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時(shí)間：2023-08-21 09:25:51
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一、PBL教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)
PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是能夠改變學(xué)生上課只聽講不思考、只接受不交流的被動(dòng)學(xué)習(xí)狀況，化被動(dòng)為主動(dòng)，由灌輸變汲取，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。二是能夠通過一條主線吸引學(xué)生調(diào)動(dòng)已儲(chǔ)存的知識(shí)或查看資料，把各門課程的知識(shí)融會(huì)貫通，處理實(shí)際問題。三是使能夠通過課堂教學(xué)，讓學(xué)生熟練掌握所需掌握的知識(shí)，進(jìn)而形成一種臨床思維，能夠用臨床醫(yī)生而不是學(xué)生的思維方式分析臨床病例，達(dá)到學(xué)以致用的目的。
PBL教學(xué)的缺點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一是要求學(xué)生有一定的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，沒有一定的理論基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí)，采用PBL教學(xué)不但達(dá)不到效果，反而容易讓學(xué)生失去自信心和學(xué)習(xí)興趣。二是PBL教學(xué)對教師的要求比較高，甚至需要不同研究方向的老師同時(shí)備課或參與課堂探討，加大了課堂組織上的難度。
二、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)與口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生特點(diǎn)分析
口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要是學(xué)習(xí)口腔醫(yī)學(xué)的基本理論和基本知識(shí)，受到口腔及頜面部疾病的診斷、治療、預(yù)防方面的訓(xùn)練，具有口腔常見病、多發(fā)病的診療、修復(fù)和預(yù)防保健的基本能力。培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握口腔醫(yī)學(xué)的基本理論和臨床操作技能，能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事口腔常見病、多發(fā)病的診治、修復(fù)和與預(yù)防工作的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才。畢業(yè)后主要從事與醫(yī)學(xué)教育、科研、臨床實(shí)踐相關(guān)的工作。
口腔醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：
（1）擁有一定的專業(yè)知識(shí)背景，但專業(yè)知識(shí)的理論和實(shí)踐水平有待提高。專升本學(xué)生都經(jīng)歷過?？齐A段系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)較為熟悉，但由于學(xué)習(xí)時(shí)間較短，總體上，專業(yè)知識(shí)的理論和實(shí)踐水平有待提高。
（2）熟悉傳統(tǒng)教學(xué)模式，缺乏學(xué)習(xí)新鮮感。專升本學(xué)生都經(jīng)歷過系統(tǒng)知識(shí)和技能學(xué)習(xí)，對很多知識(shí)已經(jīng)不是第一次聽老師講到，甚至對老師的教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)模式、教學(xué)方法和手段以及考試等非常的熟悉，缺乏第一次接觸新課程的新鮮感。倘若老師一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教學(xué)效果不一定會(huì)很好。
（3）心理年齡較為成熟，學(xué)習(xí)心智較高。專升本學(xué)生經(jīng)歷過實(shí)習(xí)和畢業(yè)，心理年齡比較成熟，非常了解什么知識(shí)對他來說是最重要的，但又很容易從感觀上歪曲某些課程的價(jià)值，簡單地認(rèn)為學(xué)習(xí)某些課程是沒有用的，但真正地在用到這些自己感覺沒有實(shí)際價(jià)值的知識(shí)的時(shí)候又用不好。還容易產(chǎn)生驕傲、怠慢學(xué)習(xí)課程的現(xiàn)象，自以為老師講的是在重復(fù)以前學(xué)過的知識(shí)，實(shí)際上還是一知半解。
三、PBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生教學(xué)中應(yīng)用的可行性分析
1.專升本學(xué)生有一定的理論和專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)，便于使用PBL教學(xué)
PBL教學(xué)是改變以往以教師為中心的教師講授學(xué)生聽講的傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用以問題為中心，教師引導(dǎo)學(xué)生，學(xué)生積極思考、討論、解決問題的方式組織教學(xué)的教學(xué)模式。但這種教學(xué)模式需要學(xué)生有一定的理論基礎(chǔ)和專業(yè)基礎(chǔ)，否則會(huì)施而起反，而專升本學(xué)生經(jīng)歷過專科階段的學(xué)習(xí)正好擁有本專業(yè)的基礎(chǔ)和理論知識(shí)，便于PBL教學(xué)的組織。
2.專升本學(xué)生的學(xué)習(xí)心智較高，便于使用PBL教學(xué)
專升本學(xué)生都經(jīng)歷過實(shí)習(xí)和畢業(yè)，對純基礎(chǔ)和理論知識(shí)的學(xué)習(xí)一般不敢興趣，他們最希望學(xué)到的是實(shí)際應(yīng)用和操作能力，PBL教學(xué)可以有效的將專升本學(xué)生所學(xué)知識(shí)通過問題討論的形式貫穿起來，形成解決問題的思維，同時(shí)也有助于PBL教學(xué)的組織。
四、PBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生教學(xué)中應(yīng)用的必要性分析
1.PBL教學(xué)可以調(diào)動(dòng)專升本學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性
專升本學(xué)生都經(jīng)歷過系統(tǒng)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，對傳統(tǒng)的教學(xué)方法未必感興趣，而且容易錯(cuò)誤地感覺到老師是在重復(fù)以前學(xué)過的知識(shí)，缺乏學(xué)習(xí)的新鮮感。通過PBL教學(xué)，讓大家針對問題進(jìn)行討論，學(xué)生在運(yùn)用自己現(xiàn)有知識(shí)解答的過程中容易獲得成就感，同時(shí)可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)自學(xué)的興趣。
2.PBL教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力
PBL教學(xué)過程中，教師作為一個(gè)引導(dǎo)者，不再是單純的講授，而是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，擺出臨床病例或提出問題，讓學(xué)生帶著問題來聽課、討論、回答問題，重視學(xué)生分析、推理與解決臨床實(shí)際問題能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生站在醫(yī)生的角度當(dāng)場解決問題，誘發(fā)學(xué)生進(jìn)行主動(dòng)思考、積極分析，在解決問題的過程當(dāng)中將相關(guān)知識(shí)印入腦中，留下深刻的影響，積累豐富的理論知識(shí)，當(dāng)以后在臨床實(shí)踐中遇到相類似的病例時(shí)能夠獨(dú)立地、正確地診治。專升本學(xué)生在本科階段學(xué)習(xí)時(shí)間非常短，課堂教學(xué)要的就是這個(gè)目的。
3.PBL教學(xué)可以提高課堂教學(xué)效果和教師自身素質(zhì)
PBL教學(xué)在討論的過程中，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決教學(xué)中存在的問題，有利于教師及時(shí)調(diào)整課堂教學(xué)手段和方法，提高課堂教學(xué)效果。同時(shí)，PBL教學(xué)需要老師的知識(shí)已不光是專業(yè)方向領(lǐng)域了，可能需要多名多方向領(lǐng)域的老師同時(shí)參與討論，這就可以再引導(dǎo)學(xué)生的同時(shí)也給自己以啟發(fā)，可以促進(jìn)教師自己知識(shí)結(jié)構(gòu)的改善和師資水平的提高。
五、PBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的基本事項(xiàng)
1.問題的設(shè)計(jì)要恰當(dāng)
PBL教學(xué)的問題設(shè)計(jì)要涵蓋教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求且難易得當(dāng)有討論空間的常見病例。這句話包含三層意思，第一是要能體現(xiàn)教學(xué)，就是說課堂所討論的問題要能符合教學(xué)大綱的內(nèi)容和要求；第二是要難易得當(dāng)，專升本的學(xué)生有一定的基礎(chǔ)但專業(yè)知識(shí)未必豐富，問題太難容易打消自信心，問題簡單沒探討的必要。第三是要是常見病例，本科主要培養(yǎng)的是高素質(zhì)實(shí)用型人才，先從常見病例開始，慢慢地再往不常見的和深層次的研究和挖掘。
2.課前準(zhǔn)備要充分
PBL教學(xué)多部分需要教師的參與和最后的總結(jié)，一般情況都要使用多媒體教學(xué)工具，大量運(yùn)用圖片、動(dòng)畫、視頻等，生動(dòng)、直觀、形象地把某個(gè)問題表述清楚，最后給學(xué)生一個(gè)滿意的答案。有時(shí)還會(huì)應(yīng)用的其他學(xué)科的知識(shí)，這就需要教師在上課前做好充分的準(zhǔn)備，需要請其他老師參與討論的都要提前安排好，堅(jiān)決不能出現(xiàn)在課堂上把某個(gè)問題探討不出結(jié)果或是弄錯(cuò)的現(xiàn)象。
3.課堂時(shí)間把握要準(zhǔn)確
PBL教學(xué)探討過程中的時(shí)間把握非常重要，一個(gè)問題的展開，可能會(huì)應(yīng)用到多門學(xué)科的基本理論，可能會(huì)有不同的學(xué)生從不同的方面提出不同的問題，這個(gè)時(shí)候就需要教師在解答問題和探討問題的同時(shí)注意時(shí)間分配。達(dá)到及時(shí)完成預(yù)定教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容。
六、結(jié)論
口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)要求學(xué)生能夠擁有豐富的理論知識(shí)和專業(yè)技能，口腔醫(yī)學(xué)專升本學(xué)生擁有一定的理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能但還有待進(jìn)一步學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生教學(xué)中應(yīng)用，既可行又有必要。但在應(yīng)用的過程中問題的設(shè)計(jì)一定要恰當(dāng)、課前準(zhǔn)備一定要充分、課堂時(shí)間把握一定要準(zhǔn)確。
參考文獻(xiàn)：
[1] 葉旭春， Carolyn Gibbon. PBL在英國護(hù)理高等教育的發(fā)展和現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代護(hù)理， 2006， 12（1）： 13-14
教育理念是教育主體關(guān)于教育發(fā)展的一種理想化、導(dǎo)向性、前瞻性的范型，它反映了教育的本質(zhì)特點(diǎn)，從根本上回答為什么要辦教育，辦什么樣的教育，是一種教育價(jià)值取向的反映、體現(xiàn)和追求［4］。隨著時(shí)代的進(jìn)步，教育理念正逐步轉(zhuǎn)變，口腔醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)同步更新，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
1.從繼承型教育向創(chuàng)新型教育轉(zhuǎn)變：我國傳統(tǒng)的教育理念是傳道、授業(yè)、解惑，其核心目的是教師傳授知識(shí)，學(xué)生繼承知識(shí)。21世紀(jì)的教育理念逐步從這種繼承型教育向注重培養(yǎng)創(chuàng)新精神的創(chuàng)新型教育轉(zhuǎn)變，對受教育者的要求從學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)變到會(huì)學(xué)，對教育者的要求也從簡單的教會(huì)知識(shí)上升到教會(huì)能力。因此，無論是課程設(shè)計(jì)還是教學(xué)方式等都需要逐步更新，教師的教學(xué)能力也亟待培訓(xùn)、提高。這對以經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)踐性為特征的口腔醫(yī)學(xué)教育將會(huì)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)和轉(zhuǎn)變。
