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[中圖分類號] R719;R473.71[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)28-76-02
整體護理是以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo),以護理程序為框架,根據(jù)患者身心需要,提供適合于個人的最佳護理,縮短、降低其不愉快的程度,是一種整體的、個性化的、人性化的護理模式。手術(shù)室護士對手術(shù)患者開展整體護理,確保了護理的連續(xù)性、完整性和系統(tǒng)性,使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療,提高了患者對護理工作的滿意度及手術(shù)室護士的整體素質(zhì)[1]。圍繞腹腔鏡手術(shù)這一特定時期,針對手術(shù)和麻醉對患者造成的心理、生理功能紊亂,我們將整體護理模式應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)手術(shù)室護理中,取得了較好效果。
1臨床資料
選取2007年3月~2009年2月我院婦科腹腔鏡手術(shù)護理配合患者116例,年齡17~59歲,平均33歲;體重44～73kg,平均56kg;手術(shù)時間33min~2.6h;已婚97例,未婚19例。有腹部手術(shù)史者11例。其中異位妊娠34例,不孕癥(輸卵管堵塞、積水、粘連等)40例,輸卵管系膜囊腫29例,卵巢腫瘤切除10例,其他3例。
2護理配合
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1術(shù)前訪視手術(shù)前一天,巡回護士主動到病房向患者進行詳細(xì)耐心的宣教,檢查督促患者完成各項術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作,引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病?；颊呒凹覍賹@種手術(shù)方法缺乏了解和比較,存在各種擔(dān)心和顧慮,對手術(shù)有緊張和恐懼心理,對手術(shù)效果持懷疑態(tài)度,加上部分患者擔(dān)心費用問題等。針對這些心理特點,心理護理必須貫穿于整個治療護理過程中,我們應(yīng)向患者講明此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用合適、效果滿意、腹部切口美容等優(yōu)點,讓患者充分認(rèn)識腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。同時耐心地向患者講解手術(shù)及麻醉方式,介紹手術(shù)室環(huán)境及術(shù)前的準(zhǔn)備工作,從而消除患者的思想顧慮,以輕松的心理主動配合手術(shù)[2]。
2.1.2患者準(zhǔn)備術(shù)前檢測生命體征,排空膀胱及留置導(dǎo)尿。囑患者術(shù)前1～2d低脂半流飲食,禁食產(chǎn)氣食品。術(shù)前禁食8～10h,禁飲4～6h。于術(shù)前晚常規(guī)用肥皂水清潔灌暢。陰道準(zhǔn)備:離子水陰道沖洗2次/d,或0.5%碘伏陰道擦拭1次/d,連續(xù)2～3d。進行手術(shù)野皮膚清潔,手術(shù)通常在臍區(qū)做一切口插入腹腔鏡,所以對肚臍孔要徹底清潔污垢,用石蠟油仔細(xì)擦洗肚臍孔后用酒精擦拭。
2.2術(shù)中配合
2.2.1一般護理配合患者入室后要嚴(yán)格查對,麻醉師、巡回護土、洗手護士、手術(shù)醫(yī)生均要嚴(yán)格查對,查對無誤后,迅速建立通暢的靜脈通路,盡量選上肢靜脈作為輸液通路,下肢可能會由于CO2氣腹壓力影響輸液通暢。
2.2.2巡回護士的配合[3]患者均采用氣管內(nèi)全麻,常規(guī)在右上肢開放一條靜脈,巡回護士與麻醉師核對藥物名稱、劑量、給藥途徑后協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)給藥及維持給藥。待患者全麻后,取膀胱截石位,以利陰道操作并協(xié)助醫(yī)生導(dǎo)尿。腔鏡手術(shù)別重要,不適將直接影響手術(shù)操作,合適能提供給術(shù)者清晰的術(shù)野。巡回護士與器械護士配合將各種管道導(dǎo)線與儀器連接檢查調(diào)試好腔鏡攝像系統(tǒng)、CO2氣腹系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。正確安裝腹腔鏡的儀器、設(shè)備,儀器柜置于患者的右側(cè)腳端,電視屏幕面向術(shù)者。術(shù)中密切觀察病情變化,注意對CO2氣腹機的監(jiān)視和調(diào)節(jié)。待臍部主trocar穿刺成功后,改為頭低腳高位,減少trocar穿刺時損傷腹部臟器和大血管的機會,為防止患者身體下滑應(yīng)放置肩托。腳架、肩托均應(yīng)配有棉墊,防止術(shù)中肢體受壓時間過長造成神經(jīng)損傷。術(shù)畢患者安置平臥位,做好患者保暖及安全工作。
2.2.3器械護士配合要點[4]器械護士必須熟練掌握各種器械性能和使用方法,熟悉手術(shù)步驟,配合動作敏捷。協(xié)助消毒鋪單后,將各導(dǎo)線及管道排列整齊并固定好。此外,器械護士要提前20min洗手上臺準(zhǔn)備器械,腔鏡器械及導(dǎo)線、冷光源可以用每立方米40%甲醛200mL加高錳酸鉀100g密閉熏蒸30～45min,取出后用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗干凈穩(wěn)妥放置。
腹腔鏡的使用:將腹腔鏡放入肥皂水內(nèi)浸泡,取出后立即擦干插入腹腔,防止由于溫度變化鏡頭表面產(chǎn)生霧氣。準(zhǔn)備小量杯一只,用于放置肥皂水紗球,以備擦鏡使用。此外還要注意器械的清洗與保養(yǎng)。手術(shù)結(jié)束前,認(rèn)真清點紗布、縫針、器械,保管手術(shù)切除標(biāo)本等。
2.3術(shù)后舒適護理[5]
手術(shù)結(jié)束后,全麻恢復(fù)期,患者處于意識喪失階段,可出現(xiàn)躁動不安、發(fā)生墜床等危險。護士必須守護在患者身邊,適時呼喊患者名字,待神志清醒、肌張力恢復(fù)后,協(xié)助麻醉醫(yī)生拔除喉罩或氣管導(dǎo)管,擦去患者身上血跡或消毒液痕跡,為患者蓋好被單,護送回病房,與病房護士作好床旁交班工作。
2.4術(shù)后隨訪
①術(shù)后48～72h到病房了解患者的生命體征、手術(shù)切口疼痛及感染情況。征詢患者對手術(shù)室工作不滿意之處,填術(shù)室整體護理反饋表。②收集有關(guān)手術(shù)操作、麻醉、手術(shù)、術(shù)中護理帶來的后續(xù)效果的資料,從而對手術(shù)期護理做出客觀評估。③術(shù)后隨訪后,通過手術(shù)護士自評、護士長對手術(shù)護士工作及術(shù)后有無并發(fā)癥的評審、患者的評價、麻醉師和手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)護士配合質(zhì)量的評價以確認(rèn)整體護理計劃是否達到了預(yù)期目標(biāo)。另外鼓勵患者及家屬提出護理中的缺陷,以評價護理程序?qū)嵭У男Ч?同時統(tǒng)計、評估護理效果。針對缺陷,制定措施,加以改進,做好手術(shù)室的整體護理,不斷地提高護理質(zhì)量,加快手術(shù)室患者整體護理的推進。
3討論
腹腔鏡手術(shù)以其切口小、手術(shù)效果好、術(shù)后患者痛苦少、康復(fù)快等優(yōu)點,在婦科手術(shù)中越來越廣泛。通過116例腹腔鏡手術(shù)的配合,我們體會到護士應(yīng)具備完整的鏡下手術(shù)理論知識,了解婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉方法和手術(shù)過程,合理制定整體護理計劃,轉(zhuǎn)變護理觀念,組織大家學(xué)習(xí)整體護理理論知識,接受模式訓(xùn)練,及時觀察病情變化,使患者身心處于接受治療和利于康復(fù)的最佳狀態(tài),促進康復(fù),縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。只有具備以上各種條件,才能充分體現(xiàn)“一切以患者為中心”的工作宗旨;符合患者的需要,也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的需要。
[參考文獻]
[1] 陶莉. 整體護理在手術(shù)室運用的現(xiàn)狀、問題及對策[J]. 中國保健(醫(yī)學(xué)研究版),2007,15(13):81.
[2] 周麗,劉忠華,姜宏. 婦科腹腔鏡圍手術(shù)期護理體會[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2007,28(16):1738-1739.
[3] 李文霞,曾衛(wèi)紅. 215例婦科腹腔鏡手術(shù)護理配合[J]. 中國護理雜志,2007,4(11):73-75.
