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[1]崔卓蘭，趙靜波.農(nóng)村社會保障制度的價值取向與制度創(chuàng)新——以城鄉(xiāng)一體化為視角．吉林大學(xué)社會科學(xué)學(xué)報．2010（5）.
[2]王峰．完善我國農(nóng)村社會保障制度的路徑選擇．法制與社會．2010（1）．
[3]曾國平，曹躍群，王韌．重慶：大城市帶動大農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展．中國社會科學(xué)出版社．2007．
[4]黃泓．重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀與問題．重慶出版社．2006.
[5]何淑明．新農(nóng)村建設(shè)背景下重慶農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究．開發(fā)研究．2008（2）.
[6]周輝．試析我國農(nóng)村社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)狀、問題和對策．金卡工程·經(jīng)濟與法．2010（3）.
[7]李錚.完善中國農(nóng)村社會保障制度的思考．經(jīng)濟研究導(dǎo)刊．2010（4）.
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]張琪．中國醫(yī)療保障理論、制度與運行[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[2]王保真．醫(yī)療保障[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．
[3]田勇，馮振翼．醫(yī)療保險基本理論與實踐[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2003．
[4]王隴德．用改革解決發(fā)展中的問題[J]．中國衛(wèi)生，2005(10)．
[5]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組．中國醫(yī)改的成敗得失[J]．中國衛(wèi)生，2005(8)．
[6]沈松泉．推進可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建小康社會的醫(yī)療保障體系[J]．中國醫(yī)療保險，2004(4)．
[7]世界銀行．1993年世界發(fā)展報告[M]．北京：中國財政經(jīng)濟出版社，1993．
[8]張曉，劉蓉．社會醫(yī)療保險概論[M]．北京：中國勞動社會保障出版社，2004．
[9]宋曉梧．中國社會保障體制改革與發(fā)展報告[M]．北京：中國人民大學(xué)出版社，2001．
[10]蔡仁華．中國醫(yī)療保障制度改革實用全書[M]．北京：中國人事出版社，1998．
[11]許正中．社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式[M]．北京：社會科學(xué)出版社，2002．
[12]烏日圖．醫(yī)療保障制度國際比較[M]．北京：化學(xué)工業(yè)出版社．2003．
關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障論文參考文獻：
[1]馬克思.恩格斯選集[M].北京：人民出版社，1995.
[2]祝小寧.對馬克思、恩格斯城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論體系的當(dāng)代解讀[J].西華師范大學(xué)學(xué)報，2008（05）.
[3]姜作培.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展：主要矛盾和出路分析[J].理論前沿，2003（22）.
[4]黨雙忍.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推動九大制度創(chuàng)新[J].經(jīng)濟學(xué)家，2004（13）.
[5]陳希玉.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：解決三農(nóng)問題的重大戰(zhàn)略方針[J].山東農(nóng)業(yè)，2005（05）.
1引言
長期以來，由于我國社會城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的特征，包括醫(yī)療資源在內(nèi)的各種社會資源享有與分配存在著嚴重不平衡，致使城鄉(xiāng)差距日益增大。雖然近年來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度形成了以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，對減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平起到了重要作用，但是當(dāng)前我國衛(wèi)生資源配置的城鄉(xiāng)差距仍然過大。如何縮小城鄉(xiāng)衛(wèi)生差距，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生的均衡發(fā)展，讓農(nóng)民也能享受到和城鎮(zhèn)居民同樣的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全面提高我國農(nóng)村居民健康保障水平和生活質(zhì)量，這是擺在我們面前的重要課題之一。
2衛(wèi)生資源配置的內(nèi)涵
衛(wèi)生資源是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。衛(wèi)生資源配置是指衛(wèi)生資源在衛(wèi)生行業(yè)(或部門)內(nèi)的分配和轉(zhuǎn)移(流動)。其有兩層含義：一是衛(wèi)生資源的分配，稱為初配置，其特點是衛(wèi)生資源的增量分配；二是衛(wèi)生資源的流動，稱為再配置，其特點是衛(wèi)生資源的存量調(diào)整。衛(wèi)生資源配置的內(nèi)容主要有衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置、醫(yī)院床位、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設(shè)備和衛(wèi)生經(jīng)費配置等5個方面。
3安徽省農(nóng)村衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀
近年來，安徽省政府為建立完善社會主義市場經(jīng)濟體制下的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置，提高其效率和效益，滿足農(nóng)村居民多層次的健康需求，提高農(nóng)村居民健康水平，不斷加強對農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源的投入，使得農(nóng)村衛(wèi)生資源配置方面有了顯著改善，農(nóng)村衛(wèi)生資源總量不斷增長。2005—2009年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量共增加0.2萬人；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)持續(xù)增長畢業(yè)論文ppt，已由2005年的614萬人，增加到2009年的4651.7萬人，增加了4037.7萬人；截止到2009年末，新農(nóng)合參合率已達到93.57%，有效地減輕了農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，改善了農(nóng)民的就醫(yī)狀況，提高了農(nóng)民健康水平。
在村衛(wèi)生室總量方面則呈遞減趨勢，且減幅比較明顯。2005—2009年間村衛(wèi)生室數(shù)量由2.3萬個，下降到1.9萬個，共減少0.4萬個。究其原因在于近年來在優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源配置方面，安徽省堅持“控制總量、盤活存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量”的原則，結(jié)合各地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃的調(diào)整、交通條件的改善和農(nóng)村衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的布局，對原有的村衛(wèi)生診所進行了整合中國。并按照《安徽省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置指導(dǎo)意見》的要求，原則上一個行政村設(shè)置一所村衛(wèi)生室。衛(wèi)生院所在地的行政村可以不設(shè)衛(wèi)生室，人口少的鄰近行政村也可以聯(lián)合設(shè)置衛(wèi)生室。因此，近年來在村衛(wèi)生室總量方面有所下降（見表1）。
表1 2005—2009年安徽省農(nóng)村衛(wèi)生資源配置情況
年份
村衛(wèi)生室
（萬個））
鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員
（萬人）
農(nóng)村有醫(yī)療點的村
占總村數(shù)的比例（%）
參加新農(nóng)合人數(shù)
（萬人）
參合率（%）
2005
2.3
4.7
95
614
—
2006
2.2
4.6
96
1384.8
—
2007
2.1
4.4
96
3602
85.7
2008
1.9
5
96
4523.9
90.12
2009
1.9
4.9
96
中圖分類號:R197.1文獻標(biāo)識碼:A
我國農(nóng)村醫(yī)療需求具有重大的研究價值,通過對醫(yī)療需求進行分析,可以有效地促進農(nóng)村居民醫(yī)療需求,也可以為國家采取各種措施提供一定的現(xiàn)實依據(jù)。本文對農(nóng)村醫(yī)療需求影響因素進行綜述,以提高對于農(nóng)村醫(yī)療需求的了解。劉天錫等人通過專題調(diào)查研究,在《寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究》一文中詳細說明了寧夏居民醫(yī)療需求狀況。調(diào)查結(jié)果顯示,寧夏居民較過去5年,醫(yī)療衛(wèi)生需求量增加,說明隨著衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展和經(jīng)濟生活水平的逐步提高,人們健康意識的總體水平也較過去明顯提高。農(nóng)村居民醫(yī)療影響因素主要包括內(nèi)部因素和外部因素。
一、內(nèi)部因素
(一)個性特征。馬曉榮對健康需求的實證研究得出了農(nóng)村居民健康需求的影響因素有性別、年齡、教育程度等。而醫(yī)療需求與健康狀況具有最直接的關(guān)系,因此將性別、年齡、教育程度等個性特征認為是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的內(nèi)在原因。
另外,健康價值觀也是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的一個方面。健康價值觀,簡言之便是對待健康所持的觀點。農(nóng)村居民的經(jīng)濟收入比較低,某些農(nóng)村居民的生活甚至處在貧困中,長期處在這種貧困狀態(tài)影響了人們的社會和心理特征的發(fā)展,這些特征包括相信命運、不能持續(xù)地維持滿意的生活、健康價值觀低下(認為得病不是異常情況)。
