時間：2023-05-24 08:58:13
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關(guān)鍵詞： 皮瓣移植;護理;措施
1 心理反應及護理
在醫(yī)學領(lǐng)域中引起心理沖突的最大問題莫過于“生與死”、“美與丑”的矛盾，對意外的傷殘，使病人心理上遭受到嚴重打擊，造成情緒危機，病人對前途極度恐懼，懷疑自己的適應能力，害怕將要面臨的各種困難，繼而貶低自己，情緒明顯低落，因而會表現(xiàn)出恐懼、抑郁、悲觀和絕望等負性心理。此時，心理護理顯得尤其重要。(1)心理護理：護理人員應有針對性的作好解釋工作，說明手術(shù)的利弊關(guān)系和術(shù)中、術(shù)后應注意的事項，告訴他們哪些功能喪失通過治療和訓練可以恢復，鼓勵他們面對現(xiàn)實，增強信心，掌握鍛煉方法及注意事項。(2)用良好的心態(tài)、舉止和語言多與病人交談，給予安慰，使病人意識到自己被醫(yī)護人員所重視，有安全感和信任感，從而得到心理上的滿足。(3)主動幫助病人解決生活上的困難，減輕病人的心理負擔。
2 疼痛的護理措施
(1)術(shù)中應保持麻醉效果，術(shù)后及時給予止痛藥物或針刺療法。(2)局部包扎固定，肢體部位應用石膏托固定3～4周，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛。包扎不要過緊，避免壓迫，包扎時應暴露出皮瓣中央部分，以便于觀察。(3)術(shù)后所有治療和護理操作動作要輕柔，如注射、輸液、換藥、拔取引流條、拆線等。
3 擺放的護理措施
(1)病人手術(shù)回房后一般取平臥位，抬高患肢10～20cm，使患肢高于心臟水平或和心臟保持在同一水平面。以利于靜脈回流，減輕腫脹。(2)如手術(shù)部位位于身體容易受壓的部位，如上肢的伸側(cè)、下肢的屈側(cè)，背部、臀部、枕部等，可采用側(cè)臥或肢體懸吊。(3)在調(diào)節(jié)和變換時，特別在多方向活動的關(guān)節(jié)部位，如頸部、前臂、小腿和肩、髖部，應隨時注意移植物的血液供應變化，防止肢體活動而使血管吻接處扭曲、受壓和出現(xiàn)張力。
4 潛在的皮膚完整性受損的護理措施
1 心理反應及護理
在醫(yī)學領(lǐng)域中引起心理沖突的最大問題莫過于“生與死”、“美與丑”的矛盾，對意外的傷殘，使病人心理上遭受到嚴重打擊，造成情緒危機，病人對前途極度恐懼，懷疑自己的適應能力，害怕將要面臨的各種困難，繼而貶低自己，情緒明顯低落，因而會表現(xiàn)出恐懼、抑郁、悲觀和絕望等負性心理。此時，心理護理顯得尤其重要。(1)心理護理：護理人員應有針對性的作好解釋工作，說明手術(shù)的利弊關(guān)系和術(shù)中、術(shù)后應注意的事項，告訴他們哪些功能喪失通過治療和訓練可以恢復，鼓勵他們面對現(xiàn)實，增強信心，掌握鍛煉方法及注意事項。(2)用良好的心態(tài)、舉止和語言多與病人交談，給予安慰，使病人意識到自己被醫(yī)護人員所重視，有安全感和信任感，從而得到心理上的滿足。(3)主動幫助病人解決生活上的困難，減輕病人的心理負擔。
2 疼痛的護理措施
(1)術(shù)中應保持麻醉效果，術(shù)后及時給予止痛藥物或針刺療法。(2)局部包扎固定，肢體部位應用石膏托固定3～4周，保護肢體，避免活動時損傷皮瓣，引起疼痛。包扎不要過緊，避免壓迫，包扎時應暴露出皮瓣中央部分，以便于觀察。(3)術(shù)后所有治療和護理操作動作要輕柔，如注射、輸液、換藥、拔取引流條、拆線等。
3 擺放的護理措施
(1)病人手術(shù)回房后一般取平臥位，抬高患肢10～20cm，使患肢高于心臟水平或和心臟保持在同一水平面。以利于靜脈回流，減輕腫脹。(2)如手術(shù)部位位于身體容易受壓的部位，如上肢的伸側(cè)、下肢的屈側(cè)，背部、臀部、枕部等，可采用側(cè)臥或肢體懸吊。(3)在調(diào)節(jié)和變換時，特別在多方向活動的關(guān)節(jié)部位，如頸部、前臂、小腿和肩、髖部，應隨時注意移植物的血液供應變化，防止肢體活動而使血管吻接處扭曲、受壓和出現(xiàn)張力。
4 潛在的皮膚完整性受損的護理措施
結(jié)果：加強院前急救的安全管理，有利于規(guī)范服務行為，提高院前救治能力，提高自身的防護能力。
結(jié)論：有利于防范醫(yī)療糾紛，明顯減低突發(fā)病員的傷殘率和死亡率。
關(guān)鍵詞：院前急救護理安全防范措施
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0333-02
隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人類各種疾病和災難的發(fā)生也越來越多，由交通事故產(chǎn)生的以及其它因素所致的各種急危重癥增多，這對醫(yī)院應急性搶救尤其是院前急救的組織管理提出了嚴峻挑戰(zhàn)。院前急救護理安全問題主要為院前急救的特點所致的隱患及護理行為造成的安全隱患。院前急救作為急診醫(yī)學的最前沿，須爭分奪秒，能明顯減低突發(fā)病員的傷殘率和死亡率。針對院前急救工作存在的護理安全問題，及時采取相應的防范措施是非常必要的。臨床資料在二級甲等醫(yī)院任急診科護士工作過程中，我科2010年1月—2011年12月院前急救患者1038人次資料，其中投訴出診不及時13例，護患溝通不到位8例，醫(yī)護技術(shù)不熟練7例，轉(zhuǎn)運途中觀察不仔細3例，從擔架上滑落1例。
1院前急救安全隱患的相關(guān)因素
1.1社會因素所致的風險。隨著社會的進步，人們對健康的要求普遍提高，維權(quán)意識也明顯增強?；颊咭笥辛己玫尼t(yī)療環(huán)境、先進的醫(yī)療設備和優(yōu)質(zhì)的服務態(tài)度；對搶救和治療效果期望值過高，對醫(yī)療護理的高風險和不穩(wěn)定性缺乏了解；基本醫(yī)療保險政策的細化程度不夠，衛(wèi)生資源的分布和匹配的合理性存在某些不足，導致患者家屬心理不平衡；社會輿論與媒體對醫(yī)療機構(gòu)服務的特殊性宣傳不夠，個別不良事件影響了衛(wèi)生系統(tǒng)的形象，致使部分患者在看病時持懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護人員。故意制造糾紛。
1.2醫(yī)院條件欠缺所致的風險。急診科患者多，護士缺編，長期超負荷工作，使工作效率下降；醫(yī)療條件差，搶救儀器設備不全，急救物品、藥品準備不充分；搶救和留觀患者不能及時收住院，增加了護士的工作量；急診護理隊伍的年輕化，技術(shù)力量薄弱，處理問題的綜合能力差；這些都是導致糾紛的隱患。
1.3科室管理因素所致的風險。
1.3.1各項規(guī)章制度落實不到位各級護理人員的職責、搶救工作制度、三查七對制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救設備的管理維護制度等等落實不到位。醫(yī)務人員醫(yī)療行為有章不循，對危重患者搶救不及時，極易導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.3.2搶救儀器沒有處于備用狀態(tài)搶救儀器在危重患者的搶救中提高了急救護理水平，同時也增加了許多潛在的不安全因素。如搶救儀器無專人管理、擺放凌亂、違反操作規(guī)程、設備故障等都是導致護理糾紛的隱患。
1.3.3搶救記錄不規(guī)范，缺少自我保護意識主要表現(xiàn)在搶救危重患者時，只注重搶救措施、速度、效果，忽視了搶救記錄，有的搶救記錄不全面、過于簡單、時間有錯誤、病情變化時未及時記錄甚至涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，搶救記錄不能提供有效的法律依據(jù)。