隨著我國社會、經(jīng)濟的發(fā)展及環(huán)境的變化，婦科患者對外科手術(shù)的需求有逐步增多的趨勢，隨著手術(shù)患者的增加，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的數(shù)量隨之增加，然而對于這類事故，防范于未然才是解決問題的根本。作為重點人群的婦科疾病患者，醫(yī)院應(yīng)該有先覺意識，在護理的過程中采取有效措施避免事故的發(fā)生。為研究婦科患者圍手術(shù)期的護理，對我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護理做回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
1 護理
1.1 護理前自我護理質(zhì)量安全規(guī)范的學(xué)習(xí)
加強自我護理質(zhì)量與安全管理規(guī)范的學(xué)習(xí)，使得從基本上提高護理人員的規(guī)范護理文書書寫和理論技能，從而患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優(yōu)質(zhì)的護理得以為病人提供正確、安全、有效的護理及治療。
1.2 術(shù)前護理
一是術(shù)前心理的護理。婦科患者因為解剖部位的特殊性及入院后由于環(huán)境的改變，對于手術(shù)治療容易產(chǎn)生恐懼感，從而腎上腺髓質(zhì)分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導(dǎo)致一系列生理及病理反應(yīng)，而影響術(shù)后創(chuàng)區(qū)的恢復(fù)。為此護士要加強心理護理疏導(dǎo)，工作細(xì)心，服務(wù)態(tài)度熱情、主動，盡量由專人負(fù)責(zé)。護理人員在與患者溝通時要溫柔可親，語言熱情誠懇，有針對性地向其詳細(xì)介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時間安排等。幫助他們正確認(rèn)識疾病，耐心向患者講解手術(shù)治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術(shù)過程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術(shù)治療，達到手術(shù)治療效果的提高。二是術(shù)前合并癥的護理?；颊咝g(shù)前合并癥多是引起術(shù)后并發(fā)癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規(guī)檢查了解大臟器器官功能外，術(shù)前掌握患者的精神狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥的嚴(yán)重程度及全面評估是否能耐受手術(shù)也是非常關(guān)鍵的。常規(guī)請麻醉科會診。對于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請專科醫(yī)生會診藥物應(yīng)用至排除手術(shù)禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進行血糖監(jiān)，必要時藥物治療，術(shù)前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術(shù)為妥。合并呼吸道疾病者，術(shù)前應(yīng)進行呼吸功能鍛煉，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。貧血嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時可指導(dǎo)患者改善飲食，糾正水及電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀況?？傊?，術(shù)前細(xì)心的準(zhǔn)備，可有效的減少術(shù)后并發(fā)癥。三是術(shù)前專科的護理。根據(jù)病情，術(shù)前第5天開始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術(shù)前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護理準(zhǔn)備。可根據(jù)病情及手術(shù)范圍在術(shù)前3d或1天行腸道準(zhǔn)備，半流食2d，改用流食1d。同時術(shù)前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術(shù)前晚灌腸1次術(shù)晨清潔灌腸1次。
1.3 術(shù)后護理
一是術(shù)后生命體征監(jiān)護的護理。由于婦科手術(shù)術(shù)式的復(fù)雜及術(shù)中創(chuàng)傷程度的不同，術(shù)后患者生命體征的監(jiān)護非常關(guān)鍵。全麻患者手術(shù)完畢進麻醉恢復(fù)室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術(shù)后直接回病房。術(shù)后對患者持續(xù)心電監(jiān)護及充分給氧，了解術(shù)中病情及用藥情況。觀察傷口有無滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質(zhì)等，術(shù)后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術(shù)后定期復(fù)查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調(diào)整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內(nèi)。根據(jù)病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質(zhì)紊亂，需認(rèn)真記錄出入量。二是術(shù)后并發(fā)癥的護理。婦科患者術(shù)后創(chuàng)口區(qū)疼痛可誘發(fā)血壓升高，增加心肌耗氧，誘發(fā)原有心臟病、肺病等發(fā)作或加重，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細(xì)及時記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術(shù)后疼痛，精神緊張等因素誘發(fā)高血壓，心律失常等。及時給鎮(zhèn)靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮(zhèn)痛泵；由于手術(shù)物對腸道蠕動的影響，使消化道內(nèi)食物滯留發(fā)酵加上術(shù)后患者疼痛吞入空氣導(dǎo)致腸管膨脹；同時術(shù)后患者進食減少易患低鉀血癥，進一步加強腹脹發(fā)生。少食、靜臥，食物殘渣滯留可引起便秘。因此鼓勵患者早期床上翻身變換的活動；糾正紊亂電解質(zhì)，補充氯化鉀，必要時采用開塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問題；婦科手術(shù)后由于長期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導(dǎo)致發(fā)生肺不張和吸人性肺炎。加強患者術(shù)后呼吸功能的監(jiān)測，調(diào)節(jié)好病室的溫度與濕度，意通風(fēng)換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協(xié)助術(shù)后咳嗽排；創(chuàng)區(qū)切口感染、裂開：術(shù)后要加強局部切口區(qū)換藥，保持清潔干燥，減少創(chuàng)區(qū)張力。加強營養(yǎng)支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)給予，防止局部脂肪液化，促進切口一期愈合；婦科手術(shù)患者術(shù)后需長期臥床，加上手術(shù)后活動時創(chuàng)區(qū)疼痛而不敢翻身，局部皮膚長時間受壓，容易發(fā)生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護理；下肢靜脈血栓：鼓勵術(shù)后病情相對穩(wěn)定者早期下床活動，病情較重者可床上活動或床上護士協(xié)助在床上作一些主動或被動下肢伸屈活動以促進血液循環(huán)減少血栓形成。術(shù)后止血藥物要選擇性使用，必要時抗血小板凝聚藥物應(yīng)用，亦可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。
2 患者在手術(shù)室期間的心理護理
隨著醫(yī)學(xué)模式從生物模式到生物――心理――社會模式的轉(zhuǎn)變，心理護理已經(jīng)成為現(xiàn)代護理的重要的內(nèi)容，對疾病的治療和康復(fù)的作用越來越重要，是藥物治療不可代替的醫(yī)療手段之一。婦科手術(shù)作為一種應(yīng)激源，常使患者產(chǎn)生強烈的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、恐懼，引起患者生命體征及心理變化，甚至影響麻醉和手術(shù)的正常進行。特別是婦科女性患者手術(shù)，由于本身的影響，患者在手術(shù)前后極易發(fā)生情緒不穩(wěn)、心理激動等變化，再加上手術(shù)時、麻醉配合等原因，更存在不同程度的焦慮、抑郁，導(dǎo)致手術(shù)中常出現(xiàn)脈率及血壓的變化，疼痛不適發(fā)生率高，影響手術(shù)的進行，延遲康復(fù)。有研究表明心理應(yīng)激反應(yīng)愈強，患者的血流動力學(xué)波動愈明顯；而有效地心理干預(yù)可以調(diào)節(jié)患者的心理環(huán)境，提高疼痛閾值，降低焦慮值。因此，我們術(shù)前對每位患者進行充分而完善的心理護理，消除病人的顧慮和恐懼心情，以保證手術(shù)順利進行。
3 小結(jié)
婦科患者因其手術(shù)解剖及術(shù)后管理的特殊性，使手術(shù)風(fēng)險加大并且護理難度增加。通過對我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護理做回顧性分析總結(jié)，認(rèn)為婦科患者手術(shù)的開展，在加強自身護理質(zhì)量安全規(guī)范，充分的術(shù)前心理護理，合并癥的控制及術(shù)后生命體征監(jiān)護、并發(fā)癥的處理，可幫助醫(yī)生了解婦科圍手術(shù)期病情變化和各項治療的實施起著重要作用，同時又為患者安全度過圍手術(shù)期早日康復(fù)有重要意義。
參考文獻
【中圖分類號】R47【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-133-02
隨著我國社會、經(jīng)濟的發(fā)展及環(huán)境的變化，婦科患者對外科手術(shù)的需求有逐步增多的趨勢，隨著手術(shù)患者的增加，醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的數(shù)量隨之增加，然而對于這類事故，防范于未然才是解決問題的根本。作為重點人群的婦科疾病患者，醫(yī)院應(yīng)該有先覺意識，在護理的過程中采取有效措施避免事故的發(fā)生。為研究婦科患者圍手術(shù)期的護理，對我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護理做回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
1護理
1.1護理前自我護理質(zhì)量安全規(guī)范的學(xué)習(xí)
加強自我護理質(zhì)量與安全管理規(guī)范的學(xué)習(xí)，使得從基本上提高護理人員的規(guī)范護理文書書寫和理論技能，從而患者在接受護理過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。從總體上使優(yōu)質(zhì)的護理得以為病人提供正確、安全、有效的護理及治療。
