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時(shí)間：2022-08-13 16:31:05
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Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析
“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專門頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。
二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。
1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)
作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷補(bǔ)償費(fèi)用期望過高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高
在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費(fèi)用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全
從試點(diǎn)地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。
當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求。總體來看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機(jī)制
首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全［2］。
（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱”變?yōu)椤靶畔?duì)稱”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過建立醫(yī)藥專營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。
5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會(huì)，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。
[參考文獻(xiàn)]
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二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合的可行性和必要性
1.可行性
在對(duì)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民兩種醫(yī)療制度進(jìn)行融合過程中，需要充分的考慮他們的保障水平和籌資機(jī)制，判斷他們是否具有一定的共性。首先，從城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平的方面來看，農(nóng)村居民與城市居民未就業(yè)的人數(shù)比例相差不大，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民兩種醫(yī)療制度在繳費(fèi)額度上都不是很高，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是560元，而政府給予新農(nóng)合年繳費(fèi)的補(bǔ)貼就有240元。正是充分考慮到了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和承受能力，適當(dāng)?shù)慕档统擎?zhèn)繳費(fèi)額度，提高農(nóng)村繳費(fèi)額度，加大對(duì)農(nóng)村財(cái)政補(bǔ)助力度，降低對(duì)城鎮(zhèn)的財(cái)政補(bǔ)助力度，將兩種制度融合是十分可行的。其次，從城鄉(xiāng)服務(wù)體系的建設(shè)方面來看，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施也逐漸完善，這也拉小了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平的差距，這就為兩種醫(yī)療制度的融合提供了保障。同時(shí)，兩種制度服務(wù)的人群是流動(dòng)性較大的人群，比如說外來務(wù)工人員或者是自由職業(yè)者，由于服務(wù)對(duì)象沒有很大的差別，兩種制度在融合的過程中就無需有很大的改動(dòng)，融合后能很快的適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2.必要性
由于參保人員的身份和就業(yè)狀態(tài)是不斷的變化的，因此就需要在新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度中不斷的轉(zhuǎn)換，這不利于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展。只有在體制上實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民之間、就業(yè)人員與非就業(yè)人員醫(yī)療制度一體化，才能保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相融合顯然是最直接、最合理的方法。
三、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合產(chǎn)生的問題
1.加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的壓力
新農(nóng)合定點(diǎn)合作醫(yī)院與城鎮(zhèn)醫(yī)療定點(diǎn)合作醫(yī)院在醫(yī)師水平和設(shè)備上存在一定差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合后，統(tǒng)一了報(bào)銷比例和預(yù)繳納資金額度，參保人員可以到市定點(diǎn)的任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，這就導(dǎo)致了大量農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，給原本就緊張的城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)施加了壓力。再加上統(tǒng)籌款撥付不及時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量資金被占用，以我院為例，每月醫(yī)保和新農(nóng)合占用資金達(dá)到2000余萬無，影響醫(yī)院良性健康發(fā)展。
2.降低運(yùn)行效率，導(dǎo)致運(yùn)行機(jī)制不暢
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合必然引起領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和人事關(guān)系的變動(dòng)，機(jī)構(gòu)需要整合，資金需要統(tǒng)一管理。我國(guó)新農(nóng)合目前的運(yùn)行和服務(wù)主要是由衛(wèi)生部門復(fù)雜監(jiān)督和管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由人力資源部門和社會(huì)保障部門來完成保金的籌集和報(bào)銷手續(xù)的。其中衛(wèi)生部門可以為參保人提供合理的醫(yī)療服務(wù)，提高衛(wèi)生資源的使用效率。在將兩種制度融合后，衛(wèi)生部逐漸與社會(huì)保障部并軌，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的人、事、物都會(huì)變革，原來的服務(wù)優(yōu)勢(shì)也會(huì)大大降低。
3.加大了道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本
實(shí)施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合后，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷比例上得到了統(tǒng)一，一些醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受到利益的驅(qū)使，在為患者提供醫(yī)療方案、藥品使用等方面，會(huì)選擇費(fèi)用較高的方案進(jìn)行治療，有的甚至采取增加檢查項(xiàng)目，由此引發(fā)的小病大治等道德風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)常發(fā)生。
四、完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合的建議
1.理順管理體制
為了促進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的融合，首先要理順管理體制，將現(xiàn)有的衛(wèi)生部門和人力保障部門所屬的經(jīng)辦部門整合，由同一行政部門管理，徹底改變?cè)蟹稚⒌墓芾砟Ｊ?，?shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。通過機(jī)構(gòu)的整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作一體化得到了強(qiáng)化，有效地減少了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置和盲區(qū)。
2.建立現(xiàn)代化的信息管理平臺(tái)
完善的現(xiàn)代化信息管理平臺(tái)是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合的基礎(chǔ)，信息化的管理平臺(tái)可以使城鄉(xiāng)居民的信息得到整合，避免重復(fù)參保的現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的各級(jí)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，使城鄉(xiāng)居民在報(bào)銷方面可以直接到醫(yī)院報(bào)銷，減少報(bào)銷手續(xù)的繁瑣。將農(nóng)合卡與居民醫(yī)?？▋煽ê弦?，便于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握參保人員信息。
3.建立統(tǒng)一的制度體系
完善新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合，要建立統(tǒng)一的覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將現(xiàn)有未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，無論是否是城鎮(zhèn)居民，到將其納入城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)范疇。由于每個(gè)家庭成員的參保情況不同，因此可以取消以戶為參保單位的模式，這樣實(shí)現(xiàn)了以個(gè)人為參保制，加強(qiáng)了對(duì)個(gè)人參保的管理，有效的避免重復(fù)參保問題的發(fā)生。
4.加大宣傳力度
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的融合是一項(xiàng)服務(wù)于民眾的項(xiàng)目，宣傳力度的大小直接影響到了政策實(shí)施的效果。因此，在宣傳的方式上要采用多種方式，除了利用報(bào)紙、電視的方法外，還要通過互聯(lián)網(wǎng)和戶外宣傳的方式，政策宣傳員可以在城鄉(xiāng)設(shè)立宣傳點(diǎn)，向城鄉(xiāng)居民詳細(xì)闡述兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)兩種制度融合的認(rèn)識(shí)。同時(shí)也要建立相應(yīng)的信息反饋機(jī)制，采用意見箱等形式，及時(shí)了解城鄉(xiāng)居民對(duì)融合后的醫(yī)療制度的意見，只有5.加強(qiáng)醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)教育為了避免新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合后帶來的醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)問題，醫(yī)護(hù)人員要樹立為病人服務(wù)的意識(shí)，要以為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用為原則，在保證治療效果的前期下，最大程度的為患者降低治療費(fèi)用。堅(jiān)決杜絕治療過程中的開大處方、大手術(shù)、吃回扣的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于一些醫(yī)風(fēng)不好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要曝光或者整改，對(duì)于醫(yī)德較差的醫(yī)師要吊銷其從業(yè)資格，清除醫(yī)療系統(tǒng)。
中圖分類號(hào)：F842.684；R197.1 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）003-0-01
引言
2016年1月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（下稱《意見》），就整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)提出了相關(guān)意見。
