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篇1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.5，R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2010）11（a）-144-02

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是21世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一[1]。急性肺栓塞(PTE)具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)。為了減少腦卒中并發(fā)肺栓塞的發(fā)生，我們對(duì)86例腦卒中并發(fā)肺栓塞病例進(jìn)行了深入的分析，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例來(lái)自我院2006年1月~2010年1月收治的86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者。男性56例，女性30例。年齡48~81歲，平均年齡69.2歲。所有腦卒中患者均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中腦出血患者41例，腦梗死患者29例，蛛網(wǎng)膜下腔出血16例。

1.2臨床癥狀及體征

對(duì)86例腦卒中并發(fā)肺栓塞患者臨床癥狀及體征進(jìn)行總結(jié)，具體見(jiàn)表1。

表1 臨床癥狀及體征

1.3 輔助檢查

1.3.1 心電圖檢查出現(xiàn)異常為77例，占89.53％。其中竇性心動(dòng)過(guò)速61例，胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變36例，S l QⅢTⅢ征21例，順鐘向轉(zhuǎn)位10例，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波18例，房性心律失常15例，右束支傳導(dǎo)阻滯14例，左胸導(dǎo)聯(lián)ST段下降8例，室性期前收縮5例，肺性P波7例。

1.3.2 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查肺動(dòng)脈高壓49例，右心室擴(kuò)大37例，右心室運(yùn)動(dòng)幅度減低14例。9例發(fā)現(xiàn)上腔靜脈血栓；下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)52例（60.46%）患者有深靜脈血栓形成。

1.3.3 D-二聚體測(cè)定>500 μg/L者 79例，陽(yáng)性結(jié)果占91.86%；7例結(jié)果陰性。

1.3.4 螺旋CT肺動(dòng)脈造影所有患者均經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影確診，血栓部位為右肺動(dòng)脈20例，右上肺動(dòng)脈3例，右上+右下肺動(dòng)脈21例，左肺動(dòng)脈5例，左上+左下肺動(dòng)脈14例，右下+左下肺動(dòng)脈11例，右肺動(dòng)脈+左上肺動(dòng)脈12例。

1.4 治療方法

明確診斷的急性肺栓塞患者進(jìn)行休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、升壓、改善循環(huán)等基礎(chǔ)治療；同時(shí)行溶栓和抗凝，行重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療(rt-PA組)：先予普通肝素5 000 U靜脈注射，隨即rt-PA 100 ng靜脈滴注2 h，再予普通肝素靜脈滴注72 h，期間監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間比率(APTT-ratio)為115~215，72 h后予低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h，連用4 d，同時(shí)口服華法令，使凝血酶原時(shí)間比率(PT-ratio)保持在210~310，華法令口服至少6個(gè)月。

2 結(jié)果

所有病例給予積極救治，治愈和好轉(zhuǎn)80例，占總例數(shù)的93.02％；死亡6例，占總例數(shù)的6.98%，死于急性心力衰竭4例，急性心律失常2例。

3 討論

急性肺栓塞(PTE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。包括肺血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、腫瘤栓塞。具有高發(fā)病率、高誤診率和病死率的特點(diǎn)，據(jù)國(guó)外報(bào)道，PTE的年發(fā)病率約為0.05％。未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25％~30％，而得到及時(shí)診斷和治療后病死率仍達(dá)到2％~8％，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀和體征無(wú)特異性，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚至發(fā)生猝死，這是延誤診治的主要原因。

腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是2l世紀(jì)全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，具有高致殘率、高病死率的特點(diǎn)。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活質(zhì)量的改善，我國(guó)步入老齡化社會(huì)，腦卒中發(fā)病率明顯增高，已經(jīng)引起廣泛社會(huì)關(guān)注。由于腦卒中患者的肢體功能障礙，長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢、機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，造成急性肺栓塞。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物[3]，為一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，在血栓栓塞時(shí)血栓纖維蛋白溶解使其在血漿中濃度升高，為非特異性指標(biāo)，本組病例D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果占91.86%，說(shuō)明在臨床癥狀可疑急性肺栓塞，D-二聚體陽(yáng)性應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞存在，但D-二聚體≤500 μg/L有助于排除急性肺栓塞。

溶栓治療是治療急性肺栓塞首要的方法，可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注[4]，是目前臨床治療急性肺栓塞的溶栓方法。采用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），其具有纖維蛋白特異性，溶栓作用強(qiáng)，半衰期短，減少了出血的不良反應(yīng)?？鼓委熢诩毙苑嗡ㄈ委熤姓加兄匾牡匚?，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，需與溶栓治療并舉?？鼓齽┦走x普通肝素或華法林鈉。

對(duì)腦卒中患者應(yīng)加強(qiáng)機(jī)械性預(yù)防措施，注意早期患肢的被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)于神志清楚的腦卒中患者，協(xié)助患者早期床上主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肢，并逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)循序漸進(jìn)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。抬高靜脈回流，消除影響靜脈回流因素。

對(duì)于缺血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)給予低劑量普通肝素或低分子肝素，進(jìn)行積極有效的抗凝，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生[5]，但用藥前必須仔細(xì)權(quán)衡血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，并配合機(jī)械性預(yù)防措施；出血性腦卒中患者如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用機(jī)械性預(yù)防措施。

總之，通過(guò)我們對(duì)本組病例進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)于腦卒中患者應(yīng)積極應(yīng)用有效的抗凝藥物，防止深靜脈血栓形成，避免急性肺栓塞發(fā)生，并早期進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防措施；及早明確診斷急性肺栓塞，積極進(jìn)行溶栓和抗凝，減少患者的病死率和致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張維君,溫紹君,馬涵英,等.肺栓塞治療手冊(cè)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:82-87.

[2]楊如璽,楊秀枝.急性肺動(dòng)脈栓塞28例的診療體會(huì)[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(12):1307-1308.

[3]程顯聲.急性肺栓塞的現(xiàn)代診斷與治療(1)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2003,31(5):16-17.

篇2

【Abstract】 Objective：To analyse the risk factors for postoperative pulmonary embolism in thoracotomy patients.Method：A total of 19 cases with pulmonary embolism occurred after thoracotomy were taken as observation group，38 cases without pulmonary embolism occurred after thoracotomy at the same time were selected as control group.Single factor and multiple factors analysis of the clinical data of two groups were implemented.Result： Single factor analysis revealed that age older than 50 years，merge cardiopulmonary disease，intraoperatve blood soss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer，postoperative bed time>3 d were associated with open thoracic postoperative pulmonary embolism，the differences were statistically significant（P50 years [OR=69.115，95%CI（2.687，69.115）]，intraoperative blood loss >200 mL[OR=27.943，95%CI（1.505，27.943）]，merge DVT formation [OR=75.908，95%CI（2.374，75.908）]，lung cancer [OR=32.282，95%CI（1.420，32.282）]，postoperative bed time>3 d [OR=17.709，95%CI（1.095，17.709）] were risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.Conclusion：Age >50 years，intraoperative blood loss>200 mL，merge DVT formation，lung cancer and postoperative bed time >3 d are risk factors for thoracotomy postoperative pulmonary embolism.

