時(shí)間：2023-11-07 09:55:30
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1、從犯罪類型上看，主要集中在盜竊、搶劫、搶奪等侵犯財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的犯罪上，這一特點(diǎn)顯然與外來(lái)人員經(jīng)濟(jì)收入的不穩(wěn)定和無(wú)保障，以及對(duì)外來(lái)人員的控制和管理不力有關(guān)。據(jù)我院統(tǒng)計(jì)，2008年以來(lái)，批捕搶劫、搶奪、盜竊三類案件45件97人，占批捕總?cè)藬?shù)的53％。
2、從對(duì)外來(lái)人員適用強(qiáng)制措施來(lái)看，泰寧縣院從2008年至今共受理提請(qǐng)批準(zhǔn)逮捕案件237件398人，批準(zhǔn)逮捕216件370人，其中受理批準(zhǔn)逮捕外來(lái)人員犯罪案件96件153人，批準(zhǔn)逮捕90件141人，占總批準(zhǔn)案件的41%。外來(lái)人員犯罪除事實(shí)不清或不夠成犯罪的情況下，不予逮捕外，其余外來(lái)人員犯罪案件一律逮捕。
3、從捕后的處理情況來(lái)看，輕刑犯所占比例較大，表明外來(lái)人員所犯罪行，有相當(dāng)一部分犯罪，性質(zhì)不嚴(yán)重，犯罪情節(jié)較輕，行為人的主觀惡性和人身危險(xiǎn)性不大。據(jù)泰寧縣院統(tǒng)計(jì)，2008年至今，全縣判處三年以下有期徒刑75人，占外來(lái)人員批捕總數(shù)的56.3％，判處免予刑罰處罰、管制、拘役、單處罰金20人，占批捕總數(shù)的15％，判處緩刑53人，占批捕總數(shù)的39.8％。
二、對(duì)外來(lái)人口過(guò)度適用逮捕強(qiáng)制措施的原因
從上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)外來(lái)人員的逮捕適用率一直居高不下，尤其是捕后輕型率過(guò)高，這一現(xiàn)狀與大力倡導(dǎo)貫徹落實(shí)寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，保障人權(quán)的司法要求相悖，也與現(xiàn)行提出的化解社會(huì)矛盾、社會(huì)管理創(chuàng)新等三項(xiàng)重點(diǎn)工作相背而行，之所以出現(xiàn)這種情況的原因有：
1、執(zhí)法人員理念保守。因地域差異，本地人對(duì)外來(lái)人員具有強(qiáng)烈的排斥性，而這種潛意識(shí)的排外意識(shí)，在執(zhí)法人員中也會(huì)有所體現(xiàn)，在主觀判斷上總是想當(dāng)然地認(rèn)為外來(lái)人員犯罪的主觀惡性大，應(yīng)予以嚴(yán)厲打擊。更主要的是，執(zhí)法人員在傳統(tǒng)法律文化的影響下，重打擊輕保護(hù)、重實(shí)體輕程序的傳統(tǒng)觀念根深蒂固；同時(shí)也對(duì)逮捕這一強(qiáng)制措施的性質(zhì)和功能定位缺少正確的認(rèn)識(shí)，將逮捕作為配合偵查的手段，將逮捕功能等同于刑罰功能，將逮捕當(dāng)成懲罰犯罪的手段，甚至作為平息矛盾的途徑。如此諸多執(zhí)法行為中的意識(shí)偏差阻礙了逮捕權(quán)的正確行使，在實(shí)踐中往往是構(gòu)罪即捕。凡構(gòu)成犯罪的均作出批捕決定，認(rèn)為可捕可不捕的捕了才能體現(xiàn)打擊力度，忽視了逮捕的必要性，隨意降低逮捕規(guī)格，以捕代偵、以捕安民。
2、逮捕法定條件抽象。刑事訴訟法對(duì)逮捕條件規(guī)定得過(guò)于原則和籠統(tǒng)，缺乏可操作性，導(dǎo)致逮捕強(qiáng)制措施被過(guò)度使用。《刑事訴訟法》第61條第1款規(guī)定“對(duì)有證據(jù)證明有犯罪事實(shí)，可能判處徒刑以上刑罰的犯罪嫌疑人、被告人采取取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住等方法，尚不足以防止發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性，而有逮捕必要的，應(yīng)即依法逮捕”，這是法律對(duì)逮捕條件的典型性表述。從現(xiàn)行刑事訴訟法規(guī)定逮捕的三個(gè)條件來(lái)看：其一，有證據(jù)證明有犯罪事實(shí)的事實(shí)條件?，F(xiàn)行法律對(duì)證據(jù)的質(zhì)和量未作具體規(guī)定，辦案人員對(duì)“何為有證據(jù)證明”把握的自由度和空間較大；其二，可能判處徒刑以上刑罰的處刑條件。且不說(shuō)我國(guó)刑法所規(guī)定的每一個(gè)罪名均包含有期徒刑，更何況在審查批捕階段，影響量刑的一些事實(shí)和情節(jié)并未全部查清，要判斷是否可能判處徒刑以上刑罰，也難免要帶上辦案人員諸多主觀色彩；再者在審查、法庭審判階段犯罪嫌疑人也有可能因認(rèn)罪態(tài)度較好、取得被害人諒解、立功等因素被從輕或減輕處罰而判處徒刑以下刑罰；其三，采取取保候?qū)?，監(jiān)視居住等方法，尚不足以防止發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性而有逮捕必要。對(duì)于這一逮捕必要性條件，什么是社會(huì)危險(xiǎn)性，何謂有逮捕必要，在司法實(shí)踐中，則更是見(jiàn)仁見(jiàn)智，這無(wú)疑又增加了適用逮捕的隨意性。
3、強(qiáng)制措施體系缺陷。我國(guó)的刑事強(qiáng)制措施體系由拘傳、取保候?qū)?、監(jiān)視居住、拘留、逮捕組成。其中，拘傳和拘留屬于短期強(qiáng)制措施，因其法定時(shí)間過(guò)短，無(wú)法保障案件偵查，只能作為臨時(shí)性、過(guò)渡性強(qiáng)制措施。取保候?qū)?、監(jiān)視居住作為非羈押性強(qiáng)制措施，對(duì)犯罪嫌疑人的控制能力弱于逮捕，而司法實(shí)踐中存在的“取保候?qū)彶还苡谩?、“監(jiān)視居住用不了”等困難又進(jìn)一步阻礙了取保候?qū)?、監(jiān)視居住的適用。對(duì)“可能判處管制、拘役或者獨(dú)立適用附加刑”的外地犯罪嫌疑人而言，要財(cái)保沒(méi)財(cái)，想人保沒(méi)人，“脫?！碧优苡肿肪坎涣朔缸锵右扇嘶虮ＷC人的責(zé)任；欲監(jiān)視居住犯罪嫌疑人又沒(méi)有住處，指定居所的監(jiān)視居住成了變相拘禁。而對(duì)“可能判處有期徒刑以上刑罰”的犯罪嫌疑人要求“不致發(fā)生社會(huì)危險(xiǎn)性”才能取保候?qū)?、監(jiān)視居住，辦案人員誰(shuí)也不愿引火燒身。這樣一來(lái)，外來(lái)人員的逮捕強(qiáng)制措施被過(guò)度適用在所難免，既安全，又方便，還能給進(jìn)一步偵查提供足夠的時(shí)間和空間。
4，外來(lái)人員自身因素。因外來(lái)人員的外來(lái)性特性導(dǎo)致其在犯罪地的社會(huì)關(guān)系不多，提供不出合適的保證人，沒(méi)有相對(duì)固定的居所，也沒(méi)有一定的經(jīng)濟(jì)保障，交不起保證金，導(dǎo)致缺乏適用取保候?qū)彙⒈O(jiān)視居住的條件。如果檢察機(jī)關(guān)對(duì)外來(lái)人員犯罪后不予逮捕，犯罪嫌疑人在取保候?qū)徠陂g串供、自殺、毀滅、偽造證據(jù)或被告人在、審判階段逃跑等妨礙刑事訴訟活動(dòng)的行為，導(dǎo)致刑事訴訟活動(dòng)無(wú)法進(jìn)行，檢察機(jī)關(guān)將面臨法院和公安機(jī)關(guān)的雙重壓力，因此基于現(xiàn)實(shí)考量，對(duì)外來(lái)人員不會(huì)積極適用不捕。
三、降低外來(lái)人口逮捕適用率的途徑和措施
基于以上幾點(diǎn)分析，可見(jiàn)對(duì)外來(lái)人員逮捕適用擴(kuò)大化的存在有著多種原因，在外來(lái)嫌疑人這一特殊群體中的突出表現(xiàn)一是不符合處刑條件而適用，二是不論社會(huì)危險(xiǎn)性的有無(wú)而逮捕。超越法律，以侵犯公民的人身自由為代價(jià)所換取的訴訟活動(dòng)順利進(jìn)行必然招致對(duì)逮捕的正當(dāng)性和合法性的懷疑。筆者就如何對(duì)外來(lái)人員犯罪探行不捕機(jī)制，處刑實(shí)施輕緩化，使其能享受到本地人一樣的司法待遇提幾點(diǎn)對(duì)策：
