時(shí)間：2023-03-23 15:20:56
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一、保險(xiǎn)生態(tài)概念概述
根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)固有的運(yùn)行規(guī)律、組成成分及本質(zhì)屬性，筆者將“保險(xiǎn)生態(tài)”定義為：各種保險(xiǎn)組織為了生存和發(fā)展，與其生存環(huán)境及內(nèi)部其他組織之間在長期的密切聯(lián)系和相互作用過程中，通過分工、合作形成的具有一定結(jié)構(gòu)特征，執(zhí)行一定功能作用的復(fù)雜聯(lián)系、有序競爭、良性協(xié)作的動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)。
基于以上定義，可進(jìn)一步解析保險(xiǎn)生態(tài)的基本特征：首先，保險(xiǎn)生態(tài)是經(jīng)歷了從簡單到復(fù)雜、從低級到高級發(fā)展演進(jìn)過程的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)；其二，保險(xiǎn)生態(tài)的秩序結(jié)構(gòu)是從競爭中形成的，競爭的最主要特征是優(yōu)勝劣汰；其三，保險(xiǎn)生態(tài)是在一定政治、經(jīng)濟(jì)、文化、法制環(huán)境下形成的，具有鮮明的制度結(jié)構(gòu)特征；其四，保險(xiǎn)生態(tài)也是一個(gè)具有自我調(diào)節(jié)功能的體系；最后，保險(xiǎn)生態(tài)的自我調(diào)節(jié)能力是有限的，外力影響超過限度就會(huì)破壞保險(xiǎn)生態(tài)平衡。
通過以上分析，可以看到，一個(gè)有效的保險(xiǎn)生態(tài)系統(tǒng)一定在保險(xiǎn)環(huán)境、保險(xiǎn)組織、調(diào)節(jié)機(jī)制這三方面具有顯著的生態(tài)特征，對我國保險(xiǎn)生態(tài)問題的研究也應(yīng)從這三方面展開。
二、我國保險(xiǎn)生態(tài)存在的主要問題
當(dāng)前，我國保險(xiǎn)生態(tài)中最突出問題主要表現(xiàn)在：
(一)產(chǎn)權(quán)的制度性缺陷，阻礙和扭曲了保險(xiǎn)生態(tài)組織的健康成長。
具體表現(xiàn)為：
1．產(chǎn)權(quán)不明晰。
模糊的產(chǎn)權(quán)將導(dǎo)致交易過程的磨擦和障礙，必然提高保險(xiǎn)市場交易費(fèi)用，降低資源配置效率，同時(shí)還會(huì)降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營的積極性與創(chuàng)新的主動(dòng)性。產(chǎn)權(quán)不清晰是目前國有保險(xiǎn)公司競爭力不足、市場創(chuàng)新動(dòng)力缺乏的根本原因。
2．公司治理結(jié)構(gòu)不完善。
我國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)尤其是國有公司由于產(chǎn)權(quán)制度的缺陷和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的影響，未完全形成符合公司法人治理結(jié)構(gòu)的運(yùn)作模式，內(nèi)控系統(tǒng)、決策系統(tǒng)和執(zhí)行系統(tǒng)長期低效運(yùn)行。近年來，一些原國有獨(dú)資公司經(jīng)股份制改造與上市，股權(quán)結(jié)構(gòu)有所改善，但國有產(chǎn)權(quán)仍占控制地位，公司治理結(jié)構(gòu)問題仍比較突出；而一些股份制公司雖較早實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)權(quán)主體多元化，但主要股東多是國有企業(yè)，股權(quán)結(jié)構(gòu)的單一加上國有股東行使股權(quán)積極性的缺乏，使股份制保險(xiǎn)公司同樣存在治理結(jié)構(gòu)上的缺陷。
3．尋租腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重。
在我國，由于國有保險(xiǎn)公司經(jīng)理層的任職及薪酬與經(jīng)營業(yè)績無關(guān)，因此當(dāng)兩個(gè)目標(biāo)沖突時(shí)，經(jīng)理層將傾向于實(shí)現(xiàn)自身利益最大化而不是公司利益最大化。國有保險(xiǎn)公司產(chǎn)權(quán)主體的虛置，也使各種監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制難以建立，客觀上鼓勵(lì)了經(jīng)理層的設(shè)租、尋租行為。
產(chǎn)權(quán)制度的上述缺陷，嚴(yán)重阻礙和扭曲了我國保險(xiǎn)生態(tài)組織的健康成長：一是沒有長期發(fā)展戰(zhàn)略，短期行為居多，在規(guī)模和效益間左右徘徊；二是一些新進(jìn)入市場的主體為迅速擴(kuò)大規(guī)模，搶占市場份額，不計(jì)成本的惡性競爭，償付能力嚴(yán)重不足；三是經(jīng)營目的異化，不僅追求利潤，更主要的是為了融資，由內(nèi)部人控制所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重。
(二)違背市場規(guī)律的人為干預(yù)，破壞了保險(xiǎn)生態(tài)的自我調(diào)節(jié)機(jī)制。
自然生態(tài)的自我調(diào)節(jié)能力具有一定限度，即“生態(tài)閾限”。與自然生態(tài)一樣，保險(xiǎn)生態(tài)的自調(diào)能力也是有限的。外力影響一旦超越了“生態(tài)閾限”，或完全取代自調(diào)機(jī)制，保險(xiǎn)生態(tài)就會(huì)失衡。
1．保險(xiǎn)主體批設(shè)的數(shù)量和速度超過了保險(xiǎn)生態(tài)閾限。
2005年末，全國共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)93家，其中保險(xiǎn)集團(tuán)公司6家，保險(xiǎn)公司82家(包括外資公司40家，保險(xiǎn)資產(chǎn)管理公司5家)。一些新設(shè)機(jī)構(gòu)為了生存，采取高回扣、高手續(xù)費(fèi)等形式變相降價(jià)進(jìn)行惡性競爭，使一些險(xiǎn)種價(jià)格低于成本價(jià)，造成全行業(yè)經(jīng)營效益、盈利水平的低下。截至2005年12月31日，保監(jiān)會(huì)共批設(shè)保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)1887家。其中，處于經(jīng)營狀態(tài)的1800家，2005年，保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)收入共290．61億元，累計(jì)虧損競達(dá)775萬元。
2．退出機(jī)制的缺失破壞了優(yōu)勝劣汰法則。
只發(fā)“出生證”，不發(fā)“死亡證”的國家信用擔(dān)保機(jī)制違背了優(yōu)勝劣汰的規(guī)則，使得經(jīng)營不善乃至嚴(yán)重資不抵債的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法及時(shí)退出市場，干擾了保險(xiǎn)生態(tài)主體的“進(jìn)化”，從而惡化了整個(gè)保險(xiǎn)生態(tài)。
3．對資金運(yùn)用的限制影響了保險(xiǎn)主體的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)資金運(yùn)用僅限于銀行存款、政府債卷、金融債卷、買入返售、一定比例AA級以上企業(yè)債券和證券投資基金等。投資渠道的狹窄，使資金運(yùn)用回報(bào)率低下，投資風(fēng)險(xiǎn)過于集中，對公司負(fù)債管理，產(chǎn)品創(chuàng)新，費(fèi)率調(diào)整形成了不利影響，削弱了保險(xiǎn)生態(tài)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
4．保險(xiǎn)監(jiān)管體制的薄弱環(huán)節(jié)制約了保險(xiǎn)生態(tài)的良性發(fā)展。
一是市場準(zhǔn)入機(jī)制與退出機(jī)制不對稱。我國保險(xiǎn)市場準(zhǔn)入機(jī)制相對健全，但對因經(jīng)營不善或其他原因無法繼續(xù)生存的主體，目前尚未建立有效的退出機(jī)制。自我國全面恢復(fù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，至今尚無一家保險(xiǎn)公司退出市場，整個(gè)保險(xiǎn)市場一直處于只進(jìn)不出的局面。
二是嚴(yán)格的經(jīng)營行為監(jiān)管與寬松的償付能力監(jiān)管不對稱。從當(dāng)前保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家發(fā)展趨勢看，許多國家逐步放松了對保險(xiǎn)產(chǎn)品和費(fèi)率的監(jiān)管，更側(cè)重于償付能力監(jiān)管。
三是強(qiáng)調(diào)規(guī)模的力度與強(qiáng)調(diào)效益的力度不對稱。中國是一個(gè)發(fā)展中國家，保險(xiǎn)業(yè)還處于初級階段。將保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度與發(fā)達(dá)國家相比得出保險(xiǎn)潛力巨大的結(jié)論，屬于認(rèn)識誤區(qū)。中國有8億農(nóng)民，他們生活剛達(dá)溫飽，哪有多余的錢買保險(xiǎn)。定位不準(zhǔn)確，過分強(qiáng)調(diào)速度、夸大潛力，強(qiáng)調(diào)做大，忽略做強(qiáng)，必然是揠苗助長，人為破壞保險(xiǎn)生態(tài)，后果難以想象。
四是強(qiáng)調(diào)社會(huì)管理職能與損失補(bǔ)償職能不對稱。保險(xiǎn)的基本職能是分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或給付；社會(huì)管理只是一個(gè)派生職能。在市場經(jīng)濟(jì)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司以贏利為目的，如果過分強(qiáng)調(diào)社會(huì)管理職能而忽略基本職能，用行政的方法要求商業(yè)保險(xiǎn)公司代替政府承擔(dān)一些風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)，只會(huì)造成保險(xiǎn)公司經(jīng)營狀況惡化，影響保險(xiǎn)生態(tài)的自然發(fā)展。
(三)外部環(huán)境的先天性缺陷，危害了保險(xiǎn)生態(tài)的平衡和優(yōu)化。
