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時(shí)間：2023-09-24 15:37:02
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【中圖分類號(hào)】R693 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）05-0331-02
留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿路感染又稱導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI），導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是臨床各科最普遍且經(jīng)常應(yīng)用的一項(xiàng)基本操作，也是造成醫(yī)院感染的最常見(jiàn)原因之一?從本院導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的資料分析，結(jié)果是留置導(dǎo)尿的腔外?腔內(nèi)途徑感染?導(dǎo)尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致感染的主要危險(xiǎn)因素，基礎(chǔ)病?年齡?導(dǎo)尿操作是易感因素?因此，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染對(duì)患者?對(duì)控制醫(yī)源性尿路感染尤為重要?為有效預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生，現(xiàn)將有效的預(yù)防控制和護(hù)理措施報(bào)道如下
1.資料與方法
1.1一般資料隨機(jī)選取2013年10月-2014年6月本院普外科（含泌尿外科）就診并住院的患者90例，男性47例，女性43例，平均年齡（51.3±28.9）歲?所有患者住院期間均采取留置導(dǎo)尿管處理，導(dǎo)尿管留置時(shí)間1.1-23.7d，平均3.2d，其中經(jīng)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)等手段確診為尿路感染的患者19例，71例患者未發(fā)生尿路感染，感染率為21.67%?
1.2排除標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)尿前已確診為尿路感染者；未達(dá)到成年標(biāo)準(zhǔn)者；包皮?包莖或發(fā)生炎者；留置導(dǎo)尿管前未發(fā)現(xiàn)尿路感染，但為泌尿生殖系結(jié)核?真菌感染者?
1.3方法將留置導(dǎo)尿管患者進(jìn)行登記，內(nèi)容包括科室?性別?年齡?疾病診斷?置管時(shí)間?留置天數(shù)?拔管時(shí)間?感染時(shí)間?病原學(xué)檢查結(jié)果等?對(duì)導(dǎo)尿患者先留取尿標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，確定有無(wú)插管前感染，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者每周進(jìn)行尿檢[1]?
1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尿路感染檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即每毫升尿液革蘭氏陽(yáng)性菌數(shù)>104 CFU，革蘭氏陰性菌數(shù)>105 CFU，納入尿路感染患者的最終確診依據(jù)原衛(wèi)生部 2001 年制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》?
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2.結(jié)果
2.1尿路感染因素的單因素分析結(jié)果年齡較大?導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)?膀胱沖洗和尿道口消毒護(hù)理未徹底是導(dǎo)致尿路感染的重要相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2尿路感染因素的多元Logistic回歸分析結(jié)果
多元Logistic回歸分析顯示年齡?導(dǎo)尿管留置時(shí)問(wèn)?膀膚沖洗和尿道口護(hù)理是尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?
3.討論
留置導(dǎo)尿管是臨床上一項(xiàng)基本的操作技術(shù)，其不僅有助于治療，也可輔助觀察患者的病情，但其易引起尿路感染，臨床上約80%的泌尿系感染與導(dǎo)尿密切相關(guān)?導(dǎo)尿時(shí)細(xì)菌入侵膀胱主要通過(guò)以下幾個(gè)途徑：于導(dǎo)管腔外尿道周圍黏膜入侵膀胱；導(dǎo)尿管下端引流銜接處脫落引起導(dǎo)管內(nèi)腔污染；引流袋內(nèi)的細(xì)菌不斷上行入侵膀胱[2]?
導(dǎo)尿管留置的護(hù)理對(duì)策?縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間：盡可能縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，盡早拔除導(dǎo)尿管，對(duì)于麻醉圍術(shù)期患者最好在術(shù)前30min留置導(dǎo)尿管，然后2d內(nèi)拔除?留置導(dǎo)尿管期間，協(xié)助患者鍛煉膀胱反射功能，促進(jìn)膀胱功能的早期恢復(fù)，從而縮短導(dǎo)尿時(shí)間?拔管時(shí)選擇膀胱充盈時(shí)，促進(jìn)患者自行排尿功能的恢復(fù)，降低復(fù)插率?減少或避免膀胱沖洗：盡量減少外源性膀胱清洗，多提倡采取生理性膀胱沖洗，即通過(guò)多喝水進(jìn)而多排尿，達(dá)到無(wú)菌沖洗的目的，攝水量最好>2500 ml/d，同時(shí)可預(yù)防泌尿系結(jié)石的形成?必須機(jī)械清洗時(shí)一定要堅(jiān)守?zé)o菌操作原則，不提倡使用抗菌藥物進(jìn)行沖洗，避免耐藥菌引起再次感染?保持尿道口相對(duì)無(wú)菌：對(duì)尿道口徹底消毒，導(dǎo)尿管和尿道口均為2次/d?大便后清洗尿道口和肛周并消毒，避免糞便細(xì)菌的交叉感染?囑咐患者及其家屬做好導(dǎo)尿管的護(hù)理，尿液引流袋的位置不能高于尿道外口，以免尿液倒流，并及時(shí)清空集尿袋?健康教育：對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者，院方有義務(wù)做好健康教育，包括以下內(nèi)容：保持必要的飲水量；及時(shí)更換導(dǎo)尿管；及時(shí)更換集尿袋；導(dǎo)尿管的制動(dòng)和清潔消毒；留置導(dǎo)尿管并發(fā)癥的應(yīng)急處理[3]?
綜上所述，對(duì)于留置導(dǎo)尿管的患者，加強(qiáng)對(duì)年齡較大者的護(hù)理，盡量縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間，避免膀胱沖洗，對(duì)患者尿道口進(jìn)行及時(shí)徹底的消毒護(hù)理，能有效預(yù)防尿路感染的發(fā)生?
