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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）02-0182-01
深靜脈血栓形成是外利手術(shù)及長期臥床患者主要并發(fā)癥之一，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，死亡率很高。[1] 下肢深靜脈血栓形成，是一種嚴重威脅機體健康的疾患，常發(fā)生在高齡病人術(shù)后及康復(fù)的過程中，此病在西方國家發(fā)病率高達30% ～ 50%。[2] 若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果，做好預(yù)防深靜脈血栓形成的護理工作尤為重要，現(xiàn)介紹如下：
1臨床資料
本組129例術(shù)后患者，其中21～42歲49例，42～71歲65例，71歲以上15例。
2護理措施
2.1心理護理 患者術(shù)后臥床影響患者的血液流動速度，有形成靜脈血栓的危險。心理上存在有一定的壓力，恐懼和焦慮，易受外界的不良刺激，所以護士應(yīng)詳細了解患者的心理問題，在日常生活中關(guān)心體貼患者，以取得信任主動與其交流，解除心理負擔(dān)，從而更好地配合治療和護理[3]。
2 .2 一般護理 患者進低脂清淡飲食，高蛋白，高維生素，富含維生素C的膳食，保持大便通暢，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔壓力影響下肢靜脈回流。勸告患者戒煙，改變不良生活習(xí)慣以減少靜脈收縮和血小板的凝集。
2. 3 護理 抬高患肢高于心臟20cm～30cm，以利靜脈回流，減輕患肢腫脹?；贾苊鈹D壓，嚴格制動，促進消腫及防止血栓脫落栓塞重要器官。
2.4 觀察DVT的臨床表現(xiàn)及癥 狀 注意患肢皮溫，顏色，足背動脈波動情況，并與健側(cè)比較，若患肢出現(xiàn)潮紅或紫紺，應(yīng)警惕包扎過緊或有血栓形成的可能，觀察患肢腫脹程度。另外在觀察護理中如發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率加快，發(fā)熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難應(yīng)立即給氧，避免搬動患者并及時通知醫(yī)生，警惕肺栓塞的發(fā)生。并協(xié)助搶救。
2. 5 避免在患肢穿刺 盡量選擇上肢靜脈穿刺，需長期靜脈輸液者，應(yīng)避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，并盡量減少使用對靜脈有刺激性的藥物。
2.6 早期活動：積極活動，促進靜脈回流，有資料顯示，臥床2周后，DVT的發(fā)病率明顯高于臥床3天的患者[4]。 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，靜脈內(nèi)血液靠肌肉泵的作用向心回流，仰臥時更為突出，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成[5]。所以做下肢肢體主動、被動運動，每日主動運動三次，每次不少于20分鐘，肢體癱瘓或偏癱患者人工輔助，以髖關(guān)節(jié)、漆關(guān)節(jié)為支點，反復(fù)做蹬踏動作。
參考文獻
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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）04-0265-02
下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙的一種疾病，血栓形成大多發(fā)生在制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）。國外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，我國上海為30%。臨床上10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，其臨床表現(xiàn)有4大主證：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張、患肢皮溫增高。如何預(yù)防、減少DVT的發(fā)生和危害是骨科護理重點關(guān)注的問題之一。
1 臨床資料
本組26例患者，男16例，女10例，平均年齡50.6歲，平均體質(zhì)量65.8kg；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，股骨干骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)11例。2例患者出現(xiàn)明顯DVT癥狀，占7.7%，其他患者均無癥狀。
2 預(yù)防性護理
2.1 術(shù)前評估做好高危人群宣傳 ：高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴重外傷史者術(shù)后易發(fā)生DVT[1]，要詳細詢問病史并檢查血常規(guī)、出凝血時間、血脂、血糖等。
2.2 促進靜脈血液回流：術(shù)后用軟枕墊高或抬高床尾的方法抬高患肢[2]，應(yīng)盡量避免僅在膝下墊枕，導(dǎo)致屈膝、胭窩血管受壓。為了增加膝蓋的靈活性，術(shù)后第3天開始，可在足踝處墊一塊卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高而膝盞伸直舒展。
2.3 定時翻身：翻身時避免患肢受壓，以每1～2h翻身1次為宜，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動作
2.4 注意膳食均衡搭配囑患者注意選擇清淡低脂的食物：多食含纖維素較高的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、芹菜、海帶、黑木耳、草莓、葡萄等，這些食品富含吡嗪，可使血小板下降，利于血液稀釋，改變血液黏稠度，促進血液循環(huán)。另囑患者多飲水，補充大量的液體，可防止血液濃縮，既可防止丟失大量的細胞和血紅蛋白，又可降低血液黏稠度。
2.5 術(shù)前準備新鮮血液：由于骨科大手術(shù)失血較多，加之補充大量的液體使血液稀釋，因此術(shù)后RBC、Hb、HCT、BV、Pv可一度下降。術(shù)后輸新鮮血液是改善紅細胞變形性，降低紅細胞聚集能力的一個重要因素。
2.6 指導(dǎo)患者做好功能鍛煉術(shù)后盡早主動或被動活動：下肢深靜脈血栓多發(fā)生于膝、髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及下肢骨折內(nèi)固定等骨科大手術(shù)患者，因此術(shù) 后，尤其是術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴密觀察肢體感覺、運動、溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況等。如肢體遠端有凹陷性水腫，皮膚發(fā)緊伴淺靜脈充盈及活動受限，常提示深靜脈血栓，應(yīng)及時處理。術(shù)后6h后，做足趾伸屈以及踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞活動，一般3～5次/d，5～10 rain/次；術(shù)后第1天，做股四頭肌及小腿肌肉的等長收縮，3～5次/d，10～20rain/次。術(shù)后第4天起用CPM機鍛煉，5 d為1個療程，視患者情況使用3～5個療程。老年人多伴有不同程度的心腦血管疾病，耐受力及反應(yīng)性降低，在指導(dǎo)時要多關(guān)心，使患者能主動有效地配合鍛煉。護士每天記錄時間、效果，防止超負荷鍛煉，不主動者加強督促[3-4]。
2.7 預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用：我們采用術(shù)后低分子肝素鈉腹部皮下注射7～15d，2次/d。
3 體會
DVT容易發(fā)生于刨傷較大、年齡較大的患者，引起DVT的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[5]。骨科大手術(shù)患者多數(shù)是老年人，常合并多系 統(tǒng)、多器官的器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)。這些患者術(shù)前多因膝關(guān)節(jié)病變，下肢活動明顯減少，術(shù)后又因疼痛、麻醉反應(yīng)等使下肢活動明顯受限，使血流處于滯 緩狀態(tài)。此外，圍手術(shù)期長時間的被動，手術(shù)所致創(chuàng)傷以及骨水泥產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到損傷的概率大大增加，所以依據(jù)DVT的成因以及易患因素，術(shù)前要認真觀察和評估，加強教育，術(shù)后要采取一系列措施，促進靜脈血回流，防止深靜脈淤滯引起DVT的發(fā)生。
參考文獻：
[1] 趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2004：1 667.