【Key words】 Thoracotomy； Pulmonary embolism； Risk factors

First-author’s address：Chongzuo People’s Hospital，Chongzuo 532200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.030

篇3

例1 男，52歲，因左股骨骨干骨折行手術(shù)鋼板固定。術(shù)中順利，于縫皮時(shí)，患者突發(fā)心跳呼吸驟停，立即行氣管插管人工呼吸、胸外心臟按壓。數(shù)分鐘后心跳、自主呼吸恢復(fù)，但血壓為50/0mmHg。在不間斷心肺復(fù)蘇的同時(shí)將病人轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇，給予多巴胺、間羥胺升壓藥?kù)o點(diǎn)。收縮壓最高升至70mmHg、舒張壓始終為0。心跳呼吸恢復(fù)又停止反復(fù)3次。因患者平素健康，否認(rèn)高血壓、冠心病史。結(jié)合患者術(shù)前患肢固定、腫脹明顯，考慮肺栓塞可能性大。緊急行床旁心臟超聲檢查，示右心室擴(kuò)張，右室流出道直徑40mm、右室內(nèi)徑26mm，肺動(dòng)脈壓5.8kPa。經(jīng)患者家屬同意，決定予溶栓治療。用尿激酶12萬(wàn)U、鹽水200ml持續(xù)泵入，20min后血壓逐漸升至90/50mmHg。1.5h12萬(wàn)U尿激酶泵完，血壓穩(wěn)定在100/70mmHg，未再發(fā)生心跳呼吸停止。

例2女，46歲，于晨起床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)暈厥，被急救車(chē)送來(lái)我院。當(dāng)時(shí)心跳呼吸已停止。立即建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣、胸外心臟按壓。常規(guī)心肺復(fù)蘇20min無(wú)效。詢(xún)問(wèn)病史，患者半個(gè)月前因下肢深靜脈血栓，在我院血管外科行局部溶栓治療。癥狀緩解后出院。否認(rèn)高血壓、心臟病史?？紤]肺栓塞致心跳呼吸驟停。取得患者家屬同意，立即予尿激酶120萬(wàn)U、鹽水100ml靜點(diǎn)，同時(shí)繼續(xù)人工心肺復(fù)蘇。15min后恢復(fù)自主心跳，予升壓藥?kù)o點(diǎn)，血壓逐漸回升。1h內(nèi)溶栓藥?kù)o點(diǎn)完畢，患者血壓平穩(wěn)，心肺復(fù)蘇成功。

討論：肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是一常見(jiàn)病，且病殘率和病死率均很高，越來(lái)越受到重視。統(tǒng)計(jì)資料表明[1]，急性PTE中約11%死于發(fā)病后1h以?xún)?nèi)。如按肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)確診后再溶栓治療，絕大部分患者得不到有效治療。因此，在第二屆全國(guó)肺栓塞―深靜脈血栓形成學(xué)術(shù)會(huì)議中提出：癥狀出現(xiàn)后1h發(fā)生猝死的PTE患者，若經(jīng)過(guò)常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不理想，而且在臨床上往往難以判定心跳驟停的原因，病情不允許做確診的相關(guān)檢查，可以在征得家屬知情同意的情況下行緊急溶栓治療。例1患者因發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中，雖然考慮到肺栓塞，但為了謹(jǐn)慎起見(jiàn)，還是等心臟超聲檢查證實(shí)后才給予溶栓治療。期間耽擱1個(gè)多小時(shí)，盡管心肺復(fù)蘇成功。因此，前反復(fù)心跳呼吸停止、血壓偏低、導(dǎo)致乏氧性腦病。例2病人因有明確下肢深靜脈血栓史，在心肺復(fù)蘇的同時(shí)果斷地給予溶栓治療取得滿(mǎn)意的效果。我們從中體會(huì)到：（1）提高肺栓塞致辭心跳呼吸驟停的認(rèn)識(shí)。（2）原因不明的心跳呼吸驟停病人經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇效果不理想，尤其有靜脈血栓栓塞癥高危因素的病人應(yīng)不失時(shí)機(jī)地給予溶栓治療。（3）肺栓塞好病率高的科室、急診室應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備溶洞栓藥物。（4）溶栓治療前一定要征得患者家屬知情同意。（5）對(duì)存在發(fā)生DVT-PTE危險(xiǎn)因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施。主要方法為：1機(jī)械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；2藥物預(yù)防措施，包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林。

篇4

[中圖分類(lèi)號(hào)] R64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）05（c）-0133-02

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱(chēng)。其起病急、發(fā)展迅速、危險(xiǎn)性大[1]。其中，肺血栓栓塞為最常見(jiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命。近年來(lái)其發(fā)病率有明顯增加的趨勢(shì)，且易誤診或漏診，病死率高[2]。因此，提高對(duì)肺栓塞的診療水平十分重要。本科2012年成功救治1例脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞的危重患者，現(xiàn)將搶救與護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，67歲，因“傷后右小腿腫脹疼痛、流血、功能受限24 h”，于2012年4月15日2200以“右脛腓骨骨折”收入本科治療?；颊咭庾R(shí)清，精神差，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好。查體右下肢可觸及反?；顒?dòng)及骨擦感，末梢血運(yùn)及感覺(jué)良好，余肢體無(wú)異常，心肺陰性。拍片示右脛腓骨骨折。入院后給予患肢支具架外固定并抬高患肢，抗感染消腫治療，給與低分子肝素鈣5000單位皮下注射每日2次抗凝治療。完善術(shù)前檢查。并于4月20日上午800在常規(guī)準(zhǔn)備下去手術(shù)室進(jìn)行硬膜外麻醉后行右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。于1215安全返回病房，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后血壓107/70 mm Hg，心率92/min，呼吸22/min，術(shù)后右下肢抬高制動(dòng)，給予預(yù)防感染、消腫、止痛、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持、低分子肝素鈣抗凝等治療。

患者于4月24日術(shù)后第4天早上在床上解大便后約4～5 min出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、大汗，此時(shí)約827。立即給予高流量吸氧、心電監(jiān)測(cè)，心率120/min、血壓70/50 mm Hg，隨即建立多個(gè)靜脈通道快速補(bǔ)液，給予升壓藥，0.9%NS 500 mL多巴胺100 mg、間羥胺50 mg靜滴，地塞米松5 mg靜推，考慮肺栓塞，急查D-二聚體、血?dú)夥治觯珼-二聚體30.4 μg/mL、SO2 94%、PCO2 45.6 mm Hg、PO2 80 mm Hg，請(qǐng)內(nèi)科主任會(huì)診，診斷為急性肺栓塞、休克。隨即患者全身發(fā)紺、呼吸困難、急促、呼吸約40/min、體溫35.5℃，精神緊張、煩躁、頸靜脈怒張，患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，給予患者保暖，給予二羥丙茶堿（商品名：喘定）0.5 g靜脈推注平喘，肺栓塞溶栓治療。應(yīng)用注射用阿替普酶15 mg于1～2 min內(nèi)靜推完，注射用阿替普酶85 mg持續(xù)2 h靜滴，用藥后患者胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺逐步緩解，血壓也逐漸上升，950時(shí)血壓160/110 mm Hg，脈搏125/min，呼吸28/min，休克糾正，發(fā)紺消失，停用升壓藥，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕音，給予速尿20 mg靜推，5%GNS 250 mL、硝酸甘油20 mg緩慢靜滴，每分鐘不超過(guò)10滴，用藥后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)，溶栓成功，休克糾正?；颊呷詿┰?，于1030給予地西泮10 mg靜推，效果不佳，給予氯丙嗪25 mg肌肉注射，5%小蘇打250 mL靜滴，于1200生命體征較平穩(wěn)，脈搏102/min、呼吸24/min、血壓102/69 mm Hg、SO2 99%。1330時(shí)脈搏99/min、血壓105/65 mm Hg。告知患者絕對(duì)臥床。病情逐漸平穩(wěn)。3 d后呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常，繼續(xù)吸氧、抗凝、抗感染對(duì)癥治療。于17 d后治愈出院。定期返院復(fù)查凝血功能，出院后前兩周每周復(fù)查2次凝血四項(xiàng)，2周后每周復(fù)查1次。