1.2術(shù)前護理
1.2.1 術(shù)前心理的護理
婦科患者因為解剖部位的特殊性及入院后由于環(huán)境的改變，對于手術(shù)治療容易產(chǎn)生恐懼感，從而腎上腺髓質(zhì)分泌較多的腎上腺素及去甲腎上腺素，導(dǎo)致一系列生理及病理反應(yīng)，而影響術(shù)后創(chuàng)區(qū)的恢復(fù)。為此護士要加強心理護理疏導(dǎo)，工作細(xì)心，服務(wù)態(tài)度熱情、主動，盡量由專人負(fù)責(zé)。護理人員在與患者溝通時要溫柔可親，語言熱情誠懇，有針對性地向其詳細(xì)介紹病情、診斷、治療方案、檢查目的、時間安排等。幫助他們正確認(rèn)識疾病，耐心向患者講解手術(shù)治療的必要性和，可行性，取得患者信任，讓他們了解手術(shù)過程，消除恐懼情緒，使病人積極配合手術(shù)治療，達到手術(shù)治療效果的提高。
1.2.2 術(shù)前合并癥的護理
患者術(shù)前合并癥多是引起術(shù)后并發(fā)癥增加的主要原因之一。因此，除行一般常規(guī)檢查了解大臟器器官功能外，術(shù)前掌握患者的精神狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、合并癥的嚴(yán)重程度及全面評估是否能耐受手術(shù)也是非常關(guān)鍵的。常規(guī)請麻醉科會診。對于合并心臟病患者要密切觀察患者唇色、面色及脈搏、心率、心律的變化，如有心衰，可請專科醫(yī)生會診藥物應(yīng)用至排除手術(shù)禁忌癥。合并糖尿病患者，除控制飲食外，要進行血糖監(jiān)，必要時藥物治療，術(shù)前可用胰島素控制血糖，一般將空血糖控制在8.3mmol/L以下手術(shù)為妥。合并呼吸道疾病者，術(shù)前應(yīng)進行呼吸功能鍛煉，防止術(shù)后發(fā)生肺部感染。貧血嚴(yán)重者，術(shù)前應(yīng)予輸血，使血紅蛋白保持在90 g/L以上。同時可指導(dǎo)患者改善飲食，糾正水及電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)狀況?？傊g(shù)前細(xì)心的準(zhǔn)備，可有效的減少術(shù)后并發(fā)癥。
1.2.3 術(shù)前?？频淖o理
根據(jù)病情，術(shù)前第5天開始，每日以l：5000高錳酸鉀液坐浴，或術(shù)前3d用0.1%洗必泰行陰道擦洗，保持陰道清潔度及可口服甲硝唑0.4g，3次/d，以充分的陰道護理準(zhǔn)備。可根據(jù)病情及手術(shù)范圍在術(shù)前3d或1天行腸道準(zhǔn)備，半流食2d，改用流食1d。同時術(shù)前1d可口服通便靈2粒，3次/日，并術(shù)前晚灌腸1次術(shù)晨清潔灌腸1次。
1.3術(shù)后護理
1.3.1術(shù)后生命體征監(jiān)護的護理
由于婦科手術(shù)術(shù)式的復(fù)雜及術(shù)中創(chuàng)傷程度的不同，術(shù)后患者生命體征的監(jiān)護非常關(guān)鍵。全麻患者手術(shù)完畢進麻醉恢復(fù)室直至完全清醒后再送回病房，硬膜外麻醉術(shù)后直接回病房。術(shù)后對患者持續(xù)心電監(jiān)護及充分給氧，了解術(shù)中病情及用藥情況。觀察傷口有無滲血，接通各種引流管。記錄各引流管引流液的顏色、性質(zhì)等，術(shù)后每隔15-30 min觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、SpO2 1次。者術(shù)后定期復(fù)查空腹血糖、三餐前及餐后2 h血糖，調(diào)整胰島素用量，控制血糖在安全范圍內(nèi)。根據(jù)病情控制好液體輸注的順序及滴速，為防止水電解質(zhì)紊亂，需認(rèn)真記錄出入量。
1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的護理
（1）創(chuàng)區(qū)疼痛：婦科患者術(shù)后創(chuàng)口區(qū)疼痛可誘發(fā)血壓升高，增加心肌耗氧，誘發(fā)原有心臟病、肺病等發(fā)作或加重，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，心電圖變化，詳細(xì)及時記錄病情變化，記錄疼痛部位，特別注意血壓的高低，以免因患者術(shù)后疼痛，精神緊張等因素誘發(fā)高血壓，心律失常等。及時給鎮(zhèn)靜止痛藥，但有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)痛劑慎用。也可選擇性使用自控鎮(zhèn)痛泵。（2）腹脹及便秘：由于手術(shù)物對腸道蠕動的影響，使消化道內(nèi)食物滯留發(fā)酵加上術(shù)后患者疼痛吞入空氣導(dǎo)致腸管膨脹；同時術(shù)后患者進食減少易患低鉀血癥，進一步加強腹脹發(fā)生。少食、靜臥，食物殘渣滯留可引起便秘。因此鼓勵患者早期床上翻身變換的活動；糾正紊亂電解質(zhì)，補充氯化鉀，必要時采用開塞露通便或灌腸解決腹脹便秘問題。（3）呼吸道感染：婦科手術(shù)后由于長期臥床，減少了肺活量，排痰功能下降，痰液粘稠不易咳出，易導(dǎo)致發(fā)生肺不張和吸人性肺炎。加強患者術(shù)后呼吸功能的監(jiān)測，調(diào)節(jié)好病室的溫度與濕度，意通風(fēng)換氣；患者可取半臥位，深呼吸，協(xié)助術(shù)后咳嗽排。（4）創(chuàng)區(qū)切口感染、裂開：術(shù)后要加強局部切口區(qū)換藥，保持清潔干燥，減少創(chuàng)區(qū)張力。加強營養(yǎng)支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)給予，防止局部脂肪液化，促進切口一期愈合。（5）壓瘡：婦科手術(shù)患者術(shù)后需長期臥床，加上手術(shù)后活動時創(chuàng)區(qū)疼痛而不敢翻身，局部皮膚長時間受壓，容易發(fā)生壓瘡。而壓瘡感染又加重病情。威脅患者生命，所以一定要注意壓瘡護理。（6）下肢靜脈血栓：鼓勵術(shù)后病情相對穩(wěn)定者早期下床活動，病情較重者可床上活動或床上護士協(xié)助在床上作一些主動或被動下肢伸屈活動以促進血液循環(huán)減少血栓形成。術(shù)后止血藥物要選擇性使用，必要時抗血小板凝聚藥物應(yīng)用，亦可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。
2小結(jié)
婦科患者因其手術(shù)解剖及術(shù)后管理的特殊性，使手術(shù)風(fēng)險加大并且護理難度增加。通過對我科住院手術(shù)患者的圍手術(shù)期的護理做回顧性分析總結(jié)，認(rèn)為婦科患者手術(shù)的開展，在加強自身護理質(zhì)量安全規(guī)范，充分的術(shù)前心理護理，合并癥的控制及術(shù)后生命體征監(jiān)護、并發(fā)癥的處理，可幫助醫(yī)生了解婦科圍手術(shù)期病情變化和各項治療的實施起著重要作用，同時又為患者安全度過圍手術(shù)期早日康復(fù)有重要意義。
參考文獻
腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少等特點，現(xiàn)已為越來越多的外科及婦科醫(yī)生所接受和掌握，并逐漸成為一門獨立的微創(chuàng)外科學(xué)。腹腔鏡技術(shù)改變了以往剖腹手術(shù)的許多傳統(tǒng)觀念，同時對手術(shù)室護士也提出了新的更高的要求。需要手術(shù)室護士了解腹腔鏡的技術(shù)操作及相關(guān)設(shè)備和器械的性能特點，熟練掌握腹腔鏡技術(shù)過程中的護理方法，配合術(shù)者的操作要點，確保腹腔鏡手術(shù)的順利進行。2009年10月～2010年10月我院行腹腔鏡患者，療效滿意，患者術(shù)后恢復(fù)好?，F(xiàn)將腹腔鏡手術(shù)中的護理配合要點總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組病例60例，男35例，女35例，年齡16～80歲，平均45歲，平均住院天數(shù)6天。其中腹腔鏡膽囊手術(shù)10例，闌尾切除17例，卵巢囊腫切除18例，子宮肌瘤剔除20例，子宮全切25例，輸卵管妊娠10例，住院4～10天，平均住院6天，切口愈合良好，住院期間無院內(nèi)感染發(fā)生。
2 護理
心理護理：由于腹腔鏡手術(shù)是最近幾年發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，患者缺乏了解。所以術(shù)前1天評估患者的心理恐懼程度以及根據(jù)患者的文化素質(zhì)、年齡、職業(yè)及病情主動與患者交流，介紹腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)點，同時請術(shù)后恢復(fù)好的患者介紹腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后感受及體會，使患者對手術(shù)有一個較好的了解，解除其心理顧慮。另外，還應(yīng)向患者介紹術(shù)前注意事項及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，介紹麻醉方式及手術(shù)器械的先進性、安全性，使其能較好地配合手術(shù)。總而言之，術(shù)前護理人員積極與患者進行有效的溝通和耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)，能使患者消除恐懼心理，增加患者對醫(yī)護人員的信任以及增強戰(zhàn)勝疾病的信心，促進早日康復(fù)。
術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，配合醫(yī)生做好患者術(shù)前各項輔助檢查，嚴(yán)格術(shù)前禁食，做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前排空膀胱以擴大手術(shù)野。手術(shù)間常規(guī)開啟凈化系統(tǒng)，室內(nèi)光線不可太強，以免影響顯示器的清晰度，如光線太強，可掛薄質(zhì)窗簾，保持手術(shù)間溫度為22～25℃，濕度為50%～60%。備腹腔鏡設(shè)備一套，包括顯示器，腹腔鏡錄像機，CO2氣腹系統(tǒng)，CO2氣體鋼瓶，疝光源，光導(dǎo)纖維，高頻電凝器，電刀，沖洗吸引裝置。將各機器的電源檢查好，接好備用，其中光導(dǎo)纖維、腹腔鏡及各各種連接線均需用低溫者滅菌處理。腹腔鏡手術(shù)器械一套(安全氣腹針，氣腹導(dǎo)管，沖洗吸引器，穿刺套管鞘5mm、10mm，腔內(nèi)操作器械如無創(chuàng)傷抓鉗、持針鉗、分離鉗、勾剪、鈦夾鉗、電凝線、電鉤、電針、雙極電凝鉗，以上器械均嚴(yán)格滅菌。
腹腔鏡手術(shù)步驟與配合要點(以膽囊切
3 手術(shù)配合的要求及注意事項
手術(shù)組人員包括醫(yī)師、麻醉師、器械護士和巡回護士。參加手術(shù)的所有人員都應(yīng)該熟悉腹腔鏡手術(shù)的全過程，大家竭誠合作，才能順利完成手術(shù)。
器械護士的配合要求及注意事項：應(yīng)熟悉各手術(shù)器械的性能及使用方法，熟悉手術(shù)步驟，密切配合手術(shù)醫(yī)師，注意手術(shù)進程。預(yù)先準(zhǔn)備好每一步需要用的器械并及時傳遞。
巡回護士的配合要求及注意事項：巡回護士不僅要完成手術(shù)的準(zhǔn)備工作，還應(yīng)負(fù)責(zé)腹腔鏡設(shè)備的啟動與管理，保證手術(shù)設(shè)備的正常運行。術(shù)中注意開啟攝像系統(tǒng)，調(diào)節(jié)白平衡，及時開啟及調(diào)節(jié)CO2注氣裝置及電凝器、沖洗吸引裝置，確保各項裝置功能正常，術(shù)中密切觀察病情變化，隨時調(diào)整手術(shù)臺，以便手術(shù)者操作。充氣開始采用低流量(1L/分)，讓患者有個適應(yīng)過程，之后再采用高流量。若出現(xiàn)建立氣腹困難，要仔細(xì)查找原因，如穿刺針是否進入腹腔，麻醉是否使腹腔松弛，術(shù)者的手是否壓在患者腹部等，以免造成皮下氣腫。手術(shù)過程中要注意保暖，CO2時間過長，會造成體溫下降。在建立氣腹的過程中，要注意觀察患者的心率、呼吸、血壓的變化，按術(shù)者指示，做好記錄和保存資料。
