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【關(guān)鍵詞】 鎖骨；肩鎖關(guān)節(jié)；骨折；脫位；鎖骨鉤鋼板；克氏針張力帶
Abstract：Objective To evaluate the clinical effects of Kirschner′s wire and clavicular hook plates in treatment of dislocation of acromioclavicular joint and fracture of distal clavicle.Methods A retrospective analysis of 91 cases with acromioclavicular dislocation and fracture of distal clavicle by using Kirschner′s wire from 1997 to 2005 and 57 cases with acromioclavicular dislocation and fracture of distal clavicle by using clavicular hook plates from 2002 to 2007.Results 80 cases by using Kirschner′s wire were followed up for 12～18 months，Kirschner′s wire of 74 cases were effective，The internal fixation of 6 cases were out of service.51 cases by using clavicular hook plates were followed up for 12～20 months，They all healed，No one case was out of work by using clavicular hook plate.Conclusion The treatment of acromioclavicular joint dislocation and fracture of distal clavicle with insertion clavicular hook plate is better than Kirschner′s wire，which displays advantages of rigid fixation，high achievement ratio and early functional exercise.It is worthy of recommending.
Key words：clavicle；acromioclavicular joint；fractures；dislocation；clavicular hook plates；kirschner′s wire
2002年對以前肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折我們幾乎都是采用克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定治療，術(shù)后常有克氏針?biāo)蓜?、退出?dǎo)致固定失敗，需再次行手術(shù)內(nèi)固定。自2002年起，我們對絕大部分患者改為插入式鎖骨鉤鋼板固定，無一例固定失敗者，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1997～2005年采用克氏針加張力帶鋼絲固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折共91 例，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位54 例，參照Tossy分類法［1］，Ⅱ型11 例，Ⅲ型43 例；鎖骨遠(yuǎn)端骨折37 例，全部為Neer分型［2］Ⅱ型。男性68 例，女性23 例；年齡22～63 歲，平均35 歲。均為閉合性新鮮骨折或脫位。受傷至手術(shù)時間為2～15 d，平均5 d。
2002～2007年采用插入式鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折共計57 例，其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位32 例，參照Tossy分類法，Ⅱ型7 例，Ⅲ型25 例；鎖骨遠(yuǎn)端骨折25 例，全部為Neer分型Ⅱ型。男性43 例，女性14 例；年齡21～69 歲，平均38 歲。52 例為閉合性新鮮骨折或脫位，受傷至手術(shù)時間3～13 d，平均4 d。5 例為陳舊性鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其中2 例為前者固定失敗病例二次手術(shù)。
1.2 治療方法 兩組病例均采用臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉?；紓?cè)肩下墊沙袋，常規(guī)消毒、鋪巾，以鎖骨遠(yuǎn)端為中心順鎖骨長軸方向作一6～8 cm長弧形切口顯露骨折或脫位，復(fù)位骨折或脫位。前者用1～2枚直徑為2.0或2.5 mm克氏針由外向內(nèi)經(jīng)肩峰穿入鎖骨外1/3附近上方出針，加用張力帶鋼絲加強固定；后者先將插入式鎖骨鉤鋼板的鉤部于肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下，然后將鋼板體部用螺釘固定于鎖骨上。檢查固定可靠，肩關(guān)節(jié)被動活動良好，分層縫合切口，術(shù)畢。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3～7 d，并予以對癥治療，術(shù)后12～14 d拆線。前者部分患者術(shù)后早期加用肩肘固定帶固定4～6周后進行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，后者術(shù)后3 d疼痛減輕后即可進行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。
2 結(jié)
果
克氏針固定組91 例患者中80 例獲得12～18個月隨訪，術(shù)后8周恢復(fù)日常生活能力和部分工作能力，74 例患者骨折或脫位正常愈合，牢固愈合時間10～16個月，平均12個月；6 例患者出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜油顺鰧?dǎo)致固定失敗二次手術(shù)，固定失敗率7.5％(6/80)。鎖骨鉤板固定組57 例患者中51 例獲得12～20個月隨訪，術(shù)后4周恢復(fù)日常生活能力和部分工作能力，51 例患者全部正常愈合，牢固愈合時間11～16個月，平均13個月；無一例固定失敗，但有3 例患者出現(xiàn)肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)外展部分受限，鋼板取出后肩部疼痛消失。后者固定失敗率明顯低于前者(P＜0.05)，兩者在愈合時間上無明顯差異(P＞0.05)。參照ASES評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，肩關(guān)節(jié)評分：前者術(shù)后3個月、6個月、1年平均分分別為45分、70分、90分；后者術(shù)后3個月、6個月、1年平均分分別為63分、75分、93分。術(shù)后3個月兩者評分具有明顯差異(P＜0.05)；術(shù)后6個月和1年兩者評分無明顯差異(P＞0.05)。典型病例圖片見圖1～2。
3 討
論
3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折的分型與治療 Tossy分類法［1］是肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用的分類法，它將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為三型：Ⅰ型X線片表現(xiàn)為鎖骨輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂或部分?jǐn)嗔眩虎蛐蚗線片表現(xiàn)為鎖骨外端直徑一半上翹突起超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷；Ⅲ型X線片表現(xiàn)為鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖韌帶和喙鎖韌帶完全斷裂。Neer分型［2］為鎖骨外側(cè)端骨折常用的分類法，它將鎖骨外側(cè)端骨折分為二型：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，該骨折的近斷端與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)未受損，骨折無移位，其中包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折；Ⅱ型為不穩(wěn)定性骨折，該骨折的近斷端與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折明顯移位。鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指鎖骨遠(yuǎn)端至喙鎖韌帶附著點之間的骨折，其移位形式與肩鎖關(guān)節(jié)脫位極為相似，故治療方法亦相似。由于肩鎖關(guān)節(jié)脫位TossyⅠ型和大多數(shù)Ⅱ型與鎖骨外側(cè)端骨折NeerⅠ型無手術(shù)指征，臨床上多采用保守治療。肩鎖關(guān)節(jié)脫位少部分TossyⅡ型和所有Ⅲ型以及鎖骨外側(cè)端骨折NeerⅡ型具備手術(shù)指征，在鎖骨鉤鋼板問世之前臨床上較常用的手術(shù)方式有克氏針、克氏針加張力帶鋼絲、鋼絲環(huán)扎、螺絲釘固定、普通鋼板固定等，術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定松動、脫出、斷裂導(dǎo)致骨折或脫位再次移位者屢見不鮮，且不少患者因內(nèi)固定不牢固，輔助外固定時間長，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙。