參考文獻(xiàn)
尿路感染是留置導(dǎo)尿患者中最主要的并發(fā)癥，國(guó)外很多醫(yī)院在留置導(dǎo)尿并發(fā)尿路感染占據(jù)醫(yī)院感染的首位，根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道顯示，尿路感染在留置導(dǎo)尿?qū)е碌哪蚵犯腥締?wèn)題已經(jīng)引起臨床學(xué)者的研究和分析[1]。對(duì)2015年1月到2017年1月在我院進(jìn)行住院期間行留置導(dǎo)尿患者采取護(hù)理干預(yù)措施，觀察護(hù)理干預(yù)措施對(duì)留置導(dǎo)尿患者發(fā)生尿路感染的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。
1.資料與方法
1.1 一般資料
選取我院在2015年1月到2017年1月住院患者行留置導(dǎo)尿100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，觀察組給予護(hù)理干預(yù)措施。兩組患者在一般資料（年齡、性別方面等）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
1.2 方法
對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施：留置導(dǎo)尿者每天一次給予生理鹽水會(huì)陰沖洗，每周更換一次尿袋，定時(shí)排袋尿液，日間每?jī)蓚€(gè)小時(shí)一次，夜間每三四個(gè)小時(shí)一次。采用常規(guī)方法拔管。
觀察組給予護(hù)理干預(yù)措施：（1）盡量選擇硅膠導(dǎo)管；（2）每周更換兩次尿袋，鼓勵(lì)患者多飲水。（3）常規(guī)生理鹽水沖洗的基礎(chǔ)上，用1%聚維酮碘溶液擦洗尿道口，每天三次。（4）尿管尿袋位置必須低于膀胱位置。（5）囑咐患者有規(guī)律收縮肛提肌，收縮時(shí)間30秒，呼氣時(shí)放松，深吸氣同時(shí)收縮肛提肌，每個(gè)小時(shí)4～6次。（6）給予患者生物反饋神經(jīng)功能重建治療，使盆底肌肉正確收縮與放松。（7）每周定期檢查膀胱殘余尿量，并做相應(yīng)處護(hù)理與治療。（8）在患者膀胱充盈有尿意的情況下吸干凈尿管氣囊內(nèi)液體，護(hù)理人員要囑患者進(jìn)行自然排尿，在排尿時(shí)使尿管自然排出。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察兩組患者留置導(dǎo)尿術(shù)后第2、4、6、12小時(shí)尿路感染發(fā)生情況。尿路感染的診斷按照《內(nèi)科學(xué)》中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)上的分析和研究，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，p
2.結(jié)果
留置導(dǎo)尿術(shù)后第2、4、6、12小時(shí)后，觀察組患者尿路感染發(fā)生率明顯比對(duì)照組低（p
3.討論
【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4346-01
目前醫(yī)院感染是臨床工作中非常關(guān)注的問(wèn)題之一，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是醫(yī)院感染的高?？剖遥糁脤?dǎo)尿是最常見(jiàn)的護(hù)理操作，廣泛應(yīng)用于ICU的患者。他們不僅接受導(dǎo)尿管侵入性操作，而且大量使用抗菌藥物，其院內(nèi)感染的幾率比普通病房高出3-4倍。[1.2]所以尿路感染已逐步引起臨床重視。對(duì)于尿路感染是指病原體侵犯尿路黏膜或組織，使尿路產(chǎn)生炎癥。先將2012年12月―2013年12月在我科住院的286位留置導(dǎo)尿患者進(jìn)行分析，以探討留置導(dǎo)尿引起尿路感染的預(yù)防和護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料
1.1一般資料。選取我科2012年12月至2013年12月留置導(dǎo)尿的患者286例，其中男176例，女110例，年齡21―92歲，平均年齡67歲。留置導(dǎo)尿前患者尿常規(guī)鏡檢均陰性。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定是否為醫(yī)院感染。根據(jù)尿路感染癥狀、尿常規(guī)白細(xì)胞>10個(gè)/HP、尿培養(yǎng)病原菌陽(yáng)性確定為尿路感染。
1.3結(jié)果。286例患者留置導(dǎo)尿期間，共有26例患者發(fā)生尿路感染，發(fā)生率9.09，其中4例患者在留置導(dǎo)尿當(dāng)天拔管后發(fā)生尿儲(chǔ)留又重新插管。
2預(yù)防和護(hù)理
2.1嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿：對(duì)清醒患者盡可能使用便器，男性尿失禁或排尿障礙的患者可選用男性式導(dǎo)尿管或使用無(wú)創(chuàng)性的保鮮袋外套，及時(shí)更換防止尿液外溢。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止交叉感染。
2.2嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，選擇合適尿管：根據(jù)患者具體情況，選擇粗細(xì)、質(zhì)量合格的導(dǎo)尿管，我科采用的是氣囊硅膠尿管。一般成年男性常采用F12-F16號(hào)，女性選用F16-F18號(hào)，操作過(guò)程，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，尿管用石蠟油充分，插管動(dòng)作要輕柔，做好解釋工作及心理護(hù)理。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者，定期更換導(dǎo)尿管，每2周更換一次。
2.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手清潔和消毒：醫(yī)護(hù)人員的手是病原菌主要的傳播媒介，病原菌在患者與醫(yī)護(hù)人員之間通過(guò)手接觸交叉?zhèn)鬟f，手部衛(wèi)生已成為降低醫(yī)院感染最直接、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)也是最有效的措施之一。
2.4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，保證每日的攝入水分，每日約1500ml。留置導(dǎo)尿期間，保持會(huì)的清潔，干燥，每日用1：20稀釋碘伏溶液消毒外陰和尿道口2次。每次便后及時(shí)清潔、外陰及尿道口，保持尿道口的清潔無(wú)菌。女性尿道短，且與的距離近，容易感染細(xì)菌，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。
2.5保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉：保持引流通暢，盡量避免導(dǎo)尿管和集尿袋接頭分離，防止尿管打折、扭曲，尿管和引流袋的位置要妥善放置，防止逆行感染。我科主要使用抗反流尿袋，每周更換1次，嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)和更換尿袋時(shí)間以阻止逆行感染的措施。
2.6盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間：對(duì)部分留置導(dǎo)尿患者應(yīng)注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個(gè)體化，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來(lái)決定時(shí)間，盡量恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。
2.7避免或減少膀胱沖洗：現(xiàn)一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，更不主張使用具有抗菌藥物能力的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥菌而引起感染。如必須進(jìn)行膀胱沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，避免尿路感染的發(fā)生。[3]
2.8合理使用抗菌藥物：ICU患者因病情危重，患者抵抗力差，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，嚴(yán)禁濫用及頻繁更換抗菌藥物。[4]及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免長(zhǎng)時(shí)間使用和預(yù)防性使用抗菌藥物。
3小結(jié)
尿路感染是以尿頻、尿急、尿痛、白細(xì)胞尿等為臨床主要特征 。尿路感染的發(fā)生與護(hù)理操作有著密切的關(guān)系。本組病例針對(duì)尿路感染的高危因素，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手清潔和消毒，基礎(chǔ)護(hù)理，保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉，盡量縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，避免或減少膀胱沖洗，合理使用抗菌藥物等護(hù)理措施，使尿路感染的發(fā)生率顯著降低，護(hù)理效果滿意。
參考文獻(xiàn)
[1] 吳燕，王娟，郭金鳳.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染目標(biāo)檢測(cè)結(jié)果[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2011，28（1）：50.
[2] 王金鎖，劉輝，劉芳芳.留置尿管病人醫(yī)院感染調(diào)查[J]. 中國(guó)消毒學(xué)雜志，2010，27（2）：206.
[3] 鐘曉蓉，鄧朝秀，譚佳和.方法對(duì)留置導(dǎo)尿患者膀胱功能影響的觀察.中華護(hù)理雜志，1996，31（6）：372-379.
