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時(shí)間：2023-05-17 10:06:58
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熱射病的定義為核心體溫高于40℃，伴有皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如譫妄、驚厥或昏迷[1]。在高溫高濕環(huán)境下，越野訓(xùn)練致熱射病是由于產(chǎn)熱與散熱，氧供與氧耗失衡，造成高熱，缺氧雙重?fù)p害，累及血管、腦、肺、心、肝、腎、橫紋肌、血液等器官，導(dǎo)致器官功能障礙，病死率10%～50%[2]，我院今年收治5例越野訓(xùn)練致熱射病患者，經(jīng)治療全部治愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 本組5例相同病例，均為男性，年齡19～23歲，均因越野訓(xùn)練后出現(xiàn)四肢抽搐或伴昏倒，現(xiàn)場初步降溫處理后急診入院。在急診搶救室給予冰袋、冷水擦浴、補(bǔ)液等處理后迅速轉(zhuǎn)入ICU。體溫37.6～41.5℃，心率90～130次/min，血壓100～120/70～80mmHg，呼吸22～35次/min，皮膚緋紅，面灼熱，無汗，5例均有頭痛、頭暈、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射樣，其中2例神志清，2例嗜睡，呼之能應(yīng)，1例神志恍惚，煩躁不安，入院后2h出現(xiàn)大小便失禁。
1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞升高4例，肌酸激酶升高4例，凝血異常5例，尿酸升高5例，肌酐、尿素升高1例，肌紅蛋白升高4例，降鈣素原升高5例，超敏-C反應(yīng)蛋白升高4例，24h后肝酶譜升高4例。
2 急救護(hù)理
2.1降溫 降溫的速度與預(yù)后密切相關(guān)，體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差[3]，通常在1h內(nèi)使直腸溫度降至38.9℃以下，降溫包括物理降溫和藥物降溫。
2.1.1物理降溫 將室內(nèi)溫度調(diào)至20～25℃，有助于患者體溫盡快恢復(fù)正常，迅速退去患者身上衣物，用冷水擦拭全身皮膚，頭置冰帽及四肢大血管處放置冰塊，降溫過程中，翻身、按摩受壓部位1次/h，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡及凍傷的發(fā)生。
2.2盡快建立靜脈通道，保持有效循環(huán) 一般建立2條以上靜脈通道，必要時(shí)可做深靜脈置管，及時(shí)補(bǔ)液糾正電解質(zhì)失衡，內(nèi)環(huán)境紊亂。根據(jù)醫(yī)囑積極配合抗炎、保肝、營養(yǎng)支持治療。在輸液過程中，根據(jù)血壓、中心靜脈壓等調(diào)整輸液量和速度。
2.3保持呼吸道通暢 昏迷躁動患者，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐導(dǎo)致窒息，給予吸氧4～6L/min，觀察口唇、甲床有無缺氧表現(xiàn)，床旁備好氣管插管箱，如有出現(xiàn)呼吸困難、窒息等情況，立即搶救。加強(qiáng)翻身、叩背，給予霧化吸入，防止因高熱體液丟失過多導(dǎo)致的咳痰困難。
2.4病情觀察
2.4.1嚴(yán)密觀察生命體征 降溫過程中，測體溫1次/30min，觀察降溫效果，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律、尿量的變化，15～30min/次，對患者病情的變化要做到早發(fā)現(xiàn)、早搶救。
2.4.2顱內(nèi)壓監(jiān)測 對于出現(xiàn)精神癥狀者，如躁動、譫妄、抽搐可用鎮(zhèn)靜劑，使用甘露醇降顱壓時(shí)，觀察患者意識狀態(tài)，瞳孔，注意患者面部表情，頭痛、惡心、嘔吐情況，以估計(jì)顱內(nèi)壓的高低程度，避免腦水腫，同時(shí)也要防止發(fā)生低血壓。
2.4.3凝血功能監(jiān)測 高溫缺氧對血管內(nèi)皮的損害啟動了內(nèi)源性及外源性的凝血機(jī)制，引起凝血因子廣泛消耗，本組5例患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查均出現(xiàn)凝血異常。護(hù)士在工作中要密切觀察出血情況，如皮膚有無瘀斑、瘀點(diǎn)，結(jié)膜出血等，在操作中，動作輕柔，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充冷沉淀，早期給予小劑量肝素（12500kU/d，2ml/h），后期給予低分子肝素鈉皮下注射。密切觀察凝血4項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。
2.4.4腎功能監(jiān)測 本組5例患者尿酸均升高，1例肌酐升高，肌紅蛋白升高4例，做好24h出入量記錄，必要時(shí)記每小時(shí)尿量，維持不少于30ml/h尿量。觀察尿液顏色，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)測定尿比重、血肌酐尿素氮等指標(biāo)，如有急性腎功能衰竭，盡早應(yīng)用血液濾過療法。
3 心理護(hù)理
3.1本組患者發(fā)病后均表現(xiàn)精神緊張，擔(dān)心預(yù)后，護(hù)士時(shí)刻關(guān)注患者情緒變化，加強(qiáng)健康教育，分析講解病情變化和治療效果，鼓勵安慰患者，經(jīng)常轉(zhuǎn)達(dá)上級領(lǐng)導(dǎo)及戰(zhàn)友們的慰問、關(guān)愛，以緩解患者的緊張焦慮心情。根據(jù)病情恢復(fù)情況，制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，逐漸增加活動量，增進(jìn)食欲，恢復(fù)體力，患者情緒逐漸穩(wěn)定，對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，積極配合治療。
救治熱射病首要目標(biāo)是盡早降低中心體溫，熱射病的預(yù)后和體溫升高持續(xù)的時(shí)間、程度及局部循環(huán)改變相關(guān)密切，持續(xù)高溫可損傷體溫調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)失控及休克，并引起細(xì)胞變性、壞死和出血，以腦細(xì)胞受損最為嚴(yán)重。因此搶救熱射病患者盡早降低中心體溫，頭部低溫保護(hù)，糾正水電解質(zhì)失衡，抗休克，保持呼吸道通暢，保護(hù)臟器功能，做好病情觀察，以便隨時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫、休克、腎衰等。另外為預(yù)防DIC，早期應(yīng)用肝素者，要密切注意有無出血傾向，要求護(hù)士工作比平時(shí)更頻繁、細(xì)致、認(rèn)真的觀察患者皮膚情況，及針眼有無液體滲漏。最后，要做好一般護(hù)理，如口腔護(hù)理，尿道護(hù)理，對長期臥床患者要勤翻身，防止褥瘡，對煩躁患者給予月色和保護(hù)，防止墜床和碰傷。
3.2預(yù)防措施 ①加強(qiáng)鍛煉，提高身體耐熱能力，循序漸進(jìn)進(jìn)修耐熱適應(yīng)訓(xùn)練；②夏季及時(shí)向各部門下發(fā)防暑降溫通知，宣傳中暑的防護(hù)知識，改善勞動和訓(xùn)練條件，做好高溫環(huán)境下的防暑降溫工作；③加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督，避免在直射陽光下訓(xùn)練，合理安排勞動，訓(xùn)練和休息，個(gè)別情況區(qū)別對待，放松心情。如發(fā)送意外請及時(shí)就醫(yī)。
總之，熱射病是一種致命性急診，是越野訓(xùn)練中應(yīng)嚴(yán)加預(yù)防的一個(gè)病種。隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強(qiáng)度的逐年增加，如發(fā)生熱損傷事件，應(yīng)早期診斷、快速降溫及各臟器的對癥治療、護(hù)理。
參考文獻(xiàn)：
[1]宋青.熱射病，致命的中暑[J].均已進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（6）：169.
[2]紀(jì)筠，宋青，周飛虎.軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的致死性勞力性熱射病病因?qū)W調(diào)查與分析[J].醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（8）：1036-1037.
[3]童靜，張明，王瑩瑩.等.重癥中暑熱射病患者的救治與護(hù)理[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2011.6（1）：87-88.