首先，在法律制度方面，我國有關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的破產(chǎn)法規(guī)嚴(yán)重缺乏。保險(xiǎn)企業(yè)和一般工商企業(yè)一樣，也存在著經(jīng)營失敗，需要建立破產(chǎn)、清算、兼并、重組等法律程序。由于缺乏這方面的法規(guī)，經(jīng)營失敗的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遲遲得不到有效的處置，從而導(dǎo)致了社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)越來越大，惡化了保險(xiǎn)生態(tài)。
其次，在誠信環(huán)境方面，隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，以欺詐手段騙取賠款的案件不斷發(fā)生，并呈上升趨勢。保險(xiǎn)詐騙之風(fēng)的蔓延，不僅使保險(xiǎn)人蒙受巨大經(jīng)濟(jì)損失，也使保險(xiǎn)聲譽(yù)受到嚴(yán)重影響。
第三，在市場環(huán)境方面，隨著保險(xiǎn)主體的過快增加，不計(jì)成本的惡性競爭不斷加劇，保險(xiǎn)已經(jīng)偏離了大數(shù)法則的基本原理，演變成一種賭博。有的地區(qū)企財(cái)險(xiǎn)費(fèi)率由千分之幾降到了十萬分之幾，行政用車的費(fèi)率折扣低至1．8折，市場環(huán)境呈現(xiàn)出惡化的趨勢。
第四，在制度環(huán)境方面，在保險(xiǎn)經(jīng)營活動(dòng)中，直接或間接的行政干預(yù)、執(zhí)法不力等現(xiàn)象屢有發(fā)生，嚴(yán)重干擾了保險(xiǎn)生態(tài)的自然發(fā)展。
三、改善我國保險(xiǎn)生態(tài)的建議
改善保險(xiǎn)生態(tài)，必須從我國保險(xiǎn)業(yè)在生態(tài)組織、生態(tài)調(diào)節(jié)、生態(tài)環(huán)境這三方面存在的突出問題入手，采取多項(xiàng)措施。主要包括以下幾方面：
(一)改革產(chǎn)權(quán)制度，突出股東在保險(xiǎn)生態(tài)中的核心地位和作用。
1．實(shí)現(xiàn)股權(quán)結(jié)構(gòu)多元化。
通過增資擴(kuò)股引進(jìn)戰(zhàn)略投資者入股，或發(fā)行股票公開上市等方式都可實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的多元化。實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主體多元化不是單純主體形式上的改變，其目的是通過在產(chǎn)權(quán)主體間形成有效的權(quán)力制衡機(jī)制，改善公司治理結(jié)構(gòu)。只有借助于合理的公司治理結(jié)構(gòu)、有效的監(jiān)督與激勵(lì)機(jī)制、健全的公司剩余索取權(quán)與剩余控制權(quán)分配機(jī)制，才能約束與激勵(lì)保險(xiǎn)公司各層人朝著與委托人利益一致的方向努力，提高國有產(chǎn)權(quán)的使用效率。
2．有序降低國有股份比例。
引入其他投資主體，形成對國有控股方的牽制，解決國有股一股獨(dú)大、產(chǎn)權(quán)主體虛置的問題，并利用其他投資主體的硬預(yù)算約束解決國有產(chǎn)權(quán)軟預(yù)算約束的問題。有序、適當(dāng)?shù)慕档蛧泄蓹?quán)比重，將從總體上提高國有產(chǎn)權(quán)主體人格化程度，以及在保護(hù)產(chǎn)權(quán)利益方面的積極性與主動(dòng)性，確保國有資產(chǎn)的保值增值。
3．完善保險(xiǎn)公司的治理結(jié)構(gòu)。
在內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)方面，要強(qiáng)化保險(xiǎn)公司股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)與經(jīng)理層的職能，董事會(huì)成員中應(yīng)有一定比例的外部獨(dú)立董事，實(shí)現(xiàn)對公司董事會(huì)和經(jīng)理層的約束和監(jiān)督，最大限度保護(hù)股東和公司利益。
在外部治理結(jié)構(gòu)方面，首先，要建立充分競爭、公平有序的保險(xiǎn)生態(tài)環(huán)境，減少行政干預(yù)，促進(jìn)與維護(hù)公平競爭，引導(dǎo)保險(xiǎn)市場向健康的市場結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化；其次，建立充分競爭的經(jīng)理人市場，對那些努力經(jīng)營、以股東利益最大化和公司價(jià)值最大化為經(jīng)營目標(biāo)，并取得成功的經(jīng)理人，通過人力資本價(jià)格的上升加以獎(jiǎng)勵(lì)，提高社會(huì)地位；相反，則給予懲罰。
(二)建立退出機(jī)制，促進(jìn)保險(xiǎn)主體的優(yōu)勝劣汰。
主要包括以下內(nèi)容：
建立嚴(yán)格完善的市場退出機(jī)制，堅(jiān)決淘汰經(jīng)營不善、償付能力嚴(yán)重不足的公司，以激勵(lì)其他從業(yè)主體改善經(jīng)營管理、提高經(jīng)營績效，從而凈化保險(xiǎn)市場，防止行業(yè)性風(fēng)險(xiǎn)的整體爆發(fā)。
其次，通過有效的制度安排，使經(jīng)營失敗的保險(xiǎn)公司以最小的社會(huì)成本和單位成本退出市場，如增資擴(kuò)股、發(fā)行債券、兼并收購等方式，避免對社會(huì)造成太大的負(fù)面影響，將相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失減少到最低限度。
最后，完善國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的保險(xiǎn)保障基金制度，讓保險(xiǎn)保障基金能夠充分發(fā)揮其實(shí)用性維護(hù)保障的作用，確保保單持有人的權(quán)益不受侵犯。
(三)培育高質(zhì)量的市場主體，推動(dòng)保險(xiǎn)生態(tài)“物種”的進(jìn)化。
1．允許各種資本進(jìn)入保險(xiǎn)市場。
允許更多的民營資本和外資進(jìn)入保險(xiǎn)市場。這些資本具有產(chǎn)權(quán)明晰、產(chǎn)權(quán)界定較國有產(chǎn)權(quán)充分的優(yōu)點(diǎn)，允許其參股國有保險(xiǎn)公司，可以改善國有產(chǎn)權(quán)不清晰、治理結(jié)構(gòu)不完善的問題，有助于提高國有公司乃至整個(gè)行業(yè)的經(jīng)營效率與資源配置效率。
2．大力發(fā)展保險(xiǎn)中介公司。
首先，轉(zhuǎn)變觀念，逐步將應(yīng)由保險(xiǎn)中介承辦的業(yè)務(wù)剝離出來，交由經(jīng)紀(jì)公司、公估公司和公司開展，擴(kuò)大保險(xiǎn)中介發(fā)展空間；其次，充分發(fā)揮保險(xiǎn)中介公司專業(yè)化優(yōu)勢，鼓勵(lì)其更深入的參與投保企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，提升其在保險(xiǎn)領(lǐng)域中的作用；最后，加強(qiáng)社會(huì)媒體宣傳，提高保險(xiǎn)中介公司的社會(huì)形象。
3．培育與完善再保險(xiǎn)市場主體。
一是允許國內(nèi)各保險(xiǎn)集團(tuán)出資，獨(dú)資組建或與境外再保險(xiǎn)公司、國內(nèi)再保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合資成立專業(yè)再保險(xiǎn)子公司；二是鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)或非金融機(jī)構(gòu)投資組建再保險(xiǎn)公司，從而逐步形成一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享、有序競爭的再保險(xiǎn)市場。
4．豐富保險(xiǎn)公司的組織形式。
不同組織形式有各自的適用性與局限性。允許多種組織形式存在，不僅可擴(kuò)大保險(xiǎn)市場承保能力，提高保險(xiǎn)業(yè)對經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的滲透力，而且有助于提高保險(xiǎn)從業(yè)主體的市場競爭能力、營造公平有序的競爭環(huán)境，使保險(xiǎn)公司在充分競爭中進(jìn)行市場創(chuàng)新。
(四)著眼風(fēng)險(xiǎn)控制，實(shí)現(xiàn)由行為監(jiān)管向償付能力監(jiān)管的過渡。
必須實(shí)行有效的償付能力監(jiān)管，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位，努力提升風(fēng)險(xiǎn)控制能力、資產(chǎn)負(fù)債管理能力、業(yè)務(wù)科學(xué)管理能力、費(fèi)用控制能力等；必須建立以償付能力為核心的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測指標(biāo)體系，加強(qiáng)對經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警；必須借鑒發(fā)達(dá)國家先進(jìn)的監(jiān)管體制和科學(xué)的監(jiān)管技術(shù)手段，并與中國保險(xiǎn)市場特點(diǎn)相結(jié)合，從而形成符合國情的科學(xué)、有效、合理、適度的保險(xiǎn)監(jiān)管體制。
(五)拓寬投資渠道，提高對保險(xiǎn)生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)“滯后性”的抵御能力。
1．進(jìn)一步放寬保險(xiǎn)資金投資企業(yè)債券與證券投資基金的比例。
從中國宏觀經(jīng)濟(jì)走勢分析，我國資本市場將會(huì)逐漸走出低谷走向規(guī)范。近年來，證券投資基金已為保險(xiǎn)資金帶來了較為滿意的回報(bào)。
2．放寬貸款渠道，允許保險(xiǎn)公司開展不動(dòng)產(chǎn)抵押貸款業(yè)務(wù)。
不動(dòng)產(chǎn)建設(shè)周期長的投資特點(diǎn)與保險(xiǎn)公司長期負(fù)債資金的特點(diǎn)剛好吻合，同時(shí)，因貸款利率比重定期隨市場利率波動(dòng)而調(diào)整，抵押貸款可幫助保險(xiǎn)投資抵御通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)，避免保險(xiǎn)公司的長期投資因通貨膨脹而受損失。抵押貸款業(yè)務(wù)具有以上安全性、收益性與長期性的特點(diǎn)，應(yīng)成為今后國內(nèi)保險(xiǎn)公司主要投資領(lǐng)域之一。
3．允許保險(xiǎn)資金進(jìn)入股票一級市場和可轉(zhuǎn)債市場。