1、改變執(zhí)法觀念，準(zhǔn)確定位逮捕措施。司法機(jī)關(guān)和辦案人員要轉(zhuǎn)變執(zhí)法觀念，深化社會(huì)主義執(zhí)法理念，全面貫徹“公正執(zhí)法”和“寬嚴(yán)相濟(jì)”刑事司法政策，堅(jiān)持化解社會(huì)矛盾等三項(xiàng)重點(diǎn)工作，堅(jiān)持“法律面前人人平等”的執(zhí)法觀念，把“公平公正”的執(zhí)法理念貫徹于辦理每個(gè)案件的工作中，堅(jiān)決克服“外省籍犯罪人員一律批準(zhǔn)逮捕”、“對(duì)外省籍犯罪人員的懲處要嚴(yán)于本地犯罪人員”的片面執(zhí)法觀念和“執(zhí)法歧視”現(xiàn)象，堅(jiān)持“主體的平等性”，以同一的法律、相同的條件、積極的效果來(lái)衡量對(duì)外省籍犯罪人員是否應(yīng)作出構(gòu)罪不捕的決定，從而真正體現(xiàn)執(zhí)法的公平公正性，對(duì)外省籍犯罪人員的構(gòu)罪不捕工作實(shí)行“同化政策”。其次，要對(duì)逮捕措施的性質(zhì)與功能有個(gè)重新的定位，要認(rèn)識(shí)到逮捕是一種最為昂貴的強(qiáng)制措施，它是以犧牲和剝奪他人的人身自由為代價(jià)的。其使用得越隨意、越廣泛、越過(guò)度，給社會(huì)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)就會(huì)越直接、越久遠(yuǎn)、越深重。在辦案過(guò)程中應(yīng)將逮捕措施真正適用于“確有逮捕必要”的犯罪嫌疑人，避免逮捕權(quán)的過(guò)度濫用和擴(kuò)張，避免適用逮捕的隨意性，摒棄就案辦案的機(jī)械執(zhí)法，注重執(zhí)法的政治效果、法律效果和社會(huì)效果。
2、明確逮捕標(biāo)準(zhǔn)，把握無(wú)逮捕必要不捕的條件。對(duì)于外來(lái)人口實(shí)施的犯罪，在適用逮捕措施時(shí)，應(yīng)當(dāng)區(qū)別情況，分別對(duì)待。對(duì)于一些嚴(yán)重危害國(guó)家安全和破壞社會(huì)秩序的犯罪，如殺人、綁架、搶劫、、黑惡勢(shì)力的犯罪等，因罪行嚴(yán)重，行為人的主觀惡性和社會(huì)危害性較大，妨害訴訟順利進(jìn)行的可能性較大，應(yīng)當(dāng)逮捕。對(duì)于一些過(guò)失犯罪、初犯、偶犯等主觀惡性小、犯罪情節(jié)輕微、危害不大的外來(lái)犯罪嫌疑人可以更多地依法適用非羈押強(qiáng)制措施。對(duì)于在當(dāng)?shù)赜邢鄬?duì)固定的工作單位或住所，或者在當(dāng)?shù)剡B續(xù)工作、居住時(shí)間1年以上的外來(lái)人員涉嫌輕微犯罪，符合取保候?qū)?、監(jiān)視居住條件的，一般不予批準(zhǔn)逮捕。對(duì)于案情簡(jiǎn)單，事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分的刑事案件中的犯罪嫌疑人，認(rèn)為不符合取保候?qū)?、監(jiān)視居住條件，又有證據(jù)證明其有妨礙刑事訴訟可能的，檢察機(jī)關(guān)在決定批準(zhǔn)逮捕的同時(shí)，可以建議偵查機(jī)關(guān)及時(shí)移送審查，實(shí)現(xiàn)快偵、快訴、快判，盡可能縮短其羈押時(shí)間，防止出現(xiàn)逮捕羈押期限超過(guò)實(shí)際判處刑期的情況。如果犯罪嫌疑人一旦具備取保候?qū)彈l件，應(yīng)當(dāng)解除羈押。對(duì)已被采取逮捕措施的外來(lái)犯罪嫌疑人，符合取保候?qū)彈l件的，可以變更強(qiáng)制措施，予以取保候?qū)徎蛘弑O(jiān)視居住。
中圖分類號(hào)：TU97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
房屋建筑工程外墻滲漏是個(gè)比較普遍的現(xiàn)象，是建筑工程中主要質(zhì)量通病之一，房屋的滲漏會(huì)影響人們的正常生活，給人們?cè)斐韶?cái)產(chǎn)損失和精神負(fù)擔(dān)，也給物業(yè)管理和專業(yè)維修帶來(lái)麻煩。目前，北方地區(qū)外墻普遍的構(gòu)造做法（從內(nèi)之外）是：框架（剪力墻）填充墻體、抹灰層、保溫層、罩面層，下面，我們排除沉降等結(jié)構(gòu)因素單從構(gòu)造做法上對(duì)外墻滲漏原因進(jìn)行分析。
1 外墻滲透原因分析
1.1 框架填充墻滲漏主要發(fā)生在填充墻與框架梁、柱的接壤部位，特別是頂樓屋面梁底與磚墻砌體頂面接觸處，是裂縫和滲漏的多發(fā)部位。這是因?yàn)榛炷梁痛u砌體這兩種材料的溫度線膨脹系數(shù)不同，混凝土的線膨脹系數(shù)比磚砌體大一倍左右，在相同的溫度下由于混凝土和磚砌體的變形值不同，因而在接壤部位就會(huì)產(chǎn)生裂縫，同時(shí)，目前的工程施工速度普遍比較快，在磚砌體收縮尚未完成的情況下，抹灰工程便已開(kāi)始進(jìn)行施工，更是造成以上部位裂縫進(jìn)一步的發(fā)生和發(fā)展。而頂樓鋼筋混凝土的屋蓋與鄰接的墻體存在著較大的溫度變形差，且屋面梁底與磚砌體接觸處即無(wú)鋼筋連接，又不易填嵌密實(shí)，在外界溫度變化、濕度變化、砌體收縮等因素的不斷作用下很容易出現(xiàn)裂縫，形成滲水通道。
1.2 工人在砌體施工中未嚴(yán)格按施工規(guī)范操作，砌筑砂漿不飽滿，特別是豎縫砂漿不飽滿，甚至產(chǎn)生密縫、透縫。此外，干磚上墻，砂漿中的水分被磚吸收，造成砂漿強(qiáng)度偏低，磚與砂漿分離，使砌體整體剛度下降，灰縫砂漿產(chǎn)生裂縫，水就易從磚縫間滲入，這也是造成外墻滲漏的原因之一。
1.3 抹灰層太厚，又未采取適當(dāng)加強(qiáng)措施而產(chǎn)生基層裂縫；抹灰層與結(jié)構(gòu)層粘接處未采取措施，使基層空鼓、龜裂、結(jié)合不良；外墻大面積打底而基層又未設(shè)置分格線，使基層產(chǎn)生不規(guī)則收縮裂縫。上述原因均可能造成抹灰層質(zhì)量不過(guò)關(guān)，從而造成裂縫，使外墻滲漏，更嚴(yán)重的造成面層、基層空鼓、龜裂、離析、脫落等質(zhì)量問(wèn)題。
1.4 保溫層是外墻構(gòu)造若干層中對(duì)水滲透最薄弱的一層，同時(shí)也是最容易產(chǎn)生裂縫的一層。目前的外墻保溫普遍采用的是聚苯板薄抹灰保溫系統(tǒng)，首先，此保溫系統(tǒng)構(gòu)造自身存在缺陷，聚苯板薄抹灰外墻保溫體系通常采用點(diǎn)框粘結(jié)的施工方法，該體系存在整體貫通的空腔，在正負(fù)風(fēng)壓對(duì)墻面的作用下易造成板面的開(kāi)裂；其次，聚苯板與聚合物抹面膠泥的導(dǎo)熱系數(shù)相差極大，溫差變化對(duì)網(wǎng)格布及膠泥的質(zhì)量要求相對(duì)較高，如使用了不合格的網(wǎng)格布和膠泥，便會(huì)造成墻面的大面積開(kāi)裂；再次，苯板的密度、陳化時(shí)間，網(wǎng)格布的搭接情況，基面的處理情況等等都易造成裂縫的發(fā)生。
1.5 大量事實(shí)表明，外墻裝飾面層采用面磚的建筑物較采用其它裝飾面層的建筑物外墻面出現(xiàn)滲漏的現(xiàn)象更普遍。經(jīng)過(guò)詳細(xì)觀察及研究分析，主要是由于面磚鋪貼空鼓或鋪貼砂漿不飽滿，造成面磚與砂漿局部脫離，面磚與砂漿間空隙部分易形成貯水容器；面磚勾縫不密實(shí)或勾縫龜裂，密縫勾縫遺漏都是使雨水從表面滲入，造成積水，從而引起滲漏的原因。
1.6 外墻涂料的彈性抗裂能力不足，不能抵御微觀裂縫的發(fā)生，在凍融作用的連續(xù)作用下，涂料面層失去抵抗水分滲漏的作用。同時(shí)，防水封閉底漆與防水面漆保護(hù)層的不嚴(yán)密施工，也會(huì)造成此層防水滲透作用的缺失。
1.7 窗臺(tái)、遮陽(yáng)板和雨篷等水平構(gòu)件的表層施工中未找坡度，甚至倒坡，造成倒返水或積水，也容易造成外墻面滲水。屋面女兒墻墻根留置施工縫（特別是磚砌體女兒墻時(shí)），由于屋面溫差大，女兒墻與屋面板熱脹冷縮率不同，墻根難免存在微裂縫，且屋面雨水又沿著墻根坡度方向流向水落管，這樣就會(huì)使女兒墻墻根滲漏，影響建筑物的美觀與質(zhì)量。
1.8 窗框四周的滲漏；外墻窗框滲漏主要集中在窗框頂部、窗臺(tái)和窗框兩側(cè)邊與外墻接壤部位，尤其以窗臺(tái)的滲漏最為嚴(yán)重，噴淋式試驗(yàn)檢查滲水部位顯示，外墻雨水是因窗框與外墻抹灰層之間的裂縫而滲入室內(nèi)。
1.9 給排水管道安裝引起的滲漏；UPVC在進(jìn)行安裝時(shí)施工人員通常只重視管道連接處的密封性，安裝后的牢固性和外觀的整體效果等，而對(duì)穿越外墻進(jìn)入室內(nèi)的管道，穿墻部位處的洞口修補(bǔ)不夠重視。
2 外墻滲漏控制措施
外墻滲漏控制要從加強(qiáng)原材料的質(zhì)量控制和施工過(guò)程控制以及加強(qiáng)管理入手，切實(shí)提高施工質(zhì)量。
