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時(shí)間：2023-08-07 09:24:29
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醫(yī)院決戰(zhàn)在市場(chǎng)，市場(chǎng)勝負(fù)看營(yíng)銷，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈，一個(gè)醫(yī)院能否在這場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得最終的勝利，除依賴于雄厚的醫(yī)療技術(shù)，還取決于它是否擁有先進(jìn)的營(yíng)銷觀念和有效的營(yíng)銷策略，而特需門診這個(gè)在20世紀(jì)90年代經(jīng)濟(jì)發(fā)展的產(chǎn)物，要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中分得一杯羹，更是離不開醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷。
醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷的概念及特點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷是一個(gè)涉及醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)環(huán)境等許多方面的綜合性系統(tǒng)活動(dòng)，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)是服務(wù)營(yíng)銷能否成功的基礎(chǔ)，是醫(yī)院能否在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中吸引服務(wù)對(duì)象前來就醫(yī)的關(guān)鍵。醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定了醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷具有不可感知、服務(wù)的生產(chǎn)與消費(fèi)同步進(jìn)行、不可貯存性、服務(wù)效果的個(gè)體差異性、不能運(yùn)輸、大規(guī)模地生產(chǎn)服務(wù)受限等特征。
醫(yī)療服務(wù)營(yíng)銷在特需門診中的應(yīng)用． 對(duì)所有客戶進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，建立客戶管理系統(tǒng)，培育忠誠客戶 有研究表明l3]：就醫(yī)院利潤(rùn)分配來看，有8O 來自于的忠誠顧客，而其他的8O 顧客僅創(chuàng)造了2o 的利潤(rùn)。作為特需門診的利潤(rùn)分配也有類似于整個(gè)醫(yī)院的情況，對(duì)所有客戶進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，針對(duì)不同的顧客設(shè)計(jì)不同的營(yíng)銷模式，提供個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目，以適應(yīng)不同的需要，培養(yǎng)顧客對(duì)特需門診的忠誠度，忠誠度不僅可以帶來巨額利潤(rùn)，而且可以降低營(yíng)銷成本。
我們正生活在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)構(gòu)建的過程之中,人們的經(jīng)濟(jì)生活,利益結(jié)構(gòu)活動(dòng)方式,以及相應(yīng)的思想觀念,道德價(jià)值取向,發(fā)生了前所未有的變動(dòng)與矛盾,且呈不確定的態(tài)勢(shì)。就醫(yī)務(wù)工作群體而言,醫(yī)生首先是作為社會(huì)的人存在,然后才是治病救人的醫(yī)生。因此,在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,如何進(jìn)行醫(yī)德建設(shè),為之注入新的內(nèi)容,這是擺在醫(yī)院思想工作者面前的新課題,急需我們?cè)诶碚摵蛯?shí)踐上加以研究和探討。
1醫(yī)學(xué)道德內(nèi)涵隨經(jīng)濟(jì)關(guān)系變動(dòng)而變革
雖說醫(yī)德的形成和發(fā)展的影響因素眾多,但主要因素與條件則是社會(huì)經(jīng)濟(jì)。毋庸諱言,在人類社會(huì)歷史發(fā)展的進(jìn)程中,社會(huì)道德中的醫(yī)德內(nèi)容也是不斷發(fā)展變化的,這即是說,醫(yī)德的內(nèi)容具有變革的屬性,且伴隨著經(jīng)濟(jì)關(guān)系的變動(dòng)而變革。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)程,人們的商品意識(shí)強(qiáng)化,醫(yī)患關(guān)系的平等性將會(huì)越來越成熟。必然地,由此要引發(fā)醫(yī)德內(nèi)涵與外延的變化。所以,我們必須認(rèn)識(shí)到,醫(yī)德內(nèi)容之變化是絕對(duì)的,穩(wěn)定是相對(duì)的。
2醫(yī)療服務(wù)的商品屬性及其特殊性
醫(yī)療服務(wù)雖說具有商品的一般屬性,同時(shí)又具有其自身的特殊性。這可以從以下幾方面來考察:(1)醫(yī)療服務(wù)不能等同于物質(zhì)產(chǎn)品。(2)醫(yī)療服務(wù)是凝聚著醫(yī)務(wù)人員知識(shí)與技術(shù)在創(chuàng)造健康價(jià)值的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)。 (3)由于我國尚處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的構(gòu)建過程之中,經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈不平衡狀態(tài),故在醫(yī)療服務(wù)過程中,大多數(shù)患者客觀上處于被動(dòng)地位。綜上所述,在我國目前歷史條件,下,大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)具有雙重屬性;它一一方面具有商品屬性;同時(shí),作為創(chuàng)造健康價(jià)值的凝結(jié)著知識(shí)的技術(shù)的醫(yī)務(wù)勞動(dòng)又有不同于物質(zhì)產(chǎn)品的特殊性,具有非商品性。
3醫(yī)療服務(wù)商品屬性對(duì)醫(yī)德建設(shè)的影響
在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的構(gòu)建之中,醫(yī)療服務(wù)已具備了商品的屬性,那么它對(duì)醫(yī)療建設(shè)工作產(chǎn)生哪些影響呢?
3.1服務(wù)觀念的主動(dòng)確定凡是商品都具有社會(huì)的效應(yīng)性。它的使用價(jià)值必須通過交換為社會(huì)所消費(fèi)才算有效,因此服務(wù)觀念可謂市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)內(nèi)在要求的客觀表現(xiàn)。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須主動(dòng)確立為患者全心全意服務(wù)的醫(yī)德,千方百計(jì)地占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng),才能實(shí)現(xiàn)自己的“服務(wù)價(jià)值”。
3.2促進(jìn)系統(tǒng)觀念加強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì),是一個(gè)既互相分工,又互相聯(lián)系、互相依存,通過一定的規(guī)律和機(jī)制組織起來的有機(jī)整體。反映在醫(yī)學(xué)倫理上,它要求醫(yī)務(wù)人員遵循整體性,系統(tǒng)性原則,在醫(yī)療服務(wù)工作中不僅要在本系統(tǒng)內(nèi)緊密配合,相互協(xié)調(diào),而且還要聯(lián)合醫(yī)務(wù)界以外的人士一道攻克醫(yī)學(xué)難題,發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。
4如何看待醫(yī)德建設(shè)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系
在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,既然大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)具有商品屬性,那么在此情況下談?wù)撫t(yī)德建設(shè)就必須要面對(duì)它與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系問題。醫(yī)德建設(shè)和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系,是一個(gè)十分復(fù)雜的問題,兩者之間具有統(tǒng)一的一面。(1)較好的經(jīng)濟(jì)效益能夠促進(jìn)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形成。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)追求經(jīng)濟(jì)的特征促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員提高質(zhì)量。(2)良好的醫(yī)德風(fēng)尚為醫(yī)院建設(shè)和經(jīng)濟(jì)效益提供相應(yīng)道德思想條件。在一定意義上講,醫(yī)德建設(shè)參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的形式,從一個(gè)側(cè)面影響著、決定著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的高或低。在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的過程中,醫(yī)務(wù)人員思想道德素質(zhì)如何,在一定程度上影響著、左右著他們的醫(yī)療行為以及伴隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。毋庸諱言,在醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際工作中,在一定范圍內(nèi),醫(yī)德建設(shè)和經(jīng)濟(jì)建設(shè)還存在著相互背離的一面.這主要表現(xiàn)在有時(shí)越遵循醫(yī)德原則,而經(jīng)濟(jì)效益越低,既然醫(yī)療服務(wù)具有特殊性的一面,那就要求醫(yī)務(wù)人員以社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則,在醫(yī)療服務(wù)中,努力體現(xiàn)公正、技術(shù)適宜,讓患者和社會(huì)在經(jīng)濟(jì)上可以承受的醫(yī)德內(nèi)涵,在此前提下再去追求經(jīng)濟(jì)效益。
5努力探索醫(yī)德建設(shè)工作的新思路
社會(huì)主義醫(yī)德建設(shè)的構(gòu)建給醫(yī)德建設(shè)帶來了新的矛盾。新問題,歸結(jié)到一點(diǎn)就是道德與物質(zhì)利益的矛盾。根本解決這一矛盾的方法,必然是從我國現(xiàn)階段市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制中尋求,只有這樣,才能探求出適合醫(yī)德建設(shè)的新思路。
1. 變量分析
醫(yī)藥流通領(lǐng)域的產(chǎn)值是否達(dá)到預(yù)期本文由收集整理標(biāo)準(zhǔn)，受到眾多因素影響，需要對(duì)醫(yī)藥流通領(lǐng)域的價(jià)值總額及相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，建立數(shù)學(xué)模型：y=f（e，l，i，n，t，m）。
其中： y——醫(yī)藥流通行業(yè)實(shí)現(xiàn)的總價(jià)值
e——醫(yī)藥流通的市場(chǎng)環(huán)境
l——醫(yī)藥流通的相關(guān)政策
i——醫(yī)藥流通的國際環(huán)境
n——醫(yī)藥流通領(lǐng)域的企業(yè)數(shù)目
t——醫(yī)藥流通領(lǐng)域的企業(yè)綜合科技含量與管理水平
m——醫(yī)藥流通的營(yíng)銷策略
下面對(duì)醫(yī)藥流通幾個(gè)變量進(jìn)行分析：
1.1醫(yī)藥流通市場(chǎng)環(huán)境（e）
在市場(chǎng)條件相同的環(huán)境下，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的市場(chǎng)環(huán)境主要是消費(fèi)者群體的特殊性，例如患者的生病率、消費(fèi)意愿、預(yù)期消費(fèi)花費(fèi)、藥費(fèi)預(yù)算約束、醫(yī)藥產(chǎn)品選擇等。一般來講，由于醫(yī)藥產(chǎn)品具有特殊性，醫(yī)藥流通市場(chǎng)環(huán)境因素比較穩(wěn)定。
1.2醫(yī)藥流通相關(guān)的相關(guān)政策（l）
醫(yī)藥產(chǎn)品流通不同于生活用品，其流通具有特殊性，在市場(chǎng)中帶有部分壟斷的特色。它不會(huì)根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律下進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。在我國，醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格是由物價(jià)局和國家計(jì)生委聯(lián)合制定，同時(shí)對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督管理，藥品流通時(shí)會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)和采購，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。
1.3醫(yī)藥流通的國際環(huán)境（i）
在醫(yī)藥產(chǎn)品流通過程中，較高的出口會(huì)促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的利潤(rùn)增加，提高生產(chǎn)供應(yīng)能力，同時(shí)受到醫(yī)療條件限制，我國會(huì)集中進(jìn)口一些高端醫(yī)藥產(chǎn)品，這雖然不會(huì)對(duì)流通領(lǐng)域的整體利益產(chǎn)生較大影響，但是會(huì)抵消國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)品及服務(wù)的流通利潤(rùn)。
1.4醫(yī)療流通領(lǐng)域企業(yè)數(shù)目（n）
在其他因素不變的條件下，增大醫(yī)療流通領(lǐng)域企業(yè)數(shù)目，消費(fèi)需求滿足的程度就越高；當(dāng)流通環(huán)節(jié)的價(jià)格不變時(shí)，流通所實(shí)現(xiàn)的產(chǎn)值總額提高能夠帶動(dòng)醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)的增加；但是一旦生產(chǎn)供應(yīng)超過了某一范圍，這種供應(yīng)效應(yīng)就會(huì)逐漸降低，當(dāng)流通領(lǐng)域企業(yè)數(shù)目超過市場(chǎng)飽和界點(diǎn)的企業(yè)數(shù)目，有效需求就會(huì)全部實(shí)現(xiàn)，流通實(shí)現(xiàn)產(chǎn)值達(dá)到最大值，但是其帶動(dòng)生產(chǎn)的刺激作用會(huì)消失。
1.5醫(yī)藥流通領(lǐng)域的企業(yè)綜合科技含量與管理水平（t）
在流通領(lǐng)域其他因素不變的情況下，企業(yè)科技含量及管理水平越高，則醫(yī)藥產(chǎn)品流通效率就會(huì)增加，所消耗的成本也較低，起到開源節(jié)流的作用，流通利潤(rùn)點(diǎn)增多，這樣企業(yè)的流通愿望也就越高，流通愿望的增高會(huì)反作用于藥品生產(chǎn)，拉動(dòng)生產(chǎn)的增加；同時(shí)流通經(jīng)營(yíng)成本會(huì)逐漸降低，有效遏制藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象。對(duì)于醫(yī)藥流通企業(yè)來說，當(dāng)增加科技含量和管理水平，的確可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但是從廣大消費(fèi)者角度來講，會(huì)增加他們的費(fèi)用支出，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還有可能使較多的潛在需求得不到滿足，導(dǎo)致醫(yī)療流通行業(yè)的服務(wù)水平降低。
1.6醫(yī)藥流通的營(yíng)銷策略（m）