2.從專業(yè)化教育向綜合專業(yè)化教育轉(zhuǎn)變：建國以來，我國的高等教育基本上是分科式的專門教育，培養(yǎng)的理想模式是專業(yè)技術(shù)人才，各學(xué)科之間內(nèi)部嚴(yán)重分割，缺乏科際之間的互動(dòng)與整合，影響學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，使學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)方向稍顯狹窄。現(xiàn)代教育提倡從專業(yè)化教育向綜合專業(yè)化教育轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)有綜合能力的專業(yè)化人才。就口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)而言，目前學(xué)生的培養(yǎng)僅局限于口腔專業(yè)課程和一些醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，缺乏社會(huì)醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等人文科學(xué)方面的知識(shí)。為彌補(bǔ)知識(shí)面的不足，今后的口腔課程設(shè)置可考慮增設(shè)有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、行為科學(xué)、社會(huì)口腔醫(yī)學(xué)、牙科診所的管理與經(jīng)營、醫(yī)療政策及法律等方面的課程，以使學(xué)生具備綜合的專業(yè)素質(zhì)。
3.從本土化教育向國際化教育轉(zhuǎn)變：在全球一體化的背景下，教育理念也正從本土化教育向國際化教育轉(zhuǎn)變，課程體系的設(shè)置要求與國際接軌，人才培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)要求具備國際競爭力。因此，口腔醫(yī)學(xué)教育同樣需要從形式到內(nèi)容不斷改革，借鑒國外一些有特色的牙學(xué)院如美國太平洋大學(xué)Arthur.ADugoni牙學(xué)院的經(jīng)驗(yàn)，不斷提高教育水平和質(zhì)量。
二、教學(xué)模式
傳統(tǒng)的教學(xué)一般采用講課為本教學(xué)（lecture-basedlearning，LBL）方式，通過課堂理論教學(xué)簡單地進(jìn)行理論知識(shí)的灌輸，學(xué)生多數(shù)習(xí)慣于接受、積累舊知識(shí)而不擅長創(chuàng)造新知識(shí)。
現(xiàn)代教育更加注重于教會(huì)學(xué)生獲得知識(shí)的方法、培養(yǎng)學(xué)生解決問題的綜合能力。因此要在教學(xué)過程中改變教學(xué)模式，教師在課堂上創(chuàng)造條件，多采用開放性的問題、開放性的考試（而不是目前通行的標(biāo)準(zhǔn)化考試），訓(xùn)練學(xué)生思維，變授成導(dǎo)、變訓(xùn)為啟，鼓勵(lì)學(xué)生大膽置疑探索、推理、分析，突出學(xué)生的主體地位。
問題為本（problem-basedlearning，PBL）和團(tuán)隊(duì)為本（team-basedlearning，TBL）的教學(xué)模式近年來在國外得到大力提倡和推廣。PBL最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，其基本理念是把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)。這種教學(xué)模式打破了學(xué)科的壁壘，可有效地訓(xùn)練學(xué)生解決問題的技能，并形成自主學(xué)習(xí)的能力［5］。PBL理論傳入國內(nèi)已有十余年，少數(shù)口腔醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了嘗試并取得了一定經(jīng)驗(yàn)［6］。TBL是2002年美國教育學(xué)家LarryMichaelsen在PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起的一種有助于促進(jìn)學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的新型教學(xué)模式，它結(jié)合了團(tuán)隊(duì)組建、課前準(zhǔn)備、個(gè)人測試、小組測試、綜合能力練習(xí)等有組織、有步驟的教學(xué)過程，使理論課的教學(xué)內(nèi)容通過團(tuán)隊(duì)合作形式在更高層次上得到理解運(yùn)用，在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神的同時(shí)激發(fā)個(gè)人潛能［7］。除此以外，對于醫(yī)學(xué)教育來說，病例為本（case-basedlearning，CBL）教學(xué)也是行之有效的一種新的教學(xué)模式，其核心是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，在臨床課程學(xué)習(xí)階段對學(xué)生臨床思維的鍛煉、臨床技能的培訓(xùn)和主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)有明顯的優(yōu)勢［8］。
上述各種教學(xué)模式各有其特點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)。LBL可使學(xué)生獲得系統(tǒng)的理論知識(shí)，PBL、TBL可培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力以及團(tuán)隊(duì)合作精神，CBL則是鍛煉臨床思維的有效方法。為改變我國傳統(tǒng)教育中單一采用LBL的狀況，實(shí)際教學(xué)中應(yīng)結(jié)合課程實(shí)際取長補(bǔ)短、綜合運(yùn)用，多層次、全方位地開發(fā)和培養(yǎng)學(xué)生的潛能、技能和智能。
三、教學(xué)方法
我國口腔醫(yī)學(xué)本科教育常規(guī)采用理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)室教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)三大部分，使學(xué)生知識(shí)逐步深化，但是整體教學(xué)過程、教學(xué)方法仍顯單一，病例教學(xué)尚未系統(tǒng)化。在今后的教學(xué)實(shí)踐中，可考慮從以下幾方面改革教學(xué)方法，以獲得更佳的教學(xué)效果。
1.采取多種教學(xué)方法：學(xué)生獲得知識(shí)、教師教授知識(shí)的方法多種多樣，包括講座、閱讀自學(xué)、分組討論、模擬訓(xùn)練、從事實(shí)踐活動(dòng)等［9］，知識(shí)的停留率（retentionrate）在以上不同方式的教學(xué)活動(dòng)中也有顯著不同。學(xué)生通過閱讀自學(xué)的知識(shí)的停留率為30％，聽講座的知識(shí)停留率為40％，討論活動(dòng)后的知識(shí)停留率為60％，而自己親自從事實(shí)踐活動(dòng)后獲得知識(shí)的停留率可達(dá)到80％?？傮w而言，我國傳統(tǒng)的教學(xué)方法比較單
一、正統(tǒng)、嚴(yán)肅，理論講座的教學(xué)占絕大部分，實(shí)踐相對較少，缺乏討論和指導(dǎo)性的自學(xué)活動(dòng)，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、獨(dú)立性和知識(shí)掌握的牢固程度相對較低。因此，在今后教學(xué)過程中應(yīng)考慮采取多種教學(xué)方法，使學(xué)生通過不同方式獲取知識(shí)、提高能力。
2.重視臨床病例教學(xué)和批判性思維（criticalthinking）的培養(yǎng)：臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育最重要、最突出的特點(diǎn)，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床批判性思維最重要的階段。我國五年制本科口腔醫(yī)學(xué)教育中臨床實(shí)踐都安排在最后一年，進(jìn)入臨床的時(shí)間遲，接觸患者的經(jīng)歷短，而且分科實(shí)習(xí)使學(xué)科之間條塊分割、缺乏溝通，不利于學(xué)生對疾病的整體認(rèn)識(shí)、判斷和分析處理。歐美國家的口腔醫(yī)學(xué)教育非常重視病例教學(xué)，強(qiáng)調(diào)臨床批判性思維的培養(yǎng)，注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、整合知識(shí)、判斷決策、實(shí)施策略的能力［10-11］。在美國太平洋大學(xué)ArthurA.Dugoni牙學(xué)院、香港大學(xué)牙學(xué)院的課程安排中，學(xué)生都在第一或第二學(xué)期就進(jìn)入臨床，課程中安排較多時(shí)間用于組織學(xué)生分析病例、制訂綜合治療計(jì)劃、跟蹤治療、匯報(bào)病例、進(jìn)行臨床答辯，在循序漸進(jìn)的病例接診過程中加深學(xué)生對各學(xué)科知識(shí)的理解和融會(huì)貫通，培養(yǎng)臨床批判性思維能力和循證醫(yī)學(xué)的觀念。這種綜合臨床教學(xué)（interpretclinicalteaching）方法非常值得我國借鑒，在今后的改革中可嘗試開設(shè)專門的綜合臨床課程或是進(jìn)行綜合實(shí)習(xí)。
3.強(qiáng)調(diào)課外教學(xué)：教學(xué)是一個(gè)連續(xù)的過程，包括課前的知識(shí)引導(dǎo)、課堂講授、課后評估及反饋、學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)程跟蹤等多個(gè)環(huán)節(jié)［12］。歐美的教育強(qiáng)調(diào)課外教學(xué)，包括學(xué)習(xí)資料搜集、報(bào)告撰寫、項(xiàng)目設(shè)計(jì)等等。而目前我國高等口腔醫(yī)學(xué)教育中教學(xué)重點(diǎn)大多只放在課內(nèi)教學(xué)這一環(huán)節(jié)，對課外學(xué)習(xí)的引導(dǎo)和教學(xué)雙方的評估反饋未予足夠重視，強(qiáng)調(diào)顯性教學(xué)，忽略了隱性教學(xué)。在今后的教學(xué)改革中需不斷調(diào)整，加大課外教學(xué)的重視程度，不斷完善教與學(xué)的過程。新晨
四、教師職業(yè)
素質(zhì)教師對學(xué)生的影響是深遠(yuǎn)而又潛移默化的，不僅顯示在學(xué)術(shù)層面上，還會(huì)表現(xiàn)在職業(yè)行為上。因此，大學(xué)教師必須具備極高的職業(yè)素質(zhì)。西方國家很強(qiáng)調(diào)教師的角色示范（rolemodel）作用，以保證對學(xué)生產(chǎn)生正面的教育效果。在醫(yī)學(xué)教育中，教師和（或）醫(yī)生首先需要具備專業(yè)的行為規(guī)范，包括醫(yī)生對職業(yè)的熱愛、對患者的同情、對學(xué)生的理解等等，還必須顯示出對教學(xué)的興趣和激情，能夠激發(fā)學(xué)生的潛能，善于運(yùn)用各種教學(xué)手段去引導(dǎo)學(xué)生。相比而言，我國在該點(diǎn)上的重視程度仍有待加強(qiáng)。
另外，目前全球范圍醫(yī)科、牙科教育界存在一個(gè)普遍現(xiàn)象，那就是：作為進(jìn)行高等職業(yè)教育的教育者，醫(yī)學(xué)院或牙學(xué)院的教師們都沒有接受過專業(yè)的教育學(xué)培訓(xùn)，教學(xué)活動(dòng)只是一種原生的行為。因此，有必要對口腔醫(yī)學(xué)教育者進(jìn)行教學(xué)理論、教學(xué)技能、教學(xué)方法等方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，以全面提高教師素質(zhì)和教學(xué)水平。
綜上所述，在當(dāng)前社會(huì)對人才的需求日益提高的情況下，只有結(jié)合口腔醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，在優(yōu)化教學(xué)體系的基礎(chǔ)上不斷更新教育理念、轉(zhuǎn)變教育模式、改革教學(xué)方法、提升教師素質(zhì)，才能全面提高口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的整體發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
1凌均?，韋曦.優(yōu)化專業(yè)人才培養(yǎng)模式構(gòu)建口腔醫(yī)學(xué)本科教育新體系我國口腔醫(yī)學(xué)本科教育現(xiàn)狀與改革的思考［J／CD］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2010，4（2）：111-113.