2.1 砌體工程的質(zhì)量好壞，主要反映在砌體的強(qiáng)度和整體性是否符合設(shè)計(jì)要求，外觀是否平順、整齊、美觀。而這些又取決于砌體所使用的材料質(zhì)量和砌筑技術(shù)的優(yōu)劣。施工技術(shù)人員要對(duì)工人進(jìn)行技術(shù)交底，同時(shí)加強(qiáng)抽查、復(fù)核。嚴(yán)禁干磚上墻，嚴(yán)格控制砂漿配合比，保證砂漿飽滿度，水平縫要滿鋪砂漿，同時(shí)以擠砌等方法來(lái)保證。豎縫不飽滿處可用勾抹子仔細(xì)補(bǔ)喂灰漿勾填的方法來(lái)保證，同時(shí)應(yīng)注意的是外墻斜頂砌之上下灰縫，應(yīng)于抹灰前3天于外墻操作架上再檢查一次，遇有未勾又沉裂的應(yīng)補(bǔ)勾填實(shí)，沉裂縫應(yīng)踢出寬度不小于10mm的大縫，以保證重勾填實(shí)。
2.2 對(duì)于各種裂縫而引起的墻體滲水，解決的措施是徹底找出產(chǎn)生裂縫的根本原因并加以解決，同時(shí)對(duì)于易產(chǎn)生裂縫的部位要采取防患補(bǔ)強(qiáng)措施。例如：頂層受溫度變化影響大，墻體與梁底、柱邊等不同建筑材料接觸界面由于溫度應(yīng)變不同造成的裂縫，在抹灰時(shí)應(yīng)加上鋼絲網(wǎng)片，再用高標(biāo)號(hào)水泥砂漿分層抹實(shí)，并且注意養(yǎng)護(hù)，就可有效防止此處抹灰層裂縫的產(chǎn)生，達(dá)到減少墻體滲漏的目的。
2.3 抹灰層的裂縫控制主要是要加強(qiáng)基層施工質(zhì)量管理并采取有效的措施。首先要保證外墻打底不得太厚，對(duì)局部太厚處要采用噴漿或加鋼絲網(wǎng)（特別在建筑設(shè)計(jì)要求有特殊造型的部位）來(lái)加強(qiáng)，其次外墻打底應(yīng)分次、分層，打底在終凝前要防止暴曬或雨淋，并加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)。做好分倉(cāng)處理，防止大面積作業(yè)的溫度應(yīng)力及收縮裂縫的產(chǎn)生；第三對(duì)于混凝土柱、梁等較光滑的結(jié)構(gòu)層，宜用界面劑或聚合物砂漿“毛化”處理以增強(qiáng)粘結(jié)力，而后再全面打底，可避免空鼓、結(jié)合不良等缺陷。
2.4 保溫層的施工，首先要嚴(yán)格控制原材料的質(zhì)量，確保苯板的密度、陳化時(shí)間、氧指數(shù)等指標(biāo)滿足設(shè)計(jì)和規(guī)范要求，網(wǎng)格布的強(qiáng)度和膠泥必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的測(cè)試，滿足要求方可使用；其次，在施工過(guò)程中，要確保膠泥粘結(jié)面積和錨栓的拉拔力以及網(wǎng)格布的搭接長(zhǎng)度不低于規(guī)范要求，膠泥的厚度不得過(guò)后。同時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)督膠泥的現(xiàn)場(chǎng)配置過(guò)程和使用時(shí)間，配置攪拌不合格及超時(shí)的膠泥堅(jiān)決不允許使用。在有條件的情況下，盡量增大苯板與抹灰層的膠泥粘結(jié)面積，滿粘更好，從而降低風(fēng)壓對(duì)保溫層的影響。
2.5 對(duì)于外墻鋪貼面磚的建筑物，外墻施工前必須事先進(jìn)行技術(shù)交底，同時(shí)要強(qiáng)化工人的質(zhì)量意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心。在鋪貼過(guò)程中一定要有擠漿工藝，且在勾縫前要全面檢查空鼓情況，勾縫要保證密實(shí)度，勾縫完畢后要注意濕潤(rùn)養(yǎng)護(hù)，密縫擦縫不得遺漏，勾縫深度建議要嚴(yán)格控制，凹入度不宜太大，最好勾成圓弧形平縫。質(zhì)量管理要建立多級(jí)復(fù)查控制制度，保證每道工序的質(zhì)量。并建議優(yōu)先考慮使用益膠泥新型高分子粘接材料代替?zhèn)鹘y(tǒng)水泥作為板材、塊材的粘貼材料，益膠泥具有用量少、本身厚度薄、施工工藝簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，避免了使用水泥等傳統(tǒng)粘貼材料因浸磚、灑水不夠而引起的空鼓、脫落等隱患。特別值得一提的是益膠泥所具有的另一些特性--作為界面劑時(shí)具有粘接強(qiáng)度高，不需打毛就可在光滑基層面上使用的特性以及防水特性，使用時(shí)薄薄一層（僅1.5-2mm）滿涂于外墻基層面上，即使個(gè)別處面層空鼓或勾縫質(zhì)量不理想也多一道屏障防止雨水滲入外墻基層。
2.6 外墻的涂料層，是外墻防滲漏的第一道屏障，其重要性不言而喻。對(duì)于裂縫的產(chǎn)生首先是要重視涂料品種的選擇，目前，市場(chǎng)上的材料品種琳瑯滿目，千差萬(wàn)別，私以為以彈性體涂料為優(yōu)，其質(zhì)量的各種技術(shù)參數(shù)必須滿足規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定外，尚以選擇斷裂伸長(zhǎng)率及拉伸強(qiáng)度高的產(chǎn)品為好。同時(shí)，在施工過(guò)程中，要保證防水封閉底漆及面漆的涂刷到位。從而在源頭上降低外墻滲漏情況的發(fā)生。
2.7 窗臺(tái)、遮陽(yáng)板、雨篷等水平構(gòu)件應(yīng)按要求進(jìn)行找坡且找坡方向要正確，與墻面接觸部分應(yīng)處理成泛水圓弧角。窗框周邊應(yīng)提位勾縫打膠，窗后塞口要塞緊密，窗頂做鷹嘴。屋面施工時(shí)應(yīng)特別注意女兒墻墻根位置處砼應(yīng)比屋面砼多澆注10-15mm，保證屋面女兒墻墻根施工縫高于屋面板，而后再砌筑女兒墻墻體，這樣即使施工縫處產(chǎn)生微小裂縫，也不會(huì)造成女兒墻墻根滲水，保證了建筑外觀美觀。
2.8 外墻窗框四周的防滲處理，窗框四周要采用松散材料（如礦棉條、玻璃絲棉條等）或化學(xué)泡沫劑，進(jìn)行分層密實(shí)封填，外墻抹灰時(shí)窗洞外側(cè)靠框邊處必須預(yù)留深5mm，寬5-8mm的槽口，以保證密封膠的粘結(jié)性和密封性。填嵌密封材料的槽口基層必須干燥并清理干凈，密封膠應(yīng)均勻地填滿槽口，表面不得有縫隙、氣孔等。
2.9 外墻細(xì)部防滲處理，外墻細(xì)部防滲處理包括給排水管道穿墻部位的洞口修補(bǔ)、外墻立管固定處的防水密封處理等。
2.10 加強(qiáng)對(duì)樓宇外墻的保護(hù)，為防止新建樓宇在室內(nèi)裝修時(shí)導(dǎo)致外墻滲漏，在交付工程時(shí)，應(yīng)書面建議樓宇管理部門制定必要的預(yù)防措施以規(guī)范各業(yè)主的裝修行為。
結(jié)語(yǔ)
綜上所述，滲漏是質(zhì)量通病，是頑癥，但不是不可避免的，只要我們能對(duì)此通病引起足夠重視，切實(shí)按規(guī)范規(guī)定要求精心施工，認(rèn)真對(duì)待每個(gè)環(huán)節(jié)，并且積極采用先進(jìn)、科學(xué)的施工工藝及新型材料，滲漏問(wèn)題是可以得到有效控制的，讓人們住上安全、美觀、質(zhì)量可靠的住房也就指日可待了。
參考文獻(xiàn)
【中圖分類號(hào)】R459 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0059―02
在老百姓普通的日常生活工作中。每天都存在著萬(wàn)一的事情，人們常常會(huì)因?yàn)樯瞵嵤露雎灾車募?xì)節(jié)，以及周邊事物會(huì)給自身帶來(lái)的可能性傷害，但是，人們往往卻不會(huì)去了解和學(xué)習(xí)一些簡(jiǎn)單的急救知識(shí)，其實(shí)學(xué)會(huì)基本的急救是我們每個(gè)人民所需要的常識(shí)[2]。在基層急診科醫(yī)生，經(jīng)常鼓勵(lì)患者及患者家屬學(xué)習(xí)了解急診急救的普通知識(shí)，這樣可以在身邊人遇到特殊情況的時(shí)候起到基本的補(bǔ)救措施：
1 急救在生活中充當(dāng)重要的角色
1.1 急救的基本含義：急救便是處理一些緊急救護(hù)，從字面意思上講，便是在時(shí)間上有要求，其次需要急救人員掌握基本的技能。美國(guó)急救醫(yī)學(xué)顧問(wèn)委員會(huì)要求急救人員要在最短的時(shí)間內(nèi)，在身邊缺少醫(yī)療搶救設(shè)備甚至是完全沒(méi)有醫(yī)療設(shè)備的情況下，可以給與患者實(shí)施搶救，并且使患者的傷害降低，這一系列活動(dòng)，對(duì)急救人員的要求也是相對(duì)比較高的。在另一方面，急救還有更深層的含義，包括（1）院外急救對(duì)象：是事發(fā)突然受傷的患者。（2）地點(diǎn)：院外急救地點(diǎn)通常是意外受傷現(xiàn)場(chǎng)或者是送往救治途中。（3）急救人員：急救人員往往為事故現(xiàn)場(chǎng)目擊者，或者醫(yī)務(wù)人員等[3]。（4）急救技術(shù)：基本急救包括心肺復(fù)蘇，壓迫止血，包扎固定，穿刺等等基本技術(shù)。