4 腹腔鏡手術(shù)器械的管理與保養(yǎng)
醫(yī)生精湛的技術(shù)、腹腔鏡設(shè)備良好的性能、訓(xùn)練有素的手術(shù)室護士的密切配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此腹腔鏡要有專人保管，專柜放置。同時應(yīng)減少人員更換對腹腔鏡手術(shù)儀器的管理和保養(yǎng)方面的潛在影響，尤其是內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)等價值較高的光學(xué)儀器。導(dǎo)光束不可過度彎曲，不能懸吊。不用時應(yīng)盤曲平放，盤曲直徑大于16cm。所有光纜線上的纖維端口和接目鏡須定期清洗，以確保最大限度的光傳導(dǎo)。器械用后均應(yīng)拆開成最小單位，采用四步清洗法，先清洗-酶洗-漂洗-終末漂洗。術(shù)中使用的管道應(yīng)認(rèn)真徹底清洗，完全浸泡管子于中性pH酶清洗溶液和軟化水中，快速清洗，反復(fù)用軟化水沖洗所有管腔，每次至少1分鐘，用軟布擦干，再用氣槍除去管腔內(nèi)殘留的水分。清洗完畢，檢查是否干凈，有無損傷，保存?zhèn)溆?。各種光纖及腹腔鏡器械均采用低溫等離子滅菌，銳利器械尖端用膠套保護。定期進行儀器及器械的保養(yǎng)，保證各關(guān)節(jié)的靈活性。
總之，腹腔鏡手術(shù)是一項值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用的高科技技術(shù)。手術(shù)過程中，醫(yī)師、護士、麻醉師的周密配合，是提高手術(shù)成功率及術(shù)后患者生存質(zhì)量不可忽視的重要環(huán)節(jié)。同時，腹腔鏡器械的清洗保養(yǎng)也是手術(shù)取得成功的重要保障。
參考文獻
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[中圖分類號]R473.71 [文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-160-01
子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常采用的治療方法是子宮切除術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和重視子宮的生理功能以及身體的完整性，婦科腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為必不可少的診治手段之一。它使病人避免開腹手術(shù)，具有損傷小，瘢痕不明顯，術(shù)后粘連少，切口疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短等特點，因此患者樂于接受[1]。2004年3月~2007年9月我院婦科共開展腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術(shù)80例，經(jīng)密切配合，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)護理配合體會報道如下：
1 資料與方法
1.1臨床資料
本組80例，年齡30~48歲，平均42歲。其中漿膜下子宮肌瘤52例，肌壁間子宮肌瘤28例，肌瘤最多者3個。手術(shù)時間50~180 min。術(shù)中出血量平均50 ml?；颊呔斡?，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者對治療和護理滿意。
1.2方法
采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，氣腹形成后放入腹腔鏡，漿膜下肌瘤用單極電凝肌瘤蒂部切除肌瘤，肌壁間肌瘤者，助手將舉宮器向前向上舉起子宮，用單極電凝在肌瘤表面隆起最突出的部分切開，然后分離肌瘤，用大抓鉗鉗住肌瘤并向外邊旋轉(zhuǎn)邊牽拉，切除肌瘤，創(chuàng)面用1號可吸收線間斷縫合。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切后取出，生理鹽水沖洗盆腔，放盡二氧化碳?xì)怏w，拔出套管，縫合切口。
2手術(shù)配合
2.1術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1患者準(zhǔn)備術(shù)前探望患者，介紹手術(shù)過程和注意事項，減輕患者恐懼心理，了解各項化驗，輔助檢查結(jié)果等。
2.1.2用物、器械準(zhǔn)備根據(jù)需要準(zhǔn)備好墊枕、托手架、約束帶、腿架、肩托等。擺放腹腔鏡儀器，正確連接各儀器配件、導(dǎo)線。確保電源無障礙，器械敷料準(zhǔn)備齊全，保證手術(shù)中能順利使用。手術(shù)當(dāng)日進一步檢查物品的準(zhǔn)備情況，充分估計可能發(fā)生的意外，做到有備無患[2]。
2.2術(shù)中配合
2.2.1 巡回護士配合建立靜脈通路：用18G型三通套管針加延長管做上肢靜脈穿刺，保證液體和物順利輸入，必要時給予快速大量補液。擺好手術(shù)：麻醉后取膀胱截石位，腿架高度不超過30 cm，雙腿分開角度為110°~120°，腿架上放海綿墊，注意將小腿部位墊高，盡量使其成水平位置，以利靜脈血液回流[3]。膝部固定帶不宜過緊，以能容下一指為宜，以免影響血液循環(huán)。肩部墊海綿墊用肩托固定，以防頭低腳高位時身體下滑。電極板貼于肌肉豐滿處。安置完畢后要認(rèn)真檢查，將其調(diào)整到最佳位置。腹腔鏡儀器操作配合：常規(guī)消毒鋪巾后將儀器的線路與儀器相連，打開顯示器及攝像機開關(guān)，對白平衡，當(dāng)氣腹針穿刺確定進入腹腔時，打開進氣開關(guān)，從低流量開始，逐漸加大流量，壓力維持在1.4~1.6 kPa。在鏡頭進入腹腔前打開冷光源開關(guān)，由暗逐漸調(diào)至亮。調(diào)整手術(shù)床頭，取頭低腳高位15°~30°，關(guān)閉燈光，形成暗室環(huán)境。打開電凝器，雙路沖洗器開關(guān)，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)功率，密切觀察沖洗瓶及輸液情況，及時更換沖洗瓶及輸液瓶。手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉氣腹機、冷光源、顯示器、雙路沖洗泵、電凝器開關(guān)，切斷儀器電源，拔掉各儀器管線，將儀器歸位。
2.2.2洗手護士配合熟練掌握腹腔鏡手術(shù)器械的名稱、用途、拆洗和安裝方法，檢查器械的功能是否正常，確保器械完好后傳給術(shù)者。理順各個管線，以免互相纏繞影響操作。備好碘伏紗布，隨時擦拭鏡頭，保證鏡頭清晰。熟悉手術(shù)步驟，注意手術(shù)進程，集中精力，傳遞器械穩(wěn)重準(zhǔn)確，確保術(shù)者能目光不離熒光屏取到合適的器械。及時擦凈器械上的碳化組織，以便器械能正常使用。手術(shù)器械應(yīng)及時清洗，可拆卸的部分應(yīng)拆開清洗，再用酶清洗液浸泡10 min，最后用清水沖凈，擦干、上油，各種管線擦洗干凈，盤好備用。
2.2.3 護理工作中注意事項注意幾點。①加強培訓(xùn)，建立經(jīng)驗豐富，合作默契，相對固定的協(xié)作團隊。②術(shù)前認(rèn)真檢查器械設(shè)備、配件，保證充氣、照明、沖洗各個環(huán)節(jié)的效果，使氣腹?jié)M意，視野清晰，操作方便。③打第二、三穿刺孔時，應(yīng)及時關(guān)閉室內(nèi)照明，使醫(yī)生能在切開皮膚前做透光試驗，正確選擇腹壁切口位置，在腹腔鏡直視下做輔助穿刺孔，避免損傷血管。④注意器械設(shè)備的保護及保養(yǎng)，腹腔鏡是集機械、電學(xué)及光學(xué)技術(shù)于一體的先進設(shè)備，極精細(xì)、貴重，護理人員應(yīng)了解和掌握這些器械設(shè)備的基本原理，給予良好的保養(yǎng)，術(shù)中注意保護。腹腔鏡器械設(shè)備應(yīng)由專門培訓(xùn)過的人員負(fù)責(zé)定期檢查。手術(shù)器械存放應(yīng)有專用的器械柜，并保持干燥、清潔[4]。
3體會
通過腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)的手術(shù)配合，我們體會到具有一個訓(xùn)練有素、配合默契的小組是手術(shù)順利及成功不可缺少的條件。這就要求我們手術(shù)室護士要適應(yīng)新護理模式的需要，學(xué)習(xí)新知識，掌握新技術(shù)加強對微創(chuàng)外科儀器設(shè)備的管理，提高手術(shù)配合的質(zhì)量。
[參考文獻]
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全麻下進行LC既安全又有利于手術(shù)，但硬膜外麻醉也一樣能達到滿意效果[1]，只是得需要適當(dāng)?shù)撵o脈輔助。本研究旨在探討適當(dāng)?shù)撵o脈輔助硬膜外麻醉也可達到全麻的效果，便于基層醫(yī)院的應(yīng)用及困難患者的麻醉。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院80例硬膜外麻醉加靜脈輔助進行LC的麻醉體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組男48例，女32例，年齡38～77歲，體重40～100 kg，術(shù)前檢查一般狀態(tài)尚可，肝腎功能無異常，其他化驗檢查均無異常，脊柱正常生理彎曲，無硬膜外麻醉禁忌證。心功能Ⅰ～Ⅲ級，心電圖示：ST—T改變6例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯6例，偶發(fā)室上性期前收縮2例。
1.2 麻醉方法 與管理 麻醉前給予氟芬合劑全量，入室后開通兩路靜脈輸液，ECG 、NBP、SpO2、P、R全程監(jiān)測監(jiān)測后右側(cè)臥位下行硬膜外麻醉穿刺，間隙選 T9—10，穿刺成功后給予試驗量2%的利多卡因2～5 ml，向上置管3～4 cm （間隙也可選T10—11，向上置管5 cm），平臥吸氧5 min 后繼續(xù)給藥。給藥方式及用藥量根據(jù)試驗量達到的效果、患者狀態(tài)、年齡、體重、心功能決定。硬膜外麻醉起效后消毒、鋪無菌巾、準(zhǔn)備器械，此時麻醉時間已到，效果滿意擺，同時靜脈點滴“丙氯”合劑（配方為：20 mg氯胺酮+100 mg丙泊酚中/長鏈+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，以下簡稱“丙氯”），患者入睡后手術(shù)開始同時減慢滴速。
整個手術(shù)嚴(yán)密監(jiān)護ECG 、NBP、SpO2、P、R，備麻醉機面罩吸氧同時備好麻黃堿和去甲腎上腺素。并做好麻醉前、“丙氯”輔助前、“丙氯”輔助后NBP、SpO2、P、潮氣量的記錄（潮氣量只是大概值，面罩扣嚴(yán)看皮球的幅度）。停氣腹時即?！氨取?。等手術(shù)結(jié)束時患者剛好完全清醒。整個手術(shù)無術(shù)中知曉及呼吸道梗阻，如果靜脈輔助過深造成梗阻可用口咽通氣道，不用托下頜。潮氣量減小但夠用，面罩吸氧即可。一位主治麻醉師即可勝任。
2 結(jié)果
本組病例除1例硬膜外穿刺未成功和2例硬膜外麻醉效果不好加深靜脈輔助外，均達到滿意效果。術(shù)中患者的生命體征變化見表1。血壓在麻醉后是稍有下降的，但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。心率在“丙氯”輔助前后變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血氧飽和度在吸氧前后有統(tǒng)計學(xué)意義但在“丙氯”輔助前、后變化不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。潮氣量在“丙氯”輔助前、后有變化但不大。
3 討論
LC硬膜外麻醉最主要有兩點：①硬膜外麻醉效果必須完善，肌松好。②靜脈輔助深度適當(dāng)。同時如果效果不好輔助不當(dāng)LC硬膜外麻醉有弊其端：①腹式呼吸，影響術(shù)者操作。②潮氣量減小，呼吸末CO2分壓升高，易導(dǎo)致CO2蓄積。③肌松不好氣腹受限。但掌握好要點就能克服弊端。