1.4護理人員因素所致的風險。
1.4.1急救經(jīng)驗不足引發(fā)的風險。近年來急診科護士趨于年輕化，素質(zhì)參差不齊，低年資的護士急救經(jīng)驗不足、病情觀察不細致、操作技術(shù)不熟練、對患者病情缺乏正確的判斷力，容易出現(xiàn)工作上的失誤；有的護士對患者的提問不能耐心解答，引起患者及家屬的不滿，導致護患糾紛。
1.4.2違反操作規(guī)程引發(fā)的風險。在臨床上有很大一部分操作是由護士獨立操作來完成的，如：急診護士的分診、護送危重患者外出檢查、輸液、輸血、給藥、使用搶救儀器等等，這些都是醫(yī)療護理過程中必須采取的措施，但是由于違反操作規(guī)程，會給患者造成不良的后果。
1.4.3護理職業(yè)損害引發(fā)的風險。急診患者病情危重，需要馬上救護，不能確定患者是否有傳染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救過程中接觸患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物時不注意個人防護，不僅造成自身感染，還會成為傳播的主要媒介。
1.4.4護士心理損傷引發(fā)的風險。急診科護士長期處于喧嘩緊張的工作環(huán)境，面對各種急救患者，精神高度緊張，工作中易產(chǎn)生厭倦情緒；面對不同病種、不同文化層次、不同素質(zhì)的人群，護士是暴力發(fā)生的最危險人群。這些會對護士的心理、身體、工作質(zhì)量造成影響。
1.5患者因素所致的風險。急診患者起病急，病情重，具有突發(fā)性、不可預見性，且普通存在急躁、憂慮、恐懼心理；由于患者基礎(chǔ)健康水平和機體免疫力不同，疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有復雜性和多變性；患者和醫(yī)務人員接觸時間短，無法全面了解病情，相同疾病的不同癥狀、不同疾病的相同癥狀都會影響疾病的診斷和治療；護理工作的正常進行有賴于患者的密切配合和支持，患者有冒險行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度和消極的求生欲望，都會使護理風險上升。
2安全防范措施
2.1加強急診護士的職業(yè)素質(zhì)教育。培養(yǎng)其高度的責任心和愛崗敬業(yè)精神。在搶救病人時應做到急病人之急，爭分奪秒，全力以赴，根據(jù)不同病情，機智，冷靜，迅速，準確的處理病人，有條不紊的應對各種突變，培養(yǎng)忙而不亂，急而不燥的工作作風。建立工作自信心，充分發(fā)揮潛能，保持良好的心理狀態(tài)，在急救過程中，醫(yī)護密切配合，才能不失時機的搶救病人的生命，提高急救復蘇率。
2.2強化護理人員風險意識教育。嚴格貫徹核心制度的落實。急診工作具有高風險，因此宜不斷加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓和監(jiān)督落實，如交接班制度，危重患者搶救制度，院前出診制度，突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報制度等，規(guī)避護理風險，增強安全法律意識，并對病員履行告知義務，加強安全防范意識，盡量減少不安全事件，并定期不定期的進行檢查。做好環(huán)節(jié)的監(jiān)控，避免醫(yī)療糾紛及杜絕醫(yī)療事故。
2.3加強業(yè)務技能培訓，提高搶救能力。加強急救?？谱o士的規(guī)范化培訓，對急診護士進行專業(yè)化，規(guī)范化的培訓。組織有計劃的學習各類突發(fā)時間的應急預案和各種危重病人的搶救程序。并組織和實施考核，積極參加醫(yī)院及護理部組織的各種業(yè)務學習和操作培訓，遇到疑難危重病員組織討論學習，鍛煉大家的積極性、主動性。護士長督促低年資護士加強專業(yè)理論學習和技能訓練，高年資護士要做好傳、幫、帶工作要求她們苦練基本功，不斷組織護士學習新知識，新技術(shù)，利用晨會提問和定期對她們進行理論、操作、應急能力的考核。使其掌握各種儀器的使用方法、危重患者急救技術(shù)等。如動靜脈穿刺、止血包扎固定搬運、簡易呼吸器、氣管插管、心肺復蘇術(shù)等，提高搶救成功率。對常用急救藥品的使用、其藥物的作用機制、常用劑量、使用方法、毒副作用都要熟練掌握。所有急救物品、藥品齊全，隨時處于良好的備用狀態(tài)，為搶救工作贏得寶貴時間。
2.4講究語言藝術(shù)，提高護患溝通技巧。在接待患者中樹立“以人為本”的服務理念，態(tài)度誠懇，語言文明，與患者家屬的交流中用通俗易懂的語言，尊重病人的合法權(quán)益，多進行換位思考，患者和家屬出現(xiàn)焦慮、恐懼、痛苦時，作好安慰工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，當患者或家屬表現(xiàn)出急躁情緒時，要耐心做好解釋工作，避免護士使用生、冷、硬的語言。
2.5詳實記錄護理文書病歷，提高醫(yī)療護理安全性。隨著現(xiàn)代護理學的發(fā)展，如果護士在記錄執(zhí)行時有偏差，則可能引起糾紛，也是患者和醫(yī)院之間打官司的主要憑證。因此，急診護士必須認真嚴謹?shù)膽B(tài)度書寫護理文書，不能弄虛作假和任意涂改，各項記錄應客觀準備真實，文筆簡潔確切，通順易懂，字跡清楚，對意外事件，自殺或被殺等經(jīng)過詳情與病情有關(guān)，應力求客觀，如實記載，不得加以主觀評論或揣測，出診記錄單上的出診時間、到達現(xiàn)場時間要準確，在轉(zhuǎn)運途中應交代可能出現(xiàn)的風險，并請家屬或人在風險告知書上簽字，這樣對減少投訴和醫(yī)療糾紛具有積極意義。
2.6加強醫(yī)護人員自身安全防護。院前急救的基本原則是先排險，后救治。醫(yī)護人員在急救中一定要樹立自身安全意識[1]。首先確認急救環(huán)境有無危險性及危險性的大小是急救人員進入現(xiàn)場前自保程序的第一步。然后根據(jù)評估結(jié)果決定是否進入現(xiàn)場。在接觸患者體液、血液時，一定要帶好手套。與病人接觸要帶好口罩，操作中要忙而不亂，避免針頭扎傷自己，勤洗手，做好消毒隔離工作，盡可能的在處理下一位患者之前使用快速手衛(wèi)生消毒液，既保證自身的安全，也保護其他患者的安全。
2.7加強法律知識學習，提高自我保護意識。護士要增強法律意識，謹言慎行，做到知法、懂法，用法律來約束自己的行為，特別是對《醫(yī)療事故處理條例》《護士管理辦法》等與護士有關(guān)、的法律知識有所掌握，并結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗，強化法制觀念和證據(jù)意識，加強工作責任心。
3討論
院前急救[2]指對遭受各種危及生命的急救，創(chuàng)傷，中毒，災難事故等病人到達醫(yī)院之前進行的緊急救護，包括現(xiàn)場緊急處理和監(jiān)護轉(zhuǎn)運到醫(yī)院的過程。人們越來越渴求在發(fā)病的最短時間內(nèi)得到及時高質(zhì)高效的醫(yī)療服務，這給醫(yī)護人員的院前急救提出了更高的要求。同時，隨著新的醫(yī)療事故處理條例及侵權(quán)法的實施，患者的法律意識和維權(quán)意識增強，護理人員在工作中稍有疏忽，即可導致護理糾紛的發(fā)生。院前急救時間有限，怎樣才能在短時間里取得最好的救護效果，是值得我們每一位醫(yī)護工作者深思的問題。我們必須不斷學習，擴大知識面，練就過硬的急救技術(shù)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，提高院前急救人員的服務質(zhì)量與服務水平，加強院前急救的安全管理，對促進院前急救有著重要的現(xiàn)實意義。院前急救護理安全問題也是當前急診護理管理中的一個重要探討的課題。