1.1一般資料 2011年1月～2013年10月，本院神經(jīng)內(nèi)科病房共收治腦卒中患者253例。其中219例采取了留置導(dǎo)尿，男性130例，女性89例；年齡42～83歲，平均61.5歲；住院時(shí)間6～122d；共發(fā)生尿路感染35例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 我科對(duì)住院患者院內(nèi)尿路感染的診斷，參照國(guó)家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]。
1.3留置尿管的護(hù)理 對(duì)需要留置導(dǎo)尿的患者，置入尿管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。如無(wú)需要限制液體攝入的情況，則保證患者入量，維持其尿量在2000～2500ml/d，達(dá)到自然沖洗尿路的目的[3]。保持外清潔衛(wèi)生。對(duì)于留置尿管在1w內(nèi)的卒中患者，一般不采用膀胱沖洗，予常規(guī)尿道口消毒處理。而對(duì)留置尿管超過(guò)1w的患者，根據(jù)醫(yī)囑給予膀胱沖洗。
1.4數(shù)據(jù)收集 通過(guò)查閱病歷、護(hù)理記錄以及尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等檢查結(jié)果，收集記錄患者的年齡、性別、診斷、住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)等資料。
1.5統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS l7.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P
2 結(jié)果
2.1尿路感染危險(xiǎn)因素分析 對(duì)年齡、性別、卒中類型等9項(xiàng)變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素的單因素分析，結(jié)果見(jiàn)表1。其中，基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、心血管疾病和腎臟病。
基于以上單因素分析的結(jié)果，將年齡、是否首次發(fā)病、住院天數(shù)、留置尿管天數(shù)及基礎(chǔ)疾病納入逐步Logistic回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表2。
2.2病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 共有26例患者的尿培養(yǎng)分離得到致病菌，61.5%為大腸埃希菌，15.4%為肺炎克雷伯桿菌，其他為銅綠假單胞菌、變形桿菌及白色念珠菌等。
3 討論
在我國(guó)，泌尿道在醫(yī)院感染常見(jiàn)部位中居第3位[4]。多數(shù)卒中患者因病情需要會(huì)留置尿管導(dǎo)尿。這類患者生理功能受損、抵抗力低，因此易并發(fā)各種感染。
2．體溫及白細(xì)胞監(jiān)測(cè)
(1)體溫監(jiān)測(cè):中度發(fā)熱占26%，高熱占12%。要根據(jù)護(hù)理工作制度的要求監(jiān)測(cè)體溫。密切觀察病情變化。(2)白細(xì)胞總數(shù)監(jiān)測(cè):術(shù)后3～5d或出院前監(jiān)測(cè)白細(xì)胞總數(shù)(10～15)×109mmol/L，占15%，白細(xì)胞總數(shù)(15～20)×109mmol/L，占6%。少數(shù)患者有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，而無(wú)臨床感染癥狀及體征，由于我院現(xiàn)未開(kāi)展病原學(xué)監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染診斷依據(jù)不足。
3.討論及對(duì)策
3．1加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染率及漏診率、漏報(bào)率
做好醫(yī)院感染監(jiān)控，提高院感數(shù)據(jù)填報(bào)準(zhǔn)確性和及時(shí)性，降低漏報(bào)率。二級(jí)乙等醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)院感染率≤8%，漏報(bào)率≤10%，本次調(diào)查醫(yī)院感染率為7%，符合標(biāo)準(zhǔn)。但漏報(bào)率為57．14%，不符合標(biāo)準(zhǔn)要求。分析漏報(bào)率高的原因如下。(1)對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)醫(yī)院感染的管理不熟悉［3］。(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)把握不準(zhǔn)確，對(duì)醫(yī)院感染的基本概念理解不透徹，未能全面掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。醫(yī)院感染漏診漏報(bào)率高，易被虛象所掩蓋，不利于了解醫(yī)院感染的最新動(dòng)態(tài)，也不利于及時(shí)采取控制措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染措施如下。(1)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，發(fā)揮醫(yī)院感染三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)作用。建立健全醫(yī)院感染管理制度，從組織落實(shí)、開(kāi)展必要的監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格管理三個(gè)環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督指導(dǎo)，降低漏診率和漏報(bào)率［5］。(2)更新醫(yī)院感染知識(shí)，掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)院感染重要性的認(rèn)識(shí)［6］。(3)明確目標(biāo)，提高預(yù)防醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低醫(yī)院感染率、漏診率、漏報(bào)率。
3．2加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理
醫(yī)院感染占前3位的是呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(產(chǎn)褥感染)。相關(guān)因素中導(dǎo)尿、剖宮產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切是重要的相關(guān)因素［7］。因此應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。(1)加強(qiáng)病房管理，保持室內(nèi)潔凈和空氣新鮮，定期檢測(cè)空氣質(zhì)量。呼吸道感染時(shí)，應(yīng)采取隔離措施，氧氣濕化瓶、超聲霧化裝置等吸入性治療有關(guān)的器具應(yīng)嚴(yán)格做好消毒滅菌管理，有的部門(mén)把氧氣濕化水視為平安水，處于持續(xù)使用狀態(tài)，處于濕化保存的物品24h即有細(xì)菌生長(zhǎng)，為保證患者的安全，濕化液應(yīng)即開(kāi)即用，專人使用的24h更換［8］。(2)嚴(yán)格導(dǎo)尿術(shù)的無(wú)菌管理及尿管護(hù)理，掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿的適應(yīng)證，選擇粗細(xì)適中的導(dǎo)尿管，縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間，作好尿道口的護(hù)理。產(chǎn)婦陰道流血及惡露是細(xì)菌感染的重要因素，同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低。產(chǎn)婦護(hù)理中，護(hù)理人員要及時(shí)遵醫(yī)囑撥除尿管，防止菌尿癥發(fā)生及尿路感染［9］。(3)積極做好產(chǎn)婦及婦科患者的健康教育，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、皮膚護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作，降低切口感染率［10］。
3．3合理使用抗生素
為有效地控制醫(yī)院感染，要辯證地對(duì)待宿主、細(xì)菌、抗菌藥三者之間的相互關(guān)系［11］。避免不合理使用抗生素，增加抗菌藥物的毒性和過(guò)敏反應(yīng)、二重感染、耐藥菌產(chǎn)生，浪費(fèi)藥物，形成假安全感。嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，明確指征，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用適宜的抗生素，并采用適當(dāng)?shù)膭┝俊⒔o藥方法和程序，以達(dá)到殺滅致病菌，治療感染的目的，加強(qiáng)抗生素使用的宏觀管理，減少醫(yī)院感染的發(fā)生［12，13］。
