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【關鍵詞】icu；腹瀉；原因分析與護理；護理學研究
ICU患者在治療過程中發(fā)生腹瀉已成為常見的并發(fā)癥之一，有文獻報道占ICU患者的11.70%，嚴重威脅患者的生存幾率和康復進程。其病變發(fā)生、發(fā)展及治療與護理為眾多學者和臨床醫(yī)護人員共同關注的焦點。對此研究性的文章也如雨后春筍，各作者各抒己見。但總體來說，以腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當和抗生素使用不合理占重要的比重。筆者也有意對我院2010年3月-2011年2月61例ICU腹瀉患者的臨床資料進行回顧性分析，并對既往文獻資料的結論進行探索性檢驗與驗證，和護理相關的技術提出積極有效措施?，F(xiàn)將有關情況匯報如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料: 我院2010年3月-2011年2月共收治ICU患者479例，發(fā)生腹瀉的有61例。其中，男性37例，女性24例。年齡在22歲-67歲之間，平均年齡為48.24歲。重度腦外傷41例，慢性阻塞性肺病11例，胸部大手術術后6例，惡性腫瘤晚期病人3例。
1.2 調(diào)研小組組成及調(diào)研方法: 邀請高年資分管ICU病房主管護師3名，ICU科室主任2名，副主任2名，護士2名，護工3名組成調(diào)研小組，主要通過對病歷資料進行盲式回顧和對護工的相關護理照料過程進行詢問，以盡量詳實，一一對號入座為最理想。對所有反饋信息加以集體綜合分析，判斷患者是否為ICU腹瀉，患者腹瀉最可能的致病因素。
1.3 ICU患者入選標準 腹瀉的診斷依據(jù)潘國宗的《現(xiàn)代胃腸病學》并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發(fā)生腹瀉［1,2］。(1)腸內(nèi)營養(yǎng)引起的腹瀉診斷標準為應用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)溫度及輸注速度，降低營養(yǎng)液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥物后癥狀緩解［2］。(2)腸道感染性腹瀉的診斷標準為患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛，腸鳴音亢進，稀便或粘液樣便，大便常規(guī)檢查：鏡檢有膿細胞或紅細胞，大便培養(yǎng)查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、真菌等，經(jīng)應用抗菌藥物治療后腹瀉停止。(3)抗生素相關性腹瀉診斷符合衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》［4］。(4)胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標準為應用胃腸動力藥物后，患者出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)：鏡檢(－)，大便培養(yǎng)(－)，停用藥物后腹瀉自行消失。(5)機械通氣引起的腹瀉診斷標準為患者上機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用機械通氣超過48h，患者出現(xiàn)腹瀉［3］；(6)血漿總蛋白質低于6.0%，除外其它因素而形成的腹瀉。上述各類患者，每日排便次數(shù)>3次，糞便量>200g/d。
2 結果
2010年3月-2011年2月我院ICU共收治患者479例，發(fā)生腹瀉的61例，占12.73%。其中，與腸內(nèi)營養(yǎng)處置方法不當相關因素32例，占52.46%；抗生素使用不當相關因素11例，占18.03%；因患者機體疾病因素致氮負平衡誘發(fā)低蛋白血癥而導致腹瀉9例，占14.75%；各種侵涉性不當醫(yī)療操作相關因素5例，占8.20%；感染性腹瀉1例，占1.64%；胃腸動力藥物引起腹瀉3例，占4.92%。
3 護理對策
根據(jù)各患者的致病原因和臨床特征，結合醫(yī)師的醫(yī)囑。我們采取基礎護理、心理護理、對癥護理和各個患者不同需求而采取人性化護理相結合的原則。
3.1 基礎護理 ICU患者多存在意識不清或肢體活動障礙等，對自己排便的意識無法控制。常把衣服、病床弄臟。對此，我們護理人員應定時觀察和清理，保持患者有一個清潔的臥床環(huán)境。肛周局部護理：由于糞便刺激皮膚，使會皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕的狀態(tài)，加上皮膚摩擦很容易形成濕疹、紅腫、潰爛等。所以，每次清潔及周圍皮膚時，要視局部皮膚情況，及時做好對癥處理工作。定時翻身，出現(xiàn)紅腫、濕疹時應早期給予暴露，配合紅外線照射，保持干燥，促進血液循環(huán)。
3.2 心理護理 心理護理的對象不僅僅是患者，也包括患者的家屬。進入ICU患者多為生命隨時能受到侵害的患者，他們有部分人員意識清楚，這些患者對周圍的各種醫(yī)療設備、醫(yī)療環(huán)境均存在明顯恐懼心理，再加上腹瀉，就變得更加擔心。我們護理人員應及時與患者溝通，告知患者腹瀉的具體原因，我們正在采取積極的診治措施，腹瀉并不可怕，是很快能治療痊愈的。有些患者家屬也存在后怕的心理，有些表情會在患者面前出現(xiàn)，給患者一明顯的負性情緒感染。所以，也要及時與患者家屬互通信息，爭取與他們保持信息對稱，以樂觀的情緒共同戰(zhàn)勝腹瀉。
3.3 對癥護理 ① 腸內(nèi)營養(yǎng)液處置護理：嚴格執(zhí)行操作常規(guī)，注意查對。包括營養(yǎng)液的有效含量、比例、有效期、適應人群等。注重無菌操作，營養(yǎng)液對人體是一種很好的補充原料，對細菌來說也是一種良好的培養(yǎng)基。因此，一旦出現(xiàn)細菌污染，將會大量繁殖，導致患者出現(xiàn)感染性腹瀉。營養(yǎng)液的輸入應掌握恒溫（24-360C）、小劑量、低濃度、緩慢持續(xù)輸注，使患者有一個適應過程，減輕胃腸道反應。② 抗生素使用不當及感染性腹瀉：護理應積極配合醫(yī)師做好抗生素的選擇和使用，不可亂用，更不能濫用。以免發(fā)生腸道菌群失調(diào)。感染性腹瀉應進行大便培養(yǎng)，大便培養(yǎng)陽性者，選擇敏感的抗生素。同事要盡量選用誘發(fā)腹瀉概率較低的抗生素。③ 低蛋白血癥而導致腹瀉：對于低蛋白血癥而導致腹瀉的患者應及時采用腸外營養(yǎng)支持，待血漿白蛋白上升到35g/L。再給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。④ 少部分腹瀉與應用機械通氣有關。由于ICU內(nèi)機械通氣患者病情多較危重，為預防應激性潰瘍，常使用H2受體拮抗劑或洛賽克，使用制酸劑后可致胃液酸度降低，有利于細菌繁殖，并可使細菌下移至腸道引起感染性腹瀉，另外，對患者在機械通氣之前往往由于感染等因素，多已有不同程度的納差，使用呼吸機后胃腸功能又不能立即恢復，且機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，使消化吸收功能降低而引起腹瀉。所以，護理人員應加強對機械性通氣的方法、方式的研究，要正確把握其適應癥和使用的適度［4］。⑤ 胃腸動力藥所致的腹瀉：ICU的患者由于長期臥床，多伴有胃腸功能紊亂。時常出現(xiàn)便秘的現(xiàn)象，在使用胃腸動力藥時，護理人員一定要定期觀察，患者一旦排便后就立即減量或停藥。避免過度致瀉。
總之，ICU患者往往病情復雜，可導致腹瀉的概率較高，本組患者為占12.73%。與相關文獻比較基本一致。有些醫(yī)護人員認為腹瀉是一輕微的并發(fā)癥，不是病程中的主要矛盾，沒有進行認真、細致的觀察與護理，最終誘發(fā)其它系統(tǒng)或原發(fā)疾病加重，致患者死亡的病例也屢見不鮮。因此，我們醫(yī)護人員應對ICU患者發(fā)生腹瀉的處理要高度重視，把握好每一個診療環(huán)節(jié)。積極尋找腹瀉的病因，細致的觀察與精心護理［5］。以人為本，不怕臟不怕累，把人性化護理滲透到每一個角落。使得ICU患者的腹瀉發(fā)生、發(fā)展消滅在萌芽狀態(tài)，不斷提高ICU患者的救治率。
參考文獻
［1］ 晉國蓉，張曉琳，蔡鑫。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關性腹瀉的原因分析及護理對策分析［J］，中國當代醫(yī)藥，2010，17（7）：111-112。
［2］ 毛春英。ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)腹瀉的原因及防治體會［J］。中國醫(yī)師雜志，2006,8（5）:676。
［3］ 闕呈立，李航，李海潮等。機械通氣期間腹瀉原因的探討［J］。中華結核和呼吸雜志，2001，24：292-294。
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0059—02
呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣（MV）的常見并發(fā)癥，也是ICU感染的最常見類型和主要死亡原因，有研究表明在機械通氣患者中VAP的發(fā)病率達5.00%～25.00%，占ICU感染的25.00%。其危害主要為病死率高，延長住院時間，預后較差和增加患者經(jīng)濟負擔等方面。近年來，為預防和控制VAP的發(fā)生，國內(nèi)外已從單一的預防措施到集束化策略的綜合性干預，并且在多項研究中取得了良好的效果。本研究對2012年1月至12月收入ICU的機械通氣患者采用了一套集束化干預策略預防VAP，通過目標性監(jiān)測的方法評價該方法對VAP的干預效果，現(xiàn)報告如下。
1對象與方法
1.1研究對象 2011年1月至2012年12月入住本院ICU超過48h和轉至其他普通科室48h以內(nèi)的所有患者。2011年1月至2011年12月ICU入住患者作為對照組，2012年1月至2012年12月ICU入住患者作為觀察組。
1.2 方 法
1.2.1目標性監(jiān)測方法 ICU監(jiān)控醫(yī)師負責對入住ICU超過48h的患者進行監(jiān)測，密切關注使用呼吸機患者。根據(jù)診斷標準進行VAP的診斷，通過HIS系統(tǒng)獲取患者信息，內(nèi)容包括患者基本信息、侵入性操作、醫(yī)院感染信息、醫(yī)院感染病原體培養(yǎng)結果等有關信息；每日固定時間從HIS系統(tǒng)中自動生成“ICU患者日志”，由監(jiān)控醫(yī)師每周對ICU患者進行病情嚴重程度分級。由醫(yī)院感染專職人員對轉出ICU48h以內(nèi)的患者繼續(xù)跟蹤監(jiān)測。
1.2.2診斷標準 參照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行醫(yī)院感染的診斷。VAP的診斷即感染前48h內(nèi)使用過呼吸機，并且有《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中關于下呼吸道感染的癥狀，體征及輔助檢查等。
1.2.3集束化干預策略 2011年我院通過JCI國際醫(yī)療認證，以 JCI認證為契機，為預防和控制醫(yī)院感染，我院開展多項持續(xù)質量改進項目。為降低VAP的發(fā)病率，我院自2012年1月起對ICU機械通氣患者實施了一套集束化干預策略。其主要包括以下措施：（1）床頭配置速干手消毒劑，開展手衛(wèi)生質量控制管理，持續(xù)提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性；（2）病情允許時，床頭抬高30～45°；（3）加強口腔護理：采用口泰（葡萄糖酸氯己定漱口液），并增加口腔護理頻次（每4～6小時一次）；（4）氣道管理：采用聲門下分泌物持續(xù)吸引；（5）每日評估拔管指征：及時判斷病情，盡早撤機；（6）加強呼吸機管路管理?？裳h(huán)使用的呼吸機管路一人一用一消毒（交由消毒供應中心統(tǒng)一消毒），且每周更換1次。
1.3 統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗比較組間差異，α=0.05。VAP的發(fā)病率采用每1000通氣日的新發(fā)VAP例數(shù)計算。
2 結果
2.1一般情況 對照組：共有機械通氣患者268例，男性163例，女性105例，年齡18～91歲；機械通氣349例，男性198例，女性151例，年齡16～87歲。兩組患者原發(fā)疾病涉及內(nèi)外科疾病所導致的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭加重期等疾病，主要以慢性阻塞性肺病、多發(fā)外傷、腦出血、心肺復蘇等。兩組患者在性別、年齡、病情嚴重程度及原發(fā)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P
2.2集束化干預前后結果比較 呼吸機使用率：對照組為40.52%，觀察組為42.51%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；VAP發(fā)生率：對照組為13.87‰，觀察組為8.39‰；兩組比較其差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
VAP的發(fā)生已成為影響重癥患者預后的重要因素，采取有效措施降低VAP 的發(fā)生率顯得尤為重要。國內(nèi)外研究表明，VAP的發(fā)生受多種因素影響，應采取一組簡便易操作集束化干預策略預防與控制VAP的發(fā)生。通過本研究可以看出采用集束化干預策略預防VAP，其發(fā)生率有所下降。
手衛(wèi)生是一種最經(jīng)濟、最基本有效的預防和控制病原體傳播的方法，致病菌可通過醫(yī)務人員的手交叉?zhèn)鞑ィ植壳鍧嵤穷A防VAP最簡單而有效的措施。我院通過給ICU各床頭配置速干手消毒劑，并給予ICU手衛(wèi)生產(chǎn)品一定的經(jīng)濟優(yōu)惠而保證手衛(wèi)生有較好的依從性。對機械通氣的患者床頭抬高30～45°，可有效防止消化道反流引起誤吸而導致的VAP。ICU在機械通氣患者病情允許條件下，確保床頭至少抬高30°。
對690例心臟外科術后需要機械通氣患者進行的一項隨機對照研究表明，使用持續(xù)聲門下吸引VAP的發(fā)生率為26.7%，對照組為47.5%，使用組VAP發(fā)生率明顯降低。
機械通氣每增加1d患者發(fā)生VAP的風險增加1.0%～3.0%[1]。當患者臨床病情允許時，盡早拔除氣管導管可以降低VAP的發(fā)生率。本研究通過每日評估患者自主呼吸能力及脫機指征，制定適當?shù)某窓C方案，縮短氣管置管時間。呼吸機通氣管路的清潔消毒質量對預防VAP的發(fā)生非常重要[2]。我院ICU可循環(huán)使用的呼吸機通氣管路由消毒供應中心統(tǒng)一消毒處理。 除了上述集束化干預策略以外，我院ICU每床位配置專用聽診器、體溫計等，加強環(huán)境物表消毒，適當給予營養(yǎng)支持，合理應用抗菌藥物等綜合措施。需要強調(diào)的是，在臨床工作中要對所選擇的患者持續(xù)、嚴格地執(zhí)行集束化干預策略，而不能間斷地執(zhí)行或只選擇其中部分措施來執(zhí)行，否則就違背了集束化干預策略的原意。
總之，通過集束化干預策略，我院ICUVAP發(fā)病率有所下降，表明集束化干預策略作為主動預防措施能有效預防VAP的發(fā)生。
結核性損毀肺是一側肺內(nèi)結核病病變廣泛、單發(fā)或多發(fā)結核空洞、大量纖維干酪病灶、同時合并支氣管擴張和支氣管狹窄、混合感染及排菌、肺萎陷、肺纖維化、肺組織破壞嚴重、胸膜增厚、不可逆性病理改變、肺功能喪失的嚴重肺結核并發(fā)癥。主要是由于初治肺結核未經(jīng)過合理正規(guī)的化療、久治未愈且反復復發(fā)，常合并支氣管結核[1]。本文分析我院治療的肺結核毀損患者進行全肺切除術臨床資料，探討ICU護理肺結核損毀全肺切除術的護理效果。
1臨床資料
1.1一般資料
選取我院進行全肺切除術的肺結核毀損患者78例，術后均進行ICU的監(jiān)護復蘇，患者經(jīng)病例診斷確診為肺結核的全肺毀損?；颊咧心行?7例，女性21例；患者年齡23~56歲，平均年齡（44.7±5.8）歲；病程7~19年，平均病程（4.1±2.8）年?；颊哌M行痰涂片檢測抗酸桿菌為陽性的13例。經(jīng)胸部CT與X射線診斷顯示，患者中單純性單側肺毀損的患者49例，對側肺也存在結核病灶的患者29例，其中合并代償性肺氣腫的患者中5例?；颊咝g前的肺功能檢查結果表明，輕度阻塞性通氣功能障礙患者13例，輕度限制性通氣功能障礙患者24例，中度阻塞性通氣功能障礙患者9例，中度限制性通氣功能障礙患者16例，中度混合性通氣功能障礙患者9例，重度混合性通氣功能障礙患者7例?；颊咝凶髠确稳谐g的共45例，右側肺全切除術的患者共23例。所有患者在行全肺切除手術后均在全麻狀態(tài)未蘇醒，保留氣管插管進入ICU加護病房，進行機械通氣8~72小時。
1.2轉出ICU加護病房標準
患者神志清醒，停止使用呼吸機，在氣管導管拔除后患者呼吸恢復平穩(wěn)，潮氣量較足，雙側鼻部導管氧氣進氣量每分鐘2升，SpO2能夠超過95%，患者脈搏和血壓情況保持平穩(wěn)正常，尿量恢復正常，經(jīng)過電解質、血氣分析和血常規(guī)檢查恢復正常，能夠轉出ICU進入普通病房[2]。
2結果
患者行左側肺全切除術的共45例，右側肺全切除術的患者共23例；手術時間為3~8小時，平均（5.3±1.6）小時；患者ICU進行監(jiān)護的時間為4~7天，平均（4.2±0.7）天。術后并發(fā)癥中，心律失常8例，縱膈擺動4例，急性肺水腫6例，經(jīng)過及時針對性處理后均好轉。本組病例均順利康復，轉入普通病房進行治療。
3討論
臨床上常因肺結核及混合感染的反復發(fā)作而產(chǎn)生咳嗽、咳痰、間斷咯血、反復發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。體檢可見患側胸廓塌陷、呼吸運動減弱、氣管向患側移位、肺泡呼吸音消失、可聞及干濕噦音及管狀呼吸音。
（一）嚴密監(jiān)測生命體征
生命體征的改變往往提示病情的變化。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，如術后出現(xiàn)3天以上高熱或持續(xù)發(fā)熱，提示有感染或瘺的可能及加重；如突然出現(xiàn)心率增快、血壓下降、呼吸急促，提示有胸腔滲血較多、大出血的可能和低血容量休克；觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及雙肺呼吸音情況，以及時判斷肺復張情況。根據(jù)病情需要5~30分鐘測量生命體征的變化，每日測量體溫6次并記錄，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生[3]。
