首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 肺水腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施
時(shí)間：2023-12-22 10:09:35
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇肺水腫的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
中圖分類號(hào)：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-0515（2012）1-025-02
【Abstract】Objective To discuss the early treatment and nursing of children with Severe Hand-foot-mouth Disease {HFMD}. Methods In 18 cases with early severe Symptom of children with HFMD implement Conventionalnursing care, to strengthen the focus on the nervous, circulatory system of observation, actively cooperate with the treatment; strengthen the psychological, airway comprehensive care and so on. Results 18 cases with severe HFMD were cured and discharged, the average Length of hospital stay is 12.5 days. No deaths. Conclusion It concluded that completing clinical observation, discovering the early clinical manifestation with the critically ill as soon as possible, adopting the corresponding early treatment and the nursing interventions, could prevent critically ill from danger critically ill with HFMD,it is the effective key to reduce mortality rate.
【Key words】Hand-foot-mouth Disease {HFMD} Early severe symptom Medical treatment Nursing
手足口病(hand，foot and mouth disease，HFMD)是多以柯薩奇A組16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)為主感染所引起的病毒性急性傳染病[1]，發(fā)病季節(jié)主要集中在5～7月份，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患兒癥狀輕微，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。重癥病例多由EV71感染引起重要器官損害，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。2009年10月至2011年5月我院共收治了手足口病患兒217例，其中重癥18例，護(hù)理過程中能盡早發(fā)現(xiàn)重癥手足口病的早期臨床表現(xiàn)及時(shí)采取有效治療措施，取得較好搶救成功率，現(xiàn)分析如下：
1 臨床資料
1.1 18例患兒的診斷均符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即發(fā)熱和手足口有典型的皮疹，伴有不同程度的腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，1例危重患兒出現(xiàn)肺水腫、循環(huán)障礙等情況。病例中男12例，女6例，年齡最大為12歲，最小7個(gè)月，≤1歲3例，2～3歲8例，3～5歲5例，>5歲2例。
1.2 重癥手足口病早期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)
1.2.1 高熱不退，體溫大多數(shù)持續(xù)在39℃以上，早期僅出現(xiàn)皮疹的輕癥患兒，如果1～2d后出現(xiàn)繼發(fā)高熱則不能輕視。
1.2.2 早期癥狀多為嗜睡、嘔吐、驚跳、肢體抖，因此，對(duì)于高熱持續(xù)不退者尤其要注意密切觀察小兒的精神狀態(tài)。
1.2.3 大于3歲兒童可主訴頭暈、頭痛，疼痛部位大多在枕部，這可能與感染主要累及后頭部及腦膜為主有關(guān)。
1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)體征以頸抵抗為多，大于3歲兒童可主訴頭暈、頭痛，疼痛部位大多在枕部，這可能與感染主要累及后頭部及腦膜為主有關(guān)。
1.2.5 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸節(jié)律改變，咳白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)，胸片表現(xiàn)為點(diǎn)片狀滲出影。
1.2.6 腦脊液的改變：大部分患兒腦脊液白細(xì)胞數(shù)呈輕、中度升高，因此對(duì)疑似神經(jīng)系統(tǒng)累及的患兒應(yīng)及早腰穿檢查以明確診斷。
2 治療
2.1 快速降顱壓：給予20%甘露醇2～5ml/kg?次，每3～6小時(shí)1次，必要時(shí)加用速尿。
2.2 大劑量丙種球蛋白的應(yīng)用：總量2g?kg ，分2～5d應(yīng)用。
2.3 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：對(duì)表現(xiàn)為高熱不退、明顯煩躁不安、肢體抖動(dòng)及其他交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)的患兒給予甲基強(qiáng)地松龍沖擊劑量10～20 mg/kg?d；沖擊治療2～3d[2]。
2.4 驚厥時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物治療；有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染。
2.5保持呼吸道通暢，吸氧,頭肩抬高15-30度，保持中立位[3],呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。
2.6 控制體溫 采用物理降溫為主，對(duì)高熱不退者加用藥物降溫。
3 護(hù)理
3.1 急救護(hù)理工作
立即將患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，將頭肩部抬高l5℃或側(cè)臥位交替進(jìn)行，中～高流量吸氧。迅速建立2條有效的靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的意識(shí)、哭聲、生命體征 瞳孔，面色、呼吸頻率與型態(tài)，心率心律、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體活動(dòng)等情況。
3.2 一般護(hù)理
臥床休息，做好心理護(hù)理，環(huán)境與人員的陌生、機(jī)器警報(bào)聲等將使其產(chǎn)生恐懼心理,護(hù)士應(yīng)用溫和的態(tài)度愛護(hù)、體貼患兒，使他們有安全感。剪短患兒指甲，保持皮膚清潔?；杳曰颊哂眉啿颊谏w雙眼，保持口腔清潔，口腔有潰瘍者，局部涂蒙脫石散劑[3]，可減輕食物對(duì)口腔黏膜的刺激。加強(qiáng)臀部護(hù)理，用爐甘石洗劑或阿昔洛韋軟膏涂搽患處。
3.3 氣道護(hù)理
維持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作[3]。
3.4 發(fā)熱的觀察與護(hù)理
患兒均有不同程度的發(fā)熱，應(yīng)控制體溫，避免體溫過高，每小時(shí)觀察體溫1次，給予物理及藥物降溫，包括降低室內(nèi)溫度、溫水擦浴、冰帽降溫及口服布洛芬等，同時(shí)密切觀察患兒面色、出汗等情況。
3.5 嚴(yán)密觀察病情變化，注意嚴(yán)重并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。
3.5.1 神經(jīng)系統(tǒng)
密切觀察患兒神志、精神，有無煩躁不安、呼吸急促、胸悶、或萎靡不振、精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、勁項(xiàng)強(qiáng)直等，如出現(xiàn)則警惕腦膜炎。
3.5.2 心血管系統(tǒng)
若患兒出現(xiàn)心率增快，呼吸淺促，口唇紫紺，血壓升高，胸部x線檢查雙 肺紋理增粗模糊可能為神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)[4]，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和心率，若出現(xiàn)心動(dòng)過速與體溫增高不成比例則預(yù)示可能出現(xiàn)病毒性心肌炎，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予氣管插管正壓機(jī)械通氣。
4 結(jié)果
經(jīng)過以上綜合治療護(hù)理，17例臨床分期為第2期的患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，病程中未向第3期發(fā)展，全部痊愈出院，平均住院天數(shù)為11.8d。1例臨床分期為3A期的危重患兒于病程第3天出現(xiàn)煩躁、精神萎靡、面色蒼灰并有呼吸急促，驚跳、肢體抖動(dòng)、肺部出現(xiàn)濕音，經(jīng)及時(shí)氣管插管呼吸支持后呼吸障礙的情況明顯改善，第3天脫機(jī)，住院12d痊愈出院。
5 討論 手足口病是兒科常見病，大多數(shù)病情較輕，預(yù)后良好，極少數(shù)重癥患兒神經(jīng)系統(tǒng)受累，發(fā)生腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎，危重患兒出現(xiàn)肺水腫、肺出血及循環(huán)障礙等情況，為該病的主要死亡原因之一[5]，嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)是搶救成功與否的基本保證，任何治療措施必須建立在對(duì)病情準(zhǔn)確、及時(shí)評(píng)估的基礎(chǔ)之上，如果對(duì)手足口病患兒早期出現(xiàn)的癥狀觀察不仔細(xì)，不能給予及時(shí)處理，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫，增加患兒病死率。因此，如何從普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例早期征象，及時(shí)積極采取治療護(hù)理措施，是降低病死率的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
[1]重癥手足口病的早期診斷及急診處理.徐翼
[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南 [S].2010.
