時間：2023-07-20 09:22:17
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1醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用
1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對完善的數(shù)據(jù)庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當前醫(yī)療保險管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對相關(guān)項目進行審核?？梢酝ㄟ^數(shù)據(jù)庫的形式，對相關(guān)項目進行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。
1．2為經(jīng)營管理提供指導(dǎo)
當前醫(yī)療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫(yī)療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現(xiàn)核對不準的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的改進。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實的依據(jù)，不會因為不真實的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯誤的因素，進而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值，對醫(yī)療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用
2．1注重數(shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數(shù)據(jù)指標進行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準確性、完整性。當前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動中對沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們在醫(yī)療保險中所表現(xiàn)出的事實，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個基礎(chǔ)上對相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺，以此實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價值。通過對數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進行關(guān)聯(lián)整合，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確?；颊咴卺t(yī)囑、檢查、收費等各個環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫(yī)療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，使用相關(guān)的軟件對收集的數(shù)據(jù)信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進醫(yī)療保險各項工作的開展。
2．2強化數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析
首先要對拒付費用進行統(tǒng)計分析，對各個地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進行篩查，找出相對應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調(diào)出分析，對拒付費用的原因進行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫(yī)院的操作不當導(dǎo)致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進行反映，然后再對數(shù)據(jù)進行分析。在對數(shù)據(jù)進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠?qū)M用數(shù)據(jù)進行分析，這種分析是對醫(yī)院和科室的費用都進行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險的反饋信息對醫(yī)院的整體費用進行分析和比較，對數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進行分析，將分析的結(jié)果進行對比分析，以此對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對數(shù)據(jù)進行分析。此外，還要對數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進行相應(yīng)的監(jiān)督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實性
醫(yī)療保險數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時也會給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風險。為此，在進行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時，要注重數(shù)據(jù)的真實可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標，對各種數(shù)據(jù)進行對比分析。尤其對于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應(yīng)的分析，強化對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實可靠性，強化醫(yī)療保險自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
1醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用作用
1．1為醫(yī)療結(jié)算、保險監(jiān)控提供數(shù)據(jù)支持
當前醫(yī)療結(jié)算的主要流程是對患者的信息、診療項目等進行核定，在患者的各項費用到賬之后，可以形成一定的賬目清單，以便進行醫(yī)療方面的結(jié)算。構(gòu)建相對完善的數(shù)據(jù)庫信息，對患者的住院費用、賬目等進行相應(yīng)的結(jié)算，以此更好到提升其工作效率。當前醫(yī)療保險管理系統(tǒng)具有一定的復(fù)雜性，尤其對于不同參保項目、人群等享受的程度都是有所不同。為了更好的保證醫(yī)保報銷方面具有一定的公正性，無論是在醫(yī)保管理方面還是醫(yī)院本身都需要對相關(guān)項目進行審核?？梢酝ㄟ^數(shù)據(jù)庫的形式，對相關(guān)項目進行監(jiān)督審核，特別是患者自己的自費項目，治療方式、服務(wù)等，都可以通過數(shù)據(jù)的形式進行全程積累，以便保證信息的可靠真實。
