。最終，市場化使我國醫(yī)療單位由政府完全控制甚至直接運營的狀態(tài)下解脫出來，變成某種程度上具有自主發(fā)展機制與能力、對自己行為負責的經(jīng)濟實體。在這種機制下，與私立醫(yī)院一樣只有付費者才可獲得服務，所謂的公立醫(yī)院對我國老百姓而言，并沒有真正體現(xiàn)出其真正的公益性。
公立醫(yī)院和私立醫(yī)院同樣在追求著醫(yī)院的利益最大化，為提高整個醫(yī)院的效益，醫(yī)護人員的收益和其工作績效直接掛鉤，患者逐漸變?yōu)獒t(yī)生的經(jīng)濟來源工具。
政府政策性的補貼或政策性的優(yōu)惠更多地給予了公立醫(yī)院。公立醫(yī)院不需要繳稅，工資、福利及藥品采購上準予部分補貼，且是醫(yī)保定點對象。而另一方面，公立和私立一樣可以通過“市場化”運作，向患者高收費甚至亂收費，最大限度地謀利。相對民營或個體醫(yī)院，公立醫(yī)院經(jīng)營成本較低，處于壟斷性經(jīng)營地位。而民營醫(yī)院的立項非常復雜，門檻高，準入難。民營醫(yī)院是贏利醫(yī)院，必須照章納稅，政策上優(yōu)惠少，大多民營醫(yī)院沒有醫(yī)療保險定點資格，其消費群體受到限制。
所以無論民營醫(yī)院如何發(fā)展，都無法和公立醫(yī)院相抗衡，不可能打破公立醫(yī)院長期以來形成的壟斷地位。長期處于壟斷地位的公立醫(yī)院必然也會導致權(quán)力濫用、滋生腐敗，亂收費、高價處方也屢禁不止，這也是醫(yī)療費用過高的一個誘因。
(二)城市大型醫(yī)院與基層小型醫(yī)院的醫(yī)療資源配置嚴重失衡
在國外醫(yī)療服務系統(tǒng)中，只有公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之分。而在我國，醫(yī)院分為若干類，有部屬的、省屬的、市屬的，還有軍隊的、各部委管轄的、各部門管轄的，還有附屬于各個醫(yī)學院校的等等。這些醫(yī)療機構(gòu)各屬不同管轄體系，利益不一樣，資源不一樣，策略也各不相同。
就資源配置本身而言，是為滿足人們的需要的是將有限的資源在各種可能的用途間進行分配和組合，并形成一定的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)、消費結(jié)構(gòu)和地區(qū)結(jié)構(gòu)，達到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)、社會效益最大化的目標。
理論上，大醫(yī)院的功能應是收治危重病人和疑難病人，社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村基層醫(yī)院解決一些常見病。這樣可以充分合理地利用有限的衛(wèi)生資源，方便患者并降低患者的就醫(yī)費用。但在實際當中，往往是大醫(yī)院門庭若市，基層或社區(qū)小醫(yī)院門可羅雀。據(jù)衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，目前全國80％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中的30％又集中在大醫(yī)院。每年到大醫(yī)院就診的人群，有80％左右是在基層醫(yī)院即可解決的常見病、多發(fā)病。
(三)單個醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源錯配
在我國，除了醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)院之間分布不合理，在醫(yī)院內(nèi)部也會出現(xiàn)資源的錯配。在城市大中型醫(yī)院中部分科室?guī)缀跻淮搽y求，一些基本痊愈的病人，本可轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行后期康復，卻長期住院，占用著有限的床位，使急需住院的人無法人院。
醫(yī)生的行醫(yī)經(jīng)驗是一種資源，為了能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置，應該將那些最疑難、最棘手的病留給最有經(jīng)驗的醫(yī)生。但是最棘手的病人不一定是最有購買力的。
二、我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理的原因分析
(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足
我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源無論是在總量上還是在人均上，與發(fā)達國家相比，仍然有不小的差距，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟發(fā)展。1995年以來，中國政府的衛(wèi)生預算年均增長率為14.2％，而同期政府收入年均增長率是17.5％。社會投資沒有與政府的財政收入保持同步增長。目前，國家的稅收比例已經(jīng)占到GDP的20％左右，但是醫(yī)療衛(wèi)生支出，仍明顯低于其他經(jīng)濟大國。美國人均年醫(yī)療費用為5000美元左右，而中國人均年衛(wèi)生支出只有291.44元(約36美元)。老百姓以有限的收入被動地支撐著迅速膨脹、高度市場化、國際化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)之間分配不合理
醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不夠合理，醫(yī)療資源分布失衡，醫(yī)療服務的社會公平性差。目前我國13億人口中有230萬注冊醫(yī)生，比例約為600：1，而美國為500：1，相比之下我國人均醫(yī)生占有率并不算少。但全國醫(yī)療服務資源80％集中在城市，只有20％在農(nóng)村，而城市衛(wèi)生資源80％又集中在大醫(yī)院。高新技術(shù)、先進設備和優(yōu)秀人才基本上集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務能力十分薄弱，基層社區(qū)缺少衛(wèi)生資源。城鄉(xiāng)居民就診流向進一步向上級醫(yī)院集中，不合理的病人流向一方面使基層醫(yī)療機構(gòu)的資源利用率和技術(shù)水平下降，另一方面也使大醫(yī)院的資源得不到合理利用。
(三)政府未發(fā)揮其應盡的職責
首先，財政支持不夠。醫(yī)療事業(yè)的財政制度不合理。2004年，政府衛(wèi)生支出占財政支出比重從20世紀90年代初的6％下降到4.5％。在衛(wèi)生總費用中，政府投入只占17％，企業(yè)和社會承擔27％，56％是居民個人承擔。在2006年30000多億元的財政預算中，僅有1200多億元用在醫(yī)療領域。這個比率不僅遠遠低于發(fā)達國家，也低于大多數(shù)發(fā)展中國家。其次，政府財政補貼不到位，把醫(yī)療機構(gòu)推向市場，撥款越來越少，甚至斷奶。醫(yī)院要養(yǎng)活自己、留住人才、購置設備、改善環(huán)境、宣傳品牌等，都需要大量資金投入，其發(fā)展成本最終必然轉(zhuǎn)移到患者身上，增加了患者個人的負擔。
(四)醫(yī)療市場缺乏公平競爭的機制
隨著人民生活水平的提高，健康意識的增強，醫(yī)療服務的需求是巨大的且呈多樣化的，醫(yī)療資源嚴重匱乏是一個不爭的事實。醫(yī)療市場化的本意是讓民間或國外資本在一定的前提下進入中國的醫(yī)療市場，彌補醫(yī)療資源的不足，同時也希望通過這些資本的介入，改變醫(yī)療市場的壟斷型市場結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)市場競爭化，讓患者能夠真正享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，以根本解決看病難、看病貴的問題。但在實際運行中，由于沒有一個公平競爭環(huán)境，公立醫(yī)院壟斷的情況在根本上難以打破。在市場競爭中，民營醫(yī)院不能獲得醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌、稅收優(yōu)惠等公立醫(yī)院享受的政策，加之民營醫(yī)院本身資金少、規(guī)模小，市場定位又不明確，使民營醫(yī)院生存發(fā)展艱難。從目前民營醫(yī)院的發(fā)展情況看，經(jīng)營情況并不好，市場淘汰率很高。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，目前民營醫(yī)院中1／3盈利，1／3維持，1／3難以為繼。
(五)醫(yī)療保障制度的設計存在缺陷，覆蓋面小，保障功能不健全
我國醫(yī)療保障體制存在的問題很多，雖然參保人數(shù)已有大幅度的提升，但相對全民保險來說，還有很
多人看病完全是自費；雖然有各種醫(yī)療保障，但除了少數(shù)公費醫(yī)療的受益者之外，都面臨保障不足的問題，治病還需要自費支付很大一個比例。由于制度設計的缺失和職能錯位，政府把管理關(guān)注的重點放在怎么控制報銷上，醫(yī)療保險機構(gòu)通過設定自費率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫(yī)行為施加了嚴格的控制，但服務質(zhì)量并沒有得到有效改進，即醫(yī)療保障機構(gòu)沒有解決好如何付費的問題，未能運用比較專業(yè)的付費機構(gòu)，更好地代表參保者同醫(yī)療機構(gòu)討價還價，參保者對現(xiàn)行的醫(yī)保制度也普遍不滿意。簡言之，由于醫(yī)療保險制度職能錯位，一方面覆蓋面小，另一方面對服務者的行為建設起到控制作用，使醫(yī)療保障功能大打折扣，“看病難，看病貴”這一困境始終難以消除。
三、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的建議和對策
(一)調(diào)整和整合有限的醫(yī)療資源，最大限度地達到“人盡其才，物盡其用”