首先，TBL教學(xué)過程通過不同形式，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)和互學(xué)互教的拓展性學(xué)習(xí)，即注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，又注重了基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，真正做到基礎(chǔ)理論與臨床技能培養(yǎng)并重；其次，TBL教學(xué)法以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，提高了學(xué)生分析問題、解決問題能力，以及團(tuán)隊(duì)合作和人際交往等綜合能力。但TBL教學(xué)也會(huì)存在一些耗時(shí)多、對學(xué)生素質(zhì)和能力的要求較高以及師資和教學(xué)條件的要求等。
二、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)與口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生特點(diǎn)分析
口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生主要是學(xué)習(xí)口腔醫(yī)學(xué)的基本理論和基本知識(shí)，受到口腔及頜面部疾病的診斷、治療、預(yù)防方面的訓(xùn)練，具有口腔常見病、多發(fā)病的診療、修復(fù)和預(yù)防保健的基本能力。培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具備醫(yī)學(xué)基本理論和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握口腔醫(yī)學(xué)的基本理論和臨床操作技能，能在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事口腔常見病、多發(fā)病的診治、修復(fù)和與預(yù)防工作的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才?？谇会t(yī)學(xué)專升本學(xué)生的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：
1.專升本學(xué)生由于在?？齐A段所接受的教育不同，對基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)掌握的程度也有所差異。因此，從入學(xué)起就顯示出兩極分化的學(xué)習(xí)成績，一部分學(xué)生是在做知識(shí)的復(fù)習(xí)，還有一部分學(xué)生卻要在短時(shí)間內(nèi)學(xué)量的新知識(shí)。
2.熟悉傳統(tǒng)教育教學(xué)模式，缺乏學(xué)習(xí)和參加各項(xiàng)活動(dòng)的新鮮感。專升本學(xué)生因經(jīng)歷過一次大學(xué)生活，對很多知識(shí)以及活動(dòng)項(xiàng)目都不是第一次聽老師講到，甚至對老師的教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)模式以及各項(xiàng)學(xué)校活動(dòng)非常熟悉，缺乏對相關(guān)事物的熱情。
3.學(xué)生心理年齡較為成熟，學(xué)習(xí)心智較高。專升本學(xué)生經(jīng)歷過實(shí)習(xí)和畢業(yè)，心理年齡比較成熟，非常了解集體生活，并對所學(xué)知識(shí)的重難點(diǎn)把握的比較清晰，但又很容易從感官上歪曲某些課程的價(jià)值，簡單地認(rèn)為學(xué)習(xí)某些課程沒有用，或認(rèn)為參加學(xué)校活動(dòng)是耽誤學(xué)習(xí)時(shí)間的行為。
三、TBL教學(xué)方法用在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生輔導(dǎo)工作中的可行性分析
1.專升本學(xué)生已經(jīng)積累了一定集體生活的經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)閷Ｉ緦W(xué)生已經(jīng)經(jīng)歷了3年大學(xué)生活，積累了一定集體生活經(jīng)驗(yàn)，也懂得宿舍同學(xué)之間的相處之道。在此基礎(chǔ)上，再教會(huì)他們互相幫助，團(tuán)隊(duì)合作相對較容易。
2.專升本學(xué)生心智較高，便于使用TBL教學(xué)。專升本學(xué)生都經(jīng)歷過實(shí)習(xí)和畢業(yè)，對傳統(tǒng)的教育模式一般不感興趣，他們最希望學(xué)到的是對實(shí)際應(yīng)用有幫助的知識(shí)。TBL教學(xué)可以有效將專升本學(xué)生的知識(shí)和解決問題的方式通過問題討論的形式貫穿起來，形成解決問題的思維，同時(shí)也有助于TBL教育的組織。
四、TBL教育在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本學(xué)生中輔導(dǎo)應(yīng)用的必要性分析
1.TBL教學(xué)可以調(diào)動(dòng)專升本學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。專升本學(xué)生都經(jīng)歷過系統(tǒng)知識(shí)和大學(xué)各項(xiàng)入學(xué)教育的培訓(xùn)，對傳統(tǒng)的教育教學(xué)方法未必感興趣，而且容易錯(cuò)誤地感覺所有課余活動(dòng)都沒有實(shí)際意義。通過TBL教育教學(xué)，讓大家針對共性問題進(jìn)行討論，學(xué)生在用自己的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)解決別人的疑惑時(shí)容易獲得成就感，同時(shí)可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)自助解決問題的能力。
2.TBL教育可以培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。TBL教育過程中，教師作為一個(gè)引導(dǎo)者，不再是單純講授，而是根據(jù)學(xué)生碰到的實(shí)際問題提出疑問，讓學(xué)生自己查閱相關(guān)資料來分析問題、解決問題。
3.TBL教育可以提高輔導(dǎo)效果和教師自身素質(zhì)。TBL教育方法在討論的過程中，學(xué)生可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決生活中存在的問題，有利于教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生中存在的共性問題，提高教師輔導(dǎo)效果。同時(shí)，TBL教學(xué)就需要教師的知識(shí)廣而深，就督促多方面領(lǐng)域的老師共同參與討論，也可以促進(jìn)教師之間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的改善。
五、TBL教學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)專升本應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意的基本事項(xiàng)
1.問題的設(shè)計(jì)要恰當(dāng)。TBL教育的問題設(shè)計(jì)要是學(xué)生之間的共性問題，只有共性問題才能引發(fā)同學(xué)們的興趣，激烈探討之后才能總結(jié)出一套合理解決問題的方案。此外，問題設(shè)計(jì)不能涉及學(xué)生隱私，可以以第三人稱的方式進(jìn)行問題設(shè)計(jì)。
2.討論前準(zhǔn)備要充分。TBL教育多部分需要教師的參與和最后的總結(jié)，一般要用大量的事例向同學(xué)解釋和說明問題。因此，在討論前教師一定要做充分準(zhǔn)備，盡量給學(xué)生一個(gè)滿意的答案。
采用案例立體教學(xué)可更好地發(fā)揮教師在教學(xué)中的主導(dǎo)作用，教師將教學(xué)的內(nèi)容與實(shí)際病例密切聯(lián)系，循序善誘地引導(dǎo)學(xué)生去獨(dú)立思考。同時(shí)不斷提出問題進(jìn)行總結(jié)和分析。案例立體教學(xué)法對教師的綜合素質(zhì)和綜合能力提出了比傳統(tǒng)講課法更高的要求，教師要掌握教材重點(diǎn)和難點(diǎn)及各內(nèi)容內(nèi)在聯(lián)系，及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，補(bǔ)充教案，不斷地搜集適宜教學(xué)的臨床病例。充分利用各種輔助檢查資料及結(jié)果，以及現(xiàn)代化技術(shù)手段，將各學(xué)科知識(shí)相互聯(lián)系。通過剖析實(shí)際病例，引導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等縱向聯(lián)系，并將口內(nèi)、口外、正畸、修復(fù)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行橫向聯(lián)系，融會(huì)貫通、相互滲透、靈活運(yùn)用。因此案例立體教學(xué)法是臨床實(shí)際病例的真實(shí)模擬，教師以培養(yǎng)學(xué)生分析和處理實(shí)際問題的能力為核心，讓學(xué)生掌握分析和解決臨床實(shí)際問題的方法，提高學(xué)生的綜合運(yùn)用能力，使教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)水平不斷提高。
2.案例立體教學(xué)的設(shè)計(jì)及案例選擇對教師提出更高要求
在口腔臨床案例立體教學(xué)中，如何選擇合適的病人，并根據(jù)學(xué)生已有的知識(shí)以及教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)問題是案例立體教學(xué)的首要問題。教師必須按照教學(xué)大綱的要求，明確重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，同時(shí)考慮不同層次學(xué)生的學(xué)習(xí)和接受能力，有針對性地嚴(yán)格選擇典型案例。所選的典型案例可由簡單到復(fù)雜，內(nèi)容豐富且有一定難度，并根據(jù)典型病例設(shè)計(jì)出一系列問題。案例問題的設(shè)計(jì)，可以是醫(yī)學(xué)常識(shí)也可以是口腔醫(yī)學(xué)的特殊問題，可以是單一問題也可以是綜合分析問題。例如上頜前牙根端囊腫，可根據(jù)患者的典型口腔X線及三維CT成像片，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)，利用牙齒標(biāo)本、模型、病例照片、病理圖片、視頻教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)技術(shù)等手段，演示病變從齲齒開始、經(jīng)牙體牙髓病到根尖病、進(jìn)一步到頜骨病變的疾病發(fā)展進(jìn)程，以揭示從微觀變化到宏觀的變化，以及牙與頜骨病變?nèi)S立體空間關(guān)系。教師先提出根端囊腫的一系列問題，直觀形象地講解發(fā)病原因及與含牙囊腫、角化囊性瘤及成釉細(xì)胞瘤的鑒別診斷。學(xué)生先在離體牙及仿真頭模多媒體系統(tǒng)上進(jìn)行開髓及根管治療，教師利用上頜根端囊腫手術(shù)示教系統(tǒng)，以高清信號(hào)輸出在網(wǎng)絡(luò)上，進(jìn)行一體化同步直播、錄制，最后進(jìn)行病例分析討論。恰當(dāng)?shù)牡湫筒±ㄟ^教師的講解啟發(fā)，由表及里，由淺入深，循序漸進(jìn)，留給學(xué)生足夠廣闊的思維空間，以及參與課堂討論的空間，使學(xué)生掌握上頜骨囊腫的理論知識(shí)和基本操作技能。