1臨床資料
1.1一般資料共11例，其中男性7例，女性4例，年齡37-72歲，平均年齡50.3歲。出血部位及出血量，基底節(jié)區(qū)出血≥40毫升4例，腦葉出血≥60毫升2例，小腦出血≥15毫升2例，腦干出血≥2毫升2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。病后發(fā)生急性神經(jīng)源性肺水腫時(shí)間6小時(shí)內(nèi)3例，6-48小時(shí)6例，48小時(shí)后2例。
1.2臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙，淺昏迷2例，中度昏迷4例，重度昏迷5例。②均有發(fā)紺及呼吸困難，呼吸頻率>35次/分，口腔內(nèi)有泡沫狀或粉紅色分泌物。③肺部體征：兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。④其他伴隨情況，中樞性發(fā)熱10例，消化道出血11例，繼發(fā)性癲癇2例。⑤影像學(xué)檢查，均有肺紋理增多增粗，斑片狀影9例。
1.3診斷依據(jù)①急性腦出血后突發(fā)呼吸困難，大汗淋漓，發(fā)紺，咳大量泡沫痰或粉紅色痰，既往無心肺疾病。②兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。③胸部X線片示增多增粗，斑片狀影。④血?dú)夥治觯篜O2降低，PCO2升高。
1.4治療效果除腦出血本身特殊處理外，其他治療包括：高流量吸氧，利尿劑及脫水劑，大劑量激素，個(gè)別病例予無創(chuàng)正壓甚至氣管切開，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，其中3例好轉(zhuǎn)，8例死亡，病死率72.7%。
1、臨床資料
1.1 一般資料 男10例，女4例;年齡25-45歲，平均35歲。病因：檢修管道致硫酸二甲酯泄漏中毒。檢修工8例，搬運(yùn)工4例，車內(nèi)休息2例。
1.2 臨床表現(xiàn) 14例均有不同程度的中毒反應(yīng)，其中14例眼、咽喉燒灼痛伴充血及鼻腔黃色液體。8例因機(jī)器檢修吸入性中毒至患者咽喉部堵塞感伴呼吸困難8例，其中肺水腫2例。口腔粘膜潰瘍3例，5例雙上肢皮膚呈現(xiàn)明顯紅斑、水腫、水皰、大皰。
1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例周圍白細(xì)胞總數(shù)為（10-12.6）×109/L。肝、腎功能等生化檢查均正常。X線胸部檢查示肺炎5例，其中肺水腫2例。
2、治療與結(jié)果
均給予患者局部清洗，保持氣道通暢，解除其痙攣，減輕水腫，保護(hù)重要臟器等治療。療程10-40天。具體方法：①5%碳酸氫鈉液洗眼，4次/d。因患者雙眼畏光，夜間休息及時(shí)熄燈，日間加戴墨鏡，患者出院時(shí)眼部癥狀基本治愈。②用清水輕柔并多次洗中毒的皮膚，同時(shí)保護(hù)好水皰不被破裂。③吸氧 患者因吸入硫酸二甲酯，出現(xiàn)呼吸道的損傷、缺氧等癥狀，因此保持呼吸道的通暢是關(guān)鍵，及時(shí)吸痰，清除口鼻腔分泌物，給予高流量（4～6 L/min）給氧，患者吸氧時(shí)使用一次性吸氧霧化器，這就保證了患者在霧化時(shí)持續(xù)給氧。吸氧可增加肺泡內(nèi)氧濃度，改善胸悶和呼吸困難等癥狀。其中2例肺水腫，行氣管切開置導(dǎo)管，吸氧，特護(hù)，均治愈出院。④我科8例應(yīng)用5%葡萄糖鹽液500ml+氨茶堿0.5g，1次/d，5%碳酸氫鈉250ml，1次/d，5%葡萄糖液+地塞米松20mg，生理鹽水250ml+β-七葉皂甙鈉20mg，1次/d。⑤霧化：3%碳酸氫鈉20ml+地塞米松10mg+氨茶堿0.25g，2次/d。⑥常規(guī)抗生素預(yù)防感染等治療。治療后全部治愈出院。⑦心理護(hù)理 這是意外事故，患者表現(xiàn)出恐懼、焦慮癥狀，這主要是患者對(duì)毒物的認(rèn)識(shí)不足和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，我們及時(shí)與患者交談溝通，詳細(xì)向患者解釋中毒的臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合，給患者以溫暖，解除其思想顧慮，增強(qiáng)了治療疾病的信心。
3、討論
3.1概述硫酸二甲酯為無色、略有洋蔥氣味的油狀液體。沸點(diǎn)188℃，溶于乙醇和乙醚，低溫時(shí)微溶于水，18℃時(shí)易溶于水。在冷水中緩慢分解，隨著溫度上升則分解加快，在50℃時(shí)可生成未分解的硫酸二甲酯霧，極易水解生成硫酸和甲醇。稀堿液可使本品迅速水解，對(duì)金屬無作用。接觸低濃度本品，主要表現(xiàn)結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎及呼吸道炎癥，恢復(fù)較慢。硫酸二甲酯濺污眼或皮膚可引起局部刺激癥狀和全身中毒。接觸中等濃度以上的硫酸二甲酯，眼、上呼吸道及支氣管有明顯炎癥嗆咳，并出現(xiàn)聲帶炎癥、聲音嘶啞及懸雍垂水腫，支氣管肺炎。急性中毒多因吸入硫酸二甲酯蒸氣所致。重者出現(xiàn)肺水腫，體溫增高，支氣管內(nèi)膜可出現(xiàn)脫落，偶發(fā)肺泡破裂、支氣管瘺而引起皮下氣腫。個(gè)別病例伴有溶血性黃疸和肝、腎及心肌損害，休克，內(nèi)臟出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)痙攣、昏睡呈麻醉狀態(tài)，以致昏迷。
3.2本次中毒人數(shù)較多，中毒時(shí)間約30-60分鐘;中毒反應(yīng)不同。根據(jù)這一特點(diǎn)，醫(yī)院臨時(shí)由內(nèi)、外科有豐富經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師、主管護(hù)師組成搶救小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng);制定救治方案，對(duì)患者分類。8例因吸入性中毒至患者咽喉部堵塞感伴呼吸困難8例及肺水腫2例送外科救治，口腔粘膜潰瘍3例及雙上肢皮膚中毒5例送內(nèi)科救治。為危重患者的救治贏得了時(shí)間。
有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)目前使用最廣、使用量最大的殺蟲劑，大多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類化合物，常用的有：辛硫磷、對(duì)硫磷(1605)、馬拉硫磷(4049)、敵敵畏、敵百蟲、內(nèi)吸磷(1059)和樂果等。在生產(chǎn)過程中，操作者手套破損，衣服和口罩污染，活活生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物質(zhì)泄露，可引起生產(chǎn)性中毒；噴灑殺蟲藥時(shí)，防護(hù)措施不當(dāng)可引起使用性中毒；誤服或自服殺蟲藥可引起生活性中毒。急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是我國(guó)急診內(nèi)科常見的危重病，占急診中毒的49.1%，占中毒死亡的83.6%。急性有機(jī)磷中毒病情危重多變，死亡率高，若治療護(hù)理措施及時(shí)有效，是搶救成功的關(guān)鍵
現(xiàn)將臨床搶救護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：
1診斷
根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合全血膽堿酯酶活性降低以及患者體表、呼出氣或嘔吐物中具有特殊的類似大蒜臭味，并排除其他中毒和疾病后，進(jìn)行綜合分析，即可做出診斷。
2臨床表現(xiàn)及分級(jí)
2.1 輕度中毒 短時(shí)間內(nèi)接觸較大劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24h內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可縮小，血膽堿酯酶活力在50%～70%。
2.2 中度中毒 除上述癥狀外，還有肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識(shí)清楚或模糊，血膽堿酯酶活力在30%～50%。
2.3 重度中毒 除上述癥狀外，出現(xiàn)下列情況之一者可診斷為重度中毒：①肺水腫；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④腦水腫；⑤膽堿酯酶活力在30%以下。
3搶救及監(jiān)護(hù)措施確診后立即采取以下措施
3.1清除毒物 口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，對(duì)不合作或昏迷病人要插管洗胃，以減少毒物的吸收。洗胃后常用硫酸鎂20—40g，溶于20mg水中，一次性口服導(dǎo)瀉，30分鐘后可追加用藥。血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效消除血液中的有機(jī)磷殺蟲藥。
3.2阿托品的應(yīng)用 在采取正確的急救措施及合理使用復(fù)活劑的同時(shí)，早、足、快給予阿托品能有效對(duì)抗AOPP所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，從而挽救患者生命。阿托品是搶救AOPP患者的特效拮抗劑，它可拮抗體內(nèi)過量的乙酰膽堿引起的毒蕈堿樣癥狀，抑制腺體分泌和平滑肌興奮，緩解中樞神經(jīng)癥狀，盡快消除肺水腫，降低死亡率。在臨床上一般認(rèn)為應(yīng)早期、足量、反復(fù)用藥盡快達(dá)到阿托品化。
輕度有機(jī)磷中毒，阿托品1 mg~4 mg靜脈注射，30 min/次，阿托品化后維持量為1 mg靜脈注射，2 h/次~4 h/次；中度有機(jī)磷中毒，阿托品5 mg~10 mg靜脈注射，5 min/次~10 min/次，阿托品化后維持量為2 mg~5 mg靜脈注射，30 min/次~1 h/次；重度有機(jī)磷中毒，阿托品10 mg~15 mg靜脈注射，3 min/次~5 min/次，阿托品化后維持量為5 mg~10 mg靜脈注射，15 min/次~30 min/次，阿托品化維持時(shí)間5 d~7 d。如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達(dá)“阿托品化”，則5 min~10 min后重復(fù)半量或全量，也可用靜脈點(diǎn)滴維持藥量，隨時(shí)調(diào)整劑量，直到達(dá)到“阿托品化”或毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，然后改用維持量。阿托品治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整用藥，使患者盡快達(dá)到阿托品化并維持阿托品化，而且還要避免發(fā)生阿托品中毒。
3.3 保持呼吸道通暢 取頭側(cè)位，以防分泌物及嘔吐物引起窒息。呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用大劑量阿托品的同時(shí)給予地塞米松、速尿；有腦水腫者用甘露醇；有休克、心力衰竭、心律紊亂者及時(shí)糾正；若出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)進(jìn)行人工呼吸并采用突擊量氯磷定治療方案。
3.4 對(duì)癥支持治療 對(duì)癥治療重在維護(hù)心、肺、腦等生命器官功能。在治療過程中要特別注意：
3.4.1保持呼吸道通暢，正確氧療，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣.