熱射病又稱中暑高熱，是指在高溫或高濕條件下,由于機(jī)體散熱功能及體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,出現(xiàn)以高熱、無汗、意識障礙為典型表現(xiàn)的一組致命性急性臨床綜合癥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、肝腎功能損害、彌散性血管內(nèi)凝血、昏迷等多器官功能障礙綜合征(MODS)[1]，病死率可達(dá)5-30%[2]。近年來，我院對收治的熱射病患者采取血液透析療法與綜合護(hù)理措施，取得了積極效果。
1 資料與方法
1.1 資料來源 資料來源于2010年我院收治的25例重癥熱射病患者，均為男性，年齡18-20歲。25例熱射病患者均系某部隊(duì)?wèi)?zhàn)士在室外高熱、高濕環(huán)境下負(fù)重訓(xùn)練而發(fā)病?；颊咭约岸嗥鞴俟δ苷系K為主要變現(xiàn),通體潮紅，汗閉，體溫40-43℃，心率130-145次/min，呼吸頻率26-30次/min,收縮壓70-80mmHg,動脈血氧飽和度75-80%；絕大部分患者出現(xiàn)四肢抽搐、嘔吐、大小便失禁癥狀，伴有意識障礙；入院前休克8例，雙瞳呈針尖樣或不同程度縮小，對光反射遲鈍或消失；9例伴有呼吸衰竭癥狀；4例患者全身散在米粒般出血點(diǎn)，輕壓不褪色。25例患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血小板計(jì)數(shù)降低；肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶均升高；腎功能檢查尿素氮、肌酐升高，5例出現(xiàn)蛋白尿。25例患者均診斷為重癥熱射病。
1.2 治療方法 患者入院后均給予降溫、吸氧、擴(kuò)容升壓、置管導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)等支持性療法，積極防治腦水腫、DIC，營養(yǎng)心肌和進(jìn)行抗感染治療,同時(shí)行右側(cè)股內(nèi)靜脈置管，行持續(xù)性靜脈一靜脈高容量血液凈化治療方法，器置換液根據(jù)患者生化、電解質(zhì)指標(biāo)合理配置，血流量150-200ml/min，每天置換20-24L，每24h更換1次濾過器；同時(shí)于頸靜脈建立另一靜脈通路，進(jìn)行抗休克與保肝護(hù)腎治療。
2 觀察與護(hù)理措施
2.1 生命體征觀察與監(jiān)測 患者入院后立即給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、體溫等重要生命體征；同時(shí)密切關(guān)注患者病情變化，重點(diǎn)觀察患者瞳孔變化、神志意識、呼吸節(jié)律、出血癥狀等，準(zhǔn)確記錄尿量及24小時(shí)出入量，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、肝腎損害等,為搶救贏得時(shí)間。
2.2 降溫 入院后，立即將患者置于22℃空調(diào)房內(nèi)，用醫(yī)用酒精行全身擦浴，促進(jìn)散熱，在頭部、枕部、腋下、腹股溝處等皮膚薄而有大血管分布的部位放置冰袋物理降溫，同時(shí)，通過血透療法將大量置換液輸入患者體內(nèi)，迅速降低患者體溫，如事前將置換液置于冰箱冷藏20min,效果更好，可大大降低腦細(xì)胞耗氧量，減輕腦細(xì)胞的損害。
2.3 臟器功能護(hù)理
2.3.1 神經(jīng)功能障礙的護(hù)理 體內(nèi)高溫引發(fā)的細(xì)胞毒性作用可引起腦細(xì)胞的變性、壞死，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，嚴(yán)重者可致腦水腫、腦疝。25例重癥熱射病患者不同程度的存在意識障礙，予以短時(shí)間滴注20%甘露醇脫水，降低顱內(nèi)壓處理；休克患者予以納絡(luò)酮醒腦。治療后，患者神經(jīng)癥狀逐漸改善，抽搐減輕，呼吸趨于平穩(wěn)，雙瞳擴(kuò)張并趨于等大。
2.3.2 呼吸衰竭的護(hù)理 急性呼吸衰竭是熱射病的另一突出癥狀，熱射病可直接造成肺損傷，引發(fā)肺水腫。患者入院后，首先要確保呼吸道的通暢，在做好生命體征監(jiān)測與血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)，予以高流量吸氧，改善肺功能。吸衰竭者或氣道梗阻盡快給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣；舌后墜時(shí)可用舌鉗牽出, 再行放置通氣管；氣管插管過程中如患者突發(fā)呼吸急促，立即行氣管切開術(shù)，清處分泌物，再行插管。插管通氣過程中要確保氣道的通暢，可每2小時(shí)采用100ml生理鹽水加糜蛋白酶8000U沿套管邊緣滴入，濕化氣道，促進(jìn)分泌物排出；當(dāng)出現(xiàn)呼吸機(jī)抵抗、聽診有痰鳴音或血氧飽和度突然降低時(shí)應(yīng)給予立即吸痰。吸痰前給予3min高濃度吸氧，吸痰管操作時(shí)動作要輕柔，避免損傷呼吸道粘膜，一次時(shí)間不超過15s為宜。
2.3.3 改善微循環(huán) 重癥熱射病患者循環(huán)系統(tǒng)障礙主要表現(xiàn)為低血壓、心動過速。救治原則為抗休克與預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血。為此，積極補(bǔ)充血容量，聯(lián)合使用多巴胺+阿拉明升高血壓，擴(kuò)容升壓后21例患者未發(fā)生DIC。入院伴發(fā)DIC者，確診后即給予皮下注射低分子肝素4000U抗凝，視病情每日1-2次，根據(jù)病情變化確定肝素使用時(shí)間。7例入院即發(fā)DIC者低分子肝素皮下注射6天后，出血點(diǎn)消失。同時(shí)，根據(jù)血生化結(jié)果由血液置換通路輸入相應(yīng)量的電解質(zhì)，糾正水電解質(zhì)失衡。
2.3.4 肝腎功能的維持 25例患者存在不同程度的肝腎功能損害。采用靜滴甘利欣150mg/24h、能量合劑、輸入白蛋白治療3天后，患者肝功恢復(fù)正常。腎臟保護(hù)方面經(jīng)血液透析、輸液、堿化尿液等多方面的治療，4-6天后，患者尿素氮、肌酐等腎功能指標(biāo)恢復(fù)正常。
2.4 導(dǎo)管護(hù)理 熱射病重癥患者行血液凈化透析治療過程中要做好圍導(dǎo)管的基礎(chǔ)護(hù)理工作。一要確保兩條靜脈通道的暢通，預(yù)防感染。導(dǎo)管外口與氣管切口要用0.9％生理鹽水單層紗布覆蓋，并每天用醫(yī)用酒精擦拭創(chuàng)面和周圍皮膚；二要做好導(dǎo)尿管的護(hù)理工作。確保導(dǎo)尿管的暢通，定時(shí)清理尿液，防止逆行感染；準(zhǔn)確記錄出入量，便于評價(jià)腎功能。
3 患者轉(zhuǎn)歸 本組25例患者經(jīng)血液凈化治療與綜合護(hù)理12-15天基礎(chǔ)上，治愈出院24例，治愈率96.0%。1例重癥患者因熱射病累及下丘腦、肺臟、肝臟等多個(gè)臟器出現(xiàn)多功能臟器衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。
4 護(hù)理體會 血液凈化透析治療重癥熱射病患者具備諸多優(yōu)點(diǎn)。一是通過持續(xù)的血液凈化，清除體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，維持電解質(zhì)等酸堿平衡，改善腎臟功能，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；二是通過大量置換液的輸入，能夠迅速降溫，緩解高熱對全身細(xì)胞的毒性作用。治療過程中，及時(shí)降溫是確保療效的關(guān)鍵[3]，將患者體溫快速降到38℃以下, 可大大降低腦耗氧量, 減少腦損害，從而降低并發(fā)癥。對于入院發(fā)生DIC的患者應(yīng)早期使用低分子肝素抗凝治療，同時(shí)對入院未發(fā)生DIC的患者，應(yīng)認(rèn)真觀察患者皮膚情況，積極預(yù)防DIC的發(fā)生；此外，準(zhǔn)確做好監(jiān)測工作，精確記錄24小時(shí)的出入量，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整合適的輸注量和超濾量，確保重癥患者得到有效的治療。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死;護(hù)理
急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重持久的缺血而導(dǎo)致的局部壞死，是心內(nèi)科最常見的一種危及生命的疾病。其病情重，變化快，病死率高［1］，現(xiàn)對46例急性心肌梗死患者的護(hù)理及健康指導(dǎo)介紹如下。
1 臨床資料
2008~2010年我院共收冶急性心肌梗死患者46例，其中，男27例，女19例，年齡38~76歲，平均54.7歲，46例患者均符合我國急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。46例心?；颊呓?jīng)積極合理的治療，39例好轉(zhuǎn)出院，7例死亡，患者及家屬對冶療效果及預(yù)后均較滿意。
2 護(hù)理措施
2.1 搶救護(hù)理 入冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)行心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測，立即打開靜脈通道，備好除顫儀，配合醫(yī)生的搶救和用藥，做好氣管插管等準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢，持續(xù)高濃度吸氧，并嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識、瞳孔、神志、面色有無蒼白，皮膚是否濕冷，有無大汗淋漓及煩躁不安，大小便是否失禁等。
2.2 生活護(hù)理 急性期絕對臥床休息1周，保持環(huán)境安靜，清潔舒適，限制探視，減少干擾。協(xié)助肢體被動運(yùn)動，預(yù)防壓瘡，每1~2 h翻身一次用溫?zé)崦聿料醇鞍茨趋缆∑鹛帲?次/d，啟用糜子墊或氣墊床。對長期臥床已有壓瘡的患者，
用50 紅花乙醇按摩受壓部位或1 ml注射器吸胰島素4 U/次每6 cm 均勻射撒后蛇皮燈照射30 min。做好口腔及生活、大小便護(hù)理。第2周可由床邊站立過渡到病室內(nèi)緩慢行走，自己洗漱，就餐。第3周可室外走廊活動，上下樓梯。第4周可增加活動量，包括個(gè)人衛(wèi)生、娛樂活動等，避免劇烈活動。
2.3 吸氧護(hù)理 持續(xù)或間斷吸氧5~7 d，改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧癥狀。
2.4 疼痛護(hù)理 嚴(yán)重者給予嗎啡、哌替啶、止痛、煩躁不安者可肌內(nèi)注射安定。
2.5 飲食護(hù)理
急性期宜流質(zhì)飲食，隨著病情恢復(fù)可改為半流質(zhì)，飲食以易消化清淡食物為主。應(yīng)少量多餐，每餐半飽或七八分飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)戒煙限酒。急性心肌梗死患者住院期間有40.0％~72.9％伴有便秘，用力排便會使病情加重，甚至增加猝死的危險(xiǎn)性，可以通過服用緩瀉劑、調(diào)整飲食、使用開塞露或低壓灌腸、針灸推拿等方法，預(yù)防和緩解便秘。
2.6 溶栓護(hù)理 溶栓期間要觀察是否有抗凝過度引起的出血情況，還要注意患者的意識及生命體征變化。注意觀察血管再通的指標(biāo)及處理。
2.7 心理護(hù)理 急性心肌梗死發(fā)生突然，并伴有胸悶、疼痛等不適，患者常有瀕死的感覺而產(chǎn)生緊張不安、焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，這些心理變化可加重病情。我們應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理變化和程度，耐心做好解釋安慰工作，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，保證早日康復(fù)。
3 討論