3.2 克氏針加張力帶鋼絲內(nèi)固定的局限性 當(dāng)外力導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞后，肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端因受上肢重力作用向下移位，而內(nèi)側(cè)段鎖骨由于受到胸鎖乳突肌、頸闊肌和斜方肌的共同牽拉力向上移位。采用單純克氏針固定時，由于脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或鎖骨遠(yuǎn)端骨折斷端間在垂直方向存在拉應(yīng)力，在水平方向存在剪切力，時常導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜佣D(zhuǎn)、脫出，使得內(nèi)固定失敗。同時由于肩峰骨質(zhì)太薄，不易穿針，如果穿針偏移中心過多，導(dǎo)致一側(cè)骨質(zhì)太薄而容易發(fā)生劈裂。此外，克氏針貫穿肩鎖關(guān)節(jié)固定，可對關(guān)節(jié)面造成一定程度的破壞，改變了該關(guān)節(jié)微動的生物力學(xué)特性，是引發(fā)該關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要原因［4］。如果在克氏針固定的基礎(chǔ)上加用張力帶鋼絲，因張力帶鋼絲的拉力沿克氏針軸向分布，在肩鎖關(guān)節(jié)間或骨折斷端間產(chǎn)生壓力，可將水平方向的剪切力改變?yōu)閴簯?yīng)力，但仍無法改變垂直方向的拉應(yīng)力，只能在一定程度上增加固定的牢固性，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性效果仍欠佳。術(shù)后4～8周常常需要加用輔助外固定來增加穩(wěn)定性［5］，肩關(guān)節(jié)活動受限，不能在術(shù)后早期進行較大范圍的康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，功能恢復(fù)時間較長。
3.3 插入式鎖骨鉤鋼板固定的優(yōu)勢 由于插入式鎖骨鉤鋼板是依照肩鎖關(guān)節(jié)部位解剖特點來設(shè)計的，其體部與鎖骨外側(cè)解剖形態(tài)相符合，鉤部可直接插入肩峰下方，具有使用方便、操作簡單、固定可靠等優(yōu)點。其固定是利用杠桿原理，即鋼板鉤部插入肩峰下方成為力的作用點，體部用螺釘固定于鎖骨上，維持鎖骨外側(cè)部復(fù)位固定，在鎖骨遠(yuǎn)端或骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為骨折、斷裂的韌帶和破壞了的肩鎖關(guān)節(jié)周圍軟組織愈合提供穩(wěn)定無張力的良好條件，提高了愈合質(zhì)量。且由于鉤部游離未用螺絲釘固定，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，符合該部位的生物力學(xué)原理，同時固定牢固，無需輔助外固定，允許早期進行較大范圍活動的功能鍛煉，避免了長時間輔助外固定造成關(guān)節(jié)廢用和僵硬，功能恢復(fù)快，康復(fù)時間明顯縮短。
3.4 兩種治療方法的優(yōu)劣比較 克氏針加張力帶鋼絲固定費用便宜是其最大的優(yōu)點，但也存在太多的不足：a)肩峰骨質(zhì)太薄，不易穿針；b)固定欠牢固，部分患者術(shù)后早期需要配合輔助外固定，肩關(guān)節(jié)活動受限，功能恢復(fù)時間較長；c)容易出現(xiàn)松動而旋轉(zhuǎn)、退出，導(dǎo)致固定失??；d)針尾可引起局部刺痛，甚至刺破皮膚，引發(fā)感染；e)貫穿肩鎖關(guān)節(jié)固定易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。
插入式鎖骨鉤鋼板固定克服了克氏針加張力帶鋼絲固定的不足，有如下優(yōu)越之處：a)使用方便、操作簡單，成功率明顯高于前者；b)固定可靠，術(shù)后無需輔助外固定，可早期進行較大范圍活動的功能鍛煉，功能恢復(fù)快，康復(fù)時間明顯縮短；c)符合局部解剖形態(tài)特點；d)符合肩鎖關(guān)節(jié)微動生物力學(xué)特性；e)關(guān)節(jié)外固定，不干擾、破壞肩鎖關(guān)節(jié)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。但也有其不足：a)費用相對較昂貴；b)由于鋼板鉤部占據(jù)了肩峰下一定的空間，對肩峰下方軟組織(尤其是崗上肌腱)造成一定的壓迫，導(dǎo)致少部分患者肩痛，肩關(guān)節(jié)外展部分受限，但取出鋼板后肩部疼痛會消失［6］。
【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0546-02
Clavicular hook plate for acromioclavicular joint dislocation and distal clavicle fracture analysis
【Abstract】Objective：To study the analysis of clavicular hook plate for acromioclavicular joint dislocation and distal clavicle fracture treatments and clinical results. Methods：Retrospective analysis of the period January 2009 - December， our hospital 136 cases of acromioclavicular joint dislocation and distal clavicle fractures in patients with clinical data， according to the different treatment， patients were divided into two groups， the control group 68 cases using the traditional surgical treatment， the observation group， 68 patients with clavicular hook plate. Acromioclavicular joint function of the two groups were compared after treatment， recovery and complications occurred. Results：After treatment， the patients in the control group of shoulder function recovery excellent rates and complication rates were 85.3%， 29.4%； observation group were 97.0%， 2.9%， obvious differences between the two groups， with statistical significance， （P
【Keywords】clavicular hook plate； acromioclavicular joint dislocation； distal clavicle fractures； shoulder function； postoperative complications
肩關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的肩部骨折，大多是由于暴力作用于肩鋒引起的，經(jīng)常會伴有肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶的斷裂和肩部的明顯畸形[1]。傳統(tǒng)治療肩關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方式主要有肩鎖關(guān)節(jié)融合、克氏針張力帶內(nèi)固定以及喙鎖韌帶重建等[2]，但療效不十分明顯。本文回顧性分析2009年1月-2010年12月期間，我院收治的136例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，探究應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療的療效，具體報告內(nèi)容如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組研究所涉及的研究對象是2009年1月-2010年12月期間，我院收治的136例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者。所有患者均無神經(jīng)血管損傷，經(jīng)CT三維重建、X線片等檢查[3]并確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折；按照采用治療方式的不同將患者分為兩組，觀察組68例，其中男性38例，女性30例，年齡15-67歲；平均（33.2±6.1）歲，肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照TossyⅢ型28例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型40例；對照組68例，其中男性36例，女性32例，年齡17-68歲；平均（34.7±6.7）歲，肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照TossyⅢ型36例，鎖骨遠(yuǎn)端骨折NeerⅡ型32例。經(jīng)比較兩組患者在年齡、性別、骨折分型等方面無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P>0.05），具有可比性。