看病難、看病貴的實質(zhì)是醫(yī)療資源的浪費。中國具有世界上最為龐大的醫(yī)療體系，然而，重復建設和多頭管轄使現(xiàn)有的醫(yī)療資源浪費嚴重。好的更好、差的更差是目前醫(yī)院的現(xiàn)狀，其結(jié)果是導致人才、資源、患者越來越集中。目前，最科學的辦法是，最大限度地利用好現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在政府統(tǒng)一調(diào)控下，有目標、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局，自上而下地建立走層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡。具體來說，要做到以下四點：
1.大力加強城市社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院建設，讓基層醫(yī)院不僅擁有先進的醫(yī)療設備，也擁有一批技術(shù)精湛的醫(yī)護人員。2.將大醫(yī)院向轄區(qū)周圍的基層醫(yī)院輻射成為網(wǎng)點，形成小病小醫(yī)院診治，大病向大醫(yī)院匯集的有序流動。3.通過大醫(yī)院醫(yī)生有組織、有秩序輪流坐診基層醫(yī)院等方式，分散病人過度集中大醫(yī)院的擁擠現(xiàn)象。4.建立起醫(yī)療互助綠色通道，請專家會診或向上轉(zhuǎn)送危重病人，盡可能舍棄一切繁瑣手續(xù)，讓層層機構(gòu)有所專攻，以使人盡其才，物盡其用。
(二)加強我國醫(yī)療保障體系的完善和發(fā)展，以實現(xiàn)全民醫(yī)療保障為目標
全面擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，不但要提供給就業(yè)人口，同時也要覆蓋非就業(yè)人口，這是實現(xiàn)公平的需要。從供給方來講，將社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村基層醫(yī)院都納入定點醫(yī)療保險，讓醫(yī)療保險為更多的人提供有效的保障。醫(yī)療保險從控制病人的報銷費用轉(zhuǎn)化為與醫(yī)療機構(gòu)直接對面，從而來控制醫(yī)院的費用。另外，要強化社會保險機構(gòu)的作用，起到對醫(yī)院收費的監(jiān)督作用，與醫(yī)療機構(gòu)形成一種制約關(guān)系。
(三)加強社區(qū)尤其是村鎮(zhèn)基層醫(yī)院人才的培養(yǎng)和輸送
要發(fā)展農(nóng)村基層和社區(qū)醫(yī)院，加大基層人才扶持力度，建立人才長效機制是關(guān)鍵。其中，提高人才待遇和素質(zhì)，培養(yǎng)人才，引進人才，留住人才，建立人才梯隊，改善人才結(jié)構(gòu)是行之有效的措施。首先，政府在基層人才扶持方面設立專項資金，保證資金落實，真正用到人才培養(yǎng)方面。其次，鼓勵醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)的大學生下基層，提供更多的優(yōu)惠政策，保證其福利待遇，解決后顧之憂。第三，建立完善的交流模式，加強大醫(yī)院與基層醫(yī)院人員的互動，即基層醫(yī)院人員到大醫(yī)院進修，大醫(yī)院定期組織醫(yī)療隊下基層指導工作，逐步提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平。
2監(jiān)管制度不夠完善
我國政府對醫(yī)療服務領域的發(fā)展非常重視,這是毋庸置疑的。近年來,針對基層醫(yī)療單位缺醫(yī)少藥等問題,國家出臺并實施了多項解決方案和財政措施,使得基層醫(yī)療單位得到了極大的發(fā)展,醫(yī)療服務的水平及質(zhì)量也有所改觀。但是,我們也應該看到,相關(guān)政策和法律法規(guī)仍存在一定的問題,尚待進一步完善。比如,《藥品管理法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)對藥師、醫(yī)師的職權(quán)范圍、責任分工等方面做出了明確的規(guī)定:藥師只能在法規(guī)許可的范圍內(nèi)開展工作,并且沒有更改處方的權(quán)利,這給臨床藥學服務工作的實施帶來了極大的不便和困難。此外,當今醫(yī)藥市場比較混亂,代金銷售及用藥回扣等現(xiàn)象使得醫(yī)院內(nèi)的藥品品種越來越多,質(zhì)量參差不齊,這使得臨床藥師不能不受到藥品購銷等瑣碎問題的困擾,并極易受到利益的驅(qū)使而濫用職權(quán)。
3解決對策
3.1重視人才培養(yǎng),合理配置資源
基層醫(yī)院要積極開展臨床藥學工作,并深刻認識到建立臨床藥學室的重要性,重視臨床藥學室的發(fā)展和建設?；鶎俞t(yī)院應結(jié)合醫(yī)院的實際情況,合理引進一批相關(guān)的醫(yī)療設備和儀器,以保證臨床藥學工作的順利開展。另外,在人才引進方面,基層醫(yī)院也要加大力度與相關(guān)院校及醫(yī)療機構(gòu)合作,鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學院校畢業(yè)生投入到基層醫(yī)療服務工作中來,同時對現(xiàn)有的在崗臨床藥師進行專業(yè)性培訓,定期邀請藥學領域的專家來院進行指導。此外,還可通過返聘退休專家等方式來扶植基層醫(yī)院臨床藥學工作的開展。
3.2提升臨床藥師的專業(yè)素質(zhì)