心梗患者病死率高，快速有效的搶救和護(hù)理很關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員急救時(shí)應(yīng)沉著敏捷，操作熟練，避免驚慌失措，以免因緊張的氣氛加重患者的恐懼感。備齊心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸痰器等。嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓變化，當(dāng)發(fā)生心臟驟停時(shí)護(hù)士為第一個(gè)目擊者，僅根據(jù)抽搐、呼之不應(yīng)、大動脈搏動消失等癥狀即做出判斷，迅速采取胸外心臟按壓等急救措施，并通知醫(yī)生；如有室顫，應(yīng)立即給予電除顫；迅速建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥；實(shí)施氣管插管等措施；對需要溶栓治療的患者，應(yīng)采集血液標(biāo)本，檢查出凝血時(shí)間等，并詢問有無活動性出血，腦血管病史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證，準(zhǔn)確迅速配置并輸注溶栓藥物，觀察用藥后有無不良反應(yīng)；也可急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) ［2］。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，防止血容量過多誘發(fā)心衰，做好患者的心理護(hù)理，保持樂觀情緒，情緒穩(wěn)定，避免急躁及激動，避免勞累，保證睡眠充足，囑其調(diào)節(jié)生活方式，戒煙酒，低鹽低脂飲食，減少動物性脂肪(豬油、肥肉等)、膽固醇(蛋黃、動物內(nèi)臟堅(jiān)果等)的攝入，不飲濃茶咖啡，減少誘發(fā)因素，少量多餐，避免暴飲暴食，防止便秘及排便用力。
【關(guān)鍵詞】中暑，急救，體會
中暑是夏季基層醫(yī)院常見的內(nèi)科急癥，重癥中暑按發(fā)病機(jī)制分熱痙孿、熱衰竭和熱射?。?］。其中熱射病(heat stroke, HS)病情嚴(yán)重，病程進(jìn)展快，致死率高，即使得到及時(shí)治療，其病死率亦高達(dá)10%~60％［2］。我院自2006年6月至2010年10月，共收治30例住院中暑病例，經(jīng)迅速降溫、大量補(bǔ)液及對癥支持等治療措施后，收到良好效果，分析報(bào)道如下。
1 臨床資料
一般資料 30例患者中，其中男23例，女7例。年齡19~65歲，平均年齡（41±1.5）歲，發(fā)病前健康狀況：體健25例，高血壓3例，冠心病2例，糖尿病1例，病史不詳1例，發(fā)病至入院時(shí)間1~12小時(shí)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第5版重癥中暑分型標(biāo)準(zhǔn)［3］：熱射病12例，熱衰竭13例，熱痙攣5例。
臨床表現(xiàn)：患者發(fā)病初均有程度不同的頭痛，頭昏，口渴，多汗，乏力，注意力不集中等表現(xiàn)，繼而出汗減少，出現(xiàn)呼吸頻率及節(jié)律改變等。其中體溫37.6~38.9℃8例，體溫39~40.9℃ 17例，41~42℃ 4例，42.1℃以上1例。心率＜110次/分 10例，110~130次/分 13例，130~160次/分 7例，抽搐、二便失禁、錐體束征10例，腦膜刺激征2例，淺昏迷14例，深昏迷3例。
實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高15例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.1~19.9) x 109/L 11例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20 x 10'/L 4例，、中性粒細(xì)胞比率升高20例，血CRP升高5例，（15~89mg/L）；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶50~150 U/L 10例，151~200 U/L 6例，大于500 U/L 1例，心肌酶增高10例，其中肌酸激酶大于1000U/L1例，電解質(zhì)異常：低鉀18例（2.0~2.5mmol/L1例，2.6~3.0 mmol/L8例,3.1~3.5 mmol/L9例），低鈉、低氯各4例。酸中毒4例，心電圖有ST一T改變13例，腦CT腦水腫3例。
治療 患者入院后立即置于寬敞通風(fēng)的病房，采取電風(fēng)扇吹風(fēng)和空調(diào)降溫，同時(shí)頭部戴冰帽，在頸部、腋下、腹股溝等大血管處放置冰袋，酒精擦浴全身，冷鹽水保留灌腸，爭取盡快將體溫降至39.8℃以下，早期有效降溫：在高熱時(shí)可引起全身細(xì)胞能量代謝障礙，細(xì)胞膜、線粒體、溶酶體等發(fā)生一系列變化，致各臟器功能障礙，故中暑降溫的快慢決定了患者的預(yù)后［4］；對上述治療措施效果不佳者，給予氯丙嗪25~50mg，地塞米松10~20mg加入生理鹽水中靜脈滴入，建立人工亞冬眠，并根據(jù)體溫及血壓變化調(diào)節(jié)用量。對有躁動、抽搐者給予地西泮鎮(zhèn)靜。心肌酶升高者給予極化液、左卡尼汀注射液靜滴。升高者可使用谷胱甘肽、甘草酸二胺、維生素C等保肝治療。對出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓者，應(yīng)用甘露醇，根據(jù)意識障礙程度使用納洛酮及腦細(xì)胞營養(yǎng)藥等。休克病人靜脈輸注生理鹽水或林格氏液補(bǔ)充血容量，合理使用升壓藥，忌使用血管收縮劑，避免影響皮膚散熱，急性腎功能衰竭應(yīng)限制入水量，必要時(shí)腹膜透析或血液透析，糾正酸中毒及水電紊亂，在補(bǔ)充血容量，循環(huán)改善后，一般酸中毒可糾正，若未改善者，予靜點(diǎn)碳酸氫鈉，依據(jù)缺鉀缺鈉程度，給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑防止應(yīng)激性潰瘍以及適量抗生素預(yù)防感染等治療。
結(jié)果 30例患者中痊愈27例（占90%），2例遺留后遺癥（占6.67%），1例死亡（占3.33%）。住院時(shí)間 24小時(shí)內(nèi)出院3例，7~14天19例，超過60天2例。
2 討論
人體在高熱作用下出現(xiàn)細(xì)胞膜或細(xì)胞膜內(nèi)結(jié)構(gòu)的損害，使蛋白質(zhì)熱變性，重者可出現(xiàn)肝、心、腎、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌系統(tǒng)廣泛受損，引起多器官功能障礙，病死率極高。近數(shù)年夏季天氣炎熱，日最高溫常常超過35.0℃，若連續(xù)數(shù)日持續(xù)高溫，日照強(qiáng)烈的戶外作業(yè)人員以及年老體弱，各科慢性疾病的患者在此條件下，使體內(nèi)產(chǎn)熱增多而散熱相對減少，體內(nèi)熱量大量蓄積，從而導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，心血管功能紊亂，心輸出量減少，汗腺功能亢進(jìn)，水、電解質(zhì)丟失過多，繼而汗腺功能衰竭，臨床癥狀逐漸加重，由于治療不及時(shí)或措施不得當(dāng)?shù)仍?，使病情進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克、昏迷。
從本組病例觀察到中暑19例均有不同程度的躁動和意識障礙，11例地西泮10mg肌注或50~100mg加入500ml 0.9%氯化鈉中靜脈滴入，基本可控制患者躁動，8例療效不佳，加用20%甘露醇注射液125~250 ml，甘油果糖250ml交替靜滴后躁動則很快緩解，提示中暑引起的躁動多與腦水腫有關(guān)，，病情穩(wěn)定后查腦CT均有不同程度腦水腫。10例心肌酶升高、20例血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高患者的乙型肝炎病毒抗體檢測均19例陰性，3例陽性，經(jīng)治療后心肌酶譜均降至正常范圍，18例谷丙轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍內(nèi)，提示為中暑引起的心臟、肝臟受損。重癥中暑的病死率很高，據(jù)《南方日報(bào)》2010年7月7日報(bào)道重癥中暑病死率可高達(dá)30%,我院對30例中暑患者急救，痊愈率達(dá)90%，我們認(rèn)為最主要的是大多數(shù)患者發(fā)病后得到了及時(shí)的急救，部分患者因院前急救及時(shí)有效，為痊愈創(chuàng)造了先決條件，使患者及時(shí)脫離高溫高濕環(huán)境，盡早建立靜脈通道，早期快速足量的輸液，糾正脫水及電解質(zhì)失衡，改善微循環(huán)的灌注，盡早地保護(hù)腦、心、肝、腎等重要臟器的功能，同時(shí)給予很好的護(hù)理和監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)進(jìn)行處理。
參考文獻(xiàn)
［1］ 陳懷宇, 楊哲, 侯之啟, 等. 超負(fù)荷運(yùn)動導(dǎo)致重癥中暑的臨床分型. 中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2000, 18(6）: 367.
［2］ Howe AS, Boden BP. Heat-Related Illness in Athletes. Am J Sports Med，2007, 35(8): 1384-1395.
【中途分類號】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0019-01
因情志內(nèi)傷、飲食失節(jié)所致。以皮膚上起紅色斑片，上覆多層白色皮屑，抓去皮屑可見點(diǎn)狀出血為主要臨床表現(xiàn)。病位在皮膚。白因其”膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮“而得名，是一種常見的易于復(fù)發(fā)的炎癥性皮膚病。特點(diǎn)：在紅斑上有松散的銀白色鱗屑，抓之有薄膜及露水珠樣出血點(diǎn)。病程長，反復(fù)發(fā)作，不易根治。
1 臨床表現(xiàn)
1.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：多見于進(jìn)行期。皮疹不斷增多，疹色紅，鱗屑較多，瘙癢明顯；伴有怕熱，心煩，口渴，小便赤黃，大便干燥；色質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦或滑數(shù)。
1.2血虛風(fēng)燥型：多見于靜止期。病情穩(wěn)定，皮疹不再擴(kuò)大，基本無心皮疹出現(xiàn)，舊皮疹也不見消退，皮疹色淡紅，皮膚干燥、瘙癢；可伴有頭暈眼花，面色無華；色質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。
1.3瘀滯肌膚型：多見于靜止期或退行期。皮疹肥厚浸潤，色暗紅，或見色素沉著，肌膚甲錯(cuò)，時(shí)有瘙癢，病程長，反復(fù)發(fā)作多年，經(jīng)久治不愈；色質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀或細(xì)緩。
1.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：多見于膿皰型銀屑病。好發(fā)于皺皮部位（腋窩、腹股溝），浸漬糜爛流滋，或掌跖部有膿皰，陰雨季節(jié)加重；伴胸悶納呆，神疲乏力，肢沉，或帶下增多、色黃；舌苔薄黃膩，脈濡滑。
1.5風(fēng)濕寒萆型：多見于關(guān)節(jié)型銀屑病。皮疹紅斑不鮮，鱗屑色白而厚，抓之易脫；伴關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，甚至僵硬畸形；舌淡，苔白膩，脈濡滑。
1.6火毒熾盛型：多見于紅皮病型銀屑病。全身彌漫性潮紅，皮膚灼熱，大量片狀脫屑；伴壯熱，口渴，便干，溲黃，心煩；舌降紅，苔薄或無苔，脈滑數(shù)。
2 臨證護(hù)理
2.1護(hù)理常規(guī)
2.1.1按中醫(yī)皮膚科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。
2.1.2重癥患者需臥床休息，如出現(xiàn)大量脫屑、皮膚潮紅等癥狀時(shí)，宜安排單人房間，嚴(yán)格床旁隔離，做好生活護(hù)理。
2.1.3觀察皮疹分布的部位、顏色、大小、鱗屑多少、瘙癢程度、有無出血點(diǎn)及同形反應(yīng)。，患者突然出現(xiàn)全身彌漫性潮紅、大量脫屑、伴高熱或癢痛劇烈、煩躁不安者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。
2.1.4飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果及豆制品，少食油膩食物，忌魚腥、辛辣刺激等食物和酒類。
2.2辯證施護(hù)
2.2.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：室內(nèi)保持空氣清晰，穿寬松衣服，多飲水，保持大便通暢。瘙癢劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑外用中藥膏涂擦。
2.2.2血虛風(fēng)燥型：遵醫(yī)囑中藥浴治療，多飲動，臥床休息。可物理療法：紫外線照水，加強(qiáng)飲食營養(yǎng)。應(yīng)減少活射。