1.2治療方法
對照組68例患者采用傳統(tǒng)治療方式治療，其中克氏針固定或聯(lián)合張力帶固定治療33例，螺釘固定治療30例。
觀察組患者采用鎖骨鉤鋼板治療，采用全麻或頸淺叢加臂叢麻醉[4]，充分暴露患者的鎖骨骨折端及脫位關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)的的破碎軟骨盤和積血，在直視條件下將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。將鉤鋼板的尖端緊貼肩鎖關(guān)節(jié)的后方并插入肩峰下，其余部分緊貼鎖骨，擰入皮質(zhì)骨螺釘，縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。術(shù)后使用三角巾將患者懸吊，術(shù)后1周行肩部旋轉(zhuǎn)鍛煉，小角度或鐘擺樣活動肩關(guān)節(jié)，術(shù)后3周增加肩關(guān)節(jié)各項功能鍛煉[5]。
1.3療效評定
嚴(yán)密觀察并記錄兩組患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用Lazzcano評定法[3]評定患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：治療后患者獲得解剖復(fù)位，患肢外觀良好無畸形，肩關(guān)節(jié)功能良好，活動自如，經(jīng)X線片檢查肩鎖及喙鎖關(guān)節(jié)之間的間隙、鎖骨遠(yuǎn)端骨折愈合完全，視為優(yōu)；治療后患者的肩部外觀完整，無畸形，患者的部分活動功能受限，勞累或劇烈運動后稍有不適或略微疼痛，經(jīng)X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)或喙鎖關(guān)節(jié)之間的間隙恢復(fù)正常，遠(yuǎn)端骨折愈合良好，視為良；治療后患肩肩峰突起，肩關(guān)節(jié)活動功能障礙，具有明顯疼痛，X線片檢查下顯示肩鎖關(guān)節(jié)面間隙模糊，骨折處骨不連，視為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總病例數(shù)*100%。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
本組研究采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，計數(shù)資料采用均數(shù)±平均數(shù)（ ±s）表示，采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結(jié)果
觀察組患者接受手術(shù)治療的時間、住院時間、骨折愈合時間分別為（47.1±5.2）min、（7.2±2.8）d、（66.5±9.3）d；對照組患者接受手術(shù)治療的時間、住院時間、骨折愈合時間分別為（73.2±8.3）min、（12.0±6.9）d、（89.5±24.7）d。兩組比較存在明顯差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（P
采用Lazzcano評定法評定患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，觀察組患者中42例優(yōu)，24例良，2例差，優(yōu)良率為97.0%；對照組患者中30例優(yōu)，28例良，10例差，治療優(yōu)良率為85.3%。兩組比較具有明顯差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，（P
治療后觀察組患者中出現(xiàn)2例骨不連患者，無肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)功能障礙和傷口感染病例發(fā)生；對照組中出現(xiàn)6例骨不連患者，8例肩關(guān)節(jié)功能障礙，4例肩鎖關(guān)節(jié)炎和2例傷口感染患者。治療后兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為觀察組3.0%，對照組29.4%，兩組比較差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義，（P
3 討論
肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰內(nèi)側(cè)構(gòu)成，喙鎖韌帶是保證肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵[7]。傳統(tǒng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的方式主要有肩鎖關(guān)節(jié)融合、克氏針張力帶內(nèi)固定以及喙鎖韌帶重建等，但是治療存在一定的局限，治療效果不十分明顯。因為肩鎖關(guān)節(jié)是在解剖的狀態(tài)下承受重力，與上、下剪切力和上臂上舉的轉(zhuǎn)動力，傳統(tǒng)固定治療方式在這些力的作用下交易發(fā)生松動，致使骨折移位[8]?？耸厢樦委熜枰浼{入關(guān)節(jié)，容易誘發(fā)關(guān)節(jié)炎，螺釘固定會阻礙肩鎖關(guān)節(jié)的活動，致使活動僵硬和肩周肌肉萎縮。
鎖骨鉤鋼板是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖特點設(shè)計而成，符合人體鎖骨的S形曲線[9]，以鈦材料制成，與人體之間具有良好的生物相容性。在患者肩峰下關(guān)節(jié)外安置鋼板彎鉤，另一端鋼板固定在骨折遠(yuǎn)端處，利用杠桿原理產(chǎn)生穩(wěn)定性壓力，進而達(dá)到固定關(guān)節(jié)的作用。鎖骨鉤鋼板結(jié)構(gòu)特殊，對骨折端的血供破壞和軟組織損傷小，有助于愈合和恢復(fù)[10]。
本組研究中觀察組68例患者采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床分析取得較好的治療效果，與對照組相比手術(shù)指標(biāo)和治療效果均有明顯差異，（P均
參考文獻(xiàn)：
[1] 王凱，車彪，劉俊，覃松，鄒凱. 鎖骨鉤鋼板治療新鮮NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折及TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J]. 骨科， 2010，25（03）：138-139.
[2] 徐高偉，董斌，崔海勇，李強，陳廷. 鎖骨鉤鋼板在急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J]. 安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報， 2009，19（03）：144-145.
[3] 馮文嶺，邸軍，劉長城，李勇. 兩種解剖型鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)分離及鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較[J]. 白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2009，33（06）：197-198.
[4] 李山珠，梅炯，吳衛(wèi)平，李海峰，袁鋒，俞光榮. 不穩(wěn)定性鎖骨外側(cè)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2011，15（06）：219.
[5] 張東，王群波，李智. 鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床報告[A]. 第十三屆全國中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)術(shù)研討會論文集[C]， 2010，20（03）：213-214.
[6] 郭峰， 張金喜， 管中寧， 汪衛(wèi)忠， 錢建軍， 陳正形. 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2009，34（03）：107-108.
[7] 王希林，郭巖鳳，戴君國，楊國強，吳瑞森. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位中喙鎖及肩鎖韌帶損傷的特點及修復(fù)方法探討[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2009，12（05）：57.
