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中圖分類號G633．8
人類以其科學(xué)技術(shù)改造自然，推動社會進(jìn)步，但同時卻給自身帶來環(huán)境污染的不幸．近代屢屢發(fā)生的公害事件終于使人們承認(rèn)了這一事實，并發(fā)現(xiàn)化學(xué)品造成的環(huán)境污染最為嚴(yán)重．治理已發(fā)生的污染固然重要，而根本大計還在防患于未然，要使人們在建設(shè)的同時考慮到環(huán)境的影響，樹立“環(huán)境意識”．可見，在中學(xué)向?qū)W生介紹有關(guān)環(huán)境化學(xué)與防止環(huán)境污染的知識是非常必要的．
1加強中學(xué)生環(huán)境化學(xué)教育的重要性
我國屬于發(fā)展中國家，改革開放以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)異軍突起，在帶來巨大的經(jīng)濟效益的同時，也給我國廣大農(nóng)村這塊凈土帶來了新的環(huán)境污染和勞動保護(hù)問題．“八五”期間報道，當(dāng)時我國大氣污染程度已相當(dāng)于世界發(fā)達(dá)國家50～60年代污染最嚴(yán)重時期，每年的排塵量為2300萬噸，年排放SO2量達(dá)14610萬噸．到本世紀(jì)末，燃燒煤和機動車輛排放出的廢氣將對大氣造成更為嚴(yán)重的污染．面對如此嚴(yán)峻的形勢，若不加強環(huán)境管理，讓不斷增加的工業(yè)“三廢”繼續(xù)污染環(huán)境、破壞生態(tài)平衡，就會給我國社會主義建設(shè)、經(jīng)濟發(fā)展造成嚴(yán)重的后果．所以對全民族進(jìn)行環(huán)境、生態(tài)知識的宣傳教育是不可缺少的，務(wù)必從中學(xué)教育抓起．
2結(jié)合化學(xué)教學(xué)對學(xué)生開展環(huán)境化學(xué)教育
2．1通過課堂教育把環(huán)境保護(hù)作為小公民自覺行動
環(huán)境化學(xué)重要內(nèi)容之一，是研究化學(xué)污染物在環(huán)境中的變化規(guī)律，即在原子、分子的水平上用物理化學(xué)等方法去研究環(huán)境中化學(xué)污染物的來源、遷移、轉(zhuǎn)化過程中的化學(xué)行為，以及反應(yīng)機制、積累和歸宿等．由于我國公民環(huán)境意識較差，這和日趨嚴(yán)重的環(huán)境問題是不相適應(yīng)的．要提高全民的環(huán)保意識，使保護(hù)環(huán)境成為每個公民的自覺行動，首先就要從學(xué)生做起，從課堂做起．當(dāng)學(xué)生在做制取Cl2，NO2，H2S等有毒氣體實驗時，應(yīng)強調(diào)學(xué)生注意對制取氣體裝置氣密性的檢查、化學(xué)藥品用量的適當(dāng)（盡量采用微量，只要達(dá)到實驗效果明顯即可）、以及設(shè)計吸收尾氣的裝置等．實驗完畢，還應(yīng)將廢液集中倒入廢液缸中，可回收的盡量回收，以養(yǎng)成保護(hù)環(huán)境的良好習(xí)慣．
2．2通過實驗開展環(huán)境化學(xué)知識教育
中學(xué)教育目的之一，就是為社會造就合格的后備勞動者．中學(xué)化學(xué)教育對環(huán)境科學(xué)的學(xué)習(xí)將起著啟蒙作用，應(yīng)很好地利用這門實踐性很強的學(xué)科，通過實驗使學(xué)生掌握一定的環(huán)保知識．中學(xué)實驗室的污染源多，國家提出居民區(qū)大氣中的有毒物質(zhì)有21種，中學(xué)化學(xué)實驗室里就有14種．例如，制取溴苯實驗過程中逸出的臭味是溴蒸氣，它既污染了教室環(huán)境又嚴(yán)重地影響了師生的身體健康．針對這一問題，利用所學(xué)知識引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真分析，找出原因是制取溴苯的裝置不夠嚴(yán)密，因此在反應(yīng)過程中逸出的Br2通過長玻璃管時不可能完全被冷凝成液體，因而會從導(dǎo)管口逸出．要避免實驗中Br2的逸出，就應(yīng)設(shè)法改進(jìn)實驗裝置，使整個涉及Br2的反應(yīng)過程在一個密閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，即將反應(yīng)安排在“Y”形管內(nèi)進(jìn)行．在反應(yīng)裝置和HBr氣體的吸收裝置間串聯(lián)一個洗氣瓶，內(nèi)裝四氯化碳以吸收氣體中的Br2．
3理論聯(lián)系實際提高學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)保知識的認(rèn)識
3．1從人類與大自然的協(xié)調(diào)中激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
新的《化學(xué)教學(xué)大綱》明確指出：“在教學(xué)過程中要十分注意聯(lián)系實際，以使學(xué)生更好地掌握所學(xué)的知識和技能，以及這些知識和技能在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、第三產(chǎn)業(yè)、科學(xué)技術(shù)和日常生活的應(yīng)用．隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)系實際的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)有所增加，可以充實包括環(huán)境保護(hù)、新內(nèi)容、新能源、海洋、衛(wèi)生保艦食品等方面內(nèi)容，但應(yīng)限于有關(guān)的化學(xué)基礎(chǔ)知識范圍之內(nèi)”．可見，環(huán)境化學(xué)基礎(chǔ)理論知識和原理的學(xué)習(xí)是十分重要的，并應(yīng)著重于理論聯(lián)系實際和基礎(chǔ)知識面的擴展上．要以地球化學(xué)知識為基儲生態(tài)系統(tǒng)中物質(zhì)循環(huán)和能量流動為線索，講授空氣、水體、土壤、森林、植物與人類的關(guān)系，展示好的生態(tài)小環(huán)境和污染嚴(yán)重區(qū)的對比，簡明介紹當(dāng)今世界關(guān)注的環(huán)境問題，以講座、競賽等形式讓學(xué)生提高認(rèn)識，使學(xué)生深切地感到環(huán)境化學(xué)就在自己身邊．
3．2針對溫室效應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生分析此類生態(tài)問題
運用學(xué)生所獲得的知識，引導(dǎo)分析“溫室效應(yīng)”，使他們了解到由于大氣層CO2濃度逐年上升，太陽能輻射的一部分——地球紅外輻射熱不能透過大氣層，因而造成“溫室效應(yīng)”，使地球表面升溫、冰川溶化，直接影響著現(xiàn)代文明社會發(fā)展的情況．以提高對控制“溫室效應(yīng)”等生態(tài)問題的認(rèn)識．還應(yīng)讓學(xué)生通過討論分析得出人類必須控制戰(zhàn)爭和固體廢物燃燒、大力發(fā)展森林等結(jié)論，以利于生態(tài)環(huán)境的改善．
3．3結(jié)合現(xiàn)有法律法規(guī)的宣傳加深學(xué)生對環(huán)保意義的認(rèn)識
組織學(xué)生參加環(huán)保法律法規(guī)的宣傳，利用3月12日植樹節(jié)、5月31日世界無煙日、6月5日世界環(huán)境日等紀(jì)念日，取得當(dāng)?shù)丨h(huán)保、水保、森保等部門的支持，讓學(xué)生們在宣傳中了解我國有關(guān)這方面的規(guī)定和常識，以提高學(xué)生在環(huán)境管理環(huán)境文化方面的認(rèn)識．
3．4結(jié)合第二課堂教學(xué)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣
2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響首先，純商業(yè)化的農(nóng)業(yè)保險面臨虧損困境。這主要是由農(nóng)業(yè)風(fēng)險復(fù)雜多樣，危險概率高、損失程度大，不是純粹的可保標(biāo)的；農(nóng)業(yè)保險承保數(shù)量少，不能發(fā)揮保險的“大數(shù)法則”，不能有效分散風(fēng)險；農(nóng)業(yè)保險保戶零星分散、展業(yè)和理賠成本較高；農(nóng)民的“道德風(fēng)險”和“逆向選擇”增加了保險的成本等原因引起的。虧損困境導(dǎo)致保險機構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險的積極性下降。其次，保險公司的逆向選擇使農(nóng)業(yè)保險難以有效發(fā)揮風(fēng)險保障的作用。保險機構(gòu)為了追求利潤最大化，開展農(nóng)業(yè)保險的目的只是希望能夠“以險養(yǎng)險”，利用農(nóng)業(yè)保險達(dá)到獲取在農(nóng)村市場開展其他經(jīng)濟效益好的保險險種（如家庭財產(chǎn)險、人壽保險等）的“優(yōu)先權(quán)”，農(nóng)業(yè)保險成為搶占農(nóng)村市場的“敲門磚”和“有效工具”。在開展農(nóng)業(yè)保險時，也必然將發(fā)展重點放在營利大、風(fēng)險小的農(nóng)業(yè)險種，而不會考慮到對農(nóng)民的風(fēng)險保障。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）行為對農(nóng)業(yè)保險的影響政府支持“三農(nóng)發(fā)展”的主要方式有農(nóng)產(chǎn)品價格支持體系、農(nóng)民收入保障機制、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)補貼；以及政府補償機制、受災(zāi)救濟。目前農(nóng)業(yè)危險損失補償中僅有10%來源于保險公司的賠償，而且這個比例隨著中國人民財險公司的股份制轉(zhuǎn)型越來越低，90%仍然來源于政府補償，農(nóng)業(yè)保險對農(nóng)業(yè)危險的損失補償作用并未得到有效發(fā)揮。這一方面造成了政府財政壓力過大，政府不能為經(jīng)濟發(fā)展集中資金，另一方面造成了政府災(zāi)害救助對農(nóng)業(yè)保險的“擠出效應(yīng)”，也不利于促進(jìn)農(nóng)業(yè)保險作用的發(fā)揮。
二、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的問題———利益相關(guān)者視角分析
1、農(nóng)民（農(nóng)業(yè)保險需求方）存在的問題分析在主觀上，農(nóng)民對農(nóng)業(yè)保險和保險機構(gòu)缺乏清晰的認(rèn)識。農(nóng)民不了解農(nóng)業(yè)保險、不清楚農(nóng)業(yè)保險的作用、看不到農(nóng)業(yè)保險的收益、看不清農(nóng)業(yè)保險較政府救濟的優(yōu)勢，不信任保險公司，不明白一旦發(fā)生農(nóng)業(yè)危險能否得到賠償、賠償多少、什么時候賠償?shù)葐栴}降低了農(nóng)民對保險的需求。在客觀上，保險產(chǎn)品不符合實際需求，農(nóng)民想保的保險公司不提供；保險金額過低，不足以補償生產(chǎn)成本；保險費過高；農(nóng)業(yè)保險保障風(fēng)險范圍狹窄，難于全面覆蓋農(nóng)業(yè)危險；索賠難，手續(xù)繁瑣，歷時“悠久”；理賠結(jié)果不公開、暗箱操作等影響了農(nóng)民的積極性。尤其是補償算不合理，起賠點過高。按照《河南省2010年農(nóng)業(yè)保險工作方案》和保險條款規(guī)定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、凍災(zāi)造成損失且損失率達(dá)到30％起賠，或者旱災(zāi)、病蟲草鼠害造成損失且損失率達(dá)到70％起賠，賠款時對每次事故扣除10％的絕對免賠率，這極大影響了農(nóng)民投保積極性。