手術(shù)室，是醫(yī)院運行的重要組成部分，也是醫(yī)院進行危重癥患者急診搶救以及手術(shù)治療的主要場所。這就使得護理工作在其中的作用和意義也更加重要，一旦護理操作中出現(xiàn)問題或事故，就容易導致患者的手術(shù)治療失敗或出現(xiàn)其他的并發(fā)癥情況，嚴重威脅到患者的生命健康安全。因此，手術(shù)室對臨床護理工作的要求和標準較高。下面，文章就當前醫(yī)院手術(shù)室護理工作中存在的常見問題進行簡單的總結(jié)和分析，并提出相應的解決對策，從而盡可能的減少護理工作中的差錯，保證患者的手術(shù)治療成功以及臨床診治效果。
1手術(shù)室護理工作中的常見問題
1.1護理人員的職業(yè)道德水平不足 有些手術(shù)室護理人員在臨床工作中，因不注意自己的言語、行為等，在手術(shù)過程中不避諱患者，隨便談論手術(shù)敏感問題或同手術(shù)無關(guān)的問題[1]，導致患者的身心受到傷害，引起患者的不滿，嚴重的還會導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
1.2缺乏充分的術(shù)前準備 有些護理人員在手術(shù)開始前，沒有嚴格按照相關(guān)的護理要求和條例將手術(shù)所需的器械、設備等充分準備好，導致在手術(shù)過程中出現(xiàn)器械使用不正常、手術(shù)材料缺失、物品質(zhì)量不合格等問題，從而影響和阻礙到手術(shù)的正常進行，嚴重的還會造成手術(shù)的被迫中止，從而造成患者手術(shù)風險的增大。
1.3缺乏全面的無菌理念 有些手術(shù)室護理人員對無菌手術(shù)操作的重視不足，缺乏全面、充分的無菌操作理念，在手術(shù)過程中沒有嚴格的依據(jù)手術(shù)無菌操作的規(guī)定和要求進行消毒、滅菌處理，對手衛(wèi)生的重視和落實不到位，從而導致患者出現(xiàn)醫(yī)源性感染，也容易造成醫(yī)務人員的職業(yè)感染問題。
1.4缺乏先進、創(chuàng)新的護理技術(shù) 目前，由于許多醫(yī)院手術(shù)室的護理人員較為年輕，缺乏充分的臨床實踐經(jīng)驗，對護理技術(shù)的掌握不全面、不精湛，導致在實際的護理工作中不能很好的配合醫(yī)生治療，造成臨床手術(shù)效果的不佳。同時，有些護理人員年齡過大，對當前手術(shù)室護理工作中一些先進的新知識、新技術(shù)、新方法缺乏了解和認識，導致其在運用新設備時不能熟練的配合醫(yī)生手術(shù)，從而影響到手術(shù)的進展[2]。
1.5缺乏有效的安全監(jiān)督 目前，有些醫(yī)院手術(shù)室對其護理工作的安全監(jiān)察和管理措施不完善、不到位，導致監(jiān)督力度不足，沒有真正落實到實處。尤其是對手術(shù)過程中相關(guān)輔料、器械以及遺留組織標本的檢查管理不到位，導致出現(xiàn)敷料遺留體腔、器械消毒不合格、組織標本混淆遺失等問題的發(fā)生[3]。同時，在手術(shù)過程中對藥物的使用不當也是當前臨床上常見的一類手術(shù)安全問題。
2 手術(shù)室護理問題的解決措施
2.1加強同患者的交流溝通工作 手術(shù)室護理人員要秉承耐心、親切、安撫的態(tài)度同患者進行科學、有效的交流溝通，并在溝通過程中注重語言藝術(shù)的運用，尊重和保護患者的個人隱私，了解和掌握患者在手術(shù)治療中的實際需求，從而展開針對性的護理工作，拉近與患者之間的距離，增強患者對護理人員的信任感，從而更好的提高患者的治療依從性。同時，還要注意自身的言語行為，避免在手術(shù)中交談與手術(shù)無關(guān)的話題，以便于更好的減少糾紛問題的發(fā)生。
2.2加強手術(shù)室護理制度的落實 護理人員要嚴格執(zhí)行和落實手術(shù)室的相關(guān)制度要求和規(guī)章條例，遵守手術(shù)室內(nèi)各項護理工作的流程步驟，從而更好的確保手術(shù)護理工作的順利開展。例如，護理人員要對手術(shù)患者的姓名、年齡、性別、病史、病區(qū)、住院號、床號、手術(shù)時間、病癥情況以及手術(shù)部位等進行嚴格、仔細的核實記錄，確?；颊呒笆中g(shù)信息的準確性。同時，還要加強落實“三查、七對、一注意”的手術(shù)室用藥規(guī)定，避免出現(xiàn)藥物過敏、藥物用錯等事故的發(fā)生[4]。
2.3做好充分的術(shù)前準備工作 手術(shù)室護理人員要積極做好相應的術(shù)前準備工作，以便于臨床手術(shù)開展的順利。例如，護理人員要提前準備齊全手術(shù)所需的設備儀器（心電監(jiān)護儀、手術(shù)臺、電子內(nèi)窺鏡等）、器械（手術(shù)刀、鉗、針、氧氣罐、吸氣管道等），并對其運行情況以及消毒情況進行嚴格的檢查，確保其在手術(shù)操作中的正常。同時，還要注意相關(guān)設備器械的科學擺放，使其能夠更加方便醫(yī)生進行手術(shù)操作，避免因器械擺放不當造成的患者灼傷等問題的發(fā)生[5]。此外，還要做好手術(shù)室的術(shù)前消毒滅菌工作，以確保室內(nèi)環(huán)境的衛(wèi)生安全。
2.4加強手術(shù)室的無菌操作 醫(yī)院手術(shù)室要大力加強無菌操作管理，通過知識講座、宣傳教育、規(guī)章制度等途徑，提高護理人員對手術(shù)室無菌操作的重視，真正樹立全面、科學的無菌護理觀念。同時，還要加強對手術(shù)室無菌操作的監(jiān)督工作，對手術(shù)室內(nèi)相關(guān)手術(shù)器具、設備、環(huán)境以及其他物品的消毒、滅菌情況進行每天檢查，并嚴格檢查的標準，確保手術(shù)室內(nèi)物品和環(huán)境的消毒合格。同時，還要加強對手術(shù)藥品質(zhì)量的管理，堅決杜絕過期藥品的使用，并嚴格手術(shù)器械的處理流程，避免出現(xiàn)污染器械對患者及醫(yī)務人員的二次感染。
2.5提高護理人員的業(yè)務素質(zhì) 醫(yī)院要定期的對手術(shù)室護理人員進行職業(yè)再教育和技能培訓工作，不斷豐富護理人員的手術(shù)室護理專業(yè)知識、強化其臨床護理操作技能，提高護理人員的綜合素質(zhì)水平以及職業(yè)道德修養(yǎng)。同時，還要加強護理人員的自我安全防范意識，提高他們對手術(shù)室職業(yè)感染問題的了解和認識，并使他們熟練掌握全面的安全防范措施，從而更好的提高護理人員的安全。此外，還要不斷提高護理人員的創(chuàng)新意識，不斷在臨床實踐中優(yōu)化、改革和創(chuàng)新傳統(tǒng)的手術(shù)室護理模式、方法等，樹立“以患者為中心”的現(xiàn)代化護理理念，積極推行和落實全面、優(yōu)質(zhì)、個性化的手術(shù)室護理模式，從而更好的配合臨床手術(shù)的順利進行，有效提高患者的臨床舒適度和滿意度。
3 小結(jié)
手術(shù)室護理工作中要遵循“以人為本”的核心觀念，真正將患者需求做為護理工作的中心，實施針對性的個性化臨床護理模式。同時，還要嚴格遵循手術(shù)室護理工作制度，針對一些常見性的問題和不足，及時的予以預防和處理，從而更好的提高手術(shù)室護理工作的質(zhì)量和水平，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好的幫助和促進患者的早日康復。
參考文獻：
[1]吳錦才.基于手術(shù)室護理安全隱患及防范措施的分析[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，11（04）：167-168.