(二)收入狀況。不同經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療需要存在明顯差異。低經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療需要更高,但由于低經(jīng)濟水平地區(qū)居民的收入普遍不高,支付能力有限,他們的醫(yī)療需求反而較低,即表現(xiàn)為“高需要,低需求”。任苒、張琳等在2001年對遼寧農(nóng)村醫(yī)療保健需要、需求和利用進行樣本調(diào)查。調(diào)查的結(jié)論得出,不同經(jīng)濟水平地區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求有所不同,低經(jīng)濟水平地區(qū)居民需求較低。調(diào)查針對三類地區(qū),其中第三類地區(qū)經(jīng)濟水平最低,一類和二類經(jīng)濟水平相差不大。三類地區(qū)中,第三類地區(qū)住院率最低,這是與醫(yī)療需要的指標(biāo)分析結(jié)果相悖的;門診需求中,需求最高的是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。這種醫(yī)療的“高需要、低需求”現(xiàn)象與國際上一些同類研究的結(jié)果是一致的。從門診和住院醫(yī)療服務(wù)需求結(jié)果的一致性中基本可以確認,由于支付能力的有限,經(jīng)濟水平低的地區(qū)居民的醫(yī)療需求受到了抑制。另外,根據(jù)張娜的碩士論文中對江蘇省淮安市C區(qū)X鎮(zhèn)進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)村民大病醫(yī)療費用(包括藥費、治療費、交通費等在內(nèi))平均額在1萬元左右,相當(dāng)于一個3口之家1年純收入的總額。家庭經(jīng)濟水平較差的只能選擇到縣區(qū)醫(yī)院看大病,家庭經(jīng)濟水平較好的才有能力到市省一級醫(yī)院看大病,大病的支出是普通農(nóng)村家庭難以承擔(dān)的。
收入狀況對于醫(yī)療需求的影響是直接的,收入狀況低的居民由于支付能力有限,他們的醫(yī)療需求相對較低。
二、外部因素
(一)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為三個層次:一是公共衛(wèi)生服務(wù),包括健康教育,對各處傳染病、地方病的控制與預(yù)防,公共衛(wèi)生建設(shè)以及婦幼保健等;二是基本醫(yī)療,是指能夠保證農(nóng)民基本健康的、多發(fā)病的診斷、治療,也包括門診和住院服務(wù);三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務(wù)。這里談到的是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的第二個層次――基本醫(yī)療,即討論農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對于農(nóng)村居民醫(yī)療需求的影響。我國的農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求,主要體現(xiàn)在以下四個方面:
1、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平低使得農(nóng)村居民醫(yī)療需求降低。我國大部分農(nóng)村地區(qū)都有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室,但是相應(yīng)配套的醫(yī)療設(shè)備不夠完備,不能全面滿足農(nóng)村居民看病的需要,阻礙了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求的增加。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點縣為例,盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費用,但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低,60%的農(nóng)戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。
2、農(nóng)村醫(yī)療人才。農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏,無法滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求。據(jù)統(tǒng)計,我國農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員具有本科以上學(xué)歷的不足10%,而高中及以下學(xué)歷的不足50%,和城市醫(yī)院人才構(gòu)成形成鮮明對比。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及個體鄉(xiāng)村醫(yī)生是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要衛(wèi)生資源,但是他們所受到的專業(yè)訓(xùn)練不夠,專業(yè)素質(zhì)水平還有待進一步提高,提高他們的整體專業(yè)素質(zhì)水平是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求的重要保障。張娜的調(diào)查還發(fā)現(xiàn),X鎮(zhèn)的醫(yī)護人員技術(shù)水平較低,目前X鎮(zhèn)基本上一個村莊有5～7名鄉(xiāng)村醫(yī)生,但受過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育的不足30%,另外全鎮(zhèn)取得醫(yī)師主治以上技術(shù)職稱的僅有4～5人。鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)護人員中,近80%中專學(xué)歷及以下,大學(xué)畢業(yè)者很少,并且有一定技術(shù)的醫(yī)護人員流失嚴重。
3、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格水平過高也影響著農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格包括藥品價格以及看病醫(yī)療費用,兩者的過快增長,使得農(nóng)村居民對健康需求降低。農(nóng)村地區(qū)的信息來源有限,對藥品的價格水平了解不多,使得某些不法鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等衛(wèi)生服務(wù)站以及藥店抬高藥價獲取利益。藥價抬高,一方面使農(nóng)村居民蒙受損失;另一方面壓抑了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求?，F(xiàn)在農(nóng)村居民存在的“看病難,看病貴”、“因病致貧”等現(xiàn)象的本質(zhì)也就是價格問題。激發(fā)農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,將“高需要”轉(zhuǎn)化為“高需求”的出發(fā)點便是控制醫(yī)療服務(wù)的價格。
4、農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任和滿意度不夠高也是影響農(nóng)村居民醫(yī)療需求的一個因素。農(nóng)村居民對醫(yī)生的信任度和滿意度取決于醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平,尤其是他們對突發(fā)性疾病或者對大病的處理水平。農(nóng)村居民對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的信任度不夠,認為他們的資質(zhì)或者專業(yè)技術(shù)水平不高,對他們的醫(yī)術(shù)水平持懷疑態(tài)度,以至于有病不去就醫(yī)或者大病選擇市級以上的醫(yī)院,這些都影響了他們的醫(yī)療需求。
(二)農(nóng)村醫(yī)療保障體系。農(nóng)村醫(yī)療保障體系對與農(nóng)村醫(yī)療需求的影響尤為巨大。農(nóng)村醫(yī)療保障體系主要包括農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
1、農(nóng)村醫(yī)療救助。農(nóng)村醫(yī)療救助是影響農(nóng)村醫(yī)療需求的重要因素,它的邏輯起點是使屬于脆弱人群的貧困農(nóng)戶不喪失重要的資產(chǎn)――勞動力,主要針對沒有能力參加社會醫(yī)療保險的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及在最低生活保障線以下的貧困者,對其實施的醫(yī)療費用減免,保障其最低醫(yī)療需求。農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容涉及門診、治療、住院、手術(shù)等;救助方式以減免醫(yī)療費為主,還包括慈善醫(yī)院、臨時救助,以及與醫(yī)療保險制度的結(jié)合等。農(nóng)村醫(yī)療救助計劃對農(nóng)村醫(yī)療需求具有一定的影響,它使得農(nóng)村居民由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格影響的醫(yī)療需求得到釋放,使得農(nóng)村居民一定程度上減輕了由于收入狀況不好導(dǎo)致醫(yī)療需求低的狀況,使他們能夠獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
2、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年的《意見》指出,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由各級政府引導(dǎo),農(nóng)村居民參加、集體扶持、財政資助相結(jié)合,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民互助共濟的基本醫(yī)療制度。它是由政府資助、個人繳費和集體扶持相結(jié)合的一種籌資機制,并以縣為單位管理由政府主導(dǎo)來組織推動,重點解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題,是一項農(nóng)民的初級醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在廣大農(nóng)村正處于推行階段,以大病統(tǒng)籌為主,主要在于解決農(nóng)村居民“看病貴”、“因病致貧”的問題,它較傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有眾多突出特點,比如穩(wěn)定的籌資機制、高效監(jiān)管機制等。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村居民的生活息息相關(guān),它運行的好壞將會直接影響到農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。
(作者單位:重慶大學(xué)建設(shè)管理與房地產(chǎn)學(xué)院)
主要參考文獻:
[1]劉天錫等.寧夏居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求研究[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001.7.