腹腔鏡手術(shù)對麻醉的要求比常規(guī)手術(shù)高[2]，而腹腔鏡手術(shù)對硬膜外麻醉的要求就更高，是麻醉師水平的體現(xiàn)。麻醉效果要比其他手術(shù)麻醉效果好。例如大切口腹部手術(shù)，如硬膜外麻醉效果不好，可加深靜脈輔助，甚至可靜脈點滴氯化琥珀膽堿，但腹腔鏡不允許[3]。硬膜外麻醉平面過廣，腹式呼吸重，影響術(shù)者操作；硬膜外麻醉效果不好，肌松不好，影響CO2氣體進入[4]；靜脈輔助過深，腹式呼吸重，術(shù)者無法操作，像在做船；同時潮氣量減小，易導(dǎo)致CO2蓄積；靜脈輔助過淺；無法抑制牽拉反應(yīng)及CO2氣體順利進入[5]。而本組病例的麻醉方法既能滿足兩大要點，又同時克服了三大缺點。結(jié)果見表1.而本組病例 硬膜外麻醉間隙選T9—10 是為了使麻醉平面下達T10，達到臍部開口無痛的要求，而且能使整個腹部肌松良好，便于CO2氣體的進入；在硬膜外麻醉效果滿意時，靜脈輔助“丙氯”是為了達到一種淺輔助麻醉，減少對潮氣量的影響[6]。丙泊酚以吸收迅速、平穩(wěn)、麻醉易調(diào)控、清醒快、且質(zhì)量高為麻醉所青睞，而少量氯胺酮既不影響呼吸，又能起到鎮(zhèn)痛作用，量小易蘇醒，兩者合用對呼吸影響不大且能淺睡眠，便于術(shù)后及時蘇醒，既抑制了牽拉反應(yīng)又無呼吸梗阻，避免了CO2蓄積及腹式呼吸（這里氯胺酮的量可根據(jù)硬膜外麻醉效果適當(dāng)?shù)恼{(diào)整）。而術(shù)前給予氟芬合劑起到神經(jīng)安定作用。缺點是硬膜外起效后血壓下降再加上丙泊酚的作用，血壓下降幅度稍大。給予麻黃堿或去甲腎上腺素即可調(diào)整。事實上氣腹對患者呼吸影響不大，筆者曾做過幾例在硬膜外麻醉下行LC，清醒狀態(tài)下進行，患者主訴呼吸不困難，血氧飽和度良好，潮氣量有所減小，但是無法克服CO2氣體刺激膈肌引起的肩背痛反應(yīng)。所以靜脈輔助對硬膜外麻醉起到一定的協(xié)同作用，而且適合的靜脈加上適當(dāng)?shù)撵o脈輔助對生命體征影響不大。通過本組病例的實際體會，筆者認(rèn)為硬膜外麻醉下適當(dāng)?shù)撵o脈輔助行LC可以達到全麻的效果，而且經(jīng)濟，不失為一種很好的手術(shù)麻醉方案。
參 考 文 獻
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[3] 翟艷新，江敏林.PET CO2 監(jiān)測在老年人胸段硬膜外麻醉中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2010， 7（1）：9—10.
【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 麻醉
腹腔鏡手術(shù)是近年來興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，極大降低了對患者機體生理功能的干擾，術(shù)后恢復(fù)快。理論上，微創(chuàng)性腹腔鏡手術(shù)更適合于老年患者。但對于耗時較長的手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，由于長時間二氧化碳（CO2）氣腹和改變等因素可能給機體的生理帶來較大影響，尤其是老年患者心肺儲備功能低下，給麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)者共401例，其中＞70歲有85例，筆者回顧分析其麻醉資料，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1 對象 85例中，男性60例，女性25例，年齡（73.89±3.18）歲（70～85歲），直腸癌48例，結(jié)腸癌37例。其中45例合并有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支氣管炎、肺心病等其它疾病。所有病例術(shù)前均行肺功能測定，輕、中度通氣功能障礙60例，余25例肺功能基本正常。
1.2 方法 采用靜吸復(fù)合全麻，以咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、維庫溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg靜脈誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合維持麻醉，控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg(氣腹后7～8 mL/kg)，呼吸頻率12 min-1(氣腹后調(diào)整為12～16 min-1)，根據(jù)PETCO2值調(diào)整呼吸參數(shù)，8例氣腹時間＞4 h者監(jiān)測血氣，5例術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常情況者行血氣分析。氣腹壓力為12～14 mmHg。多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測ECG、脈搏血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼氣未CO2分壓（PETCO2）、氣道峰壓(Ppeak)。記錄氣腹前、氣腹后10、30 min及放氣后10 min的數(shù)值。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以x±s表示，組間比較用方差分析，兩兩間比較用Dunnettt檢驗。以P
2 結(jié)果
氣腹前后各項觀測指標(biāo)見表1。氣腹后各時間點Ppeak均較氣腹前顯著增高，放氣后10 min恢復(fù)至氣腹前水平，PETCO2于氣腹后10 min開始增高，并呈逐漸上升的趨勢，放氣后10 min仍較氣腹前高，大部分患者經(jīng)調(diào)整呼吸參數(shù)后，PETCO2在正常范圍內(nèi)。2例患者因術(shù)中PETCO2監(jiān)測出現(xiàn)故障，未能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，術(shù)后出現(xiàn)煩燥，血壓高，心率快，面色潮紅，動脈血氣分析結(jié)果PaCO2分別達70 mmHg和85 mmHg，給予過度通氣等處理，3 h左右清醒撥管。另3例患者氣腹后2 h左右PETCO2驟升至60 mmHg以上，發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，告知手術(shù)醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)，呼吸參數(shù)調(diào)整為VT 7 mL/kg，呼吸頻率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12號針頭穿刺皮下排氣，術(shù)后繼續(xù)機械通氣，1例在手術(shù)室內(nèi)3 h后清醒撥管，另外2例送ICU用呼吸機控制呼吸，2 h內(nèi)均完全清醒撥管。氣腹前后脈搏血氧飽和度無顯著差異，氣腹后血壓脈搏明顯增高，30 min后趨于穩(wěn)定。所有患者均安全渡過手術(shù)麻醉期，無麻醉死亡病例。
3 討論
3.1 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉選擇 腹腔鏡根治結(jié)直腸癌的有效性和安全性，已得到多項隨機臨床試驗的研究和論證[1]。腹腔鏡需要CO2氣腹，對老年患者生理影響最大的是CO2氣腹后呼吸、循環(huán)改變。
表1 氣腹前后各項指標(biāo)的變化（略）
Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum
SpO2:脈搏血氧飽和度；PETCO2:呼氣末CO2分壓；Ppeak:氣道峰壓；HR:心率；MAP:平均動脈壓. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.
與氣腹前組比較，：P
結(jié)直腸癌手術(shù)相對復(fù)雜，手術(shù)時間和氣腹時間長，且手術(shù)過程中需頭低腳高位，老年患者自身調(diào)節(jié)能力差，常合并其它疾病，對呼吸循環(huán)影響更大。因此，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，常規(guī)行肺功能檢查，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對嚴(yán)重通氣功能障礙，以開腹手術(shù)為宜。積極治療內(nèi)科合并癥，心肺功能糾正到最佳狀態(tài)。在麻醉選擇方面，為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，以全麻控制呼吸較為安全[2]。
3.2 麻醉管理 從表1可以看出氣腹后Ppeak、PETCO2、血壓、脈率明顯升高，其原因是CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高，促使膈肌上抬和胸內(nèi)壓升高，肺順應(yīng)性下降，肺內(nèi)分流量增大[3]。氣腹時血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度明顯增加，可使心率增加，心輸出量增加[4]，PETCO2升高加重血壓升高心率增快?；谝陨仙砀淖儯樽硖幚硪c：(1)氣腹使氣道壓增高，頭低位加重了氣道壓升高，過高的氣道壓易致肺損傷，氣腹后宜調(diào)整較低潮氣量，盡量降低氣腹壓力，必要時呼吸模式由容量控制改為壓力控制。(2)氣腹后保證足夠麻醉深度，合理應(yīng)用β受體阻滯劑或血管擴張劑，維持循環(huán)相對穩(wěn)定。(3)氣腹前較大潮氣量，維持較低PETCO2，已有文獻報道降低行氣腹時PETCO2對氣腹期間高碳酸血癥有一定的預(yù)防作用[5]。氣腹后用較低潮氣量，增加呼吸頻率的方法，增加分鐘通氣量，維持PETCO2在正常范圍。(4)PaCO2與PETCO2有良好的相關(guān)性，術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失調(diào)，長時間氣腹應(yīng)監(jiān)測血氣PaCO2。
3.3 并發(fā)癥處理 (1)皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥之一，文獻報道腹腔鏡氣腹手術(shù)皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%[5]。原因主要與腹壓過高，穿刺失誤或trocar脫出氣體直接進入皮下；反復(fù)穿刺trocar或器械反復(fù)進出trocar致切口皮下間隙增大有關(guān)[6]。本院常規(guī)用絲線縫合固定金屬trocar于腹壁，發(fā)生率大大降低，多年來僅發(fā)現(xiàn)3例，均發(fā)生年老消瘦患者，可能由于皮下組織疏松，CO2更易彌散。一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫并PETCO2驟升，宜盡快結(jié)束手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹，同時降低氣腹壓，用中號粗針頭在氣腫處多點穿刺排氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，潮氣量不變，增快呼吸頻率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及時行血氣分析。(2)術(shù)中若出現(xiàn)PETCO2異常升高，氣道壓驟升，循環(huán)不穩(wěn)，應(yīng)排除氣腹機故障，通常為開關(guān)失靈，CO2持續(xù)注入腹腔，腹內(nèi)壓異常增高所致。有文獻報道，腹內(nèi)壓為18.70～25.72 mmHg，需減壓，當(dāng)腹內(nèi)壓＞26.62 mmHg，應(yīng)立即腹腔減壓，去除氣腹[8]。目前新的氣腹機壓力上限為15 mmHg，可有效預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。CO2排出需一定時間，對于術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥及心肺功能不佳患者，不要過分追求在手術(shù)室內(nèi)拔管，可轉(zhuǎn)恢復(fù)室或ICU用呼吸機延長機械通氣時間，因呼吸機控制呼吸比麻醉機舒適，患者能耐受，待患者自然清醒，查血氣PaCO2正常后拔管更安全。
