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時間：2023-03-23 15:20:55
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在企業(yè)并購活動中，完成對目標公司的定價工作（確定了收購價格）之后，即進入支付環(huán)節(jié)。支付方式的選取是支付環(huán)節(jié)管理中的關(guān)鍵要素，某些情況下甚至決定了整個并購活動的成敗。本文從并購雙方對支付方式的選擇入手，結(jié)合實際案例，探討多種支付方式的特征、優(yōu)劣，以期對業(yè)界企業(yè)并購中支付環(huán)節(jié)的管理起到一定的借鑒作用。
1選取支付方式要考慮的因素
1.1并購方考慮的因素
流動性的變化并購者在選擇金融支付工具時，首先要考慮的因素就是采用的金融支付工具能否獲得充足的流動性來源，以及對其速動資產(chǎn)（主要是現(xiàn)金頭寸）的影響，并購行為發(fā)生前后公司流動性將發(fā)生怎樣的變化。
控制權(quán)的變化有關(guān)金融支付工具使用后，會否導(dǎo)致并購方現(xiàn)有股權(quán)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；或者在支付工具使用當(dāng)時對股權(quán)結(jié)構(gòu)雖無影響，但由于存在債權(quán)轉(zhuǎn)換為股權(quán)的可能性，從而在未來發(fā)生股權(quán)結(jié)構(gòu)變動和股權(quán)稀釋。而股權(quán)稀釋的發(fā)生，將使股東擁有的公司權(quán)益比率下降甚至失去其控制權(quán)。
收益的稀釋在并購過程中，并購者的目標之一是設(shè)法提高新老股東的每股收益。若采用的金融支付工具使公司股本增加，那么參與利潤分配的股本數(shù)就會增多，致使原來股東的收益被稀釋或攤薄。即使是由一個具有高市盈率的公司并購低市盈率公司，雖其當(dāng)期的每股收益會提高，但在未來也可能會導(dǎo)致每股收益的下降。
資本結(jié)構(gòu)的狀況如果并購公司為完成并購計劃而需要向外部貸款，那么公司的這筆額外債務(wù)對公司資本結(jié)構(gòu)的影響是：提高企業(yè)資產(chǎn)負債率、改變財務(wù)杠桿比例、使企業(yè)財務(wù)風(fēng)險上升。
資成本的差異并購中常用的融資方式一般有借貸和發(fā)行股票兩種，通常選擇其中融資成本比較低的金融支付工具參與并購。
1.2并購方考慮的因素
收入影響被并購公司的情況一般有：支付價值的不確定性和股息紅利收入的不穩(wěn)定。
稅收從被并購公司的稅收地位看，如果是溢價并購，溢價代表著資本增益的產(chǎn)生，現(xiàn)金支付使得原持股人要為這種資本收益和增益付稅；如果是證券支付形式則延緩了稅收支出，資本增益被轉(zhuǎn)移到所獲得的證券成本之中。
管理層的選擇對被并購公司的高級管理人員而言，他們在持有公司股份的同時，還經(jīng)營管理著公司，并獲得相當(dāng)?shù)母咝?，一旦公司被并購，則可能失去對公司的控制權(quán)，從而喪失他們的既得利益。因此，在并購發(fā)生時他們不得不擇取比較有利的支付工具。
2現(xiàn)存支付方式的比較研究
2.1現(xiàn)金支付
現(xiàn)金支付是指兼并或收購方按照所確定的被收購公司的收購價格，向被收購方資產(chǎn)所有人一次性或分期償付現(xiàn)金的方式。對于兼并方來說，在這里需要做出兩個決策：是一次性支付，還是分期支付；是用公司現(xiàn)有的資金支付，還是專門籌集資金來支付。
2.1.1現(xiàn)金支付工具的優(yōu)勢
從并購公司的角度來看，現(xiàn)金作為并購支付工具，其最大優(yōu)點就是速度快，是最直接、最清楚的支付方式。①收購公司利用現(xiàn)金標購可迅捷獲取被收購公司的有效控股權(quán)，使有敵意情緒的被并購公司措手不及，無法獲取充分的時間進行反收購布防；②使與并購公司競爭并購的對手因一時難以籌措大量的現(xiàn)金，難以與其抗衡；③使用現(xiàn)金支付不會使并購公司原有的股權(quán)結(jié)構(gòu)發(fā)生變動，引起控股權(quán)的轉(zhuǎn)移和收益的稀釋。如2003年7月，深圳明倫集團有限公司收購上市公司明星電力（SH，600101），收購價款38075萬元人民幣，全部以現(xiàn)金支付，既彰顯了明倫集團的實力，又很快得到國家財政部和中國證監(jiān)會的審批，為成功并購上市公司和擊退其他潛在買家打下了基礎(chǔ)。
從被并購公司的角度來看，現(xiàn)金支付優(yōu)于有價證券而更具吸引力。①現(xiàn)金不存在流動性或變現(xiàn)問題，支付的價值確定，而有價證券（主要是股票）給被并購公司股東所帶來的收入具有不確定性；②由于現(xiàn)金具有最強的流動性，對那些舉債過度、信用程度差而被迫出售的公司，現(xiàn)金支付是比較受歡迎的付款方式。在上述并購中，遂寧興業(yè)資產(chǎn)經(jīng)營公司、遂寧電力物資公司作為轉(zhuǎn)讓方，其意圖是實施國有經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整和國有股退出戰(zhàn)略，即國家股東通過上市公司國有股轉(zhuǎn)讓變現(xiàn)得到發(fā)展優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)所需要的資金，因此現(xiàn)金需求明確，明倫集團正是憑借現(xiàn)金支付方式使得自己的并購方案更具有吸引力。
2.1.2現(xiàn)金支付工具的劣勢
從并購公司的角度來看，一是現(xiàn)金支付工具的使用，對應(yīng)了一項巨大的即時現(xiàn)金支出，易受到本身現(xiàn)金頭寸的制約。二是并購的交易規(guī)模常會受到獲得能力的限制。2004年月1月份，TCL集團吸收合并上市公司TCL通訊（SZ，000100），收購價款規(guī)模高達17億元人民幣，對急需資金的TCL集團來說要完全現(xiàn)金支付顯然比較困難，而換股方式則使得這次并購得以成功完成。
從被并購公司的角度來看，一方面被并購公司的股東收到現(xiàn)金，不能享受到稅收上的優(yōu)惠；另一方面收取現(xiàn)金、放棄股權(quán)使被并購公司股東無法擁有并購所形成新公司的股東權(quán)益。在TCL集團吸收合并上市公司TCL通訊（SZ，000100）案中，換股不僅降低了TCL集團的支付壓力，使得大規(guī)模并購成為可能，而且還使得TCL通訊被下市注銷后，其流通股東仍有選擇機會成為TCL集團的股東，并可因此享受股東權(quán)益。
現(xiàn)金支付工具多適用于資本市場發(fā)展的初級階段，其原因是此時市場的金融支付工具單一，運作者缺乏一定的并購交易經(jīng)驗和靈活性。
2.2普通股支付
如果投資者不是以現(xiàn)金為媒介對目標公司進行收購，而是以本公司新發(fā)行的股票替換被收購公司的股票，則被稱為普通股票支付。
2.2.1普通股支付工具的優(yōu)勢
從并購公司的角度來看，首先，使用并購者的股票（普通股）來進行支付，并購公司無需另行籌資，也不會擠占其營運資金，減輕了現(xiàn)金壓力；其次，普通股作為支付工具，適用聯(lián)營法會計處理，不用負擔(dān)商譽的攤銷；再者，使用普通般支付雖稀釋了并購方的股權(quán)和每股收益，但對于市盈率高的公司并購市盈率低的公司這種情況，反而能提高并購后新公司的每股收益。
從被并購公司的角度來看，如果收購者是業(yè)績優(yōu)良的上市公司，對被購者來說股票反而比現(xiàn)金更受歡迎；此外，按照稅法規(guī)定，被購方只有在未來出售所換來股票時，才需要對其收入納稅，持股股東可以推遲收益實現(xiàn)的時間并享受推遲或低稅率的稅收優(yōu)惠。在TCL集團吸收合并上市公司TCL通訊（SZ，000100）案中，TCL通訊（SZ，000100）流通股東大規(guī)模認購TCL集團的股票即是這種情況。
2.2.2普通股支付工具的缺陷
從并購公司的角度來看，主要有以下幾點：股價的不確定性，使并購公司不能固定其收購成本；換股并購經(jīng)常會招來風(fēng)險套利者，導(dǎo)致并購方的股票因套利者造成的賣壓而滑落；換股可能使并購方發(fā)生股權(quán)稀釋，失去控股權(quán)；每股收益被稀釋的預(yù)期會導(dǎo)致并購方股價下滑；普通股支付因其處理程序復(fù)雜和煩瑣，可能會延誤收購時機，給對方造成防范的便利，也使競爭并購對手有機會組織參競。
從被并購公司的角度來看，主要有兩點：因為股權(quán)和每股收益的稀釋，會使股價下滑，給被并購公司股東造成損失；股票價值波動的不確定性，使被并購公司股東無法確定他們在并購中獲得的收益。
在當(dāng)前我國企業(yè)營運資金普遍缺乏的情況下，企業(yè)并購交易采用普通股支付工具，是一種較好的選擇。但是，由于受股票發(fā)行方式限制，此支付工具在企業(yè)并購交易中難以廣泛推行。
