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作者：楊小麗 賀春香
城鎮(zhèn)居民處于從小康向富裕水平過度的階段，而農(nóng)村居民處于溫飽向小康水平過度階段；城鄉(xiāng)居民醫(yī)藥衛(wèi)生支出占家庭生活消費支出分別為6.3%和10.2%，是除食物以外居民家庭生活消費支出構(gòu)成中最重要的組成部分之一。參合情況截止2008年底，九龍坡區(qū)參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民人數(shù)為29.86萬人，參保率為81.10%，選擇Ⅰ檔參保的人數(shù)為24.71萬人，占參保人數(shù)的82.75%。城鎮(zhèn)居民參保率為66.12%，參保者中54.94%的人選擇了Ⅰ檔；農(nóng)村居民參保率為91.03%，參保者中幾乎所有的人都選擇了Ⅰ檔（97.88%）?；I資來源及籌資水平從調(diào)查結(jié)果來看，九龍坡區(qū)人均籌資116.50元，中央財政、地方財政和個人繳納在籌資總額中分別占36.19%、40.89%和22.44%。城鎮(zhèn)居民的財政補助資金基本上能及時到位，而農(nóng)村居民的財政補助卻未能及時到位，從而導(dǎo)致Ⅰ檔人均籌資沒能達到90元的標(biāo)準(zhǔn)?；鹗褂眉傲飨蛴捎诮y(tǒng)籌層次低，為區(qū)級統(tǒng)籌，基金規(guī)模小，因此，在制度設(shè)計上較為保守，補償比例、封頂線設(shè)置較低，起付線設(shè)置較高（表略），導(dǎo)致基金使用率較低（67.21%）。補償基金主要流向基層醫(yī)療機構(gòu)（表略）。
在籌資模式上，政府對于城鄉(xiāng)居民籌資水平的投入完全一致，2008年政府對城鄉(xiāng)居民的財政補助人均都是80元，克服了以往城鄉(xiāng)有別的醫(yī)療保障投入；在醫(yī)療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，而沒有城鄉(xiāng)居民之間身份的差異。整合現(xiàn)有資源，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦操作重慶市自2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，經(jīng)過5年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的管理體系，積累了低水平起步、有效控制醫(yī)療費用和基金風(fēng)險、銜接醫(yī)療救助等成功經(jīng)驗。2007年，在全國實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點時，重慶市結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗區(qū)的實際，依托新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)信息平臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)與新農(nóng)合制度銜接，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”，有效地整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新農(nóng)合管理機構(gòu)的行政資源和網(wǎng)絡(luò)平臺，提高了管理效率，避免了資源浪費，節(jié)約了制度的運行成本。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的制度框架和運行機制基本形成建立了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理中心，醫(yī)保管理中心通過對街、鎮(zhèn)社保機構(gòu)人員和街道社區(qū)工作人員的培訓(xùn)，基本建立起了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保及日常管理體系。試點區(qū)確定并完善了定點醫(yī)療機構(gòu)，制定了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，建成了網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中心機房，中心機房與試點區(qū)各街鎮(zhèn)、社區(qū)實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)連接，參保居民直接在戶口所在地的社區(qū)，通過網(wǎng)絡(luò)進行參保，農(nóng)村機構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保機構(gòu)參保。參保居民抵御大病經(jīng)濟風(fēng)險的能力得到增強截止2008年底，九龍坡區(qū)農(nóng)村居民參保率91.03%，與2007年參保率相比增加了7個百分點。2007年底九龍坡區(qū)從無到有建立起了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，盡管城鎮(zhèn)居民參保率僅為66.12%，但其從根本上解決了城鎮(zhèn)居民無醫(yī)療保障的問題。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金的4／5用于住院費用補償，這極大地有助于緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”的矛盾，增強了城鄉(xiāng)居民抵御大病風(fēng)險的能力。促進了基層醫(yī)療資源的有效利用由于在制度設(shè)計時對基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了低于高級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和高于高級別醫(yī)療機構(gòu)的補償比例，從而有效地引導(dǎo)了參保居民積極利用基層醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)，實現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)的下沉，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療收入，促進了基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源和物資設(shè)備的合理利用，提高了衛(wèi)生資源的使用效率，為基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的人力、物質(zhì)條件。
實踐探索中存在的問題政府財政投入未能及時到位，實際報銷比例較低城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療基金，由各級政府的財政補助和城鄉(xiāng)居民繳納的參保費構(gòu)成。這些資金是否及時足額到位，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的籌資穩(wěn)定性。各級財政補助資金及時到位，是保障城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度得以存在和發(fā)展的必要前提。實踐中由于各級財政撥款滯后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擔(dān)心基金超支，故對參保城鄉(xiāng)居民的報銷設(shè)置了較高的條件，導(dǎo)致參保居民實際報銷比例僅25%左右?；鸪恋韱栴}由于試點區(qū)統(tǒng)籌層次低，為區(qū)級統(tǒng)籌，基金規(guī)模小，因此，在制度設(shè)計上較為保守，補償比例、封頂線設(shè)置較低，起付線設(shè)置較高，導(dǎo)致基金使用率較低（表略）。統(tǒng)籌層次較低，“窮幫富”的現(xiàn)象較為突出由于試點區(qū)參保Ⅱ檔的居民人數(shù)較少，大約20%左右，基金總體規(guī)模較小，因此，在實際操作中有的試點區(qū)并未按規(guī)定實行Ⅰ檔、Ⅱ檔分別列賬核算，而是不同籌資水平統(tǒng)一列賬核算，從而導(dǎo)致參保Ⅱ檔的相對富裕的人員更多地利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和更多地使用了醫(yī)療保險基金（表略）。管理體制不順城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)究竟應(yīng)掛靠在哪個政府部門下面，由于缺乏相應(yīng)的政策依據(jù)，實踐中并未形成一致意見，出現(xiàn)了多種管理形式。有的試點區(qū)縣將經(jīng)辦機構(gòu)掛靠到區(qū)衛(wèi)生局，有的區(qū)縣將其納入勞動保障部門的醫(yī)保中心，還有的區(qū)縣在衛(wèi)生局和勞動保障部門以外，單獨成立了一個管理機構(gòu)。但無論哪種形式在業(yè)務(wù)上都得接受來自市衛(wèi)生局和勞動保障部門兩個方面的管理，導(dǎo)致實際工作中出現(xiàn)較多的困難。盡管目前重慶市依靠新農(nóng)合的平臺，通過擴大模塊和整合功能，已實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫平臺和規(guī)范的信息化管理，但這種統(tǒng)一管理還是低水平的［5］，對醫(yī)療保障制度的行政和經(jīng)辦管理尚未歸口統(tǒng)一，經(jīng)辦機構(gòu)需接受來自衛(wèi)生局和勞動保障部門的雙重指令，給實際工作帶來了很多困難。因此，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度還必須整合現(xiàn)有管理模式，建立統(tǒng)一的管理體制。
一是應(yīng)保未保人數(shù)還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮(zhèn)從業(yè)人員664萬人，鄉(xiāng)村從業(yè)184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業(yè)人員等其他從業(yè)人員18.9萬人，保險關(guān)系在外省市的駐津單位從業(yè)人員20萬人后，城鎮(zhèn)企業(yè)、私營個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員中應(yīng)參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫(yī)保參保人數(shù)493萬人，缺口131.9萬人，參保擴面潛力和空間仍然很大。二是參保結(jié)構(gòu)不合理。2013年底，職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫(yī)保在職退休負擔(dān)比為1.8∶1，低于全國醫(yī)療保險平均在職退休負擔(dān)比3∶1。參保結(jié)構(gòu)不合理問題加重了醫(yī)保基金支付壓力。三是中斷繳費人數(shù)具有相當(dāng)?shù)谋壤Ｓ捎趪蟾闹频葰v史原因以及個人參保、續(xù)保意識不強等諸多因素，仍存在有歷史繳費記錄但現(xiàn)實中斷繳費的情況。本市約有35萬人中斷繳費，其中許多人即將退休，補繳費壓力較大。四是選擇繳費基數(shù)下限的人數(shù)占比較大。按繳費基數(shù)下限（職工平均工資的60%）繳費人員143萬人，占繳費總?cè)藬?shù)的35%。造成整體繳費基數(shù)下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民醫(yī)保參保結(jié)構(gòu)有待改善
一是參保的繳費檔次結(jié)構(gòu)不盡合理。城鄉(xiāng)成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費，2013年，按高檔繳費人數(shù)8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結(jié)構(gòu)比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費總量小，僅30萬人左右，低檔繳費比重達到90%。由于居民的醫(yī)保待遇水平與繳費檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。二是政府繳費補助比例較高。2014年，居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中政府補助520元，個人繳費80元，政府補助占比86%。2015年，天津?qū)⑦B續(xù)第5年提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)，由520元提高至670元，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高到90元。調(diào)整后，人均籌資達到760元，政府補助的比重達到88%。三是尚未建立常態(tài)化的參保機制。居民醫(yī)保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經(jīng)成為慣例。從管理角度看，每年要發(fā)文啟動一次，每次要組織行政、經(jīng)辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進行動員、培訓(xùn)和宣傳，導(dǎo)致參保組織成本高。
