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武警中青年干部多處于執(zhí)勤處突維穩(wěn)一線，任務重，長期處于緊張狀態(tài),高血壓及心血管疾病的預防和干預十分必要。本研究旨在通過對近年來自全國各地參加培訓的3413名武警中青年干部健康狀況和心血管疾病風險調(diào)查資料進行統(tǒng)計分析，從而了解該群體高血壓患病、治療和控制情況及心血管病的發(fā)病風險情況，為制定相應的干預措施提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009~2011年來自全國各地的3413名武警中青年干部，均為男性，年齡30~46歲，平均(36±0.81)歲。
1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法 ①資料收集：通過詢問調(diào)查對象的心血管病危險因素(如年齡、吸煙史、糖尿病史)，體格檢查(身高、體重和血壓)和實驗室檢查(空腹血糖、血脂)進行統(tǒng)計，填寫國人10年缺血性心血管病風險量表。血壓采用袖帶和水銀血壓計，以聽診法測量左上臂動脈兩次，中間靜坐5 min，取平均值為血壓值。②使用國人10年缺血性心血管病風險量表［1］評估研究對象未來10年缺血性心血管疾病絕對風險。
1.3 診斷標準及定義 ①高血壓：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg［2］，和(或)正在接受降壓治療。②吸煙：每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上為吸煙。③超重和肥胖：以體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2,且＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖［3］。④血壓分級：血壓分為正常、正常高值及高血壓［2］。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料的比較采用t檢驗和方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P
2 結果
2.1 一般情況 研究人群的基本特征見表1。被調(diào)查的3413名武警中青年干部超重和肥胖率分別為25.2%和2.7%。高血壓患病率為7.9%，高血壓知曉率為74.2%，治療率為40.8%，控制率為24.6%。高血壓患者的BMI為(24.40±2.51)kg/m2；而非高血壓者為(21.52±2.43)kg/m2。
2.2 高血壓的分布特征 35，歲組高血壓患病率高于35歲以下患病率，差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。
表1
表2
2.3 高血壓患者心血管疾病風險評估 高血壓組10年缺血性心血管疾病的風險指標是非高血壓組的2.9倍。
3 討論
本研究樣本來自于全國各地武警部隊的中青年干部，具有一定的代表性，研究結果對于干預武警部隊中青年干部健康策略有一定的指導意義。
2002年調(diào)查顯示，我國18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%,高血壓知曉率為30.2%,治療率為24.7%,控制率為6.1%［2］。程利等［4］對軍隊中青年人高血壓調(diào)查顯示，高血壓總患病率為5.94%。本調(diào)查顯示，武警中青年干部的高血壓患病率為7.9%,低于全國人群患病率，高于程利等對部隊中青年的研究結果，其抽樣以25歲以下人員占多數(shù)，與樣本差異有關。武警中青年干部的高血壓知曉率74.2%,治療率為40.8%,控制率為24.6%，均明顯高于2002年人群平均水平。與美國普通人群高血壓知曉率74%、治療率56%和控制率34%接近［5］，這與近年來武警部隊加強健康體檢和健康教育，提倡良好的生活方式有關。本調(diào)查35，歲組高血壓患病率最高為11.59%，40歲以上組為9.86%。文獻分析表明: 高血壓相對危險度增加的年齡在35~59歲之間。高血壓的一級預防應在35 歲前盡早進行, 這對部隊防治高血壓有重要的指導意義。本調(diào)查顯示高血壓組10年缺血性心血管病絕對風險是非高血壓組的2.9倍。國內(nèi)外眾多研究已證實［6］，血壓升高是心血管病事件的獨立危險因素。
武警中青年干部要求過硬的身體素質(zhì)，提高高血壓的知曉率、治療率、控制率，對于預防心血管疾病具有重要意義。在INVEST (International Verapamil，Trandolapril Study)研究中，顯示血壓控制達標所占時間越長者發(fā)生心血管事件越少［7］。因此，提倡定期監(jiān)測血壓，采取綜合措施嚴控血壓。本研究顯示武警中青年干部的超重率和肥胖率分別為25.2%和2.7%，與2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查相比，超重率接近，而肥胖率較低，這與武警中青年干部這一特殊職業(yè)體能要求高，執(zhí)勤訓練頻繁相關。此外，血脂異常、糖尿病和吸煙的比較也進一步說明了對血壓的影響，這與以往研究結果相一致。
總之，本研究針對武警中青年干部的血壓與心血管疾病風險因素進行調(diào)查分析，并對其進行心血管疾病發(fā)病風險評估，為該群體心血管病的預防與治療策略提供參考。
參 考 文 獻
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關鍵詞:
貴金屬冶煉;職業(yè)病危害;風險評估
目前，有關黑色金屬冶煉和有色金屬冶煉行業(yè)職業(yè)病危害識別與分析方面的報道很多［1－4］，但對貴金屬冶煉行業(yè)職業(yè)病危害分析的報道甚少［5］。金屬冶煉過程工藝復雜，涉及面廣泛，幾乎所有的生產(chǎn)過程中都有可能產(chǎn)生危害作業(yè)工人健康的有害因素［6］。貴金屬冶煉也不例外。貴金屬冶煉過程中存在鉛、濃硫酸、濃硝酸、液氨、水合肼和氯酸鈉等有毒有害物質(zhì)和易燃易爆物質(zhì)，在生產(chǎn)作業(yè)過程中稍有不慎，都將引起重大職業(yè)中毒事故和爆炸事故［7－9］。為從源頭控制或消除職業(yè)病危害，減少職業(yè)病危害事故，本文通過羅馬尼亞職業(yè)事故和職業(yè)病風險評估(MLSP)方法對該貴金屬冶煉廠存在的職業(yè)病危害因素及其風險水平進行分析和評價，為該行業(yè)職業(yè)病危害控制和風險管理提供依據(jù)。
1對象與方法
1.1對象研究對象為2014年某貴金屬冶煉廠年處理陽極泥2600噸技改項目。主要評價范圍為焙燒車間、濕法車間、鑄錠電解車間和氨回收系統(tǒng)等。
1.2方法
1.2.1工程分析該項目生產(chǎn)原料為陽極泥，主要產(chǎn)品為黃金、白銀，副產(chǎn)品為硫酸銅、硫酸銨、粗硒及15%氨水(15%氨水回用于生產(chǎn)系統(tǒng))。該項目采用先進的濕法工藝進行處理，得到金粉銀粉，經(jīng)過電解提純，可產(chǎn)生高品質(zhì)的金銀錠。
1.2.2職業(yè)病危害因素識別與檢測通過現(xiàn)場調(diào)查，結合該項目的生產(chǎn)工藝、原輔料特點分析，該項目存在的主要職業(yè)病危害因素有噪聲、高溫、鉛塵、鉛煙、硫酸、鹽酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸鈉、一氧化氮、二氧化氮和其他粉塵(焙料粉塵、氯酸鈉粉塵和亞硫酸鈉粉塵)。按照GBZ159、GBZ/T160、GBZ/T189和GBZ/T192的規(guī)定和該建設項目職業(yè)病危害特點，分別選擇對噪聲、高溫、鉛塵、鉛煙、硫酸、鹽酸、二氧化硫、氨、肼、碳酸鈉、一氧化氮、二氧化氮和粉塵進行檢測。
1.2.3MLSP方法按照《國外職業(yè)健康風險評估指南》［10］中的MLSP方法對各崗位的風險水平進行評估。該項目根據(jù)職業(yè)病危害因素的接觸時間、接觸濃度(或強度)和危害程度等確定重點崗位，根據(jù)最常見后果的嚴重性等級和發(fā)生后果的可能性等級確定工作場所的風險水平，常見后果主要依據(jù)職業(yè)病診斷標準中的級別以及臨床診斷分級，最輕級別一般為常見后果，最高級別為嚴重后果［11］。本次評估考慮到常見后果的發(fā)生頻率高，對幫助企業(yè)評估和處理不同層次健康風險具有實際指導意義［11］，本項目僅對最常見后果進行評價。
1.2.險評估結果驗證與《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》《工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級》的判定結果進行驗證。根據(jù)文獻報道，與工人的職業(yè)健康體檢結果進行比對。
2結果
2.1現(xiàn)場職業(yè)病危害因素檢測結果有1個崗位的高溫(WBGT指數(shù))、1個崗位的粉塵、1個崗位的鉛塵和1個崗位的鉛煙濃度不符合職業(yè)接觸限值要求。超標對象分別為馬弗爐進出料崗位的高溫、敲料崗位的其他粉塵、敲料崗位的鉛塵、馬弗爐進出料崗位及巡檢崗位的鉛煙，見表1。