總之，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，氣腹時間縮短，術(shù)中術(shù)后加強管理，妥善處理并發(fā)癥，老年人腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)的麻醉是安全的。
參考文獻
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Effect evaluation of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection
HUANG Xiaoling WEI Weihua HU Jieyun ZHANG Xiuxia
Operation Room， Longchuan Country People's Hospital， Guangdong， Longchuan 517300， China
[Abstract] Objective To explore the control effect of details of nursing management in operation room on the reduction of nosocomial infection. Methods 110 patients received surgical treatment from April 2014 to March 2016 in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the observation group， with 55 cases in each group. Patients in the control group were treated with routine surgical care， and patients in the observation group were treated with details of nursing management in operation room on the basis of the control group. The rate of nosocomial infection and postoperative complications in two groups were compared and analyzed. Nursing satisfaction of the two groups of was compared. Results Compared with the control group， the infection rate and postoperative hospital complication rate in the observation group were significantly decreased， the difference was statistically significant （P
[Key words] Details of nursing management； Operation room； Nosocomial infection； Effect evaluation
近年來，隨著院內(nèi)感染的發(fā)病率的不斷提高，各級醫(yī)院均將院內(nèi)感染作為醫(yī)院質(zhì)量控制管理中的重要部分之一[1]。醫(yī)院感染嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，流行病學(xué)研究資料表明，在我國約22.2%的住院死亡患者與醫(yī)院感染有關(guān)[2]。手術(shù)室是臨床工作中實施手術(shù)治療和護理工作的重要場所，更重要的是，隨著手術(shù)過程中各類免疫制劑和抗生素的廣泛應(yīng)用，手術(shù)室成為醫(yī)院感染的高?？剖抑籟3]。因此，在臨床實施手術(shù)的過程中需要謹(jǐn)防一切可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，從而盡可能降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。在本項研究中，我們就手術(shù)室細(xì)節(jié)護理對醫(yī)院感染的控制效果進行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
?x取我院2014年4月～2016年3月于我院接受手術(shù)治療的患者共110例，隨機分為對照組和觀察組，每組各55例。對照組患者男32例，女23例，年齡20～65歲，平均（44.6±5.4）歲，其中行闌尾手術(shù)25例，行婦科手術(shù)12例，行肝膽手術(shù)10例，行胃部手術(shù)5例，其他3例；觀察組患者男30例，女25例，年齡21～63歲，平均（45.4±4.8）歲，其中行闌尾手術(shù)23例，行婦科手術(shù)14例，行肝膽手術(shù)8例，行胃部手術(shù)6例，其他4例；兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意及與患者簽署保密協(xié)議書，并經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核批準(zhǔn)后實施。
1.2 護理方法
對照組采取常規(guī)手術(shù)室護理管理，包括手術(shù)前后手術(shù)室的消毒、清潔等護理工作的登記造冊；對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的定期培訓(xùn)等。觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受手術(shù)室細(xì)節(jié)護理，具體措施如下：（1）建立手術(shù)室細(xì)節(jié)護理管理小組：在護士長的帶領(lǐng)下選取有豐富經(jīng)驗的護士作為組長， 然后挑選專業(yè)技能突出的護士為小組成員，定期組織小組成員進行相關(guān)專業(yè)知識和護理技能培訓(xùn)，從而提高細(xì)節(jié)護理管理小組成員的整體護理質(zhì)量；（2）細(xì)節(jié)管理的具體實施步驟：術(shù)前護理：手術(shù)室護理人員在收到手術(shù)通知單后，需依據(jù)患者入院后常規(guī)檢查對患者進行全面評估，確定手術(shù)過程中需要注意的護理要點。對手術(shù)存在緊張、恐懼心理的患者應(yīng)進行術(shù)前心理干預(yù)，解釋手術(shù)目的和手術(shù)特點，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械，同時對手術(shù)器械進行滅菌消毒；術(shù)中護理：護理人員在患者送入手術(shù)室后認(rèn)真核對患者的基本信息，所有信息確認(rèn)無誤后，為患者建立靜脈通道，連接心電等監(jiān)護儀器，調(diào)整輸液量和速度等。協(xié)助麻醉師實施麻醉工作，調(diào)整患者的使手術(shù)視野充分暴露。密切關(guān)注手術(shù)過程中患者脈搏、心電、血壓等生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即告知麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進行處理。術(shù)后護理：在手術(shù)成功后患者由護理人員護送回到病房，定期清潔手術(shù)切口部位皮膚，避免發(fā)生感染。（3）建立相應(yīng)的監(jiān)管制度：建立有效的獎懲制度并納入護士考核績效，對于能夠積極、高效完成護理措施的護理人員及時給予獎勵，同時對于能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)節(jié)問題的護士給予相應(yīng)的獎勵，而對于工作不積極、無責(zé)任心的護理人員給予扣除獎金等懲罰措施。
1.3 觀察指標(biāo)
記錄兩組患者醫(yī)院感染和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；統(tǒng)計兩組患者對不同護理措施的滿意情況，包括非常滿意、滿意、不滿意三個級別，滿分 100 分，非常滿意：80～100 分；滿意：60～79 分；不滿意：0～59 分；滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
本項研究中的所有數(shù)據(jù)均在專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0中進行分析處理，計數(shù)資料如滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生情況采用例表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者醫(yī)院感染和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較
與對照組患者相比，觀察組患者的醫(yī)院感染率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患者護理滿意度比較
觀察組患者的護理滿意度為90.9%，明顯高于常規(guī)組的74.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，具體包括患者在住院期間發(fā)生的感染和于醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染[4]。醫(yī)院感染嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，流行病學(xué)研究資料表明，在我國，約22.2% 的住院死亡患者與醫(yī)院感染有關(guān)。因此，有效的預(yù)防、控制和減少醫(yī)院感染具有重要的意義。臨床研究表明，手術(shù)室感染是近年來控制醫(yī)院感染的重點工作，這主要是因為一旦出現(xiàn)手術(shù)室感染則可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身感染和敗血癥等嚴(yán)重后果，從而阻礙患者預(yù)后，甚至增加醫(yī)患糾紛的發(fā)生率[5-6]。
近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)方法在普外科臨床應(yīng)用越來越廣泛。此方法痛苦小，患者恢復(fù)快，能夠保證患者手術(shù)治療效果。但由于腹腔鏡手術(shù)臨床操作具有一定復(fù)雜性，在臨床診療工作中應(yīng)為患者配合良好的護理干預(yù)措施，從而有效提高腹腔鏡手術(shù)治療效果。本研究選取91例普外科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，對舒適護理干預(yù)方法的臨床應(yīng)用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2015年5月至2016年7月我院收治的91例普外科腹腔鏡手術(shù)患者，所選病例均滿足相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且符合普外科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指征。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組（n=45）和對照組（n=46）。試驗組中，男性28例，女性17例；年齡16~63歲，平均年齡（42.52±3.54）歲；手術(shù)類型：闌尾炎手術(shù)18例，膽結(jié)石手術(shù)15例，胃癌9例，其他3例。對照組中，男性26例，女性20例；年齡16~65歲，平均年齡（43.09±3.59）歲；手術(shù)類型：闌尾炎手術(shù)19例，膽結(jié)石手術(shù)13例，胃癌10例，其他4例。本研究病例收集滿足醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，且兩組患者的臨床一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)