1．2為經(jīng)營管理提供指導(dǎo)
當前醫(yī)療保險管理中很多都是進行總額支付的方式，醫(yī)療保險的精細化管理水平需要進一步的提升。這就要求醫(yī)院在管理時提升自身的管理力度，提高準確性，以免出現(xiàn)核對不準的問題。此外，也要注重完善相關(guān)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)其費用結(jié)構(gòu)，調(diào)整相應(yīng)的分配方式，制定相對完善的管理方案，以此更好的促進醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)院醫(yī)療管理中通過相關(guān)數(shù)據(jù)信息的提供能夠更好的把握醫(yī)院在發(fā)展中存在的問題，在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎(chǔ)上，找出問題存在的原因，并在此基礎(chǔ)上進行相應(yīng)的改進。數(shù)據(jù)信息本身比較可靠，這也就為醫(yī)院自身的發(fā)展提供可靠真實的依據(jù)，不會因為不真實的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)錯誤的因素，進而影響醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)信息自身的可靠準確以及相互共享等都為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展提供了較好的依據(jù)，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值，對醫(yī)療保險中存在的問題及時進行解決，促進其持續(xù)健康發(fā)展。
2醫(yī)院醫(yī)療保險管理中數(shù)據(jù)信息的具體應(yīng)用
2．1注重數(shù)據(jù)挖掘
醫(yī)療保險管理數(shù)據(jù)挖掘中，通過數(shù)據(jù)信息的分析是其進行管理的切入點，對各項數(shù)據(jù)指標進行分析，要能夠保證數(shù)據(jù)信息具有一定的準確性、完整性。當前醫(yī)院信息的主要來源是通過信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險方面獲得。這就使得這兩個信息來源存在一定的互動和互補性。醫(yī)院系統(tǒng)的數(shù)據(jù)主要指在醫(yī)療活動中對沒有經(jīng)過處理的數(shù)據(jù)進行相應(yīng)的分析，這些信息一般具有一定的復(fù)雜性，且較為分散。醫(yī)療保險中所提供的數(shù)據(jù)信息主要是人們在醫(yī)療保險中所表現(xiàn)出的事實，提供的信息本身比醫(yī)療信息更加全面，這種數(shù)據(jù)的獲得也比較方便。如何對這些信息進行整合是醫(yī)院管理中需要解決的問題，隨著醫(yī)保部門相關(guān)的政策進一步解讀開放，有些政策的實施是和醫(yī)療相互結(jié)合，在這個基礎(chǔ)上對相關(guān)的信息數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)，也就是構(gòu)建信息相互共享和交互的平臺，以此實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)之間的共享。這種方式方法不僅可以實現(xiàn)對數(shù)據(jù)的有效挖掘，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)之間的有效整合，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)自身價值。通過對數(shù)據(jù)信息的深度挖掘更好的實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)的高效利用，做好數(shù)據(jù)庫信息的深度挖掘和相應(yīng)的分析。加強醫(yī)院醫(yī)療開展中各種信息的數(shù)據(jù)采集，通過將醫(yī)院數(shù)據(jù)信息進行關(guān)聯(lián)整合，實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)庫的完善，確?；颊咴卺t(yī)囑、檢查、收費等各個環(huán)節(jié)中的數(shù)據(jù)都能夠準確、具有一定的真實性，以此為醫(yī)療保險管理各項工作的開展提一定的支持。此外，要能夠做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，使用相關(guān)的軟件對收集的數(shù)據(jù)信息進行智能化的分析，通過計算、歸納的方式，提供一定的數(shù)據(jù)資料，以此更好的推進醫(yī)療保險各項工作的開展。
2．2強化數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析
首先要對拒付費用進行統(tǒng)計分析，對各個地區(qū)反饋的數(shù)據(jù)進行篩查，找出相對應(yīng)的數(shù)據(jù)，然后通過適用計算機軟件對實際的信息進行調(diào)出分析，對拒付費用的原因進行相應(yīng)的分析，并確定相關(guān)單位和負責人。如果拒付的原因是因為醫(yī)院的操作不當導(dǎo)致的，就需要將其費用進行落實。如果是因為系統(tǒng)誤差或者是相關(guān)政策不合理的問題導(dǎo)致，就需要向有關(guān)的部門進行反映，然后再對數(shù)據(jù)進行分析。在對數(shù)據(jù)進行分析和比較時還需要能夠使用不同的評價標準，以此找出最終的拒付負責人。對拒付的原因進行分析，對負責部門進行確定，以此提出針對性的解決方案。其次，要能夠?qū)M用數(shù)據(jù)進行分析，這種分析是對醫(yī)院和科室的費用都進行相應(yīng)的分析。為此，在具體分析過程中，需要按照醫(yī)療保險的反饋信息對醫(yī)院的整體費用進行分析和比較，對數(shù)據(jù)的環(huán)比、同比變化率進行分析，將分析的結(jié)果進行對比分析，以此對醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和方向進行確定。當管理方向確定之后，將相關(guān)醫(yī)療信息進行上傳，應(yīng)用相關(guān)的軟件對數(shù)據(jù)進行分析。此外，還要對數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的變化進行相應(yīng)的監(jiān)督，對其變化進行分析，加強各個科室之間的溝通，以此更好的發(fā)揮數(shù)據(jù)信息的價值。
2．3提高數(shù)據(jù)信息的真實性