2 護(hù)理方法

2.1 用藥護(hù)理

按醫(yī)囑正確給與抗凝及溶栓劑，同時(shí)備好急救藥品和物品，嚴(yán)格配制藥物，單獨(dú)靜脈通道給藥。避免與其他藥物混合，用藥劑量要準(zhǔn)確，使用輸液泵輸入，正確控制單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)的藥物量，不得用酸性液體稀釋?zhuān)悦馑幮陆担胰芙夂笕菀资Щ?，?yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。避免浪費(fèi)。監(jiān)測(cè)藥物療效和不良反應(yīng)，密切觀(guān)察呼吸、心率、血壓變化，觀(guān)察有無(wú)胸疼、呼吸困難，有無(wú)咳嗽、咳血、氣促加重等癥狀。并做好記錄。警惕和防止發(fā)生新的血栓栓塞。并注意觀(guān)察并發(fā)癥，有無(wú)牙齦出血、皮膚黏膜出血，觀(guān)察大小便顏色，有無(wú)頭痛、嘔吐、瞳孔的變化，警惕腦出血的發(fā)生。必要時(shí)做好輸血準(zhǔn)備，一旦發(fā)生異常及時(shí)處理[3-4]。

2.2 一般護(hù)理

給患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。絕對(duì)臥床休息，不可過(guò)度屈曲下肢，有效制動(dòng)，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及按摩雙下肢，防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落再次發(fā)生肺栓塞。要避免腹壓增加的因素造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的低脂低鹽粗纖維飲食，多飲水。做好皮膚護(hù)理。定時(shí)翻身拍背，局部按摩，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。保持床鋪清潔干燥，平整無(wú)皺褶。防止壓瘡。飲食一般給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。多飲水，多食粗纖維食物，防止便秘。

2.3 心理護(hù)理

骨折術(shù)后并發(fā)肺栓塞，病情嚴(yán)重，發(fā)病突然，患者心情緊張、煩躁、恐懼。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，與患者溝通，給患者講解肺栓塞發(fā)生發(fā)展原因及其有關(guān)知識(shí)，介紹治療成功的病例，消除其顧慮及擔(dān)憂(yōu)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。并對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的病情變化給予正確的解釋和處理。

3 討論

該患者發(fā)生肺栓塞主要與下列因素有關(guān)：（1）患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，肢體活動(dòng)減少，靜脈回流緩慢，促使血管內(nèi)血栓形成。（2）患者是高齡人，血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)，是形成血栓的一個(gè)重要因素，靜脈血栓脫落造成肺栓塞[5-6]。

由于肺栓塞栓子大小的不同所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同。如患者出現(xiàn)無(wú)原因的呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、胸痛、胸悶、胸前區(qū)有少許出血點(diǎn)，肺部X線(xiàn)炎癥改變的上呼吸道感染，應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。肺動(dòng)脈栓塞栓子70%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是避免或減少肺栓塞發(fā)生的有效措施。通過(guò)此例患者筆者得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：手術(shù)前后要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，按摩肢體以促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)踝膝關(guān)節(jié)、股四頭肌的鍛煉。術(shù)前檢查下肢深靜脈情況。做深靜脈彩超進(jìn)行確診和嚴(yán)重程度評(píng)估，術(shù)中應(yīng)減少對(duì)血管的刺激，術(shù)后應(yīng)采取相應(yīng)預(yù)防措施，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。肺栓塞患者要絕對(duì)臥床休息2周，血栓形成部位要制動(dòng)，減少不必要的搬動(dòng)和翻身，避免劇烈活動(dòng)，嚴(yán)禁熱敷、針灸、按摩、防止栓子脫落造成新的肺栓塞。飲食要清淡、低鹽、低脂，多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。進(jìn)食宜少量多餐、定時(shí)定量，避免飲食過(guò)飽，囑患者戒煙、戒酒[7-8]。

肺栓塞患者發(fā)病急驟，如搶救不及時(shí)，病情可迅速惡化而死亡。確診為肺栓塞的患者，護(hù)士要嚴(yán)密觀(guān)察病情，如果發(fā)現(xiàn)患者突然呼吸急促、發(fā)紺、出汗和煩躁不安時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予高流量吸氧，4～6 L/min，通過(guò)監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密觀(guān)察患者心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗凝和溶栓治療。 由于肺栓塞面積不同，臨床表現(xiàn)也不同，輕者可無(wú)明顯癥狀，重者可突然死亡。通過(guò)這例急性肺栓塞的臨床觀(guān)察，筆者認(rèn)為，對(duì)易發(fā)生肺栓塞患者要保持高度的警惕性，采取有效的預(yù)防措施，肺栓塞發(fā)生后，護(hù)理人員要在緊急、多變、紛繁的搶救工作中，把握有條不紊、先后有序的搶救節(jié)奏，有效的溶栓治療，是搶救急性肺栓塞成功的關(guān)鍵所在。

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篇5

下肢深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT是股骨頭置換術(shù)后患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生DVT后若未得到及時(shí)診治可導(dǎo)致患肢致殘，嚴(yán)重者血栓脫落可并發(fā)致命的肺栓塞，成為術(shù)后危重患者致殘和死亡的原因之一。相關(guān)研究結(jié)果顯示[1]，給予股骨頭置換術(shù)患者相關(guān)預(yù)防措施以及合理護(hù)理措施，可顯著提高患者預(yù)后生存質(zhì)量，減少肺栓塞等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。我科2008年7月～2012年9月共施行手術(shù)312例，發(fā)生DVT 8例，現(xiàn)將其預(yù)防措施及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組8例（男5例、女3例），年齡48～82歲，中位年齡65歲；高血壓腦出血6例，腦血管畸形出血、重型顱腦損傷各1例。所有患者均符合我國(guó)新修訂外科常見(jiàn)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。血栓發(fā)生于左側(cè)癱瘓肢體5例，右側(cè)癱瘓肢體2例，左側(cè)健側(cè)肢體1例。其中1例為術(shù)后臥床2a，1例心率緩慢45～60次/min；偏癱下肢股靜脈穿刺置管2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治及精心護(hù)理后均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。所有患者既往史、創(chuàng)傷史等一般情況無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

2 預(yù)防措施

2.1增加活動(dòng) 術(shù)后清醒患者可指導(dǎo)和鼓勵(lì)其適當(dāng)在床上活動(dòng)，包括深呼吸、下肢的主動(dòng)活動(dòng)，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈、舉腿活動(dòng)。對(duì)意識(shí)障礙者，必須定時(shí)給予翻身，改變，作適當(dāng)?shù)南轮粍?dòng)活動(dòng)，并每2h按摩患肢1次，以促使患肢血液循環(huán)、肌肉松弛。

2.2減少血液凝滯 避免膝下墊硬枕、過(guò)度屈髖。適當(dāng)抬高下肢，以利于下肢靜脈回流。

2.3保護(hù)靜脈 長(zhǎng)期輸液者避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量使用靜脈留置針，尤其在使用甘露醇等刺激性藥物時(shí)注意保護(hù)靜脈，避免藥液滲出血管外。盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側(cè)肢體的靜脈置管，熱敷穿刺處2次/d。

