時間：2023-04-01 10:30:46
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2討論
2.1提升護理人員業(yè)務素質
在社區(qū)內科護理中，部分護理人員存在護理技能不足、服務態(tài)度不良等問題，有些護理人員在日常工作中缺少應有的責任心;因此，應對護理人員的綜合素質予以提高。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應對護理人員基本的業(yè)務能力與理論知識加強培訓，大力宣傳“以人為本”的護理理念，重視加強護理人員的溝通能力，定時開展溝通技能培訓，促使護理人員通過與患者及其家屬的有效溝通建立和諧的護患關系。同時護理人員應主動進行自我約束與自我剖析，做到換位思考，充分為患者考慮。
2.2加強護患溝通
現(xiàn)階段患者及家屬的法律意識、自我保護意識不斷提高，在治療過程遇到不理解的問題時常有強烈的求真欲望。因其缺少醫(yī)療護理相關知識，若治療結果未達到患者的預期效果，患者及家屬易懷疑護理人員或對其進行指責，因此，護理人員應主動與患者及其家屬進行溝通，在治療前向患者及家屬詳細講解治療目的、可取得的效果及可能出現(xiàn)的其他情況，使患者及其家屬有充分的思想準備。.33公開收費標準本次調查顯示，醫(yī)療費用問題是患者對社區(qū)內科護理不滿意的重要原因之一，因此，護理人員應在其入院時首先說明大概費用，使患者及家屬對收費標準有明確的概念，在患者住院期間及時為其提供詳細的治療費用明細表。新儀器、新藥品與新技術的使用可發(fā)揮更為明顯的治療效果，同時也會給患者家庭造成更大的經(jīng)濟負擔，易導致其心態(tài)失衡，護理人員應為患者詳細說明治療中可能出現(xiàn)的情況。若治療中需要使用貴重藥物，應提前告知患者及家屬，有疑問時給予明確、耐心的解釋。
針刺傷與銳器傷已成為臨床護理人員主要的職業(yè)傷害。內科護理人員職業(yè)感染的危險性是普通人群的20倍，并且85%歸因于針刺傷。
1.2化學性危害因素消毒劑
一些高效消毒滅菌劑對人體的呼吸道、皮膚、眼睛等都有一定的影響。長期接觸會引起結膜炎、咽喉炎和支氣管炎反應性疾病?？諝庵泄脑试S含量如果超標、就會引起頭痛及口腔黏膜發(fā)生炎癥；甲醛溶液，甲醛滅菌法是臨床上用于防止院內消毒，此法對預防細菌和病毒的感染效果好。但是甲醛對眼球和呼吸道黏膜有很強的刺激作用，直接危害醫(yī)護人員的健康。
1.3生物性危害因素
醫(yī)院內各種細菌、病毒可在空氣中形成溶膠，造成污染并難以控制，特別是護理人員呼吸道感染的機會明顯增加。護理人員會不可避免地經(jīng)常接觸到患者血液、體液、分泌物和排泄物等，增加了感染機會。
1.4護士的責任心缺失
不執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度，交接換班對接不認真查對醫(yī)囑。護士不及時學習掌握新技術和新護理方法，無法熟練使用各種急救搶救儀器。溝通質量欠佳，無法與病人及其家屬建立起良好的護患關系。護理工作中的法律意識薄弱。由于護理人員嚴重缺少，很多人往往處于疲憊狀態(tài)下工作，導致自身預防保護的意識不夠強。還有的護理人員性格急躁、粗心大意。也有的是缺乏經(jīng)驗的護理人員容易違反防銳器損傷的規(guī)范程序，從而增加受傷機會醫(yī)療器械風險。
1.5環(huán)境風險護理工作突發(fā)事件多
壓力大，長期得不到宣泄，極易出現(xiàn)抵抗力下降，加之一些患者情緒不穩(wěn)定，容易對護理人員的言行產(chǎn)生誤解，與護理人員易引起爭端，遭到辱罵，因為人身安全受到威脅，醫(yī)護人員就會產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理。還有的醫(yī)院由于床位間距小和醫(yī)療器械配備不足，使得護士要付出更多的時間和精力，也容易使護理人員在緊張的工作，以此醫(yī)院要完善職業(yè)風險管理制度，努力把護理危險因素的發(fā)生率降到最低。護患之間是服務者與被服務者的關系，如病人靜脈注射時沒有“一針見血”，病人認為護士技術差，心中不悅產(chǎn)生護患矛盾，同時也會因為患者的不配合而發(fā)生針刺事件。特別是手術后并發(fā)癥也較多，患者的病情一旦加重，家屬往往會遷怒于護士，患者投訴加劇了醫(yī)護人員的工作負荷，增強了他們的工作強度和心理壓力。
2內科護理防護危害因素的措施
2.1防護物理性危害因素的措施
做好急救物品的應用與管理。搶救藥品要做到數(shù)量定量、根據(jù)物品的使用情況建立設備保養(yǎng)記錄。各種新設備、新儀器啟用前先對使用人員進行培訓，保證每位護理人員都能正確操作儀器，防止醫(yī)療護理事故的發(fā)生。充分認識針刺傷的危害性，工作中要嚴格管理各種銳器，做到有效預防，做好標準預防知識的學習，提高預防的自覺性。如果發(fā)生銳器傷應立即盡可能擠出傷口處的血液，用流動水進行沖洗。盡可能的回避跟中輻射，盡量減少不必要的過量輻射。
2.2防護化學性危害因素的措施
首先是掌握化學消毒劑的性能。掌握化學藥品的功效及濃度，取放物品時要戴口罩，眼鏡，防止與藥品避免直接接觸。若不慎將消毒液濺入眼內或皮膚，要用清水反復沖洗，最大限度地減少損害。工作中護士應戴手套，防止用手直接接觸汞;應保持地面，墻壁保持光潔，醫(yī)院要對醫(yī)務人員進行體內汞蓄積量的定期測定。
2.3生物危險因素的防護