二、案例立體教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高教學(xué)效果
1.案例立體教學(xué)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣
口腔案例立體教學(xué)通過典型病例及仿真模型等各種現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)施模擬口腔臨床環(huán)境，使枯燥的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)更具吸引力。教師精心選擇好符合教學(xué)大綱及教學(xué)內(nèi)容要求的教學(xué)案例，在課堂討論中審時(shí)度勢、因勢利導(dǎo)，使學(xué)生在模擬的口腔臨床情境中設(shè)身處地、主動(dòng)地思考和分析各式各樣的臨床問題，為口腔醫(yī)學(xué)生的臨床分析和綜合診治提供了一個(gè)訓(xùn)練的場景?？谇话咐Ⅲw教學(xué)生動(dòng)形象、內(nèi)容豐富，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、活躍了課堂氣氛。教學(xué)更形象化、可視化、直觀化及可操作化，縮短了理論與實(shí)踐之間的距離。學(xué)生通過真實(shí)病例的討論，親身感受了臨床思考、分析、推理和判斷的全過程，充分體會(huì)到主動(dòng)參與及正確診治疾病帶來的榮耀感及成就感?？谇话咐Ⅲw教學(xué)有利于增強(qiáng)教師與學(xué)生之間的互動(dòng)，能夠最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，自覺地參與學(xué)習(xí)和討論，在分析案例、課堂討論及仿真頭模實(shí)際操作等環(huán)節(jié)中充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位和主體作用，使學(xué)生由被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)接受知識(shí)與運(yùn)用知識(shí)，提高了教學(xué)效果。案例立體教學(xué)是以教師引導(dǎo)、學(xué)生參與為主的全新的口腔臨床教學(xué)方法，案例立體教學(xué)的實(shí)施提高了口腔臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
2.案例立體教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力
2重視基礎(chǔ)教育的同時(shí)強(qiáng)化臨床實(shí)踐
以往我們過分強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)的教育，造成口腔本科畢業(yè)生臨床操作能力不強(qiáng)，直接影響就業(yè)率?？谇会t(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是把口腔醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成口腔醫(yī)生的整個(gè)系統(tǒng)中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。我國口腔醫(yī)學(xué)教育仍普遍采用傳統(tǒng)的大課教育模式，實(shí)踐和理論教育在時(shí)間上是分開的，缺乏啟發(fā)式教育，國外則不是如此。丹麥哥本哈根皇家牙科學(xué)院注重靈活多樣的教學(xué)方式，授課方式有大課、小組講座、小組討論等。瑞士伯爾尼大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的理論教學(xué)多結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行講授，學(xué)生可自由選擇聽課，由老師引導(dǎo)學(xué)生討論臨床病案，臨床實(shí)習(xí)從第4學(xué)期開始，與大課穿行，訓(xùn)練中使用的一切器械和材料均與臨床使用的相同。因此，實(shí)習(xí)階段時(shí)，學(xué)生對各種治療方法和材料均無陌生感[4]，所以我們在培養(yǎng)學(xué)生時(shí)要注意訓(xùn)練學(xué)生實(shí)踐技能，我們可以采取讓低年級(jí)學(xué)生參加社會(huì)實(shí)踐，如讓學(xué)生早期接觸臨床，從一年級(jí)起組織學(xué)生寒暑假、節(jié)假日和周末輪流到附屬口腔醫(yī)院，安排他們導(dǎo)醫(yī)、預(yù)診、協(xié)助拍X線片、做牙醫(yī)助手、進(jìn)行病案管理等工作，讓他們早期接觸患者，熟悉醫(yī)院工作環(huán)境。并利用“愛牙日”、“六一兒童節(jié)”、“學(xué)雷鋒”、“愛牙護(hù)齒大行動(dòng)”等活動(dòng)積極開展口腔健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，組織學(xué)生深入社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校、敬老院進(jìn)行口腔健康檢查、預(yù)防保健知識(shí)宣傳與咨詢等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。對高年級(jí)的學(xué)生則采取綜合實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練和綜合臨床技能培養(yǎng)?？谇会t(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性、綜合性、交叉性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,我們要提出“讓每一位學(xué)生成為患者信賴的口腔醫(yī)生”的教學(xué)理念，創(chuàng)建培養(yǎng)口腔臨床醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才的教學(xué)模式，組成以訓(xùn)練臨床綜合技能為主的臨床口腔醫(yī)學(xué)課程群，注重學(xué)生實(shí)踐能力、動(dòng)手能力、綜合能力、交流能力和社區(qū)工作能力的培養(yǎng)，推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革。
3重視學(xué)生科研能力的培養(yǎng)
口腔修復(fù)學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生在教學(xué)之中掌握口腔修復(fù)學(xué)的基本理論知識(shí)，同時(shí)具有獨(dú)立面對臨床病例，分析病情，正確診斷及治療的能力。由此看來，口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)良好開展是非常必要的，使學(xué)生有效學(xué)習(xí)，逐步提升自身知識(shí)水平、能力等方面[1]。考慮到當(dāng)前我國一些高校口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)存在諸多問題的情況，該研究建議積極改革口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)，將PBL應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中，系統(tǒng)的、有效的、合理的教育和培養(yǎng)學(xué)生，逐步提高學(xué)生的整體水平。所以，基于此PLB的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革是非常必要的。
1PBL的簡單概述
PBL即以問題為中心的教學(xué)，它是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在上世紀(jì)90年代提出的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)是以實(shí)際案例為基礎(chǔ)，以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心的小組討論形式，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力。相對于傳統(tǒng)教學(xué)來說，PBL教學(xué)的教育性、有效性及適用性較高。因?yàn)樵赑BL教學(xué)實(shí)施的過程中，更多時(shí)候需要學(xué)生自行解決問題，如查閱資料，分析病案，探索治療方案等，這使得學(xué)生進(jìn)行病因、診斷、治療、臨床操作這4個(gè)方面的學(xué)習(xí)，同時(shí)鍛煉學(xué)生各方面能力，讓學(xué)生更加具備成為一名優(yōu)秀醫(yī)生所需的理論知識(shí)、能力、意識(shí)等[2]。由此看來，PBL教學(xué)值得在教育教學(xué)中廣泛應(yīng)用。
2PBL在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革中應(yīng)用的調(diào)查研究
基于以上對PBL教學(xué)的了解，確定其是符合新課程要求的、有效的教學(xué)方法，將其合理地應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革中是非常有意義的。為了證明這一點(diǎn)，以下筆者將進(jìn)行“PBL在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革中應(yīng)用”的調(diào)查研究。
2.1對象與方法
2.2.1研究對象
將某醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科68名學(xué)生作為研究對象，進(jìn)行《口腔修復(fù)學(xué)》《口腔醫(yī)學(xué)》及《臨床醫(yī)學(xué)》等相關(guān)課程教學(xué)，其中《口腔修復(fù)學(xué)》為主要課程，其他課程為輔助課程。
2.2.2研究方法