2.3垃圾債支付
垃圾債券是低于投資等級或未被評級的高收益風(fēng)險債券，在標準普爾的評級體系中，垃圾債券被定義為BBB-以下級別，而其利率卻高達25％以上甚至更高，主要為并購交易的籌資公司所發(fā)行。垃圾債支付工具的優(yōu)勢也可能在另一方面表現(xiàn)為劣勢，具體為：
（1）從并購者的角度來看，主要有：在垃圾債券發(fā)行之時，一般都規(guī)定有較明確的利息率即融資成本固定；垃圾債券的高利息支出屬于免稅支出，對企業(yè)來講可以享受債券利息的抵稅收益；延緩了并購者現(xiàn)時的現(xiàn)金支出負擔(dān)；此債券因高利率使其發(fā)行量較大，有助于并購交易的順利完成。但缺點是：采用垃圾債支付工具將使并購者的財務(wù)杠桿比例提高、財務(wù)風(fēng)險增大。
（2）從被并購者或投資者角度來看，由于債券的固定高利率，將使被并購者或投資者獲得穩(wěn)定的高利息收益；但因此債券屬于高息風(fēng)險債券，在并購公司經(jīng)營不景氣時可能會發(fā)生大規(guī)模的償債違約事件。
我國的國情和相關(guān)政策對公司債券利率做了嚴格限制，規(guī)定債券的票面利率不得高于同期限居民儲蓄定期銀行存款利率的40％，且需要繳納利息所得稅，對被并購者吸引力不大，這就決定了垃圾債這一支付工具，在我國的企業(yè)并購交易中是不宜采用的。
2.4混合支付
混合支付工具，就是綜合現(xiàn)金、股權(quán)、其他證券等一攬子支付工具。既然各種支付工具優(yōu)劣互見，那么將若干種金融支付工具組合在一起，就有可能集結(jié)各種支付工具的長處，克服短處。但并購方若將各種工具搭配不當(dāng)，不但不能盡各種工具之長，反有集他們之短的可能。鑒于此，并購者在選用一攬子支付工具時，要周密計劃和分析，以預(yù)防并購風(fēng)險發(fā)生。
在我國并購交易中，企業(yè)很少采用混合支付工具。主要原因有兩方面：目前并購交易的規(guī)模較小，單一支付工具可以滿足要求；能夠用于混合支付的工具有限，缺乏靈活組合的空間。
參考文獻
（1）集團公司采購預(yù)算由采購中心管理部門（以下簡稱采購管理部）負責(zé)，采購管理部以集團年度產(chǎn)品產(chǎn)量大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合市場價格走勢編制年度《物資采購預(yù)算表》，經(jīng)主管副總審核后，提交財務(wù)中心預(yù)算管理小組初審，之后報送預(yù)算管理委員會審核，最后上報董事會、股東大會審批并執(zhí)行。
（2）采購中心在執(zhí)行采購預(yù)算過程中，若預(yù)算制定不符合實際情況或外部環(huán)境發(fā)生重大變化，應(yīng)申請預(yù)算調(diào)整，并按照規(guī)定的程序進行授權(quán)審批。
（3）財務(wù)中心預(yù)算管理小組負責(zé)：制定預(yù)算管理的具體措施和辦法，協(xié)調(diào)并解決預(yù)算編制和執(zhí)行中的具體問題，對預(yù)算執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，督促完成預(yù)算目標。
2.實際執(zhí)行情況分析
（1）預(yù)算編制，從流程上看雖然符合規(guī)定，但是通過檢查取證發(fā)現(xiàn)，“走過場”現(xiàn)象嚴重，預(yù)算人員的工作態(tài)度不端正，存在簡單的數(shù)據(jù)邏輯錯誤，編制依據(jù)不科學(xué)、不切實，在將年度細化為季度預(yù)算當(dāng)中直接將年度預(yù)算總額平分至各季，根本沒有結(jié)合企業(yè)的實際情況，編制環(huán)節(jié)實質(zhì)僅是一個形式上的數(shù)字匯總、表單簽字審批，使采購預(yù)算流于形式。財務(wù)中心預(yù)算管理小組由于綜合能力有限，無法對預(yù)算數(shù)字的合理性、科學(xué)性等進行把關(guān)，預(yù)算管理委員會幾乎是名存實亡，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用。這樣上報董事會、股東大會的預(yù)算初稿也即成了最終的定稿。
（2）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)，通過對采購中心某年度預(yù)算情況的專項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)算執(zhí)行嚴重偏離了制度規(guī)定，該調(diào)整的未調(diào)整，多采購、該采購未及時采購現(xiàn)象屢禁不止，造成了資金盲目占用、生產(chǎn)被迫停止，采購環(huán)節(jié)的成本不斷上升。
（3）預(yù)算執(zhí)行后期考核環(huán)節(jié)，僅停留在數(shù)字羅列上，對預(yù)算產(chǎn)生差異的原因沒有進行分析、責(zé)任追究，使預(yù)算執(zhí)行不了了之，造成采購人員麻痹大意、為所欲為的工作態(tài)度，直接影響了集團經(jīng)營目標的實現(xiàn)。
3.應(yīng)對風(fēng)險的策略
（1）集團公司董事會要準確定位預(yù)算管理委員會職能，督促高管層提高預(yù)算管理意識。
（2）財務(wù)中心預(yù)算管理小組應(yīng)把好預(yù)算事前控制關(guān)，深入實際、調(diào)查研究，了解預(yù)算年度的產(chǎn)品需求情況、生產(chǎn)加工能力等，對采購中心上報預(yù)算數(shù)據(jù)的合理性、科學(xué)性、準確性等進行求證、判斷、過濾，發(fā)揮好預(yù)算事前控制作用，對重復(fù)編制預(yù)算、預(yù)算編制數(shù)字出錯、為應(yīng)付檢查拼湊上報預(yù)算數(shù)據(jù)等現(xiàn)象，要嚴加管制；要注重預(yù)算管理小組成員綜合能力的培養(yǎng)，加大對預(yù)算管理小組的考核力度，使其成為實質(zhì)意義上的“預(yù)算管理小組”，避免其配合其他中心一起走過場現(xiàn)象。
（3）財務(wù)中心預(yù)算管理小組應(yīng)認真履行采購預(yù)算的事中、事后監(jiān)督職能。一是制定《預(yù)算管理實施細則》、《預(yù)算管理考核辦法》、《預(yù)算考核細則》等制度，并嚴格執(zhí)行，防止預(yù)算走形式的現(xiàn)象發(fā)生；二是監(jiān)督采購中心嚴格按照預(yù)算要求執(zhí)行，對不符合要求的情況進行制止或情況上報；三是加強預(yù)算執(zhí)行情況的事后考核，考核時不能僅僅依據(jù)采購中心管理部門上報的預(yù)算執(zhí)行情況報告，要深入實際自行調(diào)查，使考核做到有理有據(jù)有說服力，監(jiān)督被考核單位自覺遵守采購預(yù)算，從而達到預(yù)算控制的目的。
二、采購定價與執(zhí)行環(huán)節(jié)的風(fēng)險分析與應(yīng)對策略
1.財務(wù)內(nèi)控制度規(guī)定
（1）采購物資實行標準價格，新物資價格定價時，財務(wù)中心價格處人員應(yīng)在采購中心管理部門配合下與供方議價，之后提交集團公司的CFO（首席財務(wù)官）或CEO（首席執(zhí)行官）審批，審批通過后財務(wù)中心進行備案并以此作為采購物資的標準價格；常規(guī)物資采購價格，隨著市場環(huán)境的不斷變化，價格處應(yīng)不定期與供應(yīng)商議價，切實做好標準價格的調(diào)整工作。
（2）簽訂采購合同時，財務(wù)中心應(yīng)派出相關(guān)人員對采購物資價格進行監(jiān)督，對不符合標準價格的情況要予以制止，情況嚴重者及時上報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
2.實際執(zhí)行情況分析
（1）實物中定價高了供應(yīng)商保持沉默，定價低了反復(fù)討價還價，甚至出現(xiàn)在集團公司生產(chǎn)任務(wù)較忙時拒絕供貨的尷尬局面。
（2）財務(wù)中心價格處反映物資價位難以制定，尤其是采購一些不具有可比性的物資，再加上財務(wù)人員缺乏產(chǎn)品技術(shù)、加工工藝等方面的知識，難免出現(xiàn)“拍腦袋”定價格的現(xiàn)象。
（3）其他管理中心屢屢反映價格處亂砍價，或直接將采購中心第一次采購價格作為集團公司標準價的失職行為。
（4）幾年來，因定價不合理，造成采購員從中謀利、供應(yīng)商提供質(zhì)次材料、影響集團公司產(chǎn)品質(zhì)量信譽度的情況時有發(fā)生，給企業(yè)帶來了巨額損失。
3.應(yīng)對風(fēng)險的策略