[2] 劉剛，韓一生，趙建寧.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，2004，24（4）：237-239.
在重癥監(jiān)護室里的患者通常存在多個發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的危險因素。ICU中發(fā)生DVT的危險因素。 1.臥床時間久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需絕對臥床休息，其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài)，或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，造成患者主動、被動地長期臥床，肢體的主動運動減少，下肢肌肉收縮力下降，靜脈瓣膜功能喪失。黃靜等陽報道，臥床時間>7d、心功能衰竭、呼吸機的應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑及肌松藥的使用均可使DVT的發(fā)生率升高。2.血容量不足：ICU患者大多合并心腦血管疾病，大劑量使用脫水、利尿劑，加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原釋放，血小板聚集功能增強，增加了DVT發(fā)生的誘因。 3.反復(fù)、多次的靜脈采血：ICU患者常因病情需要而頻繁地進行診斷性抽血，疾病嚴重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。4.深靜脈置管的位置：深靜脈置管是ICU中常見的治療手段。有報道稱，經(jīng)股靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率為21. 5%，而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管患者DVT的發(fā)生率僅為1. 9%。
下肢深靜脈血栓的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，高齡、手術(shù)、損傷、惡性腫瘤、長期臥床患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險明顯增加［1］。如延誤治療或治療不當(dāng)，其并發(fā)癥和后遺癥嚴重威脅著患者生命，特別是老年人。所以在臨床中我們應(yīng)精心護理，及早采取預(yù)防措施，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生。筆者在臨床對老年患者進行有效的護理措施干預(yù)，療效顯著，現(xiàn)回顧分析如下。
1 臨床資料
選擇2009年3月-2012年6月在我科收治的行擇期手術(shù)的老年患者64例，其中男30例，女34例，年齡60-77歲，平均年齡（66.03±3.16）歲，其中下肢骨折30例，上肢骨折16例，腰椎骨折9例，腰椎管狹窄癥7例，髖骨骨折2例，所有患者均行手術(shù)治療。
2 預(yù)防及護理措施
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 健康宣教 手術(shù)前健康宣教是對行手術(shù)的老年患者的一項重要內(nèi)容，應(yīng)給患者講解關(guān)于下肢深靜脈血栓的形成及臨床癥狀等相關(guān)知識，特別是患者術(shù)前合并腦、心血管疾病、糖尿病、慢性心力衰竭等心功能障礙及術(shù)前有DVT既往史的患者術(shù)后DVT形成的風(fēng)險明顯增高，更應(yīng)該詳細的進行講解溝通，以引起患者的重視。囑患者戒煙并講解吸煙的危害性［2］。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，避免術(shù)后引起尿潴留、便秘等。注意保暖，低溫可導(dǎo)致患肢血管收縮、血流緩慢，誘發(fā)和加重血栓形成的危險。介紹術(shù)后早期進行活動訓(xùn)練的重要性，并教會患者進行各項功能鍛煉的方法，以促進術(shù)后臥床功能鍛煉的順利實施，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。
2.1.2 心理護理 因為老年患者身體素質(zhì)相對較弱，所以對手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)都存在一定程度的顧慮，擔(dān)心手術(shù)本身的風(fēng)險及預(yù)后的好壞，就產(chǎn)生一些抑郁、焦慮等，這些問題常常使患者失去信心。針對以上問題我們首先要主動開導(dǎo)、態(tài)度和藹、尊重患者、為患者講解一些積極向上的事例，坦率地與患者進行溝通交流，取得患者的信任，消除患者的顧慮。同時還要與其家屬進行良好的溝通，使患者家屬增進與患者的交流，并在患者面前表現(xiàn)出堅強的一面，耐心地護理，消除患者緊張、焦慮心理，使患者處于一個心情放松、愉快的治療狀態(tài)。
3 術(shù)中護理
術(shù)中正確擺放患者，通過上肢靜脈進行靜脈輸液及麻醉給藥，下肢避免注射刺激性強的藥物或穿刺過多。使用電動止血帶，分次減壓松止血帶，不要驟然松止血帶。避免患者下肢靜脈受壓、特別是對一些高危病人術(shù)中應(yīng)進行下肢按摩，預(yù)防血液淤滯［3］。
4 術(shù)后護理
4.1 術(shù)后監(jiān)測與觀察 術(shù)后在深靜脈血栓形成早期患者癥狀及體征不甚明顯，故護理人員要嚴密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸及肢體情況，假如患者出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、發(fā)硬，并在活動后加重，或患者皮膚出現(xiàn)潮紅、皮溫增高，可提示下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，應(yīng)立即告知醫(yī)生進行干預(yù)治療。同時術(shù)后應(yīng)定期檢測血常規(guī)及血凝四項，以便早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。
4.2 生活飲食指導(dǎo) 囑患者以低鹽、低脂、高維生素、適量化合物為主，少吃油膩、多食蔬菜、水果等。保持大便通暢，必要時使用開塞露、灌腸等，以免排便困難費力引起腹壓增高，造成患者靜脈的回流不暢。
4.3 早期功能鍛煉 預(yù)防下肢深靜脈的最佳措施為術(shù)后患者的早期功能鍛煉［4］。臥床時可給予患者被動的下肢肌肉鍛煉，以利于靜脈血液的回流。適當(dāng)墊高下肢，對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，同時鼓勵病人作足背屈活動，防止靜脈血栓形成。當(dāng)患者下肢腫脹明顯地減輕后，使患者盡早下床活動，指導(dǎo)其進行肌肉收縮鍛煉，加速血液的靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓的形成，但注意活動要以患者個體素質(zhì)差異而定，要循序漸進、慢慢增加活動量，以患者不感到疲勞為宜，每組動作持續(xù)做l0-15分/次，2-3組/日［5］，不能操之過急。
5 結(jié)果
本組64例患者中，無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓，沒有1例發(fā)生肺栓塞，患肢腫脹、疼痛消失，皮膚顏色正常，功能良好，治療效果滿意。
6 小結(jié)
下肢深靜脈血栓是一種術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，尤其是老年人臥床時間較長，肌肉張力降低，血流速度減慢，在疼痛、腫脹及手術(shù)刺激等應(yīng)激狀態(tài)下，極易形成下肢DVT。因此老年患者以預(yù)防為主的整體護理措施。術(shù)前應(yīng)認真準備與檢查，按照整體護理操作程序，進行系統(tǒng)的、動態(tài)的、全方位的評估，明確LDVT高危人群。做好心理疏導(dǎo)和健康教育指導(dǎo)，提高患者和家人的預(yù)防意識。術(shù)中密切觀察，術(shù)后進行生活飲食、早起鍛煉指導(dǎo)，促進血液回流，促進局部消腫，積極預(yù)防，以利于避免下肢深靜脈血栓的形成，本次臨床護理研究顯示，經(jīng)過積極系統(tǒng)的預(yù)防及護理干預(yù)措施，可以有效預(yù)防老年患者術(shù)后LDVT的發(fā)生，提高老年患者生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。