醫(yī)療保險數(shù)據(jù)如果出現(xiàn)失真問題，不僅給醫(yī)院管理帶來一定的問題，同時也會給醫(yī)院發(fā)展帶來違規(guī)的風險。為此，在進行數(shù)據(jù)信息建設(shè)時，要注重數(shù)據(jù)的真實可靠。醫(yī)院要能夠按照總額付款的相關(guān)要求制定相應(yīng)的管理支持指標，對各種數(shù)據(jù)進行對比分析。尤其對于藥品、服務(wù)環(huán)節(jié)等方面，對不同科室的費用、自費指標、實際支付等進行相應(yīng)的分析，強化對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的監(jiān)督審核，以便更好的保證數(shù)據(jù)信息具有一定的真實可靠性，強化醫(yī)療保險自身的管理水平。
2．4確保數(shù)據(jù)的共享安全性
隨著近年來醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。
一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用
1、有效提高監(jiān)控力度
醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監(jiān)控操作,嚴格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進行管理,有助于合理控制醫(yī)療費用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險的費用。在實際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴格的控制醫(yī)療保險費用。在年底時統(tǒng)一落實醫(yī)院的指標落實情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標協(xié)議,完成各相關(guān)負責人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫(yī)療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎(chǔ)進行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫(yī)療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系
1、保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)法制化
目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強建設(shè)醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進而提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。
2、加強規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設(shè)計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設(shè)打好基礎(chǔ)。
3、保證醫(yī)療保險各項指標的標準化
醫(yī)療保險的標準化包括了醫(yī)保的各項指標和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項指標必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺。首先要嚴格執(zhí)行國家統(tǒng)一標準,對于一些還未制定出行業(yè)標準和國家標準的保險部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫(yī)保信息標準化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險各項指標的標準化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標準。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。
三、結(jié)束語
充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。
參考文獻
我國的特色基本醫(yī)療保險體系的信息化平臺構(gòu)架近些年來已經(jīng)初步形成，同時從制度上也已經(jīng)基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)地區(qū)的居民全覆蓋，從而實現(xiàn)了對廣大人民群眾的醫(yī)療保障服務(wù)權(quán)利得以實現(xiàn)。此外，我國的醫(yī)療人員整體素質(zhì)和水平的提高和醫(yī)療設(shè)備以及設(shè)施的完善也進一步實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的完善和發(fā)展。但是我國的整體醫(yī)療資源明顯存在資源分配不均衡的問題，很多的異地就醫(yī)以及轉(zhuǎn)包就醫(yī)類人數(shù)不斷增加，從而進一步加大了醫(yī)保的審核以及醫(yī)保整體的結(jié)算工作量和工作難度加大，同時，整體的監(jiān)管工作也沒有實施到位。
醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的信息平臺系統(tǒng)化實施主要是通過醫(yī)保過程中的結(jié)算環(huán)節(jié)以及相關(guān)業(yè)務(wù)深入醫(yī)院端口來保障完成，從而實現(xiàn)工作效率的提高。面對各類不同的參保人群，醫(yī)院的醫(yī)保部分應(yīng)該有針對性的安排專人進行結(jié)算作業(yè)，同時出具不同的證明資料，完成各種不同的對賬工作和報表發(fā)票管理工作。只有建立信息化的管理平臺才能實現(xiàn)對管理效率管理水平的提高，所以，醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息化平臺建設(shè)已經(jīng)成為一個重點性工作。
二、建立醫(yī)院醫(yī)保管理信息集成平臺
1.業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院醫(yī)保流程都需要首先對參保人員進行消費明細參照分析，對具體的消費金額進行總結(jié)計算，之后按照醫(yī)保政策規(guī)定的報銷比例以及相應(yīng)的結(jié)算方式進行結(jié)算，完成最終的結(jié)賬。第二步，完成與醫(yī)保管理中心的各類相關(guān)醫(yī)保對賬信息確認流程，需要將醫(yī)保參保人員的具體消費明細以及醫(yī)院端口的對賬信息進行上傳，最終實現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中心的信息儲存以及信息統(tǒng)計審核工作，最終完成醫(yī)保結(jié)賬。