[2]倪向紅.淺析手術(shù)室護理差錯的常見類型及預防措施[J].中外醫(yī)學研究，2013，10（33）：122-123.
護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記錄了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，具有一定的法律效力。在我科成功創(chuàng)建星際護士站的過程中，對骨科護理記錄的質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實施記錄中存在一系列的問題，對護理記錄的書寫進行了改進并應用于臨床，得到了很大的提高，現(xiàn)報道如下：
1 護理記錄中存在的問題
1.1 護理記錄不能體現(xiàn)護理的動態(tài)過程
護理記錄是醫(yī)療住院病歷的一部分，但護理記錄是階段性記錄，總結(jié)性護理記錄少，多數(shù)只記錄某一天、某一時的病情記錄，這種記錄不能夠完全體現(xiàn)護理的動態(tài)變化過程。
1.2 護理記錄不能體現(xiàn)護理行為
護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療的內(nèi)容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未充分體現(xiàn)，護理記錄不能充分體現(xiàn)護理行為。如：對一位股骨粗隆間骨折的 病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防壓瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了各種護理措施以達到預防發(fā)生的目的。
1.3 護理記錄不全
部分護士記錄時的意識不強，臨時性記錄不全，只是機械的按照相關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及取得的護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象多。如：胸腰椎壓縮性骨折病人，在病情穩(wěn)定一周后的某一天夜里出現(xiàn)咳嗽、鼻塞等感冒癥狀，當班護士未做護理記錄，只是口頭交代下一班的護士，而在下一班護士也未做記錄，用藥后后的反應及轉(zhuǎn)歸情況都不詳細。
1.4 護理記錄的連續(xù)性差
護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)護理的連續(xù)性，下一班要準確地記錄病人的反映過程和變化，而有的需要連續(xù)幾個班次記錄，而部分只是機械的按照規(guī)定護理記錄頻次記錄，沒有按照具體的情況進行記錄。
1.5 護理記錄沒有體現(xiàn)施護
相同部位骨折的記錄大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而未體現(xiàn)施護。由于護理人員理論知識欠缺，找不到護理的重點，在護理工作繁忙之時，過多的依賴陪護。在護理過程中，只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄上基本一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。
1.6 護理記錄沒有體現(xiàn)?？铺攸c，作為骨傷患者，臨床辯證與舌脈密切相關(guān)，而護理記錄往往忽略了對舌脈的記錄，而護理記錄也體現(xiàn)不出，所有的護理記錄大多圍繞“骨折”實施。
1.7 護理記錄存在的其他問題
關(guān)鍵詞：骨科 護理記錄 問題 措施
護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記錄了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，具有一定的法律效力。在我科成功創(chuàng)建星際護士站的過程中，對骨科護理記錄的質(zhì)控檢查發(fā)現(xiàn)，在實施記錄中存在一系列的問題，對護理記錄的書寫進行了改進并應用于臨床，得到了很大的提高，現(xiàn)報道如下：
一、護理記錄中存在的問題
1.護理記錄不能體現(xiàn)護理的動態(tài)過程
護理記錄是醫(yī)療住院病歷的一部分，但護理記錄是階段性記錄，總結(jié)性護理記錄少，多數(shù)只記錄某一天、某一時的病情記錄，這種記錄不能夠完全體現(xiàn)護理的動態(tài)變化過程。
2.護理記錄不能體現(xiàn)護理行為
護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療的內(nèi)容重復，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未充分體現(xiàn)，護理記錄不能充分體現(xiàn)護理行為。如：對一位股骨粗隆間骨折的 病人的記錄中，有多處記錄病人的病情、用藥情況及注意預防壓瘡的發(fā)生，而沒有記錄采取了各種護理措施以達到預防發(fā)生的目的。
3.護理記錄不全
部分護士記錄時的意識不強，臨時性記錄不全，只是機械的按照相關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及取得的護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象多。如：胸腰椎壓縮性骨折病人，在病情穩(wěn)定一周后的某一天夜里出現(xiàn)咳嗽、鼻塞等感冒癥狀，當班護士未做護理記錄，只是口頭交代下一班的護士，而在下一班護士也未做記錄，用藥后后的反應及轉(zhuǎn)歸情況都不詳細。
4.護理記錄的連續(xù)性差
護理記錄不同于交班報告，要體現(xiàn)護理的連續(xù)性，下一班要準確地記錄病人的反映過程和變化，而有的需要連續(xù)幾個班次記錄，而部分只是機械的按照規(guī)定護理記錄頻次記錄，沒有按照具體的情況進行記錄。
5.護理記錄沒有體現(xiàn)施護
相同部位骨折的記錄大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而未體現(xiàn)施護。由于護理人員理論知識欠缺，找不到護理的重點，在護理工作繁忙之時，過多的依賴陪護。在護理過程中，只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄上基本一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。
6.護理記錄沒有體現(xiàn)?？铺攸c，作為骨傷患者，臨床辯證與舌脈密切相關(guān)，而護理記錄往往忽略了對舌脈的記錄，而護理記錄也體現(xiàn)不出，所有的護理記錄大多圍繞“骨折”實施。
7.護理記錄存在的其他問題
主要包括字跡不清楚，語句不通、語法搭配不當，標點不正確，有錯別字等。
二、解決措施
針對一上問題，通過仔細分析，認為與以下原因有關(guān)，一是管理欠規(guī)范，二是護士素質(zhì)參差不齊，有的專業(yè)知識缺乏，基本文化素質(zhì)有待加強和提高；三是法律意識不強，因此，正確解決存在的問題，著重從以下級方面著手：
1.增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量
《醫(yī)療事故處理條例》實施以后迫切需要提高護士各方面的素質(zhì)，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，另一方面加強護士的 法律知識的學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關(guān)系，使其充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的意識。
2.規(guī)范管理，切實做好護理記錄
相對固定主管護士，負責書寫階段性的日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