隨著國家醫(yī)療制度、醫(yī)保制度、醫(yī)療價(jià)格制度改革，使得醫(yī)療行為更加透明和規(guī)范，從整個(gè)醫(yī)療流通行業(yè)來看，整個(gè)行業(yè)是向著有利于營(yíng)銷管理效能發(fā)揮的方向發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)也最終會(huì)變得成熟、規(guī)范，符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的規(guī)律。
醫(yī)療流通過程需要使用營(yíng)銷策略，營(yíng)銷策略的使用是否得當(dāng)關(guān)系著流通整個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)好的營(yíng)銷策略可以滿足現(xiàn)有需求，同時(shí)還能滿足潛在需求，甚至可以創(chuàng)造出新的需求，一旦需
求增加就會(huì)帶動(dòng)生產(chǎn)的增加，從而帶動(dòng)科技醫(yī)藥流通領(lǐng)域的產(chǎn)值的增加。
2. 醫(yī)藥流通的特點(diǎn)和規(guī)律解釋
2.1賣方市場(chǎng)的流通
醫(yī)藥市場(chǎng)是一個(gè)需求彈性很小的市場(chǎng)，醫(yī)院及醫(yī)藥企業(yè)作為賣方處于主導(dǎo)地位，掌握著價(jià)格制定的主動(dòng)權(quán)，患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)只知道常規(guī)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而患者每次接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所指出的費(fèi)用是所接受各類服務(wù)組合的價(jià)格，這類組合價(jià)格不僅只有在接受服務(wù)以后才能完全搞清楚，而且具有不確定性，即便是同一種病到同一醫(yī)院接受同一醫(yī)生診斷治療，也會(huì)產(chǎn)生不同的價(jià)格組合。
2.2消費(fèi)主體的不完全理性和本文由收集整理流通信息的不對(duì)稱性
醫(yī)藥藥品的消費(fèi)主體是患者，但是醫(yī)療藥品選擇及使用權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生手中，由于醫(yī)療流通信息的不對(duì)稱，并且患者缺乏相應(yīng)的知識(shí)和醫(yī)療信息，就很難做出理性選擇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者的人，為了保證自身的利益，忽視了患者的利益，從而出現(xiàn)道德危險(xiǎn)，大大損害了患者的權(quán)益。當(dāng)由于某種原因引起醫(yī)療服務(wù)或者藥品價(jià)格下降，醫(yī)療企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)又會(huì)選擇低水平的醫(yī)療服務(wù)和低質(zhì)量的醫(yī)藥產(chǎn)品。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制目前還不完善，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查等醫(yī)療腐敗的滋生，嚴(yán)重侵害了消費(fèi)者權(quán)益。
2.3供給大于需求情況下的流通
由于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的高收益，用于醫(yī)藥相關(guān)產(chǎn)業(yè)的投資迅速增加，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)數(shù)目龐大。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)療服務(wù)需求的總體規(guī)模在逐步縮小，但是醫(yī)療服務(wù)的供給量卻逐年上升。大量醫(yī)療服務(wù)部門和醫(yī)藥企業(yè)的服務(wù)利用率或設(shè)備利用率很低，為獲取利潤(rùn)，在不縮減供給的情況下只能擴(kuò)大需求，提高單位服務(wù)產(chǎn)品的技術(shù)含量，盡可能多地使用先進(jìn)設(shè)備和高價(jià)藥品。增加病人每次接受醫(yī)療服務(wù)所使用和消耗的藥品、醫(yī)療器械的數(shù)量，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)密集程度，導(dǎo)致醫(yī)療總費(fèi)用的迅速增加。如個(gè)別醫(yī)療生產(chǎn)企業(yè)宣傳的所謂工藝革新、劑型改革的新產(chǎn)品，并未經(jīng)嚴(yán)格的科學(xué)論證；再如有些普通的傷風(fēng)感冒患者入院診治，動(dòng)輒花費(fèi)數(shù)百元。
2.4流通信號(hào)機(jī)制的不唯一性
［中圖分類號(hào)］ F272.7 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 1673 - 0194（2012）15- 0053- 02
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展不僅關(guān)系到社會(huì)宏觀目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也具有重要影響。一個(gè)穩(wěn)定有序的醫(yī)療衛(wèi)生體制在促進(jìn)社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，還能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。反之，一個(gè)不健全的醫(yī)療衛(wèi)生體制會(huì)阻礙社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)作用。各國的實(shí)踐已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。 因此，一套健全合理的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制可以促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定、分配公平合理，減少疾病給公民帶來的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)還能對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起到正向的作用，進(jìn)而提高綜合國力，增強(qiáng)國家競(jìng)爭(zhēng)力，提高國家地位。然而，針對(duì)中國的現(xiàn)狀，醫(yī)改到底應(yīng)該由政府主導(dǎo)還是放任其市場(chǎng)化從而更好地配合社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已成為一個(gè)備受爭(zhēng)議的話題。
面對(duì)這一爭(zhēng)議，政府主導(dǎo)派學(xué)者認(rèn)為，決定醫(yī)改成功與否的關(guān)鍵因素在政府，以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國取得的醫(yī)療衛(wèi)生方面的成績(jī)?yōu)槔坝?jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期， 在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下， 通過有效的制度安排，中國用占 GDP 3%左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范?！笨梢?，由于政府制定了合理的目標(biāo)和重點(diǎn)，在資源相對(duì)匱乏的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生體系仍取得了顯著的成就，政府的積極作用不容小視。然而改革開放之后，中國實(shí)行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，同時(shí)，一些難以避免的問題顯露出來。政府主導(dǎo)派學(xué)者將這一系列的問題歸咎于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的市場(chǎng)化、商業(yè)化。醫(yī)療衛(wèi)生具有公共品、外部性等特征，而這些都與市場(chǎng)化、商業(yè)化的原則相違背。根據(jù)需求定律，價(jià)格上漲之后，有能力購買醫(yī)療服務(wù)的人減少了，顯然，市場(chǎng)化的結(jié)果是部分低收入階層無力接受醫(yī)療服務(wù)。
而針對(duì)這一看法，市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療的供給面不足是進(jìn)入設(shè)限所致，而非市場(chǎng)化。他們認(rèn)為政府主導(dǎo)派學(xué)者過于把經(jīng)濟(jì)問題道德化。他們認(rèn)為醫(yī)療產(chǎn)品與其他產(chǎn)品不應(yīng)該有所區(qū)分。低收入者無法接受高檔次的醫(yī)療，但還可以接受低檔次的醫(yī)療。此外，市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者提出的質(zhì)疑：“要是真有市場(chǎng)化這回事，行醫(yī)大發(fā)利市是第一反應(yīng)，動(dòng)員更多資源進(jìn)入則是無可避免的第二反應(yīng)”。而實(shí)際情況是，“以1978 年為起點(diǎn)，增長(zhǎng)了 77倍的衛(wèi)生總費(fèi)用和198倍的個(gè)人衛(wèi)生開支，而同期所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給資源的增加，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，以及診療人次的增加，統(tǒng)統(tǒng)不過是一條條平線！”
針對(duì)這些分歧，市場(chǎng)派和政府派的學(xué)者孰對(duì)孰錯(cuò)？
市場(chǎng)不是萬能的，它在資源配置上存在著固有的缺陷。市場(chǎng)總是傾向于挑選優(yōu)勝者，淘汰失敗者，從而加劇了收入差距。也許市場(chǎng)主導(dǎo)派學(xué)者承認(rèn)這一點(diǎn)，但他們更愛強(qiáng)調(diào)跟過去相比，每個(gè)人的收入都有所提高，但卻忽視了整個(gè)社會(huì)的物價(jià)水平也在提高。這個(gè)社會(huì)是永遠(yuǎn)存在窮人的，永遠(yuǎn)存在看不起病的人。
政府主導(dǎo)派學(xué)者也有疏漏。如果政府支撐醫(yī)改，不得不考慮的一個(gè)問題是：激勵(lì)是什么？ 回到前面“就醫(yī)難、就醫(yī)貴、醫(yī)患關(guān)系緊張”三大難題，相信沒有哪個(gè)領(lǐng)域像醫(yī)療領(lǐng)域一樣最近備受關(guān)注。醫(yī)患關(guān)系為何緊張？關(guān)鍵還是在于激勵(lì)——對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)。在改革開放前期，個(gè)人收入增長(zhǎng)最慢的就是醫(yī)生。醫(yī)生只有工資，問診不收費(fèi)，激勵(lì)何在？這還得重談醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性。本文認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域有其特殊性，不過不在于其公共品的屬性，而在于醫(yī)療領(lǐng)域醫(yī)患間存在極大的信息不對(duì)稱。買車時(shí)不會(huì)有銷售商說你只能買寶馬，而醫(yī)生則可以說你只能接受某種治療——這是一個(gè)“強(qiáng)賣” 的市場(chǎng)，就是醫(yī)療最大的特殊性。醫(yī)生原本應(yīng)該依靠出賣信息生存，但現(xiàn)在門診不能收費(fèi)，醫(yī)生只好尋找別的出路，找來找去找到了以藥養(yǎng)醫(yī)。信息是有租金的，但尋求這個(gè)租金可能會(huì)導(dǎo)致患者流失，而導(dǎo)致未來的收入下降。 在醫(yī)療管制非常嚴(yán)格的情況下， 擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生不得不 “短視” 而去尋求“信息租” 。 而不擁有完全信息的患者對(duì)醫(yī)生心存疑慮，也就造成了醫(yī)患關(guān)系緊張。對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問題，是政府主導(dǎo)支持者不能回避的一個(gè)問題。
政府主導(dǎo)派學(xué)者必須面對(duì)的還有一個(gè)問題，就是政府導(dǎo)向的目標(biāo)是什么。如果這個(gè)問題無法解決，醫(yī)改由政府主導(dǎo)就只能是一個(gè)模糊的概念，給各種權(quán)力尋租帶來機(jī)會(huì)。如果全盤由政府主導(dǎo)，必須解決這個(gè)問題，給目標(biāo)一個(gè)明確的定義。
中國的醫(yī)改，未來向何處去？筆者認(rèn)為，醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的問題，而中國是一個(gè)多元化的社會(huì)。在兩種模式的成效缺點(diǎn)都沒有充分體現(xiàn)的情況下，不宜草率做出決定。完全可以允許地方多做嘗試，努力改革創(chuàng)新。中國社會(huì)復(fù)雜多樣，完全可以有多樣的選擇。以醫(yī)改為代表的中國現(xiàn)階段面臨的種種問題，決不是“非此即彼”的二元邏輯。完全市場(chǎng)化和完全的政府主導(dǎo)都有其無法回避的問題，在兩方學(xué)者的影響下，政府最終的政策往往是各種思想交融斗爭(zhēng)的結(jié)果。這也許才是兼顧各方利益的最好方案。
主要參考文獻(xiàn)
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會(huì)這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子,一個(gè)管公眾的生命安全,一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會(huì)動(dòng)蕩的導(dǎo)火索。
改革開放以前,盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高,但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域,人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言,70年代末,中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一,80%-85%的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后,中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長(zhǎng)的奇跡,科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在這個(gè)背景下,公共教育和醫(yī)療本應(yīng)得到更快的發(fā)展和完善,但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評(píng)估,中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、科技水平提高了,但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了?這個(gè)問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫節(jié),究其原因,我認(rèn)為主要有:
一、政府過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,對(duì)教育和醫(yī)療有所忽視,導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后,我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”,這里的“發(fā)展”本應(yīng)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步。但在實(shí)際工作中,各級(jí)政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”;更進(jìn)一步,“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”又往往被理解成,為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長(zhǎng),其它一切都要讓步,包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對(duì)于一味追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的一系列社會(huì)問題,總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題,認(rèn)為只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、蛋糕越做越大,其它一切問題都會(huì)迎刃而解。但經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不一定會(huì)帶來公共教育和醫(yī)療的改善,只有當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí),它們才會(huì)得到改善。在強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理,“一心一意謀發(fā)展”中,盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要,但從政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看,它們不是政府關(guān)心的重點(diǎn)。