3.4.2發(fā)生肺水腫時(shí)應(yīng)以阿托品治療為主.
3.4.3休克者給予血管性藥物.
3.4.4腦水腫者應(yīng)予甘露醇和糖皮質(zhì)激素脫水.
3.4.5根據(jù)心律失常類型選用適當(dāng)抗心律失常藥物.
3.4.6病情危重者可用血液凈化治療.
3.4.7重度中毒者留院觀察至少3---7日以防復(fù)發(fā).
5 早期進(jìn)行腦復(fù)蘇 對(duì)于昏迷患者在生命體征平穩(wěn)后早期應(yīng)用20%甘露醇進(jìn)行腦復(fù)蘇，減輕腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦組織，特別是心肺腦復(fù)蘇后的患者，是搶救成功的必要措施之一。
【關(guān)鍵詞】 老年；急性心肌梗死；休克；臨床特點(diǎn)；護(hù)理措施
急性心肌梗死（AMI）是指由冠狀動(dòng)脈供血不足或中斷而引起心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的急性缺血壞死。急性心肌梗死是老年患者死亡的重要原因，其臨床表現(xiàn)不典型而被忽視及延誤治療，并發(fā)癥多，死亡率及致殘率均較高。對(duì)人類健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，近年來呈上升趨勢(shì)。心源性休克是由各種理化因素造成心臟泵血功能衰減，而引起全身有效循環(huán)血量遞減，使組織嚴(yán)重灌注不足，而導(dǎo)致全身重要器官機(jī)能障礙的一組癥候群[1]。心源性休克作為急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約21%左右，死亡率約65%-85%，在70歲以上老年人群中尤為多見，因此老年急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的防治不容忽視?，F(xiàn)將我院收治的急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者的臨床特點(diǎn)與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年3月―2011年4月我院收治心肌梗死并發(fā)心源性休克患者195例，男117例，女78例，年齡65～86歲。平均年齡（71.41±3.24）歲，按是否并發(fā)休克分為休克組85例，非休克組110例。
1.2 方法
1.21 急性心肌梗診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心前區(qū)持續(xù)疼痛＞30分鐘。②心肌酶譜增高。③心電圖示ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸前導(dǎo)聯(lián)≥3mm。
1.22 心源性休克判斷標(biāo)準(zhǔn)：①尿量每小時(shí)小于20毫升。②血壓＜90/60mmHg。③末梢循環(huán)較差，出現(xiàn)皮膚濕冷、發(fā)紺、及神經(jīng)與精神癥狀。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，進(jìn)行X2檢驗(yàn)，P＜0.05具有顯著性差異。
2 結(jié)果
2.1 心血管疾病高危因素比較：兩組患者患糖尿病、高血脂、陳舊性心肌梗死病史、吸煙等無顯著性差異（P＞0.05）。休克組伴有高血壓患者增多（P＜0.05），且年齡＞70歲的老年患者增多（P＜0.05）。
2.2 并發(fā)癥與死亡率比較：休克組發(fā)生肺炎、肺水腫并發(fā)癥增高，出現(xiàn)急性腎功能衰竭增高（P＜0.05）,兩組患者死亡率無顯著差異。
3 討論
目前老年急性心肌梗死后并發(fā)休克患者缺乏臨床典型癥狀，早期臨床鑒別診斷及治療易出現(xiàn)誤診及漏診，誤認(rèn)為老年急性心肌梗死癥狀的出現(xiàn)與其他疾病癥狀相似而被忽視其存在。臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者僅表現(xiàn)為夜間睡眠大汗，心慌、恐懼不安、頭痛、等表現(xiàn)，由此可見老年急性心肌梗死不典型的臨床癥狀可與心源性休克的早期臨床表現(xiàn)如心慌、氣短、煩躁不安、皮膚濕冷等癥狀相似，影響臨床的診治與判斷。且老年患者語(yǔ)言表達(dá)能力遲緩，表述其癥狀不明顯，存在語(yǔ)言溝通障礙，故在臨床護(hù)理工作中應(yīng)熟悉其疾病的臨床表現(xiàn)特征，對(duì)患者的護(hù)理工作進(jìn)行全面的評(píng)估和了解，并對(duì)老年患者給予一定的關(guān)注，針對(duì)老年患者的特殊情況給予個(gè)別的護(hù)理措施，預(yù)防心肌梗死后心源性休克的發(fā)生。本研究中結(jié)果顯示老年患者合并高血壓患者增多（P＜0.05），其原因?yàn)槔夏昊颊呋A(chǔ)血壓較高，在臨床判斷是否合并心源性休克時(shí)，不能單純的僅以血壓作為參考指標(biāo)，當(dāng)患者血壓＜90/60mmHg即可出現(xiàn)心源性休克臨床表現(xiàn)如少尿、呼吸、脈搏增快及末梢血液循環(huán)較差導(dǎo)致四肢濕冷。因此，除護(hù)理工作時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察及掌握老年患者基礎(chǔ)血壓情況，及以外的臨床表現(xiàn)如尿量變化、肢體溫度、濕度、呼吸及心率等變化。還應(yīng)早期反復(fù)對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間小于10分鐘為宜，待血壓及病情平穩(wěn)后，再延長(zhǎng)測(cè)量血壓的間隔時(shí)間，這樣有利于早期發(fā)現(xiàn)血壓變化[2]。本文結(jié)果顯示年齡＞70歲的老年患者并發(fā)心源性休克比例增高（P＜0.05），因此對(duì)高齡合并心源性休克且伴有陳舊性心肌梗死患者應(yīng)高度重視，加強(qiáng)護(hù)理巡視，做好病情記錄。高齡人群陳舊性心梗及反復(fù)發(fā)生的小灶梗死常以心衰為典型表現(xiàn)[3]，除需掌握高齡患者AMI心功能分級(jí)采用的Killip四級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)，還需嚴(yán)密觀察心衰的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。本研究中發(fā)現(xiàn)休克組發(fā)生肺炎、肺水腫并發(fā)癥增高，出現(xiàn)急性腎功能衰竭增高（P＜0.05）。提示老年心肌梗死患者易并發(fā)肺炎、肺水腫及腎功能衰竭，臨床中可出現(xiàn)發(fā)熱心率加快等癥狀，患者體溫常維持在38～39度。此時(shí)需鑒別發(fā)熱是肺部感染所致還是心源性休克前的心率加快所致。有學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，急性心肌梗死合并心源性休克的早期出現(xiàn)急性腎功能衰竭與心?；颊咦≡浩陂g死亡率顯著有關(guān)，可作為疾病預(yù)后的判斷預(yù)測(cè)參考[4-5]。急性心肌梗死合并心源性休克其在IABP治療基礎(chǔ)上積極配合藥物治療以改善血流動(dòng)力學(xué)并維持組織灌注。有學(xué)者表明，在IABP的支持下進(jìn)行冠脈成型術(shù)及外科手術(shù)心臟搭橋，可使患者生存率明顯改善[6]。本研究中兩組患者死亡率無顯著差異（P＞0.05），說明在積極的藥物治療及改善循環(huán)和血運(yùn)重建可提高患者生存率改善預(yù)后。
總之，對(duì)于老年急性心肌梗死并發(fā)休克的患者制定適合老年患者的醫(yī)療模式和護(hù)理模式，對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，有效的改善預(yù)后提高搶救成功率和降低死亡率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 李小鷹。老年心血管病急癥［M］。北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：6.