（1）正視目前大多數(shù)企業(yè)出現(xiàn)的自相矛盾現(xiàn)象：物資采購?fù)耆韶攧?wù)中心定價，財務(wù)人員沒這個能力，由采購中心配合定價的，財務(wù)中心管理者又不放心。為了解決這種難題，可采取兩種策略：一是為財務(wù)中心價格處補充技術(shù)方面的人員，鼓勵價格處人員走出去，到市場上多做調(diào)查，不要關(guān)起門來搞定價，與供應(yīng)商多溝通，了解采購材料的加工過程、需要的材質(zhì)、供應(yīng)商的加工能力及內(nèi)部管理情況等，為采購定價做到心中有數(shù)；二是加強與采購中心管理部門的橫向溝通，積極主動索取供應(yīng)商的綜合材料、利用財務(wù)歷史數(shù)據(jù)進行價格分析等方式進行合理定價。
（2）財務(wù)中心管理者應(yīng)督促價格處，對常規(guī)物資采購定價的合理性，定期進行評估、更新，對嚴重偏離市場價格的情況及時進行調(diào)整。
（3）財務(wù)中心應(yīng)扭轉(zhuǎn)價格控制即是壓價的錯誤認識，產(chǎn)品都是有成本的，利潤空間更是有限度的，一味虧本做生意的企業(yè)是做不下去的，應(yīng)懂得“雙贏”的道理。
三、付款環(huán)節(jié)的風(fēng)險分析與應(yīng)對策略
1.財務(wù)內(nèi)控制度規(guī)定
（1）財務(wù)中心在辦理會計付款業(yè)務(wù)時，應(yīng)當(dāng)對采購發(fā)票、結(jié)算憑證、驗收證明、質(zhì)檢證明等相關(guān)憑證的真實性、合法性、合規(guī)性、完整性進行認真審核。
（2）1萬元以下的零星采購支出方可采用現(xiàn)金支付方式。
（3）監(jiān)督采購中心業(yè)務(wù)執(zhí)行是否符合集團內(nèi)控規(guī)定。
2.實際執(zhí)行情況分析
（1）財務(wù)中心管理者誤認為，采購中心供應(yīng)商的選擇及采購數(shù)量的確定、采購管理部是否對供應(yīng)商管理進行了規(guī)范管理等這些事情與財務(wù)中心無關(guān)，結(jié)果集團公司應(yīng)當(dāng)享受到的商業(yè)折扣或現(xiàn)金折扣未享受到。
（2）對采購方式監(jiān)督不力。集團公司規(guī)定的采購方式有定點采購、招標采購、比價采購、零星采購等，但結(jié)果全部執(zhí)行為定點采購，采購當(dāng)事人借此機會利用權(quán)力之便從中謀利。
（3）財務(wù)中心付款環(huán)節(jié)管理薄弱。一是近1年內(nèi)超限額規(guī)定，現(xiàn)金支付貨款業(yè)務(wù)累計發(fā)生19筆業(yè)務(wù)；二是對網(wǎng)上支付貨款業(yè)務(wù)監(jiān)控不嚴，存在經(jīng)辦人隨意轉(zhuǎn)款，擅自購買銀行理財事件的發(fā)生；三是對付款印章管理不規(guī)范，在辦理付款業(yè)務(wù)所需的全部印章交由一個人保管，用印時未履行相關(guān)的審批手續(xù)；四是對辦理貨幣資金支付業(yè)務(wù)的財務(wù)人員，多年未實行輪崗，存在隱患。
3.應(yīng)對風(fēng)險的策略
（1）財務(wù)中心管理者應(yīng)樹立企業(yè)業(yè)務(wù)事前、事中、事后全過程監(jiān)督的意識，這是因為企業(yè)的一切經(jīng)濟活動最終都會在財務(wù)數(shù)字上面得到體現(xiàn)。
（2）建立健全財務(wù)中心付款控制制度，可通過四個環(huán)節(jié)規(guī)避風(fēng)險：一是采購中心提出支付申請時，經(jīng)辦人必須填寫請（借）款單，并注明款項的用途、金額、預(yù)算情況、支付方式等內(nèi)容，同時加附：相關(guān)交易或事項發(fā)生的原始批準件、發(fā)票、驗收入庫單、質(zhì)量管理中心質(zhì)檢單、采購合同等相關(guān)原始單據(jù)；二是支付審批環(huán)節(jié)，財務(wù)中心應(yīng)監(jiān)督支付業(yè)務(wù)嚴格按照財務(wù)制度規(guī)定的“審批權(quán)限一覽表”執(zhí)行，價格處應(yīng)特別關(guān)注采購物資價格的復(fù)核，確認結(jié)算單價與合同單價、財務(wù)中心標準價格三者是否完全一致，對存在不真實、不合理、不合規(guī)、不合法等情形，予以拒絕；三是支付款項復(fù)核。應(yīng)付賬款主辦會計應(yīng)當(dāng)對批準后的支付申請進行復(fù)核，復(fù)核支付申請的批準范圍、權(quán)限、程序是否正確，手續(xù)及相關(guān)單證是否齊備、合法合規(guī)，金額計算是否準確，支付方式、收款人是否正確等。確認無誤后，交由出納辦理支付手續(xù)；四是辦理支付。財務(wù)中心應(yīng)建立備用金管理制度，避免因資金緊張造成的合同違約現(xiàn)象的發(fā)生，出納人員對付款憑證進行最終再次復(fù)核，查看所有付款手續(xù)是否齊備、付款憑證金額與附件金額是否相符、付款單位是否與發(fā)票一致等，復(fù)核無誤后按規(guī)定辦理貨款支付手續(xù)。
（3）對網(wǎng)上銀行支付業(yè)務(wù)實行特殊控制。集團公司應(yīng)與承辦銀行簽訂網(wǎng)上銀行操作協(xié)議，明確雙方在資金安全方面的責(zé)任、義務(wù)、交易范圍等；應(yīng)實行網(wǎng)上交易、電子支付操作人員不相容崗位相互分離的原則，同時配備專人加強對支付行為的審核，監(jiān)督操作人員根據(jù)操作授權(quán)和密碼進行規(guī)范操作，以防舞弊現(xiàn)象的發(fā)生。
（4）盡量杜絕現(xiàn)款采購業(yè)務(wù)的發(fā)生，以防舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，如遇特殊情況必須現(xiàn)金支付供應(yīng)商的，應(yīng)有財務(wù)人員的跟蹤監(jiān)督。
（5）堅持實行財務(wù)人員輪崗制度，以強化復(fù)核的作用，防止錯誤或舞弊發(fā)生。
四、采購物資、應(yīng)付/預(yù)付賬款，后期財務(wù)管理風(fēng)險分析與應(yīng)對策略
1.財務(wù)內(nèi)控制度規(guī)定
（1）財務(wù)中心定期或不定期與物流中心進行賬務(wù)核對、實物盤點。
（2）財務(wù)中心應(yīng)付賬款管理處，至少每月與供應(yīng)商對賬一次。
2.實際執(zhí)行情況分析
（1）財務(wù)中心缺乏對實物的監(jiān)督，對超量采購、退貨、已采購并領(lǐng)用但未入庫等違規(guī)現(xiàn)象未予以監(jiān)督。依據(jù)一次對物流中心采購物資庫存情況的專項檢查發(fā)現(xiàn)，大批預(yù)算物資采購生產(chǎn)車間已領(lǐng)用但未經(jīng)過倉庫入庫的現(xiàn)象，財務(wù)賬面上也無任何反應(yīng)，直接帶來管理的混亂，造成產(chǎn)品成本不實。
（2）財務(wù)中心管理者錯誤地認為，采購物資給不給錢買方說了算，不主張與供應(yīng)商對賬，造成往來賬目不清，預(yù)付賬款占資金現(xiàn)象不斷加劇、合同付款到期應(yīng)付未付貨款違約現(xiàn)象不斷發(fā)生。
（3）財務(wù)中心與采購中心橫向溝通不暢，對供應(yīng)商的后期監(jiān)督管理不嚴，出現(xiàn)供應(yīng)商已破產(chǎn)、注銷、更名，集團還未知情，預(yù)付賬款無法收回，給集團公司直接造成經(jīng)濟損失。
（4）財務(wù)中心與供應(yīng)商財務(wù)相關(guān)人員缺少溝通，發(fā)票丟失現(xiàn)象時有發(fā)生，采購員怕?lián)?zé)任隱瞞不報，財務(wù)后期發(fā)現(xiàn)時，增值稅專用發(fā)票已經(jīng)過期，后期責(zé)任難以追究。
3.應(yīng)對風(fēng)險的策略
（1）對于超預(yù)算采購問題，財務(wù)中心在付款審核環(huán)節(jié)應(yīng)予以監(jiān)督，凡屬于超預(yù)算的情況不付款；對未入庫直接領(lǐng)用的情況，督促集團公司高管層追究采購中心、物流中心、使用單位的責(zé)任，并將結(jié)果與集團公司年終的經(jīng)濟責(zé)任考核直接掛鉤。
（2）驗收環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，是目前很多企業(yè)面臨的難題，尤其是大型制造業(yè)。采購物資如果完全檢查不現(xiàn)實，抽查的結(jié)果又不完全可靠。因此，集團公司應(yīng)堅持合作共贏的經(jīng)營理念，加強與供應(yīng)商的高層交流，與其建立長期戰(zhàn)略伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對質(zhì)量問題，從源頭解決質(zhì)量問題，因為質(zhì)量好壞不是抽查的結(jié)果而是制造的結(jié)果。