3.合理安排班次保證臨床工作的需要，保證主管護士對自己所管的病人連續(xù)性接觸，以全面系統(tǒng)的收集病人的資料，總結(jié)性的記錄護理記錄。
4.根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序?qū)γ课徊∪说淖o理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。
5.交流護理記錄經(jīng)驗
護士在進行業(yè)務學習、業(yè)務查房時，把護理記錄內(nèi)容列為其中，并相互交流書寫護理記錄的體會和經(jīng)驗，相互借鑒、比較、學習，同時讓年資高、記錄好的護士檢查、指導低年資高、記錄差的護士的書寫。
6.加強對護理記錄書寫的質(zhì)控
護士長隨機抽查， 質(zhì)控小組長不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即提出糾正，以保證護理記錄的書寫質(zhì)量。
7.提高認識，轉(zhuǎn)變觀念
加強整體護理意識的培養(yǎng)，熟練運用整體護理程序為病人提供優(yōu)質(zhì)高效的護理，按照整體護理的PIO 形式記錄。
8.加強培訓，提高護士素質(zhì)
護士素質(zhì)決定護理質(zhì)量的高低，要提高整體護理水平，首先應提高護士的整體素質(zhì)。
9.加強?？浦R培訓，提高運用護理程序的能力。整體護理工作強調(diào)的是臨床護理中一個完整的工作過程，是一種有計系統(tǒng)的實施護理的程序，并且能是綜合的、動態(tài)的具有決策和反饋功能的過程。可以采取多形式的培訓教育，以幫助護士提高實際應用能力。如：請?？平處熤v課，提高業(yè)務水平；請業(yè)務能力強、理解較深刻、運用護理程序較好的同行現(xiàn)身說教，組織全科護士進行有關(guān)專科疾病知識的學習；組織質(zhì)控人員深入病房，了解護理實施情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時指導、協(xié)助解決；最最重要的 一條是密切觀察病情變化，與病人溝通，掌握第一手資料，主動參與醫(yī)生查房，與醫(yī)生多交流，取得醫(yī)生的支持，了解治療方案，制定出合理的護理計劃，并運用護理程序為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。
三、體會
在工作的過程中不斷發(fā)現(xiàn)在護理記錄中存在的問題， 通過具體的分析，有正對性的提出解決措施，不但提高了護理人員的專業(yè)護理水平，書寫能力和法律意識，還全面提高了護理質(zhì)量，提升了醫(yī)院效應。
參考文獻：
[中圖分類號]R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）10（c）-106-02
隨著市場經(jīng)濟的建立，人們物質(zhì)文化與生活水平的不斷提高，質(zhì)量意識也隨之增強。醫(yī)療護理工作直接為人類的健康服務，更能反映出質(zhì)量是生命的內(nèi)涵[1]。因此，我們需加強對護理質(zhì)量的管理與控制，使之不斷提高和保持高水平，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量。
1 質(zhì)量管理與持續(xù)改進中存在的問題
1.1 護理人員質(zhì)量管理理念滯后
在市場經(jīng)濟體制下的現(xiàn)代護理質(zhì)量責任取向取決于病人的滿意程度，而護理管理人員部分思想意識更傾向與政績和領(lǐng)導的滿意程度。以靜止的質(zhì)量目標作為護理質(zhì)量管理的制高點，沒有將“以病人為中心，滿足病人的需求，超越病人的需求，使護理質(zhì)量循環(huán)上升”的動態(tài)目標作為護理質(zhì)量管理的終極目標。把質(zhì)量管理的重點放在PDCA循環(huán)的“C”（既檢查）上，不注重過程質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量。
醫(yī)院在投資方面偏重于設備，質(zhì)量教育存在簿弱環(huán)節(jié)。護理人員外出學習的機會大大少于其他專業(yè)人員，知識更新落后。
1.2 服務意識落后，不適應護理模式的轉(zhuǎn)換
隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，社會的發(fā)展，人們對健康要求的提高，護理工作必須從以前的“以疾病為中心”的護理向“以病人為中心”的整體護理轉(zhuǎn)變[2]。長期以來，護理工作以疾病為中心的思想指導下，在醫(yī)生支配下執(zhí)行醫(yī)囑，完成治療計劃，是從屬型醫(yī)護關(guān)系。護士對病人態(tài)度是不善交流，不聽取意見，讓病人絕對服從醫(yī)護人員，是服從型護患關(guān)系，為了適應現(xiàn)今社會發(fā)展和改革的需要。我們護理人員必須轉(zhuǎn)變自己的觀點，適應新的醫(yī)學模式，由過去以疾病為中心單純護理模式已向生理、心理社會多元化護理模式發(fā)展，宗旨“是以人為中心，以現(xiàn)代護理為指南，以各種專業(yè)協(xié)作為基礎(chǔ)，以護理程序為手段，為病人提供優(yōu)質(zhì)的整體護理”。
1.3 護理人員比例不足
據(jù)調(diào)查，我國醫(yī)院普遍存在護士編制嚴重不足。最新統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)院普遍病房實際床護平均比為1∶0.36；最低的僅為1∶0.26。這一比值沒有達到我國1978年衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》中床位比1∶0.4的要求，與建議普通病房平均床護比1∶0.49[3] 差距更大。
1.4 護理業(yè)務質(zhì)量需要不斷提高
工作中技術(shù)不熟練，義務不簡練，一些操作不正規(guī)。這些問題直接影響著護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進的順利進行。
1.5 護理質(zhì)量持續(xù)改進缺乏強有力的支持系統(tǒng)
一方面，市場環(huán)境直接影響著護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進。醫(yī)院改革與管理的難題集中在質(zhì)量和效益上，由于目前護理收費不合理，不能充分體現(xiàn)護士的勞動價值和科技含量。護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要經(jīng)濟作為基礎(chǔ)。而收益卻是間接的，遠期的?，F(xiàn)階段醫(yī)院創(chuàng)收壓力大，一心想開源節(jié)流，質(zhì)量持續(xù)改進沒有明顯經(jīng)濟收益，醫(yī)院院長及相關(guān)的支持難到位，持續(xù)改進很難堅持。
2 加強質(zhì)量管理與持續(xù)改進的措施
2.1 護理人員應具有現(xiàn)代質(zhì)量管理理念
讓護理人員從思想上明確護理質(zhì)量的責任取向。修正護理質(zhì)量目標，把“以病人為中心，滿足病人的需求，超越病人的需求，使病人質(zhì)量循環(huán)上升”作為護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進的目標加以實施。
2.2 提高護理人員的整體素質(zhì)
對空置的護理管理職位必須競聘上崗。規(guī)范護理管理決策層的培訓。決策層管理知識的掌握是護理質(zhì)量管理及持續(xù)改進的前提條件。加大教育力度，要求每位護理人員對其提供的服務，能從理論上給病人一個滿意的答復，體現(xiàn)專業(yè)價值。
強化護理人員的服務意識。我們要不斷培養(yǎng)護理人員的服務意識，真正體現(xiàn)以病人為中心，以質(zhì)量為核心，規(guī)范服務行為，轉(zhuǎn)變護理觀念，使病人得到實實在在的優(yōu)質(zhì)服務。讓每位護理者都明白作為醫(yī)務人員對病人的愛心及對專業(yè)的奉獻是任何高科技都無法替代的，要以愛心、耐心、熱心、責任心贏得百姓放心。