參考文獻
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【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0144-01
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。如果不及時治療，將會導(dǎo)致程度不一的慢性深靜脈功能不全，輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）而導(dǎo)致死亡，嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量?；颊唛L期臥床、術(shù)中、術(shù)后及肢體固定等制動狀態(tài)使靜脈血流滯緩，以及燒傷創(chuàng)傷及手術(shù)后引起的血液高凝狀態(tài)均容易引起DVT的發(fā)生。本文主要介紹了DVT護理方面的一些進展及預(yù)防措施。
1 DVT的護理
1.1 一般護理：下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床1-2周，取患肢抬高位，肢置高于心臟水平20-30CM同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，患肢避免大幅度活動，嚴禁冷熱敷及按摩，以防止血栓脫落造成其他部位的栓塞[1]。非急性期可室內(nèi)輕體力活動。對于急性下肢DVT者，過去認為需要絕對臥床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脫落而并發(fā)PE[2]。而近期相關(guān)研究認為早期下床活動并未增高PE發(fā)生率，相反使下肢的腫脹和疼痛程度明顯減輕，且多普勒造影顯示臥床休息者靜脈血栓明顯增大。對于急性下肢DVT是否應(yīng)鼓勵早期下床活動的問題，仍有待于進一步研究。另在日常護理工作中，注意觀察患者體溫、脈搏、皮膚溫度及色澤的變化，注意有無股青腫及股白腫的發(fā)生，以及有無胸痛、咯血、呼吸困難、血壓下降或一過性升高等異常情況，警惕肺動脈栓塞的發(fā)生，每日測量并記錄雙腿膝上（10cm）及膝一欣10 cm）周徑，并相比較，了解溶栓治療的效果。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降，應(yīng)高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。出現(xiàn)上述癥狀，立即使患者平臥、囑患者放松并避免活動，即予吸氧及通知醫(yī)生，配合搶救。
1.2 藥物治療的觀察護理：在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙跟、皮膚等
有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱失語等，并密切注意凝血機制，發(fā)現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)師匯報及處理。
1.3 出血的護理：出血是下肢DVT最常見的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率平均為8.3%，其中顱內(nèi)血腫和硬膜下血腫是最嚴重的出血并發(fā)癥，發(fā)生率不超過1 %，平均為0. 9%[3]。護理上應(yīng)加強病房巡視，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速。各項護理操作動作輕柔，防止機械性損傷。齒釀出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0. 1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1-2塊2cm X 2cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[4]。
1.4 出院指導(dǎo)患者出院時仍處于恢復(fù)期，患肢可穿具有壓力治療作用專用彈力襪，進行輔助治療，以改善靜脈內(nèi)淤血癥狀，并減輕患肢下垂后引起的水腫。有抽煙嗜好的患者應(yīng)當(dāng)戒煙，以防尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)。出院后仍應(yīng)當(dāng)?shù)椭嬍常噙M食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。鼓勵患者加強日常鍛煉，避免長時間站立，以促進下肢靜脈回流，防止已經(jīng)再通的下肢深靜脈再次發(fā)生阻塞。
1.5 DVT的預(yù)防：對高危病人采取的預(yù)防措施及護理可以減少DVT的發(fā)生，降低死亡率.（1）臥床期間要定時更換，每1-2h/次，定時進行下肢的主動活動或被動活動，如膝、踩及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動，護士要進行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況[5]。（2）盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。（3）需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，如有及時通知醫(yī)生。CS）合理的飲食、戒煙及保持大便通暢.（4）高危病人（血液呈高凝狀態(tài)）可適當(dāng)服用活血化癖中藥或抗凝藥物。（5）勿使用過緊衣物，防止靜脈血栓形成。
2 小結(jié)
下肢深靜脈血栓形成是臨床較常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形將嚴重影響到病人的健康及預(yù)后，有時甚至威脅病人的生命，在日常的護理工作中，我們通過加強對高危病人的觀察、護理及傳達相關(guān)知識可預(yù)防 DVT的發(fā)生。因此護理上我們要積極預(yù)防，杜絕發(fā)生，如果發(fā)生則要予認真、細致的護理，使患者盡早康復(fù)。
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人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，它有效地解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善肢體功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥，特別是靜脈血栓的形成，有關(guān)報導(dǎo)達47.1%，直接影響病人術(shù)后康復(fù)護理計劃的實施，亦是術(shù)后死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院的非預(yù)期死亡的重要原因。因此，手術(shù)前后對患者施于有效的預(yù)防措施，做好病人護理工作是至關(guān)重要的。本科自2007年10月～2009年10月行人工髖關(guān)節(jié)68例，術(shù)后無1例深靜脈血栓形成，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組病例68例，男性38例，女性30例，年齡40～85歲，平均年齡66.5歲，跌倒傷37例，車禍28例，無菌性壞死3例，住院天數(shù)14～29天，平均21天，手術(shù)前后進行健康教育，術(shù)后按計劃進行早期功能鍛煉，采取相應(yīng)的護理措施，無1例發(fā)生深靜脈血栓。
2 術(shù)前健康教育
告知病人靜脈血栓栓塞的危險因素，任何引起靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂，指導(dǎo)病人正確的深呼吸及咳嗽動作，適度的床上翻身活動方法等，以減少血栓形成的因素。
3 術(shù)后預(yù)防措施及護理
3.1手術(shù)后72小時內(nèi)是發(fā)生靜脈血栓形成的高峰期，因為手術(shù)中制動術(shù)后被動、仰臥位和麻醉可使周圍靜脈舒張，加之術(shù)中止血帶的使用，術(shù)后臥位，肢體處于被動，都能使患者靜脈血流緩慢，此時應(yīng)及早進行功能訓(xùn)練。