【關(guān)鍵詞】 鈦纜； 鎖骨鉤鋼板； 肩鎖關(guān)節(jié)脫位
近年來鎖骨鉤鋼板在完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中應(yīng)用十分廣泛，并取得了良好的效果。然而這種內(nèi)固定方式所帶來的術(shù)后疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥的報道也日益增多。針對這一現(xiàn)象，本院自2001年起嘗試應(yīng)用Atlas鈦纜固定治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，開展了前瞻性研究，就鈦纜的復(fù)位效果、功能恢復(fù)和并發(fā)癥出現(xiàn)率等與鎖骨鉤鋼板作了比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
以2001年9月～2005年12間本院收治的52名外傷性完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為對象，男38例，女14例，年齡22～65歲，平均38.5歲。關(guān)節(jié)脫位均為單側(cè)，左側(cè)29例，右側(cè)23例。新鮮脫位39例，陳舊性脫位13例。按照Allman分類，所有患者均為Ⅲ°脫位，其中31例系鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位，21例為單純脫位。致傷原因：車禍28例；摔倒13例；重物砸傷6例；高處墜落3例。所有患者中28例接受雙股Atlas鈦纜固定，其中，男20例，女8例，年齡22～63歲，平均34歲；另24例接受鎖骨鉤鋼板治療，其中男18例，女6例，年齡31～65歲，平均38.5歲。另有1例58歲男性患者原擬行鈦纜固定，術(shù)中收緊鈦纜時發(fā)生部分喙突撕脫，改行鋼板固定，本例未列入資料比較中。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 Atlas鈦纜固定法 取鎖骨遠(yuǎn)端弧形切口，由喙突延及遠(yuǎn)端鎖骨表面。長約5 cm。充分顯露鎖骨外側(cè)段、鎖骨下肌和斷裂的喙鎖韌帶。將喙突表面組織有限分開，用2.5 mm電鉆在喙突根部向外下方鉆孔貫穿喙突。將雙股Atlas鈦纜（樞法模公司）穿過孔道，再經(jīng)鎖骨下肌肉組織深面潛行到達(dá)鎖骨外段前下方。在喙突正上方偏內(nèi)側(cè)約1.5 cm的鎖骨干上自前上向后下鉆孔，將雙股鈦纜引過，分別與各自的固定夾相連接，交替收緊兩股鈦纜，使肩鎖關(guān)節(jié)獲得復(fù)位，最后鉗死固定夾，剪斷多余的線纜，修補喙鎖韌帶后關(guān)閉切口。
1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定法 取鎖骨遠(yuǎn)端表面切口至肩峰，充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。將鎖骨遠(yuǎn)端作骨膜下剝離，肩峰鉆孔后將6孔鉤鋼板的鉤插入肩峰后間隙內(nèi)。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，依次安置各孔固定螺釘，妥善修復(fù)肩鎖連接組織和喙鎖韌帶。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 11.0軟件包對有關(guān)數(shù)據(jù)進行秩和檢驗，以P
2 結(jié)果
所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均18.8個月。參照Lazcano標(biāo)準(zhǔn)對上肢肌力、肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能進行評定（表1）。在肩關(guān)節(jié)正位片上對肩峰-鎖骨端垂直距離、關(guān)節(jié)間隙寬度進行測量（表2）。總的療效判定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)，脫位獲得解剖復(fù)位、切口Ⅰ期愈合、關(guān)節(jié)功能正常、無肩部疼痛；良，脫位復(fù)位欠佳、切口延期愈、關(guān)節(jié)活動時輕微疼痛、活動范圍輕度受限；差，脫位復(fù)位差、切口出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失敗（松動、斷裂）、關(guān)節(jié)活動受限或活動時疼痛。鎖骨鉤鋼板的治療優(yōu)良率為83%；雙股Atlas鈦纜的優(yōu)良率為96%（表3）。2組在手術(shù)療效的優(yōu)良率上無顯著差異（P>0.05）。
表1 2種內(nèi)固定術(shù)后的功能恢復(fù)情況（略）
表2 2種內(nèi)固定術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)影像測量情況（略）
表3 2種內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效評定（略）
3 討論
Allman分類Ⅲ°的肩鎖關(guān)節(jié)脫位系完全性，均伴有喙鎖韌帶及肩鎖組織的撕裂。由于肩鎖完全性脫位發(fā)生后，關(guān)節(jié)失去了喙鎖韌帶垂直向、肩鎖組織水平向的約束，同時近端鎖骨和遠(yuǎn)端的肩鋒分別受胸鎖乳突肌和上肢重力的作用，使關(guān)節(jié)處于不可復(fù)位的狀態(tài)。因此目前普遍認(rèn)為這種損傷必須手術(shù)治療［1］。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)原則是：(1)力爭解剖復(fù)位；(2)清理關(guān)節(jié)間隙并修復(fù)肩鎖連接組織；(3)修復(fù)喙鎖韌帶；(4)有效內(nèi)固定以維持復(fù)位；(5)早期無痛下的功能鍛煉。
轉(zhuǎn)貼于
歷史上人們針對嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位設(shè)計了大量的手術(shù)方式，如自體韌帶筋膜加固、肌腱轉(zhuǎn)移、經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針張力帶、喙突鎖骨間螺釘固定、可吸收內(nèi)固定物等多種方法，而目前應(yīng)用比較普遍的是鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板這一方法［2］。它的原理是利用鉤鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端固定的鋼板部分與穿過肩峰下的鉤形成的杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端形成持久穩(wěn)定的壓力，為肩鎖組織、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)周圍軟組織提供一個良好的愈合環(huán)境。眾多文獻(xiàn)表明這種鋼板的療效明顯優(yōu)于經(jīng)關(guān)節(jié)固定的克氏針張力帶或自體韌帶加強修補等方法。然而近年來有學(xué)者［3］發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板術(shù)后許多病人出現(xiàn)了不同程度的肩峰撞擊，繼而引起活動下的肩部疼痛，并限制了關(guān)節(jié)的外展活動幅度。本組觀察中也有類似發(fā)現(xiàn)，同時作者考慮，由于鋼板鉤被放置在肩峰后下方間隙內(nèi)，長度或深度不當(dāng)可對肩袖造成刺激，也是引發(fā)疼痛的一個重要原因。病人處于對疼痛的恐懼當(dāng)中，不愿積極地開展術(shù)后功能鍛煉，是造成上肢肌力減退、關(guān)節(jié)黏連和活動受限等并發(fā)癥的主要原因。Prasad等［4］應(yīng)用6孔鉤鋼板治療31例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)生6例肩峰撞擊，取出鋼板后癥狀方得緩解。所有患者于術(shù)后6個月時在鉤尖頂壓的肩峰處發(fā)現(xiàn)X線稀疏帶，考慮與杠桿頂壓作用直接相關(guān)。國內(nèi)有人還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肩峰頂壓可造成切割，甚至再脫位［5］。Shahzad等［6］亦報道有術(shù)后肩痛存在，為了避免撞擊發(fā)生，他們在術(shù)后嚴(yán)格限制患者肩關(guān)節(jié)外展于90°以內(nèi)，外旋不超過30°，并只允許關(guān)節(jié)前屈，建議術(shù)后3個月即取出鋼板。然而過早取下鋼板則有復(fù)位丟失的危險。