文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1248-01
留置尿管是臨床常用的護(hù)理操作技術(shù)，是解決排尿異常的基本手段[1]，可以有效解除因各種原因?qū)е碌哪蜾罅艋虿糠帜蚴Ы颊叩哪蛞汗芾韱?wèn)題[2]，留置導(dǎo)尿管給患者帶來(lái)了醫(yī)院感染隱患，尤其長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人更容易引發(fā)泌尿系感染，所以，泌尿系感染是主要的院內(nèi)感染部位，在臨床上應(yīng)該引起高度重視。本文對(duì)100例留置導(dǎo)尿管的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)相關(guān)的資料進(jìn)行整理加以統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 在燒傷科病區(qū)選擇需要留置導(dǎo)尿管患者100例，男52例，女48例，年齡為36-82歲，平均46歲。燒傷面積50-80%。留置尿管時(shí)間最短是定時(shí)導(dǎo)尿，最長(zhǎng)28天，平均16天。100例患者在病情危重程度、基礎(chǔ)疾病、治療等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理措施 對(duì)于100例患者除了給予常規(guī)處理包括護(hù)理人員手消毒、嚴(yán)格無(wú)菌操作、選擇相同的尿管型號(hào)、定時(shí)更換尿管尿袋等措施外，針對(duì)上述病人情況做好如下個(gè)性化預(yù)防措施，所有患者均采用密閉式引流袋，插管前尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，均使用三腔Folleg氏管留置。從插管當(dāng)日起，隔日按無(wú)菌操作穿刺導(dǎo)尿管，收集尿液送細(xì)菌培養(yǎng)。
1.3 泌尿系感染診斷 執(zhí)行衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行），患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，或臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。病原學(xué)診斷：導(dǎo)尿留取尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。無(wú)癥狀性菌尿癥：患者雖然無(wú)癥狀，但在近期留置導(dǎo)尿管，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。尿培養(yǎng)革蘭氏陰性菌>105CFU/ml、革蘭氏陽(yáng)性菌>104CFU/ml、且連續(xù)2次尿培養(yǎng)結(jié)果為同一種細(xì)菌者定為泌尿系感染。
2 結(jié) 果
重癥監(jiān)護(hù)病房患者導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染情況，見(jiàn)表1。
00例燒傷患者接受臨時(shí)導(dǎo)尿和尿管留置期間共有42例患者發(fā)生菌尿癥，總發(fā)生率為42%，其中男性15例，女性27例。定時(shí)導(dǎo)尿不留置導(dǎo)尿管無(wú)感染病例、留置導(dǎo)尿管天數(shù)≤5天感染率為3.2%、5-10天感染率為26%、10-20天感染率為63%、>20天感染率為84%，女性患者明顯多于男性，隨著留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率逐日增加。
3 討 論
留置導(dǎo)尿是臨床用于解除尿潴留、術(shù)準(zhǔn)備、觀察記錄尿量、保持昏迷和尿失禁患者會(huì)清潔，預(yù)防褥瘡以及促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的基本診療護(hù)理技術(shù)[3]。正常情況下尿道是一個(gè)無(wú)菌環(huán)境，尿液的排泄可防止細(xì)菌的逆流，〖LL〗膀胱壁、尿道黏膜有抗菌功能，可以防止細(xì)菌粘附，尿液的pH值環(huán)境具有控制細(xì)菌生長(zhǎng)的功能。導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿是醫(yī)院最常用的侵入性醫(yī)療操作之一，隨之引起的導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率也日漸增高，?？蓪?dǎo)致尿道粘膜損傷，破壞尿道粘膜屏障，為細(xì)菌侵入及增殖創(chuàng)造了條件，造成尿道及膀胱逆行感染。導(dǎo)尿管使用是導(dǎo)致住院期間泌尿系感染的主要原因，本資料表明100例燒傷患者在尿管留置期間共有42例患者發(fā)生菌尿癥，總發(fā)生率為42%，感染率是相當(dāng)高的，究其原因主要有：①導(dǎo)尿時(shí)帶入細(xì)菌，主要是無(wú)菌操作技術(shù)不規(guī)范，手套被污染，就會(huì)造成泌尿系的交叉感染，是引起泌尿系感染的重要途徑之一。留置導(dǎo)尿的腔外途徑感染細(xì)菌多來(lái)自尿道口。一般尿道口內(nèi)1-2cm外有少量的細(xì)菌且臨近，易受糞便、分泌物污染。同時(shí)與內(nèi)衣褲、被褥的接觸，均可能污染尿道口及尿管。如果需留置尿管時(shí)，尿道口不清潔消毒，尿道口的細(xì)菌就會(huì)沿尿管與尿道間隙上行并種植于膀胱，導(dǎo)致尿路感染。因此導(dǎo)尿前用0.5%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿，每次大便后及時(shí)消毒會(huì)陰及擦洗尿道口，保持尿管清潔無(wú)菌。②尿管與尿道口周圍腔隙即上行感染。留置尿管期間導(dǎo)尿管觸及尿道壁，降低了尿道黏膜對(duì)細(xì)菌的抵抗作用，如果尿管未完全脫出時(shí)，患者或家屬自行將尿管插入尿道，都是泌尿系感染的重要因素。留置尿管后每天用0.05%碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次，如未完全脫出，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格的無(wú)菌處理后再插入。③尿管下端與引流袋的連接處。反復(fù)打開(kāi)或?qū)蚬芘c引流管連接不緊密，尿管與引流管銜接處脫離時(shí)又擅自接回易增加感染的機(jī)會(huì)，細(xì)菌可經(jīng)管腔進(jìn)膀胱引起菌尿。應(yīng)該盡量避免不必要的尿管與引流管分離狀態(tài)，留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)密閉狀態(tài)下取尿，如有脫離應(yīng)充分消毒后在連接。也就是無(wú)菌的連續(xù)性封閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)是防止有關(guān)泌尿系感染的重要環(huán)節(jié)。本組留置導(dǎo)管泌尿系感染者男性14例，女性28例，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，究其原因主要是女性泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與男性不同，女性尿道短而寬且尿道口接近和陰道，易受糞便及陰道分泌物污染而導(dǎo)致上行感染。定時(shí)導(dǎo)尿不留置導(dǎo)尿管無(wú)感染病例、留置導(dǎo)尿管天數(shù)≤5天感染率為3.2%、5-10天感染率為26%、10-20天感染率為63%、>20天感染率為84%。以上數(shù)據(jù)表明泌尿系感染與插管及尿管保留時(shí)間有直接關(guān)系，且尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。
綜上所述，燒傷患者導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染的主要因素為導(dǎo)尿時(shí)的操作、留置尿管期間非常重要，預(yù)防尿路感染的最好方法是嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，盡量不留置尿管，定時(shí)導(dǎo)尿[4]，若必須留置尿管，一定要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，加強(qiáng)尿管護(hù)理，避免上行感染，每天評(píng)估拔管指征，盡量縮短留置時(shí)間[5]，才能使尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。
參考文獻(xiàn)
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尿道畸形及尿道異位； 尿潴留； 導(dǎo)尿；留置尿管； 護(hù)士
【Abstract】 Objective