（3）財務(wù)中心管理者應(yīng)當(dāng)扭轉(zhuǎn)對采購環(huán)節(jié)往來賬務(wù)管理的錯誤認識，分階段對目前存在的問題進行整頓。一是集團公司內(nèi)部進行付款環(huán)節(jié)的賬務(wù)清理，對應(yīng)付賬款、預(yù)付賬款進行整頓，分出應(yīng)付未付、超付與預(yù)付等情況；二是與供應(yīng)商進行溝通，核對往來賬務(wù)，對存在的對賬差異進行清查，保證雙方掛帳的一致性，并形成長期有效的財務(wù)對賬機制，以免造成賬務(wù)混亂的局面；三是賬務(wù)中心與物流中心應(yīng)定期或不定期進行溝通，材料會計應(yīng)至少每月一次與物流中心核算員進行對賬、抽查盤點實物，從賬務(wù)、實物兩種途徑對物流中心進行監(jiān)督，切實做到賬賬相符、賬實一致，確保集團公司資產(chǎn)的安全性。
髖關(guān)節(jié)的全關(guān)節(jié)表面置換是采用較薄的假體置換股骨和髖臼的關(guān)節(jié)表面，盡可能保留健康的宿主骨組織。我院在2007年成功為1例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者施行該手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
患者女，53歲，因類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎右側(cè)下肢活動受限、疼痛5年，術(shù)前化驗檢查結(jié)果均正常。麻醉：采用連續(xù)硬膜外麻醉。
2護理
2.1術(shù)前訪視術(shù)前1天巡回護士到病房訪視患者，了解患者基本情況，皮膚情況，患者對手術(shù)知曉程度。由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使患者生活很不方便，患者迫切希望通過手術(shù)改善行走功能。通過交談，可使患者了解手術(shù)方式，增強對醫(yī)務(wù)人員的信心，解除緊張、害怕情緒，配合手術(shù)。
2.2術(shù)前用物準備備齊手術(shù)所需器械、物品及藥品，擺所用支架，盡量減少術(shù)中來回走動。
2.3熱情接待患者患者進入手術(shù)室，巡回護士熱情接待，詳細核對，各種操作前告知患者，取得患者的配合，麻醉時守候在患者身旁，給予心理支持。
2.4擺放手術(shù)直接影響手術(shù)操作，手術(shù)要求顯露股骨頭和股骨頸，保證有足夠的視野和通道測量股骨頸最大解剖直徑，打磨和假體植入，而盡量減少軟組織損傷?；颊邆?cè)臥手術(shù)臺，骶骨和髂前上棘用骨盆固定架固定，要注意保證骨盆垂直手術(shù)臺，沒有過度屈曲，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲45°，腋下墊軟墊，保證腋下有一拳空隙，防止臂叢神經(jīng)受壓，雙手擱放托手架上。
2.5預(yù)防感染手術(shù)感染是此手術(shù)嚴重的并發(fā)癥。手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間，術(shù)中減少參觀人員?；颊咴谇衅で邦A(yù)防性使用抗生素，手術(shù)區(qū)皮膚消毒用1%活力碘擦拭3次，并用無菌薄膜粘貼。手術(shù)器械臺邊緣鋪巾不得少于4層。鋪巾邊緣不得少于30cm。手術(shù)中器械電鉆均使用壓力蒸汽滅菌，不耐濕及高溫的用環(huán)氧乙烷滅菌。手術(shù)醫(yī)生戴雙層手套，在打磨股骨頭以前用開口的透明手術(shù)薄膜巾襯在股骨頭下，以收集磨屑。采用高黏度Smartset骨水泥，可以將面團期骨水泥用手緊密地壓入骨界面。安放股骨假體以前，除去股骨頭近端多余的骨水泥，避免關(guān)節(jié)面受玷污的潛在危險。
2.6預(yù)防出血器械護士熟悉手術(shù)步驟及器械，主動配合，減少手術(shù)時間，使用電刀止血，注意隨時調(diào)節(jié)功率大小，根據(jù)病情需要，使用藥物及輸血。
2護理干預(yù)
2.1術(shù)前訪視
接到通知單后,巡回護士在術(shù)前1d下午到病房訪視患者,進行認真的評估,詳細了解病情以及各項化驗檢查報告結(jié)果,尤其是要了解血壓、血糖［術(shù)前空腹血糖控制在(7.1±1.2)mmol/L］的控制情況以及患者的營養(yǎng)狀況,詳細詢問是否有長期使用激素史,發(fā)現(xiàn)并積極治療泌尿生殖道、呼吸道、口腔及皮膚軟組織等部位的感染,了解患者的心理需求,做好患者的心理護理,消除患者對手術(shù)的心理恐懼,對患者存在的顧慮,耐心細致的做好解釋,同時對患者進行一定的術(shù)前宣教,以提高患者對手術(shù)的配合度,使患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。
2.2縮短術(shù)前住院時間
以防止醫(yī)院內(nèi)固有致病菌侵襲患者,減少人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口感染的幾率。
2.3術(shù)前皮膚的準備
術(shù)前3d連續(xù)沐浴,有條件者可采用抗菌皂沐浴,以降低皮膚表面的細菌,對病情不允許沐浴的患者,應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型對手術(shù)部位進行清潔,如手術(shù)區(qū)需要備皮時,應(yīng)采用正確的脫毛方法(在去手術(shù)室前用電動剃刀去毛),避免因表皮損傷刮痕導(dǎo)致傷口感染。
2.4手術(shù)器械
所有手術(shù)器械全部由供應(yīng)室集中清洗、滅菌,以保證手術(shù)器械的清洗滅菌效果,嚴格管理外來器械,外來器械在手術(shù)前1d送至供應(yīng)室,按常規(guī)進行水洗、酶洗、清洗、干燥。以防手術(shù)工具遺留蛋白質(zhì),最后進行高壓蒸汽滅菌。
2.5正確合理使用抗菌藥物
在術(shù)前0.5~2h內(nèi)用抗菌藥物，可使手術(shù)切口暴露時局部組織達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度,達到最佳預(yù)防感染效果。如果手術(shù)時間超過3h或失血量>1500ml,術(shù)中應(yīng)給予第2劑量抗菌藥物,使抗菌藥物的有效覆蓋時間包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h,這樣能有效防止切口感染。
2.6確保手術(shù)室環(huán)境潔凈
本院人工關(guān)節(jié)置換安排在百級手術(shù)間進行,術(shù)前1h開啟層流,關(guān)閉手術(shù)室前后門,保持手術(shù)間正壓狀態(tài),如為接臺手術(shù),手術(shù)室空氣必須自凈30min以上。術(shù)前將手術(shù)所需物品準備齊全,以減少進出手術(shù)間的次數(shù),限制進入手術(shù)間參觀人數(shù)以及在手術(shù)間內(nèi)頻繁走動。據(jù)WHO調(diào)查,手術(shù)室含菌量與切口感染發(fā)生率呈正相關(guān),當(dāng)空氣中浮游菌種達到700~1800cfu/m3時,切口感染幾率將明顯增加,若<180cfu/m3時,感染危險性大大下降,因此進入手術(shù)室工作人員嚴格按照手術(shù)室要求更換手術(shù)室的衣褲、鞋、帽、口罩,保證手術(shù)間的潔凈。
2.7嚴格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度
2.7.1加強手衛(wèi)生管理
手術(shù)人員的外科洗手是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最有效、最簡單、最經(jīng)濟的措施,因此手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行外科洗手、手消毒制度,本院院感科每月不定期進行外科手采樣,督促手術(shù)人員認真執(zhí)行手消毒,保證洗手、手消毒效果,在一定程度上避免醫(yī)護人員手部所攜帶的病菌進入到患者的切口中,從而降低患者切口發(fā)生感染的幾率。
2.7.2加強無菌物品的管理
手術(shù)前應(yīng)認真檢查無菌包的名稱、包裝有無破損、潮濕,嚴格核對無菌包有效期和包外指示膠帶、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求。對植入物材料嚴格檢查包裝是否完整、有無消毒標志、是否在滅菌有效期內(nèi),符合要求方可使用,器械臺鋪巾應(yīng)保證達到6~8層,為防止空氣中細菌逐漸沉降到暴露著的無菌器械臺上,暫不用的器械可用無菌巾覆蓋,減少空氣污染。
2.7.3加強無菌技術(shù)的管理