3.1.1功能訓(xùn)練 手術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后第三天，麻醉作用消失后，即應(yīng)鼓勵并督促患者進行患肢足趾、踝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動，指導(dǎo)病人進行肌肉等長練習(xí)，即膝關(guān)節(jié)完全伸直定位后，做股四頭肌的收縮松弛運動，收縮10秒，休息10秒為1次。10次為1組，每天至少做10組，同時可以進行股四頭肌、小腿三頭肌、腓腸肌的向心性按摩，每天3次，每次15～20分鐘，以促進靜脈血回流，同時注意健側(cè)肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以促進全身的血液循環(huán)，防止血液淤滯。
3.1.2手術(shù)當(dāng)天常規(guī)進行預(yù)防靜脈血栓知識的健康教育，鼓勵患者在床上側(cè)翻身，以側(cè)30度為宜，避免髖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后多飲水，24小時飲水量2500～3000ml為宜，避免脫水發(fā)生，鼓勵病人進行深呼吸及咳嗽動作，術(shù)后第3天開始利用骨科床架吊環(huán)進行引體向上運動，方法是雙手抓住吊環(huán)，抬起頭和上半身，停留5秒，再躺下，每天重復(fù)進行3次，每次15～30分鐘，此方法目的是增加肺活量，改善血液循環(huán)。
3.2手術(shù)當(dāng)天開始到術(shù)后5～7天，穿有壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，對足背、足跟有不同彈性，可產(chǎn)生由下到上的壓力適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量以及維持最低限度靜脈壓，防止下肢血栓形成。
3.3中藥涂擦 術(shù)后第1天至第10天，我們選用痛腫靈進行外涂患肢，因為痛腫靈有消腫止痛、活血化瘀的作用，方法是解除彈力襪，將痛腫靈藥水倒在棉花塊上，濕度適中，以擠壓不滴水為好，由足尖到大腿根處，向心方向外涂擦，力度輕柔以皮膚表面發(fā)紅為宜，時間為每次15分鐘，每天2次，擦完穿上彈力襪。此方法可以使病人舒適，肌肉酸痛減輕，促進血液回流。
4 結(jié)果
本組68例患者中，無1例發(fā)生深靜脈血栓形成，出院后進行3個月追蹤、隨訪，督促病人進行適度活動，髖關(guān)節(jié)活動良好，伸髖肌和股四頭肌無萎縮現(xiàn)象。
5 討論
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療嚴重關(guān)節(jié)損害，重建關(guān)節(jié)功能的重要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果，甚至是病人死亡的重要原因之一。在臨床護理工作中，只要在術(shù)前術(shù)后進行靜脈血栓知識教育，術(shù)后及早進行功能鍛煉指導(dǎo)，及早采取相應(yīng)的預(yù)防血栓形成的護理措施，使病人樂觀地配合治療，可避免深靜脈血栓形成發(fā)生，達到促進病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。
參 考 文 獻
[1]邱貴興.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華骨科雜志，2009，6.29.6.
臨床資料
本組36例，男29例，女7例，年齡48～83歲，平均61歲。手術(shù)類別：全身多發(fā)骨折6例，脊柱骨折并截癱3例，髖關(guān)節(jié)置換12例，膝關(guān)節(jié)置換2例，單肢體骨折13例。相關(guān)因素：長期吸煙18例，肥胖8例，酗酒5例，糖尿病9例，高血壓4例，冠心病3例。本組2例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)積極治療及護理，5天后患肢腫脹消退，未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥。
預(yù) 防
健康指導(dǎo)：確定高危人群，如糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙、酗酒者，做好宣教，提高防范意識。詳細講解發(fā)生DVT的病因，危險因素及后果，提高警覺性；講解DVT常見癥狀；忌煙酒，避免高膽固醇飲食，予低脂富纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢；講解術(shù)后早期活動的重要性，指導(dǎo)正確的活動方法。
保護血管：術(shù)中術(shù)后輸液盡量選擇上肢靜脈，避免下肢輸液，盡可能用靜脈留置針輸液，避免重復(fù)穿刺和抽血，以減輕對血管壁的損傷。高濃度藥物輸注速度要慢，以減輕藥物對血管的刺激。輸注刺激性強的藥物，應(yīng)先用誘導(dǎo)液體穿刺，確定針頭在血管內(nèi)方可加入藥物，輸注完畢用生理鹽水沖洗血管，使藥物不沉積在血管壁，以減少刺激。不能長期應(yīng)用止血藥。嚴禁患側(cè)下肢輸液。
預(yù)防感染：注意患者皮膚清潔衛(wèi)生，吸煙者戒煙，避免呼吸道感染。嚴格杜絕醫(yī)源性感染，嚴格無菌操作。有開放性傷口或其他潛在感染的，術(shù)前應(yīng)用抗生素。合理膳食，增強抵抗力。
預(yù)防：抬高患肢，保持高于心臟水平20～30cm，注意不要在膝下小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，急性期絕對臥床，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落。
藥物預(yù)防：對有DVT高危因素的病人，給予低分子肝素鈣皮下注射。術(shù)前12小時及術(shù)后每天0.4ml,連續(xù)5天或遵醫(yī)囑。另外，口服阿司匹林，靜脈注射復(fù)方丹參注射液，都能起到很好的預(yù)防效果。
護 理
密切觀察：嚴密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸及肢體情況。嚴密觀察皮膚色澤、溫度及患肢腫脹程度的變化。測量雙下肢大腿及小腿中部的周經(jīng)，雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義［2］。如患者感覺患肢有腫脹感、疼痛、活動后加重，皮膚發(fā)紺，潮紅、皮溫增高，表明有可能發(fā)生DVT。
早期活動：鼓勵及協(xié)助患者早期活動。手術(shù)時間較長的患者，術(shù)后6小時協(xié)助做健側(cè)下肢屈伸運動，按摩患側(cè)腓腸肌，鼓勵患者深呼吸，活動不便的協(xié)助做肢體上下被動活動，以促進血循環(huán)，改善下肢血運。必要時給予下肢自下向上按摩，促進靜脈回流。病情許可應(yīng)配合下肢功能鍛煉器（CPM）進行患肢被動功能鍛煉，從小幅度30°開始，日漸增加，但不能超過90°。以上方法能有效加速下肢靜脈回流，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性減少下肢DVT總體發(fā)病率。有研究證明，約50%DVT發(fā)生于術(shù)后第1日，30%發(fā)生于術(shù)后第2日［3］，足以說明早期活動的重要性。
疼痛護理：疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個重要表現(xiàn)。應(yīng)激狀態(tài)下免疫功能有所下降，凝血功能異常，以至血栓形成和肌張力升高不利于活動。減輕患者疼痛有助于落實護理計劃，達到預(yù)防血栓形成的目的。可聽音樂、看報、聊天等分散患者注意力。對疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，也可用硬膜外止痛泵，靜脈止痛泵。
溶栓治療的護理：使用抗凝藥物前，特別是用肝素前，應(yīng)測出凝血時間，用藥后注意有無出血傾向,如皮膚黏膜出血點、血尿、牙齦出血鼻出血等，女性應(yīng)觀察月經(jīng)情況；溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)多不穩(wěn)定，溶解后常溫下易失去活性，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，以確保藥效，及時監(jiān)測血小板，防止發(fā)生血小板過低性出血。每日測量患肢周徑，以了解療效。
