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時(shí)間：2023-04-01 10:32:12
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2小GIST的臨床診斷
目前，臨床上診斷小GIST的診斷手段主要包括胃鏡、結(jié)腸鏡及小腸鏡等纖維內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、EUS、增強(qiáng)CT及氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）等檢查。對(duì)于胃腸道黏膜下的小GIST，纖維內(nèi)鏡及膠囊內(nèi)鏡一般可以直視發(fā)現(xiàn)；但GIST多具有外生性壁外生長(zhǎng)的特性，對(duì)于GIST壁外部位的大小難以界定，同時(shí)也難以區(qū)分GIST位于胃腸壁內(nèi)亦或壁外壓迫所致。EUS可以在一定程度上彌補(bǔ)內(nèi)鏡技術(shù)的不足，有助于明確包塊的形態(tài)特征，并進(jìn)一步明確診斷［13］。然而，通過EUS或食管、胃、十二指腸鏡檢診斷GIST的準(zhǔn)確性有待商榷［1］。對(duì)于懷疑小GIST的病人，行內(nèi)鏡(條件允許應(yīng)加行EUS檢查)聯(lián)合增強(qiáng)CT可以提高診斷準(zhǔn)確率，對(duì)于早期診斷小GIST至關(guān)重要［7］。近年有報(bào)道，明確GIST的診斷須行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺［14］。但對(duì)于較易切除的小GIST，筆者不建議行穿刺活檢，因GIST質(zhì)地柔軟易碎，活檢可能導(dǎo)致瘤體破裂，增加腫瘤細(xì)胞醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上根據(jù)需要，可聯(lián)合形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)（CD117和CD34）及基因?qū)W（KIT和PDGFRA）等多種檢查手段明確診斷?！吨改稀吠扑]，對(duì)于最初懷疑為GIST的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，同時(shí)根據(jù)需要，選擇適當(dāng)?shù)臋z查，如增強(qiáng)CT（或聯(lián)合MRI）、內(nèi)鏡（或聯(lián)合超聲內(nèi)鏡）、FDG-PET、EUS以及生化檢測(cè)，如肝功能檢查（LFTs）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等［1］。筆者建議，無論選擇何種檢查手段，均應(yīng)以病人為中心，根據(jù)病人的臨床特征及個(gè)體化差異，選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方式，以明確診斷，制定最佳的臨床對(duì)策。
3小GIST的良惡性及危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)
鑒定小GIST惡性潛能對(duì)指導(dǎo)制定臨床對(duì)策至關(guān)重要。臨床上針對(duì)小GIST常呈自限性生長(zhǎng)、大多無臨床癥狀的特征，一般對(duì)策應(yīng)為密切隨訪觀察。相比于胃，位于十二指腸和小腸的小GIST病人更易發(fā)生出血等臨床癥狀，此時(shí)須盡早干預(yù)治療。對(duì)于存在高危EUS特征的小GIST病人，其危險(xiǎn)度較高，建議積極干預(yù)治療。Joensuu［15］對(duì)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，目前，對(duì)于局限性GIST危險(xiǎn)度評(píng)估包括腫瘤原發(fā)部位（非原發(fā)于胃的GIST較原發(fā)胃的GIST預(yù)后差）、腫瘤大小、核分裂像以及腫瘤是否發(fā)生破裂等。Miettinen等根據(jù)對(duì)1600多例GIST病人的隨訪結(jié)果得出結(jié)論，對(duì)于核分裂像＜5個(gè)/50HPF的胃小間質(zhì)瘤（直徑＜2cm），可認(rèn)為其是良性病變?！豆沧R(shí)》指出，對(duì)于任何部位的原發(fā)腫瘤，核分裂像≤5個(gè)/50HPF的小GIST（直徑≤2cm），危險(xiǎn)度分級(jí)為極低，無術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，核分裂像為6個(gè)/50HPF~10個(gè)/50HPF的小GIST，危險(xiǎn)度分級(jí)為中等；雖然核分裂像＞5個(gè)/50HPF的小GIST病例較少，但臨床應(yīng)視為可復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，需定期隨訪觀察［10］。而發(fā)生腫瘤破裂的小GIST，無論核分裂像多少，危險(xiǎn)度分級(jí)均為高級(jí)別，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。此分級(jí)系統(tǒng)提示：雖然絕大多數(shù)小GIST（直徑≤2cm）生物學(xué)行為表現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，不易進(jìn)展，但是仍有少數(shù)小GIST具有惡性特征，危險(xiǎn)度高，應(yīng)給予足夠重視。然而，此分級(jí)系統(tǒng)具有一定的局限性，此系統(tǒng)僅適用于原發(fā)GIST切除術(shù)后病人進(jìn)行預(yù)后及復(fù)發(fā)評(píng)估，是否需增加術(shù)后補(bǔ)充治療尚未評(píng)定；該分級(jí)系統(tǒng)亦無法用于術(shù)前評(píng)估GIST危險(xiǎn)度。核分裂像的檢測(cè)需要離體的腫瘤標(biāo)本，而多數(shù)小GIST可完整切除，《共識(shí)》不推薦對(duì)此類小GIST術(shù)前進(jìn)行常規(guī)活檢或穿刺，且不適當(dāng)?shù)幕顧z會(huì)引起腫瘤破潰、出血及增加腫瘤播撒風(fēng)險(xiǎn)；其次，內(nèi)鏡下活檢常常難以明確病理診斷，因?yàn)橹挥猩贁?shù)GIST累及黏膜時(shí)才能取到腫瘤組織，且偶可導(dǎo)致腫瘤嚴(yán)重出血及播散［10］?！豆沧R(shí)》增加《2010年版WHO消化道腫瘤分類》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類》的6類8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類，作為“NIH危險(xiǎn)度分級(jí)修訂版”參考。
4小GIST的臨床對(duì)策
《指南》建議對(duì)于GIST病人可采取多學(xué)科專家組（MDT）診療模式［1］。對(duì)于未發(fā)生并發(fā)癥及腫瘤無轉(zhuǎn)移的早期病人，一般不推薦進(jìn)行MDT診療模式；對(duì)于發(fā)生并發(fā)癥或腫瘤轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期病人，推薦進(jìn)行MDT診療模式。筆者認(rèn)為，對(duì)于病情較復(fù)雜、診斷不明、病期較晚或臨床醫(yī)師在選擇病人治療策略發(fā)生分歧時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)MDT診療模式，根據(jù)GIST特點(diǎn)及病人個(gè)體化差異，選擇最佳的策略。
4.1隨訪觀察針對(duì)無臨床癥狀、無高危EUS特征的小GIST，臨床上一般采取密切隨訪觀察對(duì)策，但對(duì)于無高危EUS特征的小GIST，長(zhǎng)期EUS隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分病人術(shù)后復(fù)發(fā)［19］。對(duì)于小GIST病人，有學(xué)者建議隨訪采取EUS檢測(cè)或EUS聯(lián)合增強(qiáng)CT檢查的方案，隨訪頻率為至少每2年1次?！吨改稀芬?guī)定，對(duì)于直徑＜2cm的胃小間質(zhì)瘤，若不存在邊界不規(guī)整、囊腔、潰瘍、強(qiáng)回聲及性質(zhì)不均勻等高危EUS特征，應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查EUS。筆者認(rèn)為，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)極低的病例，可降低隨訪頻率；反之，風(fēng)險(xiǎn)增高，隨訪頻率隨之增高。《共識(shí)》與《指南》意見基本一致，對(duì)于小GIST，若EUS證實(shí)存在不良因素，如邊緣不規(guī)則、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性，應(yīng)考慮手術(shù)切除；否則，暫不手術(shù)，應(yīng)每6～12個(gè)月復(fù)查EUS。
4.2小GIST的治療
4.2.1內(nèi)鏡下治療絕大多數(shù)小GIST起源于固有肌層，多呈外生性壁外生長(zhǎng)，與周圍組織邊界較難判斷，有時(shí)內(nèi)鏡下觀察直徑較小的腫瘤，實(shí)際外生部分較大，內(nèi)鏡下切除很難保證其切緣陰性，若切除過深過大又極易導(dǎo)致穿孔及出血，故行內(nèi)鏡下根治性切除術(shù)困難較大［20］。有學(xué)者指出，對(duì)于微小GIST病人應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，在考慮行內(nèi)鏡切除治療之前，必須充分告知病人風(fēng)險(xiǎn)［7］。《共識(shí)》指出，內(nèi)鏡下操作發(fā)生出血、穿孔和腫瘤種植等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，不作為常規(guī)推薦［10］。目前關(guān)于內(nèi)鏡治療后行EUS隨訪的策略仍存爭(zhēng)議，Sun等［21］報(bào)道，內(nèi)鏡下治療聯(lián)合術(shù)后系統(tǒng)EUS隨訪，對(duì)于小GIST是一項(xiàng)既有效又安全的策略。筆者認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡治療中心，在保證手術(shù)安全性及根治性的基礎(chǔ)上，可進(jìn)行探索性嘗試與臨床試驗(yàn)，但是治療后應(yīng)制定系統(tǒng)的隨訪策略。
