時(shí)間：2023-03-29 09:26:56
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2提高個(gè)人素質(zhì)是防范差錯(cuò)事故的前提
醫(yī)院是個(gè)特殊的環(huán)境，護(hù)士是特殊環(huán)境下的特殊群體，作為護(hù)理人員，與患者接觸最多，最密切，護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，并注意溝通的方式、方法和技巧。在許多的醫(yī)療糾紛過程中發(fā)現(xiàn)，很醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非醫(yī)療技術(shù)問題的原因，偏差往往出現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的言談舉止上，交流方式的不當(dāng)，語言表達(dá)的不確切等都會造成醫(yī)患溝通的阻塞，隔閡的加深。因此在和患者談話時(shí)要有主題，要有針對性，不同性格選擇不同的談話方式緊緊圍繞病人的病情及治療，盡量用通俗易懂的語言表達(dá)疾病中的相關(guān)問題。因此，加強(qiáng)自身素質(zhì)十分重要。通過素質(zhì)培養(yǎng)做到“五心”：熱愛本職工作，對工作有強(qiáng)烈的事業(yè)心；忠于職守，對工作有高度的責(zé)任心；刻苦鉆研、精益求精不斷創(chuàng)新的信心；保持高度的工作熱情，做好服務(wù)工作，使服務(wù)對象舒心；發(fā)揚(yáng)積極向上的團(tuán)隊(duì)精神，使領(lǐng)導(dǎo)、患者放心。
2．1護(hù)理道德規(guī)范是護(hù)士的具體行為準(zhǔn)則，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心，以病人為中心，加強(qiáng)與患者的溝通，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范語言行為，做到“十聲”（接待病人有親切稱呼聲、操作前有解釋聲、操作中有安慰聲、操作失誤有致歉聲、配合操作有真誠感謝聲、親人來或節(jié)日時(shí)有祝賀聲，走有送聲）“四心”（實(shí)行關(guān)心、愛心、細(xì)心、耐心）服務(wù)，實(shí)施人性化護(hù)理。
2．2工作認(rèn)真細(xì)心，對患者熱情親切。認(rèn)真細(xì)心指的就是在操作過程中要嚴(yán)格三查八對，避免差錯(cuò)。還有就是在工作中對患者及其家屬要熱情親切，患者因疾病的影響心情會有一些焦慮和緊張，甚至暴躁易怒，護(hù)理人員應(yīng)給予必要的心理支持，理解和疏導(dǎo)病人。
2．3嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，勤奮博學(xué)，熱愛護(hù)理事業(yè)，刻苦鉆研技術(shù)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)觀念向生物－心理－社會模式的轉(zhuǎn)化，重視人的心理因素，堅(jiān)持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持，高尚的職業(yè)道德，良好的工作作風(fēng)和服務(wù)質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本所在。要定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育整頓月活動，教育他們遵守職業(yè)道德和職業(yè)紀(jì)律，自覺抵制各種不正之風(fēng)的侵蝕。在日常的護(hù)理工作過程中，不僅要用醫(yī)療法規(guī)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，又要用法律維護(hù)醫(yī)務(wù)者的合法權(quán)益使之了解自己的權(quán)益的重要性是醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成自覺遵紀(jì)守法的習(xí)慣，提高預(yù)防差錯(cuò)糾紛的警覺性和責(zé)任感以防范由于法制觀念不強(qiáng)所造成的的醫(yī)療糾紛。
3加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，是防止差錯(cuò)事故的根本保證
嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)療安全教育。建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各級各類人員職責(zé)，綜合目標(biāo)責(zé)任制及各種防范措施。建立激勵(lì)約束機(jī)制和獎懲制度，自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。定期組織法律法規(guī)制度學(xué)習(xí)，使大家自覺遵守診療常規(guī)和工作守則，注意醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素的苗頭。
3．1責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識淡薄，護(hù)理人員在工作時(shí)沒有強(qiáng)烈的責(zé)任感就不可能做到認(rèn)真細(xì)致一絲不茍，就不可能有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，就會出現(xiàn)作風(fēng)粗暴、粗枝大葉，導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務(wù)問題11起，占28.9%;技術(shù)問題8起，占21%;費(fèi)用（價(jià)格）問題6起，占15.7%;醫(yī)保問題5起，占13.1%;差錯(cuò)過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。
2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)進(jìn)行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當(dāng)病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達(dá)到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時(shí)受到冷遇、人格尊嚴(yán)未得到尊重時(shí)，才反映出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認(rèn)為:“病人永遠(yuǎn)是對的”這與“顧客永遠(yuǎn)是對的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。
2.1服務(wù)問題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費(fèi)，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當(dāng)病人邁進(jìn)醫(yī)院（有人提出掛號后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個(gè)眼神與表情，對病人都會產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療活動中應(yīng)對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實(shí)上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態(tài)度生硬，體檢時(shí)不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而，護(hù)士不進(jìn)行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開出。部分醫(yī)務(wù)人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務(wù)問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實(shí)質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對醫(yī)院聲譽(yù)看不見的損失。在實(shí)踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護(hù)，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯(cuò)或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態(tài)進(jìn)一步的發(fā)展。所以服務(wù)問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強(qiáng)。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽(yù)度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。
2.2技術(shù)問題最多見的是院內(nèi)感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術(shù)切口化膿，致內(nèi)固定手術(shù)失敗等。這類糾紛雖不屬醫(yī)療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時(shí)間，醫(yī)藥費(fèi)驟增，出院結(jié)帳時(shí)，患者或家屬不認(rèn)可多出的費(fèi)用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個(gè)體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從內(nèi)部查找原因，會同院感科和質(zhì)控部門認(rèn)真梳理操作過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設(shè)法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。
2.3費(fèi)用問題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會價(jià)格因素，導(dǎo)致病人就醫(yī)費(fèi)用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵(lì)醫(yī)生多開大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報(bào)酬，這些問題也是費(fèi)用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達(dá)成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結(jié)果在出院或疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)帳時(shí)，患者或家屬對高額藥費(fèi)不予認(rèn)可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費(fèi)用不斷攀升的現(xiàn)實(shí)，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員本身自律的問題，還應(yīng)得到政府和全社會的關(guān)注，從體制、機(jī)制上著手，引入先進(jìn)的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問題根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實(shí)施辦法。由于醫(yī)保政策強(qiáng)、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運(yùn)作的主要載體，所以，醫(yī)保初級階段出現(xiàn)的問題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類糾紛中顯現(xiàn)的問題值得政府及有關(guān)部門思考。
2.5差錯(cuò)過失個(gè)別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任不強(qiáng)，不執(zhí)行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時(shí)，藥劑人員錯(cuò)將長效降糖制劑配成短效制劑，結(jié)果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務(wù)技術(shù)基本功不夠扎實(shí)，手術(shù)帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術(shù)，術(shù)中分離前列腺時(shí)用力過大，加之解剖生疏，結(jié)果導(dǎo)致“膀胱直腸瘺”，多次修補(bǔ)失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時(shí)，術(shù)中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復(fù)蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準(zhǔn)“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費(fèi)時(shí)間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會的進(jìn)步與安定，所以醫(yī)務(wù)人員不僅要有高度的工作責(zé)任心，還要具有一種社會的責(zé)任與使命感。
3防范與措施
對3年38起醫(yī)療糾紛進(jìn)行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務(wù)人員沒有牢固樹立為病人服務(wù)的思想;對病人缺乏人文關(guān)懷;工作責(zé)任心不強(qiáng);業(yè)務(wù)素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個(gè)方面工作。
一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對于醫(yī)學(xué)知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！?。因此，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識和技術(shù)上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢購買這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門，其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對此作過專門闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級：
一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責(zé)任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)?；蛘哚t(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中由于過失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認(rèn)識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對有些人而言并非完全是認(rèn)識上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長遠(yuǎn)來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個(gè)問題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。
2、對國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時(shí)間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導(dǎo)致，而是由于無法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設(shè)法制國家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
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1明確工作職責(zé)和工作范圍