肺栓塞的觀察：靜脈性血栓附壁在1～2周內(nèi)，最不穩(wěn)定，極易脫落，尤其是治療的早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免大動作，嚴禁按摩患肢，以防血栓脫落形成肺栓塞。對突然發(fā)生的呼吸困難、發(fā)紺，高度提示肺栓塞，立即讓患者平臥位，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，給予高濃度氧氣吸入，立即通知醫(yī)生，積極配合治療。
出院指導(dǎo)：飲食要多吃新鮮蔬菜、水果和富含蛋白質(zhì)及粗纖維食物，控制高脂肪類食物，保持大便通暢；注意戒煙少酒，多飲水，防止血液黏稠度增高；活動宜循序漸進、適量，注意安全。用藥過程中，經(jīng)常監(jiān)測凝血指標，以防出血。
討 論
深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)）。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴重的后果。
DVT形成的主要與血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁受損有關(guān)。骨科高?；颊咝g(shù)后較長時間臥床及制動，因疼痛肢體不活動或不能活動，肢體長時間處于被動壓迫下肢靜脈，致使血流延緩；原發(fā)性損傷、手術(shù)刺激，造成血管內(nèi)皮損傷及內(nèi)環(huán)境變化；合并有大量基礎(chǔ)病，糖尿病、高血壓、肥胖等，靜脈血流速度滯緩，白細胞附壁，血小板在局部聚集，黏附沉積在血管內(nèi)膜。因此，諸多因素使其發(fā)生深靜脈血栓的危險性大大增加。我們認識到重視健康指導(dǎo)及早期正確的康復(fù)活動；術(shù)前術(shù)后高危人群的預(yù)防性用藥；少用或不用止血藥；嚴密細致的病情觀察及護理等均可預(yù)防及減少深靜脈血栓的形成。
參考文獻
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后較常見的四肢血管疾病,近年來發(fā)病率逐年增加。我科2008~2009年對38例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者給予精心護理,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例患者,其中男23例,女15例,年齡46~85歲;其中股骨頭壞死17例,股骨頸骨折21例。DVT的診斷:局部疼痛不適,腓腸肌、大腿肌肉壓痛。嚴重患者患肢腫脹,皮膚發(fā)亮,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。
1.2 治療方法 本組病例診斷明確后即讓患者臥床休息,抬高患肢,并絕對制動(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞),同時給予低分子右旋糖酐及尿激酶靜脈滴注,口服阿司匹林和雙嘧達莫等,3~4周后逐漸加強功能鍛煉[1]。
2 結(jié)果
本組38例患者經(jīng)綜合治療后患肢腫脹逐漸消退,患肢功能恢復(fù)良好。未出現(xiàn)肺栓塞、下肢軟組織壞死、腦栓塞等并發(fā)癥。
3 護理
3.1 術(shù)前護理 做好入院宣教,向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、常見癥狀,告知患者如有不適,及時告訴醫(yī)護人員;戒煙,給予高蛋白、低脂富含維生素、避免高膽固醇飲食,多飲水,保持大便通暢;向患者講解臥床期間活動的重要性,指導(dǎo)患者掌握正確方法;向患者講解術(shù)前注意事項、鍛煉的目的、方法,使患者主動配合治療[1]。
3.2 心理護理 患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后,且長期臥床,接觸的人少,講話的機會少,護士要主動與患者交談,態(tài)度誠懇,運用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識,與患者建立起良好的護患關(guān)系。對患者提出的問題要耐心解答,滿足患者的需要。進行各項護理操作時,動作要穩(wěn)、準、輕、快,以增加患者的信賴,帶給患者心理安慰。
3.3 術(shù)后護理 避免患側(cè)臥位,防止患肢靜脈受壓,給予被動活動踝關(guān)節(jié)及肌肉擠壓運動,促進下肢靜脈回流;麻醉消失后,指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及股四頭肌舒縮活動,護士應(yīng)耐心向患者解釋活動的目的,深靜脈血栓的危害性,取得患者的配合;保持傷口引流管通暢,防止扭曲、打折,定時擠壓引流管,保持引流管通暢,以免血塊堵塞[2]。防止髖部出血、腫脹,減少局部壓迫。
3.4 溶栓治療的護理 配合醫(yī)生做好血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢查;觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血,引流液的色、質(zhì)、量,如果短時間引流液為鮮紅色,且速度快,則提示術(shù)區(qū)有出血可能;觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,注意消化道出血的發(fā)生,防止應(yīng)激性潰瘍;觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐,防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發(fā)生。
3.5 DVT的觀察 DVT的臨床表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色紫紺,腓腸肌壓痛;繼發(fā)肺栓塞時可出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、口唇紫紺等[3]。嚴密觀察患肢的腫脹程度、溫度、膚色、動脈搏動及患者的感覺,如發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象應(yīng)及時報告醫(yī)生。護士應(yīng)多與患者溝通,多聽聽患者的主訴,當(dāng)發(fā)生DVT后,將患肢制動并平放于床上,囑患者勿按摩、加熱,不能隨意搬動患肢,以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。
3.6 DVT的護理 一旦發(fā)生DVT,應(yīng)積極配合醫(yī)生進行抗凝、溶栓等治療,嚴格臥床休息,抬高患肢,暫?；贾δ苠憻?保持大便通暢,防止因活動過度和用力大便引起靜脈壓增高使栓子脫落并發(fā)肺栓塞;鼓勵患者深呼吸,多咳嗽;注意觀察皮膚黏膜有無自發(fā)性出血。如突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、青紫、心跳過速,兩肺有哮喘音,動脈血氣分析示低氧血癥,則提示肺栓塞,一旦出現(xiàn)肺栓塞應(yīng)立即給氧,氣管插管或切開,大劑量抗凝、溶栓治療[4]。
3.7 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即可進行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動活動,同時指導(dǎo)深呼吸、上肢外展、擴胸,增加心肺功能,增強體力;術(shù)后第2天,從疼痛感覺最小的患肢股四頭肌開始鍛煉,作等長收縮,3次/d,每次20 min;術(shù)后3~5 d,患肢行直腿提高練習(xí),患者收腹、收臀、直腿提高,增加靜脈回流,防止股四頭肌萎縮,逐漸增加關(guān)節(jié)活動度,持續(xù)2周;術(shù)后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地練習(xí)站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
總之,護理人員應(yīng)熟悉DVT的發(fā)生機制、高危因素及臨床表現(xiàn),通過對高?；颊叩男g(shù)前評估,術(shù)后密切觀察,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低骨科術(shù)后DVT的發(fā)生。
參考文獻
[1] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)技術(shù)出版社,1998:184-372.
[2] 羅瓊.下肢深靜脈栓塞形成原因分析及護理.醫(yī)學(xué)文選,2005,24(5):805-806.