（二）循環(huán)系統(tǒng)的護理
當患者出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)，考慮為血容量不足或胸腔內(nèi)活動性出血，應注意補充血容量，遵醫(yī)囑使用止血藥；心律失常是肺手術后常見的并發(fā)癥，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物糾正。嚴密觀察患者心電監(jiān)測，注意心律、心率、脈率的變化，出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生并做好床邊心電圖檢查，以明確心律失常的類型。肺移植手術后應通過保留Swan.Gans導管和中心靜脈壓進行心功能及血流動力學監(jiān)測。
（三）呼吸系統(tǒng)的護理
肺部手術后，呼吸功能有不同程度下降，常見呼吸功能減退的原因有：傷口疼痛，患者懼怕深呼吸，限制了通氣量；胸帶固定，限制了呼吸運動幅度；肺葉切除直接減少了肺的氣體交換面積。因此，術后應注意患者呼吸功能的改變，排除引起呼吸功能減退的不良因素。臨床上連續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度及SpO2，為術后早期出現(xiàn)的低氧血癥提供診斷依據(jù)。
排痰護理為留置人工氣道的患者正確吸痰。拔除人工氣道后，患者由于手術創(chuàng)傷、疼痛而無法進行有效的咳嗽，均可導致肺內(nèi)分泌物排出不暢，痰液淤積于肺內(nèi)，加重呼吸困難，易形成肺內(nèi)感染及吻合口瘺，進而導致呼吸衰竭。因此，術后輔助咳痰尤為重要。協(xié)助并指導病人咳嗽及深呼吸，護士站在患者術側，用手隨呼吸動作按壓兩側胸廓，以增加呼吸幅度。
（四）心理護理
患者麻醉蘇醒后，護士即告知手術已順利完成，以減輕其心理負擔，并告知患者術后需要在ICU度過最危險的階段，講清ICU的工作性質，消除患者的恐懼心理。護士應隨時給患者以正面的信息，給患者康復的希望，并對患者為疾病康復所做的努力給予肯定，讓患者能夠對治療和康復充滿信心，主動配合并參與到治療護理工作中來，尤其是對腫瘤患者，使患者樹立起生活的信心，能自我護理，積極面對疾病，并始終保持樂觀愉快的心情。
參考文獻：
1.1 一般資料：81例患者中男47例，女34例。30～39歲2例，40～49歲10例，50～59歲23例，60～69歲20例，70～79歲23例，80歲以上3例。各種感染性疾病18例，心血管疾病13例，各種損傷12例，神經(jīng)系疾病12例，大手術后8例，其他18例。導尿管81例，腹腔引流管12例，氣管切開置管10例，腦室引流管和胸腔閉式引流管各9例，膽胰管引流管和漂浮導管各5例，動脈留置針4例，其他13例。同期留置兩種導管56例，3種導管11例。
1.2 嚴格留置導管的適應癥及導管相關性感染的診斷標準：按照相關疾病診斷指南中的感染診斷標準，凡在留置導管后至拔出導管后48h內(nèi)出現(xiàn)的相關感染均為導管相關性感染。排除標準：留置導管時已經(jīng)發(fā)生導管相關性感染的患者。
1.3 護理方法1.3.1 前饋控制具體方法：對2011年4月～2013年4月ICU收治的81例患者在留置導管后發(fā)生的導管相關性感染進行歸類，系統(tǒng)地分析，制定和完善各類導管安全常規(guī)、操作流程及應急管理預案。按風險順序將ICU常見留置導管分為3類。①高危導管，如氣管切開套管、腦室引流管、心包引流管、胸腔引流管、動脈留置針、膽胰管引流管、前列腺及尿道術后的導尿管;②中危導管，如胃底三腔二囊管、腎臟造瘺管、腹腔引流管等;③低危導管，如導尿管、普通吸氧管、普通胃管等。1.3.2 分析導致導管相關性感染的主要因素：①護理人員素質及技術因素和導管護理因素：建立三級導管護理安全體系，由護士長、高級責任護士對導管不良事件的安全隱患進行超前教育和超前控制，每月進行1次集中討論，分析發(fā)生導管相關性感染的原因，當事人的主觀原因和客觀原因，挖掘管理流程及護理質量管理體系的缺陷，創(chuàng)造ICU導管安全護理文化。 ②各種導管的留置操作因素：導管置入時操作不規(guī)范;超長時間留置導管;護理留置導管的質量;宿主的易感性，如年老、體弱、糖尿病等患者。1.3.3 前饋控制在置管時相關護理管理：①嚴格掌握置管適應證;②插管前了解患者病情及特殊患者的生理解剖結構。 ③選擇合適口徑的硅膠導管;④仔細檢查無菌包，杜絕使用過期、外包裝破損、潮濕的無菌包;⑤操作前，護士先洗手并對手進行衛(wèi)生消毒，然后戴無菌手套;⑥插管時動作輕柔，避免損傷各種黏膜。1.3.3.1 留置導尿管后：①采用密閉式袋，懸垂于床旁，不高過膀胱水平，及時排空尿袋;②保持尿道口清潔，每天抹洗消毒會及尿道口;③不用含抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗來預防泌尿道感染;④不提倡頻繁更換導管;疑似出現(xiàn)尿路感染而需要抗生素治療前，應先更換導管;⑤每天評價留置導尿的必要性，盡早拔除尿管;⑥收集尿液檢查時先消毒導管外部，注射器穿刺導管壁吸取5～10ml尿液置試管中送檢，減少導管與集尿袋分離及頻繁采集標本;⑦夾閉引流管，定時液，訓練膀胱。1.3.3.2 妥善固定各種導管，防止導管移位或脫出;注意如氣管插管被痰痂堵塞，深靜脈或動脈導管被血凝塊堵塞等。加強對導管的觀察巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。1.3.3.3 對可能感染的各種留置管在拔出后剪取留置體內(nèi)部分管壁送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，可疑真菌感染送真菌培養(yǎng)，依據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素。
1.4 統(tǒng)計學處理統(tǒng)計學處理：所有資料采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，分類資料采用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
前饋控制護理組81例患者共有8例(11起)發(fā)生導管相關性感染，感染率13.6%。比照先前的傳統(tǒng)護理管理(非前饋控制護理組)80例患者共有20例(28起)導管相關性感染，感染率35.0%，前饋控制護理組導管相關性感染率明顯低于傳統(tǒng)護理管理，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。
3 討論
前饋控制指通過觀察收集整理信息、掌握規(guī)律、預測趨勢，正確預計未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中，為避免可能出現(xiàn)的問題而事先采取的措施。屬于防患于未然的管理思路，具有預見性和科學性;避免傳統(tǒng)的安全管理模式，即事后追究責任的被動管理模式。
導管相關性感染屬于醫(yī)源性感染，其中以導尿管感染發(fā)生率最高，感染發(fā)生輕則加重患者病情，重則導致患者死亡?？刂茖Ч芟嚓P性感染具有非常現(xiàn)實的臨床意義。
3.1 崗位培訓和基礎護理教育：ICU收治的患者病情重，發(fā)展快，死亡率高，屬于高風險科室，因病情需要，留置的各種導管極其容易發(fā)生感染，如何管控風險，成為當今護理安全的首要課題。引入前饋控制方法，對ICU各級護士進行科學配置，在加強護理人員崗位培訓和基礎護理教育的同時，制定護齡5年以下護士輪科學習培訓的制度，以鞏固和拓寬年輕護士的知識面，適應危重患者的護理要求[1]。統(tǒng)計顯示，通過有計劃的培訓和引導，護士的?？评碚摷安僮鞒煽兙休^大提高，提高了危重患者的護理質量，管控護理風險有了較大的保證。
3.2 各種管道的護理：①對ICU留置的導管按風險順序進行分類，突出高風險管道的管理。高危導管如氣管插管或氣管切開導管，管理不當直接影響患者的生命安全;留置導尿管超過3d，發(fā)生尿路感染的機會>90%。②及時評估，適時拔除導管。采取對導管進行充分的評估，內(nèi)容包括部位、深度、固定程度、通暢、局部反應、留置時間、護理預防對策等[2]。評估周期：高危導管至少每4小時評估1次，危重時隨時評估;中危導管至少每班評估1次，;低危導管每天評估1次，有情況隨時評估[3]。及時記錄評估內(nèi)容。對高危、中危導管發(fā)生意外滑脫者，迅速啟動應急預案，采取補救措施，事后進行整改。
3.3 完善管道標志：如何快速識別各種管道，增強護士的風險意識，提供高效、安全的護理措施，是護理管理者需解決的問題。設計各種管道標志，便于繁忙的操作中快速識別，確保醫(yī)療安全。如以前標志不完善，誤把靜脈通道當成鼻飼管，將腸外營養(yǎng)3L袋接到患者的胃管上進行輸注。差錯顯然是因為查對制度不嚴所造成，醒目的標記及嚴格查對制度后防范了類似差錯的發(fā)生。
3.4 協(xié)同實施重要護理操作：前饋控制管理理論提示，大部分護士愿與他人共同擔任危重患者的較重要的護理工作，感覺會更安全、有效。依據(jù)該理論，實施科學彈性雙班排班，如對氣管插管患者實施口腔護理時，安排2名護士，1人固定氣管插管防止導管脫出或插入過深刺激氣管，并觀察患者的生命體征，另1人進行口腔護理操作[4]。