3 血栓形成后的護(hù)理對(duì)策

3.1一般護(hù)理 ①早期發(fā)現(xiàn)：臨床工作中若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不明原因的肢體腫脹和疼痛時(shí)，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能，給予及時(shí)處理；②心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及其家屬溝通，講解下肢深靜脈血栓發(fā)生的過(guò)程及治療效果，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者保持穩(wěn)定的情緒，以良好的心態(tài)積極配合治療；③每日測(cè)量并記錄雙下肢同一部位的周徑，并與以前的測(cè)量值比較，判斷療效。如患肢周徑不斷增加，說(shuō)明靜脈回流受阻，應(yīng)及時(shí)處理；④每4h觀(guān)察一次患肢皮膚溫度、色澤、水腫、彈性及肢端動(dòng)脈搏動(dòng)情況并記錄。若患肢顏色加深、溫度升高說(shuō)明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理；⑤采集血液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁在患側(cè)股靜脈穿刺，注意保護(hù)患側(cè)足背淺靜脈及下肢淺靜脈，禁忌輸注溶栓、抗凝藥以外的藥物如抗生素等刺激性較強(qiáng)的藥物；⑥加強(qiáng)皮膚護(hù)理：由于患肢血液循環(huán)差易導(dǎo)致褥瘡，臨床應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2h翻身拍背，保持床單位整潔，皮膚清潔。

3.2抗凝療法及溶栓的護(hù)理[3～6] ①每日定時(shí)檢查血小板、凝血時(shí)間或凝血酶原時(shí)間，以調(diào)節(jié)藥物劑量；②注意出血并發(fā)癥的觀(guān)察。出血是溶栓抗凝治療最常見(jiàn)的副作用，觀(guān)察有無(wú)加重腦出血或其它出血傾向，如神志、瞳孔等。應(yīng)每15～30 min巡視患者1次，觀(guān)察瞳孔大小及對(duì)光反射情況；觀(guān)察意識(shí)是否清楚，有無(wú)煩躁、嗜睡或昏迷；觀(guān)察有無(wú)呼吸、脈搏減慢或血壓升高；觀(guān)察有無(wú)劇烈頭疼或噴射狀的嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；觀(guān)察胃液、尿液、大便的顏色；同時(shí)還要注意牙齦及皮膚粘膜、眼結(jié)膜、注射部位的出血情況。如出血加重應(yīng)及時(shí)處理。

3.3功能鍛煉 患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后讓患者下床活動(dòng)，先站立然后慢慢行走，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，以活動(dòng)后不感疲勞為度。

4 討論

結(jié)合本組資料，作者認(rèn)為引起本組DVT的原因可能有：①手術(shù)：DVT多發(fā)生于手術(shù)或創(chuàng)傷后[7]，本組8例均于手術(shù)后發(fā)生DVT；②肢體癱瘓及長(zhǎng)期臥床：高血壓腦出血患者常伴有意識(shí)障礙、偏癱等而長(zhǎng)期臥床，患者肢體活動(dòng)減少，造成血液回流影響。本組7/8例發(fā)生于癱瘓肢體，說(shuō)明癱瘓肢體是DVT的重要誘因；③高齡：高齡患者常合并多系統(tǒng)、多器官的生理退變和（或）器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)；④止血、脫水劑的應(yīng)用：腦出血患者為了止血、減低顱內(nèi)壓而使用止血芳酸、甘露醇等對(duì)血管刺激的藥物，易使管壁粗糙；加上脫水劑的應(yīng)用易造成機(jī)體水分大量丟失，血液處于濃縮狀態(tài)，加重了血液高凝狀態(tài)；⑤心率慢：本組1例心率緩慢45～60次/min。造成血流緩慢，血液淤積；⑥解剖結(jié)構(gòu)的差異：本組病例血栓多發(fā)生于左側(cè)肢體，可能與左髂靜脈行徑較長(zhǎng)，右髂總動(dòng)脈和左髂內(nèi)動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受壓有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，本組8例經(jīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治及精心護(hù)理后均痊愈出院，無(wú)1例發(fā)生肺栓塞。術(shù)后給予合理預(yù)后措施和護(hù)理措施，可顯著提高患者預(yù)后質(zhì)量，減少肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，積極治療和及時(shí)落實(shí)護(hù)理措施，同時(shí)進(jìn)行預(yù)防宣教，可有效地防止DVT的發(fā)生，減少肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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篇6

肺栓塞是一種比較常見(jiàn)的多發(fā)性疾病，由于其臨床癥狀不典型、病因復(fù)雜，容易造成極高的誤診、漏診率，因而病死率較高。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，肺栓塞疾病是肺血管疾病的主要病癥之一。因此，對(duì)肺栓塞患者進(jìn)行早期的診斷與治療，以及后期的護(hù)理干預(yù)十分重 要[1]。臨床護(hù)士更應(yīng)當(dāng)充分了解肺栓塞疾病的危險(xiǎn)因素與臨床特征，提升對(duì)該疾病的識(shí)別能力，并通過(guò)精心的干預(yù)措施為患者生命安全提供保障。我院對(duì)2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析，探討肺栓塞的危險(xiǎn)因素及臨床特征。

1資料與方法

1.1一般資料 將我院2010年1月～2013年7月收治的58例確診肺栓塞患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女20例，年齡26～82歲，平均（57±7.8）歲；住院過(guò)程中死亡2例，住院病死率為3.4%。所有患者均符合《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI或電子CT/螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)存在血栓；②核素肺通氣掃描檢查或無(wú)法進(jìn)行通氣顯像時(shí)只能單純進(jìn)行灌注掃描，并發(fā)展肺灌注存在缺損，與患者通氣不匹配，基本可確診；③通過(guò)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)出肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；④肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。

1.2方法 對(duì)58例患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、吸煙史以及危險(xiǎn)因素等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，依據(jù)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》（草案）進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)定[2]。將存在手術(shù)、創(chuàng)傷、孕產(chǎn)婦、心肺疾病患者，以及無(wú)法解釋的呼吸急促、呼吸困難、胸痛或咯血等任何因素引起的血液高凝、內(nèi)皮損傷患者視作高危人群，并對(duì)其采取全面監(jiān)護(hù)與評(píng)估，同時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。

2結(jié)果

58例肺栓塞患者均接受螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查，發(fā)生肺栓塞的部位為：左下肺14例，右下肺28例，雙肺16例；58例肺栓塞患者均存在的不同的危險(xiǎn)因素與臨床特征：妊娠及分娩2例（3.4%），心肺疾患11例（19.0%），心肺疾患伴高齡12例（20.7%），創(chuàng)傷和手術(shù)16例（27.6%），深靜脈血栓（DVT）8例（13.8%），創(chuàng)傷和手術(shù)伴DVT 3例（5.2%），長(zhǎng)期吸煙伴腫瘤4例（6.9%），心肺疾患伴DCT 2例（3.4%）；患者臨床表現(xiàn)不具有特異性，主要臨床癥狀有呼吸困難與氣促47例（81.0%），心悸27例（46.6%），胸痛26例（44.8%），下肢腫脹24例（41.4%），煩躁不安、頻死感、惶恐16例（27.6%）、咳嗽19例（32.6%），咯血6例（10.3%）等；體征狀況主要有發(fā)熱26例（44.8%），呼吸急促41例（70.7%），心動(dòng)過(guò)速24例（41.4%），肺部濕性音26例（44.9%）、低血壓及休克13例（22.4%）等。對(duì)患者采取早期的治理與精心的護(hù)理措施后，患者臨床癥狀普遍消失或減輕，動(dòng)脈血氧分壓上升>75%，ECT或CT顯像缺損肺段或肺動(dòng)脈段血栓減少>75%，愈后良好47例，占81.0%，死亡2例，占3.4%；其他患者的病情緩解雖然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，但病情也得到一定緩解。