1.1問題總結(jié)借助中國知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機系統(tǒng)，共同承擔(dān)著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。
1.2問題分析三級網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行中，縣級醫(yī)院忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)?？h級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實亡，存在無序競爭。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費并存?，F(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫(yī)院的營利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫(yī)療機構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競爭關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當(dāng)初設(shè)計的不同等級醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。
2農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實證調(diào)查問題總結(jié)及分析
2.1問題總結(jié)為進一步了解三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛(wèi)生局（100份）、縣級醫(yī)療機構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級醫(yī)療機構(gòu)及村民（500份）的問卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認為三級網(wǎng)絡(luò)存在問題，高達94.7%的縣級醫(yī)療機構(gòu)受調(diào)查人員認為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認為存在問題；對三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隸屬關(guān)系沒有理順問題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關(guān)系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院是何關(guān)系。
2.2問題分析農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的滿意度評價不高。著眼于三級網(wǎng)絡(luò)整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔(dān)負的職責(zé)與擁有資源不匹配；三級醫(yī)療機構(gòu)對于功能定位執(zhí)行不到位；對各級醫(yī)療機構(gòu)的運行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。
3農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化的對策
3.1提升縣級衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級衛(wèi)生局作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫(yī)療服務(wù)市場進行規(guī)制的目標(biāo)是力圖控制醫(yī)療費用、實現(xiàn)公平和可及性以及保證服務(wù)質(zhì)量,不同目標(biāo)之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權(quán)衡,決定優(yōu)先實現(xiàn)何種目標(biāo)[3]。在調(diào)查中，多方都對衛(wèi)生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫(yī)療機構(gòu)對“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問題的認同率較高。這都對衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應(yīng)該提高或改善，措施包括：加強農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃,內(nèi)容應(yīng)該包括對各級醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關(guān)系方面制訂規(guī)劃；細化管理細則，對三級醫(yī)療機構(gòu)完善監(jiān)控與管理制度,實施整體目標(biāo)導(dǎo)向的考核；強化農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，通過引入農(nóng)民參與監(jiān)管來促進三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機構(gòu)的力量提升監(jiān)督力度。
3.2建立利益相關(guān)者多方協(xié)商機制，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體效率借鑒利益相關(guān)者理論，衛(wèi)生主管部門組織構(gòu)建農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利益相關(guān)者參與監(jiān)督協(xié)商機制。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)利益者主要包括縣市級政府、衛(wèi)生局、農(nóng)村居民、縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農(nóng)合保險事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉(zhuǎn)換角色，由管理者單一角色細化為協(xié)調(diào)者、管理者、規(guī)劃者。在這種設(shè)想下，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，成立三級網(wǎng)管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關(guān)者參與的多方議事解決問題的機構(gòu)，同時協(xié)商構(gòu)想細化形成一系列運行制度。關(guān)于三級網(wǎng)絡(luò)管理委員會的組建與運行構(gòu)想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權(quán)力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權(quán)力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權(quán)為主；再次，其目標(biāo)在于三級網(wǎng)絡(luò)效率的提升；最后，最大的改進在于設(shè)立兼顧三級網(wǎng)絡(luò)多方利益的協(xié)商機制。
3.3實施三級遞階控制的網(wǎng)絡(luò)控制保證其整體性目前，三級網(wǎng)絡(luò)更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運行中整體性表現(xiàn)令人擔(dān)憂。對村民的調(diào)查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網(wǎng)絡(luò)是一個整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)理論應(yīng)科學(xué)設(shè)立三級局控機構(gòu)，設(shè)計實施縣級衛(wèi)生局總控、縣級醫(yī)療機構(gòu)一級局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結(jié)構(gòu)。（1）縣級衛(wèi)生局著眼于三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性，必須明確與實施總控管理職責(zé)。（2）縣級醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)與管理職能，建立三層級醫(yī)療機構(gòu)利益一致的機制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級局部控制職能，尤其擔(dān)負對所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級網(wǎng)管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調(diào)控制機構(gòu)的“總參謀部”，將會大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。