前饋控制管理的管理理念引入到ICU患者的導管安全管理中，健全了導管安全管理制度，制定規(guī)范操作流程，提前采取各種預防措施，將不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)，降低了導管不良事件的發(fā)生和導管相關性感染發(fā)生率[5]。通過持續(xù)改進護理質量和護理流程，確保環(huán)節(jié)質量和終末質量，并最終實現(xiàn)導管相關性感染零發(fā)生率的目標。
4 參考文獻
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ICU是醫(yī)院中危重病人的搶救中心，能使重危病人得到早期而又準確的診斷，緊急而又恰當?shù)奶幚?，已儼然成為在死亡線上掙扎的危重病人來說，無疑是戰(zhàn)勝死神的極好戰(zhàn)場。大量臨床資料表明，ICU患者發(fā)生腹瀉率高，約為11.7%[1]，一旦此種情況的出現(xiàn)，不僅加重病情，而且加大了護理的難度，給患者生命造成威脅。本文通過分析ICU患者腹瀉的原因，總結其護理干預要點，為臨床提供參考依據(jù)。
1.臨床資料與方法
1.1一般臨床資料
選取我院自2010年6月至2011年1月入住ICU85例患者，其中男48例，女37例，年齡14-78歲，平均52.8歲。所有的患者均為入住前無腹瀉，入住1d后發(fā)生腹瀉，均符合《現(xiàn)代胃腸病學》中腹瀉的診斷標準。
1.2方法
病因分析方法：自制調(diào)查研究表格，對患者用藥情況、自身情況、治療方式、治療時間、入住ICU時間、患者心理素質等進行統(tǒng)計。
護理方法：通過分析可能導致腹瀉的原因后，結合患者的病情，研究制定相應的護理干預措施。主要包括心理干預、飲食干預、藥物干預。
1.3療效標準
將效果分為顯效：大便性質和次數(shù)恢復到正常水平，其他癥狀消失；有效：大便性質和次數(shù)有明顯改善；無效：大便性質和次數(shù)無改變或加重。
1.4統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理
統(tǒng)計數(shù)據(jù)應用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件處理，采用χ2檢驗，P
2.結果
2.1腹瀉原因分布。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導致腹瀉的原因主要有患者自身因素、藥物、營養(yǎng)、入住時間、心理、機械通氣等，具體分布如表1。
2.2護理效果。通過護理后，患者生理、心理及腹瀉均有明顯改善，與護理前比較有統(tǒng)計學差異（P
3.討論
3.1腹瀉原因分析。從表1中可以看出，本組患者導致腹瀉的原因主要有患者自身因素、藥物、營養(yǎng)、入住時間、心理、機械通氣等。
①自身因素。有研究表明，患者年齡越大、病情越危重發(fā)生腹瀉的幾率越高[2]，原因在于隨著年齡的增加，身體各機能功能相繼減弱，尤其是腎上腺皮質機能降低，抵抗力不足，加之老年患者常伴有其他器官功能不全，容易發(fā)生腹瀉。
②藥物。近年來不斷有抗生素濫用的報道出現(xiàn)，導致ICU患者產(chǎn)生耐藥性，從而易引發(fā)腹瀉[3]。本組表1中結果顯示，由于藥物引發(fā)腹瀉的比例最高。原因在于抗生素的使用會在一定程度上擾亂腸道菌群的生態(tài)平衡，導致腸道對糖類代謝障礙，致使其無法完全吸收，腸腔中的有機酸、陽離子便會與其結合而導致腹瀉。此外由于ICU患者患者需臥床，經(jīng)常會使用到胃腸動力藥物，而隨著其用量的增加，會導致腹瀉。
③營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)是導致腹瀉的又一重要原因，在本次調(diào)查中位居第二。主要表現(xiàn)為營養(yǎng)液溫度過低；營養(yǎng)液輸入速度過快；營養(yǎng)液選擇不合理；營養(yǎng)液被污染等。
④入住時間。有文獻表明，ICU入住時間越長，發(fā)生腹瀉的幾率越高。原因在于入住時間越久，說明病情改善越慢，患者身體素質越差，而且在入住期間經(jīng)常會進行侵入性操作，比如鼻飼、灌腸等，會影響腸道內(nèi)菌群，加之長久在ICU，看到密集的儀器、護士忙碌的身影、周邊病友的，造成巨大的精神壓力，從而引發(fā)腹瀉。
⑤機械通氣。采用機械通氣的患者，特別是通氣時間在2d以上的患者，腹瀉是其常見的癥狀，原因在于通氣過程中機械產(chǎn)生的壓力會阻礙腸道的正常代謝，還可影響胃腸粘膜功能，從而使消化功能降低而引發(fā)腹瀉。
3.2護理干預措施
①心理干預。由于不同背景的患者對醫(yī)院的環(huán)境所接受能力和適應能力不同，容易產(chǎn)生多種不良的心理，本組患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮、緊張、擔憂。不良心理的產(chǎn)生又容易加重病情，引發(fā)并發(fā)癥[4]，因此護士要及時對其心理進行疏導。首先，護士要與患者建立良好的護患關系，在患者清醒的狀態(tài)下，耐心的介紹目前的身體狀況，腹瀉的原因，并解釋所使用儀器的作用，避免因看到繁多的儀器認為病情加重而影響情緒。通過了解患者的文化程度，采用針對性的交流方式，比如文化水平低的患者采用通俗易懂的語言介紹所進行的操作，讓其減少因不了解而產(chǎn)生的害怕和緊張；對于文化水平高的患者，因其接受和理解能力比較高，對疾病和治療的認識比較好，因此可通過專業(yè)的語言加強其信心。在ICU中的患者，有些需要建立人工氣道而失去語言能力，針對這部分患者護士要加強非語言性溝通，切忌急躁，要撲捉患者表情、肢體、手勢、口型等信息了解患者心理所需，并及時滿足其需求。
②密切關注病情。對于ICU腹瀉的患者，要密切關注患者大便的次數(shù)、性質、顏色、量等，對于大便超過3次以上的患者，要及時留取送檢，以探查腹瀉的原因。同時要觀察患者是否有脫水、電解質紊亂情況，一旦出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生進行處理。
③營養(yǎng)干預。營養(yǎng)的失衡常常容易引發(fā)腹瀉，因此要正確評估患者的營養(yǎng)狀況，通過患者的實際情況合理安排飲食種類、量、次、灌注速度等[5]。對于采用鼻飼的患者，鼻飼時用無菌生理鹽水沖洗管道防止因阻塞產(chǎn)生的誤吸，鼻飼完后將患者取半臥位，并拍其背預防反流。腸道營養(yǎng)液的給予對預防腹瀉十分關鍵，應根據(jù)患者的病情選擇合適的營養(yǎng)液，確保營養(yǎng)液膳食纖維的均衡，以維持腸道結構，完善腸道功能，改善腹瀉。由于營養(yǎng)液輸入過量或過快均可導致腹瀉，因此在給予時要控制好輸注速度和量，我們的做法是將營養(yǎng)液加熱到40℃左右將其裝入專用的營養(yǎng)袋中，通過腸道輸入泵平穩(wěn)的輸入患者體內(nèi)，一般輸入量由少到多，可有效預防腹瀉。
③藥物干預。從本組研究結果可以看出，藥物是導致腹瀉最主要的原因，因此對藥物使用的干預是預防腹瀉的關鍵。首先，對于抗生素使用導致的腹瀉最重要的措施就是合理使用抗生素，根據(jù)患者藥敏試驗選擇適宜、有效的抗生素，在使用某種抗生素后應觀察一段時間無效后再考慮更換，勿急于聯(lián)合使用。因此護士在服藥過程中密切觀察患者大便的變化，及時將病情變化告之醫(yī)生，以便做出正確判斷。對于因胃動力藥產(chǎn)生的腹瀉，要根據(jù)患者的病情酌情更改藥物量，一般在患者排便后便可減量或停藥，以免過度腹瀉。
④基礎護理。患者每次腹瀉后，要及時更換床單，并用溫水擦拭干凈，涂紅霉素軟膏。同時要定時給患者翻身，通過紅外線照射，以維持周圍皮膚的干燥。對于氣管插管的患者，要加強口腔的護理，每日2次用涑口液進行漱口，清理口腔分泌物。
3.3護理效果。通過分析腹瀉的相關原因，我們制定了針對性的護理措施，針對導致腹瀉的源頭進行處理，從而達到改善腹瀉的效果。從表2中可以看出，通過護理后，患者生理和心理均有明顯，證明進行護理干預能夠改善腹瀉癥狀，促進患者康復。
參考文獻：
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【關鍵詞】重癥監(jiān)護病房ICU；醫(yī)院感染；護理干預
【中圖分類號】R717.03【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2011）09-0305-03
本文對重癥監(jiān)護室收治患者中發(fā)生醫(yī)院感染的46例進行調(diào)查,分析其感染的相關因素,并提出有效的護理對策,對降低和預防感染的發(fā)生有一定的實際意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組228例均為重癥監(jiān)護病房的危重患者,發(fā)生院內(nèi)感染患者46例,其中男27例,女19例, 年齡13～76歲。平均年齡45±2歲.腦出血11例,重度顱腦外傷18例,多發(fā)傷3例,多臟器功能衰竭4例,呼吸衰竭5例,腦梗塞3例,其他2例。
1.2 方法：采用回顧性調(diào)查方法,根據(jù)醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)容。
1.3 診斷標準：醫(yī)院感染診斷標準依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2003年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》,以醫(yī)護人員的各種記錄及檢驗結果為診斷依據(jù)。