在臨床上，深靜脈血栓（deep enousthrombosis，DVT）則主要是由于深靜脈受損，使血液流經(jīng)靜脈時的速度減慢，進而發(fā)生凝結(jié)，使得靜脈腔的容積變小，主要是因為血液回流發(fā)生障礙而引起的一種疾病[1]。這種疾病一般發(fā)生在患者的下肢，并且其的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。如果不對患者進行及時有效的診斷和治療，患者會發(fā)展為肺栓塞，對患者的生命造成嚴重的影響。因為，要加強對患者術(shù)后的護理，避免和防止發(fā)生DVT，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以下是詳細報道：
1 資料與方法
1.1一般資料
選取我院2012年1月～2013年5月期間收治行肝膽手術(shù)治療的216的例患者。其中男性為116例，女性為100例；患者的年齡在22～70歲之間，平均為（52.0±2.0）歲；其中60例十二指腸手術(shù)、66例肝臟手術(shù)、20例膽手術(shù)、40例胰腺手術(shù)、30例腹膜手術(shù)。將這些患者進行隨機分組，分成試驗組和對照組，每組各為108例；比較和分析兩組患者的手術(shù)方法和年齡以及性別等資料，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有一定的可比性。
l.2方法
對患者進行手術(shù)之前，要對患者的血漿D二聚體水平進行測定，對患者進行常規(guī)手術(shù)治療。
對照組：在術(shù)后，對患者進行肝膽外科的常規(guī)護理。
試驗組：在對照組護理的基礎(chǔ)上，對患者進行預(yù)防護理。防止和避免患者發(fā)生血栓，具體為：在術(shù)后將患者的下肢稍微抬高，大約和地面呈30°。指導(dǎo)患者進行躁關(guān)節(jié)的自主背伸運動和腳趾前、后活動以及股四頭肌等收縮訓(xùn)練[2]。每個動作持續(xù)的時間為5s，每個動作3次為一組，3組/d，開始練習(xí)的時間為術(shù)后1周以內(nèi)。指導(dǎo)患者的家屬對患者下肢進行定時按摩，促進血液的回流。鼓勵患者進行正確、有效地咳嗽、同時還要進行深呼吸，盡早地下床進行活動，加速患者的血液回流。給患者進行飲食指導(dǎo)，避免和防止出現(xiàn)大便干結(jié)的情況，以免使得腹部壓力增加和使得靜脈血液回流的阻力增加。
1.3觀察指標
對患者下肢的顏色和腫脹情況以及疼痛程度進行觀察。同時對患者的下肢周徑進行測量，根據(jù)醫(yī)生的診斷來確定深靜脈血栓是否形成[3]。
l.4統(tǒng)計學(xué)方法
數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計和分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示。采用X2檢驗，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2 結(jié)果
經(jīng)過護理之后，試驗組患者術(shù)后血漿D二聚體水平要明顯低于對照組，深靜脈血栓的形成和住院時間以及醫(yī)療費用都要明顯低于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 結(jié)論
血漿D二聚體主要是交聯(lián)纖維的分解產(chǎn)物，其含量的變化標志著體內(nèi)纖溶分子和高凝分子的高低[4]。其不能作為診斷DTV的標準，但是能夠反映出血漿是否處于高凝狀態(tài)。對患者進行必要的預(yù)防和護理，能夠有效地控制患者的血漿D二聚體水平，進而使得DVT的發(fā)生得到減少和控制。
目前，在臨床上導(dǎo)致患者發(fā)生DVT的主要因素為：血液處于高凝狀態(tài)和血流速度減慢以及靜脈損傷。然而在肝膽外科手術(shù)中，由于患者術(shù)中的固定和麻醉，使得患者周圍靜脈出現(xiàn)擴張，術(shù)后患者需要臥床休息，使得靜脈血液流速減慢。手術(shù)會對患者的血管位置造成一定的影響，同時由于機體處于缺氧狀態(tài)，引起患者靜脈血管受到損傷。在手術(shù)過程中，患者發(fā)生出血和心血管疾病等，使得患者的血液處于高凝狀態(tài)。
患者在術(shù)后發(fā)生DVT的幾率非常高，對患者進行術(shù)后預(yù)防性護理，能夠有效地減少和避免DVT的發(fā)生。具體的預(yù)防、護理措施如下：
由于患者發(fā)生DVT的早期癥狀并不明顯，在術(shù)后，要對患者的血壓和脈搏以及呼吸、肢體情況、體溫等進行及時、定時的監(jiān)測[5]。對發(fā)生的異常情況，要及時通知醫(yī)生。當(dāng)患者感覺到下肢出現(xiàn)腫脹時，要對患者的皮膚顏色和溫度與另外一下肢進行對比。如果患者的下肢周徑要明顯比另外一下肢周徑增大時，在經(jīng)過診斷確診為DVT后，要對患者的情況進行密切關(guān)注，看患者是否出現(xiàn)咳嗽和胸痛和呼吸困難等癥狀，以便能夠及時的發(fā)現(xiàn)肺栓塞癥狀，及早、及時地對患者進行救治，避免和減少對患者的傷害。
在術(shù)后，要將患者的患肢提高，禁止將患者的小腿進行局部墊高。避免和防止患者發(fā)生靜脈回流，要鼓勵患者進行下肢和下床鍛煉。指導(dǎo)患者進行正確的飲食，避免和防止發(fā)生血液回流的情況。由于器械的使用，能夠幫助患者加速靜脈血液的回流，減少促進患者發(fā)生DVT的因素。主要的器械有：充氣泵和防栓襪等。遵醫(yī)囑使用藥物，要定時、定量使用抗凝血藥物，對患肢要盡量避免進行輸液。
參考文獻：
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摘 要：目的：探討術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護理.方法：選擇我院2012年3月至2014年5月收治的86例行外科手術(shù)患者為研究對象，隨機分為對照組43例，觀察組43例，對照組行常規(guī)護理，觀察組行下肢深靜脈血栓形成預(yù)防及護理干預(yù)，對兩組患者護理干預(yù)后效果進行分析.結(jié)果：觀察組深靜脈血栓發(fā)生率為6.98%，對照組為27.91%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組護理干預(yù)后患者滿意率為93.02%，對照組為74.42%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）.結(jié)論:對術(shù)后下肢深靜脈血栓形成積極預(yù)防，可顯著降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，行有效的護理干預(yù)措施，可提高患者護理滿意率，改善護患關(guān)系，減少護患糾紛，值得臨床進一步推廣使用.