To investigate the deformity of urethra and urethral endometriosis patients with retention of urine, urethral catheterization and nursing of indwelling catheter. Methods for enumerating case note urinary tract abnormalities and ectopic patients with catheterization operation process. Results the patient and meticulous urethra probe for and standardized operation, patients with retention of urine symptoms disappeared and no complication. Conclusion deformity of urethra and urethral endometriosis is rare, the sum of such patients with catheterization operation experience and lessons to be of great advantage to improve the ability of nurses.
【Key words】
Deformity of urethra and urethral ectopic；Urine retention；Catheterization；Indwelling catheter； Nurse
先天性尿道畸形及尿道異位較為少見(jiàn)，發(fā)生原因尚不十分明確。有人認(rèn)為與尿道和陰道發(fā)育不全有關(guān)。2004~2010年，我科遇到2例老年女性和1例老年男性尿道畸形尿潴留患者，尿道口辨別尋找及插入尿管較為困難，現(xiàn)將我們的導(dǎo)尿護(hù)理報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 患者女，72歲，因患腦梗死2 d加重1 d于2004年10月12日10時(shí)入院。患者入院后9 h未自行排尿，查體患者煩躁不安、小腹膨隆脹硬、叩診濁音，診斷為尿潴留。經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效，遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。在操作過(guò)程中，會(huì)尿道口正常位置及陰道口邊緣未找到尿道口，考慮為女性尿道下裂。隨即消毒陰道，帶滅菌手套，以左手食指伸進(jìn)陰道導(dǎo)引，尋找尿道口，右手持導(dǎo)尿管沿陰道前壁試行插管進(jìn)入膀胱，排除尿液970 ml，小腹膨隆消失，下腹部變軟。分開(kāi)陰道，見(jiàn)尿道口距陰道邊緣0.8 cm。
1.2 患者女性，45歲，因格林-巴利綜合征10 d加重3 d于2009年3月20日17：20分入院。查體患者神志清楚，呼吸無(wú)力，四肢肌力0級(jí)?；颊咧髟V小腹脹滿疼痛，不能自行排尿，叩診濁音，診斷尿潴留。遵醫(yī)囑為患者導(dǎo)尿，執(zhí)行導(dǎo)尿操作護(hù)理常規(guī)。會(huì)消毒時(shí)，未見(jiàn)正常尿道口，但在正常尿道口位置的上方發(fā)現(xiàn)有一橫行皺襞，考慮為尿道口畸形，按規(guī)范消毒橫行皺襞，垂直插入導(dǎo)尿管時(shí)受阻，試行改變插入方向，當(dāng)從皺襞處縱向插入6 cm時(shí)，有尿液排出，為渾濁尿液900 ml，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。
1.3 患者男，83歲，主因腦血栓后遺癥12年加重10 d于2010年8月12日16:00入院。護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者恥骨上膨隆，捫及囊性包快，叩診濁音，診斷為尿潴留。遵醫(yī)囑為患者誘導(dǎo)排尿無(wú)效后實(shí)施導(dǎo)尿操作，會(huì)陰消毒時(shí)在尿道口正常位置未見(jiàn)尿道外口，在尿道外口正常位置的外上方0.6 cm處發(fā)現(xiàn)2 mm的圓孔，試行插入導(dǎo)尿管排除尿液750 ml。
2 護(hù)理
2.1 個(gè)人準(zhǔn)備及評(píng)估 洗手，戴口罩，備齊用物至患者床旁。核對(duì)并評(píng)估患者的意識(shí)、病情、排尿情況、治療情況、對(duì)導(dǎo)尿的認(rèn)識(shí)、合作能力及膀胱充盈度、會(huì)情況。
2.2 心理護(hù)理 安慰患者，向患者做好解釋，如導(dǎo)尿的方法、目的及操作過(guò)程等，消除其焦慮和緊張情緒。由醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士參與導(dǎo)尿全過(guò)程，以應(yīng)對(duì)尿道畸形復(fù)雜的導(dǎo)尿操作，減少患者痛苦。
2.3 提供隱蔽的導(dǎo)尿環(huán)境 關(guān)閉門(mén)床，拉上床間隔簾，請(qǐng)無(wú)關(guān)人員回避。適當(dāng)調(diào)整治療和護(hù)理時(shí)間，使患者安心配合導(dǎo)尿。
2.4 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作 尿道畸形及異位患者，尿道口尋找困難，在尋找到尿道口之前，首先進(jìn)行會(huì)的嚴(yán)格消毒，防止泌尿系感染。
2.5 動(dòng)作輕柔，仔細(xì)尋找 尿道畸形及異位患者尿道口形態(tài)、位置不正常，在會(huì)尋找時(shí)應(yīng)仔細(xì)、輕柔，在同一位置避免反復(fù)操作查找，以免損傷。必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。
2.6 留置尿管的護(hù)理 向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿系感染的重要性，并鼓勵(lì)其主動(dòng)配合護(hù)理。鼓勵(lì)患者每天攝取足夠水分和進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，使每天尿量維持在2000 ml以上，達(dá)到自然沖洗尿路的作用[1]。保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞、脫出。保持尿道口清潔，女性患者用消毒液棉球擦拭外陰及尿道口，男性患者用消毒液棉球擦拭尿道口、及包皮，每天1~2次。按規(guī)定更換導(dǎo)尿管及集尿袋，集尿袋不超過(guò)恥骨聯(lián)合高度，及時(shí)排空集尿袋。間歇性?shī)A管，每3~4 h開(kāi)放一次，以訓(xùn)練膀胱反射功能。觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、沉淀、結(jié)晶、血尿時(shí)，遵醫(yī)囑給予膀胱沖洗。
3 討論
先天性尿道畸形及異位為一少見(jiàn)的尿道發(fā)育異常疾患，容易造成泌尿系感染。在為此類患者導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，認(rèn)真進(jìn)行會(huì)消毒，防止泌尿系感染。尋找尿道口時(shí)動(dòng)作輕柔，禁忌在同一部位反復(fù)探查以防黏膜損傷，必要時(shí)請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。為尿道口畸形、異位患者導(dǎo)尿時(shí)，要注意患者情緒，在未找到尿道口前要多解釋、多安慰患者，找到尿道口后，不要讓醫(yī)護(hù)圍觀并當(dāng)眾講解，避免使患者產(chǎn)生自卑、羞怯、焦慮心理。同時(shí)要告訴患者其自身解剖特點(diǎn)，為以后診治疾病提供條件。
排尿活動(dòng)是一種受大腦皮質(zhì)控制的反射活動(dòng)。當(dāng)膀胱內(nèi)尿液充盈大約400~500 ml時(shí)，膀胱壁的牽張感受器受刺激而興奮，沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入脊髓的排尿中樞(S2~S4)；同時(shí)，沖動(dòng)也到達(dá)腦干和大腦皮質(zhì)的排尿反射高級(jí)中樞，產(chǎn)生排尿欲，如果條件允許，排尿反射進(jìn)行，最終尿液被強(qiáng)大的膀胱內(nèi)壓驅(qū)出[2]。如果某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，則產(chǎn)生尿潴留，尿潴留是指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出。對(duì)于尿潴留患者一次不得超過(guò)1000 ml，因?yàn)榇罅渴垢骨粌?nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，可致血壓下降而虛脫。又因膀胱內(nèi)壓力突然降低，可致膀胱黏膜急劇充血發(fā)生血尿[3]。按操作規(guī)范做好留置尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。注重患者心理護(hù)理，做好健康教育。
參 考 文 獻(xiàn)
留置導(dǎo)尿管術(shù)是在導(dǎo)尿后將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法［1］。留置導(dǎo)尿是臨床用于解除尿潴留、術(shù)前準(zhǔn)備、觀察記錄尿量、保持昏迷和尿失禁患者會(huì)清潔、預(yù)防褥瘡以及促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)的基本診療護(hù)理技術(shù)。在留置氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿過(guò)程中經(jīng)常發(fā)生尿液外溢現(xiàn)象,不僅給治療和護(hù)理帶來(lái)諸多不便,同時(shí)也增加了患者痛苦?，F(xiàn)將出現(xiàn)的原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。