納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均滿足疾病相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者及家屬對臨床診療情況知情；病例收集符合倫理委員會相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：不具有腹腔鏡手術(shù)操作指征者；合并器質(zhì)性病變及全身性嚴(yán)重感染者；無法耐受相關(guān)治療方法及具有明顯診療風(fēng)險者；合并老年癡呆、精神分裂癥等精神類疾病者；無陪護家屬或指定監(jiān)護人者。
1.3護理方法
對照組患者給予常規(guī)護理。護理人員根據(jù)患者實際病情，結(jié)合腹腔鏡手術(shù)類型及患者實際需要對患者手術(shù)情況進行判斷，根據(jù)實際所需為患者提供對癥護理服務(wù)；保證患者就診環(huán)境的濕度和溫度，對患者疑問進行及時解答；密切配合醫(yī)師，為患者做好基礎(chǔ)護理。試驗組患者給予舒適護理，具體如下。
（1）術(shù)前舒適護理。護理人員在患者手術(shù)開展前一天做好術(shù)前訪視工作，與患者進行溝通，了解患者心理狀況。針對合并嚴(yán)重心理問題者，應(yīng)對其開展專項心理護理及疏導(dǎo)，提高患者的治療信心，以正確的心理面對腹腔鏡手術(shù)治療。對患者及家屬進行術(shù)前健康宣導(dǎo)，對于患者提出的疑問要積極做出正面回答。講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，并對腹腔鏡手術(shù)操作要點進行宣教，使患者了解手術(shù)過程。對手術(shù)注意事項、并發(fā)癥預(yù)防等進行講解，保證患者以最佳狀態(tài)開展手術(shù)治療。根據(jù)疾病類型及腹腔鏡手術(shù)操作要點，按照常規(guī)方法對患者開展術(shù)前檢查，如心電圖、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)等，從而明確手術(shù)風(fēng)險，評估手術(shù)操作的可行性。護理人員應(yīng)向患者及家屬交代術(shù)前飲食要求，積極做好腸道及皮膚準(zhǔn)備。
（2）術(shù)中舒適護理?；颊哌M入手術(shù)室后，護理人員要對患者姓名、性別、手術(shù)類型等身份信息進行核實，并根據(jù)患者手術(shù)操作方案，做好手術(shù)儀器準(zhǔn)備。與患者進行溝通時要保證語氣溫和，搬抬患者時注意動作輕快。積極配合麻醉醫(yī)師做好麻醉處理工作，減少麻醉風(fēng)險。根據(jù)患者的手術(shù)類型，為其選擇合適的手術(shù)，并對患者術(shù)中情況進行觀察，配合手術(shù)醫(yī)師操作時動作要輕柔。在醫(yī)師為患者建立腹腔鏡氣腹過程中，護理人員應(yīng)對患者生命體征進行觀察，監(jiān)測其心肺功能，一旦出現(xiàn)異常要及時通知醫(yī)師，并配合其做好相應(yīng)處理。盡量減少下肢輸液，在對患者提供相關(guān)操作時，充分保護血管。手術(shù)結(jié)束后，護理人員應(yīng)采用生理鹽水對患者局部皮膚進行處理，并對氣腹氣體進行檢查，避免殘留；輕輕移動患者，避免出現(xiàn)大幅度震動，以減少術(shù)后疼痛感。
（3）術(shù)后舒適護理。手術(shù)結(jié)束后，幫助患者做好麻醉復(fù)蘇護理工作，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭暈、惡心等表現(xiàn)，減少對胃腸道功能的刺激。指導(dǎo)患者取舒適休息，去枕平臥，減少對呼吸功能的影響。對患者術(shù)后各項生命體征情況進行觀察，并對患者切口狀況進行關(guān)注。若患者呼吸困難，則對其呼吸道情況檢查，及時清除分泌物。積極采取措施，預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)后合并癥，如感染、便秘、腹脹、尿潴留等。行全面檢查，明確患者術(shù)后情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)與醫(yī)師進行溝通。在患者床邊備好急救物品準(zhǔn)備，以應(yīng)對突發(fā)風(fēng)險。做好患者術(shù)后評估工作，詳細(xì)查看患者就診病歷，全面觀察患者心理狀態(tài)及精神狀況，不斷完善術(shù)后舒適護理工作。
（4）針對性護理。針對切口嚴(yán)重疼痛者，應(yīng)積極為其進行鎮(zhèn)痛護理，減少疼痛感對患者預(yù)后的影響和制約程度。對患者恢復(fù)進行指導(dǎo)，由被動恢復(fù)逐漸向主動恢復(fù)過渡，鼓勵患者盡早下床活動，及時進行功能鍛煉；針對腹腔引流患者，對其引流情況進行觀察，隨時準(zhǔn)確記錄患者引流量，發(fā)現(xiàn)問題及時進行對癥處理，定期更換引流袋，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。重視皮膚護理，減少局部皮膚破潰或壓瘡現(xiàn)象，避免繼發(fā)感染。針對合并術(shù)后出血癥狀者，要積極為其進行止血處理，必要情況下可對患者血樣進行收集，并開展血型鑒定，及時為患者實施交叉配血處理。對患者術(shù)后飲食、睡眠情況進行關(guān)注，并加以指導(dǎo)，避免出現(xiàn)便秘癥狀，有效提高其術(shù)后生活質(zhì)量。為患者做好出院指導(dǎo)，及時對其出院相關(guān)事項進行講解。
1.4觀察指標(biāo)及效果評價標(biāo)準(zhǔn)
對兩組患者臨床護理干預(yù)質(zhì)量進行評分，主要包括基礎(chǔ)護理、安全護理、舒適度、滿意度四項，每項評分范圍均為0~100分，分?jǐn)?shù)越高說明護理質(zhì)量越好[3]。與此同時，對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計及比較。
1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者護理質(zhì)量評分比較
試驗組患者的基礎(chǔ)護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為19.57%。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。
3討論
腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷進步，給普外科手術(shù)工作創(chuàng)造了更多便利條件。采用腹腔鏡進行輔助手術(shù)，切口小、痛苦少、恢復(fù)快，能夠在很大程度上提高患者的臨床治療效果。但是，腹腔鏡手術(shù)操作對醫(yī)師操作技能要求較高，在臨床診療工作中為患者配合良好的護理干預(yù)措施，能夠有效提高腹腔鏡手術(shù)治療效果[4]。在為患者開展圍手術(shù)期舒適護理干預(yù)時，應(yīng)在提供優(yōu)質(zhì)護理的前提下，為患者做好感染預(yù)防，避免發(fā)生不良風(fēng)險事件，有效提高手術(shù)診療效果。舒適護理屬于新型護理干預(yù)方法，以優(yōu)質(zhì)護理作為護理理論基礎(chǔ)，強調(diào)在為患者開展臨床護理工作時將患者病情管理作為重點，從心理及生理層面有效提高患者的舒適度。同時，圍手術(shù)期實施舒適護理，可有效促進患者預(yù)后，提高患者滿意度。文獻報道稱，舒適護理模式安全可行，在多個臨床科室護理工作中均有顯著效果，是提高臨床護理干預(yù)效果的必由途徑[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的基礎(chǔ)護理、安全護理、舒適度、滿意度方面的護理質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）；試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。上述研究結(jié)果證實，舒適護理模式能夠降低普外科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理質(zhì)量和護理滿意度，具有先進性和優(yōu)越性。
綜上所述，舒適護理模式能夠有效落實基礎(chǔ)護理工作，強化護理工作質(zhì)量及效率，深化優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵，滿足患者的安全護理要求，提供更為舒適的圍手術(shù)期護理干預(yù)，從而有效提高患者護理滿意度
參考文獻：
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隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，“整體護理”已不再是一個陌生的詞語，所謂的整體護理，是指以病人為中心，以護理程序為框架，對患者實施全方位的護理，使患者的生理和心理都得到健康恢復(fù)。在經(jīng)歷了一個漫長的發(fā)展過程后，整體護理在手術(shù)患者的應(yīng)用也越來越得到重視。整體護理要求手術(shù)室的護理工作不僅僅局限于手術(shù)室內(nèi)的工作，而應(yīng)包括從患者入院，接受手術(shù)以及麻醉蘇醒期直至出院的全過程；即對患者的護理是系統(tǒng)的、連續(xù)的，保證患者在接受手術(shù)前，從手術(shù)室至回到病房的這段時間內(nèi)的不間斷護理。積極主動地了解患者的心理需求，有針對性地對患者實施心理護理，從而使患者緩解因手術(shù)而引起的緊張情緒，有利于術(shù)后身心的康復(fù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
手術(shù)也是一種治療手段，不論手術(shù)的大小，對患者來說，其生理和心理都受到一定的打擊。加之社會角色、生活環(huán)境的改變，均會引起患者情緒上的變化，患者會出現(xiàn)沉默、焦慮、擔(dān)憂、暴躁等反常的情緒改變。手術(shù)室整體護理的開展有利于患者的手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù)，提高患者的適應(yīng)能力，降低患者的焦慮。整體護理在手術(shù)室中的應(yīng)用，使護理工作不再局限于手術(shù)臺上的操作和配合，主要表現(xiàn)在術(shù)前訪視、術(shù)中護理和術(shù)后隨訪三個方面。
1 術(shù)前訪視
（1）我們的患者來自社會的各個方面，年齡的差異、文化的懸殊，使得同一種疾病在不同的患者的身上會產(chǎn)生不同的生理和心理反應(yīng)。這就要求我們護士在術(shù)前探訪患者時不僅要先基本了解患者的一般情況，而且還要針對不同的患者采取不同的心理疏導(dǎo)。特別是對于文化層次較低，年齡較大，對疾病
認(rèn)識不夠的患者，護士在給患者做心理疏導(dǎo)的時候，要運用簡單、通俗易懂的話語，使患者能充分了解自己的病情，對自己疾病的康復(fù)有足夠的信心。給小兒患者做心理護理時，態(tài)度要親切，語言要和藹，盡量把患兒的害怕情緒降到最低點。（2）手術(shù)前一天根據(jù)手術(shù)通知單，巡回護士和洗手護士深入病房，了解患者一般情況、病史、手術(shù)診斷、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況﹙藥物過敏史、各項化驗結(jié)果及備血情況﹚。根據(jù)性別、年齡、職業(yè)、文化層次的不同以及病情的輕重采取不同的交談方式。（3）向患者做自我介紹，了解患者目前的心理情況，對患者提出的疑問給予耐心細(xì)致的解答。向患者介紹手術(shù)的、麻醉的方式、術(shù)前的注意事項以及術(shù)后的康復(fù)等，調(diào)動一切積極的因素，緩解患者術(shù)前緊張和恐懼心理，提高患者對醫(yī)護人員的信任感，建立良好的護患關(guān)系，使患者能夠以愉悅的心情迎接手術(shù)的到來［1，2］。
2 術(shù)中護理［3~5］
