時間：2023-05-17 10:07:14
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1 臨床資料
患者，女，51歲，因診斷重型再生障礙性貧血4w，發(fā)熱1d，于6月16日入院，診斷符合全國再生障礙性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，神志清楚，精神差，貧血貌，血常規(guī)示：WBC0.9×109/L.Hb59g/L，PLT2×109/L，入院前反復(fù)高熱，高達(dá)39.3℃，入院后予美羅培南抗感染治療，止血，輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，血小板對癥，同時還有其他如偏正光照射Bid，全腦征觀察Q8h，臥床休息，6月21日最高體溫39℃，6月23日行血常規(guī)示：WBC0.6×109/L，Hb62g/L，PLT7×109/L.6月24改用頭孢哌酮舒巴坦加伏立康唑抗感染，體溫較前好轉(zhuǎn)（37℃），6月28再次發(fā)熱，最高體溫39.3℃，訴肛周疼痛，考慮肛周膿腫（6月29日確診肛周膿腫），給予消炎止痛膏外敷，強(qiáng)力碘兌水清潔肛周，經(jīng)過治療和護(hù)理，現(xiàn)7月2日體溫下降正常，肛周疼痛好轉(zhuǎn)，肛周膿腫處破皮，引流通暢、周圍皮膚未見發(fā)紅。
2 護(hù)理
2.1疼痛的護(hù)理 患者在肛周膿腫[2]初期，隨著感染的加重，越來越厲害，往往坐立不安，不能平臥，護(hù)士協(xié)助采取合適的，以俯臥，側(cè)臥為主，床頭抬高15～30°以減輕腹壓，減輕疼痛。
2.2肛周的護(hù)理 每日檢查肛周皮膚黏膜變化，保持肛周清潔干燥，選用0.2%強(qiáng)力碘兌水以1：20的比例清潔肛周，坐浴時須有人陪伴，防跌倒[3]，加用消炎止痛膏局部外敷止痛，月經(jīng)期加強(qiáng)護(hù)理，勤換內(nèi)褲，勤清洗會陰，避免會感染。注意肛周患處引流通暢，加強(qiáng)觀察，及時處理。
2.3發(fā)熱的護(hù)理 患者體溫高達(dá)39.3°，反復(fù)發(fā)熱，抽血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果積極對癥治療抗感染，給予溫水擦浴，冰袋物理降溫，囑多飲水，密切監(jiān)測體溫變化，病室開窗通風(fēng)，囑保持衣物清潔干燥，每天用84消毒液消毒液擦試床旁桌，床旁椅，及床欄，減少人員的探視，醫(yī)務(wù)人員戴口罩帽子，為病員操作前消毒液泡手。
2.4預(yù)防出血的護(hù)理 保持床單元平整，定期洗澡，擦洗時要用刺激性小的肥皂，輕擦不可用力，勤剪指甲，盡量避免人為創(chuàng)傷，減少穿刺次數(shù)，滿足條件時，使用PICC置管，為患者減輕穿刺的痛苦，由于本病的原因嚴(yán)防顱內(nèi)出血，嚴(yán)格觀察全腦征，因為SAA主要死亡原因是顱內(nèi)出血和感染，觀察病員主訴有無頭痛，嘔吐，精神不齊等癥狀；保持室內(nèi)濕度50%～60%，防止鼻黏膜干燥而增加出血的機(jī)會，觀察粘膜有無出血點及出血的癥狀，面色，瞼結(jié)膜，甲床顏色；休息PLT小于50×109/L減少活動，保證充足的睡眠，保持大便的通暢，不可過于用力。
2.5飲食的護(hù)理 飲食溫度適宜，避免過熱或過冷的刺激性食物，多食新鮮的蔬菜，水果，多食潤腸食物如蜂蜜、香、蕉梨等保持大便通暢，患者由于自身疾病予高蛋白，高維生素，易消化食物如瘦肉，蛋類，乳類，排骨湯，生血止血的有大棗銀耳湯，桂圓，核桃等。
2.6口腔的護(hù)理 重型再障患者骨髓造血功能受抑，口腔自潔作用減弱，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，中性粒細(xì)胞減少，因此，減少口腔食物殘渣，保持口腔清潔，尤為重要，專業(yè)的護(hù)士為其每天用益口進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口腔潰瘍，囑用軟毛牙刷刷牙，刷牙動作要輕，血小板低避免出血。
2.7預(yù)防壓瘡的護(hù)理 根據(jù)傷口濕性愈合理論，病員身體虛弱，進(jìn)食少，每2h翻身，使用泡沫敷料減壓，操作時避免脫，拉，拽患者，講解壓瘡發(fā)生的危害及預(yù)防壓瘡的健康知識，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，為病員減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和減輕身體的痛苦。
2.8心理護(hù)理 重型再障合并肛周膿腫者有不同程度的焦慮，悲觀，恐懼等負(fù)性情緒，由于患者抵抗力下降，精神負(fù)擔(dān)重，護(hù)士應(yīng)鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受并予有效的心理疏導(dǎo)，認(rèn)真坦誠的回答患者詢問并介紹治療成功的病情，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在治療和操作時，保護(hù)患者的隱私，予以遮蔽，拉好床簾或使用屏風(fēng)。爭取家人，親友跟社會的支持幫助，減少孤獨感，增強(qiáng)康復(fù)的信心。
3 結(jié)論
重型再生障礙性貧血合并肛周膿腫患者抵抗力低，而重型再生障礙性貧血起病急，病情重，發(fā)展迅速，死亡率高，感染和出血為主要的死亡原因，而肛周膿腫是膿腫最常見的原因是肛瘺。肛瘺是肛管皮膚外口與齒線附近或直腸壁內(nèi)口相通的瘺性管道，形成肛瘺前都有腫痛病史。肛瘺流膿呈間歇性發(fā)作，流膿前腫痛，流膿后腫痛緩解。肛周膿腫的癥狀是先感到周圍出現(xiàn)了一個小硬塊或腫塊，繼而疼痛加劇、紅腫發(fā)熱、墜脹不適、坐臥不寧、夜不能眠、大便秘結(jié)、排尿不暢成里急后重等直腸刺激癥狀。并隨之出現(xiàn)全身不適、精神疲憊乏力、體溫升高、食欲減退、寒戰(zhàn)高熱等全身中毒癥狀。我們給予強(qiáng)力碘與溫水以1：20的比例教患者坐浴，給予消炎止痛膏外敷，患者目前的狀況，肛周疼痛好轉(zhuǎn)，肛周膿腫處破皮，引流通暢、周圍皮膚未見發(fā)紅。病員精神狀況良好，我們得到病員及家屬的信任，患者依然是抗感染，這個病例告訴我們護(hù)理的重要性，所以做好每個環(huán)節(jié)是我們?nèi)〉贸晒Φ谋貍錀l件。
參考文獻(xiàn)：
1.1一般資料164例非失血性貧血患者,其中男96例,女68例;年齡9～69歲,平均年齡(38.5±10.15)歲;60歲21例;輕型4例,中型26例,重型76例,危重型58例。
1.2非失血性貧血發(fā)生的臨床特點①各時間段發(fā)生貧血情況:出現(xiàn)于發(fā)熱期4例,低血壓休克期3例,少尿期79例,多尿期77例和恢復(fù)期1例。②與血小板(PLT)的關(guān)系:PLT低者發(fā)生率高。③與體溫的關(guān)系:體溫>40℃ 134例,39～40℃ 28例,
2治療
1)積極治療腎綜合征出血熱,如早期應(yīng)用病毒唑、抗休克、血透、防治DIC、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。
2)積極治療各種并發(fā)癥,如出現(xiàn)感染、急性左心衰、肺水腫、肝損害、心肌損害及腦水腫等及時治療。
3)增進(jìn)消化功能,如加用泰美尼克、多酶片、乳酶
生等。
4)加強(qiáng)營養(yǎng),補(bǔ)充葉酸、鐵劑。
5)如超過3個月仍有貧血及腎功能異常者,可加用促紅細(xì)胞生成素,病情嚴(yán)重者可輸血。
3護(hù)理
3.1一般護(hù)理以臥床休息為主,輕度貧血者如無其他器官嚴(yán)重受損可適當(dāng)活動,重癥患者由于腦組織內(nèi)缺氧,常有頭痛、頭暈,易于暈倒,更應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息,貧血發(fā)生快時要絕對臥床休息。
3.2飲食護(hù)理給予高熱量高維生素飲食,由于多并有腎功能損害,應(yīng)根據(jù)病情給予適量蛋白飲食如:瘦肉、雞蛋、牛奶等飲食以區(qū)別于其他類型貧血病人的給予動物肝、腎等。
3.3發(fā)熱的護(hù)理觀察熱型特點、脈搏變化。發(fā)熱時以物理降溫為主,用溫水擦浴,不宜用酒精擦浴,以免加重出血;飲食應(yīng)以流食為主。