操作中盡量減少與患者血液、體液的接觸，嚴格遵守并執(zhí)行消毒隔離制度，工作中養(yǎng)成操作后及時洗手的良好習慣，使用速效洗手液可減少疾病和微生物的傳播，同時還要加強預防接種，防患于未然。
2.4提高護理人員個人能力
首先要加強護士基本功訓練，靜脈穿刺要提高準確率，這樣能起到減少自身感染的作用。其次是培養(yǎng)抗壓能力。提高自我護理技術，不斷學習新的護理知識、技能來提高自身業(yè)務素質，練就良好的服務態(tài)度和恰當運用溝通技巧，從根本上減少風險的發(fā)生。防范護理要從提高法律意識入手，全面學習相關法律法規(guī)知識，充分認識到執(zhí)行法律、法規(guī)的重要性。積極參加各項活動加強護理人員的法律意識，增強護理人員防范護理風險的意識和能力。
1.2中醫(yī)內科護理干預方法對照組行常規(guī)護理療法,護士系統(tǒng)向患者宣講睡眠衛(wèi)生的基本常識,在條件許可的情形下,讓患者做一些睡前運動,例如,太極、散步等,幫助改善睡眠質量,鼓勵患者有規(guī)律的作息,科學制定作息時間表,逐步形成按時休息的良好生活習慣。觀察組患者行中醫(yī)內科護理干預法,具體如下:
1.2.1針灸護理針灸護理有助于提高老年失眠患者大腦皮質平衡的恢復進度,實施針灸的具體穴位包含:內關穴、三陰交穴及神門穴等。耳穴貼壓能起到鎮(zhèn)靜安神的效果,對大腦皮層的興奮產(chǎn)生調節(jié)或抑制的作用;采用朱砂外敷涌泉穴的方法,促使心腎相交,達到水火相濟,幫助患者盡快進入睡眠狀態(tài)。
1.2.2按摩護理臨床研究證明,過度疲勞無助于睡眠,老年人由于體能下降,新陳代謝相對遲緩,通過實施按摩護理干預,可加快血液循環(huán)速度,維持陰陽平衡,防范失眠。針對肝郁化火的老年患者而言,護士每日要對患者的天庭、印堂、耳廓背溝及太陽穴進行按摩,30-50次/d,運用自己的手心對患者足心的涌泉穴進行按摩,100次/d。針對痰熱內擾的失眠患者,護士要對其中脘、足三里及合谷展開按摩,80-100次/d。
1.2.3飲食干預著名中醫(yī)論著《素問》中曾報道患者如若腸胃不適,則會無法安寢。因此,護士要特別關注患者的飲食狀況,特別是睡前忌咖啡、濃茶與烈酒,遠離香煙,可用熱牛奶代替?；颊咂剿仫嬍骋郧宓瓰橹?切不可選用油膩、辛辣或有刺激性的食物。平日少吃多餐,晚餐攝入量不能過多,多吃玉米、水果及海帶等食物,也可把10-24粒酸棗仁炒熟,研成粉末在睡前沖服。
1.2.4心理干預觀察組20例患者中,平均病程為(15.5±2.7)個月,治療時間較為長久,因身體及病癥的關系,患者亟需醫(yī)護人員的關懷與照料。老年失眠病人,其心理相對脆弱敏感,當家屬出于工作和家庭等原因無法在旁陪伴時,會加劇患者焦慮、抑郁及煩悶的心理癥狀,對今后的生活及病癥治療產(chǎn)生不良心理影響。為此,護士要對患者開展一對一的溝通與交流,仔細傾聽患者對疾病的訴說,密切關注日?；颊咔榫w的變化,實施有效的心理疏導,鼓勵患者重塑自信樂觀的心態(tài),對于患者在護理中遇到的難題及時給予細致的解答,使其以開朗的心態(tài)面對生活,減少患者的寂寞感,最終使老年失眠患者消除各種心理癥狀。
1.3護理效果判定標準實施護理干預后,分別對兩組患者運用阿森斯失眠量表評分。其中,＜4分為失眠消退;4-6分為疑似失眠;＞6分為失眠;患者失眠程度與評分高低呈明顯的正相關關系;失眠出現(xiàn)率=(≥4分的例數(shù))/本組例數(shù)*100%。
1.4統(tǒng)計學分析運用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件完成統(tǒng)計學分析,計量資料經(jīng)t經(jīng)驗,計數(shù)資料經(jīng)X2檢驗,以P＜0.05表明差異具備統(tǒng)計學意義。
2結果
實施護理干預后,對照組患者中,＜4分者8例(40.0%),4-6分者3例(15.0%),＞6分者9例(45.0%),失眠出現(xiàn)率為75.0%;觀察組患者中,＜4分者14例(70.0%),4-6分者4例(20.0%),＞6分者2例(10.0%),失眠出現(xiàn)率為30.0%。觀察組的失眠出現(xiàn)率顯著低于對照組,P＜0.05表明差異具備統(tǒng)計學意義。
隨機選取2011年3月—2014年10月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕內科收治的患者40例，所有患者均發(fā)生了倫理護理問題，均知情同意；將有嚴重心理疾病或意識障礙、其他因素引發(fā)的倫理護理問題等的患者排除在外。40例男28例，女12例；年齡33～72歲，平均（41．2±3．5）歲。另選取我院40名女性護理人員，年齡22～45歲，平均（32．2±5．2）歲。在職稱方面，25名為護士，13名為護師，2名為副主任護師；在學歷方面，21名為中專，8名為大專，11名為本科及以上。本研究符合我院醫(yī)院倫理學管理規(guī)定。
1．2方法
收集所有患者的資料、護理內容，統(tǒng)計護理倫理問題的類型，并深入分析其發(fā)生的原因。依據(jù)本院實際將調查問卷自行制定出來，對倫理護理實踐應用過程中受調查護理人員存在的問題進行統(tǒng)計。
2結果
2．1風濕內科護理倫理問題的患者調查結果分析
風濕內科護理倫理問題的患者調查結果顯示，對隱私部位護理不當26例，合并感染性疾病8例，人文關懷程度不夠6例，分別占總數(shù)的65．0％、20．0％、15．0％。
2．2風濕內科護理倫理問題的護理人員調查結果分析