1.2 急救的重要性：院外急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系中的最重要最首要的基礎(chǔ)項(xiàng)目，它存在的意義無(wú)疑是十分重要的，在臨床救治及統(tǒng)計(jì)上得出，大多數(shù)患者是因?yàn)闆](méi)有在第一時(shí)間內(nèi)得到醫(yī)療救治而喪失了最佳急救時(shí)間從而導(dǎo)致大多數(shù)患者死于院外。我國(guó)國(guó)內(nèi)每年有200萬(wàn)人口發(fā)生猝死，平均沒(méi)3min就會(huì)有人因各種原因不適而猝死，搶救患者的第一時(shí)間則是在患者突發(fā)時(shí)間后3min內(nèi)，嚴(yán)重創(chuàng)傷者則是30min內(nèi)，這也表明了，及時(shí)的搶救以及有效的急救技術(shù)，這對(duì)患者的生存率以及保證其可以入院后的都救治起著十分重要的目的，也可降低后期患者的不可逆?zhèn)麣埪蔥4]。但是，在目前，很多患者由于沒(méi)有得到及時(shí)的救治而發(fā)生死亡，從此可見(jiàn)，急救已經(jīng)成為現(xiàn)代必不可少的技能，社會(huì)發(fā)展迅速，要求了我們每個(gè)人都要去學(xué)會(huì)以及掌握相當(dāng)一部分急救以及自救的知識(shí)，這也是一個(gè)國(guó)家綜合實(shí)力的提升。
2 急救過(guò)程的三個(gè)需求
通訊通暢、救護(hù)、運(yùn)輸為院外急救基本需求
2.1早期急救：當(dāng)突發(fā)災(zāi)難事件、緊急危重事件發(fā)生后，要求急救人員首先確定病患有呼吸，開(kāi)始呼救結(jié)束后，撥打120等，120電話在我國(guó)八十年到被稱為醫(yī)療急救中心，患者可以撥打此電話來(lái)獲得幫助，后來(lái)九七年中國(guó)紅十字會(huì)將999定位急救電話。呼救是急救的第一步，也是急救的重要步驟，呼救人員應(yīng)該使用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言告知對(duì)方自己所在位置以及所需的幫助，使得時(shí)間上可以爭(zhēng)取最大限度，這里可以簡(jiǎn)便的統(tǒng)計(jì)一下，呼救者應(yīng)該明確的提供呼救本人的電話姓名、以及患者目前所在位置，最好是比較標(biāo)志性的建筑等，另外應(yīng)該告知目前患者的基本情況，所需救治部位，有無(wú)出血以及出血量多少，附近有多少患者以及患者受傷害程度，若是現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)有人開(kāi)始采取救治措施，要始終保持與急救電話的通暢，如果現(xiàn)場(chǎng)受害患者較多，應(yīng)該做到呼救與急救的同時(shí)進(jìn)行，并且確定保持鎮(zhèn)靜，不能因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境的混亂而導(dǎo)致急救出錯(cuò)。在結(jié)束呼救后，利用自己所會(huì)的急救知識(shí)，立即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行氣道開(kāi)放等。
2.2 院外救護(hù)：院外救護(hù)的含義就是在醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并且對(duì)患者進(jìn)行生命體征的維持，緩解患者目前所出現(xiàn)的癥狀，止血、減輕患者的疼痛，穩(wěn)定患者目前病情，提高患者的生命力以及后期生存率，并且要有效的改善患者病情，盡可能的做好預(yù)防并發(fā)癥的處理。
2.2.1事故現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)估：急救者在遇到急救時(shí)間時(shí)，應(yīng)該保持鎮(zhèn)靜，分析現(xiàn)場(chǎng)事故的環(huán)境以及患者目前的安全指數(shù)，冷靜的劃分出安全系數(shù)，如果存在潛在的危險(xiǎn)的因素，急救者此時(shí)不可進(jìn)行急救，而應(yīng)該是在仔細(xì)的分析和排除危險(xiǎn)因素后再實(shí)施急救，這樣是對(duì)患者的負(fù)責(zé)。
2.2.2采取正確的施救：施救過(guò)程中，急救者應(yīng)該確定患者是因?yàn)楹畏N事故而受傷的，若是脊椎受損，此時(shí)則不宜搬動(dòng)患者。排除患者脊椎問(wèn)題后，改善患者的時(shí)，應(yīng)該以減輕患者痛苦為宜，此時(shí)也要注意給患者保暖，若此時(shí)患者已經(jīng)喪失意識(shí)，那么應(yīng)該開(kāi)放患者氣道，然后確定患者呼吸道內(nèi)無(wú)異物，將患者頭部側(cè)臥；若患者是因?yàn)楦哐獕憾恋耐话l(fā)性的腦溢血，那么則要保持患者的頭高腳低的，注意患者有無(wú)腹部損傷等。
2.2.3保持患者呼吸道通暢：在給患者施救的過(guò)程中，首先確定患者有無(wú)意識(shí)，有無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，若發(fā)現(xiàn)患者無(wú)意識(shí)后，確定患者氣道內(nèi)有無(wú)異物，保持空腔以及鼻腔內(nèi)的清潔，接著開(kāi)放氣道，對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇過(guò)程參照國(guó)際急救知識(shí)指南，標(biāo)準(zhǔn)如下：判斷意識(shí)，判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如無(wú)意識(shí)，則立即使患者至于平面，然后進(jìn)行胸外按壓，按壓同時(shí)給予人工呼吸，按壓與呼吸比例30：2，即每30次胸外按壓后進(jìn)行2次人工口對(duì)鼻或者口對(duì)口呼吸，時(shí)間持續(xù)2min，大約5個(gè)循環(huán)，密切觀察患者胸外部隆起情況[5]。
2.2.4對(duì)癥處理：出血情況下應(yīng)該及時(shí)止血，防止患者出現(xiàn)出血性休克，開(kāi)放性傷口時(shí)，則要立即包扎止血，包扎位置為先近心端，并且在處理時(shí)，盡量避免不必要的外部感染，防止入院后出現(xiàn)并發(fā)癥。在有骨折的情況下，應(yīng)該防止骨折部位的移動(dòng)，這樣可以減少患者病痛以及神經(jīng)的損傷。若出現(xiàn)突況的燒傷應(yīng)該給予局部的降溫，保護(hù)創(chuàng)面再次受損。
2.3轉(zhuǎn)運(yùn)患者：在轉(zhuǎn)運(yùn)去醫(yī)院的途中，要注意患者病情，是否可以立即作出轉(zhuǎn)運(yùn)，途中應(yīng)該與醫(yī)院聯(lián)系好，并且詳細(xì)敘病情以及施救情況，以便達(dá)到醫(yī)院后立即進(jìn)行院內(nèi)急救。
3 院外急救知識(shí)的普及的必要性
目前社會(huì)突發(fā)事件越來(lái)越多，那么作為社會(huì)的一員，應(yīng)該學(xué)習(xí)急救知識(shí)，了解急救知識(shí)的必要性，了解急救患者后期生存也起到至關(guān)重要的作用后，急救應(yīng)該變責(zé)無(wú)旁貸，建立起急救并不是醫(yī)務(wù)人員所會(huì)的意識(shí)，不能發(fā)現(xiàn)事故后等待急救人員的到來(lái)，而是應(yīng)該選擇自救。當(dāng)然，院外急救知識(shí)普及，也需要社會(huì)大力的支持，中國(guó)紅十字會(huì)應(yīng)該大力宣傳急救普及的必要性，以及派出專業(yè)人員在社區(qū)進(jìn)行急救培訓(xùn)，這樣既可以使得群眾學(xué)會(huì)急救技能，又大力宣傳了急救的知識(shí)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 洪梅.談院外急救知識(shí)的社會(huì)普及[J].職業(yè)技術(shù)，2012，14（07）：131-132.
[2] 孫文婧，胡麗丹.吉林地區(qū)農(nóng)村居民院外急救知識(shí)普及現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，18（09）：59-60.
[3] 房蔚霞，鄭文靜，盧月珍.急診患者家屬院外急救知識(shí)調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2006，5（03）：64-66.
[4] 張文強(qiáng)，丁一.非醫(yī)學(xué)大學(xué)生干部急救知識(shí)和技能培訓(xùn)效果分析[J].護(hù)理研究，2009，14（07）：645-646.