（1）術(shù)日晨由訪視的巡回護士跟隨麻醉醫(yī)師將患者用平車由病房接入手術(shù)室。接患者時應(yīng)向病房護士詢問患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，向患者了解前一天晚上的睡眠情況，既體現(xiàn)了人性化的護理，又加強了護患關(guān)系。在途中要避免平車碰撞、顛簸，并注意保暖。（2）洗手護士術(shù)前30 min調(diào)好手術(shù)室室內(nèi)溫度，一般溫度控制在22 ℃~25 ℃（嚴(yán)寒季節(jié)可適當(dāng)調(diào)高室溫），濕度約50％~60％，保持環(huán)境的安靜，給患者創(chuàng)造一個良好舒適的手術(shù)環(huán)境。（3）向患者說明麻醉及手術(shù)中的必要配合情況，告訴患者整個手術(shù)過程巡回護士將一直陪伴在您身旁，直到手術(shù)結(jié)束。滿足患者術(shù)中合理的要求，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心，以平和的心態(tài)配合手術(shù)。擺前向患者解釋為什么要采取如此，需要用到約束帶和哪些支持物，以取得患者的充分合作，使手術(shù)能夠順利進行。（4）非全麻患者，術(shù)中主動詢問患者，對于牽拉等引起的不適，給予適當(dāng)合理的解釋，也可輕握患者的手，使其心理舒適?？诟刹贿m者，可使用棉簽蘸水濕潤其口唇，但不可給水飲用。根據(jù)術(shù)中情況可與患者進行適當(dāng)?shù)慕徽?，分散注意力，緩解患者緊張心情，更好地配合手術(shù)。術(shù)中注意安全，防止出現(xiàn)壓傷、燒傷等意外，手術(shù)時間較長的患者應(yīng)密切觀察患者的生命體征及約束肢體的末端血運情況，保證患者舒適。（5）手術(shù)結(jié)束時，為患者包扎好傷口，妥善放置各種引流管、引流袋，保持靜脈輸液通暢，擦凈皮膚上的血跡和消毒液，穿好衣褲。用親切和藹的語言告知患者：“您感覺還好吧，手術(shù)做完了，我們現(xiàn)在送你回病房?！辈⒑吐樽韼?、手術(shù)醫(yī)生一起將患者平穩(wěn)移至平車上，動作輕柔，注意保暖，將患者安全護送至病房。全麻手術(shù)患者要等患者清醒后才能護送回病房。并告知術(shù)后須注意的一些要點，如硬膜外麻醉術(shù)后要去枕平臥6 h，防止腦壓降低引起頭痛；頭要側(cè)向一邊，防止嘔吐引起窒息；腹部手術(shù)要等腸蠕動恢復(fù)，排氣后才能進食等注意事項。
3 術(shù)后隨訪
術(shù)后1~3天，由負(fù)責(zé)手術(shù)的巡回護士回病房向患者了解術(shù)后的情況，包括傷口的疼痛情況、生命體征的變化情況、引流是否通暢、引流液是否正常、身體的恢復(fù)情況等，征詢患者在手術(shù)期間的意見和感受，解答患者術(shù)后仍然存在的疑慮，指導(dǎo)患者預(yù)防手術(shù)合并癥、促進術(shù)后康復(fù)。給予患者必要的健康指導(dǎo)和祝福語言。
了解患者對手術(shù)室工作、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士的滿意度，有何意見和建議，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，解決存在的問題，不斷提高手術(shù)室護理質(zhì)量。
4 小結(jié)
實施手術(shù)室整體護理，減輕了手術(shù)患者對手術(shù)和麻醉的恐懼心理，提高了患者對麻醉的耐受力，有利于手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù)，提高了患者對護理工作的滿意度，提高了手術(shù)的成功率，密切了醫(yī)護患關(guān)系。通過整體護理的開展，促進了手術(shù)室護士臨床?？评碚撝R和技能的提高，強化了以病人為中心的整體護理的實施，手術(shù)室整體護理的開展增強了護士的職業(yè)責(zé)任感和綜合素質(zhì)，督促護士不斷學(xué)習(xí)和積累知識，體現(xiàn)護理工作的價值。
【參考文獻】
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【中圖分類號】R71【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0288-01
隨著近年來人們對于醫(yī)源性感染問題正在越來越重視。感染控制不力將直接威脅到孕婦及新生兒生命安全。因此，從預(yù)防工作上進行針對性改進，有利于降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，進而減少患者進行二次治療的痛苦，減少住院費用[1]。
1 婦產(chǎn)科住院患者醫(yī)院感染的特點
1.1 感染部位以呼吸道感染居首位,婦科手術(shù)進行全身麻醉氣管插管時,可以損傷呼吸道黏膜而誘發(fā)感染,同時產(chǎn)科由于傳統(tǒng)的產(chǎn)后生活習(xí)慣的影響而緊閉門窗,加上產(chǎn)后多人探視,致病房內(nèi)空氣混濁引起呼吸道感染。其次是切口感染達,剖宮產(chǎn)一種病理過程,術(shù)時的麻醉,術(shù)中出血,術(shù)后傷口疼痛都將破壞正常的生理機制,使產(chǎn)婦抵抗力降低,感染機會增加,近年由于多種因素的影響剖宮產(chǎn)明顯增加,由此導(dǎo)致的醫(yī)院感染也隨之增加,值得臨床重視。第三是泌尿系感染,子宮與膀胱解剖位置毗鄰,且女性尿道短,行婦科手術(shù)時常常牽扯膀胱;且手術(shù)常常需留置尿管,為致病原侵入創(chuàng)造機會,增加泌尿道感染率增加。
1.2 其病原菌菌群分布與綜合性醫(yī)院或普通內(nèi)、外科相比明顯不同:育齡婦女的泌尿生殖道標(biāo)本檢出的主要致病菌以革蘭陰性桿菌、真菌、陰道加德納菌及淋病奈瑟球菌為主;呼吸道、血液標(biāo)本分別以嗜血菌屬、葡萄球菌屬為主;另一個值得注意的問題是假絲酵母屬和其他真菌的檢出率高達13.33%,且大多為白色假絲酵母菌,原因除免疫功能低下外,與臨床不合理使用抗菌藥物致使菌群失調(diào)有關(guān)[2]。
1.3 諸多因素可增加感染的機會:年齡大因各器官功能減退,基礎(chǔ)疾病較多,機體抵抗力差,易發(fā)生感染;合并其他疾病由于其獨特的生理特點和病理特點等都有增加感染的可能性;侵入性操作損傷皮膚與黏膜的天然免疫屏障,給病原微生物的介入提供途徑。住院時間長可以增加交叉感染的機會。
1.4 預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物并不能降低感染率,易造常菌群失調(diào),耐藥菌株增加,增加條件致病菌和真菌的繼發(fā)感染的機會。
2 婦產(chǎn)科手術(shù)感染病原體分析
2.1 陰道菌譜:在正常婦女的陰道內(nèi)往往寄生有多種不致病的微生物，綜合來看包括乳桿菌屬、大腸埃希菌等需氧菌以及消化道鏈球菌、梭桿菌屬等。但是隨著年齡、內(nèi)分泌和免疫功能、婦產(chǎn)科手術(shù)等外界干擾會導(dǎo)致患者內(nèi)分泌及免疫功能變化，從而促使陰道內(nèi)菌譜的變化，良性菌群的陽性率顯著下降且毒性菌群陽性率顯著上升，直接增加術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險。
2.2 醫(yī)源性感染:現(xiàn)代醫(yī)療手段與措施不斷豐富加強，雖有效提高療效但同時也會導(dǎo)致醫(yī)院感染率的增加。術(shù)野擴大、皮質(zhì)激素及抗代謝類藥物的使用、放化療增多等醫(yī)療措施會導(dǎo)致感染疾病的病原菌及耐藥菌株增加。
2.3 條件致病菌上行感染:手術(shù)后需氧菌會首先侵入創(chuàng)面耗氧，并造成局部低氧狀態(tài)，導(dǎo)致厭氧菌大量繁殖生長成為條件致病菌。
2.4 圍手術(shù)期感染的其他高危因素:外源性因素主要包括術(shù)前術(shù)野準(zhǔn)備不當(dāng)、醫(yī)護人員洗手不凈、院內(nèi)交叉感染、手術(shù)時間過長、術(shù)中出血較多且未能及時補充、手術(shù)室及病房環(huán)境不佳、腹腔引流不暢、留置導(dǎo)尿尿管污染等。內(nèi)源性因素則主要由于患者的機體特點原因，如高齡、體質(zhì)虛弱、伴基礎(chǔ)疾病等。
3 預(yù)防婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期感染的對策
3.1 入院指導(dǎo):針對初次住院的婦產(chǎn)科患者，醫(yī)生應(yīng)在入院第一時間與患者進行積極主動的溝通，介紹病區(qū)環(huán)境設(shè)施、病房規(guī)章制度、手術(shù)注意事項、術(shù)后恢復(fù)要點等圍手術(shù)期事宜，有效消除患者的緊張情緒，有利于手術(shù)的順利開展及預(yù)后恢復(fù)。
3.2 培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣:在條件允許時沐浴、勤換衣褲，每日對外進行清洗，鼓勵產(chǎn)婦術(shù)后盡早下床活動，以利于子宮的修復(fù)，為患者提供高蛋白、高維生素、高鈣、低脂、易消化的餐飲食物。
3.3 規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物:手術(shù)或分娩等均會造成陰道微環(huán)境變化，進而導(dǎo)致菌群失調(diào)，因此在抗菌藥物的使用時須遵循適當(dāng)、適時、適量的原則。
3.4 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理:婦產(chǎn)科患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥主要包括腹脹、尿潴留、術(shù)后咳嗽、傷口感染等分別給予以下處理：①腹脹：視恢復(fù)情況逐漸安排下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)。②尿潴留：通過條件反射法讓患者聽流水聲或用熱水袋敷下腹部，輕按摩下腹部刺激膀胱平滑肌收縮。③咳嗽：術(shù)后咳嗽不利，易導(dǎo)致使痰液淤積，引發(fā)肺炎，所以醫(yī)生應(yīng)用雙手壓住患者切口兩側(cè)，協(xié)助其咳痰。④泌尿系統(tǒng)感染：產(chǎn)程中避免過多的陰道檢查和肛診，醫(yī)務(wù)人員在進行各種侵入性操作時必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，產(chǎn)后注意保持外陰清潔。⑤傷口感染：術(shù)后2～3d一旦發(fā)現(xiàn)切口疼痛且伴有體溫升高的癥狀，應(yīng)報告醫(yī)師，及時給予抗菌藥物。⑥呼吸道感染：定期開窗通風(fēng)但避免空氣對流，加強病房人員管理、減少交叉感染，對治療室、沐浴室等每日用紫外線照射，并每月監(jiān)測空氣質(zhì)量。⑦醫(yī)院感染的預(yù)防：醫(yī)生按規(guī)定嚴(yán)格進行手清潔消毒；接產(chǎn)或手術(shù)過程中使用的器械、優(yōu)先使用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的器械則使用戊二醛浸泡，滅菌前使用濃度標(biāo)示卡檢測其最低有效濃度或用環(huán)氧乙烷進行消毒。⑧導(dǎo)尿管感染的預(yù)防：需要導(dǎo)尿的患者應(yīng)由醫(yī)生對導(dǎo)尿管的通暢度及尿量、性狀、顏色變化進行觀記錄，發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等異常情況應(yīng)立即報告醫(yī)師。留置尿管進行定期更換并2次/d擦洗外陰，保持外陰清潔，預(yù)防逆行感染。
4 結(jié)論
綜上所述,婦產(chǎn)科由于科室的特殊性,較高的泌尿道感染率是其特點之一,這就要求手術(shù)時操作技巧要高,尤其是行子宮全切除術(shù)時,避免對膀胱造成牽拉,同時若留置尿管,應(yīng)做好相應(yīng)的預(yù)防工作;對婦科惡性腫瘤患者,醫(yī)生應(yīng)預(yù)防感染、增強營養(yǎng),進行必要的心理疏導(dǎo);妊娠期并發(fā)癥的患者,應(yīng)根據(jù)其妊娠期和分娩期獨特的生理特點,加強基礎(chǔ)預(yù)防;同時醫(yī)生應(yīng)對各類手術(shù)患者術(shù)后切口應(yīng)預(yù)防感染,加強針對性的預(yù)防工作。