3討論

肺栓塞患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有手術(shù)與創(chuàng)傷、心肺疾患、高齡、DVT、長(zhǎng)期吸煙、妊娠及分娩等[3]。由于創(chuàng)傷面積較大，患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致下肢靜脈回流，造成血液循環(huán)凝滯，使凝血因素在激活后不受到抗凝物抑制而形成纖維蛋白，最終出現(xiàn)血栓。血栓在二次手術(shù)、改變等刺激下脫落，并隨著血流進(jìn)入肺動(dòng)脈，從而造成肺栓塞[4]；肺心病等心肺疾患能夠增大肺動(dòng)脈壓力與右心負(fù)荷，從而造成靜脈回流受阻，產(chǎn)生體循環(huán)淤血。此外，由于患者缺氧，活動(dòng)受限，減緩血流速度，從而在經(jīng)脈系統(tǒng)中逐漸形成血栓；高齡患者的心肺功能與抵抗力較差，加上糖尿病、冠心病、高血壓等因素的共同影響，促使血液粘稠度上升，長(zhǎng)期下來(lái)逐漸導(dǎo)致肺栓塞；DCT出現(xiàn)后患者會(huì)產(chǎn)生肢體疼痛、腫脹的臨床癥狀，進(jìn)一步加重血液瘀滯[5]。此外，惡性腫瘤、長(zhǎng)期吸煙等均為肺栓塞患者常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。

本次研究中，我院針對(duì)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：對(duì)患者病情變化進(jìn)行密切觀(guān)察，盡早明確診斷；對(duì)高危人群進(jìn)行健康宣傳，提高患者對(duì)肺栓塞的全面認(rèn)識(shí)；對(duì)各種危險(xiǎn)因素可能造成的肺栓塞進(jìn)行前期的預(yù)防措施，并積極采用抗凝治療，消除患者臨床癥狀及危險(xiǎn)因素?？偠灾?，充分認(rèn)識(shí)肺栓塞患者的危險(xiǎn)因素及臨床特征，并采取早期的護(hù)理干預(yù)，能有效預(yù)防肺栓塞疾病的發(fā)生以及獲得救治的最佳時(shí)機(jī)，從而降低病死率。

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篇7

[中圖分類(lèi)號(hào)]R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）08（a）-190-02

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴(yán)重者靜脈血栓還可進(jìn)入肺循環(huán)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，DVT中PTE高達(dá)39%～41%，PTS發(fā)生率為20%～50%。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道了髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)42.2%，因此，骨科大手術(shù)后DVT形成的預(yù)防非常重要。我院2000年5月~2006年5月共行較大手術(shù)230例，其中，髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預(yù)防措施+機(jī)械預(yù)防措施+藥物干預(yù)，效果良好。

1資料與方法

1.1 一般資料

病例總數(shù)230例，年齡16～78歲，其中，髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。合并其他部位骨折者20例。

1.2 預(yù)防原則及方法

1.2.1基本措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜。術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作。盡可能早期下床活動(dòng)。

1.2.2機(jī)械預(yù)防措施按摩下肢并可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。

1.2.3藥物方法術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素K拮抗劑（華法令），用藥劑量需要作監(jiān)測(cè)，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在2.0~2.5，勿超過(guò)3.0，直至術(shù)后4周，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)者先用低分子肝素，但手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，則采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。

2 結(jié)果

有2例髖臼骨折，5例全髖關(guān)節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術(shù)后1~3周內(nèi)因臥床時(shí)間長(zhǎng)，未堅(jiān)持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實(shí)并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞（PTE）。分別給予抗凝、溶栓、切開(kāi)取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測(cè)，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道。

3 討論

3.1 骨科大手術(shù)后DVT高發(fā)機(jī)制

DVT形成的機(jī)制理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。首先，骨科手術(shù)前后需長(zhǎng)期臥床、如肢體處置不當(dāng)使血管扭曲、受壓、以及肢體制動(dòng)、骨碎片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等特點(diǎn)，造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，是引發(fā)血栓的另一機(jī)制；第三，創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓；另外，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥、以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險(xiǎn)性增加?？傊?，與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)更易誘發(fā)血栓，國(guó)外報(bào)道髖部手術(shù)并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率為36%～60%，另一調(diào)查顯示，不同種類(lèi)手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為：腹部14%～33%，胸部26%～65%，婦產(chǎn)科14%～27%，前列腺手術(shù)21%～51%，心臟手術(shù)1.5%～2.5%，而骨關(guān)節(jié)尤其是髖部和下肢手術(shù)為48%～54%。本文回顧總結(jié)了我院近6年共230例較大型手術(shù)的DVT發(fā)生率為6.52%，其原因一是有效的綜合預(yù)防措施阻止了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率；二是4周后未做長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計(jì)中。

3.2 骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防原則

去除阻止血液回流的因素，促進(jìn)靜脈回流。基本措施：解除靜脈受壓因素，術(shù)中細(xì)致操作，縮短手術(shù)時(shí)間，盡早進(jìn)行有效的大范圍、大幅度的主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，堅(jiān)持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動(dòng)等；機(jī)械預(yù)防措施：如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機(jī)械措施促進(jìn)靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機(jī)械措施較少采用。在措施上始終把基礎(chǔ)措施放在首位，一定要堅(jiān)持綜合預(yù)防，積極預(yù)防骨折端及骨碎片對(duì)靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預(yù)防性抗凝、祛聚藥物應(yīng)用保持血液低凝狀態(tài)?；敬胧┦乔疤?，藥物不可或缺，防治中既要全面，又要有重點(diǎn)，對(duì)特高危病例要重點(diǎn)預(yù)防，只有這樣才能起到有效的預(yù)防作用。骨科手術(shù)前后有效預(yù)防DVT的措施也有效地預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥，提高了治療效果，保證了質(zhì)量，降低了治療成本，減輕了患者痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

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篇8

深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生DVT，輕者早期造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓后遺癥(PTS)，嚴(yán)重者靜脈血栓可進(jìn)入肺循環(huán)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn):DVT中PTE高達(dá)39%~41%，PTS發(fā)生率20%~50%。宋琳琳等報(bào)告了147例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT發(fā)生率為42．2%(62/147例)，故DVT形成的預(yù)防顯得格外重要?？偨Y(jié)本院從2000年5月至2006年5月共行較大手術(shù)230例，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例，全部病例聯(lián)合采用基本預(yù)防措施+機(jī)械預(yù)防措施+藥物干預(yù)，效果良好。

1 臨床資料

1．1 一般資料 病例總數(shù)230例，年齡16~78歲，其中髖臼骨折10例，髖關(guān)節(jié)置換126例，粗隆間骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。

1．2 預(yù)防原則及方法

1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔鄰近靜脈周?chē)牟僮鲬?yīng)輕巧、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷;②術(shù)后抬高患肢時(shí),不要在窩或小腿下單獨(dú)墊枕,以免影響小腿深靜脈血液回流;③鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始經(jīng)常的足和趾的主動(dòng)活動(dòng),并多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作;④盡可能早期下床活動(dòng)。