2.2.3瘀滯肌膚型：皮損肥厚，擦藥前行溫水洗浴，再用軟毛巾輕輕搓去鱗屑，不宜硬剝。禁用堿性肥皂或熱水燙洗。遵醫(yī)囑中藥制劑膏外擦。
2.2.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：換藥前溫水洗浴，再用軟毛巾輕輕搓去鱗屑，不宜硬剝。禁用堿性肥皂和熱水燙洗。換藥時(shí)嚴(yán)格消毒，防止繼發(fā)感染。多頑固性皮損，擦藥后宜用油紙或紗布敷貼，保持藥物療效。
2.2.5風(fēng)濕寒萆型：囑患者勿大量搔抓皮膚鱗屑，臥床休息，保持大便通暢，做好臥床護(hù)理。
2.2.6風(fēng)濕寒萆型：做好心理護(hù)理，皮膚灼熱時(shí)勿用冷水浴，適當(dāng)飲蜂蜜水，潤腸通便，室內(nèi)空氣流通。
3 飲食護(hù)理
飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、水果及豆制品（如：黃豆、綠豆、豆腐等），少食油膩食物（肥肉、各種油類），忌魚腥、辛辣刺激等食物和酒類如（魚、蝦、螃蟹、辣椒、花椒、胡椒、八角香料、煙酒等），禁食發(fā)物如（公雞、魚、蝦、牛、羊肉，元須、魔芋、香菜，香菇筍子等）
4 用藥護(hù)理
4.1血熱內(nèi)蘊(yùn)型：選用消風(fēng)散合犀角地黃湯，宜飯后涼服，局部遵醫(yī)囑涂擦藥膏，如鹽酸尿素乳膏等。
4.2血虛風(fēng)燥型：選用當(dāng)歸飲子加減，飯后溫服，可局部用角質(zhì)促成劑或免疫抑制劑。藥浴適溫。如：焦油類，硫磺洗劑等。
4.3瘀滯肌膚型：選用桃紅四物湯加減，飯后溫服。中藥制劑膏外擦。
4.4濕熱蘊(yùn)結(jié)型：選用萆滲濕湯加減，宜飯后溫服，靜脈用維甲酸類、糖皮質(zhì)激素類藥物，有感染者抗生素治療。
4.5風(fēng)濕寒萆型：選用獨(dú)活寄生湯加減，宜飯后溫服，卡泊三醇乳膏外擦，注意用藥局部情況。
4.6風(fēng)濕寒萆型：選用黃連解毒湯合五味消毒飲，宜飯后涼服。禁用刺激性強(qiáng)的外擦藥，靜脈免疫制劑藥物，如：甲氨蝶呤每周25～50MG，或肌肉注射。
5 并發(fā)癥護(hù)理
5.1上呼吸道感染：注意避風(fēng)寒，遵醫(yī)囑可用青霉素、先鋒霉素等抗生素治療。
5.2皮損繼發(fā)感染：囑患者勿搔抓，定期修剪指甲，勤換衣褲，保持床單位的清潔，遵醫(yī)囑合理用藥，以免治療不及時(shí)恰當(dāng)引起感染。
5.3關(guān)節(jié)畸形：見于關(guān)節(jié)型銀屑病。囑患者注意休息，少活動，合理用藥。適當(dāng)活動關(guān)節(jié)。
6 健康指導(dǎo)
6.1患者講解本病的特點(diǎn)、治療過程、用藥常識、預(yù)防復(fù)發(fā)措施及注意事項(xiàng)。
6.2向患者說明不良情緒對本病的危害，指導(dǎo)患者采用心理咨詢和宣泄方法，以緩解緊張、焦慮、自卑等情緒。
6.3指導(dǎo)患者掌握疾病的演變規(guī)律，必要時(shí)加以記錄，定查期復(fù)，為醫(yī)師治療疾病提供線索。
6.4指導(dǎo)患者合理進(jìn)行體育鍛煉及適當(dāng)?shù)奈捏w活動，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。、
6.5指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食，忌食辛辣刺激發(fā)物；室溫宜涼爽，忌熱水燙澡，避免搔抓。
參考文獻(xiàn)
[1] 楊秀巖， 楊雪琴， 惠讓松， 俞夢孫. 銀屑病患者的睡眠研究[J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 ， 2012， （02）
1 病例介紹
例1，男，46歲，船廠工人，既往健康。高溫、空氣流通不良環(huán)境作業(yè)。因工作中意識不清半小時(shí)于2010年7月31日入院。發(fā)病時(shí)無惡心及嘔吐，無抽搐，無尿便失禁。入院時(shí)查體：體溫42 ℃,脈搏124次/分，呼吸30次/分，血壓88/48 mm Hg。深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑4 mm，對光發(fā)射消失，雙肺可聞及痰鳴音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。四肢墜落試驗(yàn)（+），肌張力低。入院后化驗(yàn)示：血常規(guī)正常。血鈉124.63 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血氯86 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.456，PO2 56 mm Hg,PCO2 12 mm Hg，BE 13 mmol/L。血凝常規(guī)，INR 1.32，余正常。8月1日晨查心肌酶AST 164 U/L，CK 266 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 430 U/L，LDH 743 U/L。肝功能ALT 80 U/L，AST 179 U/L，TBIL 26.5 umol/L，DBIL 16.8 umol/L，TP 55 g/L，ALB 34.98 g/L，PA 183 mg/L，ADA 30 U/L。腎功能Cr 153 umol/L，BUN 8.7 mmol/L，UA 727 umol/L。血鈉127.72 mmol/L，血鉀2.2 mmol/L，血氯94 mmoL/L，血糖9.2 mmol/L，血?dú)夥治鰌H 7.367，PO2 133 mm Hg, PCO2 24.5 mm Hg，TCO2 15 mmol/L。D-二聚體1.7mg/L?；颊咝穆首羁炜蛇_(dá)150~160次/分。鞏膜輕度黃染。入院后給予冰帽冰毯機(jī)、物理降溫，給予保肝、改善腎功能、抗炎、糾正酸堿平失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、糾正休克、糾正心律失常等綜合治療。8月1日出現(xiàn)上消化道出血，給予止血、抑酸保護(hù)胃黏膜等治療后好轉(zhuǎn)。16時(shí)血常規(guī)示PLT 66×109/L，8月1日20時(shí)血常規(guī)示PLT 30×109/L，血凝常規(guī)PT 19.7 s，INR 1.67，余正常。8月2日6時(shí)血常規(guī)示PLT 31×109/L，血凝常規(guī)PT 20 s，INR 1.71，余正常?；颊咝⊥绕つw可見散在出血點(diǎn)。給予輸新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、輸血小板、抗凝糾正DIC、輸白蛋白治療?；颊哂?月3日下午神志轉(zhuǎn)清，但視物模糊不清、言語含糊不清、反應(yīng)遲鈍、記憶力差、計(jì)算力差，共濟(jì)運(yùn)動差，四肢肌力弱。給予高壓氧治療。8月28日復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)正常、血凝常規(guī)正常。8月28日復(fù)查血常規(guī)正常?；颊咭曃锬：?月5日眼底檢查示雙視水腫，左側(cè)為著。9月15日眼科會診考慮雙缺血性視神經(jīng)病變。復(fù)查頭顱CT未見異常。頭顱MRI檢查未見異常。經(jīng)上述治療后患者言語較前略清，仍感視物模糊，共濟(jì)較前改善，四肢肌力V級。行走時(shí)平衡能力改善，偶有煩燥、抑郁癥狀。住院治療35 d，好轉(zhuǎn)出院。
例2，男，33歲，貨車車箱裝卸工人。既往健康?；颊哂谘b卸工作結(jié)束后行走時(shí)突然出現(xiàn)意識不清。因意識不清半小時(shí)于2010年8月20日入院。入院時(shí)全身抽搐，尿便失禁。查體：體溫41.5 ℃,脈搏126次/分，呼吸17次/分，血壓108/50 mm Hg。中度昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，對光發(fā)射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性音，心律齊。腹平坦，肝脾肋下未觸及。患者入院時(shí)化驗(yàn)示：血常規(guī)中性粒細(xì)胞82.8%，余正常。肝功能、腎功能、血凝常規(guī)、D-二聚體正常。血鈉132.87mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血氯98 mmoL/L。8月21日晨查血鈉136 mmol/L，血鉀3 mmol/L，血氯102 mmol/L，血糖6.4 mmol/L，心肌酶 AST 50 U/L，CK 792 U/L，CKMB 38 U/L，HBDH 292 U/L，LDH 388 U/L。血常規(guī)：NEUT 80.3%，LYM 7.5%，單核12.2%，Hb 106 g/L，RBC 3.07×109/L，PLT 95×109/L，余正常。血凝常規(guī)示APTT 19.6 s，INR 1.66，余正常。入院后立即給予冰帽冰毯機(jī)及酒精擦浴物理降溫、地西泮靜脈注射止抽、給予保肝、糾正電解質(zhì)紊亂、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)、氯丙嗪靜滴、高壓氧等綜合治療?；颊呷朐汉? h神志轉(zhuǎn)清。8月21日檢查頭顱CT正常，腦電圖正常，便常規(guī)潛血（+++），余正常。8月22日復(fù)查血常規(guī)正常，血凝常規(guī)正常，肝功能ALT 54 U/L，AST 76 U/L，PA 183 mg/L，余正常。腎功能正常。心肌酶AST 76 U/L，CK 1619 U/L，CKMB 81 U/L，HBDH 392 U/L，LDH 311 U/L。血鉀3.3 mmol/L。8月27日復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能正常，血凝常規(guī)、D-二聚體、便常規(guī)、電解質(zhì)正常，心肌酶CKMB 26U/L，余正常?；颊咦≡褐委?2 d，近記憶減退，余查體無陽性體征，好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
高溫環(huán)境對人體各個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。由于體溫過高（大于42 ℃）對細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。高熱能引起大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血、水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。小腦Purkinje細(xì)胞對高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良。熱射病患者死后尸檢發(fā)現(xiàn)，小腦和大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞壞死，特別是Purkinje細(xì)胞病變較為突出。熱射病病死率介于20%~70%，50歲以上患者可高達(dá)80%，體溫升高的程度及持續(xù)時(shí)間與病死率直接相關(guān)?；杳猿^6~8 h或出現(xiàn)DIC者預(yù)后不良。