3.4休克期及腎衰期護(hù)理休克時按休克一般常規(guī)護(hù)理,為病人保溫,吸氧,給藥要及時準(zhǔn)確,有條不紊;嚴(yán)格記錄液體出入量,擴(kuò)容要適度,一旦擴(kuò)容達(dá)標(biāo),應(yīng)立即將液體入量減至最低;指導(dǎo)病人用有刻度的容器,每次排尿后準(zhǔn)確記錄尿量。
3.5預(yù)防感染嚴(yán)格消毒隔離,盡量安排病人住單人病室,1∶200洗消靈擦地3次/d,紫外線消毒3次/d;定期監(jiān)測外周血象,嚴(yán)密觀察感染癥狀,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,無菌技術(shù)操作,禁止探視,避免交叉感染。
3.6預(yù)防出血的護(hù)理各種注射適當(dāng)延長按壓時間(5～10 min),根據(jù)貧血程度設(shè)定生命體征測量次數(shù);注意神志及瞳孔的變化發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生;加強(qiáng)口腔及鼻腔的護(hù)理,觀察口腔及鼻黏膜變化,勿用手摳挖。
中圖分類號：R473.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）1-135-01
急性溶血性貧血為血管內(nèi)溶血，起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、迅速出現(xiàn)面色蒼白、黃疸、血紅蛋白尿。嚴(yán)重者血壓降低，昏迷及腎功能不全，危及患兒生命[1]。我科自2007年1月~2011年8月共收治重癥急性溶血性貧血19例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：
1 臨床資料 19例中，男16例，女3例，年齡42天~12歲。重度貧血12例，中度貧血7例，昏迷9例，腎功能不全10例。因吃蠶豆后發(fā)病9例，用安乃近后發(fā)病3例，服用磺胺類藥物后發(fā)病5例，乳母食用蠶豆后致乳兒發(fā)病1例，食用毒覃后發(fā)病1例。
2 護(hù)理
2.1 一般護(hù)理 保持環(huán)境安靜，室內(nèi)空氣清新、流通，絕對臥床，保證患兒得到充分的休息。停止食用蠶豆等，保證充足水份攝入，選擇清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，嬰兒以母乳喂養(yǎng)為主，哺乳后可喂少許白開水達(dá)到清潔口腔的目的，較大的幼兒及兒童要督促漱口，預(yù)防因高熱而引起口腔潰瘍。
2.2 降溫護(hù)理 物理降溫比較安全有效，如溫水浴、頭部冷濕敷或冰枕、冰凍輸液、冰水灌腸等，體溫降至中、低熱時即撤去冰袋，防止體溫驟降而引起寒戰(zhàn)、肢體厥冷等虛脫現(xiàn)象。
采取降溫措施的同時，經(jīng)常觀察患兒體溫、呼吸、血壓、心率及面色等情況的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并采取相應(yīng)的搶救和護(hù)理措施。
2.3 給氧 給予患兒低流量氧吸入，以提高動脈血氧分壓，及時改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。給氧的同時經(jīng)常觀察患兒的唇色、呼吸頻率和幅度，一旦缺氧情況改善，及時調(diào)整流量或停止氧氣吸入。
2.4 維持有效循環(huán)血量 根據(jù)需要補(bǔ)充足量液體，以改善有效循環(huán)血量，促進(jìn)利尿，同時也可達(dá)到消除黃疸的目的。輸液過程中經(jīng)常巡視觀察患兒，注意輸液速度不要過快，以免引起肺水腫和心力衰竭。及時少量多次輸注洗滌的紅細(xì)胞懸液可糾正貧血，增加攜氧能力。改善血液循環(huán)動力。輸血前由兩人嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，輸血時注意血量和速度，滴速不宜過快，以免加重心臟負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)心衰。注意無菌操作，嚴(yán)密觀察輸血過程，注意有無輸血反應(yīng)等。
2.5 監(jiān)測生命體征 重度溶血患兒病情危重，變化迅速，入院后及時行心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，注意生命體征、意識狀態(tài)、面唇色樣、肢端溫度、大小便形狀、顏色、氣味和量。如尿色呈濃茶樣或醬油樣，表明溶血在繼續(xù)。如尿色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，表明溶血已得到控制，病情逐漸好轉(zhuǎn)。
2.6 心理護(hù)理 由于患兒家長缺乏對本病的了解，多較為焦慮和緊張。告知患兒及家長本病有自限性，預(yù)后良好，去除病因非常重要。加強(qiáng)對溶血性貧血知識的宣傳教育，消除家長的緊張情緒，使家屬主動積極地配合治療和護(hù)理。
2.7 預(yù)防措施 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進(jìn)行各項操作時穿好工作服及鞋、帽并戴口罩、洗手，預(yù)防交叉感染。預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如休克、急性腎功能衰竭、心衰等。避免食蠶豆或與蠶豆花粉接觸，禁用可誘發(fā)溶血性貧血的已知藥物。指導(dǎo)患兒高熱量、高蛋白、高維生素飲食，同時給予適量的維生素C、葉酸等預(yù)防繼發(fā)感染。
3 討論
溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞的壽命縮短（＜15~20天），破壞增加，骨髓造血增強(qiáng)但不足以代償紅細(xì)胞的損耗所致的一組貧血。正常成人的黃髓較多，故造血代償功能大。小兒在5~7歲之前，其骨髓幾乎全為紅髓，造血代償功能差，當(dāng)造血的需要增加時，其代償功能主要依靠髓外造血。因此，當(dāng)小兒患溶血性貧血時，其程度常較成人為重[2]。
引起急性溶血性貧血的病因復(fù)雜，起病急驟，病情兇險。溶血性貧血患兒機(jī)體抵抗力低，易并發(fā)感染、發(fā)熱，血液運(yùn)輸氧的能力低，組織器官缺氧，而且小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，易受外界環(huán)境溫度的影響[3]。本文19例重癥急性溶血性貧血患兒經(jīng)重視一般護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)臨床對癥護(hù)理和采取必要的預(yù)防措施，均治愈出院。提示及早診斷，采取積極的搶救治療，配合精心的觀察及護(hù)理和必要的預(yù)防措施對提高治愈率、降低病死率具有重要的臨床意義。
參考文獻(xiàn)
妊娠貧血對胎兒和妊娠婦影響巨大，不利于優(yōu)生優(yōu)育，也給分娩帶來一些風(fēng)險。過去我院發(fā)現(xiàn)妊娠婦貧血都是按輕中重度貧血程度進(jìn)行經(jīng)驗護(hù)理，現(xiàn)在都是按MCV，RDW在貧血分類上進(jìn)行病因分類，針對貧血原因進(jìn)行隨訪護(hù)理，使很多妊娠婦貧血得到糾正，現(xiàn)報導(dǎo)如下
1資料與方法
1.1一般資料 135例妊娠 貧血者是妊娠2月以上，2012年1月～2014年6月來醫(yī)院自愿檢查，17～41歲，26.43±11.25歲，運(yùn)用紅細(xì)胞MCV，RDW在貧血分類上進(jìn)行病因分類，看是小細(xì)胞不均一性貧血即為缺鐵性貧血，大細(xì)胞不均一性貧血即為巨幼貧，正細(xì)胞正色素性貧血為溶血性貧血、再障MDS等復(fù)雜性貧血，針對貧血原因進(jìn)行隨訪護(hù)理。同時對同期90例妊娠貧血者，18～43歲，27.51±10.68歲，按過去的輕中重度貧血程度進(jìn)行經(jīng)驗護(hù)理
1.2所有妊娠貧血婦都是抽2ml靜脈血用EDTA-K2抗凝，經(jīng)檢驗科用希森美康血細(xì)胞分析儀檢測，血色素HB小于110G/L，
1.3所有娠貧血婦都是登記信息入冊，了解貧血的類型，并按貧血原因歸類吃不同的藥，進(jìn)心理護(hù)理，健康指導(dǎo)，對癥護(hù)理注意合理飲食休息，電話隨訪，定期復(fù)查血常規(guī)評定貧血的糾正情況直至分娩。
1.4所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0計算機(jī)軟件包進(jìn)行分析。以P
2結(jié)果