2.2MLSP風險評估結果馬弗爐進出料崗位和鑄錠崗位接觸的高溫導致頭暈、頭痛、心慌、疲乏等不適感判定為非常低風險;敲料崗位接觸的鉛塵、馬弗爐進出料崗位和馬弗爐巡檢崗位接觸的鉛煙風險水平為高風險，其他崗位接觸的職業(yè)病危害因素風險水平為低風險。各崗位的綜合風險水平如下:馬弗爐巡檢崗位為5級(高風險)，敲料、馬弗爐進出料崗位為4級(中等風險)，漿化釜、分銀釜、分金釜、分金壓濾、分銀壓濾崗位、銀鑄錠和金電解操作崗位為3級(低風險)。
2.3風險評估結果驗證
2.3.1風險評估結果馬弗爐進出料崗位、敲料崗位的風險評估結果為中等風險，馬弗爐巡檢崗位的風險評估結果為高風險，與現(xiàn)場檢測及工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級結果一致。馬弗爐進出料崗位的高溫和鉛煙超限倍數(shù)、敲料崗位的其他粉塵超限倍數(shù)、敲料崗位的鉛塵超限倍數(shù)、馬弗爐進出料崗位的鉛煙超限倍數(shù)超過《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)的要求。根據(jù)《工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)對
表2中各崗位的職業(yè)病危害作業(yè)分級情況如下:敲料崗位、馬弗爐巡檢崗位和馬弗爐進出料崗位為Ⅱ級(中度危害)，其他崗位為0級(相對無害作業(yè))。2.3.2體檢結果工人均按照所接觸的職業(yè)病危害因素進行健康檢查，未發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病患者和職業(yè)禁忌證。該項目共72人進行了職業(yè)健康檢查，體檢率為100.00%，體檢異常61人，體檢異常率84.72%。體檢結果中1人有多項指標異常，出現(xiàn)異常情況最多的前三項指標分別為高血壓或血壓偏高、心電圖改變和兩肺紋理增多，其中高血壓或血壓偏高20人(27.78%)，其中馬弗爐進出料崗位4人，占20.00%，分金壓濾崗位3人，占15.00%;心電圖改變20人(27.78%)，其中馬弗爐進出料崗位5人，占25.00%，分銀釜操作崗位3人，占15.00%;兩肺紋理增多17人(23.61%)，敲料崗位和漿化釜操作崗位各3人，在兩肺紋理增多者中各占17.65%。
3討論
該項目存在的職業(yè)病危害因素與部分有色金屬冶煉行業(yè)相似［2－4］，但由于本項目貴金屬冶煉的生產(chǎn)工藝及原輔料與其他有色金屬冶煉不同，職業(yè)病危害因素的分布有其特殊性。本項目采用濕法冶煉技術，在酸性介質(zhì)的水溶液中進行化學處理、分離雜質(zhì)、提取金和銀;采用陽極泥為原料，根據(jù)第三方提供的成分檢測報告，陽極泥中主要成分和含量從高到低分別為銀3.0%～30.0%、鉛5.0%～25.5%、銅5.0%～25.0%、硒0.0%～8.0%、硫2.0%～3.8%、鎳0.5%～0.8%、金0.03%～0.7%、碲0.0%～0.39%和砷0.0%～0.37%。本項目對鉛進行了現(xiàn)場檢測和分析，其他元素對工人的危害情況有待進一步研究。有色金屬冶煉行業(yè)普遍存在的主要職業(yè)病危害因素為噪聲、粉塵及重金屬，且這些有害因素存在不同程度的超標現(xiàn)象［3，5，12－13］。本項目超標的職業(yè)病危害因素分別是高溫、粉塵、鉛塵和鉛煙，與文獻報道中有色金屬冶煉行業(yè)的有害因素超標情況稍有不同。
MLSP方法為羅馬尼亞根據(jù)歐洲標準頒發(fā)的職業(yè)事故和職業(yè)病風險評估方法［14］。與國內(nèi)現(xiàn)行的評價標準相比，《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》(GBZ2.1—2007、GBZ2.2—2007)、《工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級》(GBZ229.1—2010、GBZ229.2—2010、GBZ229.3—2010、GBZ229.4—2012)和MLSP方法均適用于化學和物理因素。《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》和《工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級》以職業(yè)接觸水平為重要依據(jù)來判斷;MLSP方法為定性評估方法，不以職業(yè)接觸水平為依據(jù)，而根據(jù)風險因子對人體作用后果的嚴重性和可能性來確定風險等級，健康后果分為最嚴重和最常見后果，可對這兩個后果分別進行評價，但后果發(fā)生的可能性等級較難判斷，主觀性較強，這與文獻［14］報道一致;MLSP加權平均后風險水平降低;MLSP方法可對工作場所的總體風險水平進行綜合評價，這明顯優(yōu)于國內(nèi)現(xiàn)行的評價標準。自2001年建廠以來，該企業(yè)未發(fā)現(xiàn)鉛中毒病例，但存在尿鉛超標的現(xiàn)場，并據(jù)文獻［5］報道，金銀爐操作崗位存在鉛吸收病例，因此鉛中毒的發(fā)生可能性判定為頻繁，根據(jù)鉛對人體最常見的健康損害(鉛中毒)的嚴重程度判定鉛的后果嚴重性為重大，因此接觸鉛的崗位的風險水平判定為高風險;馬弗爐進出料崗位由于高溫的接觸時間短，休息室設置了冷風機，高溫引起的頭暈、頭痛、心慌和疲乏等先兆中暑的健康危害較輕微，發(fā)生可能性低，因此高溫的風險水平判定為非常低風險。高血壓或血壓偏高、心電圖改變可能與接觸噪聲、高溫、鉛塵和鉛煙相關，有文獻報道［15－17］，噪聲和高溫可對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，鉛塵、鉛煙可引起血壓升高和心電圖異常。體檢異常情況與風險評估結果一致。
在本次風險評價過程中可以發(fā)現(xiàn)，敲料崗位、馬弗爐進出料崗位和馬弗爐巡檢崗位為本項目的重點控制崗位，建議企業(yè)提高自動化程度，加強馬弗爐的密閉性，敲料區(qū)域設置除塵措施，必要時進行加濕處理，加強工人的健康監(jiān)護。由于陽極泥中的重金屬和非金屬元素的成分和含量存在很大的不確定性，建議企業(yè)對不同產(chǎn)地不同批次的陽極泥的成分進行自測，以更好地選擇防護措施。同時應加強操作不當、設備設施故障、密閉空間、化學品泄漏等特殊工況事故的防范和應急救援的演練，減少職業(yè)病危害事故的發(fā)生。綜上所述，MISP方法可用于貴金屬冶煉廠的噪聲、高溫、粉塵和化學毒物等職業(yè)病危害因素的風險評估。該方法與國內(nèi)現(xiàn)行的評價標準相比，更能準確反映實際情況，但還需要更多現(xiàn)場研究證實。
參考文獻
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目前，我國已步入老齡化社會，老年患者的心血管病的患病率逐年增加，由于心血管疾病臨床病種繁雜，且病情重，變化快，若得不到及時有效的救治，極易導致患者死亡，存在極高的風險[1-2]，因此，護理工作難度較大，要求護理人員必須具備較高的專業(yè)護理知識及風險防范意識和能力。本研究將護理風險評估及預防應用于心血管內(nèi)科患者的日常護理工作中，取得較好療效，現(xiàn)將體會報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年1月至2015年1月我院心內(nèi)科收治的心血管病患者210例，其中，男112例，女98例，年齡為46～87歲，平均（54.7±16.8）歲。所有患者第一臨床診斷均為心血管疾病，且住院時間均≥4周，入院后患者均意識清楚，語言清晰。采用隨機數(shù)字表法將210例患者隨機分為觀察組與對照組，每組各105例。兩組患者在性別、年齡、病種等基線資料方面比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組患者給予心內(nèi)科常規(guī)護理。觀察組患者在入院后在常規(guī)護理基礎上均進行護理風險評估，并依據(jù)護理風險評估結果，制定個性化護理預防方案。具體護理方法如下：1.2.1常規(guī)護理措施每日監(jiān)測患者血壓、血糖、血脂等情況，若存在高血壓，應及時了解患者血壓情況并詳細記錄，分析影響因素，告知醫(yī)師，給予相應藥物治療，消除影響因素，力求血壓控制在一個平穩(wěn)狀態(tài)。若存在血脂和血糖異常，應定期行血脂和血糖監(jiān)測，為患者制定個性化的飲食、運動及藥物治療方案，并消除不良習慣，同時定期監(jiān)測患者心功能、腎功能及肝功能等指標情況，以評估用藥情況并及時進行調(diào)整。1.2.2護理風險評估及預防措施以我院心內(nèi)科多年護理經(jīng)驗及醫(yī)院相關護理規(guī)章制度為依據(jù)，總結近幾年出現(xiàn)的護理風險事故的經(jīng)驗教訓，觀察組患者在常規(guī)護理基礎上對每位入院患者進行風險評估，具體護理內(nèi)容包括：①心理輔導。心血管病往往發(fā)病急驟，進展較快，加之老年患者居多，因此，該患病人群往往心理承受能力交差，對于困難、挫折的抵御能力較弱，一旦入院，極易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，認識能力下降，悲觀易怒，孤獨焦慮，抑郁等心理障礙，極大的影響了病情恢復，因此，我院針對上述心理狀況制定相應的對策，對于每位患者在入院當天就由責任護士進行心理問卷評估，了解患者具體的心理問題，并進行有針對性的心理輔導，同時取得家屬的配合，與家屬共同幫患者度過心里難關；②心血管病保健知識的宣教。心血管疾病起病急驟，其救治的黃金時間往往在發(fā)病的先期，因此，掌握心血管病的急救知識及措施對于挽救患者生命，改善預后具有重要意義。我們在患者入院后對患者及家屬進行相關心血管疾病科學知識的普及，并定期進行相關健康講座，請患者及家屬參與其中，讓其逐步了解心血管疾病的病因、發(fā)展規(guī)律，治療措施及預后等，使其對疾病有一個系統(tǒng)的認識，以提高治療的依從性和積極性；③生活指導。除上述措施外，我們還根據(jù)心血管疾病的不同種類制訂了不同的飲食、運動等生活方案，為患者進行生活指導。例如，若患者患有冠心病，應保持低鹽、低脂飲食，同時，應注意減少攝入的總熱量以及脂肪、碳水化合物，力求控制體質(zhì)量，降低血脂，且不能劇烈運動，保持心情舒暢，大便通暢。若為高血壓病患者，應注意避免肥胖，控制三餐的熱量攝入，避免血壓波動。