1.3職工醫(yī)保和居民醫(yī)保轉(zhuǎn)接機制尚未形成
當(dāng)前，職工、居民兩項醫(yī)保制度獨立運行，基金單獨核算，城鄉(xiāng)居民當(dāng)期繳費、現(xiàn)收現(xiàn)付，沒有年限激勵機制。當(dāng)居民轉(zhuǎn)為職工身份參保時不計算之前居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民通過單位就業(yè)、自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)提高醫(yī)保待遇積極性不高，缺乏對擴大職工醫(yī)保參保數(shù)量，壯大基金規(guī)模的正向激勵。
2提升醫(yī)保參保規(guī)模和質(zhì)量的對策
黨的十提出，要“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”。解決醫(yī)保持續(xù)發(fā)展面臨的難題，要著眼完善參保機制，在促進應(yīng)保盡保、公平享有方面下功夫，推進醫(yī)保事業(yè)的科學(xué)持續(xù)發(fā)展。
2.1深化實施目標(biāo)責(zé)任制考核，提升參保效能
落實推進參保擴面的主體責(zé)任，統(tǒng)籌發(fā)揮市、區(qū)縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標(biāo)考核責(zé)任制，將擴面指標(biāo)納入各級政府經(jīng)濟社會發(fā)展考核指標(biāo)，一級抓一級、層層抓落實。二是增強擴面指標(biāo)分解科學(xué)性，充分考量區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展實際，分行業(yè)、分類別下達擴面指標(biāo)，提升指標(biāo)針對性。三是加大指標(biāo)考核督導(dǎo)力度，建立日常檢查推動工作機制，常態(tài)化推進參保工作。
2.2強化依法參保，增強參保強制性和約束力
黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴(yán)格落實社會保險法、行政處罰法、行政強制法等法律法規(guī)，建立勞動保障監(jiān)察、社?；?、醫(yī)保監(jiān)控三位一體的長效行政執(zhí)法機制，強化與公安、檢察、法院機關(guān)的司法聯(lián)動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執(zhí)法懲處力度。特別要運用好社保法賦予的查詢賬戶、強制劃撥、擔(dān)保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進制度可持續(xù)發(fā)展，維護百姓醫(yī)保權(quán)益。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險改革新醫(yī)療制度
一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀
1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔(dān)醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔(dān)醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔(dān)一定比例的門診和住院費用,年負擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔(dān)。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預(yù)算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應(yīng)進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn),國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,1998年12月國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。
二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題
1.會帶來醫(yī)療風(fēng)險
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致:本來應(yīng)該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。
我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設(shè)備,國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!
2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預(yù)測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫,瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻:
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2結(jié)果
2．1問題現(xiàn)狀
2．1．1城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的認識及了解度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在獲得健康信息的渠道中，大學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)獲得的有75．8%;通過新聞廣告認識的有43．2%;通過醫(yī)療書籍獲得的有42．5%;通過選修課獲知的有18．4%;通過講座和報告的有17．7%;其他方式有8．3%。在參保的群體中，認為非常了解城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的學(xué)生只占5．4%;知道一些但不全面的占71．1%;完全不了解的占23．5%。由上述信息傳播的交叉數(shù)據(jù)中可以得出，大學(xué)生獲得健康信息的最主要渠道是網(wǎng)絡(luò)，參加了城鄉(xiāng)醫(yī)保的學(xué)生占80．8%;沒有參加占19．2%，其中有64．1%的學(xué)生已經(jīng)參加其他種類醫(yī)療保險，有27．6%的不了解該項政策內(nèi)容、不知如何參加。顯然網(wǎng)絡(luò)及其他有效途徑的宣傳并沒有被相關(guān)部門重視，部分學(xué)生對現(xiàn)行的醫(yī)保制度還是一知半解，這離我國基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)還存在一定差距。
2．1．2城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的效果及認可度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生認為參加城鄉(xiāng)醫(yī)保能緩解家庭的經(jīng)濟負擔(dān)的占45．1%;認為沒有作用的占24．8%;不清楚的占30．0%，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保就制度層面分析，能夠起到減輕經(jīng)濟負擔(dān)的作用。另外，認為推行大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要的學(xué)生占59．3%;認為無所謂、有沒有都行的學(xué)生占27．6%;還有13．1%的學(xué)生說不清楚。由此可以看出，有近6成的學(xué)生認為推行城鄉(xiāng)醫(yī)保非常有必要，說明大學(xué)生極力推行并相對比較認可城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。結(jié)合實地調(diào)研的情況，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保制度制定與運行兩方面的認可是相互矛盾的，被調(diào)查的學(xué)生普遍反映因為不太了解現(xiàn)行的醫(yī)保制度，所以無法做出確切的判斷和選擇，雖然已參保，但對實施中運行效果的認可度相對并不高。
2．1．3城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的使用及滿意度
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生醫(yī)療費用全部自負的占54．4%;部分報銷的占42．5%;全部報銷的只占2．9%，有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費用選擇全部自負。由于醫(yī)保報銷的使用率不高，造成大學(xué)生對現(xiàn)行制度運行的評價不是很滿意。醫(yī)保制度的重要部分是報銷的比例，認為報銷比例很高的占4．5%，比較高的占10．2%，合計14．7%;認為報銷比例中等的占37．4%;認為報銷比例比較低的占8．8%，很低的占5．6%，認為報銷比例低的合計為14．4%;與認為報銷比例高的基本相當(dāng)，不清楚的占33．5%。由此可看出，大學(xué)生認為醫(yī)保報銷比例并不算高，對制度實效性的滿意度相對較低。
2．1．4辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的情況及評價
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，首先在本地醫(yī)保報銷的難易程度，認為很方便的占6．2%，認為方便的占19．9%，認為一般的占23．8%，認為比較方便的占10．3%，認為很不方便的占16．9%，沒辦理過、不清楚的占22．8%，認為方便程度一般及以上的占60．3%;其次在異地產(chǎn)生醫(yī)保報銷，認為辦理手續(xù)很方便的占3．6%，認為方便的占12．8%，認為一般的占19．1%，認為比較方便的占3．5%，認為很不方便的占14．2%，沒辦理過、不清楚的占46．8%，認為方便程度一般及以上的占39%。由此可以看出，本地辦理報銷有6成的學(xué)生認為比較方便，而在異地辦理報銷手續(xù)，有4成的學(xué)生認為比較方便。總體來說，辦理醫(yī)保手續(xù)繁瑣，異地辦理比本地更加不便。
2．2原因探討
2．2．1學(xué)生參保的可行性與必要性
雖然有超過半數(shù)的學(xué)生醫(yī)療費是全部自負，但那僅僅是醫(yī)療費發(fā)生較少的情況。對于部分家庭一二百元目前已經(jīng)不能產(chǎn)生負擔(dān)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的初衷原本也是通過全市的統(tǒng)籌，當(dāng)遇到大病時能起到救助的作用，如重大疾病門診醫(yī)療費，一檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報10萬元;二檔參保學(xué)生每人每學(xué)年限報12萬元，當(dāng)出現(xiàn)這樣的情況時能夠大大的減輕家庭經(jīng)濟負擔(dān)。大學(xué)生是一個年輕的群體，身體正處于比較健康和免疫力較高的狀態(tài)，近些年來，由于學(xué)習(xí)、就業(yè)及生活等各種壓力的多重影響，身體素質(zhì)開始下滑，很多疾病開始趨于年輕化，肥胖病及心理疾病等方面的醫(yī)保需求在增長，亞健康問題日益突出，疾病風(fēng)險正隨著現(xiàn)代大學(xué)生的生活環(huán)境和生活習(xí)慣的改變而改變，大學(xué)生健康狀況不容忽視，這就彰顯了基本醫(yī)療保險的重要性。
2．2．2多渠道全方位來獲得健康信息
由于大學(xué)生醫(yī)保是由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理，有其特殊性，大學(xué)生又具有聚集、文化水平高等特點，在宣傳上，讓每一個學(xué)生都了解，并不是難事。然而，部分大學(xué)生反映由于不太了解現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)保制度，無法做出確切的判斷和選擇，所以政府、學(xué)校及相關(guān)部門在組織、宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保方面還有更細致的工作要做。目前網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達，大學(xué)生又是新生代，對于信息的獲取網(wǎng)絡(luò)獲得是很正常的，相對于新聞廣告和醫(yī)療書籍等，學(xué)校傳統(tǒng)的選修課、講座和報告等形式卻排在了后面。因此，推行多渠道全方位來宣傳醫(yī)保政策，進一步提高大學(xué)生對醫(yī)療保險的認知度，使其更進一步的了解和掌握醫(yī)保經(jīng)辦流程及各種業(yè)務(wù)辦理，有助于實現(xiàn)大學(xué)生基本醫(yī)保100%參保率的目標(biāo)，進而推動重慶市醫(yī)保事業(yè)健康和諧發(fā)展。