佛山市政府本來按照國(guó)家要求，進(jìn)行醫(yī)保整合，并提出實(shí)施方案，那是國(guó)家規(guī)定的必須完成的任務(wù)，沒什么可以分析的。但是這份《改革方案》偏偏與《意見》中要求整合的內(nèi)容不一樣，但是最終目的卻是一樣的?！兑庖姟分刑峒暗氖且笳铣擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村醫(yī)療合作保險(xiǎn)，但是佛山市政府的《改革方案》中的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一次性進(jìn)行整合，以后不再分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。這樣的醫(yī)保整合，無論是廣東省還是全國(guó)各省市，都是處于改革的先列。
一、事件分析
《改革方案》中要求直接將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行整合。那到底為什么佛山市可以如此迅速執(zhí)行并實(shí)施改革方案呢？本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。
1.政策方面
最大的契機(jī)其實(shí)就是2016年初國(guó)務(wù)院了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》。《意見》中要求推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國(guó)范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。《意見》中同時(shí)明確要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。因此，佛山市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，就是完成了《意見》中“建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”的目標(biāo)。
同時(shí)，與全國(guó)大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三種制度并行的“三元制”不同，廣東省早在2012年起已經(jīng)開始著手全面整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，歸于人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一管理，實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩項(xiàng)制度并行的“二元制”。而佛山市政府這一次的整合，不過是沿著之前改革的步驟，提前完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一罷了。
2.經(jīng)濟(jì)方面
由于我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，因此各地的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)千差萬別，這就是為啥難以推行全國(guó)范圍的異地醫(yī)保結(jié)算?！兑庖姟分幸蔡峒暗竭@次的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，“可利用2-3年時(shí)間逐步過渡”“逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制?！庇纱丝梢娎U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，是極其困難的。而《改革方案》中明確規(guī)定，“用人單位、職工和居民分別以我市上上年度在崗職工平月均工資和上上年度居民可支配收入為基數(shù)：一檔職工身份的費(fèi)率為4.5%、居民身份的費(fèi)率為4%；二檔的費(fèi)率為5.5%。居民身份只參加一檔。二檔總費(fèi)率為5.5%。其中職工個(gè)人為1.5%，用人單位為4%” [1] 。為何能在如此短的時(shí)間內(nèi)確定籌資機(jī)制呢？這跟佛山市本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著深遠(yuǎn)的聯(lián)系。佛山本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展勢(shì)頭迅速，經(jīng)濟(jì)實(shí)力比較雄厚，處于全國(guó)前列。正是有著深厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，才能在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上一錘定音，不會(huì)受到過多經(jīng)濟(jì)水平方面的掣肘。
3.群眾方面
據(jù)不正式統(tǒng)計(jì)，截止2016年底，佛山市常住人口已達(dá)800萬，較多人會(huì)選擇參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而由于耕地減少，農(nóng)民人數(shù)比例也在逐漸下降，參與新農(nóng)合醫(yī)保的人數(shù)比例不算太高，因此將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合才是佛山市醫(yī)保整合的難題?！兑庖姟返?，也正好給予了佛山市政府解決醫(yī)保整合難題的決心。
二、醫(yī)保整合的未解決問題
1.基金監(jiān)管
《改革方案》中詳細(xì)羅列了整合的方案，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等等一系列詳細(xì)的事項(xiàng)，但是唯獨(dú)基金監(jiān)管問題卻是寥寥幾句帶過。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合，肯定會(huì)牽涉到大量的基金整合問題。如何保障在整合過程中和整合后的醫(yī)?；鸬暮侠砝?，《改革方案》并沒有提供詳細(xì)的解決方案。而這方面的問題，才是繳費(fèi)人群最關(guān)心的問題。不是出了問題之后的官方道歉，而是對(duì)待可能出現(xiàn)問題的未雨綢繆的態(tài)度。在基金監(jiān)管方面，政府部門不應(yīng)該既做運(yùn)動(dòng)員又充當(dāng)裁判員，應(yīng)該合理引入第三方的監(jiān)管，專業(yè)人士和社會(huì)人士的監(jiān)管，都是非常有必要的。
2.全面參保問題
m然佛山常住人口已超800萬，但是流動(dòng)人口數(shù)目多，實(shí)際上參保人數(shù)比例并不高。根據(jù)《2015年佛山市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中提到“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為277.74萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為207.00萬人”[2]。參保人數(shù)比例不足七成，這跟實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)還有很大的距離?！陡母锓桨浮分兄皇呛?jiǎn)單提到“引導(dǎo)居民積極參保”，沒有提到如何提高居民參保比例的具體措施。雖然參加醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)人自愿行為，國(guó)家并沒有強(qiáng)制要求。但是關(guān)乎國(guó)民的基本權(quán)利，政府部門應(yīng)該加大宣傳全民參保的重要性，甚至在某些時(shí)候可以加入“強(qiáng)制性”措施。
三、結(jié)語
佛山市政府的《改革方案》，能夠快速落實(shí)并執(zhí)行，得益于當(dāng)?shù)氐挠欣麠l件。而這份《改革方案》也并不是十全十美的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保整合的背后，還是存在較多的問題。如何解決這些難題，需要更多時(shí)間考察和研究。因此《改革方案》的意義，只是醫(yī)療改革的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)療改革的終點(diǎn)。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億?？梢姡?dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！保呀?jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問題提供了政策契機(jī)。
在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕?biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。
目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體框架由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1998年我國(guó)開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，為實(shí)現(xiàn)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系之目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，在我國(guó)的制度安排下，針對(duì)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主體支撐，同時(shí)輔之以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容共同構(gòu)成。
據(jù)人力資源與社會(huì)保障部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，截止2012年，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)合計(jì)47 343萬人，并且隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速提高，參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)呈大幅上漲趨勢(shì)。顯然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)已經(jīng)頗見成效，但仍存在諸多問題，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是民生建設(shè)的關(guān)鍵之一，借助全國(guó)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃的平臺(tái)，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)的改革現(xiàn)狀及效果進(jìn)行調(diào)研。在實(shí)踐調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)本應(yīng)該在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中起到重要作用的社區(qū)醫(yī)療存在諸多問題，項(xiàng)目組成員據(jù)此展開了一系列的走訪，并進(jìn)行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問題，衷心企盼得到學(xué)界同仁的批評(píng)指正。
一、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中社區(qū)醫(yī)療存在的問題
哈爾濱市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合自身的實(shí)際情況，在2007年9月21日公布并實(shí)施了《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，其中對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的規(guī)定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民。第二類是學(xué)生兒童。指未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）?？梢哉f城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無業(yè)和失業(yè)人員及相關(guān)弱勢(shì)群體。通過以上的規(guī)定，我們可知，哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向之一即表現(xiàn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐漸向與居民的日常生活密切相關(guān)的基層――社區(qū)下沉，因此選擇社區(qū)醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)成為城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然?，F(xiàn)實(shí)中，哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是老弱病殘貧，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地理位置通常設(shè)立于居民生活區(qū)，且醫(yī)療費(fèi)用低廉、服務(wù)態(tài)度親切友好，理論上來說社區(qū)應(yīng)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首選機(jī)構(gòu)，應(yīng)是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的最基層單位。實(shí)際是否如理論所想呢？課題組通過實(shí)地走訪和調(diào)查哈爾濱市松北區(qū)軍安小區(qū)和銀河小區(qū)，卻發(fā)現(xiàn)居民選擇社區(qū)醫(yī)療的比例是很低的，雖然社區(qū)醫(yī)療有著天然的優(yōu)勢(shì)，但卻未能發(fā)揮在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的基礎(chǔ)作用。這里，我們以點(diǎn)帶面，將社區(qū)醫(yī)療在哈爾濱市城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題加以闡述。