基層醫(yī)院應盡量給予臨床藥師一定的話語權(quán),并對臨床藥學室在醫(yī)院中的地位予以認可,同時進一步明確臨床藥師的職責和職能,鼓勵臨床藥師積極參與到院內(nèi)會診等工作當中。另外,基層醫(yī)院還應通過定期培訓等方式提升臨床藥師的專業(yè)素質(zhì),使其能夠得到臨床醫(yī)生及患者的信任,并通過多與臨床醫(yī)生進行交流等方式提高自身的專業(yè)知識,進一步完善治療方案及處方思路,合理解決與臨床醫(yī)師的意見分歧。此外,基層醫(yī)院還可定期在院內(nèi)開展相關(guān)的學術(shù)研究活動,提高臨床藥師的服務質(zhì)量,讓患者對臨床藥師的地位及作用予以肯定,使其積極地配合治療。
3.3完善法律法規(guī),加強監(jiān)管措施
近年來，隨著社會形勢的不斷變化，我國基層醫(yī)療行業(yè)的市場競爭越來越激烈，再加上新醫(yī)改工作推行的不斷深入，都對基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本管理工作提出了新的要求和挑戰(zhàn)。面對這一形勢，我國的基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心必須要加強對醫(yī)院成本的核算管理和控制，從而更好的保障基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心經(jīng)營發(fā)展的正常進行。本文簡要分析和總結(jié)目前我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心在成本核算和成本控制中存在的問題，并就如何進一步提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本管理水平提出自己的建議和看法，從而更好的推動我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)質(zhì)、高效、平穩(wěn)發(fā)展。
一、基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心成本核算和控制的現(xiàn)狀
（一）成本核算控制的意識薄弱
我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心屬于一級公立醫(yī)院，其資金來源往往是財政撥款與營業(yè)性收入相結(jié)合。由于長期受到傳統(tǒng)事業(yè)單位管理的影響，導致基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的領導層缺乏充分的市場競爭意識，對成本管理的關(guān)注和重視不足，在成本管理上依然沿用過去簡單、落后的核算控制模式，缺乏科學、先進的成本核算及成本控制觀念，從而導致基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本管理工作效率較低，無法充分滿足當前基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的經(jīng)營發(fā)展需求。
（二）缺乏健全的成本核算控制制度
目前，我國大部分基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本核算及成本控制工作在實際開展過程中缺乏統(tǒng)一、明確的核算標準和管理制度，其成本核算的方法、內(nèi)容和標準不統(tǒng)一、不明確，成本控制的操作流程不規(guī)范、不系統(tǒng)，這些都導致基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心成本核算及控制工作的水平偏低。同時，有些基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心雖然制定了相應的成本核算及控制制度，但由于受到體制方法、社會環(huán)境以及經(jīng)營情況的影響，導致所制定的規(guī)章制度缺乏合理性和可行性，從而造成規(guī)章制度形同虛設。
（三）缺乏專業(yè)的人才隊伍
基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于是一級醫(yī)院，在硬件設施、辦公環(huán)境、科研水平以及福利待遇等方面同二、三級醫(yī)院有著較大的差別，這就導致許多醫(yī)生不愿意到基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，造成基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生數(shù)量明顯缺乏，且醫(yī)療專業(yè)水平均不高，多是一些年輕的、經(jīng)驗較少的醫(yī)生，從而導致基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的整體醫(yī)療水平受到影響，人們不信任基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專業(yè)水平，從而造成經(jīng)營效益不佳。
（四）信息化水平偏低