早期識別勞力性熱射病、迅速降溫、MODS器官功能支持、早期識別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的積極有效治療的重要措施。（1）早期積極識別勞力性熱射病是積極有效治療本病的關(guān)鍵。（2）迅速降溫是搶救成功、降低并發(fā)癥及降低病死率、減輕后遺癥的關(guān)鍵：體溫超過37 ℃，每升高1 ℃,腦耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。因此對于重癥高熱患者，降溫速度決定預(yù)后。降溫期間連續(xù)監(jiān)測體溫(每隔15 min監(jiān)測一次)，應(yīng)在1 h內(nèi)使直腸溫度降至37.8 ℃~38.9 ℃。①體外降溫：通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，應(yīng)用電風(fēng)扇或空調(diào)降低室溫。常見的降溫措施包括冰帽、冰毯（33 ℃~35 ℃）、冰袋、冷水（15 ℃）及酒精擦浴等。亞低溫治療可降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減輕乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障功能，可抑制白三烯B4生成，減輕腦水腫，抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦組織結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷［1］。②體內(nèi)降溫：體外降溫?zé)o效者給予冰鹽水行胃或直腸灌洗。③藥物降溫:對于出現(xiàn)寒戰(zhàn)者給予氯丙嗪20~50 mg加入500 ml溶液中靜脈輸注1~2 h，用藥過程中進(jìn)行血壓監(jiān)測。（3）MODS器官功能支持：①呼吸衰竭者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，監(jiān)測血?dú)夥治?，根?jù)患者血?dú)夥治銮闆r調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及必要的藥物治療：如存在代謝性酸中毒給予碳酸氫鈉靜滴，如呼吸性酸中毒給予調(diào)整呼吸頻率及調(diào)整潮氣量等；②腦損傷者降溫（冰帽持續(xù)物理降溫）、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、鎮(zhèn)靜等腦保護(hù)措施，密切關(guān)注患者意識恢復(fù)情況；③肝損傷者給予還原性谷胱甘肽或硫普羅寧保肝藥物治療；④橫紋肌溶解腎臟功能不全者采用大量補(bǔ)液、利尿、腎臟替代治療；⑤DIC者給予補(bǔ)充凝血因子、血制品、早期低分子肝素或肝素抗凝；⑥消化道出血：胃內(nèi)容物潛血監(jiān)測、便常規(guī)監(jiān)測、有無嘔血情況。消化道出血者給予止血（靜滴氨甲環(huán)酸、止血芳酸、止血敏等，分次鼻飼或口服凝血酶或去甲腎上腺素冰鹽水）、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸藥物治療；⑦休克者給予補(bǔ)充血容量升壓；⑧積極糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。（4）早期識別及糾正治療DIC:持續(xù)監(jiān)測血常規(guī)、血凝常規(guī)、D-Dimer。密切關(guān)注患者有無皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血、臟器出血（血尿、嘔血、咯血、便血）、穿刺部位出血等。根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整用藥。（5）促醒藥物應(yīng)用：早期即給予醒腦靜、納洛酮靜脈應(yīng)用。醒腦靜具有開竅醒腦、涼血行氣、活血化瘀、清熱解毒的作用。納洛酮具有促醒作用。（6）高壓氧治療：患者生命體征平穩(wěn)后及早行高壓氧治療。高壓氧能夠提高氧分壓，增加血氧和組織氧含量，提高氧的彌散率和彌散距離。高壓氧下腦血管收縮，腦血流量減少，腦水腫減輕，相應(yīng)降低了顱內(nèi)壓。高壓氧治療能夠改善腦代謝，恢復(fù)腦功能。在200 kPa氧壓下，椎動脈血流量增加18%，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)氧分壓增高，有利于上行激活系統(tǒng)，促進(jìn)覺醒及生命中樞功能活動，從而縮短病程，改善預(yù)后。本次報(bào)告兩例患者均給予高壓氧治療。但前一例患者昏迷時(shí)間長，并出現(xiàn)DIC及MODS，治療后遺留明顯的大腦及小腦功能障礙，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，記憶力、計(jì)算力差，視物模糊，言語含糊欠清，共濟(jì)運(yùn)動差，四肢肌力V級。行走時(shí)平衡能力欠佳。偶有煩燥、抑郁等精神癥狀。后一例患者昏迷時(shí)間短，住院期間也出現(xiàn)MODS，但很快糾正，僅遺留近記憶力減退。汪連珍等［2］研究顯示，熱射病32例中3例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。綜上所述，早期積極識別勞力性熱射病、迅速降溫（1小時(shí)內(nèi)）、MODS器官功能支持（腦、心、肝、腎、肺）、早期識別及糾正DIC、高壓氧治療是勞力性熱射病的重要措施。積極的腦保護(hù)及腦功能改善可降低患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生，在熱射病的治療過程中尤為重要。
因此，暑熱季節(jié)要加強(qiáng)防暑衛(wèi)生宣傳教育。參加體力勞動者加強(qiáng)鍛煉,提高機(jī)體耐熱適應(yīng)訓(xùn)練。暑熱季節(jié)要改善勞動及工作條件。在高溫環(huán)境中停留2~3周時(shí)，應(yīng)飲用含鉀、鎂和鈣鹽的防暑飲料。有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應(yīng)從事高溫作業(yè)。炎熱天氣穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝。中暑恢復(fù)后數(shù)周內(nèi)，應(yīng)避免室外劇烈活動和暴露陽光。一旦發(fā)生中暑，立即到醫(yī)院救治。早期診斷、快速降溫措施的實(shí)施及其他支持治療可以降低勞力性熱射病患者的死亡率及致殘率。
參考文獻(xiàn)
［1］ 金林紅.亞低溫治療熱射病的護(hù)理.中國中醫(yī)急癥,2007，4（4）:501.
【中圖分類號】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0022-01
中暑是夏季的常見病、多發(fā)病，以高熱、皮膚干燥以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征。它是一種威脅人類生命的急診病，核心體溫達(dá)41℃是預(yù)后嚴(yán)重不良的指征。體溫超過40℃的嚴(yán)重中暑病死率為41.7%，若超過42℃，病死率為81.3%。若不給予迅速有力的治療，可引起抽搐和死亡，永久性腦損害或腎臟衰竭。我院自2012年5月至2016年5月共收治的26例中暑患者，經(jīng)過綜合治療收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1.資料與方法
1.1一般資料：選取2012年5月至2016年5月在我院收治的中暑患者26例，所有患者經(jīng)臨床檢查均確診為中暑，其中男50例，女6例，年齡17～46歲，平均31±1歲，熱射病30例，熱衰竭16例，熱痙攣10例，伴有合并癥者3例，其中冠心病2例，高血壓1例。每例患者從發(fā)病到醫(yī)院就診時(shí)間0.2～18h，平均9h.
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CB11508-89），將中暑分為以下3級：先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。凡有高溫接觸史，出現(xiàn)體溫升高、大量出汗，伴有肌肉痙攣和（或）暈厥，并應(yīng)排除其他疾病后方可診斷。
1.3方法：回顧性分析我院2012年5月至2016年5月進(jìn)行治療的26例中暑患者的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后。
2結(jié)果
2.1臨床表現(xiàn)：入院前4例患者出現(xiàn)體溫迅速增高達(dá)41℃以上，出現(xiàn)嗜睡、昏迷。12例患者均出現(xiàn)不同程度的口渴、乏力、多汗、頭痛、惡心、胸悶、心悸、注意力不集中等臨床癥狀。6例患者出現(xiàn)皮膚干熱、無汗，口唇紫紺，血壓下降。8例患者出現(xiàn)面色蒼白，皮膚冷汗，脈弱或緩，血壓偏低。4例患者出現(xiàn)嚴(yán)重口渴、尿少、煩躁不安。3例患者出現(xiàn)精神狀態(tài)極差，嗜睡，脈搏細(xì)弱。1例患者出現(xiàn)呼吸快而淺，后期呈潮式呼吸，四肢和全身肌肉抽搐。
2.2檢查
1.血、尿常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，蛋白尿和管型尿。
2.肝、腎功能與電解質(zhì)檢測：嚴(yán)重病例常出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶（LDH）升高、電解質(zhì)紊亂、凝血機(jī)制異常。
3.心電圖檢查。
4.CT檢查：方便、迅速而安全，尤其是對于急診患者能較快做出排除性診斷，對爭取時(shí)間搶救患者起到重要作用。
5.血?dú)夥治觯夯旌闲运釅A平衡失調(diào)。
2.3治療：患者來院后立即置于通風(fēng)低溫的空調(diào)環(huán)境搶救，同時(shí)給予冰袋冷敷、酒精擦拭大血管處等物理降溫措施，快速建立靜脈通道。依據(jù)患者缺水程度及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。疑有腦水腫者，及時(shí)給予甘露醇250ml加壓靜滴降低顱內(nèi)壓，在補(bǔ)足體液的基礎(chǔ)上也可以選用呋塞米。及時(shí)給予氯丙嗪進(jìn)行藥物降溫，氯丙嗪25～50mg加入250～500ml溶液，靜滴1～2h觀察血壓，并根據(jù)血壓變化調(diào)整用量。及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂。血容量不足會導(dǎo)致重要器官血液灌注不足，可以靜脈滴注生理鹽水或乳酸林格氏液以補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液時(shí)注意觀察尿量變化，依據(jù)體重和尿量計(jì)算所需液體量進(jìn)行補(bǔ)液。在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛的患者，可緩慢靜注10%葡萄糖酸鈣10ml加維生素C注射液 0.5g。對昏迷患者及時(shí)給予納洛酮0.8mg加50% 葡萄糖20ml靜脈注射；對高血壓、冠心病患者給予利尿劑和硝酸甘油。中暑患者救治過程中注意觀察患者各項(xiàng)生命體征，發(fā)現(xiàn)昏迷及時(shí)必要時(shí)采取氣管內(nèi)插管，建立人工呼吸，以防胃液吸入造成窒息。待患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步診治。
2.3預(yù)后：經(jīng)過綜合治療26例中暑患者無一例死亡。
3討論
中暑（heat illness）是指高溫、高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)丟失過量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。預(yù)防中暑應(yīng)從根本上改善勞動和居住條件，隔離熱源，降低車間溫度，調(diào)整作息時(shí)間，供給含鹽清涼飲料。宣傳中暑的防治知識，特別是中暑的早期癥狀。對有心血管器質(zhì)性疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病，明顯的呼吸、消化或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應(yīng)列為高溫車間就業(yè)禁忌癥。
診療體會：1、加強(qiáng)急診搶救醫(yī)療體系功能，做到搶救及時(shí)、準(zhǔn)確，是降低中暑死亡率的重要舉措。2、積極有效的綜合治療和對癥治療是防治多臟器功能衰竭的重要保證。中暑患者的治療原則是迅速降溫，防治休克、心衰、腦水腫和急性腎衰竭等，盡快糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒，及時(shí)對癥和支持治療，有助于提高搶救成功率。中暑患者需要細(xì)心的護(hù)理，特別是熱射病昏迷患者極容易發(fā)生肺部感染和褥瘡。提供營養(yǎng)豐富的食物和多種維生素B和C，促使患者早日恢復(fù)健康。3、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高中暑搶救成功率、降低死亡率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4、早期降溫是中暑患者救治成功的重要保證。降溫措施首選物理降溫，對于重癥高熱患者，降溫速度決定預(yù)后。體溫越高，持續(xù)時(shí)間越長，組織損害越嚴(yán)重，預(yù)后也越差。體外降溫?zé)o效者，用4℃冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可用4℃的5%葡萄糖鹽水或生理鹽水1000～2000ml靜脈滴注，既有降溫作用，也適當(dāng)擴(kuò)充容量，但開始速度宜慢，以免引起心律失常等不良反應(yīng)。降溫的速度決定患者的預(yù)后，通常要求1 h內(nèi)將體溫降低至38.5℃以下。5、物理降溫效果不佳時(shí)，及時(shí)給予氯丙嗪進(jìn)行藥物降溫。氯丙嗪是協(xié)助物理降溫的常用藥物，調(diào)節(jié)體溫中樞功能，配合物理降溫，使體溫降低。用藥過程中要注意觀察患者血壓變化，血壓下降時(shí)應(yīng)減慢滴速或停藥。
參考文獻(xiàn)
[1] 蘇曉雯.中暑的預(yù)防和現(xiàn)場救護(hù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2011年16期.