2 結果
228例患者發(fā)生院內(nèi)感染46例,感染率20.17%,感染部位以下呼吸道感染最常見,占50.0%,其次為泌尿道感染,占13.0%,。接受侵入性操作的患者醫(yī)院內(nèi)感染明顯高于無侵入操作的患者,其中機械通氣患者相關下呼吸道染占57.5% ,氣管切開感染占30.4%。
3討論
我院重癥監(jiān)護病房收治病種多,患者多為重度顱腦外傷、多發(fā)傷、大量腦出血、多臟器功能衰竭等基礎疾病嚴重,免疫功能低下,營養(yǎng)狀況差、,加上糖皮質激素的使用、侵入性操作等,極易發(fā)生醫(yī)院感染。在治療過程中給予機械通氣、氣管切開、留置導尿等侵入性操作,患者極易發(fā)生相應部位的感染。常發(fā)生于下呼吸道、泌尿道、血源性、外科傷口及長期受壓的皮膚等。其中下呼吸道感染是最常見的ICU醫(yī)院內(nèi)感染。其次為泌尿道、胃腸道,與文獻報道相似［1］。與以下因素有關：1.侵入性操作：鼻胃管。氣管插管或氣管切開。醫(yī)務人員是否無菌技術操作,尤其是醫(yī)務人員手污染是引起醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)［2］。2?；颊咭蛩兀海?）年齡≥60歲；（2）慢性阻塞性肺?。‵EV1
3.1 對策：重癥監(jiān)護病房收治的患者都具有病情危重、侵入性檢查治療較多、免疫功能低下等特點,入住重癥監(jiān)護病房后極易合并獲得性細菌感染。如感染不能及時有效地控制,極易導致膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生,危及患者生命。雖然重癥監(jiān)護患者本身諸多因素所致高感染率是無法干預的,救治中所必須進行的侵襲性操作也是不可避免的,但是針對感染因素采取積極的護理對策,仍是控制和減少感染發(fā)生的最佳策略。
3.1.1 嚴格落實消毒與隔離制度。
3.1.1.1 建筑設計的基本要求：ICU建筑設計要明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)。要分設工作人員、患者、污染物通道。條件許可時設單人隔離間,完善洗手設施。
3.1.1.2 環(huán)境的消毒：地面、墻體、門窗、柜、床,每日用含1500 mg/L有效氯消毒液擦洗3次。地面有嘔吐物、分泌物、血跡等污染應及時用2000 mg/L有效氯消毒液擦拭。各室拖把和各類擦布分開使用,分類放置。定期進行通風換氣，每天通風3次，每次15-30 min。在冬、夏季均選擇合適的時間通風換氣，病室溫度控制在22-25℃，相對濕度在55%-65%之間，每日紫外線燈照射消毒至少2次。有條件最好安裝空氣凈化器或層流空氣凈化裝置包括層流凈化、自然通風和室內(nèi)空氣消毒（我院ICU已配置）。室內(nèi)空氣消毒在有患者的情況下采用空氣消毒機每日2次,每次60 min。也可選用紫外線,每日2次,每次30 min以上,但要注意防護。如監(jiān)護室內(nèi)無患者,用乳酸、過氧乙酸熏蒸,密閉門窗30-120 min。床鋪、床單、被服消毒后使用,每日更換1次,污染時及時更換,便器專人使用,每日用含2000 mg/L有效氯消毒液浸泡2次。環(huán)境衛(wèi)生采用濕式打掃,定時進行通風換氣,保持室內(nèi)空氣新鮮。
3.1.1.3 器械的消毒：外科常用器械、換藥碗等使用完畢用含2000 mg/L有效氯消毒液浸泡30 min,用清水沖洗后滅菌備用。霧化吸入器的噴頭、管道,盛霧化液的容器在使用前后用含500 mg/L有效氯消毒液消毒液浸泡30 min,用蒸餾水沖凈。人工呼吸機的呼吸回路管道、配備雙套,每日更換1次,更換下的管道用含2%戊二醛消毒液浸泡30 min,蒸餾水沖凈涼干備用。濕化器、濕化瓶每日更換蒸餾水,每周更換1次。上述用物每周消毒1次。
3.1.2 重癥監(jiān)護病房的人員管理：醫(yī)務人員進行無菌操作前要洗手、戴口罩、帽子，限制人員的出入，嚴格更衣、換鞋制度。限制探視人數(shù),避免交叉感染。為保護患者及醫(yī)務人員，在進行呼吸道處理、傷口換藥等操作時，均應戴一次性手套或采用不接觸的操作方法。外來人員應更衣、更鞋、戴好帽子后方能進入ICU。強化洗手意識,每月重點監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生,保證洗手效果對預防醫(yī)院感染關系重大［4］,并要求每監(jiān)護床旁配備一瓶快速手消毒劑,以增加洗手的依從性;醫(yī)護人員洗手最易取得院內(nèi)感染預防的良好效果,進行操作前后肥皂或快速手消劑（如健之素、洛本清等）洗手1次。為患者進行傷口及導管護理時嚴守無菌操作原則。進行操作時應用一次性醫(yī)療用品。嚴格遵守引流管、各種導管的操作規(guī)程,預防污染。
3.2護理干預：
3.2.1 呼吸道的管理：
3.2.1.1 吸入氣體的加溫、加濕管理：正常時上呼吸道黏膜有加溫、加濕、濾過或清除呼吸道物的功能，建立人工氣道以后易引起氣管黏膜干燥、糜爛，清除異物能力降低，導致細菌感染。肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。持續(xù)濕化者24小時濕化液量應在300-400 ml為宜，濕化液的溫度保持在33-36℃，濕化液用滅菌注射用水。
3.2.1.2 吸痰的管理：加強對各種侵入性操作的環(huán)節(jié)管理,尤其是氣管切開、氣管插管患者的吸痰護理;應做到用具每人一套,必要時隨時更換;吸痰時注意嚴格無菌操作。建立人工氣道的患者進行吸痰時，醫(yī)務人員應嚴格無菌操作，戴無菌手套持吸痰管的手不被污染，沖洗水瓶應分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。吸痰管不可重復使用。吸痰的負壓成人為150-200 mmHg。吸痰時由淺到深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶入氣管深部引起感染。操作動作應輕柔、準確，每次吸痰時間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應分析原因，不可粗暴盲插。吸痰管最大外徑不能超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，負壓不可過大，進吸痰管時不可給予負壓，以免損傷患者氣道。吸痰過程中應當密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應當立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。
3.2.2 控制和預防感染：應監(jiān)測痰培養(yǎng)結果，根據(jù)藥敏實驗早期足量使用有效抗生素是控制和預防感染的關鍵。
3.2.3 鼻胃管的護理：重癥監(jiān)護室患者大多數(shù)不能正常進食而留置胃管，若護理不當將導致胃液的反流、誤吸，導致感染常在氣管切開后72 h內(nèi)發(fā)生。可選用細鼻胃管,減少留置時間,可減少污染概率;給危重病患者提供充足的營養(yǎng)支持,提高其免疫力,早期給予腸內(nèi)營養(yǎng),促進危重患者胃酸分泌,減少胃內(nèi)細菌的定植;用硫糖鋁代替H2受體阻斷劑或其他抗酸藥,不阻斷胃酸分泌,可有效預防應激性潰瘍和細菌在胃內(nèi)定植,并可減少肺炎的發(fā)病率。（1）患者在氣管切開術后1～3天，尤其是意識障礙較淺的患者，應盡量不選擇鼻飼，而選擇靜脈營養(yǎng)，避免氣管切開術后初期吸痰的頻繁刺激造成的嗆咳或嘔吐導致鼻飼后的胃內(nèi)容物反流入氣管。（2）鼻飼采取少量多次分頓喂食，在鼻飼前徹底吸痰，鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰，1～2 h內(nèi)患者采取頭胸部抬高30-50度的，可有效防止胃內(nèi)容物反流。（3）鼻飼前常規(guī)抽取胃液，除了檢查胃管是否在胃內(nèi)以外，也可判斷是否胃潴留。如胃潴留應暫停鼻飼或按半量進行鼻飼，必要時給予助消化藥。（4）鼻飼時觀察痰液的性狀及量的變化。
3.2.4 加強口腔護理：護士應每天對患者行2-3次口腔護理以減少細菌數(shù)，防止細菌向下移行發(fā)生感染。對機械通氣的患者做口腔護理時，要在氣囊充氣情況下進行。對長時間住院患者，應對口腔分泌物進行常規(guī)細菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果選擇口腔局部用藥。
3.2.5 導尿管的護理：留置尿管,損害了其正常防御功能,若管道留置時間過長,加之其消毒,滅菌方面的疏忽,極易造成泌尿系統(tǒng)感染［5］. 應減少留置時間,定期更換尿管,可有效降低泌尿道感染。
3.2.6 呼吸機管路及吸氧相關器具的管理：研究表明離患者越近，呼吸機氣路管道污染率越高。呼出管道污染率高于吸入管道;管道細菌培養(yǎng)顯示污染菌濃度隨換管時間延長而明顯增加，呼吸機管道污染率與使用時間成正比。因此，護士操作時動作應輕柔，冷凝水收集瓶應放置管路最低位置，及時倒去管路中的冷凝水。霧化器及呼吸機濕化罐內(nèi)的無菌蒸餾水每24小時換1次。呼吸機管道現(xiàn)主張每人采用一次性呼吸機管道、氧氣濕化瓶和吸氧管道，吸氧面罩用后用含氯消毒劑浸泡，吸氧用濕化液要一人一換，24小時更換1次，同時做好呼吸機管道、氧氣濕化瓶等清洗消毒管理,定時對氧氣濕化瓶及濕化液進行細菌監(jiān)測;