在教育資源的投入上,就世界范圍而言,公共教育經(jīng)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的比重,世界平均水平為4.9%,發(fā)達(dá)國家為5.1%,欠發(fā)達(dá)國家為4.1%。和國外相比,我國教育經(jīng)費(fèi)及其占GNP的比例很低。1991年至今,中國經(jīng)濟(jì)平均增長(zhǎng)9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定:“逐步提高國家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國民生產(chǎn)總值的比例,本世紀(jì)末達(dá)到4%?！笔嗄赀^去了,中國在公共教育方面的投入一直沒有達(dá)到4%這個(gè)比例。
由于片面追求對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng),對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致政府對(duì)教育和醫(yī)療的投入不足,教育和基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)跟不上規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴(yán)重。以九年義務(wù)教育為例,我國并沒有真正做到“免費(fèi)教育”,因?yàn)橥度氩蛔?許多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴(yán)重的“上學(xué)難”問題;而高等教育也同樣面臨經(jīng)費(fèi)困難,學(xué)校自身發(fā)展能力不足,導(dǎo)致高?！案呤召M(fèi)”、“亂收費(fèi)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍。醫(yī)療方面,同樣因政府投入不足,催生了醫(yī)療高收費(fèi)亂收費(fèi),醫(yī)療成本更多地百姓擔(dān)負(fù),遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)而使社會(huì)公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面,從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)來看,1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%,中等收入國家的平均比例為2.25%,而我國1996年的比例為2.36%,2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)比例是極不協(xié)調(diào)的,至少?zèng)]有保證趨勢(shì)上的一致性。這和國際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時(shí),在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中,居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個(gè)人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過23%;到2000年已高達(dá)60.6%。換句話說,過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。
二、政府對(duì)公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認(rèn)識(shí),導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革上的市場(chǎng)化導(dǎo)向
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下,市場(chǎng)對(duì)資源配置起主導(dǎo)作用,市場(chǎng)上的一切經(jīng)濟(jì)行為都是按照價(jià)格機(jī)制運(yùn)作。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為,完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié),使資源配置和社會(huì)生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài),即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是,完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)在現(xiàn)實(shí)中是難以實(shí)現(xiàn)的,市場(chǎng)失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場(chǎng)失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場(chǎng)提供,必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論,教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務(wù)教育是純粹公共產(chǎn)品,就是高等教育,雖然有一定的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性,但同時(shí),它又有著非常巨大的正外部效應(yīng),比如可以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、改善收入分配的不公平、促進(jìn)社會(huì)物質(zhì)與精神文明的提高等,具有公共產(chǎn)品的屬性;而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性,在實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、提高整體國民素質(zhì)、增強(qiáng)綜合國力、促進(jìn)人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用,這種收益是不可分割的,也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性,決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導(dǎo)性作用。同時(shí),還必須看到,醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品,而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán),維系著人民群眾的安全感和幸福感,關(guān)系到千家萬戶的切身利益,因而,政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是,教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性,這些年并未得到我們的政府的重視,這導(dǎo)致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革基本走的是市場(chǎng)化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場(chǎng)化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果,帶來諸多社會(huì)矛盾。以醫(yī)療改革為例,20年來醫(yī)療體制改革的市場(chǎng)化策略,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì),甚至淪為贏利的工具,一再暴漲的醫(yī)藥費(fèi)用讓普通百姓承擔(dān)了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場(chǎng)化方式改革失敗一樣廣受詬病的,還有市場(chǎng)化征兆明顯、追逐經(jīng)濟(jì)利益的沖動(dòng)十分強(qiáng)烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包,收費(fèi)節(jié)節(jié)攀升,上學(xué)難的問題日益困擾著整個(gè)社會(huì)。把公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共品的運(yùn)作完全托付給市場(chǎng)機(jī)制,必然導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場(chǎng)化改革的失敗,證明了以市場(chǎng)化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認(rèn)識(shí)到教育和醫(yī)療的特殊性,真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導(dǎo)作用,通過制度性的措施,強(qiáng)化政府提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的職能,對(duì)教育和醫(yī)療資源進(jìn)行公正合理的配置,讓老百姓真正享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
三、政府?dāng)[脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢(shì)的局限,按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源,導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務(wù)教育方面,本來,義務(wù)教育作為純粹公共產(chǎn)品,應(yīng)該由政府免費(fèi)提供,不應(yīng)因地域或個(gè)人政治經(jīng)濟(jì)地位的高低而有所不同。但是,實(shí)際情況并非如此。長(zhǎng)期以來,國家財(cái)政只負(fù)擔(dān)城市義務(wù)教育經(jīng)費(fèi),農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。義務(wù)教育投資體制改革后,把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)的農(nóng)村義務(wù)教育投資責(zé)任收歸為“縣統(tǒng)籌”,但由于我國縣級(jí)財(cái)政不平衡,60%左右的縣級(jí)財(cái)政無力保證義務(wù)教育支出,農(nóng)村義務(wù)教育進(jìn)本還是農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。
我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期,在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開,形成社會(huì)經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長(zhǎng)期以來,在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計(jì)劃體制下,形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價(jià)值取向:國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”,在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場(chǎng)、技術(shù)、勞動(dòng)力等壁壘。隨著城市化的進(jìn)程和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善,我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟(jì)格局雖然發(fā)生了明顯變化,城鄉(xiāng)市場(chǎng)分割的局面已經(jīng)有較大改善,但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)決策中,“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢(shì)并沒有多大的改變,其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進(jìn)展?！俺青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢(shì),導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上,據(jù)調(diào)查,占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置,占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院,5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍,顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看,1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為587.2億元,用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%;此外,20世紀(jì)80年代以來,農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體,絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體,在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)、農(nóng)民和城市居民的實(shí)際收入差距為1:6的狀況下,看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示,農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診,65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院,有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當(dāng)然,政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致的種種問題,目前已經(jīng)引起了中央的高度重視,政府也正在著手進(jìn)行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指導(dǎo)思想的誤區(qū),充分認(rèn)識(shí)到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性,通過有效的制度安排對(duì)其進(jìn)行公平合理的資源配置,加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌,使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實(shí)得到充分的保障。
參考文獻(xiàn)
[1]樊勇明,杜莉.公共經(jīng)濟(jì)學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社,2005.
[2]教育部財(cái)務(wù)司編.中國教育經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì)年鑒.中國統(tǒng)計(jì)出版社,2000.
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[4]范柏乃,來雄祥.“中國教育投資與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)互動(dòng)關(guān)系的實(shí)證研究”.浙江大學(xué)學(xué)報(bào).2005,(4).
[5]楊東平.教育產(chǎn)業(yè)化爭(zhēng)議辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.對(duì)我國公共衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政支出問題的思考.財(cái)政研究.2004,(5).