關(guān)鍵詞 ：下肢深靜脈血栓；術(shù)后；預(yù)防及護理
中圖分類號：R473.6 文獻標識碼：A 文章編號：1673-260X（2015）01-0169-02
下肢深靜脈血栓（DVT）是各種因素作用下，使血液深靜脈內(nèi)形成凝塊，出現(xiàn)下肢靜脈回流障礙，在行骨科手術(shù)后，是常見的血液并發(fā)癥.臨床主要表現(xiàn)為淺靜脈怒張、患肢腫塊、體溫升高，行外科手術(shù)后，其發(fā)生率明顯上升，對患者的術(shù)后恢復(fù)造成嚴重影響.有學(xué)者研究顯示[1]，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者年齡平均為58.6歲，若未及時診斷，或未及時采取有效的治療措施，下肢深靜脈血栓患者的死亡率為75%，是導(dǎo)致骨科術(shù)后患者死亡的主要因素.對下肢深靜脈血栓，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)與治療是改善患者遠期預(yù)后的關(guān)鍵.本組研究對術(shù)后患者如何進行早期預(yù)防和護理下肢深靜脈血栓進行分析，報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年3月至2014年5月收治的86例行外科手術(shù)患者為研究對象，男性48例，女性38例，年齡51~78歲，平均年齡（62.3±5.3）歲.其中行骨科手術(shù)后41例，腹部手術(shù)26例，泌尿手術(shù)16例，顱腦手術(shù)3例.所有患者均有程度不同的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病與糖尿病.排除標準：血液疾病患者，身體嚴重感染患者、全身癱瘓者，與本組研究結(jié)果不配合者.將86例患者隨機分為對照組43例，觀察組43例，兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型無明顯差異（P＞0.05），具有可比性.
1.2 方法
1.2.1 預(yù)防措施
術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓是多種危險因素的共同作用，特別是高血壓、糖尿病、冠心病患者，因本身就可能導(dǎo)致靜脈血管壁受損，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，手術(shù)導(dǎo)致血管壁損傷加重，產(chǎn)生下肢深靜脈血栓幾率明顯升高[2]；老年患者因血液凝血因子活性較高，消退肌肉泵作用下降，因手術(shù)后出現(xiàn)麻醉反應(yīng)與切口疼痛癥狀，會導(dǎo)致患者活動受限，極易導(dǎo)致血流在術(shù)后出現(xiàn)瘀滯狀態(tài).護理人員需要充分了解術(shù)后下肢深靜脈血栓形態(tài)的高危因素，在圍手術(shù)期，禁止患者吸煙、喝酒，可以自行活動者，多下床活動，無法下床活動者，可進行被動活動，多進行下肢按摩，多進食可消化、吸收的食物，對下肢深靜脈血栓進行有效的預(yù)防.
1.2.2 護理干預(yù)措施
入院評估：入院后，護理人員需要及時了解患者合并癥與既往病史、手術(shù)史，存在慢性疾病，有下肢深靜脈血栓形成的高危因素患者，需要及時做好相應(yīng)的預(yù)防措施，并提早實施下肢深靜脈血栓的健康宣教，使患者能夠多增加多下肢深靜脈血栓的認識，提高警惕性，積極參與下肢深靜脈血栓預(yù)防.在發(fā)生下肢深靜脈血栓后，也可避免驚慌.
1.2.3 飲食指導(dǎo)
術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與患者的日常飲食呈密切相關(guān)性.囑咐患者多進食低脂、清淡與富含纖維的新鮮水果與蔬菜，多飲水，特別是香蕉與蘋果，確保患者大便通暢，積極進行便秘與腹壓上升，導(dǎo)致患者的下肢靜脈回流障礙.盡量鼓勵患者戒煙與戒酒，幫助向患者分析煙草中的尼古丁成分，會導(dǎo)致血管收縮，出現(xiàn)血液粘稠度上升，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓幾率顯著升高.
1.2.4 下肢靜脈損傷預(yù)防
據(jù)統(tǒng)計顯示[3]，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為上肢靜脈血栓形成3倍以上.輸液時，需要盡量選擇上肢靜脈作穿刺.必須行下肢靜脈穿刺時，盡量一次成功，每日作血管穿刺時，都必須更換位置.使用刺激性藥物與高濃度藥物時，需避免出現(xiàn)藥物外滲；行深靜脈導(dǎo)管留置患者，抗凝護理必須要盡快有效實施.
1.2.5 指導(dǎo)
幫助患者抬高下肢30°左右，保持下肢遠端較近端高，膝下不能墊枕，不能屈髖過度，避免造成靜脈回流.鼓勵患者作深咳嗽與呼吸動作，每2h翻身一次，早期下床活動，從而促使下肢靜脈回流，幫助患者減輕血流瘀滯，對下肢深靜脈血栓進行有效的預(yù)防[4].無法下床患者，積極輔助患者作床上活動，主動屈膝，作背屈動作、內(nèi)外反轉(zhuǎn)運動等.無法活動患者，在家屬與患者的幫助下，從跟腱開始，自下而上，進行擠壓運動.必要時，可穿彈力襪，幫助改善患肢的血液回流狀態(tài).
1.2.6 藥物護理
存在下肢深靜脈血栓危險因素較高患者，可使用藥物進行預(yù)防，一般使用肝素與法安明等抗凝藥，幫助血液降低粘滯性，能有效幫助作血栓形成預(yù)防.在用藥過程中，也需要積極關(guān)注患者是否有過敏癥狀、出血征象等，確保用藥安全性.
1.3 觀察指標
對兩組患者護理干預(yù)后深靜脈血栓形成情況、干預(yù)后患者滿意率進行觀察，并對兩組患者進行對比分析.
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPPSS19.0軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以X2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義.
2 結(jié)果
2.1 兩組患者深靜脈血栓形成情況分析
觀察組深靜脈血栓發(fā)生率為6.98%，對照組為27.91%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1.
2.2 護理干預(yù)后滿意率分析
觀察組護理干預(yù)后患者滿意率為93.02%，對照組為74.42%，觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2.
3 討論
3.1 下肢深靜脈血栓形成原因及預(yù)防護理分析
深靜脈血栓形成因素：血流瘀滯.手術(shù)麻醉與癱瘓、長期臥床等；血液高凝狀態(tài)；常發(fā)生于外傷與手術(shù)、輸血后；血管壁受損：機械性損傷大多發(fā)生于手術(shù)損傷、靜脈穿刺、長期捆扎；化學(xué)性損傷大多為高滲溶液、刺激性強溶液輸注.因手術(shù)，導(dǎo)致患者的肢體處于制動狀態(tài)，切口疼痛、麻醉反應(yīng)與局部腫脹等因素，導(dǎo)致下肢活動受限，血流流動速度較緩，經(jīng)進一步發(fā)展后則形成血流瘀滯[5].此外，術(shù)中止血帶使用與靜脈血流瘀滯會使血管壁損傷；特別是高齡患者，大多伴有多器官生理性退變，或出現(xiàn)器質(zhì)性病變，導(dǎo)致患者長期處于高凝狀態(tài).創(chuàng)傷與麻醉后，使組織因子釋放，導(dǎo)致?lián)p傷處呈表面凝結(jié)激活，會引發(fā)血液凝結(jié)狀態(tài)改變.因多種因素，可能會引發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓，早期發(fā)現(xiàn)及診斷效果較好，若治療時機延誤，則可能會引發(fā)深靜脈功能不全等嚴重后果，甚至可能會導(dǎo)致患者肢體殘廢，或者栓子脫落，引發(fā)肺栓塞，是患者死亡的主要原因[6].早期進行預(yù)防，作全面評價，并對高危人群進行宣教，作功能鍛煉，作合理性預(yù)防，對藥物使用后療效進行觀察，特別是機械性預(yù)防，是最為有效的預(yù)防方法.