我國股票一級市場的平均收益率在5％左右，遠(yuǎn)高于銀行存款水平?？赊D(zhuǎn)債因有債券利息保底，其所含期權(quán)又隱含著未來獲利的機(jī)會(huì)，因此，股票一級市場與可轉(zhuǎn)債市場都是比較適合保險(xiǎn)資金投資的渠道。
4．允許保險(xiǎn)資金直接進(jìn)入股票二級市場。
隨著保險(xiǎn)公司投資技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累與人才儲(chǔ)備的加強(qiáng)，可考慮允許保險(xiǎn)資金以適宜比例進(jìn)行股票二級市場投資，既扶持資本市場的發(fā)展，同時(shí)也為自身積累投資經(jīng)驗(yàn)。
5．允許保險(xiǎn)公司以一定比例參與國家基礎(chǔ)設(shè)施投資。
基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)周期長、資金規(guī)模大，與保險(xiǎn)公司長期負(fù)債的特點(diǎn)正相吻合，且有政府信用支撐，風(fēng)險(xiǎn)小而收益穩(wěn)定。允許保險(xiǎn)公司以一定比例的資金參與重點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如電廠、高速公路、港口、石油儲(chǔ)備等，可實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司與政府的雙贏。鑒于目前保險(xiǎn)公司直接投資實(shí)業(yè)在中國還有一定的法律障礙，可先考慮保險(xiǎn)公司定向發(fā)放債券或信托憑證的方式。
(六)健全法制體系，為保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造良好的生態(tài)環(huán)境。
1．修訂《保險(xiǎn)法》，為保險(xiǎn)業(yè)構(gòu)建良好的基本法律保障平臺。切實(shí)解決阻礙保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的深層次問題。
2．盡快建立保險(xiǎn)法律適用的輔助機(jī)制。
建立保險(xiǎn)法律適用的輔助機(jī)制，是非?，F(xiàn)實(shí)而迫切的問題。保險(xiǎn)法律適用的輔助機(jī)制的建立和運(yùn)行，對于正確運(yùn)用《保險(xiǎn)法》，規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營和管理，改善保險(xiǎn)業(yè)當(dāng)前的法制環(huán)境，具有非常重要的意義。
3．充分有效的運(yùn)用相關(guān)法律法規(guī)。
除《保險(xiǎn)法》外，保險(xiǎn)經(jīng)營與管理還要遵循國家其他法律法規(guī)。如《合同法》、《公司法》、《反不正當(dāng)競爭法》、《勞動(dòng)法》等，這些重要法律的修改和變化，無疑對規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展具有相當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)作用。
4．加強(qiáng)法律理論與實(shí)務(wù)研究，解決普遍性的法律適用問題。
必須通過研究相關(guān)法律的理論及實(shí)務(wù)問題，促使各類保險(xiǎn)法律關(guān)系主體正確適用法律，達(dá)到推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范和發(fā)展的目的；同時(shí)，在研究和實(shí)踐中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和總結(jié)法律適用中比較普遍的、爭議較大的現(xiàn)象及新生的保險(xiǎn)現(xiàn)象，通過與主管機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，制定司法解釋或指導(dǎo)意見，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)法制的持續(xù)完善。
5．嘗試建立保險(xiǎn)糾紛案件的協(xié)商、調(diào)解機(jī)制。
近些年保險(xiǎn)糾紛訴訟案大幅增加、保險(xiǎn)公司敗訴的報(bào)道屢見報(bào)端，在消費(fèi)者中形成了極大的負(fù)面影響，成為制約保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的不利因素。對此，建議通過保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立保險(xiǎn)糾紛案件協(xié)商調(diào)解機(jī)制，例如，在行業(yè)協(xié)會(huì)下設(shè)立保險(xiǎn)糾紛案件調(diào)解委員會(huì)，設(shè)計(jì)一種對被保險(xiǎn)人或受益人自愿、對保險(xiǎn)人適當(dāng)強(qiáng)制的案件聽證制度。通過該制度，充分發(fā)揮民間調(diào)解作用，減少保險(xiǎn)糾紛案件及其所產(chǎn)生的負(fù)面社會(huì)影響，從而為保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)造更為健康、和諧的生態(tài)環(huán)境。
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二、在民間工藝品中應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)的意義
在國家越來越重視民族文化的時(shí)代背景下，人們開始重視民間工藝品的藝術(shù)魅力，尤其是一些具有特定含義的民間工藝品，往往會(huì)使人回想起那些已經(jīng)逝去的美好時(shí)光，因而更加受到人們的青睞和追捧。在以前，民間工藝品基本沒有特定包裝，只是簡單的一塊布或者一張油墨紙而已。在今天，隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和政府的有力支持，民間工藝品市場日益繁榮，直接帶動(dòng)了民間工藝品包裝產(chǎn)業(yè)的興起和發(fā)展，逐漸煥發(fā)出勃勃的生命力。毋庸置疑，成功的包裝可以在無形中提升商品的魅力，產(chǎn)品包裝雖然沒有聲音，卻能達(dá)到“此時(shí)無聲勝有聲”的境界。一方面，包裝可以在商品流通過程中成為地域文化的解說員，將當(dāng)?shù)匚幕罅霌P(yáng)出去；另一方面，包裝還能提升產(chǎn)品的藝術(shù)欣賞價(jià)值，使商品更容易地被大家所接受。所以民間工藝品要重視包裝設(shè)計(jì)，使其成為文化傳播的有效載體。當(dāng)然，民間工藝品要想在競爭激烈的市場格局中占據(jù)一席之地，僅僅依靠自身特質(zhì)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?！暗胤教厣笔敲耖g工藝品的不二特色，除了在內(nèi)容、題材等方面苦下功夫，民間工藝品在包裝方面還要與時(shí)俱進(jìn)，不能囿于傳統(tǒng)的藩籬，要形成自己獨(dú)具特色的包裝風(fēng)格。生態(tài)包裝設(shè)計(jì)在21世紀(jì)已經(jīng)成為主流設(shè)計(jì)趨向，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的今天，人們開始意識到，自然資源的過度消耗和生態(tài)環(huán)境的嚴(yán)重破壞已成為社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的最大威脅。節(jié)約能源、保護(hù)環(huán)境等新興價(jià)值觀已被逐漸接受。民間工藝品是民間藝人創(chuàng)造的智慧結(jié)晶，在響應(yīng)生態(tài)包裝設(shè)計(jì)理念方面承擔(dān)著重要使命。而積極應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)理念，與民間工藝品的內(nèi)在精神是不謀而合的。在民間工藝品中應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)，是時(shí)展的要求，也是民間工藝品凸顯產(chǎn)品價(jià)值，煥發(fā)生命力的要求。
三、在民間工藝品中應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)的策略
在悠悠歷史長河中，每一次社會(huì)變革、每一項(xiàng)科技發(fā)明，以及人們生活方式的改善和生活環(huán)境的變化，都會(huì)對包裝的形態(tài)和性質(zhì)產(chǎn)生巨大的影響?？v觀包裝設(shè)計(jì)的發(fā)展演變過程，我們能清晰地感受到人類社會(huì)發(fā)展進(jìn)步的軌跡。毫無疑問，包裝設(shè)計(jì)可以說是人類社會(huì)文明中的一種文化印記。隨著時(shí)代變遷，人們對于生態(tài)包裝設(shè)計(jì)這一本原藝術(shù)的認(rèn)識也在不斷深化。在民間工藝品中積極應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)，已經(jīng)成為業(yè)界的普遍呼聲。具體而言，在民間工藝品中應(yīng)用生態(tài)包裝設(shè)計(jì)可以從以下幾點(diǎn)入手：
1、選擇合適的包裝材料
民間工藝品在選擇包裝材料時(shí)不僅要考慮包裝材料必須實(shí)現(xiàn)其保護(hù)功能，還要強(qiáng)調(diào)包裝材料的生態(tài)影響，只有使用生態(tài)包裝材料，才能體現(xiàn)出生態(tài)包裝設(shè)計(jì)理念。鑒于包裝材料生產(chǎn)會(huì)對自然資源產(chǎn)生消耗，在包裝生產(chǎn)和使用過程中也會(huì)產(chǎn)生各種廢料，所以民間工藝品在選擇和使用包裝材料時(shí)，要充分了解包裝材料的性能，盡量選擇可以回收再生、能夠重復(fù)使用或者能夠自行降解的包裝材料。同時(shí)，要選用單一包裝材料，這樣可以減少包裝材料種類，節(jié)約資源。實(shí)在要使用兩種或兩種以上的包裝材料時(shí)，要使包裝材料易于識別，不能喧賓奪主，減弱了民間工藝品的自身價(jià)值，甚至可能產(chǎn)生“買櫝還珠”的尷尬現(xiàn)象。另外，盡量不使用原材料短缺的包裝材料以及廢棄后需要特殊處理的包裝材料，否則會(huì)違背生態(tài)理念。其實(shí)，我國幅員遼闊，地大物博，自然資源十分豐富，生態(tài)包裝材料隨處可見，比如棉、麻、絲綢等，這些材料具有濃濃的民族氣息，將其應(yīng)用于民間工藝品包裝，可以產(chǎn)生相得益彰的良好效果。
2、設(shè)計(jì)合理的包裝結(jié)構(gòu)