醫(yī)務(wù)社會工作是指社會工作者運用其掌握的專業(yè)知識和方法在醫(yī)院領(lǐng)域，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供必要的醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，幫助其舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會問題，以便使整個社會在和諧的氣氛中得到發(fā)展。醫(yī)務(wù)社會工作在不同的國家的定義并非一致，也反映出各個國家的結(jié)構(gòu)特征和福利制度，因此，不同國家的醫(yī)務(wù)社會工作的內(nèi)容不盡相同。隨著醫(yī)務(wù)社會工作內(nèi)涵不斷豐富，醫(yī)務(wù)社會工作的概念也具有反映醫(yī)務(wù)社會實務(wù)客觀發(fā)展規(guī)律，而以不同名稱出現(xiàn)，先后經(jīng)歷了：醫(yī)院社會工作階段、醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展階段和健康照顧社會發(fā)展階段。
（二）醫(yī)務(wù)社會工作的起源
醫(yī)務(wù)社會工作萌芽起源于英國濟貧法時代醫(yī)療救助站，主要的任務(wù)是幫助窮人獲得醫(yī)療救助，實現(xiàn)社會公平。18世紀(jì)的工業(yè)革命使機器生產(chǎn)代替手工工具，工廠取代手工工場，極大地推進了英國生產(chǎn)力的發(fā)展，使社會面貌發(fā)生了翻天覆地的變化，同時也帶來了眾多的社會問題。比如環(huán)境污染、人民貧富差距拉大等，導(dǎo)致窮苦人民看不起病，這已成為社會廣泛關(guān)注、亟待解決的社會問題。這時便出現(xiàn)了以專業(yè)的濟貧者為主要形式的社會慈善組織，他們幫助窮苦病人看病，這就是早期醫(yī)務(wù)社會工作的雛形。
二、研究綜述
（一）國外研究現(xiàn)狀
在國外，醫(yī)務(wù)社會工作問題研究是學(xué)術(shù)界研究的熱點話題。醫(yī)務(wù)社會工作最早起源于英國，成熟于美國，日本又是借鑒美國醫(yī)務(wù)社會工作經(jīng)驗最成功的國家。在發(fā)達國家，醫(yī)務(wù)社會工作已相當(dāng)成熟，有明確的組織章程來規(guī)定相關(guān)組織的工作目標(biāo)、基本責(zé)任、具體工作，而且從事此類工作的大部分都是與醫(yī)務(wù)社會工作相關(guān)的專業(yè)人員。他們認為醫(yī)務(wù)社會工作能夠在一定程度上幫助人們擺脫傷病的陰影，同時能夠起到安定社會秩序的作用，因而，國外有著明確的法律條文，鼓勵支持相關(guān)人員從事醫(yī)務(wù)社會工作。
（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀
當(dāng)前我國發(fā)展現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展緩慢，相關(guān)的法律制度尚未完善。通過分析知網(wǎng)檢索到的資料，以“醫(yī)務(wù)社會工作”為中心詞的論文自2006年開始出現(xiàn)，迄今不足20余篇，被轉(zhuǎn)載、引用次數(shù)較少。以此題支撐碩士、博士論文的數(shù)量不足10篇，獲得省部級、國家級課題立項的數(shù)量也是屈指可數(shù)。從研究內(nèi)容看，研究理論還處于理論論證的初期階段，雖然也出現(xiàn)了關(guān)于對策研究的部分論文，但是還沒有形成系統(tǒng)化研究，難以為政府制定相關(guān)政策提供決策參考。
三、發(fā)展醫(yī)務(wù)社會工作的必要性
（一）醫(yī)療體制改革需要
為了解決我國看病難、看病貴等問題現(xiàn)狀，我國大力實行了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是為了實現(xiàn)資源的合理配置，目的是為了確保每個人包括弱勢群體都能享受到政府的醫(yī)療服務(wù)[1]。然而，患者在就診過程中，處理對疾病的擔(dān)憂又多出對報銷情況的困擾和擔(dān)心。醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院內(nèi)可以幫助患者理解國家醫(yī)療保險報銷比例和措施，以及如何在醫(yī)院內(nèi)進行報銷。醫(yī)務(wù)社會工作者可以幫助患者理解醫(yī)療保險政策和方法，使國家優(yōu)惠的醫(yī)療政策更好地落實到患者身上。
（二）緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的需要
近年來，我國醫(yī)療體制改革正處于轉(zhuǎn)型時期，許多社會問題未能得到解決，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)逐年上升趨勢，醫(yī)患糾紛已經(jīng)成為醫(yī)院最棘手的問題[2]。醫(yī)患關(guān)系緊張主要是醫(yī)生和患者之間缺乏良好的溝通。醫(yī)患之間基本的信任度的缺失，醫(yī)護人員未很好地履行治療照顧的義務(wù)，是醫(yī)患之間信任度降低的主要原因。醫(yī)務(wù)社會工作者的介入，以第三方的身份，促進醫(yī)護人員和患者之間的溝通，向患者及家屬介紹醫(yī)生的治病方案，用通俗易懂的語言，讓患者和家屬理解并及時治療，同時讓醫(yī)護人員提高自身職業(yè)理念和工作倫理和道德，讓患者在醫(yī)院有溫馨家的感覺[3]。
四、我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展社區(qū)面臨的問題及對策
（一）政府加大支持醫(yī)務(wù)社會工作開展的力度
由于政府對醫(yī)務(wù)社會工作制度建設(shè)的必要性、重要性、緊迫性認識不足，政府相關(guān)部門一時也不可能制定出相對完善的政策。同時在我國，無論是在政策層面，還是在律法規(guī)層面都沒有明確醫(yī)務(wù)社會工作的地位和崗位要求，這對于醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展極為不利。公共衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)成為全面建設(shè)小康社會的“軟肋”，把醫(yī)務(wù)社會工作納入社會工作構(gòu)建中，對完善我國的社會公共衛(wèi)生體系有著很大的作用。因此，政府應(yīng)在在財政政策、法律法規(guī)、人事制度、就業(yè)崗位等方面給予大力支持，同時也要積極發(fā)揮非政府組織和社會自組織系統(tǒng)的作用，建立流暢的個人奉獻的渠道和空間[4]。
（二）加大醫(yī)務(wù)社會工作隊伍建設(shè)
在我國，由于社工知識、理念沒有普及，許多人還不明白社會工作是做什么的，不知道醫(yī)務(wù)社會工作是何物，更不明白醫(yī)務(wù)社會工作的意義所在。還有我國醫(yī)務(wù)社會工作在崗人員多由醫(yī)護人員轉(zhuǎn)型而來，缺乏社會工作專業(yè)特色，難以充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)社會工作者解決問題和服務(wù)病人的應(yīng)有功能，因此加快人才隊伍的培養(yǎng)使當(dāng)務(wù)之急[5]。首先，要在相關(guān)的醫(yī)學(xué)院校設(shè)立社會工作專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)性綜合素質(zhì)較高的醫(yī)務(wù)社工人才，既要具備基本的醫(yī)學(xué)知識素養(yǎng)又要具有社會工作的專業(yè)人才。
（三）醫(yī)務(wù)社會工作理論實現(xiàn)本土化發(fā)展
長期以來，應(yīng)用型和務(wù)實性是我國的社會工作與社會政策較為側(cè)重的因素，因此我國社會工作理論研究相對滯后。我國的醫(yī)務(wù)社會工作理論研究沒有充分考慮本國基本國情，把建立在充分社會福利基礎(chǔ)上的發(fā)達國家醫(yī)務(wù)社會工作理論照抄照搬到中國。因此，我們應(yīng)該在充分考慮本國基本國情的基礎(chǔ)上，對于西方學(xué)說做出自己的理論借鑒，對于傳統(tǒng)資源做出自己的理論開發(fā)，對于中國經(jīng)驗做出自己的理論提升[6]。同時在借鑒西方已有資源的基礎(chǔ)上，面向醫(yī)務(wù)社會工作的開展情況和中國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的迫切需求，尊重公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特有規(guī)律，找準(zhǔn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作的最佳結(jié)合點，為醫(yī)務(wù)社會工作和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的融合進行理論支持，為政府建立有中國特色的醫(yī)務(wù)社會工作制度框架做好決策參考，使醫(yī)務(wù)社會工作理論在神州大地生根發(fā)芽、開花結(jié)果。
[參考文獻]
[1]趙娥.醫(yī)務(wù)社會工作視角下醫(yī)患關(guān)系研究[J].南京大學(xué)，2012年.
[2]王衛(wèi)平.醫(yī)療體制改革呼喚醫(yī)務(wù)社會工作[J].醫(yī)學(xué)與社會，2004年.
[3]劉繼同.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)務(wù)社會工作的專業(yè)使命[J].中國醫(yī)院管理，2006年.
[4]袁敏，朱惠蓉，李贛，等.醫(yī)務(wù)社會工作本土化現(xiàn)狀與推進策略研究[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015年第8期.