Abstract: Since the reform and open policy， our country economy has made the very big progress， but the government caused in the public education and in the medical service resources deployment's behavior originally should improperly along with the economic development， but improved gradually the education and the medical condition's worsening， this was mainly the government too pays great attention the economic development， to educate and in the medical reform marketability leadership， according to the tradition “the city and countryside dual structure” reasons and so on disposition resources.
key word: Government; Public education; Public medical service; Resources deployment; The behavior is improper
前言
教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問題，是人生存發(fā)展的基本要求，是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會(huì)這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子，一個(gè)管公眾的生命安全，一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障，很容易成為社會(huì)動(dòng)蕩的導(dǎo)火索。
改革開放以前，盡管中國經(jīng)濟(jì)的底子很薄、人民的物質(zhì)生活水平不高，但在公共教育和公共醫(yī)療領(lǐng)域，人們少有微詞。單就公共醫(yī)療而言，70年代末，中國已成為擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一，80％-85％的人口享有基本醫(yī)療保健。改革開放以后，中國經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造了連續(xù)二十多年高速增長(zhǎng)的奇跡，科學(xué)技術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在這個(gè)背景下，公共教育和醫(yī)療本應(yīng)得到更快的發(fā)展和完善，但結(jié)果卻令人失望。據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的評(píng)估，中國是世界上公共資源配置最不公平的國家之一。為什么經(jīng)濟(jì)發(fā)展了、科技水平提高了，但公共教育和醫(yī)療的狀況卻惡化了？這個(gè)問題值得我們深刻反思。政府在公共教育、醫(yī)療資源配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療狀況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脫節(jié)，究其原因，我認(rèn)為主要有：
一、政府過于強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，對(duì)教育和醫(yī)療有所忽視，導(dǎo)致公共教育和醫(yī)療投入不足
改革開放后，我們一直強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理，“一心一意謀發(fā)展”，這里的“發(fā)展”本應(yīng)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面的進(jìn)步。但在實(shí)際工作中，各級(jí)政府往往把“發(fā)展是硬道理”理解為“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”；更進(jìn)一步，“經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)是硬道理”又往往被理解成，為了追求經(jīng)濟(jì)盡快增長(zhǎng)，其它一切都要讓步，包括生態(tài)環(huán)境、職工權(quán)益、教育和公共醫(yī)療。對(duì)于一味追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的一系列社會(huì)問題，總是希望“用發(fā)展的辦法解決前進(jìn)中的問題，認(rèn)為只要經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)、蛋糕越做越大，其它一切問題都會(huì)迎刃而解。但經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不一定會(huì)帶來公共教育和醫(yī)療的改善，只有當(dāng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果為全社會(huì)各階層共享時(shí)，它們才會(huì)得到改善。在強(qiáng)調(diào)發(fā)展是硬道理，“一心一意謀發(fā)展”中，盡管政府從未公開說過公共教育、醫(yī)療不重要，但從政府的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)看，它們不是政府關(guān)心的重點(diǎn)。
在教育資源的投入上，就世界范圍而言，公共教育經(jīng)費(fèi)占國民生產(chǎn)總值的比重，世界平均水平為4.9%，發(fā)達(dá)國家為5.1%，欠發(fā)達(dá)國家為4.1%。和國外相比，我國教育經(jīng)費(fèi)及其占GNP的比例很低。1991年至今，中國經(jīng)濟(jì)平均增長(zhǎng)9.7%左右，但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中國教育改革和發(fā)展綱要》中就有規(guī)定：“逐步提高國家財(cái)政性教育經(jīng)費(fèi)支出占國民生產(chǎn)總值的比例，本世紀(jì)末達(dá)到4%。” 十多年過去了，中國在公共教育方面的投入一直沒有達(dá)到4%這個(gè)比例。
由于片面追求對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的公共教育和醫(yī)療的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致政府對(duì)教育和醫(yī)療的投入不足，教育和基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)增長(zhǎng)跟不上規(guī)模快速增長(zhǎng)和質(zhì)量提高要求的問題日益嚴(yán)重。以九年義務(wù)教育為例，我國并沒有真正做到“免費(fèi)教育”，因?yàn)橥度氩蛔悖S多農(nóng)村地區(qū)依然存在嚴(yán)重的“上學(xué)難”問題；而高等教育也同樣面臨經(jīng)費(fèi)困難，學(xué)校自身發(fā)展能力不足，導(dǎo)致高?！案呤召M(fèi)”、“亂收費(fèi)”現(xiàn)象相當(dāng)普遍。醫(yī)療方面，同樣因政府投入不足，催生了醫(yī)療高收費(fèi)亂收費(fèi)，醫(yī)療成本更多地百姓擔(dān)負(fù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過居民收入增長(zhǎng)的醫(yī)藥費(fèi)用讓不少人無力求醫(yī)、覆蓋率極低的醫(yī)保制度使大部分群眾沒有享受到基本的醫(yī)療保健服務(wù)而使社會(huì)公平性失衡……
在公共醫(yī)療投入方面，從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用這一國際指標(biāo)來看， 1997-1998年低收入國家的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占其財(cái)政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家的平均比例為2.25%，而我國1996年的比例為2.36%，2000年下降到1.71%。這反映出我國公共衛(wèi)生服務(wù)支出的增長(zhǎng)速度與GDP增長(zhǎng)比例是極不協(xié)調(diào)的，至少?zèng)]有保證趨勢(shì)上的一致性。這和國際上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時(shí)加大公共醫(yī)療衛(wèi)生投入的普遍做法大相徑庭。與此同時(shí)，在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，居民個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生支出比重節(jié)節(jié)攀升。1980年居民個(gè)人醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的比重不過23%；到2000年已高達(dá)60.6%。換句話說，過去這些年中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)主要是由居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的。
二、政府對(duì)公共教育和醫(yī)療的特殊性缺乏清醒認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革上的市場(chǎng)化導(dǎo)向
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，市場(chǎng)對(duì)資源配置起主導(dǎo)作用，市場(chǎng)上的一切經(jīng)濟(jì)行為都是按照價(jià)格機(jī)制運(yùn)作。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，完全競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)機(jī)制可以通過供求雙方的自發(fā)調(diào)節(jié)，使資源配置和社會(huì)生產(chǎn)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)，即所謂的“帕累托最優(yōu)”。但是，完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)在現(xiàn)實(shí)中是難以實(shí)現(xiàn)的，市場(chǎng)失靈不可避免。公共產(chǎn)品領(lǐng)域是市場(chǎng)失靈的一大表現(xiàn)。
公共產(chǎn)品所具有的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特征決定了它難以由私人部門通過市場(chǎng)提供，必須由政府提供。按照薩繆爾遜的公共產(chǎn)品理論，教育、醫(yī)療都屬于公共產(chǎn)品。義務(wù)教育是純粹公共產(chǎn)品，就是高等教育，雖然有一定的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性，但同時(shí)，它又有著非常巨大的正外部效應(yīng)，比如可以推動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、改善收入分配的不公平、促進(jìn)社會(huì)物質(zhì)與精神文明的提高等，具有公共產(chǎn)品的屬性；而公共醫(yī)療同樣具有很大的正外部性，在實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、提高整體國民素質(zhì)、增強(qiáng)綜合國力、促進(jìn)人類文明的發(fā)展具有不可替代的作用，這種收益是不可分割的，也具有公共產(chǎn)品的屬性。教育和醫(yī)療的公共產(chǎn)品屬性，決定了政府必須在教育醫(yī)療的資源配置中起主導(dǎo)性作用。同時(shí)，還必須看到，醫(yī)療和教育不單是公共產(chǎn)品，而且涉及到公民的教育權(quán)和健康權(quán)，維系著人民群眾的安全感和幸福感，關(guān)系到千家萬戶的切身利益，因而，政府在這些領(lǐng)域的資源配置功能就顯得格外重要和迫切。
遺憾的是，教育和醫(yī)療事業(yè)的特殊性，這些年并未得到我們的政府的重視，這導(dǎo)致我們這些年來教育改革、醫(yī)療服務(wù)體系改革基本走的是市場(chǎng)化道路。教育和醫(yī)療改革的商業(yè)化、市場(chǎng)化取向已經(jīng)顯現(xiàn)出嚴(yán)重后果，帶來諸多社會(huì)矛盾。以醫(yī)療改革為例，20年來醫(yī)療體制改革的市場(chǎng)化策略，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)喪失了其公共品的本質(zhì)，甚至淪為贏利的工具，一再暴漲的醫(yī)藥費(fèi)用讓普通百姓承擔(dān)了過于高昂的醫(yī)療成本。和醫(yī)療市場(chǎng)化方式改革失敗一樣廣受詬病的，還有市場(chǎng)化征兆明顯、追逐經(jīng)濟(jì)利益的沖動(dòng)十分強(qiáng)烈的教育事業(yè)。中國教育產(chǎn)業(yè)化改革的結(jié)果是過高的教育成本幾乎完全由民眾自掏腰包，收費(fèi)節(jié)節(jié)攀升，上學(xué)難的問題日益困擾著整個(gè)社會(huì)。把公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共品的運(yùn)作完全托付給市場(chǎng)機(jī)制，必然導(dǎo)致教育和醫(yī)療改革的失敗。
教育和醫(yī)療市場(chǎng)化改革的失敗，證明了以市場(chǎng)化方式配置公共教育和醫(yī)療資源行不通。政府必須充分認(rèn)識(shí)到教育和醫(yī)療的特殊性，真正并有效發(fā)揮政府在公共教育和醫(yī)療中的主導(dǎo)作用，通過制度性的措施，強(qiáng)化政府提供公共產(chǎn)品和服務(wù)的職能，對(duì)教育和醫(yī)療資源進(jìn)行公正合理的配置，讓老百姓真正享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
三、 政府?dāng)[脫不了“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”思維定勢(shì)的局限，按城鄉(xiāng)分割的“雙軌”制配置資源，導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置極不合理
在義務(wù)教育方面，本來，義務(wù)教育作為純粹公共產(chǎn)品，應(yīng)該由政府免費(fèi)提供，不應(yīng)因地域或個(gè)人政治經(jīng)濟(jì)地位的高低而有所不同。但是，實(shí)際情況并非如此。長(zhǎng)期以來，國家財(cái)政只負(fù)擔(dān)城市義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)，農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由農(nóng)村、農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。義務(wù)教育投資體制改革后，把原來由鄉(xiāng)鎮(zhèn)負(fù)擔(dān)的農(nóng)村義務(wù)教育投資責(zé)任收歸為“縣統(tǒng)籌”，但由于我國縣級(jí)財(cái)政不平衡，60%左右的縣級(jí)財(cái)政無力保證義務(wù)教育支出，農(nóng)村義務(wù)教育進(jìn)本還是農(nóng)民自己負(fù)擔(dān)。
我國在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期，在制度和管理上把城市與農(nóng)村截然分開，形成社會(huì)經(jīng)濟(jì)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”分治格局。長(zhǎng)期以來，在“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”、高度集中的計(jì)劃體制下，形成了一種忽視地區(qū)和城鄉(xiāng)差別的“城市中心”的價(jià)值取向：國家的公共政策優(yōu)先滿足甚至只體現(xiàn)城市人的利益。傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”，在城鄉(xiāng)之間筑起了一道道資金、市場(chǎng)、技術(shù)、勞動(dòng)力等壁壘。隨著城市化的進(jìn)程和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立與完善，我國傳統(tǒng)的“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”經(jīng)濟(jì)格局雖然發(fā)生了明顯變化，城鄉(xiāng)市場(chǎng)分割的局面已經(jīng)有較大改善，但在現(xiàn)實(shí)社會(huì)決策中，“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”劃分的思維定勢(shì)并沒有多大的改變，其關(guān)鍵性體制因素并沒有取得突破性進(jìn)展?！俺青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”的思維定勢(shì)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)教育和醫(yī)療資源配置上存在極大的差距。
在醫(yī)療資源配置上，據(jù)調(diào)查，占總?cè)丝?0%的城市人口享有80%的衛(wèi)生資源配置，占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口享有20%的衛(wèi)生資源配置，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀人才基本集中在大城市大醫(yī)院，5億城市人口享受到的國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療投入是8億農(nóng)村人口的6倍，顯示出政府在公共醫(yī)療方面的投入表現(xiàn)出極其嚴(yán)重的城市偏好。從醫(yī)療衛(wèi)生投入來看，1998年政府投入的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為587.2億元，用于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為92.5億元，僅占政府投入的15.9％；此外，20世紀(jì)80年代以來，農(nóng)村合作醫(yī)療體制基本解體，絕大多數(shù)農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體，在沒有醫(yī)保、醫(yī)藥費(fèi)用迅猛增長(zhǎng)、農(nóng)民和城市居民的實(shí)際收入差距為1：6的狀況下，看病就醫(yī)大大超過了農(nóng)民承受能力。據(jù)衛(wèi)生部基層衛(wèi)生組織的有關(guān)資料顯示，農(nóng)村36%的患病農(nóng)民應(yīng)就診而未去就診，65%的患病農(nóng)民應(yīng)住院而未去住院，有不少農(nóng)民一旦有病只能聽天由命、自生自滅。
當(dāng)然，政府在公共教育和公共醫(yī)療配置中行為失當(dāng)導(dǎo)致的種種問題，目前已經(jīng)引起了中央的高度重視，政府也正在著手進(jìn)行一些政策的調(diào)整。雖然這樣的調(diào)整不可能一蹴而就，但是只要政府走出指導(dǎo)思想的誤區(qū)，充分認(rèn)識(shí)到公共教育和公共醫(yī)療的重要性和特殊性，通過有效的制度安排對(duì)其進(jìn)行公平合理的資源配置，加上改革開放二十多年建立起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，我們完全可以在教育和醫(yī)療事業(yè)上再造輝煌，使人民群眾的教育權(quán)和健康權(quán)切實(shí)得到充分的保障。 參考文獻(xiàn)
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[5]楊東平.教育產(chǎn)業(yè)化爭(zhēng)議辨析.南方周末.2004.10.13.