目前，我國大部分基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心由于規(guī)模小、經(jīng)營活動少，成本核算工作依然是采用人工記賬核算模式，成本管理工作的信息化水平不高，缺乏先進、完善的成本核算信息控制平臺。同時，有些基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心雖然應用了相應的成本信息控制系統(tǒng)軟件，但多是用其進行簡單的信息錄入和存儲，從而導致信息系統(tǒng)在成本核算控制工作中無法真正發(fā)生自身的價值和作用。
二、加強醫(yī)院精細化管理工作的措施
（一）提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本意識
基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理層要結(jié)合當前我國的醫(yī)療市場新形勢，通過認真了解和學習成本管理相關(guān)知識，正確認識成本核算以及成本控制工作在醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展中的重要作用，積極提高和強化成本意識，摒棄落后的財務管理理念，采納和創(chuàng)新現(xiàn)代醫(yī)院成本控制觀念，加強對成本核算以及成本控制工作的重視和支持，從而為成本核算及成本控制工作的順利、有效開展打下堅實的思想基礎。
（二）建立健全成本核算控制制度
基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心要結(jié)合成本管理工作的實際要求，制定和完善符合自身經(jīng)營發(fā)展的成本核算指標以及控制規(guī)章制度，明確成本核算的目標、內(nèi)容、方法和標準等，規(guī)范成本控制的流程步驟，并積極調(diào)整和優(yōu)化成本核算及控制的崗位結(jié)構(gòu)，樹立和鞏固成本核算控制工作的獨立性和權(quán)威性，從而使成本核算及控制工作更加的制度化、規(guī)范化、系統(tǒng)化和合理化，確保工作開展有法可依、有規(guī)可循。
（三）提高成本核算及控制人員的素質(zhì)水平
基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極加強在職成本核算以及成本控制人員的職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，通過實施在職學習、專家講座、業(yè)務交流以及職業(yè)深造等措施，豐富在職人員在現(xiàn)代醫(yī)院成本核算以及控制管理上的理論知識儲備，強化成本核算技能水平，提高他們對醫(yī)院成本控制新理論、新模式、新方法等的認識和掌握，提升他們的職業(yè)道德素質(zhì)和修養(yǎng)，從而更好的提升在職人員的職業(yè)素質(zhì)水平。
（四）提高成本控制的信息化水平
網(wǎng)絡信息技術(shù)是當前及未來社會時展的重要標志之一，也是基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心經(jīng)營建設的必然發(fā)展趨勢。因此，基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心在開展成本核算以及成本控制工作時，必須要積極引進和應用現(xiàn)代網(wǎng)絡信息技術(shù)，逐步建立和完善成本核算控制信息資源共享平臺，通過網(wǎng)絡運轉(zhuǎn)、輔助辦公、信息管理等方法不斷加強成本核算及控制工作的信息化建設，提高成本核算控制工作的整體聯(lián)動性和動態(tài)更新性，從而更好的提高成本核算和成本控制工作的效率和水平。
三、結(jié)束語
總之，面對日漸激烈的市場競爭，我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心必須不斷加強和創(chuàng)新成本控制觀念，提高市場競爭意識，不斷完成和優(yōu)化成本核算及控制管理制度，提高成本管理信息化水平以及人員職業(yè)素質(zhì)水平，從而更好的提高基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的成本核算及控制水平，促進和推動基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的現(xiàn)代化、高效化、可持續(xù)化經(jīng)營發(fā)展。
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.12.256
1 對國家基本藥物集中招標政策初衷的闡釋
（1）2009年8月，經(jīng)衛(wèi)生部、人力資源社會保障部、發(fā)展改革委等10部門組成的國家基本藥物工作委員會審定，由衛(wèi)生部了2009年版國家基本藥物目錄（基層部分）。2009年版目錄藥品的配備使用結(jié)合零差率銷售政策的實施，對于促進合理用藥、減輕群眾用藥負擔、建立基層運行新機制發(fā)揮了重要作用。國家基本藥物目錄（2012年版）是對2009年版目錄的調(diào)整和完善。增加了品種數(shù)量，優(yōu)化了目錄結(jié)構(gòu)，增加了特殊人群適宜品種和劑型等。這是全面貫徹黨的十精神的具體實踐，將有利于進一步深化醫(yī)改，鞏固基本藥物制度；有利于深化公立醫(yī)院改革，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動；有利于?；?、強基層、建機制；有利于常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治；有利于減輕群眾用藥負擔，滿足基本用藥；有利于樹立正確的導向，促進藥品企業(yè)優(yōu)化升級；有利于推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新。