民間工藝品在設(shè)計(jì)包裝結(jié)構(gòu)時(shí)，要在確保產(chǎn)品在運(yùn)輸、銷售和消費(fèi)過程中不會(huì)因?yàn)槭艿酵饬ψ饔枚a(chǎn)生變形、損壞的基礎(chǔ)上，以減少包裝材料消耗為目標(biāo)，堅(jiān)持“簡而美”的設(shè)計(jì)原則。一方面，民間工藝品要實(shí)現(xiàn)包裝結(jié)構(gòu)組合和拆卸化設(shè)計(jì)，即包裝的不同材料以及各個(gè)零部件之間要容易拆卸、組合和維修，這樣才能盡量延長民間工藝品的生命周期，也有利于包裝材料的循環(huán)利用，減少新包裝材料的消耗，體現(xiàn)生態(tài)設(shè)計(jì)理念。另一方面，民間工藝品要實(shí)現(xiàn)包裝模式化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，即提高包裝結(jié)構(gòu)零部件的靈活性和實(shí)用性，促使各個(gè)零部件容易快捷更換，或者在同類產(chǎn)品中可以重復(fù)使用，以此延長生命周期。另外，民間工藝品還要重視包裝結(jié)構(gòu)零部件的環(huán)保設(shè)計(jì)，盡量減少零部件的數(shù)量與類型，即實(shí)現(xiàn)整體化設(shè)計(jì)。在我國，諸多材料可以實(shí)現(xiàn)合理的包裝結(jié)構(gòu)，比如飽滿的葫蘆有著流動(dòng)的線條，堅(jiān)挺的竹節(jié)有著筆直的線條，這是任何人工雕琢所無法實(shí)現(xiàn)的。民間工藝品可以從自然形態(tài)的材料中尋找設(shè)計(jì)靈感，運(yùn)用天然的包裝結(jié)構(gòu)提升民間工藝品的獨(dú)特魅力。比如葫蘆外殼堅(jiān)硬、保護(hù)性佳，不僅外形美觀，而且便于攜帶，可以積極應(yīng)用于民間工藝品的包裝設(shè)計(jì)中。
3、采取適宜的包裝
裝潢產(chǎn)品的包裝裝潢設(shè)計(jì)即指用文字、圖形和色彩等視覺元素美化產(chǎn)品表面，以此吸引人們的眼光。在生態(tài)包裝設(shè)計(jì)理念的指引下，民間工藝品的包裝裝潢設(shè)計(jì)不僅要考慮畫面裝飾以及產(chǎn)品信息的審美傳遞，還要注重包裝裝潢需要的原料、廢料對生態(tài)環(huán)境產(chǎn)生的種種影響。鑒于民間工藝品的本質(zhì)特征是“本真”，所以在包裝民間工藝品時(shí)要避免過度裝潢，在色彩、薄膜、電鍍材料等方面要加以一定的限制。一方面要避免使用含有重金屬的油漆、染料等有毒物質(zhì)包裝民間工藝品，保障人們的身體健康；另一方面可以使用不含有毒成分的、分離時(shí)易于分解的粘合劑，提高工藝品的使用壽命。在色彩方面，可以運(yùn)用與工藝品本身相近的色彩，起到相互襯托的作用；在文字方面，要選擇能夠凸顯工藝品本土地域特色的字體，比如楷體、篆體、隸書等；在圖形方面，要將民間藝術(shù)的元素提煉出來，并與現(xiàn)代設(shè)計(jì)有機(jī)結(jié)合，既體現(xiàn)地域特色又凸顯時(shí)代色彩。
中圖分類號：J604 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-4115（2013）09-81-2
羌族，是我國一個(gè)歷史悠久的民族，早在三千年前就有羌族人的活動(dòng)。羌族現(xiàn)有31.65萬余人，聚居在岷江上游阿壩藏族羌族自治州，以茂縣羌族自治縣為中心的汶川、理縣、松潘、黑水等縣和綿陽市的北川羌族自治縣。而羌族多聲部民歌流傳于四川阿壩州松潘縣、茂縣等部分羌族聚居地以及四川綿陽的北川等地。它源遠(yuǎn)流長歌種與曲目豐富風(fēng)格古樸，保存了較多的傳統(tǒng)風(fēng)貌，具有獨(dú)特的研究價(jià)值和審美價(jià)值。曾多次被當(dāng)?shù)厮嚾税嵘衔枧_，但是隨著傳統(tǒng)藝人逐漸逝去，很多的作品開始失傳，為了更好地傳承和發(fā)展這門優(yōu)秀的非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，尤其是在學(xué)校中通過舞臺實(shí)踐，把更多的羌族多聲部民歌以及改編的羌族多聲部合唱展示出來讓更多的學(xué)生了解熟悉并且喜歡羌族多聲部民歌、羌族多聲部合唱就有著更為現(xiàn)實(shí)的實(shí)際意義。
一、羌族多聲部民歌的音樂特征
羌族雖然沒有文字，但無論是在生產(chǎn)勞動(dòng)，節(jié)日聚會(huì)，還是婚喪喜慶時(shí)，羌民都要唱歌跳舞，而羌族多聲部音樂也會(huì)同樣被用來表達(dá)他們內(nèi)心的哀怨、喜悅、希望和祝愿之情。在這其中就可以體現(xiàn)出羌族多聲部民歌的音樂特征來。羌族多聲部民歌在羌族民歌里面主要是以二聲部的結(jié)構(gòu)形態(tài)出現(xiàn)。這種二聲部民歌的結(jié)構(gòu)，是由先唱者的聲部和后唱者的聲部結(jié)合而構(gòu)成的。二聲部樂曲的音程主要以純音程（純一，純四，純五，純八）和大二度構(gòu)成。其中大二度音程固定不變的出現(xiàn)在每一個(gè)段落第二部分的末尾音上，暗示著第三部分同度音程平行進(jìn)行的開始。二聲部樂曲的節(jié)奏，為四分音符作為單位拍，主要是一對一的形式結(jié)構(gòu)。二聲部樂曲的速度，由每一段第一部分的慢，第二部分的快及第三部分的慢所構(gòu)成。這種二聲部樂曲，反應(yīng)了生活的高海拔山區(qū)的羌族人民豪放激情的習(xí)俗特征。（引自金藝風(fēng)、汪代明、沈惹小貞、崔善子著《中國羌族二聲部民歌研究》第7頁和第25、26頁部分觀點(diǎn)）。在演唱形式上，大多是以合唱或重唱為主，也有男、女群體的合唱式對唱，幾乎很少采用混聲的組合形式。從演唱方法來說，男聲一般用顫音或高亢的假聲，而女聲多用平聲高腔，但在最高音區(qū)有時(shí)也伴隨著假聲或顫音唱法。（引自樊祖蔭著《中國多聲部民歌概論》中第253頁第二段的部分觀點(diǎn)。）
二、舞臺藝術(shù)實(shí)踐對羌族多聲部民歌傳承與保護(hù)的意義
羌族多聲部民歌是羌族音樂類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的重要組成部分，更是幾千年來羌族人民集體創(chuàng)造的寶貴精神財(cái)富，雖然羌族沒有文字，但它的多聲部民歌在羌族文化的傳承中起到了很重要的作用。羌族民歌和羌民的生活息息相關(guān)，是生活的直接表現(xiàn)，包含了羌族傳統(tǒng)文化的各個(gè)方面。這樣優(yōu)秀的藝術(shù)文化，不應(yīng)該隨著歷史的變遷而消失，人們應(yīng)該去發(fā)現(xiàn)、發(fā)展、延續(xù)它們。這是一個(gè)民族的文化，是我們不能淹沒的歷史的長河。所以利用我們的力量，讓它得以傳承下去，這是我們世世代代的財(cái)富。我們之所以探究這個(gè)項(xiàng)目就是想通過學(xué)生的藝術(shù)實(shí)踐活動(dòng)把羌族多聲部的合唱音樂搬上舞臺，使得更多的人能夠知曉羌族多聲部的音樂，從而達(dá)到保護(hù)、傳承和發(fā)展這一音樂的作用和意義；從中探尋更多的對非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)與傳承的有效方式；并且在師范院校開展這項(xiàng)活動(dòng)，有助于向中小學(xué)進(jìn)行輻射，使傳承具有可行性和延續(xù)性。
三、舞臺藝術(shù)實(shí)踐的內(nèi)容
（一）原始的民歌演唱。
這個(gè)是多聲部民歌的基礎(chǔ)。舞臺藝術(shù)實(shí)踐首先應(yīng)該讓更多的人先學(xué)會(huì)這樣的原始性民歌。我們選擇通過采風(fēng)等方式采集到一些簡單又容易演唱的歌譜，經(jīng)過整理后在中小學(xué)進(jìn)行教唱，并加以簡單動(dòng)作后將其搬上舞臺進(jìn)行舞臺實(shí)踐；
（二）原生態(tài)的羌族多聲部民歌的傳唱。
這是舞臺實(shí)踐的內(nèi)容之一。如《酒歌?唱不起了》這是一首羌族二聲部民歌，“酒歌”可謂民族文化的“活化石”，它屬于羌族民歌類型中儀式歌的范疇，羌民通過“酒歌”來表現(xiàn)他們接待賓客的景象，這首歌主要是講隨著年齡的增長，人們越來越唱不起了。這首歌采用了男聲重唱的形式，兩人互相配合，雖然歌詞簡單，但運(yùn)用了顫音等方法展現(xiàn)出了羌族“酒歌”的特點(diǎn)。
（三）編曲的羌族民歌合唱。
根據(jù)羌族的民歌素材，在旋律不做修改的情況下，只加以簡單的和聲配置和肢體的豐富，具有原汁原味的羌族民歌合唱作品《羌族民歌五首》，其中包括《那吉那那》、《咂酒歌》、《頂根兒》、《打麥歌》、《三龍酒歌》，它們都是以無伴奏的演唱方式呈現(xiàn)給觀眾的。這些歌曲就是選取了羌民在艱苦勞作，耕地、除草等景象；羌民用自己的方式熱情地接客敬咂酒、和賓客一起一邊喝酒一邊唱酒歌的熱鬧景象；羌民豐收的景象；也表達(dá)了羌族人民對美好生活的向往。無伴奏的演唱方式更能體現(xiàn)出羌族人民的熱情召喚，表達(dá)出他們的那份虔誠。
（四）加工創(chuàng)作的羌族民歌合唱。
根據(jù)羌族民歌素材進(jìn)行加工創(chuàng)作，結(jié)合現(xiàn)代和聲和曲式結(jié)構(gòu)等作曲技法創(chuàng)作而成的合唱音畫《云上羌聲》。這首歌曲是由四首歌曲所組成的一部聲樂組曲，其中有一個(gè)音樂主題始終貫穿全曲，分別表現(xiàn)的是羌族人民迎客、酒歌、情歌、婚禮的場面。這首《云上羌聲》是更進(jìn)一步的創(chuàng)作和改變，和《羌族民歌五首》相比，它更具有現(xiàn)代氣息更具有舞臺性，更適合在舞臺上表演。而《羌族民歌五首》更具有原聲性，生活氣息更濃，更適合在民間和社區(qū)中傳唱，這兩個(gè)作品的功效是不一樣的。
四、舞臺藝術(shù)實(shí)踐的形式
因?yàn)檫@些非物質(zhì)文化遺產(chǎn)――羌族多聲部音樂可貴，所以需要更多的人去保護(hù)它、傳承它，可能我們做的很微不足道，但是我們還是希望可以通過我們自己的方式去讓更多的人了解它。在我們看來、通過舞臺實(shí)踐來展現(xiàn)羌族多聲部音樂是比較直觀的，而目前我們有的知識較多的理論研究，也收集了一些樂譜但是卻沒有變成舞臺表演以供大家傳唱，更多地停留在研究本身而沒有更好的傳承方式。除了在一些比賽中能夠看到羌族多聲部音樂的演唱，其余就幾乎沒有這方面的嘗試，能夠演唱的民間老藝人也越來越少，長此以往羌族多聲部音樂的演唱就有可能會(huì)失傳，人類優(yōu)秀的文化成果就得不到保護(hù)和傳承。所以我們認(rèn)為將這些收集到的資料以舞臺實(shí)踐的方式直觀地展現(xiàn)給觀眾是可行的。
（一）在小學(xué)音樂舞臺實(shí)踐進(jìn)行的原聲性羌族民歌的傳唱。
我們選擇在綿陽南山小學(xué)教唱《撕玉米歌》并編排簡單的舞蹈動(dòng)作。因?yàn)檫@首歌也可以用羌語演唱，所以先教他們讀中文和羌語，使他們會(huì)唱漢語也會(huì)唱羌語，基本了解這個(gè)作品的大致意思后教唱旋律。由于這首歌是描寫羌民在地里撕玉米的熱鬧景象，所以不僅讓學(xué)生通過歌聲來表達(dá)，還加入簡單的舞蹈動(dòng)作進(jìn)行編排，更能表現(xiàn)這一熱鬧景象，同時(shí)也讓孩子們深切感受那種熱鬧景象。最后搬上舞臺；
（二）在中學(xué)音樂舞臺實(shí)踐中進(jìn)行簡單的多聲部羌族民歌的傳唱。
在北川中學(xué)支教過程中在合唱課堂上進(jìn)行二聲部訓(xùn)練。讓他們了解了羌族二聲部作品的結(jié)構(gòu)，音樂特點(diǎn)、聲部間的關(guān)系，最后在訓(xùn)練過程中和聲準(zhǔn)確、二聲部效果比較明顯，這樣就達(dá)到了我們的目的。在這些訓(xùn)練后選一些當(dāng)?shù)氐那甲宥暡棵窀柽M(jìn)行練習(xí)并編排。
（三）在大學(xué)音樂舞臺實(shí)踐中的傳唱。