風濕內科護理倫理問題的護理人員調查結果顯示，對未熟練掌握基礎倫理護理知識19例，面對倫理問題時做出錯誤選擇13例，恐懼患者合并的感染性疾病3例，對患者未進行人文關懷護理2例，未對患者進行針對性護理1例，其他2例，分別占總數(shù)的47．5％、32．5％、7．5％、5．0％、2．5％、5．0％。
3討論
3．1風濕內科護理中倫理護理問題的調查結果
本研究結果表明，風濕內科護理倫理問題的患者調查結果顯示，對隱私部位護理不當26例，合并感染性疾病8例，人文關懷程度不夠6例，分別占總數(shù)的65．0％、20．0％、15．0％；風濕內科護理倫理問題的護理人員調查結果顯示，對未熟練掌握基礎倫理護理知識19例，面對倫理問題時做出錯誤選擇13例，恐懼患者合并的感染性疾病3例，對患者未進行人文關懷護理2例，未對患者進行針對性護理1例，其他2例，分別占總數(shù)的47．5％、32．5％、7．5％、5．0％、2．5％、5．0％，說明風濕內科護理中存在倫理護理問題，而這些問題對風濕內科護理效果造成了極大程度的制約。
3．2風濕內科護理中倫理護理問題發(fā)生的原因
風濕內科護理中發(fā)生倫理護理問題的原因可以從以下幾個方面分析：風濕內科臨床護理人員在日常護理過程中面對的患者有女性也有男性，女性患者具有細膩的心思，因此如果臨床護理人員沒有給予其充分的關注，其就極易產(chǎn)生沒有得到充分的人文關懷的感覺，進而引發(fā)護理倫理問題；而男性患者在面對女性護理人員時極易產(chǎn)生遮羞心理，這也在極大程度上增加了護理倫理問題發(fā)生的風險。從總體上來說，可以分倫理護理問題為三個方面：
①隱私護理問題，這一問題產(chǎn)生的原因為患者的遮羞心理，這就將極大的困難帶給了臨床護理，同時，由于女性是護理人員的主體，因此在護理男性患者的過程中不可避免會護理其，這就極易引發(fā)倫理問題；
②臨床護理人員由于恐懼患者合并疾病的傳染性，因此極易在護理過程中采取消極的態(tài)度。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因是護理傳染性疾病并不是風濕內科護理人員的護理重點，因此極易產(chǎn)生恐懼心理，進而對患者進行消極護理；
③人性化倫理問題給予在人性化護理的過程中產(chǎn)生。
3．3風濕內科護理中倫理護理問題的誘發(fā)因素
很多因素均會對風濕內科護理人員的倫理護理質量造成直接而深刻的影響：
①一些護理人員沒有充分掌握護理倫理的基礎知識，比如，對護理倫理的內涵掌握不清，無法有效辨別可能存在的護理倫理問題；
②一些護理人員在倫理護理工作過程中無法始終保持積極的態(tài)度，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為其自身缺乏較高的護理水平及素質，比如，有消極護理及護理恐懼心理等存在；
③在面對護理倫理問題的過程中，一些護理人員缺乏準確的辨別能力，比如，在臨床醫(yī)生沒有到場時，一些護理人員在面對兩難選擇的過程中無法獨立判斷，更加無法以護理倫理理念為指導做出最佳的選擇等。
3．濕內科護理中倫理護理問題的解決對策
風濕內科臨床護理人員應該積極發(fā)揮主觀能動性，采取有針對性的措施將倫理護理問題的發(fā)生率降低到最低限度：
①臨床應該依據(jù)本院風濕內科護理實踐的實際情況對護理人員的護理倫理意識進行大力的培養(yǎng)，開展倫理護理強化學習班，如果護理人員的倫理護理意識較為薄弱，則對她們進行針對性的培訓，從而有效提升其倫理護理意識，也可以在新老護理人員的帶教實習中融入護理倫理的帶教實踐，使新入門的護理人員以較快的速度對護理倫理的精髓進行熟練的掌握；
②對護理人員進行積極主動的引導，使其在面對倫理問題時做出準確選擇，由于一些護理人員的自我抉擇意識較為薄弱，因此在臨床帶教過程中應該將教學點設定為將護理實例突出出來，對護理人員舉一反三的能力進行著重培養(yǎng)；
③風濕內科倫理護理現(xiàn)狀在單純進行護理倫理培訓的情況下無法得到根本的改善，因此將有效的考核及評價體系建立起來同樣具有極為重要的臨床意義；
1.2環(huán)境風險護理工作突發(fā)事件多，壓力大，長期得不到宣泄，極易出現(xiàn)抵抗力下降，加之一些患者情緒不穩(wěn)定，容易對護理人員的言行產(chǎn)生誤解，與護理人員易引起爭端，遭到辱罵，因為人身安全受到威脅，醫(yī)護人員就會產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理。還有的醫(yī)院由于床位間距小和醫(yī)療器械配備不足，使得護士要付出更多的時間和精力，也容易使護理人員在緊張的工作，以此醫(yī)院要完善職業(yè)風險管理制度，努力把護理危險因素的發(fā)生率降到最低。護患之間是服務者與被服務者的關系，如病人靜脈注射時沒有“一針見血”，病人認為護士技術差，心中不悅產(chǎn)生護患矛盾，同時也會因為患者的不配合而發(fā)生針刺事件。特別是手術后并發(fā)癥也較多，患者的病情一旦加重，家屬往往會遷怒于護士，患者投訴加劇了醫(yī)護人員的工作負荷，增強了他們的工作強度和心理壓力。
2內科護理防護危害因素的措施
2.1防護物理性危害因素的措施做好急救物品的應用與管理。搶救藥品要做到數(shù)量定量、根據(jù)物品的使用情況建立設備保養(yǎng)記錄。各種新設備、新儀器啟用前先對使用人員進行培訓，保證每位護理人員都能正確操作儀器，防止醫(yī)療護理事故的發(fā)生。充分認識針刺傷的危害性，工作中要嚴格管理各種銳器，做到有效預防，做好標準預防知識的學習，提高預防的自覺性。如果發(fā)生銳器傷應立即盡可能擠出傷口處的血液，用流動水進行沖洗。盡可能的回避跟中輻射，盡量減少不必要的過量輻射［3］。