1999年4月18日市救護(hù)中心－仁濟(jì)醫(yī)院急救專線正式開(kāi)通，成為全市首家院前、院內(nèi)聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)救護(hù)車在駛往仁濟(jì)醫(yī)院途中。救護(hù)人員用救護(hù)車上傳呼機(jī)直接與救護(hù)中心總系，把救護(hù)車上病人的病情報(bào)告救護(hù)總臺(tái)，救護(hù)總臺(tái)隨即撥通仁濟(jì)醫(yī)院急診300專線電話，及時(shí)將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡(jiǎn)要情況告知，仁濟(jì)醫(yī)院接到300專線電話后即根據(jù)病人的病情做好一切準(zhǔn)備工作，即搶救人員、搶救設(shè)備、搶救藥物到位，迎接救護(hù)車來(lái)院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過(guò)急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內(nèi)科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人；神經(jīng)內(nèi)科病人21例，主要為腦溢血、中風(fēng)偏癱病人；神經(jīng)外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復(fù)合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會(huì)
3.1急診搶救的時(shí)間是用分秒來(lái)計(jì)算的。急救專線為急診醫(yī)護(hù)人員提供了搶救信息，使急診室在病人來(lái)院前已做好了充分的準(zhǔn)備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時(shí)間，也為搶救工作及時(shí)、正確有效提供了保證這是急救專線其獨(dú)特的優(yōu)越性。
3.2為全市醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)的建立作出有意義探索國(guó)際搶救體系為院外-急診-ICU為聯(lián)合一體的系統(tǒng)。而目前我國(guó)院外、院內(nèi)急救常是獨(dú)立進(jìn)行的。急救專線為院內(nèi)、院外急救配合的聯(lián)系進(jìn)行做了有意義探索。
急救專線的開(kāi)通，僅僅是第一步。今年我們?cè)诩本葘＞€基礎(chǔ)上與救護(hù)中心合作建立電腦急救通訊網(wǎng)絡(luò)，以便進(jìn)一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動(dòng)態(tài)變化從而爭(zhēng)取為每一個(gè)病人的搶救機(jī)會(huì)，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內(nèi)聯(lián)合急救體系，作出我們進(jìn)一步探索與努力
1999年4月18日市救護(hù)中心－仁濟(jì)醫(yī)院急救專線正式開(kāi)通，成為全市首家院前、院內(nèi)聯(lián)合急救網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)救護(hù)車在駛往仁濟(jì)醫(yī)院途中。救護(hù)人員用救護(hù)車上傳呼機(jī)直接與救護(hù)中心總系，把救護(hù)車上病人的病情報(bào)告救護(hù)總臺(tái)，救護(hù)總臺(tái)隨即撥通仁濟(jì)醫(yī)院急診300專線電話，及時(shí)將病人院前病情、診狀及初步搶救措施等簡(jiǎn)要情況告知，仁濟(jì)醫(yī)院接到300專線電話后即根據(jù)病人的病情做好一切準(zhǔn)備工作，即搶救人員、搶救設(shè)備、搶救藥物到位，迎接救護(hù)車來(lái)院。
2．臨床資料
1999年4月至11月，共有67位病人通過(guò)急救專線電話告知院前病情，搶救信心其中內(nèi)科病人30例，主要為心肌梗塞、心律失常、哮喘持續(xù)狀態(tài)、呼吸衰竭、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人；神經(jīng)內(nèi)科病人21例，主要為腦溢血、中風(fēng)偏癱病人；神經(jīng)外科病人8例，主要為腦外傷病人；普外科病人6例，主要為復(fù)合外傷；婦科病人2例，為宮外孕。
3．體會(huì)
3.1急診搶救的時(shí)間是用分秒來(lái)計(jì)算的。急救專線為急診醫(yī)護(hù)人員提供了搶救信息，使急診室在病人來(lái)院前已做好了充分的準(zhǔn)備，從而為處理危、重、急、傷病癥最初階段搶救的成功贏得了寶貴時(shí)間，也為搶救工作及時(shí)、正確有效提供了保證這是急救專線其獨(dú)特的優(yōu)越性。
3.2為全市醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)的建立作出有意義探索國(guó)際搶救體系為院外-急診-ICU為聯(lián)合一體的系統(tǒng)。而目前我國(guó)院外、院內(nèi)急救常是獨(dú)立進(jìn)行的。急救專線為院內(nèi)、院外急救配合的聯(lián)系進(jìn)行做了有意義探索。
急救專線的開(kāi)通，僅僅是第一步。今年我們?cè)诩本葘＞€基礎(chǔ)上與救護(hù)中心合作建立電腦急救通訊網(wǎng)絡(luò)，以便進(jìn)一步掌握病人院前的病情、心電圖、搶救措施的動(dòng)態(tài)變化從而爭(zhēng)取為每一個(gè)病人的搶救機(jī)會(huì)，減少危重傷病人的病死率和病殘率，提高搶救率和治愈率。為建立完善院外、院內(nèi)聯(lián)合急救體系，作出我們進(jìn)一步探索與努力
近年來(lái)，社會(huì)及城市的飛速發(fā)展，急性創(chuàng)傷日趨增多，創(chuàng)傷的院前急救成為急救醫(yī)學(xué)面臨的新課題。國(guó)內(nèi)外災(zāi)害事件心理調(diào)查的結(jié)果表明，重大應(yīng)激事件可使人為患上焦慮、恐懼、抑郁、失眠甚至精神失常等各種心理創(chuàng)傷。所以，各種創(chuàng)傷不僅體現(xiàn)在人群的身體上更是心靈的傷害，如何去預(yù)防及急救已成關(guān)鍵。
銀川市院前急救網(wǎng)絡(luò)的日益健全，撥打“120”急救電話也成為鳳城百姓遇到緊急突發(fā)事件的第一反應(yīng)。目前，銀川市急救網(wǎng)絡(luò)由“120”急救指揮中心、各急救分站組成，分布在全市的各個(gè)角落。從而使城區(qū)急救半徑縮短3―5Km，急救反應(yīng)時(shí)間縮短至5min。實(shí)行“區(qū)域劃分，就近就急”的治療原則。銀川市緊急救援中心自2008年8月-2010年2月共參加院前救治急性創(chuàng)傷患者600例，現(xiàn)將其急救情況及措施分析報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組600例，男420例，女180例；年齡5―74歲，平均37歲。其中20 40歲380例，約占65％。
1.2致傷原因及損傷部位
交通傷320例，高處墜落傷60例，糾紛打傷180例，其他原因傷40例。損傷部位統(tǒng)計(jì)：頭面部傷180例，胸部傷100例，腹部傷80例，四肢骨盆脊柱傷160例，其他部位傷80例。兩個(gè)以上部位傷350例，3個(gè)以上部位傷200例，4個(gè)以上部位傷50例。
1.3現(xiàn)場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救措施
到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估，心跳呼吸停止患者立即行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇；失血性休克者，盡早建立2條以上靜脈通道，輸液抗休克治療；顱腦外傷者，注意防治腦水腫，出現(xiàn)腦疝立即快速使用20％甘露醇及速尿，并監(jiān)測(cè)呼吸情況；胸部外傷給予吸氧，有反常呼吸者，予棉墊加壓固定；有張力性氣胸者予穿刺排氣；腹部外傷者注意腹部體征，疑有腹腔臟器損傷者，監(jiān)測(cè)血壓情況，建立靜脈通道，腹腔內(nèi)容物脫出者予無(wú)菌器皿覆蓋；四肢外傷骨折者，予傷口包扎后夾板固定；頸椎外傷者予頸圍固定；胸、腰椎外傷者注意平行搬運(yùn)。
2結(jié)果
本組病例中除20例患者心跳呼吸停止，予現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇無(wú)效宣布死亡，100例傷情較輕無(wú)需特殊處理外，余經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)初步急救處理后均快速轉(zhuǎn)送至各附近醫(yī)院進(jìn)一步治療。
3討論
3.1創(chuàng)傷院前急救中幾個(gè)注意的問(wèn)題
院前急救的任務(wù)是采取及時(shí)有效的急救措施和技術(shù)，最大限度地減少病員的疾苦，降低致殘率，減少死亡率，為醫(yī)院搶救打好基礎(chǔ)。需要注意以下幾點(diǎn)：(1)先復(fù)后固：心跳呼吸驟停合并四肢骨折者，應(yīng)首先進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，直到心跳呼吸恢復(fù)后，再進(jìn)行骨折的固定；(2)先止后包：開(kāi)放傷有活動(dòng)性出血時(shí)，立即用指壓。止血帶或藥物等方法止血，再進(jìn)行創(chuàng)面的包扎；(3)先重后輕：遇到較重傷和較輕傷患者時(shí)，優(yōu)先搶救危重者，后搶救較輕的傷員；(4)搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)一致：急救和搬運(yùn)不能分家，應(yīng)協(xié)調(diào)一致，最大程度減少病員痛苦，減少死亡。
3.2關(guān)于心肺復(fù)蘇、休克的相關(guān)分析
3.2.1創(chuàng)傷后心肺復(fù)蘇相關(guān)因素的分析
急性創(chuàng)傷患者心跳呼吸驟停主要有以下幾個(gè)原因：神經(jīng)系統(tǒng)呼吸中樞的直接暴力損傷；大血管、重要臟器等外傷后嚴(yán)重失血引起的全身低血容量；氣道堵塞、開(kāi)放性氣胸引起的缺氧、窒息；心臟外傷引起的排血量降低；嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的全身低體溫；機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。
本組病例有20例心跳呼吸停止予現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷嚴(yán)重，其次開(kāi)始心肺復(fù)蘇時(shí)間太遲。本組另有1例心跳呼吸停止者復(fù)蘇成功，因到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間較短，且年輕約30歲。另外早期電除顫和腎上腺素的應(yīng)用也是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。
3.2.2急性創(chuàng)傷休克的相關(guān)分析
急性創(chuàng)傷患者尤其多發(fā)傷患者損傷嚴(yán)重，失血量大，加上創(chuàng)傷的應(yīng)急反應(yīng)等原因，休克發(fā)生率高。急救人員應(yīng)根據(jù)病員血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制出血的同時(shí)盡快建立2條以上靜脈通道，選用林格液或5％葡萄糖生理鹽水1 000―2000mL在15-20rain內(nèi)輸完，同時(shí)快速轉(zhuǎn)至附近醫(yī)院進(jìn)一步搶救。