（一）社區(qū)醫(yī)生的水平得不到居民的信任
大多居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。軍安綠色家園小區(qū)居委會(huì)主任告訴我們，居民普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療的居民，大都是感冒發(fā)燒等類似的常見病。
（二）社區(qū)醫(yī)院的硬件水平較低
其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區(qū)社區(qū)醫(yī)院大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備，患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。
（三）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位混亂
實(shí)踐中，社區(qū)醫(yī)院往往沒有特別明確的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，其日常工作非常駁雜和籠統(tǒng)，涉及預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等等五花八門的內(nèi)容，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
（四）社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)滯后
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施完全可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)保的具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能繞過省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的組織管理中基礎(chǔ)作用也是缺失的。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理在人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問題，這嚴(yán)重地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效益。
二、相關(guān)對(duì)策建議
當(dāng)哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展，必須充分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)作用，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、改善服務(wù)質(zhì)量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：
（一）提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)
在課題組的調(diào)查走訪中，發(fā)現(xiàn)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平的不信任不愿去社區(qū)首診最主要原因。就是說，醫(yī)療質(zhì)量是制約社區(qū)在居民醫(yī)保中發(fā)揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家?guī)?，定期組織專家相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡診、咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，這樣可以較快地改變社區(qū)醫(yī)療的水平，但不是可以長(zhǎng)久依賴的方法。其次為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期舉辦培訓(xùn)班，使基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫(yī)師”。如此可極大提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，使居民在用藥、治病、報(bào)銷等方面更放心。
（二）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理的平臺(tái)建設(shè)
首先，加必須在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中培訓(xùn)一批具有醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的復(fù)合型人才。加大資金成本投入，培養(yǎng)一支有高度的責(zé)任感，具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)過硬的操作技能本領(lǐng)的高素質(zhì)、復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，以適應(yīng)居民享受醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)醫(yī)療報(bào)銷的需求。其次，社區(qū)的親民特質(zhì)便于管理統(tǒng)計(jì)居民的參保、繳費(fèi)、享受標(biāo)準(zhǔn)的方面情況，可以較詳盡、較快地進(jìn)行居民醫(yī)保的組織管理工作。
（三）充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的宣傳功能
在調(diào)研的過程中我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生和群眾，特別是學(xué)生居然不了解，自己的醫(yī)?？磕甑睦U費(fèi)情況，怎么使用，怎么受益，怎么報(bào)銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率就已基本達(dá)到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關(guān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，這其中以無業(yè)者居多。這都表明社區(qū)在對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力工作上還大有可為。社區(qū)在參保人群辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行宣傳教育，讓其深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)與其息息相關(guān)的信息。另一方面，社區(qū)應(yīng)采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統(tǒng)的海報(bào)宣傳欄、豐富多彩的文體活動(dòng)宣傳、上門調(diào)查訪問、設(shè)立咨詢電話，在網(wǎng)上組建討論區(qū)或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)傳遞給居民，這對(duì)于提高參保繳費(fèi)的積極主動(dòng)性有著極大幫助，同時(shí)亦能增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)及社區(qū)醫(yī)療的信任度。
（四）完善社區(qū)醫(yī)療的硬件及相關(guān)配套設(shè)施
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要發(fā)揮其基本保險(xiǎn)作用除了相應(yīng)的制度以及相關(guān)繳費(fèi)報(bào)銷機(jī)制之外，直接可以服務(wù)到社區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件及相關(guān)配套設(shè)施必須要發(fā)展起來，這個(gè)因素直接關(guān)系到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用效率問題?，F(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不完善，居民醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)醫(yī)療的報(bào)銷、審核等等方面的政策法律建設(shè)很不健全，現(xiàn)實(shí)中會(huì)造成居民在社區(qū)就診之后的醫(yī)保啟動(dòng)程序及結(jié)算的低效率，因此，在加大資金投入進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，與居民醫(yī)保相關(guān)的配套設(shè)施更能較好地保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。
綜上所述，社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革落實(shí)的重要基礎(chǔ)，其能否與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是能否與居民醫(yī)療保險(xiǎn)很好地銜接，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展具有極其重要的意義。具體來說，社區(qū)醫(yī)療在降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平方面有很大的發(fā)揮空間。因此，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)療體制改革的必然選擇。
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廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度 (簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實(shí)施，至今已有多年的實(shí)踐?！稄V州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動(dòng) ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施 ，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)影響，值得我們關(guān)注。
1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補(bǔ)，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實(shí)施公 費(fèi) 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時(shí)期，我國(guó)的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個(gè)人的活五個(gè)人干”的就業(yè) 體制和嚴(yán)格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費(fèi) 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護(hù)。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 實(shí)施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設(shè)計(jì) 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實(shí)際操作中，并沒有切實(shí) 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度雖 然已實(shí)施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬人Ⅲ 計(jì)算 ，參保 率剛過4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋不完全所造成參保率低的問題 ，不利 于有效 解決 民生問題，消除社會(huì)不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。
廣 州市新 出臺(tái)的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度 ，其參保對(duì)象包括了在校學(xué)生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當(dāng)程度上彌補(bǔ)了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟(jì)體制改革的前沿陣地，在全 國(guó)范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會(huì) 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢(shì) 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟(jì)就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟(jì)就 業(yè)比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國(guó)有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責(zé)任公司、港澳臺(tái)投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟(jì)類型單位及私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達(dá) 73．3?，F(xiàn)有制度已確保在國(guó)有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的庇護(hù) ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，