1．2．2 機(jī)械預(yù)防措施 按摩下肢并可穿逐級(jí)加壓彈力襪(GCS)。

1．2．3 藥物方法 術(shù)后當(dāng)晚開(kāi)始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑(華法林),用藥劑量需要作監(jiān)測(cè),使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)維持在 2．0~2．5,勿超過(guò)3．0，直至術(shù)后4周，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)者先用低分子肝素，但手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí),則采用機(jī)械性措施預(yù)防血栓。

2 結(jié)果

有2例髖臼骨折，5例全髖關(guān)節(jié)置換，8例粗隆間骨折合并其他部位骨折于術(shù)后1~3周內(nèi)因臥床時(shí)間長(zhǎng)，未堅(jiān)持有效鍛煉和用抗凝祛聚藥，出現(xiàn)患肢腫脹不退，彩超及造影證實(shí)并發(fā)DVT，2例出現(xiàn)胸悶，氣短，螺旋CT確診肺栓塞(PTE)。分別給予抗凝、溶栓、切開(kāi)取栓、放置下腔靜脈濾網(wǎng)后好轉(zhuǎn)。其余未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀，4周后常規(guī)彩色多普勒超聲DVT檢測(cè)，均為陰性。本組病例DVT發(fā)生率6.52%，遠(yuǎn)低于報(bào)道組。

3 討論

3．1 骨科大手術(shù)后DVT高發(fā)機(jī)制 DVT形成的機(jī)制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。骨科手術(shù)前后需長(zhǎng)期臥床、如肢體處置不當(dāng)使血管扭曲、受壓、以及肢體制動(dòng)、骨碎片壓迫血管、關(guān)節(jié)腫脹活動(dòng)受限等特點(diǎn)，造成血液回流緩慢、停滯，產(chǎn)生渦流而誘發(fā)血栓形成；其次，術(shù)中操作可能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，是引發(fā)血栓的另一機(jī)制；第三，創(chuàng)傷、手術(shù)等引起機(jī)體應(yīng)急反應(yīng)，凝血因子合成增加，炎癥因子釋放損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)血栓；第四，骨折患者年齡偏高或合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高凝狀態(tài)、妊娠、口服避孕藥以及中心靜脈插管、并發(fā)炎癥等，患DVT的危險(xiǎn)性增加?？傊?，與其他科疾病相比，骨科大手術(shù)更易誘發(fā)血栓，國(guó)外報(bào)道髖部手術(shù)并發(fā)深靜脈血栓36%~60%，另一國(guó)外調(diào)查顯示不同種類(lèi)手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率為:腹部14%~33%，胸部26%~65%，婦產(chǎn)科14%~27%，前列腺手術(shù)21%~51%，心臟手術(shù)1．5%~2．5%，而骨關(guān)節(jié)尤其是髖部和下肢手術(shù)為48%~54%；本研究回顧總結(jié)了近6年共230例較大型手術(shù)，發(fā)生率6.52%，其原因一是有效的綜合預(yù)防措施避免了血栓的發(fā)生與發(fā)展，降低了臨床發(fā)病率，二是4周后未做長(zhǎng)期跟蹤調(diào)查，是否有停藥后再發(fā)生DVT的病例未能納入統(tǒng)計(jì)中。

3．2 骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防原則 去除阻礙血液回流的因素，促進(jìn)靜脈回流?；敬胧?解除靜脈受壓因素，術(shù)中細(xì)致操作，縮短手術(shù)時(shí)間，盡早進(jìn)行有效的大范圍、大幅度的主動(dòng)肢體功能活動(dòng)，堅(jiān)持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通暢，盡早下床活動(dòng)等。機(jī)械預(yù)防措施:如間隙加壓充氣裝置、彈力襪、按摩傷肢等機(jī)械措施促進(jìn)靜脈回流。其中基本措施是重中之重，而機(jī)械措施較少采用；積極預(yù)防骨折端及骨碎片對(duì)靜脈的損傷，盡量減輕手術(shù)副損傷；預(yù)防性抗凝、祛聚藥物應(yīng)用保持血液低凝狀態(tài)。在措施上始終把基礎(chǔ)措施放在首位，一定要堅(jiān)持綜合預(yù)防，不可偏頗?；敬胧┦乔疤幔幬锊豢苫蛉?，防治中既要全面，又要有重點(diǎn)，對(duì)特高危病例要重點(diǎn)預(yù)防，只有這樣才能起到有效的預(yù)防作用。骨科手術(shù)前后有效預(yù)防DVT的措施也有效地預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥，提高治療效果，保證手術(shù)質(zhì)量，降低治療成本，減輕患者痛苦。

參考文獻(xiàn)

［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.

篇9

【關(guān)鍵詞】肺栓塞；早期診斷；預(yù)防；治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0543-02

1創(chuàng)傷骨科肺栓塞疾病簡(jiǎn)介

肺栓塞指的是肺動(dòng)脈以及其分支由于種種原因而進(jìn)入了一些異物而導(dǎo)致的一系列病理生理的改變，常見(jiàn)的異物包括少見(jiàn)的新生細(xì)胞、血栓、氣泡、脂肪滴和一些靜脈注射的藥物顆粒等等，肺栓塞的發(fā)病和易患因素是息息相關(guān)的。在國(guó)外，肺栓塞的發(fā)病率和死亡率都十分高；在我國(guó)，盡管沒(méi)有確切的流行病學(xué)資料給予相關(guān)的支持，但是不能否認(rèn)的是，在某些心血管疾病和骨科疾病中，肺栓塞的并發(fā)率也是十分高的。

當(dāng)患者做完骨科手術(shù)后，極易發(fā)生下肢靜脈血栓，尤其是需要長(zhǎng)期臥床的患者。正是由于下肢靜脈血栓的發(fā)生，容易引發(fā)肺栓塞，如果發(fā)生肺栓塞的面積過(guò)大，則會(huì)危及到患者的生命。由此可見(jiàn)，患者做完骨科手術(shù)后并發(fā)肺栓塞的早期診斷和及時(shí)的治療是十分重要的，這對(duì)于降低患者的病死率有著重要的意義。

2 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的早期診斷

診斷肺栓塞可以依據(jù)相關(guān)的癥狀、胸片、肺部掃描等等，其中最主要的依據(jù)就是肺部掃描。但是從科學(xué)理論上來(lái)講，肺部掃描還不具備足夠的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，更為精確的其實(shí)是肺血管造影。但是由于肺血管造影的費(fèi)用較高，所以一般患者還是會(huì)選擇價(jià)格相對(duì)較低的肺部掃描。

在臨床上遇到以下幾種情況時(shí)，相關(guān)的醫(yī)生應(yīng)夠要對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)的檢查：一，患者突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、胸痛、胸悶、咳血、暈厥、心悸甚至休克等臨床癥狀；二，患者血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)氧分壓一直下降或者是氧分壓保持低于60mmHg不再上升；三，患者心電圖顯示：SⅠ，QⅢ，TⅢ；四，患者D-二聚體高于500微克/升；五，患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)異常；六，肺動(dòng)脈造影：患者的肺動(dòng)脈高壓或者肺動(dòng)脈及分支不顯影、出現(xiàn)血栓影等；七，肺部掃描：患者右室高負(fù)荷。