1.3觀察指標
①采取問卷調(diào)查的形式，從護理人員的護理態(tài)度、技術水平及心血管內(nèi)科治療指南落實情況等幾個方面使患者對護理工作進行評價，護理滿意度分為不滿意、一般、較滿意、滿意4個等級。觀察并比較兩組患者的護理滿意度。②根據(jù)護理過程中患者是否出現(xiàn)風險事件、并發(fā)癥及患者醫(yī)囑遵從性等方面將護理效果分為差、一般、良以及優(yōu)4個等級，觀察并比較兩組患者護理效果。
1.4統(tǒng)計學分析
采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1護理滿意度比較
觀察組護理總滿意率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。
2.2護理效果比較
觀察組患者護理效果優(yōu)者63例，良者38例，一般者4例，差者0例；對照組患者護理效果優(yōu)者38例，良者54例，一般者9例，差者4例。觀察組患者護理效果優(yōu)良率為96.2%（101/105），明顯高于對照組的87.6%（92/105），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。
3討論
心血管疾病多起病急驟，病情變化較快，若不及時救治，可威脅患者生命，因此，心血管疾病患者的護理工作在患者的康復治療中發(fā)揮重要作用。在心血管疾病的護理過程中，常存在多種潛在的護理風險，如大部分心臟病患者存在焦慮、抑郁、不自信、恐死等心理方面的問題[3]，住院期間可能會做出某些偏激的行為，不利于疾病的康復，部分患者依從性差，可能無法完成醫(yī)囑，不配合治療，擅自離院，增加院外心臟病意外事件的發(fā)病幾率，嚴重者可導致心臟驟停危及生命，另外，部分患者年齡較大，且合并癥較多，可能出現(xiàn)摔傷、跌傷、墜床、燒傷、窒息等意外事件或突發(fā)心肌梗死、心源性休克等嚴重疾病。因此，在護理工作中，及時發(fā)現(xiàn)上述潛在的風險，并及時給予預防措施具有重要臨床意義。本研究將護理風險評估及預防應用于心血管內(nèi)科患者的日常護理工作中，結果顯示，觀察組護理總滿意率顯著高于對照組（P＜0.05）。觀察組患者護理效果優(yōu)良率為96.2%（101/105），明顯高于對照組的87.6%（92/105）（P＜0.05）。說明在常規(guī)護理基礎上實行護理風險評估，并為患者制定個性化的護理預防方案，有利于提高護理效果，增加了護理滿意度，有利于患者的快速康復，值得在臨床推廣應用。
參考文獻
［1］陳花棉.心血管內(nèi)科重癥患者的護理風險管理[J].護士進修雜志,2013,28(13):1203-1204.
腌制鹽、泡菜鹽、涼拌鹽
它們是按照烹調(diào)用途命名的，腌制鹽是用來腌菜和肉的；泡菜鹽主打腌制泡菜，腌制肉也可以，它們一般顆粒較大，滲透性強；而涼拌鹽是用來拌涼菜的，一般顆粒很細。
海藻鹽、竹鹽、沙棘鹽
海藻鹽制作中添加了海藻鮮味液，為鹽增添了海藻的鮮味；竹鹽是將鹽裝入鮮竹筒高溫燒制而成，所以會有竹子微弱的清香；沙棘鹽加工中添加了沙棘粉，增添了沙棘的部分營養(yǎng)，沙棘最引以為傲的營養(yǎng)是維生素C，但做成沙棘粉、烹調(diào)中都會損失，所以沙棘鹽和普通鹽營養(yǎng)差別不大；至于海藻鹽和竹鹽在味道上跟普通鹽到底差別有多大，只能消費者自己感知了。
加碘鹽、無碘鹽
2010年國家食品安全風險評估專家委員會《中國食鹽加碘和居民碘營養(yǎng)狀況的風險評估》，報告分析結果顯示，在水碘含量高于150微克/升的地區(qū)，居民碘營養(yǎng)狀況總體處于適宜和安全水平，如果食用加碘鹽則發(fā)生碘過量的風險較高，即使不食用加碘鹽，發(fā)生碘缺乏的風險也很低，因此在這類高水碘地區(qū)停供加碘鹽，可以降低因碘過量可能造成的健康風險。
其他地區(qū)則應該繼續(xù)吃加碘鹽，否則碘缺乏風險很高。另外甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等患者中的少數(shù)人，可否吃加碘鹽需遵醫(yī)囑。
高鉀低鈉鹽和普通鹽
鈉離子攝入過高會增加高血壓風險，而高鉀低鈉鹽可以減少1/3左右的鈉離子，所以建議防治高血壓的消費者選擇高鉀低鈉鹽，不過高鉀低鈉鹽不是適合所有人，高溫作業(yè)者、重體力勞動強度工作者不建議選擇，因為汗液會流失大量鈉離子，而腎臟病人尤其是尿毒癥患者或高鉀血癥不宜食用高鉀低鈉鹽。
中圖分類號 R544.1 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）14-0071-02
The Effect Evaluation of the Comprehensive Management of Community Hypertension Patients/WANG Yan-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：71-72
【Abstract】 Objective：To observe the effect of the implementation of standardized management of community hypertension patients.Method：1420 hypertension patients were selected from one community as the intervention group，and were given a comprehensive intervention for a period of 1 year，980 hypertensive patients were selected from another adjacent community as control group，and were given the conventional methods of management of hypertension patients in this community，the knowledge rate，treatment rate， compliance rate and blood pressure control in hypertensive patients between the two groups before and after management were compared，and the data was analyzed by statistics.Result：After managed two groups of patients with hypertension，the awareness rate，treatment rate and the compliance rate were increased significantly than before the management，the differences were statistically significant（P
【Key words】 High blood pressure； Community； Integrated management
First-author’s address：The Forth Hospital of Changsha City，Changsha 410006，China
高血壓是一種常見病、多發(fā)病，也是心腦血管疾病最重要的危險因素，我國2008年高血壓患者人數(shù)已突破2億。然而，人群高血壓的知曉率、治療率和控制率都很低[1]。本研究旨在探索大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合對社區(qū)高血壓患者進行綜合干預，觀察其對患者預后的影響。2012年3月-2013年3月本院與長沙市岳麓區(qū)天頂鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)合對該社區(qū)高血壓人群進行基本情況調(diào)查、建立健康檔案、進行健康風險評估及健康教育、生活方式干預及藥物治療。并對效果進行評價，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
干預組選擇長沙市岳麓區(qū)天頂鄉(xiāng)社區(qū)高血壓患者1420例，均符合中國高血壓防治指南2004診斷標準[2]。同時選擇另一相鄰社區(qū)980例高血壓患者為對照組。入選條件：年齡≥35歲；診斷為原發(fā)性高血壓；并可配合完成健康教育及相關調(diào)查。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 調(diào)查方法
