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脈回流障礙性疾病，包括兩種類型：深靜脈血栓形成和肺動脈血栓栓塞，即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。骨科大手術圍手術期的有效預防和護理是防止深靜脈血栓形成的重要措施。
1.術前護理
1.1術前準備：除骨科手術常規(guī)檢查外，應著重檢查血凝全套，輔助檢查常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查，排除術前心臟、腹部、盆腔及其他部位靜脈血栓。
1.2心理護理：術前應詳細了解患者疾病發(fā)生、發(fā)展過程，了解患者心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，向患者及家屬介紹手術的方式及本院開展的情況，麻醉注意事項，用同種實例說明手術的目的和必要性。消除思想顧慮，增強信心，積極配合治療和護理。
1.3術前宣教：囑病人戒煙，積極預防及治療呼吸道感染，保持室內(nèi)空氣新鮮，以避免術后咳嗽增多，保持大便通暢，以上措施防止血栓脫落。寒冷季節(jié)注意保暖，為防止室溫過低致血管痙攣，室溫應保持在25°C左右。同時注意防止外傷。
2.術后護理
2.1的護理：術后抬高患肢高于心臟水平約20～30cm，膝關節(jié)屈曲15°可利于靜脈回流。
2.2 加強觀察，早期診斷：下肢深靜脈血栓的早期表現(xiàn)主要是腫脹和疼痛。其腫脹在血栓部位以下肢體均勻出現(xiàn)，可伴淤血及靜脈曲張。 當表現(xiàn)典型時，易引起醫(yī)務人員的警惕而被診斷。但當腫脹、疼痛輕微而癥狀不典型時，則易漏診或誤診。此時不要輕易將病人的疼痛和（或）腫脹認為是臨床另外一些常見原因因引起，更要警惕深靜脈血栓的形成，并對其進行鑒別分析。
2.3早期功能鍛煉：鼓勵患者術后早期進行功能鍛煉，促進靜脈回流，預防DVT發(fā)生。鼓勵患者做患側趾、踝、膝等關節(jié)早期主動、被動屈伸活動，抬高患肢，鼓勵患者深呼吸、咳嗽10次/h，做鍵側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以帶動患側及全身的血液循環(huán)，防止血流淤滯。鼓勵患者盡可能早期離床活動。
2.4飲食護理 指導患者多進低脂、高蛋白、粗纖維食物，同時保證每日水分的攝入，起到降低血液粘稠度和預防大便干燥的效果，避免便秘時腹壓增高，影響下肢靜脈回流而導致DVT。讓患者禁煙，并遠離吸煙環(huán)境，防止煙中的尼古丁刺激血管，引起痙攣。
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309183文章編號：1004-7484（2013）-09-5015-01
骨科住院病人中，深靜脈血栓屬于常見病和多發(fā)病，并且發(fā)病年齡主要為老年人。深靜脈血栓發(fā)生栓塞后，會有嚴重的并發(fā)癥，有可能引起猝死，治療處理困難，所以必須要進行該病的及時預防，并且需要采取積極的對癥治療。本文以我院骨科在2010年1月至2012年1月收治的100例手術患者為對象，對該病的臨床治療與預防方法進行分析和討論，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
11一般資料分析本院骨科2010年1月至2012年1月收治的100例手術患者的病例資料，其中男性60例，女40例，患者的平均年齡為605周歲。60例合并高血壓，20例合并糖尿病。
12方法綜合評估患者的骨折和其他基礎病變，針對性地制定預防施，采取綜合性的治療措施，包括抗基礎疾病控制、功能鍛煉、抗凝藥物的使用等。患者有癥狀時，醫(yī)護人員要求患者臥床休息，及時用尿激酶或鏈激酶進行溶栓，按一天2次的頻率進行持續(xù)的靜脈滴注，并觀察患者的癥狀。將低分子肝素通過靜脈泵持續(xù)泵入。并對患者進行癥狀的密切觀察。
2結果
所有患者進行及時的護理預防和治療后，沒有并發(fā)肺栓塞、心肌梗死等其他嚴重的并發(fā)癥，所有的患者均正?；謴停谢颊哽o脈血栓均有不同程度的縮小，無一例死亡，均治愈出院。
3討論
31深靜脈血栓形成原因靜脈血栓的形成有復雜的機制，一般包括高凝狀態(tài)的血液、靜脈血流的淤滯和靜脈壁的損傷?；颊呒∪馓幍撵o脈叢是其深靜脈血栓的來源。骨折后，在未進行及時的治療前，患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性很高。其中近端靜脈是發(fā)生其他血管器官栓塞的主要來源。由于手術刺激使得將血小板數(shù)量異常增多，致使其黏附性得以加強；若手術致使患者脫水或失血則會導致患者血液出現(xiàn)濃縮現(xiàn)象，從而使得血細胞數(shù)量相對增多。由于手術中出現(xiàn)全身性麻醉或聯(lián)合阻滯致使患者的肌肉呈現(xiàn)完全狀態(tài)或致使患者周圍靜脈出現(xiàn)擴張現(xiàn)象，因而減緩了靜脈流速；患者經(jīng)受下肢骨科手術后其下肢制動，加其長期臥床致使其下肢肌肉始終保持在一種松弛狀態(tài)，從而致使其血流滯緩。若骨科手術中由于機械性操作使用不當需使用止血帶，但這樣不僅極易挫傷靜脈壁而且還會致使血小板出現(xiàn)黏附現(xiàn)象，從而導致纖維蛋白發(fā)生沉積致使血栓形成。下肢深靜脈血栓形成的原因還和患者本身身體狀況和相關合并疾病的情況有著極為密切的關系，如肥胖、高齡以及合并有高血壓、糖尿病等或患有心血管病和代謝病等。
32預防與治療為了預防下肢深靜脈血栓，醫(yī)護人員應重點做好以下幾方面工作：要求患者食用高蛋白、多膳食纖維、多維生素的食品，以鞏固基礎疾患的治療效果。在手術開始前，醫(yī)護人員就應對患者進行運動指導，手術結束后應盡早下床活動，以促進其下肢靜脈的血液循環(huán)?？刹捎贸錃饧訅罕没驑藴书L腿彈力襪來減少患者的血液淤滯。若患者出現(xiàn)了深靜脈栓塞的問題，就應做到及早治療。采用的低分子肝素持續(xù)泵入的作用是抗凝，靜脈滴注復方丹參與低分子右旋糖酐混合溶液的作用是避免血小板凝集藥物預防。藥物預防是預防DVT的重要措施。一般術后2天左右開始皮下注射低分子肝素，用藥時間一般為一周，用藥期間密切觀察全身各處以及切口部位有無出血情況，要特別注意有無顱內(nèi)出血的癥狀，同時監(jiān)測血液凝血時間。有癥狀的患者要求患者休息，勿用力排便，以防血栓脫落，及時地進行溶栓治療和生命體征的檢測。鼓勵多飲水或增加靜脈輸液量，減輕血液黏稠度。
參考文獻
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[3]創(chuàng)傷骨科圍術期深靜脈血栓形成防治的臨床探討[J]臨床合理用藥雜志，2011，（25）
[4]王彩莉骨科大手術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J]吉林醫(yī)學，2012，33（27）：5975-5976
1 臨床資料
2009年07月-2010年12月，我科收住人工膝關節(jié)置換術10例、人工髖關節(jié)置換術69例及髖部周圍骨折手術病人137例，共216例，男93例，女123例，平均年齡57歲，術前伴發(fā)糖尿病、哮喘、心臟病、骨質(zhì)疏松癥及神經(jīng)內(nèi)科疾病的老年病人98例。
2 護理方法
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理:認真術前宣教和安全告知，教會患者如何正確早期功能鍛煉及康復訓練程序，同時把過去典型的不良事件案例進行告知，使患者認識到術后深靜脈血栓的發(fā)生是骨科大手術后常見的并發(fā)癥,該并發(fā)癥是可以預防并且可以治愈的。
2.1.2 飲食指導:鼓勵患者進低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、含維生素、纖維素豐富的食物,多食新鮮蔬菜、水果和含鈣物質(zhì),多飲水， 忌辛辣刺激性食物，以保持大便通暢,避免因便秘引起腹內(nèi)壓增加而影響下肢靜脈回流。
2.1.3 積極控制原發(fā)疾病,需要在內(nèi)科醫(yī)生的協(xié)助下,將患者身體功能調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài),有利于手術的順利完成和術后關節(jié)功能的恢復。