制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 ?，F(xiàn)實(shí)的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時(shí) 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為遏 制被保 險(xiǎn)人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機(jī)構(gòu)更 多的責(zé)任 (如核準(zhǔn)病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價(jià)格 )，從而加 重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)有的負(fù)擔(dān) ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領(lǐng)域 的社會(huì)公 平問題也難以實(shí)現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中就會(huì)造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟(jì)”(即沒有參保職工患病時(shí)以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動(dòng)制度成本 (管理費(fèi)用)上升，致使保險(xiǎn)基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)由政府出面，從市場(chǎng)準(zhǔn)入、稅收等方面采取切 實(shí)可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。
2 個(gè)人帳戶不利于調(diào)動(dòng)居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)
到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)了個(gè)人帳戶，職工按一定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所 得稅，顯示了國(guó)家在運(yùn)用經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)勞動(dòng)者為 自己的健康負(fù)責(zé)，無病時(shí)為有病作經(jīng)濟(jì)上的必要準(zhǔn)備。同時(shí)，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，個(gè)人賬戶的資金用完后，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人支付到一定程度才進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。這實(shí)際上是要求人們?cè)谝欢ǔ潭壬蠈?duì)自己的健康負(fù)責(zé)，只有當(dāng)健康情況進(jìn)一步惡化 ，個(gè)人 承受確有困難時(shí) ，才會(huì) 得到社會(huì) 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)的觀念。從理論上講 ，個(gè)人帳戶在一定程度上削弱了社會(huì)保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制共擔(dān)的作用(因?yàn)閭€(gè)人賬戶中的資金不能在社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費(fèi)所帶來的費(fèi)用上升問題。但從實(shí)際運(yùn)行來考察，由于帳戶持有人可通過違規(guī)操作(如在家屬患病時(shí)使用個(gè)人帳戶、使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行非醫(yī)療消費(fèi))提前支取費(fèi)用 ，以盡快進(jìn)入 社會(huì)統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中“個(gè)人帳戶用完后可進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌”的設(shè)計(jì) ，反而會(huì)刺激參保職工過度使用個(gè)人帳戶，以盡快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道。
2008年出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)試行 辦法 》并沒有設(shè)計(jì)個(gè)人帳戶，且參保方式不 具有強(qiáng)制性，只是用政府資助的辦法鼓勵(lì)居民參保。其中，未成年人、在校學(xué)生個(gè)人年繳費(fèi)8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個(gè)人年繳費(fèi)480元，各級(jí)政府資助100元；老年居民個(gè)人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學(xué)生 因接受 學(xué)校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會(huì)保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會(huì)因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，有可能利用個(gè)人帳戶緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因職工過度使用個(gè)人帳戶 ，加快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道而使保險(xiǎn)基金不勝重負(fù)；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)因疾病風(fēng)險(xiǎn)大的居民參保，疾病風(fēng)險(xiǎn)少的居民不參保的投機(jī)參保行為(逆向選擇)而增大風(fēng)險(xiǎn) 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。
廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的事實(shí)說明，個(gè)人帳戶 遏制費(fèi)用上升的設(shè)計(jì) 并沒 有收 到預(yù)期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和銀行)。因此，調(diào)整個(gè)人帳戶的功能(如用于預(yù)防、為家庭成員購(gòu)買保險(xiǎn)等設(shè)計(jì)和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可回避的問題。
3 保障水平的差異造成新的制度缺陷
我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費(fèi)制度缺陷的影響 ，對(duì)供需方缺乏約束機(jī)制，為醫(yī)生誘 導(dǎo)需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求)和實(shí)現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移(如無病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費(fèi)用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對(duì)象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟(jì)”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動(dòng)制度成本(費(fèi)率)上升，或使保險(xiǎn)基金人不敷出 。
新 出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險(xiǎn)試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，后者個(gè)人只支付 7 (進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費(fèi)用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費(fèi)用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個(gè)家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟(jì)”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引病人，爭(zhēng)取更多的業(yè)務(wù)量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費(fèi)用向職工醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移就難以避免。當(dāng)然，理論上可以認(rèn)為，一切制度缺陷都可通過加強(qiáng)管理加以解決，但是，加強(qiáng)管理的過程往往會(huì)加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)上所講的制度成本問題，即制度的不完善會(huì)推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路，應(yīng)盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動(dòng)者保障水平的提高，可通過提高居民醫(yī)?；I資水平或增設(shè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)，以人力成本對(duì)沖制度成本(即通過耗費(fèi)大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來低效益。
4 強(qiáng)化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能
衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因?yàn)樾l(wèi)生資源 相對(duì)于人們的衛(wèi)生需求永遠(yuǎn)是不足的。當(dāng)人們?yōu)闇仫柖傩臅r(shí)，有病才緊急求醫(yī)，當(dāng)人們進(jìn)入小康水平時(shí)，無病求長(zhǎng)命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實(shí)的，我們所要研究的問題應(yīng)該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。
我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生資源極其有限。國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費(fèi)的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬人到綜合性醫(yī)院診療達(dá)到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(fèi)(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)因服務(wù)量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費(fèi)中更顯不足。
廣州市基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療 消費(fèi)實(shí)施規(guī) 范管理的重要目標(biāo)，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務(wù) ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》所設(shè)計(jì)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院是從低到高。以在職職工進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為例，一級(jí)醫(yī)院為社會(huì) 平均工資 的4，二級(jí)醫(yī)院為社 會(huì)平均工資的6 ，三級(jí)醫(yī)院為社會(huì)平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，更快得到社會(huì)統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 1O ，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 15，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個(gè)人支付更少的費(fèi)用。上述制度設(shè)計(jì)的目的在于利用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設(shè)計(jì)下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進(jìn)入 社會(huì) 統(tǒng)籌 ；進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后 ，得到社 會(huì)統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個(gè) 病 患者 ，都會(huì)首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機(jī)構(gòu) 工作 ，又會(huì) 改變 群眾 對(duì)社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。
衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題就有可能得到緩解，從而營(yíng)造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧環(huán)境 ?；鶎俞t(yī)院的日子好過了，又有可能適度地添置醫(yī)療設(shè)備和吸引衛(wèi)生人才 。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會(huì)發(fā)生根本性變化。實(shí)際上，這是從利益機(jī)制上引導(dǎo)衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。
本來 ，利益機(jī)制所起 的作用 是必然的，長(zhǎng)遠(yuǎn)的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》實(shí)施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因?！丁皬V州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學(xué)生每人選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1家其他定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實(shí)際上是通過制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當(dāng)然，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實(shí)施，強(qiáng)化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會(huì)逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問題有望得到進(jìn)一步的解決。
[中圖分類號(hào)] F270 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B
一、我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的現(xiàn)狀考察
（一）我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式
我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)有工作單位的在職職工和退休人員，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)戶口的非從業(yè)人員。二者互為補(bǔ)充，但在籌資模式上有較大差異：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的方式，即職工將一定比例工資納入醫(yī)保費(fèi)用的個(gè)人賬戶，職工單位按職工工資總額的一定比例納入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，退休人員則不用再交個(gè)人繳納部分；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是政府和個(gè)人共籌，即城鎮(zhèn)居民以個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，政府再給予一定的補(bǔ)貼。
圖1 我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成
《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》、《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》中衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)可了解我國(guó)醫(yī)?；I資來源的組成情況。如圖1所示，目前的醫(yī)?；I資以自付費(fèi)、社會(huì)支出、政府預(yù)算作為主要資金來源，政府和社會(huì)支出屬于公共籌資。2009年新醫(yī)改以來，我國(guó)政府和社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重越來越大，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷下降，反映出我國(guó)醫(yī)?；I資正從過度依賴個(gè)人籌資向以公共籌資為主的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變。
（二）我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的困境
1.公共籌資不足
國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的增長(zhǎng)是影響衛(wèi)生總費(fèi)用水平的重要因素。由圖2可見，衛(wèi)生總費(fèi)用表現(xiàn)為整體上升趨勢(shì)，但與我國(guó)社會(huì)發(fā)展的速度相比仍不相匹配，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值增速遠(yuǎn)不及GDP的增長(zhǎng)速率。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中公共籌資比重雖在逐步增加，但仍顯不足，這是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保道路上的“攔路虎”。
圖2 我國(guó)GDP增長(zhǎng)與衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比值的增長(zhǎng)曲線圖
2.地區(qū)投入不平衡
我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度上還存在地區(qū)投入不平衡的問題。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)不但衛(wèi)生支出總體水平高，政府支出和社會(huì)支出的公共籌資水平也高；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)雖由政府強(qiáng)力扶持，但衛(wèi)生支出仍然偏低。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為是因?yàn)榈胤秸畬?duì)國(guó)家劃撥的財(cái)政未投入到衛(wèi)生領(lǐng)域，也有學(xué)者認(rèn)為是政府權(quán)力尋租和腐敗導(dǎo)致。筆者認(rèn)為中央與地方事權(quán)、財(cái)權(quán)關(guān)系不明晰是問題的根源所在。現(xiàn)實(shí)中，中央集中了財(cái)權(quán)，地方掌握著事權(quán)，地方政府是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)籌資事權(quán)的主要承擔(dān)者，地方醫(yī)保等公共衛(wèi)生的投入還是要靠地方財(cái)政，從而產(chǎn)生了地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的懸殊和衛(wèi)生保障公平性的不足。
3.逆向選擇影響籌資可持續(xù)性
逆向選擇，是指信息不對(duì)稱造成市場(chǎng)資源配置扭曲的現(xiàn)象。逆向選擇在我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域普遍存在，很少患病的人會(huì)因自身健康風(fēng)險(xiǎn)較低而放棄繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，往往疾病高風(fēng)險(xiǎn)的人會(huì)自愿參保，這將導(dǎo)致醫(yī)保資金的收不抵支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非強(qiáng)制性也會(huì)因自愿參保人員較少阻礙全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。
4.政府職能失位
政府職能失位表現(xiàn)為職能的越位與缺位。越位就是“管了不該管”的，即政府超越自身行政職能而僭越立法機(jī)關(guān)職權(quán)或過度干預(yù)市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保資金保值增值的運(yùn)營(yíng)。缺位就是“該管的不管”（既包括“不去管”的失權(quán)，也包括“不會(huì)管”的亂權(quán)），如政府未能充分履行財(cái)政監(jiān)管職能，過分強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任而在其應(yīng)的承擔(dān)的賠償責(zé)任上僅僅是彌補(bǔ)差額等。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法理論思考
（一）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)分析
公共選擇理論認(rèn)為在消費(fèi)上同時(shí)具有非排他性及非競(jìng)爭(zhēng)性的物品為公共產(chǎn)品，而只具非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性之一的物品是準(zhǔn)公共產(chǎn)品。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府支出部分具有公共物品的屬性，其對(duì)所有公民實(shí)行普惠性提供，具有排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性；而納入個(gè)人賬戶部分則屬私人物品，其有消費(fèi)上的競(jìng)爭(zhēng)性――邊際成本會(huì)因參保人員的增加而提高，又有收益上的排他性――每個(gè)人獨(dú)立享用權(quán)利和義務(wù)是對(duì)等的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，綜合起來看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是混合物品，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。
（二）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中政府與市場(chǎng)的角色定位
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的政府職能與市場(chǎng)作用
在城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；I資制度中，政府應(yīng)發(fā)揮其適度干預(yù)的職能：第一，政府是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，這就需要國(guó)家根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的需要確定基本的制度框架，制定時(shí)要體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的公平性和公益性，同時(shí)也需要政府保證施行。第二，政府以保障社會(huì)公共利益為本位，應(yīng)為社會(huì)公眾供給必要的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。第三，政府要調(diào)控宏觀經(jīng)濟(jì)，調(diào)節(jié)社會(huì)再分配，最大程度地實(shí)現(xiàn)社會(huì)的資源優(yōu)化配置。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)要求國(guó)家財(cái)政支持，但并不意味著完全靠政府投入來為這種混合物品“買單”，市場(chǎng)機(jī)制也要參與其中。如今醫(yī)療保險(xiǎn)改革也意識(shí)到了引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的重要性。市場(chǎng)介入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)在于能夠通過競(jìng)爭(zhēng)提高效率、減輕公共財(cái)政壓力，從而提高整個(gè)體系運(yùn)行的活力。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中的市場(chǎng)失靈與政府失靈