術(shù)中嚴格的手術(shù)區(qū)皮膚消毒,手術(shù)人員戴雙層手套,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,鋪單后用3M手術(shù)抗菌貼膜粘貼切口周圍皮膚,植入物使用時應(yīng)用專用器械或無菌敷料夾持,不能直接用手接觸,沖洗術(shù)野創(chuàng)面,用脈沖沖洗最佳,最后正確放置切口引流,用止血抗菌敷料覆蓋創(chuàng)口。
2.8提高手術(shù)配合技巧,縮短手術(shù)時間
在手術(shù)過程中患者的創(chuàng)面充分暴露在空氣中,很容易受到細菌的侵襲,時間一長就會導(dǎo)致細菌在切口中大量繁殖,另一方面,手術(shù)時間的延長也會使患者的免疫功能出現(xiàn)下降,進而增加內(nèi)源性感染的幾率。因此手術(shù)人員具有熟練的手術(shù)技能、細致的操作,徹底的止血,安排技術(shù)熟練的護理人員參與手術(shù)的配合,要求護理人員不但要熟知手術(shù)步驟,而且要熟知醫(yī)生的習(xí)慣,嚴格按無菌要求傳遞器械,提高傳遞效率,縮短手術(shù)時間。
2.9術(shù)中加強患者的保暖
人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時間長,術(shù)中長時間低體溫可導(dǎo)致患者凝血機制障礙,也可使患者多種免疫功能無法發(fā)揮正常作用,還會導(dǎo)致能量消耗的增加,是手術(shù)切口感染重要原因之一。本院手術(shù)室在術(shù)前將被子放進恒溫箱,待患者進入手術(shù)間后給蓋上,也可采取提高空調(diào)溫度、術(shù)中使用保溫毯等措施,術(shù)中盡量減少身體的暴露等。
選取本院2013年6月~2014年10月收治的人工關(guān)節(jié)置換患者96例,將其隨機分為對照組與觀察組,各48例。對照組中男25例,女23例,年齡25~60歲；觀察組中男26例,女22例,年齡23~63歲,兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組患者實施常規(guī)護理,觀察組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),具體的護理方法為：①對患者實施針對性的常規(guī)護理,對患者分小組進行編號,每組患者由一組護士來負責(zé),依據(jù)患者的實際病情,幫助患者擺放正確,以便于患者能夠保持正確的關(guān)節(jié)功能位,開展人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中,以及手術(shù)之后,要對患者的病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等予以嚴密的觀察。尤其是對于骨折患者,應(yīng)該注意患者的骨折部位的固定情況,對患者的局部活動進行限制,并積極指導(dǎo)患者開展適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?依據(jù)患者的實際情況,為患者制定出科學(xué)合理的康復(fù)計劃,防止患者由于劇烈運動,導(dǎo)致康復(fù)效果受到影響；②做好患者病房環(huán)境的管理,做好病房的開窗通風(fēng),定時開展做好病房的消毒工作,保證室內(nèi)空氣的流通,有效預(yù)防患者的肺部感染,并對患者的作息時間予以嚴格規(guī)范,為患者營造良好的作息環(huán)境；③加強患者的晨間護理,對患者引流管的通暢性進行檢查,并要觀察記錄患者引流液的顏色與量,指導(dǎo)患者進行正確的翻身,防止將引流管拔出；④保持患者皮膚的清潔,及時用溫水擦拭患者被傷口滲出液及大小便污染的皮膚,在患者變換之后,要做好患者的肘部、足跟、內(nèi)外踝、肩胛區(qū)等受壓部位的按摩；⑤做好患者的飲食指導(dǎo)工作,建議患者多食用含鈣、蛋白質(zhì)、易吸收、易消化的食物,并要多飲水；⑥做好患者的心理護理工作,由于開展人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的大多是老年患者,手術(shù)之后患者大都行動不便,生活不能自理,這很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、消極的不良情緒,這就需要護理人員在開展護理工作的過程中,加強與患者的溝通,及時了解患者的心理狀態(tài),做好患者的心理疏導(dǎo)工作,以便于有效消除患者治療過程中的不良情緒；⑦患者出院之后,要定期的做好患者電話回訪工作,加強患者的健康教育,提醒患者要定期到醫(yī)院進行復(fù)診。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)形式表示,實施t檢驗；計數(shù)資料以率(%)形式表示,實施χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
對照組患者的護理滿意度為79.17%(38/48),觀察組患者的護理滿意度為93.75%(45/48),兩組患者的護理滿意度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的平均關(guān)節(jié)屈伸活動度、拆線時間、疼痛緩解時間等,觀察組患者優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
然而在一個并不成熟的行業(yè)里，精英們的“精英”程度依然很值得懷疑。在“美風(fēng)”、“日風(fēng)”、“韓風(fēng)”的輪番轟炸下，這些新一代設(shè)計師中外莫辨；在后現(xiàn)代和多元化的時代背景下，他們的作品卻奇怪地面目相似，充溢迷幻特色，浸透著搖滾波普文化的漫畫、涂鴉、玩偶等元素。
“大聲展”上集體喊
黑色方框眼鏡、T恤、喜歡雙手交叉放在胸前，雖然設(shè)計師吉吉總是給人憤世嫉俗的文學(xué)青年形象，但每當(dāng)他開口說話時就像布道者一樣滔滔不絕，且不喜歡把話題放在自己身上，談?wù)撈鹱约荷磉叺哪贻p設(shè)計師來，他更顯得眉飛色舞，一直在琢磨“大聲展”的他說：“由于國內(nèi)的設(shè)計環(huán)境不好，死氣沉沉的，這個社會需要新的設(shè)計力量。而在內(nèi)外部環(huán)境都達到一個飽和點的狀態(tài)下，我們的‘大聲展’也就應(yīng)運而生了。”
“大聲展”的想法源自巴黎進行工作實習(xí)的中國留學(xué)生孟源。去年10月，她在無意中發(fā)現(xiàn)了一群活躍在網(wǎng)絡(luò)上的年輕攝影師，在她的策劃下，這群非職業(yè)性的藝術(shù)愛好者舉辦了一場影像展，這就是最初的“大聲展”。幾個月以后，這種“大聲展”的形式得到了眾多熱愛視覺設(shè)計的年輕人的支持。在姜劍、錢騫、歐寧、吉吉的策劃下，眾多海內(nèi)外正活躍的中國年輕設(shè)計師，決定今年4月初在國內(nèi)的北京、上海、深圳三個城市分別舉行三場規(guī)模宏大的設(shè)計藝術(shù)展覽。這次展覽引起了一場年輕勢力的眾“聲”喧嘩。
“大聲展”的策劃者和參與者們將這個展覽自嘲為“展現(xiàn)第三代草根群集藝術(shù)設(shè)計”，事實上，它已成為新一代設(shè)計師張大嘴巴的“發(fā)聲”之處。
在中國，設(shè)計師作為一個真正獨立的職業(yè)，始自改革開放之后。第一代設(shè)計師在上世紀七八十年代接受傳統(tǒng)美術(shù)學(xué)院的訓(xùn)練，崛起于1980年代末和1990年代初。
那時個人電腦還不普及，他們的設(shè)計都是手工作品；第二代設(shè)計師崛起于Macintosh電腦風(fēng)行之時，科技革命也使得舊的設(shè)計王國體制徹底瓦解，新的跨界媒介建立起來，這些設(shè)計師開始接受國際數(shù)碼設(shè)計潮流的影響；第三代———亦即今天這代設(shè)計師，伴隨著互聯(lián)網(wǎng)興起，亞文化主導(dǎo)街頭，新的體制演變成為電腦圖像界面，他們就是在這樣的土壤中孕育成形，其中很多人的設(shè)計身份開始呈現(xiàn)多元化。
風(fēng)格雷同噱頭多
在全球化的背景下討論本土設(shè)計，“傳統(tǒng)”就成了一個不可回避的話題。何為傳統(tǒng)，又如何繼承？這幾乎是個只能嘗試、不能討論的問題。
許多新一代設(shè)計師在作品中運用了傳統(tǒng)符號，比如在01media的作品中就出現(xiàn)了仙桃、孫悟空等元素。但從更加廣泛的層面上看，在這群年輕設(shè)計師的作品中，雖然有不少形式新穎、別出心裁的設(shè)計，然而比這種創(chuàng)新更加顯而易見的是風(fēng)格雷同和對日韓文化濃重的模仿痕跡。對于流行的掌控與中國傳統(tǒng)文化的缺失甚至是刻意地忽視形成鮮明對比，他們在作品中，反映出一種的對傳統(tǒng)的無視，玩的是反諷式的修辭章法。沿襲新新人類的通用語與修辭風(fēng)格，他們的作品充滿了迷幻特色，浸透著搖滾波普文化的漫畫、涂鴉、玩偶等元素。