2、保險公司（農(nóng)業(yè)保險供給方）存在的問題分析一是保險公司借虛假承保和虛假理賠套取政府補貼資金。保險公司伙同相關(guān)職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）聯(lián)合造假，虛假承保，套取各級財政配套資金；或者虛報、夸大風(fēng)險損失，進(jìn)行虛假理賠；或者聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（村委會）均攤理賠款。二是保險公司基層隊伍不健全。目前，保險公司的基層機構(gòu)一般只設(shè)到縣級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者村級沒有保險公司網(wǎng)點，而且公司人員較少、力量薄弱、服務(wù)意識不強、服務(wù)水平有限。沒有足夠的力量進(jìn)行逐地、逐戶、逐項的宣傳、展業(yè)和理賠，只能夠借助基層行政組織來動員開展保險、上報損失情況、發(fā)放保險賠款，不可避免的產(chǎn)生賠款不能及時足額到位的現(xiàn)象。三是保險公司的逆向選擇問題。出于利潤最大化的目的，保險公司愿意開展利潤較高的農(nóng)村家庭財產(chǎn)保險、機動車輛保險和人身保險等險種，或者提供農(nóng)業(yè)干旱、洪澇保險，或者只能提供成本保險，而不愿或不能提量保險和收入保險。
3、政府（農(nóng)業(yè)保險推動方）存在的問題分析一是政府保費補貼規(guī)模有限，面對保險深度和廣度不斷擴大的農(nóng)業(yè)保險市場，中央和地方財政面臨著巨額的保費補貼缺口，這將極大增加政府財政負(fù)擔(dān)。個別地方政府不夠重視農(nóng)業(yè)保險或者財政困難，難以落實財政配套資金，影響保險公司開展農(nóng)業(yè)保險的積極性。二是農(nóng)業(yè)保險運行機制不健全、相關(guān)職能部門配合不力目前農(nóng)業(yè)保險由各級財政監(jiān)督，由各級政府和財政、農(nóng)業(yè)、畜牧、水利、氣象、保險公司等相關(guān)部門組成農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。但有些地方尚未成立農(nóng)業(yè)保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，農(nóng)業(yè)保險工作交由鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)；有些地方雖成立了班子，但人員不固定，不作為、“不管事”，形同虛設(shè)。三是監(jiān)管缺失。保險公司上報的種植業(yè)保險、養(yǎng)殖業(yè)保險的投保檔案，相關(guān)部門不詢問、不調(diào)查、不核實，就想當(dāng)然地蓋章確認(rèn)，使得保險公司產(chǎn)生投機獲利心理，出現(xiàn)虛保、騙保、冒保、替保、墊保等違規(guī)行為。農(nóng)業(yè)保險監(jiān)管缺失是導(dǎo)致農(nóng)業(yè)保險種種違規(guī)行為的根本原因。
三、我國政策性農(nóng)業(yè)保險發(fā)展的改進(jìn)建議———利益相關(guān)者視角分析
1、采取措施增加農(nóng)民的農(nóng)業(yè)保險需求（1）加強宣傳力度，向農(nóng)民普及農(nóng)業(yè)保險知識。通過政府工作人員下基層，保險公司人員深入農(nóng)戶定期開展宣傳教育工作；宣傳方式多樣化，利用報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介，通過制定專欄、植入宣傳、海報宣傳等方式，普及農(nóng)業(yè)保險知識。（2）要針對農(nóng)民群眾需求，開發(fā)滿足農(nóng)民需要，適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展需要和地方風(fēng)險特色的保險產(chǎn)品；開發(fā)多種風(fēng)險組合的“套餐”，滿足農(nóng)民對保障農(nóng)業(yè)收入、營業(yè)收入和其他收入、財產(chǎn)的多樣化保險需求。（3）降低農(nóng)民繳費壓力。各級財政承擔(dān)適當(dāng)增加保費補貼標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民參保積極性。
2醫(yī)療保險管理工作有效措施
第一，在醫(yī)保定點單位管理上，醫(yī)保管理部門要不斷的進(jìn)行督察，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時采取針對性的措施，并正確制訂規(guī)章制度，從根本上防止醫(yī)保定點單位的不規(guī)范行為。還要對醫(yī)保定點單位出售的一些不規(guī)范物品，如保健品、化妝品、飲品等，進(jìn)行下架處理。
第二，在醫(yī)保管理政策不斷改進(jìn)的同時，醫(yī)保管理部門要把醫(yī)保政策的教育與培訓(xùn)作為重要任務(wù)，盡量讓醫(yī)保定點單位與參保者做到自行控制。對醫(yī)保定點單位要提倡“合理施治、減少浪費”的原則，認(rèn)真閱讀醫(yī)保制度，為醫(yī)保患者提供好的就診條件和質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，避免不規(guī)范的行為出現(xiàn)。對參保者要提倡“不亂就醫(yī)，不亂拿藥”的原則，使其了解醫(yī)保政策，有原則的使用自己的個人醫(yī)療帳戶。
人類文明的進(jìn)化，取決于文化的創(chuàng)造、保存和交流。城市是文化的載體和容器，城市的發(fā)展是循序漸進(jìn)、有機更新的過程。吳良鏞教授指出：“一個城市是千百萬人生活和工作的有機的載體（livingorganism），構(gòu)成城市本身組織的城市細(xì)胞總是經(jīng)常不斷地代謝的”。因此應(yīng)按照城市內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)城市之肌理，在可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，探索城市的更新與發(fā)展。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)也應(yīng)遵循這一理念，實現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)與經(jīng)濟社會發(fā)展的平衡互動與和諧共存。既要注重工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)對于城市長遠(yuǎn)利益的重要性和不可替代性，又要注重合理利用和可持續(xù)發(fā)展，盡量發(fā)掘其在歷史、社會、科技、經(jīng)濟和審美等諸多方面的價值，賦予工業(yè)遺產(chǎn)以新的內(nèi)涵和功能，注入新的活力，實現(xiàn)與城市經(jīng)濟社會環(huán)境的互動發(fā)展。
1、工業(yè)遺產(chǎn)的普查與認(rèn)識
工業(yè)遺產(chǎn)作為一種特殊的文化資源，它的價值認(rèn)定、記錄和研究首先在于發(fā)現(xiàn)，而普查是發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)和保證。我國計劃啟動第三次全國文物普查工作，進(jìn)一步摸清文物家底，工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)列為重要普查對象。面對數(shù)量龐大的工業(yè)遺產(chǎn)，通過普查及時準(zhǔn)確地掌握第一手資料，進(jìn)而建立起我國的工業(yè)遺產(chǎn)清單。同時普查與認(rèn)定、記錄和研究的過程，也是宣傳工業(yè)遺產(chǎn)重要價值和保護(hù)意義的過程，是發(fā)動企業(yè)和相關(guān)人員投入工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的過程。《下塔吉爾》突出強調(diào)了工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定和搶救性整理工作的重要性，提出“各國必須對其需要為后代保留下來的工業(yè)遺跡予以認(rèn)定、記錄和保護(hù)”?！皩Φ貛Ш筒煌I(yè)形態(tài)的調(diào)查必須確定工業(yè)遺產(chǎn)的范圍。在這一信息的基礎(chǔ)上，必須為所有得到認(rèn)定的遺址創(chuàng)建編目”。同時，認(rèn)定、記錄和研究工作相輔相成，不可分割，互為補充和支持。
科學(xué)認(rèn)定是準(zhǔn)確記錄的前提。首先應(yīng)在充分研究的基礎(chǔ)上建立工業(yè)遺產(chǎn)的價值評估標(biāo)準(zhǔn)，并與國際標(biāo)準(zhǔn)具有兼容性，用以認(rèn)定不同類型的工業(yè)遺產(chǎn)。工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定應(yīng)積極動員社會公眾廣泛參與，使合理、統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)得到公眾的普遍認(rèn)同。應(yīng)注意工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與其他文化遺產(chǎn)，特別是古代文化遺產(chǎn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的差異。工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)是在一個時期一個領(lǐng)域領(lǐng)先發(fā)展、具有較高水平、富有特色的工業(yè)遺存。這樣界定，既注重了工業(yè)遺產(chǎn)的廣泛性，避免因為認(rèn)識不足而導(dǎo)致文化遺產(chǎn)在不經(jīng)意中消失，又注重了工業(yè)遺產(chǎn)的代表性，避免由于界定過于寬泛而失去重點，保證把那些最具典型意義、最有價值的工業(yè)遺產(chǎn)保留下來。在歷史價值方面，對形成年代應(yīng)給予合適的尺度，如建國以來，在國民經(jīng)濟和社會發(fā)展中發(fā)揮過重要作用、有過重要貢獻(xiàn)和影響的企業(yè)遺存，盡管歷史時間不長，也應(yīng)在工業(yè)遺產(chǎn)中占有一席之地。
準(zhǔn)確記錄是深入研究的基礎(chǔ)。對工業(yè)遺產(chǎn)地的各類不可移動現(xiàn)狀遺存應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確勘察、測繪，對各類可移動實體檔案應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的發(fā)掘整理，并以文字、圖紙、照片和錄像等形式進(jìn)行記錄。不同工業(yè)領(lǐng)域的生產(chǎn)工藝流程具有多重價值，是工業(yè)遺產(chǎn)完整性和真實性的重要組成部分，其中的科學(xué)技術(shù)與人工技藝是重要的遺產(chǎn)資源，一旦失傳不可替代，應(yīng)詳細(xì)記錄并加以傳授。記錄還應(yīng)包括收集口述歷史在內(nèi)的信息，當(dāng)事人的記憶是一種彌足珍貴的獨特資源，應(yīng)盡可能加以記錄。同時應(yīng)注意在昔日就業(yè)者中廣泛征集可移動的工業(yè)歷史文物，并納入記錄檔案。綜合上述記錄成果，建立起完整的工業(yè)遺產(chǎn)記錄檔案，并將數(shù)字化及網(wǎng)上查詢方式作為重要目標(biāo)，以作為未來研究和保護(hù)工作的依據(jù)。工業(yè)遺產(chǎn)完整的外觀特征和遺址保存狀況應(yīng)在受到任何破壞以前載入記錄檔案，因為如果在生產(chǎn)活動停止或者工業(yè)場所關(guān)閉之前做好記錄，將可以獲得并保留更為真實的信息。