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)作為混合物品，在準(zhǔn)公共物品的供給上，市場(chǎng)失靈和政府失靈都可能會(huì)出現(xiàn)。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)這種混合產(chǎn)品在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中存在外部性、信息不對(duì)稱以及市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)周期等問題，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇、壟斷等難題，造成市場(chǎng)失靈。而政府失靈表現(xiàn)為：政府在實(shí)踐對(duì)市場(chǎng)干預(yù)往往采用單一的行政手段，或直接包攬本可通過市場(chǎng)進(jìn)行的公共物品的生產(chǎn)，使得政府不但沒有發(fā)揮其矯正市場(chǎng)失靈的作用，反而在自己不擅長(zhǎng)的市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)領(lǐng)域過度干預(yù)，使資源配置偏離帕累托最優(yōu)狀態(tài)，浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源；政府的集體有限理性會(huì)形成本位利益，進(jìn)而產(chǎn)生權(quán)力尋租、政府預(yù)算偏離社會(huì)需要、責(zé)任不完全等。
（三）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的稅費(fèi)之爭(zhēng)
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)該繼續(xù)公共統(tǒng)籌與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，還是完全以稅代費(fèi)，也即稅費(fèi)之爭(zhēng)由來已久。筆者認(rèn)為，相比繳費(fèi)制度，繳稅制更能體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中的資金需求。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制強(qiáng)制性不足
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資中存在逆向選擇是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)具有特殊性與復(fù)雜性的特點(diǎn)。特殊性在于它同其它醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的定額現(xiàn)金給付不同，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的參與者的賠償與預(yù)付款多少無關(guān)。疾病發(fā)生的不確定性、疾病風(fēng)險(xiǎn)的差異性和醫(yī)保關(guān)系中的多方利益沖突帶來了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的復(fù)雜性，必然會(huì)面對(duì)繳費(fèi)制帶來的信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的難題。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人繳費(fèi)所具有的強(qiáng)制性在公民自愿參保方面顯得力所不及，這顯然無法滿足醫(yī)療保險(xiǎn)的資金需要。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅制具有必要性和可行性
（1）實(shí)行繳稅制有助于提高醫(yī)保資金的征收力度
實(shí)行繳稅制具有天然優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎惙ū旧砭哂袡?quán)威性與規(guī)范性。因而繳稅制可依靠稅收的強(qiáng)制性和統(tǒng)一性提高醫(yī)保資金的征收力度和統(tǒng)籌層次，克服資金籌集中的阻力與統(tǒng)籌層次低的問題。此外，在政府監(jiān)管強(qiáng)度上，稅明顯強(qiáng)于費(fèi)。法律明確規(guī)定各部門管理職責(zé)，可以遏制醫(yī)療保險(xiǎn)資金的不合理流動(dòng)，提高醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的安全性。
（2）實(shí)行繳稅制可以保證繳款的及時(shí)足額征收
在強(qiáng)制的稅收法律規(guī)定下開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅能消除低健康風(fēng)險(xiǎn)者的逆向選擇行為，從而更好地實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保；各國(guó)通常都規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅可在企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅前扣除，基于這種聯(lián)系，繳稅制在使醫(yī)療保險(xiǎn)繳稅基數(shù)真實(shí)可靠和及時(shí)征收的同時(shí)，也有利于企業(yè)所得稅和個(gè)人所得稅的足額征收，有效降低國(guó)家的征收成本。
（3）稅收的公平性和再分配性更強(qiáng)
從社會(huì)公平和社會(huì)再分配中利益博弈的角度看，稅收籌資模式在分擔(dān)成本上強(qiáng)于商業(yè)化的健康保險(xiǎn)和醫(yī)療儲(chǔ)蓄個(gè)人賬戶，更強(qiáng)于公平性和再分配性最低的個(gè)人現(xiàn)金支付。強(qiáng)調(diào)公平和再分配之余也要注重效率，而開征醫(yī)療保險(xiǎn)稅可以同時(shí)滿足以上三點(diǎn)需求，保證不同醫(yī)保體系間的順暢銜接。
三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資制度的財(cái)稅法路徑探索
（一）政府與市場(chǎng)通力合作
政府應(yīng)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)外部正效應(yīng)的大小來提供適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，對(duì)企業(yè)與個(gè)人起到的引導(dǎo)和激勵(lì)作用將有利于籌資長(zhǎng)效機(jī)制的形成。而非盈利性組織可以代替私人主體參與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，這樣可以消除公共產(chǎn)品或公共服務(wù)消費(fèi)中無人付費(fèi)的難題，也避免了營(yíng)利性組織參與公共產(chǎn)品或公共服務(wù)提供可能帶來的公益性和公平性降低問題。
但市場(chǎng)介入有限應(yīng)該受到政府的嚴(yán)格監(jiān)督。一方面，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式要由政府來確立，籌資運(yùn)行要由政府來實(shí)施并對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督。另一方面，也不能忽視市場(chǎng)的作用，政府反過來還要接受市場(chǎng)干預(yù)，市場(chǎng)要對(duì)國(guó)家偏好和國(guó)家干預(yù)進(jìn)行必要的理性控制。這就要求理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，讓政府和市場(chǎng)做其該做的事。
（二）促進(jìn)政府籌資責(zé)任上移
美國(guó)和歐洲的英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的衛(wèi)生支出責(zé)任都主要集中在聯(lián)邦和州政府。[4]而在我國(guó)，政府預(yù)算衛(wèi)生支出“以縣為主”，事權(quán)與財(cái)權(quán)的極不匹配又加深了籌資的不公平性。針對(duì)中央與地方的財(cái)權(quán)與事權(quán)改革問題，理論上可以調(diào)整事權(quán)，將部分地方政府事權(quán)向上一級(jí)政府尤其是中央政府轉(zhuǎn)移；也可以調(diào)整財(cái)權(quán)，將中央政府的財(cái)政多多下放地方。但從財(cái)政部的審計(jì)報(bào)告來看，中央財(cái)權(quán)下放地方的空間很小。
因此，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，筆者認(rèn)為目前可優(yōu)先選擇向中央上劃部分事權(quán)為改革突破口。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)，上移的事權(quán)主要是籌資責(zé)任，即充分體現(xiàn)中央和省級(jí)財(cái)政在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的籌資責(zé)任，盡快從縣級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)和省級(jí)統(tǒng)籌過渡，以事權(quán)劃分帶動(dòng)財(cái)力重新配置，提高衛(wèi)生籌資統(tǒng)籌水平。
（三）實(shí)行稅費(fèi)分征制度
因逆向選擇導(dǎo)致的保費(fèi)征繳不足可采用強(qiáng)制性較強(qiáng)的征稅方式進(jìn)行修正。但在現(xiàn)階段，我國(guó)的財(cái)政能力還難以實(shí)現(xiàn)完全用稅收代替保費(fèi)的任務(wù)，因此筆者認(rèn)為可以采用稅費(fèi)分征進(jìn)行過渡。采取稅費(fèi)分征的方式，既可以保持繳費(fèi)籌資的靈活性和針對(duì)性，又可利用稅收的強(qiáng)制性拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。
稅費(fèi)分征即堅(jiān)持統(tǒng)帳結(jié)合基本模式不變，醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人所有，這部分資金采取繳費(fèi)的籌資方式，仍由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收；而對(duì)于單位和雇主應(yīng)該繳納的社會(huì)統(tǒng)籌部分已經(jīng)超過了參保人個(gè)人的承擔(dān)能力，為了達(dá)到互濟(jì)的目標(biāo)，采取征收醫(yī)療保險(xiǎn)稅的籌資方式，由國(guó)家稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收。因不同職工工資水平不同，統(tǒng)一征收的話所征稅的稅基要設(shè)置的低一些，且需依據(jù)不同收入合理制定稅率。而程序上則要求納稅在先，繳費(fèi)在后，繳費(fèi)必須提供稅務(wù)發(fā)票，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)不得高于納稅基數(shù)。
（四）配套制度供給
除以上舉措外，筆者認(rèn)為還要從其他方面對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資制度進(jìn)行完善。如：
第一，開辟多種籌資渠道，進(jìn)行資源整合。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的多元化；引入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的補(bǔ)償水平?？紤]將現(xiàn)行分散的基本醫(yī)療制度改造為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)融合與轉(zhuǎn)移接續(xù)體系，改進(jìn)制度運(yùn)行效率，推進(jìn)資源整合和制度融合。
第二，與時(shí)俱進(jìn)建立并完善立法與制度供給。如形成嚴(yán)肅而透明的預(yù)算法案及相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政規(guī)則、財(cái)政制度和管理辦法，建立和完善財(cái)政補(bǔ)貼的法律規(guī)制，公眾參與醫(yī)保籌資決策制定以增強(qiáng)民主化，公共政策和基金管理及時(shí)公開，決策失誤責(zé)任追究制度等。
第三，完善監(jiān)督機(jī)制。既包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與內(nèi)部行政的監(jiān)督，也包括社會(huì)監(jiān)督與法律監(jiān)督，以增強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的保障功能和可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和諧發(fā)展的終極目標(biāo)。
[參 考 文 獻(xiàn)]
[1]趙云，馬迎教.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革：體制障礙與策略選擇[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，10（318）：23-25
社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。
社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。
在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。
一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下：
投標(biāo)報(bào)價(jià)為：
1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。
2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬。
3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。