【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0135-02
1 臨床資料
我院從2009年4月—2011年4月院前共救治63例中暑患者。其中男性35例，女性28例。最小的2歲，最大的88歲，平均年齡38.5歲。其中先兆中暑有32例，輕癥中暑有21例，重癥中暑有9例。在現(xiàn)場立即給予及時(shí)、有效中西醫(yī)接合治療，其中有12例康復(fù)，其他51例患者病情有所緩解，接回醫(yī)院治療。
2 護(hù)理
2.1 急救護(hù)理。對中暑者，首先應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息或靜臥。繼之口服涼鹽水或涼含鹽飲料。有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。維持重要器官的功能、預(yù)防并發(fā)癥。
2.1.1 先兆中暑與輕癥中暑患者的救護(hù)，首先將患者轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息，平臥，解開衣服，用冷水擦拭皮膚，以達(dá)到清潔皮膚，擴(kuò)張血管，以利皮膚散熱的目的。及時(shí)給予淡鹽水、清涼飲料或口服藿香正水等，也可涂清涼油在太陽穴、風(fēng)池、合谷等穴位。也可采取中醫(yī)的刮痧療法，用磁湯匙或硬幣，或大衣扣，蘸菜油，用光滑的邊緣，在所選定部位多次向一個(gè)方向刮動，直至皮膚潮紅或紫紅色，有的見條條痧痕，或見累累斑點(diǎn)。切勿刮破皮膚，如一刮即見深紫色或起水皰，為病重之兆，宜多刮幾處。刮痧所選定的部位：頭部、頸部、背部、胸部、四肢。血容量不足者酌情補(bǔ)給葡萄糖鹽水并加氯化鉀滴注等。
2.1.2 中、重度中暑患者的救護(hù)。
2.1.2.1 物理降溫：除了采取上面措施以外，在患者高熱時(shí)給與冰袋冷敷頭部、頸部、腋下、腹股溝等大動脈處。并在上述部位給與酒精擦拭，邊擦拭邊按摩皮膚，擴(kuò)張血管加速散熱，當(dāng)液溫降至37.5—38℃時(shí)，暫停降溫。同時(shí)密切觀察體溫變化，如體溫再上升，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行物理降溫。
2.1.2.2 藥物降溫：柴胡針劑2—4ml肌肉注射或安痛定2ml肌肉注射，或冬眠靈（氯丙嗪）有調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧消耗，是協(xié)助物理降溫的常用藥物。劑量25—50mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈滴注1—2h.或肌肉注射安定10mg。用藥過程中應(yīng)觀察血壓、體溫，血壓下降時(shí)（收縮壓下降90mmHg）應(yīng)減慢滴速或停藥。如已補(bǔ)足液體時(shí)仍處于低血壓，（應(yīng)選擇使用重酒石酸間羥胺、鹽酸去氧腎上腺素（新福林）或其他受體興奮劑。
2.1.2.3 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防止休克，對熱痙攣者，在補(bǔ)足液體的情況下，如仍出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉痙攣和疼痛，可用10%葡萄糖酸鈣10—20ml靜脈緩慢滴注。對熱痙攣者，應(yīng)快速、大量補(bǔ)充5%葡萄糖生理鹽水、代血漿等擴(kuò)溶。
2.1.2.4 對癥治療：昏迷患者應(yīng)保持呼吸道通暢并吸氧，也可用中醫(yī)的針刺療法，用碘伏消毒手指穴位十宣部位皮膚，用三棱針十宣放血，或針刺人中、合谷等穴位，或用拇指點(diǎn)掐人中、合谷、十宣等穴位。如見虛脫者，大汗淋漓，手足厥冷者，也可用艾條灸百會、氣海、關(guān)元、足三里等穴位。每次選3—5個(gè)穴位，每穴直接灸3—5壯等。補(bǔ)液滴注速度不宜過快，液量適宜，以避免加重心臟負(fù)擔(dān)，促發(fā)心力衰竭。有休克和心力衰竭要做相應(yīng)處理；如有腦水腫患者應(yīng)給予20%甘露醇脫水；有急性腎功能衰竭患者可進(jìn)行血液透析等。
2.1.2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)：在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中給予連續(xù)的、有效的救護(hù)。救護(hù)車要通風(fēng)良好，轉(zhuǎn)運(yùn)途中要密切觀察患者的體溫變化。連續(xù)采取降溫措施。維持靜脈通道暢通，或吸氧管的暢通等，嚴(yán)重的密切觀察神志和生命體征的變化，及時(shí)記錄病情變化或搶救記錄。通知醫(yī)院做好準(zhǔn)備工作，到達(dá)急診科或科室做好患者的病情變化，用藥情況，各項(xiàng)操作措施和各種記錄的交接工作。
2.2 心里護(hù)理：在整個(gè)救護(hù)過程中，醫(yī)護(hù)人員都要耐心細(xì)致地向家屬或患者解釋工作，特別是中醫(yī)操作技術(shù)或危重病人的操作，消除其緊張心里，讓其配合醫(yī)護(hù)人員的操作，從而早日康復(fù)。
3 護(hù)理體會
高溫環(huán)境是導(dǎo)致中暑的主要原因。在相同的條件下，濕熱比干熱容易中暑。老人、小孩、慢性病患者、產(chǎn)婦容易中暑。中暑是急癥，特別是重癥中暑，病情來勢兇險(xiǎn)。大量出汗可使水分丟失過多引起循環(huán)衰竭而發(fā)生熱衰竭。丟失鹽過多和補(bǔ)鹽不足可引起肌肉痙攣而發(fā)生熱痙攣。如高溫超過一定限度，機(jī)體產(chǎn)熱量大于散熱量，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)，體內(nèi)熱量過度蓄積，引起器官功能受損。嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體各個(gè)重要器官，導(dǎo)致腦、心、肺、肝、腎等器官功能障礙甚至衰竭，要爭分奪秒地?fù)尵然颊呱?/p>
3.1 首先加強(qiáng)防暑降溫的宣傳，夏季要向全民做好防暑知識的宣傳，居住處要通風(fēng)，降低室溫。外出戴防曬帽，老年人、產(chǎn)婦、體弱及慢性病者對高溫氣候耐受性差，應(yīng)給予較好照顧，出現(xiàn)中暑癥狀應(yīng)及時(shí)治療。
3.2 其次高溫車間和夏季田間勞動的注意事項(xiàng)，應(yīng)改善勞動條件，加強(qiáng)隔熱、通風(fēng)等降溫措施，補(bǔ)充含鹽飲料，勞動間隙時(shí)應(yīng)到陰涼處休息。中暑后能及早診斷，及時(shí)治療，短期即可恢復(fù)。年老體弱或慢性病的重癥中暑者，特別是熱射病（中暑高熱）要立即搶救，若搶救不及時(shí)，預(yù)后不佳。
3.3 最后中醫(yī)的診療措施非常有意義，對治療有很大的幫助，結(jié)合西醫(yī)治療，效果非常好。
中暑是指高溫作業(yè)環(huán)境下，由于熱平衡和水、鹽代謝失調(diào)引起的以中樞神經(jīng)、心血管障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。近年來，隨著全國多地去高溫天氣的持續(xù)，中暑病例報(bào)道逐年增加。由于我縣地處全國高溫區(qū)吐魯番地區(qū)，縣城山南區(qū)即位于火焰山區(qū)域，6～8月最高室外溫度50度以上，6月份是哈密瓜人工采摘時(shí)節(jié)，勞動強(qiáng)度大，常常要頂烈日工作，僅我院近3年就診的中暑病例就有上百例，其中重癥中暑患者21例?，F(xiàn)將本人搶救治療體會匯報(bào)如下。
1 一般資料
一般資料本組患者共21例，其中男13例，女8例，年齡38～52歲，平均43歲。既往無其他病史。21例患者入院時(shí)表現(xiàn)為：高熱、無汗，體溫均大于39.5℃，超41℃3例，昏厥16例，昏迷5例，休克14例，5例伴有不同程度心、肺、腦、肝、腎功能不全，其中2例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，白細(xì)胞總數(shù)和中性比例增多，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿，血尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。
2 治療方法
①迅速采取各種降溫措施：物理降溫包括頭頸、腋下、腹股溝置冰袋，反復(fù)全身酒精擦??；病鹽水灌腸；14例使用降溫毯，均采用雙毯，體溫降至直腸溫度38℃左右，可停止降溫，并密切監(jiān)測體溫。②治療ARDS：緊急給予氣管插管（后氣管切開）、人工呼吸機(jī)輔助通氣：通氣模式為容量控制，呼氣末正壓為2～4 cmH2O。吸入氧濃度由100%逐漸降至40%；酌情使用糖皮質(zhì)激素。③治療DIC：迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量、血小板（靜脈滴注濃縮血小板）；補(bǔ)充各種凝血因子（靜脈滴注冰凍新鮮血漿）；抗纖溶治療（靜脈滴注止血芳酸）。④糾正代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。⑤防止腦水腫：給予靜脈滴注甘露4 d，Q12 h，125 ml/次。⑥預(yù)防應(yīng)激性及缺血性潰瘍：奧美拉唑共40 mg，Q12 h。⑦抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用抗生素。⑧其他治療：鼻飼營養(yǎng)液、靜脈補(bǔ)充能量。⑨持續(xù)監(jiān)測生命體征、留置導(dǎo)尿觀察尿量、動態(tài)觀察血?dú)夥治觥⒛冈瓡r(shí)間、APTT、血小板計(jì)數(shù)等。
3 結(jié)果
本組21例，19例好轉(zhuǎn)出院，平均住院天數(shù)13 d。2例死亡。
4 討論
中暑在我區(qū)屬于常見病多發(fā)病，尤其6～8月份常見，各常駐勞動企業(yè)均有較強(qiáng)防暑意識，本地工人也有一定防暑常識和教訓(xùn)，但外來企業(yè)和務(wù)工人員多數(shù)對我區(qū)酷暑嚴(yán)重性認(rèn)識不足，防暑意識不強(qiáng)，為追求經(jīng)濟(jì)效益，超體力勞作，是中暑高發(fā)人群，預(yù)防的關(guān)鍵是加強(qiáng)這類高危人群的防暑宣傳，對新駐企業(yè)進(jìn)行防暑防暑監(jiān)督，重點(diǎn)宣傳，使避高溫合理安排工作時(shí)間，從而預(yù)防發(fā)病。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診重度中暑患者，要高度重視，積極搶救，多措施降溫是關(guān)鍵，療效最佳是冰水降溫和使用降溫毯。
本組21例患者在高溫環(huán)境中進(jìn)行高強(qiáng)度勞動后，出現(xiàn)典型熱痙攣、熱衰竭癥狀，最終導(dǎo)致熱射?。ü试\斷為重癥中暑）并引起DIC、ARDS、代酸、水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。 搶救成功的經(jīng)驗(yàn)為：準(zhǔn)確掌握病史，及時(shí)考慮到各種并發(fā)癥，積極給予相應(yīng)處置：如積極有效降溫以消除高熱對各臟器的直接損害；治療DIC時(shí)考慮到血小板減少程度嚴(yán)重、明顯肝腎功能損害及有出血傾向時(shí)未應(yīng)用肝素治療，而是給予補(bǔ)充血小板、血漿及抗纖溶治療為主；治療ARDS時(shí)要及早應(yīng)用機(jī)械通氣，如用PEEP，同時(shí)應(yīng)盡早、足量、短程采用糖皮質(zhì)激素；同時(shí)保護(hù)腦、肝、腎等臟器，防治感染、加強(qiáng)營養(yǎng)。另外，本例診治過程別要注意氣道、泌尿道及皮膚等護(hù)理，使患者免于不必要的并發(fā)癥。
綜上所述，有效的預(yù)防完全可以避免中暑發(fā)生；重度中暑，要早發(fā)現(xiàn)、早脫離熱環(huán)境、早就醫(yī)、早降溫、規(guī)范搶救，可以有效降低致殘率、死亡率。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 季藍(lán)辛.影響重癥中暑患者預(yù)后因素及其原因分析.中國危重急救醫(yī)學(xué)，1999，11（5）：280—284.