合理調(diào)整醫(yī)護比例。當前醫(yī)院存在的一個普遍現(xiàn)象就是醫(yī)護比例嚴重失調(diào)，護士遠遠少于應該配備的人數(shù)。但護士是醫(yī)院護理質(zhì)量的直接影響者，護理必須有足夠的護理人員編制，才有可能準確、及時地執(zhí)行醫(yī)囑和完成各種護理工作，在此基礎(chǔ)上，才有可能護理質(zhì)量的提高。醫(yī)院和人事部門要根據(jù)實際情況，逐步補充護士編制使其達到建議醫(yī)護比，保證配置足夠的醫(yī)護人員，為質(zhì)量管理和持續(xù)改進提供強有力的保障。
2.3 提高護理業(yè)務質(zhì)量
任何管理體制的最終目的都是提高質(zhì)量，按ISO9000管理標準制定各種管理常規(guī)[4]。做到有章必循，違章必糾，賞罰分明，既有效地保障了護理安全，杜絕差錯，也強化了護理人員的責任心，最終達到提高護理質(zhì)量的目的。量化考核，激發(fā)工作積極性，發(fā)揮其主動性，創(chuàng)作性。
擺正質(zhì)量和效益的位置，強化院長的質(zhì)量責任。醫(yī)院想改進質(zhì)量，但受條件限制。保證護理人力的合理配置，需要經(jīng)濟支持，完善質(zhì)量管理體系需要經(jīng)濟支持，進行質(zhì)量改進也需要經(jīng)濟支持。醫(yī)院收入與質(zhì)量改進的矛盾唯有院長有能力解決，院長是醫(yī)院質(zhì)量改進的第一責任人[5]。所以，擺正質(zhì)量和效益的位置，強化院長的質(zhì)量責任是建立支持系統(tǒng)的重要保證。另外加強部門合作增強團隊意識也是支持系統(tǒng)不可缺少的一部分。
[參考文獻]
[1]劉華平，鞏玉秀，幺莉，等. 護士人力資源現(xiàn)狀分析和配置標準研究[J]. 中國護理管理，2005，5（4）：22-25.
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[3]楊建國. 護理行業(yè)實施ISO9000實踐與指南[M]. 廣州：廣州技術(shù)出版社，2001.4-15.
1.1 一般資料
我院有注冊護理人員有158名，其中，初級職稱99名，中級職稱54名，副主任護師5名。本科學歷以上占86%。
1.2 方法
相關(guān)人員對護理部信息管理工作開展情況做全面調(diào)查，對全院護理工作人員的信息管理能力、患者的護理滿意度以及相關(guān)的改進意見，做有效分析，及時找到信息管理工作中的存在的問題，采取有效干預措施。
2.存在問題
2.1 護理人員信息管理系統(tǒng)知識欠缺
很多護理人員在計算機的操作方面能力欠缺，有些護理人員只能簡單編輯一些文字，或常規(guī)的完成一些醫(yī)囑的處理等；部分護理人員觀念較為陳舊，沒有正確意識到護理信息化管理在護理管理中的重要性；還有護理人員認為只要將領(lǐng)導布置的任務，交代的工作認真做好就可以了，不需要學好和提高護理信息化管理的工作能力；還有人員并不了解信息管理的具體內(nèi)容。
2.2 信息管理的標準化程度低
護理信息化管理工作對醫(yī)院各個環(huán)節(jié)都有所涉及，內(nèi)容繁雜，范圍較廣。包括護理質(zhì)量管理、護理人力資源管理、護理教學和科研管理等。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，針對這些繁雜的信息管理，在信息分類方面并不規(guī)范，沒有明確、統(tǒng)一的標準，所以現(xiàn)有的規(guī)章制度，不能滿足護理信息化管理需要，需要進一步細化、完善工作內(nèi)容。
2.3 缺乏投入和統(tǒng)一規(guī)劃
護理信息管理的涉及面較廣，工作難度大，且標準化程度較低，醫(yī)院領(lǐng)導對這方面也沒有充分重視，所以護理信息化管理的投入相對較低，各個醫(yī)院都存在這種問題。一般在信息方面投入較多的部分有財務部門、藥房、行政機構(gòu)，電子醫(yī)療系統(tǒng)等，護理部門的投入較少。
3.應對措施
3.1 健全信息管理體系
在醫(yī)院角度上考慮，要對網(wǎng)絡環(huán)境進行有效改善。加強技能和信息管理知識方面的培訓；要大力建設數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡連接；對設備做好更新和維修工作；提供醫(yī)護人員學習的機會和平臺；采用遠程訪問的方法，醫(yī)護人員可在院外使用醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫，不受時間、地理等因素的限制，獲得更多重要的信息。醫(yī)院要安排專業(yè)人員組織相關(guān)培訓，包括軟件信息系統(tǒng)的正確使用、網(wǎng)絡信息的檢索功能，數(shù)據(jù)庫的檢索機能，文獻的篩選方法，信息利用方法和提高外語水平等，使全院的醫(yī)護人員都可以了解信息管理知識，正確使用信息系統(tǒng)管理，不斷提升自己信息管理的能力從而提高護理管理能力。
3.2 提高護理部的管理能力、確定衡量護理質(zhì)量的標準
護理部首先將自身的管理技能和意識進行提高，護理部與其他臨床科室要建立良好的溝通橋梁。對制定的有關(guān)規(guī)章制度，及時準確組織實施。護理部要根據(jù)相關(guān)的評價和指南，從多角度出發(fā)，收集存在的問題，并提出合理的整改方案，制定相關(guān)措施，落實到每個護理人員身上。同時還要對成果不斷審視，修訂、整改和調(diào)理，完善信息管理制度，確?？刹僮餍?、科學性和實用性。
【中圖分類號】R473.2 【文獻標志碼】A 【文章編號】1007―8517（2013）23―0123-01
近年來，隨著糖尿病的發(fā)病率越來越高，糖尿病患者的護理工作也引起了臨床醫(yī)護工作者的廣泛關(guān)注。糖尿病作為一種終身性的疾病，患者一旦患病就會終生受累，這對患者心理和生理的影響是非常漫長的。由于糖尿病的病因很復雜，其臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化，糖尿病患者的并發(fā)癥多并且會危及患者的多個重要器官，因此糖尿病的致死率以及致殘率都已經(jīng)嚴重危害到人類的生命和健康。糖尿病的多樣化、終身性、廣泛性以及長期性都決定了糖尿病社區(qū)護理的重要性。
1 糖尿病社區(qū)護理中存在的問題
1.1 缺乏專業(yè)的社區(qū)護理人才我國開設社區(qū)護理專業(yè)起步晚，目前也沒有進一步細化。社區(qū)護理人員主要來自于普通護理專業(yè)，并且目前從事社區(qū)護理人員的學歷結(jié)構(gòu)以中專為主，占到總?cè)藬?shù)的92%。社區(qū)醫(yī)護人員隊伍中缺乏高素質(zhì)的專業(yè)護理人才，有些護理人員在上崗之前沒有經(jīng)過專業(yè)知識及技術(shù)培訓，其理論知識及技能有很大的不足，遠遠不能夠滿足社區(qū)護理的要求，難以為糖尿病患者提供高質(zhì)量的社區(qū)護理服務。
1.2 體制不健全 目前我國有關(guān)社區(qū)護理的操作程序、法規(guī)、法律等都還不完善，社區(qū)護理缺少社保的支持，社區(qū)護理的工作內(nèi)容和工作目標不明確，對糖尿病社區(qū)護理起到了制約作用。
1.3 缺乏對護理工作的信任 一直以來人們都認為治病要靠醫(yī)生，送藥以及打針是護士的工作，往往不能夠全面地認識護理工作，認為護理僅僅是技術(shù)性的操作，護士的工作就是協(xié)助醫(yī)生對患者進行治療，并沒有意識到護士其實在促進疾病的康復以及維護身心健康方面所起到的重要作用。
1.4 糖尿病患者依從性較差 作者統(tǒng)計了從2010年到2013年，我轄區(qū)內(nèi)居民患糖尿病的患者中僅僅只有30%患者接受了規(guī)范的管理，有70%的患者并沒有得到全面的規(guī)范管理。主要表現(xiàn)為以下三類：①依賴和尋求“特效藥”和偏方，不相信現(xiàn)代醫(yī)學。②患者的自制能力很差，在日常生活中患者不能控制飲食，往往導致治療失敗。③患者經(jīng)濟困難，不能承擔飲食保健所產(chǎn)生的費用。