［2］ 李建軍。頑固性心源性休克的治療［J］。醫(yī)學(xué)新知雜志，2002，12（4）：173-175。
［3］ 拓西平。老年人心衰的多因素分析［D］。全軍第8屆老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議文集。無錫：全軍老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)編印，2003：28。
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.072
手足口?。℉FMD）主要是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。大多數(shù)病例癥狀輕微，預(yù)后良好，但少數(shù)患兒除了輕癥表現(xiàn)外，可并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，病情進(jìn)展快，病死率高［1］，死亡原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫［2］。2010年4月～7月百色市發(fā)生手足口病流行，市衛(wèi)生局高度重視，多次組織市級(jí)專家學(xué)習(xí)新版診療方案，組織收看視頻會(huì)議，通報(bào)疫情；我院主管領(lǐng)導(dǎo)及職能科室領(lǐng)導(dǎo)每天巡查病房，發(fā)現(xiàn)危重癥，立刻組織院級(jí)會(huì)診，制定治療方案。我院兒內(nèi)科共收治1146例，其中重癥124例、危重癥16例，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，135例康復(fù)出院，5例因入院時(shí)病情危重，在2～8 h內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫搶救無效死亡?，F(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)告如下。
臨床資料
1.一般資料 本組140例重癥患兒均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。男86例，女 54例，年齡2個(gè)月至6歲，平均3.6歲，病程7～14天，平均10.5天。
2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例臨床表現(xiàn)除手足口腔、肛周出現(xiàn)皰疹、斑丘疹外，均有精神差和不同程度發(fā)熱(37.5℃～40.4℃)；呼吸急促或困難39例；口唇紫紺32例；兩肺廣泛濕性音20例；口鼻白色或粉紅色泡沫樣痰5例；心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例；四肢抖動(dòng)或易驚116例；嘔吐42例；抽搐8例。血糖最高值達(dá)30.6 mmol/L，最低為2.8 mmol/L；平均16.7 mmol/L；心肌酶譜異常48例；血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊难醴謮航档秃投趸挤謮荷?；腦電圖檢查異常48例；經(jīng)腰穿行腦脊液檢查，均支持腦炎診斷；咽拭子分泌物病毒分離確診EV7l感染96例，柯薩奇A16感染9例，其余未分病毒類型。
3.治療原則 以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。①20％甘露醇0.5～1.0 g/kg，每4～8小時(shí)一次，20～30 min注射完畢。②甲基潑尼松龍10～15 mg/（kg•d）沖擊治療。③靜注丙種球蛋白2 g/kg，分2～3 d給予。④對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，給予血管活性藥物，能量合劑、護(hù)胃及抑制胃酸分泌藥物等。呼吸功能障礙時(shí)，予氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。
4.治療結(jié)果 本組患兒平均住院10.5 d，治愈出院135例，其中16例危重癥使用正壓機(jī)械通氣輔助呼吸；5例因合并神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。出院患兒隨訪1～3個(gè)月均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。
護(hù)理措施
1.加強(qiáng)消毒隔離 本病主要通過消化道、呼吸道及接觸傳染，一旦確診，按丙類傳染病處理?；純喊才旁谙鄬?duì)集中區(qū)域，病室每天定時(shí)開窗通風(fēng)、紫外線空氣消毒2次/d，并用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床位及地面。接觸患兒的被服、床單用后交洗衣房處置，不宜清洗的暴曬2～4 h；生活垃圾按醫(yī)療廢物處理；每人專用體溫計(jì)，用后消毒；控制探視人員，禁止兒童到病房探視；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后嚴(yán)格“按六步洗手法”流水洗手。
2.對(duì)癥護(hù)理本組患兒均有不同程度發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.6℃～38.5℃ 52例，38.6℃～39.0℃ 46例，＞39.0℃ 42例，熱程3～5 d。給予物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)用亞低溫治療，嚴(yán)格控制體溫，密切觀察伴隨癥狀。本組4例高熱時(shí)出現(xiàn)驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，用壓舌板包裹紗布放于上下臼齒之間，以防舌咬傷，并約束四肢，上好床欄，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑及退熱藥，出汗時(shí)及時(shí)擦干，更換衣服和床單，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，以防體溫驟退導(dǎo)致大汗引起虛脫。
3.做好急救準(zhǔn)備EV71型感染一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)可迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭，常常在短期內(nèi)死亡［4］，本組病例咽拭子分泌物病毒分離確診EV71感染96例，占68.5%，其中3例患兒病情瞬時(shí)發(fā)展變化，使得醫(yī)務(wù)人員措手不及。因此，要防止嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害，阻斷神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，必須提前做好搶救前的準(zhǔn)備工作，護(hù)理人員必須密切觀察重癥患兒的病情變化，備好各種急救物品和藥品，一旦發(fā)現(xiàn)危重癥征象，及時(shí)和ICU醫(yī)師聯(lián)系，確?；純耗苎杆夙樌D(zhuǎn)ICU救治。本組16例危重癥患兒都能及時(shí)迅速轉(zhuǎn)入ICU，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及采取各項(xiàng)治療護(hù)理措施，11例治愈出院，5例死亡。
4.嚴(yán)密觀察病情變化
（1）神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患兒 (尤其年齡＜3歲)有無精神差、煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合醫(yī)師行腰穿取腦脊液檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查。頻繁嘔吐的患兒將其頭偏向一側(cè)，保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。留置胃管及導(dǎo)尿管記錄24 h出入量，禁止壓迫膀胱排尿，以免顱內(nèi)壓增高。本組116例出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，經(jīng)過密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，患兒能得到及時(shí)處理。
（2）心血管系統(tǒng)：觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白、四肢發(fā)涼，皮膚出現(xiàn)花紋，心率增快或緩慢，血壓升高或下降，心律失常等。本組心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例。立刻靜脈滴注0.9％氯化鈉注射液20 ml/kg，30 min內(nèi)滴注完畢，及時(shí)擴(kuò)充血容量；應(yīng)用血管活性藥物山莨菪堿、多巴胺、米力農(nóng)等；同時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，流量為0.5～2 L/min，或面罩吸氧，適量給予鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助做床邊心電圖，查血?dú)夥治?、心肌酶、電解質(zhì)等，應(yīng)用能量合劑，加強(qiáng)抗病毒、抗感染治療。本組4例心率過快，達(dá)220～270次/分；2例高熱＞39℃，但心率相對(duì)偏慢僅76～96次/分，心電圖明顯異常，經(jīng)過及時(shí)處理上述癥狀均在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。
（3）呼吸系統(tǒng)：觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律，有無煩躁不安、面色發(fā)紺、胸悶氣急、咳嗽喘憋和肺出血等。若出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，血壓升高，胸部X線檢查雙肺紋理增粗模糊為神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)，如病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷，有瀕死感，雙肺濕音，咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重低氧血癥，胸部X線攝片見雙肺大片浸潤(rùn)影，為神經(jīng)源性肺水腫的晚期表現(xiàn)。此期病死率為 80％～100％［5］。發(fā)現(xiàn)上述癥狀后，立即配合醫(yī)師行氣管插管正壓機(jī)械通氣，通知ICU做好急救準(zhǔn)備。5例因合并神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
5.出院宣教 本病為嬰幼兒期常見的傳染性疾病，但不是終身免疫性傳染病，可再次感染而發(fā)病。囑出院2周內(nèi)勿到幼兒園、人群聚集的公共場(chǎng)所，建議居家休息，避免過度疲勞致機(jī)體抵抗力差而再次感染；保持居室空氣流通，毛巾、衣物、被子等勤洗、勤曬，飯前便后洗手，看護(hù)人接觸兒童前、替兒童更換尿布、處理糞便后均要洗手；奶嘴餐具使用后充分清洗、煮沸，保證清潔干凈。
總之，重癥HFMD患兒，病情變化快，病死率高。每位護(hù)士掌握重癥及危重癥的早期征象，提高對(duì)病情進(jìn)展的預(yù)見性，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及早干預(yù)，是整個(gè)治療護(hù)理過程的關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
［1］李愛敏，孫洪亮，于慧芹．手足口病患兒血清心肌酶檢測(cè)及臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19(8)：464-466．
［2］馮美麗.兒科護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1993：196.