[2] 歐陽驊，戴作元.中暑的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防措施.預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2000，18（2）：149—151.
惡心與嘔吐是消化內(nèi)科常見的一種病癥，它是胃內(nèi)容物反入食管，經(jīng)口吐出的一種反射動作，醫(yī)學(xué)上來說是一種保護(hù)反應(yīng)，但是頻繁而劇烈地嘔吐可引起脫水，電解質(zhì)紊亂，酸中毒，甚至休克等，就變成了一種傷害身體的病癥。惡心與嘔吐的癥狀和原因非常復(fù)雜，要想做好惡心與嘔吐的護(hù)理工作就要搞清楚惡心與嘔吐的癥狀和原因，對癥下藥，根據(jù)實(shí)際情況做好惡心與嘔吐的護(hù)理工作。
1 惡心與嘔吐的癥狀及原因
1.1惡心與嘔吐的癥狀 惡心與嘔吐的癥狀主要有3種：①急性的惡心與嘔吐，這是一種病情比較緊急的癥狀，患者惡心嘔吐的時(shí)候會出現(xiàn)劇烈的疼痛，這種病情的原因比較清楚，容易醫(yī)生診斷；②慢性的惡心與嘔吐，這是一種病情來勢比較慢的癥狀，患者會時(shí)不時(shí)的出現(xiàn)頭暈，惡心，嘔吐的情況，這種慢性的惡心嘔吐病情比較復(fù)雜，不宜診斷；③并發(fā)行的惡心與嘔吐，這是一種由其他疾病引起的惡心與嘔吐癥狀，是一種并發(fā)性的疾病，常見的引起并發(fā)性惡心與嘔吐癥狀的的原因主要有：闌尾炎，腸胃炎和肝功能受損引起患者急性或者慢性的惡心與嘔吐；胃食管反流病等引起患者胃部反酸水，厭食，進(jìn)而引發(fā)惡心與嘔吐的癥狀；食物中毒，空氣污染，刺激性氣味等引發(fā)患者出現(xiàn)的惡心與嘔吐的癥狀。
1.2惡心與嘔吐的原因 惡心與嘔吐是一種很復(fù)雜的發(fā)射活動，人體通過惡心嘔吐排除胃部不適食物而起到對自己身體的一定的保護(hù)作用。但大多數(shù)情況下劇烈的惡心與嘔吐是對身體有害的，應(yīng)及時(shí)治療，惡心與嘔吐的的原因要根據(jù)惡心嘔吐的實(shí)際狀況而定，原因很復(fù)雜，除了直接的惡心與嘔吐之外，還有很多人的惡心嘔吐是因?yàn)槠渌膊∫鸬?。能夠引起惡心嘔吐的原因主要有兩種：一種疾病性原因，咽炎、扁桃體炎、胃炎、肝炎、胃潰瘍、膽囊炎等消化道炎性疾病常常會引起惡心與嘔吐，另外腦部受傷、顱內(nèi)壓增高、頭痛、偏頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病也都容易使人產(chǎn)生惡心嘔吐的情況；另一種原因是非疾病性的，例如吃了變質(zhì)的食物或含有一定農(nóng)藥的食物后，都會首先反應(yīng)為惡心嘔吐，還有妊娠反應(yīng)、暈車、空氣流通不好造成的悶熱、刷牙、吸入冷空氣、食入不良?xì)馕兜氖澄镆约斑^飽、過餓等，這些都會令人產(chǎn)生惡心嘔吐的癥狀。
2 惡心與嘔吐患者的護(hù)理
2.1觀察患者病情 患者出現(xiàn)惡心嘔吐之后，護(hù)理人員應(yīng)該繼續(xù)觀察患者的病情，記錄患者的惡心嘔吐狀況，主要記錄以下幾個(gè)方面：①護(hù)理人員應(yīng)該記錄下來患者有沒有接著惡心嘔吐，記錄惡心嘔吐的次數(shù)；②護(hù)理人員應(yīng)該記錄下來患者嘔吐物的顏色，氣味，量的多少等等。護(hù)理人員可以根據(jù)記錄判斷患者的病情：如果患者持續(xù)的惡心嘔吐，可能會導(dǎo)致患者胃液的大量流失，造成患者新陳代謝中毒，患者呼吸出現(xiàn)急促或緩慢的不穩(wěn)定狀態(tài)，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)報(bào)告患者的病情，預(yù)防患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；如果患者出現(xiàn)血壓降低，心跳過快等癥狀，說明患者的血容量不足，護(hù)理人員應(yīng)該準(zhǔn)確測量患者的血壓，體重，尿比密等，上報(bào)給主治醫(yī)生，及時(shí)為患者治療。
2.2對患者進(jìn)行藥物護(hù)理
患者出現(xiàn)嘔吐之后，護(hù)理人員可以對患者采取藥物護(hù)理，一般嘔吐可給予鎮(zhèn)靜藥，止吐藥治療，如安定，胃復(fù)安，阿托品，嗎丁啉等，謹(jǐn)遵醫(yī)囑嚴(yán)格按照藥物使用程序?qū)颊哂盟?，根?jù)患者惡心與嘔吐的嚴(yán)重程度執(zhí)行護(hù)理任務(wù)，藥物護(hù)理主要有以下幾個(gè)方面：①如果患者惡心嘔吐的比較厲害，就不能用口服的藥物來護(hù)理，因?yàn)榛颊邍I吐嚴(yán)重，接著用口服藥的話，患者會把藥物也嘔吐出來，更加劇患者的痛苦，因此護(hù)理人員此時(shí)應(yīng)該采取給患者靜脈輸液的方式，給患者補(bǔ)充含水分和電解質(zhì)，恢復(fù)患者的體能；②如果患者惡心嘔吐的癥狀比較輕微的話，護(hù)理人員可以采取口服藥物的護(hù)理，因?yàn)榭诜幬锉容^方便，又可以減少患者的痛楚，另外在進(jìn)行口服藥物護(hù)理時(shí)，要注意將藥物分成小部分給患者服用，以免引起患者的不適，加劇惡心嘔吐的痛苦；③如果口服藥物達(dá)不到止吐效果或者效果不理想，護(hù)理人員應(yīng)該把口服和靜脈輸液結(jié)合起來，保持患者身體機(jī)能的平衡。
2.3對患者進(jìn)行飲食護(hù)理 患者在大量的惡心嘔吐之后，胃里已經(jīng)沒有食物的存積，患者體能被消耗殆盡，出了藥物作用的護(hù)理之外，還應(yīng)該注意患者的飲食護(hù)理，此時(shí)的飲食護(hù)理跟其他的非嘔吐患者的護(hù)理情況不一樣，因?yàn)橐紤]到患者對食物的接受力，此時(shí)的護(hù)理應(yīng)該注意給患者清淡的沒有明顯氣味的食物，以免引起患者的不適，又出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，另外這些食物還應(yīng)該含有豐富的補(bǔ)充人的體能的成分，為患者補(bǔ)充體能，還要注意飲食的平衡，為患者制定合理均衡的飲食。
2.4對患者進(jìn)行惡心嘔吐處理 患者惡心嘔吐的時(shí)候，會有產(chǎn)生大量的具有刺激性氣味的嘔吐物傾倒而出，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)清潔嘔吐物，為患者創(chuàng)造一個(gè)干凈舒適的病房環(huán)境，減少細(xì)菌的傳播；護(hù)理人員還應(yīng)該時(shí)刻幫助患者調(diào)整合適的姿勢，囑咐患者及時(shí)調(diào)整側(cè)臥，坐姿等，并且把頭扭向一側(cè)，防止嘔吐出現(xiàn)；此外，對于昏迷的患者要及時(shí)清理口腔內(nèi)的嘔吐物防止患者誤吸入嘔吐物造成身體不適甚至窒息。
2.5對患者進(jìn)行心理護(hù)理 惡心嘔吐是一種令患者非常難以承受的癥狀，患者出現(xiàn)惡心嘔吐之后，心里會產(chǎn)生極大的波動，容易焦躁，容易生氣，異常痛苦，如果不調(diào)整好心里狀態(tài)，患者的病情會更加嚴(yán)重，護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)疏通患者心理，幫助患者調(diào)整心態(tài)，生活有規(guī)律，定食定量用餐，遠(yuǎn)離煙酒，保持心情舒暢，不要有過多的精神壓力，積極面對疾病帶來的折磨，同疾病抗?fàn)帲涣硗?，護(hù)理人員還可以通過講述其他的事情轉(zhuǎn)移患者注意力，讓患者盡量不去想惡心嘔吐帶來的不適，幫助患者減輕痛苦，平復(fù)患者的心理波動，使患者恢復(fù)心里平靜。
2.6對患者進(jìn)行生活護(hù)理 患者在大量的惡心嘔吐之后，體能被大量的消耗，四肢癱軟無力，如果患者長時(shí)間不活動，會引起血液循環(huán)速度減慢，身體麻木等癥狀，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該多鼓勵患者起床活動或者在床上翻身活動等，防止血液循環(huán)出現(xiàn)問題，防止身體發(fā)麻癥狀的出現(xiàn)，還應(yīng)注意提醒患者動作幅度不要太大或太猛，這樣會可能會引起再一次的惡心嘔吐，護(hù)理人員應(yīng)該幫助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒樱瑴p輕患者的痛苦；此外，護(hù)理人員還應(yīng)該保持患者住院環(huán)境的干凈整潔，及時(shí)打掃通風(fēng)，促進(jìn)新鮮空氣的流通，為患者提供一個(gè)舒適溫馨的修養(yǎng)環(huán)境。
3 結(jié)語
通過上面的討論和分析，我們可以了解到消化內(nèi)科惡心與嘔吐患者的癥狀以及患者出現(xiàn)惡心與嘔吐的原因，在弄清楚癥狀及原因之后護(hù)理人員就要采取相應(yīng)措施，對患者進(jìn)行藥物，飲食，生活及心理上的的全面護(hù)理，幫助患者減輕惡心與嘔吐帶來的身體不適和痛苦，促使患者早日恢復(fù)健康[1-5]。
參考文獻(xiàn)：
[1]孫艷玲.消化內(nèi)科惡心與嘔吐患者的護(hù)理措施分析[J].求醫(yī)問藥（下半月），2012，12：104.