就我院而言，作為公立醫(yī)院，是一所集醫(yī)、教、研、防為一體的傳染病?？漆t(yī)院。在社會(huì)上扮演四個(gè)角色：一是全省傳染病醫(yī)院的龍頭，屬財(cái)政差額撥款單位；二是省醫(yī)科大學(xué)、市衛(wèi)校的實(shí)習(xí)教學(xué)基地；三是省、市醫(yī)保定點(diǎn)單位，在“低水平、廣覆蓋”的我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則下，實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)，屬于非營(yíng)利性性質(zhì)；四是根據(jù)不同的人群需求，提供不同層次服務(wù)，最大限度的滿足社會(huì)需求。
如果將傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)變成營(yíng)利性醫(yī)院，在醫(yī)院內(nèi)部建立現(xiàn)代企業(yè)管理制度或者實(shí)行民營(yíng)民有轉(zhuǎn)化。由于其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)發(fā)生了變化，醫(yī)療社會(huì)福利性必然會(huì)被削弱，對(duì)保障人群的健康會(huì)造成不利的影響。同時(shí)公立醫(yī)院完全市場(chǎng)化運(yùn)作所導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格的上升和過度消費(fèi)，會(huì)給我國經(jīng)濟(jì)和患者帶來難以承受的負(fù)擔(dān)。因此，我們絕不能實(shí)行公立醫(yī)院的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)制，而應(yīng)建立一個(gè)符合我國國情的能夠按照非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求向社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)產(chǎn)權(quán)清晰、責(zé)任明確、管理到位、有利于醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在保證其國有產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)院和出資人的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，進(jìn)行多種經(jīng)營(yíng)形式的探討，搞活醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)機(jī)制，通過建立適應(yīng)市場(chǎng)、方便群眾、高效運(yùn)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系來尋求發(fā)展之路。
建立微觀運(yùn)行有效的產(chǎn)權(quán)制度和管理制度
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，大部分處于低水平重復(fù)設(shè)置的狀態(tài)，國有醫(yī)院存在著產(chǎn)權(quán)不清，責(zé)任不明，權(quán)力沖突，管理混亂的弊端。這些弊端嚴(yán)重制約著醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是國有公立醫(yī)院的發(fā)展。要從根本上這種局面，必須建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革。我國醫(yī)院資本經(jīng)營(yíng)的出現(xiàn)，是國家實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)實(shí)現(xiàn)形式的多樣化，參與市場(chǎng)交易的必然結(jié)果，是承資本紐帶作用的必然結(jié)果。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理應(yīng)從資金來源上把握，而不應(yīng)按單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來核定。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都涵蓋營(yíng)利性和非營(yíng)利生成份存在，不論政府，還是其它出資者都只應(yīng)享有按出資比例的財(cái)產(chǎn)占有、使用收益和處分權(quán)。政府和以技術(shù)知識(shí)作為出資的職工，其出資屬非營(yíng)利性質(zhì)，享受稅免除；其他以資金，不動(dòng)產(chǎn)作為出資的社會(huì)投資，其出資屬營(yíng)利性質(zhì)，應(yīng)依法照章納稅。
對(duì)于傳染機(jī)構(gòu)來說，根據(jù)其社會(huì)職能，社會(huì)功能的特殊性，可以采取以下兩種產(chǎn)權(quán)形式。
國有國營(yíng)：政府作為最初的出資者，依法享有終極所有權(quán)和資產(chǎn)受益權(quán)，醫(yī)院職工以知識(shí)作為出資，二者均居于非營(yíng)利性性質(zhì)。按照營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，執(zhí)行國家醫(yī)保政策和省、市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療項(xiàng)目和藥品價(jià)格的制定上，對(duì)納入基本醫(yī)保的執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害，事故、疫情等特殊情況時(shí)，執(zhí)行政策指令性任務(wù)。
就我院而言，作為公立醫(yī)院，是一所集醫(yī)、教、研、防為一體的傳染病專科醫(yī)院。在社會(huì)上扮演四個(gè)角色：一是全省傳染病醫(yī)院的龍頭，屬財(cái)政差額撥款單位；二是省醫(yī)科大學(xué)、市衛(wèi)校的實(shí)習(xí)教學(xué)基地；三是省、市醫(yī)保定點(diǎn)單位，在“低水平、廣覆蓋”的我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則下，實(shí)行基本醫(yī)療服務(wù)，屬于非營(yíng)利性性質(zhì)；四是根據(jù)不同的人群需求，提供不同層次服務(wù)，最大限度的滿足社會(huì)需求。
如果將傳染病醫(yī)院轉(zhuǎn)變成營(yíng)利性醫(yī)院，在醫(yī)院內(nèi)部建立現(xiàn)代企業(yè)管理制度或者實(shí)行民營(yíng)民有轉(zhuǎn)化。由于其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)發(fā)生了變化，醫(yī)療社會(huì)福利性必然會(huì)被削弱，對(duì)保障人群的健康會(huì)造成不利的影響。同時(shí)公立醫(yī)院完全市場(chǎng)化運(yùn)作所導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格的上升和過度消費(fèi)，會(huì)給我國經(jīng)濟(jì)和患者帶來難以承受的負(fù)擔(dān)。因此，我們絕不能實(shí)行公立醫(yī)院的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)制，而應(yīng)建立一個(gè)符合我國國情的能夠按照非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求向社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)產(chǎn)權(quán)清晰、責(zé)任明確、管理到位、有利于醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在保證其國有產(chǎn)權(quán)的基礎(chǔ)上，規(guī)范醫(yī)院和出資人的產(chǎn)權(quán)關(guān)系，進(jìn)行多種經(jīng)營(yíng)形式的探討，搞活醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)機(jī)制，通過建立適應(yīng)市場(chǎng)、方便群眾、高效運(yùn)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系來尋求發(fā)展之路。
建立微觀運(yùn)行有效的產(chǎn)權(quán)制度和管理制度
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，大部分處于低水平重復(fù)設(shè)置的狀態(tài)，國有醫(yī)院存在著產(chǎn)權(quán)不清，責(zé)任不明，權(quán)力沖突，管理混亂的弊端。這些弊端嚴(yán)重制約著醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是國有公立醫(yī)院的發(fā)展。要從根本上這種局面，必須建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度改革。我國醫(yī)院資本經(jīng)營(yíng)的出現(xiàn)，是國家實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，國有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)實(shí)現(xiàn)形式的多樣化，參與市場(chǎng)交易的必然結(jié)果，是承資本紐帶作用的必然結(jié)果。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理應(yīng)從資金來源上把握，而不應(yīng)按單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來核定。所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都涵蓋營(yíng)利性和非營(yíng)利生成份存在，不論政府，還是其它出資者都只應(yīng)享有按出資比例的財(cái)產(chǎn)占有、使用收益和處分權(quán)。政府和以技術(shù)知識(shí)作為出資的職工，其出資屬非營(yíng)利性質(zhì)，享受稅免除；其他以資金，不動(dòng)產(chǎn)作為出資的社會(huì)投資，其出資屬營(yíng)利性質(zhì)，應(yīng)依法照章納稅。
對(duì)于傳染機(jī)構(gòu)來說，根據(jù)其社會(huì)職能，社會(huì)功能的特殊性，可以采取以下兩種產(chǎn)權(quán)形式。
國有國營(yíng)：政府作為最初的出資者，依法享有終極所有權(quán)和資產(chǎn)受益權(quán)，醫(yī)院職工以知識(shí)作為出資，二者均居于非營(yíng)利性性質(zhì)。按照營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，執(zhí)行國家醫(yī)保政策和省、市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)提供基本醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療項(xiàng)目和藥品價(jià)格的制定上，對(duì)納入基本醫(yī)保的執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)。當(dāng)發(fā)生重大災(zāi)害，事故、疫情等特殊情況時(shí)，執(zhí)行政策指令性任務(wù)。
醫(yī)院財(cái)務(wù)管理通常包括醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備的采購，基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)，藥品的采購、存儲(chǔ)，醫(yī)院資金的籌措、投資和財(cái)務(wù)分配等，是協(xié)調(diào)醫(yī)院各個(gè)科室部門關(guān)系和醫(yī)院關(guān)系的重要依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，不但能夠提高醫(yī)院資金的效用效率，降低醫(yī)院管理與運(yùn)行成本，而且對(duì)于減少患者醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。本文就當(dāng)前醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中還存在的問題進(jìn)行了分析并提出幾點(diǎn)措施，希望對(duì)廣大醫(yī)院管理者能夠有所幫助。