3.2.7 其他:如留置的微創(chuàng)術后頭部引流管,可采用75%乙醇液間斷滴頭部敷料［6］,以預防醫(yī)院感染的發(fā)生。為降低ICU患者醫(yī)院感染發(fā)生率,除針對相關因素采取相應措施外,更重要的是采取預防措施。
3.2.8 心理護理：患者由于病程長，對治療失去信心，勢必會影響治療的效果。因此我們應鼓勵患者面對現(xiàn)實，保持積極樂觀的態(tài)度，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。ICU特殊的治療環(huán)境，收治病人的特殊性等是發(fā)生感染的危險因素。應采用的特殊診療操作，
3.3 加強培訓、完善監(jiān)測及考核制度：
3.3.1 培訓加強院內(nèi)感染知識的培訓,尤其是ICU工作人員,全面提高醫(yī)院感染控制技術。
3.3.2 健全細菌學監(jiān)測制度ICU每月對空氣、物體表面、使用中的消毒液、醫(yī)務人員手、浸泡物品進行細菌培養(yǎng)1次。紫外線燈管用75%酒精擦拭每周1次,燈管強度每季度監(jiān)測1次,每日測試各種消毒液配制濃度1次（化學方法）。以上工作由專人負責并作好記錄（備查）。
3.3.3 考核醫(yī)院感染專職人員每月對ICU消毒與隔離工作、無菌技術操作、各種檢測記錄進行全面檢查,檢查結果納入醫(yī)院綜合考核。
綜上所述,筆者認為：ICU醫(yī)院感染發(fā)病率高,與諸多因素有關。針對各種因素采取相應的有效護理措施和對策進行干預,縮短ICU住院時間,合理使用抗菌藥物, 避免交叉感染,可提高治愈率有效降低感染率,控制和減少ICU的醫(yī)院感染,從而提高危重患者救治效果和護理質量。
參考文獻
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.368
Abstract Objective:To investigate risk factors of nosoeomial infection in intensive care units to constitute measures for preventing and reduce the incidence of nosocomial infection in ICU.Methods:The nosocomial infection data in intensive care units in our hospital from 2009 to 2010 were retrospectively studied.Results:104 patients(accounting for 12.50%)of 826 ICU patients generated nosoeomial infection,including 62 patients(59.67%)with lower respiratory tracts infection,157 patients(19.23%)with urinary catheter related infection,9 patients(8.65%)with vascular catheter related infection,8 patients(7.7%)with wound infection,5 patients(4.75%)with the other parts infection.The age,check-in time,the underlying diseases and the invasive operation were important risk factors for nosoeomial infection.Conclusions:To control the incidence of nosocomial infection in ICU effectively,Medical staff should increase awareness of hospital infection,Standardize hand hygiene,control environmental and enhance the management and control of invasive operations.
Key words ICU;Nosoeomial infection;Preventive measures
ICU患者由于病情危重，抵抗力差，伴有嚴重的基礎疾病。有文獻報告，多種侵入性操作的相關感染率依次是氣管插管、氣管切開、呼吸機的使用、留置導尿、動靜脈插管，且與存留時間密切相關，留置尿管如延長1天，發(fā)生的危險性增加5%，機械通氣時間每延長1天，發(fā)生肺部感染的危險增加1%［1］。危重患者的醫(yī)院感染率10%～50%，較普通患者高［2］。對ICU出院患者826例進行回顧性調(diào)查分析，報告如下。
資料與方法
2009～2010年對出院患者826例進行回顧性調(diào)查分析，其中男532例，女294例，發(fā)生院感104例，感染率12.59%。104例患者均進行各種侵入性操作治療，所有病例按照我國衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》確定診斷。
方法：①監(jiān)測方法：采用目標監(jiān)測法，包括患者侵入性操作，抗生素應用，住院天數(shù)，白細胞計數(shù)等項目，由院感科專職人員與科室院感小組成員一起完成醫(yī)院感染病例的診斷登記。②評價方法：按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染分段標準》進行診斷，ICU醫(yī)院感染部位構成，分析醫(yī)院感染相關因素。
結 果
院感與年齡的關系：年老患者由于機體免疫功能下降，且伴有不同程度的基礎病如慢支炎、高血壓、冠心病等，降低了糖尿病老年患者的抵抗力，為院感的易發(fā)因素，院感與年齡呈正相關，見表1。
侵入性操作與院感的關系：104例院感患者主要為下呼吸道路及泌尿道感染，感染率分別為59.62%和19.23%，見表2。
院感與基礎疾病的關系：有心腦血管疾患、損傷性疾病等基礎疾病是院感的易感者，見表3。
[CSX]
表1 患者的年齡與院感的關系(例)
年齡醫(yī)院感染醫(yī)院感染率
60～70352.85%
71～804633.68%
81～962044.23%
其他319.24%
合計104100%[BG）F][FK）]
關鍵詞 呼吸機相關性肺炎；集束化護理；預防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.008
Application of cluster based care in prevention of ventilator associated pneumonia
WEI Hua-li(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)
AbstractObjective: To investigate mechanical ventilation of cluster based care in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods: Chose 225 patients with mechanical ventilation from January to December in 2011 as the control group, chose 262 patients with mechanical ventilation from January to December in 2012 as the observation group.The control group used conventional methods of nursing, observation group adopted including strict hand hygiene, strengthen oral nursing, attention to airway humidification, regular monitoring of air bag pressure, continuous aspiration of subglottic secretion, everyday. Extubation nursing assessment, ventilator pipe, semireclining position(elevate head of bed 30 °~45 °) and nursing measures, two groups were observed in patients with the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical expenses. Results: The patients in the observation group the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical costs were lower than the control group (P<0.05).Conclusions: Cluster based care is the effective measures to reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.