2.1 135例妊娠貧血運(yùn)用紅細(xì)胞MCV，RDW在貧血分類上進(jìn)行病因分類，看是小細(xì)胞不均一性貧血即為缺鐵性貧血有88例，大細(xì)胞不均一性貧血即為巨幼貧有42例，正細(xì)胞正色素性貧血為溶血性貧血2例、再障1例等復(fù)雜性貧血。對同期90例妊娠貧血者按過去的輕中重度貧血程度進(jìn)行經(jīng)驗護(hù)理糾正貧血41例，未糾正貧血49例，兩法有極顯著差異
2.2 135例妊娠貧血病因的隨訪護(hù)理效果比較見表1。
3討論
在治療妊娠貧血時， 不管患者還是醫(yī)生護(hù)士， 都應(yīng)高度重視病因治療[1]，徹底治愈貧血、防止復(fù)發(fā)。根據(jù)MCV、RDW兩項指標(biāo)的變化，可用于貧血的形態(tài)學(xué)分類：小細(xì)胞不均一性貧血：MCV減小，RDW增大，如缺鐵性貧血。正細(xì)胞不均一性貧血：MCV正常，RDW增大，急性溶血性貧血等。大細(xì)胞不均一性貧血：MCV、RDW均增大，如巨幼細(xì)胞性貧血[2]。本資料示按MCV，RDW在貧血分類上進(jìn)行病因分類，針對貧血原因進(jìn)行隨訪護(hù)理，較過去的按輕中重度貧血程度進(jìn)行經(jīng)驗護(hù)理有較好的護(hù)理效果。而貧血的病因好多只要做一個血細(xì)胞常規(guī)檢查就能確定[3]。
病因確定為缺鐵性貧血，護(hù)理：讓患者了解鐵缺乏是引起貧血的原因，飲食可補(bǔ)充部分鐵元素.故應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品。含鐵多的食物如肝、瘦肉、豆類、紫菜、木耳、海帶等，動物食品含的鐵更易被吸收。長期不吃肉食的習(xí)慣，可引起缺鐵致貧血，指導(dǎo)患者應(yīng)保持均衡飲食，不挑食是重要的；食用魚、肉類及富含維生素C食品，有利于鐵的吸收。注意餐后即刻飲濃茶會影響鐵的吸收，由于茶葉中含鞣酸與鐵結(jié)合形成不易吸收的物質(zhì)，飲茶在餐后2h較合適。此外，補(bǔ)充鐵劑的同時需要給予蛋白質(zhì)，若蛋白質(zhì)缺乏，也會影響血紅蛋白合成[4]。 藥物護(hù)理讓患者了解口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，故應(yīng)飯后服用，從小劑量開始，若仍有不適可及時告訴醫(yī)護(hù)人員，以便調(diào)整藥量或更換制劑；若病因確定為巨幼細(xì)胞性貧血，，，巨幼細(xì)胞貧血的發(fā)病原因主要是由于葉酸或維生素B12缺乏。護(hù)理要求妊娠婦加強(qiáng)營養(yǎng)知識教育糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣補(bǔ)充葉酸或維生素B12，直至血紅蛋白恢復(fù)正常，若治療無效要叫貧血妊娠婦及時來進(jìn)一步檢查是否為其它復(fù)雜的貧血類型，以免耽誤治療。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙有芳，余濤，黎先麗，等.48例巨幼細(xì)胞性貧血的臨床探討[J].中國醫(yī)藥指南，2013（01）.
1.1 一般資料:1988~1996年我科收治了外院誤診平均半年之久的小腸吸收不良綜合征患者25例,均表現(xiàn)為營養(yǎng)不良性巨幼細(xì)胞貧血,男19例,女6例,平均年齡35.4歲,其中16例原籍均在外地,9例為北京市民及河北籍農(nóng)民,病程2~9個月不等。在外院分別被誤診為克隆氏病、腸結(jié)核、胃腸道腫瘤、慢性腸炎、慢性胃炎和肝炎等。主要臨床表現(xiàn)為不明原因腹瀉,患者一般情況極差,明顯衰弱,18例臥床不起,5例惡液質(zhì)。本組病例根據(jù)臨床癥狀和體征、實驗室檢查、全消化道造影及骨髓檢查最后診斷為小腸吸收不良綜合征合并營養(yǎng)性巨細(xì)胞貧血。25例患者均經(jīng)葉酸及Vit B12及平衡膳食等治療,全部成功治愈,患者體重均增加10~20kg。
1.2 典型病例;患者,男,24歲,因腹痛、腹瀉、惡心嘔吐伴消瘦6個月入院。外院曾按胃炎、腸炎治療無效,后給予抗結(jié)核治療1個多月,因病情繼續(xù)惡化轉(zhuǎn)入我院。查體:體重48kg,惡液質(zhì),貧血貌,舌光質(zhì)紅無苔,皮膚粗糙,RBC4.1X1012/L,Hb95g/L,血漿白蛋白3.0g,球蛋白1.7g,周圍血象紅細(xì)胞大小不等,大便蘇丹III染色陽性。腹部平片:中腹及右腹部有數(shù)個氣液平面,結(jié)腸脾區(qū)積氣,符合小腸不全梗阻。小腸低張造影:小腸明顯積氣,并有少許液平面,亦符合小腸不全梗阻。胃鏡檢查:腸黏膜下血管顯露,病理檢查示輕度炎癥,小凹延長,部分呈狀。腸鏡病理為黏膜輕度腺體增生及輕度炎癥。骨髓診斷:巨幼細(xì)胞性貧血。遂診斷為小腸吸收不良綜合征。給予靜脈高營養(yǎng),葉酸10mg口服3次/d,VitB12100mg肌內(nèi)注射1次/d,2周后復(fù)查腹部平片小腸氣液平面消失,患者精神及食欲明顯改善,4周后復(fù)查Hb123g/L,體重增加13kg,痊愈出院。
2 病因分析
導(dǎo)致吸收不良綜合征巨幼細(xì)胞貧血的原因很多,目前認(rèn)為主要與以下兩種因素有關(guān):①攝入不足,吸收不良或營養(yǎng)需求量增加。本組16例為外地青年因不習(xí)慣當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣,造成營養(yǎng)不足而發(fā)生此病。此外,偏食或口腔疾病患者也可因攝入不足而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。上述情況若不能及時診治而進(jìn)入惡性循環(huán),可使患者很快進(jìn)入極度衰弱狀態(tài),個別患者甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。②原發(fā)吸收不良綜合征(非熱帶Sprue)?；颊邔宣溎z的食物特別敏感,在我國以面食為主的北方地區(qū)易顯露癥狀,發(fā)病率也較高。大麥,小麥,黑麥和燕麥中有一種可溶于乙醇的蛋白(即麥素,Glidin),可能為本病的致病因素。本組部分患者表現(xiàn)為不明顯的腹瀉,可能與不習(xí)慣北方地區(qū)的飲食或?qū)Ξ?dāng)?shù)氐哪撤N食物過敏有關(guān)。
3 護(hù)理措施
3.1 加強(qiáng)病情觀察:定期測量體重(1次/周),以利于及時反饋醫(yī)師的治療效果。
3.2 飲食護(hù)理:根據(jù)患者病情,協(xié)助醫(yī)師和營養(yǎng)師制定合理的平衡膳食,并指導(dǎo)患者正確進(jìn)餐,以避免消化道負(fù)擔(dān)加重;對可疑麥膠過敏者盡量選用無麥膠的食品,如米粉等;對惡心,厭食及體質(zhì)較差者給予全流或半流質(zhì)食品,少量多餐,根據(jù)進(jìn)食后的反映隨時調(diào)整食物的數(shù)量和品種;以高蛋白、高熱量、低脂肪、無刺激性和易消化的食物為主,腹瀉發(fā)作期間,脂肪量低于40g/d,保持食物清、淡、稀、爛、逐漸增加蔬菜泥,
肉沫和稀粥等。
3.3 靜脈高營養(yǎng)的護(hù)理:臥床不起和惡液質(zhì)患者,治療初期只能靠靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì),這種狀態(tài)一般需持續(xù)1~2周,目前多采用靜脈留置針,以減少每天靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。為了取得預(yù)期的效果,我們采用了以下措施來保證整個療程的順利進(jìn)行;①穿刺前向患者和家屬說明靜脈留置針的意義和注意事項,以取得他們的配合;②選擇中粗靜脈,以減少靜脈炎的發(fā)生;③輸入脂肪乳和17種氨基酸時可以并聯(lián),而17中氨基酸和10%葡萄糖液可以串聯(lián),這兩種輸液方式可提高藥物的生物利用度。
3.4 心理護(hù)理:本組患者誤診誤治時間較長,病情較重,大多有焦慮感,對疾病的治療缺乏信心,尤其是5例出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者表現(xiàn)出表情冷淡、易怒、甚至有輕生的念頭。針對這種情況我們采取了以下措施:①與患者家屬一起制定護(hù)理計劃,使患者和家屬都熟悉護(hù)理措施,消除患者的顧慮,激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。②協(xié)助醫(yī)師給患者做各種檢查,以盡快明確診斷,盡早開始治療。③病情較重者做好基礎(chǔ)護(hù)理,做各種特殊檢查前向患者講解注意事項和操作過程,消除患者的恐懼感。④護(hù)士和患者對交談,了解患者想法,盡量滿足其要求。⑤技術(shù)操作動作輕柔,說話和氣,使患者感到醫(yī)務(wù)人員可以信賴。