參?；厩闆r：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費(fèi)約850萬元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬人。
參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。
二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性
首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。
同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。
此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來說是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性
首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。
其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無疑是個(gè)嚴(yán)峻的問題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。
顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來說是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。
越來越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。
四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色
作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。
明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。
構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。
從被保險(xiǎn)人的角度來講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
收錄日期：2017年3月16日
近些年來，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革與完善，對(duì)居民醫(yī)療支出的影響較大，進(jìn)而影響居民健康與生活水平。對(duì)此，許多理論及實(shí)踐工作者進(jìn)行了較多研究，成果頗豐。本文對(duì)這些研究成果進(jìn)行了梳理，以便為深入研究提供參考。
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出公平性影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認(rèn)為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國(guó)家應(yīng)該采取措施引導(dǎo)醫(yī)療補(bǔ)貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國(guó)家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進(jìn)行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對(duì)城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)只有財(cái)富效應(yīng)，但對(duì)鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險(xiǎn)有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應(yīng)該著力進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國(guó)31個(gè)省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時(shí)全國(guó)各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢(shì)。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫(yī)改實(shí)施前與實(shí)施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差距的作用，建議陜西省應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國(guó)水平，新醫(yī)改實(shí)施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對(duì)CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后認(rèn)為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果明顯。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補(bǔ)助的比重高于富裕人群，特別是住院補(bǔ)助，起到了減少社會(huì)貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負(fù)醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)老年人發(fā)生隨即健康波動(dòng)r，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)大額醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的比例可高達(dá)77%。鄭超（2012）研究認(rèn)為我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加了老年人的醫(yī)療支出總費(fèi)用，同時(shí)也在一定程度上減輕了老年人的個(gè)人醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的能力較低，因此應(yīng)該對(duì)低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個(gè)人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國(guó)恩（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對(duì)外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認(rèn)為是基本醫(yī)療保險(xiǎn)把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類人群的醫(yī)療支出報(bào)銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引起的醫(yī)療支出報(bào)銷比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認(rèn)為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)也顯著降低。
二、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出效率影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進(jìn)（2014）及吳惠萍（2015）認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付機(jī)制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對(duì)稱的情況下過度消費(fèi)造成了醫(yī)療費(fèi)用的增加與醫(yī)療資源的浪費(fèi)，產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率。
奎潮（2008）運(yùn)用malmquist指數(shù)方法研究了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的動(dòng)態(tài)效率，認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費(fèi)用支付存在時(shí)間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對(duì)我國(guó)31個(gè)省區(qū)的新農(nóng)合基金的運(yùn)行進(jìn)行了效率測(cè)算，發(fā)現(xiàn)我國(guó)新農(nóng)合保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運(yùn)行效率相對(duì)最低。黎娜等（2010）通過對(duì)滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行情況良好，參保人員報(bào)銷金額在逐年提高。
傅強(qiáng)輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面入手，研究了影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機(jī)制會(huì)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合模式與制度運(yùn)行效率進(jìn)行研究，認(rèn)為“多種標(biāo)準(zhǔn)”模式能提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認(rèn)為新農(nóng)合資金有限，對(duì)疾病的補(bǔ)償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預(yù)警騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強(qiáng)醫(yī)?；鸬陌踩?，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這種付費(fèi)模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長(zhǎng)，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機(jī)制。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對(duì)象進(jìn)行了單病種的微觀實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者的醫(yī)療支出帶來醫(yī)療效果的改善要低于自費(fèi)患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會(huì)使社會(huì)醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國(guó)恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)沒有顯著促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進(jìn)了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。張書尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障效果即國(guó)民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的同時(shí)并沒有增加其自身的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)且顯著提高了個(gè)人健康水平。任向英、王永茂（2015）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實(shí)證分析后認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加醫(yī)療支出，對(duì)參保患者的短期健康狀況有所提升，對(duì)參?；颊叩拈L(zhǎng)期健康狀況提升更加明顯。
三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出影響差異性的研究
（一）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就醫(yī)行為引導(dǎo)的差異性。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下就醫(yī)行為的不同可能會(huì)引起醫(yī)療價(jià)格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國(guó)恩等（2011）采用22個(gè)省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險(xiǎn)形式。王大海（2013）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無顯著影響。唐紹禹（2014）實(shí)證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民患病時(shí)是否選擇就醫(yī)沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級(jí)以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過實(shí)證研究得出基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則對(duì)于居民的患病就診率起顯著負(fù)向作用。王森（2015）認(rèn)為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動(dòng)性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患者去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率。