［3］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南［S］.（2010年版）.
1資料與方法
1.1一般資料本組共6例，全部為男性搬運(yùn)工，年齡為20～44歲，平均（26.7±3.1）歲。中毒的原因:6例患者均來自同一托運(yùn)部，在搬運(yùn)硫酸二甲酯時(shí)不慎硫酸二甲酯密閉桶翻倒，因缺乏化學(xué)品職業(yè)知識(shí)，仍在原地工作達(dá)1h后發(fā)病。急診入院時(shí)因托運(yùn)部人員不明化學(xué)品為何種物體，通過聯(lián)系托運(yùn)廠家后得知為DMS，故明確為DMS中毒。
1.2臨床表現(xiàn) 硫酸二甲酯泄漏1h后逐漸發(fā)病，6例均出現(xiàn)不同程度的眼異物感、鼻塞、水樣鼻涕、打噴涕，咽痛、燒灼感、咳嗽;繼而，3例出現(xiàn)畏光、流淚、視物模糊，4例出現(xiàn)吞咽疼痛、聲嘶、氣急、胸悶，2例出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、病人坐臥不安、手足亂動(dòng)、出冷汗、紫紺、心律不齊、脈搏細(xì)數(shù)，予緊急氣管切開。2例手部被硫酸二甲酯濺到者，開始手部出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱，10h后發(fā)展為手部皮膚多處滲出性水皰。專科檢查:眼瞼水腫、痙攣，球結(jié)膜充血、水腫;鼻黏膜充血、水腫，鼻腔內(nèi)充滿清水樣分泌物;軟腭、懸雍垂、會(huì)厭、聲帶均充血、水腫;2例出現(xiàn)明顯喉水腫，雙肺有明顯的濕 音。入院時(shí)白細(xì)胞:（12.5～23.7）×10 9 /L，平均18.4×10 9 /L，中性白細(xì)胞:81%～93%，平均86.4%。血?dú)夥治?4例為代謝性酸中毒，2例為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。肝、腎功能均正常。
1.3急救方法 6例均急診入院:①立即清除被污 染的衣服，徹底清潔皮膚，并給予心電、血氧監(jiān)護(hù)、給氧，開通靜脈通道。②保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣及水腫。③予大劑量糖皮質(zhì)激素。④補(bǔ)液、利尿、促進(jìn)毒物排泄。⑤維持電解質(zhì)及酸堿平衡。⑥靜脈給予抗生素防止感染。
1.4 結(jié)果 所有患者經(jīng)搶救治療7～20d，平均11.3d出院;其中2例氣管切開者，拔管后出院。隨訪10個(gè)月，眼部視力無下降，手部皮膚無色素沉著，2例胸片示肺部有少量纖維化，其余患者胸片未見異常，心電圖及肝、腎功能均未見異常。
2護(hù)理
2.1嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察患者是否安靜，有無煩躁不安。本組3例患者出現(xiàn)煩躁，除給予地西泮、氯丙嗪等藥物治療外，加床檔及床邊約束帶以防止墜床的發(fā)生。同時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律和胸廓活動(dòng)度。本組4例患者出現(xiàn)呼吸頻率、脈搏加快，2例患者心律失常，血壓降低。
2.2保持呼吸道通暢
2.2.1給氧，給予激素治療持續(xù)高流量4～6L/min吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)加30%～40%乙醇濕化吸氧，以減輕肺水腫 ［2］ 。靜脈推注地塞米松針40mg，并逐步減量，以減輕喉水腫。
2.2.2 吸痰吸痰是保證呼吸道通暢的重要手段。應(yīng)根據(jù)痰鳴音多少、呼吸音強(qiáng)弱、患者主訴有無痰液等，確定吸痰次數(shù) ［3］ 。吸痰管插入時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，插入后利用負(fù)壓邊吸邊退出，并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，防止損傷水腫的氣管黏膜而引起出血。吸痰管的直徑是氣管直徑的1/2～1/3，吸痰前先給患者吸純氧2min，適當(dāng)提高吸入氧濃度，保證足夠的血氧飽和度，防止吸痰時(shí)缺氧。本組患者吸痰后指測(cè)血氧飽和度為96%±2%，沒有出現(xiàn)缺氧。
2.2.3 超聲霧化吸入通過超聲波的作用把藥液變成直徑5um以下的氣霧，隨患者的吸氣而進(jìn)入呼吸道，可預(yù)防和治療下呼吸道感染。用地塞米松針葉5mg、氨茶堿0.25g、慶大霉素針8萬單位加0.9%氯化鈉注射液20ml吸入霧化，每日兩次，減輕喉頭水腫，稀釋痰液利于排出，也有利于氣體交換。本組6例患者常規(guī)作霧化吸入均排痰順利，且日痰量日漸減少，除2例患者胸片示肺部有少量纖維化外，沒有并發(fā)肺部感染。
2.2.4氣管切開的護(hù)理注意觀察有無出血傾向，2例氣管切開患者切口處無出血、無皮下氣腫發(fā)生。保持套管內(nèi)管通暢，一般每4～6h清洗套管內(nèi)管1次，清洗消毒后立即放回，防止套管阻塞或脫出。保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度，室內(nèi)溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上，避免產(chǎn)生氣管干燥，阻塞氣道。保持切口皮膚干燥，分泌物污染切口敷料后及時(shí)更換，如發(fā)現(xiàn)切口皮膚發(fā)紅、皮溫升高，用5%聚維酮碘消毒后更換消毒紗布。
轉(zhuǎn)貼于
2.3眼部灼傷的處理 用0.9%氯化鈉注射液或3%碳酸氫鈉反復(fù)沖洗眼部，時(shí)間10～20min，并用氫化可地松及泰利必妥滴眼液每2h一次交替滴眼;夜間用紅霉素眼膏涂眼，其中3例嚴(yán)重者白天用浸有3%碳酸氫鈉濕紗布敷眼，疼痛明顯者可加滴2%地卡因止痛。
2.4 皮膚損傷的處理用0.9%氯化鈉注射液沖洗被污染的皮膚，并用3%碳酸氫鈉濕紗布敷皮膚，出現(xiàn)水泡后，在嚴(yán)格無菌操作下抽出水泡內(nèi)的滲液。皮膚脫屑時(shí)，讓其自然脫落，切不可自行撕去死皮，以免破潰，增加感染機(jī)會(huì)。
2.5 心理護(hù)理對(duì)毒物的不了解和對(duì)預(yù)后的擔(dān)心使患者產(chǎn)生了焦慮和恐懼的心理，應(yīng)耐心詳盡地向患者解釋中毒的臨床表現(xiàn)，治療護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合;同時(shí)在生活上無微不至地給予關(guān)心，對(duì)其進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)，消除了患者的恐懼和焦慮感。
2.6營(yíng)養(yǎng)支持治療患者因喉頭水腫、吞咽困難不能進(jìn)食，為保證患者所需的營(yíng)養(yǎng)，給予患者胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，待咽部水腫減輕后經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)飲食。
3討論
3.1急性毒性效應(yīng)DMS的毒性與芥子氣及光氣相似，比氯氣大15倍。吸入濃度500mg/m 3 10min可致死 ［4］ 。DMS急性中毒機(jī)制在于其水解產(chǎn)物硫酸、甲醇和硫酸氫甲酯等對(duì)眼部、呼吸道黏膜、皮膚的刺激和腐蝕作用。DMS在18℃即易溶于水，且分解速度隨溫度升高而加速，當(dāng)DMS接觸到人體的眼和呼吸 道時(shí)，其黏膜中的水分即能使DMS很快水解，從而對(duì)呼吸道及眼產(chǎn)生刺激與腐蝕。
3.2中毒、致傷特點(diǎn)DMS急性毒性效應(yīng)主要影響眼、呼吸道及皮膚，較重時(shí)可伴有心、肝、腎等臟器的損傷。由于DMS水解過程是一個(gè)漸進(jìn)過程，往往存在一個(gè)潛伏期，有作者 ［5］ 認(rèn)為眼部受刺激至發(fā)病潛伏期平均為3.3h，皮膚燒傷潛伏期為1～12h，早期易被忽視。眼部受刺激后早期表現(xiàn)為眼異物感，繼而畏光、視物模糊，部分病例可見角膜剝脫及潰瘍，本文6例均未見有角膜剝脫及潰瘍。呼吸道黏膜受刺激后早期表現(xiàn)為上呼吸道刺激癥狀如鼻塞、流涕，嚴(yán)重的出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ喉梗阻，并伴有急性支氣管炎、支氣管周圍炎及間質(zhì)性肺水腫，本文有2例出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ喉梗阻并伴有間質(zhì)性肺水腫。皮膚損傷一般以暴露在外的四肢、顏面頭頸部為多，本文2例皮膚損傷均出現(xiàn)于上肢。
3.3治療措施 盡早明確診斷和積極合理的搶救治療手段可以有效的防止各種嚴(yán)重的并發(fā)癥 ［6］ 。DMS中毒后應(yīng)立刻脫離現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行解毒處理，但由于對(duì)DMS的毒性及將產(chǎn)生的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，以及客觀上患者早期癥狀較輕，能耐受，往往出現(xiàn)延誤治療。本組中所有患者接觸DMS后仍在原地工作1h后癥狀加重才被送往醫(yī)院治療，導(dǎo)致中毒較重的2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的喉梗阻及肺水腫。同時(shí)根據(jù)DMS毒性對(duì)靶器官的作用特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的治療與預(yù)防。而預(yù)防和治療喉水腫、肺水腫、肺部感染是防止DMS中毒后患者窒息死亡的關(guān)鍵。
【參考文獻(xiàn)】
1施玉蓀，阮惠明，李麗，等.1例硫酸二甲酯中毒患者的急救護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（12）:947.