一位業(yè)內(nèi)人士接受記者采訪時說：“缺少了對傳統(tǒng)的繼承，何來好的設(shè)計？大師都靠邊站了，年輕設(shè)計師又從何處學(xué)習(xí)？現(xiàn)在他們玩的不還是點噱頭?！薄按舐曊埂辈哒谷酥粴W寧說：“這一代年輕人的設(shè)計娛樂性太強。他們更多的時候是為了滿足自己的，缺少一種現(xiàn)實的關(guān)懷?！?/p>
在設(shè)計風(fēng)格的創(chuàng)新性之外，設(shè)計的終極目的是服務(wù)于生活。國際藝術(shù)指導(dǎo)協(xié)會（ADC）中國代表任寶華此前在接受媒體采訪時說：“一位設(shè)計師應(yīng)該利用有限的空間和物質(zhì)去創(chuàng)造更方便、更務(wù)實的產(chǎn)品，而不能有‘設(shè)計的就是奢侈的’這種概念。如果這種思想無控制地擴散，對設(shè)計界是最大的障礙?！?/p>
“我在這些新生代設(shè)計師身上看到了20歲時的自己，但他們在作品與商業(yè)的結(jié)合方面還不夠?！毕愀壑O(shè)計師陳幼堅在此前參觀完“大聲展”現(xiàn)場后說。湖南大學(xué)設(shè)計藝術(shù)學(xué)院龍兆曙教授對此的觀點顯得頗為寬容，他認為：這批年輕設(shè)計師可能會有浮躁或是技術(shù)方面的不純熟等缺點，但是“大聲”可以把這些“小聲”的東西遮掩過去忽略不計。
獨立與商業(yè)無界限
作為視覺藝術(shù)的一個分支，和繪畫雕塑等其它藝術(shù)門類相比，設(shè)計是最沒有辦法討論“非商業(yè)性”的。一個畫家完全為個人而創(chuàng)作或許還會被人稱道，但很難想像一個設(shè)計師是只為個人而設(shè)計的。
任何一個設(shè)計師都可以說是商業(yè)設(shè)計師，獨立設(shè)計師更不能以商業(yè)或者非商業(yè)來加以區(qū)分，最具權(quán)威的廣告與設(shè)計獎項D&AD最初就是為推動商業(yè)設(shè)計的高水平發(fā)展而設(shè)立的，沒有一個作品是客戶空缺的“飛機稿”。真正優(yōu)秀的設(shè)計應(yīng)當(dāng)是將藝術(shù)與商業(yè)結(jié)合得天衣無縫，日本暢銷水瓶的包裝都是由平野敬子、水野學(xué)、佐藤可適和等一流的獨立設(shè)計師輪番設(shè)計。
但似乎是出自一種習(xí)慣，人們還是喜歡對設(shè)計師進行分類。有一種觀點認為，設(shè)計師可分為商業(yè)設(shè)計師與獨立設(shè)計師，只有那些非商業(yè)性的個人設(shè)計師或組合才是獨立設(shè)計師。
收集本院實施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例住院患者,隨機分為試驗組與對照組,各43例。試驗組中男24例,女19例,年齡50~80歲,平均年齡(63.25±5.24)歲,其中11例合并高血壓,10例合并糖尿病,7例合并肺心病,5例合并慢性支氣管炎；對照組中男25例,女18例,年齡49~81歲,平均年齡(64.47±5.36)歲,其中12例合并高血壓,11例合并糖尿病,6例合并肺心病,4例合并慢性支氣管炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組患者手術(shù)過程中僅給予常規(guī)生命體征監(jiān)測護理配合,試驗組則在對照組的基礎(chǔ)上實施更加細致的護理配合,具體措施包括：①在手術(shù)前熟練掌握各項手術(shù)儀器、操作工具、手術(shù)流程、術(shù)中注意事項等,嚴格按照“三查七對”制度對使用的手術(shù)器械完整情況及消毒情況詳細檢查,尤其做好急救藥品的準備以及備血等工作,嚴格控制進入手術(shù)室的人數(shù)；對患者進行巡防,了解患者的基本情況,包括生命體征變化情況及心理狀態(tài),為患者講解手術(shù)目的、優(yōu)勢、自我護理措施、麻醉方法等,耐心解答患者的疑問,幫助患者消除不良心理,叮囑患者保持患肢外展30°,防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋；②在手術(shù)過程中將患者保持在較舒適的,比如健側(cè)臥位,可在患者腋下胸壁處放軟枕頭,合理調(diào)整手術(shù)室溫度和濕度,控制溫度在24℃左右,濕度50%左右,并將輸注液體溫度控制在36~37℃水平,監(jiān)測患者的生命體征,尤其是患者的血壓、脈搏、呼吸、心率等,合理控制氧濃度,確保需氧量和心肌供氧量維持在平衡狀態(tài),并隨時掌握患者的心理狀況,對于存在恐懼、焦慮、緊張的患者加強心理疏導(dǎo),提高患者的心理舒適度,術(shù)中及時了解患者的主觀感受情況,發(fā)現(xiàn)異常及時報告責(zé)任醫(yī)師；③在手術(shù)過程中根據(jù)患者具體情況選擇合適型號的假體放置,及時為醫(yī)師遞送手術(shù)器械,協(xié)助醫(yī)師完成關(guān)節(jié)周圍組織的清理等操作,縮短手術(shù)時間。
1.3觀察指標
對兩組患者手術(shù)前后的心跳頻率、呼吸頻率、血壓水平變化情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析對比。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
研究結(jié)果顯示,試驗組患者手術(shù)前后的心跳頻率、呼吸頻率、血壓水平變化程度明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組中2例發(fā)生出血,1例感染,并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%,對照組中有7例發(fā)生出血,4例感染,并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。
選取2012年6月至2015年6月在我院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者206例，其中男，121例；女85例；年齡45~94歲，平均（62.7±6.1）歲。按隨機分配的原則，分為實驗組和對照組，實驗組96例，對照組110例。實驗組實施個體化護理管理，對照組采用骨科常規(guī)護理管理。排除老年癡呆及精神疾病或者不愿意和醫(yī)護工作者合作的。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無顯著差異（P>0.05）。
1.2研究方法
通過文獻資料回顧性研究，掌握人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者住院時間序列的康復(fù)護理管理方法，包括，入院健康教育、基本手手術(shù)常識，包括術(shù)前的各種準備，術(shù)后的指導(dǎo)等。以及術(shù)后的康復(fù)鍛煉和出院的各種指導(dǎo)。實驗組中，我們不僅做到之上的各種護理常規(guī)，同時針對患者不同個體制定相應(yīng)的方案。針對不同年齡段、不同的基礎(chǔ)疾病，不同的手術(shù)方式，術(shù)前長期用藥的患者等進行精細化管理。例如，糖尿病患者容易發(fā)生褥瘡和感染，前列腺疾病患者容易發(fā)生尿路感染，類風(fēng)濕病患者容易血栓形成等采取針對性的個體化護理方案，并進行相關(guān)教育和心理輔導(dǎo)。對照組，對患者進行常規(guī)入院指導(dǎo)、圍術(shù)期指導(dǎo)、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及出院相關(guān)指導(dǎo)。骨科常規(guī)醫(yī)療護理不要求時間細化、不進行心理干預(yù)，患者出院后不進行隨訪指導(dǎo)，僅在門診復(fù)查時給予相關(guān)指導(dǎo)。
1.3評價指標
患者焦慮程度采用焦慮自評量表（SAS）評估，分值越高，焦慮水平越高，按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標準評估關(guān)節(jié)功能，90分以上為優(yōu)，80~90分為良，70~79分為中，0分以下為差。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0分析，患者SAS評分、Harris評分，等計量資料采用t檢驗，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率行卡方檢驗，以P<005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組SAS、Harris評分比較，實驗組術(shù)后術(shù)后7天、30天及、90天后SAS評分，分值顯著低于對照組，實驗組術(shù)后1個月及3個月的Harris評分則均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。實驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