選擇《口腔修復(fù)學(xué)》中《種植義齒》《頜面缺損修復(fù)》《牙周病的修復(fù)治療》和《顳下頜關(guān)節(jié)病的修復(fù)治痢》4部分章節(jié)作為教學(xué)試點(diǎn)課程，采用PBL教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，其他章節(jié)采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，其中主講師不變，并且在PBL教學(xué)之前教師及學(xué)生進(jìn)行了PBL培訓(xùn)[3]。根據(jù)PBL教學(xué)模式要求及不影響教學(xué)大綱的前提下，展開基于PBL的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)。在經(jīng)過一段時(shí)間的教學(xué)之后，設(shè)計(jì)《PBL學(xué)習(xí)滿意度評價(jià)表》，采用問卷調(diào)查的形式，對學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)滿意度的調(diào)查；考察PBL教學(xué)下學(xué)生學(xué)習(xí)成績。
3結(jié)果
通過對調(diào)查問卷的整理及分析，確定學(xué)生對PBL教學(xué)效果的總體滿意度為85.5%，其中學(xué)生對收集資料環(huán)節(jié)的最為滿意，達(dá)到90.0%，對該組討論的掌控技巧最為不滿意，達(dá)到74.5%。而對學(xué)生考試成績進(jìn)行整理與分析，PBL教學(xué)的實(shí)施，使得學(xué)生《口腔修復(fù)學(xué)》成績有很大程度的提高。
4討論
從現(xiàn)代教育角度來說，傳統(tǒng)教學(xué)方法越來越不適用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)之中。針對此種情況，采用PBL教學(xué)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)方法是非常必要的，其良好地應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，讓學(xué)生結(jié)合案例，查閱相關(guān)資料，對問題進(jìn)行分析與思考，有效解決問題，進(jìn)而學(xué)習(xí)到問題所涉及的理論知識(shí)，并且不斷強(qiáng)化學(xué)生解決問題的能力、分析能力、思考能力及自主學(xué)習(xí)能力等，促進(jìn)學(xué)生個(gè)性化、全面化發(fā)展[4]。面對當(dāng)前口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)存在諸多問題的情況，高校應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革，將PBL教學(xué)有效應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中，優(yōu)化調(diào)整口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)，以便此項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)的開展，不僅可以教育和培養(yǎng)學(xué)生，還能實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，促進(jìn)口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)良好發(fā)展。以上調(diào)查研究可以充分的證明PBL有效應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)，可以促進(jìn)口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)良好改革，提高口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)的有效性。那么，如何在口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革中實(shí)踐應(yīng)用PBL，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)及工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，提出以下建議。①教案學(xué)習(xí)。基于PBL的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)的良好的開展，可以通過對PBL教學(xué)的了解而明確“教案”是教學(xué)的基礎(chǔ)，只有良好的學(xué)習(xí)教案，才能在后續(xù)解答口腔修復(fù)相關(guān)問題的過程中，系統(tǒng)地進(jìn)行病因、診斷、治療及臨床操作等方面進(jìn)行分析與學(xué)習(xí)，從而真正掌握口腔修復(fù)學(xué)理論知識(shí)，增強(qiáng)臨床實(shí)踐能力及其他能力。對于教案的良好學(xué)習(xí)，需要在組織學(xué)生進(jìn)行基于PBL的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中，教師將編制的教案呈現(xiàn)出來，如牙體缺失教案，說明門牙折斷的患者的就診過程、患者的心理狀態(tài)、臨床檢查結(jié)果等。在此基礎(chǔ)上讓學(xué)生詳細(xì)閱讀和分析教案，提出相關(guān)問題，如患者是否出現(xiàn)恐懼牙科的情況、患者是否不信任年輕醫(yī)生的情況、預(yù)期治療效果是否達(dá)到等等，為后續(xù)進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)及患者病情的診治奠定基礎(chǔ)。在此需要說明的是，提出相關(guān)問題時(shí)最好按照疾病治療的程序提出的問題，治療方案的選擇，優(yōu)缺點(diǎn)以及治療方案的實(shí)施。這樣的教案設(shè)計(jì)不僅包含了學(xué)過的理論部分，同時(shí)還注重與其他學(xué)科之間的交叉，系統(tǒng)地復(fù)習(xí)鞏固了相關(guān)知識(shí)[5]。②討論、解決問題。提出問題的基礎(chǔ)上，為了使學(xué)生能夠主動(dòng)參與問題探討、問題解決，以便學(xué)習(xí)問題所隱含的知識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生的分析能力、解決問題的能力等，教師最好將學(xué)生分為幾個(gè)小組，讓每個(gè)小組提出1或2個(gè)問題，在此基礎(chǔ)上查閱相關(guān)資料及素材，共同討論問題、解答問題，最終統(tǒng)一問題結(jié)果，報(bào)告給教師。通過這一系列的問題討論與解答，學(xué)生之間相互溝通、共同學(xué)習(xí)，這不僅僅能夠使學(xué)生認(rèn)真而專注地學(xué)習(xí)知識(shí)，還能增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力、思考能力及分析能力等。③臨床操作過程的討論?？谇会t(yī)學(xué)的最大特點(diǎn)就是臨床操作性強(qiáng)，所以在臨床操作環(huán)節(jié)中教師應(yīng)當(dāng)組織學(xué)生進(jìn)行臨床操作討論，也就是針對每個(gè)小組提出的臨床操作方案進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括方案是否可行、臨床操作中需要注意的事項(xiàng)等，這可以引導(dǎo)學(xué)生從實(shí)際出發(fā)來進(jìn)行臨床操作方案的分析與思考，進(jìn)而提出自己的觀點(diǎn)，同時(shí)也能夠?qū)ζ渌瑢W(xué)的意見進(jìn)行思考與評價(jià)，如此不僅可以使學(xué)生了解正確的臨床操作方案及步驟，還能強(qiáng)化學(xué)生臨床實(shí)踐能力[6]。由此看來，基于PBL的口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)活動(dòng)的良好開展是非常有意義的。
5結(jié)語
從當(dāng)前口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)實(shí)際情況來看，其中存在諸多問題，已經(jīng)無法滿足教學(xué)要求。對此，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革，也就是將PBL應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)之中，合理進(jìn)行教案學(xué)習(xí)、問題討論與解決、臨床操作過程的討論，學(xué)生將系統(tǒng)地、有效地、合理地學(xué)習(xí)病因、診斷、治療及臨床操作方面的理論知識(shí)，同時(shí)鍛煉學(xué)生的思考能力、分析能力及臨床實(shí)踐能力等，促進(jìn)學(xué)生全面化發(fā)展，逐漸成為一名優(yōu)秀的醫(yī)者。由此看來，口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)改革之際，利用PBL教學(xué)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)方法，有效應(yīng)用于口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中是非常有意義的。
作者:朱旭 單位:鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院
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2鈦及鈦合金材料在正畸臨床的應(yīng)用
鎳鈦絲因具有良好的適應(yīng)性、高回彈力且能夠持續(xù)地釋放力，目前已被廣泛用于正畸臨床治療中，尤其適用于牙的排齊階段。但鎳鈦絲的性能及其治療效果受很多因素的影響，例如：鎳離子的釋出，其他金屬元素的添加，弓絲表面鍍層，患者的飲食習(xí)慣、咀嚼習(xí)慣以及口腔內(nèi)溫度的改變等。β鈦絲的彈性模量較低、回彈性好且具有可成形能力，是正畸治療中期及最后精細(xì)調(diào)整階段的理想材料。其亦可制成輔弓、片段弓用于打開咬合或制成不同的曲，提高矯治效率。β鈦絲完全進(jìn)入托槽槽溝時(shí)所產(chǎn)生的力值和橫截面較小的不銹鋼絲所產(chǎn)生的力值相等，而如果產(chǎn)生相等的力時(shí)β鈦絲則與托槽的槽溝更加貼合，并且力量較為柔和，可以更好地控制牙齒的定向移動(dòng)，尤其是轉(zhuǎn)矩的控制。但β鈦絲存在一個(gè)較大的缺點(diǎn)即摩擦系數(shù)大。它幾乎比所有其他正畸合金絲的摩擦系數(shù)都大，因而不利于牙齒沿弓絲滑動(dòng)。鎳鈦彈簧是正畸治療中一種較為優(yōu)良的力學(xué)裝置，它所產(chǎn)生的移動(dòng)牙齒的力量更符合生理需求。鎳鈦彈簧具有極好的回彈性與超彈力，拉伸后矯治力不會(huì)隨形變的恢復(fù)發(fā)生迅速且大幅度的改變，并且擁有極低的永久變形率，故在正畸治療中顯示強(qiáng)大的優(yōu)勢，大大縮短了治療時(shí)間。鈦釘在錯(cuò)牙合畸形的矯治中作為支抗使用存在著很大的優(yōu)勢，目前已成為正畸臨床治療中較受青睞的輔助手段之一。其優(yōu)勢在于：
（1）鈦釘具有良好的生物相容性，其愈合后會(huì)形成良好的上皮包裹；
（2）鈦釘直接作用于頜骨，提供強(qiáng)大而穩(wěn)定的骨支抗，對牙體、牙周均無損傷；
（3）鈦釘在口腔內(nèi)暴露的體積小，表面光滑，異物感小，不影響口腔衛(wèi)生的保持；
（4）易去除，無需麻醉，局部消毒后用配套的器械旋出，無疼痛感，愈合后無瘢痕。
資料與方法