2．2．3城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的效用與水平不高
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生1年內(nèi)醫(yī)療費在100元以下的占38．0%。然而，現(xiàn)行制度中醫(yī)保報銷的起付線是100元，直接導(dǎo)致這部分學(xué)生只能全部支付，不能享受醫(yī)保報銷的優(yōu)惠。1年內(nèi)的醫(yī)療費在100～200元之間的占24．7%，即使超過了醫(yī)保報銷的起付點，由于辦理報銷并不方便甚至不知道怎么辦理，況且沒有高出多少，這部分學(xué)生就放棄報銷。所以基于該問題，推高了大部分學(xué)生在發(fā)生醫(yī)療費用時選擇全部自負。據(jù)統(tǒng)計，認為繳保費水平很高的占4．9%，認為比較高的占24．3%，認為水平一般的占57．9%，只有5．0%的認為比較低或很低，還有8．0%的認為不太清楚。大學(xué)生不是創(chuàng)收而是消費的群體，繳保費用基本是需要由家庭來支付，在社會上這繳費水平看似很低，對于學(xué)生來說，就顯得有點偏高。
2．2．4城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷的比例不高且繁瑣
因為“報銷金額=(單次醫(yī)藥費－自付費用－起付線)×支付比例”中自負費用占的比重較大，由于醫(yī)院開藥時并不是只選擇醫(yī)療報銷欄目內(nèi)的藥品，所以有時盡管看病花費大量資金，體現(xiàn)在報銷金額上卻很低，造成部分大學(xué)生認為報銷比例不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示了大學(xué)生對醫(yī)療費用報銷程序的評價不高，辦理手續(xù)復(fù)雜繁瑣，這主要是因為辦理時需要出具相關(guān)的票據(jù)和證明諸多，基本的手續(xù)應(yīng)具有身份證、醫(yī)?？ā⑨t(yī)藥費用收據(jù)、處方等，特別是在外地就醫(yī)者，需要的票據(jù)和證明更多更麻煩，如出院證明、醫(yī)院級別證明、外地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)及外地就醫(yī)申報登記等。由此可見，醫(yī)保報銷手續(xù)相對麻煩，尤其外地就醫(yī)時更加不方便，大學(xué)生在辦理相關(guān)的全部手續(xù)需要花費的時間和精力較多，難度較大，因此給學(xué)生造成選擇困惑。
3結(jié)論與建議
3．1結(jié)論
通過調(diào)查問卷和計量分析，可以得出:第一，基本的客觀情況中，性別和家庭所在地是參保意愿的積極影響因素，健康狀況是參保意愿的消極因素，學(xué)歷對參保意愿并無顯著影響;第二，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的大學(xué)生比例并不低，但離我國基本醫(yī)保的100%參保目標(biāo)還有一定差距，而且女生參保比例多于男生，城鎮(zhèn)戶口的參保比例高于農(nóng)村;第三，辦理醫(yī)保報銷時，還不是很方便，而且異地辦理補償手續(xù)比本地辦理更加麻煩;第四，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保的了解度并不高，有超過兩成的學(xué)生完全不了解重慶市大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保制度;第五，大學(xué)生對城鄉(xiāng)醫(yī)保有很多的期待，如提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、包含更多疾病種類、政策改進方向、補償比例等方面。
3．2建議
3．2．1加大宣傳教育力度，增強參保意識
有針性地對大學(xué)生群體進行醫(yī)保知識的宣傳教育，強化基本醫(yī)療保險意識，做好城鄉(xiāng)醫(yī)保相關(guān)的政策宣傳工作和政策咨詢工作。如以網(wǎng)絡(luò)宣傳為主，同時開設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)保的知講座、選修課、創(chuàng)辦宣傳欄等，讓每一個大學(xué)生都能認識到風(fēng)險的不確定性，有效地調(diào)動大學(xué)生參保的積極性，使大學(xué)生充分了解醫(yī)保政策帶來的好處，通過醫(yī)保平臺真實體驗到參保的重大意義。在新學(xué)年之際有必要集中開展宣傳教育、醫(yī)保辦理、續(xù)保繳費相關(guān)方面工作，讓大學(xué)生了解城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的特點:如政府補貼、繳費較少、待遇較高等，正確引導(dǎo)并加強大學(xué)生的參保意識，使大學(xué)生認識到醫(yī)保制度對保障學(xué)生的利益的重要性，從而形成大學(xué)生城鄉(xiāng)醫(yī)保工作運行的長效機制［7］。
3．2．2改進補償程序與水平，增強吸引力
城鄉(xiāng)醫(yī)保補償程序繁復(fù)，導(dǎo)致了報銷難度加大，無疑成為大學(xué)生參保的一大障礙［8］。加強制度創(chuàng)新，簡化報銷流程，提高工作效率兼顧成本控制，形成信息化管理模式，切實發(fā)揮城鄉(xiāng)醫(yī)保對大學(xué)生的健康保障作用。首先，對大學(xué)生這一特殊群體，有針對性地制定關(guān)于寒暑假期間大學(xué)生就醫(yī)和跨地區(qū)就醫(yī)管理辦法:如外地就醫(yī)的大學(xué)生在辦理報銷補償時，所需的醫(yī)院級別證明、轉(zhuǎn)區(qū)外就醫(yī)手續(xù)或區(qū)外就醫(yī)申報登記可由學(xué)校相關(guān)部門代辦，緩解大學(xué)生醫(yī)療報銷難度;其次，由于大學(xué)生極少患病住院，因此要提高門診補償額度，適當(dāng)降低住院和門診報銷的起付線，提高封頂線，降低自負比例。全面推行以大病住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療需求，提高補償水平，使大學(xué)生具有更高的參保積極性，增強醫(yī)保的吸引力。
3．2．3借鑒國外的成熟經(jīng)驗，推行強制參保
城鄉(xiāng)醫(yī)保屬于社會保險的范疇，從理論上說應(yīng)該具有強制性［9］。雖然無收入來源的大學(xué)生基本上是靠家庭供給，大學(xué)生又作為特殊的群體正是身體健壯的黃金時段，直接導(dǎo)致參保意識不高，全面推行強制參保無疑具有一定難度，但是針對大學(xué)生群體，只有繳納了基本醫(yī)保費用，才能更好的明確權(quán)利與義務(wù)關(guān)系，當(dāng)患病時切實減輕國家、學(xué)校及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，使大學(xué)生真正體會政策實施的優(yōu)越性。國外大學(xué)生醫(yī)保制度幾乎都采取強制參保原則，如德國、新加坡、英國、日本等，這些國家要求大學(xué)生必須參加醫(yī)療或相關(guān)保險才能注冊入學(xué)［10］。據(jù)以往研究表明，實行強制參保原則，能更好地規(guī)避醫(yī)療保險中的逆向選擇現(xiàn)象、保證大學(xué)生全部參保同時享受相應(yīng)的優(yōu)惠政策、使城鄉(xiāng)醫(yī)保真正起到分散風(fēng)險的作用和互助共濟的功能。
二、基金的支付現(xiàn)狀
據(jù)統(tǒng)計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險政策剛開始啟動時，醫(yī)療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫(yī)療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險政策實施過程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會導(dǎo)致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會造成醫(yī)院物資的浪費，還會導(dǎo)致國家醫(yī)療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫(yī)院的管理?？梢钥紤]由現(xiàn)在的首次支付起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為分次支付起付標(biāo)準(zhǔn)，比較有利于醫(yī)療保險的管理和健康發(fā)展。
提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質(zhì)是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們在工作實踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導(dǎo)醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項目培訓(xùn)外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個過程中自主學(xué)習(xí)很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險工作人員為了更好地適應(yīng)工作崗位要求，主動進行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導(dǎo)組織他們有針對性，有計劃性地學(xué)習(xí)，就要有一個組織管理的制度出現(xiàn)，而在實踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學(xué)習(xí)的目標(biāo)和過程，影響了醫(yī)療保險人員繼續(xù)教育的質(zhì)量。
1.2對參加繼續(xù)教育認識不足
目前醫(yī)療保險制度在我國尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術(shù)尤顯重要。而我國許多醫(yī)療保險工作者對于參加繼續(xù)教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標(biāo)。一些醫(yī)療保險工作者認為外出進行醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經(jīng)濟開支，所以放棄了繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的機會。提高醫(yī)保人員對參加繼續(xù)教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念。
1.3繼續(xù)教育考核機制的不完善
我國目前的醫(yī)療保險繼續(xù)教育剛剛起步，考核機制還不成熟與完善，甚至出現(xiàn)真空。授予醫(yī)保人員繼續(xù)教育學(xué)分，是當(dāng)前首先要解決的問題，這樣可提高醫(yī)保人員參加繼續(xù)教育的主動性和積極性。
2醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育的思考
2.1多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育
當(dāng)前，醫(yī)療保險工作者繼續(xù)教育與現(xiàn)實工作的矛盾很突出。解決矛盾就需要繼續(xù)教育制度要靈活性與多樣性，多形式、多層次、多渠道開展繼續(xù)教育，適應(yīng)醫(yī)保工作者實際要求。在舉辦各種學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班的同時，亦可開展經(jīng)驗交流、專題講座、學(xué)術(shù)報告以及優(yōu)秀論文評選等多種形式的教育模式，這樣不僅在一定程度上適應(yīng)了醫(yī)療保險工作的要求而且還符合繼續(xù)教育的目標(biāo)與目的。在醫(yī)保人員原有知識基礎(chǔ)上結(jié)合平時的工作經(jīng)驗，提高他們的綜合素質(zhì)。與此同時要大力提倡崗位成才，在日常的工作中尋找學(xué)習(xí)的方向和內(nèi)容，探索解決工作中出現(xiàn)的各種實際問題的方法。
2.2更新繼續(xù)教育觀念，提高自我認識