2戚玉娟.硫酸二甲酯中毒的急救與護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（8）:607.
3劉云華，邱會(huì)芬，崔玉芳，等.古蘭-巴雷綜合征行氣管切開術(shù)患者的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4）:40.
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是內(nèi)科較常見的急重癥疾病之一，發(fā)病突然、藥物毒性強(qiáng)、人體吸收快、病情發(fā)展迅速、如不快速有效地進(jìn)行搶救和治療，會(huì)誘發(fā)重要生命器官不可逆損害而危及生命，甚至死亡。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的處理病人是搶救成功的關(guān)鍵，而加強(qiáng)護(hù)理、做好恢復(fù)期的心理護(hù)理和疾病知識(shí)的宣教，是防止再次中毒的關(guān)鍵。
2010年4月――2012年4月，我院共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者10例，經(jīng)積極搶救和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組中毒10例，其中女8例，男2例。均為口服中毒者，輕者8例，重者2例。
1.2 臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、腹痛、呼吸困難及不同程度的昏迷。主要體征是全身皮膚潮濕、四肢厥冷、肌纖維顫動(dòng)、雙側(cè)瞳孔縮小。
1.3 急救方法 凡中毒后一律徹底洗胃，以溫清水為宜、安全可靠。合作者口服洗胃，對(duì)不合作者或昏迷病人應(yīng)插管洗胃，以減少毒物吸收。洗胃后用硫酸鎂導(dǎo)瀉。有皮膚及頭發(fā)污染者，要及時(shí)清洗并脫掉污染衣物。
1.4 治療結(jié)果 由于搶救及時(shí)。對(duì)癥治療和精心護(hù)理，其中8例治愈出院，2例死亡。
2 急救護(hù)理
2.1 病情觀察
2.1.1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡，因此，要定時(shí)觀察和記錄生命體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)，采用監(jiān)護(hù)儀24小時(shí)監(jiān)測(cè)，專人守護(hù)，特別記錄、床頭交接班，確保搶救成功。發(fā)現(xiàn)以下情況要及時(shí)做好搶救工作
2.1.2 若病人出現(xiàn)胸悶、嚴(yán)重呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰、兩肺濕音、意識(shí)模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。
2.1.3 若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則、頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸衰竭。
2.1.4 若病人意識(shí)障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。
2.1.5 若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，經(jīng)警惕為中間綜合征的先兆，了解全血膽堿酯酶的化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血氧的化驗(yàn)結(jié)果，做好出入量及重癥記錄。
2.1.6 吸氧 應(yīng)給高流量吸氧，每分鐘4-6升，每天更換鼻導(dǎo)管后插入另一側(cè)鼻孔
2.1.7 病人應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏向一側(cè)。
2.1.8 保持呼吸道通暢，注意隨時(shí)清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包、呼吸機(jī)等。
2.2 藥物護(hù)理 在臨床上觀察到使用長(zhǎng)托寧比阿托品能縮短病程，副作用少，病人由昏迷轉(zhuǎn)為清醒的時(shí)間短。因此應(yīng)及早使用長(zhǎng)托寧，長(zhǎng)托寧阿托品化的指征為：顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干、肺部濕羅音消失、意識(shí)障礙減輕或昏迷著開始蘇醒。
長(zhǎng)托寧阿托品化后，應(yīng)輕、中、重度中毒者各給予長(zhǎng)托寧1毫克、8小時(shí)、6小時(shí)、4小時(shí)，重復(fù)肌肉注射，煩躁不安者可延長(zhǎng)給藥時(shí)間，同時(shí)應(yīng)警惕長(zhǎng)托寧中毒。其特征為：出現(xiàn)瞳孔放大、頭暈、高熱、尿潴留、譫妄等。故用藥過程中應(yīng)密切觀察生命體征，意識(shí)尿量的變化，一旦出現(xiàn)中毒征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑停藥觀察。必要時(shí)給予補(bǔ)液、促進(jìn)排泄。忌用抑制呼吸中樞的藥物，如：?jiǎn)岱取捅韧最?。因急性有機(jī)磷中毒后24小時(shí)和中毒后2-7天是死亡的兩個(gè)高峰。所以搶救成功后決不能減量或驟然停藥，應(yīng)繼續(xù)觀察3-5天。
中圖分類號(hào)：R471 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484(2012)06-0160-02
1 臨床資料
1.1 一般資料
2010年1月—2011年8月，我院共收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人38例，男16例，女22例，年齡18～70歲。15例經(jīng)皮膚吸收中毒，23例口服中毒。對(duì)硫磷(1605)中毒2例，氧化樂果中毒10例，敵敵畏中毒12例，辛硫磷中毒2例，氧化樂果與辛硫磷混合中毒12例。毒物口服量約30～150mL，入院時(shí)間為中毒后0.5～3.0 h。其中輕度中毒15例，中度中毒18例，重度中毒5例。
1 .2 臨床表現(xiàn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （1）輕度中毒：短時(shí)間內(nèi)接觸較大劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，在24h內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可縮小，血膽堿酯酶活力在50%～70%。（2）中度中毒：除上述癥狀外，還有肌顫、瞳孔縮小明顯，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步履蹣跚、意識(shí)清楚或模糊，血膽堿酯酶活力在30%～50%。（3）重度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)下列情況之一者可診斷為重度中毒：①肺水腫；②昏迷；③呼吸肌麻痹；④腦水腫；⑤膽堿酯酶活力在30%以下。
2 治療與護(hù)理
2.1迅速清除尚未被吸收的毒物
2.1.1立即撤離中毒環(huán)境，脫去被污染衣服，用清水或1%~2%NaHCO3溶液徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發(fā)等。禁止用熱水及酒精處理，以免血管擴(kuò)張加快毒物吸收。眼部污染可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。
2.1.2食入性中毒患者立即徹底洗胃，宜用粗胃管將胃內(nèi)容物抽完，再注入溫清水灌2%~4%NaHCO3溶液反復(fù)洗胃，每次灌洗量不宜過多，以200~300mL為宜，直到洗出液清晰無農(nóng)藥味為止。敵百蟲中毒時(shí)禁用碳酸氫鈉洗胃，因敵百蟲遇堿性液體，可迅速變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏；對(duì)硫磷中毒，如1605、1059、樂果等，禁用高錳酸鉀洗胃。因高錳酸鉀可將其氧化成毒性更大的對(duì)氧磷。洗胃后可從胃管內(nèi)注入500g/L硫酸鈉30~50mL導(dǎo)瀉。禁用油類瀉劑。