4.2.2外科治療目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)小GIST是否必須定期EUS隨訪，但有并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或有癥狀者建議考慮手術(shù)切除［22］?！吨改稀方ㄗh，對(duì)于有高危EUS特征(邊界不規(guī)整、囊腔、潰瘍、強(qiáng)回聲、性質(zhì)不均勻)的小GIST病人應(yīng)手術(shù)完整切除,術(shù)后3～5年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查1次CT，之后每年復(fù)查1次；無高危EUS特征的病人每6～12個(gè)月復(fù)查1次EUS?！豆沧R(shí)》指出，對(duì)于無癥狀的擬診胃小間質(zhì)瘤，若存在高危EUS特征，應(yīng)考慮切除。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體化差異，選擇最佳的外科治療方式。
4.2.2.1腹腔鏡手術(shù)治療隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷推廣和應(yīng)用，越來越多的外科醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)切除GIST，但目前GIST腹腔鏡下手術(shù)仍處于探索階段。有研究表明，腹腔鏡GIST切除術(shù)具有復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短以及病死率低等優(yōu)點(diǎn)?！吨改稀分赋觯睆剑?cm的胃間質(zhì)瘤可行腹腔鏡手術(shù)切除?！豆沧R(shí)》指出，腹腔鏡手術(shù)一般可用于胃間質(zhì)瘤的治療，而其他部位GIST不推薦行腹腔鏡手術(shù)治療［10］。筆者認(rèn)為，對(duì)于小GIST的腹腔鏡手術(shù)，目前暫不適合作為常規(guī)推薦，但是對(duì)于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，可根據(jù)部位和大小進(jìn)行綜合評(píng)定，確保術(shù)中無腫瘤破裂及瘤細(xì)胞播散的前提下，選擇性地行腹腔鏡手術(shù)治療。
4.2.2.2傳統(tǒng)開放手術(shù)治療外科手術(shù)完整切除腫瘤仍是治愈小GIST的首選治療方式，但具體術(shù)式應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及生長(zhǎng)方式?jīng)Q定。由于手術(shù)的根治性與否與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，因此，《共識(shí)》推薦行GIST病灶的整塊完整切除［10］。手術(shù)切除應(yīng)做到鏡下切緣陰性（R0切除），同時(shí)應(yīng)避免腫瘤破裂及出血等，積極降低術(shù)中造成瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)，在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，盡量保證腫瘤的根治性。多數(shù)胃小間質(zhì)瘤可能伴隨終生或自行萎縮退化，并不需要積極地外科干預(yù)。當(dāng)胃小間質(zhì)瘤有高危EUS特征或其惡性危險(xiǎn)度較高時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行局部切除?！豆沧R(shí)》建議，對(duì)于直腸小間質(zhì)瘤，惡性程度較高，且腫瘤增大后保肛手術(shù)難度增加，傾向于早期手術(shù)切除［10］。對(duì)于小GIST，手術(shù)完整切除仍是主要手術(shù)方式。目前，尚無明確證據(jù)顯示小GIST病人術(shù)后是否需要輔助藥物治療，雖然核分裂像＞5個(gè)/50HPF的小GIST病例較少，但臨床應(yīng)視為可復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，需定期隨訪觀察。
傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)決定著通過支隊(duì)提取有效成分的方法，通過治療的單一效果，對(duì)傳統(tǒng)中藥或者復(fù)方研究療效進(jìn)行評(píng)估，無法得到其本身所具有的本質(zhì)屬性。因此，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的物理化學(xué)性質(zhì)和生物活性，不單純需要單一的藥物與化合物，還需要進(jìn)一步研究目標(biāo)系統(tǒng)的反應(yīng)規(guī)律之間的化學(xué)成分，以及人類的相關(guān)影響和協(xié)同的方法。在西方，研究中藥的方法常常是拆遷測(cè)試，即通過解剖麻雀來發(fā)現(xiàn)活性成分的明顯作用，但是卻無法反映中藥方劑在配伍方面的規(guī)則。因此，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)要想得到持續(xù)發(fā)展，不能僅僅局限在“全面”上，也不能單純停留在提取活性成分的水平、純化分離等層面，而是應(yīng)該立足于中醫(yī)理論，與研究現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的方法相結(jié)合，對(duì)于中國(guó)醫(yī)藥進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期建立起現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論體系。
傳統(tǒng)中藥復(fù)方充分體現(xiàn)了中醫(yī)特有的整體觀念和辨證治療的整體理論，以君臣配伍理論為基礎(chǔ)，通過藥物的精選，全面調(diào)節(jié)平衡身體機(jī)能，發(fā)揮祛邪、標(biāo)本兼治的功效。中國(guó)醫(yī)藥復(fù)方是傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的精華，傳統(tǒng)中藥的復(fù)合成分同人體之間呈現(xiàn)出復(fù)雜的非線性函數(shù)關(guān)系。中藥復(fù)方的作用機(jī)理和整體評(píng)估兼容性的特性，必須要全面準(zhǔn)確把握復(fù)合效應(yīng)的整體性，傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)與人體這兩個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)的相互作用，促成了一個(gè)更為先進(jìn)系統(tǒng)的形成。傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)理論只有在這一理念的指導(dǎo)下，與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，并發(fā)揮二者的相互作用，才能全面闡述中醫(yī)的理論、作用機(jī)理以及治療的物質(zhì)基礎(chǔ)。
傳統(tǒng)中藥復(fù)方具有對(duì)于各種有效成分進(jìn)行協(xié)調(diào)的作用，針對(duì)器官、治療目標(biāo)、機(jī)體的生理和病理的不同，進(jìn)行綜合調(diào)控，發(fā)揮中藥復(fù)方的綜合作用。因此，研究傳統(tǒng)中藥復(fù)方應(yīng)該從整體上進(jìn)行，從而構(gòu)建中國(guó)復(fù)合藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，這是很有必要的。因此，筆者基于化學(xué)基團(tuán)理論，闡述復(fù)方中藥的物質(zhì)基礎(chǔ)和分子作用機(jī)制，因?yàn)檫@樣能夠闡明兼容性的規(guī)則，有利于相應(yīng)的中醫(yī)辨證研究的開展。
2假蜜環(huán)菌的子實(shí)體形態(tài)
假蜜環(huán)菌子實(shí)體棕褐色，叢生或單生于林內(nèi)地表枯樁或根上。叢生者，每叢具子實(shí)體19～42個(gè)，叢質(zhì)量18．39～42．15g。子實(shí)體株高5．3～13．2cm，平均8．9cm。株質(zhì)量1．83～10．03g，平均4．11g。子實(shí)體由菌柄和菌蓋構(gòu)成，菌蓋下為菌褶，無菌環(huán)和菌托，菌蓋中部表面具褐色鱗片(圖1A)。菌蓋肉質(zhì)，菌肉白色，菌褶污白色，或淺褐色，長(zhǎng)短不等，寬0．3～0．7cm，略延生于菌柄上。菌蓋直徑2．4～7．3cm，平均4．6cm。菌柄纖維質(zhì)，柱狀，向下漸粗，中部松軟或中空。柄長(zhǎng)6．3～1．5cm，粗0．4～0．9cm(圖1B～C)。孢子印白色(圖1D)。
3假蜜環(huán)菌的顯微形態(tài)特征
顯微觀察，菌蓋鱗片由黃褐色菌絲蜜集交織形成，菌絲具隔、具分枝，其細(xì)胞壁有明顯環(huán)狀內(nèi)凸增厚現(xiàn)象。菌絲粗5．24～10．35μm，平均8．28μm(圖1E)。菌蓋菌肉菌絲無色透明，具隔、具分枝，無鎖狀聯(lián)合現(xiàn)象。菌絲粗絲不勻，相互交織呈網(wǎng)狀，菌絲直徑4．74～11．51μm，平均8．14μm(圖1F)。菌柄菌絲縱向緊密平行排列，菌絲亦無色透明，具隔、具分枝，無鎖狀聯(lián)合。菌絲粗6．87～11．76μm，平均9．37μm(圖1G)。顯微鏡觀測(cè)，菌褶厚383．07～499．54μm，平均449．33μm。菌褶中間為菌髓，兩側(cè)為子實(shí)層。菌髓菌絲行排列，無色透明，具隔、具分枝，無鎖狀聯(lián)合。菌髓菌絲8．49～16．84μm，平均11．91μm。子實(shí)層由擔(dān)子、幼擔(dān)子和擔(dān)孢子組成。子實(shí)層厚45．93～51．51μm，平均48．49μm(圖1H～I(xiàn))。擔(dān)子及幼擔(dān)子呈棒狀，無色透明，頂端圓鈍，向下漸狹，端部具小梗4個(gè)，小梗長(zhǎng)4．33～7．19μm，平均5．73μm。成熟擔(dān)子每小梗頂端具一枚擔(dān)孢子。擔(dān)子大小為(40．96～41．36)μm×(7．46～8．51)μm(圖1J)。擔(dān)孢子寬卵形，無色透明，光滑，內(nèi)有油球或顆粒狀物，大小為(4．91～6．13)μm×(6．77～9．31)μm(圖1K)。
4假蜜環(huán)菌的培養(yǎng)特征
在供試的2種培養(yǎng)基上，假蜜環(huán)菌菌落的形態(tài)有明顯差異。在PSA培養(yǎng)基上，菌落為白色稀疏絨毛狀，氣生菌絲明顯，有些菌絲形成菌絲束(圖2A、E)，菌絲生長(zhǎng)速度平均為0．58mm•d－1，菌落在黑暗處發(fā)較弱熒光，菌落背面棕褐色，說明菌絲能產(chǎn)生棕褐素。PSA綜合培養(yǎng)基上，菌落為致密白色細(xì)絨毛狀，氣生菌絲不明顯，后期在菌落中部形成棕灰色菌皮(圖2B)，菌絲生長(zhǎng)速度平均為0．63mm•d－1，菌落在暗處發(fā)較強(qiáng)的熒光，菌落背面亦為棕褐色，菌絲可產(chǎn)生棕褐素(圖2C);顯微觀察，菌絲在2種培養(yǎng)基上也有一定差異。在PSA培養(yǎng)基條件下，氣生菌絲無色或棕色，多彎曲，具隔且多分枝，菌絲直徑2．73～4．30μm，平均3．68μm(圖2D)?；鶅?nèi)菌絲呈無色透明節(jié)節(jié)狀，有隔、具分枝，菌絲直徑3．08～3．90μm，平均3．48μm(圖2F)。在PSA綜合培養(yǎng)基條件下，氣生菌絲無色透明，具隔、具分枝，菌絲直徑2．31～3．72μm，平均2．92μm(圖2G)?；鶅?nèi)菌絲無色透明，隔膜明顯，分枝密集，細(xì)胞內(nèi)多液泡，菌絲直徑3．19～4．85μm，平均3．68μm(圖2H)。菌皮由菌絲及泡囊組成，菌絲淡棕色，具隔、具分枝，表面粗糙有大量疣狀突出物。菌皮菌絲直徑3．20～3．74μm，平均3．56μm，泡囊狀細(xì)胞大小為(6．31～8．88)μm×(5．01～8．13)μm(圖2I～J)。