深入研究是科學(xué)認(rèn)定的保證。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)需要制定系統(tǒng)的研究計劃，以通過對不同區(qū)域和不同類型的工業(yè)遺產(chǎn)調(diào)查，判別工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)范圍。有必要對工業(yè)遺產(chǎn)的歷史沿革進(jìn)行考察，我國工業(yè)化時間雖短，但是經(jīng)歷了復(fù)雜的發(fā)展過程，近代早期工業(yè)就有外資工業(yè)、民辦工業(yè)和洋務(wù)工業(yè)等，建國以后，不少企業(yè)又先后經(jīng)歷過私營、公私合營、國營、中外合資、股份有限公司等豐富歷程，通過分析上述演變過程，有利于工業(yè)遺產(chǎn)的科學(xué)認(rèn)定和不同階段的遺存和信息的保護(hù)。保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)還需要對其曾有過的用途有透徹的認(rèn)識，它們往往隨歲月的流逝發(fā)生過變化，因此需要對每次變更都給予關(guān)注和評價，使工業(yè)遺產(chǎn)的真實性和完整性得到充分保證。對工業(yè)遺址進(jìn)行考古調(diào)查是對工業(yè)遺產(chǎn)開展認(rèn)定、記錄和研究工作的基礎(chǔ)，其重要意義已經(jīng)得到普遍承認(rèn)。必須按照與其他歷史時期的遺址相同的高標(biāo)準(zhǔn)來開展考古研究，包括工業(yè)廢料區(qū)所具有的潛在考古價值和生態(tài)價值也應(yīng)得到重視。工業(yè)遺產(chǎn)研究需要從事歷史、建筑、工業(yè)設(shè)計等多領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，同時，由于眾多工業(yè)活動之間所具有的相互依賴性，需要通過不同工業(yè)領(lǐng)域研究成果的資源共享、協(xié)調(diào)行動實現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)的綜合研究。
2、工業(yè)遺產(chǎn)的立法和保護(hù)規(guī)劃
現(xiàn)行文化遺產(chǎn)保護(hù)法規(guī)在有關(guān)工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)方面不夠明確和完善，有待在進(jìn)一步研究、論證的基礎(chǔ)上加以充實。因此應(yīng)盡快開展工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的制定工作，使經(jīng)認(rèn)定具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)通過法律手段得到強有力的保護(hù)。同時，鑒于工業(yè)遺產(chǎn)既是文化遺產(chǎn)的不可缺少的組成部分，又有其自身的特點，因此在立法保護(hù)方面應(yīng)充分考慮其特殊性，以使其完整性和真實性得到切實的保護(hù)。并應(yīng)設(shè)立專家顧問機構(gòu)對工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的有關(guān)問題提出獨立意見。當(dāng)前，工業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整速度加快，必須對這類調(diào)整給工業(yè)遺產(chǎn)帶來的潛在威脅進(jìn)行預(yù)測，同時制定能夠快速應(yīng)對的各項程序，以防止工廠關(guān)閉停產(chǎn)后導(dǎo)致重要遺產(chǎn)元素被拆改、損毀或破壞。在未進(jìn)行認(rèn)定的情況下應(yīng)立刻停止正在發(fā)生和計劃中的對工業(yè)遺產(chǎn)的拆改行為。一旦工業(yè)遺產(chǎn)受到威脅，文物行政管理部門應(yīng)該具備法律保障的權(quán)利加以干預(yù)、制止。
在將工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)納入國家各項經(jīng)濟社會發(fā)展政策的同時，應(yīng)將工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)納入城市和地區(qū)的發(fā)展規(guī)劃，調(diào)整完善工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的各種社會關(guān)系。而制定工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)專項規(guī)劃，是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的關(guān)鍵措施。西澳大利亞遺產(chǎn)委員會的A．麥格斯（AlisonMaggs）先生認(rèn)為：“為了找尋恰當(dāng)?shù)挠猛?，人們必須首先通過制訂包括管理政策在內(nèi)的保護(hù)規(guī)劃確定場所的重要意義。保護(hù)規(guī)劃將有助于界定場所的文化意義，并將它與未來的有關(guān)問題相聯(lián)系。政策也能為某一場所的恰當(dāng)用途提供建議，這些用途必須考慮諸如法規(guī)控制和經(jīng)濟可行性等其他因素”。編制工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)規(guī)劃應(yīng)注意與保護(hù)年代更為久遠(yuǎn)的文化遺產(chǎn)所采用的理論和方法之間的區(qū)別。特別是工業(yè)遺產(chǎn)在材料和結(jié)構(gòu)方面的特點，為保護(hù)規(guī)劃的編制工作帶來新的挑戰(zhàn)。對經(jīng)認(rèn)定具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)應(yīng)及時明確界定保護(hù)范圍和控制地帶，并應(yīng)針對機械設(shè)備、地下設(shè)施、地面構(gòu)筑物、綜合性建筑群以及整體工業(yè)景觀制定相關(guān)保護(hù)規(guī)定，針對其未來適應(yīng)性改動制定修復(fù)與合理利用導(dǎo)則。
鑒于工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)具有的公益事業(yè)性質(zhì)，保護(hù)目標(biāo)往往需要通過資金援助和稅收激勵來實現(xiàn)。要將工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)納入各級政府的財政預(yù)算，確?；颈Ｗo(hù)資金的落實。除國家撥款支持外，還可以通過相關(guān)政策和獎勵等手段對保護(hù)措施予以鼓勵，同時出臺有利于社會捐贈和贊助的政策措施，通過各種渠道，籌集資金，促進(jìn)工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)事業(yè)的發(fā)展。還應(yīng)出臺稅收、財政、土地使用等鼓勵社會力量參與工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的經(jīng)濟文化政策，引導(dǎo)社會團體、企業(yè)和個人參與工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)與合理利用。如美國“1976年制定的《稅收改革法》，激勵了人們改建歷史建筑的意識。20世紀(jì)70—80年代，美國公眾對于老工業(yè)建筑的態(tài)度也發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。根據(jù)最近的一項調(diào)查表明，美國建筑業(yè)70％以上的工程與歷史建筑的再利用有關(guān)。這反映了發(fā)達(dá)國家的建筑行業(yè)對于能源、經(jīng)濟、建筑功用和歷史特色所持的慎重態(tài)度”。
3、工業(yè)遺產(chǎn)的搶救性保護(hù)
具有重要價值和意義的工業(yè)遺產(chǎn)一經(jīng)認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)及時公布為文物保護(hù)單位，通過強有力的手段使其切實得到保護(hù)。工業(yè)遺產(chǎn)同其他文化遺產(chǎn)一樣，具有不可再生性，只有認(rèn)定和保護(hù)工作先行，才能防止對其隨意廢棄和盲目拆毀。因此，由各級政府按照法律程序核定公布為文物保護(hù)單位，有利于使工業(yè)遺產(chǎn)的價值得到社會各界和廣大民眾的確認(rèn)。工業(yè)遺產(chǎn)也應(yīng)根據(jù)其價值大小和重要程度明確不同保護(hù)級別，列入相應(yīng)級別的文物保護(hù)單位。國家則選擇價值特別重大者列入全國重點文物保護(hù)單位，按照最高級別進(jìn)行保護(hù)和管理。在公布各級文物保護(hù)單位的基礎(chǔ)上，逐漸形成一個以全國和省級文物保護(hù)單位為骨干的各個時期和各種工業(yè)門類較為齊全的工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)體系。
對于列入文物保護(hù)單位的具有重要意義的工業(yè)遺產(chǎn)，應(yīng)最大限度地維護(hù)其功能和景觀的完整性和真實性，原狀保護(hù)必須始終得到優(yōu)先考慮。特別是在考慮適應(yīng)性改動的過程中，要慎重對待工業(yè)建筑或機械設(shè)備的每一個組成部分?！霸谥贫ūＷo(hù)規(guī)劃過程中應(yīng)解決如下問題：預(yù)期的用途將會產(chǎn)生何種影響？將會出現(xiàn)的變化是否會影響該場所的文化價值？變化是否達(dá)到最小或可逆？”必須認(rèn)識到，為滿足當(dāng)前需要而對其實施的任何拆改，或?qū)δ承└綄俪煞只蜉o助設(shè)施的隨意處置，都可能影響其整體風(fēng)格和質(zhì)量，使工業(yè)遺產(chǎn)的完整性和真實性受到傷害。在一般情況下干預(yù)行為應(yīng)具備可逆性，產(chǎn)生的影響必須降到最低程度。必須實施的任何更改都應(yīng)得到記錄，被拆卸的重要元素也必須得到妥善保存。
當(dāng)前應(yīng)盡快甄別和搶救瀕危工業(yè)遺產(chǎn)，以便采取措施降低其繼續(xù)破壞的風(fēng)險。對已面臨危險的工業(yè)遺產(chǎn)，應(yīng)迅速采取必要的補救措施，制定相應(yīng)的保護(hù)修繕以及合理利用的方案。必須注意到近現(xiàn)代工業(yè)遺產(chǎn)所用材料相對于歷經(jīng)風(fēng)雨的古代文化遺產(chǎn)，往往性能壽命更短，老化的速度更快。沒有適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施，體現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)重要價值的一些因素就得不到妥善的保護(hù)。目前，在發(fā)現(xiàn)問題和尋求可行的解決方案方面我們還缺乏經(jīng)驗，在一些領(lǐng)域至今還沒有研究出能夠?qū)崿F(xiàn)長期保護(hù)目標(biāo)的維護(hù)或修復(fù)技術(shù)。如在工業(yè)建筑中廣泛使用的鋼鐵、混凝土、馬賽克，以及化學(xué)材料等，在工業(yè)檔案文獻(xiàn)中廣泛使用的紙質(zhì)材料、感光材料、電磁材料和電子信息材料等多種物質(zhì)載體的保護(hù)問題方面，還缺乏知識和技能加以解決，這對于工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)來說無疑是嚴(yán)重的問題。因此，在保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)方面，我們同時需要應(yīng)對實踐和技術(shù)兩方面的問題，需要組織跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、跨部門的力量，分類研究保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的辦法。
4、工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)性再利用
工業(yè)遺產(chǎn)不是城市發(fā)展的歷史包袱，而是寶貴財富。只有把它當(dāng)作文化資源，人們才能珍惜它、善待它。更重要的是通過持續(xù)性和適應(yīng)性的合理利用來證明它的價值，進(jìn)而使人們自覺地投入保護(hù)行列，并引導(dǎo)社會力量、社會資金進(jìn)入工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)領(lǐng)域?！俺鞘兄兴^''''衰敗地區(qū)''''（blightedarea），由于地區(qū)物質(zhì)環(huán)境的衰敗等導(dǎo)致地方稅收之減少與市政補貼之增加，作好城市更新，有助于提高地區(qū)的經(jīng)濟活力，復(fù)蘇經(jīng)濟，增加城市的繁榮”。工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)只有融入經(jīng)濟社會發(fā)展之中，融入城市建設(shè)之中，才能煥發(fā)生機和活力，才能在新的歷史條件下，拓寬工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的路子，繼續(xù)發(fā)揮其積極作用并得到有效保護(hù)。