一、當(dāng)前醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中存在的問題
1.財(cái)務(wù)人員管理意識(shí)薄弱，內(nèi)部控制力度不強(qiáng)
由于工作性質(zhì)等原因的影響，與醫(yī)院醫(yī)療工作人員相比，財(cái)務(wù)管理部門工作人員的工作任務(wù)相對(duì)比較輕松，不少財(cái)務(wù)管理人員在長(zhǎng)期的輕松環(huán)境中養(yǎng)成了懶散的工作習(xí)慣，缺少積極主動(dòng)的管理意識(shí)，對(duì)待工作不積極，不上心，不少財(cái)務(wù)人員的工作僅僅停留在表面上，沒有發(fā)揮出財(cái)務(wù)管理本有的監(jiān)督職能，還有不少工作人員根本不了解醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的內(nèi)容與實(shí)質(zhì)。同時(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門人員的任用制度也較為僵化，不少醫(yī)院的人員任用都是看資歷，導(dǎo)致錯(cuò)失不少優(yōu)秀人才，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門的進(jìn)步。
還有不少醫(yī)院的內(nèi)部控制力度較差，對(duì)資金管理不到位，資金閑置和短缺現(xiàn)象十分嚴(yán)重，醫(yī)院應(yīng)收賬款不到位，資金回收慢，很多財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理也粗心大意，對(duì)醫(yī)院存貨管理不到位，最終使醫(yī)院的收益與預(yù)期不符，是醫(yī)院蒙受了本不應(yīng)有的損失，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)頻頻發(fā)生。
2.醫(yī)院預(yù)算管理體系不完善
預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，然而，很多醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為預(yù)算只是對(duì)醫(yī)院資金的分配，把預(yù)算管理當(dāng)做是歷史數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單變化，認(rèn)為預(yù)算知識(shí)形式，沒有實(shí)際作用，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展構(gòu)不成影響。還有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員認(rèn)為預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作，預(yù)算模式、預(yù)算金額和考核指標(biāo)等內(nèi)容的確定都應(yīng)由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門來決定，沒有充分認(rèn)識(shí)到各個(gè)部門在醫(yī)院預(yù)算管理中的能動(dòng)性，覺得預(yù)算指標(biāo)知識(shí)財(cái)務(wù)指標(biāo)的形式而已。以上錯(cuò)誤的觀念導(dǎo)致了醫(yī)院預(yù)算管理模式僵化，僅表現(xiàn)為最簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)計(jì)劃和控制，缺乏有效的事前預(yù)測(cè)與事后評(píng)價(jià)審核，也使得醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理的主觀性較大，缺乏實(shí)際性與可操作性。
3.財(cái)務(wù)管理目標(biāo)不明確
與其他企業(yè)相比，醫(yī)院具有明顯的特殊性，醫(yī)院以救死扶傷為重，同時(shí)還應(yīng)兼顧自身的發(fā)展，使得醫(yī)院同時(shí)具有社會(huì)公益性和市場(chǎng)性，對(duì)這兩種性質(zhì)主次的把握對(duì)醫(yī)院的管理與發(fā)展有著巨大的影響。在實(shí)際中，不少醫(yī)院對(duì)市場(chǎng)性追求過多，不顧一切的降低醫(yī)療成本呢，增加醫(yī)院收入，不考慮患者的實(shí)際需求，導(dǎo)致醫(yī)院所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不周到，醫(yī)患矛盾加劇。而過于追求醫(yī)院的社會(huì)公益性則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)行成本大大增加，直接減少醫(yī)院盈利的減少，影響市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者與財(cái)務(wù)管理人員要清醒的認(rèn)識(shí)到以上兩種極端所引起的后果，在市場(chǎng)與公益的取舍中找到最佳分割點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院盈利與公益的雙贏。
二、提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的措施
1.提高財(cái)務(wù)管理人員工作水平
要想從根本上解決醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問題，必須先從工作人員的身上著手，提高財(cái)務(wù)人員的工作素質(zhì)，使其適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求。醫(yī)院應(yīng)組織財(cái)務(wù)管理人員定期進(jìn)行培訓(xùn)并考核，不僅要培訓(xùn)財(cái)務(wù)人員的財(cái)務(wù)知識(shí)和法律知識(shí)，也要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的憂患意識(shí)培養(yǎng)，將考核成績(jī)納入到職工工作評(píng)價(jià)中，增強(qiáng)職工學(xué)習(xí)的積極性，使其能夠適應(yīng)醫(yī)院工作的變化。醫(yī)院在招聘員工是，要建立起一套科學(xué)可行的人員任用與培訓(xùn)措施，從業(yè)務(wù)技能到思想道德上都要加強(qiáng)，改善高級(jí)人才的待遇，提高財(cái)務(wù)管理部門的工作水平，保證醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。
此外，還要加強(qiáng)內(nèi)部控制，防治舞弊，加強(qiáng)對(duì)關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)格控制關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，健全獎(jiǎng)懲措施，找出資金閑置的原因并提出科學(xué)的解決方案，建立合理的信用標(biāo)準(zhǔn)，解決賬目周轉(zhuǎn)問題，加強(qiáng)對(duì)存活的控制，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
2.提高預(yù)算管理水平
加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理，首先要提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和財(cái)務(wù)管理人員對(duì)醫(yī)院預(yù)算的重視程度，認(rèn)識(shí)到預(yù)算對(duì)醫(yī)院發(fā)展的巨大作用。醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算管理時(shí)，要從分考慮歷史經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，充分把握好醫(yī)院所處的社會(huì)環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境和地域特殊性，還要考慮國家相關(guān)政策的規(guī)定，然后有醫(yī)院各個(gè)部門共同協(xié)商制定，醫(yī)院預(yù)算的制定要有財(cái)務(wù)性和非財(cái)務(wù)性兩個(gè)方面的內(nèi)容，完善考察質(zhì)量與范圍，在預(yù)算的執(zhí)行過程中，也要根據(jù)實(shí)際情況的變化作出實(shí)際的調(diào)整。此外，還有借鑒企業(yè)財(cái)務(wù)預(yù)算的成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的特殊性來作出調(diào)整，使其他行業(yè)的預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)槲宜谩?/p>
醫(yī)院在管理投資時(shí)，要充分考慮醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際情況，制定科學(xué)的投資目標(biāo)，在引進(jìn)高科技設(shè)備室，要先保證投資質(zhì)量，即，醫(yī)院的投資要能夠?yàn)獒t(yī)院帶來收益，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)的正常運(yùn)行，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展做打算，而不應(yīng)僅僅為了擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模和服務(wù)層次來進(jìn)行投資。不符合醫(yī)院自身情況與患者需求的投資最終將導(dǎo)致醫(yī)院蒙受損失。
3.把握好醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念
醫(yī)院作為特殊的經(jīng)營(yíng)團(tuán)體，應(yīng)以治病救人為第一理念，市場(chǎng)化不應(yīng)成為醫(yī)療改革的趨勢(shì)，及時(shí)醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)開始了產(chǎn)業(yè)化，其財(cái)務(wù)管理也應(yīng)始終貫徹為人民服務(wù)為先的方針，不管什么時(shí)候，醫(yī)院作為保證人民群眾生命安全的企業(yè)，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)自身的公益性。政府要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的引導(dǎo)，賦予醫(yī)療行業(yè)明確的發(fā)展目標(biāo)，給予其準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位，使其勝任自身的社會(huì)職責(zé)。
總結(jié)：
綜上所示，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)在政府的引導(dǎo)下，明確自身的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，確立為人民健康服務(wù)的首要目標(biāo)，提高財(cái)務(wù)人員的工作素質(zhì)與思想道德素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)投資的控制，才能不斷提高管理水平，為保證人民群眾的身體檢查促進(jìn)社會(huì)和諧多做貢獻(xiàn)。
參考文獻(xiàn)：
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文章編號(hào)：1006－1533(2011)01－0021－03
醫(yī)療旅游作為一種新的服務(wù)形式，是指人們因定居地的醫(yī)療價(jià)格太昂貴或醫(yī)療服務(wù)不完善，到異地(包括到國外)尋求較適宜的醫(yī)療保健服務(wù)，并與休閑、旅游相結(jié)合。醫(yī)療旅游是根據(jù)患者的身體狀況經(jīng)過特別策劃的就醫(yī)旅行安排。伴隨網(wǎng)絡(luò)咨詢的發(fā)展和廉價(jià)航空的興起，各國就勢(shì)充分利用特色資源來吸引國際患者，印度就是以民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)作為自身發(fā)展的籌碼，并相繼推出醫(yī)院+SPA(溫礦泉旅游)的配套服務(wù)；泰國以低廉的價(jià)格和保護(hù)隱私為特點(diǎn)成為醫(yī)療旅游的引領(lǐng)者；新加坡醫(yī)療旅游成功的秘訣是政府支持和語言優(yōu)勢(shì)；韓國以演藝事業(yè)帶動(dòng)整形行業(yè)。我國國內(nèi)醫(yī)療旅游也有所發(fā)展，有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，每年北京、上海及廣州等大城市為數(shù)萬名常駐外國人口提供醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)國際認(rèn)可的中醫(yī)更是吸引專程就醫(yī)者，其人數(shù)達(dá)到外國人在華就醫(yī)人數(shù)的25％～30％。