2.2 及時(shí)給予特效解毒劑，并觀察用藥療效。①抗膽堿藥：最常用藥物為阿托品，應(yīng)足量、早期、反復(fù)給藥。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度決定，輕度中毒可皮下注射阿托品1~2mg，每1~2h一次。中度、重度中毒可靜脈注射。根據(jù)病情輕重阿托品1~10mg，間斷給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或達(dá)到阿托品化為止。阿托品化是阿托品療效指標(biāo)如患者可出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部啰音減少或消失，心率達(dá)90~100次/分，意識(shí)障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。注意防止阿托品過量引起中毒，若發(fā)現(xiàn)瞳孔極度擴(kuò)大，體溫超過39℃，心動(dòng)過數(shù)，脈搏超過160次/分，患者出現(xiàn)狂躁、譫語(yǔ)、幻覺、抽搐昏迷，常提示阿托品中毒，應(yīng)立即通知醫(yī)生停用阿托品。②膽堿酯酶復(fù)能劑：及早使用，首劑足量，反復(fù)給藥，常用解磷定、氯磷定，還有雙復(fù)磷。解磷定和氯磷定對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷等中毒的療效好。雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲中毒療效好。
2.3 維持呼吸功能，保持呼吸道通暢?；颊咂脚P頭偏向一側(cè)，意識(shí)不清者肩下墊高，使頸部伸展，以防舌后墜。同時(shí)觀察患者呼吸情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防呼吸道梗阻而窒息，必須時(shí)行氣管切開。忌用嗎啡、巴比妥類呼吸抑制劑。
2.4 維持生命體征的穩(wěn)定，避免合并癥的發(fā)生?！∶芮杏^察病情，注意意識(shí)狀態(tài)變化。同時(shí)，觀察痰量、咳嗽、胸悶情況及痰的顏色，防止急性肺水腫，急性及腦水腫的發(fā)生。病情好轉(zhuǎn)后，更應(yīng)該嚴(yán)密觀察病情變化，防止反復(fù)?；颊呱裰厩逍押螅瑧?yīng)繼續(xù)觀察3~5d。護(hù)士不僅要熟悉“阿托品化”指標(biāo)，也要熟悉病情反復(fù)的臨床表現(xiàn)。即患者神志清醒后再度昏迷，肺水腫窒息或呼吸心跳停止。尤其需要掌握病情反復(fù)的早期表現(xiàn)。一旦癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)救治。
2.5心理護(hù)理 本組23例服毒原因多為家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)糾紛，病人多數(shù)性格內(nèi)向，遇事不冷靜，想不開，對(duì)生活產(chǎn)生悲觀、厭惡情緒后自服導(dǎo)致。當(dāng)他們清醒后，因其悲觀失望，不配合治療，甚至拒絕治療，我們做好患者及家屬的思想工作，我們醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者的一言一行，在工作中加強(qiáng)巡視，我們通過耐心勸說，鼓勵(lì)患者與家人溝通，消除心理上的障礙，使其主動(dòng)配合治療，使患者珍惜生命，熱愛生活，以積極心態(tài)面對(duì)以后生活。
3 健康教育
向生產(chǎn)者、使用者特別是農(nóng)民普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)，講明毒物侵入途徑，噴灑農(nóng)藥時(shí)要遵循安全操作規(guī)程，如穿厚質(zhì)長(zhǎng)袖衣褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，避免皮膚接觸農(nóng)藥;施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙及進(jìn)食;施藥時(shí)需順風(fēng)向進(jìn)行，隔行噴灑，衣服被污染應(yīng)及時(shí)更換并清洗皮膚;施藥后凡接觸農(nóng)藥的用具、衣服及防護(hù)物品均需用清水沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕對(duì)不能存放食物;噴灑農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783(2012)02-0132-02
1臨床資料
本組患者共6例，均為女性，平均年齡14歲。臨床表現(xiàn)不同程度的頭痛、頭昏、眼痛、流淚、刺激性干咳、胸悶、惡心、嘔吐，其中一例出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐；聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性音。經(jīng)接受2周正規(guī)治療，全部治愈出院。
2急救措施
接到患者立即穩(wěn)定患者情緒，保持呼吸道通暢，及時(shí)氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道，根據(jù)病情應(yīng)用地塞米松，右旋糖酐氨基酸注射液擴(kuò)容，頭孢硫瞇防治感染，多種微量元素支持治療，完善血?dú)夥治觥⒋笮”愠Ｒ?guī)檢查。
3治療措施
3.1立即給氧：保持呼吸道通暢，立即給氧。一般以鼻導(dǎo)管供氧，流量2～6L/min，氧流量大小的選擇可根據(jù)血氧飽和度（SpO2) 進(jìn)行以使氧療達(dá)到最理想的效果。當(dāng)SpO2在96%左右，可間斷吸氧或不吸氧; 當(dāng)SpO2在停止吸氧5min后還能保持90%時(shí)，可改為低流量吸氧; 當(dāng)SpO2低于85% 時(shí)應(yīng)增加氧流量或持續(xù)大流量吸氧［2］。必要時(shí)給予30%～50% 酒精濕化給氧，持續(xù)氧氣吸入直至缺氧癥狀改善
3.2對(duì)癥支持治療：開放靜脈通路，輸液支持治療?？山o予大劑量維生素C（2～3g) 加入10%葡萄糖注射液250～500ml 中靜脈滴注，起到解毒和抗氧化作用。同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)急性咽喉炎引起患者呼吸困難者，可給予異丙托溴氨霧化吸入治療，多索茶堿靜滴擴(kuò)張氣道以減輕氯氣對(duì)上呼吸道黏膜的刺激作用及喉頭水腫。對(duì)有頭昏、頭痛、嘔吐等腦水腫表現(xiàn)者，劑量快速靜脈輸入20%甘露醇125ml，以降低顱內(nèi)壓。合理應(yīng)用抗生素，以預(yù)防和控制感染。
4護(hù)理
4.1護(hù)理評(píng)估：通過全面評(píng)估患者的基本情況: 包括毒物接觸史、中毒方式、精神狀況、心理狀況、生命體征及社狀況等，以指導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施。
4.2護(hù)理診斷：根據(jù)護(hù)理評(píng)估的結(jié)果，確定每個(gè)患者現(xiàn)存和潛在的健康問題，做出護(hù)理診斷?，F(xiàn)存的護(hù)理問題有: ①氣體交換受損; ②皮膚黏膜受損; ③知識(shí)缺乏; ④自理能力降低; ⑤焦慮; ⑥營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。潛在的健康問題有: ①有肺水腫、腦水腫的可能; ②有呼吸衰竭的可能; ③有并發(fā)感染的可能。
4.3護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者現(xiàn)存和潛在的健康問題，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃: 包括明確的目標(biāo)、相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及護(hù)理措施步驟。如: ①呼吸功能正常; ②皮膚黏膜受損恢復(fù)正常; ③患者掌握毒理知識(shí)，知道如何進(jìn)行毒物防護(hù); ④生活自理; ⑤焦慮情緒得到改善; ⑥營(yíng)養(yǎng)正常; ⑦無并發(fā)癥發(fā)生。
4.4實(shí)施
4.4.1病情觀察 密切觀察患者病情，監(jiān)測(cè)血壓、神志、脈搏，爭(zhēng)取早作血?dú)夥治黾靶夭坑^X線攝片觀察。觀察是否呼吸困難加重，監(jiān)測(cè)患者咳嗽音調(diào)、頻率、時(shí)間，痰的性質(zhì)、顏色、量、黏稠度，是否有粉紅色泡沫痰或痰中帶血等肺水腫表現(xiàn)。并注意嘔吐物、大便性質(zhì)及量，觀察有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。注意輸液速度，避免短時(shí)間內(nèi)大量快速輸液引起心力衰竭和肺水腫。予以心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、血氧飽和度變化，做好各種搶救、護(hù)理記錄及交接班工作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生［3］。
4.4.2皮膚黏膜：立即祛除污染衣物，用清水或弱堿性液體徹底清潔接觸毒氣的皮膚、頭發(fā)，忌用熱水以免皮膚血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物吸收。眼結(jié)膜充血用無菌生理鹽水沖洗后涂以金霉素眼膏。每日予以口腔護(hù)理，保持口腔清潔。