本組102例患者(154牙根覆蓋義齒)，其中男67例，女35例；年齡21～87歲，平均62.7歲；全口覆蓋義齒2例7個(gè)牙根，1例下半口14個(gè)牙根，覆蓋義齒102例154個(gè)牙根，最多1例14個(gè)牙根，最少1個(gè)牙根。
方法：常規(guī)牙根管治療，為防止牙根面繼發(fā)齲的產(chǎn)生，在牙根根管口處作銀汞合金釘帽保護(hù)牙根，防止繼發(fā)齲產(chǎn)生。常規(guī)義齒設(shè)計(jì)、取模、制作。
結(jié) 果
102例覆蓋義齒修復(fù)效果患者均滿意。1年后復(fù)查修復(fù)體良好。僅有1例因牙根銀汞合金釘帽脫落，發(fā)生繼發(fā)齲，后又重新制作銀汞合金釘帽。
近幾年來，由于各種原因?qū)е履[瘤發(fā)病率在逐年增多，另外，由于外傷等諸多原因，導(dǎo)致頜骨缺損者也在逐年增多，尋求患者術(shù)后更有效的康復(fù)方法，是口腔醫(yī)務(wù)工作者迫切需要解決的一大難題。如何修復(fù)失牙，重建咀嚼功能是口腔攻克頜咀嚼功能病損的最新武器，它代表著修復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。
改良式中空阻塞器打破了傳統(tǒng)義齒某些缺點(diǎn)，其特點(diǎn)是恢復(fù)面容美觀，恢復(fù)咀嚼、發(fā)音和吞咽功能，固位好。
經(jīng)過三年多臨床觀察，該技術(shù)因患者無痛苦、復(fù)診次數(shù)少，而且成本較低，易于為頜骨缺損患者所接受，所以完成與完善此新技術(shù)并在臨床推廣使用是必要的，也是可行的。
頜骨缺損在臨床上易發(fā)生在中老年人，其病因主要是腫瘤和外傷，頜骨缺損后，由于軟硬組織廣泛缺損，大量牙齒缺失，移位或松動(dòng)，咬合關(guān)系紊亂，瘢痕組織形成以及張口受限等，這嚴(yán)重影響發(fā)音、咀嚼及吞咽功能，且對顏面美觀的影響也較大，造成患者思想上的負(fù)擔(dān)，極大地影響著患者的工作、學(xué)習(xí)和日常生活，易使患者產(chǎn)生悲觀失望和厭世情緒。因此，頜骨缺損的患者較一般牙列缺損者更迫切要求修復(fù)，而改良式中空阻塞器突破了以往修復(fù)體的局限性及不適應(yīng)性，大大減少了患者的復(fù)診次數(shù)，收到了滿意的臨床效果。
頜骨缺損一般為上頜骨缺損較常見，主要因腫瘤等摘除而導(dǎo)致單側(cè)上頜骨缺損形成貫通口鼻腔的缺損腔，缺損腔在內(nèi)側(cè)是腭部邊緣，上為鼻中隔，外側(cè)是唇頰黏膜瘢痕帶，后側(cè)到殘留軟腭，患側(cè)面中1/3凹陷，由于缺損造成發(fā)音、吞咽、咀嚼及面部外形等改變，應(yīng)在術(shù)后2個(gè)月創(chuàng)面愈合良好后予以修復(fù)。
常規(guī)牙體預(yù)備及基本操作方法同一般修復(fù)方法。
頜骨缺損對患者的影響較大，修復(fù)設(shè)計(jì)較嚴(yán)格，要求也較高，臨近缺損區(qū)的組織容易被損傷，加之修復(fù)體的體積也較大，固位困難，固與一般修復(fù)又有所不同。①充分利用余留健康牙放卡環(huán)。②設(shè)計(jì)卡環(huán)時(shí)選用環(huán)抱力較強(qiáng)的Ⅰ型卡環(huán)及舌側(cè)對抗臂。③以健側(cè)天然牙左上第一、二雙尖牙和右上第一、二雙尖牙聯(lián)冠為主要支抗，采用聯(lián)冠代鎖中空阻塞器。④在中空阻塞器相對應(yīng)的部位用18號(hào)鋼絲彎制成稍長于固位裝置的代銷裝置插入空心圈內(nèi)，并將活動(dòng)鎖板套在固位裝置上。⑤盡量擴(kuò)大基托面積，充分利用組織倒凹。
自2008年7月我科共診治上頜骨缺損患者5例，主要為腫瘤術(shù)后患者，年齡在45～74歲，經(jīng)過治療及隨訪，均獲得成功，恢復(fù)了咀嚼、發(fā)音、吞咽等功能，也不同程度的改善了患者的面容。
雖然PMMA是一種比較理想的基托材料,但因其韌性較低、脆性較大,仍有一些地方不盡人意,尤其是其抗壓強(qiáng)度和抗張強(qiáng)度不能滿足一些臨床要求,而諸如纖維等添加物的加入彌補(bǔ)了這些不足。Gutteridge [1]研究了不同長度的超高分子量聚乙烯纖維的長度變化對丙烯酸樹酯基托材料抗壓強(qiáng)度的研究,發(fā)現(xiàn)1%含量的3mm,6mm,12mm纖維能顯著增強(qiáng)基托的抗壓強(qiáng)度,3mm,6mm組明顯好于12mm組。3mm和6mm組在和樹脂的混合和加工中具有最好的操作性。Ladizesky等[2]發(fā)現(xiàn),將多層高度拉伸的聚乙烯纖維以相互編織的方式加入基托樹脂中,可以顯著提高基托的抗拉伸強(qiáng)度。周永明等[3]的研究發(fā)現(xiàn),加入1%、2%芳綸纖維后,基托的彎曲強(qiáng)度、沖擊強(qiáng)度均有明顯提高,但彈性模量沒有明顯提高。錢簫羽等[4]研究結(jié)果顯示碳纖維織布既能明顯提高PMMA基托的彎曲強(qiáng)度,又保持了其柔韌性。臨床宜設(shè)計(jì)1.5～2.0mm碳纖維織布增強(qiáng)型PMMA且將碳纖維織布放置于PMMA基托的中間層,以同時(shí)滿足基托的機(jī)械性能和美觀的要求。Taner等[5]研究證實(shí)6mm長的碎的超高分子量聚乙烯纖維的加入同時(shí)增強(qiáng)了基托的抗張和抗壓強(qiáng)度。Cal等[6]研究不同比例的以連續(xù)單向編織形式摻入的玻璃纖維對基托樹脂的空間精確性和吸水性,發(fā)現(xiàn)隨著纖維成分的增加,基托在加工后的空間改變和吸水性減小。Bayraktar等[7]對比不同聚合方式對玻璃纖維加強(qiáng)型基托和未加強(qiáng)的基托處理后殘留的MMA含量,發(fā)現(xiàn)玻璃纖維加強(qiáng)型基托中殘余的MMA通常高于未加強(qiáng)型基托。Polat[8]發(fā)現(xiàn),E-玻璃纖維的加入并不影響基托的空間穩(wěn)定性;而Karacaer等[9]研究表明,對于注射成型的義齒基托而言,碎的E-玻璃纖維的加入顯著增強(qiáng)了基托的抗撓強(qiáng)度,彈性模數(shù)和抗壓強(qiáng)度。這些研究表明,纖維加強(qiáng)是提高義齒基托樹脂物理性能的好方法,但殘余單體增加的弊端有待進(jìn)一步的研究去消除。陳苗苗等[10]用化學(xué)氣相沉積法(CVD)制備多壁納米碳管(MWCNTs),研究MWCNTs/PMMA復(fù)合材料力學(xué)性能變化結(jié)果顯示:復(fù)合材料的拉伸強(qiáng)度、延伸率有顯著提高,彎曲強(qiáng)度無明顯改變。復(fù)合材料斷面可見碳管與樹脂之間結(jié)合良好,MWCNTs均勻彌散分布在樹脂基體中。因此認(rèn)為,應(yīng)用CVD法制備MWCNTs用于增強(qiáng)基托樹脂,可有效改善其力學(xué)性能。劉紅[11]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明隨著纖維含量的增加,PMMA復(fù)合材料的彈性模量也顯著增大,這表明復(fù)合材料的剛性也在增大,受力不易變性,所制作的義齒基托樹脂更能充分分散咬合力;PMMA復(fù)合材料的沖擊強(qiáng)度、彎曲強(qiáng)度也隨著纖維含量的增加而增大,增強(qiáng)作用也隨之提高,這種增強(qiáng)作用與纖維含量成正相關(guān),這與Nakamura [12]的研究結(jié)果一致,當(dāng)玻璃纖維的含量為9.63%時(shí),義齒基托材料的機(jī)械性能增強(qiáng)作用非常顯著。
2PMMA基托與人工牙結(jié)合強(qiáng)度的研究
義齒主要由人工牙和基托兩部分組成,這兩者的良好結(jié)合是義齒在使用中充分發(fā)揮作用的必要條件。但是臨床上時(shí)常發(fā)現(xiàn)義齒在使用中人工牙從基托上脫落,使義齒無法使用,因而對人工牙與基托結(jié)合強(qiáng)度的研究成為另一個(gè)熱門。Catterlin等[13]證實(shí)錫紙?zhí)娲锏奈廴久黠@降低了人工牙對基托的結(jié)合力。曹健等[14]發(fā)現(xiàn),對塑料牙蓋嵴面進(jìn)行適當(dāng)處理,可顯著提高與基托樹脂的粘結(jié)強(qiáng)度,其中用氯仿溶脹塑料牙蓋嵴面的方法是一種簡便、有效的方法。Jamani等[15]的研究表明,基托較厚時(shí),在加工過程中人工牙的移動(dòng)比基托較薄時(shí)增加。Cunningham等[16]發(fā)現(xiàn),當(dāng)樹脂在面團(tuán)期晚期壓縮時(shí),人工牙和基托間的結(jié)合力顯著增強(qiáng),使用高度抗壓樹脂時(shí)其結(jié)合力也增強(qiáng),對人工牙表面的打磨和加孔對結(jié)合力沒有影響,用單體尤其是高沖擊單體涂布人工牙表面或用樹脂水門汀都可以顯著提高人工牙和基托的結(jié)合力。
3PMMA聚合殘留單體以及不同固化方式的對比研究
MMA懸浮聚合可得到PMMA。義齒基托是由單體與微球在引發(fā)劑作用下通過特殊的“面團(tuán)聚合”方式模制而成。聚合后的基托材料常含有少量未反應(yīng)的單體。殘留的單體不僅對口腔軟組織有刺激,而且可降低基托材料的物理機(jī)械性能,因而對基托中殘余單體的研究日漸深入。Vallittu等[17]研究了自凝樹脂表面的處理對其在水中釋放的單體的影響,發(fā)現(xiàn)常規(guī)的光照加工和拋光過程可以降低單體的釋放。張惠軍等[18]用高效液相色譜法對比四種不同的固化方法(自凝法、水浴加熱法、氣壓法和微波法)加工后義齒基托中殘余單體的含量,發(fā)現(xiàn)基托樣品中的殘余單體量(Wt%)分別是1.613、0.438、0.336和0.221,說明微波法聚合較完全。Bayraktar等[19]的研究表明玻璃纖維加強(qiáng)型基托中殘余的MMA單體通常高于未加強(qiáng)型基托。Kedjarune等[20]發(fā)現(xiàn)殘余單體的量不僅取決于聚合方式,也取決于加工方法和混合時(shí)水的比例。殘余單體最少的樹脂其釋放的單體也最少,但是殘余單體最多的不一定釋放的單體最多。Vallittu等[21]發(fā)現(xiàn),將自凝基托樹脂的聚合溫度從30℃增加到60℃后,殘余MMA單體含量從4.6%降到了3.3%。熱凝樹脂在70℃聚合后放入100℃處理比單純70℃聚合的單體殘余少,當(dāng)在100℃加熱12h后,殘余單體量最少(0.07%)。Shim等[22]的研究表明,對基托進(jìn)行二次熱處理時(shí),在常規(guī)方法后再多加2h或4h的100℃處理,可以顯著降低殘留單體的含量。