1.5 缺少其他學科的支持 社區(qū)護理是由公共衛(wèi)生學以及護理學綜合來的，旨在維護和促進人類的健康，為其提供綜合的、動態(tài)的、連續(xù)性的護理服務。社區(qū)護理是全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，其特點是以家庭為單位，圍繞社區(qū)居民，以慢性病、殘疾人、兒童、婦女、老年人為重點，為其提供集計劃生育、康復健康教育、護理、醫(yī)療、保健、預防等為一體的便捷、綜合的護理服務。社區(qū)護理所需要的知識面很廣，涉及多門學科，不同于臨床護理，社區(qū)護理要求護理人員要有全面的人文知識和護理知識。目前我國的社區(qū)護理基本上以預防和醫(yī)療為主，保健以及康復護理的內(nèi)容很少，而保健知識的宣教、疾病的預防等工作目前還無法全面開展。社區(qū)護理缺乏的是不能提供綜合的、動態(tài)的、連續(xù)的護理服務，不能夠?qū)⑸鐓^(qū)護理的特色充分地體現(xiàn)出來。
2 糖尿病社區(qū)護理存在問題的解決措施
2.1 加強對護理人員的培訓 建立起一套用于培養(yǎng)社區(qū)護理人才的培養(yǎng)體系，加強對社區(qū)護理知識的普及以及實踐技能教育。對社區(qū)護理實行繼續(xù)教育培訓，明確教育目標，并且定期對繼續(xù)教育情況進行考核，從而提高社區(qū)護理人員的綜合素質(zhì)，確保社區(qū)的衛(wèi)生護理服務能夠可持續(xù)發(fā)展。
2.2 建立社區(qū)居民重點人群健康管理檔案 通過隨訪掌握社區(qū)居民及其家庭的健康資料，建立慢性病的檔案，記錄糖尿病患者發(fā)病、治療、護理的過程，為其護理和就醫(yī)提供平臺。
關(guān)鍵詞： 甘露醇;靜滴;護理
1用藥前應注意的問題
1.1藥物質(zhì)量檢查認真查對藥物的名稱、濃度、劑量和有效期，檢查瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，液體有無混濁、沉淀、絮狀物及結(jié)晶，因一旦輸入甘露醇結(jié)晶易發(fā)生栓塞，會引起生命危險，所以一定要使用無結(jié)晶的甘露醇。
1.2靜脈血管的選擇選擇粗且直的彈性血管，盡量少用或不用足背靜脈。輸液過程中勤觀察，對躁動不合作的患者，要給予適當?shù)募s束；輸液處有滲出腫脹，即使有回血也應重新穿刺；不在同一部位連續(xù)注射，使血管壁能夠得以修復，經(jīng)濟條件好的患者可采取靜脈留置針穿刺，減少穿刺點局部刺激。
1.3做好顱內(nèi)壓的監(jiān)測甘露醇應用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整用藥，臨床上多將顱內(nèi)壓＞2.7KPa作為需要進行顱內(nèi)降壓治療的臨界值［1］。提出控制顱內(nèi)壓閾值的目的是防治腦疝的形成，同時也應防止醫(yī)源性過度降顱內(nèi)壓而引起不良后果。
2用藥過程中的護理
2.1輸入的速度不可過快或過慢，速度過快可引起頭痛、頭昏、視力模糊；速度過慢量小不集中，濃度低，不能迅速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱壓。一般成人10~15ml/min為宜，穿刺時選擇8號頭皮針為最佳；小兒120~140滴/min（根據(jù)小兒大小而定）。
2.2甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低限15℃，最高35℃。當液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎的機率較高，患者的感覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少［2］。因此，我們在臨床工作中，靜脈滴注液體的溫度以25~35℃為宜。據(jù)報道，甘露醇加溫至35℃時溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平［2］。溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間內(nèi)進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不足，組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。同時，給輸液部位保暖，促進局部血液循環(huán)。
2.3滴注甘露醇加壓時護理甘露醇滴注速度不能達到預期目的需要加壓快滴時，護士必須自始至終守護患者，應嚴格掌握壓力不能過大，液體快速輸入后，會把管內(nèi)的空氣多少不等地壓入靜脈。如發(fā)生上述情況，應立即讓患者左側(cè)臥位，有利于空氣浮向心尖部，避免空氣堵塞肺動脈，防止空氣栓塞發(fā)生。
2.4減輕滴注過程中疼痛的方法
2.4.1翻轉(zhuǎn)針柄固定甘露醇致靜脈刺激癥狀主要表現(xiàn)為穿刺局部疼痛，放射痛，這與甘露醇的滲透壓高，滴注速度快有關(guān)，反應疼痛程度的神經(jīng)分布主要位于靜脈的表層皮下［3］。越靠近身體末梢表層，感覺神經(jīng)的束區(qū)比值越大，疼痛敏感性越高。常規(guī)穿刺靜脈滴注甘露醇，頭皮針穿刺入血管后，其針尖斜面對著血管上壁，直接刺激痛和放射痛易發(fā)生。采用翻轉(zhuǎn)針柄，即針柄按逆時針方向翻轉(zhuǎn)180°至對側(cè)后，再固定。這樣使藥物的流向發(fā)生根本性改變，相對遠離或避開了對體表敏感神經(jīng)末梢的刺激作用，從而減輕了疼痛［4］。
2.4.2利多卡因加654-2濕敷在患者輸注甘露醇時，將事先配好的利多卡因10ml加654-2 20mg浸濕的紗布（以不滴液為宜）敷于穿刺點上方，至輸液完畢。輸液過程中注意保持紗布濕潤。利多卡因為局部麻醉藥，有局部麻醉及止痛功效。654-2為抗膽堿藥，能松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，擴張微血管，促進血液循環(huán)，提高細胞對缺血缺氧的耐受性，穩(wěn)定細胞膜，減少靜脈炎和組織壞死的發(fā)生，利于損傷組織的修復，同時起到鎮(zhèn)痛作用，兩藥合用能起到協(xié)同效果［5］。
2.5根據(jù)醫(yī)囑定期復查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能甘露醇有排鈉利尿的作用，還可抑制鉀的重吸收和抑制鉀分泌，使尿中排鉀增多。甘露醇在治療過程中的毒性反應大且多，有研究認為，甘露醇對腎臟、心臟、靜脈、顱內(nèi)壓、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，因此應用甘露醇應積極做好各種應對措施，并根據(jù)醫(yī)囑定期復查腎功能、電解質(zhì)和內(nèi)臟功能，記錄24小時尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。
2.6防止外滲甘露醇為高滲藥，若外滲，局部組織出現(xiàn)紅腫，嚴重時變性壞死。故輸入時應經(jīng)常巡視注射部位。若紅、腫，應更換注射部位，紅腫處熱敷及行普魯卡因封閉，或?qū)⑿迈r土豆橫切成2~3mm厚薄的土豆片敷于紅腫處，待土豆片干后更換數(shù)次，輕者8~12小時腫脹會很快消退。
2.7輸注甘露醇前用氯化鈉作為引針穿刺，穿刺成功后再連接甘露醇，甘露醇輸完后再用氯化鈉快速滴注約5分鐘，以達到?jīng)_洗血管的目的。這樣，不僅保證藥物完全進入體內(nèi)，而且稀釋并沖去滯留在靜脈內(nèi)的甘露醇，減少對血管的刺激。
靜脈輸入甘露醇是神經(jīng)外科經(jīng)常應用的治療方法之一，有時甚至決定下一步治療時機及預后，因而在臨床應用甘露醇輸液過程中，以上問題，應引起護理人員的高度重視及認真思考。
【參考文獻】
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［2］馬海燕，孫桂蓮．長期靜脈輸液病人血管保護［J］.當代護士，2005,(9):49.