1 臨床資料
筆者所在科2007～2009年留置導(dǎo)尿患者發(fā)生漏尿者30例，其中因?qū)蚬芏氯┠蛘?例，因尿道松弛漏尿者14例，導(dǎo)尿管絕對(duì)或相對(duì)過(guò)細(xì)漏尿者9例，因膀胱沖洗漏尿者5例，因尿路感染漏尿者8例，其他原因4例，以上因素單獨(dú)或合并存在。
2 漏尿的原因
2.1 導(dǎo)尿管完全或部分堵塞 膀胱內(nèi)有尿，但尿管內(nèi)無(wú)尿液流出或僅少量尿液流出。主要原因?yàn)椋?/p>
2.1.1 假性導(dǎo)尿管阻塞 一是因引流袋放置不當(dāng)或患者不當(dāng)造成尿管受壓、反折或扭曲。二是膀胱黏膜堵塞尿管，導(dǎo)尿管內(nèi)孔貼近膀胱黏膜，引流袋及尿管構(gòu)成了一個(gè)封閉系統(tǒng),低于膀胱水平的引流袋對(duì)尿液有一個(gè)持續(xù)性的負(fù)壓吸引力，尿液從尿管旁邊溢出。
2.1.2 真性導(dǎo)尿管阻塞 因不規(guī)范的操作導(dǎo)致尿道或膀胱損傷，或膀胱本身疾病出血，形成血尿，凝成血塊堵塞尿管；因尿路感染、尿沉淀物產(chǎn)生、鈣鹽沉積堵塞尿管。尿沉淀物的形成與留置尿管時(shí)間及是否合并尿路感染有密切關(guān)系。長(zhǎng)期導(dǎo)尿患者幾乎100%發(fā)生菌尿，膀胱殘余尿的長(zhǎng)期刺激亦可導(dǎo)致尿路感染。細(xì)菌及代謝產(chǎn)物、尿液中某些蛋白質(zhì)及尿鹽共同構(gòu)成了包裹尿管的膜性結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致尿管堵塞。
2.2 尿道括約肌松弛或?qū)蚬苓^(guò)細(xì) 老年、慢性病、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、昏迷的患者，尿道括約肌松弛，伴前列腺增生等疾病只能選擇型號(hào)較小的導(dǎo)尿管，此時(shí)發(fā)生漏尿的可能性更大。
2.3 膀胱廢用性萎縮 膀胱具有貯尿和排尿的雙重功能，長(zhǎng)期留置尿管患者，特別是持續(xù)開(kāi)放引流，使膀胱貯存功能廢用，膀胱成空虛及惰性狀態(tài)，一旦尿管阻塞或認(rèn)為夾閉尿管即可導(dǎo)致漏尿。
2.4 膀胱痙攣導(dǎo)致漏尿 由于氣囊導(dǎo)尿管的前端為一圓頭，氣囊與膀胱壁直接接觸，嵌頓在膀胱頸部刺激膀胱肌肉引起痙攣樣收縮，使膀胱頸尿道移動(dòng)度增加，尿道內(nèi)括約肌功能不全，膀胱頸開(kāi)放而引起后漏尿［2］。
2.5 氣囊內(nèi)液體過(guò)少或過(guò)多所致漏尿 氣囊的大小與尿管的粗細(xì)成正比，若尿管較粗而氣囊內(nèi)液體過(guò)少，使膀胱頸處于一個(gè)開(kāi)放狀態(tài)，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力大于尿道夾閉能力時(shí)即出現(xiàn)漏尿［3］。相反，過(guò)大的氣囊壓迫雙輸尿管開(kāi)口，使輸尿管蠕動(dòng)加劇，輸尿管傳下來(lái)的蠕動(dòng)波會(huì)引起三角區(qū)收縮以致膀胱痙攣而導(dǎo)致漏尿［4］。
2.6 導(dǎo)尿管插入過(guò)深導(dǎo)致漏尿 由于尿管頭端落在膀胱底或膀胱體處而非膀胱三角區(qū)，三角區(qū)內(nèi)尿液沿尿管流出，將尿管變?yōu)橐鞴埽?］。
2.7 適應(yīng)不良 初次置入尿管時(shí)，由于尿管的刺激，多數(shù)患者存在排尿意識(shí)，在排尿時(shí)膀胱括約肌、逼尿肌等肌肉的主動(dòng)收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，致使球囊處封閉不嚴(yán)，尿液自尿管旁流出，形成漏尿現(xiàn)象。
2.8 尿路感染 導(dǎo)尿操作是致尿路感染的直接因素，留置導(dǎo)尿是致尿路感染的危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿時(shí)間越長(zhǎng)，感染概率也越高。尿路感染往往與以上各因素合并存在并互相促進(jìn)。臨床上多采用膀胱沖洗作為預(yù)防和控制留置導(dǎo)尿患者尿路感染的措施，但是有研究證實(shí)，膀胱沖洗者尿路感染的發(fā)生率并不低于未行膀胱沖洗者，甚至更高［6，7］。此外，不合理的應(yīng)用抗生素是真菌性尿路感染的危險(xiǎn)因素［8］。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 心理護(hù)理 尊重患者的人格，做好遮擋。向患者詳細(xì)講解留置導(dǎo)尿的目的和方法，減輕心理壓力，告知患者可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)措施，使患者能積極主動(dòng)地配合導(dǎo)尿。
3.2 嚴(yán)格規(guī)范的操作流程 插尿管前用0.5%的碘伏消毒尿道口［9］,插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，不可強(qiáng)行插入，氣囊導(dǎo)尿管必須見(jiàn)尿后再插入4～5 cm，向氣囊內(nèi)注入10～20 ml生理鹽水后向外回拉至有阻力時(shí)為止，禁止注入空氣，否則可致尿管前端浮于液面以上，引起引流不暢。注入生理鹽水時(shí)用力要適度、均勻，同時(shí)注意壓力變化和患者主訴，避免球囊破裂或尿管置入過(guò)程中損傷尿道。老年患者由于膀胱結(jié)構(gòu)、容量的變化，球囊內(nèi)注液量應(yīng)適當(dāng)減少，一般小于10 ml為宜，注液量過(guò)大造成球囊在膀胱內(nèi)浮動(dòng)，封閉尿道內(nèi)口效果不好，易發(fā)生漏尿，注液量6～8 ml較適宜［10］。
3.3 處理尿管堵塞 避免尿管受壓或扭曲。懷疑膀胱黏膜堵塞可用注射器注入20 ml無(wú)菌生理鹽水，并變換。若有血尿存，可在膀胱排空后注入生理鹽水100 ml加去甲腎上腺素8 mg保留止血。鼓勵(lì)患者多飲水，可達(dá)到生理性膀胱沖洗的目的［11］，預(yù)防尿管表面結(jié)晶形成，同時(shí)定期更換導(dǎo)尿管，阻止尿鹽積垢堵塞尿管。
3.4 括約肌松弛的護(hù)理 老年患者導(dǎo)尿時(shí)宜選擇型號(hào)較大、管腔較粗的導(dǎo)尿管。部分只能選擇較小型號(hào)尿管的患者，要保持會(huì)清潔干燥，減少感染機(jī)會(huì)。對(duì)已流出的尿液應(yīng)及時(shí)清潔處理并加強(qiáng)臀部護(hù)理。
3.5 防止膀胱廢用性萎縮 神志清醒者，可遵照正常生理排尿反射進(jìn)行排尿，即有尿意時(shí)，開(kāi)管排尿，至尿液排盡再夾閉尿管；神志不清者可夾閉尿管，定時(shí)開(kāi)放，須保證膀胱有一定容量后再行排尿，防止膀胱萎縮。
3.6 預(yù)防尿路感染 留置尿管是導(dǎo)致尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，而尿路感染又可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，引起漏尿，因此預(yù)防尿路感染至關(guān)重要。要做到嚴(yán)格、規(guī)范的無(wú)菌操作；防止尿液倒流；定期更換尿管及尿袋；做好會(huì)護(hù)理；鼓勵(lì)多飲水；減少甚至避免膀胱沖洗；合理應(yīng)用抗生素等。
4 小結(jié)
通過(guò)對(duì)留置導(dǎo)尿患者漏尿的原因分析，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，并把這些護(hù)理方法預(yù)防性應(yīng)用在留置導(dǎo)尿患者中，有效地預(yù)防和減少漏尿的發(fā)生，減輕患者的痛苦，增加患者的舒適感和滿意度。
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doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.054
院內(nèi)感染一直是醫(yī)療工作中的重點(diǎn)，尿路感染是最常見(jiàn)的院內(nèi)感染，特別是當(dāng)膀胱置入導(dǎo)管時(shí)[1]。將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過(guò)導(dǎo)尿。在泌尿外科和手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)，而其中的80%與留置尿管有關(guān)。沒(méi)有明確的證據(jù)顯示留置導(dǎo)尿管可明顯導(dǎo)致重癥或死亡的情況。醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)菌血癥的研究顯示由此導(dǎo)致的死亡率在9%～13%[2]。
1 留置導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（CAUTI）的發(fā)生率及其診斷
1.1 CAUTI的發(fā)生率 在我國(guó)，導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染是十分常見(jiàn)的醫(yī)院感染類型。據(jù)上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心監(jiān)測(cè)結(jié)果，CAUTI發(fā)病率約為4～8例/1000插管日。與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和導(dǎo)管相關(guān)血流感染相比，CAUTI直接致死率較低[3]。然而，由于留置導(dǎo)尿技術(shù)應(yīng)用相當(dāng)廣泛，CAUTI給患者造成的危害已不容忽視，后者包括腎盂感染甚至菌血癥，以及因住院時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。留置導(dǎo)尿時(shí)間超過(guò)6 d會(huì)顯著增加CAUTI，相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為5.1～6.8，超過(guò)30 d的患者幾乎100%會(huì)發(fā)生CAUTI。