2.2防護化學性危害因素的措施首先是掌握化學消毒劑的性能。掌握化學藥品的功效及濃度，取放物品時要戴口罩，眼鏡，防止與藥品避免直接接觸。若不慎將消毒液濺入眼內或皮膚，要用清水反復沖洗，最大限度地減少損害。工作中護士應戴手套，防止用手直接接觸汞;應保持地面，墻壁保持光潔，醫(yī)院要對醫(yī)務人員進行體內汞蓄積量的定期測定。
2.3生物危險因素的防護操作中盡量減少與患者血液、體液的接觸，嚴格遵守并執(zhí)行消毒隔離制度，工作中養(yǎng)成操作后及時洗手的良好習慣，使用速效洗手液可減少疾病和微生物的傳播，同時還要加強預防接種，防患于未然。
2.4提高護理人員個人能力首先要加強護士基本功訓練，靜脈穿刺要提高準確率，這樣能起到減少自身感染的作用。其次是培養(yǎng)抗壓能力。提高自我護理技術，不斷學習新的護理知識、技能來提高自身業(yè)務素質，練就良好的服務態(tài)度和恰當運用溝通技巧，從根本上減少風險的發(fā)生。防范護理要從提高法律意識入手，全面學習相關法律法規(guī)知識，充分認識到執(zhí)行法律、法規(guī)的重要性。積極參加各項活動加強護理人員的法律意識，增強護理人員防范護理風險的意識和能力。
選取我院內科2014年3月—2015年3月接收并治療的78例患者作為本次研究對象，根據(jù)不同護理方法將其分為研究、對照兩組，每組均為39例。對照組患者中，男性23例，女性16例；患者年齡在21歲~73歲之間，平均年齡為(39±3.58)歲；其中，糖尿病13例，高血壓11例，腦梗死7例，其他8例；對照組采用常規(guī)護理。研究組患者中，男性22例，女性17例；患者年齡在22歲~71歲之間，平均年齡為(38±3.12)歲；其中，糖尿病14例，高血壓10例，腦梗死9例，其他6例；研究組則在對照組基礎上實施人性化護理。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理會的審核和批準，且均與患者及其家屬簽署知情同意書；兩組性別、年齡等臨床資料比較無明顯差異(P>0.05)，可以進行對比分析。
1.2護理方法
給予對照組患者常規(guī)護理，如病情監(jiān)測、醫(yī)院制度的講解以及基本的生活指導等，研究組則在對照組基礎上，實施人性化的護理，具體措施如下：(1)樹立人性化護理的理念，營造一個人性化的病房環(huán)境：醫(yī)院應加大對醫(yī)護人員的培訓力度，提升醫(yī)護人員人性化護理的意識及理念；在此基礎上，醫(yī)護人員應為患者提供一個整齊、安靜及明亮的病房環(huán)境，保持病房內溫度、濕度適宜，在各個床頭張貼疾病的類型、治療的原則等；并在病區(qū)范圍內設置健康宣教欄以及便民區(qū)。(2)加強對患者的心理干預和疏導：良好的溝通和交流是提升護理質量的關鍵，內科患者多是遷延不愈的疾病，加之，隨著我國老齡化的加劇，內科患者的平均年齡偏大，患者極易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒。針對此情況，護理人員應與患者建立起良好的醫(yī)患關系，加強和患者的交流和溝通，并鼓勵患者重新樹立起治療的信心，提高患者護理的依從性。(3)做好對患者的用藥護理：內科疾病多需長期堅持服用，護理人員應及時提醒患者服藥的時間，服藥后，還應密切記錄用藥后患者有無出現(xiàn)不適；同時，護理人員還應向患者講解服藥的重要性，避免患者漏服。此外，醫(yī)院還應定期開展專家座談會以及醫(yī)患之間的交流會，積極采納患者提出的合理性建議。
1.3效果評定
采用本院自擬護理滿意度問卷調查表統(tǒng)計患者對護理的滿意度情況，具體包括：服務的態(tài)度、操作的技巧、疾病知識掌握程度以及住院環(huán)境等，實行百分制：比較滿意：≥85分，滿意：60~84分之間，不滿意：<60分；滿意度=(比較滿意+滿意)/組例數(shù)×100%。
1.4統(tǒng)計學處理
采用SPSS18.0軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，表示計量資料用(±s)，表示計數(shù)資料用(n/%)，比較差異存在統(tǒng)計學方面的意義時P<0.05。
2結果
兩組護理后患者的滿意度比較中，研究組比較滿意23例(58.97%)、滿意14例(35.90%)、不滿意2例(5.13%)，滿意度為94.87%；對照組比較滿意17例(43.59%)、滿意13例(33.33%)、不滿意9例(23.08%)，滿意度為76.92%；研究組滿意度明顯高于對照組，比較差異顯著，存在統(tǒng)計學方面的意義(P<0.05)。
1.1.1對患者的管理：首先，在患者入住我院后，要保證其不發(fā)生意外傷害?？梢酝ㄟ^在醫(yī)院洗手間或走廊設統(tǒng)一扶手、保證地面干燥、安裝夜間照明燈等措施來避免意外傷害的發(fā)生。其次，要對患者進行心理護理。對初入我院的患者介紹我院的具體情況以及其病情狀況，讓其擺正心態(tài)，增強自信心，緩解甚至消除焦慮、悲觀的情緒，進而提高在治療過程中的積極配合度。
1.1.2對疾病的評估：護理人員每日進行病房巡視，對患者的病情、生命體征、心理狀況進行評估和記錄，對于潛在的風險因素事先制定相應的對策，在此基礎上，對患者進行心理疏導，使其減輕心理壓力，保持平穩(wěn)情緒，積極配合治療。對于那些存在安全隱患的患者（瘋癲癥、智障、短暫性腦缺血患者等）要進行重點監(jiān)控。