醫(yī)療衛(wèi)生保障體制向來是公共福利的難題。筆者從衛(wèi)生資源利用的角度，就如何充分利用我國閑置的城市高端醫(yī)療資源，擴(kuò)大投入產(chǎn)出，推動(dòng)醫(yī)療旅游成為跨國貿(mào)易輸出的亮麗名片，提供一些建議。
1 城市醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀
1.1基于衛(wèi)生資源總量的角度
近年來，城市醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域供需狀況由一度的供不應(yīng)求的局面轉(zhuǎn)變成需求日漸萎縮的現(xiàn)狀，但相關(guān)的衛(wèi)生資源的配置仍以擴(kuò)大規(guī)模為主，呈現(xiàn)“倒金字塔”的配置模式。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，我國80％的醫(yī)療資源集中在城市，而城市醫(yī)療資源的80％又集中在大醫(yī)院，具體表現(xiàn)為：全國67.7％的醫(yī)務(wù)人員集中在城市，其中84.6％的高級(jí)醫(yī)療人員集中于大醫(yī)院0。城市一、二、三級(jí)醫(yī)院享有的政府補(bǔ)貼的比例大致為1:22～23:110～250，在層次布局上也趨向于高購買力和高端醫(yī)療服務(wù)，開設(shè)特需病房、豪華病房，高精端儀器的設(shè)備配置的總體規(guī)模接近甚至超過部分發(fā)達(dá)國家的水平。歐洲CT的配備為50萬～100萬人口l臺(tái)，而我國人均CT是歐洲的10倍以上。
1.2基于衛(wèi)生資源使用效率的角度
由于居民的購買力等多方面的原因，城鄉(xiāng)居民有效需求發(fā)生轉(zhuǎn)移，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用度逐漸下降，相當(dāng)數(shù)量的衛(wèi)生資源處于閑置狀態(tài)。根據(jù)張光鵬等對(duì)我國60所有代表性的中醫(yī)院的分析調(diào)查顯示，東、中、西部數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA有效的合計(jì)14所，而非DEA有效的有46所，占76.7％，說明多數(shù)中醫(yī)院存在不同程度的產(chǎn)出過?；蛲度氩蛔愕默F(xiàn)象；設(shè)備類醫(yī)療資源的利用率更是不足20％。2008年全國第四次衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果顯示，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在衛(wèi)生資源利用效率低下的問題。在國內(nèi)，平均一個(gè)醫(yī)生全年負(fù)擔(dān)診療人次數(shù)由1990年的1683人次減少到2007年的1349人次；病床使用率也從80.9％下降到70.90％。
2 市場(chǎng)前景
2008年源于美國華爾街的金融風(fēng)暴在全球化的背景下，逐漸向周邊輻射，資產(chǎn)貶值引發(fā)人們對(duì)自身生活質(zhì)量的擔(dān)憂，尤其是無醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)人群，最基本就醫(yī)保障成為關(guān)注的焦點(diǎn)，為此在醫(yī)療體系高度市場(chǎng)化的美國發(fā)動(dòng)了近70年規(guī)模最大的醫(yī)改。2009年2月26日，在奧巴馬向國會(huì)提交的新醫(yī)改的預(yù)算案中，計(jì)劃在10年內(nèi)投入6340億美元，為民眾提供“可負(fù)擔(dān)的”高質(zhì)量醫(yī)療保健服務(wù)，包括覆蓋無醫(yī)療保險(xiǎn)的人群和控制衛(wèi)生保健的費(fèi)用，其中涉及醫(yī)療救助的措施有擴(kuò)大針對(duì)低收入居民的醫(yī)療救助計(jì)劃，那么誰來支付擴(kuò)展所需要的成本?這個(gè)巨大的漏洞要通過增加稅收、擴(kuò)大赤字和削減現(xiàn)有醫(yī)療福利來實(shí)現(xiàn)。例如，政府將通過增加香煙稅來支持聯(lián)邦兒童健康補(bǔ)助計(jì)劃，即增稅、納稅人支付稅款，納入政府預(yù)算資金，然后由政府提供醫(yī)療。換言之，政府必將轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān)，最終由納稅人買單。同時(shí)，在美國主要是雇主按要求給員工購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，昂貴的保費(fèi)導(dǎo)致企業(yè)成本明顯增加，嚴(yán)重削弱企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，通用國際公司破產(chǎn)就是一個(gè)很好的例子(美國部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為該公司倒閉的原因不是經(jīng)濟(jì)危機(jī)而是醫(yī)療成本危機(jī))，對(duì)于備受經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響的企業(yè)更是雪上加霜。有時(shí)裁員成為企業(yè)自保的措施，經(jīng)濟(jì)危機(jī)時(shí)很多州的失業(yè)率高達(dá)10％，貧困人口進(jìn)一步增多，如此形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加劇政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。
采取國家醫(yī)療保險(xiǎn)的英國，針對(duì)那些想得到便捷醫(yī)療服務(wù)的高收入群體，可以根據(jù)其需要讓他們自行購買適合自己的商業(yè)保險(xiǎn)，然而對(duì)于依賴國民健康服務(wù)(national health service，NHS)的低收入人群雖然可享有免費(fèi)醫(yī)療，但是要排隊(duì)等候，許多患者錯(cuò)失治病良機(jī)。英國衛(wèi)生部門在2007年3月對(duì)20萬病人的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，48％的病人在18周內(nèi)能接受治療，而12.4％的病人則需要等上一年多。根據(jù)這一數(shù)據(jù)，英國大約有50萬病人要等很長(zhǎng)時(shí)間才能接受治療。當(dāng)?shù)却臅r(shí)間成本超過私人醫(yī)院的就醫(yī)成本時(shí)，患者就會(huì)選擇到私人醫(yī)院就醫(yī)。類似情況比較典型的還有加拿大和瑞典。由于醫(yī)療資源有限性和衛(wèi)生產(chǎn)品的特殊性，再加上這些國家提供全民免費(fèi)醫(yī)療的需求極大，那么在最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的條件下，必定存在一定量的人口無法接受正常治療，只能排隊(duì)等候。
在日本，媒體就曾諷刺該國的醫(yī)院“排隊(duì)3小時(shí)，看病3分鐘”的現(xiàn)象，并曾一度流行“醫(yī)療費(fèi)用亡國論”(即政府為國民的醫(yī)療費(fèi)支出的財(cái)政太多，長(zhǎng)此以往將導(dǎo)致國家的滅亡)?！督】祱?bào)》2002年7月16日?qǐng)?bào)道說：“日本社會(huì)的老齡化問題日趨嚴(yán)重，而他們擁有的資產(chǎn)約為700萬億日元，是最龐大的潛在消費(fèi)群?！崩淆g階段是特殊的人生階段，老年人特定的生理、心理變化決定了他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的特殊性，慢性病患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而漸漸升高，65歲以上老齡人患病率達(dá)48.3％。瑞典、丹麥等高福利國家公共養(yǎng)老負(fù)擔(dān)已超出GDP的1／3～1／2，債務(wù)增速更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民收入的增速。
此外，有些國家是按病種進(jìn)行報(bào)銷的，存在醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目的局限性，例如整容、牙科手術(shù)、減肥、安樂死、干細(xì)胞療法等，這些特殊的服務(wù)需求基于多方面的因素是無法滿足的。采取不同醫(yī)療保障模式的國家，都存在不同程度的無法滿足國民醫(yī)療需求的弊端，有一部分患者就選擇跨國醫(yī)療，這部分患者也就成為發(fā)展醫(yī)療旅游的潛在服務(wù)對(duì)象。目前我國國內(nèi)高端醫(yī)療設(shè)備實(shí)際使用率低，正是考慮發(fā)展醫(yī)療旅游的時(shí)機(jī)，可以彌補(bǔ)發(fā)達(dá)國家醫(yī)療資源供不應(yīng)求的問題。
3 對(duì)策
醫(yī)療需求是人們?cè)谝欢ǖ膬r(jià)格水平下對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需要。醫(yī)療價(jià)格是影響需求量的直接因素，尤其是消費(fèi)性衛(wèi)生產(chǎn)品領(lǐng)域，早期的研究得出了許多不同的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格彈性，大約從－0.1到－0.5之間，即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降會(huì)引起醫(yī)療需求上升。我國是典型的發(fā)展中國家，醫(yī)療價(jià)格水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方發(fā)達(dá)國家。
在新醫(yī)改推進(jìn)的背景下，基層醫(yī)院、大型綜合性醫(yī)
院和專科醫(yī)院的服務(wù)定位更加清晰，新的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境將使公立醫(yī)院在保障公共利益的同時(shí)，不得不重視經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)院作為衛(wèi)生服務(wù)的供應(yīng)主體，如何在已形成的國際醫(yī)療旅游市場(chǎng)中充分利用現(xiàn)有城市剩余資源，挖掘自身優(yōu)勢(shì)，推出特色品牌?筆者就醫(yī)院管理者如何開展醫(yī)療旅游提供一些建議。
3.1探索中醫(yī)特色的差異化戰(zhàn)略
2003年，WHO在指定的《全球傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展戰(zhàn)略》別強(qiáng)調(diào)了針灸、中藥等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在人類保健中的作用。截至2004年年底，我國已與美、加、英、德等68個(gè)國家簽訂了含有中醫(yī)藥條款的衛(wèi)生合作協(xié)議或?qū)ｉT的中醫(yī)藥合作協(xié)議。針對(duì)各地的醫(yī)療和旅游資源，可以探索以“治未病”理念為指導(dǎo)的融健康文化、健康管理、健康保險(xiǎn)為一體的中醫(yī)特色健康服務(wù)，構(gòu)建融合中醫(yī)理論、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的預(yù)防保健服務(wù)體系。研發(fā)脈搏波等技術(shù)，提供簡(jiǎn)單、快捷、安全、有效和省錢的心血管無創(chuàng)診斷方法，充分將西醫(yī)高端設(shè)備檢查和中醫(yī)脈診理論相結(jié)合，構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合平臺(tái)。
3.2細(xì)分目標(biāo)市場(chǎng)