根據(jù)工作性質(zhì)制定各級工作人員的崗位職責(zé)，使醫(yī)護(hù)人員做到職責(zé)分明、相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性、時(shí)間性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，使急救工作在相對穩(wěn)定的情況下能夠隨時(shí)接診救治患者，達(dá)到急救工作組織嚴(yán)密，井然有序，真正做到人在其位，各負(fù)其責(zé)。
2全科室管理制度，嚴(yán)格科室管理
（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應(yīng)的時(shí)間要求，工作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間的觀念性，諸如醫(yī)護(hù)人員的接診時(shí)間、值班時(shí)間、搶救起止時(shí)間、治療處置時(shí)間、留觀后確診時(shí)間、轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)院時(shí)間、患者死亡時(shí)間等均要有準(zhǔn)確的時(shí)間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細(xì)、全面、系統(tǒng)，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉(zhuǎn)軌情況要在病歷上準(zhǔn)確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負(fù)責(zé)及時(shí)邀請有關(guān)科室會診。對生命體征不穩(wěn)，需轉(zhuǎn)科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入行相關(guān)科室，并做好轉(zhuǎn)科記錄。如需轉(zhuǎn)院要電話通知相關(guān)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)請醫(yī)院派救護(hù)車急診患者。
2.4搶救工作應(yīng)注意的問題（1）醫(yī)護(hù)人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護(hù)理要嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時(shí)、準(zhǔn)確，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和責(zé)任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師，匯報(bào)給醫(yī)院負(fù)責(zé)人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應(yīng)書寫準(zhǔn)確、清晰、不能有涂改并詳細(xì)注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應(yīng)集中存放，以便于統(tǒng)計(jì)查對，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生；（5）搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士必須口述一遍醫(yī)師確認(rèn)后再執(zhí)行，并及時(shí)記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。
2.5對留觀患者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，做好病情變化的記錄和處理經(jīng)過。（2）護(hù)士要及時(shí)巡視病房，進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對發(fā)現(xiàn)的病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細(xì)向患者說明注意事項(xiàng)和隨診時(shí)間，并請患者簽字。
2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內(nèi)出診，出診的醫(yī)護(hù)人員要通過電話及時(shí)和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時(shí)，可做出初步處理的決定；（2）到達(dá)現(xiàn)場后要根據(jù)患者的情況進(jìn)行就地?fù)尵群退屯t(yī)院救治，遇有特殊情況要及時(shí)與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫(yī)護(hù)人員在積極救治的同時(shí)，要增強(qiáng)法制觀念，提高警惕，及時(shí)通知110、122工作人員到達(dá)現(xiàn)場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時(shí)，需與陪送者共同檢查其財(cái)物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護(hù)士保存。
3以預(yù)防為主，將防范措施納入急診管理中
（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達(dá)就診科或接到急救電話開始，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)樹立為患者服務(wù)的急救意識，積極采取措施進(jìn)行急救，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。（2）針對工作實(shí)際找出急診科易發(fā)生差錯(cuò)事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員敲警鐘，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心。主任、護(hù)士長在排班時(shí)要注意新老搭配，充分調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，避免醫(yī)護(hù)人員長期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯(cuò)事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關(guān)者的積極性，科內(nèi)要重點(diǎn)抓好差錯(cuò)好發(fā)人員、好發(fā)時(shí)間的管理，營造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調(diào)“兩不誤，兩促進(jìn)”，在易發(fā)查錯(cuò)事故的時(shí)間段（中午、夜間、清晨）及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員注意工作質(zhì)量，為防止各種遺忘性差錯(cuò)的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要自覺進(jìn)行交接班前的自查，以便于及時(shí)發(fā)行問題進(jìn)行糾正。
4急診工作中應(yīng)講究語言藝術(shù)的作用
（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護(hù)人員的語言中得到安慰和鼓勵(lì)，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護(hù)人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時(shí)請示上級醫(yī)師，更不能在患者面前談?wù)撚嘘P(guān)治療護(hù)理中的缺點(diǎn)和醫(yī)護(hù)人員的作法，以免產(chǎn)生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。（4）醫(yī)護(hù)人員在回答患者的問題時(shí)一定要注意語言的審慎性，要實(shí)事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個(gè)復(fù)雜多變的過程，還要看以后的進(jìn)展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。
5加強(qiáng)消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生
（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫(yī)護(hù)人員在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，很易發(fā)生院內(nèi)感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的每一項(xiàng)操作都應(yīng)做到操作前后洗手，必要時(shí)進(jìn)行手的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對急救物品均應(yīng)注明消毒日期，定期進(jìn)行消毒處理，消毒液及時(shí)檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，保證室內(nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)。
6加強(qiáng)急救知識培訓(xùn)，避免技術(shù)性差錯(cuò)的發(fā)生
（1）有計(jì)劃的組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)急救知識，經(jīng)常組織急救技術(shù)培訓(xùn)，尤其是最常見的氣管插管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和實(shí)際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)新的急救知識和技術(shù)，不斷拓寬急救業(yè)務(wù)，提高急救水平。
（3）要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務(wù)意識、自覺的慎獨(dú)工作精神和技術(shù)操作能力，從而避免一些因責(zé)任心不強(qiáng)而造成的差錯(cuò)事故發(fā)生。
7正確對待工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)
一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系？這個(gè)問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系［1］。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中，由于患者對于醫(yī)學(xué)知識的缺乏，治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施，患者僅僅是處于被動接受的地位…”，因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?！薄Ｒ虼?，雙方的法律地位并不平等，醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整，而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整［2］。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同，應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”［3］
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則，也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式，因此，對于醫(yī)事法律而言，醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個(gè)重大的原則問題。
醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識的掌握而言肯定是不平等的，但是否知識和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢？答案自然是否定的?？梢哉f在民事法律關(guān)系中，當(dāng)事人在知識和技術(shù)上的不對等性乃是一種常態(tài)，但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性，是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù)，構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，雙方在此過程中，醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù)，為患者提供醫(yī)療服務(wù)，患者給付一定的金錢購買這種服務(wù)，雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中，患者相對處于被動接受的地位，但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時(shí)，一般情況下要向患者進(jìn)行說明，遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī)，并且須對患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù)，醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的，必須為患者的利益盡到最大的善，否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時(shí)，尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下，很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度，患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國，醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個(gè)獨(dú)立的法律部門，其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整，如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整，醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性，難以納入行政法的體系。從上述分析可知，醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上，完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則，符合民事法律關(guān)系的基本特征，因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外，醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整，有的國家從保護(hù)患者的利益考慮，在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位，如在美國，患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題，歷來是一個(gè)影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的，才可以要求賠償”。［3］這個(gè)觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，按其法律屬性而言，是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論，是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù)，但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn)，最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對此作過專門闡述：“是否構(gòu)成醫(yī)療事故，不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”，“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)，是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。［4］