1.2 CAUTI診斷依據(jù) 參照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》泌尿系統(tǒng)病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中段尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105 CFU/ml。
2 引流系統(tǒng)可能污染的部位及CAUTI難治又易復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)
2.1 引流系統(tǒng)可能污染的部位 尿管口導(dǎo)管交界處、導(dǎo)管引流管交界處、引流管尿袋交界處、尿袋出口處。
2.2 CAUTI難治又易復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ) 導(dǎo)尿管表面形成細(xì)菌生物膜和結(jié)殼作用，阻礙抗生素對(duì)細(xì)菌的作用，細(xì)菌經(jīng)細(xì)菌生物膜上行性感染；如能阻止導(dǎo)尿管細(xì)菌生物膜和結(jié)殼作用的形成，將會(huì)給防治CAUTI帶來(lái)革命性的變化。
3 引起CAUTI的相關(guān)因素及預(yù)防
3.1 護(hù)理措施
3.1.1 導(dǎo)尿操作 無(wú)菌操作是預(yù)防感染的前提。若導(dǎo)尿時(shí)操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)格均可將尿道口的細(xì)菌帶入膀胱造成菌尿，Barfond等研究表明，插入導(dǎo)管時(shí)已污染導(dǎo)管的末端是導(dǎo)致細(xì)菌沿管內(nèi)、外壁進(jìn)入膀胱的主要原因。拔出的導(dǎo)管若重新插入或插管時(shí)尿道口等部位消毒不嚴(yán)格，細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行，導(dǎo)致尿路感染。插管時(shí)若不根據(jù)患者具體情況（如精神緊張、尿道狹窄、前列腺增生、有異物等）即強(qiáng)行插管，可造成組織損傷，這些損傷組織可成為細(xì)菌入侵的部位。操作時(shí)應(yīng)將導(dǎo)尿管與集尿袋連接先后順序加以改動(dòng)，先連接氣囊導(dǎo)尿管與集尿袋，然后再按以往順序進(jìn)行導(dǎo)尿，這樣可以避免二次污染，既科學(xué)合理，又符合無(wú)菌操作。
3.1.2 收集系統(tǒng)的相關(guān)護(hù)理 留置導(dǎo)尿管的腔內(nèi)逆行感染病原菌多來(lái)自集尿系統(tǒng)、集尿袋與膀胱沖洗液。研究顯示，開(kāi)放式收集系統(tǒng)經(jīng)96 h后菌尿的發(fā)生率是95%，而封閉式收集系統(tǒng)經(jīng)14 d后菌尿的發(fā)生率是50%。另外每周更換1次集尿袋和每日更換1次集尿袋的尿路感染情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。為了保持收集系統(tǒng)的密閉性，盡量避免尿管與集尿袋接頭分離。使用扣合式抗返流引流袋收集尿液，防止尿液返流至膀胱，從而減少尿路感染的發(fā)生[5]。
3.1.3 膀胱沖洗與膀胱灌注 膀胱沖洗能減少通過(guò)尿管管腔上行導(dǎo)致的感染，但對(duì)于通過(guò)尿管與尿道黏膜的上行引起的感染及通過(guò)其他途徑引起的感染無(wú)效。同時(shí)，因集尿系統(tǒng)的反復(fù)開(kāi)放，通過(guò)沖洗液沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起的外源性感染機(jī)會(huì)增多。膀胱沖洗液的種類對(duì)CAUTI發(fā)生并無(wú)影響，0.9%生理鹽水、0.02%呋喃西林溶液、0.03%的慶大生理鹽水，這3種沖洗液尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，說(shuō)明膀胱沖洗液中加入抗生素不能降低菌尿的發(fā)生率。然而鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，用生理性方法作內(nèi)沖洗比被動(dòng)人工沖洗膀胱更好[7]。如需作膀胱沖洗或灌注時(shí)可巧用三通接頭或肝素帽接尿管的末端再行操作，這樣可保持引流裝置的密閉性，減少了逆行感染的機(jī)會(huì)[8]。
3.1.4 每天2次消毒清洗的護(hù)理 導(dǎo)尿患者做好尿道口護(hù)理，對(duì)于減少泌尿系感染發(fā)生率至關(guān)重要，研究表明每天消毒清潔可使會(huì)陰局部菌群失調(diào)，并不能減少留置尿管伴隨性尿路感染；另外研究顯示每天2次消毒清洗與溫水清潔無(wú)明顯差異[9]，按常規(guī)清潔或沐浴即可。
3.2 留置導(dǎo)尿管
3.2.1 導(dǎo)尿管材料與留置時(shí)間 留置導(dǎo)尿的時(shí)間與尿路感染的發(fā)生呈正比，留置時(shí)間越長(zhǎng)，則CAUTI發(fā)生率越高。常用導(dǎo)尿管的材料主要有3種，分別是乳膠（最多用7 d），乳膠涂上矽（大約用14 d），全矽膠（大約用1個(gè)月）[10]。但臨床上對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者留置的時(shí)間未嚴(yán)格按其材料及使用說(shuō)明執(zhí)行，從而增加感染率的發(fā)生。
3.2.2 導(dǎo)尿管的選擇 選擇尿管過(guò)粗，不但造成劇烈刺激，且造成組織損傷。銀/二氧化鈦導(dǎo)管與單純二氧化鈦包裹導(dǎo)管相比，具有更強(qiáng)的自潔功能，可降低由導(dǎo)管引起的細(xì)菌感染的發(fā)生率。因此，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化選擇尿管。
4 預(yù)防CAUTI的護(hù)理措施
[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（c）-0117-02
近年來(lái)，交通或意外事故頻繁發(fā)生，創(chuàng)傷性截癱的發(fā)生率逐年升高，對(duì)患者自身和其家庭造成了不可挽回的傷害。創(chuàng)傷性截癱即由外傷所致的脊髓損傷性疾病，輕則出現(xiàn)反射消失，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，重則導(dǎo)致患者永久性截癱[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷性截癱術(shù)后約有85%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿潴留，嚴(yán)重者則可能會(huì)出現(xiàn)腎水腫或腎功能衰竭等并發(fā)癥[2]。對(duì)創(chuàng)傷性截癱患者尿潴留進(jìn)行安全妥善的護(hù)理，不僅能夠促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，而且能夠有效地改善患者的生活自理能力并降低其病恥感。在本研究中，筆者以本院2008年4月～2012年7月收治的30例創(chuàng)傷性截癱合并尿潴留患者為研究對(duì)象，經(jīng)生理和心理護(hù)理后，臨床效果較為理想。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本院2008年4月～2012年7月收治的30例創(chuàng)傷性截癱伴有尿潴留的患者為研究對(duì)象。30例患者中，男性14例，平均年齡（41.31±13.65）歲，女性16例，平均年齡（51.67±18.42）歲。腰椎骨折性截癱7例，胸椎骨折性截癱10例，頸椎骨折性截癱13例；脊髓完全性損傷患者3例，不完全損傷患者27例。對(duì)患者進(jìn)行初步臨床診斷顯示，30例患者的腎功能、肝功能、前列腺功能等方面均無(wú)異常，其自身生理狀況并不會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成影響。
1.2 方法
創(chuàng)傷性截癱患者脊髓損傷后，入院術(shù)后其脊髓功能處于脊髓休克期，4～6周后可自行轉(zhuǎn)入脊髓康復(fù)期[3]。休克期時(shí)，患者的排尿中樞與大腦皮質(zhì)處于脫離狀態(tài)，無(wú)法自行排尿，需進(jìn)行導(dǎo)尿護(hù)理。脊髓恢復(fù)期作為脊髓功能恢復(fù)的黃金時(shí)期，其護(hù)理方法以改善患者膀胱功能的措施為主。
1.2.1脊髓休克期護(hù)理