Key wordsVentilator associated pneumonia；Cluster based care;Prevention
呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者行機械通氣48 h以后和停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質感染。VAP是ICU最常見的醫(yī)院獲得性感染之一。研究表明，VAP會導致呼吸機使用時間延長、住院天數(shù)增加、病死率升高及醫(yī)療成本增加［1］，成為影響危重病患者預后的重要因素。因此，如何加強對機械通氣患者的護理，預防VAP的發(fā)生，對降低重癥患者ICU的入住時間和死亡率有重要意義。本科對262例機械通氣患者采取集束化護理措施，效果滿意，現(xiàn)將方法報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2011年1~12月我科行機械通氣的患者225例為對照組，男129例，女96例。年齡17~88歲，平均（47.7±16.9）歲。選取2012年1~12月入住我科行機械通氣的患者262例為觀察組，男146例，女116例。年齡16~87歲，平均（48.2±16.8）歲。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病種類、APACHEII評分、人工氣道方式上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2護理方法對照組給予常規(guī)護理，包括每隔0.5~1.0 h吸痰1次，定時翻身拍背，更換呼吸管路。觀察組采用機械通氣集束化護理措施。包括：（1）嚴格的手衛(wèi)生措施。醫(yī)護人員手部有明顯體液污染時，同時應用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；無體液污染時，使用快速消毒液即可。洗手時應嚴格遵循六步洗手法。（2）口腔護理。選用生理鹽水棉球為患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根據(jù)細菌種類選擇合適的溶液?？谇蛔o理時必須在氣囊充氣的情況下進行，對于氣管插管的患者要注意插管在門齒處的刻度，防止管道移位。（3）氣道濕化。使用濕化器進行氣道濕化，水溫保持在32~35 ℃，濕化罐中應放無菌注射用水或無菌蒸餾水，每24 h更換1次，濕化罐每周消毒1次。（4）監(jiān)測氣囊壓。保持氣囊壓力是防止口咽和聲門上分泌物進入下呼吸道，減少VAP風險的重要措施。要求至少每24 h調(diào)整1次套囊壓力，保持氣管導管套囊壓力在25~30 cmH2O較為含適。（5）持續(xù)聲門下吸引。采用氣管插管進行聲門下吸痰。（6）每天進行拔管評估。每日評估患者的呼吸功能，盡早拔管，縮短機械通氣時間，減少VAP的發(fā)生。（7）呼吸機管道的護理。定時排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，對長期機械通氣者每周更換1次管道。（8）半臥位。半臥位能有效預防胃內(nèi)容物的反流及誤吸，減少VAP的發(fā)生，如患者無禁忌，可將床頭抬高30°~45°，定時翻身。（9）吸痰。根據(jù)吸痰指征按需吸痰，即聽診聞及較多痰鳴音、氣道壓力升高、患者咳嗽劇烈或呼吸急促、血氧飽和度突然下降。吸痰時按無菌操作，動作輕柔，負壓一般不超過3.33 kPa，以免損傷氣道黏膜，吸痰時間應＜15 s，吸痰前后給予100％純氧吸入2 min，防止缺氧。（10）鎮(zhèn)靜管理。鎮(zhèn)靜控制在Ramsay評分3~4分為宜，每日中斷鎮(zhèn)靜劑1次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。
1.3評價方法觀察兩組患者VAP的發(fā)病率、入住ICU的時間、機械通氣時間、ICU的醫(yī)療費用。VAP的診斷標準［2］：機械通氣48 h以上或撤機拔管后48 h以內(nèi)，患者具備以下2項或2項以上：（1）體溫≥38 ℃或較基礎體溫升高1 ℃。（2）WBC>10×109/L或<4×109/L。（3）膿性氣道分泌物培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。（4）X線胸片出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶。
1.4統(tǒng)計學處理采用spss 12.0統(tǒng)計學軟件，兩組患者VAP發(fā)生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。入住ICU時間、機械通氣時間符合正態(tài)分布采用t′檢驗，醫(yī)療費用比較采用t′檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者VAP發(fā)生率比較（表1）
2.2兩組患者入住ICU時間、機械通氣時間、ICU醫(yī)療費用比較（表2）
3討論
機械通氣是ICU病房搶救和治療各種病因導致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。機械通氣時由于人工氣道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困難、氣道的正常屏障破壞、黏膜纖毛清除功能受損、氣管導管氣囊周圍分泌物的滯留和下漏，使細菌極易進入支氣管肺組織，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，導致VAP在ICU病房極易發(fā)生。VAP具有高發(fā)病率、高病死率和高花費三大特點，據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)ICU VAP的發(fā)生率高達43.1%［3］。我科2012年VAP發(fā)生率24.43%，較國內(nèi)的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者較多、機械通氣時間較短有關。因此，預防VAP的發(fā)生是提高危重病患者搶救成功率、降低治療費用的重要途徑之一。
集束化治療是指運用循證醫(yī)學將目前證實有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置，國外已成功應用于ICU［4］，有研究顯示采取呼吸機集束綜合護理措施能平均降低VAP發(fā)生率45%［5］。本研究也證實，應用集束化護理措施能顯著降低VAP的發(fā)病率，并顯著減少ICU的入住時間、機械通氣時間和ICU的治療費用。
總之，對機械通氣的患者采取包括嚴格手衛(wèi)生、加強口腔護理、重視氣道濕化、定時監(jiān)測氣囊壓、持續(xù)聲門下吸引、每天進行拔管評估、呼吸機管路的護理、半臥位（抬高床頭30°~45°）等集束化的綜合護理措施，能有效減低VAP的發(fā)生率，減少ICU的入住時間，降低機械通氣時間和ICU的治療費用，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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常見的醫(yī)院感染的原因
呼吸道感染：ICU住院患者中院內(nèi)感染以呼吸道感染為主，原因與患者原有肺部基礎疾病、意識不清、不能有效清理呼吸道、介入性操作及空氣中微生物含量有關。有文獻報道［1］，肺部感染是ICU最常見的感染。由于氣管插管及氣管切開使人體的正常防御屏障破壞，呼吸道黏膜分泌物變黏液變黏稠，利于細菌繁殖，誘發(fā)肺部感染。
泌尿系感染：泌尿系感染僅次于呼吸道感染，是醫(yī)院感染的第二大因素。長時間留置導尿管，導尿管改變了尿道生理屏障作用，以及導尿操作不規(guī)范導致尿管污染或將周圍細菌植入膀胱有關。另外管道不通，如管道堵塞、管道扭曲、管道折疊等，也是造成感染的直接原因。
切口感染：主要與切口受污染情況、手術時間的長短、手術類型、局部血運、圍手術期護理、抗生素的應用，所用的器械、物體表面、工作人員的手、空氣等污染，消毒不徹底或無菌操作不嚴格，導致院內(nèi)交叉感染。加上患者的自身疾病，免疫力低下，護理不當?shù)?，也可導致切口感染?/p>
血液感染：侵襲性操作是造成血液感染的主要途徑。各種先進的監(jiān)測治療技術使入侵性有創(chuàng)傷口日益增多，如血液動力學監(jiān)測應用的氣囊漂浮導管、動脈測壓導管等。各種人工氣道及治療急性腎功能不全的動靜脈血液過濾裝置等，為患者輸液、輸血及營養(yǎng)支持通道的血管置管，有創(chuàng)傷口的增多，增加了菌血癥發(fā)生的機會。
抗生素的不合理應用：ICU患者來源于院外和院內(nèi)不同的科室，病人可能帶有不同科室的各種雜菌及耐藥菌株，抗生素的不合理應用導致耐藥菌株增加和繁殖，而且機體失去了正常的抗菌的能力，破壞了正常菌群，造成了微生物失衡，使正常情況下不致病的條件致病菌得以大量繁殖，從而引起條件致病菌和真菌的雙重感染。
病室環(huán)境因素影響：不同病種、不同部位與程度感染的危重患者同住一室，區(qū)域劃分不明確，查房、治療、護理內(nèi)容多，使得室內(nèi)醫(yī)務人員流動性大，各種操作頻繁，且會診、探視人員也易將病原菌帶入病室內(nèi)，極易造成交叉感染。
消毒隔離制度執(zhí)行不嚴格，抹布混用，用后不消毒，床鋪、地面不能濕式清掃，造成病室空氣污染。終末消毒不徹底，造成病人之間的污染。醫(yī)護人員手污染是造成院內(nèi)感染的重要傳播途徑。由于醫(yī)護人員接觸病人及污染的物品機會多，易將病原體通過手傳遞給其他病人或物品，另外，醫(yī)務人員院內(nèi)感染意識淡漠，對其危害性認識不足，對監(jiān)控措施重視不夠，落實不到位，也是造成院內(nèi)感染的重要因素。
防范措施
加強院內(nèi)感染知識培訓：轉變觀念、提高認識是防治醫(yī)院感染的關［2］。因此要加強醫(yī)務人員院內(nèi)感染知識的培訓，提高護理醫(yī)務人員整體素質，使其充分認識到搞好護理工作對控制院內(nèi)感染的重要性，只有提高認識才能加強責任心，自覺遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，預防和減少院內(nèi)感染的發(fā)生。
環(huán)境監(jiān)測控制：監(jiān)護病房應環(huán)境安靜，陽光充足，定期進行通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置，對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染患者，建議分組護理，固定人員。接受器官移植等免疫功能明顯受損患者，應安置于正壓病房。醫(yī)務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內(nèi)的患者。
減少侵襲性操作，掌握有創(chuàng)監(jiān)測指征，并嚴格執(zhí)行無菌操作技術。盡量減少侵襲性操。作各種置入體內(nèi)導管不宜放置過久，尤其是動、靜脈置管。每班應嚴密觀察穿刺部位有無紅腫熱痛等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)不明原因的高熱，要及時通知醫(yī)生處理。在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后必需認真洗手。保持各種管道、檢測裝置的暢通，定期更換消毒液，室內(nèi)各種裝備、器械、物品進行消毒后保持干燥，避免污染。
合理使用抗生素：盡早明確病原學診斷是合理應用抗生素的前提。在使用抗生素時，要嚴格遵守合理使用抗生素的原則，并嚴格把握聯(lián)合用藥指征，盡可能在做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗后選用抗生素，不得擅自用藥。要根據(jù)患者的診斷、感染的部位、細菌培養(yǎng)結果、及目前院內(nèi)細菌的耐藥性和流行趨勢、全身情況選擇有效的抗生素。同時要求護士掌握藥代動力學知識，在給藥過程中，自覺按規(guī)定時間給藥，以最大限度提高抗生素的使用效果［3］。
加強營養(yǎng)和基礎護理：積極治療原發(fā)病，危重患者及營養(yǎng)低下患者，需要采取必要的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，增強機體免疫力，提高抗病能力。加強皮膚口腔護理，及時發(fā)現(xiàn)口腔等部位的隱蔽病灶，預防繼發(fā)感染的發(fā)生。勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換，預防皮膚感染。
重視監(jiān)測工作：加強監(jiān)測控制是預防醫(yī)院內(nèi)感染的主要措施。醫(yī)院成立院內(nèi)感染監(jiān)控小組。定期對發(fā)生的院內(nèi)感染類型、發(fā)生率及感染的病原學特點等方面進行定期監(jiān)測，對存在的問題進行分析討論，查找原因制訂有效的防治措施。
討論
ICU患者病情危重，病種繁雜，抵抗
力低下，侵入性操作較多，所以較其他病人感染的幾率顯著增加。資料顯示ICU感染56.31%，較我國平均醫(yī)院感染率9.7%明顯增高。提示ICU患者是醫(yī)院感染的高危人群，采取有效地監(jiān)控措施，加強管理，是防止感染蔓延的有效手段。
參考文獻