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù)，其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故，認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，完全混淆兩者的界限，實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱‘辦法’）的規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中，由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因，造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因，又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定，醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級：
一級醫(yī)療事故：造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故：造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故：造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出，構(gòu)成醫(yī)療事故的，必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙（一般而言是永久性的障礙）的嚴(yán)重侵權(quán)后果，同時(shí)在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成，否則屬于醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外，不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此，只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時(shí)才可能構(gòu)成醫(yī)療事故，而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故，主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰，包括醫(yī)院的降級，直接責(zé)任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的，要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此，從性質(zhì)上而言，“辦法”屬于行政法的范疇，至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯(cuò)和一般侵權(quán)行為，因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任，因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種，按照民事侵權(quán)行為的概念：“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益，因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。［5］醫(yī)療侵權(quán)行為，是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為，不僅包括醫(yī)療事故，還包括因診療、護(hù)理過失使患者病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯(cuò)，以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的一般侵權(quán)行為。因此，醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故，兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會有疑問，醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)，怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢？這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛，不僅包括生命權(quán)和健康權(quán)，而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益，而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi)，所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益，造成損害后果的，在具備主觀過錯(cuò)和因果關(guān)系時(shí)，便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如，精神病醫(yī)院在對精神患者進(jìn)行電休克治療前，按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定，應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋，征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意，擅自對患者施行電休克治療，患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無其他過失，電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī)，患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)搶救措施正確及時(shí)，但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意，侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權(quán)，同時(shí)造成了患者死亡的損害后果，因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診，診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù)，擅自將患者的病情向外界散播，侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中由于過失造成患者治療費(fèi)用增加，或治療時(shí)間的延長，造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的，就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中，醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定，都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán)，應(yīng)對患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述，醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個(gè)不同的法律概念，兩者各有不同的構(gòu)成要件，一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故，不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán)，醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照，只要是具備侵權(quán)的要件，即使不是醫(yī)療事故，醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚，在認(rèn)識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的，但值得我們警惕的是上述兩個(gè)誤區(qū)對有些人而言并非完全是認(rèn)識上的錯(cuò)誤，而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整，主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定，各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等，但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，一級醫(yī)療事故（造成患者死亡）的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi)，賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系，則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整，醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷，醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成，這樣就不可避免地使他們在進(jìn)行技術(shù)鑒定時(shí)產(chǎn)生偏袒心理，相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療意外（按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責(zé)事項(xiàng)），如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性，則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)，從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位，醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯(cuò)誤觀點(diǎn)，從短期上看，醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額，而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上，但從長遠(yuǎn)來看，并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革，特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動，旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個(gè)問題，只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自，健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度，真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一，使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任，只有這樣，才能提高他們的責(zé)任心。否則，對于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機(jī)制，難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。
2、對國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作，很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定，直接到法院要求賠償，法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性很強(qiáng)，法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷，一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時(shí)間和金錢上的恐懼，往往采取自力救濟(jì)的方式，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊，擾亂醫(yī)院的正常工作，直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷，有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知，醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域，以及患者本身存在相當(dāng)大的個(gè)體差異性，實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導(dǎo)致，而是由于無法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致，完全屬于醫(yī)療意外的范圍，醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下，患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán)，而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定，這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀，也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元，過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣，醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過8000元，根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失，在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū)，是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的，這樣最終是得不償失的，也是與我國建設(shè)法制國家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn)：
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［2］張贊寧，論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000年第4期
1醫(yī)療美容糾紛概述
1.1美容醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀近年來隨著物質(zhì)文化生活質(zhì)量大幅提高，人們對美的追求日益強(qiáng)烈，我國的醫(yī)學(xué)美容也進(jìn)入了一個(gè)前所未有的發(fā)展階段。雖然，醫(yī)學(xué)美容的主觀性是積極的，但是由于社會背景不同，接受的教育層次不一，個(gè)體和心理因素差異較大，對美的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)也相差甚遠(yuǎn)。故在對美容就醫(yī)者個(gè)體差異及社會環(huán)境不了解的情況下盲目開展美容治療，會導(dǎo)致醫(yī)患之間的糾紛。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示,我國的美容機(jī)構(gòu)已逾百萬,從業(yè)人員也已達(dá)數(shù)百萬,然而10年來,我國已發(fā)生各類美容毀容案件20多萬起。2003年全國一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛(包括醫(yī)療美容糾紛在內(nèi))與2000年初比普遍上升。其中三級醫(yī)院上升17.9%,二級醫(yī)院上升34.7%,一級醫(yī)院上升12.9%,其他未評定等級醫(yī)院上升4%。醫(yī)療糾紛成為國民投訴最多的項(xiàng)目［1］。因醫(yī)學(xué)美容行業(yè)是面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，故也是美容醫(yī)療糾紛逐年呈上升趨勢的一個(gè)原因。