我國醫(yī)保工作者繼續(xù)教育無法長期正常開展的主要原因在于醫(yī)保工作者對于繼續(xù)教育的認識和理解不夠，而在當(dāng)今科技不斷發(fā)展和變革的時代，醫(yī)學(xué)模式也在悄悄地發(fā)生著改變，新理論、新知識、新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，其中我國的醫(yī)療保險制度也在不斷地經(jīng)歷這種改變和發(fā)展，在這個過程中，醫(yī)保知識周期不斷縮短，醫(yī)保工作人員將要面對更高的知識水平要求和新的挑戰(zhàn)與機遇，以往的在校一次性教育逐漸被繼續(xù)教育所取代，所以現(xiàn)在的醫(yī)療保險工作者必須要與時俱進，迎頭趕上，只有這樣才不會被時代所淘汰?；谒鎸Φ母鞣N問題，就要更新醫(yī)保工作者的教育觀念與想法，強化繼續(xù)教育的意識。新世紀(jì)，繼續(xù)教育已經(jīng)成為各行業(yè)專業(yè)技術(shù)人員提高自身素質(zhì)的最有效途徑。醫(yī)療保險工作者的繼續(xù)教育也逐漸成為培養(yǎng)創(chuàng)新性人才的重要渠道，這與醫(yī)院或者醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展有著密不可分的關(guān)系。因此大力開展醫(yī)保專業(yè)人員的繼續(xù)教育關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展。
2.3醫(yī)保制度，完善繼續(xù)教育機制
我國對于醫(yī)療保險有一套行之有效的管理制度與辦法，但由于我國醫(yī)療保險制度尚處于起步階段，一些制度需要在實踐中不斷完善。目前我國醫(yī)療機構(gòu)面臨的最大的問題就是我國醫(yī)療保險機構(gòu)缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險激勵制度。針對這個問題，我們所需要做的就是參考相關(guān)的規(guī)定制度，建立有效合理的醫(yī)療保險制度，在制定制度的過程中首先要注意的就是要符合醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)自身的實際發(fā)展情況，不能盲目地只是走形式。在競爭激勵制度的同時，也要建立起考核評估體系，在最短時間內(nèi)完成組織管理機構(gòu)的建立和規(guī)章制度的確立。在制定了相關(guān)的工作計劃后需要落實，進行實踐操作而不是紙上談兵，確保醫(yī)保制度與繼續(xù)教育機制有效實施，有機結(jié)合，使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保人員通過繼續(xù)教育更新知識，更好地規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險制度，做到學(xué)用結(jié)合、考核客觀、評價合理。
2.4醫(yī)保人員繼續(xù)教育的創(chuàng)新性
醫(yī)療保險工作者繼續(xù)教育目的是長遠的是科學(xué)的，繼續(xù)教育不是浪費時間或者走形式，其在很大程度上需要學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，而不是工作單位的強制性學(xué)習(xí)，醫(yī)療保險工作人員進行繼續(xù)教育的目標(biāo)是深遠的，在于更新和鞏固知識，提高醫(yī)療保險工作水平，及時了解最新醫(yī)療保險理論知識及其發(fā)展趨勢，能夠廣泛地吸收相關(guān)的科學(xué)知識。這種教育的對象、目的、任務(wù)決定了醫(yī)療保險工作人員繼續(xù)教育的內(nèi)容具有靈活性、實用性、開放性的特點，醫(yī)保人員繼續(xù)教育的項目要與時俱進，要把握好當(dāng)前需要與長遠建設(shè)的關(guān)系，注重先進性和實用性，使醫(yī)療保險工作人員的繼續(xù)教育內(nèi)容符合現(xiàn)實醫(yī)療工作的發(fā)展需求。
資料來源于國家衛(wèi)生計生委、各省級政府相關(guān)部門的官方機構(gòu)網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農(nóng)合重大疾病保障政策實施方案及相關(guān)意見，同時收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報的新農(nóng)合大病保障工作匯報材料和相關(guān)統(tǒng)計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關(guān)的大病保障政策文件，故未納入分析。
1．2研究方法
對收集的資料進行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進行統(tǒng)計。運用描述性統(tǒng)計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數(shù)量、定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定、醫(yī)療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區(qū))新農(nóng)合大病保障政策的主要內(nèi)容和做法特點進行比較研究。
2結(jié)果
2．1實施方案出臺時間
衛(wèi)生部于2010年6月《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區(qū)、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關(guān)文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛(wèi)生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優(yōu)先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關(guān)文件16份。2012年5月，衛(wèi)生部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛(wèi)生部出臺《關(guān)于加快推進農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區(qū))大病保障的目標(biāo)任務(wù)和工作要求。2013年9月國家衛(wèi)生計生委文件進一步要求以省(市、自治區(qū))為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。
2．2實施方案覆蓋病種
根據(jù)衛(wèi)生計生委要求，2013年各地應(yīng)全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內(nèi)蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區(qū))全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規(guī)定優(yōu)先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區(qū))新增了部分病種，其中安徽省新增病種數(shù)最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統(tǒng)疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區(qū)結(jié)合本地實際，將一些地方病或發(fā)病率較高的病種納入大病保障范圍，如內(nèi)蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。
2．3定點醫(yī)院的確定
衛(wèi)生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數(shù)病種原則上盡可能在縣級醫(yī)療機構(gòu)診治，復(fù)雜疑難病例轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。各地定點醫(yī)療機構(gòu)級別的確定主要包括4種類型。
2．4補償機制
按照衛(wèi)生部要求，新農(nóng)合對相關(guān)病種的實際補償比例原則上應(yīng)當(dāng)達到本省限定費用的70%左右，在此基礎(chǔ)上，由醫(yī)療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區(qū))在實施方案中對按病種付費的費用定額標(biāo)準(zhǔn)和支付方式進行了規(guī)定，一些地方探索利用新農(nóng)合基金建立了大病補充補償基金或購買商業(yè)大病保險。
2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據(jù)國家要求以及各省實施方案的規(guī)定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結(jié)合、按床日付費、按人頭付費等形式。
2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統(tǒng)一規(guī)定費用定額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)就診的費用定額標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標(biāo)準(zhǔn)的費用，除海南省規(guī)定由定點醫(yī)院和參合患者按1:1比例承擔(dān)外，其余各地普遍規(guī)定由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。青海、河南、湖南、內(nèi)蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規(guī)定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。
2．5申報及結(jié)算程序
衛(wèi)生部《意見》要求，各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照便民、利民原則，簡化并規(guī)范重大疾病的救治申報和結(jié)算報銷流程，推行定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報和異地結(jié)報，推進新農(nóng)合、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規(guī)定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫(yī)療機構(gòu)確診后開具相關(guān)證明，經(jīng)新農(nóng)合機構(gòu)審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關(guān)材料備案和標(biāo)注工作，患者出院后由醫(yī)院向新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)提交申請補償?shù)牟牧稀?/p>
2．5．2即時結(jié)報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規(guī)定，大病患者出院時只需按照規(guī)定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫(yī)院墊付其余全部費用，并由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將基金應(yīng)付款和醫(yī)療救助墊付款“一站式”撥付醫(yī)院。云南、河北、浙江、內(nèi)蒙古等地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)僅撥付基金應(yīng)付款，醫(yī)院墊付的醫(yī)療救助資金則需由醫(yī)院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結(jié)報則采取由新農(nóng)合基金向醫(yī)院預(yù)付報銷定額的部分費用，醫(yī)院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。
2．6管理與保障措施
2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規(guī)定，主要包括3方面:①參加新農(nóng)合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規(guī)定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫(yī)院按規(guī)定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規(guī)定，在1個參合年度內(nèi)，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規(guī)定的重大疾病保障政策(方案另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費用不納入大病保障。