對(duì)于該時(shí)期的患者，病情穩(wěn)定后，對(duì)其進(jìn)行留置尿管導(dǎo)尿，對(duì)于尿量偏少的患者遵醫(yī)囑給予利尿藥或者利尿的中藥制劑。護(hù)理期間鼓勵(lì)患者多飲水，使其每天水的攝取量保持在3000 ml以上。在無(wú)菌的環(huán)境下使用12～14型號(hào)導(dǎo)尿管對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)尿，尿管每周更換1次。常規(guī)導(dǎo)尿時(shí)間為3～4 h/次，若對(duì)患者膀胱進(jìn)行擠壓后可排出100 ml以上尿量且體內(nèi)尿殘余量少于300 ml，導(dǎo)尿時(shí)間改為6 h；若擠壓后可排出尿量200 ml以上，則導(dǎo)尿時(shí)間為10 h/次，患者尿殘余量一旦少于100 ml則可考慮停止人工導(dǎo)尿，4 d后若無(wú)反復(fù)，則可將導(dǎo)尿管拔出。尿液收集袋收集到刻度后立即更換，保證每日更換1次，并使用160 000 U的慶大霉素與0.2‰的呋喃西林溶液對(duì)患者進(jìn)行膀胱沖洗，以防止尿路感染或者腎功能衰竭的發(fā)生。該階段護(hù)理時(shí)間為4～6周，30例患者均順利拔出尿管。
1.2.2 康復(fù)期綜合護(hù)理
參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]中創(chuàng)傷性截癱尿潴留的護(hù)理指導(dǎo)規(guī)程，護(hù)理人員對(duì)患者的腹部和膀胱進(jìn)行擠壓按摩，并使用羽毛或者其他軟物刺激患者的和，輕輕牽拉患者并按摩患者括約肌周圍區(qū)域，旨在提高患者神經(jīng)敏感度。對(duì)于頭腦清醒和配合積極性較高的患者，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)鼓勵(lì)患者有意識(shí)地進(jìn)行膀胱憋尿，重復(fù)練習(xí)排尿動(dòng)作，練習(xí)提肛和縮肛動(dòng)作，以增加患者排尿中樞的神經(jīng)功能，每日2～3次，1個(gè)月為1個(gè)療程。此外，對(duì)于神經(jīng)功能受損較為嚴(yán)重的患者，除進(jìn)行常規(guī)護(hù)理外，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行針灸刺激或穴位按摩，如行隔藥灸臍法、溫針灸關(guān)元穴法等，以加快患者神經(jīng)功能的重建。
在患者的心理護(hù)理方面，鼓勵(lì)患者主動(dòng)與家屬或醫(yī)護(hù)人員溝通，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于情緒波動(dòng)較大的患者，除遵醫(yī)囑給予一定的鎮(zhèn)靜藥物以外，護(hù)理人員引導(dǎo)下鼓勵(lì)患者多閱讀書(shū)籍，逐漸降低自身的病恥感，提高配合治療的積極性。
1.3護(hù)理效果評(píng)價(jià)
脊髓休克期的護(hù)理效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目為：護(hù)理2、4周時(shí)的患者尿道感染發(fā)生率，患者護(hù)理前后的人工導(dǎo)尿后尿殘余量?？祻?fù)期綜合護(hù)理效果的評(píng)價(jià)項(xiàng)目為：護(hù)理2周、1個(gè)月時(shí)患者治療前后自主排尿后尿殘余量，1個(gè)月后的膀胱功能改善有效率[5]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
脊髓休克期護(hù)理結(jié)束后，僅有1例患者因尿道管劃傷尿道而發(fā)生感染，其他患者均未出現(xiàn)尿路感染或者相關(guān)癥狀。護(hù)理2、4周時(shí)，患者的尿殘余量與護(hù)理前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）（表1）。脊髓康復(fù)期護(hù)理結(jié)束后，2周和1個(gè)月時(shí)患者自行排尿后的尿殘余量比護(hù)理前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）（表2）。截至到患者出院，對(duì)治療效果統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，除脊髓完全損傷患者外，療效均較為理想，總有效率為96.7%（表3）。
3討論
尿潴留是創(chuàng)傷性截癱患者發(fā)生率最高的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者尿路感染、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的心理也是一種威脅因素[6]。通過(guò)康復(fù)護(hù)理，不僅能夠改善患者的膀胱功能[7]，而且可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，提高其生活自理能力。但是，由于尿潴留是由于神經(jīng)全部或部分損傷所致[8-9]，以目前的醫(yī)療條件無(wú)法實(shí)現(xiàn)膀胱功能的完全恢復(fù)。因此，在脊髓休克期和脊髓功能恢復(fù)期對(duì)尿潴留患者實(shí)施有效的護(hù)理，將能夠最大限度地改善患者的膀胱功能。
本文對(duì)30例創(chuàng)傷性截癱合并尿潴留患者進(jìn)行了相應(yīng)的護(hù)理，針對(duì)脊髓功能所處時(shí)期的不同，采取了適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法，臨床結(jié)果較為滿意。護(hù)理結(jié)束后，對(duì)患者的膀胱功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，患者的尿殘余量均有顯著下降，提示分時(shí)期地對(duì)尿潴留進(jìn)行護(hù)理是具有明確療效的，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)護(hù)理治療雖然不能使尿潴留患者的膀胱功能完全重建，但可使患者實(shí)現(xiàn)有控制地排尿，對(duì)于截癱患者自理能力的恢復(fù)具有重要臨床意義[10]。
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本組患者65例，年齡28—45歲，平均38歲。手術(shù)方式：經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。隨機(jī)分為兩組，護(hù)理組35例，對(duì)照組30例，兩組患者一般資料等無(wú)顯著性差異，具有可比性。
1.2方法
1.2.1常規(guī)護(hù)理
術(shù)前完成各項(xiàng)檢查，進(jìn)行心理護(hù)理，做好陰道、腸道及皮膚準(zhǔn)備。術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理和留置尿管護(hù)理，同時(shí)密切觀察呼吸、心率、體溫、血壓等生命體征變化，留意患者的疼痛主訴。針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行有規(guī)劃、有目的的護(hù)理。
1.2.2預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的護(hù)理
（1）加強(qiáng)護(hù)理人員的無(wú)菌觀念，保證整個(gè)導(dǎo)尿過(guò)程的無(wú)菌、通暢和密閉。在更換引流袋或是液時(shí)都要細(xì)心操作，防止病菌侵入機(jī)體。
（2）縮短置管時(shí)間：通過(guò)促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)來(lái)縮短置管時(shí)間，減少泌尿系統(tǒng)受感染幾率，可加強(qiáng)腹肌和膀胱肌的鍛煉來(lái)實(shí)現(xiàn)膀胱功能的恢復(fù)。首先要跟患者講明原因，取得配合，在病情允許的情況下，盡早進(jìn)行鍛煉，做收腹及提肛運(yùn)動(dòng)，每次為10-15min，每天至少做3次。
（3）減少反復(fù)置管的幾率：選擇管質(zhì)較軟，易于國(guó)定而不易脫落的導(dǎo)尿管；掌握好拔管的時(shí)機(jī)。拔管前先徹底消毒會(huì)和尿道口周圍，并將氣囊內(nèi)液抽凈，可在術(shù)后24h膀胱充盈的情況下進(jìn)行。
（4）加強(qiáng)相關(guān)的健康指導(dǎo)：保持會(huì)陰清潔，可在術(shù)后適當(dāng)使用潔陰洗劑清潔外陰并用碘伏棉球消毒尿道口及與尿道口接觸的導(dǎo)尿管部分，大小便后要及時(shí)清洗外陰與。囑患者多喝水，保持每日的尿量大于2000ml，可使尿路自動(dòng)清潔，為減少刺激，盡量穿棉質(zhì)清潔內(nèi)衣。
（5）盡早發(fā)現(xiàn)感染征兆：護(hù)理人員要積極詢問(wèn)病情并仔細(xì)觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征兆。
1.2.3泌尿系統(tǒng)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，則診斷為敏系統(tǒng)感染：（1）尿離心后，鏡檢白細(xì)胞為5—8個(gè)／HP；（2）尿液細(xì)胞計(jì)數(shù)，白細(xì)胞大于10ul；（3）尿培養(yǎng)菌落數(shù)＞105／ml。
1.3數(shù)據(jù)處理
應(yīng)用SPSS軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
治療后護(hù)理組發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)為3例，占8.6%，對(duì)照組發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的例數(shù)為11例，占36.7%，兩組對(duì)比具有顯著性差異。