PMMA固化方式除了目前已基本淘汰的自固化法,最常規(guī)的方法是水浴加熱固化法,但由于其處理時(shí)間長,工作環(huán)境差等缺點(diǎn)促使學(xué)者們嘗試其他有效的處理方法,如干熱固化法,蒸氣固化法,微波固化法,微波壓注固化法,紅外線感應(yīng)固化法,可見光固化法等。對水浴加熱固化法的具體操作細(xì)節(jié)也做了很多改進(jìn)。方金素等[23]研究不同出盒溫度對義齒樹脂基托適合性的影響,發(fā)現(xiàn)在不同溫度下出盒對義齒基托的適應(yīng)性有顯著影響,當(dāng)出盒溫度冷卻至40℃以下時(shí),義齒基托的適合性顯著高于在60℃以上出盒。歐陽芳謹(jǐn)?shù)萚24]對比了不同固化方式對基托樹脂收縮量的影響,發(fā)現(xiàn)濕熱固化方式時(shí)間長,收縮量小,但變形系數(shù)大,不同樹脂的收縮量差異很大;微波固化方式固化時(shí)間短,單體揮發(fā)快,易產(chǎn)生氣泡,收縮大于濕熱固化;微波壓注固化方式時(shí)間短,收縮量最大,但氣泡少,收縮均勻,各樹脂間收縮量差異小。林映荷等[25]對比微波加熱法和常規(guī)水浴法處理PMMA對基托材料性能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),微波處理法能獲得更高的基托材料的抗彎強(qiáng)度,更高的抗撓強(qiáng)度,但兩種方法獲得的基托的沖擊強(qiáng)度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;蔡玉惠等[26]的研究有相同的結(jié)論,但同時(shí)證明了微波加熱法的基托收縮率低于水浴加熱法,這同歐陽芳謹(jǐn)?shù)鹊难芯拷Y(jié)果不同,可能是樣本量和方法的不同所致。陳春霞[27]對常規(guī)水浴、低溫12h、低溫24h三種聚合法的研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)水浴聚合法相比,低溫長時(shí)間聚合升溫慢,基托的表面和內(nèi)部聚合程度較均勻,產(chǎn)生的聚合性體積收縮較小,基托變形小;義齒基托中的單體轉(zhuǎn)化率增高,殘留的單體量減少,引起的基托變形減小。低溫24h比低溫12h聚合單體轉(zhuǎn)化率更高,基托變形更小。張殿云[28]對比了微波法、水浴法和干熱法三種聚合方式聚合物中殘余MMA的含量發(fā)現(xiàn),采用干熱法方式聚合的材料,殘余單體含量最高;以微波方式聚合的基托材料中殘余單體含量最低,聚合最充分。目前臨床較為普遍采用的制備義齒基托的方法仍然是水浴加熱法,為了能夠獲得更低殘余MMA單體的義齒基托,也可以考慮采用微波聚合法。鄭軍等[29]采用液壓式熱處理器進(jìn)行固化,有效控制了塑料氣泡的產(chǎn)生,而且即使充填塑料前不涂分離劑基托也不沾石膏。采用此方法處理的基托,沖擊強(qiáng)度和表面硬度均高于傳統(tǒng)水浴法,機(jī)械性能提高。江銘等[30]研制了一種新的用于口腔修復(fù)專業(yè)的MMA熱處理聚合設(shè)備,該設(shè)備可以將樹脂的加壓和熱處理功能合為一體,有68℃和100℃兩個(gè)溫度檔,并且具有相應(yīng)符合樹脂材料熱聚合工藝規(guī)范要求的恒溫時(shí)間,整個(gè)聚合過程無需人工管理?？傊?不同的固化方式和固化器械各有其優(yōu)缺點(diǎn),在臨床上應(yīng)該根據(jù)不同的側(cè)重點(diǎn),權(quán)衡利弊,做出選擇。而由于釋放的單體有細(xì)胞毒性,牙科醫(yī)生也應(yīng)該建議他們的患者不要整夜戴著新做好的義齒,以減少其釋放物的積聚可能引起的粘膜刺激。
4PMMA基托與口腔微生態(tài)及其抗菌性的研究
義齒作為一種外來物,同天然的口腔環(huán)境之間相互作用,必然對口腔微生態(tài)產(chǎn)生影響,可導(dǎo)致基牙齲、牙周炎,義齒性口炎。細(xì)菌粘附于義齒的獲得性薄膜表面,可分為:細(xì)菌向表面移動(dòng)、初期粘附、特殊相互作用的附著和聚集形成生物膜四個(gè)階段[31]。影響因素主要有:材料組成、耐溶解性、生物降解性、表面粗糙度、表面處理方法等。不同基托材料上細(xì)菌粘附的量和種類不同,熱固化樹脂材料比金屬材料容易定植細(xì)菌;軟襯彈性襯墊材料比熱固化樹脂基托材料更易粘附白色念球菌和變形鏈球菌;增塑的丙烯酸軟襯材料能不斷析出增塑劑,阻止霉菌附著和生長;熱固化樹脂加入加強(qiáng)纖維,可改變細(xì)菌的粘附量?；胁牧媳砻娲植诙却?自由能高,促進(jìn)細(xì)菌粘附聚集,菌斑形成,使菌斑數(shù)量多、粘附牢;而粗糙度小的,表面自由能低,菌斑少。Charkawi[32]通過在易患義齒性口炎患者的義齒襯墊材料中加入3wt%、5wt%、0wt%的制霉菌素,提高了材料的抗菌性能,抑制白念菌。李四群[33]利用甲基丙烯酸β羥乙酯單體和甲基丙烯酸合成高分子聚合物制成釋氟率為0.2mg/d的氟化物控釋裝置,將其應(yīng)用于可摘義齒,使患者唾液氟濃度從0.043ugf/ml升高到1.234ugf/ml,顯著降低了戴用義齒后患者唾液中和基牙與基托接觸面菌斑中變形鏈球菌的數(shù)量,促進(jìn)了酸蝕釉質(zhì)的再礦化,且使用安全。而逯宜[34]的研究結(jié)果顯示,單體含量降低、充填過早以及長時(shí)間低溫處理未經(jīng)高溫處理等操作方式均可導(dǎo)致PMMA樹脂的表面粗糙度增大,從而增加義齒細(xì)菌附著。楊俊等[35]將蒙托土、SiO2、碳化硅晶和超高分子量聚乙烯纖維以及不同含量纖維添加到PMMA中,發(fā)現(xiàn)義齒基托的力學(xué)性能得到了提高但抗菌性能卻沒有改善。佘文君等[36]將載銀無機(jī)抗菌劑添加到義齒基托中,發(fā)現(xiàn)抗菌性具有了提高但機(jī)械性能卻未能增強(qiáng)。王建榮[37]對載銀沸石抗菌劑/PMMA抗菌復(fù)合材料的拉伸、彎曲強(qiáng)度以及抗菌性測試結(jié)果顯示,隨著抗菌劑含量的增加,材料的彎曲強(qiáng)度、拉伸強(qiáng)度均呈現(xiàn)先升高、后降低的變化趨勢;進(jìn)行了硅烷有機(jī)化處理后的抗菌復(fù)合材料彎曲強(qiáng)度、拉伸強(qiáng)度均有明顯提高(P
總之,在義齒基托材料中,基托材料改進(jìn)與更新的趨勢不可阻擋。具有一定韌性、高強(qiáng)度、生物性能和機(jī)械性能良好的復(fù)合樹脂基托材料必將廣泛應(yīng)用于義齒修復(fù)中。PMMA基托材料的文獻(xiàn)報(bào)道較多,研究者對纖維加強(qiáng)、改善固化方式、添加抗菌劑等方式來改進(jìn)PMMA基托材料性能的研究,所得結(jié)論基本一致。而對于PMMA熱解過程中有害物質(zhì)(如CO、煙氣等)的生成速率的研究仍有不足,如何進(jìn)一步增強(qiáng)PMMA的熱穩(wěn)定性以滿足人們的需要,將會(huì)繼續(xù)成為今后研究工作的一個(gè)重點(diǎn)。
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[中圖分類號(hào)]R 783.4[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.01.033
Research progress on processing methods of the bone defect gap around implant in immediate implanta－tionLi Zhuorui1,Liu Zhonghao2.（1. Dept. of Dentistry, Binzhou Medical University, Yantai 264000, China; 2. Dept. of Dental Implantation Center, Yantai Stomatological Hospital, Yantai 264000, China）
[Abstract]Immediate implantation as a new type of concept was studied and discussed by many scholars and clinicians. It has the advantages of short time of treatment, decrease damnification in the surgery and avoid bone resorption after teeth exaction. But there were always bone defects around implants, and it was considered as one of the key factors affecting the successful rate of immediate implantation. How to deal with the bone defect gap, if bone augmentation should be needed, and which material could be used? Different scholars have different views. So this paper summarized different treatments of bone defect gap around implant in immediate implantation.
[Key words]immediate implantation；bone defect gap；osseointegration
為了不斷滿足口腔患者的實(shí)際需求，將拔牙和種植體植入同步進(jìn)行的即刻種植技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)成為修復(fù)缺失牙的一種治療趨勢。即刻種植種植體以療程短、減少手術(shù)次數(shù)、降低手術(shù)創(chuàng)傷、保存硬組織和有利于軟組織的美學(xué)效果[1]，成功率與延期種植種植體相近等優(yōu)點(diǎn)，備受廣大患者和臨床醫(yī)生的青睞。
種植修復(fù)成功的關(guān)鍵在于保證種植體的初期穩(wěn)定性，種植體與骨組織間形成良好的骨結(jié)合；然而，由于種植體的大小形態(tài)往往與拔牙窩不符，使得拔牙后即刻種植的種植體與牙槽窩壁之間存在著不同程度的間隙，從而影響種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性；因此，對于如何處理種植體與牙槽窩壁之間的間隙，諸多國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)的研究，本文就此作一綜述。
1引導(dǎo)骨組織再生和血小板濃縮制品
1.1引導(dǎo)骨組織再生（guided bone regeneration，GBR）
GBR技術(shù)基于牙齦上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞遷移速度較快，成骨細(xì)胞遷移速度較慢，覆蓋屏障膜能阻止牙齦上皮細(xì)胞向種植窩內(nèi)生長并有協(xié)同關(guān)閉創(chuàng)口的作用，膜與種植體拔牙創(chuàng)間形成封閉空間，隔絕外部環(huán)境，創(chuàng)造出骨組織優(yōu)勢生長的環(huán)境，因而成骨效果較好。
1.1.1植骨材料的應(yīng)用長期缺牙引起的牙槽骨萎縮或者外傷、感染等引起的骨缺損，往往需要通過植骨來解決種植區(qū)骨量的不足。目前，臨床上常用的骨移植材料主要有同種異體骨移植材料、異種骨移植材料、自身骨移植材料、人工合成骨替代材料以及各種材料的混合物。同種異體骨是指來源于同一種系的某一個(gè)體移植到另一個(gè)體的骨組織材料。例如，取自新鮮遺體的下頜骨、髂骨、肋骨或骨庫存骨等。其優(yōu)點(diǎn)是容易獲取，骨量充足。異體骨移植通常經(jīng)體外骨處理后，以支架的形式促進(jìn)骨缺損的修復(fù)，最終異體骨組織逐漸吸收，被新生自身骨取代。Muramatsu等[2]發(fā)現(xiàn)：行血管化的腓骨瓣同種異體移植，可取得良好的骨整合效果；但是，同種異體骨植骨仍存在骨形成緩慢和骨修復(fù)能力弱等缺點(diǎn)。
異種骨移植是一種用經(jīng)過處理的其他動(dòng)物骨骼，聯(lián)合或不聯(lián)合生物因子修復(fù)人體骨缺損的方法。目前，以小牛骨為原料的Bio-Oss骨粉在臨床上應(yīng)用最為廣泛，且有較好的臨床效果評價(jià)[3]。Bio-Oss骨粉是一種碳酸鹽磷灰石結(jié)晶體，具有多孔性，可為引導(dǎo)新骨組織的再生提供理想的框架結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)骨缺損的修復(fù)。