3.5 預(yù)防感染和其他并發(fā)癥:此類患者機(jī)體抵抗力很低,因此預(yù)防感染是治療成功與否的關(guān)鍵。特別注意:①嚴(yán)格無菌操作。②病室內(nèi)紫外線照射2次/d,桌子,地面用1%金星消毒液擦洗。③2次/d進(jìn)行口腔護(hù)理;④加強(qiáng)皮膚護(hù)理,惡液質(zhì)患者應(yīng)用多功能氣墊床,每2小時協(xié)助患者翻身1次,每天擦身更衣,保持床單清潔。⑤加強(qiáng)肢體功能的鍛煉,臥床期間,協(xié)助患者肢體被動活動2次/d,30min/次。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理 患者因患癌癥心情低落，經(jīng)濟(jì)上又有困難，擔(dān)心手術(shù)效果不好，既對生命眷念，也有對死亡的恐懼，甚至想放棄治療，以免再增加肉體的痛苦與經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。醫(yī)務(wù)人員耐心做好解釋工作，向病人講述治療該病的有關(guān)知識，爭取病人主動配合治療。
2.1.2 ?？谱o(hù)理術(shù)前三天口服腸道抗生素，做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一天禁食、水，口服瀉劑，術(shù)晨清潔灌腸，密切觀察大便顏色、性質(zhì)、量的變化，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1 各種引流管的觀察和護(hù)理
保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿量、尿色；保持胃腸減壓通暢，有利于腸蠕動早日恢復(fù)，保持腹腔引流管通暢，觀察引流液的量、性質(zhì)，可了解腹腔出血情況。
2.2.2患者因年齡大，術(shù)后應(yīng)注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，告知患者及早下床活動，預(yù)防腸粘連與腸梗阻發(fā)生。
2.2.3 飲食護(hù)理 進(jìn)食少渣、半流食，少量多餐，忌暴飲暴食。
2.2.4 出院指導(dǎo) 養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，食物宜柔軟、宜消化、富營養(yǎng)；少量多餐，忌暴飲暴食，并且保持大便通暢，教會患者觀察排便次數(shù)、量、性質(zhì)、顏色等，術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)活動，避免劇烈運(yùn)動，如出現(xiàn)腹痛、嘔吐、停止排氣、排便應(yīng)及時就診，擇期化療。
3 討論
因病人結(jié)腸腫物時間較長與胃底粘連，病變侵犯到胃底、壁全層，造成結(jié)腸―胃瘺，病人進(jìn)食后大部分食物直接進(jìn)入橫結(jié)腸，未經(jīng)小腸吸收，故這是造成病人營養(yǎng)不良性貧血的原因。病人腹瀉是由于不消化的食物直接進(jìn)入結(jié)腸所致。結(jié)腸―胃瘺并不多見，因此，密切觀察病情變化格外重要，因病人反復(fù)腹瀉，應(yīng)注意觀察有無營養(yǎng)不良、脫水、休克等，協(xié)助醫(yī)生及早明確診斷，同時也給護(hù)理人員提出了更高、更新的要求，這就使我們不僅要仔細(xì)觀察病人，還要掌握內(nèi)外科及其它學(xué)科的一些基本知識，成為將多學(xué)科綜合知識集于一身的護(hù)理人才，才能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的需要，真正準(zhǔn)確，及時地滿足病人需求[2]。
參考文獻(xiàn)
貧血是妊娠期較為常見的并發(fā)癥之一，以缺鐵性貧血為主，巨幼紅細(xì)胞性貧血則較為少見。臨床認(rèn)為，妊娠期貧血多與孕婦營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)菌或原蟲感染、遺傳異常等因素有關(guān)，由如不及時治療，將嚴(yán)重影響母嬰健康，因此提高對妊娠期合并貧血的重視，對優(yōu)生優(yōu)育具有重要的意義[1]。我院通過對140例孕婦妊娠期合并貧血的原因進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院自2008年1月至2012年6月收治的140例妊娠期合并貧血患者的臨床資料，作為本次研究的觀察組，患者年齡21-39歲，平均年齡（29.5±5.7）歲，患者孕周為12-40周，平均孕婦周為（27.5±10.1）周。選擇同期收治的140例妊娠期患者的臨床資料作為對照組，對照組患者在年齡、孕周等方面對比，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白（Hb）
血液病，根據(jù)張之南《血液病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
血小板減少，輕度：75×109/L；中度，74-50×109/L；重度，49-2.5×109/L；極重度
1.3 方法 檢測患者Hb及血清鐵蛋白，檢驗是否有血液性疾病。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（χ±s）表示，采用t檢驗處理數(shù)據(jù)。P
2 結(jié) 果
對觀察組患者貧血原因進(jìn)行分析，本組患者全部為血液系統(tǒng)疾病引發(fā)貧血，其中缺鐵性貧血占比較高，共計78例，占比55.7%，其次為巨幼細(xì)胞貧血，為39例，占比27.9%，再生障礙性貧血，共計14例，占比10.0%，血小板減少及免疫性全血細(xì)胞減少分別為3例、2例，分別占比2.9%，骨髓異常增生綜合癥為1例，占比0.7%，詳見表1。
3 討 論
妊娠是胚胎與胎兒在母體發(fā)育成長的過程。貧血是妊娠期較為常見的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，且隨著孕周的增加，貧血的發(fā)生率也逐漸增加。目前在發(fā)達(dá)國家發(fā)生率為10%-20%，我國為20%-60%。
臨床認(rèn)為，有血液性疾病患者更易引起貧血，本組通過對140例患者進(jìn)行對比、分析發(fā)現(xiàn)，患者患有妊娠期合并貧血因素中，缺鐵性貧血占比較高，占半數(shù)以上。研究指出，缺鐵性貧血孕婦細(xì)胞體積均明顯下降，其原因主要為妊娠期時，胎兒及孕婦所需鐵量均取決于孕婦對鐵的攝入，如孕婦營養(yǎng)不均衡，鐵攝入不足，且孕晚期胎兒不僅需鐵量來滿足自身需求，且需更多鐵儲存于體內(nèi)以供出生后消耗，這樣易導(dǎo)致孕婦，尤其是孕晚期孕婦對鐵的需求增加，如供不應(yīng)求，易造成缺鐵性貧血[2]。通過給予一定劑量鐵元素本癥狀得到有效糾正。葉酸、維生素B12的缺乏也易造成患者貧血癥狀，孕期是胎兒、胎盤及臍帶生長發(fā)育，也是妊娠期雌激素增高，嘌呤代謝加快，促使葉酸、維生素B12利用增加，因此孕中期患者鐵劑、葉酸、維生素B12的需求增加，如攝入不足，極易引發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血，在妊娠中晚補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12可取得較好的臨床療效[3]。
本組研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期合并貧血更易引起胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫等癥狀，對孕婦而言，易引起妊高征、產(chǎn)后出血、胎膜早破等癥狀。母體貧血，胎盤供氧不足，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、低體重兒、早產(chǎn)兒增加；新生兒發(fā)病率、死亡率增高，胎死宮內(nèi)發(fā)生率增加；臨床易出現(xiàn)胎兒窘迫，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病增多，易造成死胎；胎兒、新生兒缺乏葉酸易引起先天性神經(jīng)管畸形等癥狀。再生障礙性貧血易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，巨幼細(xì)胞貧血是造成流產(chǎn)、胎盤早剝的重要因素，也是引發(fā)妊高征的重要原因[4]；重度缺鐵性貧血易引起心肌缺氧，嚴(yán)重可導(dǎo)致充血性心力衰竭。血小板減少是血小板質(zhì)與量發(fā)生異常，表現(xiàn)為凝血功能障礙、出血等，妊娠期血小板減少可由多種疾病引起，對孕婦及圍生兒影響不大，但需密切觀察[5]。