UEX是指氣管插管患者由于導管滑脫或未經(jīng)護理人員的允許患者自行拔除導管， 其是氣管插管后最為常見的一種并發(fā)癥， 大部分患者由于過早終止通氣而導致其病情加重， 嚴重者甚至死亡[1]。因此， 采取有效的護理干預措施對提高ICU氣管插管患者生存質量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護理方案的效果進行回顧性分析， 現(xiàn)總結報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2014年8月～2015年8月收治的128例ICU氣管插管患者， 根據(jù)不同護理方案分為對照組（70例）與研究組（58例）。對照組男34例， 女36例， 年齡65～85歲， 平均年齡（71.92±5.04）歲；研究組男30例， 女28例， 年齡68～84歲， 平均年齡（73.25±5.68）歲；文化程度：初中及以下56例， 高中44例， 大專及以上28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組予以常規(guī)護理， 為患者營造良好的病室環(huán)境， 與患者建立良好護患關系， 并進行健康教育。研究組于對照組基礎上予以護理干預， 具體措施如下：①護理人員及時評估患者心理狀態(tài)， 并予以心理疏導， 于非緊急插管前向患者進行插管重要性、目的及自主拔管危害性等知識教育。②醫(yī)護人員一起指導患者開展腹式呼吸運動及呼吸操， 3次/d， 每30分鐘1次， 以提高呼吸肌耐力與肌力， 從而改善患者肺功能。護理人員正確評估患者對插管耐受度， 對具拔管傾向者予以肢體約束。將其腕部予附有軟墊約束帶進行固定， 松緊適度；③護理人員對患者予以準確評估且加以防范， 高度重視人工氣道相關管理， 特別是強化氣道充分濕化。
1. 3 觀察指標與評定標準[2] 對比兩組UEX發(fā)生情況與高危時發(fā)生情況。參照本院資深醫(yī)師設計護理滿意度調(diào)查問卷表， 評估患者護理滿意情況， 主要包括非常滿意、較滿意、不滿意。滿意度=（非常滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組UEX發(fā)生率比較 研究組高危時期UEX發(fā)生率為1.72%（1/58）低于對照組的22.86%（16/70）， 兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=9.89， P
2. 2 兩組護理滿意度情況比較 研究組非常滿意25例（43.10%）， 較滿意30例（51.72%）， 不滿意3例（5.17%）， 滿意度為94.83%；對照組非常滿意20例（28.57%）， 較滿意29例（41.43%）， 不滿意21例（30.00%）， 滿意度為70.00%。兩組護理滿意度比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=25.00， P
3 討論
臨床ICU患者具十分危急臨床病癥， 需予以快速救治措施， 而對存在呼吸困難ICU患者， 機械通氣起到關鍵作用， 而在治療期間， UEX屬于高危舉動。相關報道表明ICU監(jiān)護室UEX發(fā)生率較高， 患者一旦出現(xiàn)UEX情況， 其預后治療將顯著降低[3]。因此， 臨床采取積極有效的護理干預措施對提高ICU氣管插管患者預后質量具有重要意義。本研究針對已選定的128例ICU氣管插管患者分別予以不同護理方案的效果進行回顧性分析， 結果顯示：研究組高危時期UEX發(fā)生率（1.72%）與總發(fā)生率（6.90%）均低于對照組（22.86%、47.14%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述， 護理干預應用于ICU氣管插管患者， 可有效降低UEX發(fā)生率， 確保治療順利進行， 從而提高護理質量。
參考文獻
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首先在搶救生命，治療疾病的過程中盡可能的減輕病人的痛苦與恐懼和無助感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并避免使這些痛苦加重患者的病情或影響病人的治療。其次鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對器官功能的保護；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療不僅是使患者舒適，更重要的是具有器官功能保護和預防器官功能障礙的作用。
1.1 消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。
1.2 幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。
1.3 減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病人的生命安全。
1.4 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。
2 ICU危重病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征
2.1 疼痛：危重病患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段和長時間臥床制動及氣管插管及各種有創(chuàng)操作等，或因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺
2.2 焦慮： 是一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的危重病患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。
2.3 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。
2.4 譫妄：因焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。重癥患者譫妄的發(fā)生率很高，而短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。
2.5 睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程，睡眠障礙的類型包括：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質量或數(shù)量達不到正常需要的主觀感覺體驗，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。
3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見
3.1 實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。（E級）
3.2 對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。（E級）
3.3 對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療（D級）。
3.4 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）
3.5 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。（E級）
3.6 為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療.（E級）
3.7 ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理.（B級）
3.8 應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環(huán)境，非藥物療法舒緩緊張情緒.（B級）
3.9 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠.（E級）
4 ICU 病人疼痛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價
對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。要保證ICU病人理想的鎮(zhèn)靜水平，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒，因此應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥，以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平需要從三個方面去評估：疼痛評估；鎮(zhèn)靜評估；譫妄評估。
4.1疼痛評估
4.1.1 語言評分法（Verbal rating scale， VRS）：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至 10 分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度
4.1.2 數(shù)字評分法（Numeric rating scale， NRS）：NRS是一個從0―10的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 （容易操作，而且容易達成患者和治療溝通）
4.1.4 面部表情評分法：（Faces Pain Scale， FPS）： 由六種面部表情及0-10 分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。
1.4.5 術后疼痛評分法（Prince - Henry 評分法）
該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級，評分方法如下：對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練病人用5個手指來表達自己從0～4的選擇。
4.2鎮(zhèn)靜評估
常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法
①、Ramsay鎮(zhèn)靜分級
1級 病人焦慮、煩躁不安
2級 病人合作、清醒入睡
3級 病人僅對指令有反應
4級 病人入睡、輕叩眉間反應敏捷
5級 病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍
6級 深睡或麻醉狀態(tài)
說明：Ramsay評分3、4級說明充分鎮(zhèn)靜；
Ramsay評分5、6級說明診斷和治療性操作
4.3譫妄評估
ICU精神錯亂評估法（CAM～ICU）
4.3.1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定
4.3.2 注意力散漫
4.3.3 思維無序
4.3.4.意識變化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）
標準說明：患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄
5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略：
5.1 分析患者煩躁原因，切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥
5.2 在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前，應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激
5.3 基礎治療方面考慮患者的、姿勢的變化；各種導管的固定和合理安置（防止牽拉所致的不適和疼痛等）；減少患者的視覺刺激（控制燈光強度）和噪音；減少干擾（盡量有計劃的實施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期 ；對清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 。對躁動不安的病人，應注意保護安全， 必要時加以床欄， 予約束帶綁住其手或肩部， 防止墜床，防私自拔出各種管道和自傷。在準備實施鎮(zhèn)靜治療時，必須對患者實施基本生命指標的監(jiān)護，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則
5.3.1 鎮(zhèn)靜藥的給藥方式：
以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。
經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。
間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。
5.3.2每日喚醒計劃
每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)。
可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。
病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。
5.3.3 譫妄狀態(tài)必須及時治療
一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。
對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀
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