我們在自己所在的綿陽師范學(xué)院“夢之聲”合唱團(tuán)中進(jìn)行傳承。除了要會(huì)唱一些之前所收集到的合唱歌曲之外，還要加入適當(dāng)?shù)谋硌?，演唱根?jù)改編創(chuàng)作的多聲部羌族合唱作品，如《云上羌聲》等等。在此基礎(chǔ)上還演唱一些新創(chuàng)作的具有羌族音樂風(fēng)格特征的音樂作品，如《爾瑪人的歌》、《云朵上的羌寨》、《羌家姑娘》、《羌家姑娘繡彩繡》、《羌笛》等。當(dāng)然在實(shí)踐過程中，我們不僅將這些作品搬上舞臺，還將部分作品進(jìn)行改編后通過獨(dú)唱、重唱、齊唱、合唱、表演唱等多種形式呈現(xiàn)給觀眾。在“為了孩子，為了夢想”音樂教育改革與民族音樂文化傳承―北川論壇成果展演中，“夢之聲”合唱團(tuán)演唱了由老師改編的具有原汁原味的羌族民歌合唱作品《羌族民歌五首》。通過演出，觀眾比較直觀地了解到羌民艱苦勞作，耕地、除草等的景象，也表達(dá)了羌族人民對美好生活的向往。還在很多舞臺實(shí)踐中達(dá)到了不錯(cuò)的效果。
五、結(jié)語
羌族多聲部民歌入選四川省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄的重要傳統(tǒng)音樂，是羌族文化重要的組成部分。通過對羌族多聲部民歌以及改編創(chuàng)作的羌族多聲部合唱的研究、排練、演出與舞臺實(shí)踐，傳唱以及形成影像資料等，以便能夠更有效地保護(hù)和傳承羌族多聲部音樂。同時(shí)也讓我們能夠更好地繼承和發(fā)揚(yáng)我國的民族民間音樂文化，并傳向下一代，從而探尋保護(hù)和傳承非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的有效方式，使得非物質(zhì)文化遺產(chǎn)羌族多聲部音樂具有更好的研究價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。通過實(shí)踐，我們認(rèn)為將非物質(zhì)文化遺產(chǎn)羌族多聲部音樂以舞臺實(shí)踐的形式直觀地呈獻(xiàn)給觀眾是可行的。當(dāng)然也發(fā)現(xiàn)一些問題，如中小學(xué)生對民族音樂不感興趣，大學(xué)生還不明白學(xué)習(xí)這些古老音樂的意義在哪。這都需要我們進(jìn)行更加廣泛的宣傳和實(shí)踐，我們保護(hù)和傳承民族音樂的路還很長。
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研究者實(shí)現(xiàn)了基于Web的臨床決策支持(CDS )和臨床知識管理云系統(tǒng)框架，在云系統(tǒng)的試點(diǎn)研究中，通過社區(qū)醫(yī)療云為初級護(hù)理患者創(chuàng)建了高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病的CDS知識共享庫，通過該數(shù)據(jù)集為患者和臨床醫(yī)生提供預(yù)防保健提醒，在為期6個(gè)月的試點(diǎn)研究中，有57%的患者接受過預(yù)防保健提醒，提醒醫(yī)生對高血壓病人血壓進(jìn)行監(jiān)控(比例是29% )；對糖尿病患者進(jìn)行眼科檢查(比例是28% )，認(rèn)為雖然該遠(yuǎn)程異步云決策系統(tǒng)在性能、管理、語義操作性、持續(xù)調(diào)整性和可用性5個(gè)方面存在一些問題，但總體表現(xiàn)優(yōu)異，通過云來更好地支持臨床決策是可行的，需要加強(qiáng)的是生物醫(yī)學(xué)信息學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)之間的相互合作。
2. 云模型研究
有學(xué)者設(shè)計(jì)了一個(gè)e-Health云系統(tǒng)，定義一個(gè)能夠自適應(yīng)不同種類疾病和新增患者的云架構(gòu)平臺，依QoS服務(wù)質(zhì)量功能開展M/M/m隊(duì)列的通信網(wǎng)絡(luò)排隊(duì)模型研究，研究結(jié)果顯示當(dāng)服務(wù)器數(shù)量增加時(shí)，系統(tǒng)性能會(huì)顯著改善，平臺的可擴(kuò)展性是關(guān)鍵。
3. 醫(yī)療云系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
專家提出一種將e-Health的醫(yī)療信息和通訊系統(tǒng)從傳統(tǒng)的C/S架構(gòu)遷移至虛擬化的云計(jì)算環(huán)境的方法，設(shè)計(jì)并開發(fā)出兩個(gè)e-Health云應(yīng)用程序(醫(yī)療實(shí)踐管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)踐系統(tǒng))，演示了其在Windows Azure云計(jì)算平臺開發(fā)和部署云服務(wù)應(yīng)用程序的過程，對負(fù)載均衡進(jìn)行績效評估。
4. 面向醫(yī)療保健護(hù)理信息開展的研究
研究者為實(shí)現(xiàn)在社區(qū)和家庭對老年精神病患者人群進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控，設(shè)計(jì)一個(gè)基于物聯(lián)網(wǎng)的家庭社區(qū)無線醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，通過云計(jì)算和生理信號處理，融合算法收集、處理和患者信息分析、生理信號采集并將結(jié)果傳輸?shù)结t(yī)療診斷主機(jī)，可提高融合精度、減少生理信號測量時(shí)間。
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國內(nèi)統(tǒng)一刊號：cn11-5603/r
國際刊號：issn1673-9701
郵發(fā)代號：80-611
辦刊宗旨
雜志堅(jiān)持“科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性和服務(wù)性”的辦刊方針；以“傳遞醫(yī)療科技資訊、報(bào)道醫(yī)生臨床進(jìn)展、展示醫(yī)生科研成果、交流醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)”為宗旨。雜志所刊發(fā)的論文理論與實(shí)踐相結(jié)合，是全國各級醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣大臨床醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生及醫(yī)學(xué)院校師生工作、學(xué)習(xí)的參考和交流的園地。
――不同年齡階段的孩子血象指標(biāo)并不相同，由于你沒有說明你女兒具體的驗(yàn)血指標(biāo)，可以參考以下數(shù)據(jù)作出初步判斷：3歲左右的孩子正常的血象為中性粒細(xì)胞
寶寶腹瀉、發(fā)燒，兩種情況較多見，可通過大便的性狀和次數(shù)加以鑒別，如一天4～6次、大便像蛋花湯樣，往往是病毒性腸炎；如一天大便次數(shù)很多，近十次、甚至十幾次，且有黏液或是膿血便，則是細(xì)菌性腸炎，如菌痢。
如果根據(jù)你女兒的大便情況和血常規(guī)指標(biāo)，判斷出是病毒性感冒，則需分清是上呼吸道感染引起的癥狀性腹瀉還是腹瀉病的癥狀性感冒。雖然看來有些拗口，但是對認(rèn)識病情、采取正確的治療方法是極其有益的。簡單說來，前者的根本是上呼吸道感染，感冒病毒進(jìn)入腸道，而后者是以腹瀉為主，感冒只是一種癥狀；后者腹瀉次數(shù)多，前者相對較少。
上呼吸道感染引起的癥狀性腹瀉：大便呈糊狀，每天3～4次，大便時(shí)肚子不痛(寶寶便時(shí)沒有哭吵)，發(fā)燒，咽紅。同感冒一樣，一般有其自然病程，6～7天會(huì)自然痊愈。由于拉得并不厲害，寶寶精神狀態(tài)較好。
腹瀉病癥狀性感冒：大便性狀如蛋花湯樣，寶寶有發(fā)燒，咽部充血(部分病毒可從呼吸道進(jìn)入)，大便每天4～6次，尿少，口干，哭時(shí)無淚，口黏膜干，皮膚彈性差。驗(yàn)大便可見大便中無白細(xì)胞。如輪狀病毒性腸炎(即寶寶秋季腹瀉)、腺病毒腸炎等。
由于這兩種腹瀉(感冒)的發(fā)病原因不同，根本性質(zhì)不同，因此其治療方法也不相同，上呼吸道感染引起的普通感冒，腹瀉不嚴(yán)重的話，以處理感冒為主，不會(huì)有腹瀉產(chǎn)生的并發(fā)癥，感冒好了，腹瀉也就好了。而病毒性腹瀉由于拉得厲害，容易脫水、失去電解質(zhì)，甚至導(dǎo)致代謝性酸中毒。因此需要及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。
醫(yī)生給你女兒配的中成藥可以服用，必須根據(jù)說明書上的年齡范圍服用，服用藥物的同時(shí)，也補(bǔ)充了水分，對腹瀉也是有好處的。
需提醒你注意的是：一、你應(yīng)注意寶寶的大便中有無膿血便；二、寶寶大便時(shí)有無哭吵，查驗(yàn)大便有無白細(xì)胞，如有，建議做細(xì)菌培養(yǎng)；三、寶寶有無嘔吐、大便量多、口干、精神差、哭無眼淚，如是則提示寶寶有脫水的現(xiàn)象；四、如果寶寶呼吸增快，精神很差，說明可能有代謝性酸中毒，須及時(shí)上醫(yī)院就診。
1 臨床資料
2005年度以鄭州市區(qū)及周邊縣市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位52個(gè)單位的576例已婚婦女為。年齡23―68歲，平均45．5歲。其中程度小學(xué)以上大學(xué)本科以下。管理干部86人，占10.6％；技術(shù)干部101人，占12.5％；醫(yī)生和教師26人，占3.2％；工人93人，占73.5％。20―29歲162人，占20％；30340人。占42.1％；40―49歲88人，占23.3％；584人。占10.40％；60歲以上32人，占3.9％。
方法：由婦保醫(yī)務(wù)人員按照統(tǒng)一制定的婦科病普查卡片內(nèi)容．對普查對象逐個(gè)詢問病史，填寫卡片，常規(guī)進(jìn)行婦科檢查及相關(guān)白帶常規(guī)、宮頸刮片陰道細(xì)胞涂片巴氏分級、婦科B超、乳透檢查。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用卡方檢驗(yàn)對資料進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 共檢查已婚育齡婦女806例，查出患病者330例，占40.94％；其中同時(shí)患兩種以上婦科病的42例，占5.2l％。
2.2 婦科病檢出情況此次普查共檢出婦科病428例次(同時(shí)患兩種以上疾病的分別計(jì)算)?；疾÷是?位是婦科炎癥271例，占63.36％；盆腔包塊101例，占23.59％；生殖損傷18例，占4.20％；乳腺包塊19例，占4們％；其他疾病18例，占4.20％；婦科惡性腫瘤l例，占0.23％。
2.3 生殖器官炎癥共352例(同時(shí)患兩種或兩種以上疾病的分別計(jì)算)，其中宮頸炎188例，占53.40％；陰道炎118例，占33.52％；子宮內(nèi)膜炎9例，占2.55％；附件炎32例，占9.09％；外陰炎3例，占0.85％；外陰白斑2例，占0.56％。
2.3.1 陰道炎118例，其中念珠菌性陰道炎62例，占52.54％；細(xì)菌性陰道炎33例。占27.96％；老年性陰道炎7例，占5.93％；滴蟲性陰道炎16例，占13.55％。