總之，妊娠期患者如發(fā)現(xiàn)合并貧血，應(yīng)行常規(guī)檢查病因，對癥治療，及早進(jìn)行干預(yù)，采取措施有效糾正貧血癥狀，以降低貧血對母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。在給藥的同時，要進(jìn)行合理的循證醫(yī)學(xué)治療，做到有章循，避免過量補(bǔ)充鐵劑引起危害；同時加強(qiáng)對孕婦進(jìn)行宣教，提高認(rèn)識，提高用藥的依從性，有效降低母嬰并發(fā)癥，提高優(yōu)生優(yōu)育率。
參考文獻(xiàn)
[1] 陳美，張銀萍.妊娠合并缺鐵性貧血產(chǎn)婦分娩期的預(yù)見性護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012（2）：122-123.
[2] 張金花，尹西燕.妊娠合并貧血321例妊娠分娩結(jié)局分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009（19）：3657-3658.
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取自2012年11月～2013年11月間，在我科進(jìn)行治療的缺鐵性貧血患者為166例作為研究對象，隨機(jī)分成對照組和觀察組，對照組為83例，其中男為25例，女為58例；年齡在13-46歲間，平均年齡在27.6±2.8歲間。觀察組為83例，其中男為32例，女為51例；年齡在10-54歲間，平均年齡在30.4±2.4歲間。所有患者入院時均有不同程度的乏力、易倦、頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、口腔炎、舌炎等臨床癥狀，均符合缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)【3】，所有患者均排除其他嚴(yán)重心、肝、腎疾病。兩組患者在年齡、性別方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
1.2.1 對照組給予常規(guī)護(hù)理措施。
1.2.2 觀察組給予護(hù)理干預(yù)措施。
1.2.2.1 心理護(hù)理
缺鐵性貧血患者因缺血缺氧引起活動無耐力，自覺工作能力下降，易出現(xiàn)激動、煩躁和郁悶的心理。在治療期間我們護(hù)理人員可以向患者講解疾病的特點和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、治療要點和護(hù)理重點，取得患者的信任，消除患者的不良情緒，積極配合治療。
1.2.2.2 飲食護(hù)理
缺鐵性貧血患者宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、含鐵豐富的食物，蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白的原料，每日以80克左右為宜【4】；維生素C有利于鐵的吸收，B族維生素可以防治貧血，含鐵食物食物中的鐵有兩種來源，即肉類中的血紅蛋白鐵和蔬菜中的離子鐵，葷素搭配可提高鐵的吸收率；忌飲濃茶和咖啡。
1.2.2.3 藥物護(hù)理
患者在服用鐵劑時，為減少對胃腸道的刺激，應(yīng)在飯后服藥；服用鐵劑的患者禁忌飲用濃茶；避免與牛奶同服，影響鐵的吸收；靜脈注射鐵劑時應(yīng)避免藥液外滲，肌肉注射時應(yīng)采取深部注射，利于吸收。
1.2.2.4 健康教育
定期定時開展缺鐵性貧血的健康講座；對于嬰幼兒提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔食品；對于青少年和成人要提倡科學(xué)健康飲食，強(qiáng)化平衡飲食的重要性；告知患者用藥一周左右網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，兩周血紅蛋白升高，1至2個月恢復(fù)正常，為補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，在血紅蛋白恢復(fù)正常后仍需服鐵劑3-6個月【5】。
1.3 觀察項目 實施臨床護(hù)理干預(yù)后，對比分析兩組患者的治療效果和患者滿意度。
1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
采用非常滿意（80-100分）、滿意（60-79分）和不滿意（
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者的治療效果比較
實施臨床護(hù)理干預(yù)后，觀察組總有效率為97.6%，對照組總有效率為78.3%，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表1兩組患者的臨床治療效果比較[n（%）]
組別 例數(shù) 顯效（例） 有效（例） 無效（例） 總有效率（%）
觀察組 83 66（79.5） 15（18.1） 2（2.4） 81（97.6）
對照組 83 45（54.2） 20（24.1） 18（21.7） 65（78.3）
X? 3.234 3.245 3.239 3.304
P值 P
2.2 兩組患者滿意度比較
實施臨床護(hù)理干預(yù)后，觀察組的患者滿意度為98.8%，對照組的患者滿意度為79.5%，觀察組的患者滿意度明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
表2兩組患者的滿意度比較[n（%）]
組別 例數(shù) 滿意（例） 基本滿意（例） 不滿意（例） 總滿意度（%）
觀察組 83 71（85.5） 11（13.3） 1（1.2） 82（98.8）
對照組 83 47（56.6） 19（22.9） 17（20.5） 66（79.5）
X? 0.344 0.372 0.365 0.386
【關(guān)鍵詞】妊娠合并貧血；血清鐵；葉酸；并發(fā)癥；護(hù)理
Gestational serum iron, folic acid deficiency analysis and nursing
Xu Fen
【Abstract】Objective analysis of pregnancy anemia serum iron, folic acid
value of the relationship, the basis for clinical care. Methods Aretrospective analysis of our hospital in March 2008 ~ September 2009between the delivery of 100 pregnant women with anemia in pregnantwomen and 165 normal pregnant women clinical serum iron, folic acidvalues ??were determined. Results (1) normal pregnant women and pregnant women are anemic during pregnancy reduce the presence of serum iron, and folic acid values ??within the normal range. (2) the high ncidence of complications in pregnant women with anemia. Conclusion of anemia during pregnancy and nursing women take a closer look, to improve the quality of perinatal and improve pregnancy outcome is of great significance.