根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)可知，思茅松毛蟲的蛹重一般是0.015kg和0.027kg之間，蛹期19～22天。在蟲卵期，它的天敵主要包括黑卵蜂、松毛蟲赤眼蜂、金小蜂和平膠小蜂等，具有很強(qiáng)的抑制作用，其中，寄生率達(dá)到了30％；在幼蟲時(shí)期，它的天敵主要是蠶飾追寄蠅、二色瘦姬蜂、松毛蟲面麻蠅、黑胸姬蜂和傘群追寄蠅等，寄生率15％～20％；蛹期階段，它的天敵主要包括廣大腿小蜂、花胸姬蜂和松毛蟲黑點(diǎn)瘤姬蜂等，寄生率在10％。并且，它的病菌天敵包括擬青菌和白僵菌、鳥類天敵主要包括四聲杜鵑、黑枕黃鸝和大山雀等。
2思茅松毛蟲的防治技術(shù)
2.1物理防治技術(shù)充分利用成蟲具有的趨光性，用燈光引誘思茅松毛蟲，結(jié)合高壓將他們除去；也可將信息素添加到一起使用，能夠取得更好的防治效果，在減低蟲口密度的同時(shí)，可以對(duì)思茅松毛蟲的情況進(jìn)行有效檢測(cè)；在思茅松毛蟲下枝結(jié)繭的時(shí)候，采用人工方法摘繭，要避免中毒情況出現(xiàn)。
2.2生物防治技術(shù)在地面噴霧白僵菌，1m2用量是1~5億孢子；在地面噴粉的話，在早春時(shí)候和帶菌越冬時(shí)期進(jìn)行防治，可以取得更好的防治效果，用量是每667m2內(nèi)500g粉，且每g為100億孢子。其中，第1代生育越冬時(shí)，使用帶菌越冬防治方式效果會(huì)更好。
2.3化學(xué)防治技術(shù)一般主要使用的化學(xué)藥劑有50％的馬拉硫磷乳劑、殺螟松乳劑，其中，殺螟松乳劑為八百倍液；90％的晶體敵百蟲，用量為800倍液；2.5％的敵百蟲粉劑、溴氰菊酯，20％的殺滅菊酯或者氯氰菊酯；在每年的4～6月，使用濃度為20％的殺滅菊酯，在大面積防治中比較適用。
1．2教師對(duì)心理環(huán)境中師生關(guān)系的態(tài)度通過調(diào)查教師對(duì)延長(zhǎng)工作時(shí)間為學(xué)習(xí)后進(jìn)生提供幫助的看法以及教師對(duì)何種學(xué)生最適合實(shí)驗(yàn)教學(xué)的課堂為例展開對(duì)師生關(guān)系的調(diào)查分析。由圖3可以看出67%教師對(duì)課后幫助學(xué)生補(bǔ)習(xí)實(shí)驗(yàn)予以精力范圍內(nèi)的支持，只有18%的教師認(rèn)為要全力幫助學(xué)生。圖4則可以看出63%的教師喜歡遵守紀(jì)律聽話的學(xué)生，只有31%的教師認(rèn)為在實(shí)驗(yàn)課堂上學(xué)生應(yīng)該是態(tài)度積極、思維活躍的。
1．3教師自身對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的準(zhǔn)備和理解教師自身的理念和對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的準(zhǔn)備和理解也是心理環(huán)境的重要組成部分，直接會(huì)影響到實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量，筆者以實(shí)驗(yàn)教學(xué)中教師對(duì)實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)備情況和一節(jié)高效率的實(shí)驗(yàn)課的決定因素為例展開調(diào)查。由圖5可以看出36%的教師會(huì)精心準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)課，但有30%的教師認(rèn)為學(xué)校條件的限制影響了對(duì)實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)備情況。圖6可以看出77%的教師認(rèn)為一節(jié)成功的實(shí)驗(yàn)課取決于師生的實(shí)驗(yàn)心理是否積極，師生關(guān)系是否和諧，只有23%認(rèn)為是取決于硬件設(shè)施和時(shí)空環(huán)境。
2優(yōu)化策略與建議
2．1教師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生消極實(shí)驗(yàn)心理的關(guān)注和優(yōu)化研究教師應(yīng)當(dāng)充分意識(shí)到分析學(xué)生實(shí)驗(yàn)心理、端正學(xué)生實(shí)驗(yàn)態(tài)度對(duì)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心理環(huán)境的重要意義。首先教師要重視心理輔導(dǎo)，消除學(xué)生的恐懼心理，這也要求教師自身在實(shí)驗(yàn)操作過程中要從容不迫，給學(xué)生良好的榜樣;另外有些實(shí)驗(yàn)過程可能耗時(shí)較長(zhǎng)，這樣學(xué)生可能就會(huì)對(duì)此失去耐心而產(chǎn)生抗拒心理等。所以教師可以嘗試優(yōu)化實(shí)驗(yàn)過程來培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)興趣，從而將學(xué)生的注意力維持在一個(gè)較長(zhǎng)的水平。
1．2肝細(xì)胞標(biāo)志基因的檢測(cè)按照總RNA提取試劑盒的操作說明分別提取hUC-MSCs和人肝癌細(xì)胞HepG2的總RNA，用RNase-FreeDNaseⅠ去除基因組，最后檢測(cè)RNA的濃度和純度，立即進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄合成cDNA或保存于－80℃?zhèn)溆?。采用Prime-ScriptTMⅡHighFidelityRT-PCR試劑盒反轉(zhuǎn)錄2μgRNA得cDNA，取2μL用于PCR。根據(jù)GenBank提供的人肝細(xì)胞標(biāo)志基因序列，使用PrimerPremier5．0軟件設(shè)計(jì)引物，引物序列和產(chǎn)物大小見表1。GAPDH為內(nèi)參對(duì)照。PCR反應(yīng)條件:94℃預(yù)變性5min;94℃變性30s，56℃退火45s，72℃延伸30s，30個(gè)循環(huán);最后72℃延伸5min。PCR產(chǎn)物用20g/L的瓊脂糖凝膠電泳，在凝膠分析系統(tǒng)下拍照。
1．3PAS糖原染色按照PAS染色試劑盒的說明書操作，對(duì)第5代hUC-MSCs和HepG2進(jìn)行糖原染色，在倒置相差顯微鏡下觀察并照相。
2結(jié)果
2．1hUC-MSCs的分離、培養(yǎng)、傳代及鑒定組織塊貼壁培養(yǎng)3～4d時(shí)，可觀察到組織塊間隙鋪展出小三角形或長(zhǎng)梭形的細(xì)胞，繼續(xù)培養(yǎng)至7d左右，可觀察到局部細(xì)胞呈集落生長(zhǎng)，此時(shí)，在無菌條件下取出組織塊，更換新鮮培養(yǎng)基，繼續(xù)培養(yǎng)1周左右，細(xì)胞可達(dá)80%～90%匯合，即可傳代。用胰酶/EDTA消化后細(xì)胞呈亮而圓的單個(gè)分散狀，以1∶3的比例進(jìn)行傳代，約4h貼壁，2d后迅速生長(zhǎng)。倒置相差顯微鏡下可觀察到細(xì)胞較大，輪廓清楚，內(nèi)部有清晰的應(yīng)力纖維，多為突起的紡錘形或星形的扁平狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核呈規(guī)則的卵圓形，核仁大而明顯，呈典型的成纖維細(xì)胞樣形態(tài)(圖1A);持續(xù)培養(yǎng)大約2周時(shí)，細(xì)胞基本達(dá)到完全匯合，形態(tài)發(fā)生一定的變化，胞質(zhì)變得狹窄，內(nèi)部的應(yīng)力纖維也不明顯，呈平行排列或漩渦生長(zhǎng)(圖1B)。連續(xù)多次傳代，細(xì)胞保持穩(wěn)定的、相對(duì)均一的成纖維細(xì)胞樣形態(tài)以及較強(qiáng)的增殖能力。經(jīng)鑒定分離培養(yǎng)的細(xì)胞CD44呈陽性表達(dá)，且具有良好的均質(zhì)性。
2．2肝細(xì)胞標(biāo)志基因的表達(dá)以HepG2作為陽性對(duì)照，用RT-PCR檢測(cè)hUC-MSCs的肝細(xì)胞標(biāo)志基因的表達(dá)情況，結(jié)果見圖2，hUC-MSCs表達(dá)ALB、CK18、G6P、GLUL和MET，不表達(dá)TAT。
2．3PAS糖原染色結(jié)果對(duì)hUC-MSCs和HepG2進(jìn)行PAS糖原染色，染色結(jié)果顯示兩種細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中均有紫色顆粒物形成，即均呈糖原陽性反應(yīng)(圖3)。
3討論
MSCs能分泌多種細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，具有直接或間接的抗炎及抗纖維化作用，可抑制肝細(xì)胞的死亡和纖維化;還可通過其分泌物抑制肝細(xì)胞的凋亡、刺激肝細(xì)胞再生、為受損肝細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)支持等。MSCs還具有低免疫原性及免疫抑制力，適用于進(jìn)行同種異體移植，在移植后可遷移、歸巢至受損的組織，發(fā)揮治療作用。因此，MSCs在肝臟疾病的細(xì)胞移植治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。研究發(fā)現(xiàn)，相較不同來源的MSCs，臍帶來源的MSCs不僅具有干細(xì)胞的特性，而且來源豐富、取材方便、增殖能力較強(qiáng)、無倫理法律限制，還具有較低的免疫原性和分化程度，從而成為一個(gè)非常有吸引力的移植治療肝病的細(xì)胞來源。