喙突、鎖骨間鋼絲捆扎也是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用的方法之一，然而以往由于鋼絲韌性較差，在組織內(nèi)穿行過程中容易發(fā)生扭曲、皺折，影響收緊力量，關(guān)節(jié)復(fù)位效果常不理想。且鋼絲位于喙突根部下方或鎖骨孔道內(nèi)易造成切割，使內(nèi)固定失敗。收緊鋼絲這一步驟在很大程度依賴術(shù)者的個人經(jīng)驗，缺乏客觀的尺度，過松達(dá)不到治療目的，過緊則極易斷裂。而Atlas鈦纜是由7束鈦絲絞擰而成，每束又由7根鈦絲以同方向絞扭而成，單股鈦纜則由49根鈦絲組成，直徑僅1.25 mm。而其抗拉力強度卻是同直徑鋼絲的3～6倍，抗疲勞能力為鋼絲的9～48倍［6，7］。鈦纜的表面呈粗糙編織樣，既具有一定彈性，收緊后又能形成極大張力，不容易發(fā)生斷裂。且鈦纜收緊通過專用器械進行，操作過程中可根據(jù)指示刻度掌握力量大小，使手術(shù)效果不致因術(shù)者的差異而造成變化。鈦纜收緊過程中力量分布均勻，其本身很少出現(xiàn)皺曲現(xiàn)象，收緊后將專用固定夾鉗死，維持效果遠(yuǎn)較鋼絲扭緊來得恒久、確實。雙股鈦纜交替收緊后，其所能夠提供的張力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了達(dá)到復(fù)位所需，能確保肩鎖、喙鎖等軟組織在更為穩(wěn)定的環(huán)境下愈合。本組觀察表明，鈦纜的療效優(yōu)良率與鉤鋼板相當(dāng)，但鈦纜固定不涉及肩袖組織，術(shù)后除個別因鈦纜固定夾安放不佳，在皮下頂壓造成不適外，無1例出現(xiàn)肩峰撞擊樣的疼痛癥狀，證明鈦纜固定在術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢。此外，鈦金屬已被證明無毒、生物相容性佳，粗糙表面具有骨長入活性，因此可在體內(nèi)長期存留，無需2次手術(shù)取出，較鎖骨鉤鋼板具有明顯優(yōu)勢。
本組鈦纜固定并未沿用傳統(tǒng)的喙突根部下套繞鋼絲的方法，而是參考了Jerosch等［9］的推薦，在喙突根部作垂直方向鉆孔并將鈦纜穿過。這一方式避免了喙突根部套繞帶來的血管損傷的風(fēng)險，鉆孔完全在直視下進行，鉆頭在喙突骨質(zhì)中穿越，操作安全可靠。同時鎖骨鉆孔的位置并非位于喙突的正上方，而是向近側(cè)偏移1.5 cm左右。Jerosch等［9］的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)套扎、喙突鉆孔+正上方固定、乃至喙突鎖骨間螺釘固定等方式，喙突根部鉆孔+正上方稍偏內(nèi)的鋼絲固定能夠最大限度地避免手術(shù)后的肩峰外偏和（或）鎖骨旋轉(zhuǎn)，且肩鎖間移位糾正效果最佳。鈦纜經(jīng)過兩骨中的孔道，還可期望其粗糙表面有數(shù)量不等的新骨長入，理論上能夠更有利于內(nèi)固定物的穩(wěn)定。
本組中原有1名患者擬用鈦纜固定，但因收緊過度，發(fā)生了喙突骨質(zhì)撕脫而改行鋼板固定（未列入比較）。說明鈦纜套扎法能夠提供相當(dāng)?shù)膹埩?，建議操作時將收緊力量控制在30～40 N之間。雙股鈦纜的收緊要交替進行，避免一根緊一根松的現(xiàn)象發(fā)生。固定夾應(yīng)安放在鎖骨前下較深的軟組織內(nèi)，防止造成對皮膚的頂壓，但也要注意避開血管鄰近等危險區(qū)域。
鈦纜的價格比較昂貴，因此目前這一方法還不適于廣泛開展，但綜上所述，雙股Atlas鈦纜固定法治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在治療效果與鎖骨鉤鋼板相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，更加有利于術(shù)后早期無痛鍛煉和功能恢復(fù)，且無需2次手術(shù)取出，具有一定優(yōu)勢。 【參考文獻(xiàn)】
［1］ Fialka C，Stampfl P， Oberleitner G， et al. Traumatic acromioclavicular joint separationcurrent concepts［J］. Eur Surg，2004，36(1): 20-24.
［2］ 謝寧，茍三懷，劉巖，等. 肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨骨折［J］. 中國矯形外科雜志，2002，9(1): 44-46.
［3］ Nadarajah R，Mahaluxmivala J， Amin A， et al. Clavicular hookplate: complications of retaining the implant［J］. Injury，2004，36(5): 681-683.
［4］ Prasad VK，Bhuvaneswar M， Chris S，et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures: a prospective study［J］. Injury，2006，37(7): 277-283.
［5］ 王磊，張皓，申自權(quán). 鎖骨鉤鋼板切割肩峰致肩鎖關(guān)節(jié)再脫位1例報告［J］. 中國矯形外科雜志，2006，14(6):85.
［6］ Shahzad NC，Mohammad W. Letter to the editor:clavicular hook plate:complications of retaining the implant［J］. Injury，2006，37(7): 665-676.
淺議活血化瘀法河南中醫(yī)藥學(xué)刊 王繼田(4)
論中醫(yī)學(xué)術(shù)期刊選題策劃原則中審美意識與創(chuàng)造性張紅瑞(6)
淺析糖尿病與瘀血趙云芳劉景超(7)
鄭紹周教授治療頭痛經(jīng)驗彭明付姜秀云(9)
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抗糖靈口服液的薄層定性分析陳天朝(11)
六味地黃丸對體外培養(yǎng)的黑素細(xì)胞的抑制作用雷水生朱曉琴等(12)
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糖尿病并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合療法楊干卿(41)
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中西醫(yī)結(jié)合用于早孕藥物流產(chǎn)臨床分析朱景華(44)
滋腎消石法為主治療泌尿系結(jié)石48例趙煥東(45)
中西醫(yī)結(jié)合治療泌尿系結(jié)石黃舜娟湯耀玲(46)
左歸飲加味治療更年期綜合征65例臨床觀察郭雅明(47)
當(dāng)歸芍藥散加味治療乳腺增生癥102例療效觀察蘇利霞薛紅梅(48)
加味補陽還五湯治療緩慢性心律失常60例包廣軍王鐵忠(49)
參苓白術(shù)散治療胃與十二指腸潰瘍療效觀察謝五民(49)
地黃飲子加減治療運動神經(jīng)元病104例療效觀察陳麗鴿(50)
金匱腎氣丸治療骨折延期愈合30例療效觀察陳松林(51)
肺源性心臟病的中醫(yī)藥康復(fù)梁潤英李具雙(52)
自擬利咽止咳湯治療喉源性咳嗽68例王懷基周麗英(53)
宣肺化痰平喘湯治療毛細(xì)支氣管炎60例韓華剛朱志芳(54)
外剝內(nèi)扎手術(shù)及中藥坐浴治療混合痔328例療效分析司海錄(55)
興陽起痿膠囊治療陽痿120例郭國讓(56)
麻痹性斜視辨治體會谷啟全羅宏拓(57)