1.1.3對醫(yī)護人員的管理：首先，要對護理人員進行相關知識和技能培訓，通過培訓使護理人員了解相關理論知識，熟練掌握日常操作程序（無菌消毒、靜脈采血等），提高心理素質及對意外事件的處理能力。對于那些剛進入醫(yī)院，沒有任何實踐經(jīng)驗的新護士，就采取“老帶新”的制度，讓有多年豐富實踐經(jīng)驗的護理人員指導新護士工作，幫助新護士成長。
1.1.4對相關護理制度的管理：完善內科護理人員日常工作準則，對內科護理的相關制度進行完善，要求護理人員有高度的責任意識和職業(yè)道德。使其意識到風險管理的重要性，提高風險意識，提升自身護理水平，避免風險的發(fā)生。
1.1.5對醫(yī)療器械、環(huán)境的管理：對于治療藥物和醫(yī)療用品要進行定期檢查，及時補給，確保資料設備運行正常、急救藥物準備充分。同時，還要保持病房內的整潔衛(wèi)生，護理人員應定期進行打掃，為患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，降低疾病的感染率。
1.2觀察指標：此次兩組對比的指標有風險事件發(fā)生率、患者對護理滿意度、投訴率等。
1.3統(tǒng)計學方法：運用SPSS14.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行處理，P<0.05即代表差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
經(jīng)過常規(guī)護理管理的實驗組的風險事件發(fā)生例數(shù)為15例，發(fā)生概率為30%，而經(jīng)過常規(guī)護理和風險管理后，對照組風險事件發(fā)生的例數(shù)為4例，發(fā)生的概率為8%；實驗組中對護理服務感到滿意的有38例，滿意度為76%，對照組中對護理服務感到滿意的有患者48例，滿意度高達96%；實驗組患者中進行投訴的有10例，投訴率為20%，對照組中進行投訴的有1例，投訴率為2%。以上數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
我院自2013年10月起對25名內科護理人員進行風險管理培訓，年齡23~35歲，平均27.3歲；學歷：本科18名，大專7名；護士職稱：主管護師6名，護師6名，護士13名。同時分別在培訓前后選取80名內科住院患者進行研究比較。
1.2培訓方法
本組25名護理人員均進行風險管理培訓，其具體措施為：1）理論知識培訓：選取有豐富經(jīng)驗的副主任護士向護理人員講解內科風險管理的相關知識，增強護理人員對風險管理的認識及了解；且應明確內科護士的責任。2）基礎技能培訓：應定期組織護理人員學習相關基礎技能，比如心電圖識別、心腦血管疾病的緊急搶救措施等，不斷提高護理人員的基礎技能，使護理人員具備應對風險的能力。3）人文精神培養(yǎng)：應加強對護理人員人文觀念培養(yǎng)的重視，不斷提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)及人文觀念，使護理人員掌握和患者溝通交流的技巧，建立良好的護患關系。4）建立完善的評價機制：科室應定期組織護理人員進行工作測評，并且應定期召開例會，及時指出護理人員工作中的不足，并協(xié)助護理人員進行改進完善。
1.3觀察指標觀察比較
培訓前后護理人員風險管理意識狀況、患者護理滿意度及護理糾紛投訴率；其中風險管理意識狀況主要包含對風險因素的一般認識、風險管理認識、風險管理態(tài)度、行為意向評分四項，每項25分，共100分。
1.4統(tǒng)計學方法
本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以xs表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結果
2.1培訓前后內科護理人員風險管理意識狀況比較
培訓后內科護理人員的風險管理意識狀態(tài)較培訓前有明顯改善（P＜0.05）
2.2培訓前后患者護理滿意度及護理糾紛投訴率比較
培訓前80例患者中非常滿意35例，滿意32例，不滿意13例，護理滿意度為83.75%；護理投訴率為11.25%（9/80）；培訓后80例患者中非常滿意47例，滿意30例，不滿意3例，護理滿意度為96.25%；護理投訴率為2.50%（2/80）；培訓后均明顯優(yōu)于培訓前（P＜0.05)。
3討論
內科護理包含的范圍較為廣泛，呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病、傳染病等患者的會均屬于內科護理。該科室患者多為慢性疾病，患者病情較為復雜多變，這也就在一定程度上增加護理工作的難度，使得護理風險及護患糾紛發(fā)生率增加。因此，加強對內科護理中風險管理的重視就顯得尤為重要。風險管理主要是指在內科護理管理工作中通過有效的措施維護和諧的護患關系，系統(tǒng)的、有組織的消除或減少護理風險的危害及損失的管理活動。將風險管理應用于內科護理管理中，通過加強對護理人員理論知識、基本技能、人文精神培訓的重視，同時建立完善的測評體系，對護理人員工作進行嚴格測評可有效地改善護理人員的風險管理意識狀況，提高護理服務質量，從而可有效地提高護理滿意度，減少護患糾紛發(fā)生。