國(guó)內(nèi)Wang等近期對(duì)抗SRP抗體陽性患者的研究中顯示，其肌活檢顯示肌纖維壞死伴再生，有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并有肌肉萎縮的形態(tài)學(xué)特征?？筍RP抗體陽性患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的反應(yīng)性不確定，有研究表明其對(duì)標(biāo)準(zhǔn)免疫調(diào)節(jié)治療的癥狀改善不明顯；然而，Miller等和Wang等研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱“激素”）和免疫抑制劑治療有效。分析其原因可能與患者是否伴有其他疾病和個(gè)體差異性有關(guān)。一般情況下，在劑量逐漸減量或停用藥物者復(fù)發(fā)率高（達(dá)70％）。對(duì)激素等治療有效的患者表現(xiàn)為肌力改善，抗SRP抗體及CK水平降低，大多數(shù)患者均有較好的臨床痊愈結(jié)果，雖然部分仍然有殘余的肌肉無力。部分患者的死亡原因多為合并其他疾病（如間質(zhì)性肺炎、腫瘤等）抗SRP抗體檢測(cè)和肌肉病理檢查，包括對(duì)肌內(nèi)膜毛細(xì)血管的檢測(cè)，可能為疾病的診斷和治療提供有效的信息。目前，主要是通過對(duì)人喉癌上皮細(xì)胞（HEp－2cells）的間接免疫熒光法檢測(cè)抗SRP抗體，陽性結(jié)果顯示為典型的胞質(zhì)反應(yīng)。但這種檢測(cè)不是很準(zhǔn)確，需要通過免疫斑點(diǎn)分析或蛋白質(zhì)免疫沉淀反應(yīng)來驗(yàn)證。以上這些檢測(cè)方法均不能準(zhǔn)確定量血清抗SRP抗體的活性，近期為了定量檢測(cè)及隨訪該種抗體水平變化，F(xiàn)ritzler等開展了一種可尋址的激光免疫磁珠分析（theaddressablelaserbeadimmunoassay，ALBIA）方法。通過這種方法可以定量檢測(cè)抗SRP抗體水平，從而可以進(jìn)一步分析抗體與疾病發(fā)生、復(fù)發(fā)及預(yù)后的關(guān)系。
2抗HMGCR抗體
近期由Christopher－Stine等［8］描述的抗－200／100自身抗體，并發(fā)現(xiàn)其與NAM（特別是有他汀類藥物暴露史者）有關(guān)聯(lián)。隨后，Mammen等的研究證實(shí)抗－200／100抗體所結(jié)合的Mr為100000的自身抗原復(fù)合物是HMGCR，其是他汀類藥物的治療靶點(diǎn)，而且通過免疫熒光檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HMGCR表達(dá)在再生肌纖維上并顯著地表達(dá)上調(diào)。
Kuncl［17］和Silva等的研究表明不同種類的他汀類藥物產(chǎn)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度不同。抗HMGCR抗體陽性NAM的臨床特點(diǎn)是大部分患者有服用他汀類藥物史（66．7％），特別是在老年患者中可達(dá)92．3％。該病表現(xiàn)為急性或亞急性起病的對(duì)稱性近端肌無力，部分伴有肌痛、關(guān)節(jié)痛和吞咽困難等；CK水平顯著升高；MRI提示病變肌肉水腫征象；肌電圖提示肌源性改變；肌活檢顯示肌纖維顯著退化、壞死和再生，部分有輕度炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)；肌肉免疫組化提示肌內(nèi)毛細(xì)血管壁的異常增厚，但未見其數(shù)量明顯的減少，MAC在肌束膜內(nèi)血管及壞死和再生肌纖維上的沉積；MHC－Ⅰ在肌纖維膜上及再生肌纖維胞質(zhì)中表達(dá)上調(diào)。抗HMGCR抗體陽性NAM對(duì)治療的反應(yīng)多變，其中他汀類藥物介導(dǎo)的NAM患者對(duì)治療的敏感性明顯高于非他汀類藥物介導(dǎo)的NAM。
大多數(shù)患者對(duì)激素治療的效果不明顯，需要結(jié)合免疫抑制劑來控制病情。利妥昔單抗和靜脈注射免疫球蛋白有利于上述治療作用的提高。治療藥物減量或停藥時(shí)病情容易復(fù)發(fā)，所以此類患者藥物劑量的調(diào)整需要慎重。依據(jù)患者對(duì)綜合治療的反應(yīng)性可以初步判斷預(yù)后，大部分對(duì)治療敏感的患者療效相對(duì)較佳，表現(xiàn)為肌力增強(qiáng)、CK水平下降和抗HMGCR抗體滴度降低等。近期Werner等闡述了他汀類藥物介導(dǎo)的自身免疫性肌病患者中原始抗HMGCR抗體水平與血清CK水平和臨床癥狀嚴(yán)重度的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)治療所致的臨床癥狀改善與抗體滴度的下降相關(guān)?？笻MGCR抗體檢測(cè)方法主要有利用放射性標(biāo)記的海拉細(xì)胞（Helacells，HeLa細(xì)胞）進(jìn)行定性檢測(cè)的免疫沉淀反應(yīng)［8］，之后Mammen等又開展了血清抗HMGCR抗體的ELISA檢測(cè)。2012年，ELISA檢測(cè)抗體的有效性被證實(shí)，并被認(rèn)可用于篩選抗HMGCR抗體陽性患者。Mammen等通過分析28例抗HMGCR抗體陽性患者及705例抗體陰性對(duì)照，得出ELISA分析的靈敏度和特異度分別是94．4％和99．3％，但在未經(jīng)選擇的人群中的陽性預(yù)測(cè)值非常低，這表明可確診的免疫沉淀反應(yīng)檢測(cè)還是有必要的。然而，在未經(jīng)選擇的人群中陰性預(yù)測(cè)值大于0．999，表明陰性結(jié)果的ELISA幾乎可以完全排除這種具有重大意義的自身抗體的存在。最近Drouot等［22］提出了激光尋址免疫磁珠分析法，這是一種能夠有效檢測(cè)和定量的分析方法。
3抗合成酶抗體（anti－synthetaseantibodies）
多種合成酶自身抗體各自識(shí)別不同種類的氨基酸－tRNA合成酶（aminoacyl－tRNAsyn－thetase）。這些合成酶廣泛存在于細(xì)胞質(zhì)，從而可以將氨基酸與相應(yīng)的tRNA結(jié)合。NAM患者血清學(xué)異質(zhì)性和自身抗體可能對(duì)預(yù)測(cè)其臨床表型及預(yù)后有重要意義。值得注意的是，抗氨基酸－tRNA合成酶抗體是抗合成酶綜合征的標(biāo)志物，此類NAM患者有一些相似的臨床特征，如自身免疫性肌病、間質(zhì)性肺炎、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎和高熱等。其中與壞死性肌病有關(guān)的研究報(bào)道較少，2010年Christopher－Stine等發(fā)現(xiàn)38例NAM中4例（10．5％）伴有抗氨基酸－tRNA合成酶抗體。Mehndiratta等于2012年報(bào)道了1例NAM伴抗－PL12（丙氨酸）抗體陽性的患者，但其缺乏炎性改變，并有典型結(jié)締組織疾病表現(xiàn)。近期Meyer等發(fā)現(xiàn)兩例NAM伴抗－PL7（蘇氨酸）抗體陽性患者，伴有嚴(yán)重的肌外受累癥狀。由于該種NAM的報(bào)道較少，其治療方面的信息相對(duì)缺乏。有研究表明這類患者激素治療反應(yīng)性較好?？购铣擅缚贵w陽性的NAM的預(yù)后主要取決于肌外受累癥狀，特別是肺部受累，通常仍然存在亞臨床肌炎癥狀。該類抗體的檢測(cè)主要使用常見的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫印跡及免疫擴(kuò)散分析。
4MAC
MAC，即C5b－9，是補(bǔ)體系統(tǒng)被抗原抗體復(fù)合物或內(nèi)毒素等經(jīng)過經(jīng)典、旁路和凝集素途徑激活后形成的共同終末效應(yīng)產(chǎn)物。有研究表明，MAC沉積在內(nèi)皮細(xì)胞從而導(dǎo)致毛細(xì)血管的損傷和缺失可能是自身免疫性肌病的早期過程。皮肌炎中MAC在血管的沉積報(bào)道的最多，這也進(jìn)一步說明了皮肌炎是一種微血管病變。在NAM中也有MAC在血管沉積的情況，但嚴(yán)重程度沒有皮肌炎中的改變明顯。
Hengstman等研究發(fā)現(xiàn)MAC的沉積僅見于壞死的肌纖維而未見于毛細(xì)血管壁。但也有研究表明，在部分抗SRP抗體陽性肌病患者中，肌活檢發(fā)現(xiàn)MAC在肌肉毛細(xì)血管壁沉積。也有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在一部分抗HMGCR抗體陽性肌病患者中檢測(cè)到MAC在小血管和非壞死肌纖維沉積。這些發(fā)現(xiàn)提示微血管的損害可能是NAM的肌肉壞死的基礎(chǔ)或促進(jìn)因素。
MAC并非為NAM的特異性標(biāo)志物，其可能作為發(fā)病機(jī)制中的一種因子而在多種NAM亞型中發(fā)揮作用。目前主要通過免疫組織化學(xué)染色方法進(jìn)行MAC檢測(cè)。
5MHC－Ⅰ
MHC－Ⅰ在肌病中表達(dá)并具有一定意義。首先，MHC－Ⅰ／CD8復(fù)合物在未壞死的肌纖維中存在提示免疫性肌炎（如多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎）。其次，單獨(dú)MHC－Ⅰ表達(dá)可以觸發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，影響肌肉結(jié)構(gòu)和應(yīng)激蛋白基因的表達(dá)，甚至引發(fā)炎性反應(yīng)和肌肉無力。最近Li等在MHC轉(zhuǎn)基因小鼠實(shí)驗(yàn)觀察中進(jìn)一步確認(rèn)該途徑的存在。越來越多的證據(jù)表明，在炎性反應(yīng)情況下表達(dá)MHC－Ⅰ的肌纖維本身可能作為抗原提呈細(xì)胞激活T細(xì)胞而觸發(fā)免疫反應(yīng)。
多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎的一個(gè)重要的免疫生物學(xué)觀察結(jié)果是肌纖維表面顯著性表達(dá)MHC－Ⅰ。肌營(yíng)養(yǎng)不良、非免疫性壞死性肌炎及其他肌病則不同，這些肌病中MHC－Ⅰ表達(dá)缺乏或很少在細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域表達(dá)。在來自Christopher－Stine等的一組抗HMGCR抗體陽性肌病患者中，有約一半患者在非壞死肌纖維表面表現(xiàn)出MHC－Ⅰ強(qiáng)表達(dá)。其他的病例分析也表明，大部分推測(cè)為他汀類藥物介導(dǎo)的自身免疫性肌炎患者中MHC－Ⅰ染色顯示為表達(dá)上調(diào)?？筍RP抗體陽性肌病患者的MHC－Ⅰ染色均未見任何陽性表現(xiàn)。近期有研究發(fā)現(xiàn)MHC－Ⅰ散在或集中在壞死或再生的肌纖維膜上或細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)，這提示再生肌纖維可能是維持肌病發(fā)展的一個(gè)因素。
醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)是一門以細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)為基礎(chǔ)，探索研究人體細(xì)胞發(fā)生、發(fā)育、增殖、衰老、死亡以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的異常與人類疾病關(guān)系的學(xué)科［1］。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)專業(yè)的一重要基礎(chǔ)課，同時(shí)也是生理學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、組織胚胎學(xué)、藥理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以及后續(xù)臨床課程的基礎(chǔ)［2］。學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的基本理論知識(shí)有助于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生從分子細(xì)胞層面理解人體生命活動(dòng)規(guī)律和疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程，為專業(yè)課學(xué)習(xí)和后續(xù)的科研工作奠定堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)［3］。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)是一門實(shí)驗(yàn)操作性極強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是這門課程教學(xué)工作中的重要實(shí)踐環(huán)節(jié)，在培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力、實(shí)踐探索能力和科學(xué)創(chuàng)新能力等方面具有重要作用［4-6］。傳統(tǒng)的教學(xué)理念和教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足新時(shí)代的需要，如何能在有限的時(shí)間內(nèi)，讓學(xué)生系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，并熟練掌握基本實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)，是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)教學(xué)改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容［7-8］。本文結(jié)合鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)理論課及實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中存在的問題及改革策略進(jìn)行探討并提出建議，以提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
1提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)理論課教學(xué)質(zhì)量的建議
1．1理論課教學(xué)內(nèi)容的改革
首先，針對(duì)不同專業(yè)，因材施教。臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)均需要開設(shè)醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)。任課教師應(yīng)該結(jié)合教學(xué)大綱并根據(jù)教材內(nèi)容，為不同專業(yè)的學(xué)生制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃和授課內(nèi)容，按照學(xué)校的課程設(shè)置，多方面、多角度、多層次因材施教，提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的課堂教學(xué)效果。其次，注重基礎(chǔ)理論，由淺入深。注重教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)性，構(gòu)建并完善由細(xì)胞基本結(jié)構(gòu)及其功能、細(xì)胞重大生命活動(dòng)現(xiàn)象及本質(zhì)等所組成的理論教學(xué)體系，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)基本理論知識(shí)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)技術(shù)的理解。授課教師應(yīng)該以真核細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能為教學(xué)重點(diǎn)，使學(xué)生對(duì)細(xì)胞的主要結(jié)構(gòu)及其功能等有系統(tǒng)、全面的了解和認(rèn)識(shí)。然后，精煉教材內(nèi)容，突出重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)課程的內(nèi)容較多，但課時(shí)有限，所以，任課教師應(yīng)精煉教材內(nèi)容，有的放矢授課。該門課程的必修內(nèi)容是認(rèn)識(shí)人類自身生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，也是認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展的理論基礎(chǔ)。授課教師在授課過程中要注意精練授課內(nèi)容，突出重點(diǎn)章節(jié)，同時(shí)，課后需要對(duì)本節(jié)課的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)。
1．2理論課教學(xué)方法的改革
首先，使用啟發(fā)式教學(xué)。授課教師應(yīng)該在課堂上開展啟發(fā)式教學(xué)，實(shí)現(xiàn)教師與學(xué)生的課堂互動(dòng)。啟發(fā)式教學(xué)相比傳統(tǒng)單純由教師講課的教學(xué)方式更具有優(yōu)勢(shì)，可以更加有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。啟發(fā)式教學(xué)不但注重知識(shí)的傳授，更注重能力培養(yǎng)，因此，啟發(fā)式教學(xué)可提高學(xué)生的思維能力和創(chuàng)新能力。其次，使用多媒體教學(xué)。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)課程中有很多細(xì)胞結(jié)構(gòu)圖和分子機(jī)制圖需要制作成動(dòng)畫，以使復(fù)雜抽象的內(nèi)容變得直觀有趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，任課教師可以充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，搜集醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的視頻課件資料并運(yùn)用到課堂教學(xué)中。這樣既可以拓展學(xué)生的學(xué)術(shù)視野，又可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。然后，使用案例式教學(xué)。案例教學(xué)是在事實(shí)案例基礎(chǔ)上的一種開放式、互動(dòng)式的新型教學(xué)方式。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生不僅要掌握細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能，還應(yīng)該熟悉細(xì)胞的病理改變與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。但是由于醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)課程的理論性強(qiáng)、內(nèi)容抽象，所以任課教師應(yīng)該積極探索案例式教學(xué)，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。
1．3理論課考試方式的改革建議
首先，優(yōu)化考試內(nèi)容。任課教師可以通過以下幾點(diǎn)優(yōu)化理論課程的考試內(nèi)容:(1)建立和完善理論課程的考試題庫(kù)，保證理論課程考試的有效性;(2)根據(jù)本院開設(shè)的臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)設(shè)置相對(duì)應(yīng)的考試題目;(3)指導(dǎo)學(xué)生撰寫綜述性論文或科研標(biāo)書，以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生良好的思維能力和創(chuàng)新意識(shí)。其次，優(yōu)化考試形式。任課教師可以通過以下方法優(yōu)化理論課程的考試方式:(1)構(gòu)建綜合豐富的考試方式。建立平時(shí)成績(jī)和期末考試成績(jī)相結(jié)合的考試體系;(2)增加創(chuàng)新能力考試的比重。任課教師讓學(xué)生按照要求寫出科研標(biāo)書并進(jìn)行打分;(3)增加平時(shí)表現(xiàn)考試的比重。平時(shí)表現(xiàn)考試主要是在課堂上對(duì)學(xué)生回答問題的情況予以評(píng)分并記錄。然后，優(yōu)化評(píng)價(jià)方案。任課教師可以通過調(diào)整期末閉卷考試及平時(shí)表現(xiàn)考試優(yōu)化評(píng)價(jià)方案。理論課考試中的期末閉卷考試成績(jī)占理論課總成績(jī)的70%，試題從考試題庫(kù)中隨機(jī)抽取。同時(shí)理論課考試中也包含學(xué)生的平時(shí)成績(jī)，這一部分占總成績(jī)的30%，包括學(xué)生的出勤情況、課堂上回答問題的情況以及學(xué)生完成綜述性論文的情況。
2提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量的建議
2．1實(shí)驗(yàn)課教學(xué)內(nèi)容的改革建議