1.2美容醫(yī)療糾紛原因醫(yī)療美容糾紛產(chǎn)生的原因是復(fù)雜的,存在有多方面的因素。(1)醫(yī)源性因素：首先是醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)方面的原因，表現(xiàn)為管理不力、技術(shù)薄弱、設(shè)備簡陋、虛假宣傳等；其次是美容醫(yī)務(wù)工作者方面的原因，表現(xiàn)為服務(wù)態(tài)度差、缺乏與美容就醫(yī)者溝通意識、美容技術(shù)低下、經(jīng)驗(yàn)缺乏、醫(yī)德缺失等因素。(2)非醫(yī)源性因素：首先是美容就醫(yī)者方面的原因，由于美容就醫(yī)者及家屬過失導(dǎo)致的糾紛，表現(xiàn)為有意或無意隱瞞病情或病史，美容受術(shù)者因缺乏醫(yī)療美容知識,術(shù)后護(hù)理不當(dāng),造成毀容等不良后果，更有甚者，有的美容就醫(yī)者有意嫁禍栽贓醫(yī)方而引起糾紛,以達(dá)到拖欠或拒付醫(yī)藥費(fèi)甚至索賠的目的。其次，是由社會環(huán)境引發(fā)的原因，如醫(yī)療美容主管部門監(jiān)管乏術(shù)給醫(yī)療美容糾紛的發(fā)生留下隱患；不客觀的新聞媒體的報(bào)道導(dǎo)致社會對醫(yī)療美容行業(yè)不滿情緒增加、規(guī)范醫(yī)療美容行業(yè)的法律、法規(guī)不健全等因素，均是引發(fā)美容醫(yī)療糾紛的原因。當(dāng)務(wù)之急針對美容醫(yī)療糾紛的原因提出可行性的防范措施，對預(yù)防、減少美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有深遠(yuǎn)意義。
2美容醫(yī)療糾紛的防范措施
2.1針對醫(yī)方的預(yù)防措施(1)加強(qiáng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的管理,重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)：病人在醫(yī)院所得到的服務(wù)過程的優(yōu)劣,管理起主導(dǎo)作用。新加坡國立大學(xué)楊威容教授曾說“在美國,90%的糾紛不是技術(shù)問題而是服務(wù),流程管理得好,大部分糾紛是可避免的?！眹鴥?nèi)調(diào)查也發(fā)現(xiàn),病人對醫(yī)院的抱怨,七成是與醫(yī)療品質(zhì)無關(guān),而與服務(wù)品質(zhì)相關(guān)［1］。這就要求在醫(yī)療工作中要貫徹“以病人為中心”。領(lǐng)導(dǎo)要高度重視醫(yī)療美容安全工作，將防范醫(yī)療美容糾紛納入醫(yī)院目標(biāo)管理,作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓［2］。①嚴(yán)格美容醫(yī)療查對制度：要求醫(yī)務(wù)人員把查對意識和醫(yī)療責(zé)任結(jié)合在一起，貫徹于醫(yī)療活動中，成為醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)；②執(zhí)行美容醫(yī)療檢診制度：漏診是由于診療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和責(zé)任心等綜合因素造成的。美容醫(yī)療管理有接診、三級檢診、大查房、會診及病歷討論等制度，嚴(yán)格執(zhí)行這些制度將會使誤診率、漏診率降低；③健全美容臨床病歷管理制度：從病歷的書寫到病歷的歸檔，美容醫(yī)院應(yīng)有一整套病歷管理制度，可減少美容醫(yī)療糾紛。因病歷在司法程序和行政調(diào)解中充當(dāng)不可或缺的證據(jù)作用，具有重要的法律地位；有利于及時(shí)解決醫(yī)患糾紛，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患權(quán)益；有利于提高美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，促進(jìn)美容醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。④完善美容醫(yī)療儀器設(shè)備檢修制度：預(yù)防美容醫(yī)療糾紛的發(fā)生，要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療美容器械保養(yǎng)檢修制度，購進(jìn)合格醫(yī)療美容器械，維持儀器的良好狀態(tài)。同時(shí)重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，加強(qiáng)美容醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育,提高醫(yī)療美容服務(wù)質(zhì)量。對美容醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行敬業(yè)的思想教育和醫(yī)學(xué)倫理教育,不斷提高美容醫(yī)學(xué)醫(yī)師的醫(yī)技和道德水平,培養(yǎng)他們審美及良好的溝通能力。(2)提高美容執(zhí)業(yè)者的職業(yè)素質(zhì)：醫(yī)療美容行業(yè)對醫(yī)師有非常高的要求。不僅應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)美容手術(shù)知識,而且要掌握醫(yī)學(xué)和美學(xué)學(xué)科知識,熟悉醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)等相關(guān)知識,對哲學(xué)、數(shù)學(xué)等一般科學(xué)知識亦應(yīng)有所了解,同時(shí)還應(yīng)學(xué)習(xí)素描、雕刻、攝影等方面的知識。此外,創(chuàng)造力和想象力是美容醫(yī)師應(yīng)具備的［3］。而我國現(xiàn)階段的狀況是經(jīng)過嚴(yán)格正規(guī)訓(xùn)練的從業(yè)人員甚少,因此美容從業(yè)者素質(zhì)和修養(yǎng)亟待提高。伴隨專業(yè)技術(shù)的細(xì)化,要求美容執(zhí)業(yè)者不僅應(yīng)具備美容外科的全面技術(shù)和原則,同時(shí)還要求具備優(yōu)良的學(xué)術(shù)作風(fēng)和心理學(xué)、美學(xué)、外科學(xué)的理論與實(shí)踐技能,特別是能將各種倫理原則自覺的滲透于每一例診療的全程。比如在施術(shù)對象適應(yīng)范圍與時(shí)機(jī)的選擇時(shí)要嚴(yán)格遵循有益與最小傷害、與病人溝通中的尊重與知情同意、效果評估時(shí)公正與客觀真實(shí)等［4］。隨著法制社會建設(shè)的逐步完善，醫(yī)務(wù)人員的法律意識也要隨之加強(qiáng)，在履行責(zé)任的同時(shí)，也要學(xué)會用法律武器保護(hù)自己，樹立維權(quán)意識。只有在細(xì)節(jié)上提高修養(yǎng),就會減少、預(yù)防美容醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生。(3)美容執(zhí)業(yè)者要加強(qiáng)與美容就醫(yī)者溝通并給予正確的引導(dǎo)：目前，醫(yī)療行政部門和法律界的許多人士普遍認(rèn)為，有效地溝通是減少醫(yī)療糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)筑醫(yī)患和諧關(guān)系的重要手段。希波克拉底說過“了解病人是什么樣的人，比了解病人患什么樣的病更重要”［5］。一方面美容醫(yī)生對每一位想通過美容手術(shù)重建信心或追求美的就醫(yī)者，要充分了解、掌握其精神世界，應(yīng)用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、美學(xué)等綜合知識，幫助他們理解手術(shù)，正確對待手術(shù)效果，建立自己的審美標(biāo)準(zhǔn)；判斷、總結(jié)并靈活運(yùn)用溝通技巧，讓就醫(yī)者在輕松的環(huán)境下接受治療意見或手術(shù)。對于那些存在心理障礙而要求進(jìn)行美容手術(shù)的就醫(yī)者，對其心理狀態(tài)一定要有一個(gè)清醒的認(rèn)識，在接受醫(yī)學(xué)美容手術(shù)的同時(shí)，也是對其心理障礙的一種治療，能否達(dá)到最終的滿意程度取決于自我認(rèn)識的過程。在術(shù)前耐心做好降低過高期望值的心理疏導(dǎo)工作，使其正確認(rèn)識到美容醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)性，做到科學(xué)與真實(shí)的告知。另外，對于不客觀的新聞媒體的報(bào)道，要正確看待與引導(dǎo)，在現(xiàn)實(shí)情況下，一些對醫(yī)方不正確的報(bào)道是因?yàn)獒t(yī)方自身欲蓋彌彰的做法造成的，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)行業(yè)自律,采取自覺自愿的辦法,聯(lián)合工商行政部門開展評選“放心美容醫(yī)療單位”活動,通過媒體向社會公示,公開接受社會監(jiān)督,爭取樹立幾個(gè)美容行業(yè)的品牌,以推動美容行業(yè)健康有序的發(fā)展。
.2針對就醫(yī)者的預(yù)防措施對于美容就醫(yī)者進(jìn)行美容醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、進(jìn)行美容醫(yī)學(xué)知識的宣傳，使其了解醫(yī)療美容手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；美容術(shù)前履行告知義務(wù)，使美容就醫(yī)者明確隱瞞病史所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任；進(jìn)行全社會的精神文明建設(shè)，提高全社會公民素質(zhì)。
2.3針對行業(yè)主管部門方面的措施(1)完善醫(yī)療美容法律法規(guī)：近年來為了規(guī)范醫(yī)療美容市場,國家衛(wèi)生部于2002年頒布了《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，其配套文件《醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)、醫(yī)療美容科(室)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《醫(yī)療美容項(xiàng)目(試行)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·美容醫(yī)學(xué)》分冊等相繼出臺。配套文件中規(guī)定了醫(yī)療美容主診醫(yī)師、醫(yī)療美容技師和從事醫(yī)療美容護(hù)理工作的人員應(yīng)具備的基本條件［6］。這些從法律法規(guī)上將生活美容與醫(yī)療美容做出了嚴(yán)格界定,杜絕無資質(zhì)人員從事醫(yī)學(xué)美容,從法律層上對遏制醫(yī)療美容糾紛發(fā)生起到了積極作用。但隨著醫(yī)療美容市場的不斷發(fā)展變化,有關(guān)醫(yī)療美容服務(wù)的法規(guī)需進(jìn)一步完善。政府要加快醫(yī)療美容立法的步伐，提高美容立法的層次，制定一部操作性強(qiáng)的醫(yī)療美容法。重點(diǎn)要明確美容執(zhí)業(yè)者執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)患雙方的權(quán)益、醫(yī)療糾紛處理范圍,并對醫(yī)療美容事故鑒定、申訴和民事補(bǔ)償計(jì)算方法作出新的規(guī)定和調(diào)整。同時(shí)呼吁建立美容醫(yī)療事故保險(xiǎn)制度,使美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)、美容醫(yī)務(wù)人員、美容就醫(yī)者三位一體參與醫(yī)療保險(xiǎn)。(2)規(guī)范美容醫(yī)療行業(yè)行為，加強(qiáng)美容市場的監(jiān)管：在加強(qiáng)立法、完善法律法規(guī)的前提下,由行政主管部門依法管理,衛(wèi)生、公安、工商等部門協(xié)作配合、協(xié)同管理,通過行政監(jiān)管不斷規(guī)范美容市場,使合法經(jīng)營、正規(guī)運(yùn)作的美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以健康發(fā)展。同時(shí)對違法經(jīng)營的機(jī)構(gòu)及時(shí)通過行政手段依法堅(jiān)決予以取締。對美容執(zhí)業(yè)者進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查,嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度,采取長效機(jī)制,加強(qiáng)對違法者的打擊力度,加大違法機(jī)構(gòu)及個(gè)人的違法成本。教育美容從業(yè)者加強(qiáng)行業(yè)自律,樹立正確的價(jià)值觀和人生觀,恪守醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理道德。
【參考文獻(xiàn)】
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一、當(dāng)前法醫(yī)參與醫(yī)療糾紛鑒定的情況
鑒定是指有專門知識的人對客體本質(zhì)特性的識別和判定。涉及人身死、傷、病、殘和生理狀態(tài)、個(gè)體認(rèn)定及其他醫(yī)學(xué)問題，屬法醫(yī)學(xué)專門性問題，經(jīng)指派或聘請有專門知識的人進(jìn)行檢查、識別與判定，為法醫(yī)學(xué)鑒定。法醫(yī)學(xué)涉及兩個(gè)學(xué)科，顧名思義為法學(xué)和醫(yī)學(xué)，法醫(yī)學(xué)鑒定要求在具備一定法律知識的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和判定。在訴訟和一些執(zhí)法活動中，司法或執(zhí)法人員能力上無法解決的科學(xué)技術(shù)方面的專門性問題就要求進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。同時(shí)，在非訴訟的活動中，如各種人身傷害事故，醫(yī)療糾紛和事故中的鑒定，保險(xiǎn)理賠中的人身傷害程度和等級問題都涉及法醫(yī)學(xué)鑒定的內(nèi)容，應(yīng)聘請有專門知識的人進(jìn)行鑒定。
法醫(yī)病理學(xué)鑒定是法醫(yī)鑒定的重要內(nèi)容，在法醫(yī)學(xué)鑒定中起著重要作用，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，人民法律意識和維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，各種糾紛和矛盾層出不窮，法醫(yī)病理鑒定的利用率大大提高，但隨之而來的也是不斷增加的法醫(yī)病理學(xué)鑒定糾紛，使得其鑒定工作者也面臨更多的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)療糾紛成為了近幾年的熱門問題，涉及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定也是不斷地被批判被指責(zé)，鑒定工作者稍有不慎就容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。作為法醫(yī)學(xué)鑒定重要方法之一的法醫(yī)病理學(xué)鑒定常常是作為鑒定結(jié)論的重要依據(jù)，但是不可否認(rèn)，由于鑒定者的技術(shù)限制、人員素質(zhì)、學(xué)術(shù)沖突等諸多方面因素的影響，其作出的鑒定結(jié)論和推斷有時(shí)不夠準(zhǔn)確，多次鑒定或重復(fù)鑒定的結(jié)論常有差異。
法醫(yī)病理學(xué)鑒定畢竟只是在病理表面進(jìn)行查驗(yàn)和判定，對于臨床病學(xué)沒有相當(dāng)?shù)闹R和經(jīng)驗(yàn)，對于醫(yī)療器械問題、醫(yī)療用藥不當(dāng)?shù)韧庠谖镔|(zhì)性的條件是否合格標(biāo)準(zhǔn)更是無法準(zhǔn)確判斷，而這些對于一起醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生都是很重要的一個(gè)考察口。因此，如果完全由僅有法醫(yī)來判斷一起醫(yī)療中涉及糾紛的醫(yī)務(wù)人員是否盡到自己的義務(wù)職責(zé)，是否在醫(yī)療事故中存在過失，由此判定醫(yī)療糾紛事故的責(zé)任方這會讓大眾覺得法醫(yī)不過專業(yè)不夠全面，對結(jié)論也會充滿質(zhì)疑。所以，在當(dāng)前的醫(yī)療鑒定過程中，法醫(yī)鑒定者也是為了避免自己的技術(shù)不夠全面，在鑒定過程中常和和醫(yī)學(xué)臨床專家經(jīng)常一起鑒定，共同商討，雙方進(jìn)行有效的溝通，在專業(yè)技術(shù)的結(jié)合后再來分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療在程序上、治療中和各種醫(yī)療儀器上是否存在明顯瑕疵。
二、法醫(yī)參與醫(yī)療糾紛鑒定存在的問題與不足
（一）人員素質(zhì)和技術(shù)方法問題