1.2身體狀況評估了解患者用藥史、過敏史、手術(shù)史、既往史，術(shù)前有合并癥者要積極治療，高血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下、糖尿病患者血糖應(yīng)控制在10mmoL/L以下，為了預(yù)防感染術(shù)前3天開始應(yīng)用抗生素。
1.3患者的準備①術(shù)前2周戒煙②習(xí)床上大小便③教會患者使用拐杖和助行器，④導(dǎo)有關(guān)活動及下肢肌肉訓(xùn)練：講解術(shù)后早期功能鍛煉的重要性。⑤會患者深呼吸的方法，減少術(shù)后并發(fā)癥。
1.4皮膚準備觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮膚狀況，有皮膚破潰、化膿感染灶、蟲咬騷痕、皮膚病等需治愈后方可手術(shù)。術(shù)前1天備皮，剃除術(shù)區(qū)汗毛，肥皂水清水清洗后用碘伏消毒無菌巾包扎。
2術(shù)后護理
2.1一般護理術(shù)后去枕平臥及暫禁食禁飲6小時后進食，術(shù)后1—2小時指導(dǎo)患者進行深呼吸以預(yù)防肺部并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)使用自控型鎮(zhèn)痛泵，一般48—72小時后撤除。給予心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征和血氧飽和度，必要時吸氧?；贾３稚熘敝辛⑽徊⑻Ц?0°—30°，用踝托使足跟部墊空，此可減少術(shù)后出血及膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，并可防止足后跟皮膚壓傷。
2.2引流管護理術(shù)后傷口滲血、滲液較多，常放置引流管引流。引流期間應(yīng)保持引流通暢和負壓狀態(tài)，將負壓引流器固定于低膝關(guān)節(jié)10—20cm處，避免受壓和折疊。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄，引流液過多時要及時傾倒，注意無菌操作。引流管一般持續(xù)放置2—3天，當(dāng)引流液<50ml/d可拔除引流管。
2.3心理護理患者經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷，對疼痛特別敏感和畏懼。針對患者害怕疼痛，擔(dān)心出血，不愿進行早期功能鍛煉的心理，給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，耐心講解術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的和過程，同時讓家屬參與患者康復(fù)訓(xùn)練，以利于出院后繼續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練。
2.4術(shù)后感染的護理患者在床上可做擴胸運動2次/h—3次/h，同時指導(dǎo)其進行深呼吸、有效咳嗽及排痰，或叩背5次/h—10次/h，以利肺部分泌物的引流，預(yù)防肺部感染。
3康復(fù)護理
每位患者身體狀況、手術(shù)方式等有所差異。因此應(yīng)根據(jù)個體情況制定一個合適的訓(xùn)練計劃。應(yīng)循序漸進不能急于求成。向患者家屬講解術(shù)后早期功能訓(xùn)練的必要性、持久性。
3.1術(shù)后6小時麻醉作用消失后即可開始進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮活動，方法是用力將腿伸直并用力將足后跟往后蹬，20—30min/次，4—5次/天.2術(shù)后4—7天使用關(guān)節(jié)被動器（CPM）。CPM開始活動度從起始0°—30°，每天2次，每次30—60min。逐日增加5°-10°，達到120°。做CPM訓(xùn)練時盡量放松，不要繃緊腿部肌肉以免受傷。通過訓(xùn)練達到完全伸直膝關(guān)節(jié)，并且被動曲達90°，能適應(yīng)坐凳和站立狀態(tài)。
踝關(guān)節(jié)系高度適配的鞍狀負重關(guān)節(jié)，骨折時可同時伴有軟骨、韌帶和肌腱的損傷，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。2005年6月至2006年12月我院利用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)治療踝部骨折21例，并采取積極的護理干預(yù)措施，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。
一、臨床資料
我院自2005年6月-2006年12月關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者21例，其中，男12例，女9例；年齡14～43歲；右側(cè)14例，左側(cè)7例；手術(shù)距外傷時間5h～7d，平均3.5d；扭傷8例，車禍傷12例，砸傷1例，其中5例骨折部皮膚挫傷，手術(shù)后采用石膏外固定9例。
二、方法
2.1手術(shù)方法患者在腰麻或硬膜外麻醉下手術(shù)，術(shù)中采用氣囊式止血帶壓迫止血，取仰臥位，用生理鹽水20ml擴張關(guān)節(jié)，常規(guī)踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，建立關(guān)節(jié)鏡以及手術(shù)器械通道，通過手法牽引足位置來行關(guān)節(jié)分離。鏡下清理關(guān)節(jié)腔。在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，對內(nèi)、外、后踝行推頂撬撥復(fù)位并內(nèi)固定。對軟骨碎片游離于關(guān)節(jié)內(nèi)的，將其取出，有關(guān)節(jié)面挫傷，軟骨不平整，以及韌帶不全性撕裂者，用射頻修整。
2.2護理方法（1）術(shù)前護理。一般護理：急性創(chuàng)傷后即按RICE原則緊急處理。術(shù)前全身狀況評估，督促完善術(shù)前各項檢查，并做好一般手術(shù)前常規(guī)護理和疼痛管理。重視心理護理，運動創(chuàng)傷中年輕病人居多，突然住院容易產(chǎn)生很多不良情緒；術(shù)前期康復(fù)：該階段為術(shù)前準備期，目的是在不加重損傷的前提下進行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練和適度的踝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：①股四頭肌收縮練習(xí)5min/h；②直抬腿訓(xùn)練15次/h，3～4次/d；③膝及髖關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)15～20次/d；④小腿肌群收縮練習(xí)及抗阻練習(xí)5min/h。皮膚護理：常規(guī)術(shù)前兩天備皮，如急診手術(shù)盡早進行，范圍由足尖至踝膝關(guān)節(jié)，要特別注意防止皮膚刮破，備皮后剪足趾指甲，肥皂水刷腳5min，碘伏消毒后無菌巾包裹，足癬患者應(yīng)提前治療。（2）術(shù)后護理。一般護理：腰麻或硬麻后去枕平6h，術(shù)后禁食6h，監(jiān)測生命體征變化，做好心理護理等?；贾Ц?0～30cm。保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術(shù)部位予無菌棉墊加壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎。對9例石膏外固定患者常規(guī)做好石膏護理。疼痛管理：術(shù)后病人有不同程度的疼痛，本組21例患者術(shù)后2天常規(guī)用止痛泵（PCA）止痛，根據(jù)長海痛尺進行疼痛評分，制動情況下疼痛峰值平均時間是術(shù)后7h，平均評分為2.61分。以后每日評估并填表記錄，當(dāng)疼痛4分、中度疼痛就及時用止痛藥緩解不適，當(dāng)病人出現(xiàn)異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發(fā)因素，并注意尋找有無其它并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥的觀察及護理：①術(shù)后監(jiān)測體溫，換藥時注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)，遵醫(yī)囑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素和血象檢查，預(yù)防感染。②術(shù)后早期尤其是麻醉未清醒期間應(yīng)監(jiān)測手術(shù)肢體末端的血氧飽和度和毛細血管充盈狀況，了解患足血液循環(huán)。③觀察患足足趾運動情況和足背皮膚感覺，注意有無因手術(shù)入路而損傷脛前肌腱和腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支。④若術(shù)中沖洗液外滲易導(dǎo)致踝、足甚至小腿腫脹，術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢腫脹情況，避免骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生，如術(shù)后關(guān)節(jié)重度疼痛伴有足趾牽拉痛，應(yīng)及時通知醫(yī)生，松解敷料，加大脫水劑用量，必要時行切開減壓。