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評機制。從僅對醫(yī)療總費用考核過渡到對定點醫(yī)療機構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標進行考核，并將考核結(jié)果納入定點醫(yī)療機構(gòu)年終考評。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計算累加（結(jié)余額在本院2014年指標額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險改革重點已由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細化促使醫(yī)院應(yīng)加強自身應(yīng)對能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機問題應(yīng)對的根本，及時調(diào)整的依據(jù)。我院對下達的總額基金進行測算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，鼓勵科室先進技術(shù)的申報開展，扶持重點學科、優(yōu)勢學科，合理分配，確?？傤~費用的有效利用。通過對醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進程中不可缺少的組成部分。通過對歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計，科學預(yù)測未來的發(fā)展趨勢，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險管理效率及科學性，從而進一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點，是指標分析、指標制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準確性，收集的及時性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進、相互補充的互動關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險持卡實時結(jié)算中統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，相對HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細清單。醫(yī)療保險端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費用結(jié)算的必要平臺?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫的情況下將兩項數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點的詳細數(shù)據(jù)，也可獲取運行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計算、歸類、綜合分析形成準確、完整的統(tǒng)計資料。因此只有進行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運用于管理工作中。
2.2.1拒付費用數(shù)據(jù)分析。在拒付費用管理中采取對數(shù)據(jù)點、面結(jié)合的分析方式，首先對北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個人，如為醫(yī)生操作不當，則將該筆費用進行落實，若為系統(tǒng)錯誤或政策培訓缺失，則向相關(guān)責任科室進行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總?cè)舜?，通過拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危?、拒付費用構(gòu)成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個維度的數(shù)據(jù)進行分類比較，綜合評判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對全部數(shù)據(jù)進行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費用數(shù)據(jù)分析。次均費用分析分為全院次均費用數(shù)據(jù)分析及科室次均費用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對全院次均費用數(shù)據(jù)進行縱向比較，計算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時橫向與同級同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標運行情況，通過對整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結(jié)構(gòu)，對于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時測算結(jié)構(gòu)動向，比較多項關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時與科室溝通，給予恰當?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標考核體系
將數(shù)據(jù)信息運用于實際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標制定以及績效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費用指標
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點工作，作為北京市首批4家試點醫(yī)院之一，合理測算科室數(shù)據(jù)制定管理指標是試點后的重要任務(wù)之一?？傤~費用下達后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費用增長趨勢和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進行分析，根據(jù)各科室權(quán)重數(shù)據(jù)分別測算出應(yīng)下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數(shù)據(jù)的影響，并加強定向激勵，測算科室開展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實、分科下達、保證特色、促進發(fā)展”原則，根據(jù)測算出的數(shù)據(jù)對指標進行動態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學的考核體系