采用長沙市疾控中心統(tǒng)一制作的社區(qū)高血壓問卷調(diào)查表，干預前和干預1年后各調(diào)查1次。內(nèi)容包括：基本情況、高血壓防治知識知曉狀況（高血壓診斷標準、癥狀、危險因素、藥物及非藥物治療方法、血壓控制標準）、飲食運動習慣等。
1.3 社區(qū)管理方法
1.3.1 干預組 （1）建立健康檔案 由社區(qū)服務中心通過體檢和采集病史獲得患者健康信息，采用國家為社區(qū)統(tǒng)一安裝的軟件系統(tǒng)建立健康檔案。（2）由三級綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)師一起，為患者進行疾病風險評估、制定個性化的健康教育、飲食、運動及藥物治療方案。（3）由三級綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)師1名、主管護師1名，社區(qū)醫(yī)師2名，組成健康教育小組，每月對患者進行一次高血壓相關知識健康教育講座。（4）定期對社區(qū)醫(yī)師進行高血壓防治知識培訓，提高其管理水平。（5）建立高血壓俱樂部，由社區(qū)醫(yī)師每月一次帶領成員進行快走、慢跑、爬山、健身操等運動，并下到成員家里檢查成員的飲食、運動執(zhí)行情況及服藥情況。（6）在課題經(jīng)費中，給經(jīng)濟困難患者免費發(fā)放基本降壓藥物。（7）在三級醫(yī)院建立高血壓門診，對病情較重的患者及時轉診。
1.3.2 對照組 （1）建立健康檔案 由社區(qū)服務中心通過體檢和采集病史獲得患者健康信息，采用國家為社區(qū)統(tǒng)一安裝的軟件系統(tǒng)建立健康檔案。（2）由社區(qū)醫(yī)師為患者進行疾病風險評估、制定健康教育、飲食、運動及藥物治療方案并實施。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 11.5軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 管理前后兩組高血壓知識知曉率比較
管理前后兩組高血壓知識知曉率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 管理前后兩組治療率、達標率比較
管理后兩組治療率、達標率較管理前明顯提高（P
表2 管理前后兩組治療率、達標率比較 例（%）
組別 時間 治療率 達標率
干預組（n=1420） 管理前 645（45.42） 181（12.75）
管理后 871（61.34） 499（35.14）
對照組（n=980） 管理前 456（46.53） 138（14.08）
管理后 548（55.92） 216（22.04）
2.3 管理前后兩組血壓比較
管理后兩組收縮壓、舒張壓較管理前明顯降低（P
表3 管理前后兩組血壓比較 mm Hg
組別 時間 收縮壓 舒張壓
干預組（n=1420） 管理前 160±11 98±9
管理后 126±11 75±7
對照組（n=980） 管理前 161±10 97±11
管理后 138±10 82±10
3 討論
高血壓病是一項重大的公共衛(wèi)生問題，該課題體現(xiàn)的是預防與治療相結合的內(nèi)涵，齊抓共管，提高療效，預防心腦血管疾病的發(fā)生[3]。2010年上半年根據(jù)我國中部6個省市的調(diào)查結果顯示：高血壓患者的服藥率、控制率、知曉率分別為69.5%、26.3%和16.2%[2]，處于較低水平。有效的降壓治療可明顯降低腦卒中及心血管事件的危險性[4]。在高血壓的管理和防治中，防治高血壓最有效的途徑是社區(qū)防治，社區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在知識傳播、高血壓患者檢出和管理中發(fā)揮著舉足輕重的作用[5]。戴引等[6]將1531例原發(fā)性高血壓患者進行社區(qū)綜合管理，結果顯示，管理后高血壓患者知曉率、治療率、達標率較管理前明顯提高（P
社區(qū)醫(yī)師是接觸患者最早、最多、最廣泛的醫(yī)師群體，對慢病管理有一定的工作基礎和經(jīng)驗，也有較多的時間來對患者進行健康教育和督導檢查患者遵醫(yī)情況，但社區(qū)醫(yī)師對?？萍膊〉姆乐沃R有一定的局限性。本研究干預組采用三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，整合了社區(qū)的人員、地利優(yōu)勢和三級醫(yī)院的技術、設備優(yōu)勢，共同做好社區(qū)高血壓患者的管理。通過對高血壓患者建立健康檔案，制定個性化的管理方案，反復多次的健康教育，以及成立高血壓俱樂部，帶領高血壓患者一起運動，并由社區(qū)醫(yī)師定期上門檢查督促患者遵醫(yī)情況等措施，大大提高了患者的遵醫(yī)行為。對于病情較重或復雜的患者，及時轉診至三級醫(yī)院，使患者得到及時有效的救治。同時，通過三級醫(yī)院醫(yī)師對社區(qū)醫(yī)師的培訓，以及在共同對高血壓患者的管理中，社區(qū)醫(yī)師的能力也得到了提高。所以，三級綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院共同合作對社區(qū)高血壓人群進行管理，可以合理利用醫(yī)療資源，可提高高血壓患者的依從性，有效控制血壓，改善生活質(zhì)量。
參考文獻
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【1】2016 中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識
由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和腦血管病學組組織專家全面查閱國內(nèi)外文獻、多次反復討論后對常用風險評估工具的選擇達成共識性推薦意見如下，以便于臨床應用。
專家共識：
（1）推薦使用ABCD2評分法或ABCD3一Ⅰ評分法對TIA患者進行卒中風險評估；由于較高的影像要求，ABCD3一Ⅰ評分法更適用于院內(nèi)神經(jīng)?？漆t(yī)師對TIA患者的危險分層。
（2）推薦臨床應用Essen量表或SPI一Ⅱ量表評估缺血性卒中患者長期復發(fā)風險，但二者的預測作用有限。
（3）應進一步建立和完善適合國人的缺血性腦卒中/TIA二級預防風險評估量表。（指南詳見--2016 中國缺血性腦卒中風險評估量表使用專家共識）
【2】AAN最新指導意見：PFO的卒中復發(fā)預防該不該推薦封堵術？
美國神經(jīng)病學學會近日更新了關于復發(fā)性腦卒中和卵圓孔未閉的實踐報告，并發(fā)表于神經(jīng)病學雜志。在本次更新中，學會強調(diào)了不要常規(guī)對隱源性卒中的卵圓孔未閉患者實施經(jīng)皮封堵術。
主要執(zhí)筆者，來自賓夕法尼亞大學醫(yī)學院的Steven R. Messé指出：“卵圓孔未閉（PFO）是一種很常見的問題，而關閉PFO這一操作可能導致潛在的嚴重并發(fā)癥?！彼硎?，本次更新是因為他們相信患者教育是非常重要的，他們應當知道PFO很常見，并且卒中復發(fā)的風險很低。
指南推薦要點：
1，臨床醫(yī)生必須建議患者仔細考慮經(jīng)皮PFO封堵術，患有PFO是一個常見問題，大約每4人中便有一例。想要確定卒中或TIA是否由PFO導致是很困難的。關閉PFO對降低卒中風險的有效性仍不確定，并且雖然少見，但這一操作可能導致潛在的嚴重并發(fā)癥（A級推薦）。
2，臨床醫(yī)生不應該在研究之外的場合給隱源性缺血性腦卒中的PFO患者常規(guī)實施經(jīng)皮封堵術（B級推薦）。在極少數(shù)情況下，如盡管進行了充分的藥物治療，并且并未發(fā)現(xiàn)其他已確認的機制，發(fā)生了復發(fā)性卒中，如果可用，醫(yī)生可以提供AMPLATZER PFO封堵器進行治療（C級推薦）。
3，在沒有其他抗凝指征時，對于隱源性卒中和PFO患者，醫(yī)生可以定期提供抗血小板藥物而不是抗凝藥物（C級推薦）。
4，在少數(shù)情況下，如卒中復發(fā)的同時患者正在接受抗血小板治療，醫(yī)生可以給隱源性卒中和PFO患者提供抗凝治療（C級推薦）。（指南詳見--AAN最新指導意見：PFO的卒中復發(fā)預防該不該推薦封堵術？）
【3】2015中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導規(guī)范
由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會在循證醫(yī)學指導原則下，參考國際規(guī)范并結合我國國情，依據(jù) 2011 年中國缺血性腦卒中診治指南使用經(jīng)驗和新的研究證據(jù)編寫了該指導規(guī)范。
推薦意見：
1. 微導管超選造影證實血栓長度 >8mm、后循環(huán)病變、心源性栓塞、靜脈溶栓無效及其他影像學證實為大血管閉塞患者， 建議優(yōu)先機械取栓（Ⅰ類，證據(jù)水平 C）。
2. 選擇機械取栓時，支架取栓系統(tǒng)（如 Solitaire 和 Trevo）通常優(yōu)先于螺旋取栓器（如 Metci）（Ⅰ類，證據(jù)水平 A）。與支架取栓系統(tǒng)相比，Penumbra 的相對有效性尚不