保護(hù)性再利用是賦予工業(yè)遺產(chǎn)新的生存環(huán)境的一種可行途徑。對于未列入文物保護(hù)單位的一般性工業(yè)遺產(chǎn)，在嚴(yán)格保護(hù)好外觀及主要特征的前提下，審慎適度地對其用途進(jìn)行適應(yīng)性改變通常是比較經(jīng)濟可行的保護(hù)手段，可以為社會所接受和理解。在制定保護(hù)性再利用方案時，對于工業(yè)遺產(chǎn)中的每一區(qū)域和每棟建筑都應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)甄別和單獨評估，并在考慮它與整個遺址聯(lián)系的基礎(chǔ)上，確定其最恰當(dāng)?shù)挠猛?。同時，保護(hù)性再利用方案應(yīng)對不同工業(yè)遺產(chǎn)地段和工業(yè)建筑設(shè)立明確的限制要求，新的用途必須尊重工業(yè)遺產(chǎn)的原有格局、結(jié)構(gòu)和材料特色，維護(hù)原始的人流活動，并且盡可能與初始或主要用途兼容。當(dāng)保護(hù)性再利用方案中的利用功能與工業(yè)建筑和用地的遺產(chǎn)價值明顯不相適應(yīng)時，應(yīng)重新進(jìn)行調(diào)整。并應(yīng)創(chuàng)造條件保留一定能夠記錄和解釋原始功能的生產(chǎn)區(qū)域，用于展示和解說曾有的工業(yè)生產(chǎn)用途。
工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)性再利用不應(yīng)作為商業(yè)性房地產(chǎn)開發(fā)項目，重點應(yīng)用于文化設(shè)施建設(shè)。根據(jù)工業(yè)遺產(chǎn)原有產(chǎn)業(yè)及產(chǎn)品性質(zhì)，設(shè)立各種門類的工業(yè)技術(shù)博物館、廠史展示館、企業(yè)紀(jì)念館或?qū)ｎ}博物館是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)利用的重要途徑。如利用紡織廠房建設(shè)成為展示古代服飾，民族服裝和國際時裝的專題類服裝博物館等。但是A．麥格斯先生提醒我們：“而事實上，任何一個地區(qū)能夠保持活力的博物館數(shù)量都是有限的，愿意參觀博物館的旅游者數(shù)量也是有限的”。因此，設(shè)立各種類型的博物館只是保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的方法之一。要保護(hù)大量工業(yè)遺產(chǎn)，就必須根據(jù)不同工業(yè)遺產(chǎn)的性質(zhì)，探索更為合理而廣泛的利用方式，如美術(shù)館、展覽館、社區(qū)文化中心等，也可以針對工業(yè)遺產(chǎn)建筑所特有的歷史底蘊、想像空間和文化內(nèi)涵，使之成為激發(fā)創(chuàng)意靈感、吸引創(chuàng)意人才、集聚創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)的文化產(chǎn)業(yè)園區(qū)，開展美術(shù)創(chuàng)作、產(chǎn)品研發(fā)設(shè)計、科學(xué)普及教育等，既體現(xiàn)工業(yè)遺產(chǎn)特色，又使公眾得到游憩、觀賞和娛樂。
工業(yè)遺產(chǎn)旅游是一種從工業(yè)考古、工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)而發(fā)展起來的新的旅游形式。其特點為在廢棄的工業(yè)舊址上，通過保護(hù)性再利用原有的工業(yè)機器、生產(chǎn)設(shè)備、廠房建筑等，形成能夠吸引現(xiàn)代人們了解工業(yè)文明，同時具有獨特的觀光、休閑功能的新的文化旅游方式。首要目標(biāo)是在展示與工業(yè)遺產(chǎn)資源相關(guān)的服務(wù)項目過程中，為參觀者提供高質(zhì)量的旅游產(chǎn)品，營造一個開放、富有創(chuàng)意和活力的旅游氛圍。通過尋求工業(yè)遺產(chǎn)與環(huán)境相融合，成為工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)的積極因素，從而促進(jìn)對工業(yè)發(fā)展歷史上所遺留下來的文化價值的保護(hù)、整合和發(fā)揚。在工業(yè)遺產(chǎn)分布密集的地區(qū)，可以通過建立工業(yè)遺產(chǎn)旅游線路，形成規(guī)模效益。在旅游者為工業(yè)遺產(chǎn)地帶來利潤的同時，工業(yè)遺產(chǎn)管理部門也必須平衡每年大量游客給工業(yè)遺產(chǎn)帶來的一些負(fù)面影響。
對于大型和特大型工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)，設(shè)立工業(yè)遺址公園可以成功地將舊的工業(yè)建筑群保存于新的環(huán)境之中，從而達(dá)到整體保護(hù)的目的。要對工業(yè)遺址公園及其環(huán)境進(jìn)行統(tǒng)一設(shè)計，努力創(chuàng)造和設(shè)計出既屬于現(xiàn)在和未來、同時也記錄和體現(xiàn)過去工業(yè)成就的空間形態(tài)，在傳統(tǒng)中融入新的形式和功能，使工業(yè)遺址公園充滿濃厚的文化氣息。工業(yè)遺址公園內(nèi)幾乎所有的景觀都可以向公眾開放，通過引導(dǎo)式通道、視聽同步裝置、位置圖、出版物和光盤逐步進(jìn)行講解和說明。由于在南方傳統(tǒng)工業(yè)區(qū)往往依托天然河流或運河形成規(guī)模布局，因此，可以結(jié)合這些地區(qū)的整治，依托其人文資源，以穿城而過的河道為軸線，修復(fù)沿岸廠房、倉庫、商鋪和其他歷史遺存，再現(xiàn)河道兩岸傳統(tǒng)風(fēng)貌，形成工業(yè)景觀與河岸風(fēng)光交相輝映的文化景觀帶。
5、工業(yè)遺產(chǎn)的宣傳與教育
公眾的關(guān)注和興趣是做好工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)工作最可靠的保證。如果沒有全社會對于保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)重要意義的廣泛共識，說服公眾認(rèn)可工業(yè)遺產(chǎn)的多重價值是很困難的，工業(yè)遺產(chǎn)將依然面臨危險。一些國家和地區(qū)的成功經(jīng)驗顯示，要想獲得所期望的公眾支持，就要使人們分享對工業(yè)遺產(chǎn)認(rèn)定、記錄和研究方面的知識和興趣，因此，宣傳和教育非常必要。所有業(yè)經(jīng)認(rèn)定的工業(yè)遺產(chǎn)清單，均應(yīng)及時向社會公布。文化遺產(chǎn)保護(hù)機構(gòu)要經(jīng)常舉辦論壇、講座等學(xué)術(shù)活動，對工業(yè)遺產(chǎn)的意義和價值進(jìn)行積極地介紹，使公眾更多地了解工業(yè)遺產(chǎn)的豐富內(nèi)涵。工業(yè)企業(yè)的在職或離退人員在工業(yè)遺產(chǎn)的認(rèn)定和保護(hù)中可以發(fā)揮不可替代的重要作用，是工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)中不可或缺的力量。他們對企業(yè)和職業(yè)的忠誠與眷念將使工業(yè)遺產(chǎn)的形象更加鮮活，他們的現(xiàn)身解說可以幫助更多的人參與工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)行動，形成保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的良好社會氛圍。
專業(yè)性工業(yè)技術(shù)博物館和處于妥善保護(hù)和開放狀態(tài)下的工業(yè)遺產(chǎn)地都是宣傳工業(yè)遺產(chǎn)價值和保護(hù)事業(yè)的重要場所。要保證社區(qū)居民和參觀者方便地接近工業(yè)遺產(chǎn)，利用各種類型的工業(yè)建筑和豐富的工業(yè)文物精心設(shè)計各類專題展覽，提高博物館的展示水平，使學(xué)術(shù)性、知識性、趣味性、觀賞性相統(tǒng)一，在具有獨特氛圍的場所中向觀眾直接形象地展示相關(guān)工業(yè)的發(fā)展歷程，展示企業(yè)和產(chǎn)業(yè)工人的歷史貢獻(xiàn)，展示工業(yè)社會生活的某一個方面。這些工業(yè)遺址和工業(yè)文物可以用自身的獨特方式向觀眾述說歷史，使工業(yè)遺產(chǎn)的形象更加生動活潑，從而吸引更多的觀眾前來，起到更好地教育展示作用。當(dāng)今社會，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，工業(yè)遺產(chǎn)宣傳展示的途徑和手段獲得極大的豐富。要借助各種現(xiàn)代傳播手段，采取多渠道的形式來展示、宣傳工業(yè)發(fā)明創(chuàng)造，使不同年齡、學(xué)歷背景、職業(yè)背景的人群都能通過電子出版物、互聯(lián)網(wǎng)以及其他媒體方式獲得工業(yè)遺產(chǎn)的知識。
要使全社會的每一個人都了解保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的意義，教育部門負(fù)有重要責(zé)任。應(yīng)將有關(guān)內(nèi)容納入教學(xué)計劃，從小學(xué)、中學(xué)開始傳播關(guān)于工業(yè)歷史和保護(hù)工業(yè)遺產(chǎn)的知識，針對中小學(xué)校教育為學(xué)生編寫具體教材。近代以來，我國涌現(xiàn)出大批富于創(chuàng)業(yè)精神的優(yōu)秀企業(yè)和杰出企業(yè)家，孕育了具有鮮明地方特色的工商文化，凝聚為一種尚德守信、務(wù)實創(chuàng)新的人文精神，這些都應(yīng)進(jìn)行深入挖掘和整理后納入教材。學(xué)校應(yīng)組織工業(yè)遺產(chǎn)參觀學(xué)習(xí)活動，通過工業(yè)遺產(chǎn)中蘊含的偉大智慧和創(chuàng)造力，激發(fā)青少年的愛國熱情，增強民族自豪感和自信心。高等教育則應(yīng)在技術(shù)學(xué)院和綜合大學(xué)中開設(shè)關(guān)于工業(yè)遺產(chǎn)保護(hù)方法、理論和歷史方面專業(yè)教育的課程。如美國密歇根理工大學(xué)社會科學(xué)系建有工業(yè)考古學(xué)專業(yè)，設(shè)置了工業(yè)考古學(xué)碩士和博士課程，受到青年人的歡迎。工業(yè)企業(yè)應(yīng)該是工業(yè)遺產(chǎn)的保護(hù)主體和重要力量，因此有必要增強工業(yè)遺產(chǎn)保有者和使用者對這類特殊遺產(chǎn)的保護(hù)意識。
6、“為了明天保護(hù)今天”
當(dāng)前，我國經(jīng)濟社會正在經(jīng)歷著前所未有的深刻變革，新興工業(yè)迅猛發(fā)展，新技術(shù)、新材料在生產(chǎn)和工程領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，不斷實現(xiàn)前所未有的業(yè)績，尤其在一些大型國家重點工程項目中，取得舉世矚目的成果。如當(dāng)今世界最大的水利樞紐工程——三峽工程，其建設(shè)規(guī)模、施工難度、發(fā)電量和防洪效益等多項指標(biāo)都突破了世界水利工程的紀(jì)錄；如迄今為止世界上最遠(yuǎn)距離、跨流域調(diào)水工程——南水北調(diào)工程，貫通長江、黃河、淮河、海河，兼有調(diào)水、防洪和生態(tài)環(huán)境等多種效益；如我國目前線路最長、管徑最大的天然氣管道工程——西氣東輸工程，途經(jīng)10個省市區(qū)，干線全長4000公里，輸氣量大、施工條件復(fù)雜，實現(xiàn)了多方面的技術(shù)突破；如世界上海拔最高、線路最長的高原鐵路——青藏鐵路，全長1956公里，克服了常年凍土、高寒缺氧、生態(tài)脆弱的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。這些舉世矚目的大型工程都堪稱為人類的奇跡，應(yīng)當(dāng)與阿斯旺水庫、蘇伊士運河、塞默靈鐵路等一樣成為標(biāo)志一個時代的工業(yè)遺產(chǎn)。