2.3.2 宮頸炎188例患病率23.32％；宮頸糜爛63例，占33.51％；官頸肥大31例，占16.48％；宮頸管炎37例，占19.68％；宮頸息肉28例，占14.87％；納氏囊腫20例，占9歲10.63％，急性宮頸炎8例，占4.25％；宮頸癌1例，占59歲53％。
2.3.3 宮頸糜爛與年齡的關(guān)系 各年齡組間患病率差異有極顯著性，r=27.266(P
3 討論
本次普查結(jié)果顯示，婦科常見病患病率40.91％，高于國內(nèi)報(bào)道婦科常見病患病率29.40％，其中主要以婦科炎癥為主(33.62％)，其次為生殖器官包塊(12.53％)，生殖器官損傷占2.23％，乳腺包塊占2.3市是發(fā)達(dá)城市，近年建立婦女保健活動(dòng)中心，對保障社區(qū)婦女的生殖健康有幫助作用。婦科炎癥構(gòu)成比以20一49歲較高，50歲以上較低，其中婦科炎癥以宮頸炎最多(占53.40％)。婦科炎癥高發(fā)于生育年齡與分娩、流產(chǎn)、避孕方式有關(guān)。主要病因是機(jī)械性刺激或損傷，引起病原體感染，長期慢性刺激和化學(xué)物質(zhì)腐蝕該病的主要誘因。
根據(jù)對2005年婦女病普查資料的分析結(jié)果，提示今后在婦女病普查中建立健全婦女健康保健網(wǎng)．不漏診、不漏防、不漏治，定期對普查對象進(jìn)行婦女健康保健知識講座，提高婦女自身健康保健意識。加強(qiáng)普查專業(yè)隊(duì)伍，增強(qiáng)普查責(zé)任心，提高普查診斷技術(shù)，完善普查項(xiàng)目，多學(xué)科聯(lián)合，開展陰道鏡檢查、官頸活檢、官頸管診刮(提高宮頸腺癌診斷率)、檢測人瘤病毒(HPV)(資料顯示，100％宮頸鱗狀細(xì)胞癌和70％0例CIN宮頸腺癌中檢測出HPv[“，具非常顯著意義，可作為婦女病普查常規(guī)檢查項(xiàng)目)、腫瘤標(biāo)志物CAl25、SCC抗原、CEA及SGF等。全面提高婦科病普查診斷率。普查面要進(jìn)一步深入到市區(qū)高危人群．如城市流動(dòng)人121群、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位地下、從事重體力勞動(dòng)者人群和周邊農(nóng)村廣大婦女。普查時(shí)間最好每年差1次．也可每兩年1次。普查中取得各單位婦女干部的配合支持。作好宣傳組織工作，使婦女病普查普治工作順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
［1］劉家鳳.何敏.吳躍全 超聲霧化輔助治療陰道炎療效觀察[期刊論文]-西北國防醫(yī)學(xué)雜志 2010(5)
中風(fēng)能夠預(yù)報(bào)嗎?
12年前，我們研究中風(fēng)預(yù)報(bào)這一課題時(shí)，醫(yī)學(xué)界曾有爭議：不同意見者認(rèn)為，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)還不能像對天氣那樣預(yù)報(bào)中風(fēng)。但后來的研究證明，中風(fēng)是能夠預(yù)報(bào)的。當(dāng)作者代表上海市中風(fēng)預(yù)報(bào)協(xié)作組在《全國首屆中醫(yī)學(xué)術(shù)會(huì)議》上宣讀論文《血淤理論對缺血性中風(fēng)預(yù)報(bào)及預(yù)防的初步探討》后，迅即引起醫(yī)學(xué)界的重視。這是我國最早發(fā)表的有關(guān)中風(fēng)預(yù)報(bào)的論文，研究成果也為國外所注意。它開始被醫(yī)學(xué)界承認(rèn)了。
其實(shí)，中風(fēng)來勢雖然迅猛，可發(fā)病之前畢竟要有一個(gè)病理演變過程；就如雷雨之前會(huì)，出現(xiàn)閃光或其他氣候變化一樣，在中風(fēng)來臨前也會(huì)有種種跡象的。醫(yī)生就是根據(jù)中風(fēng)的發(fā)病規(guī)律，綜合各種易息信息后而對中風(fēng)進(jìn)行預(yù)報(bào)。美國的路易斯?路炳斯博士在幾十年前就提出過“未來預(yù)測醫(yī)學(xué)”的概念，他認(rèn)為可以通過對人們生活習(xí)慣、工作性質(zhì)、家族病史以及有礙健康的種種危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析后作出“預(yù)測診斷”。我們通過12年的實(shí)踐證明，中風(fēng)預(yù)報(bào)可使大批中風(fēng)易患者達(dá)到預(yù)防或延緩發(fā)生中風(fēng)的效果，同時(shí)對中老年人還能起到延緩衰老、延長壽命的積極作用。
誰是中風(fēng)易患者?
臨床表明，大批中老年人都有發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性。這些具有中風(fēng)危險(xiǎn)因素的人通常稱之為中風(fēng)易患者。
哪些人屬于中風(fēng)易患者呢?一般指40歲以上的中老年人并有以下易患因素者謂之：
有高血壓??；
曾有一過性腦缺血發(fā)作史；
患有糖尿病、高脂血癥或腦動(dòng)脈硬化；
有冠心病或心律失常、心房顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大；
有明確中風(fēng)家族史；
體型肥胖、愛吃肉食、脾氣急躁、血液流變學(xué)指標(biāo)異常表示血粘度增高；
經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻、鼻出血。
具有上述征兆者發(fā)生中風(fēng)的可能性較之正常人為大，應(yīng)多加警惕。當(dāng)然也不是絕對的，也要具體分析不同的情況。但重要的是，醫(yī)務(wù)人員要對這些中風(fēng)易患者進(jìn)行經(jīng)常的檢查，把他們納入中風(fēng)預(yù)報(bào)的網(wǎng)絡(luò)中去。
中風(fēng)預(yù)報(bào)的方法及效果
為了掌握中風(fēng)預(yù)報(bào)對象的情況，通常要做4個(gè)方面的工作：
1、病史采集：不僅要重點(diǎn)了解有關(guān)的患病史、直系家族中有否高血壓或中風(fēng)的患病史，并要了解工作性質(zhì)：習(xí)慣嗜好、性格類型等。
2、全面體檢：重點(diǎn)注意老年化的表現(xiàn)和心腦血管情況。
3、常規(guī)檢測：包括血壓測量、心電圖、眼底、腦血流圖檢查；小便常規(guī)、血常規(guī)、血糖、血脂等的檢測；尤其要檢測血液的粘稠性、聚集性、凝固性變化程度等動(dòng)態(tài)指標(biāo)。
4、特種檢測：通過以上檢查后醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步追蹤檢查的特殊項(xiàng)目，如血小板聚集性、甲皺微循環(huán)、X光攝片、超聲多普勒血管測試、超聲心動(dòng)圖、熱圖像等，必要時(shí)還要做CT的腦部檢查。
把上述4方面資料輸入具有中風(fēng)預(yù)報(bào)程序軟件的微型電子計(jì)算機(jī)內(nèi)，經(jīng)過處理，計(jì)算機(jī)就印發(fā)出預(yù)報(bào)的判斷結(jié)果信號――只要幾秒鐘，電腦的打印機(jī)就能“吐”出中風(fēng)先兆預(yù)報(bào)等級的報(bào)告單：正常、異常、警告或危險(xiǎn)。不同等級的易患者都應(yīng)積極采取不同的預(yù)防措施。
實(shí)踐證明，通過上述檢測后的預(yù)報(bào)正確率可達(dá)85％。從而有效地減少和防止了中風(fēng)的發(fā)生。如有一組208例中風(fēng)易患者，通過預(yù)報(bào)加強(qiáng)了防范，5年中僅z人發(fā)生中風(fēng)；另一組207例中風(fēng)易患者只是自由就診，5年中則有21人發(fā)生中風(fēng)?？梢娭酗L(fēng)預(yù)報(bào)是有顯著成效的。
中風(fēng)預(yù)報(bào)的展望
中風(fēng)預(yù)報(bào)是預(yù)測醫(yī)學(xué)的新課題，也是保健醫(yī)學(xué)的重要措施。目前，人們正從各個(gè)角度和不同學(xué)科來研究中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步尋找各種更有效的預(yù)測方法。在這方面，中醫(yī)的寶貴經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，現(xiàn)代的先進(jìn)醫(yī)療儀器亦是可信賴的武器。許多尖端儀器可以清晰地看到頸部和腦部血管的搏動(dòng)情況，可以發(fā)現(xiàn)腦血管的變窄受阻、血管痙攣、畸形等病變，從而可以及早采取防治措施。一些更加有效的用于控制血粘度過高的新藥正不斷問世。而不少活血化淤的中藥效果可能超過西藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了許多有價(jià)值的材料。凡此種種，我們有理由預(yù)料，綜合性的科學(xué)的中風(fēng)預(yù)報(bào)必將取得更大的成功。
中風(fēng)易患者的自我保健
中風(fēng)預(yù)報(bào)雖然對易患者發(fā)出了警告信號，但易患者事先主動(dòng)的防范將會(huì)收到更好的效果。
中風(fēng)易患者的自我保健，通常有以下幾方面：
1、堅(jiān)持長期的抗高血壓治療，使血壓保持在安全范圍內(nèi)；
2、避免過度疲勞、精神激動(dòng)、飲食不節(jié)、超量運(yùn)動(dòng)和用力過猛；
3、不吸煙、少飲酒，低鹽飲食和保持營養(yǎng)；
主管單位：第四軍醫(yī)大學(xué)
主辦單位：第四軍醫(yī)大學(xué);中國保健醫(yī)學(xué)會(huì)心臟學(xué)會(huì);中國醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)心功能學(xué)會(huì)
出版周期：雙月刊
出版地址：陜西省西安市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1009-7236
國內(nèi)刊號：61-1268/R
郵發(fā)代號：52-131
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：1989
期刊收錄：
CA 化學(xué)文摘(美)(2009)
核心期刊：
期刊榮譽(yù)：
Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
聯(lián)系方式