明確。
3. 經(jīng)過嚴格選擇后的患者可以在有條件的醫(yī)院，單獨使用 Solitaire，Penumbra 和Trevo 取栓或與藥物溶栓聯(lián)合使用（Ⅱa 類，證據(jù)水平 B）。
4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的機械取栓系統(tǒng)的作用尚不肯定（Ⅱb 類，證據(jù)水平 C）。
5. 機械取栓后，殘余狹窄明顯，建議術中造影觀察（>10 分鐘），如發(fā)現(xiàn)血管閉塞，建議一期行血管內(nèi)成形術。（指南詳見--2015中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導規(guī)范）
【4】中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規(guī)范（2016年）
急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 （recombinant tissue plasmmogen activator， rt-PA） 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段，已被我國 和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。？
近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時之內(nèi)到達急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進行了溶栓治療，其中使用rt-PA靜脈溶栓治療為 1.6% 。開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個主要難點是，大多數(shù)患者沒有及時送達醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。
為使更多急性缺血性腦卒中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國等西方發(fā)達國家已普遍進行相應的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外t療急救轉運網(wǎng)絡， 組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開通急診“綠色通道”，建立卒中中心和卒中中心的認證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應盡快送達有能力進行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。
【5】2016 加拿大卒中最佳實踐建議：卒中后過渡護理的管理
2016年7月，加拿大心臟與卒中基金會（HSFC）卒中最佳實踐建議委員會更新了卒中后過渡護理的管理指南，該指南綜合了最新證據(jù)摘要和循證建議，目的是為患者，患者家庭和照護者提供支持，教育和技能培訓。（指南詳見--2016 加拿大卒中最佳實踐建議：卒中后過渡護理的管理）
【6】內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議
2009 年，中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會聯(lián)合中華醫(yī)學會呼吸病學分會聯(lián)合了《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議》（以下簡稱《中國專家建議》），2015 年對該《中國專家建議》做了更新，發(fā)表在《中華老年醫(yī)學雜志》和《中華結核和呼吸雜志》上。該《中國專家建議》結合國際相關研究的數(shù)據(jù)和建議以及國內(nèi)相關研究和臨床實際情況，對內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 的現(xiàn)狀進行了全面的介紹。同時對VTE 預防措施的有效性和安全性進行了介紹。重點對內(nèi)科住院患者VTE 的預防指征及策略進行了詳細的推薦，且對于特殊人群如重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、腦卒中、腎功能不全等人群的VTE 預防方法提出了指導性意見。在《中國專家建議》中還有兩個附件，一個為肝素的不良反應――肝素誘導的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）的處理原則，另外一個為預防失敗而發(fā)生VTE 的治療原則。
本組病例選自2012年2月-2015年2月來天津市口腔醫(yī)院急診科就診的口腔急癥患者864例,其中男性542例,女性322例;年齡65-86歲，平均年齡72.54歲。本組病例中，無基礎性疾病者126例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268例(31.02%)；腦血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎疾病者401例，占有基礎疾病738例的54.34%。
1.2研究方法
通過對來我院急診科就診的864例老年人口腔急癥患者隨機分成兩組，其中未實施風險評估432例；實施風險評估432例。按性別、年齡、就診時間、基礎健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現(xiàn)嚴重危象進行分項登記，進行回顧性研究。根據(jù)兩組病例中出現(xiàn)的醫(yī)療風險而采取的措施，以及治療前進行風險評估后制定出針對研究對象可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險進行評估，制定出預防醫(yī)療風險的措施，根據(jù)具體措施應用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫(yī)療安全。
2.結果
2.1病種分布
本組864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窩組織炎230例(26.62%)，其中頰間隙感染98例，眶下間隙感染72例，嚼肌間隙感染36例，頜下間隙感染21例，多間隙感染3例；頜面部創(chuàng)傷152例(17.59%)，其中軟組織損傷106例，硬組織損傷46例(牙及牙槽骨損傷32例，下頜骨骨折11例，顴骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，頑固性牙齦滲血12例；復發(fā)性顳下頜關節(jié)脫臼42例(4.86%)。
2.2兩組患者的醫(yī)療風險統(tǒng)計結果
通過回顧性研究結果發(fā)現(xiàn)在未實施醫(yī)療風險評估組，患者因既往心臟病史引發(fā)術中、術后出現(xiàn)心律失常36例；因既往高血壓病引發(fā)嚴重出血58例；因既往糖尿病史繼發(fā)感染86例。實施醫(yī)療風險評估組通過采用預防措施，未發(fā)生嚴重的醫(yī)療風險。
2.3預防措施
治療前、中、后采用心電監(jiān)護367例，占42.48%；呼吸道監(jiān)護184例，占21.30%；治療全程心理干預658例，占76.16%。實施治療后1hr觀察668例，占本組病例的77.31%；術前、術后實施健康宣教864例，占本組病例的100%。通過治療前風險評估和治療中實施預防措施，本組病例均未發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，確保患者的生命安全。
3.討論
3.1老年人口腔急癥的特點
老年人隨著年齡的增長和器官的老化，口腔疾病成為影響生活和健康的常見疾病。主要病癥為急性牙痛、牙源性蜂窩組織炎、頜面部創(chuàng)傷、牙源性出血、顳下頜關節(jié)脫臼。由于年齡和基礎健康以及合并其他系統(tǒng)的疾病而長期服藥病史的影響,老年人口腔疾病的療程和轉歸不像其他年齡組那樣規(guī)律。同時心理和生理上的原因使他們對口腔急癥治療的耐受性明顯降低。突出表現(xiàn)為就醫(yī)主動性差，恐懼治療帶來的痛苦；擔心疾病的轉歸危及生命安全；厭煩多次的復診以及顧慮醫(yī)療費用的不足等?；谏鲜鎏攸c，在老年人口腔急癥的治療過程中容易突發(fā)心肌梗塞、腦血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、頑固性口腔出血、顳下頜關節(jié)脫臼等嚴重的并發(fā)癥。因此對老年人口腔急癥術前醫(yī)療風險的評估與預防措施的實施是確保醫(yī)療安全的關鍵。
3.2治療中存在的風險