2.1.4 功能鍛煉：術前應進行簡單的肌力訓練,以增加靜脈回流及靜脈彈性。同時也應注意加強健側下肢力量及雙上肢力量,以便在術后使用拐杖及助行器不負重行走。
2.2 有創(chuàng)性操作對下肢靜脈血栓的預防
2. 2.1 減少血管內(nèi)膜損傷:盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物,避免在同一靜脈進行多次穿刺,穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應需立即重新建立靜脈通道。如必須反復穿刺抽血,可選擇一處血管采用留置套管針或作鎖骨下深靜脈置管,穿刺后用肝素鈉鹽水封管,穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間,減輕對局部和遠段血管的損害,防止各種微粒進入靜脈通道。避免作下肢靜脈穿刺。
2. 2.2 防止血液的高凝狀態(tài):手術、燒傷、嚴重脫水可導致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時補充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。另外還要密切觀察有無高凝狀態(tài)的發(fā)生,如抽血時注意有無血液過快凝集現(xiàn)象等。囑患者多飲水，絕對戒煙、酒,注意患肢保暖,防止冷刺激引起靜脈痙攣、血液瘀積。
2.3 術后護理
2.3.1 藥物預防措施:利伐沙班10mg，口服，術后6～10小時（硬膜外腔導管拔除后6～10小時）開始使用,推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天,是預防術后深靜脈血栓的首選物藥[4]。我科常規(guī)低分子肝素鈉（法安明）2500IU皮下注射,術后24 h開始, 10天抗凝；0.9%NS（或10%GS）加血栓通注射液450mg靜脈滴注，1-2周。對血栓通過敏者滴注川芎嗪抗凝。
2.3.2 術后早期功能鍛煉:術后抬高患肢時,不在窩或小腿下單獨墊枕；麻醉消失后,即應做踝、膝關節(jié)的早期主、被動屈伸活動,以促進小腿靜脈回流。術后早期活動可以促進下肢靜脈血液回流,減輕血流瘀滯,是預防DVT的發(fā)生。有研究證明,約有50%DVT發(fā)生于術后第1天,30%發(fā)生于術后第2天[5]。故術后即可給予人力擠壓腓腸肌:護士左手握術腿的足跟部,右手掌附貼于其小腿體表,用手指和魚際肌的力量從術肢足踝開始向窩方向均速的擠壓腓腸肌,同時評估患者疼痛情況,如感覺疼痛,即停止擠壓并報告醫(yī)生處理；麻醉消失后即鼓勵患者主動用力做踝關節(jié)的屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成的“環(huán)轉”運動及股四頭肌等長收縮。
2.3.3 術后早期下床活動:術后第3天根據(jù)病情在醫(yī)生護士協(xié)助下可扶拐或助行器下地行走,時間可逐漸延長,行走時避免屈髖大于90℃,以防髖關節(jié)脫位。下肢可穿逐級加壓彈力襪，可保持下肢靜脈張力,防止靜脈淤滯。
2.3.4 患肢觀察:開展優(yōu)質(zhì)護理服務以來，我科要求床位護士8小時上班7小時責任包干制巡視分管病房，嚴密觀察患肢皮溫、腫脹、顏色、疼痛、麻木、足背動脈搏動情況。每班護士認真交接并檢查患者的功能鍛煉情況,及時給予指導和協(xié)助鍛煉。尤其要交接患者下肢是否有水腫、疼痛,肢端皮膚顏色及足背動脈搏動情況,若發(fā)現(xiàn)患者有下肢疼痛、小腿水腫、低熱等循環(huán)障礙現(xiàn)象,應立即通知醫(yī)生進行處理,嚴密觀察病情變化,必要時給予心電監(jiān)護。
2.3.5 引流管護理:保持引流管通暢，避免發(fā)生引流管的扭曲、堵塞而形成局部血腫，血腫的局部機械壓迫可加大靜脈回流阻力，誘發(fā)下肢DVT的發(fā)生[6]。
2.4 出院指導和跟蹤隨訪:做好出院指導及跟蹤隨訪預防遲發(fā)性血栓形成，全髖關節(jié)置換術后發(fā)生遲發(fā)性深靜脈血栓的可能性至少持續(xù)至出院后3周。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法及重要性，出院后進行跟蹤電話回訪和家庭訪視，了解功能鍛煉的程度和糾正、指導循序漸進地功能鍛煉，囑患者定期門診復查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，防止遲發(fā)性血栓形成。
3 預防效果
2009年06月～2010年12月期間, 我們科共做髖部骨折手術、THR、TKR等大手術216例,護士長將以上各種預防措施納入重中之重的現(xiàn)場管理,科室開展“優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房”落實床位護士整體護理責任包干制模式，切實落實好每一個病人護理服務，使得深靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率大大下降。此期間僅1例并發(fā)，一例青年女性左股骨頸骨折在入院第二天出現(xiàn)輕度肺動脈栓塞（PTE）癥狀，經(jīng)積極地吸氧、法安明和血栓通臨時用藥一次，次日癥狀消退。
綜上所述,對骨科大手術患者施以有效的預防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用[7]。積極采用基本預防、機械預防和藥物預防相結合是降低骨科大手術后VTE發(fā)生率的有效途徑，值得進一步探討、推廣。
參考文獻
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下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術后較常見的四肢血管疾病,近年來發(fā)病率逐年增加。我科2008~2009年對38例骨科手術后下肢深靜脈血栓患者給予精心護理,效果滿意,現(xiàn)總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例患者,其中男23例,女15例,年齡46~85歲;其中股骨頭壞死17例,股骨頸骨折21例。DVT的診斷:局部疼痛不適,腓腸肌、大腿肌肉壓痛。嚴重患者患肢腫脹,皮膚發(fā)亮,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。
1.2 治療方法 本組病例診斷明確后即讓患者臥床休息,抬高患肢,并絕對制動(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞),同時給予低分子右旋糖酐及尿激酶靜脈滴注,口服阿司匹林和雙嘧達莫等,3~4周后逐漸加強功能鍛煉[1]。
2 結果
本組38例患者經(jīng)綜合治療后患肢腫脹逐漸消退,患肢功能恢復良好。未出現(xiàn)肺栓塞、下肢軟組織壞死、腦栓塞等并發(fā)癥。
3 護理
3.1 術前護理 做好入院宣教,向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、常見癥狀,告知患者如有不適,及時告訴醫(yī)護人員;戒煙,給予高蛋白、低脂富含維生素、避免高膽固醇飲食,多飲水,保持大便通暢;向患者講解臥床期間活動的重要性,指導患者掌握正確方法;向患者講解術前注意事項、鍛煉的目的、方法,使患者主動配合治療[1]。
3.2 心理護理 患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后,且長期臥床,接觸的人少,講話的機會少,護士要主動與患者交談,態(tài)度誠懇,運用科學理論講解疾病有關知識,與患者建立起良好的護患關系。對患者提出的問題要耐心解答,滿足患者的需要。進行各項護理操作時,動作要穩(wěn)、準、輕、快,以增加患者的信賴,帶給患者心理安慰。
3.3 術后護理 避免患側臥位,防止患肢靜脈受壓,給予被動活動踝關節(jié)及肌肉擠壓運動,促進下肢靜脈回流;麻醉消失后,指導患者進行踝關節(jié)背伸跖屈及股四頭肌舒縮活動,護士應耐心向患者解釋活動的目的,深靜脈血栓的危害性,取得患者的配合;保持傷口引流管通暢,防止扭曲、打折,定時擠壓引流管,保持引流管通暢,以免血塊堵塞[2]。防止髖部出血、腫脹,減少局部壓迫。