3 創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預(yù)防和治療

3.1創(chuàng)傷骨科肺栓塞的預(yù)防

創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的預(yù)防手段主要分為下列三種情況：一，基礎(chǔ)預(yù)防。在所有骨科患者入院的早期就對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)相鄰肢體等長(zhǎng)收縮；在進(jìn)行完骨科手術(shù)后，進(jìn)行早期CPM鍛煉，目的在于增加纖維蛋白溶解；避免患者大劑量使用止血藥，目的是防止患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)；二，機(jī)械性預(yù)防。對(duì)于年紀(jì)較輕的患者，如果其只是單純的下肢骨折手術(shù)或者脊柱及髓部手術(shù)，可以采用機(jī)械性預(yù)防措施，幫助其促進(jìn)靜脈的回流。通常采用的是間歇性下肢充氣壓力泵，其原理主要是通過(guò)可以充氣的氣囊進(jìn)行間歇性的充氣，使患者的下肢以及足底靜脈受壓，以此達(dá)到增加靜脈回流、減少血液淤帶的目的。機(jī)械性預(yù)防與藥物預(yù)防比較，其具有無(wú)出血等并發(fā)癥以及無(wú)需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)。并且機(jī)械性預(yù)防中采用的充氣式氣囊的方法對(duì)于腰麻或者使用硬膜外止痛泵的患者更加適用；三，藥物預(yù)防。對(duì)于一些高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病等高凝狀態(tài)的患者，其栓子形成綜合因子非常的活躍，這是促使患者栓子形成的主要因素。對(duì)于上述這類(lèi)情況的患者建議使用低分子肝素藥物進(jìn)行預(yù)防。采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防的原理主要是因?yàn)槠渚哂屑せ羁鼓?，能夠阻止促凝血酶原激酶的釋放功能。一般是在患者術(shù)前的12-24小時(shí)進(jìn)行皮下注射，一共要使用1-2周。防治肺栓塞最好的辦法其實(shí)就是預(yù)防，在實(shí)踐中總結(jié)出，尤其是對(duì)于那些長(zhǎng)期臥床的骨科患者，最好是給予其皮下注射低分子量肝素，這樣可以更好的預(yù)防創(chuàng)傷骨科并發(fā)肺栓塞的發(fā)生。

3.2創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療

對(duì)于急性肺栓塞患者進(jìn)行治療的手段主要有抗凝治療、溶栓治療、接入治療以及外科手術(shù)治療等。對(duì)于大塊肺栓塞的患者，即超過(guò)2個(gè)肺葉血管的患者，如果患者沒(méi)有溶栓的禁忌，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行積極的溶栓治療。尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑是兩種最常用的溶栓藥物。這兩種藥物相比，溶栓的效果并沒(méi)有明顯的區(qū)別，但是也有資料表明重組組織型纖溶酶原激活劑比尿激酶在使用上的安全性高。溶栓治療中最重要的并發(fā)癥就是出血，所以在溶栓結(jié)束后必須要測(cè)定部分凝血活酶的時(shí)間，然后以此判斷何時(shí)開(kāi)始使用肝素抗凝治療。對(duì)于創(chuàng)傷骨科肺栓塞的治療方法的選擇，必須要掌握好患者的禁忌證和適應(yīng)證，然后選擇合適的治療方式。

4 總結(jié)

綜上所述，肺栓塞是骨科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其具有起病急、發(fā)病率高和病死率高的特點(diǎn)。由于在骨科患者中常會(huì)出現(xiàn)肺栓塞被漏診的情況，所以肺栓塞也被稱(chēng)作“多發(fā)而少見(jiàn)”的疾病。正是因?yàn)槠涑１宦┰\或者不能夠得到及時(shí)的診斷，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)的治療而耽誤了病情，后果十分嚴(yán)重。由此可見(jiàn)，創(chuàng)傷骨科肺栓塞一定要做到盡早診斷和及時(shí)治療，在治療過(guò)程中，要針對(duì)患者的不同情況，選擇合適的治療方式，使更多的患者免于這種疾病的危害，降低肺栓塞的病死率。

參考文獻(xiàn)

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篇10

【中圖分類(lèi)號(hào)】R3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）02-0295-02

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其所屬分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥，孕產(chǎn)婦肺栓塞較同齡非孕婦女發(fā)病率高5倍。術(shù)后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深靜脈血栓造成的，本病發(fā)病率高，誤診率高，病死率可達(dá)20%-30%，正確及時(shí)診治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段為對(duì)癥治療、抗凝、溶栓，必要時(shí)手術(shù)治療?，F(xiàn)將我院1例剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞病例報(bào)道如下。

1臨床資料

典型病例：患者23歲，因“妊娠38周，雙下肢浮腫半月”入院，初產(chǎn)婦，半月前雙下肢出現(xiàn)浮腫，入院時(shí)血壓150/100mmhg，心肺肝脾腎體檢正常，全身浮腫（++），B超提示正常，心電圖正常。入院查尿蛋白質(zhì)（3+），診斷為子癇前期（重度），給予解痙降壓治療。于第二日九點(diǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后第一天患者生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適，術(shù)后48小時(shí)病人突然呼吸困難伴面色青紫，口唇紫紺，測(cè)血壓70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧飽和度50%，給予面罩吸氧，立即強(qiáng)心升壓，30分鐘后心率漸上升至70次/分，血壓上升至90/60mmHg。心電圖示竇性心律，低電壓，查D-二聚體高達(dá)6.11mg/L，床旁胸片示兩肺門(mén)影濃，右肺內(nèi)帶可見(jiàn)絮片狀陰影，多科會(huì)診為剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞，90分鐘后給予尿激酶溶栓，20小時(shí)后因病情重轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院ICU進(jìn)一步治療，2天后終因二次肺栓塞和多臟器功能衰竭死亡。

2討論

肺栓塞相對(duì)于剖宮產(chǎn)其他并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子宮腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等發(fā)病率低，但病死率高，有20%-30%發(fā)生猝死，若早期發(fā)現(xiàn)確診，經(jīng)過(guò)充分治療后病死率可降至2%-8%，提高對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，正確、及時(shí)、有效的護(hù)理預(yù)防措施可減少肺栓塞的發(fā)生，加強(qiáng)早期臨床癥狀的觀(guān)察，早期診斷和及時(shí)治療對(duì)恢復(fù)心肺功能，降低死亡率至關(guān)重要。

2.1肺栓塞的高危因素：高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯和血管損傷是經(jīng)典三聯(lián)好發(fā)因素，另外還有術(shù)后臥床增多，活動(dòng)減少，合并妊娠期高血壓疾病等均為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[1]。

2.2肺栓塞的臨床表現(xiàn)：早期肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床上可以見(jiàn)到的癥狀：如呼吸費(fèi)力、急促、胸悶、心慌、脈快、低血壓、心衰、咳血、暈厥、心電圖改變、肺部陰影等，由于栓子的大小、多少不同而臨床表現(xiàn)差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。

2.3肺栓塞的輔助檢查。

2.3.1胸片?？梢?jiàn)肺不張和胸腔積液，肺門(mén)有塊狀或彌散的陰影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。

2.3.2心電圖檢查。肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，典型的肺栓塞心電圖為右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)，通常顯示心動(dòng)過(guò)速，在大面積的肺栓塞時(shí)可顯示“S1、Q3、T3”圖形。

2.3.3D-二聚體。肺栓塞時(shí)D-二聚體異常升高，常>20mg/L，甚至達(dá)80mg/L以上。

2.3.4螺旋CT增強(qiáng)掃描。有條件者可選作螺旋CT增強(qiáng)掃描，肺栓塞時(shí)可見(jiàn)斑片狀高密度影，增強(qiáng)后可見(jiàn)肺動(dòng)脈段充盈缺損，這是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)新技術(shù)，采用特殊技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），對(duì)肺栓塞的診斷有決定意義。CT肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性率高達(dá)80%～90%，其最大優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥更有價(jià)值，目前已代替常規(guī)的肺動(dòng)脈造影。