(1)無陪伴老年口腔急癥患者的風險：由于老年人行動不便，記憶力差，就診時對所發(fā)生的病情不能詳細的描述，對醫(yī)生的治療方案和病情轉歸不能充分的理解及合作。在就醫(yī)流程上由于無人照顧易發(fā)生跌倒損傷，治療后無人陪護觀察，健康宣教的依從性差，不能有效的配合治療。(2)人體衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改變，特別是老年人伴有的心血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和糖尿病等，由于基礎疾病的存在會導致患者的免疫力低下，治療時會因恐懼感而引發(fā)血壓增高和心率加快，增大了發(fā)生心肌梗塞、腦血管意外的可能性。(3)長期服用抗凝藥物的老年患者可加劇頜面外傷治療中的出血控制難度。長期糖尿病患者可加重頜面部炎癥的發(fā)展，治療時應延長抗炎的治療時間[4]。(4)老年人由于神經(jīng)系統(tǒng)的退變而使吞咽功能較其他年齡組均有所下降，在口腔急癥治療時應注意防止患者發(fā)生誤吸，導致呼吸道梗阻而危及生命。(5)對于老年習慣性脫臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齒的松動，治療時有發(fā)生頜骨骨折的風險，關節(jié)復位過程中松動牙齒的脫落易發(fā)生誤吸，阻塞呼吸道而危及生命。
3.3治療風險的評估方法
醫(yī)護人員首先要詳細了解患者全身疾病史,以及當前的具體病情及心理、精神狀態(tài),進行綜合評估。針對每一個患者找出現(xiàn)存和潛在的隱患風險。對急性牙痛的患者要作好鑒別診斷，特別是與三叉神經(jīng)痛的鑒別，老年人牙髓炎的定位難度較大，要反復進行冷熱試驗，確定好牙位后方可治療，治療中應選用對心臟有保護作用的利多卡因，以避免刺激心臟；對急性牙源性蜂窩組織炎癥應做血液的生化檢驗，評估好是否伴有全身的菌血癥或敗血癥。對已形成膿腫的病例應盡早行膿腫切開術。靜脈應用抗菌素時應做好藥敏試驗，采用臥位輸液，并隨時進行觀察。對于頜面部創(chuàng)傷患者應嚴格控制出血，做好生命體征的監(jiān)測，檢查是否伴有其它部位的合并傷。軟組織損傷應及時進行清創(chuàng)縫合，對骨折患者及時控制出血后收住院治療。通過醫(yī)患溝通了解患者對所患疾病的理解，就診的流程以及對疾病轉歸的期望和信心，避免因?qū)χ委煯a(chǎn)生的緊張、畏懼感而引發(fā)的全身不良反應。對無陪伴的老年患者醫(yī)護人員必須與其家屬取得聯(lián)系，情況允許下等待家屬到來后再實施治療。對情況不允許家屬到院的患者，也應通過電話告知家屬治療的內(nèi)容及風險，以取得患者和家屬的知情和理解。
關鍵詞 心血管疾??；跌倒；預防；風險管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.048
作者單位：063000唐山市河北省唐山市工人醫(yī)院護理部
鄭淑梅：女，本科，副主任護師，護士長
通信作者：楊秀蘭，女，本科，主任護師，護理部主任
Application of nursing risk managementin the prevention of falling in cardiovascular in-patients
ZHENG Shu-mei，CAO Hong-xia，YANG Xiu-lan，et al
（Tangshan Gongren Hospital，Hebei，Tangshan063000）
AbstractObjective：To investigate the effect of nursing risk management in the prevention of falling in cardiovascular in-patients.
Methods：The experimental group included 4508 cases from May 2010-Aug.2011，in which prevention of falling risk management process was esteblished，the research includes fall risk identification，risk analysis，risk evaluation，strategy implementation，effects assessment.The control group include 5794 cases from Feb.2008-Mar.2010，in which prevention of falling method was only according to the routine nursing.
Results：In control group，there were18"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.31%，and in experemental group，there were 4"falling over" cases，the falling incidence rate was 0.11%.the difference of two groups has statistically significant （P＜0.05）.
Conclusion：Prevention of falling risk management process can effectively reduce the in-patients′ falling risk.
Key wordsCardiovascular disease；Fall；Prevention；Risk management
病人在住院期間不慎跌倒是很常見的意外事件，跌倒的發(fā)生不僅易于造成病人身體上的損害，加重病情和經(jīng)濟負擔，更可能埋下醫(yī)療糾紛的種子，成為引發(fā)醫(yī)患關系不和諧的重要因素。有研究顯示［1］，超過65歲的住院病人發(fā)生跌倒的幾率近30%，80歲以上患者跌倒發(fā)生率更高，可達50%。如何防范病人住院期間發(fā)生跌倒，是考察醫(yī)師、護士及陪護人員等能否具備正確識別跌倒風險能力和有效預防跌倒發(fā)生的專業(yè)化水準。當前國內(nèi)尚沒有形成一整套院內(nèi)跌倒預防預案，我科于2008年開始嘗試醫(yī)院內(nèi)跌倒防范的辦法，于2010年起采用循證方法不斷分析心內(nèi)科住院病人常見跌倒因素，運用風險管理方法，有效地降低了住院跌倒的發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料將2008年2月~2010年3月我院住院病人5794例設為對照組，男3324例，女2470例；年齡29~87歲，平均（65.70±6.81）歲，其中65歲以上3620例，65歲以下2174例；疾病構成：冠心病3385例，心律失常951例，先天性心臟病87例，合并高血壓病1324例，合并腦血管疾病337例，合并糖尿病2419例，心臟瓣膜病964例。 選擇2010年5月~2011年8月住院病人4508例為試驗組，男2946例，女1562例；年齡27~85歲，平均（63.41±7.51）歲，其中65歲以上2630例，65歲以下1878例；疾病構成：心律失常879例，冠心病2785例，先天性心臟病36例，伴有高血壓病982例，伴有糖尿病1321例，合并腦血管疾病367例，心臟瓣膜病927例。兩組病人在年齡、性別和疾病構成方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1試驗組住院病人在常規(guī)防跌倒護理基礎上增加?？苹L險管理流程內(nèi)容，即課題組成員通過對2008~2010年間跌倒事件進行回顧性分析找出導致跌倒的因素，運用“頭腦風暴法”，確定了21種跌倒危險敏感檢測因子，參照護理部根據(jù)Morse制定的跌到評估表［2］，修定了“心內(nèi)科住院預防跌倒護理評估表”，制定“心內(nèi)科高危跌倒預防措施”及“心內(nèi)科高危跌倒預防宣教單”。護理人員對住院病人進行系統(tǒng)的跌倒風險管理評級，對于Ⅰ級及以上跌倒危險者，實施跌倒高危風險管理，床尾懸掛警示牌。具體做法：（1）確立高危風險病人。既往有暈厥史者、高血壓病、惡性心律失常、肢體活動障礙者、使用降壓藥、利尿藥、降糖藥或鎮(zhèn)靜藥者，年齡≥65歲。（2）建立跌倒風險評估流程。病人新入院時根據(jù)“心內(nèi)科住院患者預防跌倒護理評估表”，進行風險評估，逐項賦分：年齡≥65歲記5分；身體虛弱記2分；在家或住院有跌倒病史1次記2分，2次記4分；有意識障礙者記1分；睡眠紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的記2分；有過性低血壓的記3分；平時需要口服降壓藥的記1分，需要靜脈給于擴血管藥的記2分；平時需要口服降糖藥的記1分，需要應用胰島素類藥的記2分；使用易導致嗜睡藥物的記2分；使用利尿藥物的記2分；肢體活動障礙者記2分；合并有慢性病的記1分?？偡?0分，危險度評級1~3級，7分以下為無危險；7~10分為低度危險；≥16分為高度危險。達到跌倒低度危險及以上者，床尾貼防跌倒標識［2］，向病人家屬講解預防跌倒的措施并加護床檔，囑家屬陪伴，同時簽署知情同意書留存病例中。對有跌倒高度危險者落實床頭交接班，重點進行危險因素的交接。當治療用藥、病情發(fā)生變化或外出檢查時再次評估，根據(jù)風險度決定采取何種管理策略，并判定防范措施的優(yōu)先順序。（3）個性化跌倒預防策。對服用易致平衡及協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變藥物者必須強調(diào)用藥后注意事項，如囑應用降壓藥的老年人，盡量避免由臥位突然站立，對患有易跌倒疾病者做好健康知識宣教，如高血壓病病人易出現(xiàn)性低血壓，囑改變時要做到3個“半分鐘”；有反射性暈厥病史者，應避免久站、久臥或長時間滯留高溫環(huán)境中（桑拿、沐?。?；有吞咽性暈厥病史者，應細嚼慢咽，避免過硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神經(jīng)；對有咳嗽性暈厥病史者，除服用止咳藥物外，囑病人發(fā)病時用手扶持固定物以防跌倒；對排尿性暈厥者，囑其睡前少飲水，不憋尿；對消化道出血者，需絕對臥床、避免突然更改，監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、便潛血，根據(jù)每次大便量估計出血量等；對需要介入手術者，使用平車推送，并加好床檔，以免出現(xiàn)迷走反射而出現(xiàn)墜床。（4）加強巡視。尤其是15∶00~21∶00及0∶00~7∶00這兩個時間段，病人離床活動較多，護理人員相對較少［3］，要求病人離床活動時需有人陪伴或使用呼叫器通知護士。