消化糖漿治療小單純性消化功能紊亂癥100例韓亞玲(58)
中西醫(yī)結(jié)合治療小兒慢性腹瀉360例郭廷華(59)
脂溢性脫發(fā)的辨證論治葛正義(60)
“煦疝膠囊”治療疝氣療效觀察宋麗君(60)
急性烏頭堿中毒救治分析黃天軍(61)
小兒暑溫辨治王啟明(62)
滋陰法臨證應(yīng)用舉隅曾祥學(xué)(63)
慢性前列腺炎的辨治體會王天明(64)
以人為本，注重創(chuàng)新傅小蘇(64)
內(nèi)關(guān)穴臨床應(yīng)用舉隅王曉梅(66)
體針、耳壓、拔罐治療急性氣管支氣管炎300例療效分析沈紅衛(wèi)盧文(68)
中藥電離子導(dǎo)入治療骨質(zhì)增生癥120例盧建敏段國強(69)
術(shù)后針刺鎮(zhèn)痛的臨床觀察高艷花田中嶺等(70)
對穴在失眠治療中的臨床應(yīng)用舉隅程艷婷(71)
鋒勾針經(jīng)筋刺法配合穴位注射治療漏肩風(fēng)200例療效觀察侯玉鐸祁越(72)
醒腦開竅針刺法治療假球麻痹劉曉娟(73)
中醫(yī)各家學(xué)說學(xué)習(xí)方法李成文劉桂榮(74)
中老年便秘患者的護理體會宋曉超(76)
指紋圖譜在中藥質(zhì)量控制中的應(yīng)用及其發(fā)展現(xiàn)狀陳隨清羅曉錚(77)
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中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水臨床研究李福星趙美琴(37)
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利膽排石湯治療膽結(jié)石癥臨床研究高永昌劉團霞呂樹芹(40)
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免煎中藥治療糖尿病腎病腎功能不全的臨床研究鄭仲華曾慶明(43)
中西醫(yī)結(jié)合治療消化性潰瘍臨床研究司銀套馬永坤(45)
清宮寧血湯治療藥物流產(chǎn)后陰道流血臨床研究吳延紅(46)
當(dāng)歸潤腸湯治療老年性便秘臨床研究許紅(48)
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頭痛湯治療血管性頭痛56例康莊(59)
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賽若金聯(lián)合LK植物液治療尖銳濕疣48例張春華(66)
中西醫(yī)結(jié)合治療小兒闌尾周圍膿腫療效觀察張剛柱(68)
清肺瀉脾飲治療小兒手足口病52例陳玉琴(69)
中藥配合手法治療椎動脈型頸椎病80例張慶普邢會菊(70)
辨證分型治療腰椎間盤突出癥340例張進江(71)
記憶合金環(huán)抱式接骨板內(nèi)固定治療尺橈骨干骨折王冠軍李百華王獻(xiàn)印(72)
中西醫(yī)結(jié)合治療踝部骨折58例李建明高書圖陳子綱張永豐段衛(wèi)峰王寧(73)
克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療鎖骨骨折并發(fā)癥原因及預(yù)防措施穆曉紅孫永強(75)
中西醫(yī)結(jié)合治療單純性皰疹病毒角膜炎206例李富強(76)
推拿手法聯(lián)合針罐療法治療慢性腰痛78例劉艷霞(77)
中西醫(yī)結(jié)合治療外傷性視神經(jīng)病變36例趙宏范(78)
非英語專業(yè)研究生英語教學(xué)改革的探討丹陽臧嚴(yán)(79)
論傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識的可知識產(chǎn)權(quán)性上官文慶(81)
改進教學(xué)管理促進學(xué)校發(fā)展王蕊芳(83)
中風(fēng)病痰熱腑實證大鼠模型血漿CCK水平變化劉紅敏華榮林松俊虢周科孫景波(11)
參芪平消膠囊抑瘤作用的實驗研究王曉瑜苗利軍(13)
大青葉醇沉物藥理作用的實驗研究史國舉張杰(15)
不同種植密度對紅花產(chǎn)量和品質(zhì)的影響劉超王林趙小磊陳蘊安維龔立雄張修學(xué)(17)
巴戟天真?zhèn)纹贩N鑒別鄭昆祿(19)
化痰解語顆粒的制備及臨床應(yīng)用河南中醫(yī)藥學(xué)刊 杜昌盛(20)
滋陰狼瘡膠囊在系統(tǒng)性紅斑狼瘡激素撤減中的臨床應(yīng)用研究金培志張建勇李林(21)
圣泰血栓通治療腦梗死的臨床研究李娥祝玉清(23)
克羅米酚配合中藥對子宮內(nèi)膜及妊娠率的影響王翠平(25)
瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的臨床研究陳茹琴梁兆球(27)
生脈注射液治療擴張型心肌病的臨床研究王輝(29)
消渴康1號治療難治性2型糖尿病臨床研究湯秀珍(30)
血府逐瘀湯治療偏頭痛56例李合琴(32)
腦心通膠囊治療腦梗死40例焦玲張家菱杜峰志(33)
調(diào)氣降脂湯與辛伐他汀聯(lián)合治療高脂血癥30例李勇(34)
消咳方治療病毒感染后咳嗽50例陳秀慧許幸議(35)
痰熱清注射液治療急性上呼吸道感染40例苗翠娥(36)
半夏瀉心湯治療慢性胃炎98例姜婕申德昂(37)
香砂六君子湯加味治療中晚期食管癌吞咽困難32例高永昌郭昭輝劉團霞(38)
鱉甲煎丸、烏雞白鳳丸治療肝硬化89例張月霞(39)
中西醫(yī)結(jié)合治療慢性胃炎120例萬寶泉(40)
一甲復(fù)脈湯治療甲狀腺機能亢進癥并發(fā)慢性腹瀉32例張中旭肖莉李俊嶺(41)
消渴方治療2型糖尿病20例張貴格(42)
益氣聰明湯治療頸椎病60例溫紅偉楊玉華(43)
消瘰湯治療瘰疬99例療效觀察張曉兵(44)
金喉片結(jié)合咽喉治療儀治療成人聲帶小結(jié)125例陳欣欣黃健(45)
中藥加透明質(zhì)酸鈉治療髕骨軟骨軟化癥孫曉太穆曉紅(46)
固腎解毒湯配合中藥敷臍治療急性腎小球腎炎48例孫科徐艷玲(48)
逍遙散合三金湯治療泌尿系結(jié)石64例黃延耀(49)
龍牡龜板湯治療更年期綜合征36例竇麗紅張炅(50)
痛經(jīng)方治療痛經(jīng)50例田愛紅閔靜王傳桂雷愛玲(51)
中西醫(yī)結(jié)合治療小兒急性心力衰竭46例李風(fēng)云(52)
中西醫(yī)結(jié)合治療小兒支氣管肺炎64例李興王廣生張德清(53)
通竅活血湯加味治療脈管炎68例史巧英(55)
中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓形成鄧艷霞(56)
通痹湯治療痹癥132例李紅霞(57)
眼底病1號方配合復(fù)方樟柳堿治療高血壓性視網(wǎng)膜出血72例朱沈呂杰(58)
霧化吸入治療急性咽炎242例朱金萍(59)
綜合治療頸椎病160例袁菊仙(60)
針?biāo)幉⒂弥委熉詽冃越Y(jié)腸炎60例郝海英(61)
針刺配合中藥熏蒸治療腰椎間盤突出癥80例楊洸(62)
中藥治療項背筋膜炎36例周俊杰(63)
小兒自發(fā)性寰樞椎半脫位63例的康復(fù)指導(dǎo)孫書華(64)
電針配合推拿治療肩關(guān)節(jié)周圍炎董良(65)
《溫病條辨》兒科用藥特色張愛煥(66)
浮針治療腰椎間盤突出癥療效觀察徐華明張志紅龍菊梅(67)
牙周續(xù)補固齒湯治療腎虛型牙周炎90例王建凱谷群英王蕻雁(68)
鹿茸粉的制備與臨床療效觀察謝敏朱至明歐蘭芳(70)
河南中醫(yī)藥學(xué)刊 論系統(tǒng)排異性與矛盾斗爭性的關(guān)系朱少均(71)
[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）15-49-03
Clinical analysis of different methods of treatment of senile hip fractures
LIU Wanxin LIU Rixin CHEN Xuanming LI Chunxiao
Department of Orthopedics，Affiliated Chenxing Hospital of Guangdong Medical College， Zhongshan 528415，China