3.4 溶栓治療的護理 配合醫(yī)生做好血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢查;觀察術區(qū)刀口有無出血及滲血,引流液的色、質(zhì)、量,如果短時間引流液為鮮紅色,且速度快,則提示術區(qū)有出血可能;觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,注意消化道出血的發(fā)生,防止應激性潰瘍;觀察患者的意識、瞳孔反應、有無嘔吐,防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發(fā)生。
3.5 DVT的觀察 DVT的臨床表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色紫紺,腓腸肌壓痛;繼發(fā)肺栓塞時可出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、口唇紫紺等[3]。嚴密觀察患肢的腫脹程度、溫度、膚色、動脈搏動及患者的感覺,如發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象應及時報告醫(yī)生。護士應多與患者溝通,多聽聽患者的主訴,當發(fā)生DVT后,將患肢制動并平放于床上,囑患者勿按摩、加熱,不能隨意搬動患肢,以防栓子脫落,導致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。
3.6 DVT的護理 一旦發(fā)生DVT,應積極配合醫(yī)生進行抗凝、溶栓等治療,嚴格臥床休息,抬高患肢,暫?；贾δ苠憻?保持大便通暢,防止因活動過度和用力大便引起靜脈壓增高使栓子脫落并發(fā)肺栓塞;鼓勵患者深呼吸,多咳嗽;注意觀察皮膚黏膜有無自發(fā)性出血。如突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、青紫、心跳過速,兩肺有哮喘音,動脈血氣分析示低氧血癥,則提示肺栓塞,一旦出現(xiàn)肺栓塞應立即給氧,氣管插管或切開,大劑量抗凝、溶栓治療[4]。
3.7 功能鍛煉 術后當天即可進行踝關節(jié)的背伸和跖屈被動活動,同時指導深呼吸、上肢外展、擴胸,增加心肺功能,增強體力;術后第2天,從疼痛感覺最小的患肢股四頭肌開始鍛煉,作等長收縮,3次/d,每次20 min;術后3~5 d,患肢行直腿提高練習,患者收腹、收臀、直腿提高,增加靜脈回流,防止股四頭肌萎縮,逐漸增加關節(jié)活動度,持續(xù)2周;術后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地練習站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
總之,護理人員應熟悉DVT的發(fā)生機制、高危因素及臨床表現(xiàn),通過對高?；颊叩男g前評估,術后密切觀察,做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低骨科術后DVT的發(fā)生。
參考文獻
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[Key words] Grading nursing care； Major lower limb orthopedic surgery； Prevention； Venous thrombosis
與其他科疾病相比，骨科大手術易誘發(fā)血栓?！吨袊强拼笫中g靜脈血栓栓塞癥預防指南》指出：全髖關節(jié)、全膝關節(jié)置換術和髖關節(jié)骨折手術DVT發(fā)生率是43.2%。但是部分患者表現(xiàn)不典型，甚至無癥狀。因此，預防VTE是減少上述后果的最重要的措施。靜脈血栓的預防在護理工作方面尚處于探索階段。
分級護理制度是護理工作的一項重要管理制度，是針對不同病情的病人依據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級護理標準和要求采取相應的護理措施及照顧的制度。分級護理工作模式在我國從1956年開始一直沿用到現(xiàn)在。伴隨現(xiàn)代醫(yī)學模式的變化，臨床實踐中也表現(xiàn)出了很多不足之處。
探討護士應用靜脈血栓風險級別以此確定護理級別，實施分級護理措施對骨科大手術后患者在靜脈血栓健康知識掌握、術后Autar評分、護理服務滿意度等方面的影響，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取2013年5月―2014年7月在該院行下肢大手術治療的患者60例，隨機分為常規(guī)護理組和分級護理組。常規(guī)護理組30例，男性9例，女性21例，年齡（61.10±11.41）歲，行人工全髖關節(jié)置換術14例，人工膝關節(jié)置換術12例，雙膝同期置換1例；分級護理組30例，男性10例，女性20例，年齡（59.50±13.40）歲，人工全髖關節(jié)置換術13例，雙髖同期置換1例，人工膝關節(jié)置換術11例，雙膝同期置換1例。比較兩組患者的性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計學意義。
1.2 方法
1.2.1 對照組一般護理方法 按照骨科手術前后護理常規(guī)實施護理。術前給予患者皮膚、腸道準備、疼痛管理等健康宣教；術后遵醫(yī)囑實施級別護理，給予飲食、、功能鍛練等康復指導。
1.2.2 Autar量表評價標準 Autar量表對于手術科室較適宜。主要包括年齡、活動受限度、體重指數(shù)、手術、特殊危險因素、外傷、高危疾病這7個評估項目[1]。其中“外傷”只是在手術前評估，“手術”是手術后評估項目。評估計分時取患者各個項目的最高分，總分不超過10分是低度危險，DVT發(fā)生率為10%，總分在11～14分是中度危險，DVT發(fā)生率為11%～40%，總分不低于15分是高度危險，DVT發(fā)生率高于41%[2]。
1.2.3 護士培訓 首先對全科醫(yī)護人員進行深靜脈血栓相關知識培訓。內(nèi)容主要有靜脈血栓栓塞（VTE）基礎知識，發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、Autar量表應用評估方法、深靜脈血栓預防性護理流程、圍手術期血栓風險評估表填寫等。教育培訓能增強臨床護士的風險意識、法律意識，提高護理人員風險防范能力。其次，對全體護士進行分級護理方法的培訓，使每一名護士了解護理級別與護士層級相對應的劃分方法。
1.2.4 Autar量表評估方法 于術前24 h、手術結束后24 h、術后1周分別進行評估。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病及手術史、活動能力，得到BMI（體質(zhì)指數(shù)），根據(jù)Autar量表逐一對項目評分，然后累計各項分數(shù)得到首次評估結果。
1.2.5 術后分級護理方法
1.3 分級護理干預措施
1.3.1 術前護理 對所有患者進行術前健康指導。利用自行設計印制的靜脈血栓防治手冊，向患者詳細講解發(fā)生DVT的病因，危險因素、后果及常見癥狀，以增加患者疾病知識及提高防范意識。根據(jù)首次評估的分數(shù)，對≥10分的中、高度危險患者，囑其忌煙酒，防止攝入高膽固醇食物，進行低脂富纖維素飲食，多飲水，保證大便通暢。告知其術后早期主動進行功能鍛煉的重要性，然后指導患者進行正確的功能鍛煉。