【Keywords】pregnancy anemia; serum iron; folic acid; complications; care
貧血是妊娠期最常見的一種合并癥、由于妊娠期血容量增加，且血漿的增加多于紅細(xì)胞的增加，致使血液稀釋，發(fā)生率為10%~20%，妊娠后鐵和葉酸的需要量增加，孕婦易出現(xiàn)鐵、葉酸缺乏，尤其是妊娠晚期。若能及時防治，采取針對有效的預(yù)防及護(hù)理，可大大地提高圍產(chǎn)質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局。本文對我院2008年3月~2009年9月分娩的100例妊娠合并貧血孕婦進(jìn)行血請鐵、葉酸測定，并與165例正常孕婦進(jìn)行對照分析，了解孕婦鐵和葉酸缺乏對妊娠結(jié)局的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院2008年3月~2009年9月分娩除妊娠合并貧血外，無其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥的100例作為貧血組，同時選擇165例正常孕婦作為對照組。年齡22~40歲，孕周37~40周。在年齡、孕周上無統(tǒng)計差異（P>0.05）。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于妊娠期血容量增加，其中血漿量的增加多于紅細(xì)胞數(shù)目的增加，因此血液出現(xiàn)稀釋。孕婦貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］較非孕婦低，當(dāng)紅細(xì)胞計數(shù)＜350萬/mm3，血紅蛋白＜100g/l紅細(xì)胞壓積＜0.30，即可診斷。 血清鐵缺乏＜750μg/L。血清葉酸正常值＞0.3ng/L。
1.3 檢測方法 采用自動血球計算器測孕婦血常規(guī)。采用美國Perkin Elmer提供的AAnalyst-300火焰法測血清鐵。采用美國BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)測血清葉酸。
1.4 統(tǒng)計處理 資料采用x2檢驗
2 結(jié)果
從表1中所見，正常孕婦與妊娠合并貧血孕婦血清鐵缺乏發(fā)生率為84.21%及84.81%，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組血清葉酸正常發(fā)生率95.57%及92.63%，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組感染發(fā)生率為12.03%及28.42%，兩者比較在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異（P
表1 兩 組 血 清 鐵 、 葉 酸 及 感 染 發(fā) 生 的 對 比
例數(shù) 血清鐵缺乏 葉酸正常 感染發(fā)生
（μg/L） （ng/L） （例）
貧血組 100 82 89 30
對照組 165 134 153 22
x2 0.016 0.98 10.62
p >0.05 >0.05
3 討論
妊娠合并貧血屬高危妊娠范疇，孕期最普遍的貧血是缺鐵性貧血，占妊娠期貧血的95%［2］。鐵是人體必須的微量元素，它參與血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素、細(xì)胞色素氧化酶。過氧化物酶及觸酶的合成，對機(jī)體有重要的生理生化功能。妊娠期血容量增加約1300ml，以每ml血液含鐵0.5mg計算，則因血容量增加而需鐵約650mg,因胎兒生長及胎盤發(fā)育需鐵約350mg，扣除無月經(jīng)來潮，每次月經(jīng)失血40ml,孕期可積存鐵200mg，故孕期需鐵約800mg，每日飲食中含鐵10~15mg，吸收利用率為10%，約1~1.5mg，而此時孕婦每日需鐵4mg。妊娠后半期，雖然鐵的吸收率可達(dá)40%，但仍不能滿足需要，致使孕婦最易患缺鐵性貧血。故我院門診圍產(chǎn)保健中對孕婦補(bǔ)鐵宣傳的好，大多數(shù)孕婦均行補(bǔ)鐵治療，但需注意鐵劑的量的增加。
妊娠對葉酸的需要量是非孕期的3-6倍［3］。葉酸和（或）維生素B12缺乏，引起脫氧核糖核酸合成障礙，導(dǎo)致紅細(xì)胞核發(fā)育停滯，細(xì)胞漿中核糖核酸因不能轉(zhuǎn)變成脫氧核糖核酸而大量聚積，故細(xì)胞增大，形成巨幼紅細(xì)胞，因其壽命較正常紅細(xì)胞短，過早死亡而發(fā)生貧血。妊娠后由于對葉酸的需要量增加，需增加到300~400μg，多胎妊娠時需要量更多。其次吸收減少，妊娠期孕婦胃酸分泌減少、腸蠕動減弱亦影響葉酸吸收。若新鮮蔬菜及動物蛋白攝入不足者，更易缺乏。另外，腎小管再吸收減少，使得葉酸在尿中排泄增加，若并發(fā)感染或其他妊娠合并癥，葉酸損失更多。妊娠期若患萎縮性胃炎，小腸吸收不良癥候群，胃大部分切除術(shù)后，則會影響維生素B12的吸收，引起維生素B12的缺乏，發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血，葉酸的缺乏可使孕婦尤其中、晚期孕婦患有巨幼細(xì)胞性貧血，而缺乏維生素B12還可影響到胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育［4］，種種因素使孕婦發(fā)生營養(yǎng)性葉酸缺乏的危險最大。因此孕前以及孕后三個月必須補(bǔ)充小劑量葉酸。
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妊娠貧血可造成孕婦體內(nèi)抗體產(chǎn)生不足，缺鐵時對免疫功能有不利的影響，兩者使孕婦機(jī)體易感染，貧血和缺鐵可使孕婦和胎兒產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，是早產(chǎn)、妊高征、子癇和胎膜早破的主要危險因素。說明糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑可改善妊娠結(jié)局。
4 護(hù)理
我作為一名產(chǎn)科工作者，從門診到病房的工作經(jīng)驗使我深知：貧血對孕婦及胎兒有較大的危險性，可造成產(chǎn)后出血、貧血性心臟病、妊高征、繼發(fā)感染、胎兒生長受限、胎窘、早產(chǎn)或死胎。為了提高圍產(chǎn)質(zhì)量，我加強(qiáng)了對此類患者的護(hù)理，對50例患者進(jìn)行過反復(fù)的論證，收到了滿意的效果。除了給此類患者常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理外，下面我歸納一下?？频淖o(hù)理：
（一）妊娠期：重在預(yù)防，定期對血色素、血清鐵、葉酸進(jìn)行檢測，及早發(fā)現(xiàn)并有針對性治療妊娠期貧血，讓每位孕婦知道補(bǔ)鐵的重要性，從孕4-5月常規(guī)補(bǔ)充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵直至產(chǎn)后，同時加服Vc及稀鹽酸溶液以促進(jìn)鐵的吸收。若確診為缺鐵性貧血，同時服用葉酸片。對于重度貧血可用右旋糖酐鐵肌注，嚴(yán)重者可少量多次輸血。同時加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，糾正偏食，鼓勵多食含鐵豐富的食物及多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果、動物肝、肉類、蛋類等，注意均衡營養(yǎng)。與此同時，要密切監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，在糾正貧血的同時，補(bǔ)充氨基酸、能量，與吸氧等，以防宮內(nèi)胎兒生長遲緩的發(fā)生。