如上所述，法醫(yī)鑒定者參加醫(yī)療技術(shù)鑒定，會給鑒定帶來新鮮血液，融入其充分的法學(xué)和醫(yī)學(xué)知識，發(fā)揮鑒定者的雙重技術(shù)職能。法醫(yī)鑒定客觀上對鑒定者要求很高，我國對司法鑒定者要求其具備相應(yīng)的專業(yè)職業(yè)資格、職稱、以及符合一定的學(xué)歷和實(shí)務(wù)要求，可見，我國的規(guī)定對司法鑒定者的“入門門檻”不高，對學(xué)歷和實(shí)務(wù)工作方面的要求不夠具體，更不方便進(jìn)行實(shí)質(zhì)性審查。而法醫(yī)學(xué)之所以不同于醫(yī)學(xué)，因?yàn)槠渚哂蟹▽W(xué)的一定知識，可是我國的法醫(yī)鑒定者在此方面相對薄弱，其專業(yè)資格和職稱也甚少在法學(xué)一方面有所體現(xiàn)，所以，對于法醫(yī)鑒定者，筆者認(rèn)為為了和其將來要從事的工作相適應(yīng)，其要具備醫(yī)學(xué)和法學(xué)的雙重職稱才能進(jìn)行相應(yīng)工作。而從我國現(xiàn)有情況來看，由于各地發(fā)展不一，具體的任職資格也有所不同。申請人進(jìn)行學(xué)歷和實(shí)務(wù)情況的造假、專業(yè)資格不具備，相關(guān)業(yè)務(wù)水平不高的申請人，輕而易舉的直接申請登記為司法鑒定人。這樣就給以后的鑒定糾紛埋下了巨大風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，鑒定方法多種多樣，這豐富了鑒定的種類，也擴(kuò)大了鑒定的范圍，但是正是由于鑒定方法的多樣化，由于鑒定人員技術(shù)水平的不同，鑒定手法的不同，很容易造成幾次鑒定就有幾個(gè)鑒定結(jié)論的荒唐結(jié)果，給司法判定帶來更多的不便。
（二）鑒定程序不規(guī)范
遇有醫(yī)療糾紛，傷病員及其家屬可向醫(yī)療單位提出查處的要求，當(dāng)病員、家屬和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療事故的認(rèn)定和處理有爭議時(shí)，則向醫(yī)療事故鑒定委員會提出要求進(jìn)行鑒定。法醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)受理醫(yī)療糾紛或事故后，要充分具體的實(shí)現(xiàn)要求鑒定人一方的知情同意，知情同意在醫(yī)療糾紛中發(fā)揮著重要作用，在醫(yī)療中是指醫(yī)患雙方達(dá)成對治療手段方法、治療時(shí)間和可能醫(yī)療責(zé)任的一致意見。雖然司法鑒定中也有司法鑒定協(xié)議書，但是對于法醫(yī)鑒定中會出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行溝通時(shí)不可或缺的，只有向?qū)Ψ秸f明相關(guān)情況，說明鑒定可能達(dá)到的目的和可能發(fā)生的結(jié)果，得到當(dāng)事人或委托方的理解，同時(shí)要對學(xué)術(shù)前沿有充分的認(rèn)識，要向當(dāng)事人或委托方作細(xì)致的說明，才能在一定程度上避免鑒定糾紛的發(fā)生。
（三）法律制度不健全
立法總是滯后于社會發(fā)展，我國目前對法醫(yī)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定立法規(guī)定尚沒有明確，這沒有為我國法醫(yī)司法鑒定作出一個(gè)法律上的認(rèn)可和規(guī)范，這很大程度上牽制了法醫(yī)司法鑒定的發(fā)展。對法醫(yī)鑒定工作者的鑒定啟動程序，鑒定者與相關(guān)當(dāng)事人的規(guī)避制度，對不同結(jié)論的采信要求都沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一規(guī)范，這些都必須在以后的司法鑒定的立法過程中做出明確的立法規(guī)范。從而更好的從制度上推進(jìn)司法鑒定歷程。
三、法醫(yī)病理司法鑒定糾紛產(chǎn)生的原因
（一）司法鑒定人自身原因和技術(shù)限制
《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》對司法鑒定人資質(zhì)做出了規(guī)定，但是如上所述，由于我國的國情和制度不健全，目前還沒有形成對司法鑒定人員統(tǒng)一的資格考評制度和審核制度，導(dǎo)致司法鑒定隊(duì)伍混亂，這也是導(dǎo)致鑒定者的水平和層次也高低不一一個(gè)重要因素，不同鑒定人員進(jìn)行的鑒定結(jié)論五花八門也是情理之中了。部分法醫(yī)鑒定者不重視案情了解，簡單的認(rèn)為只要把技術(shù)性東西完成就能滿足鑒定的需要。尸表和解剖不夠細(xì)致、全面，鑒定程序存在瑕疵，而在鑒定書的寫作不規(guī)范，論證及分析不全面、結(jié)論的得出也粗糙。同時(shí)，正如上文所述，司法鑒定方法的多種性，使用不同的技術(shù)方法或儀器就會有不同的鑒定結(jié)論，司法鑒定本來就是個(gè)“精細(xì)的學(xué)科”，常常會“差之毫厘，謬以千里”。由于我國現(xiàn)有的司法鑒定技術(shù)還不夠完備，對于有些問題，通過司法鑒定還不能得出相對準(zhǔn)確的結(jié)論，不符合當(dāng)事人的期待，容易造成司法鑒定糾紛。
（二）檢驗(yàn)對象客觀的原因
科學(xué)技發(fā)展的速度令人驚訝，但是不是所有的問題都能考技術(shù)解決，技術(shù)也存在一定的局限性，不可能完全適應(yīng)社會現(xiàn)實(shí)。在現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中，涉及鑒定的各方通常都對司法鑒定抱著過高的期望，他們想要對以此來完全判定事故責(zé)任。但是，不如當(dāng)事人所想，科學(xué)的鑒定不是萬能的，僅僅就死亡原因而言，即使是國內(nèi)再高明的法醫(yī)病理學(xué)家，通過尸體檢驗(yàn)也能完全明確案件的死亡原因。至于死亡時(shí)間推斷、致傷工具確定、死亡與醫(yī)療行為之間關(guān)系的確定等問題，不可能僅僅通過一個(gè)小小的司法鑒定就得出所有結(jié)論，否則鑒定機(jī)構(gòu)就可以承攬公安機(jī)關(guān)的所有職責(zé)了，由此可見司法鑒定只是一個(gè)輔助的判斷手段，并不是終極結(jié)果。
（三）請求鑒定的當(dāng)事人的逐利性
此處的逐利性是指請求鑒定的當(dāng)事人一定要達(dá)到自己所期待的鑒定結(jié)果。鑒定結(jié)論出來后，鑒定人拿到一份與自己利益不相符的鑒定結(jié)論時(shí)，可以申請任何一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行重新鑒定，大有一副“不達(dá)目的誓不罷休”的態(tài)勢。結(jié)果就很容易造成多頭鑒定和重復(fù)鑒定的混亂局面，有的鑒定結(jié)論甚至完全相反。這大大浪費(fèi)了司法鑒定資源，浪費(fèi)大量人力物力財(cái)力。在以后的法庭審判中，面對如此五花八門的結(jié)論，法官將難以采信，導(dǎo)致案件更加復(fù)雜。而且鑒定結(jié)論只是而且只能對一方有利，因此，很有可能將會引發(fā)另一方當(dāng)事人的不滿，從而對司法鑒定提出質(zhì)疑以泄不滿，引發(fā)糾紛。
四、完善法醫(yī)參與司法鑒定的對策
（一）提高鑒定水平，恪守職業(yè)道德
法醫(yī)病理司法鑒定需要較高的司法鑒定技術(shù)和專業(yè)水平，司法鑒定人員自身的素質(zhì)不過關(guān)、技術(shù)水平不過硬，始終是鑒定糾紛產(chǎn)生的重要原因。國家要盡快完善對司法鑒定工作者統(tǒng)一的考評和審核制度，同時(shí)司法鑒定工作者也一定要提高自身的技術(shù)素質(zhì)，作為一名合格的鑒定工作者，必須具備全面完善的知識體系、扎實(shí)的專業(yè)理論功底，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)和新知識，走在學(xué)術(shù)前沿的同時(shí)更要注重實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。除此之外，鑒定者還要熟悉相關(guān)而當(dāng)法律法規(guī)，其職業(yè)特點(diǎn)決定了他們要比一般的醫(yī)學(xué)者懂得更多的法律知識。法醫(yī)鑒定工作者必須認(rèn)識到其鑒定工作的重要性，充分認(rèn)識鑒定一旦錯(cuò)誤所造成的嚴(yán)重后果，工作中必須“公平、公正、客觀、求實(shí)”，嚴(yán)格按照司法程序辦事，從案件的整體性出發(fā)，有的放矢，最大程度的減少或避免失誤。
（二）統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，規(guī)范鑒定程序
法醫(yī)學(xué)鑒定方法技術(shù)多樣，建立統(tǒng)一的法醫(yī)病理司法鑒定技術(shù)規(guī)范勢在必行，應(yīng)該明確每種鑒定方法技術(shù)的操作規(guī)范和流程，明確法醫(yī)鑒定的程序和規(guī)范要求。應(yīng)當(dāng)在法醫(yī)鑒定行業(yè)內(nèi)建立統(tǒng)一有效的鑒定準(zhǔn)則，統(tǒng)一鑒定的檢查方法和鑒定時(shí)間的選擇，對鑒定材料的可采性進(jìn)行明確的說明和解釋，同時(shí)要完善現(xiàn)有法律，實(shí)行“兩鑒終鑒制”的鑒定制度，建立初級鑒定機(jī)構(gòu)和二次鑒定機(jī)構(gòu)的兩級鑒定機(jī)構(gòu)。在鑒定程序方面嚴(yán)格規(guī)范，在申請鑒定的主體要求和程序做出明確的規(guī)定，這樣就會避免過多地當(dāng)事人不停的申請鑒定，造成鑒定技術(shù)的浪費(fèi)和結(jié)果的多重化。其次要完善規(guī)范鑒定前知情同意的協(xié)議書的簽訂，這樣鑒定才有了一個(gè)透明的規(guī)范的開始。最后在二級鑒定的啟動方面也要做出詳盡的規(guī)定，在初級鑒定明確不符合相關(guān)要求時(shí)，符合條件的主體才能提出進(jìn)行二次鑒定。
1成本管理的概念
成本管理在本質(zhì)上是“管理”而不是“控制”。對于“管理”,學(xué)術(shù)界的看法基本上是一致的,即管理是通過計(jì)劃、組織、控制、激勵(lì)和領(lǐng)導(dǎo)等環(huán)節(jié)來協(xié)調(diào)人力、物力和財(cái)力資源,以期達(dá)成組織目標(biāo)的過程。而“控制”則是通過對實(shí)際工作運(yùn)行情況的檢查,看其是否按既定的計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行,發(fā)現(xiàn)偏差,分析原因,進(jìn)行糾正,以確保組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。顯然控制職能是管理活動的五大基本職能之一。其二,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ)而進(jìn)行的管理活動。
因此,成本管理是以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ),按照成本最優(yōu)化的要求有組織地進(jìn)行預(yù)測、決策、計(jì)劃、分析和考核等一系列的科學(xué)管理活動。成本管理本質(zhì)上也不是關(guān)注成本,而是要注意識別那些企業(yè)成功的關(guān)鍵因素。
2醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀
2.1以不完全成本核算為主
醫(yī)院目前開展的核算基本上都是不完全成本核算,主要是對直接成本計(jì)算,沒有做到間接成本和費(fèi)用的合理分?jǐn)?。少部分醫(yī)院嘗試進(jìn)行全成本核算,主要是通過醫(yī)院內(nèi)部的歷史數(shù)據(jù)和人工經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行成本費(fèi)用分?jǐn)?而且不少醫(yī)院推行全成本核算的目的也主要是為了獎金分配,因此這項(xiàng)工作也具有暫時(shí)性,容易受不同時(shí)期管理目的和各方壓力而對相關(guān)系數(shù)作出調(diào)整。
2.2領(lǐng)導(dǎo)和職工觀念上存在的誤區(qū)
醫(yī)院成本管理的推行是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)掛帥,全員動員的工程,只有這樣才能真正深入實(shí)行,但現(xiàn)在存在一些認(rèn)識上的誤區(qū):
(1)認(rèn)為成本核算的結(jié)果不能作為醫(yī)療定價(jià)依據(jù),虧損結(jié)果得不到有效補(bǔ)償。搞成本核算勞民傷財(cái),得不償失。
(2)全員成本管理意識淡漠,認(rèn)為成本、效益都應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。
(3)認(rèn)為成本核算不能立竿見影產(chǎn)生效益,不如購置一臺設(shè)備來得直接。
(4)對現(xiàn)代成本管理對象與內(nèi)容認(rèn)識不清,仍將成本管理局限于傳統(tǒng)的“節(jié)約一度電、噸水”的簡單、狹隘的思維之內(nèi)。成本控制偏重于事后的反饋。而對事前、事中缺乏有效的控制.成本控制環(huán)節(jié)質(zhì)與量均缺乏合理的系統(tǒng)流程。
(5)有部分醫(yī)院管理者甚至財(cái)務(wù)人員對于醫(yī)院是否需要進(jìn)行成本核算本身也抱懷疑態(tài)度。他們認(rèn)為由于醫(yī)院的情況特殊,與企業(yè)相差很大,并不需要成本核算,只要注意費(fèi)用控制即可。
2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)不完善
醫(yī)院各科室、各收費(fèi)項(xiàng)目種類繁多,有效的成本管理必須通過完善高效的信息系統(tǒng)才能快速、準(zhǔn)確的完成,但不少醫(yī)院各科室、各費(fèi)用或項(xiàng)目之間的代碼不統(tǒng)一,造成信息數(shù)據(jù)的孤島現(xiàn)象,形成數(shù)據(jù)流程、上報(bào)的斷裂,無法形成完整統(tǒng)一,可以比較和合并處理的成本信息,對成本核算和成本管理形成很大障礙。
2.4成本管理工作的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不盡合理
多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的經(jīng)濟(jì)管理辦公室與財(cái)務(wù)部門的角色有分工又有合作,但部門的分離造成工作上的溝通不便。
總之,目前公立醫(yī)院基本都己遵循責(zé)任會計(jì)思想,制定了相關(guān)的成本中心、利潤中心,建立了科室兩級核算體系。但由于成本核算基礎(chǔ)薄弱,以及觀念不到位等原因,造成目前的醫(yī)院成本核算主要是為了獎金核算,或者科室直接費(fèi)用的簡單控制,加之管理上的種種原因,醫(yī)院成本管理離成本預(yù)測、成本目標(biāo)、成本決策等階段還相距甚遠(yuǎn)。
3醫(yī)院成本管理對策
3.1強(qiáng)化全員成本意識
成本意識是推動成本管理的前提,也是現(xiàn)代成本管理最為基本的出發(fā)點(diǎn)。要形成全院上下每個(gè)員工、每個(gè)角落對成本管理和控制都有足夠的重視。不受成本無法再降的傳統(tǒng)思維定勢的束縛,充分認(rèn)識到醫(yī)院成本降低的潛力是無窮無盡的。醫(yī)院利用院刊《醫(yī)院文化》這一載體向全體員工灌輸成本意識;采取辦公用品“零庫存”的形式節(jié)約了幾乎全額的庫存;通過舉辦醫(yī)院人力資本與經(jīng)營戰(zhàn)略研討會把先進(jìn)的成本意識作為命題供大家討論。醫(yī)院成本管理如果失去職工群體的參與肯定難以真正取得成效。
3.2建立成本效益理念
成本效益理念可以通俗地表述為“為了省錢而花錢”的思想,即為了長期地、大量地削減開支(或者獲得利益)而應(yīng)該支出的某些短期看來似乎是高昂的費(fèi)用?，F(xiàn)代成本管理不能局限于傳統(tǒng)的模式之內(nèi),而應(yīng)重視潛在的損失和利益。比如:設(shè)備投入、人才培養(yǎng)等都涉及這一理念。近年來,醫(yī)院對每月、每年的相關(guān)成本都進(jìn)行仔細(xì)分析,研究當(dāng)前成本和長遠(yuǎn)成本、可控成本和不可控成本的關(guān)系并評價(jià)其對經(jīng)營活動產(chǎn)生的影響,為院長決策提供客觀依據(jù)。大家都知道醫(yī)院最不賺錢的科室是小兒科,所以鮮見有民營醫(yī)院爭辦小兒科的。但從成本效益理念看,小兒科對公立醫(yī)院至少有三大貢獻(xiàn):第一,降低了全院出院病人的平均費(fèi)用。第二,縮短了全院出院病人的平均床日。第三,更為重要的是:假定醫(yī)院的技術(shù)、服務(wù)、價(jià)格都得到公眾認(rèn)可,就培養(yǎng)了一批對醫(yī)院有好感的潛在人群,等于在培育未來市場。還可形成醫(yī)療服務(wù)鏈。既產(chǎn)生了社會效益又符合“能獲得未來利益”的成本效益理念。
3.3注意研究隱性成本
所謂“隱性”成本是指平時(shí)看不見摸不著而又的的確確在耗費(fèi)著的支出。一是醫(yī)療設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)可以延長其使用壽命,如若忽視則會產(chǎn)生高于日常維護(hù)、保養(yǎng)成本幾倍乃至幾十倍的隱性成本。為此,醫(yī)院建立了10萬元以上大型設(shè)備的使用、維護(hù)、保養(yǎng)檔案,以確保設(shè)備的完好率。二是醫(yī)院的人力成本是除藥品成本外的第一大成本,存在著嚴(yán)重的隱性耗費(fèi)。不論哪個(gè)行業(yè)惟一真正的資源是人,一方面人是收入的源泉,是需開發(fā)的對象;另一方面人又是消耗費(fèi)用的一部分,是需要節(jié)約甚至減少的對象?！白尯线m的人在合適的位置上”工作,這就是最大的節(jié)約。因此在成本管理中“管人”是最重要,也是最困難的任務(wù)之一。