【中圖分類號(hào)】R195【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0324-02 嚴(yán)重創(chuàng)傷屬于外科常見(jiàn)疾病類型，在未得到及時(shí)有效的搶救情況下，較易出現(xiàn)死亡情況，因此有效可行的急救模式成為關(guān)注重點(diǎn)[1]。本文主要對(duì)本院外科收治的96例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者予以不同的急救方案，根據(jù)患者的搶救成功率及圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料： 資料隨機(jī)選自2013年3月-2014年3月本院外科收治的96例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，按照搶救方案分為對(duì)照組和研究組，每組48例；對(duì)照組男女比例26：22，年齡20-72歲，平均（46.3±4.2）歲，受傷至就診時(shí)間0.5-10h，平均（2.5±0.3）h；研究組男女比例25：23，年齡21-68歲，平均（47.1±4.5）歲，受傷至就診時(shí)間0.5-11h，平均（2.8±0.4）h；致傷原因：重物砸傷26例，交通意外36例，高處墜落24例，其他10例。兩組患者性別、年齡、就診時(shí)間及致傷原因等基線資料比較無(wú)明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法： 對(duì)照組患者予以常規(guī)急救模式，包括生命體征檢測(cè)、補(bǔ)液、傷口處理及監(jiān)理靜脈通道等。研究組患者予以一體化創(chuàng)傷急救模式：建立專業(yè)急救小組并明確分工；加強(qiáng)急診科與其他科室的聯(lián)系；完善院前救治工作制度；優(yōu)先處理患者致命傷口等；根據(jù)患者的具體情況對(duì)突發(fā)狀況予以預(yù)防措施。
1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 觀察兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，包括確診、ICU停留、住院等時(shí)間情況；記錄兩組患者的搶救情況，包括成功、死亡及并發(fā)癥[2]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 本研究所有數(shù)據(jù)均用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)組間比較，用X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，當(dāng)P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)情況： 研究組患者確診、ICU停留、住院等時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)情況（x±s）
組別例數(shù)（n）確診時(shí)間（min）ICU停留（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組4879.17±15.7613.70±17.2237.2±3.7研究組4834.27±11.0439.±3.333.4±4.22.2 兩組患者搶救結(jié)局情況： 研究組患者搶救成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率、致殘率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表2 兩組患者搶救結(jié)局情況[n（%）]
組別例數(shù)（n）成功死亡并發(fā)癥對(duì)照組4838（79.17）10（20.83）25（52.08）研究組4846（95.83）2（4.17）13（27.08）3 討論
嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院后需及時(shí)予以相關(guān)病情的診斷檢測(cè)，且急救過(guò)程中的搶救時(shí)間對(duì)患者的病情影響較大，因此高效的搶救模式能夠提高搶救成功率[3]。結(jié)果顯示研究組采用一體化創(chuàng)傷急救模式明顯縮短檢查診斷及各項(xiàng)指標(biāo)使用時(shí)間，提示在使用一體化創(chuàng)傷急救模式過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)及分工情況較為明確，在實(shí)際操作過(guò)程中各項(xiàng)工作均有序完成，為縮短患者的診斷及急救時(shí)間創(chuàng)造有利條件。且一體化創(chuàng)傷急救模式重點(diǎn)改善患者的院前急救方案，即患者院外及時(shí)予以早期搶救處理，對(duì)危重病情予以處理后能夠改善患者的生命體征情況。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與各科室的聯(lián)系，在轉(zhuǎn)入相關(guān)科室時(shí)縮短銜接時(shí)間，為搶救過(guò)程中贏取時(shí)間，降低患者出現(xiàn)各種危急情況的概率。
研究結(jié)果中對(duì)兩組患者的搶救結(jié)果予以分析，結(jié)果顯示研究組患者搶救成功率明顯高于對(duì)照組，即患者在有效的急救模式開(kāi)展過(guò)程中取得明顯成效。分析原因?yàn)檠芯拷M患者在搶救過(guò)程中積極予以致命傷口的處理，減少傷情惡化的可能性，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況予以呼吸系統(tǒng)急救處理，改善患者的血壓及心率情況明顯?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥情況可能與患者的具體病情相關(guān)，即相關(guān)疾病患者在病發(fā)過(guò)程中多伴有并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)相關(guān)處理與預(yù)防措施，可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中研究組患者出現(xiàn)的死亡比例，其可能與患者的病情嚴(yán)重情況相關(guān)，即患者傷情較為嚴(yán)重，急救措施對(duì)患者的病情無(wú)明顯作用。針對(duì)如何進(jìn)一步減少或避免患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，需經(jīng)過(guò)臨床深入研究并證實(shí)。
綜上所述，外科嚴(yán)重創(chuàng)傷急救行一體化創(chuàng)傷急救模式的臨床效果顯著，有效縮短患者的搶救時(shí)間，提高搶救成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生情況。
參考文獻(xiàn)
1 臨床資料
2006~2008年我院急診科共救治外傷患者2896例,患者均為外來(lái)暴力所致復(fù)合外傷(包括聯(lián)合外傷、骨折等),患者由于在院外得到了及時(shí)的有效救護(hù),為到醫(yī)院后的進(jìn)一步救治贏得了寶貴的時(shí)間,有效地減少了患者的病死率和致殘率。
2 急救護(hù)理
2.1 快速出車 我院急診科成立跟車院外急救小組,小組成員由有急救經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員和擔(dān)架員組成;小組成員24 h待命,接到120指令后,迅速出車,一般做到白天3 min,夜間5 min內(nèi)出車,并以最快的速度到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。
2.2 器械配置 救護(hù)車上配有氧氣瓶,簡(jiǎn)易呼吸機(jī),吸痰器,心電監(jiān)護(hù)儀,心電圖,電除顫儀,聽(tīng)診器,血壓計(jì),各類常用夾板和固定材料,外傷急診包扎包和各種搶救藥物,可滿足突發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的院外急救需要。
2.3 傷情評(píng)估 對(duì)每個(gè)患者都要進(jìn)行詳細(xì)的傷情評(píng)估;首先看患者呼吸,血壓,脈膊及外周血運(yùn)情況,再對(duì)受傷處進(jìn)行查看,有無(wú)骨折,深度臟器損傷,大血管,主要神經(jīng)等處損傷,對(duì)意識(shí)不清,出血量大,脈膊細(xì)弱的休克患者,判斷休克程度及病情嚴(yán)重性。對(duì)一次多人受傷者,應(yīng)分清輕重緩急,優(yōu)先救助較重的患者,取得最佳的搶救金時(shí)間,通過(guò)以上措施,判斷患者的生命體征并進(jìn)行有效的現(xiàn)場(chǎng)救治。
3 現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)
3.1 基本救護(hù) 對(duì)危重患者要清除口腔分泌物,嘔吐物,保持呼吸通暢;對(duì)呼吸心跳驟停者,立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇,胸外按壓,氣管插管,呼吸機(jī)應(yīng)用,必要時(shí)進(jìn)顫。
3.2 迅速建立靜脈通道,選擇較大血管,爭(zhēng)取一次成功;并適當(dāng)固定肢體避免造成針頭突破血管壁。應(yīng)用時(shí)盡可能用留置針,可避免以上情況發(fā)生。
3.3 妥善處理創(chuàng)面,對(duì)出血患者應(yīng)迅速給予止血帶和壓迫等止血措施;開(kāi)放性傷口先簡(jiǎn)單清洗,用無(wú)菌紗布包扎,防止出現(xiàn)感染,對(duì)骨折患者要用小夾板進(jìn)行妥善固定,防止在搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)而加重骨折,對(duì)脊椎骨折患者,在搬運(yùn)過(guò)程中搬運(yùn)過(guò)程中必須謹(jǐn)慎,使頭、頸、軀干保持在一條直線上,防止骨折面錯(cuò)位而損傷神經(jīng),造成不必要的損傷,特別強(qiáng)調(diào)的是在止血時(shí),注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn),防止出現(xiàn)肢體缺血壞死,止血松緊度以不出血為準(zhǔn),還要每隔30 min松開(kāi)一次約5 min,然后再捆扎。對(duì)離體肢體盡可能用無(wú)菌物品包裹存放,并盡快送到醫(yī)院進(jìn)行處理。
4 護(hù)理體會(huì)
4.1 要有良好的體質(zhì)和高度的責(zé)任 由于院前工作比較艱苦,又長(zhǎng)時(shí)間在車上顛簸,同時(shí)患者外傷多嚴(yán)重且為復(fù)合傷,又有些患者傷口隱蔽,因此需要護(hù)理人員有良好的身體素質(zhì)和心理素質(zhì),遇事不亂,又有要有過(guò)硬的業(yè)務(wù)知識(shí),以保證救護(hù)質(zhì)量。
4.2 職業(yè)素質(zhì) 急救護(hù)理人員,要對(duì)各項(xiàng)搶救儀器的功能和操作應(yīng)熱練掌握,并保證各種儀器的完好率100%;對(duì)靜脈穿刺等技術(shù)掌握因應(yīng)達(dá)到100%的成功率;并樹(shù)立時(shí)間就是生命的急救意識(shí)。以極大的熱情投入到急救工作中去,高質(zhì)量地完成任務(wù)。
概述
永勝縣人民醫(yī)院是縣內(nèi)唯一一所二級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)還承擔(dān)著全縣突發(fā)事件的急救任務(wù)，醫(yī)院120急救中心是專門負(fù)責(zé)各種急救工作的職能科室。120急救中心自成立以來(lái)，圓滿完成了每一次急救工作，挽救了許多患者和傷者的生命，為促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)，其間，院前急救與院內(nèi)搶救的協(xié)調(diào)配合是搶救成功的關(guān)鍵。
資料與方法