首先，優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱。由于受到課堂學(xué)時(shí)及硬件條件等方面的制約，很多院校的醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)課程的實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容僅僅局限在一些驗(yàn)證性和基礎(chǔ)性的實(shí)驗(yàn)。任課教師需要調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，增開一些與理論課程密切相關(guān)并且與學(xué)科前沿緊密聯(lián)系的綜合設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)。這樣可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更好地發(fā)揮學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性。其次，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力。任課教師可以在基礎(chǔ)性實(shí)驗(yàn)之外開設(shè)一些探索性及創(chuàng)新性較強(qiáng)的綜合實(shí)驗(yàn)，例如細(xì)胞融合實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)和免疫熒光實(shí)驗(yàn)等。培養(yǎng)并提高學(xué)生的實(shí)際操作能力以及分析問題和解決問題的能力，使學(xué)生初步具備進(jìn)行設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的能力，提高學(xué)生的科研素質(zhì)和創(chuàng)新能力。然后，設(shè)置開創(chuàng)綜合實(shí)驗(yàn)。任課教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合理論課內(nèi)容及相關(guān)臨床應(yīng)用，修改完善實(shí)驗(yàn)課教學(xué)大綱，科學(xué)設(shè)置實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作能力，以增強(qiáng)學(xué)生的科研興趣為重點(diǎn)，在實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中適當(dāng)增加一些開放性強(qiáng)且創(chuàng)新性強(qiáng)的綜合實(shí)驗(yàn)，讓學(xué)生運(yùn)用已掌握的知識(shí)與技術(shù)進(jìn)行更深入的研究設(shè)想，培養(yǎng)獨(dú)立科研工作的能力。
2．2實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法的改革建議
首先，應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)。與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)相比，在啟發(fā)式的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，任課教師應(yīng)該在講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康暮驮砗螅膭?lì)學(xué)生根據(jù)所學(xué)的知識(shí)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)過程，然后分析研究最后得到的實(shí)驗(yàn)結(jié)果以探索實(shí)驗(yàn)原理。采用啟發(fā)式教學(xué)可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，啟發(fā)學(xué)生從不同的角度考慮問題，期提高學(xué)生的綜合科研素質(zhì)。其次，使用多媒體教學(xué)。在醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)中，多媒體技術(shù)的應(yīng)用能夠極大地方便課堂教學(xué)工作。多媒體教學(xué)形象生動(dòng)、易于理解，可以方便地解決一些不容易講解或者難以開展的實(shí)驗(yàn)。另外對(duì)于某些受條件所限而不便親自操作的實(shí)驗(yàn)，學(xué)生可以觀看教學(xué)演示片，全面了解這些前沿實(shí)驗(yàn)儀器的結(jié)構(gòu)、性能和用途。然后，開展研究型教學(xué)。醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程與科研工作相結(jié)合可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和科研熱情。任課教師在實(shí)驗(yàn)課堂上采用開放式的研究型教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生學(xué)會(huì)分析問題和解決問題。開放式研究型的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，讓學(xué)生經(jīng)歷嚴(yán)格的科研訓(xùn)練，為以后申報(bào)、參與以及實(shí)施各種創(chuàng)新性科研項(xiàng)目奠定基礎(chǔ)。
2．3實(shí)驗(yàn)課考試方式的改革建議
首先，優(yōu)化考試內(nèi)容。為全面、科學(xué)地考察學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手能力以及科研創(chuàng)新能力，改革后的醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課的考試內(nèi)容應(yīng)該以核學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作水平為主，以考試學(xué)生的理論知識(shí)水平為輔。這種改革模式，可以培養(yǎng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)操作過程中分析問題、解決問題的能力，并拓寬學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)在臨床應(yīng)用中的思考。其次，優(yōu)化考試形式。建立完善的成績(jī)?cè)u(píng)定體系是保證實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)課程的考試應(yīng)是一個(gè)全方位、多角度、全時(shí)段的綜合評(píng)測(cè)，包括平時(shí)課堂考試及綜合實(shí)驗(yàn)考試，平時(shí)課堂考試包括出勤情況、課堂回答問題情況和實(shí)驗(yàn)操作情況、實(shí)驗(yàn)報(bào)告完成情況，綜合實(shí)驗(yàn)考試包括實(shí)驗(yàn)理論考試、實(shí)驗(yàn)操作考試、開放性及探索性實(shí)驗(yàn)考試等。然后，優(yōu)化評(píng)價(jià)方案。實(shí)驗(yàn)課的考察應(yīng)該以考察學(xué)生運(yùn)用實(shí)驗(yàn)技術(shù)的能力為主，包括以下幾點(diǎn):(1)考察學(xué)生的平時(shí)成績(jī)，包括出勤情況、實(shí)驗(yàn)報(bào)告完成情況等，占實(shí)驗(yàn)課總成績(jī)的20%;(2)考查學(xué)生的理論水平，包括實(shí)驗(yàn)基本原理、實(shí)驗(yàn)技術(shù)手段、實(shí)驗(yàn)操作方法等，占實(shí)驗(yàn)課總成績(jī)的20%;(3)考察學(xué)生的實(shí)驗(yàn)操作，占實(shí)驗(yàn)課總成績(jī)的60%。綜上所述，醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的教學(xué)是教師與學(xué)生共同學(xué)習(xí)、教學(xué)相長(zhǎng)的過程。在這個(gè)過程中，首先任課教師需要不斷提高自身素質(zhì)，認(rèn)真做好科研工作并積極學(xué)習(xí)本課程最先進(jìn)的理論知識(shí)與最前沿的實(shí)驗(yàn)技術(shù)。其次，任課教師也需要精心把握課程內(nèi)容，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，比較各種教學(xué)方法的優(yōu)劣，并將各種教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合、交叉運(yùn)用。同時(shí)，任課教師可以根據(jù)學(xué)生的不同專業(yè)方向，改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中教案和課件的內(nèi)容，在上課時(shí)適量引入案例教學(xué)，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。另外，任課教師也需要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的比重，改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，完善實(shí)驗(yàn)教學(xué)條件，采用多種教學(xué)手段，建立完善評(píng)價(jià)體系，并不斷探索研究新實(shí)驗(yàn)，使實(shí)驗(yàn)課堂更富有學(xué)術(shù)氣氛。以上這些舉措是提高醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的具有較強(qiáng)的綜合能力和科研素質(zhì)，具有獨(dú)立發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、分析問題及解決問題能力的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。
作者:鄭皓 單位:鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳與細(xì)胞生物學(xué)系
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2靈活多樣，結(jié)合臨床，增強(qiáng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性