醫(yī)患溝通是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保健領(lǐng)域中，堅持以醫(yī)生為主導(dǎo)，以病人為中心的觀念，醫(yī)患雙方圍繞著疾病、健康、心理、服務(wù)、診療等社會心理因素，將人文與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，通過多種有效途徑進行全方位的交流與溝通，促使醫(yī)患雙方達成共識并建立一種良好的互信合作關(guān)系，最終以維護健康、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展為目標(biāo)。
在現(xiàn)代社會，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，居民對醫(yī)療服務(wù)的需求及服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，醫(yī)患溝通逐漸成了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中重要的組成部分。在現(xiàn)代臨床實踐中，不再只是單單注重知識、注重醫(yī)技的問題，而更多的是關(guān)注人文情懷、關(guān)注態(tài)度的問題，要弘揚和繼承人文精神，講究人文關(guān)懷。在中國社會的轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)學(xué)教育方面存在著許多的缺陷，尤其是在醫(yī)學(xué)的人文教育方面尤為突出，就我國目前狀況來說，要想真正實現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通還有很長的路要走，還有許多的問題需要進一步探討。
一、醫(yī)患溝通不暢的原因分析
1.法律制度分析
站在法律的角度來分析醫(yī)患溝通不暢的成因，主要概括為以下的方面：
一是醫(yī)患溝通的相關(guān)法律法規(guī)制度建設(shè)不到位。目前，我國對醫(yī)患溝通適用和調(diào)整的法律尚未建立，臨床過程中所面臨的履行告知的標(biāo)準(zhǔn)、要求、界定及范圍，醫(yī)療特權(quán)的免責(zé)及范圍，具有知情同意權(quán)的主體地位的排序等問題，都還缺乏相關(guān)的司法解釋或者是明確的法律條款，以至于造成醫(yī)患雙方在臨床實踐的司法過程中常遭遇到困惑及尷尬的場景。
二是醫(yī)患雙方法律上的主體地位不平等。目前，雖然我國法律已經(jīng)對患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所享有的知情同意權(quán)及主體地位平等權(quán)有所規(guī)定，但是，就作為醫(yī)療主體的醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員來說，他們對患者的主體意識依舊落后，缺乏對現(xiàn)行法律中有關(guān)醫(yī)患溝通問題規(guī)定條款的清晰認識，缺乏主動溝通的意識，仍以“家長式”、“權(quán)威式”的行事方式為主，為醫(yī)患溝通不暢埋下了隱患。
2.醫(yī)療體制分析
目前我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的經(jīng)費投入難以保證醫(yī)療機構(gòu)的生存與發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)為了維持醫(yī)院的正常運行，必須依靠醫(yī)療收入來彌補政府經(jīng)費投入不足的問題，從而形成了以“利”為主的觀念，即醫(yī)務(wù)人員的收入增加，患者的費用就增加，醫(yī)務(wù)人員的收入減少，患者的費用就降低。除此，現(xiàn)階段我國的醫(yī)療保障制度不健全，國家不能分擔(dān)患者的過多負擔(dān)，在醫(yī)療費用中個人支出占的比重較大，患者的經(jīng)濟負擔(dān)沉重，這種醫(yī)療制度導(dǎo)致醫(yī)患雙方在涉及到經(jīng)濟利益時往往處于對立面，以至于患者可能將矛頭指向醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，將其作為自身發(fā)泄的對象，成了當(dāng)前醫(yī)患溝通的主要障礙。
二、研究促進醫(yī)患溝通的對策或可行性建議
1.健全法律法規(guī)制度
結(jié)合我國的國情，加快醫(yī)患溝通的立法，主要從以下方面進行：
一是完善醫(yī)患溝通的立法和行政工作。通過立法或法規(guī)的形式來完善現(xiàn)有制度的缺陷，建立“患者安全和醫(yī)師風(fēng)險管理”的制度和機制，確立有關(guān)患者診療中安全的原則以及醫(yī)生發(fā)生重大醫(yī)療事故必須馬上報告的原則等。通過立法的形式建立患者醫(yī)學(xué)知識的普及和教育制度，培養(yǎng)患者的醫(yī)學(xué)知識，縮小醫(yī)患間的認知差距。吸收借鑒國際上通用的“監(jiān)察人”制度，在現(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中加入醫(yī)療機構(gòu)的“監(jiān)察人”制度的設(shè)立，即由法律指定的第三方中立者，依法收集信息，定期通告給全社會，對醫(yī)療機構(gòu)的日常管理進行監(jiān)督和檢查。
二是改革司法訴訟制度。首先要控制訴訟頻率，初期可將醫(yī)療案件交給專門設(shè)立的醫(yī)療仲裁委員會來處理，最后再通過設(shè)立訴訟前檢查機制或法院立案機制，對醫(yī)療事件進行審查，避免患者濫用訴訟權(quán)，遏制案件的數(shù)量。其次要控制訴訟賠償額，取消法律中關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及其他被告承擔(dān)連帶責(zé)任的規(guī)定，確立實際損失賠償額及限額賠償?shù)脑瓌t，各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。再次必須修改法律中關(guān)于知情同意權(quán)的部分規(guī)定，對醫(yī)療義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進行修改，以減輕醫(yī)務(wù)人員的壓力；通過立法保障仲裁機構(gòu)或司法部門決定患者或受害人需要多少必要的信息的相關(guān)權(quán)利的行使。最后O立簡易審判程序，由專門審理案件的法官組成醫(yī)療事故法庭，通過其積累的經(jīng)驗、技巧、知識等，加快案件的處理；另外經(jīng)被告、原告的同意，可遵循簡易審判程序，雙方采取和解或協(xié)商的方式解決。
三是通過法律設(shè)立替代性醫(yī)療事故解決機制。目前解決醫(yī)療事故的司法訴訟方式具有效率低下、費時費力等缺陷，為彌補這一缺憾，有必要通過法律設(shè)立關(guān)于醫(yī)療仲裁及和解等非訴訟解決方式，即引入第三方---替代性醫(yī)療事故解決機制（ADR）。除此，還有一種綜合性ADR方法，雖然ADR的方式多樣化，但主要的還是以仲裁和調(diào)解的方式為主，綜合性ADR方法即多種ADR方法的混合使用，必須按照一定的順序進行，例如在“調(diào)解仲裁中”，必須先采取調(diào)解的方式，調(diào)解不成功才可以采取仲裁的方式。
2.完善醫(yī)療體制
一是全面改革醫(yī)療保險制度和保險法律，完善醫(yī)療服務(wù)體系，消除醫(yī)患之間的經(jīng)濟利益沖突，在全國范圍內(nèi)建立全面的強制性的醫(yī)療保險制度；建立和完善獨立的醫(yī)療事故鑒定制度；以商業(yè)保險為模式，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須與賠償責(zé)任掛鉤，醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險費由醫(yī)務(wù)人員個人風(fēng)險儲蓄金和醫(yī)療機構(gòu)固定保險費兩部分組成。醫(yī)療保險制度的改革增加了醫(yī)保藥品品種，優(yōu)化了藥品的結(jié)構(gòu)，醫(yī)生給藥更加的方便，有利于解決患者“看病貴”的問題，降低患者的醫(yī)療費用，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)，為醫(yī)患溝通創(chuàng)造良好的環(huán)境。
二是深化醫(yī)療體制改革，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。積極擴大新農(nóng)合和醫(yī)保的覆蓋面，大力發(fā)展城市和農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，增加衛(wèi)生服務(wù)的供給量，平衡醫(yī)患之間的供求矛盾，盡力解決患者“看病難”的問題，提升患者對醫(yī)生的信任感。
參考文獻
[1]呂惠華，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，[期刊論文]，醫(yī)學(xué)信息（下旬刊），2010年10期
[2]胡春燕，中國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)制體系構(gòu)建：理論與路徑選擇，[期刊論文]，湘潭大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2010年4期
[3]李沛然，劉永忠，芻議當(dāng)前醫(yī)患溝通中的困境與對策，[期刊論文]，中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015年2期
[4]朱國蓉.賈雨晨，影響醫(yī)患溝通的因素及改善對策探究，[期刊論文]，南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2013年5期
[5]洪明，醫(yī)患關(guān)系中紅包現(xiàn)象的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)再探討，[期刊論文]，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012年2期
[6]張立軍，徐存，淺析當(dāng)前醫(yī)患溝通中存在的問題與對策，[期刊論文]，理論觀察，2015年6期
[7]蔣步錦，醫(yī)患溝通現(xiàn)狀分析及探討，[期刊論文]，中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010年34期
[8]李海云，張建華，姜良美，影響醫(yī)患溝通的障礙分析及對策探討，[期刊論文]，中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008年6期.