文化遺產(chǎn)的內(nèi)涵不斷發(fā)展變化，每個時代人們的文化建樹都應(yīng)在歷史的長河中留下印記，不斷創(chuàng)造新時代的文化遺產(chǎn)。隨著時光的流逝，曾經(jīng)在我們生命中所親身經(jīng)歷和感受的一些事物也將成為珍貴的文化遺產(chǎn)而傳之后世，其中工業(yè)遺產(chǎn)無疑也是具有標(biāo)志性的時代記憶。充分考慮創(chuàng)造和保護(hù)未來的工業(yè)遺產(chǎn)，是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的需要。因此，在三峽水庫、南水北調(diào)、西氣東輸和青藏鐵路等工程項目的建設(shè)和使用過程中，不僅要重視其經(jīng)濟價值，更要充分認(rèn)識到其現(xiàn)實和潛在的文化價值。在注重工程的建設(shè)質(zhì)量和運行效益的同時，注重收集和保存這些工程項目建設(shè)和使用過程中的重要信息和實物，提高工程的文化含量，延續(xù)和發(fā)展歷史文脈，使它們成為未來全人類共同的文化遺產(chǎn)，這也是我們這一代人的文化責(zé)任。
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉(zhuǎn)換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準(zhǔn)備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測、高風(fēng)險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預(yù)測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險。由于人們對疾病一般無法預(yù)測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認(rèn)識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風(fēng)險尤其是老年人的醫(yī)療保險風(fēng)險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔(dān)這一風(fēng)險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風(fēng)險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達(dá)的國情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負(fù)擔(dān)的籌資機制。另一方面，更進(jìn)一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應(yīng)降低，個人負(fù)擔(dān)比例提高。
2.嚴(yán)格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡稱“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個人責(zé)任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負(fù)的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過職工年工資的5%。無疑，也進(jìn)一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達(dá)幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧。”但這對于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個有機的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個方面的工作：
1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結(jié)構(gòu)來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測算。再如，《決定》沒有對進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎(chǔ)性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機構(gòu)體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機構(gòu)的試點，形成醫(yī)療服務(wù)的競爭機制。其次，應(yīng)實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關(guān)，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關(guān)鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務(wù)項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>
I．2受到職工醫(yī)療制度效應(yīng)，很多參保人員思想仍然是過去老觀念，導(dǎo)致產(chǎn)生如今錯誤觀念，人們普遍認(rèn)為如果醫(yī)藥費超過了起付錢，就可以入院進(jìn)行消費，簡單說就是所謂的一人住院全家吃藥。這種不合理的觀念影響了現(xiàn)代人的醫(yī)療保險觀，人們?nèi)鄙籴t(yī)學(xué)知識以及醫(yī)保知識，通常會無理提出很多不必要的醫(yī)療需求，提高了醫(yī)療費用，造成浪費。為了獲取不正當(dāng)?shù)睦妫瑦阂庀M、騙取保金的現(xiàn)象也常常發(fā)生，例如掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象，這種行為給醫(yī)療資源帶來了很大的浪費。
1．3醫(yī)保制度處于摸索階段，國有體制以及計劃經(jīng)濟給醫(yī)保制度帶來一定消極影響，導(dǎo)致醫(yī)保制度不夠健全，政策也缺乏完善，醫(yī)保制度經(jīng)驗不足。定點的醫(yī)療機構(gòu)大多數(shù)屬于企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院，很多醫(yī)療保險往往是內(nèi)部運行，而不是參加地方統(tǒng)籌，這種現(xiàn)象不能保證醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平，也不能滿足醫(yī)療消費的需要。醫(yī)保部門監(jiān)督管理有限，醫(yī)療機構(gòu)在不斷的變化，管理系統(tǒng)不能滿足現(xiàn)代人們就醫(yī)的需要。
2加強醫(yī)療保險管理的措施
2．1醫(yī)療保險難度在于它有很多特殊性，最主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險不像養(yǎng)老保險一樣，可以通過經(jīng)辦機構(gòu)就能給參保人一定的補償，而是經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對參保人實施補償。這種方式受到利益驅(qū)動，醫(yī)療結(jié)構(gòu)必須加大醫(yī)療服務(wù)度才能保證經(jīng)濟收入，但是經(jīng)辦機構(gòu)為了保證收支的平衡性，必須對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量加以控制，然后就出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)控制跟反控制之間的矛盾。所以，要加強對醫(yī)療保險監(jiān)督管理。為此，可以提高服務(wù)協(xié)議管理，將協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，對管理重點加以明確。其次可以構(gòu)建監(jiān)督考核制度，強化監(jiān)督力度，構(gòu)建定期檢查政策。對結(jié)算方式和工作方法加以改變和優(yōu)化。確保醫(yī)生、患者和保險這三方面互相制約，加強醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策積極性、自覺性以及理解性。加強醫(yī)保政策的宣傳度，對參保人員權(quán)利以及義務(wù)加以明確，讓參保人員可以對就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)保政策加以了解，提高參保人員醫(yī)保意識和費用意識，幫助參保人員去除舊觀念，預(yù)防違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。
2．2加強醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險信息化管理水平，確保醫(yī)療管理機構(gòu)跟定點醫(yī)療結(jié)構(gòu)信息高度暢通性，參保人員可以對自己醫(yī)療消費以及個人賬戶有所了解。構(gòu)建醫(yī)療保險信息化合理化流程，護(hù)士可以在患者住院期間完成病案所有環(huán)節(jié)，對其進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，將病案提交給病案室。建設(shè)科學(xué)信息化管理概念，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強醫(yī)療保險法制化建設(shè)，完善信息化管理機構(gòu)，加強信息化管理教育力度。結(jié)合現(xiàn)在時期特點，完善信息化管理學(xué)習(xí)內(nèi)容，擬定教育大綱，加強法制法規(guī)以及職業(yè)道德建設(shè)。
2．3提高患者保健意識，消除患者對醫(yī)保的不良認(rèn)識，加大醫(yī)保宣傳力度，增強個體需求。提高群眾醫(yī)保意識，讓群眾可以主動參與進(jìn)來。剔除任何破壞到醫(yī)?；鹦袨楹蛺阂怛_取醫(yī)保基金行為，規(guī)范參保人員就醫(yī)行為。
異地就醫(yī)，即是指醫(yī)療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)以及由此而產(chǎn)生醫(yī)療費用的行為。異地就醫(yī)的產(chǎn)生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展加快了異地就醫(yī)的進(jìn)程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業(yè)、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業(yè)、異地生活、異地居住的現(xiàn)象越來越突出，尤其是農(nóng)村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫(yī)規(guī)模正不斷擴大。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系地區(qū)間的不均衡發(fā)展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)及要求也在不斷提升，醫(yī)療保險參保人員都希望獲得較好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。當(dāng)?shù)貐^(qū)間存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差異或者因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平而無法繼續(xù)就診而轉(zhuǎn)診時，異地就醫(yī)也就隨之產(chǎn)生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現(xiàn)象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養(yǎng)老問題的有效途徑。但針對當(dāng)前我國的實際國情，家庭養(yǎng)老仍是現(xiàn)在普遍采用且行之有效的養(yǎng)老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫(yī)的人數(shù)明顯增多。