1.3.2 術后護理 ≤10分的低度危險患者，護士應用常規(guī)的護理方法實施基本預防護理。①術后患肢使用彈力繃帶加壓包扎。②將患肢抬高：置于心臟水平位置20～30cm，切記不要將膝下?N窩處單獨墊高，防止小腿出現(xiàn)靜脈回流，防止靜脈回流障礙。③仔細觀察：仔細觀察患者在術后血壓、脈搏、呼吸及肢體改變情況。以及對皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化觀察。④早期鍛煉：指導患者術后第1天開始雙下肢踝泵鍛煉，以及做深呼吸運動，以利血液循環(huán)。⑤保護血管：為保護血管盡量避免患側下肢輸液選取上肢靜脈，盡量采用靜脈留置針輸液，防止重復穿刺及抽血對血管壁造成損傷。⑥疼痛護理：疼痛屬于一種應激反應，應激狀態(tài)會引發(fā)免疫功能下降、凝血功能異常、血栓形成或肌張力升高，對患者的功能鍛煉造成影響。將患者疼痛減輕能夠落實護理計劃，實現(xiàn)預防血栓形成的目的。根據(jù)疼痛評分，給予相應的護理措施。常規(guī)術后使用外周靜脈止痛泵。通過音樂、讀報、聊天將患者注意力分散。如果有劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。11～14分為中度危險。護士除完成基本預防外，增加物理預防方法實施護理。①通過測量大腿周徑來判斷肢體腫脹程度。測量方法：由同一位護士每日同時、同部位測量患者左右兩側大腿周徑，測量位置為髕骨上方10～15 cm處結合患者的癥狀，如患者自覺患肢有腫脹、疼痛感且活動后更甚，皮膚有發(fā)紺，潮紅、表溫上升，提示有發(fā)生DVT的可能。②遵醫(yī)囑給予A-V血液循環(huán)驅動器治療每日1～2次。③建議改變生活習慣：戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂?！?5分為高度危險。除基本預防、物理預防外增加藥物預防方法。研究顯示，大約50%的DVT在術后第1天出現(xiàn)，30%在術后第2天出現(xiàn)，這就提示早期預防的重要性。①嚴密觀察患者是否有突發(fā)呼吸困難、胸痛等肺栓塞情況；注意是否在注射部位皮下出血。②術后復查X光片，最好采取床頭拍片。③手術后立即給予A-V血液循環(huán)驅動器持續(xù)治療12 h，次日改為2次/d。④對抗血栓藥物預防性使用，通常在術后12 h開始皮下注射低分子肝素鈉1/d（從手術后直到下床活動）。并靜脈輸注低分子右旋糖酐500 mL/d。
1.4 評價指標
本研究方案通過中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院倫理委員會論證批準，并征得調(diào)查對象知情同意。對兩組患者滿意度、健康知識掌握程度、術后Autar評分進行評價。發(fā)放調(diào)查問卷60份，收回有效問卷60份，問卷有效率為100%。
1.5 統(tǒng)計方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行分析處理，組間計量資料比較行t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P
2 結果
2.1 比較兩組患者的年齡與體重指數(shù)
兩組患者年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。
2.2 兩組患者術后Autar評分比較
術后24 h、術后1周Autar評分比較分級護理組均低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.3 分級護理組術后健側與患側腿圍比較
分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.4 兩組患者滿意度及靜脈血栓健康知識評分比較
分級護理組患者的滿意度和健康知識掌握情況優(yōu)于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
很長一段時間DVT的預防被認為僅僅是臨床醫(yī)生的責任和護理人員無關，因而我國臨床護理人員缺乏對深靜脈血栓知識了解，以及其重要性的認識[3]。術前的骨科病人由于創(chuàng)傷骨折、臥床制動、被動等其下肢靜脈呈現(xiàn)血流滯緩、高凝狀態(tài)[4]，發(fā)生DVT很容易。但是DVT的發(fā)生有一定隱匿性，所以對DVT的危險性的評估有利于預防該病。
通過Autar量表能夠篩選出中、高危風險患者，有利于盡早采取預見性護理及治療措施。賴麗英等[5]經(jīng)Autar量表評估、干預后，顯著降低腦出血后DVT的發(fā)生率，干預組發(fā)生DVT的例數(shù)明顯低于對照組。
分級護理制度作為醫(yī)院管理的一項基本制度，是護理人員進行臨床護理的重要依據(jù)。研究表明[6]，日本分級護理主要從病人的生活自由度、需要觀察程度將其分成四級三度，這兩方面合并共12級，如A1、B2……人為分級護理中病情觀察與生活護理屬于不同的兩個方面，有的患者需要完全的生活幫助，對于病情則不需要密切觀察。目前我國高等教育護士越來越多，護士也相對擁有一定下“護囑”的能力[7]。
表2顯示，術后24 h及術后1周Autar評分比較，分級護理組均低于常規(guī)護理組。
表3顯示，分級護理組患者術后4～7 d患側下肢比健側腫脹明顯。對每例下肢大手術患者靜脈血栓的個體風險性進行連續(xù)客觀評價，按照風險程度不同采取干預措施。術后48～72 h對高危風險患者進行重點標示、床邊交接、重點觀察?？茖W有效的護理干預可以提高患者的生存質(zhì)量、挽救患者的生命，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，增強護士風險評估能力。
表4中，根據(jù)患者術后Autar評分確定護理級別包括護士的參與，相比單純由醫(yī)師下醫(yī)囑的護理級別，患者的護理服務滿意度及靜脈血栓健康知識得分都優(yōu)于對照組。次評分方法對護士評定病人護理需求更有意義，也能幫助護士長有效管理病區(qū)人力資源，為實行彈性排班奠定了基礎。按照DVT風險等級進行分級護理，避免了護理工作中的漏洞。它能讓相同能級的護士按照風險級別的護理干預措施來管理相同風險等級的患者，充分體現(xiàn)了護士層級管理的意義。為科室護理人員梯隊建設、?？平ㄔO、人才培養(yǎng)奠定了較好的基礎。
深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種常見病，好發(fā)于下肢。呂厚山等髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的發(fā)生率47.1%［1］。骨科大手術后深靜脈血栓發(fā)生后，嚴重影響患者的手術療效，給其帶來痛苦，甚至會發(fā)生致命的肺栓塞，是導致成人骨科手術后病情加重和死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生非預期死亡的重要原因。對其實行有效的預防方法不僅可以降低發(fā)生DVT的風險，而且可以降低醫(yī)療費用。2010年10月～2011年12月對105例骨科大手術患者施以有效的預防措施有效地降低了下肢深靜脈血栓的形成，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。
臨床資料
本組患者105例，男58例，女47例，年齡55～87歲。全髖關節(jié)置換37例，全膝關節(jié)置換45例髖部周圍骨折23例。其中合并糖尿病27例，高血壓32例。隨訪3～6個月。本組術后24小時出現(xiàn)局部血腫脹疼3例經(jīng)四肢血管彩超診斷為發(fā)生下肢深靜脈血栓早期。經(jīng)積極治療和護理1周內(nèi)腫脹消退，未出現(xiàn)肺栓塞等全身并發(fā)癥。
預防性護理干預
術前預防：術前常規(guī)對患者進行下肢深靜脈血栓知識宣教，使其認識功能鍛煉的重要性。詳細講解功能鍛煉的方法和要點使其能獨自完成。術前注意高血壓糖尿病的治療，控制血糖和血脂，戒煙戒酒。指導患者深呼吸，鼓勵患者多飲水，避免脫水。多食新鮮蔬菜水果，選擇清爽低脂飲食，保持大便通暢。
術中預防：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷。規(guī)范使用止血帶。
術后預防和護理：術后早期活動，促進下肢血液循環(huán)。麻醉作用消失后主動或被動進行踝關節(jié)背伸趾屈活動內(nèi)外翻及環(huán)轉練習。方法：①雙足背屈運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。②踝關節(jié)運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。③雙足環(huán)轉運動。每分20次，5分鐘1組。每天做5組。④雙下肢按摩每分20次，5分鐘1組。每天做5組。鼓勵患者做健側下肢抬高和雙下肢肌肉收縮訓練，定時翻身。指導患者鍛煉時不能操之過急，強度不宜過大。以不影響休息為宜。認真聽取患者主訴，必要時測量雙下肢同一水平周徑，如有異常及時報告醫(yī)生。
物理預防措施：除早期活動外，應配合機械預防措施。足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置，2次/日，每次30～60分鐘。雙下肢交替進行。利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，改善靜脈瓣功能。注意事項：選擇適宜尺寸的腿套，以可伸進2個手指為宜。