[2]鄧建紅.消化內(nèi)科惡心伴嘔吐患者的護(hù)理措施分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，11：174.
【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）03-0300-02
多系統(tǒng)萎縮是一種散發(fā)進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表型復(fù)雜多樣，主要包括植物神經(jīng)功能障礙，帕金森綜合征，共濟(jì)失調(diào)和錐體系統(tǒng)功能損害等。具體表現(xiàn)為性低血壓，大小便功能障礙，共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，吞咽困難，飲水嗆咳等，護(hù)理難度較大。我科2012年收治1例此類患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 病例簡介
患者，男，82歲，2012年11月29日以“帕金森綜合征，肺部感染”收入院。查體：體溫36.3℃，脈搏100次分，呼吸20次分，血壓16284mmHg，入院時(shí)患者神志清楚，認(rèn)知功能減低，構(gòu)音障礙，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，頸軟，雙肺可聞及哮鳴音，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，生理反射存在，病理征（-），右側(cè)肌張力增高，Romberg征查體不配合。既往有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)病，間斷咳嗽咳痰，伴有氣喘發(fā)熱等癥，經(jīng)胸部X線射片，血常規(guī)檢查，肺部體征，診斷為多系統(tǒng)萎縮，肺部感染，給予支持對癥，美平抗感染，安塞瑪解痙平喘，奧德金改善腦循環(huán)，申捷營養(yǎng)神經(jīng)等治療，經(jīng)過一段時(shí)間的治療與護(hù)理，病情有所好轉(zhuǎn)，于2013年1月30日出院。
2 護(hù)理
2.1 生命體征的觀察與護(hù)理： 因多系統(tǒng)萎縮病理改變會導(dǎo)致丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，患者發(fā)病以后出現(xiàn)間斷性的不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動在37.2―38.9℃。我們每天對患者定時(shí)監(jiān)測體溫變化3日，如體溫37.5-38.0℃，給予頭部冷敷，多飲水，體溫38.0-38.5℃，給予化學(xué)小冰袋頭部冰敷，體溫38.5℃以上給予頭部冰枕，溫水擦浴及大動脈冰敷，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予小劑量退熱栓納肛，均取得較好的療效?；颊咭蚨嘞到y(tǒng)萎縮引起的性低血壓，以翻身側(cè)臥位尤為明顯，因此，在護(hù)理過程中，每班嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并做出相應(yīng)的處理?；颊咂脚P位時(shí)，我們將其頭部和身體抬高15?-30?，變換時(shí)動作緩慢，輕柔，在治療過程中，遵醫(yī)囑給予升和參麥靜脈滴注治療，密切觀察患者用藥后的反應(yīng)及血壓的變化，做好記錄。
2.2 預(yù)防控制感染
2.2.1 保持呼吸道通暢 將患者床頭抬高30?-45?，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽，咳痰，予以霧化吸入2日。當(dāng)患者有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)，床旁聽到有明顯的痰鳴音時(shí)，及時(shí)吸痰，將吸痰管以捻轉(zhuǎn)式一邊刺激患者咳嗽，一邊吸痰，吸痰時(shí)，動作輕柔，避免損傷氣道管壁黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，以利于患者深部痰液的排出[1]。
2.2.2 皮膚護(hù)理 由于患者間斷使用鼻面罩吸氧，鼻翼兩側(cè)因受壓會導(dǎo)致局部皮膚紅腫，破潰，因此在使用鼻面罩的過程中，受壓局部予以墊紗布以保護(hù)皮膚，減少摩擦和損傷，并每隔4小時(shí)放松一次，換成鼻導(dǎo)管給氧。
2.2.3 痰液的細(xì)菌培養(yǎng) 痰液的細(xì)菌培養(yǎng)是肺部感染患者準(zhǔn)備使用抗生素治療的關(guān)鍵。為保證結(jié)果準(zhǔn)確，標(biāo)本采集應(yīng)在每日晨起進(jìn)行，我們在患者醒后先用生理鹽水清洗口腔，再用吸痰管吸出深部的痰液，留于無菌痰培養(yǎng)管中并及時(shí)送檢，連續(xù)送檢3次，以減少誤差。
2.2.4 病房環(huán)境 每天開窗通風(fēng)，保持床單元清潔整齊，消毒液擦拭床單位，監(jiān)護(hù)儀，床旁桌等，紫外線燈管消毒房間2日，每次20分鐘，以此做好空氣消毒。
2.2.5 嚴(yán)格探視制度 我科每天有固定時(shí)間探視，每次探視只允許一位家屬進(jìn)入房間，以減少外來感染源。
2.3.1 構(gòu)音障礙的護(hù)理 本患者的構(gòu)音障礙表現(xiàn)為發(fā)音不準(zhǔn)，咬字不清，難以聽懂，最嚴(yán)重時(shí)完全不能說話，但能聽懂話語，并能形成內(nèi)在語言，只是無法通過發(fā)音器官變?yōu)橥庠谡Z言說出，針對此特點(diǎn)，我們護(hù)理人員密切關(guān)注患者的每一種表情，并予以心理疏導(dǎo)，并在家屬的配合下為他講解疾病的發(fā)展和治愈的希望，通過簡單的手語和書寫與患者交流。最后，患者很快進(jìn)入角色，當(dāng)我們需要對他進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)，他會以“搖頭，點(diǎn)頭，握手”來表示他內(nèi)心的想法，使我們的工作得以順利進(jìn)行。
2.3.2 心理護(hù)理 患者神志清楚，但不能用語言表達(dá)內(nèi)心的感受，我們在護(hù)理過程中要尊重患者，注意觀察患者的表情和肢體反應(yīng)，滿足患者的心理需求，用親切的話語和扎實(shí)的技術(shù)取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，并安慰患者家屬，使其配合做好患者的安撫工作，讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣，能夠得到親人的關(guān)懷與支持。
2.4 安全護(hù)理
本患者因右側(cè)肌張力增高，小腦共濟(jì)失調(diào)，又是長期臥床的老年患者，平時(shí)就常常不自覺的用手抓胃管和氧氣管，以及身上的皮膚，有時(shí)還會用左手緊緊的抓住床欄桿搖晃，因此存在安全隱患。針對這些特點(diǎn)，我們的護(hù)理重點(diǎn)是防止患者跌倒損傷，在平時(shí)的護(hù)理工作中，每當(dāng)翻身時(shí)，左手加用約束帶予以保護(hù)，側(cè)臥位時(shí)背后墊軟枕予以保護(hù)，約束帶松緊適宜，每隔一小時(shí)放松10-20分鐘，并加強(qiáng)對患者及家屬進(jìn)行宣教，取得他們的配合，床旁留陪一人，加強(qiáng)看護(hù)，做好安全保護(hù)措施。
2.5 飲食護(hù)理
患者吞咽困難，經(jīng)口進(jìn)食引發(fā)嗆咳，并加重肺部感染等一些癥狀，給予留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，每班應(yīng)觀察胃管置入的深度，有無脫出；膠布是否固定妥當(dāng)，每天定時(shí)更換膠布，避免造成局部皮膚破潰；胃管有無折疊，保持管道通暢，并做好記錄。每次鼻飼前先回抽胃內(nèi)殘余量，如果大于50ml，則暫?；蜓雍蟊秋?，鼻飼時(shí)及鼻飼后應(yīng)抬高床頭30?-45?，防止食物反流發(fā)生誤吸。每次鼻飼不超過300ml，溫度在38?-41?，鼻飼前后20ml水沖洗胃管，兩次鼻飼之間間隔3小時(shí)[2]。
2.6 口腔護(hù)理
由于患者不能自行進(jìn)食，靠鼻飼維持生命活動，食物不經(jīng)過口腔咀嚼，直接進(jìn)入胃內(nèi)，口腔內(nèi)就容易引起細(xì)菌繁殖造成口腔感染，并因長期使用抗生素，容易發(fā)生真菌感染[3]，因此，我們護(hù)理人員用生理鹽水棉球清潔口腔2日，并用嬰幼兒專用的牙刷清洗舌苔表面，再用制霉菌素甘油涂口腔2日，如此方法取得了較好的效果，使患者的口腔清潔，無破潰。
2.7 預(yù)防壓瘡
我們每日對患者的皮膚進(jìn)行評估，填寫壓瘡評估表和翻身記錄卡，進(jìn)行動態(tài)觀察，為患者使用上波動式氣墊床，保持床單位清潔整齊，每1-2小時(shí)翻身一次，注意良肢位的擺放，并觀察患者受壓部位的皮膚，防止骨突部位受壓時(shí)間過長，并予以賽膚潤涂擦；防止大小便對局部皮膚的刺激，便后及時(shí)洗凈會陰及，經(jīng)過我們的精心護(hù)理，此患者未發(fā)生壓瘡。
3 總結(jié)
本患者為長期臥床，生活完全不能自理的老年患者，生活質(zhì)量低，常常合并各種感染，消瘦，認(rèn)知障礙，二便障礙，偶有煩躁，吵鬧，因此，治療時(shí)間長，護(hù)理難度較大，在平時(shí)的日常護(hù)理工作中，我們著重加強(qiáng)對患者的病情觀察，預(yù)防控制感染，飲食護(hù)理，安全護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理等，對于患者生活完全不能自理，我們在加強(qiáng)與患者的溝通，定時(shí)翻身，加強(qiáng)巡視以外，還為他設(shè)有專人陪護(hù)，并對陪護(hù)做好相關(guān)的健康教育指導(dǎo)工作，保證患者的安全。經(jīng)過我們?nèi)娴?，精心的護(hù)理，患者在住院期間無壓瘡，無跌倒損傷，無墜床等醫(yī)療事故發(fā)生，病情得到了緩解。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳先文 多系統(tǒng)萎縮研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2011，11（1）：36.
[2] 戚曉昆，朱克.系統(tǒng)萎縮的診斷與治療進(jìn)展[J].華神經(jīng)科雜志.2002，35（2）：114-116.
[3] 王憲玲，賈建平.多系統(tǒng)萎縮與帕金森病的早期鑒別診斷[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（1）：27-29.
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