隨著人口結(jié)構(gòu)繼續(xù)向老齡化趨勢的發(fā)展,社區(qū)醫(yī)生也將會(huì)越來越多地接觸到行動(dòng)不便,全身病情復(fù)雜的病人,牙醫(yī)不再僅僅是為行動(dòng)方便的、全身情況良好的患者看牙病,更是為更多的患者解決口腔問題,提高生活質(zhì)量。因此,作為口腔科醫(yī)生也要首先考慮患者的全身情況,排除患者性命攸關(guān)的問題,再考慮治療口腔疾病。年輕醫(yī)生對此必須有深刻的認(rèn)識,才能保證醫(yī)療的安全。綜合性醫(yī)院的口腔門診,存在大量的全身病情復(fù)雜的患者,住院醫(yī)師們能有機(jī)會(huì)對此類問題見多識廣,迅速增長自己的臨床經(jīng)驗(yàn),為以后的行醫(yī)安全打下了重要的基礎(chǔ)。在口腔科門診的分科輪轉(zhuǎn)中,包括在牙體、牙周、頜面外科及修復(fù)科等等的輪轉(zhuǎn)中,住院醫(yī)師接診了大量的門診患者,在每天高強(qiáng)度的診斷治療中,熟練和提高臨床技能,做到常見病練速度,疑難病練診斷,從而全面提高了臨床診斷和治療水平?？谇会t(yī)學(xué)中的正畸專業(yè),由于病例的治療周期過長,在國內(nèi)是除正畸專業(yè)研究生以外的其他口腔醫(yī)學(xué)生幾乎不參加實(shí)習(xí)的科室,但正畸是口腔醫(yī)生為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃時(shí)不可避免要遇到的問題,可以說,正畸專業(yè)已成為大多數(shù)口腔全科醫(yī)生的臨床能力的短板。為此,我們安排住院醫(yī)師在口腔正畸科一定時(shí)間的輪轉(zhuǎn),讓他們對正畸有直觀的認(rèn)識,積累臨床經(jīng)驗(yàn),為日后的“口腔綜合治療計(jì)劃”開擴(kuò)思路,使之更為科學(xué)。教師專業(yè)選擇我基地在口腔醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)為住院醫(yī)師選擇了從事臨床工作十年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合能力強(qiáng)的的臨床帶教教師,幾位教師不僅擅長自己本專業(yè)的二級學(xué)科,而且在口腔醫(yī)學(xué)的其它二級學(xué)科也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn),是能力較為全面的口腔全科醫(yī)師,這樣就避免了因教師在專業(yè)水平的欠缺而影響對住院醫(yī)師的通科能力的培養(yǎng)。
通過這種方式的訓(xùn)練,住院醫(yī)師把各專業(yè)的理論知識融會(huì)貫通,對待疾病高屋建瓴,診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力得到了全面提高。在分科訓(xùn)練中,我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要診斷明確,提出“尋找主訴牙”的理念?；颊叩目谇恢型鶗?huì)存在多個(gè)牙齒有問題,癥狀最突出的牙齒也不一定就是引起疼痛的病原牙,向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要在復(fù)雜口腔疾病的亂麻中梳理出主要矛盾,解決主要問題,防止誤診誤治的發(fā)生,然后再擇期系統(tǒng)治療其它病患牙。在為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃的同時(shí),我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患,更要結(jié)合患者的全身基礎(chǔ)病的情況,按疾病的主要矛盾和次要矛盾為患者制定出治療的先后次序,從而為患者提供最全面、最可靠的口腔衛(wèi)生保健服務(wù),將疾病的治療及三級預(yù)防理念滲入到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去。臨床操作能力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)口腔醫(yī)學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科,治療過程以臨床操作為主,因此對醫(yī)生的動(dòng)手能力要求很高,某種程度上,口腔科醫(yī)生既是高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng)者又是高強(qiáng)度高精細(xì)度的體力勞動(dòng)者。我們對于基地的住院醫(yī)師的臨床能力訓(xùn)練是以規(guī)范化培訓(xùn)的要求為綱領(lǐng),要求住院醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范操作和流程對患者進(jìn)行治療,防止差錯(cuò)發(fā)生。住院醫(yī)師在日常的接診過程中處理大量的門診及住院患者,臨床技能日趨嫻熟,并向著精湛的目標(biāo)邁進(jìn)。定期專題講課,重視學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)科室定期為住院醫(yī)師組織專題講課,由基地內(nèi)專家和帶教老師進(jìn)行授課,內(nèi)容涉及學(xué)科前沿,新技術(shù)新療法,精細(xì)解讀臨床某些操作的細(xì)節(jié)等。帶教老師盡可能地將豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給他們,使他們少走彎路,盡早建立學(xué)習(xí)型職業(yè)生涯模式。另一方面,基地也安排年輕的住院醫(yī)師走上講臺,進(jìn)行專題講課或病例匯報(bào),并鼓勵(lì)他們開展課間討論。住院醫(yī)師在制作課件的過程中不斷梳理自己的理論知識,自覺了解學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),學(xué)習(xí)熱情和探索精神受到極大激發(fā),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)也日漸形成。對住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師在成長過程中,科研能力的提高是不可缺少的一部分,這與臨床技能的訓(xùn)練具有同樣的重要性[4]。
在輪轉(zhuǎn)中,我們引導(dǎo)住院醫(yī)師以臨床型科研課題為探路石,學(xué)習(xí)如何查閱文獻(xiàn),摸索著撰寫論文,并提高科研意識和對課題的敏感性,把科研思路當(dāng)成思維習(xí)慣,時(shí)時(shí)刻刻貫徹在日常的工作中。通過對臨床病例日積月累的總結(jié),住院醫(yī)師們開始撰寫論文并積極投稿。我們有理由相信這樣的培養(yǎng)將會(huì)對他們的科研生涯將起到積極的作用。對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作作風(fēng)的培養(yǎng)“以人為本,愛傷護(hù)傷”是我們主要倡導(dǎo)的醫(yī)生職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。工作中要求住院醫(yī)師盡量按無痛原則進(jìn)行操作,避免因操作不當(dāng)對患者造成新的傷害,對于有心理健康缺陷的患者給予相應(yīng)的人文關(guān)懷,使住院醫(yī)師能夠理解責(zé)任心和愛心是醫(yī)療工作者的第一必備素質(zhì)。未來社會(huì)需要的是高素質(zhì)的醫(yī)生,我們要求住院醫(yī)師在工作中逐漸養(yǎng)成:認(rèn)真的工作態(tài)度,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),負(fù)責(zé)、自律的良好品質(zhì),和諧的同事關(guān)系,優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)意識和協(xié)作精神。我們提出:住院醫(yī)師應(yīng)從點(diǎn)滴做起,向著大師方向努力。住院醫(yī)師只有在工作中的各個(gè)方面都追求精益求精,才能迅速成長起來。對住院醫(yī)師法制觀念的培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系緊張是目前社會(huì)難以解決的難題,依法行醫(yī)是保護(hù)醫(yī)生和患者雙方利益的基礎(chǔ)。醫(yī)院每年末召集住院醫(yī)師大會(huì),對當(dāng)年診療中涉及到的法律問題進(jìn)行總結(jié)講解;口腔科基地每年舉行多次小講課,對住院醫(yī)師進(jìn)行口腔醫(yī)療糾紛的講解和案例分析,讓住院醫(yī)師不斷強(qiáng)化法制觀念,依法執(zhí)業(yè),盡量避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。考核內(nèi)容住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的輪轉(zhuǎn)考核,年度考核以及階段考核均由教育處統(tǒng)一安排,對住院醫(yī)師的培訓(xùn)起到了監(jiān)督的作用。此外,針對口腔醫(yī)學(xué)以臨床操作技能為主的培訓(xùn)特點(diǎn),我們制定了一套適合住院醫(yī)師每天使用的考核表,詳細(xì)規(guī)定了每項(xiàng)操作所應(yīng)該花費(fèi)的時(shí)間,需要達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),并要求住院醫(yī)師對每個(gè)患者的操作進(jìn)行如實(shí)填寫。這樣堅(jiān)持下來住院醫(yī)師就能總結(jié)自己每階段的工作數(shù)量、質(zhì)量和效率,發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步就是從點(diǎn)滴積累而來,從而提高對自己的認(rèn)同感,更有興趣的投入到工作中去。
工作中我們要求住院醫(yī)師治療主訴牙同時(shí)為患者制定“全口綜合治療計(jì)劃”,在完成對主訴牙的治療后,通過復(fù)診預(yù)約,為患者陸續(xù)治療口腔中其它牙齒、牙周等疾患,從而完成對患者全部口腔疾病治療和預(yù)防保健服務(wù)?，F(xiàn)階段我國的口腔醫(yī)務(wù)工作者基本還處在為患者治療主訴牙的階段,絕大部分牙醫(yī)還不能為患者提供進(jìn)一步的口腔治療,更談不上為患者提供預(yù)防保健方面的服務(wù)。原因之一是因?yàn)槲覈谇会t(yī)生數(shù)量少,臨床工作繁忙,無暇顧及;另一個(gè)重要的原因就是我們的牙醫(yī)綜合治療理念尚未建立。我們認(rèn)為,未來的口腔醫(yī)生應(yīng)該是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守護(hù)神,通過“全口綜合治療計(jì)劃”的實(shí)施,醫(yī)生做到治療、預(yù)防雙管齊下,進(jìn)而改變患者的就醫(yī)模式,將牙病的三級預(yù)防不再停留在口頭上,從而全面提升人民群眾的口腔衛(wèi)生狀況。我們希望通過教學(xué)模式的改變,以“口腔全科醫(yī)師”作為人才培養(yǎng)的目標(biāo),全面提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì),為社會(huì)輸送更多更優(yōu)秀的口腔醫(yī)生,這也是我們義不容辭的社會(huì)責(zé)任。