2.3康復(fù)訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后易出現(xiàn)的問題早期為疼痛和腫脹，后期為關(guān)節(jié)活動受限，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后因開始康復(fù)過遲，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊及韌帶粘連攣縮，嚴重影響踝關(guān)節(jié)的伸屈功能恢復(fù)。對患者根據(jù)個體情況制定康復(fù)計劃，采取循序漸進與被動、主動相結(jié)合的原則，并對運動情況每日填表記錄。①術(shù)后即置踝關(guān)節(jié)跖屈小于10度，接近垂直位。麻醉清醒后，做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練，既能促進消腫又能為以后的鍛煉做準備。②術(shù)后48h后，讓患者在做足趾活動的同時，做踝關(guān)節(jié)被動屈伸活動，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連性束帶的形成。本組9例石膏固定者，為維持其完整和固定姿勢，在石膏固定期間僅做患足足趾的主動活動及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練。③術(shù)后4周，此期骨折已基本穩(wěn)定，骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成。踝關(guān)節(jié)從以被動活動為主逐漸過度到以主動活動為主被動活動為輔?；颊咦鲺钻P(guān)節(jié)主動屈伸活動，并輔以外力來增加踝關(guān)節(jié)活動范圍。每日早、中、晚各鍛煉100次左右，同時鼓勵患者做髖及膝關(guān)節(jié)的功能活動，持續(xù)至術(shù)后6～8周。④術(shù)后6～12周，此期骨折已處于臨床愈合期，囑患者扶拐下床做患肢部分負重功能活動，以直立運動為首先選擇，并逐漸增加負重量，至術(shù)后12周離拐完全負重行走。骨折愈合后，加強小腿三頭肌力量訓(xùn)練如提踵，進行平衡訓(xùn)練如翹板練習(xí)，曲伸練習(xí)如斜坡和深蹲練習(xí)等。
三、結(jié)果
21例均獲隨訪，最長1年，最短3月，平均8月。根據(jù)茍氏提出的標準，優(yōu)：無痛，功能正?；蚪咏?，X線顯示骨折愈合，本組18例；良：勞累后踝關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°，X線顯示骨折愈合，本組2例；可：時感踝關(guān)節(jié)酸痛無力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X線顯示有輕度畸形，本組1例。優(yōu)良率95.23%。無1例創(chuàng)口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。
四、討論
踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)可用于大多數(shù)踝部疾病的診斷和手術(shù)治療，并具有較少的術(shù)后病殘率，有利于早期康復(fù)和功能恢復(fù)。且骨折部皮膚挫傷，切開手術(shù)感染機率高，關(guān)節(jié)鏡下置釘部位于踝關(guān)節(jié)尖部，創(chuàng)口很小，基本可以忽略局部軟組織條件的好壞，大大降低了感染率，而且手術(shù)疤痕小更易被患者接受。踝關(guān)節(jié)骨折后疼痛很劇烈，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后大部分患者疼痛緩解較快，而且手術(shù)切口小，年輕患者容易產(chǎn)生輕視心理，盲目活動或急于求成，要特別注意評估患者日?；顒訒r患足踝關(guān)節(jié)運動情況，告知保持骨折固定后穩(wěn)定的重要性。
【參考文獻】
［1］茍三懷.踝關(guān)節(jié)開放性骨折脫位內(nèi)固定治療［J］.中華骨科雜志，1993，13（4）：276277.
［2］于長隆.常見運動創(chuàng)傷的護理和康復(fù)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：223.
收集本院實施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的86例住院患者,隨機分為試驗組與對照組,各43例。試驗組中男24例,女19例,年齡50~80歲,平均年齡(63.25±5.24)歲,其中11例合并高血壓,10例合并糖尿病,7例合并肺心病,5例合并慢性支氣管炎；對照組中男25例,女18例,年齡49~81歲,平均年齡(64.47±5.36)歲,其中12例合并高血壓,11例合并糖尿病,6例合并肺心病,4例合并慢性支氣管炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對照組患者手術(shù)過程中僅給予常規(guī)生命體征監(jiān)測護理配合,試驗組則在對照組的基礎(chǔ)上實施更加細致的護理配合,具體措施包括：①在手術(shù)前熟練掌握各項手術(shù)儀器、操作工具、手術(shù)流程、術(shù)中注意事項等,嚴格按照“三查七對”制度對使用的手術(shù)器械完整情況及消毒情況詳細檢查,尤其做好急救藥品的準備以及備血等工作,嚴格控制進入手術(shù)室的人數(shù)；對患者進行巡防,了解患者的基本情況,包括生命體征變化情況及心理狀態(tài),為患者講解手術(shù)目的、優(yōu)勢、自我護理措施、麻醉方法等,耐心解答患者的疑問,幫助患者消除不良心理,叮囑患者保持患肢外展30°,防止患肢內(nèi)收、內(nèi)旋；②在手術(shù)過程中將患者保持在較舒適的,比如健側(cè)臥位,可在患者腋下胸壁處放軟枕頭,合理調(diào)整手術(shù)室溫度和濕度,控制溫度在24℃左右,濕度50%左右,并將輸注液體溫度控制在36~37℃水平,監(jiān)測患者的生命體征,尤其是患者的血壓、脈搏、呼吸、心率等,合理控制氧濃度,確保需氧量和心肌供氧量維持在平衡狀態(tài),并隨時掌握患者的心理狀況,對于存在恐懼、焦慮、緊張的患者加強心理疏導(dǎo),提高患者的心理舒適度,術(shù)中及時了解患者的主觀感受情況,發(fā)現(xiàn)異常及時報告責(zé)任醫(yī)師；③在手術(shù)過程中根據(jù)患者具體情況選擇合適型號的假體放置,及時為醫(yī)師遞送手術(shù)器械,協(xié)助醫(yī)師完成關(guān)節(jié)周圍組織的清理等操作,縮短手術(shù)時間。
1.3觀察指標
對兩組患者手術(shù)前后的心跳頻率、呼吸頻率、血壓水平變化情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析對比。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
研究結(jié)果顯示,試驗組患者手術(shù)前后的心跳頻率、呼吸頻率、血壓水平變化程度明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組中2例發(fā)生出血,1例感染,并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%,對照組中有7例發(fā)生出血,4例感染,并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%,試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。