2012年起我院逐步實現(xiàn)全院崗位管理績效分配，醫(yī)保指標作為全院績效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學性、考核方式的合理性至關(guān)重要?，F(xiàn)代管理學認為，科學化管理有三個層次：第一個層次是規(guī)范化，第二層次是精細化，第三個層次是個性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學化的考核方式建立基本考核體系，同時本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標，變更績效考核理念，采取精細化管理，通過醫(yī)保指標數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標數(shù)據(jù)聯(lián)動考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動指標，納入醫(yī)?？己斯芾怼榱诉M一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實現(xiàn)考核的公平性，考核指標制定按照多項數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學影響力等個性化數(shù)據(jù)指標進行分析，力爭考核體系更加科學、合理。通過合理的指標制定與考核，2012年-2014年我院總額運行平穩(wěn)，次均費用無顯著增長，費用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費，同時加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨管理醫(yī)保費用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學有效的管理方式。
隨著醫(yī)保體系的逐漸完善，很多地區(qū)已經(jīng)建立了醫(yī)保信息平臺，其中包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)等。這樣在對居民實行醫(yī)療救助的時候可以體現(xiàn)一站式的服務(wù)：醫(yī)保補償?shù)膶崟r化、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的精細化等，讓居民深切地體會到醫(yī)保的改進和給廣大人民帶來的福利。在當今的信息時代，計算機是必不可少的。隨著計算機技術(shù)在醫(yī)保體系中的應(yīng)用，醫(yī)保的信息化管理逐步踏入正軌，提高了管理的水平，也規(guī)范了操作的流程。依靠網(wǎng)絡(luò)的力量可以建立一個安全、可靠、統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療管理系統(tǒng)。同時加強了信息的管理，也提高了辦公的效率。
一、醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在醫(yī)保中的應(yīng)用
由于計算機技術(shù)的發(fā)展，我國建立起了醫(yī)保信息的管理系統(tǒng)。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)是一項范圍比較廣、規(guī)模比較大的信息工程?；驹O(shè)想是以一個網(wǎng)狀的形式，將全國的各個醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相連接，形成一個在網(wǎng)絡(luò)上比較完整的信息系統(tǒng)。這個系統(tǒng)可以由信息的錄入，與各個醫(yī)保機構(gòu)之間進行網(wǎng)絡(luò)上的信息交流。通過網(wǎng)絡(luò)對患者的信息進行篩選、審核、傳輸，從而實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)一體化的目標。
但是現(xiàn)在的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)還沒有達到完美無缺，不過經(jīng)過不斷的完善，信息系統(tǒng)已經(jīng)從單一化逐步向統(tǒng)一化發(fā)展。隨著醫(yī)保工作的逐步深化，很多醫(yī)院與醫(yī)保信息管理系統(tǒng)之間形成了一套信息交流的體系，有了數(shù)據(jù)聯(lián)機操作的標準，使各個醫(yī)保體系與醫(yī)院之間進行HIS聯(lián)絡(luò)。并且現(xiàn)在很多醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)之間已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)的鏈接。這種情況下，實現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的無縫隙鏈接。這樣在保證了醫(yī)院的HIS系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)院的一系列信息都會通過接口傳遞到醫(yī)保信息系統(tǒng)中，這樣不僅免去了患者要攜帶病例、賬單等的麻煩，也使患者的信息被更快速、更準確地傳達到醫(yī)保工作人員的數(shù)據(jù)庫中。提高了工作的效率和準確率。由醫(yī)保人員對患者的信息進行整理、審核，然后再將數(shù)據(jù)傳達到醫(yī)療機構(gòu)的HIS系統(tǒng)中。對診療項目、藥品的花費進行實時篩選，確定哪些由醫(yī)保機構(gòu)負責，這些一系列的活動都可以有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行跟蹤審查。這樣做讓患者及家屬在很大程度上更方便，在患者住院、出院期間也可以節(jié)省開支，并且其醫(yī)藥費用也及時得到了報銷。
二、醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在工作管理中的應(yīng)用
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)就是通過醫(yī)保信息平臺讓管理機構(gòu)可以充分了解到辦理醫(yī)保居民的信息，在患者就診、醫(yī)療補償?shù)确矫孢M行行為上的規(guī)范。在醫(yī)保管理中，醫(yī)保信息管理起著十分關(guān)鍵的作用。醫(yī)保機構(gòu)的工作人員通過HIS系統(tǒng)對患者的病例進行分析，實行相應(yīng)的補償制度。對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部而言，可以適當?shù)仄鸬揭?guī)范的作用。醫(yī)保信息管理體系的運行，使醫(yī)保管理機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間通過網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，對患者的信息進行及時的匯報。醫(yī)保管理機構(gòu)也可以通過網(wǎng)絡(luò)強化醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理，醫(yī)療管理機構(gòu)可以在網(wǎng)絡(luò)上對患者的情況進行核實、審查。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)的相互連接，不僅避免了很多不必要的麻煩，也解決了很多問題，比如地域的不同、患者數(shù)據(jù)的丟失、在監(jiān)管方面的疏忽等。這樣由醫(yī)保管理系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)進行一定范圍內(nèi)的監(jiān)督，也可以防止醫(yī)生在對病人進行診治的時侯亂收費，多收費，不認真治療等。當今社會，這種亂開藥方，虛假收費，虛報醫(yī)療費用，違規(guī)補償?shù)鹊那闆r屢次發(fā)生，現(xiàn)在有了醫(yī)保管理系統(tǒng)，這樣的事情在很多時候就可以避免，必要的時候為聯(lián)系司法部門提供了足夠的證據(jù)，逐步讓這樣類似的違法行為從醫(yī)療機構(gòu)中消失。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)可以使各個醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)之間的交流加強，讓信息更快速地傳遞。應(yīng)用計算機技術(shù)，建立數(shù)據(jù)庫，使很多患者及工作中的信息可以更透明地展現(xiàn)出來，也可以將數(shù)據(jù)反復(fù)使用，更實現(xiàn)了各個醫(yī)保信息管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)資源共享，也能穩(wěn)定地保存在數(shù)據(jù)庫中。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的發(fā)展，促進著整個醫(yī)保體系向更完善、更高效的方向前進。