2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領(lǐng)導(dǎo)、確保服務(wù)質(zhì)量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛(wèi)生、民政、財政部門分別負責(zé)實施方案的制定和組織實施與監(jiān)督;在確保服務(wù)質(zhì)量方面，一般要求各救治醫(yī)院要在臨床路徑基礎(chǔ)上制定各保障病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，嚴(yán)格掌握入、出院指征，從手術(shù)、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環(huán)節(jié)著手，確保醫(yī)療質(zhì)量，有效控制費用。同時要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)組織對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥患者、降低服務(wù)質(zhì)量等行為進行嚴(yán)肅查處。
3討論
3．1大病保障政策目標(biāo)
逐步緩解農(nóng)村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農(nóng)合大病保障政策的根本出發(fā)點?？紤]到新農(nóng)合基金穩(wěn)定性和使用效率，優(yōu)先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔(dān)相對較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統(tǒng)惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標(biāo)，絕大多數(shù)地區(qū)的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結(jié)合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數(shù)省份采取提高政策范圍內(nèi)報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫(yī)療救助相結(jié)合仍然是各省大病補償?shù)闹饕问?，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調(diào)了大病補償不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結(jié)報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。
3．2大病保障付費方式
按病種付費作為預(yù)付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫(yī)療質(zhì)量與住院費用控制方面具有明顯優(yōu)勢，也是新農(nóng)合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎(chǔ)來確定費用定額標(biāo)準(zhǔn)，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內(nèi)蒙、遼寧、新疆等少數(shù)省(自治區(qū))在按病種付費的基礎(chǔ)上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內(nèi)，同類疾病的診療費用高低可以根據(jù)病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數(shù)量而調(diào)整，但該種支付方式失去了嚴(yán)格意義上的預(yù)付費制度的控費能力，其本質(zhì)上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調(diào)了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規(guī)定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發(fā)展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統(tǒng)一、細化的疾病分型分類標(biāo)準(zhǔn)，難以根據(jù)不同病種的實際需要合理測算預(yù)付費的費用標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。
3．3大病分級診療制度
縣級醫(yī)療機構(gòu)作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)的龍頭，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)大部分重大疾病的診療服務(wù)，國家鼓勵通過差別化醫(yī)保報銷政策、支付方式改革等措施引導(dǎo)各級定點醫(yī)療機構(gòu)之間建立分工協(xié)作和雙向轉(zhuǎn)診機制。從目前各省(市、自治區(qū))制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫(yī)療機構(gòu)作為主要定點機構(gòu)，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經(jīng)推行差別化報銷的省份，不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導(dǎo)患者到縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。導(dǎo)致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫(yī)療機構(gòu)診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間具體的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規(guī)定。
3．4醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體制
國家要求各省(市、自治區(qū))納入試點的20種大病以循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤和心腦血管系統(tǒng)疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復(fù)雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據(jù)衛(wèi)生部制定的費用標(biāo)準(zhǔn)，急性早幼粒細胞白血病標(biāo)危組和中危組的定額標(biāo)準(zhǔn)分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統(tǒng)惡性腫瘤等大病，多數(shù)省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標(biāo)準(zhǔn)。在費用定額確定的情況下，容易發(fā)生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標(biāo)準(zhǔn)、不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區(qū))在實施方案中提出要求各級衛(wèi)生行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)對救治醫(yī)院進行監(jiān)督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監(jiān)管職能進行細化并制定統(tǒng)一的考核評估標(biāo)準(zhǔn)，對于定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督機制的建立缺少強制性的制度設(shè)計。監(jiān)管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)尚未充分發(fā)揮其作為購買方的職能，未能與醫(yī)院建立起基于合理的定額協(xié)商基礎(chǔ)之上的外部監(jiān)督機制［6］;同時，定點醫(yī)院自身對按病種付費制度下的內(nèi)部質(zhì)量管理給予的重視不足。
4建議
4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革
各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現(xiàn)，建議結(jié)合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)分級制定費用標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應(yīng)與新農(nóng)合支付方式改革相結(jié)合，充分發(fā)揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據(jù)病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復(fù)雜的惡性腫瘤等病種，應(yīng)積極探索按床日、總額預(yù)付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。
4．2明確不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)的定位，加快推進差別化報銷政策
應(yīng)合理劃分不同級別醫(yī)療機構(gòu)對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫(yī)療機構(gòu)作為大病救治定點醫(yī)院的主體地位，并統(tǒng)籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例差距，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設(shè)為核心，重點提升應(yīng)主要在縣級醫(yī)療機構(gòu)得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌等疾病的診療技術(shù)水平，完善相應(yīng)的設(shè)施和設(shè)備配置。省級層面應(yīng)加快制定病種雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確保疑難重癥在縣級醫(yī)療機構(gòu)初診后，在必要的情況下及時轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)療機構(gòu)。
作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院
社會醫(yī)療保險為保證“經(jīng)營”不虧損，除了力求保費測算準(zhǔn)確的同時，只有重視出險前風(fēng)險的預(yù)防和管理，出險后的賠付管理(保險結(jié)算)方能合理和節(jié)省。那么，如何來做好醫(yī)療保險的風(fēng)險預(yù)防和管理呢?所謂醫(yī)療保險的所保危險(風(fēng)險)，是指疾病和因治療疾病而引起的財產(chǎn)上的損失。保險的風(fēng)險預(yù)防在醫(yī)療保險中，則直接體現(xiàn)為在尊重疾病這一風(fēng)險發(fā)生的客觀規(guī)律的前提下，通過各種科學(xué)、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發(fā)生治療費用，或者即使發(fā)生了治療費用，也將其限制在合理的范疇之內(nèi)。醫(yī)療保險重視風(fēng)險預(yù)防，則必然與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生緊密的聯(lián)系我們可以看到，“促使不發(fā)生疾病及其有關(guān)治療的費用”，在醫(yī)學(xué)上表現(xiàn)對有關(guān)預(yù)防醫(yī)療的研究，屬于醫(yī)療衛(wèi)生的政策決策范疇，如重視預(yù)防衛(wèi)生，加大公共衛(wèi)生投入等;對“將發(fā)生的費用限制在合理的范疇之內(nèi)”的研究，與如何規(guī)范和控制醫(yī)患雙方就醫(yī)行醫(yī)行為及其相關(guān)費用的發(fā)生有關(guān)，則涉及衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多個角度方面的研究領(lǐng)域，其也與醫(yī)療衛(wèi)生政策決策范疇有所交叉，如醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償問題，對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化、制度化管理和建設(shè)等。因此，醫(yī)療保險對所保風(fēng)險加強預(yù)防管理的發(fā)展趨勢，必然會因此而導(dǎo)致與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生千絲萬縷的聯(lián)系，它必然也會涉及對醫(yī)療衛(wèi)生政策的研究和制定。正是因為考慮到了醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)防的這一特點，政府舉辦國家醫(yī)療保險或者是社會醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)也必須從公共利益的角度出發(fā)，從政策上乃至機制和體制上，在保險方面將醫(yī)療保險的風(fēng)險預(yù)防和出險給付進行有機的“統(tǒng)一”，將醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展緊密結(jié)合。西方發(fā)達國家的醫(yī)療保險，在運作體制上堅持醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的緊密性，在政策上也始終堅持預(yù)防(投入)和醫(yī)療(投入)的協(xié)調(diào)，費用保險給付與醫(yī)院管理和改革的統(tǒng)一，如美國醫(yī)療保險中的健康維護組織(HMO)模式，是私營保險機構(gòu)在運作體制上追求社會化、一體化的體現(xiàn)。有些國家因為有相當(dāng)?shù)呢斄ψ鞅Ｕ希瑢㈩A(yù)防(公共衛(wèi)生)直接納入保險范圍中，稱之為健康保險，如1993年美國健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規(guī)定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預(yù)防和治療一體化，以使在經(jīng)濟上促使人們更主動地接受各種預(yù)防的觀念，“檢點”自己選擇有助健康的行為。
醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的社會發(fā)展到今天，許多原有的觀念和理念已經(jīng)變得傳統(tǒng)，而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，這種變化更是明顯。在醫(yī)學(xué)目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫(yī)學(xué)目的明了而直接，即“治病救人”。但現(xiàn)今，由于新老傳染病的不斷出現(xiàn)，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫(yī)療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學(xué)者和醫(yī)學(xué)人士提出了“醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先戰(zhàn)略從治愈疾病和高新科技向預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移”的主張。醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)化，必然影響對醫(yī)療保險制度的探討，如保險對象應(yīng)當(dāng)是哪些人，是健康人(預(yù)防)還是老年人(高發(fā)病群體)或是低收入(無支付費用能力)的人;保險范圍應(yīng)當(dāng)是高費用疾病還是中低費用疾病，是慢性病還是常見病;基本醫(yī)療如何界定，是按照就醫(yī)時的舒適程度來界定，還是以接受的醫(yī)療服務(wù)商品的貴賤來界定。而一旦保險決定給付什么或者給付多少，則必然會相應(yīng)在衛(wèi)生資源的配置發(fā)揮重要經(jīng)濟調(diào)整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導(dǎo)醫(yī)學(xué)目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國，其法定醫(yī)療保險的發(fā)展目標(biāo):“預(yù)防優(yōu)于復(fù)原，復(fù)原優(yōu)于賠償”便賴于其新的醫(yī)學(xué)目的確立［2］;又如我國臺灣地區(qū)，其實施的全民健保的目的是提供疾病時免于經(jīng)濟障礙，又是為得以恢復(fù)健康創(chuàng)造條件，故其主張在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段預(yù)防的可能［3］。醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式醫(yī)學(xué)目的的轉(zhuǎn)換和人們健康觀念的轉(zhuǎn)換是同步的。如今，人們的健康觀念已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物－社會－心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化;醫(yī)學(xué)模式已從原單一的治療向生命照顧的全過程轉(zhuǎn)變，衛(wèi)生已是集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)為一體的概念，在一定發(fā)展階段下，治療、預(yù)防等已經(jīng)變得很難區(qū)分。如，德國將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認為護理醫(yī)療在疾病治療中必不可少，從而在養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)和意外事故保險4種社會保險外又設(shè)立了護理保險［2］。其法定的醫(yī)療保險也當(dāng)然地包括了許多醫(yī)療的預(yù)防措施，如重視工作能力，增加健康醫(yī)療(醫(yī)師治療、休息治療、輔助治療、語言治療、疾病療法、專人護理)的費用。同樣，目前在上海推行的面向個體人群、家庭和社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以及全科服務(wù)，不但是對疾病進行治療，同時還有針對性地對病人進行健康教育，提供健康和疾病的咨詢服務(wù)。新醫(yī)學(xué)模式和新的就醫(yī)方式的出現(xiàn)，必然影響著醫(yī)療保險，哪些應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險，哪些不應(yīng)納入，標(biāo)準(zhǔn)如何界定，納入與否對它們的發(fā)展有何積極或者消極影響，都需要醫(yī)療保險管理者和衛(wèi)生管理者進行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)現(xiàn)代科技正在日新月異地向前發(fā)展，作為科學(xué)技術(shù)中的生力軍，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進步也是大勢所趨。目前，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在分子生物學(xué)、電子技術(shù)的綜合應(yīng)用、介入治療和大器官移植等方面已經(jīng)有了突破性發(fā)展，在肯定其積極療效的同時，也面臨著在一定發(fā)展階段的醫(yī)療成本的大量增加。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是高新、高費用技術(shù)發(fā)展，必然會引起醫(yī)療保險的高度“警覺”，必然會進行選擇。但醫(yī)療保險如何進行取舍，則不但是涉及到經(jīng)濟上的問題，還會涉及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等醫(yī)療衛(wèi)生問題。片面或者簡單地將這些技術(shù)拒之于保險給付之外，可能會求得保險給付的一時平衡，但單純?yōu)楣?jié)約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)往往會需要額外的醫(yī)療服務(wù)(發(fā)生額外費用)來彌補。譬如一些用于預(yù)防接種，如針對“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價格較貴，但對比所預(yù)防的疾病的治療費用，經(jīng)濟效益顯而易見，降低醫(yī)療費用的作用就很大。此外，高療效的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)如得不到臨床上一定范圍的應(yīng)用，也會失去其降低成本取代陳舊技術(shù)的機會，其本身的價值也無從體現(xiàn)。
因此，醫(yī)療保險與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展間的關(guān)系并不是絕對的、簡單的，而是相互關(guān)聯(lián)的。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展離不開醫(yī)療保險的經(jīng)濟保障，因為目前的醫(yī)療保障水平是在過去資源保障體系下的產(chǎn)物，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展又時刻“困擾”著醫(yī)療保險的決策。醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生中的現(xiàn)代醫(yī)院管理醫(yī)療消費行為的最大特點在于第三方付費，醫(yī)療保險的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)有收入結(jié)構(gòu);針對醫(yī)療行為的不確定性和以往給付無法合理監(jiān)督而采取的第三方的監(jiān)督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預(yù)算，按項目、服務(wù)量付費等，必然會使今后的醫(yī)院改變管理的價值取向。同時，在醫(yī)療保險的直接和間接作用下，還會強調(diào)醫(yī)院的區(qū)域規(guī)劃布局，改變服務(wù)體系和功能定位，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推廣醫(yī)院信息化建設(shè)，變革醫(yī)院的價格服務(wù)體系等，從而實施更深層次的醫(yī)療改革。當(dāng)然，醫(yī)療保險與醫(yī)院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當(dāng)然能解決醫(yī)院的補償，但經(jīng)濟上是否允許，從生產(chǎn)力水平上是否可行，同時給付方式在什么階段以服務(wù)后收費為主，何時以總量控制為主，何時以點數(shù)方式支付，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院管理的不同階段的特點而定，而不能脫離醫(yī)院的現(xiàn)狀。綜上所述，筆者認為，從保險風(fēng)險防范的角度而言，一個先進、有效和成熟的醫(yī)療保險制度在發(fā)展到一定的階段，為減少經(jīng)營損失和保險給付，必當(dāng)重視保險風(fēng)險的預(yù)防和防范，并必定會由此與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生不可分割的聯(lián)系，甚至達到最終的整合。而且，保險制度對風(fēng)險的預(yù)防和防范，也在自覺或者不自覺地追求著“消滅疾病”這一風(fēng)險管理最終淵源的目的。從這點看，它同醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)又可說是殊途同歸的了。同時，醫(yī)療衛(wèi)生在就醫(yī)模式、醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的趨勢，決定了醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展應(yīng)當(dāng)尊重社會的經(jīng)濟性，醫(yī)療保險的發(fā)展也應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展本身的科學(xué)性方向。
加強醫(yī)院管理，主要在于管好人和管好錢。培養(yǎng)和吸引人才，決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而管好錢，決定醫(yī)院服務(wù)是否物美價廉。大多數(shù)醫(yī)院的多數(shù)服務(wù)為普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是治療感冒，很難區(qū)分不同大醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，類似商場的同類同質(zhì)商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫(yī)院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業(yè)。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫(yī)療市場是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，是一種賣方市場，醫(yī)療費用的赤字由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴張(包括規(guī)模、設(shè)備、收費項目等)滿足自身發(fā)展的需求。另外，醫(yī)院業(yè)務(wù)的復(fù)雜性導(dǎo)致管理的復(fù)雜性。工廠每生產(chǎn)一顆釘子，都能準(zhǔn)確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫(yī)療行為的復(fù)雜性很難準(zhǔn)確計算出每一項服務(wù)的成本，很難象工廠一樣，將產(chǎn)量、質(zhì)量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產(chǎn)業(yè)的共同特點，是我們醫(yī)院管理研究的基本問題。