（二）不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補(bǔ)助水平雖然僅相當(dāng)于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助下限，但是各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助比例高達(dá)80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險(xiǎn)增加了醫(yī)療服務(wù)利用，但是并沒有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國(guó)武（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異。王大海（2014）實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則沒有顯著影響。肖營(yíng)營(yíng)（2016）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的老年人群的個(gè)人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
四、評(píng)述
以上分析表明，研究我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響的文獻(xiàn)較多，且多從微觀實(shí)證的角度進(jìn)行求證，有較強(qiáng)的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認(rèn)為在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下我國(guó)東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補(bǔ)償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱與道德風(fēng)險(xiǎn)、基金運(yùn)行效率、制度運(yùn)行效率、監(jiān)管效率對(duì)醫(yī)療支出補(bǔ)償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況對(duì)醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)引導(dǎo)就醫(yī)行為的差異與分擔(dān)醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)提高了患病居民的就診概率，且在機(jī)構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性有顯著性負(fù)影響或無顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病居民的就醫(yī)主動(dòng)性無顯著影響，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在患者對(duì)就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導(dǎo)的作用。在分擔(dān)居民醫(yī)療支出方面，分析認(rèn)為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)踐中確實(shí)起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖然沒有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用。
綜上所述，專家學(xué)者從不同角度對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療支出的影響進(jìn)行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻(xiàn)較多，關(guān)于差異性的文獻(xiàn)較少。文獻(xiàn)多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實(shí)證研究部分較多，具有科學(xué)性與代表性，對(duì)明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對(duì)完善醫(yī)療保障政策具有指導(dǎo)意義。
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一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計(jì)安排，通過提供保險(xiǎn)、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項(xiàng)醫(yī)療保障制度。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實(shí)現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個(gè)基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實(shí)現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對(duì)珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點(diǎn)城市之一。珠海于1998年啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個(gè)階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點(diǎn)城市為響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。確定了醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由國(guó)家、單位及職工個(gè)人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點(diǎn)城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。同時(shí)還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度
2003年，珠海正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺(tái)了未成年醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、外來工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，以家庭為單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對(duì)住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費(fèi)250元，財(cái)政補(bǔ)貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費(fèi)時(shí)間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實(shí)施意見》，正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費(fèi)”實(shí)施試點(diǎn)方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及《珠海市實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個(gè)配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險(xiǎn)，小病治療免費(fèi)”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時(shí)期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計(jì)145萬，其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實(shí)現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險(xiǎn)、小病治療免費(fèi)”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還針對(duì)外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
“四基本”基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
險(xiǎn)種
繳費(fèi)方式
繳費(fèi)比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位6%，個(gè)人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個(gè)人賬戶50元
外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費(fèi)基數(shù)：
單位2%，個(gè)人不繳費(fèi)
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個(gè)人不繳費(fèi)
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補(bǔ)貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財(cái)政補(bǔ)貼25元+個(gè)人繳費(fèi)25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補(bǔ)貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政補(bǔ)貼
未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國(guó)初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。
一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析
現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。
1.調(diào)查基本情況與初步分析
我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說明低保群體老齡化問題相當(dāng)嚴(yán)重，給國(guó)家?guī)淼捅＞葷?jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來說，這部分報(bào)銷之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷范圍過小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷手續(xù)過于繁雜，報(bào)銷花費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡(jiǎn)化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。
二、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬元補(bǔ)償?shù)姆桨?，太保可以從醫(yī)?；鹬刑崛?0%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國(guó)壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。
2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開核算。
三、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國(guó)低?？?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報(bào)銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國(guó)平均水平）
其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）
商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實(shí)行為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財(cái)政可承受性分析
低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡(jiǎn)政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬以上較少到不過150萬元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬元。
其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。
則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。
可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。
《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。
參考文獻(xiàn):