三、結(jié)語
總體來說，醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在外部滿足了患者的很多需求，讓患者及家屬可以在短時間內(nèi)了解患者的情況，通過網(wǎng)上的信息進行了解，避免因紙質(zhì)信息的形式而造成流失，更保證了數(shù)據(jù)的準確性。也可以讓醫(yī)療機構(gòu)更快速地對患者的情況進行篩選、審核，及時提供需要報銷的項目，患者及家屬也可以更快地得到補償。從內(nèi)部來說，對醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部人員也有一種約束，讓大家在工作期間時刻處于一種透明的狀態(tài)，防止有舞弊的行為發(fā)生。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)是在計算機中運行的，更多的時候可以避免出現(xiàn)錯誤，也大大地提高了醫(yī)保工作人員的工作效率。以保證醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定、高效地運行。
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導(dǎo)，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)其規(guī)劃的目標［1］。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫(yī)療保險信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑
2．1加強信息化建設(shè)規(guī)劃
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利推進奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。
2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)
醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。
2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設(shè)
加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。
3結(jié)語
只有對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動正常進行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學性。
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導(dǎo)，利用計算機硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機構(gòu)實現(xiàn)其規(guī)劃的目標［1］。
隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的認識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫(yī)療保險信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑
2．1加強信息化建設(shè)規(guī)劃
隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利推進奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。
2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)
醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當加強硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。
2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設(shè)
加快建立完善的信息化管理機構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強專業(yè)教育外，還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德
及團隊精神等素質(zhì)教育。
3結(jié)語
只有對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動正常進行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學性。
1 醫(yī)保管理中潛藏的安全問題
1.1 欺報行為時有發(fā)生
首先，醫(yī)療機構(gòu)對基金進行違規(guī)套取。目前主要的醫(yī)院違規(guī)表現(xiàn)包括：利用虛報費用和住院的方式獲取基金，通過沒有在醫(yī)院掛床和不是本院開設(shè)的病例等方式獲取基金，把一些不是醫(yī)保的項目劃到醫(yī)保范圍內(nèi)，以此來獲取資金等。
其次，持有醫(yī)?？ǖ娜藗?，尤其是那些特殊疾病和門診慢性病等參保人員，把自己的醫(yī)保卡借給別人使用，致使出現(xiàn)了一張醫(yī)?？ǘ嗳耸褂玫那闆r發(fā)生。
最后，經(jīng)常會發(fā)生多重報銷的情況?，F(xiàn)在新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民和職工等各種險種實施了歸屬地管理，并且還降低了統(tǒng)籌層次。醫(yī)保管理過程中依舊應(yīng)用傳統(tǒng)的方式進行結(jié)算，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)制度，致使一部分人員在各個地區(qū)進行重復(fù)的參保、多次報銷，而此種情況在審核過程中很難發(fā)現(xiàn)，致使醫(yī)保基金大量的流失。
1.2 未進行規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)