3.4確保數(shù)據(jù)真實(shí)有效
針對成本管理基礎(chǔ)工作薄弱、原始數(shù)據(jù)失實(shí)的頑癥,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)適時(shí)提出了盡快實(shí)現(xiàn)信息資源的共享性、正確性、實(shí)用性,建立信息數(shù)據(jù)下的成本體系及反饋通報(bào)制。充分利用計(jì)算機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng),力爭達(dá)到事前預(yù)測、事中控制、事后評價(jià),從而掌握工作上的主動權(quán)。這也是建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院的重要保障。
3.5落實(shí)成本管理措施
成本管理中任何的松懈都會對醫(yī)療經(jīng)營活動產(chǎn)生巨大影響。醫(yī)院管理層以科學(xué)與實(shí)際相結(jié)合的態(tài)度對原重疊而復(fù)雜的科室、行政組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整。降低成本是調(diào)整過程中著重考慮的重要因素之一。一是科室調(diào)整通過建立學(xué)科板塊把性質(zhì)相同、相近的科室合并歸類,盡可能縮減行政后勤人員,醫(yī)院運(yùn)作成本大為降低。二是制訂醫(yī)院資產(chǎn)管理辦法。明確全院所有物資統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送,減少浪費(fèi),盡可能使各分院、診所達(dá)到零庫存。三是規(guī)范采購行為。建立醫(yī)療器械和醫(yī)用材料申購的逐級審批制度,將各科室器械材料的使用情況納入日常管理。四是加強(qiáng)物資管理。為控制成本費(fèi)用,切實(shí)降低病人費(fèi)用,院部要求各住院病區(qū)及醫(yī)技科室對使用的單價(jià)在500元以上的醫(yī)用衛(wèi)生材料、人體植入材料建立臺帳,每月上報(bào)。院部實(shí)施全程監(jiān)控。
隨著醫(yī)院全成本核算的最終實(shí)行,醫(yī)院成本管理的必將向著戰(zhàn)略成本管理的方向發(fā)展,將會引入各種最新的會計(jì)核算理論和方法工具,以及管理會計(jì)的最新成果,如:人力資本會計(jì)、社會責(zé)任會計(jì),在醫(yī)院領(lǐng)域的應(yīng)用前景都將非常廣泛。
參考文獻(xiàn)
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患者的知情權(quán)與隱私權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的兩項(xiàng)重要的基本權(quán)利。不過,在醫(yī)療過程中,患者知情權(quán)與隱私權(quán)的行使卻在很大程度上存在著困難和沖突。事實(shí)上,權(quán)利與權(quán)利的沖突不僅是司法實(shí)踐中法官們所遇到的難題,同時(shí),它也是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)。
一、知情權(quán)概述
(一)知情權(quán)是什么
知情權(quán)(righttoknow)又稱為了解權(quán)或知悉權(quán)。就廣義而言,是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;就狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利。知情權(quán)的法律根據(jù)是憲法,也就是說,知情權(quán)是公民的憲法性權(quán)利。首先在憲法中明確規(guī)定這一權(quán)利的則是1949年實(shí)施的聯(lián)邦德國基本法,該法第5條中規(guī)定,人人享有以語言、文字和圖畫自由發(fā)表、傳播其言論的權(quán)利并無阻礙地依通常途徑了解信息的權(quán)利。一般情況下,患者的知情權(quán)主要包括真實(shí)病情了解權(quán)、治療措施和治療方案知悉權(quán)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán)、醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán)等,確立和保護(hù)患者的知情權(quán)是誠實(shí)信用原則在醫(yī)療關(guān)系中的體現(xiàn),是患者“有效承諾”的前提,有利于患者主體地位的確立,也有利于規(guī)范醫(yī)患雙方的關(guān)系。
(二)患者享有哪些知情權(quán)
那么,患者享有哪些知情權(quán)?筆者歸納出以下幾點(diǎn):1,基本信息了解權(quán);我國相關(guān)法律規(guī)定:患者有權(quán)知道自己的病情、診斷、治療情況;2,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)師擬定給自己實(shí)施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥、療效、危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的其它情況;3,治療措施和治療方案的知悉權(quán)和選擇權(quán);患者有權(quán)同意或者拒絕進(jìn)行醫(yī)師擬定的檢查、治療方案,在有多種治療器械或多個(gè)治療方案時(shí),有選擇權(quán)。4,其他權(quán)利:醫(yī)療費(fèi)用知曉權(quán);患者有權(quán)知道醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度;知道看病時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán);知道自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù);知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的相關(guān)程序。我國現(xiàn)行的《醫(yī)療事故條例》中明文規(guī)定了“病人有知情權(quán)”,病人有權(quán)要求充分了解病情與一切醫(yī)療措施。遺憾的是目前大多數(shù)醫(yī)生尚不理解,未予重視。這也是現(xiàn)時(shí)醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因之一。
(三)醫(yī)師在知情權(quán)保護(hù)中的義務(wù)
關(guān)于患者的知情權(quán),《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定:關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者,保護(hù)患者的隱私是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)履行的義務(wù)。由此可知,患者由對自己的病情和治療措施享有知情權(quán),相應(yīng)的鏈接上了醫(yī)師對患者的告知義務(wù)。即醫(yī)師有依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)履行向患者進(jìn)行告知的義務(wù);有經(jīng)患者同意后才可進(jìn)行相關(guān)檢查、治療的義務(wù);有解答患者對告知相關(guān)問題的義務(wù);有告知避免患者產(chǎn)生不利影響的義務(wù);在不宜或者無法向患者告知的情況下,有向患者近親屬或其它法律規(guī)定的關(guān)系人進(jìn)行告知的義務(wù)。
但是,醫(yī)師在對患者履行告知義務(wù)的時(shí)候,也要適度,要注意避免不利后果。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第10條中明確規(guī)定,對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。同時(shí),根據(jù)法律規(guī)定,為避免因手術(shù)簽字而給患者造成不良影響,上述規(guī)范還規(guī)定,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄。無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。在這種情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意,在患者無法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí),應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定:“在醫(yī)療過程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答咨詢;但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果?！眻?zhí)業(yè)醫(yī)師法也有此規(guī)定。這包含兩層含義:首先,醫(yī)院必須確保患者的知情權(quán);其次,醫(yī)院確?；颊咧闄?quán)應(yīng)當(dāng)注意方式,避免不利后果發(fā)生。在某些特殊情況下,醫(yī)護(hù)人員可選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式,以避免對患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不良的影響,或向其近親屬介紹病情,視為對患者知情權(quán)保護(hù)的延伸。
二、醫(yī)療糾紛概述
(一)對醫(yī)療糾紛的法律界定
醫(yī)療糾紛是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療過失致患者損害這一領(lǐng)域的民事賠償訴訟。根據(jù)我國的法律和行政法規(guī)的規(guī)定,醫(yī)療糾紛可以分成兩類:一類是因?yàn)獒t(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件;另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛案件。雖然這兩類案件都與醫(yī)療行為有關(guān),但發(fā)生的原因不同,前者致害的原因是以發(fā)生醫(yī)療事故為前提,后者致害的原因是不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療行為過失。
(二)目前醫(yī)療糾紛的原因
1、醫(yī)務(wù)人員方面的原因
1.1醫(yī)務(wù)人員法制觀念薄弱,缺乏服務(wù)意識,在具體工作中表現(xiàn)為嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)任,擅離職守、的情況造成病員不良后果,雖然只占醫(yī)療糾紛中較小部分,但對整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)造成了極壞的負(fù)面影響。
1.2醫(yī)務(wù)人員專業(yè)不精、操作不當(dāng),出現(xiàn)漏診、誤診、誤治,在醫(yī)療糾紛中占有較大比例。
1.3醫(yī)院管理不善,如:病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒,對煩躁患者管理不善而導(dǎo)致墜床,等等。
1.4醫(yī)療單位服務(wù)態(tài)度差:醫(yī)務(wù)人員解釋病情缺乏耐心,和患者溝通交流不夠,引起患者的誤會和不滿。
1.5還有一些不具備大型、復(fù)雜、疑難手術(shù)條件的醫(yī)院在不具備必要的儀器、設(shè)備以及相當(dāng)業(yè)務(wù)素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的條件下,盲目開展業(yè)務(wù)引起的醫(yī)療糾紛,等等。
2、病員及其家屬方面的原因
2.1病人及其家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識
2.2病員及其家屬在治療前存在不切實(shí)際的、過高的期望,忽視了醫(yī)學(xué)本身的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性,當(dāng)出現(xiàn)與自己預(yù)期結(jié)果不同的結(jié)果時(shí),就認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員有過失,從而引起糾紛。
2.3也有極少數(shù)病人及家屬是由于為了滿足某種私欲無理取鬧,故意挑起糾紛的情況。
(三)醫(yī)療糾紛的司法處理
1、醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制——舉證責(zé)任倒置原則
所謂舉證責(zé)任倒置,指基于法律規(guī)定,將通常情形下本應(yīng)由提出主張的一方當(dāng)事人(一般是原告)就某種事由不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任,而由他方當(dāng)事人(一般是被告)就某種事實(shí)存在或不存在承擔(dān)舉證責(zé)任,如果該方當(dāng)事人不能就此舉證證明,則推定原告的事實(shí)主張成立的一種舉證責(zé)任分配制度。在一般證據(jù)規(guī)則中,“誰主張誰舉證”是舉證責(zé)任分配的一般原則,而舉證責(zé)任的倒置則是這一原則的例外。2002年4月,最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下稱《規(guī)定》)9月份正式實(shí)施,其中第四條第八項(xiàng)規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”,即醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置?；仡櫋兑?guī)定》實(shí)施以前,由于醫(yī)療過程技術(shù)性強(qiáng),信息不對稱,患者絕大多數(shù)情況下是處于不利地位的,在醫(yī)療糾紛案件中勝訴者很少,于是醫(yī)患沖突在近年愈演愈烈?！兑?guī)定》實(shí)施以來,取得了良好的社會效果,患者的生命和身體健康權(quán)利得到了法律的切實(shí)保護(hù)。
2、對醫(yī)療糾紛的司法處理機(jī)制的意見
不過,也有人認(rèn)為舉證責(zé)任倒置會增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)生趨利避害,影響了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)新知探索的積極性。這在現(xiàn)實(shí)生活中確實(shí)容易存在,醫(yī)生們由于對責(zé)任的畏懼,防止異常情況的出現(xiàn),于是對患者的各種身體檢查蜂擁而至。加之醫(yī)生不輕易確診,凡事都打太極,這個(gè)說“可能”,那個(gè)說“大概”,使患者在面對高額的結(jié)賬單后對自己的病情仍然是一頭霧水,其利益并沒有受到真正的維護(hù)。這樣,最終的受害者還是病患者?？偠灾?給予醫(yī)生多大的“自由裁量權(quán)”越來越成為一個(gè)難以解決的問題。這不僅需要提高醫(yī)務(wù)人員自身的醫(yī)療道德,還要使其嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)范,同時(shí)醫(yī)務(wù)人員還要尊重患者的知情權(quán)。而現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)療糾紛的矛盾有著復(fù)雜的原因,某些醫(yī)學(xué)上的未知難題,就是醫(yī)生也很難說清楚。單靠法律是不能全部解決的,它既有社會的原因,又有科學(xué)技術(shù)的原因,使得審判人員在審理此類醫(yī)療案件時(shí)遇到很多困難。為改進(jìn)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制,公平解決醫(yī)療糾紛,筆者認(rèn)為可以從以下2種提升審判人員對醫(yī)療糾紛案件的司法認(rèn)知能力上進(jìn)行改進(jìn):
(1)統(tǒng)一醫(yī)療案件的審理法官,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的審判員來組成合議庭進(jìn)行審理;
(2)若統(tǒng)一醫(yī)療案件中的審理法官難以實(shí)施,則可以統(tǒng)一醫(yī)療案件中的人民陪審員,即在醫(yī)療糾紛案件中統(tǒng)一由具備醫(yī)學(xué)專家資格的人民陪審員來組成合議庭進(jìn)行審理。
三、患者知情權(quán)的法律保護(hù)
患者知情權(quán)屢屢被侵犯,因患者知情權(quán)得不到保障而引起的醫(yī)療糾紛日益增多。這一問題也越來越受到政府相關(guān)部門,以及社會各界的關(guān)注。那么,患者的知情權(quán)究竟應(yīng)該由誰來保障呢?