（1）知識目標———掌握肝硬化的病因及誘因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、輔助檢查、治療及搶救配合原則、常用藥物及療效觀察、護理措施和健康指導；（2）技能目標———使護生樹立“以人的健康為中心”的整體護理觀，培養(yǎng)護生運用護理程序評估患者的健康狀況，為患者制訂完整的護理計劃及保健方案?；诖?，進而梳理出教學重點：肝硬化失代償期肝功能減退及門靜脈高壓的臨床特征，常見并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病的誘因、表現(xiàn)，肝功能檢查結果，休息飲食護理及腹水護理，上消化道出血、肝性腦病的護理細節(jié)等；教學難點是并發(fā)癥的發(fā)病機制及搶救配合。
1.2教師備課，明確教學主線
教師備課是教學準備階段至關重要的環(huán)節(jié)。一方面，教師應緊扣教學內容和教學目標策劃和準備具有針對性、典型性、真實性和啟發(fā)性的相應課題；另一方面，還需就學生的知識儲備、心理素質、學習態(tài)度、接受能力等進行分析。在案例教學準備中，主要包括2個方面任務，即臨床案例的選擇與編譯及確定授課流程。課程組教師深入病房，根據(jù)教學要求選擇醫(yī)院典型臨床資料，適當加入干擾因素進行一定修飾，作為授課案例，并設計與本案例密切相關的問題以便課中討論之用。整個授課流程圍繞教學主線開展：溫習疾病相關知識、引入案例、病情演變的分析及處理、討論總結與效果評價。
2教學實施與評價總結
2.1溫習疾病相關知識
課前告知學生本次課的主題，并發(fā)放預先設計的相關問題，提供各種信息資源，如書籍、文字資料、音像資料、CAI及多媒體課件、Internet信息等，要求學生于課外自主閱讀、思考判斷。以課堂小結或教師提問的形式對肝硬化相關理論知識，如主要病因、臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥的誘因及特征、一般護理及搶救配合注意事項、健康保健指導等進行簡要溫習回顧。
2.2引入案例
采用現(xiàn)代多媒體技術，將采編的臨床案例制作成PPT引入課堂。教學初始僅提供患者的基本病情資料，為病情的演變及深入展開討論奠定基礎。在講授“肝硬化及并發(fā)癥”時，案例選擇如下。病史：患者，男，55歲，有慢性乙型肝炎病史10余年。近1年來常感乏力，進食較油膩食物后易出現(xiàn)腹瀉，對自己的病情憂心忡忡。近1個月來腹部鼓脹不適并日漸加重，于2周前開始出現(xiàn)下肢水腫，因水腫加重而入院。查體：體溫（T）36.8℃，脈搏（P）90次/分，呼吸（R）18次/分，血壓（BP）100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，對答切題，面色灰暗，鞏膜輕度黃染，肝掌征（+），上胸及頸部各見1顆蜘蛛痣。心肺檢查無異常，腹部膨隆，質軟，腹壁靜脈曲張，肝肋下及劍突下未觸及，脾肋下4cm，質韌無壓痛，移動性濁音（+），膝關節(jié)以下凹陷性水腫。輔查：血常規(guī)：白細胞（WBC）3.6×109L-1，紅細胞（RBC）3.5×1012L-1，血紅蛋白（Hbg）95g/L，血小板計數(shù)（Plt）80×109L-1；肝功能：A/G為0.8/1。
2.3病情演變的分析及處理
情景演變的創(chuàng)設以患者病情的動態(tài)變化為線索，力求在課堂上盡量創(chuàng)造一個真實的臨床氛圍，讓護生親臨其境。此環(huán)節(jié)需將護生分成5~8人1組，教師引導組內成員就臨床疾病的發(fā)生發(fā)展進行協(xié)商、討論，通過分析辨別當前擬解決的護理問題，準確判斷患者的病情，正確總結出目前主要的醫(yī)療診斷、護理診斷，進而完善護理搶救計劃的制訂，最終將小組商討的結果填寫于《病情演變表（學生用表）》中。病情演變示例如下：情景1：患者入院當晚晚餐后約2h出現(xiàn)腹痛，突然嘔吐暗紅色液體，約300mL，解黑色稀大便1次，伴頭昏、心慌。查體：T37.5℃，P110次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，表情痛苦，面色蒼白，四肢濕冷，腸鳴音活躍。急查血常規(guī)：WBC7.8×109L-1，中性粒細胞（N）70%，Hbg76g/L，Plt125×109L-1?；颊呖謶植话?，家屬倍感焦慮。情景2：經(jīng)醫(yī)護人員予止血搶救后，患者頭昏心慌感好轉，面色漸轉紅潤，四肢皮溫逐漸升高，P95次/分，BP98/60mmHg。情景3：患者入院后3周內病情基本穩(wěn)定，睡眠、精神、飲食、二便尚可。情景4：患者入院第4周因進食紅燒鱔魚后出現(xiàn)煩躁不安、淡漠少言、晝睡夜醒，次日漸出現(xiàn)意識不清。查體：一般情況差，呼之不應，呼氣中有魚腥臭味，面色黝黑，腱反射亢進，Babinski征（+）。腦電圖示：腦電波節(jié)律變慢。情景5：患者眾多家屬趕至病房探望患者，情緒異常焦慮。情景6：經(jīng)醫(yī)護人員搶救后，患者意識逐漸轉清，一般情況逐漸恢復。情景7：患者病情好轉，出院前護理人員進行健康指導。
2.4討論總結與效果評價
教師在情景模擬中起指導分析及總結的作用?！恫∏檠葑儽恚ń處熡帽恚吩鲈O“得分”與“評價”兩列評估護生的護理行為。評判時對護生在相應進程的每一步驟給予一定分數(shù)，以此定量評估護生的護理處置能力。同時，每小組委派代表對患者病情的判斷及處理意見做演示，之后進行組間比較、討論、評價，教師認真傾聽，適時根據(jù)其展示情況對護生的處理措施、語言表達、溝通技巧、應變與解決問題等綜合表現(xiàn)予以總結評價，并告知相應結果，以加深護生對該疾病護理程序的印象。此外，課程組還配套設計了《課堂教學效果評價表》于教學完成后發(fā)放學生，以不記名形式就學生對教學方式的滿意度、是否提高學習本門課程的興趣、是否加深對理論知識的理解、是否培養(yǎng)了綜合能力（如團隊協(xié)作意識、評估判斷能力、解決問題能力、臨床思維、交流技巧）、是否加深了對護理程序的理解與應用等問題予以調查，綜合評判授課效果，并通過與學生的個別訪談，收集其對病情演變情景教學的感受與建議。