藥物預防措施：在無禁忌證的情況下術后盡早用藥。遵醫(yī)囑合理使用抗血小板聚集類藥物。通常用低分子肝素04ml，皮下注射，1次/日。骨科大手術后深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24小時。凝血過程持續(xù)激活可達4周，術后靜脈血栓形成的危險性可持續(xù)3個月。對實行骨科大手術的患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11～35天［2］。
討論
1856年法國科學家Virchow指出血流緩慢、血管損傷及血液成分改變即出現(xiàn)高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的基本條件［3］。其中骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。①血管損傷：手術操作和的壓迫，關節(jié)手術骨水泥的熱效應及大腿止血帶的應用，都可能引起血管損傷，靜脈穿刺可直接損傷血管內(nèi)皮導致血小板發(fā)生黏膜和聚集反應，形成紅色栓子。②高凝狀態(tài)：手術創(chuàng)傷出血后，機體將自動動員凝血機制阻止出血，手術時破壞的組織和滲出液是促凝活性很強的組織凝血活酶，它進入血液可激活外源性凝血系統(tǒng)。③靜脈血流緩慢：術前長期臥床，術中長期靜止不動，以及術后長期制動都是靜脈血流緩慢易形成血栓。因此，在救治的過程中，要密切觀察，加強護理，采取有效的護理措施，分析每個患者的危險因素，評估風險程度，采用早期基本預防，物理預防和藥物預防聯(lián)合應用措施，預防下肢深靜脈血栓形成，及時給予預防性護理措施干預。在精細的護理工作和嚴密的護理觀察下能夠預防下肢深靜脈血栓的形成，減輕患者疼痛，受到良好的效果。
參考文獻
After orthopedic trauma surgery 64 cases of deep vein thrombosis prophylaxis clinical observation and analysis
ZouXianping
Department of orthopedics hospital of Sichuan Mount EmeiSiChuanEMeishan614200
【Abstract】Objective: To investigate the orthopedic trauma surgery clinical treatment of deep vein thrombosis and prevention measures. Methods: Our hospital from May 2010 to July 2013 were treated 64 cases of orthopedic trauma surgery were randomly divided into 32 cases of observation group and control group 32 cases, the observation group to take precautions machinery, basic precautions, drug prevention etc., prevent the formation of deep vein thrombosis, the control group did not take precautions. Results: The concurrent DVT 4 patients, the total percentage of 12.5% in the control group of 18 patients with concurrent DVT, the total percentage of 56.3%, (P
【Keyword】Orthopedic trauma; deep vein thrombosis; prevention; prevention
經(jīng)骨科創(chuàng)傷手術后，易引發(fā)血流停滯、靜脈損傷、血液粘稠，術后患者制動，易對下肢靜脈的血液流動情況造成影響，在此期間，若不采取有效的措施進行處理，極易引發(fā)DVT[1]。在患者已經(jīng)出現(xiàn)DVT后，必須及時采取有效的治療措施，減少對患者生命安全構成的威脅。深靜脈血栓以引發(fā)下肢出現(xiàn)深靜脈出現(xiàn)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚暗沉、靜脈曲張、間接性跛行等。本次研究主要探討骨科創(chuàng)傷手術后下肢深靜脈血栓臨床治療和預防措施，報告如下。
資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2010年5月至2013年7月收治的64例骨科創(chuàng)傷手術患者為研究對象，男性67例，女性33例，年齡24~72歲，平均年齡（43.8±4.7）歲。行股骨骨折術患者18例，膝關節(jié)人工關節(jié)置換術19例，人工髖關節(jié)置換術27例。將64例患者隨機分為對照組32例，觀察組32例，兩組患者年齡、性別、手術類型無差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1預防措施
觀察組積極采取機械預防、基本預防、藥物預防等有效的預防措施，若患者存在深靜脈血栓高危癥狀，需采取聯(lián)合使用的方式。
基本預防：手術時應盡量減少對患者周圍組織的損傷，對四肢、盆腔等靜脈處避免出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜損傷。術后患者盡量使下肢抬高，幫助靜脈血液回流，同時輔助做腳趾活動，幫助下肢肌肉收縮，從而提高肌肉功能，促使靜脈回流。
藥物預防：對深靜脈血栓進行預防，藥物預防的方案較多，術后8h開始行低分子肝素鈉注射[2]，患者有血小板減少、嚴重凝血障礙等癥狀時，應選擇其他藥物進行預防。
機械預防：使用加壓彈力襪與間歇充氣加壓裝置機械，利用其機械性原理，促進靜脈血流，從而防止靜脈擴張。
1.2.2下肢深靜脈血栓治療
術后患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓后，先采取一般處理措施，幫助患者抬高患肢，使用彈力繃帶，將患肢包扎，對患者肌肉進行主動收縮。經(jīng)常規(guī)治療后，深靜脈血栓癥狀仍然不能好轉時，應及時采取取栓手術進行治療，也可使用導管溶栓治療，根據(jù)患者血栓的形成不同，做靜脈穿刺，將導管與靜脈泵連接，將尿激酶40u/24h泵入后[3]，在此過程中，可根據(jù)凝血功能、優(yōu)球蛋白溶解時間對尿激酶使用劑量做調(diào)節(jié)。將并發(fā)下肢深靜脈血栓患者，根據(jù)其分型不同，采取不同方法治療，手術取栓8例、導管溶栓7例、藥物抗凝7例治療。
1.3觀察指標
對兩組患者術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的情況進行觀察，并針對患者情況采取治療措施，對不同措施的治療結果進行分析。
1.3統(tǒng)計學分析
將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件中進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
[中圖分類號] R427 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0158-02
靜脈血栓栓塞指的是血液在非正常狀態(tài)下在深靜脈內(nèi)發(fā)生凝結，是臨床上常見的一種下肢回流障礙性疾病，同時也是骨科大手患者在術后常見的一種主要并發(fā)癥，包括類型包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種，病情程度較輕的患者不會有明顯的癥狀，病情程度嚴重的患者會對生命造成威脅[1]。該次研究對2010年6月―2012年6月期間的94例接受大手術治療的骨科患者應用綜合護理模式預防術后深靜脈血栓形成，旨在探討其臨床效果，現(xiàn)將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取該研究的94例接受大手術治療的骨科患者病例，將其分為常規(guī)組和干預組。常規(guī)組患者中男31例，女16例；年齡44～91歲，平均63.8歲；患者體重43～89 kg，平均61.1 kg；干預組患者中男33例，女14例；年齡43～89歲，平均63.3歲；患者體重42～91 kg，平均61.4 kg。