2.3.5肺動(dòng)脈造影。可顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象，某一區(qū)域血流減少。

2.4肺栓塞的急救。需要多科協(xié)作，除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施外，特殊治療包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療[1]。

2.4.1抗凝治療。其目的是預(yù)防血栓擴(kuò)展及再栓塞。一旦明確診斷，應(yīng)立即開(kāi)始肝素治療。對(duì)高度懷疑肺栓塞者在放射診斷報(bào)告未出來(lái)以前，即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)注入首劑肝素，遲疑將招致嚴(yán)重后果。也可選用低分子肝素，它是一種新型抗凝藥物，在治療及預(yù)防血栓形成中已逐漸取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并發(fā)癥，如出血、血小板減少、骨質(zhì)疏松等，又不影響出凝血時(shí)間。

2.4.2溶栓治療。首選尿激酶，在給藥前半小時(shí)先肌內(nèi)注射異丙嗪25mg，靜脈滴注地塞米松2.5～5mg，以預(yù)防副反應(yīng)（出血、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等）。治療結(jié)束后可繼續(xù)靜脈滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓過(guò)程中，可誘發(fā)產(chǎn)科出血，主要是子宮腔、子宮切口和腹壁切口出血，注意監(jiān)測(cè)凝血功能和出血量。

2.5預(yù)防。肺栓塞病死率高達(dá)20%～40%，1/3病例可發(fā)生猝死，故重在預(yù)防。有高危因素的孕產(chǎn)婦如高凝狀態(tài)、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡的孕產(chǎn)婦，尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦早期下床。如果術(shù)后1-2天早期活動(dòng)下肢，可以減少血栓的形成。我們作為醫(yī)生，“早下床”掛在嘴邊容易，如果病人說(shuō)疼，拒絕呢？可以耐心一點(diǎn)，做到：告訴病人他的風(fēng)險(xiǎn)；了解他為什么不想下床；給與“安慰劑”或最低級(jí)別的止疼藥（如，芬必得），然后鼓勵(lì)病人。對(duì)既往有栓塞病史的孕產(chǎn)婦，應(yīng)在孕早期、中期給予肝素治療，使體內(nèi)凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍，以防止肺栓塞的發(fā)生。對(duì)下肢深靜脈血栓所致肺栓塞者，為預(yù)防再次脫落引起肺栓塞復(fù)發(fā)，可經(jīng)右頸動(dòng)脈穿刺，植入下腔靜脈血栓濾器，但濾器處血栓形成發(fā)生率高達(dá)16%，因此術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療。參考文獻(xiàn)

篇11

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共22例(28膝),其中男5例(6膝),女17例(22膝)。男:女為1:3.4,年齡65～82歲,平均70.5歲。骨性關(guān)節(jié)炎20例(24膝),類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例(4膝)。

1.2 預(yù)防措施 (1)藥物預(yù)防:術(shù)后6h，術(shù)后24h，術(shù)后7～10d,每日1次行腹壁皮下注射低分子肝素鈉(克塞)0.4ml。(2)機(jī)械性預(yù)防:術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始應(yīng)用足底和小腿靜脈泵,每4h 1次,連續(xù)7d;術(shù)后6h開(kāi)始股四頭肌和小腿肌肉的舒縮鍛煉;術(shù)后第3天開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)曲伸鍛煉，坐輪椅或拄雙拐下地功能鍛煉。

1.3 結(jié)果 本組病例中,1例術(shù)后3d出現(xiàn)小腿腫脹,經(jīng)多普勒(Doppler)超聲檢查證實(shí)為腓腸肌靜脈叢內(nèi)血栓(遠(yuǎn)端血栓)。未見(jiàn)股部周?chē)o脈血栓(近端血栓)。無(wú)一例發(fā)生PE死亡。

2 討論

肺栓塞是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的致死原因。肺栓塞的栓子90%來(lái)自于下肢和腹腔的靜脈［4］。近端DVT與肺栓塞有很強(qiáng)的相關(guān)性,遠(yuǎn)端DVT如果繼續(xù)向近端發(fā)展,可能會(huì)進(jìn)一步造成肺栓塞或慢性靜脈功能不全［5］。DVT還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,康復(fù)進(jìn)程也會(huì)受到影響。近端DVT還會(huì)造成下肢長(zhǎng)期腫脹甚至潰瘍。因此,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的積極預(yù)防、早期診斷和及時(shí)治療十分必要。DVT發(fā)生的主要原因?yàn)槟獧C(jī)制活化后所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)，靜脈血流的淤滯和靜脈內(nèi)膜的損傷［6］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓高發(fā)生率與下列因素有關(guān):(1)膝關(guān)節(jié)病損,下肢運(yùn)動(dòng)明顯減少,手術(shù)應(yīng)用氣囊止血帶,長(zhǎng)時(shí)間屈膝位操作,術(shù)后局部腫脹以及肢體活動(dòng)進(jìn)一步減少等引起下肢靜脈血流淤滯。(2)骨水泥熱聚合反應(yīng),手術(shù)操作損傷局部血管內(nèi)皮細(xì)胞,激活多種與凝血機(jī)制有關(guān)的組織因子。(3)術(shù)后抗凝血酶Ⅲ降低,內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)受到抑制。因而,圍手術(shù)期內(nèi)如何避免以上三大病因是預(yù)防DVT形成的關(guān)鍵。低分子肝素鈉的應(yīng)用是近年來(lái)預(yù)防DVT的一大發(fā)展,它與普通肝素相比抑制血小板的功能降低,使出血的副作用減少。因而,應(yīng)用低分子量肝素在抑制血栓形成的同時(shí)并不增加出血的發(fā)生率。無(wú)需反復(fù)進(jìn)行凝血時(shí)間(APTT)檢查,并可明顯減低DVT發(fā)生率［3］。本組病例術(shù)后經(jīng)臨床觀(guān)察切口引流量無(wú)明顯增加。所以,將其作為預(yù)防DVT的常規(guī)用藥。應(yīng)用足底和下肢靜脈泵,主要通過(guò)可充氣的氣囊間歇性的充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。另外,這種靜脈泵也能增加血漿纖維蛋白的溶解作用,防止血栓形成［7］,降低DVT發(fā)生率。我們從2002年5月開(kāi)始對(duì)所有TKR患者均采用了低分子肝素鈉+足底和下肢靜脈泵,并行早期活動(dòng)和功能鍛煉等綜合方法預(yù)防DVT,效果滿(mǎn)意,僅1例患者出現(xiàn)有癥狀的DVT。另外,術(shù)后沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行Doppler超聲檢查,而無(wú)癥狀DVT的發(fā)生則不得而知。隨著TKR技術(shù)在我國(guó)的不斷普及,術(shù)后DVT形成及其帶來(lái)的嚴(yán)重后果日益突出。經(jīng)臨床觀(guān)察我們認(rèn)為:(1)術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生,提高每位臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)是關(guān)鍵。(2)在積極預(yù)防的同時(shí)術(shù)后應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行Doppler超聲檢查,以便及早發(fā)現(xiàn)DVT,使其得到早期治療,防止致死性PE發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1 卡納爾.坎貝爾.骨科手術(shù)學(xué)(美).第九版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001，266-267.

2 呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，19(2)：155.

3 楊剛,呂厚山,高健,等.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的研究.中華外科雜志,2000,38(1):25-26.

4 Wang LM , Wei L. Pulmonary embolism and deep veint hrombosis . Beijing : People’s Medical Publishing House ,2001， 13.