2011年1月26日17時(shí)10分，我中心接到110指揮中心電話，永勝縣與麗江交界處――五朗河發(fā)生一起交通事故，需120急救中心前往施救。18時(shí)05分，我中心人員趕到急救現(xiàn)場(chǎng)，在交警及縣衛(wèi)生系統(tǒng)其他醫(yī)療單位人員的幫助下，將一名傷者從事故現(xiàn)場(chǎng)抬出?；颊撸耗?，42歲，急性痛苦面容，，面色蒼白，出冷汗，訴腹痛、頭暈、心慌、氣促、口渴，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓測(cè)不到，脈搏細(xì)速為120-130次/分，呼吸24-28次/分，左上腹壓痛明顯，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。初步印象：脾破裂，失血性休克，立即給予吸氧、休克，開(kāi)通靜脈通道遍補(bǔ)充血容量，在快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)，使用升壓藥物，以維持重要器官的血液供應(yīng)，維持基本生命體征。
為贏得寶貴的搶救時(shí)間，在快速的轉(zhuǎn)運(yùn)途中，嚴(yán)觀病情變化，迅速向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病情，請(qǐng)相關(guān)科室做好應(yīng)急搶救措施及相關(guān)檢查準(zhǔn)備。經(jīng)過(guò)近40多分鐘的快速轉(zhuǎn)運(yùn)，于19時(shí)左右到達(dá)醫(yī)院。此時(shí)，患者因失血過(guò)多出現(xiàn)煩躁不安，表情淡漠，四肢闕冷，口唇蒼白。院領(lǐng)導(dǎo)、外科、B超、化驗(yàn)、放射、麻醉等相關(guān)科室各負(fù)其責(zé)、各司其職，用最短的時(shí)間作出明確診斷，患者腹腔內(nèi)出血（外傷性脾破裂），失血性休克、失血性貧血（重度），在快速輸血輸液搶救休克的同時(shí)，行全麻氣管插管術(shù)及剖腹探查術(shù)，證實(shí)脾破裂行脾臟摘除術(shù)，經(jīng)過(guò)近1個(gè)多小時(shí)的全力搶救，患者重獲新生。
結(jié)果
該患者在120急救人員的正確處理下，院領(lǐng)導(dǎo)得力有序有力的指揮及各科室的相互協(xié)調(diào)配合下，及時(shí)剖腹探查行脾破裂脾臟摘除術(shù)，終止了病情的發(fā)展，及時(shí)去除了病因，術(shù)后經(jīng)抗炎、對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，患者痊愈出院。
討論
1 交通事故及創(chuàng)傷是人類生活中最常發(fā)生的意外事件，是威脅人類生存最重要的殺手之一。創(chuàng)傷死亡在我國(guó)人民死因中居第五位，是我國(guó)1-34歲居民排位第一的死因。創(chuàng)傷是導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因，人們對(duì)提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來(lái)越迫切、期望值越來(lái)越高。多發(fā)傷是創(chuàng)傷中致病因素復(fù)、損傷重、合并傷復(fù)雜、出血量多、并發(fā)癥多、病死率高的一類嚴(yán)重外傷，因此，提重多發(fā)性創(chuàng)傷的救治水平，是挽救患者生命的前提。醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急救人員的培訓(xùn)，建立一支具有愛(ài)崗敬業(yè)精神和高技術(shù)、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。
2 快速評(píng)估：急救醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，應(yīng)快速對(duì)傷者進(jìn)行病史詢問(wèn)和查體，充分應(yīng)用所攜帶的急救設(shè)備，及時(shí)細(xì)致地做出正確診斷，按照一收集、二指揮、三報(bào)告的流程對(duì)事件和患者傷情進(jìn)行評(píng)估?？焖僭u(píng)估是急救治療的前提和基礎(chǔ)。
3 現(xiàn)場(chǎng)救治及時(shí)有序：在快速對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估后，應(yīng)立即進(jìn)行正確的處理。院外急救由于地理位置的特殊性以及醫(yī)療設(shè)備的限制，在具備的急救設(shè)備下，應(yīng)充分應(yīng)用急救資源，最大限度地挽回患者的生命。基于現(xiàn)場(chǎng)人力、物力的局限性，處理應(yīng)循序漸進(jìn)，不能盲目，更不能雜亂無(wú)章，從而延誤搶救的黃金時(shí)間。
4 轉(zhuǎn)運(yùn)快速，通信暢通：經(jīng)初步救治后，應(yīng)盡快把患者從院外轉(zhuǎn)至院內(nèi)進(jìn)行搶救，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，醫(yī)務(wù)人員須在患者身邊密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。同時(shí)電話向院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)匯報(bào)病情，請(qǐng)相關(guān)科室做好搶救準(zhǔn)備。患者到達(dá)醫(yī)院后，要在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮下，集結(jié)各科室骨干醫(yī)務(wù)人員，專門負(fù)責(zé)患者的急診搶救。相關(guān)科室要各司其職，協(xié)調(diào)配合，最大限度地縮短搶救前的時(shí)間，及時(shí)手術(shù)，盡最大努力搶救患者生命，使患者轉(zhuǎn)危為安，重獲新生。
5 院外和院內(nèi)綠色通道的暢通是救治成功的先決條件。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步、人們急救意識(shí)的提高以及120 急救電話的普及，院外急救往往最先得到急救需求，尤其是突發(fā)事件中，院外和院內(nèi)綠色通道的建立，通過(guò)有效通訊聯(lián)系達(dá)到信息共享，院內(nèi)做好人力、物力的充足準(zhǔn)備，有效避免了搶救的雜亂無(wú)章，縮短了搶救時(shí)間，使患者得到及時(shí)救治，從而挽回寶貴的生命。
參考文獻(xiàn)
［1］ 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)
【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0186-01
重度顱腦損傷是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，發(fā)生率占全身各部位傷的10%―20%，是暴力直接或間接作用于頭部引起，常合并嚴(yán)重多發(fā)傷、昏迷、失血性休克，傷情復(fù)雜，病情嚴(yán)重，病死率高，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行救治。在發(fā)病初期給予快速及時(shí)準(zhǔn)確診斷和實(shí)施有效的院外急救及護(hù)理是確保治療成功的預(yù)后好壞的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院2010年12月―2012年12月通過(guò)“120”急救接診的45例急性重度顱腦損傷病人的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
45例中男性29例，女性16例，年齡4―68歲，車禍致傷34例，高處墜傷5例，打斗致傷3例，撞擊致傷3例，開(kāi)放性顱腦損傷22例，閉合性顱腦損傷23例，合并四肢骨折30例，骨盆骨折2例，內(nèi)臟破裂6例，院前死亡3例，院內(nèi)收治42例，其中死亡2例，康復(fù)出院40例。
2 院前急救
2.1 快速反應(yīng) 急診接聽(tīng)人員必須正確接聽(tīng)電話，在最短時(shí)間內(nèi)了解出事地點(diǎn)、大致傷情、受傷人數(shù)。出車時(shí)間不超過(guò)3分鐘。急救車上的急救設(shè)備如吸痰器、氧氣、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀保持功能正常，急救藥品齊全，應(yīng)保持常備不缺狀態(tài)。以最佳的工作狀態(tài)迎接患者。
2.2傷情評(píng)估 急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，了解受傷的時(shí)間和著力位置，注意聽(tīng)清病人或陪人的主訴，問(wèn)清與創(chuàng)傷有關(guān)的細(xì)節(jié)，看清與主訴相符合的癥狀及局部表現(xiàn)，迅速檢查出血的部位、意識(shí)、瞳孔、生命體征、病理反射、肢體活動(dòng)情況，對(duì)傷情進(jìn)行綜合判斷，區(qū)分昏迷和休克。有較多傷員者應(yīng)按輕重緩急進(jìn)行重點(diǎn)救治。要隨時(shí)處理直接危及生命的癥狀和體征。
2.3 傷口處理 急性重度顱腦損傷多有開(kāi)放性傷口，應(yīng)根據(jù)具體情況給予傷口局部包扎，以減少污染或再出血。有嚴(yán)重出血或活動(dòng)性出血者應(yīng)及時(shí)壓迫止血，蓋上無(wú)菌紗布后加壓包扎，有腦膨出者應(yīng)防止膨出物破裂及受污染，尤其枕部較大的膨出物，需用無(wú)菌碗覆蓋或紗布圈保護(hù)包扎，有肢體骨折者應(yīng)先固定，搬動(dòng)時(shí)應(yīng)輕、穩(wěn)，勿拖拉，以免引起疼痛或加重骨折。有耳漏或鼻漏者，應(yīng)保持外耳道或鼻孔周圍清潔，用無(wú)菌棉簽擦拭，嚴(yán)禁堵塞或沖洗耳道和鼻腔，避免漏液逆流，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。
2.4 保持呼吸道通暢 重度顱腦損傷患者常處于昏迷狀態(tài)，加之嘔吐和咳嗽反射消失，血塊和分泌物阻塞呼吸道，易引起窒息而致肌體缺氧、二氧化碳潴留加重腦水腫。應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，舌后墜者用舌鉗外拉舌體，保持正常呼吸功能。同時(shí)立即給予持續(xù)低流量吸氧，以保證大腦氧的供應(yīng)。如患者出現(xiàn)呼吸衰竭或停止，應(yīng)立即行氣管插管，用簡(jiǎn)易呼吸機(jī)輔助呼吸，心跳停止者立即行胸外心臟按壓，藥物起搏、除顫等復(fù)蘇措施。
2.5 迅速建立靜脈通路 選擇易于固定的大靜脈穿刺，選用靜脈留置針，可保障快速而通暢的液體速度，給予脫水劑、利尿劑、止血藥等，減輕顱內(nèi)壓。合并失血性休克應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克。
3 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理
3.1 嚴(yán)密觀察病情變化 重度顱腦損傷的病人應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征變化、瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。當(dāng)病人由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷，提示病情加重。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，提示顱內(nèi)血腫，昏迷程度加深；瞳孔不等大，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)消失，提示腦干損傷；一側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對(duì)光反射由遲鈍而消失，提示瞳孔散大一側(cè)已發(fā)生腦疝；一側(cè)肢體少動(dòng)或不動(dòng)，對(duì)痛刺激反應(yīng)遲鈍或消失，提示血腫引起腦疝；而血壓逐漸上升，脈搏緩慢有力，呼吸慢而深，提示顱內(nèi)壓增高，應(yīng)警惕出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或腦疝早期；血壓下降，脈搏增快，心跳減弱，呼吸減慢，無(wú)其它部位明顯出血，提示腦干受損；血壓呈階梯式上升，脈搏呈階梯式減慢，呼吸深慢，合并枕骨大孔疝時(shí)，可致呼吸、心跳停止。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，緊急處理。