教學(xué)方法的選擇應(yīng)根據(jù)不同的認(rèn)知對(duì)象、不同的學(xué)科、同一學(xué)科的不同內(nèi)容從而選擇不同的方法，但不管采取何種教學(xué)方法，關(guān)鍵在于把課上活，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生參與教學(xué)的積極性。因而根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同，我們采取了多種教學(xué)方法。如對(duì)于細(xì)菌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)這一章節(jié)內(nèi)容，采用直觀的多媒體教學(xué)可以讓學(xué)生形象地看到各種細(xì)菌的形態(tài)、基本結(jié)構(gòu)及特殊結(jié)構(gòu);在細(xì)菌各論部分，選取部分教學(xué)單元由學(xué)生自主教學(xué)。教師事先根據(jù)教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容提出授課提綱、學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn)并確定人員分組。小組成員細(xì)致分工、相互協(xié)作，在課后完成資料素材收集及教學(xué)課件的準(zhǔn)備。在此期間，教師與學(xué)生進(jìn)行充分溝通，及時(shí)為學(xué)生排疑解惑，引導(dǎo)學(xué)生在教學(xué)大綱的框架下安排課堂講授內(nèi)容，并傳授講課技巧及注意事項(xiàng)。同時(shí)設(shè)計(jì)《學(xué)生自主學(xué)習(xí)實(shí)踐評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，由學(xué)生從教學(xué)內(nèi)容安排、課件制作、語言表達(dá)等多方面互相進(jìn)行評(píng)議、分析和總結(jié)，教師最后進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。這種教學(xué)方式一方面活躍了課堂氣氛，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解，增強(qiáng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，另一方面也可以讓教師在與學(xué)生的互動(dòng)中、從學(xué)生獨(dú)特的視角中發(fā)現(xiàn)許多平時(shí)不會(huì)思索的問題;在學(xué)習(xí)引起人類疾病的常見病毒這一部分內(nèi)容時(shí)，采取專題討論方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。專題討論式學(xué)習(xí)由教師提出專題，分組學(xué)生在本專題內(nèi)提出應(yīng)深入討論的問題，查資料，作綜述，課堂進(jìn)行討論。例如“人類免疫缺陷病毒”的討論式教學(xué)，學(xué)生提出一系列問題，如HIV－1感染的分子機(jī)制及免疫反應(yīng)、T細(xì)胞功能受損的疾病、HIV疫苗的研究等，經(jīng)過討論，不僅全面完成了教學(xué)內(nèi)容，而且為學(xué)生提供了一次“綜述訓(xùn)練”的機(jī)會(huì)，教學(xué)效果令人滿意。此外，作為一門與臨床學(xué)科關(guān)系十分緊密的基礎(chǔ)課程，我們?cè)诮虒W(xué)過程中十分注重微生物學(xué)知識(shí)的臨床應(yīng)用，采用PBL教學(xué)法將臨床病例分析引入課堂討論教學(xué)，由病引入菌，菌中解析病，菌病結(jié)合，解除病菌。如此，在整個(gè)講授過程中就將病原微生物的生物學(xué)特性、致病物質(zhì)與致病機(jī)制、檢查及防治原則講解清楚。
3反映前沿，開闊視野，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力
在教學(xué)過程中，既要將教材中最基本、最核心的理論知識(shí)傳授給學(xué)生，為學(xué)生自主學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，同時(shí)要補(bǔ)充一些開拓性、時(shí)代性和應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科前沿內(nèi)容。如微生物的耐藥性這一章節(jié)，我們?yōu)閷W(xué)生播放與耐藥機(jī)制相關(guān)的視頻和短片，引導(dǎo)學(xué)生就微生物耐藥機(jī)制的產(chǎn)生及防控進(jìn)行積極的討論，鼓勵(lì)學(xué)生查閱耐藥機(jī)制最新的高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文并就學(xué)習(xí)心得進(jìn)行討論交流，取得了良好的效果。此外，在授課過程中結(jié)合教研室老師的科研方向，為學(xué)生講授該領(lǐng)域的研究進(jìn)展，如人體微生態(tài)學(xué)與免疫性疾病的相關(guān)性研究進(jìn)展、新出現(xiàn)的傳染病病原體、流行性感冒病毒的研究進(jìn)展等教材中鮮有介紹的前沿動(dòng)態(tài)，從而啟迪學(xué)生思維，拓寬學(xué)生的知識(shí)面。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與教師的科研課題，通過進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)微生物學(xué)的興趣及愛好，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和創(chuàng)新能力，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
病原生物學(xué)包含醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與人體寄生蟲學(xué)2門相關(guān)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)課程體系中一門重要的專業(yè)基礎(chǔ)課川。實(shí)驗(yàn)課是病原生物學(xué)教學(xué)的重要組成部分，實(shí)驗(yàn)教學(xué)的質(zhì)量直接影響著這們課程的整體教學(xué)效果。傳統(tǒng)的教學(xué)模式中存在重理論講授、輕實(shí)踐操作的現(xiàn)象。學(xué)生缺乏動(dòng)手能力和開拓創(chuàng)新精神，很難適應(yīng)素質(zhì)教育的需求。我們經(jīng)過長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐，深切的體會(huì)到只有強(qiáng)化病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課各個(gè)環(huán)節(jié)，采用經(jīng)典與創(chuàng)新結(jié)合的教學(xué)方法，傳統(tǒng)與現(xiàn)代并用的教學(xué)手段，才能有效地提高教學(xué)質(zhì)量。
一、實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化、改革
根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和學(xué)科發(fā)展的要求，制定實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃，編寫實(shí)驗(yàn)教材、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，注重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，改革單調(diào)的演示驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)。逐步開設(shè)綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)，鍛煉、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立操作及分析和解決問題的能力。
二、培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的科學(xué)態(tài)度及作風(fēng)
每次實(shí)驗(yàn)課前，首先讓學(xué)生充分預(yù)習(xí)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，實(shí)驗(yàn)過程中教師應(yīng)幫助學(xué)生建立“有菌觀念”，養(yǎng)成“無菌操作”的良好習(xí)慣。及時(shí)糾正錯(cuò)誤，規(guī)范實(shí)驗(yàn)操作，實(shí)驗(yàn)課上一定要強(qiáng)調(diào)“眼見為實(shí)，實(shí)事求是”的重要性，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)于實(shí)驗(yàn)報(bào)告中抄襲實(shí)驗(yàn)講義，編造實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不講求實(shí)事求是的現(xiàn)象要予以嚴(yán)肅批評(píng)教育，同時(shí)也和未獲得預(yù)期結(jié)果的學(xué)生一起探討原因，營(yíng)造切磋研討，教學(xué)相長(zhǎng)的機(jī)會(huì)和氛圍。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生求精敬業(yè)的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，為以后科研及臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)。
三、強(qiáng)化技能訓(xùn)練
實(shí)踐技能訓(xùn)練是培養(yǎng)學(xué)生綜合能力最有效的途徑，我們?cè)趶?qiáng)化技能訓(xùn)練的同時(shí)，將能力培養(yǎng)和態(tài)度培養(yǎng)貫穿于實(shí)踐教學(xué)的始終。如顯微鏡油鏡的使用、革蘭染色法與抗酸染色法操作、細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定技術(shù)等。對(duì)鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的精細(xì)動(dòng)作，細(xì)致的觀察力及一絲不茍、精益求精的工作態(tài)度等都極為重要。通常一個(gè)完整的實(shí)驗(yàn)過程，涉及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、操作步驟、結(jié)果觀察、報(bào)告書寫等方面，教師要充分利用實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，切實(shí)加強(qiáng)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。
四、培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作能力
4.1明確實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖紫认驅(qū)W生闡述實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，鼓?lì)其親自動(dòng)手，獨(dú)立操作。