職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)欠缺
近些年高職高專院校擴招，導致學生素質(zhì)參差不齊，有些學生上實訓課時態(tài)度散漫。需美容犬到達實訓室后，學生們常常忘記自己的身份和上課的目的，在操作過程中抱著寵物犬玩鬧。犬只洗完澡吹干拉直毛后，很多學生看著寵物犬可愛的外形，伸手就撫摸，把吹干拉直的毛發(fā)再次壓下去，欠缺基本的美容常識，對犬造型修剪不利。還有的學生在操作過程中過度抬高犬只的腿，使犬站立不舒適，不配合美容修剪，脾氣急躁的學生甚至有動手打犬的動作。以斷中種行為都是欠缺職、llt素養(yǎng)的表現(xiàn)，不利于其日后的職、生涯發(fā)展。這些不良行為需要實訓教師在操作之前反復強調(diào)，在操作中注意提醒。
1.2學生分組操作不合理
由于寵物護理與美容專業(yè)發(fā)展迅速，而寵物護理與美容專業(yè)的實驗器材準備沒有及時補足，實訓動物嚴重欠缺，寵物美容與護理實訓課程常年以來一直以分組的形式進行，常常5-8人一組。對于某些簡單操作比如眼睛與耳朵護理、修剪指甲等課程教學，分組使學生們能互相討論，幫忙保定犬只，有利于課程的開展。但造型修剪專業(yè)決定了這是需要個人獨立完成的工作，一直分組不利于學生美容技能的提高，有些學生因主動或被動的原因未動手操作，渾水摸魚的更是有之，不利于教師全面正確地了解每一位學生的學習效果。另外，分組學習影響學生獨立完整地完成一只犬的造型修剪的時間以及能力培養(yǎng)，實訓操作課程需要每一位學生能夠充分動手操作，才能整體提高教學質(zhì)量!
1.3教學方法單一
寵物護理與美容實訓課程教學延續(xù)著其他學科的教學方法，通常方式是教師拿書本或PPT講授，學生坐在座位_卜聽，聽好后實訓教師演示，學生操作。造型修剪是一門技術(shù)課程，教師的掌握程度和學生不在同一水平線，教師熟練操作中覺得很簡單，學生卻不能理解，機械重復卻做不出相同的效果。以貴賓犬的運動裝為例，運動裝講究各種線條的結(jié)合，整體的和諧程度要求很高，是各種造型的基礎(chǔ)，如果單靠教師講一遍，再操作一遍，學生掌握不好，需要通過畫圖、泥塑、動畫等各種方式相結(jié)合讓學生強化線條的概念，理解運動裝的整體效果
111.4實訓課操作完成后教師點評不夠
寵物護理美容與實訓課程時間安排比較緊張，學生們操作后經(jīng)常就臨近下課，有的安排在第一、二節(jié)課，學生們趕著_卜接下來的課程，教師就來不及點評，實訓周時間來得及點評時，由于分組的關(guān)系，教師只點評到一整組，點評的內(nèi)容籠統(tǒng)，對于學生掌握修剪技能幫助不大，學生們不能清晰地明白當天學習的效果，比如進步在什么地方、哪些部位還需要修改、修改成什么程度等。點評不夠就不能最大程度發(fā)揮美容專業(yè)教師的最大功效，不利于專業(yè)的發(fā)展。
2寵物護理與美容實訓課教學改革措施
2.1注重培養(yǎng)學生的職業(yè)素養(yǎng)
在平時教學過程中，注重學生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，使學生牢固樹立專業(yè)人員該有的態(tài)度，包括對待寵物犬的態(tài)度、正確的操作方式、行之有效的與客戶溝通的方式，對待犬產(chǎn)生排泄物，不能大呼小叫，更不能置之不理，應快速并且主動地處理問題。美容前進行用品的準備、測量水溫，美容過程中對犬皮膚進行檢查，操作過程中時刻關(guān)注寵物犬是否舒適，從讓犬站桌開始，以理解和體貼的心意對待美容犬。時刻以一名專業(yè)人員的素養(yǎng)要求自己。
2.2注重學生動手能力的培養(yǎng)
學院領(lǐng)導應在寵物護理美容實驗室建設中增加經(jīng)費投人，另外需聯(lián)系周邊寵物繁殖場以及私人寵物養(yǎng)殖，保證充足的寵物護理美容的動物儲備，保障學生實訓課的需求。上課過程中注意分組，除卻基礎(chǔ)部分學習時，讓每一位學生都能動手，盡量每人負責一只犬，包括從梳毛到最后修剪的完成，以讓學生得到充分的練習，了解美容的整個環(huán)節(jié)，對自己的技術(shù)薄弱環(huán)節(jié)有所了解，最后能夠有釗一對性地練習。
2.3改革實訓教學方法，產(chǎn)、教緊密融合，運用多種方式讓學生認識寵物造型
寵物美容專業(yè)是一門技術(shù)要求較高的課程，需要學生理解造型的特點.靈活運用剪刀完成各個環(huán)節(jié)的處理由于犬種的不同，所使用的方法也不同，同一品種的犬修剪方法也不盡相同，留下必要的毛發(fā)，去除不必要的部分，表現(xiàn)犬的品種特征和美感，掩飾犬的個體弱點。為此，必須首先對犬種標準做充分的了解，讓學生看圖看文字去了解，通過繪圖了解犬品種結(jié)構(gòu)，通過觀看犬模型、自己動手泥塑塑形等方式進一步掌握犬的結(jié)構(gòu)特點，增強學生的空間感，采集不同犬的毛發(fā)讓學生了解不同犬的毛質(zhì)，通過羊毛氈等方式練習泰迪犬頭型的修剪。運用多種方式讓學生熟悉犬的造型，掌握犬造型的特點，才能修剪出合適的作品。
2.4加強點評，授課過程中合理安排學生助教