在我們研究醫(yī)院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規(guī)類問題，另一類為技術(shù)實施類問題。傳統(tǒng)的手工管理模式建立在金字塔型管理結(jié)構(gòu)上，通過制定規(guī)章制度實現(xiàn)管理目標(biāo)。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經(jīng)不能適應(yīng)管理細化和應(yīng)變的要求，因此，管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化成為必然趨勢。醫(yī)院管理的復(fù)雜性和競爭壓力，對醫(yī)院管理創(chuàng)新提出了迫切的要求，而醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)扁平化與信息化將成為醫(yī)院管理的主流趨勢。醫(yī)院管理的創(chuàng)新包括組織創(chuàng)新、制度創(chuàng)新、基層管理創(chuàng)新、管理技術(shù)創(chuàng)新等內(nèi)容。面對醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)，我們的管理創(chuàng)新能力，將成為我們醫(yī)院求生存、求發(fā)展的基礎(chǔ)，成為醫(yī)院科技創(chuàng)新、市場創(chuàng)新的堅實基礎(chǔ)。
當(dāng)然，醫(yī)院在"節(jié)流"的同時，更應(yīng)該重視"開源"。醫(yī)療保險制度的改革將會重新劃分醫(yī)療市場，相應(yīng)的商業(yè)醫(yī)療保險也會不斷發(fā)展，患者對醫(yī)療服務(wù)的需求也更趨多樣化。醫(yī)院在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)，通過增加非醫(yī)療保險的收入提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。
二、醫(yī)保改革形式分析
根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細則?？傮w看，可以分為兩大類：第一類為包干制，目前很多省市采用這種辦法，當(dāng)然又有細化和改進。第二類為細目審查制，類似于北京過去實施的大病統(tǒng)籌，臺灣的全民健保是典型的細目審查制。
不管哪種方法，門診的報銷制度差別不大。實施醫(yī)保后，對大型醫(yī)院來講，由于門診自費的比例增加，估計會對門診量有較大影響。從病種分析看，應(yīng)該是普通病人數(shù)量減少較多，普通病人的大型檢查將明顯減少，嚴(yán)重和疑難病人數(shù)量影響不大。一般醫(yī)院門診和住院的總收入各占一半，門診量的減少將對醫(yī)院的總收入有較大影響。
對于大型醫(yī)院，醫(yī)保對于住院病人數(shù)量的影響會小于門診，還會分流來一部分原來公費醫(yī)療時只能在小醫(yī)院定點就診的病人。如果實行包干制，將極大地限制醫(yī)院對疑難復(fù)雜病人診治的積極性，因為醫(yī)院水平越高，復(fù)雜疑難病人就越多，醫(yī)院就越賠錢，這將陷入一種怪圈。另外，大型醫(yī)院的條件較好，還有龐大的科研隊伍，必然造成醫(yī)療成本較高，如果與中小醫(yī)院處于同樣的付費標(biāo)準(zhǔn)，大型醫(yī)院將無法生存。包干制對醫(yī)療成本控制差的醫(yī)院將構(gòu)成嚴(yán)重威脅。在醫(yī)療質(zhì)量、知名度相似的醫(yī)院和相應(yīng)科室之間，單病種平均費用的指標(biāo)將成為患者選擇就醫(yī)的重要指標(biāo)，醫(yī)院將被不自覺地引入市場競爭之中。細目審查制對不同病種影響不大，但實施的復(fù)雜度較大，對醫(yī)療費用控制能力較弱，比較容易參雜人為因素，導(dǎo)致不公平的競爭。細目審查制的實施代價也很大，原則上需要定點醫(yī)院建設(shè)相對比較完整的HIS，審查部門也要動用大量的人力物力，建設(shè)相應(yīng)的數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)。
醫(yī)療保險賠付封頂?shù)恼唠m然會影響醫(yī)院的收入，但重病患者仍會自費就醫(yī)，患者會對不必要的醫(yī)療檢查和治療十分敏感，醫(yī)院需要靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)吸引這部分患者。
隨著醫(yī)保改革，商業(yè)醫(yī)療保險會不斷發(fā)展完善，醫(yī)院將面對一種全新的醫(yī)療保險給付體系。三、醫(yī)保對醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)建設(shè)的要求不管那種醫(yī)保政策，都對醫(yī)院建設(shè)HIS提出了很高的要求。醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院配合，做大量的工作。
從各省市門診實施的情況看，門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機收費的操作人員。目前全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時連網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參?；颊哔M用的作用。因為脫機處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是在大型城市。大型醫(yī)院日門診量在2000-4000以上，絕大部分患者為參保人員，一旦與醫(yī)保部門的通訊發(fā)生故障，整個門診工作將無法進行，這將是十分可怕的結(jié)果。一個年收入兩億的醫(yī)院，日門診收入近50萬元，誰負責(zé)補償這種損失？
IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互連有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)與IC卡讀卡機互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，如何保證系統(tǒng)安全？因為眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄密。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好研究解決方法。
對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細目。包干制醫(yī)保方案要求上報內(nèi)容較粗，但隨著包干的不同要求，上報內(nèi)容會越來越細。細目審查制的醫(yī)保方案要求醫(yī)院上報病人的詳細費用清單，對醫(yī)院提出很高的要求。目前北京市醫(yī)院為滿足大病統(tǒng)籌上報病人費用清單的要求，不同醫(yī)院采取了以下幾種方法，實際是細目審查制的一種雛形。
1．建設(shè)比較完整的計算機住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)。這是比較徹底的解決方法。基本流程是：病人在住院處建立計算機病案首頁，病房護士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機，由計算機系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機結(jié)算并打印費用細目?；颊叱仲M用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細目審查的要求。實踐證明，這種方案具有比較明顯的經(jīng)濟和社會效益。缺點是醫(yī)院需要投入較大的人力物力，用較長的周期實施該系統(tǒng)。另外，醫(yī)院需要培養(yǎng)相應(yīng)的計算機力量，以防止因為計算機系統(tǒng)故障造成整個醫(yī)院工作癱瘓。
2．由住院處錄入病人費用細目。應(yīng)該明確一個問題，病人費用分別用手工和計算機重復(fù)計算，十分嚴(yán)重的問題是手工帳與機器帳對不上帳，因為不同人員對醫(yī)囑的理解不可能完全一樣、人記憶的價格表不可能與機器一樣、由于價格變動，不同時間的價格也不同，這是在理論上就無法解決的問題。因此，只有病人結(jié)算和上報細目用同一個系統(tǒng)，才能達到一致(即使錯也錯的一樣)。這種方案在病房和住院處配合上有很多弊病，對加強管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小醫(yī)院仍然使用手工匯總細目表上報。這是一種十分艱苦的工作，而且很難滿足標(biāo)準(zhǔn)化的要求。
4．當(dāng)然還有一些其他方法，如住院藥房錄入用藥醫(yī)囑等，在此我們不一一復(fù)述。醫(yī)保政策的制定，需要考慮醫(yī)院實施的可行性問題。大型醫(yī)院建設(shè)一個比較完整的住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，至少需要幾百萬元的軟硬件投入，需要花費半年到一年的磨合時間，并投入大量的人力物力資源。另外，我國HIS市場只是剛剛起步，眾多產(chǎn)品良莠不齊，售后服務(wù)問題較為嚴(yán)重。如果政策導(dǎo)向迫使醫(yī)院一哄而上建設(shè)HIS，將造成市場供不應(yīng)求的局面。HIS建設(shè)中，住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)的開發(fā)和實施難度較大，因為醫(yī)囑的復(fù)雜度很高，涉及的人員很廣。深入到醫(yī)院的層次很深，非外人所能左右。因而，不建議用行政手段統(tǒng)一推行某種系統(tǒng)，強迫醫(yī)院使用。否則，行政部門會背上很大的包袱，每天窮于應(yīng)付系統(tǒng)維護問題。還會產(chǎn)生很多與醫(yī)院深層管理方面的矛盾。一個HIS的建設(shè)，涉及權(quán)利、利益和工作量的再分配，各種矛盾十分容易激化，非行政命令所能解決，尤其是沒有直接隸屬關(guān)系的行政命令。
一般國外的經(jīng)驗是，政府著力制定數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上報表格的內(nèi)容和格式，由醫(yī)院或系統(tǒng)集成公司完成HIS向醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換功能。有人認為，這樣無法防止醫(yī)院在上報數(shù)據(jù)中造假。其實，HIS的維護要求系統(tǒng)必須向醫(yī)院計算機專業(yè)人員開放，一個開放的系統(tǒng)是無法防止專業(yè)人員造假的，只有通過嚴(yán)格的檢查和懲罰制度，才能解決此類問題。
四、建設(shè)HIS，強化醫(yī)院管理，迎接醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)
即使采用包干的醫(yī)保給付方案，醫(yī)院也應(yīng)該建設(shè)一個比較完整的HIS，以加強醫(yī)院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制醫(yī)療費用是一個重要目的。很多醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保給付額度，制定出了不同科室，不同病種的費用額度，將指標(biāo)落實到科室以至個人，并通過機器及時反饋完成情況。這樣，就使被動的事后管理變成主動的中間過程管理，建立起有效的反饋式管理機制，將管理大大細化，堵住渾水摸魚的人。
管理的細化必然造成文牘主義，這正是信息化的用武空間。我們要認真研究管理過程，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念和手段，優(yōu)化管理模型，強化管理，同時避免僵化管理。
面對醫(yī)療市場競爭的壓力，醫(yī)院應(yīng)該著力建設(shè)好兩個隊伍：一個是管理隊伍，一個是技術(shù)隊伍。其中，計算機隊伍是很重要的一部分。
五、對醫(yī)保政策和實施方案的一些建議
1．醫(yī)院管理和醫(yī)保管理部門合作，加速醫(yī)院管理改革。醫(yī)保的中心目標(biāo)，是利用有限的資金，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的惡性膨脹成為醫(yī)保需要克服的首要任務(wù)。如何壓出醫(yī)療市場的水分并保留高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，是擺在醫(yī)保和醫(yī)療管理部門面前的艱巨任務(wù)。醫(yī)院減人增效，降低醫(yī)療成本應(yīng)是醫(yī)院管理適應(yīng)醫(yī)保改革的主要手段，但在現(xiàn)有體制下，實施非常困難。在醫(yī)保政策的壓力下，醫(yī)院很可能僅僅通過降低醫(yī)療服務(wù)水平達到降低成本，而達不到真正降低醫(yī)療成本的目的。這同很多國有大中型企業(yè)的問題十分相似，一些企業(yè)甚至到了即將倒閉的時候，還不能實現(xiàn)留住優(yōu)秀人才，分流多余人員。這些都需要醫(yī)療行政部門和醫(yī)保管理部門通力合作，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境，才能在根本上解決問題。