[Abstract] Objective To investigate the efficacy of surgical treatment and non-surgical treatment of senile hip fractures. Methods Clinical information of 286 patients with senile hip fractures who were followed up by our hospital from November 2002 to November 2012 was analyzed，of which 56 patients received non-surgical treatment and 230 patients received surgical treatment. Results After （18.0±9.8） months of follow-up， the surgical treatment had an average bed rest time of （1.4±1.2） weeks， which was shorter than the （10.2±4.3） weeks of the non-surgical treatment group；The complication rate （25.21%） and 6-month mortality rate （5.65%） of the surgical treatment were significantly higher than those （64.28% and 21.42%） of the non-surgical treatment group；The hip joint function evaluation used the Harris evaluation method；The surgical excellent and good rate （79.57%） of the surgical treatment was higher than that （19.64%） of the non-surgical treatment （P
[Key words] Senile；Hip fracture；Surgery
隨著社會發(fā)展及人們生活水平的提高，人口老齡化社會的到來，髖部骨折成為老年人的常見、多發(fā)病[1]。引起老年人髖部骨折的原因很多，主要是老年人骨質(zhì)疏松、自御能力較差與摔倒有密切關(guān)系。傳統(tǒng)的非手術(shù)保守治療因長期臥床所產(chǎn)生的并發(fā)癥是導(dǎo)致老年患者死亡的重要原因。近年來隨著人們?nèi)罕娚钏降奶岣摺⑨t(yī)療水平的提高和內(nèi)植材料的不斷改進，手術(shù)治療老年患者髖部骨折可縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生則降低死亡率，從而使老年患者髖部骨折的治療效果明顯提高。現(xiàn)收集我院2002年11月～2012年11月采用不同治療方法治療老年人髖部骨折286例，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2002年11月～2012年11月采用不同治療方法的老年性髖部骨折患者286例臨床資料，其中男122例，女164例。年齡68～102歲，平均（78.1±3.2）歲。致傷原因：車禍傷52例，跌傷234例。骨折類型：股骨頸骨折135例，其中GardenI型26例，Ⅱ型52例，Ⅲ型66例，Ⅳ型36例；粗隆間骨151折例，按Evans分型：I型10例，Ⅱ型27例，Ⅲ型42例，Ⅳ型36例。合并鎖骨骨折3例，Colles骨折4例，肱骨近端骨折l例，肋骨骨折5例。其中非手術(shù)治療56例，手術(shù)治療230例。平均住院時間（15.4±2.3）d。
1.2 并發(fā)癥
術(shù)前有并發(fā)癥者193例，其中糖尿病86例，心血管系統(tǒng)疾病68例，消化系統(tǒng)疾病35例，呼吸系統(tǒng)疾病43例，泌尿系統(tǒng)疾病23例，腦血管病后遺癥34例，兩種或以上并存癥132例。
1.3 治療方法
入院后先予患肢外展抬高骨牽引或皮牽引，進行全面檢查，了解患者全身狀況和耐受手術(shù)、麻醉的能力，根據(jù)伴隨疾病的種類、程度進行針對性治療。非手術(shù)治療則是骨牽引、皮牽引、“丁”字外展矯形鞋等外展位制動患肢，對能忍受手術(shù)治療患者則按不同骨折類型而采用不同的手術(shù)方法。見表1。
1.4 術(shù)后處理
術(shù)后患肢保持外展位抬高15°～30°，踝足中立位，術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸活動，常規(guī)留置導(dǎo)尿3～5 d，應(yīng)用抗生素2～3 d，引流量小于50 mL時拔除負(fù)壓引流，并應(yīng)用復(fù)方丹參等預(yù)防深靜脈血栓形成。
表1 286例髖部骨折類型和治療方式（n）
骨折類型 保守治療 股骨頭置換 全髖置換 DHS及空心加壓螺釘 PFN PFNA 閉全復(fù)位空心加壓螺釘
股骨粗隆間骨折 18 10 0 52 63 3 0
股骨頸骨折 38 30 28 0 0 0 30
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P
2 結(jié)果
本組隨訪286例，隨訪8～36個月，平均（18.0±9.8）個月。療效評定按髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris評價法[2]（疼痛44分，功能47分，畸形4分，關(guān)節(jié)活動5分，總分100分。優(yōu)90～100分，良80～89，可70～79，差
2.1 兩組評分比較
臥床時間0.3～3周，平均（1.4±1.2）周，3個月內(nèi)并發(fā)心功能衰竭、下肢深靜脈栓塞、腦梗死、褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等疾病58例（25.21%），6個月內(nèi)死亡13例（5.65%），隨訪期間出現(xiàn)內(nèi)固定物松動13例，未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位及假體松脫；骨折不愈合8例，股骨頭壞死6例。據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)97例，良86例，可36例，差11例，優(yōu)良率為79.57%。見表2。
表2 手術(shù)組與非手術(shù)組評分比較
組別 n 優(yōu) 良 可 差 優(yōu)良[n（%）]
非手術(shù)組 56 3 8 20 14 11（19.64）
手術(shù)組 230 97 86 36 11 183（79.57）
x2 74.109
P 0.000
2.2 兩組療效比較
臥床時間8～16周，平均（10.2±4.3）周，3個月內(nèi)并發(fā)心功能衰竭、下肢深靜脈栓塞、腦梗死、褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等疾病36例（64.28%），6個月內(nèi)死亡12例（21.42%），其中有4例在住院期間死亡，骨折不愈合及畸形愈合28例，股骨頭壞死13例。據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)3例，良8例，可20例，差14例，優(yōu)良率19.64%。手術(shù)組與非手術(shù)組療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表3 手術(shù)組與非手術(shù)組療效比較[n（%）]
組別 n 并發(fā)癥發(fā)生 死亡（6個月內(nèi)） 優(yōu)良
非手術(shù)組 56 36（64.28） 12（21.42） 11（19.64）
手術(shù)組 230 58（25.21） 13（5.65） 183（79.57）
x2 31.153 14.051 74.109
P 0.000 0.000 0.000
3 討論
3.1 老年患者髖部骨折的特點