（二）分娩期：患者最好提前1-2周住院，原則上盡量爭取陰道分娩，以減少創(chuàng)傷，適時縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。①采取左側(cè)臥位，低流量間斷吸氧。②臨產(chǎn)后鼓勵孕婦進(jìn)食，保證熱量供應(yīng)。③注意聽取胎心音，連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)。④產(chǎn)程中用抗生素預(yù)防感染。⑤嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，預(yù)防大出血，及時檢測血象的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報醫(yī)生，及早處理。⑥胎兒娩出后立即靜脈推注催產(chǎn)素10U，胎盤娩出后宮頸注射麥角新堿0.2mg，以預(yù)防產(chǎn)后出血［5］。⑦產(chǎn)后認(rèn)真檢查和縫合傷口，避免產(chǎn)道血腫的發(fā)生。若出現(xiàn)下述情況之一者，立即結(jié)束分娩：①合并妊高征或羊水過多，經(jīng)短期治療無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)發(fā)展。②胎動緩慢，胎心音異常。③發(fā)現(xiàn)出血傾向。④發(fā)生DIC征象；如為剖宮產(chǎn)者，術(shù)前做好血與配血，備血。術(shù)后即用2-3kg沙袋置于下腹部（宮底與切口部分），一則可減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止發(fā)生心衰，二則促進(jìn)子宮收縮和防止切口出血，并認(rèn)真觀察宮高、宮縮、膀胱等情況，加強(qiáng)患生命體征監(jiān)測，采用心電持續(xù)監(jiān)護(hù)。
（三）產(chǎn)褥期：適當(dāng)延長使用宮縮劑時間，給足量有效的抗生素，預(yù)防出血和感染，必要時仍可輸血治療，注意觀察宮縮及惡露情況，密切觀察生命體征，按醫(yī)囑補(bǔ)充鐵劑糾正貧血。嚴(yán)重貧血者不宜母乳喂養(yǎng)，做好健康教育工作，教會其人工喂養(yǎng)常識方法和避孕知識，以免再度懷孕，影響身體健康。另外保證產(chǎn)婦有足夠的休息及營養(yǎng)，避免疲勞。
（四）新生兒的特殊監(jiān)護(hù)：胎兒娩出后立即清理呼吸道、并注意保暖、吸氧。抽臍血做血象測定。密切觀察新生兒的一般情況。
只要我們認(rèn)真對待，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極處理，進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后及心理等方面的護(hù)理干預(yù)，孕婦的高危因素能得到有效控制，大多數(shù)妊娠合并貧血是可以順利渡過整個圍產(chǎn)期的，從而能明顯的提高圍產(chǎn)質(zhì)量，在臨床上值得推廣應(yīng)用。
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1 病例介紹
患者女,49歲,因上腹部脹痛40余天,皮膚、鞏膜黃染,皮膚瘙癢18d,于2008年5月24日以“黃疸原因待查”收入院,入院后經(jīng)CT、B超,結(jié)合臨床特征診斷為:①阻塞性黃疸,肝內(nèi)外膽管結(jié)石。②中度貧血。于2008年5月1日在氣管插管全麻下行剖腹探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)黃疸為壺腹部腫瘤所致,施行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后病例診斷為“壺腹部腺癌Ⅱ級”,術(shù)后患者有貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂,給予心電、血壓監(jiān)護(hù),抗感染、補(bǔ)液、輸血等積極治療,得到糾正,切口感染,經(jīng)處理后痊愈?；颊呷砉擦糁酶鞣N引流管6根。7月2日拔“T”管后,自覺右上腹劇烈疼痛,伴嘔吐胃內(nèi)容物及膽汁。7月3日,突然出現(xiàn)四肢冰冷、呼吸急促、血壓降低60/45mmHg,脈搏不能捫及等休克表現(xiàn),經(jīng)積極抗休克、抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,經(jīng)B超檢查提示腹部盆腔內(nèi)大量積液,并行陰道后穹隆穿刺抽出積液100ml,給予聯(lián)合應(yīng)用大量廣譜抗菌素保守治療,但體溫反復(fù)波動在37.9℃～39.6℃之間。7月13日,患者腹脹痛厲害,畏寒,再次B超,結(jié)果提示胸腹腔內(nèi)多發(fā)性積液,行胸腔穿刺抽出膿黃色液體約500ml,為進(jìn)一步清除體內(nèi)積液,急診行腹腔膿腫切開引流術(shù),術(shù)后經(jīng)禁食、吸氧、輸血、抗炎等治療,于2008年8月3日治愈出院。
2 護(hù)理體會
2.1 術(shù)前護(hù)理
2.1.1 心理護(hù)理:患者顧慮較大,擔(dān)心發(fā)生意外,存在矛盾心理。我們一方面安慰她,講解手術(shù)的重要性和該手術(shù)成功的經(jīng)驗;另一方面,全科醫(yī)護(hù)人員高度重視,多次進(jìn)行術(shù)前討論,制訂周密的醫(yī)療護(hù)理計劃,消除了患者的矛盾、恐懼心理,使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療,同時做好術(shù)前宣教,術(shù)后的注意事項、術(shù)后放置T管治療的意義。
2.1.2 加強(qiáng)營養(yǎng):可根據(jù)患者肝功能受損程度,血小板計數(shù),出凝血時間等檢查情況及患者身體素質(zhì)、告知營養(yǎng)情況[2],補(bǔ)充營養(yǎng),改善全身情況,增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。該患者常表現(xiàn)為腹部不適,食欲不振,中度貧血,所以術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)至關(guān)重要。入院后給予高熱量、高蛋白、高碳水化合物、易消化的食物,以少量多餐為原則進(jìn)食,并輔以靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),補(bǔ)充足夠的維生素,以及改善凝血功能的藥物,糾正水電解質(zhì)失衡,提高機(jī)體耐受力。
2.2 術(shù)后護(hù)理:患者為壺腹部腫瘤,惡性程度可能性大,手術(shù)創(chuàng)傷大,不同程度影響呼吸及循環(huán)功能。病人術(shù)前有貧血,肝功能損害,重度黃疸。因此,術(shù)后的護(hù)理至關(guān)重要,根據(jù)患者的不同情況,我們正確及時地做出相應(yīng)的護(hù)理診斷,制訂出護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施,有計劃的實施。
2.2.1 心理護(hù)理:病人本身是護(hù)士,因此,病人需要最多的是提供了解自身目前所產(chǎn)生的將來可能發(fā)生的各種變化應(yīng)具備的知識和承受能力。所以,我們不僅需要提供生活護(hù)理和治療配合,還要求作為一名教育者,提供有關(guān)心理和疾病的知識,幫助患者以科學(xué)態(tài)度重新認(rèn)識適應(yīng)和接受自己,我們經(jīng)常深入病房以關(guān)心支持的態(tài)度,與患者進(jìn)行交流溝通,鼓勵患者發(fā)揮主觀能動作用,共同分析疾病的轉(zhuǎn)歸及健康狀況。認(rèn)真傾聽患者訴述,讓其通過訴述、發(fā)瀉,消除壓抑的情緒。保持樂觀向上的心態(tài)。
2.2.2 病情觀察:設(shè)專人守護(hù),嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、神志、中心靜脈壓、肢端血循環(huán),每30min～1h一次,及時發(fā)現(xiàn)休克和多器官功能衰竭,此外,應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量,病重時記每小時出入量,做到出入動態(tài)平衡,防止因液體輸入過多導(dǎo)致腦水腫、肺水腫。
2.2.3 各引流管的護(hù)理:胰手術(shù)后均要放置有效的腹腔引流及胰腺周圍間隙引流,目的是為了觀察腹腔引流物的變化,以防止胰瘺和吻合口瘺。護(hù)士注意保持胃腸減壓,“T”管及各引流管的通暢,觀察顏色、性狀、量的變化,引流袋應(yīng)每日更換,保持引流管口無菌及整個管道銜接緊密,避免滲漏并妥善固定,有變化及時反映給醫(yī)生。
2.2.4 完全胃腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理:患者術(shù)前有中度貧血,術(shù)后腸功能抑制、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、感染,術(shù)后補(bǔ)充營養(yǎng)非常重要。該患者進(jìn)行了鎖骨下靜脈置管,輸注前必須檢查是否連接了正確的管道,從靜脈導(dǎo)管的末端循管找到進(jìn)入體腔的位置,以杜絕腸外營養(yǎng)從其他途徑輸入的重錯誤。然后證實靜脈導(dǎo)管是否在預(yù)期的位置,常用抽吸回血、觀察插管處有無滲出、周圍有無皮下腫脹,X線檢查等方法。[3]禁食期間,我們嚴(yán)格按醫(yī)囑均勻輸入白蛋白、全血、氨基酸、脂肪乳、糖、電解質(zhì)及維生素等。在靜脈營養(yǎng)向飲食過度過程中,應(yīng)向患者及家屬講明可以進(jìn)食哪些飲食,數(shù)量及間隔時間等。病人術(shù)后并發(fā)口腔單純皰疹病毒感染,味覺很差,因此,口腔衛(wèi)生處置每天至少3～4次,可于餐后30min或睡前進(jìn)行,并重新評估病人的營養(yǎng)狀況和飲食需要,同時考慮病人的咀嚼、吞咽能力,選擇食物及進(jìn)食方式。如何開胃,又能刺激食欲,調(diào)味品可增加味道,糖塊可消除口腔不適,疼痛時使用粉、糊狀食品,能進(jìn)食后給予半流質(zhì)逐漸過度到普食,并鼓勵患者進(jìn)食,增加機(jī)體抵抗力,以便早日康復(fù)。