3.2 注意頭位與 頭部抬高15°，固定好頭部，使患者平躺，保持安靜，
身體自然傾斜，避免頸部扭曲，以利顱內(nèi)靜脈回流，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。燥動(dòng)不安的患者應(yīng)用約束帶妥善固定。
心搏驟停（CA）是急診科日常搶救的急危重癥之一，心肺復(fù)蘇（CPR）指南經(jīng)過(guò)多次更新，CPR技術(shù)也有了較大的提高，但目前臨床上CA存活出院率仍未得到較好的改善，對(duì)CPR效果進(jìn)行評(píng)估，提高復(fù)蘇成功率仍是目前急診科CPR的主要任務(wù)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表連續(xù)收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR的患者134例，比較不同分組的復(fù)蘇效果，對(duì)影響復(fù)蘇效果的因素進(jìn)行單因素和多因素分析，得出影響CPR患者存活出院的因素，為有針對(duì)性采取搶救措施提供依據(jù)。
1材料與方法
1.1一般資料
采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)心肺復(fù)蘇Ut-stein模式注冊(cè)登記表收集我院急診科2010年1月~2014年12月CA且行CPR患者134例，包括院外發(fā)生CA來(lái)我院急診科搶救的患者及在急診科發(fā)生的CA患者，收集數(shù)據(jù)包括患者資料、CA資料、CPR效果資料?；颊哔Y料包括年齡、性別、既往病史，轉(zhuǎn)運(yùn)方式（120轉(zhuǎn)送、自行來(lái)院）；CA資料：院外CA、院內(nèi)CA、CA目擊者、CA病因、CPR開(kāi)始時(shí)間、CA持續(xù)時(shí)間、首次監(jiān)測(cè)心律、腎上腺素使用劑量、應(yīng)用抗心律失常藥物；復(fù)蘇效果：ROSC、存活出院。基線資料見(jiàn)表1。
1.2復(fù)蘇方法
按照國(guó)際2010年心肺復(fù)蘇指南（共識(shí)）對(duì)于CA患者迅速進(jìn)行胸外按壓、開(kāi)放氣道、輔助呼吸（球囊面罩及必要的氣管插管、機(jī)械通氣），對(duì)可除顫心律進(jìn)行早期電除顫，開(kāi)放靜脈通路，必要時(shí)根據(jù)病情給予腎上腺素及抗心律失常藥物，恢復(fù)自主循環(huán)后可進(jìn)一步進(jìn)行綜合治療。
1.3有關(guān)定義
CPR：凡通過(guò)胸外按壓、心臟除顫和（或）呼吸道通氣、復(fù)蘇藥物等以期恢復(fù)ROSC的措施；ROSC：經(jīng)CPR后自主循環(huán)恢復(fù)或者捫及脈搏并持續(xù)24h以上；存活出院：是指經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心搏伴或不伴神經(jīng)功能損害出院存活。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上指標(biāo)與復(fù)蘇效果的相關(guān)性進(jìn)行分析。單因素分析：計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，不同分組的單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于單因素分析顯示P<0.05的指標(biāo)進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）及95%可信區(qū)間（95%CI），雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1CA患者預(yù)后的單因素分析
134例行CPR患者中，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）、存活出院分別為29例（21.6%）、19例（14.2%）。單因素分析結(jié)果顯示：性別（P=0.035）、目擊者（P=0.000）、CA地點(diǎn)（P=0.000）、轉(zhuǎn)運(yùn)方式（P=0.000）、CA病因（P=0.001）、首次監(jiān)測(cè)心律（P=0.000）、CPR開(kāi)始時(shí)間（P=0.000）、腎上腺素用量（P=0.000）、CPR持續(xù)時(shí)間（P=0.000）是存活出院的預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表1。
2.2CA患者預(yù)后的多因素分析
CA地點(diǎn)、首次監(jiān)測(cè)心律、CPR持續(xù)時(shí)間是影響存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
3討論
3.1CA發(fā)生的地點(diǎn)與預(yù)后的關(guān)系
Sittichanbuncha等[1]對(duì)泰國(guó)6年間的CA患者CPR效果研究報(bào)道顯示，院內(nèi)CA患者的ROSC率是院外CA患者的1.64倍，存活出院率是院外CA患者的3.28倍。國(guó)內(nèi)薛繼可等[2]研究顯示院內(nèi)CA的ROSC率、神經(jīng)功能良好、存活率分別是院外CA的1.4倍、3.1倍（P＜0.05）。本研究顯示院內(nèi)心肺復(fù)蘇ROSC率、存活出院率分別是院外CA患者的7.57倍及21.7倍，與其他研究相比院內(nèi)CA預(yù)后均遠(yuǎn)高于院外CA患者且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于本組27例院內(nèi)CA患者中74.1%（20/27）是由AMI引起。國(guó)內(nèi)黎敏等[3]對(duì)130例AMI導(dǎo)致的CA患者進(jìn)行研究表明AMI導(dǎo)致的CA患者的預(yù)后最好。調(diào)查顯示，我國(guó)每年發(fā)生心臟性猝死者約54.5萬(wàn)例，70%~80%CA發(fā)生在院外，本研究顯示79.9%為院外CA患者，與國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致。院外CA遠(yuǎn)低于院內(nèi)成功率，這與第一目擊者進(jìn)行CPR率低相關(guān)，我國(guó)在專業(yè)人士到現(xiàn)場(chǎng)之前第一目擊者CPR實(shí)施率僅為4.5%，急救成功率不足1%。而Eckstein等[4]對(duì)美國(guó)洛杉磯1700例院外CA患者進(jìn)行復(fù)蘇，結(jié)果顯示目擊者進(jìn)行CPR率為28%，目擊者進(jìn)行CPR存活率為3.2%，無(wú)目擊者存活率僅為1%。本組107例院外CA患者中僅有1例目擊者進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)胸外按壓。作者認(rèn)為造成這種情況的原因在于我國(guó)公眾接受CPR培訓(xùn)不足，截止2010年我國(guó)城市居民僅5%接受過(guò)CPR初步培訓(xùn)，農(nóng)村居民更是極少接受培訓(xùn)，所以加強(qiáng)公眾急救意識(shí)并加強(qiáng)培訓(xùn)工作，讓更多的第一目擊者進(jìn)行參與到院外CPR過(guò)程中是提高院外CA患者存活出院最有效的措施。
3.2可除顫心律與CA預(yù)后
CA研究證實(shí)，能監(jiān)測(cè)到可除顫心律并不多。在Weisfeldt等[5]對(duì)14420例院外CA研究中發(fā)現(xiàn)VF和無(wú)脈性VT共占26%。Nadkarni等[6]報(bào)道的36902例成人CA，首次監(jiān)測(cè)心律為VF或VT者占23%，VF或VT的存活出院率為36%。國(guó)內(nèi)薛繼可等[2]研究725例CA患者中，106例（14.6%）為可除顫心律，存活出院率分別為29.2%，且多因素分析結(jié)果顯示可除顫心律是影響存活出院的有利因素。澳大利亞Robyn等[7]采用復(fù)蘇后Utstein模式進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究單因素分析顯示多種因素與存活出院率有關(guān)，但經(jīng)過(guò)多因素分析后唯一與存活出院相關(guān)的因素是可除顫心律。本研究中20.1%（27/134）為可除顫心律，其中院內(nèi)可除顫心律占63%（17/27），院外可除顫心律37%（10/27），可除顫心律存活出院與非除顫心律率分別為55.6%、3.7%?？沙澬穆墒谴婊畛鲈旱念A(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果一致。但可除顫心律存活出院率遠(yuǎn)高于上述研究，分析原因與本研究院內(nèi)可除顫心律第一目擊者均為醫(yī)護(hù)人員且發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行除顫有關(guān)。
3.3CPR持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響
關(guān)于CPR復(fù)蘇時(shí)程到底需多長(zhǎng)，是近幾年一直爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。2011年美國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)醫(yī)師協(xié)會(huì)了第一個(gè)官方院前非創(chuàng)傷性CA終止復(fù)蘇（TOR）的規(guī)則[8]，滿足以下全部3條就可以TOR：患者CA無(wú)急救人員目擊；始終無(wú)可除顫的心律；始終無(wú)ROSC出現(xiàn)。為了觀察TOR規(guī)則的實(shí)際應(yīng)用情況和效果，Morrison等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性觀察研究，953例符合TOR規(guī)則，其中755例實(shí)施了TOR，198例雖然符合TOR規(guī)則但仍被送往醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)的高級(jí)復(fù)蘇，最終無(wú)一例存活。該研究中，執(zhí)行TOR患者的現(xiàn)場(chǎng)平均復(fù)蘇時(shí)間為40min，而TOR規(guī)則建議轉(zhuǎn)送者的現(xiàn)場(chǎng)平均復(fù)蘇時(shí)間為16min。Rafati等[10]對(duì)741例復(fù)蘇成功患者研究顯示復(fù)蘇持續(xù)時(shí)間小于10min為存活出院的有利因素。本研究顯示，CPR持續(xù)時(shí)間≤15min存活出院率為77.8%（14/18），是存活出院的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。最近國(guó)內(nèi)何光輝等[11]對(duì)其本院247例CA患者進(jìn)行CPR，其中203例進(jìn)行了超長(zhǎng)CPR（CPR時(shí)間平均為60.1min），超長(zhǎng)CPR成功率為9.9%；存活出院率為1.5%；30d存活率為1.0%，最后得出對(duì)CPR持續(xù)時(shí)間≤12min，經(jīng)常規(guī)CPR未成功者，實(shí)施超長(zhǎng)CPR能進(jìn)一步提高患者存活出院率。綜上所述，目前關(guān)于CPR時(shí)長(zhǎng)對(duì)CA預(yù)后影響，作者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化處理，具體情況具體對(duì)待。
參考文獻(xiàn)