老年髖部骨折多合并糖尿病、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病及骨質(zhì)疏松等特點，若骨折后長期臥床易發(fā)生墜入性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈栓塞等并發(fā)癥[3]，且患者長期臥床可加重骨質(zhì)疏松情況，可增加骨折的風(fēng)險。對老年患者髖部骨折治療目的應(yīng)是盡快達(dá)到生活自理，減少臥床時間及各種并發(fā)癥的發(fā)生，為此應(yīng)選用療程短，創(chuàng)傷小、可早期開始功能鍛煉及離床活動，對全身和局部均有利的方法治療。對可以耐受手術(shù)的患者主張盡早地進行外科手術(shù)治療，已成骨科醫(yī)生的共識。Evans認(rèn)為髖部骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療[4]。本組結(jié)果亦支持該觀點。
3.2 術(shù)前病情評估及充分準(zhǔn)備
入院后先給予患肢皮膚牽引或骨牽引3～7 d制動，完善入院的各項常規(guī)檢查，若有手術(shù)指征患者再行特殊檢查（如：雙下肢動靜脈B超、患肢股骨近端三維CT、骨密度測定及心臟彩超等），對合并糖尿病、貧血、高血壓及心臟病等內(nèi)科患者請內(nèi)科協(xié)助處理。本研究認(rèn)為，年齡不是絕對手術(shù)禁忌證。但首先患者傷前生活自理。能在戶外或室內(nèi)活動； 半年內(nèi)無心肌梗死、心衰及嚴(yán)重心律失常等疾??；血糖控制在8 mmol/L以下及血壓控制在140/90 mm Hg，全身情況穩(wěn)定后，并請內(nèi)科及麻醉科行術(shù)前評估后再決定手術(shù)時機。根據(jù)我們的臨床觀察，在傷后7 d內(nèi)給予其手術(shù)其療效較好，盡量不要超過14 d，否則并發(fā)癥較多。
3.3 治療方法的選擇
采用非手術(shù)的主要原因是患者全身情況差（包括心肺功能不全、肺部感染重、腦梗死及內(nèi)科疾病無法控制等疾?。?，患者無法耐受手術(shù)，次要原因是患者在受傷前不能行走生活自理能力差及家屬不能接受手術(shù)風(fēng)險。因此，對于無手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、骨折類型及重要器官功能、骨質(zhì)情況、醫(yī)生手術(shù)操作熟練情況，以盡量縮短手術(shù)時間，減少創(chuàng)傷、出血為原則；還有麻醉選擇應(yīng)以生理干擾小、麻醉效果好、并發(fā)癥少為原則[5]；進行綜合考慮后選擇合適的手術(shù)方式。對于身體情況及傷前生活自理能力較好的股骨粗隆間骨折，采用切開復(fù)位動力髖內(nèi)固定或髓內(nèi)固定等，本研究認(rèn)為髓內(nèi)固定可采用半開放復(fù)位，小切口操作，其創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，且系髓內(nèi)軸向固定對外骨膜影響小骨折愈合快，固定牢固早期落地負(fù)重，內(nèi)固定物松動少等優(yōu)點，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間及粗隆下骨折；對于GardeI、Ⅱ型的股骨頸骨折或患者傷前不能行走并有較多的基礎(chǔ)疾病不適宜行關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸囊內(nèi)骨折，采用在C型臂X線機透視下閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定，該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動，減少臥床時間；年齡在70歲以上Evans分型Ⅲ型及以上者股骨粗隆間粉碎骨折及對于身體情況較好的股骨頸GardeⅢ、Ⅳ型（頭下型和經(jīng)頸型）骨折，可選擇人工股骨頭置換術(shù)及全髖置換術(shù)已被大家共識[6]。年紀(jì)較大及骨質(zhì)疏松明顯的患者我們都選用骨水泥，可以減少假體松動下沉等并發(fā)癥發(fā)生并且可以早日負(fù)重。
3.4 術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治
療效好與壞不能取決于手術(shù)方法，手術(shù)治療只是治療的開端，術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。治療老年髖部骨折我們要時刻注重其特點，減少其并發(fā)癥，提高療效必須要做到：（1）繼續(xù)重視并存癥的治療，積極改善與預(yù)防心、腦、肝、腎功能不全，并要應(yīng)積極防治應(yīng)激性潰瘍及血壓波動引起腦梗的發(fā)生。（2）嚴(yán)格使用抗生素，于術(shù)中使用抗生素及術(shù)后1～3 d使用抗生素，必要時根據(jù)藥敏選擇抗生素防治各種感染，不要長時間使用高檔抗菌素，以防二重感染及耐藥性增強。（3）靜脈滴注低分子右旋糖酐、丹參注射液、口服腸溶阿司匹林、華法林等藥物及下肢氣壓防止等配合CPM下肢功能康復(fù)，能更好地預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。（4）術(shù)后48 h左右且引流量少于50 mL時拔除引流，以防血腫形成減少感染機會。（5）老年患者髖部骨折中，骨質(zhì)疏松是除外傷以外的最根本原因[7]。因此在治療老年患者髖部骨折的同時，應(yīng)注意對骨質(zhì)疏松癥的治療，在術(shù)后均給予鈣制劑、骨化三醇、阿侖磷酸鈉、密鈣息及補肝腎強筋骨中藥等治療骨折疏松癥這不但有利于促進骨折的愈合，而且對減輕骨質(zhì)疏松癥所致的全身骨痛的癥狀具有明顯效果，此外對防止再骨折也具有重要的臨床意義。（6）為了避免活動不當(dāng)引起內(nèi)固定松動或髖脫位，術(shù)后均置患肢于外展位抬高15°～30°，穿防外旋鞋，如何能合理、及時通過鍛煉恢復(fù)患肢功能，必須遵循主動為主，被動為輔的原則，術(shù)后第2天開始股四頭肌等張舒縮功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)屈伸活動，3 d后使用CPM行患肢被動功能鍛煉，運動量由小到大，運動類型由易到難，注意安全，避免損傷，任何鍛煉都不應(yīng)引起劇痛。術(shù)后1～3周落地扶拐不負(fù)重行走，術(shù)后定期攝X線片檢查骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況來決定是否去拐下地負(fù)重。根據(jù)我們隨訪結(jié)果來看，手術(shù)組6個月內(nèi)病死率明顯低于非手術(shù)組，功能恢復(fù)優(yōu)良率高于非手術(shù)組。
老年髖部骨折的研究、治療已取得了長足的進步，但要減少髖部骨折和致殘率，預(yù)防仍是首要任務(wù)[8]。老年髖部骨折治療的主要目的是：（1）降低死亡率；（2）使老年患者髖關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡快改善患者生活質(zhì)量。在選擇治療方法時，還應(yīng)仔細(xì)做好術(shù)前評估，嚴(yán)格掌握好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌證，及早進行手術(shù)治療，并且治療骨折的同時，應(yīng)重視老年人骨質(zhì)疏松癥的配合治療，從而提高療效。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1018.
[2] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[3] 朱愛劍，劉德謙，蔡喜傳，等.骨質(zhì)疏松并髖部骨折的治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19（5）：352.
[4] Evans EW.Trochanteric of trochenteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg （Br），1949，31（2）： 190
[5] 王鵬建，梁戈，阮狄克，等.老年人髖部骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2001，8（6）：551-553.
[6] 白倫潔，金茶杰，張義歧，等.治療高齡股骨頸骨折體會[J].中國矯形外科雜志，1999，9（6）：405