收集2006年1月—2009年12月XX醫(yī)院護理業(yè)務查房病歷65份。將65份護理查房病歷中出現(xiàn)的護理診斷進行有針對性的統(tǒng)計,結果表明：幾乎所有病房都存在有護理風險。
（二）影響因素
1、法律意識淡薄
護理人員對安全管理存在著不同程度的錯誤認識,缺少法律意識,不會用法律保護自己。在資料中存在2例，占3.1%
2、環(huán)境因素
影響神經(jīng)內科護理安全的環(huán)境因素主要有地面滑、床腳移動和病房扶欄三個方面。病房地面滑是引起病人摔傷的因素之一。在資料中存在9例，占13.8%
3、用藥與設備因素
神經(jīng)科所用藥物大部分為高滲性,對血管刺激性大,臨床藥物外滲靜脈炎發(fā)生率很高。加之藥物配伍、給藥途徑、設備使用不當?shù)确矫嬖蚪o病人造成不安全后果。在資料中存在15例，占23.1%。
4、人員與技術因素
人員方面因素主要指由于護理人員素質或數(shù)量方面的原因不能保證滿足工作基本要求而給病人造成的不安全影響或隱患;技術因素主要指由于護理人員技術水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因對病人安全構成的威脅。在資料中存在14例，占21.5%。
5、疾病因素
疾病因素主要包括：偏癱(如：病人對病床高度不適應時易致墜床)；感覺障礙（如：使用熱水袋不當導致燙傷。病人長時間一個臥位,導致皮膚出現(xiàn)壓瘡等）；抽搐（如：癲癇病人抽搐發(fā)作時,常發(fā)生舌咬傷、骨折、墜床等意外）；精神異常（如：肢體忽略病人,危險性增加,病人有自傷危險,出現(xiàn)他傷、自傷等。老年癡呆病人出現(xiàn)定向力、記憶力等缺失,稍有疏忽容易走失）；呼吸困難（如：進食嗆咳引起食物誤吸,鼻飼不當引起誤吸,牙齒松動脫落導致窒息,痰液黏稠導致氣道受阻）；感染（如：機械通氣患者相關性呼吸道感染、氣管切開感染，醫(yī)院內泌尿系統(tǒng)感染）。在資料中存在25例，占38.5%
二、安全策略
（一）完善搶救儀器的管理
儀器設備專人管理，做好培訓、考核、消毒滅菌、定期檢查維修等工作。每班檢查，每周大檢查，原則上不外借。配備一定量的零配件和必要的配置替換設備，以備應急。將儀器報警聲音調至最低，工作人員的動作輕，治療護理操作盡量集中進行，碰到搶救或特殊情況時，拉上床位之間的布簾，減少對患者的干擾和影響。
（二）加強健康教育
增進醫(yī)患溝通要取得患者及家屬的有力配合,需要通過加強健康教育,增進醫(yī)患之間的溝通。為此,每月開1-2次的健康教育講座,由責任護士著重講解神經(jīng)內科的基礎知識,及諸如腦中風等病癥的預防、治療、預后、康復等知識,讓家屬明了患者的檢查治療情況、用藥情況、醫(yī)療費用情況、預后及康復情況,使之更好地配合各項治療、護理。在開展健康教育時,應同時將一些需要注意的事項告知患者及家屬。
（三）加強法律、法規(guī)的教育
護理風險與法律法規(guī)有著密切的關系,因護理人員法制觀念淡薄而發(fā)生的護理缺陷或糾紛時有發(fā)生。因此,應該經(jīng)常組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條理》、《醫(yī)院護理管理條例》、《護理差錯的分類及評定標準》、《突發(fā)事件應急處理預案》等與護理風險相關的法律知識,提高法律意識,從職業(yè)道德和法律的高度規(guī)范護士的護理行為,聘請法律顧問為護士上法制課,增強護理人員的法律意識和法制觀念?？苾戎贫ㄏ嚓P預案流程,相關規(guī)章制度,使護士知道該做什么、不該做什么以及怎樣做。在尊重和維護病人權益的同時,懂得運用法律武器維護自身的合法權益。
（四）加強感染控制
內科護理具有很強的專業(yè)性，而課本知識相對局限且不具有即時性，往往需要教師在課前上網(wǎng)搜集大量資料來擴充，如圖片、視頻、疾病治療護理的最新動態(tài)等，比較費時費力。而隨著近年來智能手機上網(wǎng)資費的下降和功能的擴展，使這項工作轉化為學生的課前預習任務成為可能。建立班級QQ群，課前通過QQ群將需要預習的相關資料告知學生，提出預習要求，引導學生圍繞主題通過智能手機上網(wǎng)查詢資料來完成任務，并且要求學生將所查資料發(fā)送至教師QQ郵箱，教師根據(jù)學生發(fā)送的內容，檢查學生的預習情況。同時在QQ空間里建立資料共享區(qū)、圖片共享區(qū)、視頻共享區(qū)、病例共享區(qū)等，將比較好的資料上傳到QQ空間共享區(qū)，供大家分享和交流，為后面的課堂學習做了很好的鋪墊。另外，還減輕了教師的負擔，提高了學生的自主學習能力。
2課堂應用
將授課班級分組，每組選用一部智能手機，由組長來保管，上課統(tǒng)一將手機調為靜音狀態(tài)，并且關閉QQ、微信等一切應用軟件，放在“手機休息區(qū)”，教師統(tǒng)一指導和安排利用智能手機輔助以下教學環(huán)節(jié)。
2.1便捷記錄重點難點