(一)為何患者的知情權(quán)會被侵犯?
患者的知情權(quán)被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識,患者通常處于弱勢地位,需要做哪些檢查以及用什么藥,都由醫(yī)生決定,而患者多半是無條件服從的。與此同時(shí),人們有病都喜歡往大醫(yī)院擠,造成大醫(yī)院人滿為患。而這些大醫(yī)院的醫(yī)生們一天接診患者至少幾十名,根本沒時(shí)間給患者詳細(xì)解釋病情、治療應(yīng)該注意的事項(xiàng)等問題。來看病的患者往往是排了大半天的隊(duì),最后卻被醫(yī)生三言兩語給打發(fā)了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交錢。第二,患者的知情權(quán)被剝奪,專家認(rèn)為還有更深層次的其他因素。首先在心理上,醫(yī)生有著下意識的“隱瞞”基礎(chǔ)——由于雙方在信息上存在著強(qiáng)烈的不對稱關(guān)系,使醫(yī)生的隱瞞變得輕而易舉。同時(shí),在目前醫(yī)療管理的有關(guān)法規(guī)中,對這種隱瞞行為缺乏有效的監(jiān)管和處罰。除非是治療方案失敗、病人疾病沒有得到有效治療而引起醫(yī)療糾紛,病人即使是花費(fèi)極大代價(jià)換來病愈,也會因?yàn)椴∏榈木徑舛鄙僮肪康囊庾R,無形中給這種“隱瞞”提供了很好的保護(hù)。其次,從心理學(xué)角度而言,一個(gè)人在患病的狀態(tài)下,其主觀判斷力會相應(yīng)地下降,心理和精神上的壓力也會加重,既有強(qiáng)烈的恐懼,也會對醫(yī)生有著強(qiáng)烈的依賴性。在這種心理優(yōu)勢下,醫(yī)生們的“隱瞞”行為便變得太容易實(shí)現(xiàn)了。有的醫(yī)生把患者當(dāng)作門外漢,認(rèn)為即使告訴他們也不能理解,“說了等于白說?！庇袝r(shí)甚至連治療方案都沒有告訴患者或家屬。廣州某三甲醫(yī)院有一案例:患者是在手術(shù)的前一天,才從主刀醫(yī)生遞給他的“手術(shù)同意書”中得知實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。至于治療的細(xì)節(jié),包括檢查、治療、藥品等項(xiàng)目,患者根本無從知曉每個(gè)項(xiàng)目的來龍去脈和具體緣由。至于需要多少治療費(fèi)用,需要治療多長時(shí)間,患者更是“一問三不知”。由于存在著信息不對稱的問題,醫(yī)生與患者缺乏有效的溝通,患者治療時(shí)總覺得自己很被動,該做什么不該做什么茫然無頭緒,只能任由醫(yī)生“擺布”。還有一些醫(yī)生則出于對病人的反復(fù)詢問和舉棋不定感到不耐煩;此外,也有醫(yī)生提出“讓病人知道得太多,也許會因其不接受而錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)”。患者的知情權(quán)就在這種有意或無意的情況下被剝奪了。
(二)完善對患者知情權(quán)法律保護(hù)的幾點(diǎn)建議或改革的方向
1、應(yīng)進(jìn)一步完善各種制度規(guī)范;
如果知情權(quán)僅僅限于對憲法的解釋或者是一般性、原則性的規(guī)定,而沒有上升為具體化的制度,那么它仍然是一種抽象性的權(quán)利,在了解權(quán)、選擇權(quán)、請求權(quán)等方面的作用亦無從實(shí)現(xiàn)。要真正使其得到保障就必須使其具體化,制定醫(yī)療公開的制度,確立公開化的原則,明確知情權(quán)的對象,公民行使知情權(quán)的程序以及對知情權(quán)的限制等。
醫(yī)方制度不夠完善,管理不夠規(guī)范。醫(yī)療人員對患者的病案記錄是客觀反映整個(gè)診療過程的原始資料,其書寫應(yīng)當(dāng)慎重準(zhǔn)確。而部分案件在質(zhì)證中所反映出的病案書寫不規(guī)范以及涂改、補(bǔ)記、漏記等現(xiàn)象較多,這些病案資料在診療過程中又實(shí)行由醫(yī)院方單方保管,患者一旦發(fā)現(xiàn)涂改等現(xiàn)象,就會認(rèn)為有暗箱操作和弄虛作假之嫌,就會對醫(yī)院辯稱的理由產(chǎn)生懷疑。在醫(yī)療器材方面,鋼釘斷裂等問題多年持續(xù)發(fā)生,是質(zhì)量不好、安裝不當(dāng)還是患者未按醫(yī)囑休息?這是爭論已久和亟待解決的一個(gè)問題。一些鋼釘斷在患者骨內(nèi),甚至是椎體內(nèi),確實(shí)給患者帶來了較大的痛苦和擔(dān)憂,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對鋼釘質(zhì)量的把關(guān)和解決技術(shù)上一些問題。無論是患者知情權(quán)的落實(shí)還是同意權(quán)的履行,我國醫(yī)方都做得不夠,醫(yī)方?jīng)]有下功夫去琢磨。目前,“同意權(quán)的實(shí)施是患者的權(quán)利還是患者家屬的權(quán)利”?
[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（c）-0164-03
A literatures review of medical quality management and regulation based on Bibliometrics methods
AN Yanfang
The Affiliated People′s Hospital of Hubei Medicine University, Hubei Province, Shiyan 442000, China
[Abstract] A long time the medical quality management and regulation has been a weak link in medical management system. In this study, Bibliometric analysis is employed to review the research status, topics, medical quality management and regulatory theory of medical quality regulation. The results show that: as the literature number, the medical quality management and regulation is one of the international main research areas, but the number of closely literature in china is fewer; as the research topic, in the international main research focuses on terms of quality, service, costs, standards, but domestic mainly concentrates in the necessity, importance and concepts, and the regulatory mechanisms, the regulatory system, regulatory content are still a lack of systematic and empirical research. This Bibliometric analysis is helpful for scanning the topics of medical quality control system in-depth study.