2.2.5 預(yù)防肺部感染:保持呼吸道通暢、吸氧。手術(shù)后病人常有氣道分泌物增多、傷口疼痛,不敢咳嗽,痰液郁積在氣管內(nèi)容易發(fā)生肺炎、肺不張等。鼓勵病人咳嗽、排痰,協(xié)助病人取坐位,輕拍其背部,并用雙手輕壓住傷口,囑患者行深呼吸和有效咳嗽排痰動作,每天數(shù)次。超聲霧化吸入每日兩次,用生理鹽水20ml+α-糜蛋白酶4000u+慶大酶素8萬u+地塞米松5mg,使痰液易于咳出,經(jīng)常更換,爭取能早日下床活動,改善呼吸、循環(huán)功能。
2.2.6 高熱護(hù)理:患者拔“T”管后,持續(xù)高熱,給予物理降溫,如冰敷大動脈處,溫水或酒精擦浴,鼓勵患者多飲水,必要時遵醫(yī)囑藥物降溫,大量出汗后給予保暖,及時更換汗?jié)褚路?給予溫?zé)犸嬃?進(jìn)食清淡飲食,防虛脫,禁食油膩食物。觀察其熱型、特點與使用抗生素的關(guān)系,我們觀察到患者使用抗生素?zé)o效,主動提醒醫(yī)生采取有效措施,B超證實有胸膜腔多發(fā)性膿腫,行胸腔穿刺抽膿,腹腔膿腫切開引流術(shù),術(shù)后第5d,體溫降至正常。
2.2.7 預(yù)防褥瘡:患者體質(zhì)消瘦,貧血,低蛋白血癥、皮膚瘙癢,加之發(fā)熱,長期臥床,極易發(fā)生褥瘡。我們根據(jù)病人的病情,減輕對病人某個部位的強(qiáng)度和長久的壓迫,每2h翻身一次,并幫助病人在床上移動,特別是對足跟部,十分有效,使用軟枕、氣墊床、氣圈,每4h更換一次,保持干燥,隨時更換床單,預(yù)防壓迫性損傷,病人住院期間未發(fā)生褥瘡。
2.2.8 出院指導(dǎo):患者病程長,二次手術(shù)機(jī)體損傷大,回家后要繼續(xù)調(diào)養(yǎng),加強(qiáng)營養(yǎng),鍛煉身體,預(yù)防感冒,按時服藥,定期來院復(fù)查。
3 小結(jié)
壺腹部癌的病員,多有較長時間的阻塞性黃疸,有較嚴(yán)重的貧血,營養(yǎng)不良,消化功能紊亂、肝功能損害等,而胰十二指腸切除手術(shù)又比較復(fù)雜,手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備甚為重要,手術(shù)后仍需適當(dāng)?shù)妮斞獫{,以維持穩(wěn)定的血壓及足夠的尿量,并給予足夠的營養(yǎng)及保持水、電解質(zhì)平衡。我們根據(jù)醫(yī)生治療和病程的不同階段,制訂了周密的護(hù)理方案并嚴(yán)格實施,減少了術(shù)后各種并發(fā)癥所造成的損害,有效地配合了臨床醫(yī)療。
參考文獻(xiàn)
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貧血是妊娠期最常見的一種合并癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)較非孕婦低，當(dāng)紅細(xì)胞計數(shù)在3．5×1012/L、血紅蛋白在100 g/L以下，血細(xì)胞比容
1 臨床資料
2005年1月1日至2007年10月31日,我科收治妊娠合并缺鐵性貧血孕產(chǎn)婦62例，年齡23~36歲，平均29．5歲，其中初產(chǎn)婦 18例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，城鎮(zhèn)人口21例，農(nóng)村人口(包括流動人口的打工族)41例，孕前確診11例，孕期確診51例。按照其血紅蛋白
2 結(jié)果
陰道分娩47例，剖宮產(chǎn)15例，發(fā)生產(chǎn)后出血8例，輸血10例，腹部傷口感染2例，會陰傷口感染2例，胎死宮內(nèi)1例,心力衰竭1例。
3 護(hù)理
3．1 妊娠期
3．1．1 孕期通過孕婦學(xué)校，講解有關(guān)孕期保健知識及母乳喂養(yǎng)知識。
3．1．2 指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、含鐵豐富食物，如魚、瘦肉、動物肝臟、蛋黃、豆類、菠菜等。
3．1．3 保證孕婦睡眠充足，每天至少8~10 h，左側(cè)臥位最佳，以增加胎盤血供。
3．1．4 教會自計胎動次數(shù)，每天早、中、晚各1次，1 h/次，每小時胎動數(shù)應(yīng)不少于3次，12 h內(nèi)胎動累計數(shù)不少于10次，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診。
3．1．5 定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防并發(fā)癥。
3．2 住院待產(chǎn)期
3．2．1 介紹病室環(huán)境，使其盡快適應(yīng)并配合治療及護(hù)理。
3．2．2 保持病室安靜舒適，各項操作盡量集中進(jìn)行。
3．2．3 教會自測脈搏，如活動后脈搏>100次/min，需及時休息并對癥處理，防止心力衰竭發(fā)生。為增加胎兒血氧供應(yīng)，吸氧2次/d，30 min/次，堅持自計胎動次數(shù)，密切觀察胎心變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。胎死宮內(nèi)者，做好產(chǎn)婦及家屬心理護(hù)理。
3．2．4 加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者生活需要，鐵劑治療者觀察藥物療效，重度貧血者，遵醫(yī)囑給予少量多次輸血，并觀察有無輸血反應(yīng)。
3．3 藥物治療護(hù)理
3．3．1 補(bǔ)充鐵劑 以口服為主，飯后服用，以減少胃腸道刺激，同時攝取維生素C或酸性果汁促進(jìn)吸收，如缺鐵嚴(yán)重或不能口服者，給予鐵劑注射，如右旋糖酐鐵深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，必要時進(jìn)行熱敷，以免產(chǎn)生硬結(jié)影響吸收或?qū)е赂腥尽?/p>
3．3．2 講解用藥注意事項 服用后因未被吸收的鐵劑被排出，部分患者糞便會變成黑色，不必?fù)?dān)心，是藥物的正常反映，如有便秘，適當(dāng)使用軟化劑，不可擅自停藥，以免影響療效。
3．4 輸血護(hù)理
3．4．1 做好心理護(hù)理,減輕孕產(chǎn)婦及家屬對輸血產(chǎn)生的思想顧慮。
3．4．2 操作前嚴(yán)格查對制度,輸血過程中密切觀察情況,不可輸血過多過快，以免引起急性心力衰竭。
3．5 分娩期
3．5．1 預(yù)防產(chǎn)后出血可遵醫(yī)囑給維生素K1、維生素C等藥物，并配血備用。
3．5．2 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，提供心理支持。
3．5．3 縮短第二產(chǎn)程，減少體力消耗，提前做好新生兒搶救準(zhǔn)備。
3．5．4 胎肩娩出后給予催產(chǎn)素20 U 或口服米索前列醇，腹部加壓沙袋，防止產(chǎn)后出血，如產(chǎn)后出血多，及早進(jìn)行相關(guān)檢查，必要時輸血或采取更有效措施。
3．5．5 接生過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染發(fā)生。
3．6 產(chǎn)褥期
3．6．1 嚴(yán)密觀察生命體征、面色、宮縮及惡露情況，遵醫(yī)囑給予廣譜抗菌素預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)會陰傷口護(hù)理，保持會陰清潔，勤換紙墊。密切觀察腹部切口情況，有潮濕立即更換，防止切口感染。
3．6．2 指導(dǎo)并協(xié)助產(chǎn)婦在產(chǎn)后4~6 h內(nèi)排尿，以免膀胱充盈影響宮縮而導(dǎo)致出血加重貧血。
3．6．3 指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高鐵，高蛋白及高維生素食物，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以改善貧血。
3．6．4 遵醫(yī)囑繼續(xù)服用補(bǔ)血藥物，貧血嚴(yán)重或嚴(yán)重并發(fā)癥者，不宜母乳喂養(yǎng)，及時回奶，防止乳汁瘀積。