首先，在醫(yī)生的誘導(dǎo)下，患者重復(fù)就醫(yī)，具體表現(xiàn)是：應(yīng)用高檔儀器做檢查或一次又一次的進行檢查；為患者開一些不合理的藥物和處方，進而呈現(xiàn)出濫用藥以及用藥貴和多用藥的情況。
其次，弄虛作假的現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理過程中經(jīng)常會出現(xiàn)的一種現(xiàn)象就是醫(yī)保管理人員把那些不在報銷范圍的項目進行了更改，將它們變成了報銷項目，任意把眾多基診療目標、醫(yī)保藥品、服務(wù)設(shè)施等目錄都變成了醫(yī)保目錄，以此來騙取相應(yīng)的醫(yī)保資金，把一些吸毒、交通肇事、自殺、自殘、醫(yī)療美容、故意犯罪等費用都歸結(jié)成醫(yī)保費用進行結(jié)算。
1.3 藥店進行違規(guī)售藥
首先，隨意更換藥品。把保健品、生活用品、化妝品、醫(yī)藥器械、食品、自費藥品等都串換成為醫(yī)保藥品的名稱，然后歸為醫(yī)保資金進行結(jié)算，吸引眾多參保人員進行刷卡消費，進而從中獲取諸多不當?shù)慕?jīng)濟利益。還有一部分定點藥店把一些非特殊的藥品申報成特別藥品。
其次，為按照配售規(guī)定進行售藥。部分單位并沒有根據(jù)醫(yī)保藥品配置規(guī)定的數(shù)量和計量來對藥品進行調(diào)劑，還有部分單位對配藥處方進行偽造。這樣就會導(dǎo)致如下幾種情況的發(fā)生，如超物價、超適應(yīng)癥、重復(fù)和超計量的對藥品進行配售，甚至還有諸多藥店因為沒有規(guī)范處方的管理，因此導(dǎo)致無處方、不合理處方、隨意對處方和銷售處方進行編造的現(xiàn)象發(fā)生。
最后，未嚴格對醫(yī)保進行管理。部分藥店沒有在醫(yī)保藥品方面建立單獨銷存賬，致使實際銷售自己不能與醫(yī)保結(jié)算相符合；部門藥店在對費用進行結(jié)算時，只單一地傳輸藥品總體金額，而不傳輸藥品的明細賬。
2 對醫(yī)保進行安全管理的方案
2.1 對欺保行為進行處理
針對多人使用一張醫(yī)?？ㄟM行就醫(yī)或取藥的行為而言，現(xiàn)在應(yīng)用了不定期抽查、實地稽核、增強監(jiān)管力度、處理舉報、專項檢查等諸多檢查方式，對醫(yī)保服務(wù)行為進行了嚴格的監(jiān)管，使所有參保人員的權(quán)益得到保障，可是這并沒有達到理想的效果。因此就可以利用指紋識別系統(tǒng)對參保人員進行身份認證，這樣能夠確保就保人員是持卡本人。同時身份認證還能夠預(yù)防那些不具備訪問權(quán)的人員來對網(wǎng)絡(luò)資源進行訪問，進而使網(wǎng)絡(luò)資產(chǎn)得到保護。而在目前的眾多應(yīng)用系統(tǒng)當中，用戶的訪問控制以及身份認證就是應(yīng)用用戶名與密碼這種模式進行訪問。此模式當中人們很容易忘記密保，或者自己的密碼被其他人盜用，當用戶不記得密碼時，就一定要持有效證件在管理員的幫助下重新設(shè)置密碼。如果自己的密碼被其他人盜用，那么用戶和國家的經(jīng)濟都會有相應(yīng)損失。而現(xiàn)階段人們所使用的身份認證具有下述特點：指紋是唯一的，目前世界上還沒有兩個人具有相同的指紋；指紋十分穩(wěn)定，即當人在出生6個月以后，指紋的類型和結(jié)構(gòu)就已經(jīng)成型?，F(xiàn)在指紋識別這種算法逐漸趨向于成熟，并且一些新指紋算法不斷涌現(xiàn)，所以應(yīng)用指紋識別方法來對人們進行身份認證，能夠?qū)⒋嬖谟谝郧吧矸菡J證當中潛藏的問題有效解決，防止多人使用一張醫(yī)?？ǖ那闆r，進而使醫(yī)保管理變得更加的安全。
2.2 完善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)
對于通過弄虛作假和過度醫(yī)療等方式來獲取醫(yī)保資金的狀況，應(yīng)該應(yīng)用下列兩種方式進行管理：
首先，應(yīng)該對醫(yī)生工作站系統(tǒng)進行完善，不但要達到合理分配以及組織臨床資源、共享每個科室的信息、快速治療以及診斷的目的，還要對計算機管理系統(tǒng)進行應(yīng)用，有效實施動態(tài)監(jiān)控，而醫(yī)生可以從醫(yī)保數(shù)據(jù)中心庫當中查詢到患者的就診信息，例如診斷請款、診斷的次數(shù)、就診的時間和醫(yī)院、發(fā)生的費用、醫(yī)師處方等，在此基礎(chǔ)上制定合理的治療方案，預(yù)防浪費醫(yī)保資金的情況發(fā)生，使醫(yī)保基金變得更加安全。
其次，開發(fā)研究新的醫(yī)保付費系統(tǒng)，并在此數(shù)據(jù)庫當中將藥品明確的劃分出來，并將新農(nóng)合、藥品和醫(yī)保等有效區(qū)分開，適當增加相應(yīng)的警示管理功能，這樣就可以避免醫(yī)生開貴藥的情況發(fā)生。假如患者在取藥時發(fā)現(xiàn)藥物費用比規(guī)定數(shù)額多，就會自動彈出一個消息框，在上邊顯示醫(yī)師超量，這時監(jiān)督人員能夠利用監(jiān)控系統(tǒng)對疑似信息進行篩查，同時還要開展目的明確的現(xiàn)場稽核工作，針對那些未按照醫(yī)保政策為患者進行不合理的檢查以及亂用藥等進行處罰，進而使監(jiān)管效率得到真正提升。
2.3 對定點藥店進行監(jiān)督管理
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險 信息化管理 問題分析
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義
醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。
1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力
由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。
1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障
醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。
2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題
2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀
雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。
2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施
加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學習內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。
盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應(yīng)按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。
注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理信息系統(tǒng)
中圖分類號：F0 文獻標識碼:A
隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。