3.2 下肢深靜脈血栓預(yù)防護理
根據(jù)國內(nèi)研究顯示[7]，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，下肢深靜脈血栓發(fā)生率為46.9%.提示，需要要對老年患者行骨科手術(shù)后，加強預(yù)防，對下肢深靜脈血栓造成的危害性深刻認識，作防范意識強化，根據(jù)整體護理程序，作動態(tài)、系統(tǒng)性評估，在臨床工作中，提高警惕性.根據(jù)患者的基本情況，制定出個性化的預(yù)防護理措施，實施有效評估.若患者已經(jīng)有下肢深靜脈血栓癥狀出現(xiàn)，需要及時使用抗凝藥與溶栓藥物，用藥后避免患者作肢體活動或按摩，以免發(fā)生栓子脫離，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞[8].
通過與患者、家屬加強溝通，提高患者對下肢深靜脈血栓的預(yù)防意識，經(jīng)過健康宣教，讓患者與家屬多了解下肢深靜脈血栓的相關(guān)知識，使用示范性手段，積極指導(dǎo)患者，從而讓患者能夠更加了解下肢深靜脈血栓，與臨床治療與護理積極配合.綜合上述，針對下肢深靜脈血栓形成因素，采取針對性預(yù)防措施，積極進行干預(yù)，可顯著降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，值得臨床進一步推廣使用.
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參考文獻：
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深靜脈血栓形成（DVT）是指患者因血液流變學(xué)改變使下肢深靜脈栓子形成而致深靜脈栓塞，血栓形成需具備三個基本條件：⑴血流緩慢；⑵血管內(nèi)膜損傷；⑶血液凝固性增高。而骨折和手術(shù)患者是發(fā)生下肢深靜脈栓塞的高危人群，我院在一年內(nèi)共發(fā)生三例因骨折手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)過積極治療和護理，兩例康復(fù)，一例截肢，因此，加強下肢骨折患者術(shù)后的護理，預(yù)防DVT的發(fā)生，減少致殘率和病死率是骨科護理不可或缺的部分。
1 臨床資料
我院于2012年8月至2013年8月共收治下肢骨折患者75例，其中有3例發(fā)生深靜脈栓塞，均為女性患者，發(fā)生DVT的時間為術(shù)后3～14天，1例為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的9旬患者，發(fā)生DVT的臨床表現(xiàn)不典型，患肢腫脹，疼痛等癥狀不明顯，患肢皮溫低，循環(huán)差，因未能及早處理，最終發(fā)生患肢壞死而截肢，其余2例臨床癥狀典型，主要表現(xiàn)為患肢疼痛劇烈，腫脹明顯，皮溫升高，足背動脈搏動減弱，經(jīng)保守治療后療效滿意，痊愈出院。
2 深靜脈血栓預(yù)防及護理對策
2.1 術(shù)前健康教育 由于骨折患者因外傷、應(yīng)激、麻醉及手術(shù)等使全身血液形成高凝狀態(tài)，創(chuàng)傷和手術(shù)后下肢長時間的制動，導(dǎo)致肌肉喪失收縮能力，“肌泵”功能嚴重障礙，使血液瘀滯，易發(fā)生DVT[ 1 ]。應(yīng)告知患者及家屬發(fā)生DVT的誘發(fā)因素和嚴重性，使其了解術(shù)后早期活動的重要性，使患者主動配合治療和護理。進食低脂高纖維素飲食，戒煙，以防血脂偏高增加血液黏度。多飲水，保持大便通暢。在不影響固定的前提下，鼓勵患者盡快行患肢肌肉的舒縮活動，抬高患肢，增加靜脈血液回流。
2.2 患肢的護理 病人入院后即采用治療，上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°。這種能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，對緩解靜脈的牽拉有一定作用，同時下肢抬高更有助于靜脈回流，減輕腫脹。當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換，行足部輕微背曲運動，但活動不能劇烈，不可按摩肢體，防止栓子脫落。每日測量腿圍，做好記錄，觀察肢體消腫情況。注意觀察患肢血供、膚色和注射部位有無異常。為保護足背靜脈血管，我們采用靜脈留置針注射，做好留置針的護理。采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢腫脹，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術(shù)操作要熟練，靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管。
2.3 術(shù)后早期功能鍛煉 有研究認為，適當(dāng)鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75%～77%[2]。指導(dǎo)患者進行患肢肌群等長收縮練習(xí)，防止肌肉萎縮，促進血液回流，逐漸進行未固定關(guān)節(jié)的屈伸活動，病情許可應(yīng)鼓勵患者早期下床活動。骨折及術(shù)后患者協(xié)助患者定時翻身，作深呼吸和咳嗽動作，抬高患肢。選擇上肢靜脈輸液，避免在患肢穿刺。低分子肝素鈣在抑制血栓形成的同時很少影響凝血功能[3]，因此，對于DVT的高危患者（包括老年、肥胖、糖尿病、高血壓、長期吸煙，合并心腦血管疾病等）術(shù)后可預(yù)防用低分子肝素鈣皮下注射，以預(yù)防DVT發(fā)生。
2.4 深靜脈血栓形成的護理 DVT患者應(yīng)絕對臥床休息1～2周，抬高患肢，高于心臟水平20～30cm，促進靜脈回流，注意保暖，患肢制動，囑家屬切忌熱敷，按摩，隨意搬動患肢，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。嚴密觀察全身情況，監(jiān)測生命體征，注意神態(tài)、呼吸、如出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難，煩燥不安等癥狀，應(yīng)立即配合醫(yī)生進行搶救。觀察患肢皮溫、皮色，足背動脈博動，每天測量記錄患肢周徑變化。硫酸鎂濕敷患肢，緩解血管痙攣，促進側(cè)枝循環(huán)的建立[4]。使用尿激酶，肝素進行溶栓，抗凝治療期間，定時復(fù)查凝血四項，配合好醫(yī)生做好凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間等檢查，觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血，引流液的色、質(zhì)、量，如果短時間引流液為鮮紅色，且速度快，則提示有出血可能；觀察有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，注意消化道出血的發(fā)生，防止應(yīng)激性潰瘍；觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血；應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。
3 小結(jié)
DVT是骨科患者術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生不僅易致殘、致死，喪失勞動力，且增加患者的醫(yī)療費用，因此，應(yīng)加強骨折術(shù)后患者發(fā)生DVT的預(yù)防和護理，護理人員應(yīng)加強術(shù)前、術(shù)后的健康教育，提高患者的依從性，從而降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。
參考文獻
[1]陳彩霞，魏俐儀，潘晨霞等.老年下肢深靜脈血栓溶栓治療及護理13例[J].中國實用護理雜志，2005，21（8）：21-22.