[9]焦峰，王曉燕，張建，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，醫(yī)患溝通障礙因素分析及對策研究-基于B市5家三甲醫(yī)院的實地調(diào)查，[期刊論文]，中國醫(yī)院，2011年6期.
作者簡介
一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經(jīng)濟 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在
(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。
(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的 經(jīng)濟 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
隨著社會經(jīng)濟體制的變革、社會結(jié)構(gòu)的變遷和科技的發(fā)展,我們正面臨深刻的社會轉(zhuǎn)型,根植于人們健康利益,又受制于社會價值觀念的醫(yī)德也受到?jīng)_擊,醫(yī)務(wù)人員的思想觀念、價值取向及醫(yī)院的服務(wù)理念發(fā)生了變化,出現(xiàn)了一些醫(yī)德失范、醫(yī)德失調(diào)等不良現(xiàn)象,給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展和社會和諧帶來許多負面影響。因此分析當(dāng)前我國面臨的主要醫(yī)德問題,提出構(gòu)建符合社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展要求的醫(yī)德運行機制具有重要的現(xiàn)實意義。
1當(dāng)前醫(yī)德問題的主要表現(xiàn)
1.1過度醫(yī)療現(xiàn)象
在市場經(jīng)濟條件下,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)由過去的福利事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)閲覍嵭幸欢ǜ＠叩纳鐣媸聵I(yè),醫(yī)院發(fā)展已由單純靠國家投入轉(zhuǎn)向依靠自身經(jīng)營維持生存和發(fā)展。一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為了獲得更多的利益,片面追求高額利潤,憑借其有利的市場地位和信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受超過其實際需求的檢查項目、治療項目和藥品品種。將不必要的檢查治療強加在患者身上,助推了醫(yī)療費的不斷攀升,造成看病難、看病貴問題日益突出,給國家、社會、家庭帶來巨大壓力,不僅浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,而且會使患者對醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療過程別是費用的可靠性和保證性產(chǎn)生疑問,對醫(yī)療系統(tǒng)的不信任感增強,必然會增加醫(yī)療糾紛;同時過度醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療費用大幅上漲,會產(chǎn)生過度醫(yī)療提供和過高醫(yī)療價格并存的局面,這一局面對于高收入群體來說,由于其價格承受力高,則日益成為醫(yī)療服務(wù)市場的消費主體,而社會低收入的弱勢群體則看不起病,失去享受公正醫(yī)療的均等機會,產(chǎn)生醫(yī)療市場中“富人驅(qū)逐窮人”的現(xiàn)象,直接導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公。
1.2醫(yī)療服務(wù)單純技術(shù)化,醫(yī)務(wù)人員對患者缺乏人文關(guān)懷
由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)療配套設(shè)施大量增加,各種輔助檢查手段日趨先進,借助于第三媒介來診斷治療疾病已越來越多地被醫(yī)生采用。在診治疾病過程中,醫(yī)生注重各種物理、化學(xué)及生物檢測手段和方法獲取資料,并以此作為診斷依據(jù),提出治療措施,滋生了醫(yī)學(xué)技術(shù)主義趨向,使醫(yī)務(wù)人員過分依賴先進醫(yī)療儀器,忽略了基本知識、基本技能的熟練和提高,忽略了心理社會因素對病人的影響,醫(yī)生和患者面對面交流明顯減少,導(dǎo)致醫(yī)患感情日漸淡漠,產(chǎn)生了高科技離病人越來越近、醫(yī)務(wù)人員在感情上離病人越來越遠的現(xiàn)象。醫(yī)生的診療服務(wù)越來越變成單純的技術(shù)行為,他們看到的只是“人患的病而不是患病的人”。這種職業(yè)冷漠,使患者和家屬無法感受到醫(yī)務(wù)人員的溫暖和愛心,覺得醫(yī)生缺少熱情和同情心,自己沒有被尊重,在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系緊張。
1.3部分醫(yī)務(wù)人員價值取向錯位
社會轉(zhuǎn)型期人們的價值觀念趨向多元化,一方面計劃經(jīng)濟時期形成的衛(wèi)生醫(yī)療體制和文化價值受到?jīng)_擊,另一方面新的社會醫(yī)療整合機制及價值觀念未能及時有效建立起來,致使醫(yī)務(wù)人員新舊價值觀念處于劇烈撞擊的轉(zhuǎn)型期,這種撞擊突出表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員追求個體價值和經(jīng)濟價值迅速上升,部分醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)服務(wù)意識的淡化和對經(jīng)濟利益的不正當(dāng)追求,把治病救人作為謀利的手段。在法律供給不足和政府監(jiān)管缺位的情況下,過分看重經(jīng)濟回報,向病人收受、索要“紅包”等,影響了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的形象和聲譽,加劇了患者對醫(yī)務(wù)人員的對立情緒,嚴重影響了醫(yī)院的和諧。
1.4制度倫理的缺失
醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的道德失范不僅有其自身原因,還有制度倫理方面的因素。主要表現(xiàn)在以下幾個方面:①制度和法規(guī)不健全,沒有強有力的法律約束和社會監(jiān)督,對一些違規(guī)醫(yī)療行為僅采取道德和行政方面的處理。②政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足、補償機制不完善,醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨強大的經(jīng)濟壓力,迫使醫(yī)院走向自我經(jīng)營和發(fā)展的道路,成為參與市場經(jīng)濟競爭、追求營利的商業(yè)機構(gòu),以過度配置高新儀器來增加競爭優(yōu)勢;醫(yī)學(xué)具有高風(fēng)險性,而醫(yī)生的收入與其所面臨的風(fēng)險不成正比。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員只有通過擴大用藥范圍、提高用藥檔次、增加檢查項目來填補不足。③醫(yī)院為了生存和發(fā)展,管理上只考慮經(jīng)濟導(dǎo)向、強調(diào)經(jīng)濟效益,但忽略了倫理導(dǎo)向,倫理理念及其機制在醫(yī)院管理中不到位。受經(jīng)濟利益的驅(qū)動,部分醫(yī)院制定的規(guī)章制度中,對經(jīng)濟指標(biāo)有明確規(guī)定,對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求不具體、模糊不清,缺乏有效的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)控體系,無法對醫(yī)德規(guī)范的落實情況及醫(yī)療行為實施有效的監(jiān)督和調(diào)控;一些醫(yī)院以經(jīng)濟利益作為道德評價標(biāo)準(zhǔn)、忽視衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的社會效益、忽視道德教育和醫(yī)院道德文化建設(shè),忽視對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)精神和責(zé)任意識的培養(yǎng),使醫(yī)療服務(wù)行為失去了正確方向,醫(yī)務(wù)人員的價值取向產(chǎn)生了變化和扭曲,故醫(yī)德建設(shè)還有賴于制度的健全和倫理環(huán)境的塑造。制度倫理不但要求制度的合道德性,用道德來規(guī)范引導(dǎo)和制約制度建設(shè),而且要求把制度落實到實處,建立起支持和保障道德規(guī)范得到真正落實的制度倫理環(huán)境。