二、異地醫(yī)療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫(yī)療保險管理，是指因未在醫(yī)療參保地工作、生活、居住或因醫(yī)療需要等原因而在參保地以外就醫(yī)的參保人員，因發(fā)生醫(yī)療費用且符合參保地享有的醫(yī)療保險時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員異地就醫(yī)、報銷等情況所進(jìn)行的監(jiān)管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，大力推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，并準(zhǔn)備在全國范圍內(nèi)推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫(yī)療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。然而，在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)社會保障一卡通是一個極其復(fù)雜的社會工程，如果異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內(nèi)順利推行開來。目前，異地醫(yī)療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫(yī)療保險管理缺乏統(tǒng)一的政策
實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的統(tǒng)一化、制度化，是異地醫(yī)療保險能順利進(jìn)行的關(guān)鍵，但由于我國各地不同的經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r，所以各地在制定本地的醫(yī)保政策的時候，保險費征繳比例、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等各不相同，這些差異的存在嚴(yán)重制約了醫(yī)保制度運行過程中對參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行科學(xué)有效的管理。因為各地醫(yī)保政策的不統(tǒng)一，造成了各地醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店無法實現(xiàn)政策聯(lián)動，從而無法對參保人員的異地就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫(yī)者的自身利益。
(二)異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重
目前我國現(xiàn)在實行的醫(yī)療保險大都為市、縣統(tǒng)籌，這使得各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫(yī)療費用常常出現(xiàn)無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫(yī)者自己來承擔(dān)，這就使異地就醫(yī)者的合法權(quán)益因地區(qū)差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫(yī)療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫(yī)療費用，待病愈后或指定時間內(nèi)再到參保地進(jìn)行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫(yī)者病情的治療。
(三)異地醫(yī)療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當(dāng)前各地異地醫(yī)療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫(yī)的參保人員需從原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取異地醫(yī)療保險人員安置申請表，并填寫完相關(guān)內(nèi)容后，再到現(xiàn)工作、生活、居住所在地的醫(yī)療機構(gòu)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構(gòu)進(jìn)行審批及備案，待手續(xù)辦完以后異地醫(yī)療保險才能生效。
(四)異地醫(yī)療保險管理、監(jiān)督成本極高
由于各地醫(yī)療保險地區(qū)政策上的差異，同時，地區(qū)之間又缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得原醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)很難對參保人員的異地就醫(yī)境況進(jìn)行有效的監(jiān)管，導(dǎo)致異地就醫(yī)者合法權(quán)益很難得到有效的保障，也容易產(chǎn)生醫(yī)療監(jiān)管漏洞，出現(xiàn)造成虛假、亂報現(xiàn)象，造成國家醫(yī)保基金的嚴(yán)重?fù)p失。
除此之外，異地醫(yī)療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)間也缺乏必要的溝通和協(xié)調(diào)，這使得醫(yī)療費用的發(fā)生往往缺乏真實性，容易出現(xiàn)虛假、亂報現(xiàn)象，從而造成了國家醫(yī)療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強對異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通及協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
(五)異地醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)極不暢通[2]
目前我國各地的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫還沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，而只能依據(jù)各地經(jīng)濟社會發(fā)展實情自行進(jìn)行開發(fā)研究，從而造成了各地醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)的不暢通，相關(guān)的醫(yī)保信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)也無法實現(xiàn)共享。因為參保人員的醫(yī)療保險信息只保存在了原參保地的數(shù)據(jù)庫中，這樣參保人員在異地就醫(yī)時就無法按照實際情況控制醫(yī)療費用，將給醫(yī)保結(jié)算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫(yī)者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續(xù)惡化，從客觀上制約了我國醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展。
三、異地醫(yī)療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍然偏低
當(dāng)前我國普遍實行的是市、縣統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度，各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫(yī)療保險的參保人員在就醫(yī)、報銷時常因地區(qū)差異而遭受許多不必要的損失，也給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在異地醫(yī)療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫(yī)保工作的正常開展。
(二)異地醫(yī)療保險管理的各個環(huán)節(jié)缺乏溝通
當(dāng)前各地醫(yī)療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協(xié)調(diào)才能得到有效解決，才能使異地醫(yī)療保險工作得以順利開展。但當(dāng)前不論是地區(qū)間的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫(yī)療保險的參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現(xiàn)象的普遍存在，在異地醫(yī)療保險管理中，為了加強異地醫(yī)療費用及醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)管，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通常會采用專人現(xiàn)場調(diào)查或者通過電話電函來加強與異地參保經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通與協(xié)調(diào)，這就大大增加了異地醫(yī)療保險的監(jiān)管成本。
四、完善異地醫(yī)療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
逐步提升醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫(yī)和異地結(jié)算的有效途徑。實現(xiàn)醫(yī)療保險在更高層次上統(tǒng)籌，就能在更大范圍內(nèi)實現(xiàn)自由就醫(yī)，能從根本上減少了異地就醫(yī)的發(fā)生。目前我們可以將縣、市級統(tǒng)籌逐步提升至省級統(tǒng)籌，從而實現(xiàn)省內(nèi)參保人員流動就醫(yī)實時結(jié)算。目前，省內(nèi)各地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立并開放省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)人員的管理系統(tǒng)，形成異地就醫(yī)人員的信息歸集和統(tǒng)計匯總，實現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理，異地就醫(yī)時可以執(zhí)行就診地的醫(yī)保管理規(guī)定，享受參保地的醫(yī)保政策待遇，并早日實現(xiàn)全省的醫(yī)保定點醫(yī)院監(jiān)管資源的共享，從而將目前的縣、市級統(tǒng)籌提升至省級統(tǒng)籌。
(二)建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區(qū)已經(jīng)建立起來的“省醫(yī)保結(jié)算中心”就是建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺的一個有益嘗試，為我國進(jìn)一步建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺指明了方向?，F(xiàn)階段我們可以省為單位，建立異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，對省內(nèi)各市醫(yī)、縣保結(jié)算部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，并在有條件的情況下逐步實現(xiàn)與省外的醫(yī)保結(jié)算部門間的統(tǒng)一管理。這樣，病患在異地就醫(yī)時，其就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)院就可憑借省級結(jié)算平臺，將病患的醫(yī)保信息傳輸至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn)兩地醫(yī)保經(jīng)辦部門的定時費用結(jié)算，以減輕異地就醫(yī)參保人員的個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
(三)統(tǒng)一異地醫(yī)療保險管理流程