內科護理的信息量大、課堂任務重，有些疾病又復雜難懂。而中職學生基礎薄弱、理解能力差、記筆記和答疑時間較長，導致教學時間緊張。利用智能手機的拍照功能瞬間記錄，可以大大節(jié)省記筆記的時間，特別是針對一些對比性表格、總結性知識點和練習題等知識量比較大的內容。同時，課下將照片上傳至群空間資料共享區(qū)，學生下載后保存在手機內，長期積累就形成了一個可以隨身攜帶的便攜式筆記本，可以隨時隨地打開手機翻看，復習所學內容。同時對有疑問、難理解的內容使用智能手機的錄像功能將其記錄下來，課下反復聽、研究探索，直到弄明白為止，增強了學習效果。而因病假、事假缺勤的學生可以根據(jù)課堂錄像和圖片自主學習。
2.2建立遠程臨床課堂
中職內科護理的培養(yǎng)目標是培養(yǎng)具有臨床技能的實用型人才。內科護理與臨床聯(lián)系緊密，但由于醫(yī)院任務重、學生多等原因不便安排頻繁的見習和實踐，導致學生理論與實踐脫節(jié)。利用手機QQ的視頻通話功能在課堂上連線臨床帶教教師，建立第二課堂，間接實現(xiàn)與臨床的零距離對接。比如在講腦血管疾病患者的護理時，臨床帶教教師通過QQ視頻通話功能讓學生參觀神經(jīng)內科病房、觀看護士指導患者康復鍛煉的過程，講解腦血管疾病患者的護理要點等，使學生對腦血管疾病和相關護理知識有了更加直觀的認識，對護患溝通有了更加真實的體會。這大大滿足了學生的好奇心，增強了學生的學習興趣，也間接實現(xiàn)了學校與臨床的零距離對接。
2.3記錄角色扮演瞬間
近年來護理界倡導的“以患者為中心”、注重人文關懷的護理理念備受重視，而角色扮演法被廣泛應用于護理教學對學生人文關懷知識、技能和素質的培養(yǎng)中。但是由于學生羞澀、不夠重視、表演欲望差等原因導致效果不佳。以我校模擬病房為拍攝場地，利用智能手機的錄像功能把學生的角色扮演上升到“影視表演”的高度，并且課后對錄像進行編輯，如添加字幕、旁白等，之后上傳到QQ空間供大家學習和觀賞，這大大激發(fā)了學生的表演欲望。例如在學習癲癇疾病患者的護理時，由教師當導演，安排一位學生扮演患者，表演癲癇發(fā)作過程，其他學生分別扮演患者家屬、護士、醫(yī)師等不同角色，模擬臨床情景實施搶救、治療和護理等。期間安排學生利用智能手機從不同角度拍攝表演過程，結束后大家一起回看錄像并進行總結歸納，將精彩錄像經(jīng)過編輯后上傳至QQ空間的視頻共享區(qū)，供大家分享和學習。這極大地提高了學生的學習興趣，同時學生之間互相比較，在一定程度上也激發(fā)了學生的合作欲望和競爭意識。
2.4三維人體解剖軟件
內科護理與解剖學密切相關，弄清楚疾病的解剖定位是學習內科護理的基礎。傳統(tǒng)的板書、教材、掛圖和模型相結合只能展示二維平面結構，在內科護理教學中用來顯示和疾病的關系無立體感，學生常感覺抽象且難以理解。應用智能手機下載三維人體解剖軟件彌補了這點不足。其主要特點是利用三維技術重建人體各器官和系統(tǒng)，使之成為一個整體，形成高精度三維動態(tài)互動式解剖模型。此軟件一共包含了13名男性和女性的3D人體解剖結構，自帶了超過3500個身體部位，每一個部位都用不同顏色進行了區(qū)分和標注。學生可以在三維空間內對要觀察的結構進行旋轉、放大和平移等操作，從任意角度、任何解剖面觀察人體結構，對影響觀察的覆蓋解剖部位可以實施透視操作。此外，解剖部位名稱都是英文標注，提高了學生的醫(yī)學英語水平。學生在手機上下載安裝后，相當于隨身攜帶了一個三維解剖模型，可以幫助學生理解疾病發(fā)生的解剖機理。
3課后拓展
3.1促進師生互動
傳統(tǒng)教學受教師上班時間和空間的限制，能留給學生輔導、答疑等的互動交流時間并不多，而利用智能手機QQ交流平臺，就彌補了這個不足。通過QQ群聊界面，教師可以隨時隨地通過手機QQ發(fā)送作業(yè)和學習要求，學生也可以在QQ群里提出學習中遇到的問題。學生之間在QQ群里集體討論交流，教師對集中出現(xiàn)的問題給予輔導和答疑。以聊天的方式來討論重點、難點、疑點，減輕了傳統(tǒng)教學中教師要重復答疑的負擔，同時使重點、難點、疑點問題成為大家共同關注的焦點，無形中增強了學習效果，營造了濃厚的學習氛圍。另外，也可以建立學生與教師談心的單聊界面，對一些后進學生和性格內向的學生給予關注，可提高這部分學生學習內科護理的興趣，促進師生互動，拉近師生、生生之間的距離。同時，也便于教師掌握學生動態(tài)，有針對性地安排教學活動。
3.2方便家長督學
目前，中專生多為獨生子女，家長都十分關心孩子在校的表現(xiàn)，但是學校每年只開一次或兩次家長會（有些家長還會因為忙而缺席），家長了解的信息較為有限且沒有實效性。利用智能手機可以彌補這一不足。按班級建立學生家長QQ交流群，將一些好的教學素材、學生活動、優(yōu)秀作業(yè)等及時上傳至家長QQ群空間進行展示，對學生近期常出現(xiàn)的問題在QQ群里及時交流，對于問題突出的學生建立與其家長的單聊界面，讓家長隨時隨地了解學生的學習狀況和動態(tài)，有的放矢地指導督促學生學習。同時，家長對發(fā)現(xiàn)的問題也可以及時與教師溝通反饋，建立教師-學生-家長的信息共享和交流平臺。
3.3方便教學反饋
教學反饋對于教學質量的提高具有重要的促進作用。利用智能手機免費注冊樂調查-問卷調查軟件平臺，分4步便捷實現(xiàn)問卷調查以反饋教學。（1）設計調查：樂調查提供調查問卷模板，也可以自行設計問卷。（2）調查：把設計好的問卷提交，會自動形成一個鏈接，將鏈接復制后可以通過QQ、短信等方式給學生，學生打開鏈接界面就可以作答。（3）分析數(shù)據(jù)：學生作答完畢提交后，系統(tǒng)自動統(tǒng)計調查問卷。（4）導出結果：經(jīng)過統(tǒng)計的調查結果可以選擇以Excel、PPT等形式導出，這期間教師還可以隨時查看問卷調查的進度。