異種骨和患者自身骨都具有抗原性，植入后易發(fā)生排斥反應(yīng)，且在法律和倫理等方面飽受爭議；因此，人工合成的骨替代材料，受到人們的青睞。臨床常用的骨替代材料有磷灰石、羥磷灰石、磷酸三鈣（tricalcium phosphate，TCP）、生物活性玻璃和納米人工骨等。其中，TCP以良好的生物相容性被臨床廣泛應(yīng)用。Rebaudi等[4]以可吸收的含磺胺類藥的羥磷灰石軟骨素材料為臨床即刻種植的骨缺損充填物，創(chuàng)口愈合之后，種植體被新的骨樣組織覆蓋的面積達(dá)67%。但是，同種異體骨、異種骨移植和人工合成骨替代材料都只能引導(dǎo)患者自身的骨再生，而自身缺乏骨再生性。
不會(huì)引起免疫排斥反應(yīng)的唯有患者自身的骨組織，其具備良好的骨誘導(dǎo)性、骨引導(dǎo)性和成骨性[5]，被稱為骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。但患者自身骨移植需在種植術(shù)區(qū)以外的供區(qū)行單獨(dú)的取骨手術(shù)，給患者帶來了巨大的痛苦，且提供的骨量十分有限[8]。復(fù)合人工骨的出現(xiàn)為骨缺損修復(fù)的治療帶來了新的希望。其原理是將具有骨傳導(dǎo)能力的材料和具有骨誘導(dǎo)能力的物質(zhì)，如生長因子和骨髓組織等復(fù)合制備成復(fù)合人工骨，使之既具有骨傳導(dǎo)作用，又具有骨誘導(dǎo)作用，從而提高了單一材料的成骨能力。
1.1.2膜的應(yīng)用臨床和動(dòng)物試驗(yàn)中屏障膜的使用在種植外科中已經(jīng)取得滿意的效果[9]。臨床應(yīng)用的屏障膜有很多種，大致分為不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜主要包括聚四氟乙烯膜、加強(qiáng)型聚四氟乙烯膜、微孔濾膜、鈦膜和多聚乙醛膜。以鈦膜為代表的不可吸收膜機(jī)械強(qiáng)度高，維持空間能力較強(qiáng)，雖已廣泛用于臨床，但需二次手術(shù)取出，增加了患者的痛苦，同時(shí)易發(fā)生感染和膜暴露，從而導(dǎo)致新生骨量下降。這些缺點(diǎn)限制了不可吸收膜的應(yīng)用，同時(shí)為可吸收膜的發(fā)展提供了廣闊的空間[10]。
可吸收膜力學(xué)強(qiáng)度較差，對于空間的維持能力不及不可吸收膜；但以膠原膜為代表的可吸收膜以其自身良好的生物相容性和可吸收性，無需二次手術(shù)取出，可減輕患者的痛苦而備受青睞?？晌漳び米鞴墙M織引導(dǎo)再生膜，促進(jìn)骨組織的再生修復(fù)，既解決了種植骨量不足的問題，又保證了種植置和方向的理想化。納米羥磷灰石-聚酰胺66復(fù)合多孔膜生物相容性好，無論在宏觀還是微觀均無排斥反應(yīng)出現(xiàn)，明顯縮短炎癥過程，可作為新型屏障膜應(yīng)用于GBR技術(shù)[11]。
單獨(dú)采用屏障膜誘導(dǎo)骨形成需要較長時(shí)間，且易出現(xiàn)膜移位或塌陷，植入的屏障膜難以完全阻止軟組織長入，現(xiàn)常將骨移植材料和屏障膜聯(lián)合使用[12]。
1.1.3膜與植骨材料的聯(lián)合應(yīng)用基于屏障膜的阻隔創(chuàng)造出理想的愈合空間及骨材料的支架載體作用，臨床上經(jīng)常將兩者聯(lián)合應(yīng)用。鄧飛龍等[13]將PepGen P15 Flow（簡稱P15）和Bio-Oss骨粉分別與Bio-Gide天然可吸收膠原膜聯(lián)合應(yīng)用，均明顯地促進(jìn)了即刻種植種植體周骨缺損的骨組織再生和種植體界面上新骨形成和成熟。馬連峰等[14]通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：生物玻璃與生物膠原膜聯(lián)合應(yīng)用在即刻種植中可以誘導(dǎo)骨組織再生，促進(jìn)骨愈合，獲得較高的種植成功率。李衛(wèi)國等[15]發(fā)現(xiàn)：植入溶膠-凝膠生物活性玻璃且聯(lián)合鈦膜覆蓋，可在即刻種植種植體與牙槽骨之間更快更多地形成新骨，縮短種植體骨再生的時(shí)間，減輕患者的痛苦，提高即刻種植的成功率。隨著骨移植材料的不斷涌現(xiàn)，屏障膜材料的不斷更新，GBR技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍大大擴(kuò)展。
1.2血小板濃縮制品
血小板濃縮制品同樣具有良好的骨誘導(dǎo)活性，可以提高成骨速率，增加骨結(jié)合程度，促進(jìn)軟組織損傷修復(fù)[16]。其中，富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）復(fù)合骨替代品在引導(dǎo)骨再生中應(yīng)用非常廣泛。PRP是患者自身靜脈血經(jīng)梯度離心分層后得到的富含血小板的血漿部分，是一種血小板濃縮物。PRP不但在止血和凝血過程中發(fā)揮著重要的作用，而且還可釋放多種生長因子，如血小板衍生生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子等，對促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化和組織的修復(fù)起著重要的作用。Weibrich等[17]認(rèn)為：PRP可以明顯地促進(jìn)骨缺損重建。所以，PRP與Bio-Oss骨粉、PRP與TCP[18]和PRP與骨誘導(dǎo)活性材料的聯(lián)合應(yīng)用[19]，在即刻種植中都得到了良好的骨修復(fù)效果。
富血小板血纖蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是一種新近發(fā)現(xiàn)的有別于PRP的富含血小板纖維蛋白的生物材料，其制取更加簡便。PRF在口腔種植領(lǐng)域已有初步應(yīng)用。Jang等[20]經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：在即刻種植種植體周圍骨缺損處植入Choukroun PRF和絲素蛋白混合物8周后，種植體的拔除扭矩明顯增大。周延民等[21-22]將PRF植入不同患者的骨缺損處，跟蹤觀察其成骨能力，結(jié)果患者的骨組織愈合情況均不同程度地得到了促進(jìn)。PRP凝膠在臨床上極少單獨(dú)使用，一般與骨粉等混合應(yīng)用起輔助作用；而PRF是具有彈性質(zhì)韌的半透明膜狀結(jié)構(gòu)，可作為患者自身源性生物材料單獨(dú)用于植骨手術(shù)[23]。
2不充填任何材料
有學(xué)者反對膜和骨移植并認(rèn)為：新鮮拔牙創(chuàng)的自愈能力可促進(jìn)種植體周圍軟硬組織的愈合，而膜和骨移植不僅不能提高手術(shù)的成功率，而且在傷口不能嚴(yán)密縫合時(shí)，會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，甚至?xí)l(fā)生屏障膜暴露，嚴(yán)重影響骨增量的效果；另外，二期移除膜的手術(shù)創(chuàng)傷可能是導(dǎo)致骨吸收的原因。Rasmusson等[24]認(rèn)為：不可吸收膜，特別是致密的不可吸收膜，在起到阻隔軟組織作用的同時(shí)，也阻隔了局部血供。
譚包生等[25]通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：在種植體周圍同時(shí)植入的骨松質(zhì)僅在早期對誘導(dǎo)新骨生成有一定的作用，而在新生骨成熟后（3個(gè)月后），其對骨量無明顯影響。Covani等[26]發(fā)現(xiàn)：在骨與種植體間的間隙內(nèi)不置入屏障膜或任何其他充填材料，間隙內(nèi)仍有新骨形成直至其愈合。原因可能是患者自身血塊在保護(hù)機(jī)制的促進(jìn)下分化成熟并填滿空隙。Zumstein等[27]通過回顧臨床放射學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)：種植體周圍用與不用GBR術(shù)，5年后的成功率是一樣的。Zitzmann等[28]認(rèn)為：經(jīng)GBR術(shù)處理的部位骨吸收更明顯。他們還認(rèn)為：缺損間隙大于2 mm時(shí)才應(yīng)考慮用GBR術(shù)。
不使用GBR術(shù)種植后，牙槽嵴在水平向和垂直向及頰舌側(cè)的不同吸收也是當(dāng)今科學(xué)的研究重點(diǎn)。Chen等[29]在30位患者前下頜植入即刻種植的種植體后，在骨缺損處隨機(jī)填入Bio-Oss骨粉、Bio-Oss骨粉與屏障膜復(fù)合物、單純的血塊（對照組）。結(jié)果牙槽嵴垂直高度間的吸收差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但水平寬度的吸收，對照組明顯大于試驗(yàn)組。在軟組織修復(fù)美學(xué)方面，牙齦退縮與種植體植入的位置有關(guān)，即偏向頰側(cè)的種植體牙齦退縮現(xiàn)象明顯多于舌側(cè)。種植修復(fù)6個(gè)月后，有10位患者發(fā)生牙齦黏膜退縮，其中有8位對美學(xué)效果不滿意。該研究說明，Bio-Oss骨粉僅促進(jìn)牙槽骨寬度的增長，對高度的增長作用不明顯。也就是說，如果避免種植體偏向頰側(cè)種植，會(huì)獲得更好的美學(xué)效果。Botticelli等[30-31]在通過犬模型研究后發(fā)現(xiàn)：不植入骨粉或屏障膜亦能獲得較好的新骨形成，即使是在機(jī)械力造成的較大的缺損間隙（1.25~2.25 mm），4個(gè)月后同樣能被新生骨填滿；牙槽嵴垂直高度與對照組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但水平寬度會(huì)有所降低，特別是頰側(cè)吸收得較明顯。
3選擇合適的種植體
合理的生物力學(xué)環(huán)境，可保證種植體周圍有一個(gè)安全穩(wěn)定的骨組織界面。其中，種植體的長度和直徑更是重要的影響因素。有學(xué)者[32]認(rèn)為：在即刻種植時(shí)，頜骨的應(yīng)力隨著種植體直徑和長度的增加而減小，從而可提高種植修復(fù)的遠(yuǎn)期成功率。目前，即刻種植的種植體長度和直徑尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大直徑種植體，因其表面積相對較大，從而使種植體表面與牙槽突內(nèi)外骨密質(zhì)板密切接觸，既增加了種植體與骨密質(zhì)接觸的面積[33]，又可以提供充足的周圍骨整合[34]。也有學(xué)者認(rèn)為：即刻種植時(shí)應(yīng)使種植體表面與牙槽窩唇側(cè)骨壁間留有足夠的成骨間隙（>2 mm）。所以，選擇與拔牙創(chuàng)合適的種植體既可以縮小種植體周圍骨缺損造成的間隙，降低骨缺損程度，又能積極地幫助新骨形成，促進(jìn)骨結(jié)合。
4小結(jié)
目前，有關(guān)骨缺損間隙的處理尚無定論。盧丙侖等[35]認(rèn)為：缺隙大于1 mm時(shí)必須采用GBR術(shù)。關(guān)于較大的種植體周圍骨缺損間隙的評價(jià)及其方法眾說不一，生物膜的應(yīng)用有利有弊，移植材料的必要性和選擇還有待于進(jìn)一步的研究；但Botticelli等[31]認(rèn)為：即刻種植骨缺損間隙為3 mm時(shí)，即使不植骨，種植體與拔牙窩內(nèi)壁之間的間隙也會(huì)有新骨的形成。綜上所述，缺損間隙用何種方法處理更佳，還有待進(jìn)一步的試驗(yàn)。隨著生物材料的創(chuàng)新，促進(jìn)患者自身組織再生技術(shù)的發(fā)展，即刻種植技術(shù)不斷地顯示出了巨大的發(fā)展空間和潛能，以強(qiáng)勁的發(fā)展態(tài)勢影響著整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)展。
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