制定統(tǒng)一的異地醫(yī)療保險管理流程，簡化異地醫(yī)療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫(yī)療保險的參保流程進(jìn)行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環(huán)節(jié)，最大限度地減少異地就醫(yī)者“跑腿”和“墊資”行為的發(fā)生。
(四)完善異地醫(yī)療保險的監(jiān)管體系
我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達(dá)的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達(dá)城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)?；鹗艿接绊?。
2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大
由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進(jìn)行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制
由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進(jìn)一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)
我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)成本，還能夠?qū)︶t(yī)?；鹆飨蚣搬t(yī)保管理部門進(jìn)行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)?；疬\行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
1.1醫(yī)療機構(gòu)收費項目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實行住院醫(yī)療費用后付制，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用結(jié)算處設(shè)立政策單機版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實現(xiàn)費用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時，凡不符合三大目錄庫內(nèi)容的收費項目，均被篩查出來并歸為自費內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費項目暴露出來，但此時費用已然發(fā)生?；颊卟煌庵Ц叮嚓P(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險是一項新生事物，對于它的政策、要求，定點醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)保”均感生疏，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂?、質(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價、財務(wù)、計算機、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策的盲點和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。
2費用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費協(xié)議書的事。希望通過補寫證明材料來解決患者的費用報銷問題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實施，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項目均為自費，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費用“后付制”?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時，就完成了其醫(yī)療費用的報銷。符合報銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報銷范圍的自付、自費部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費。所以患者對自己掏錢的這部分費用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽之情。
3費用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”兩個概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點醫(yī)療機構(gòu)收治享受公費醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費醫(yī)療時期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費用報銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費用報銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個概念。通常情況下報銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗（亦稱“經(jīng)驗用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部內(nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險制度在全社會廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個明確的意識：就診人群沒有級別、費別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊撸谕瓿善渥≡嘿M用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費用。理由是：醫(yī)生為其實施的手術(shù)是可以報銷的，但費用結(jié)算清單卻顯示該部分費用為自費，是醫(yī)院結(jié)算錯誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動將其劃歸為自費內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費用報銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險診療目錄庫中均為可報銷項目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價信息中又單獨新批復(fù)了一項“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項新的診療項目。任何一項新項目得到物價部門的物價批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費，但患者不能進(jìn)行費用報銷。(2)若使一個新項目既能合理收費，又能合理報銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項目”申報的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項目列入診療目錄庫之前，這些新項目就是自費項目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項目所執(zhí)行的物價還是十幾年甚至二十年前的定價，與當(dāng)今的實際勞動力價值、新的儀器設(shè)備、實驗試劑等價格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項目雖然收支不平衡甚至負(fù)運轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費項目靠攏或掛靠收費等違反物價規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項新的診療項目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時，相關(guān)科室或個人首先應(yīng)有物價申報、項目申報、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價原則、合理收費、醫(yī)保報銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費用報銷性質(zhì)，造成即付出勞動又未能得到相應(yīng)價值回報的事實。另者，物價問題是一個有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價政策。
5對策
目前，我國對于醫(yī)療保險的宣傳工作不到位，形式過于單一，使國家的利民的政策未能很好的進(jìn)入千家萬戶，對于我國目前的醫(yī)療保險的意識不強烈，導(dǎo)致了我國目前的城鎮(zhèn)居民的參保率不到50%。
（二）我國醫(yī)療保險的的管理機制的欠缺
鑒于我國目前的管理機制不夠完善，大多數(shù)的群眾到了有病才知道參保的重要性，網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)的體系也存在滯后的現(xiàn)象，各個醫(yī)院、冒名頂替住院、掛床等等一系列的現(xiàn)象逐漸出現(xiàn)。
（三）提高工作人員的素質(zhì)
我國關(guān)于醫(yī)保局的改革時間較短，成立時對于工作人員并未實行公開招聘，很大的一部分是關(guān)系戶或是有關(guān)的單位抽調(diào)組成，與此同時也沒經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致了對于這項業(yè)務(wù)不熟悉，工作中也會出現(xiàn)許多的誤差。
二、我國醫(yī)療保險中的醫(yī)保檔案資源分析
（一）醫(yī)保檔案信息資源建設(shè)的現(xiàn)狀
1.檔案的管理觀念較落后，導(dǎo)致了檔案的利用率過低。一方面醫(yī)院管理人員的傳統(tǒng)思想過于落后，認(rèn)為檔案的信息資源建設(shè)工作不能直接帶來經(jīng)濟效益，因此忽視了檔案資源的作用；另一方面，對于檔案的信息資源的開發(fā)利用的程度較小，從而導(dǎo)致了大部分的檔案材料閑置了，使這些檔案本身失去了在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展所提供的價值和實際的意義。2.醫(yī)療信息檔案資源的管理制度不健全。目前，大部分的醫(yī)院對檔案的管理缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，都是根據(jù)自己的實際情況進(jìn)行管理；有的醫(yī)院雖然建立了一些管理制度，只是拘泥于形式上，執(zhí)行卻是不嚴(yán)格。而目前，信息化的時代，檔案的信息資源逐漸的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，但是醫(yī)院人事考核的方案中，尚未將檔案的管理納入考核之中，致使檔案工作人員缺乏激勵性，無法做到檔案信息資源的管理統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)。3.檔案信息化的進(jìn)展速緩慢。由于國家對于檔案管理的軟硬件的設(shè)施基礎(chǔ)、技術(shù)保障、以及信息化的建設(shè)體系尚未健全，醫(yī)保檔案的信息化較為落后。對于檔案的管理沒有獨立的檔案管理網(wǎng)，檔案的信息化資源更新的周期較長，信息化的內(nèi)容和形式過于單一。
（二）面對醫(yī)保檔案信息資源這種狀況，做出的措施