1.5醫(yī)學(xué)科研誠信缺失,科研道德失范
在科學(xué)社會化、科研職業(yè)化和科技全球化的背景中,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,科研道德問題也引起了社會普遍關(guān)注,主要是科學(xué)研究的不端行為增多,表現(xiàn)在少數(shù)醫(yī)學(xué)科研人員剽竊他人科研成果、偽造或篡改科研數(shù)據(jù)、虛報科研成果。
由于科技成果評估體制使人們產(chǎn)生急功近利的思想,科研獎勵機制的商品化和實用化,科技論文數(shù)量大增,但內(nèi)容雷同,缺乏創(chuàng)新。
在臨床研究中,一些科研人員忽視對受試者的保護,違反知情同意、保護隱私等規(guī)定。如為了研究的順利進展,不履行告知義務(wù);進行藥物臨床實驗時夸大藥物療效,采取欺騙手段促使患者參與研究;在實驗過程中為了節(jié)省經(jīng)費,不顧受試者健康和生命權(quán)益,減少對受試者健康監(jiān)護的項目。
2現(xiàn)階段加強醫(yī)德建設(shè)的對策
針對上述對當(dāng)前醫(yī)德存在的主要問題及其原因的分析,要切實有效地加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),首先要正確認識醫(yī)療服務(wù)工作的特殊性,建立健全相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生和法規(guī)制度,充分發(fā)揮制度在道德建設(shè)中的作用,把醫(yī)德建設(shè)融于科學(xué)的管理之中,更有效地規(guī)范人員的行為。其次,強化職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)理想的教育,弘揚良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),加強醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)教育,正確認識和理解良好醫(yī)患溝通的重要意義。第三,建立完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度,為醫(yī)務(wù)人員提供良好的行醫(yī)環(huán)境,以減少醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險和防御性醫(yī)療現(xiàn)象。
參考文獻
“制度供給即是指制度的生產(chǎn)，是基于對制度需求的回應(yīng)，為主體的行為提供某些準(zhǔn)則或規(guī)則。當(dāng)這種回應(yīng)不能滿足主體發(fā)展對制度的需求時，就會導(dǎo)致制度的供給不足，由此會導(dǎo)致制度出現(xiàn)真空或者低效運行。” 就我國農(nóng)村基本公共服務(wù)的現(xiàn)狀而言，基本公共服務(wù)法律制度的缺乏是農(nóng)村基本公共服務(wù)發(fā)展落后的重要因素，因此，有必要對農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度進行研究與完善。
一、農(nóng)村基本公共服務(wù)發(fā)展相對落后
改革開放以來，我國農(nóng)業(yè)發(fā)展屢創(chuàng)新高，農(nóng)村發(fā)展進步迅速，農(nóng)民生活水平有了質(zhì)的飛躍。然而與城市相比，農(nóng)村發(fā)展仍處于相對落后的狀態(tài)，城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)發(fā)展極不平衡。
（一）農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對落后
城市擁有完善的水、電、能源供應(yīng)系統(tǒng)，和完善的道路交通系統(tǒng)。城市居民生產(chǎn)生活已經(jīng)達到一個較高水平，基本實現(xiàn)了生產(chǎn)生活現(xiàn)代化。農(nóng)村生產(chǎn)生活基礎(chǔ)設(shè)施與城市相比相差甚遠。截止2011年，農(nóng)村發(fā)電量僅為1756.7億千瓦/小時，不到全國發(fā)電量的4%，人工煤氣、天然氣等生活必須能源使用率極低，村際公交系統(tǒng)幾乎沒有，大多數(shù)農(nóng)民出行都是自備交通工具。
（二）農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展相對落后
近十年來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了較大發(fā)展，但與城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相比，無論是在投入還是醫(yī)療機構(gòu)、設(shè)備，人員構(gòu)成又或者是醫(yī)療保障上都存在著一定的差距。
一是醫(yī)療衛(wèi)生投資上的差距。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生開支大幅度增加，從2008年的14535萬億元增加到2012年的27846萬億元，增長將近1倍。但截至2012年，城市衛(wèi)生經(jīng)費總開支仍舊是農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費總開支的3.11倍，城市衛(wèi)生人均經(jīng)費開支也在農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費開支的2.81倍。
二是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源上的差距。目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生人員僅占全國衛(wèi)生人員的12%左右。在城市每千人口中，衛(wèi)生人員為8.55人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為3.19人，注冊護士為3.65人；而在農(nóng)村每千人口中，衛(wèi)生人員為3.41人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師1.40人，注冊護士為1.09人。這三項數(shù)值的城鄉(xiāng)比值分別為2.50：1，2.28：1，3.34：1。
三是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與設(shè)施城鄉(xiāng)差距明顯。2012年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位為5724775張，城市每千人口所有的醫(yī)療衛(wèi)生床位為6.88張，農(nóng)村為3.11張?？紤]到醫(yī)院設(shè)立和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立成本的巨大差距，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的落后是很明顯的。
（三）農(nóng)村義務(wù)教育發(fā)展相對落后
近年來，我國義務(wù)教育事業(yè)有了長足的進步與發(fā)展。但總體來說，農(nóng)村義務(wù)教育全面落后于城市義務(wù)教育。與城市相比，農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費仍舊存在不足的現(xiàn)象。 以2011年為例，城市普通初中教育經(jīng)費為18，783，919萬元，農(nóng)村普通初中教育經(jīng)費為22，879，621萬元，但城市普通初中只有7437所，而農(nóng)村普通初中則有15135所，是城市的2倍。同樣的情況也發(fā)生在普通小學(xué)的經(jīng)費預(yù)算上，農(nóng)村普通小學(xué)平均教育經(jīng)費可能不到城市的2/3。
經(jīng)費不足造成農(nóng)村中小學(xué)教師待遇偏低，全國農(nóng)村小學(xué)、初中教職工人均年工資收入分別僅相當(dāng)于城市教職工的68.8%和69.2%。骨干教師、青年教師人才流失嚴重。在師資結(jié)構(gòu)上，農(nóng)村中小學(xué)中高級職務(wù)的教師較少。在部分省份，農(nóng)村中高級職務(wù)教師比例甚至不到30%。在專業(yè)科目上，農(nóng)村中小學(xué)普遍存在外語、音樂、計算機老師不足的情況，教師中堅力量嚴重不足。
（四）農(nóng)村社會保障相對落后
我國的社會保障制度包括養(yǎng)老保險制度、醫(yī)療保險制度、最低生活保障制度，以及失業(yè)、工傷、生育保險制度。農(nóng)村社會保障主要是在養(yǎng)老與醫(yī)療保障制度上落后于城市社會保障。