隨著人口結(jié)構(gòu)繼續(xù)向老齡化趨勢的發(fā)展，社區(qū)醫(yī)生也將會(huì)越來越多地接觸到行動(dòng)不便，全身病情復(fù)雜的病人，牙醫(yī)不再僅僅是為行動(dòng)方便的、全身情況良好的患者看牙病，更是為更多的患者解決口腔問題，提高生活質(zhì)量。因此，作為口腔科醫(yī)生也要首先考慮患者的全身情況，排除患者性命攸關(guān)的問題，再考慮治療口腔疾病。年輕醫(yī)生對此必須有深刻的認(rèn)識，才能保證醫(yī)療的安全。綜合性醫(yī)院的口腔門診，存在大量的全身病情復(fù)雜的患者，住院醫(yī)師們能有機(jī)會(huì)對此類問題見多識廣，迅速增長自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，為以后的行醫(yī)安全打下了重要的基礎(chǔ)。在口腔科門診的分科輪轉(zhuǎn)中，包括在牙體、牙周、頜面外科及修復(fù)科等等的輪轉(zhuǎn)中，住院醫(yī)師接診了大量的門診患者，在每天高強(qiáng)度的診斷治療中，熟練和提高臨床技能，做到常見病練速度，疑難病練診斷，從而全面提高了臨床診斷和治療水平?？谇会t(yī)學(xué)中的正畸專業(yè)，由于病例的治療周期過長，在國內(nèi)是除正畸專業(yè)研究生以外的其他口腔醫(yī)學(xué)生幾乎不參加實(shí)習(xí)的科室，但正畸是口腔醫(yī)生為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃時(shí)不可避免要遇到的問題，可以說，正畸專業(yè)已成為大多數(shù)口腔全科醫(yī)生的臨床能力的短板。為此，我們安排住院醫(yī)師在口腔正畸科一定時(shí)間的輪轉(zhuǎn)，讓他們對正畸有直觀的認(rèn)識，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，為日后的“口腔綜合治療計(jì)劃”開擴(kuò)思路，使之更為科學(xué)。教師專業(yè)選擇我基地在口腔醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)為住院醫(yī)師選擇了從事臨床工作十年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富、綜合能力強(qiáng)的的臨床帶教教師，幾位教師不僅擅長自己本專業(yè)的二級學(xué)科，而且在口腔醫(yī)學(xué)的其它二級學(xué)科也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，是能力較為全面的口腔全科醫(yī)師，這樣就避免了因教師在專業(yè)水平的欠缺而影響對住院醫(yī)師的通科能力的培養(yǎng)。
通過這種方式的訓(xùn)練，住院醫(yī)師把各專業(yè)的理論知識融會(huì)貫通，對待疾病高屋建瓴，診斷、鑒別診斷的水平和臨床綜合思辨能力得到了全面提高。在分科訓(xùn)練中，我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要診斷明確，提出“尋找主訴牙”的理念?；颊叩目谇恢型鶗?huì)存在多個(gè)牙齒有問題，癥狀最突出的牙齒也不一定就是引起疼痛的病原牙，向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)要在復(fù)雜口腔疾病的亂麻中梳理出主要矛盾，解決主要問題，防止誤診誤治的發(fā)生，然后再擇期系統(tǒng)治療其它病患牙。在為患者制定口腔綜合治療計(jì)劃的同時(shí)，我們向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)不僅要全面診斷和治療患者的全部口腔疾患，更要結(jié)合患者的全身基礎(chǔ)病的情況，按疾病的主要矛盾和次要矛盾為患者制定出治療的先后次序，從而為患者提供最全面、最可靠的口腔衛(wèi)生保健服務(wù)，將疾病的治療及三級預(yù)防理念滲入到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去。臨床操作能力訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)口腔醫(yī)學(xué)是一門操作性很強(qiáng)的學(xué)科，治療過程以臨床操作為主，因此對醫(yī)生的動(dòng)手能力要求很高，某種程度上，口腔科醫(yī)生既是高強(qiáng)度的腦力勞動(dòng)者又是高強(qiáng)度高精細(xì)度的體力勞動(dòng)者。我們對于基地的住院醫(yī)師的臨床能力訓(xùn)練是以規(guī)范化培訓(xùn)的要求為綱領(lǐng)，要求住院醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范操作和流程對患者進(jìn)行治療，防止差錯(cuò)發(fā)生。住院醫(yī)師在日常的接診過程中處理大量的門診及住院患者，臨床技能日趨嫻熟，并向著精湛的目標(biāo)邁進(jìn)。定期專題講課，重視學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)科室定期為住院醫(yī)師組織專題講課，由基地內(nèi)專家和帶教老師進(jìn)行授課，內(nèi)容涉及學(xué)科前沿，新技術(shù)新療法，精細(xì)解讀臨床某些操作的細(xì)節(jié)等。帶教老師盡可能地將豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)傳授給他們，使他們少走彎路，盡早建立學(xué)習(xí)型職業(yè)生涯模式。另一方面，基地也安排年輕的住院醫(yī)師走上講臺，進(jìn)行專題講課或病例匯報(bào)，并鼓勵(lì)他們開展課間討論。住院醫(yī)師在制作課件的過程中不斷梳理自己的理論知識，自覺了解學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)熱情和探索精神受到極大激發(fā)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)也日漸形成。對住院醫(yī)師科研能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師在成長過程中，科研能力的提高是不可缺少的一部分，這與臨床技能的訓(xùn)練具有同樣的重要性［4］。
在輪轉(zhuǎn)中，我們引導(dǎo)住院醫(yī)師以臨床型科研課題為探路石，學(xué)習(xí)如何查閱文獻(xiàn)，摸索著撰寫論文，并提高科研意識和對課題的敏感性，把科研思路當(dāng)成思維習(xí)慣，時(shí)時(shí)刻刻貫徹在日常的工作中。通過對臨床病例日積月累的總結(jié)，住院醫(yī)師們開始撰寫論文并積極投稿。我們有理由相信這樣的培養(yǎng)將會(huì)對他們的科研生涯將起到積極的作用。對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作作風(fēng)的培養(yǎng)“以人為本，愛傷護(hù)傷”是我們主要倡導(dǎo)的醫(yī)生職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)。工作中要求住院醫(yī)師盡量按無痛原則進(jìn)行操作，避免因操作不當(dāng)對患者造成新的傷害，對于有心理健康缺陷的患者給予相應(yīng)的人文關(guān)懷，使住院醫(yī)師能夠理解責(zé)任心和愛心是醫(yī)療工作者的第一必備素質(zhì)。未來社會(huì)需要的是高素質(zhì)的醫(yī)生，我們要求住院醫(yī)師在工作中逐漸養(yǎng)成:認(rèn)真的工作態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，負(fù)責(zé)、自律的良好品質(zhì)，和諧的同事關(guān)系，優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)意識和協(xié)作精神。我們提出:住院醫(yī)師應(yīng)從點(diǎn)滴做起，向著大師方向努力。住院醫(yī)師只有在工作中的各個(gè)方面都追求精益求精，才能迅速成長起來。對住院醫(yī)師法制觀念的培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系緊張是目前社會(huì)難以解決的難題，依法行醫(yī)是保護(hù)醫(yī)生和患者雙方利益的基礎(chǔ)。醫(yī)院每年末召集住院醫(yī)師大會(huì)，對當(dāng)年診療中涉及到的法律問題進(jìn)行總結(jié)講解;口腔科基地每年舉行多次小講課，對住院醫(yī)師進(jìn)行口腔醫(yī)療糾紛的講解和案例分析，讓住院醫(yī)師不斷強(qiáng)化法制觀念，依法執(zhí)業(yè)，盡量避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生?？己藘?nèi)容住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的輪轉(zhuǎn)考核，年度考核以及階段考核均由教育處統(tǒng)一安排，對住院醫(yī)師的培訓(xùn)起到了監(jiān)督的作用。此外，針對口腔醫(yī)學(xué)以臨床操作技能為主的培訓(xùn)特點(diǎn)，我們制定了一套適合住院醫(yī)師每天使用的考核表，詳細(xì)規(guī)定了每項(xiàng)操作所應(yīng)該花費(fèi)的時(shí)間，需要達(dá)到的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并要求住院醫(yī)師對每個(gè)患者的操作進(jìn)行如實(shí)填寫。這樣堅(jiān)持下來住院醫(yī)師就能總結(jié)自己每階段的工作數(shù)量、質(zhì)量和效率，發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步就是從點(diǎn)滴積累而來，從而提高對自己的認(rèn)同感，更有興趣的投入到工作中去。
工作中我們要求住院醫(yī)師治療主訴牙同時(shí)為患者制定“全口綜合治療計(jì)劃”，在完成對主訴牙的治療后，通過復(fù)診預(yù)約，為患者陸續(xù)治療口腔中其它牙齒、牙周等疾患，從而完成對患者全部口腔疾病治療和預(yù)防保健服務(wù)。現(xiàn)階段我國的口腔醫(yī)務(wù)工作者基本還處在為患者治療主訴牙的階段，絕大部分牙醫(yī)還不能為患者提供進(jìn)一步的口腔治療，更談不上為患者提供預(yù)防保健方面的服務(wù)。原因之一是因?yàn)槲覈谇会t(yī)生數(shù)量少，臨床工作繁忙，無暇顧及;另一個(gè)重要的原因就是我們的牙醫(yī)綜合治療理念尚未建立。我們認(rèn)為，未來的口腔醫(yī)生應(yīng)該是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守護(hù)神，通過“全口綜合治療計(jì)劃”的實(shí)施，醫(yī)生做到治療、預(yù)防雙管齊下，進(jìn)而改變患者的就醫(yī)模式，將牙病的三級預(yù)防不再停留在口頭上，從而全面提升人民群眾的口腔衛(wèi)生狀況。我們希望通過教學(xué)模式的改變，以“口腔全科醫(yī)師”作為人才培養(yǎng)的目標(biāo)，全面提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，為社會(huì)輸送更多更優(yōu)秀的口腔醫(yī)生，這也是我們義不容辭的社會(huì)責(zé)任。
作者：李菁 楊瑛 潘麗恩 黃曉峰 張方明 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