4.2將社會(huì)實(shí)踐融人到實(shí)驗(yàn)教學(xué)中在教學(xué)過程中，針對(duì)一些常見病原性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷方法進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷和檢測(cè)。如學(xué)生應(yīng)用透明膠帶法自行檢查蠕形蠟感染;應(yīng)用糞便生理鹽水涂片法檢查蠕蟲卵;應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法對(duì)自身血清中的乙型肝炎、丙型肝炎抗原、抗體進(jìn)行檢測(cè)。因?yàn)檫@些實(shí)驗(yàn)都是檢測(cè)自己的感染情況，所以學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作都非常認(rèn)真，實(shí)驗(yàn)過程中既掌握了操作技術(shù)，又深刻體會(huì)了實(shí)驗(yàn)技術(shù)在臨床實(shí)際工作中的應(yīng)用，同時(shí)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)中對(duì)自身的健康狀況又有了進(jìn)一步的了解，極大地激發(fā)了實(shí)驗(yàn)興趣。
4.3發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神對(duì)部分需要多人共同完成的實(shí)驗(yàn)，實(shí)行小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)驗(yàn)小組成員之間相互協(xié)作，密切配合，要求在最短的時(shí)間內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)，訓(xùn)練學(xué)生的組織能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力。
五、充分利用多媒體教學(xué)手段。提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)效率
多媒體教學(xué)是將文字、圖形、動(dòng)畫、視頻、聲音等多種信息加工組合在一起來呈現(xiàn)知識(shí)信息。多媒體突破了微觀限制，幫助學(xué)生加深理解教學(xué)內(nèi)容，將不易單純用語言表達(dá)清楚的抽象復(fù)雜的理論直觀地表現(xiàn)出來，變抽象思維為形象認(rèn)識(shí)，使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象。病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)有一些內(nèi)容以模式圖和實(shí)物標(biāo)本難以展示，應(yīng)充分運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)多媒體進(jìn)行輔助教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的求知欲望和實(shí)驗(yàn)興趣。比如在講解用懸滴法進(jìn)行細(xì)菌的動(dòng)力測(cè)定時(shí)，學(xué)生經(jīng)常無法找到正確的視野，除了顯微鏡使用原因之外，更多的是學(xué)生對(duì)細(xì)菌運(yùn)動(dòng)沒有直觀的認(rèn)識(shí)。為此，我們特意制作了常見細(xì)菌的動(dòng)力學(xué)觀察視頻資料，學(xué)生在短短的幾分鐘時(shí)間內(nèi)對(duì)細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)和顯微鏡的使用便有了初步的認(rèn)識(shí)，操作和觀察效率大為提高，激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果也有了顯著提高。
山藥又稱淮山、山薯、薯蕷、大薯，原產(chǎn)亞洲熱帶地區(qū)。我國(guó)南北各地均有栽培，以地下肉質(zhì)塊莖供食，喜溫暖濕潤(rùn)，忌積水，怕干旱。山藥為中藥、蔬菜兼用，營(yíng)養(yǎng)豐富，含有大量淀粉及蛋白質(zhì)、B族維生素、VC、VE、葡萄糖、粗蛋白氨基酸、膽汁堿、尿囊素等。作為中藥可以健脾益胃、助消化、滋腎益精、益肺止咳、降低血糖、抗肝昏迷、延年益壽。一般產(chǎn)值9萬元/hm2左右，與其他作物進(jìn)行周年間作套種產(chǎn)值可達(dá)15.0～22.5萬元/hm2。
1生物學(xué)特性
山藥為多年生纏繞草本植物，莖細(xì)長(zhǎng)，葉對(duì)生或3葉輪生，1m以上，葉片心臟形或箭頭形，葉腋間常生1個(gè)珠芽（氣生塊莖），亦稱零余子（山藥蛋），可用來繁殖和食用。地下肉質(zhì)塊莖，分為棍棒狀、掌狀和塊狀3類，表皮粗糙呈淡黃褐色或黑褐色，表面密生細(xì)須根，春季自塊莖上生不定芽，肉白色或淡紫色。夏季開花，花單生，乳白色少有結(jié)實(shí)，都行塊莖繁殖。雌雄異株，穗狀花序，雌花序下垂，雄花序直立，花小，黃綠色。果實(shí)有三棱，呈翅狀，成熟后枯黃色。山藥要求高溫，干燥氣候，塊莖10℃開始萌動(dòng)，生長(zhǎng)適溫為25～28℃，在20℃以下生長(zhǎng)緩慢，葉蔓遇霜?jiǎng)t枯死，短日照能促進(jìn)塊莖和零余子的形成。
2高產(chǎn)栽培技術(shù)
2.1品種選擇
當(dāng)前栽培的山藥品種主要有2類：一是普通種，通常又叫家山藥，二是大薯又叫田薯。目前栽培的主要品種有淮之、農(nóng)大短山藥1號(hào)等。
2.2土地選擇
選擇地勢(shì)高燥、排水良好、土層深厚、松軟的沙壤土或壤土田塊，要求上下土質(zhì)一致，如下層有較薄的黏重土層，挖溝時(shí)挖去，也可種植。土壤以微酸到中性為宜。山藥不能連作，一般應(yīng)隔3年輪作1次。
2.3種子處理，培育壯苗
應(yīng)采用零余子（俗稱山藥蛋、山藥豆）和山藥塊莖段作種。種前需曬種1周以上，促進(jìn)種子內(nèi)部物質(zhì)的轉(zhuǎn)化，打破休眠，殺滅種子表面的病菌。零余子晾曬至表皮呈灰綠色，上面有很多疙瘩突起，用手剝開表皮可見紫綠色的肉。山藥塊莖段晾曬至傷口向內(nèi)萎縮，并從斷面中間裂開。4月上中旬選擇較肥沃的土壤摻以腐熟農(nóng)家肥進(jìn)行集中催芽育苗，可采用10cm×20cm的窩行距，待苗高10cm左右便可移植大田。
2.4栽植
挖溝栽植時(shí)，首先把溝內(nèi)20cm深的熟土取出放在溝兩邊，溝寬30cm，再繼續(xù)將溝下40cm深的土層挖松，將拌勻的腐熟農(nóng)家肥15.0～22.5t/hm2、磷肥750kg/hm2、碳銨450kg/hm2、硫酸鉀375kg/hm2施入其上，并稍加翻挖，最后把溝兩邊的熟土提到溝上，培成寬30～35cm、高20cm的土壟，再將繁育好的山藥苗栽植在土壟上。一般栽4.5～7.5萬株/hm2，水肥條件好，密度宜小。為了便于搭架、田間管理和通風(fēng)透光，宜采用寬窄行相間栽植，如100cm×70cm×25cm，栽4.65萬株/hm2；或80cm×50cm×25cm，栽6萬株/hm2。
2.5常見的栽培模式
常見的栽培模式有：韭菜與山藥套種、玉米與山藥間套種、蠶豆與山藥套種等模式。蠶豆與山藥套種，一般在10月底11月初整地點(diǎn)蠶豆，來年3月到4月收蠶豆栽山藥，效益可達(dá)15萬元/hm2；韭菜與山藥套種，效益可達(dá)18萬元/hm2；玉米與山藥間套種高效立體栽培，周年可生產(chǎn)蔬菜，效益更高，可達(dá)22.5萬元/hm2以上。
2.6噴施生長(zhǎng)調(diào)節(jié)劑，控徒長(zhǎng)，促高產(chǎn)
多效唑?qū)ι剿幪俾L(zhǎng)具有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為節(jié)間縮短、藤蔓粗壯、葉色濃綠、葉片增厚、頂端新生側(cè)枝減少、花蕾發(fā)育不良、零余子生長(zhǎng)受抑，能使山藥增產(chǎn)10%以上。噴施多效唑的最佳時(shí)期在山藥藤蔓滿架，現(xiàn)蕾開花初期，均勻噴施15%多效唑可濕性粉劑1000～1500倍液，生長(zhǎng)過旺的田塊可多噴1次，間隔1周。
2.7搭架通風(fēng)透光
山藥是藤本右旋攀緣性植物，任其自然生長(zhǎng)不利于通風(fēng)透光和產(chǎn)量提高。搭“人”字架應(yīng)在藤蔓生長(zhǎng)到50cm以上進(jìn)行，支架頂端用架材連接，并用繩子扎牢，以提高支架的撐力和抗風(fēng)能力，防止倒架。搭架能改善通風(fēng)透光條件，提高植株中下部葉片的光合作用能力，降低架內(nèi)的濕度，減少病害，從而提高山藥產(chǎn)量。一般架高在2m左右。
2.8重施鉀肥，促進(jìn)塊莖膨大
山藥喜有機(jī)肥，從播種到發(fā)棵都可鋪施。在生長(zhǎng)前期以藤蔓生長(zhǎng)為主，應(yīng)適當(dāng)供應(yīng)速效氮肥，進(jìn)入塊莖生長(zhǎng)旺期，要重視氮、磷、鉀的配合施用，特別是重視鉀肥的施用，以促進(jìn)塊莖膨大和物質(zhì)積累。生長(zhǎng)后期要控制氮肥施用量，防止藤蔓徒長(zhǎng)。一般使用的鉀肥有硫酸鉀、磷酸二氫鉀、生物鉀肥等。在山藥生長(zhǎng)期內(nèi)，一般需分次追施硫酸鉀600kg/hm2，
才能達(dá)到較好的高產(chǎn)效果。生長(zhǎng)后期結(jié)合防病治蟲，根外噴施0.3%的磷酸二氫鉀溶液2～3次，還可達(dá)到保葉防早衰的目的。
2.9病蟲害防冶
2.9.1病害防治。病害主要有白銹病、褐斑病。白銹病于春季發(fā)生，褐斑病于夏季發(fā)生。防治方法：①搭支架，使通風(fēng)良好，不能在陰濕積水的地方種植；②用波爾多液（1∶1∶140）或多菌靈800倍液噴霧防治。
2.9.2蟲害防治。蟲害主要有蠐螬、地老虎，咬食根部。防治方法：①結(jié)合整地施入辛硫磷或毒死蜱顆粒劑；②發(fā)生時(shí)用毒餌誘殺或藥液灌根等。
2.10防止畸形山藥的形成
在山藥栽培過程中，因不良環(huán)境條件、栽培措施、管理方法等因素的影響，使山藥在生長(zhǎng)過程中改變了內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生各種奇形怪狀的山藥，如山藥塊莖上端分杈、下端分杈、蛇形、扁頭形、腳掌形、葫蘆形、麻臉形等，這些統(tǒng)稱為畸形山藥。防止措施：①嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)程操作，謹(jǐn)慎施用種肥，防治地下害蟲施用毒土、毒餌時(shí)不能盲目加大劑量；②人工挖山藥溝時(shí)應(yīng)在冬前進(jìn)行，通過冬春雨雪侵蝕冰凍使土塊充分風(fēng)化粉碎，隨風(fēng)化解凍及時(shí)填溝，填溝時(shí)仔細(xì)剔除上壤中的石塊、磚塊、沙礫等硬物。不要將大土塊填入溝內(nèi)；③施用充分腐熟的有機(jī)肥，如人糞尿、堆肥、廄肥和優(yōu)質(zhì)土雜肥，要利用夏秋季節(jié)氣溫高、易發(fā)酵腐熟的有利時(shí)機(jī)提前進(jìn)行漚制。提倡有機(jī)肥和部分化肥在種植完山藥后施入山藥行間，把腐熟的有機(jī)肥鋪施于2行山藥之間的畦面上，耬劃翻土15cm深左右，使土、肥充分混合，然后將畦面的肥土覆于山藥壟的兩側(cè)。