1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問題
1．1醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)的發(fā)展狀況
我國醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀90年代后期。經(jīng)過幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個階段。
在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問的大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。
1．2醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)目前存在的問題
醫(yī)療保險的特點決定了MIMIS存在本身的特點，醫(yī)療保險一般是以政府或社會組織舉辦，立法強制、統(tǒng)籌互濟，并且是非營利的性質(zhì)。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強、涉及面廣、信息量大等特點，因為數(shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。
由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的這些特點，導(dǎo)致了我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問題很多。
比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計的系統(tǒng)只是手工操作的簡單翻版，系統(tǒng)運行一段時間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進入第二次開發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標，希望采用的技術(shù)最先進，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長時間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標難以實現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。
首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。
其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。
另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。
2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)所要達到的功能
醫(yī)療保險管理的計算機化是一項規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險計算機管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。
2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求
系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個部分構(gòu)成。
該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險管理中心、參保單位、定點醫(yī)院和藥店、財政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。
參保單位：定期申報本單位參保職工的變更情況；按時進行醫(yī)療保險費的申報和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報銷業(yè)務(wù)。
參保職工：按月繳納個人應(yīng)負擔的醫(yī)療保險費；持醫(yī)保I C卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或購藥。
定點醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機構(gòu)的治療、購藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費用。
醫(yī)療保險管理中心：負責單位和個人基本信息(檔案)的管理工作、負責醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負責管理統(tǒng)籌基金收支、負責完成參保職工的特殊醫(yī)療費用的報銷、負責定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算、負責監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)行情況。
2．2子系統(tǒng)的功能要求
由于定點藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。
2．2．1醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財務(wù)管理、個人賬戶管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報銷管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類136個業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實繳、緩繳、分配、變動、調(diào)動、結(jié)算、報表、查詢、統(tǒng)計、管理和控制等各個層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機構(gòu)接口、上下級經(jīng)辦機構(gòu)接口、勞動主管部門接口和財務(wù)接口，滿足了上下級、同級相關(guān)部門的信息交換。
2．2．2定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能
定點醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結(jié)、門診收費、退處方、門診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區(qū)藥房的出入庫管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。
結(jié)束語
隨著計算機新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對醫(yī)保業(yè)務(wù)更進一步的認識，醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當然還仍然存在很多問題，需要更多專業(yè)人士去探討。
參考文獻
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