（2）根據(jù)國務院辦公廳和衛(wèi)生部等部委的文件精神，結(jié)合甘肅省實際情況，對甘肅省基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物招思中采購。保證基本藥物的足量供應和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，也有利于促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，都具有十分重要的意義。
（3）藥品集中采購目錄中所采購藥品品種信息包括藥品通用名、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)、產(chǎn)品批號、產(chǎn)品有效期，目錄來源源于甘肅省上一年度醫(yī)療機構(gòu)要采購數(shù)據(jù)和兄弟省（市、區(qū)）的藥品采購目錄。而基層醫(yī)療機構(gòu)會因本醫(yī)療機構(gòu)用藥需求不同，引導醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用常用低價藥、廉價藥，控制貴重藥品使用，減輕患者負擔。國家基本藥物集中采購實施的組織管理，具體方式，評價辦法，供應與履約，合理用藥以及部門責任、嚴格監(jiān)督管理等，總體而言都是為了完善國家的藥品供應保障體制和完善醫(yī)藥體制而定的。
（4）國家基本藥物集中招標采購，要求政府主辦的基層醫(yī)療機構(gòu)實行政府主導，堅持公開、公平、公正原則，形成全省統(tǒng)一的基本藥物集中采購，嚴禁市（州）及以下設采購機構(gòu)或以其他形式自行招標采購；各個配送企業(yè)在以基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂藥品購銷合同，堅持質(zhì)量優(yōu)先、誠實信用、保障供應原則，形成全省統(tǒng)一的基本藥物集中配送。
2 基藥招標后出現(xiàn)的臨床常用低價藥品不配送情況現(xiàn)狀
（1）隨著基本藥物集中采購工作的進一步發(fā)展和社會主義市場經(jīng)濟的進一步?jīng)_擊，基層醫(yī)療機構(gòu)的常用低價藥物配送發(fā)生了較大的變化，傳統(tǒng)的考慮藥物療效，提高藥學技術(shù)服務水平，切實地為老百姓提供有效、經(jīng)濟、合理的藥物機制被打破。常用低價藥品配送遇到了前所未有的挑戰(zhàn)。最近半年在通清縣區(qū)域類發(fā)生了很大一部風低價臨床常用藥品不配送、缺貨、斷貨現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的發(fā)生不僅嚴重影響了正常的臨床用藥機制，而且在很大程度上影響了基層醫(yī)療單位在百姓眼中和心中形象，致使百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員以及合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了懷疑心理。甚至導致了一定的醫(yī)患關(guān)系緊張局勢的發(fā)生。
（2）嚴峻的醫(yī)患關(guān)系不僅對社會提出了新的要求，而且對基本藥物臨床常用低價藥品的配送部到位提出了新的要求，如何成為人民滿意、便民，惠民的基層醫(yī)療機構(gòu)、怎樣達到經(jīng)濟有效、價格公平，用藥合理的用藥機制，成為擺在基層醫(yī)療機構(gòu)單位面前的一個重大的歷史課題。
3 未配送臨床常用低價藥品類型
（1）維生素類藥品：維生素B1片、維生素B12片，維生素B2片、維生素C片，維生素B1、B12注射液。
（2）常用急救藥品：碘解磷定注射液，呋塞米注射液，氨甲環(huán)酸注射液，鹽酸胺碘酮片、氨茶堿注射液。
（3）常用低價其他類藥品：西咪替丁片，西咪替丁注射液、咳特靈片、顛茄片、多酶片、乳酸菌素片、葡萄糖酸鈣片、復方磺胺甲惡唑片、枸櫞酸噴托維林片、蛇膽川貝液。
4 導致臨床常用低價藥品不配送原因
4.1 企業(yè)盲目投標
現(xiàn)在有個別企業(yè)已經(jīng)不惜低于成本報價了，而中標以后，因為中標價低于成本價，這些企業(yè)便對這類藥品不進行生產(chǎn)，導致采購平臺上有催淚藥品目錄，但是采購后出現(xiàn)無法配送現(xiàn)象；而有的企業(yè)則會以犧牲產(chǎn)品質(zhì)量為代價換取市場，這種可能發(fā)生質(zhì)的變化，最低價中標已經(jīng)導致惡性競爭，出現(xiàn)低于制造成本的中標價格，沖破了藥品質(zhì)量底線。這將影響到老百姓的用藥安全，藥監(jiān)局要堅守藥品質(zhì)量底線。