1.2.2對照組僅實施常規(guī)性入院宣教，并按照醫(yī)院常規(guī)“住院跌倒評估表”進行跌倒風險的評估和常規(guī)性防跌倒護理。
1.3效果觀察統(tǒng)計兩組病人跌倒發(fā)生情況，包括病因性跌倒。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 12.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果（表1）
3討論
3.1跌倒評估表的?？苹軌蚋佑行ьA測跌倒的風險心臟病人多為中老年，多數(shù)合并糖尿病及腦血管疾病，治療期間易于發(fā)生性低血壓、暈厥、低血糖等癥狀，且多有肌張力低、反應能力差、平衡能力及協(xié)同運動能力障礙；心血管常用藥物常常會干擾前庭功能，影響病人的感知力、穩(wěn)定性，有些甚至引起直立性低血壓，這些因素均增加跌倒的危險性。目前通用的醫(yī)院內(nèi)跌倒風險評估及管理方法缺乏針對性，難以準確反映病人跌倒風險的大小并進行有效的管控。為此我們針對心臟病病人的特點，制定了專科化的“心內(nèi)科住院預防跌倒護理評估表”。對同一病人按“住院跌倒評估表”風險評估分值為4~6分，而根據(jù)我們制定的?？苹靶膬?nèi)科住院預防跌倒護理評估表”風險評估分值為10~13分，風險分值的增加使護理人員對于跌倒風險的預警顯著增強。
3.2個性化措施可有效降低病人跌倒風險有研究表明［4］，個性化跌倒防范預案能有效減少住院跌倒事件發(fā)生。我們認為跌倒風險管理的內(nèi)涵在于：正確評估，積極預見，針對每個環(huán)節(jié)，采用多種針對性防范措施，將風險降到最低。本研究顯示，通過跌倒風險的評估和完善的防范措施、管理流程，心內(nèi)科病人院內(nèi)跌倒發(fā)生明顯減少，同時也使家屬能夠認識到病人自身存在的風險和醫(yī)護人員的努力，減少因意外跌倒引發(fā)的糾紛。?？苹L險管理方法的開展，促進了護患交流，使患者感到自己從一入院即被尊重、受到重視，在心理上拉近了與醫(yī)護人員的距離，有利于營造更加融洽的護患關系，同時醫(yī)護人員在一定程度上也實現(xiàn)了自我保護。
3.3加強溝通和健康宣教是風險管理工作的重要保證本組1例主動脈夾層住院病人，自認為年青、身體強壯，不顧醫(yī)護人員要求絕對臥床的勸告，擅自如廁時發(fā)生暈厥。研究證明［5］，對患者及照顧者定期進行且持續(xù)的給予個體化健康教育是防跌倒管理的重要內(nèi)容。因此，我們除了熟知哪些疾病和相關因素容易造成病人跌倒外，還要特別加強與病人和家屬的溝通，讓他們真正意識到自身潛在的跌倒風險，并要反復強化，使他們不斷加強自身安全意識，多方面將風險防范工作落實到位。在這一工作中，護理人員的溝通能力非常重要，應把握好談話時機、環(huán)境和技巧，使告知內(nèi)容真正被理解和接受。
參考文獻
［1］王影，傅秀珍，張廣清，等.老年髖部骨折患者跌倒風險及自我效能的評估［J］.廣東醫(yī)學，2013，34(7)：1141-1143.
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［3］楊秀蘭.預防住院患者跌倒的循證護理［J］.護士進修雜志，2009，24(1)：40-42.
［4］伍艷靖.風險管理策略在預防老年腦血管住院患者跌倒中的應用［J］.醫(yī)學理論與實踐，2010，23(6)：726-727.
近年來，隨著社會環(huán)境的變化，危險因素的增多，我國心血管病發(fā)病率逐年上升，2012年心血管疾病患者已達2.9億人，且存在龐大的后備人群，心血管病已成為威脅我國居民生命健康最常見的慢性病之一[1]。血管結構與功能改變是心腦血管疾病病發(fā)、進展為主要原因，及早發(fā)現(xiàn)這種變化，給予針對性的干預，對于防止心腦血管病具有重要意義。肱動脈～踝動脈脈搏波傳導速度檢測（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV，以下簡稱脈搏波傳導速度檢測或PWV）是檢測動脈彈性與功能重要技術，具有無創(chuàng)、敏感性強、快捷高效、重復性好、廉價等優(yōu)點，本文旨在分析其在心血管病早期篩查中的應用價值，并概括相關研究進展。
1 資料與方法
1.1一般資料 篩選我院2012年2月～2014年2月，健康體檢中心進行體檢者500例。其中男232例，女268例，年齡18～73歲，平均（45.3±11.8）歲。排除標準：①體檢前確診為冠心病、心肌梗死、高血壓等心血管病，以及肝腎疾??；②檢測前依從性差，有吸煙、飲酒、和刺激性濃茶或咖啡等情況。
1.2方法 檢查前1d，醫(yī)囑患者規(guī)律作息，戒不良嗜好如吸煙、飲酒，次日至體檢中心4h前禁止大量有氧運動。檢查采用動脈硬化檢測儀，醫(yī)囑患者平臥于受檢床，靜吸5min，促心緒平穩(wěn)，采用問答方式進行問卷調(diào)查，收集相關資料輸入至儀器，而后選擇儀器自備血壓袖帶傳感器，圍于患者上臂與踝部，安裝心電、心音傳感器，檢測PWV。重復3次，機器計算取其均值，留檔，所有患者分不同時間段重復檢測。
1.3風險評估 測算左右兩邊體側，PWV均值：①輕度異常，PWV>1400cm/s；②中度異常，PWV>1700cm/s；③明顯異常，PWV>2000cm/s。
2 結果
2.1一般資料比較 除年齡、心率、舒張壓外，男性身高、體重、BMI、收縮壓、脈壓差均高于女性。
2.2PWV水平性別、年齡分布 男性左右側PWV均高于女性，高于總體，男性、女性、總體左側高于右側，（見表1）。男性、女性PWV均隨著年齡的增長而上升。
2.3PWV風險等級分布 女性正常率高于男性，≤45歲正常率高于>45歲，≤45歲者輕度異常率、中度異常率、明顯異常率低于>45歲者，（見表2）；男性、女性異常率均隨著年齡的增長而上升。
2.4PWV相關系數(shù)分析 就統(tǒng)計資料進行多元線性回歸分析，年齡、收縮壓、心率、性別、平均動脈壓、脈壓與PWV值相關（見表3）。
3 討論
心血管病已成為人類健康的頭號殺手，現(xiàn)在我國心血管患者數(shù)仍在持續(xù)增加，每天因心血管病死亡9千余人，每10秒鐘就有1人死于心血管病。每5個成年人中就有1個心血管病患者。我國每年死于心血管病的約350萬人，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首。心血管病以冠心病、高血壓為典型代表，動脈以硬化是最重要的病理變化之一，研究證實其為血管壁早期損害的綜合表現(xiàn)[2]。PWV在心血管病篩查、診斷中的重要意義包括：①對高血壓患者早期血管損害、治療與預后評估提供依據(jù)[3]；②為一般人群心血管事件風險評估提供依據(jù)；③對終末期腎病進行預測。本次研究中，受檢患者均為一般人群，尚未確診心血管疾病，結果顯示異常者占43.20%，成為心血管病風險人群，PMV在心血管病疾病篩查、風險預測中具有重要意義，是體檢必備技術之一。
脈搏波傳導速度與動脈管壁粘彈性、血管直徑與管壁厚度、血液密度有關，后兩項因素變化幅度較小，對脈搏波傳導速度影響不顯著，故PWV可直接反映動脈血管粘彈性[4]。本次研究中，男性PWV均值高于女性，左側高于右側，且PWV隨著年齡的增長而上升，符合動脈血管內(nèi)皮功能生理特征，反映PWV檢測指標較客觀。
PWV可獨立預測心血管病發(fā)生風險，可篩查早期動脈硬化，研究證實PWV水平每增加350cm/s，心血管事件發(fā)生率上升1.4～1.5倍，同時PWV還是原發(fā)性高血壓獨立預測因子[5]。
PWV水平與年齡密切相關，在55歲以前，男性PWV略高于女性，進入55歲后，PWV均值快速上升，性別差異基本消失，這可能與對血管功能具有保護作用的雌激素分泌迅速減少有關。除年齡、性別外，PWV還存在諸多因素影響，如體重、血壓、吸煙、高血脂、糖尿病等，與動脈硬化危險因素存在高度相似，本次研究中年齡、收縮壓、心率、性別、平均動脈壓、脈壓與PWV值相關，與多數(shù)學者研究結果基本相同[2，4-5]。PWV在心血管病高危人群定位、危險因素篩查中具有重要意義。
參考文獻：
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[2]岳磊.動脈粥樣硬化斑塊失穩(wěn)破裂的粘彈性動力性研究和臨床應用[D].山東：山東大學，2010：44-47.