4.4.3做好呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢 氯氣屬于刺激性氣體，人體吸入后會(huì)引起上呼吸道黏膜腫脹、充血，可引發(fā)支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多，因此，呼吸道護(hù)理是關(guān)鍵，具體措施為：①指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，先做3-5次深呼吸，連續(xù)進(jìn)行輕咳，使痰咳到咽部時(shí)，再用力將痰咳出。②中、重度患者咳嗽無力或聞及痰4者，應(yīng)立即吸痰。電動(dòng)吸引器吸引時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做得輕、快，盡量避免反復(fù)插管，輕輕旋轉(zhuǎn)，吸力不易過大，時(shí)間不易過長(zhǎng)，以免引起氣道壁黏膜損傷。③高頻霧化吸入應(yīng)盡早給予，可減輕氯氣對(duì)上呼吸道黏膜的刺激，又可促進(jìn)損傷呼吸道黏膜的愈合，即可稀釋痰液利于排出，又可解除患者咽部和氣管痙攣。
4.4.4氧氣吸入:合理氧療可有效改善中毒后的缺氧癥狀。輕度者鼻導(dǎo)管吸氧，中度以面罩吸氧，重度給予鼻或面罩持續(xù)正壓通氣及呼氣末正壓通氣療法，必要時(shí)準(zhǔn)備高壓氧艙治療。
4.4.5飲食護(hù)理:急性中毒早期暫禁食。待惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀緩解后予以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化流質(zhì)食物。
4.4.6心理護(hù)理:突發(fā)公共衛(wèi)生事件后應(yīng)特別注意化學(xué)傷害給公眾造成心理危害，并立即采取正確的應(yīng)對(duì)策略，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者不同的情緒反應(yīng)，采取不同的護(hù)理措施。保持有條不紊的工作程序，忙而不亂操作熟練準(zhǔn)確，增強(qiáng)患者的信任感和安全感。向患者及家屬介紹急性氯氣中毒的作用機(jī)制及個(gè)人防護(hù)，了解中毒后的臨床表現(xiàn)以及對(duì)人體的影響，消除患者心理壓力，積極治療，促進(jìn)患者身心康復(fù)。
5健康教育
氯氣為黃綠色氣體，具有強(qiáng)烈刺激性并伴有窒息臭味的劇毒氣體，低濃度可引起眼、鼻、咽喉燒灼感，赤痛、流淚等癥狀。告知患者及相關(guān)人員一旦發(fā)生上述癥狀，因迅速封閉氯氣，及時(shí)向上風(fēng)方向的側(cè)向撤離，有明顯不適癥狀立即到醫(yī)院就診，減少氯氣對(duì)人體的損傷。
參考文獻(xiàn)
一、 臨床資料
1、一般情況
本組患者40例中,男32例;女8例。年齡22～75歲,平均41.6歲;交通傷28例;墜落傷8例;頭部被擊傷4例。其中腦挫裂傷21例;顱內(nèi)血腫10例;腦干傷9例。合并肺挫傷5例;肋骨骨折12例;腹部臟器損傷合并失血性休克5例,并發(fā)四肢及脊柱骨折9例。
2、診斷依據(jù)
(1)有顱腦外傷史,頭顱CT證實(shí)顱腦損傷;(2)急性起病,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸頻率30～40次/分,口唇紫紺,且進(jìn)行性加重,部分患者咯白色或粉紅色泡沫痰,雙肺可聞及濕羅音;(3)排除心源性肺水種及輸液過多;(4)血?dú)夥治鍪镜脱跹Y;(5)胸部X線片:有間質(zhì)病變或肺紋理增強(qiáng)、雙肺斑片狀陰影、肺淤血征象。
NPE距受傷時(shí)間:3小時(shí)至9天,平均86.5小時(shí)。
3、臨床監(jiān)測(cè)
該組患者均入住ICU,除常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)外,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、胸片。比較NPE發(fā)生前后各指標(biāo)的變化。
二 、治療方法:
本組40患者入院時(shí)GCS評(píng)分為3-12分。入院后有手術(shù)適應(yīng)癥急診手術(shù)19例,脫水降顱壓等保守治療21例,氣管切開28例。全組均采用頭胸高15°位,經(jīng)過水封瓶?jī)?nèi)95%酒精的氧氣吸入,給予速尿40mg,地塞米松10mg,西地蘭0.4mg,50%葡萄糖40ml靜脈注射,呼吸機(jī)輔助呼吸32例,一般中(10-12ml/kg)、小(5-8ml/kg)潮氣量通氣,29例患者行呼氣末正壓通氣(PEEP),亞低溫治療16例。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏情況給予敏感抗生素治療。結(jié)合霧化吸入、翻身、叩背、排痰等輔助治療。
三、結(jié)果
全組病人GOS預(yù)后分級(jí):V級(jí)9例,IV級(jí)7例,I-III級(jí)8例,死亡16例。死亡率40%。該組患者16例肺水腫5小時(shí)內(nèi)消退,5例死于肺水腫,6例在肺水腫階段死于腦疝,5例死于并發(fā)癥。
四、 討論
1、 病因及病理生理
1874年Nathnagel首次論及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可發(fā)生急性肺水腫(1),隨后亦有眾多的報(bào)道。1918年Moutier報(bào)道戰(zhàn)傷有關(guān)的腦傷患者常常發(fā)生致命性肺水腫(2)。NPE是一種非心源性的肺水腫。發(fā)生NPE的患者,其心率呼吸加快,血壓顯著升高,PaO2顯著降低。本組監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化與NPE的發(fā)生機(jī)制相符。顱腦損傷后顱內(nèi)壓的升高在NPE的發(fā)生中起主導(dǎo)作用,血壓的升高則是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。NPE一旦發(fā)生,直接影響呼吸功能,表現(xiàn)為呼吸加快,氧分壓降低和胸片的變化。
2、臨床表現(xiàn)及診斷
(1)腦外傷或開顱術(shù)后救治過程中,突然出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)紺、氣道咯出分紅色泡沫痰;聽診雙肺布滿濕羅音。(2)胸片為肺泡性肺水腫,早期可發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變和肺紋理增強(qiáng),晚期則表現(xiàn)為大片霧狀陰影。病變部位不按肺葉肺段分布,大小及形態(tài)與受傷的部位有明確的關(guān)系。(3)圍手術(shù)期間均無過量、過速輸液。既往無心、肺疾患;多數(shù)病人在出現(xiàn)肺水腫前均有血壓增高,心率增快的先兆癥狀,應(yīng)引起重視。(4)血?dú)夥治鰠?shù):一般給氧時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)
3、NPE的治療
NPE早期診斷已受到普遍重視。但臨床尚缺乏有助于早期診斷的特異性指標(biāo)。對(duì)腦外傷或開顱術(shù)后一旦出現(xiàn)呼吸增快和PaO2進(jìn)行性下降,都應(yīng)警惕NPE的發(fā)生。救治NPE的關(guān)鍵是提高認(rèn)識(shí),早期發(fā)現(xiàn),早期使用機(jī)械通氣(3)。由于NPE發(fā)病急劇,一旦出現(xiàn),病死率極高,文獻(xiàn)報(bào)告可達(dá)52.6%～86.7%(4)。臨床治療:(1)積極治療原發(fā)病,迅速降低顱內(nèi)壓,保護(hù)腦組織:包括手術(shù)清除血腫及壞死腦組織,去骨瓣外減壓或切除部分腦葉行內(nèi)減壓。對(duì)不能手術(shù)切除的顱內(nèi)高壓,給予脫水治療、巴比妥藥物治療或亞低溫人工冬眠療法。(2)病人取頭、胸高15°位雙下肢下垂,以減少回心血量。(3)氣管切開,保持呼吸道通暢,吸入經(jīng)過水封瓶?jī)?nèi)95%酒精的40%―60%濃度氧以消除泡沫,有條件時(shí)早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸,呼氣終末正壓通氣(PEEP),使萎縮的肺泡擴(kuò)張,并防止肺泡在呼氣終末全部委縮,可減少肺充血和水腫,還可以增加肺功能殘氣量,用較低的氧濃度可獲得較高的血氧張力,改善PaO2/ FiO2比值的異常。(4)靜注氯丙嗪或異丙嗪25-50mg以降低皮質(zhì)興奮和緊張;給于地塞米松10mg抑制肺毛細(xì)血管通透性增加或滲出;應(yīng)用酚妥拉明及654-2擴(kuò)張血管,減輕肺循環(huán)負(fù)荷,達(dá)到減輕肺水腫的目的。(5)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,維持有效血液循環(huán)及組織供氧。(6)防止各種并發(fā)癥。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,如霧化吸入、翻身、叩背、排痰等。防止肺部感染,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,循環(huán)衰竭等?？傊?對(duì)NPE如能早期診斷,積極正確治療,可以明顯降低死亡率。
[參考文獻(xiàn)]
[1]盧亦成、陳伯林.顱腦損傷后神經(jīng)源性肺水腫2例報(bào)告.中華神經(jīng)外科雜志,1988,3:177.