2．細化醫(yī)保政策，兼顧各方利益，避免一刀切。制定醫(yī)保政策一般首先考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題，同時容易更多照顧患者的利益，因為患者是醫(yī)療市場的買方，但醫(yī)院的繁榮是患者的長遠利益。目前，醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。按照現(xiàn)行收費政策，基本不能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，將限制醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性。另外，通過醫(yī)保引入市場競爭，達到優(yōu)勝劣汰的目的也很難實現(xiàn)。另外，醫(yī)保政策對不同類型、不同規(guī)模的醫(yī)院也有不同影響。社區(qū)醫(yī)療如果不能納入，發(fā)展將會受到極大限制。在整體醫(yī)療資源過剩的情況下，中小型醫(yī)院的生存將與醫(yī)保政策息息相關(guān)。醫(yī)保需要結(jié)合醫(yī)療市場發(fā)展的整體規(guī)劃，細化政策，形成公平的市場競爭，以促進衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。
3．DRGs實施的可行性分析。美國政府為了有效的控制醫(yī)療費用的過快增長，依據(jù)疾病分組標(biāo)準(zhǔn)(DRGs)，實行了醫(yī)療費用前瞻性支付制度，取得了明顯的效果。DRGs依據(jù)疾病種類和疾病的嚴(yán)重程度，制定不同的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)。這種方法比較大包干制具有明顯的優(yōu)勢，可以提高醫(yī)院診治大病和疑難病患者的積極性，同時避免逐條審查醫(yī)囑細目的繁重工作。為了防止醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門也要審查患者的治療記錄，核定患者疾病的嚴(yán)重程度，但比起逐條審查醫(yī)囑，工作量小得多。
問題是如何制定疾病分組分類標(biāo)準(zhǔn)，這需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行測算。不同規(guī)模醫(yī)院、不同地區(qū)醫(yī)院、專科與綜合醫(yī)院之間都存在很多差異，如何制定一個相對合理的標(biāo)準(zhǔn)，確實難度很大。很有可能，每一個獨立核算的省市醫(yī)保部門都需要擁有一套自己的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，而且需要每年更新，以適應(yīng)形式的變化，這種人力物力的投入是十分巨大的，以至目前還很難實現(xiàn)。
可能的方案是：通過醫(yī)保的實施積累原始數(shù)據(jù)，在有條件的地區(qū)試點，逐漸推廣。社保部在制定標(biāo)準(zhǔn)化字典時，需要考慮DRGs的需求，在字典層次劃分時考慮兼容DRGs。
4．加強標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。不管哪種醫(yī)保方案，醫(yī)院均需要向醫(yī)保管理部門上報數(shù)據(jù)。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名稱、費用信息等，這些都需要標(biāo)準(zhǔn)化編碼。否則，醫(yī)保部門將無法識別、統(tǒng)計匯總。隨著醫(yī)療費用合理性審查的不斷深入，需要醫(yī)院上報患者的全部醫(yī)療費用細目。細目又有不同詳細程度的要求，如果僅為分類匯總，審查人員很難分析其合理性；如果逐條上報執(zhí)行醫(yī)囑的細目，審查人員會被龐大的數(shù)據(jù)量弄得無所適從；如果僅上報住院醫(yī)囑，審查人員很難與收費標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來，準(zhǔn)確快速的計算出費用的準(zhǔn)確性和合理性。只有通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑字典，通過程序自動分解和匯總醫(yī)囑，才能靈活地分析醫(yī)囑和費用的合理性。當(dāng)然，最理想的目標(biāo)是，醫(yī)院能夠上報病人的電子病歷，通過了解病人的真實病情判斷醫(yī)療費用發(fā)生的合理性，但電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是十分困難的，實施的費用相當(dāng)巨大。就我們目前的財力和技術(shù)水平、投入/產(chǎn)出情況看，建立醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化字典還是切實可行的。
國內(nèi)外的研究進展
關(guān)于社會保障對消費的影響最早研究社會保障對消費的影響的理論模型是消費和儲蓄的生命周期假說。該假說認為：人們在中年期勞動獲得收入并將一部分作為儲蓄是為年老提供經(jīng)濟保障，所以社會保障對個人儲蓄，進而對當(dāng)期消費有很大影響，即社會保障能促進當(dāng)期消費[1]。在生命周期假說理論以及持久收入假說（Permanentincomehypothesis，MiltonFriedman）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的預(yù)防性儲蓄理論。預(yù)防性儲蓄一般指由于不確定性而導(dǎo)致的消費者超出平常水平的儲蓄，是指風(fēng)險厭惡的消費者為預(yù)防未來不確定性導(dǎo)致的消費水平的急劇下降而進行的儲蓄，這種不確定性主要來源于收益以及支出的波動[1]。居民家庭面臨未來經(jīng)濟的不確定性，對于這種經(jīng)濟上的風(fēng)險，可以去儲蓄和保險兩種方式區(qū)規(guī)避風(fēng)險。謹(jǐn)慎的家庭采取增加儲蓄的方法自我保險即預(yù)防性儲蓄[2]。事實上，預(yù)防性儲蓄理論建立在在理性消費者和消費效用最大化前提下的，它的內(nèi)涵和消費儲蓄生命周期假說是一致的。隨后一些關(guān)于社會保障是否能刺激消費的實證研究所得的結(jié)果并不完全同預(yù)防性儲蓄理論一致。支持者如Feldstein認為社會保障對儲蓄的影響存在雙重效應(yīng)，即資產(chǎn)替代效應(yīng)（資產(chǎn)替代效應(yīng)是指社會保障財富作為家庭財富的一種形式，使得人們在退休之后仍然可以獲得收入）和退休效應(yīng)（退休效應(yīng)是指社會保障激勵那些本領(lǐng)愿意工作更長時間的人提前退休，這意味著有收入的時間縮短，因而需要在工作期間增加儲蓄、減少消費）。他利用美國近四十年的時間序列數(shù)據(jù)預(yù)測了社會保障總給付，進而分析得出社會保障大幅度能降低儲蓄額，對居民消費的促進作用十分顯著。反對者如JonathanGruber認為，失業(yè)保險福利能夠幫助失業(yè)者在失業(yè)期間平滑其消費。但失業(yè)保險福利的這種積極作用只是在一段時間內(nèi)有效，在最初失業(yè)期間能夠平滑消費，對消費水平?jīng)]有永久的影響。關(guān)于醫(yī)療保險對消費的促進以上有關(guān)社會保障對消費的影響都是側(cè)重對收入不確定性的研究，然而未來支出的不確定性也會影響儲蓄和消費。而在未來支出中最具不確定性因素的就是醫(yī)療費用。所以基于醫(yī)療保障體系對消費的刺激效果的研究也很多。比較有影響的研究如kotlikoff于1989在生命周期的基本框架下，基于經(jīng)典的凱恩斯的消費儲蓄理論，分四種情況對不同醫(yī)療保險制度影響消費水平進行分析，得到的結(jié)論是只有當(dāng)醫(yī)療保險制度很完善的條件下，最優(yōu)消費水平才會提高[3-4]。Shin-YiChou基于1995年臺灣出臺全國醫(yī)療保險（NationalHealthInsurance，簡稱NHI）制度進行實證研究，得出結(jié)論NHI能大幅度降低居民對未來醫(yī)療支出的不確定性，從而大大減弱預(yù)防性儲蓄動機[5]。北京大學(xué)光華管理學(xué)院劉國恩教授等人針對中國現(xiàn)行的社會醫(yī)保體系中的三大保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（URBMI）、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（UEBMI）新型農(nóng)村合作醫(yī)療（NRCMI）是否能有效促進居民消費進行了實證研究，結(jié)論顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的推行能顯著提高居民消費。
研究內(nèi)容和方法
一、基本概念
基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實行用人單位和職工個人雙方負擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。采取“互助互濟，風(fēng)險共擔(dān)；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負擔(dān)?！钡脑瓌t，實行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位與參保人員共同繳納。
二、費用規(guī)定
1.基本醫(yī)療保險繳費和個人帳戶管理
①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經(jīng)勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。
②用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。
③基本醫(yī)療保險基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
④基本醫(yī)療保險個人帳戶由下列各項構(gòu)成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。
⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。
2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用
①企業(yè)繳費標(biāo)準(zhǔn)：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%，按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%，按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。
②個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費，由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險金中代為扣繳。
三、報銷范圍
1.基本醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。
個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。
企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個結(jié)算期（結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設(shè)定。）內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔(dān)。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
2.大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍
職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內(nèi)累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。
但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責(zé)任事故引起食物中毒的；因自殺導(dǎo)致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。
大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。醫(yī)療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。