目前全球有多個心血管疾病危險初篩工具，包括Framin gham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO/ISH風險預測圖、中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。Framin gham危險評估模型應用最廣泛，但該模型高估了我國人群的心血管風險。
武陽豐等建立了國人缺血性心血管發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具，危險因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙。該量表適用于35～59歲人群，可以預測該人群未來10年心肌梗死、腦卒中和心血管疾病死亡的風險。年齡≥60歲人群為心血管疾病高危人群，但使用該量表常低估其未來10年心血管疾病危險，對該人群應更積極干預危險因素。該量表見圖1～2。
心血管疾病相對危險評估
上述危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風險，由于年齡是預測心血管事件最重要的因素，對年輕個體來說，盡管未來10年心血管事件絕對風險低，但相對于同齡人，可能患病風險增加了數(shù)倍，因此，2008年中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會和中華醫(yī)學會心血管病學分會組織相關臨床和流行病學專家共同制定了“心血管疾病相對危險評估量表”，強調(diào)與同齡健康個體比較，未來10年心血管疾病相對危險增加的倍數(shù)。健康個體未來10年冠心病平均危險和相對危險量表使用方法見表1，圖3。
根據(jù)不同危險分層決定控制目標和干預力度，不但有益于降低高?；颊呋夹难芗膊★L險，同時避免了低?；颊叩尼t(yī)療風險和不必要的醫(yī)療資源浪費。2002年美國心臟協(xié)會心血管疾病一級預防指南建議：＞40歲，個體應至少每5年進行1次危險評估。
專家建議
年齡＞40歲個體應至少每5年進行1次危險評估。有＞2個危險因素[年齡(男＞45歲，女＞55歲)、早發(fā)冠心病家族史、高膽固醇或低高密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖]的個體，應每年進行1次危險評估。
危險評估推薦使用國人缺血性心血管病綜合危險評估模型，所有＞40歲個體應該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風險。對絕對風險低的個體推薦使用“心血管疾病相對危險評估量表”，了解其心血管疾病的相對危險程度。
相關鏈接
動脈功能無創(chuàng)檢測在一級預防中的應用
加強篩查和早期診斷動脈硬化病變是提高心血管疾病防治水平的關鍵環(huán)節(jié)。近年來，大量證據(jù)顯示，早在動脈管腔出現(xiàn)明顯狹窄或閉塞性病變之前，動脈血管壁就已經(jīng)發(fā)生功能和(或)結構改變。早期篩查并積極干預功能異常的大動脈，有助于延緩甚至避免管腔病變的發(fā)生。目前公認的無創(chuàng)動脈功能檢測方法主要為動脈脈搏波傳導速度(PWV)。動脈結構檢測方法主要有頸動脈內(nèi)中膜厚度(C-IMT)和踝肱指數(shù)(ABI)。
ABI ABI是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，＜0.90為異常。注意除外主動脈縮窄、多發(fā)性動脈炎、主動脈夾層等繼發(fā)疾病引起的ABI異常。通常認為ABI在0.41～0.90時提示血流量輕到中度減少；ABI值≤0.40時常提示血流嚴重減少。ABI異常增高(＞1.3)時，可能提示下肢動脈僵硬度增加。與下肢動脈造影相比，ABI診斷下肢動脈疾病具有很高的敏感性、特異性和準確性。陽性預測值為90%，陰性預測值為99%，總的準確率98%。
隨著對ABI研究地不斷深入，該指標不僅局限于對下肢動脈疾病的診斷，作為心血管系統(tǒng)風險評估的重要指標，與心血管疾病病死率以及全因死亡率密切相關。ABI應成為所有動脈粥樣硬化疾病高危人群的常規(guī)篩查項目之一。
C-IMT 頸動脈IMT是采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離。一般取頸總動脈分叉處近端遠側壁1.0～1.5 cm處測量。根據(jù)2003年“歐洲高血壓治療指南”，頸總動脈IMT≥0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。在測量IMT之前，應先檢測頸動脈粥樣斑塊形成情況，選擇沒有斑塊處測量IMT。越來越多的證據(jù)顯示，頸總動脈IMT和頸動脈硬化斑塊是心腦血管事件危險性的獨立預測指標。頸動脈IMT每增加0.1 mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險性增加11%。頸動脈IMT可用于評估整體心血管危險水平。
PWV PWV是反映動脈僵硬度的早期敏感指標，是動脈硬化性心血管事件的獨立危險因素。目前多采用測定頸動脈-股動脈PWV(cfPWV)和肱-踝動脈PWV(baPWV)。健康成人一般cfPWV＜900 mm/秒，和baPWV＜1 400 mm/秒。cfPWV增大提示主動脈硬度增高，baPWV增大提示大動脈和外周動脈的硬度增加。
2心血管疾病的主要危險因素檢出情況
本組心血管疾病的主要危險因素檢出率依次為：超重（占52．4％）、高甘油三酯（占31．5％）、高尿酸血癥（占19．3％）、高血糖（占14．7％）、高血壓（占10．0％）、高膽固醇血癥（占0．8％）等，其中男性的心血管疾病的主要危險因素檢出率依次為超重（占56．2％）、高甘油三酯（占33．3％）、高尿酸血癥（占21．2％）、高血糖（占14．8％）、高血壓（占10．7％）、高膽固醇血癥（占0．1％），女性的心血管疾病的主要危險因素檢出率依次為超重（占20．0％）、高甘油三酯（占15．9％）、高血糖（占13．9％）、高膽固醇血癥（占7．2％）、高血壓（占3．6％）、高尿酸血癥（占3．2％），不同性別受檢者的心血管疾病的主要危險因素排序不同，且檢出率比較有統(tǒng)計學差異；除高尿酸血癥的檢出率隨受檢者年齡增高而降低外，其余危險因素的檢出率均隨受檢者年齡增高而增高。受檢者中，具有1種心血管疾病危險因素者占30．7％、具有2種心血管疾病危險因素者占22．4％、具有3種及以上危險因素者占16．1％，男性具有1種心血管疾病危險因素者占31．7％、具有2種心血管疾病危險因素者占23．6％、具有3種及以上危險因素者占17．4％，女性具有1種心血管疾病危險因素者占22．4％、具有2種心血管疾病危險因素者占11．6％、具有3種及以上危險因素者占5．6％，男性具有心血管疾病危險因素的比例明顯高于女性；隨著受檢者年齡的增高，具有多種心血管疾病危險因素者的比例也增高。
3討論