1.2 方法
常規(guī)組：采用常規(guī)護理模式在手術期間實施護理；干預組：采用綜合護理模式在手術期間實施護理，主要措施包括：（1）術前：① 心理：將病情的基本情況、手術方法、相關注意事項向患者進行詳細的講解。同時將接受同一項手術治療成功的病例向患者進行介紹，并將其修復成功的術前、術后對比照片向患者進行展示。使患者對治療的信心顯著增強，使患者能夠感受到醫(yī)護人員在積極的為其進行治療，保證患者以最佳心理狀態(tài)配合手術[2]。② 飲食：做好相關的飲食指導，進食一些低鹽、低脂、富含維生素的食物，保證忌煙、酒、辣椒等刺激性相對較強的食物，每天水的攝入量應該保證充足，使血液的粘稠度在最大程度上降低。③ 宣教：由責任護士將術后易出現(xiàn)深靜脈血栓的主要原因、癥狀表現(xiàn)、相應后果向患者進行講解，使患者能夠更加積極主動的配合醫(yī)護人員的治療及護理。體格檢查和詢問病史工作要保證全面無誤，尤其是一些下肢深靜脈血栓的高危人群，如年齡較高、有吸煙史、體質(zhì)肥胖、合并糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等疾病、長期處于臥床狀態(tài)、血液呈高凝狀態(tài)者、外傷程度嚴重的患者，預防工作要有意識的加強，對原發(fā)病進行積極治療[3]。④ 適應性訓練：通過術前訓練使患者充分適應床上大、小便，防止術后由于不適應在臥床狀態(tài)下大小便而導致出現(xiàn)尿潴留或便秘癥狀，或在用力排便過程中導致腹壓水平明顯增高，而對下肢靜脈回流造成不利影響。（2）術后：① 常規(guī)護理：對手術方式、手術操作時間、麻醉方式、術中用藥情況、術中出血量、止血帶使用情況、人工假體和骨水泥使用情況進行了解，對患者的術后生命體征變化情況進行實時監(jiān)測，據(jù)實際病情及手術具體方式幫助患者安置正確舒適的，對傷口引流管進行妥善固定，使引流保持通暢，防止出現(xiàn)由于引流不暢而導致的傷口出血、腫脹現(xiàn)象，形成血腫而對靜脈回流造成影響[4]。② 下肢保護：盡量避免通過下肢為患者輸液，使血管內(nèi)壁的完整性充分保持，避免患肢穿刺或在同一部位進行反復穿刺操作，輸注過程中有可能對血管產(chǎn)生刺激的藥物在應用前應該先進行適當?shù)南♂屘幚韀5]。對兩組患者術后出血深靜脈血栓的人數(shù)、護理服務滿意度、醫(yī)療費用、住院恢復治療時間進行對比研究。
1.3 統(tǒng)計方法
所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料表示采用均數(shù)±標準差（x±s）形式，進行t檢驗，計數(shù)資料對比進行χ2檢驗。
2 結果
2.1 深靜脈血栓發(fā)生率和護理服務滿意度
常規(guī)組患者在手術治療后有15例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓發(fā)生率31.9%；干預組患者在手術治療后有2例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，下肢深靜脈血栓發(fā)生率4.3%。兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率組間差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 住院治療費用和手術恢復治療時間
常規(guī)組和干預組患者住院治療費用分別為（10519.47±424.51）元和（7169.16±395.42）元，兩組住院治療總費用組間差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
下肢深靜脈血栓癥狀是臨床骨科中一種最為常見的并發(fā)癥，預防接受大手術治療的骨科患者在手術后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓癥狀，是對該類患者在手術后實施護理服務的一個重要內(nèi)容，也是保證手術治療能夠能夠達到預期效果的一個重要環(huán)節(jié)。所以在骨科病房護理工作中應該不斷提高護理人員的綜合能力，對下肢深靜脈血栓的預防與護理的必要性給予充分的認識，在臨床實踐活動中能夠進行對不同的病例進行具體的分析和評價，對經(jīng)驗教訓進行及時的總結，達到使護理人員的思想認識、學術水平、護理服務質(zhì)量提高的目的，從而保證能夠為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務，有效防止骨科大手術后下肢深靜脈血栓癥狀的出現(xiàn)[6]。
[參考文獻]
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[2] 丁蘭英，胡紅英，劉健燕.人工髖關節(jié)置換術后預防下肢深靜脈栓塞的護理[J].護理實踐與研究，2008，15（16）：154-155.
[3] 陳廖斌，顧潔夫，王華，等.足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志，2010，13（12）：145-146.
[4] 蔣秋萍.老年髖關節(jié)置換術后預防下肢深靜脈血栓形成58例臨床護理[J].齊魯護理雜志，2009，15（20）：121-122.
1.1一般資料本科2001年4月～2002年2月下肢骨科手術后99例，男67例，女32例，最大年齡86歲，最小2歲。詳見表l。
1.2護理原則方法術前評估，做好高危人群宣傳；術后抬高患肢，促進靜脈回流。保持引流通暢；早期積極活動，促進靜脈回流；下肢血液回流的觀察；預防性抗凝治療護理。采用術后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，腸溶阿斯匹林50mg口服，老年人輸注低分子右旋糖酐應緩慢滴注，以防發(fā)生肺水腫。
2結果
1例患者術后3d有小腿腫脹、肢體沉重感及緊張感，5例足背屈時有腓腸肌疼痛及腓腸肌壓痛伴活動受限。因此術后應認真聽取患者主訴，對比觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，如有異常及時匯報醫(yī)生。
3護理體會
DVT的三大因素是靜脈壁損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)。本組20例均屬高齡患者，術前多合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變，使血液處于高凝狀態(tài)。同時因為麻醉導致周圍靜脈擴張，下肢肌肉完全麻痹失去收縮功能，使下肢靜脈回流減慢，又因切口疼痛和其它原因臥床休息，使下肌肌肉處于松弛狀態(tài)，導致血流滯緩。此外術中長時間的被動、止血帶的作用、下肢過度旋轉和牽拉使鄰近血管受到間接損傷的機率大大增加，針對上述發(fā)病原因，我們從以下幾個方面進行預防。
3.1關于術前評估和高危人群宣教工作 高齡、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全和以往有DVT形成史的嚴重外傷史的患者術后易發(fā)生DVT。護士應詳細詢問病史并行血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間測定。對高危人群，術前預防DVT的護理措施有：①講解術后易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者重視，主動配合治療護理。②勸導吸煙者戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂，富含纖維素飲食、多飲水，保持大便通暢。③講解術后早期活動的重要性，指導患者掌握正確的活動方法，如用力足背伸跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝及收縮股四頭肌、伸屈髖、膝，被動按摩等。
3.2關于術后促進靜脈回流和保持引流通暢問題