1.從思想上改變觀念。醫(yī)保的檔案信息資源與人的意識是緊密聯(lián)系的，因此更應(yīng)該觀念上改變傳統(tǒng)的思想意識，逐步認(rèn)識到檔案信息對于醫(yī)院的服務(wù)的重要性，從而更加的提高了檔案管理工作的工作效率。確立以檔案信息服務(wù)于醫(yī)院的思想，逐步的開發(fā)關(guān)于檔案信息資源的利用。2.逐步的完善關(guān)于檔案信息的設(shè)施。檔案信息資源的建設(shè)，基礎(chǔ)設(shè)施是最基本的物質(zhì)條件，確保了檔案實體的存在不受人為或自然災(zāi)害的影響，完善檔案管理的設(shè)施能夠更好的適應(yīng)現(xiàn)代化科技的發(fā)展需求。3.完善和健全醫(yī)院檔案信息資源的管理制度。只有健全完善了醫(yī)保檔案的管理制度，才能更好的使檔案信息資源運作有序，適用于醫(yī)院。真正的實現(xiàn)工作的規(guī)范化、管理方法的科學(xué)化，使檔案信息資源工作做到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，更加的利于電子文檔的歸檔、管理，進(jìn)一步的完善的檔案信息資源的開發(fā)和檔案數(shù)據(jù)的建設(shè)，從而保證了檔案工作統(tǒng)一管理。
三、開發(fā)利用醫(yī)療保險檔案資源，對城鎮(zhèn)居民和各單位職工帶來的作用
1.我國的城鎮(zhèn)居民和單位的職工生活能否安康最基本的保障就是醫(yī)保措施的實行，這種措施改善了人們的生活，同時也促進(jìn)社會經(jīng)濟的穩(wěn)定。2.醫(yī)保檔案信息化的開發(fā)，是參保單位和人員最真實的記錄，也是醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)錄入唯一的依據(jù)，有效的確保了資金的使用權(quán)。
承包方的預(yù)期利益又叫預(yù)期可得利益。指承包人按合同完成所發(fā)包內(nèi)容后原本可以獲得的利益。在合同的履行中若發(fā)包人不履行或不當(dāng)履行施工合同，致使承包人本可以實現(xiàn)和取得的財產(chǎn)增值的利益不能實現(xiàn)和取得，給承包方造成了預(yù)期利益的損失，則視發(fā)包人違約，承包人可向發(fā)包人提出的索賠。
從立法上看，發(fā)達(dá)國家及大多數(shù)發(fā)展中國家都非常注重對預(yù)期利益或期待利益的保護(hù)，國際咨詢工程師聯(lián)合會（縮寫為FIDIC）制定的新版《施工合同條件》在第12.4款明確規(guī)定：“當(dāng)對任何工作的刪減構(gòu)成一項變更的一部分（或全部），而其價值未達(dá)成一致時，如存在下列情況:(1)如果該工作未被刪減，承包商將（或已）招致的費用，本應(yīng)包含在中標(biāo)合同金額的某部分款額中；(2)刪減該工作將（或已）導(dǎo)致此項款額不構(gòu)成合同價格的一部分；(3)此項費用不包括在工作的估價中；承包商應(yīng)根據(jù)此向工程師發(fā)出通知，并附相應(yīng)的詳細(xì)資料。工程師收到通知后，應(yīng)按照第3.5款的規(guī)定，商定或確定此項費用，并計入合同價格。”從規(guī)定可以看出在發(fā)包人刪除或變更合同工作內(nèi)容的情況下，承包人可以索賠相應(yīng)部分工作的預(yù)期利益。我國的相關(guān)法律也明確了對預(yù)期利益的保護(hù)，指出違約方就其違約行為給守約方造成的間接損失，也要承擔(dān)賠償責(zé)任。從我國《民法通則》第117條規(guī)定的精神看，被侵權(quán)人預(yù)期利益的損失或間接損失已經(jīng)列入法律保護(hù)的范疇。根據(jù)1999年10月1日起實行的《合同法》，第113條規(guī)定：“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定，給對方造成損失的，損失賠償額應(yīng)當(dāng)相當(dāng)于因違約所造成的損失，包括合同履行后可以獲得的利益，但不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失?！彼援?dāng)發(fā)包方違反合同規(guī)定，將原合同范圍內(nèi)的部分工程另行發(fā)包、變更、取消等致使承包方預(yù)期利益損失的，承包人提出預(yù)期利益索賠是有法可依的。
然而在什么情況下發(fā)包方可以進(jìn)行預(yù)期利益索賠呢？
首先我們必須了解建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用條款的法律條文，在簽署合同時注意索賠事項，避免出現(xiàn)當(dāng)合同終止時承包人的索賠僅限于直接損失等不利于承包方的條文，在合同上要明確圖紙上所有設(shè)計內(nèi)容均在發(fā)包范圍內(nèi)。因為合同是雙方自愿簽訂的，業(yè)主單方面提出變更合同是無效的，需要雙方同意更改才有效。有些定額從總包角度規(guī)定分包內(nèi)容可計總承包管理費或配合費，但是有時候配合費和損失的管理費、利潤比起來，會有很大差額，所以預(yù)期利益受償更合理一些。
在建設(shè)工程施工合同履行過程中出現(xiàn)以下情況發(fā)包方就可以提出預(yù)期利益索賠。
第一，因發(fā)包人原因引起的合同解除，包括發(fā)包人拖欠進(jìn)度款，承包人停止施工，且超過56天，發(fā)包人仍不支付的；或者是因發(fā)包人違約（包括因發(fā)包人原因造成工程停建或緩建）致使合同無法履行，承包人經(jīng)預(yù)先通知后有權(quán)解除合同。在上述情況下，承包人除了可索賠已完工程價款、前期投入，大型機械進(jìn)出場、人員窩工、遣散，機械折舊、銀行貸款利息，已付貨款及退貨費用，不可退貨的原材料外，還應(yīng)包括因發(fā)包方違約給承包方造成的損失，該損失包括預(yù)期可得利益的損失。
第二,發(fā)包人單方面取消、變更合同工程內(nèi)容，或?qū)⒑贤械牟糠止こ虄?nèi)容另行發(fā)包。如將某工廠的廠區(qū)砼道路大面積縮減，將某小區(qū)建筑保溫節(jié)能取消，將某辦公樓的精裝修變更為毛面，將住宅樓外墻涂料、門窗、屋面防水等分項工程，指定分包給某勞務(wù)公司，將網(wǎng)架屋面、鋼結(jié)構(gòu)工程從施工合同中分離出來發(fā)包給專業(yè)公司等。承包人均可向發(fā)包人提出索賠預(yù)期利益，因為發(fā)包方的行為剝奪了施工總承包單位的既得利益，總承包單位有權(quán)利要求取得原發(fā)包范圍內(nèi)的管理費、利潤、風(fēng)險費、稅金。例如對于瑞平電廠配煤場工程項目來說，總包單位就是看中了其發(fā)包范圍內(nèi)的200厚鋼筋砼地面，大加優(yōu)惠，低價中標(biāo)承攬此工程，在實際施工中發(fā)包方卻要求改換爐渣，爐渣地面由發(fā)包方自行處理，盈利項目突然沒了，盡剩下保本或虧損項目，很大程度上損害了承包方的預(yù)期利益。承包方有權(quán)利要求按照原合同的發(fā)包范圍計算工程造價，將直接工程費退減給發(fā)包方。
第三,發(fā)包方在合同中未明確約定供應(yīng)材料設(shè)備，而在實際施工中發(fā)包方指定供應(yīng)主材設(shè)備。根據(jù)《建設(shè)工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用條款第27條“實行發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的，雙方應(yīng)當(dāng)約定發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備一覽表，作為合同附件，一覽表包括發(fā)包人供應(yīng)材料設(shè)備的品種、規(guī)格、型號、數(shù)量、單價、質(zhì)量等級，提供時間和地點”。所以在合同未約定甲方供材時，近期當(dāng)鋼材水泥等大宗原材料價格下跌嚴(yán)重時，發(fā)包人要求甲供，會使承按慣例視為承包人自主采購，在施工中可以拒絕發(fā)包方的供材要求。特別是包方承擔(dān)主材漲價所帶來的風(fēng)險，卻沒有獲得主材降價所帶來的利潤，損害了承包方的預(yù)期利益，承包方可以要求索賠，或拒絕使用甲供。當(dāng)承包人愿意接受發(fā)包方的供材要求時，發(fā)包人有義務(wù)將其所供材料設(shè)備運至承包方指定地點，并支付相應(yīng)的工地保管費用。
預(yù)期利益是合同利益的有機組成部分，承包方理應(yīng)提出索賠，當(dāng)然對于預(yù)期利益的索賠由于工程施工的實際情況的復(fù)雜性和技術(shù)難度，某些預(yù)期利益難以量化測算，但只要承包方能把握好時機，把握住問題的主動權(quán)，透徹研究招標(biāo)文件和建設(shè)工程施工合同，建筑施工圖紙，提供完備的資料證據(jù)還是會索賠成功的。
在提出索賠需要提供以下證據(jù):
1.招標(biāo)文件、施工合同文本及附件及其他各補充協(xié)議。這些是索賠計算預(yù)期利益的主框架。
2.經(jīng)認(rèn)可的施工組織設(shè)計、工程實施計劃、工程圖紙、施工技術(shù)規(guī)范、計量計價規(guī)則等。這些索賠的依據(jù)可在索賠報告中直接引用。
3.會議紀(jì)要、工程聯(lián)系單、技術(shù)核定單、隱蔽工程驗收記錄、施工日志，信息價格、照片、錄音視頻等。這些都是合同履行中要求索賠第一手資料。
索賠費用的計算包括未完工程的總部管理費、風(fēng)險費（如果預(yù)計的風(fēng)險沒有發(fā)生，剩余工程對應(yīng)的風(fēng)險費將成為承包人的利潤）及利潤。因為預(yù)期利益的計算復(fù)雜，情況有多種多樣，這里就不做敘述了。當(dāng)發(fā)生預(yù)期可得利益索賠時要按下列程序以書面形式通知發(fā)包人。
1.索賠事件發(fā)生后28天內(nèi)，向發(fā)包方發(fā)出索賠意向通知。
2.發(fā)出索賠意向通知后28天內(nèi)，向工程師提出延長工期和（或）補償經(jīng)濟損失的索賠報告及有關(guān)資料。
3.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28天內(nèi)給予答復(fù)，或要求承包人進(jìn)一步補充索賠理由和證據(jù)。
4.工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后28天內(nèi)未予答復(fù)或未對承包人做進(jìn)一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認(rèn)可。
5.當(dāng)該索賠事件持續(xù)進(jìn)行時，承包人應(yīng)當(dāng)階段性向工程師發(fā)出索賠意向，在索賠事件終了后28天內(nèi)，向工程師送交索賠的有關(guān)資料和最終索賠報告。
在預(yù)期利益的索賠中，經(jīng)常會有索賠談判，為了能爭取更大的利益，取得更多的經(jīng)濟補償，我們必須做好談判的心理準(zhǔn)備。在參加談判會議之前要制定一個使談判主題得以達(dá)成協(xié)議的框架。盡量使談判程序明確、簡單化，抓住問題關(guān)鍵，取大放小。每次只談一個問題，討論詳盡，解決徹底。若某一問題出現(xiàn)重大矛盾或分歧，確實不能再進(jìn)行時，再討論其他問題，以致全部解決。
要取得良好結(jié)果就必須做到：
1.確定目標(biāo)及實現(xiàn)步驟。確定哪些目標(biāo)是在任何情況下都不能讓步的？哪些目標(biāo)可以讓步及讓步的程度？哪些目標(biāo)可能需要讓步或者完全放棄的？
2.知己知彼，百戰(zhàn)百勝。準(zhǔn)備好支持己方觀點所需的所有數(shù)據(jù)、證據(jù)、政策規(guī)定及法律等文件。預(yù)測對手的立場，以及是否存在可能及可能影響達(dá)成協(xié)議的法律、法規(guī)、規(guī)章、政治和公眾壓力等方面因素。
3.高額索賠，嚴(yán)把底線。高額費用索賠可以作為討價還價，互做讓步的一種交易。看起來讓彼此都能接受談判結(jié)果。
4.隨機應(yīng)變，靈活機動。談判過程中也需察言觀色，掌握說話的分寸，盡量在和諧的氛圍中爭取。有機會也可以和對方共進(jìn)餐飲，私下溝通。
另外承包方還可以咨詢或聘請專業(yè)律師，承包方有法可依，發(fā)包方有法必依。當(dāng)雙方產(chǎn)生不可調(diào)解的矛盾，都竭力爭取己方利益、各不相讓，就需要律師出謀劃策、化解糾紛。若承包方聘請了法律顧問，對于經(jīng)常涉及合同效力、質(zhì)量糾紛、工期延誤、違約責(zé)任、索賠證據(jù)等事實；涉及已完工程價款、退場費用、材料款、保證金、違約金等款項，專業(yè)律師都梳理事實，收集證據(jù)，參與調(diào)解或訴訟，維護(hù)好承包方的權(quán)益。
參考文獻(xiàn)：
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