[Key words] Medical quality; Management and regulation; Bibliometrics
改革開放以來我國在醫(yī)療服務(wù)供給主體、醫(yī)療保障、融資機(jī)制、付費(fèi)方式、治理以及監(jiān)管體制等領(lǐng)域都開展了重要改革和探索，推動和促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。但是對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管長期以來一直是我國醫(yī)療管理體制的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)中醫(yī)療體制不協(xié)調(diào)、改革措施不配套、醫(yī)療市場扭曲、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理失靈、政府職能“缺位、錯(cuò)位、越位”等各種弊端，居民“看病難、看病貴”問題十分突出。政府相關(guān)部門醫(yī)療服務(wù)缺少有效監(jiān)管手段，醫(yī)療行業(yè)整體監(jiān)管滯后，醫(yī)療政策決策規(guī)制化程度低、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度缺位[1]。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制、供給籌資機(jī)制、競爭機(jī)制、監(jiān)管體制等方面的改革[2]?？紤]到目前我國醫(yī)改工作的現(xiàn)實(shí)需要，在系統(tǒng)比較和深刻理解各國基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系的基礎(chǔ)上，完善和創(chuàng)新我國基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置，基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工具，以及重要監(jiān)管內(nèi)容（如基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收費(fèi)）如何監(jiān)管，是一個(gè)現(xiàn)實(shí)而迫切的重大課題。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管是一個(gè)龐大而復(fù)雜的體系，本研究基于文獻(xiàn)計(jì)量分析方法對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的研究背景、意義、研究現(xiàn)狀及主要概念等方面進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容分析，對目前已經(jīng)形成的監(jiān)管理論進(jìn)行歸納，為深入研究我國醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系提供理論基礎(chǔ)。
1 文獻(xiàn)數(shù)量分析
1.1 中文檢索
選擇《CNKI中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫》、《中國優(yōu)秀碩博士學(xué)位論文庫》、重慶維普《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》和《萬方數(shù)據(jù)》，檢索1989～2009年的數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)檢索具體情況及結(jié)果見表1。
表1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管文獻(xiàn)檢索結(jié)果
注：檢索式中“+”表示邏輯或（.or.），“*”表示邏輯與（.and.）
［中圖分類號］I206．09［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1672－2426（2013）07－0076－02
遼寧文藝批評的現(xiàn)狀同中國當(dāng)代文學(xué)批評的現(xiàn)狀是相似的，但從遼寧文藝批評主體的情況來看則有自身的特點(diǎn)，簡單概括起來主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
1．從事文藝批評的學(xué)者多向發(fā)展
據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，遼寧從事文藝批評的學(xué)者處于自然狀態(tài)的多向發(fā)展。其中一些學(xué)術(shù)帶頭人和文藝批評骨干長期積累，取得了顯著的成果。他們的批評文章在內(nèi)容、邏輯等各方面都是佳作，再加上一些學(xué)校的特聘教師都是全國著名的學(xué)者，這些人代表了遼寧批評的最高水平，如遼寧大學(xué)的王向峰、高凱征、王純菲的文藝批評理論研究成果獲得了國家最高獎——魯迅文學(xué)獎。也有一些活躍在文藝批評領(lǐng)域的學(xué)者在對本地區(qū)的文藝研究中發(fā)揮著積極的影響作用，如高校的周景雷、張學(xué)昕、張偉、宋偉、王衛(wèi)平、胡玉偉、張冬梅、姜桂華、韓春燕、李萬武等，協(xié)會和研究所的洪兆惠、王曉峰、古耜、秦朝暉、劉恩波等。這些學(xué)者以他們的文藝批評成果對遼寧的文藝發(fā)展發(fā)揮著積極的影響作用。他們也構(gòu)成了遼寧文藝批評隊(duì)伍的中堅(jiān)力量。但是，遼寧還沒有形成文藝批評隊(duì)伍發(fā)展的良好的生態(tài)環(huán)境，還有大批從事文藝專業(yè)教學(xué)與研究的學(xué)者沒有能夠顯露頭角。原因是多方面的，其中一個(gè)重要的原因是大家在學(xué)術(shù)方向上、研究方法上、審美趣味上、批評觀念上都存在著多向發(fā)展的傾向。有一些批評家的批評并不是精品，他們的個(gè)別論文有生搬硬套之嫌，并且不乏阿諛之詞，并沒有深入到文學(xué)的本質(zhì)問題，也沒有體現(xiàn)文藝應(yīng)有的精神，是為了或夸某部作品或某位作家而寫論文。即使是上述提及的學(xué)術(shù)骨干，多數(shù)也在沿著自己確定的方向努力。這就出現(xiàn)了遼寧文藝批評隊(duì)伍發(fā)展水平不平衡、整體方向不夠集中的現(xiàn)象。
2．從事文藝批評的學(xué)者多采用文化視角
近年來，遼寧文藝批評者對遼寧本土文藝還是較為關(guān)注的。但從近些年來遼寧文藝批評者發(fā)表的針對遼寧文藝研究的文章來看，主要對消費(fèi)時(shí)代的遼寧文藝、文藝評論的精神價(jià)值和發(fā)展策略、回顧與反思30年來遼寧文藝的發(fā)展進(jìn)程、工業(yè)精神與遼寧文藝，以及遼寧文學(xué)創(chuàng)作等重大問題展開了理論研討。但是必須承認(rèn)，遼寧文藝批評者對于遼寧文藝的研究缺少有深度、有廣度的系統(tǒng)研究和專門研究，也缺乏對遼寧文藝的引導(dǎo)性、前瞻性的研究。
此外，遼寧的文學(xué)批評隊(duì)伍還存在著一些其他問題，弄清這些問題，也就找到了遼寧文學(xué)批評隊(duì)伍走向繁榮的突破口。
1．自然分散，所屬不同單位而造成的行政關(guān)系局限
遼寧文學(xué)批評者以散在、孤立的方式自然生長著，沒有組織起來、聯(lián)合起來，還不是真正的群體，不成系統(tǒng)，沒有形成合力。文藝批評需要交流、溝通、碰撞、交鋒，文藝批評隊(duì)伍需要合作、協(xié)調(diào)，形成團(tuán)隊(duì)，從系統(tǒng)論的角度講，一加一的結(jié)果是大于二的，如果遼寧的文學(xué)批評者真的建立一個(gè)學(xué)術(shù)研究基地，定期或不定期、定點(diǎn)或不定點(diǎn)舉辦一些活動、交流一些信息、研討一些作品、共同完成一些項(xiàng)目，遼寧文學(xué)批評的繁榮景觀也許真的會早一天到來。這不是什么理論問題，它需要的是拿出方案，立即行動。
2．未形成真正的多元化批評格局
遼寧文藝研究中的主旋律批評、學(xué)院派批評、媒體批評發(fā)展很不均衡。在這些批評中，又有兩種傾向：一是大眾化的傾向，這主要是指批評在多元價(jià)值體系的文化現(xiàn)狀中，呈現(xiàn)為一種通俗化、商業(yè)性、娛樂性為價(jià)值主導(dǎo)的批評話語，具有鮮明的大眾色彩，關(guān)注當(dāng)下文學(xué)現(xiàn)實(shí)和熱點(diǎn)問題，注重感性的體味；二是學(xué)院化的努力和特色，這主要是從文學(xué)批評內(nèi)在本質(zhì)來說的，它具有文學(xué)批評的精英理論建構(gòu)色彩，注重批評的學(xué)理性和深度訴求。
此外，從文藝批評對象來看，文學(xué)批評較為發(fā)達(dá)，對大眾具有較大影響的電影、電視、網(wǎng)絡(luò)文藝批評較為薄弱。這是因?yàn)閺氖挛膶W(xué)理論研究和批評的學(xué)者注重理論研究，形成了文學(xué)研究的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和理論研究與批評的傳統(tǒng)。而其他藝術(shù)形式的學(xué)者更注重藝術(shù)本身的實(shí)踐性，缺乏理論研究的傳統(tǒng)，因而從事批評的隊(duì)伍沒有成規(guī)模地建立起來，藝術(shù)評論的成果顯得較為缺乏。
3．文藝批評隊(duì)伍的理論資源有限
遼寧乃至全中國的文學(xué)批評要發(fā)展，除了關(guān)注現(xiàn)實(shí)、關(guān)注文學(xué)創(chuàng)作之外，要認(rèn)真研究、學(xué)習(xí)文學(xué)批評、中國古代及現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)批評、外國文學(xué)批評尤其是西方現(xiàn)當(dāng)代文學(xué)批評。積極地吸收一切優(yōu)秀的文藝思想、理論遺產(chǎn)，達(dá)到與中國的文藝實(shí)際相結(jié)合，在融會貫通中開展我們的文藝批評，是絕對繞不過去的途徑。只要我們在研究、學(xué)習(xí)的過程中警惕教條主義、復(fù)古主義、西方中心主義的陷阱，本著與時(shí)俱進(jìn)、推陳出新的原則，就能夠收獲新的批評話語、范式、角度和方法?？梢哉f，“新時(shí)期”以來，在中國文學(xué)批評界取得顯著成績的批評家，都是善于學(xué)習(xí)古今中外經(jīng)典批評理論、方法并在融會貫通的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新的人。根據(jù)這個(gè)經(jīng)驗(yàn)，遼寧的文藝批評理論工作者必須加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和研究，為文藝批評奠定深厚的理論基礎(chǔ)，真正掌握和運(yùn)用先進(jìn)的文藝思想和理論，為建設(shè)和發(fā)展遼寧的文藝事業(yè)服務(wù)。
4．缺少對遼寧文藝事業(yè)發(fā)展的系統(tǒng)研究和理論闡述
如前述，遼寧文藝批評者對本土文藝研究是有限的，特別缺乏的就是系統(tǒng)的、全面的、富有歷史意識與思辨力的理論研究。例如，在較為有限的對遼寧文學(xué)現(xiàn)象的批評中，大部分批評家對于作家作品的選擇、研究角度比較能夠達(dá)成一致。研究遼寧文學(xué)現(xiàn)象的成果主要關(guān)注以下幾方面內(nèi)容：鄉(xiāng)土寫作、東北作家群、民間風(fēng)俗、滿族文化、生態(tài)文學(xué)等。這些內(nèi)容都是東北或者遼寧所特有的文化現(xiàn)象，批評家們所關(guān)注的遼寧文學(xué)現(xiàn)象并不是從作品的文學(xué)性為出發(fā)點(diǎn)的，而是看重其中所反映的文化特征，乃至人類學(xué)方面的特征，一定程度上淡化了文本本身以及文學(xué)的色彩。
5．對遼寧的文藝創(chuàng)作實(shí)際不熟悉，信息不對稱
遼寧的批評家們不同于遼寧的作家群體，遼寧作家群體大多數(shù)背景一致，即他們都植根于遼寧土地，受遼寧文化滋養(yǎng)。而遼寧批評家構(gòu)成主要有兩種：一種是土生土長的本地人，他的文化和心理背景都是屬于遼寧的，另一種是“外省的”，即那些任職于遼寧的各大高校和研究機(jī)構(gòu)，他們的生活環(huán)境與生活經(jīng)驗(yàn)與中國很多學(xué)者一樣，并不是植根于某一地，因此他們的批評方向更廣泛，并且少有對遼寧文學(xué)的研究。我們能在遼寧批評家的評論中看到對遼寧文學(xué)的研究，但是這種研究無論在數(shù)量還是質(zhì)量上，都不占優(yōu)勢。因此說遼寧的文學(xué)批評者并沒有鮮明地關(guān)注遼寧文藝現(xiàn)狀。
總之，遼寧的文藝批評雖取得了一些成績，但從總體來看，遼寧文藝批評隊(duì)伍在理論研究與批評實(shí)踐方面，仍存在一些局限與問題。我們期望在發(fā)現(xiàn)遼寧批評隊(duì)伍的存在問題基礎(chǔ)上，通過努力，提出建設(shè)性意見，最終改變遼寧文藝批評隊(duì)伍的現(xiàn)狀。