利用重力原理，促進靜脈回流。在術側肢體下方墊入適當厚度的軟枕，使髖、膝關節(jié)稍屈曲，并保證每天2次將肢體放平。人工關節(jié)置換術或股骨、脛腓骨骨折術后常放置傷口引流管，負壓引流積血積液，引流管于術后24～72h拆除。若引流不暢易致局部血腫，不僅增加了感染機會，也使血腫下血管受壓，使血流變緩。本組1例術后4小時切口滲血較多，傷口內(nèi)積血積液，局部皮膚張力增高，經(jīng)疏通引流，增加換藥次數(shù)后痊愈。引起引流不暢的主要原因有：連接引流管的延長管過長或扭曲，引流管受肢體壓迫或折疊；血塊阻塞；引流袋過滿導致負壓吸引效果降低；負壓引流器漏氣失去引流作用；翻身時引流管滑脫等。因此，必須定時擠壓引流管，觀察引流情況，保持有效引流。引流液過少而患者主訴局部脹痛時應考慮引流不暢，須及時查找原因，引流液過多時應及時更換負壓引流器以保證引流效果。延長管長度應適宜并妥善固定，負壓引流器應低于傷口40～60cm。
3.4早期積極活動和下肢血液回流的觀察
腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生DVT。術后定時更換，早期進行患肢肌肉收縮，有利于靜脈回流。方法包括主動肌肉關節(jié)活動，被動肌肉按摩和關節(jié)伸屈以及關節(jié)持續(xù)被動活動(cpm)。護士應因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。
3.5預防性抗凝治療護理
本科采用術后給予低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，腸溶阿斯匹林50mg口服，老年人輸注低分子右旋糖酐應緩慢滴注，以防發(fā)生肺水腫。因手術創(chuàng)傷大，且應用抗凝劑，故術后24h應密切觀察生命體征，傷口引流情況，按醫(yī)囑進行血常規(guī)及凝血酶時間測定。
下肢骨科手術后發(fā)生DVT的原因是比較復雜的，分析本組發(fā)生的6例，除1例術前有下肢靜脈手術史外，其余例均為高齡且伴有糖尿病史。有報道全髖轉換術后1周內(nèi)進行雙下肢靜脈造影，DVT的發(fā)生率為16%，但臨床并沒有覺察到DVT的發(fā)生。這可能是術后病人下肢疼痛、腫脹，掩蓋了下肢DVT的癥狀。如此高的亞臨床DVT發(fā)生率，告誡我們預防DVT發(fā)生具有重要意義。
參考文獻
Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of medical integration in prevent orthopaedic postoperative deep vein thrombosis. Methods Randomly divide 132 patient who will accept the big orthopedic operation into two groups. The experimental group（n=66）， who were given medical integration in the whole treatment process. Then the control group（n=66） were given conventional nursing model. The rate of deep vein thrombosis and the satisfaction of two groups were compared. Results Experimental group of deep vein thrombosis rate was 4.55%， significantly lower than the control group was 12.1%. SPSS16.0 software was applied to statistic two groups of patient satisfaction score， the experimental group satisfaction score（mean±standard deviation）=66.82±6.96， and the control group=58.36±15.28，P=0.005，statistical differences in the two groups. Conclusion Medical integration model can effectively prevent orthopaedic deep venous thrombosis after the big orthopedic operation， improve patient satisfaction， is worth promoting.
Key words：Medical integration；Major orthopedic surgery； Deep vein thrombosis
深靜脈血栓形成（DVT）是骨科手術后早期并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的術后康復，增加經(jīng)濟負擔，延長住院周期，嚴重者可危及患者生命[1]。骨科大手術特指人工髖關節(jié)置換術、人工膝關節(jié)置換術、髖部周圍骨折手術等[2]，因手術部位在下肢、手術時間>45min、術后活動受限至少1d，是深靜脈血栓形成的極高危因素。
醫(yī)護治一體化工作模式是指由醫(yī)師、護士、康復治療師根據(jù)自我意愿、自我專業(yè)技能按亞專業(yè)組成一個組，以組工作模式開展臨床、教學、科研等工作[3]。2年來，我院骨科將“醫(yī)護一體化”護理模式運用至骨科大手術患者，與普通護理組相比，大大降低了深靜脈血栓發(fā)生率，提高了患者滿意度?，F(xiàn)將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我科2013年10月～2015年3月收治的大手術患者132例，男72例，女60例，年齡45～78歲，體重44～71Kg。其中人工髖關節(jié)置換術70例，人工膝關節(jié)置換術30例，股骨轉子間骨折Gamma釘內(nèi)固定術32例。所有患者既往無血栓病史，無凝血功能障礙，無肥胖，術前行彩色多普勒超聲無雙下肢靜脈血栓形成。將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組66例，其中男38例，女28例，年齡50～78歲，體重44～65Kg；觀察組66例，其中男32例，女32例，年齡45～72歲，體重47～71Kg。兩組患者在年齡、性別、體重、文化程度、病情和治療方法方面均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組采用常規(guī)預防血栓治療、護理模式，觀察組采用醫(yī)護一體化護理模式，具體內(nèi)容包括：
1.2.1組建醫(yī)護一體化團隊，成員包括主管醫(yī)生、康復治療師、具有五年及以上骨科工作經(jīng)驗的責任護士，有較強的?？浦R及溝通協(xié)調(diào)能力，分到各治療組?？浦魅魏妥o士長擔任總負責人，負責指導及協(xié)調(diào)工作。采用醫(yī)護一體化策略，醫(yī)護共同參與培訓，學習醫(yī)護一體化的具體實施方法及要求，分工明確，密切配合，共同決策實施方法，對深靜脈血栓預防進行管理。
1.2.2實施方法：①醫(yī)護共同交班，各治療組護士、康復治療師隨醫(yī)生查房，深入了解病情，術前參與討論，制定治療及護理方案。②患者入科2h內(nèi)、術后2h內(nèi)采用血栓危險因素評估進行深靜脈血栓風險評分，而132例患者術后均屬深靜脈血栓超高風險（R5分），觀察組在床頭懸掛“血栓高風險”紅色標識卡，醫(yī)護共同決策藥物預防及物理預防的方法。③堅持醫(yī)護每天共同查房兩次，動態(tài)評估、觀察病情變化。原則上盡早康復鍛煉，包括早期下床、行人工膝關節(jié)置換術者術后第1d行CPM機關節(jié)伸屈鍛煉、治療師手法行關節(jié)松動療法，具體鍛煉時機和方法根據(jù)病情細化。④確保及時有效溝通，護士發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，醫(yī)生及時調(diào)整醫(yī)囑。護士長定期督查護理評估的準確性及措施的落實情況，每周由科主任組織各治療組總結當周工作開展情況，對經(jīng)典病例解析，各組間進行經(jīng)驗交流與分享。
2 結果
2.1術后5d，采用盲法對兩組患者進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，兩組患者術后的深靜脈血栓發(fā)生率觀察組為4.55%明顯低于對照組12.1%，見表1。