在不同的醫(yī)療細(xì)分市場(chǎng)上，根據(jù)自身特點(diǎn)將目標(biāo)市場(chǎng)準(zhǔn)確定位，同時(shí)針對(duì)患者的病情及身體狀況，進(jìn)行全面的分析，設(shè)計(jì)合理的醫(yī)療旅游計(jì)劃。市場(chǎng)細(xì)分一般按照地理環(huán)境、社會(huì)因素、商品用途、購買行為等因素來劃分，根據(jù)醫(yī)療旅游的實(shí)際情況，采用下列方式：1)根據(jù)不同醫(yī)療覆蓋面進(jìn)行分類，可分為無醫(yī)?；颊吆歪t(yī)?；颊?，這類人又存在兩種情況，一種是所需成本(時(shí)間成本或治療成本)過高，另一種是所要求服務(wù)項(xiàng)目不屬于醫(yī)保范圍。2)根據(jù)患者的收入層次劃分為低收入人群和高收入人群。3)根據(jù)患者手術(shù)治療的需求情況可分為手術(shù)醫(yī)療旅游者和非手術(shù)醫(yī)療旅游者。4)根據(jù)就醫(yī)目的可分為康復(fù)保健治療、對(duì)癥治療和整容治療。5)根據(jù)患者的來源可分為直接就診患者和轉(zhuǎn)診患者(通過相應(yīng)的中介機(jī)構(gòu))。6)根據(jù)疾病類型可分為慢性病和危急重癥。
有效地細(xì)分目標(biāo)市場(chǎng)，實(shí)施市場(chǎng)營(yíng)銷戰(zhàn)略，洞察醫(yī)療服務(wù)的特殊性(如企業(yè)員工旅游體檢、離退休人員的健康保健等)對(duì)于?？漆t(yī)院的市場(chǎng)定位調(diào)整都提供了新的可能性。像手術(shù)類旅游項(xiàng)目，根據(jù)患者的要求，可安排在手術(shù)實(shí)施之前或之后。但疾病手術(shù)類旅游患者大多安排在手術(shù)康復(fù)過程中。對(duì)于非手術(shù)治療類患者，一般可在相關(guān)專業(yè)人士的陪同下，采取治療和旅游相結(jié)合的方案，恰當(dāng)?shù)厝谌胨?、沙療、泥療和藥膳等特色?xiàng)目。
3.3開展慢性疾病管理
隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，治療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)保知識(shí)的普及，醫(yī)療需求逐漸向老齡化疾病、健康保健、養(yǎng)老方向發(fā)展，而慢性疾病逐漸成為醫(yī)療服務(wù)管理的重點(diǎn)，給醫(yī)療市場(chǎng)帶來很大的機(jī)遇。在度假療養(yǎng)勝地，積極營(yíng)造吸引老人的老人村，提供托老護(hù)理服務(wù)，推出集中異地養(yǎng)老和用房養(yǎng)老等新模式。針對(duì)老年病、慢性病，可采用與西醫(yī)、西藥不同的中醫(yī)保健方法，比如太極劍、太極拳、藥膳、推拿、按摩、氣功、針灸及溫泉療養(yǎng)等，雖然這些中醫(yī)文化已隨國際交流傳遍海外，但是作為發(fā)源地的中國更有相應(yīng)的技術(shù)水平和應(yīng)用基礎(chǔ)。
供求關(guān)系問題
只有依靠開放，才能動(dòng)員更多社會(huì)資源投入到醫(yī)療領(lǐng)域中，建立起更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而增加醫(yī)療資源的總量。
醫(yī)療領(lǐng)域的開放指的是，國內(nèi)外的任何人均可以自由開設(shè)和經(jīng)營(yíng)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)。這顯然還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有成為現(xiàn)實(shí)。我國醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)充滿壟斷、特權(quán)、準(zhǔn)入和審批的領(lǐng)域。即使實(shí)行了一些改革，但公立醫(yī)院的行政壟斷地位一直被維持。無論是開辦醫(yī)院，還是醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格，都由政府控制和管理。大多數(shù)醫(yī)院甚至在行政上隸屬于政府管理部門。市場(chǎng)的自發(fā)力量在這個(gè)領(lǐng)域幾乎沒有機(jī)會(huì)做什么。
這種現(xiàn)狀要為醫(yī)療領(lǐng)域存在的絕大多數(shù)問題負(fù)責(zé)。而解決這些問題的關(guān)鍵，正在于醫(yī)療領(lǐng)域徹底地市場(chǎng)開放。
醫(yī)療領(lǐng)域的種種問題，實(shí)際上都是供求關(guān)系問題。由于醫(yī)療資源供給不足，造成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升。但是，由于醫(yī)院被政府直接控制，使其沒有權(quán)力根據(jù)市場(chǎng)情況改變價(jià)格。不過，這并不等于價(jià)格不會(huì)上漲，只是上漲形式有所變化。比如掛號(hào)費(fèi)也許維持原價(jià)，但患者半夜就要去排隊(duì)，或者從號(hào)販子那里買高價(jià)號(hào)――這種高價(jià)號(hào)很接近市場(chǎng)的真實(shí)價(jià)格。
既然是供求規(guī)律的問題，那就只能按照供求規(guī)律找到解決辦法。隨著生活水平的提高，人們對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求必然呈上升趨勢(shì)。在不能限制需求的情況下，就只能想辦法增加供應(yīng)，也就是增加醫(yī)療資源。
人們往往高估政府的能力。確實(shí)，政府在外表上看起來十分強(qiáng)大。他們的預(yù)算超過任何一個(gè)企業(yè)，他們擁有為數(shù)眾多的雇員，他們看起來無所不能。但實(shí)際上，相對(duì)于市場(chǎng)來說，政府的力量十分有限。絕大多數(shù)全社會(huì)得益的事情所需要的資源總量，都是政府力所不能及的。而通過市場(chǎng)動(dòng)員起來的資源，看起來分散零碎，但其實(shí)總量驚人。必須牢記的是，市場(chǎng)體制是人類迄今為止動(dòng)員資源最高效的手段。
開放是建立成熟醫(yī)療分工體系的唯一手段
一些人認(rèn)為，醫(yī)療問題存在某種特殊性，適用于其他領(lǐng)域的市場(chǎng)開放有可能并不適用于特殊的醫(yī)療領(lǐng)域。他們的理由是，高水平的醫(yī)療服務(wù)需要長(zhǎng)時(shí)間的培養(yǎng)和準(zhǔn)備，由于在短時(shí)間內(nèi)根本不可能大量產(chǎn)生出高水平的醫(yī)療人員，如果在這時(shí)勉強(qiáng)實(shí)行開放，只能為那些低劣的騙子和庸醫(yī)提供機(jī)會(huì)。這種說法似乎得到了現(xiàn)實(shí)的驗(yàn)證。現(xiàn)實(shí)中，確實(shí)可以找到許多私立醫(yī)院服務(wù)水平和信譽(yù)欠佳的例證。人們確實(shí)更加信任大型公立醫(yī)院。
但是，正是因?yàn)檫@個(gè)原因，市場(chǎng)開放對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域才更加顯得重要。
醫(yī)療發(fā)展到今天，已成為一個(gè)十分復(fù)雜、由多種分工網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系在一起的社會(huì)協(xié)作體。一個(gè)地區(qū)擁有發(fā)達(dá)的醫(yī)療體系，實(shí)際上也就是擁有高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療分工協(xié)作體。這個(gè)復(fù)雜的協(xié)作體系是經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間積累之后才逐漸建立起來的。對(duì)于落后的地區(qū)來說，最有效的發(fā)展方式顯然不是重新走一遍那個(gè)昂貴的積累過程，而是設(shè)法復(fù)制在先進(jìn)地區(qū)行之有效的分工體系。
雖然經(jīng)濟(jì)學(xué)理論并沒有對(duì)分工體系的復(fù)制方式進(jìn)行深入徹底的研究，但人在市場(chǎng)中的行為往往走在理論前面。在世界各地，在歷史的各個(gè)時(shí)期，分工的知識(shí)就是通過人們之間的交流不斷傳播開來的。在充分開放條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)的人們以物質(zhì)資本和人力資本投資方式進(jìn)入落后地區(qū)，在帶去資金的同時(shí)，也就帶去了分工知識(shí)，一般將之稱為帶來了組織管理的經(jīng)驗(yàn)、意識(shí)和觀念。落后地區(qū)的人們只需要去盡量實(shí)現(xiàn)這些已被證明是行之有效的分工體系，同時(shí)進(jìn)行某些必要的本土化修正，許多肯定行不通的方面就無須再耗費(fèi)精力和時(shí)間去摸索和嘗試了，這樣就節(jié)約了大量的成本。所謂后發(fā)優(yōu)勢(shì)就是指的這個(gè)方面。
難道一定要通過開放才能獲取這種分工知識(shí)嗎？不能通過派出人員學(xué)習(xí)來獲取嗎？恐怕不容易。經(jīng)驗(yàn)表明，后者獲取知識(shí)的效率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前者。生活在復(fù)雜分工網(wǎng)絡(luò)中的人，其實(shí)對(duì)于自己掌握了多少這方面的知識(shí)也并不很清楚。這種知識(shí)包羅萬象、巨細(xì)無遺，已化為無意識(shí)的常識(shí)，大多數(shù)人對(duì)此種知識(shí)只會(huì)應(yīng)用，不會(huì)闡述。就像人人都會(huì)使用語言，但只有很少人是語法學(xué)家一樣。在這種情況下，開發(fā)這種知識(shí)幾乎唯一有效的手段，就是讓那些掌握復(fù)雜分工體系知識(shí)的人投入到實(shí)際的經(jīng)營(yíng)事業(yè)中去。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的存在可以最大限度地使他們頭腦中的知識(shí)得到利用，使他們掌握的分工知識(shí)應(yīng)用于異地。因此，只有在開放條件下，那些先進(jìn)地區(qū)的人們?cè)诶麧?rùn)或者榮譽(yù)的吸引下，才能全情投入。這種投入的力度和熱情是那些慈善家遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法相比的。
全面對(duì)外開放
是醫(yī)改的關(guān)鍵
如果實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域充分的對(duì)外開放，尤其是大量吸收引進(jìn)先進(jìn)國家的資金和人員，就能實(shí)現(xiàn)中國醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。
對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)問題，同樣要依賴更充分的開放來解決。目前，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭辛瞬糠珠_放。但這種開放的范圍較小，規(guī)模受到嚴(yán)格限制，因此，中小資本的投入尚可以適應(yīng)，但大資本、大投入所需要的穩(wěn)定的法律和社會(huì)環(huán)境卻并不具備。于是，開放只是引來了市場(chǎng)信譽(yù)并不充足的中小投資者。如果能夠通過開放引入醫(yī)療領(lǐng)域的大投資，他們對(duì)于信譽(yù)的重視決不會(huì)亞于現(xiàn)有的公立醫(yī)院。這時(shí)，才能解決私立醫(yī)院的市場(chǎng)信譽(yù)問題。
回顧歷史，晚清以來，中國醫(yī)療事業(yè)相比前一個(gè)歷史階段取得了飛速進(jìn)步?，F(xiàn)在許多國內(nèi)一流的大型醫(yī)院，其實(shí)都是在那時(shí)來華的外國人一手創(chuàng)辦并發(fā)展的，比如著名的協(xié)和醫(yī)院、華東醫(yī)院，它們往往成為各個(gè)地方的主力醫(yī)院?？梢哉f，近代中國的醫(yī)療體系就是通過充分的、自由的對(duì)外開放，在不長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)快速建立起來的。假如要求中國獨(dú)立自主培養(yǎng)這個(gè)體系的所有人才，積累所有資本，那中國目前的醫(yī)療水平要低得多。
當(dāng)代醫(yī)療領(lǐng)域也有這樣的例子，比如北京的中日友好醫(yī)院，由于直接引進(jìn)日本的資金、技術(shù)和管理，在很短時(shí)間內(nèi)，就為北京增加了一所重要的大型醫(yī)院。同樣存在反面的例子。前幾年，某臺(tái)灣著名財(cái)團(tuán)計(jì)劃在北京修建超大型醫(yī)院，據(jù)說住院床位超萬，但這個(gè)計(jì)劃沒有被有關(guān)部門批準(zhǔn)。顯然，有關(guān)主管部門“敏銳”地意識(shí)到了，如果這樣的外資大型醫(yī)院大量興建，必然增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度，直接削弱他們那些現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力和盈利能力。