2.2出院時對患者進行滿意度調(diào)查，調(diào)查表見表2。滿分80分，統(tǒng)計兩組患者滿意度得分的總分用SPSS16.0軟件，做T檢驗，觀察組滿意度得分（均數(shù)±標準差）=66.82±6.96，對照組得分（均數(shù)±標準差）=58.36±15.28，P=0.005，兩組存在統(tǒng)計學差異。
3 討論
醫(yī)護一體化模式作為近幾年被逐漸推廣的一種工作模式，醫(yī)生護士共同參與學習討論，能最大程度的提升護士的?？浦R和專業(yè)技能，從一定程度上達到培養(yǎng)?？谱o士的效果。護士通過跟醫(yī)生溝通，參與制定治療方案，能提升職業(yè)價值感，增加工作的積極性。
骨科大手術患者是深靜脈血栓的超高風險人群，深靜脈血栓一旦發(fā)生，不僅增加經(jīng)濟負擔，影響患者康復，肺栓塞更可危及生命。而骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術后24h內(nèi)[4]。因此，對深靜脈血栓的管理，防勝于治，且應早期干預。外科以手術治療為主，醫(yī)生在病房的時間相對較少，沒有護士跟患者接觸時間多，在病情觀察方面沒有護士及時，但護士對病情的宏觀把握不如醫(yī)生。醫(yī)護一體化模式搭建了良好的平臺，醫(yī)護固定搭配，便于溝通反饋患者病情，提高醫(yī)護的合作度，同時使患者能接受到一致的醫(yī)療護理信息，提高其依從性[5]。治療師的參與，則能根據(jù)患者的不同病情指定準確的康復鍛煉方法，把握好時機和角度的問題。采用醫(yī)護一體化模式的觀察組，在深靜脈血栓的預防、提高患者滿意度和康復鍛煉效果上均收效良好。
參考文獻：
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靜脈血栓栓塞癥（VTE）分為兩種肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT），其主要是癌癥的并發(fā)癥。深靜脈血栓形成與肺栓塞的發(fā)病具有一致性。據(jù)ACCP統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)接近10%的患者死亡于肺動脈栓塞，患有靜脈血栓栓塞癥的患者死亡率在住院期間為12%，死亡率在一年內(nèi)為29%～34%。筆者為了能更進一步研究，選取了我院不同年度的同類病患者共250例形成對照組與觀察組。對兩組患者進行觀察與研究。
1.資料與方法
1.1病例資料
選取我院2009年1月～2013年2月156例患者為對照組：其中男性患者84例，女性患者72例，平均年齡在60歲左右，對照組患者只進行疾病常規(guī)護理；選取我院同時期患者135例為觀察組：其中男性患者70例，女性患者65例，平均年齡在58歲左右，觀察組患者進行疾病常規(guī)護理之余術前還需進行危險評估。
1.2方法
對照組患者與觀察組患者護理方法，如下。
1.2.1干預措施
對照組只進行疾病護理常規(guī)，常規(guī)使用低分子肝素至少7天以上。把重點放在恢復功能重建與全身支持上。提前對一切并發(fā)癥做好預防工作，并進行診療與護理；可能引發(fā)的并發(fā)癥有壓瘡、關節(jié)脫位、假體松動、術后感染和術后圍繞功能。觀察組除進行疾病常規(guī)合理還需進行術前危險評估并實施前瞻性干預措施。具體步驟如下：1）對入院患者進行嚴格評估，并確定有高度病危的患者；2）對剛進行完骨科大手術的患者進行護理，恢復期間應多對肢體功能進行鍛煉，從而達到血液流通的目的。3）若需要靜脈輸液，為了不產(chǎn)生機械性損傷與血栓形成，應避免在同一條血管上多次穿刺用以減少損傷血管內(nèi)皮。4）肥胖或者心肺功能不健全的患者，為避免血栓發(fā)生應為患者選擇適合其腿徑的加壓彈力襪，并時刻觀察其血液循環(huán)情況。5）對患者時刻觀察其病情。
1.2.2術前前瞻性VTE評估和宣教
在手術前對患者進行排查，對高度危險患者采取護理評估與護理措施。對于特殊的患者進行靜脈血栓的知識宣教，比如老年人、肥胖患者、原有創(chuàng)傷、制動、以往的靜脈血栓栓塞癥病史、手術預計時間大于45分鐘的患者，讓其掌握腳踝內(nèi)旋、外旋、背伸和腓腸肌、肱四頭肌等的簡易運動方式。患者應戒煙、戒酒、控制血脂和血糖。
1.2.3 術后VTE綜合性防范
1）注意肢體的擺放，抬高患肢，為了不影響小腿的深靜脈回流不應單獨墊枕；2）進行早期鍛煉，麻醉復蘇后沒間隔30分鐘做足趾活動5分鐘；手術六小時后開始做10～15組/次，2～3次/d 的踝泵運動；腓腸肌收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d；肱四頭肌等長收縮保持10s/次，10次/組，4～5組/d；肌群收縮保持 10s/次，10次/組，4～5組/d；多做咳嗽動作，情況允許下可下床運動。3）物理干預；用彈力繃帶包扎，鍛煉期間，家屬可對其患肢肌肉進行擠壓運動，10min/次，1次/2小時 。
1.3統(tǒng)計學分析
本次研究的所有數(shù)據(jù)與資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析。
2結果
對照組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率明顯高于觀察組的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率；觀察組無1例肺栓塞發(fā)生；對照組有2例肺栓塞發(fā)生，其中無深靜脈血栓前兆的患者有1例。兩組比較靜脈血栓栓塞癥總發(fā)生率具有差異，有統(tǒng)計學意義。術前靜脈血栓栓塞癥危險分度越高術后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率就越高（P
表一 兩組骨科大手術患者術后靜脈血栓栓塞癥發(fā)生與其VTE危險分度相關性比較
4.討論
下肢骨科大手術其實特指骨盆和髖臼骨折手術、人工全膝關節(jié)置換術（TKR）、人工髖關節(jié)置換術（THR）、髖部周圍骨折手術（HFS）、膝關節(jié)骨折及韌帶重建手術等。形成深靜脈功能不全，會妨礙生活能力與工作能力，慢慢會形成靜脈血栓，甚至導致殘疾，而靜脈血栓的形成是因為深靜脈中的血液凝結，堵塞靜脈腔，使靜脈回流受到阻礙。深靜脈脫落會導致肺栓塞形成。術后靜脈血栓栓塞癥是非預期死亡與圍手術期死亡的主要原因。經(jīng)本次研究表明，術前進行前瞻性靜脈血栓栓塞癥危險分度評估是必要的；可根據(jù)病例進行教育干預，做好預防措施，用以改善患者手術后血液高凝的情況和靜脈血液停滯緩慢：手術后應開始功能鍛煉、預防性抗凝、適度補液、使用彈力繃帶、合理的擺放、足底動靜脈泵等。在患者完成骨科大手術后，應注意防范靜脈血栓栓塞癥，在防范過程中應注意個體差異。靜脈血栓栓塞癥與患者的個體差異、原有是否帶有殘疾、年老耐受力減弱、是否有外傷史等因素具有相關性。因為患者手術后靜脈血栓栓賽癥發(fā)生率與手術前靜脈血栓栓塞癥危險分度正相關，所以即使加強防范，也有一定的患靜脈血栓栓塞癥的風險。
筆者體會，應對高度患者與及高度患者加強護理：
1）應該做到仔細觀察盡早診斷：為了做到早發(fā)現(xiàn)早治療，應該觀察膚色、感覺、淺靜脈充盈情況、肢體腫脹程度，如果兩側的下肢同一部位的周徑相差大于1cm，應及早檢查。了解深靜脈血栓的表現(xiàn)，水腫、小腿疼痛不適、Homan征陽性、靜脈擴張，也有一部分會因為肢體有創(chuàng)傷而忽略血栓的表現(xiàn)。
2）對深靜脈血栓患者加強護理，對于對照組中術后深靜脈血栓形成的患者繼而會引發(fā)肺栓塞癥，對其應加強護理。對該種患者應正確給藥；臥床休息，把患肢抬高到肺平面20～30cm；禁止對患肢進行按摩和對血栓形成的患肢進行靜脈輸液；注意不可著涼；保持大便通暢，不可用力排便，以免使血栓脫落。如患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、胸痛、呼吸困難時，應觀察是否是肺栓塞。
3）根據(jù)文獻表明約有70%被確診為肺栓塞的患者存在深靜脈血栓，所以應嚴密觀察骨科大手術患者。時刻注意患者的表現(xiàn)，備好應急裝置，如：氣管插管、簡易呼吸皮囊等。
5.參考文獻
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