我國農(nóng)村養(yǎng)老保險是以2009年《國務(wù)院關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導(dǎo)意見》為依據(jù)建立的新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險體系。至2011年，城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險參加人數(shù)達2.8億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為5950.67元，而新農(nóng)保參加人數(shù)為3.2億人，參保人員人均養(yǎng)老保險基金收入為327.69元。在同期各項比值中，城市養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)是農(nóng)村養(yǎng)老保險數(shù)據(jù)的15- 21倍左右，考慮到城市參保人員只有農(nóng)村參保人員的87%，城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險實際差別還要更大一些。
農(nóng)村醫(yī)療保險也存在同樣的問題。盡管農(nóng)村新型合作醫(yī)療衛(wèi)生保險基本實現(xiàn)了全國范圍的覆蓋，但與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險相比，仍舊存在著很大的差距，2011年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療5.3億人，總籌資5543.6億元，是當(dāng)年新農(nóng)合總籌資的3.4倍，人均籌資1045.9元，是當(dāng)年新農(nóng)合人均籌資的4倍。
二、農(nóng)村基本公共服務(wù)相對落后的法律制度因素
多數(shù)學(xué)者認為，農(nóng)村基本公共服務(wù)相對落后的重要因素在于農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度存在缺陷。而在二元體制下，城市和農(nóng)村實際上分別依據(jù)不同的基本公共服務(wù)法律制度。與城市相比，農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度供給嚴重不足。
（一）與“三農(nóng)”有關(guān)的專項法律不多，效力層級低下
我國包括地方立法在內(nèi)的各種法律文件早已超過10萬件。然而，與在中央層次上，與三農(nóng)領(lǐng)域有關(guān)的法律文件共計114件， 在我國立法體系中只占有很小的比例。多數(shù)法律文件以條例、意見、規(guī)定、辦法為主，效力層級低下，部分法律文件在人民法院進行訴訟中并不是作為必須依據(jù)的規(guī)范，而僅僅作為裁判的“參照”（我國《行政訴訟法》第52、53條規(guī)定）。因而，大量“三農(nóng)”問題其實沒有剛性制度作為保障，在發(fā)生糾紛時，農(nóng)民的權(quán)益很容易遭受侵犯。
（二）法律以城市為參照，許多規(guī)定與農(nóng)村的實際情況不相符合
從法理上說，法律必須要能容納當(dāng)下社會的先進生產(chǎn)力，否則就會阻礙社會的進步與發(fā)展。美國大法官霍姆斯曾經(jīng)說過：“法律的生命在于經(jīng)驗。”因此，法律的內(nèi)容就是人們的生活，就是代表著先進生產(chǎn)力的人們的生活。在我國，城市生產(chǎn)生活毫無疑問是當(dāng)代中國社會生活的主流。我國法律就是城市人的生活，與農(nóng)村生活存在一定距離。因此，法律對于農(nóng)村的規(guī)制是有缺陷的，存在著許多空白。例如，集體生活、集體所有制是農(nóng)村生活中最重要的一個環(huán)節(jié)，集體物品與設(shè)施既是農(nóng)村的財富，也是農(nóng)村公共服務(wù)的依托。《物權(quán)法》第58-63條規(guī)定了農(nóng)村集體所有制的基本運作模式，然而這5條很難涵蓋農(nóng)村集體所有制的全部內(nèi)容。
（三）頂層設(shè)計缺乏，法律內(nèi)容落后于農(nóng)村社會實踐
改革開放以來，城鄉(xiāng)藩籬在逐漸打破，城市和農(nóng)村的交流增多，農(nóng)村人口大量涌入城市，農(nóng)村出現(xiàn)空心化現(xiàn)象。我國現(xiàn)行立法體系仍舊以城鄉(xiāng)二元分治為指導(dǎo)，對于農(nóng)村流動人口尤其是農(nóng)民工及其子女的社會保險、勞動與就業(yè)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、教育等尚未建立起統(tǒng)一規(guī)范制度，因而無法滿足農(nóng)村公共服務(wù)需求。從國家層面來看，由于制度落后于農(nóng)村社會實踐，農(nóng)村公共服務(wù)出現(xiàn)無序發(fā)展的狀態(tài)，跨地區(qū)公共服務(wù)難以銜接。
（四）農(nóng)村基本公共服務(wù)供給制度缺乏配套制度
我國法律對于農(nóng)民權(quán)利的保障是相當(dāng)粗放的，一般僅僅規(guī)定公民（農(nóng)民）具有享有（各項）公共服務(wù)的權(quán)利，但權(quán)利如何從紙面規(guī)定轉(zhuǎn)化為實際享有權(quán)利，政府應(yīng)當(dāng)如何促進公共服務(wù)權(quán)利的實現(xiàn)，則少有規(guī)定，或者多用一些靈活度較高的《決定》、《意見》等加以規(guī)范。在實踐層面上，造成諸如農(nóng)民工子女的受教育權(quán)等諸多權(quán)利在實現(xiàn)過程中倍加艱難。
（五）農(nóng)村基本公共服務(wù)法律體系混亂
均衡的法律體系應(yīng)當(dāng)在結(jié)構(gòu)和功能上應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)、融洽?！胺膳c法律之間、調(diào)整同類性質(zhì)的社會關(guān)系的規(guī)范應(yīng)當(dāng)一致；同一個法律的前后規(guī)定也不能互相矛盾；法規(guī)、規(guī)章中的規(guī)范要同法律一致；行政法規(guī)之間也不得互相矛盾；地方性法規(guī)、規(guī)章之間不互相矛盾?！?但在現(xiàn)有條件下，我國農(nóng)村公共服務(wù)法律體系是相當(dāng)混亂的，沒有專門的《公共服務(wù)法》，農(nóng)民的各種權(quán)利散見于不同層級（通常是層級較低）的法律文件中，且立法技術(shù)上較為粗陋，一條多義的現(xiàn)象很多，法條中的漏洞較多，上下級法律文件、部門法律文件的規(guī)定時有沖突，農(nóng)民的權(quán)利實際上難以保障。
三、農(nóng)村基本公共服務(wù)建設(shè)的法治對策
發(fā)展農(nóng)村基本公共服務(wù)必須實現(xiàn)農(nóng)村基本公共服務(wù)建設(shè)的法治化，具體而言就是要打破城鄉(xiāng)隔閡，完善農(nóng)村基本公共服務(wù)制度框架，明確農(nóng)村基本公共服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范農(nóng)村基本公共服務(wù)程序。
（一）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的基本公共服務(wù)法律制度
建立城鄉(xiāng)均衡的公共服務(wù)供給機制的核心在于權(quán)利必須明晰，為城鄉(xiāng)居民享受均衡的基本公共服務(wù)提供制度依據(jù)和法律保障，也是消弭城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)供給失衡的關(guān)鍵。我國基本公共服務(wù)法律體系實際仍舊是以1958年《中華人民共和國戶口登記條例》為基礎(chǔ)建立的城鄉(xiāng)二元式的法律體系。以1958戶口登記條例為核心的戶籍管理制度存在著兩大弊端，一是城鄉(xiāng)戶口的二元化管理，二是遷徙不自由，這從根本上遏制了城鄉(xiāng)之間的人口流動，加之我國基本公共服務(wù)待遇往往與戶口掛鉤，形成了基本公共服務(wù)二元供給體系。因此，我國應(yīng)該制定《戶籍法》消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，打破城鄉(xiāng)壁障，從源頭上消滅基本公共服務(wù)城鄉(xiāng)二元體系。
（二）完善農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度的框架
我國基本公共服務(wù)的概念在2005年以后才逐步成形，2012《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》才可以說是明確了基本公共服務(wù)在國家社會發(fā)展中的核心地位。因此，我國農(nóng)村基本公共服務(wù)法律框架還不明確，農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度框架還需完善。更為重要的是，我國亟需制定《基本公共服務(wù)法》，用《基本公共服務(wù)法》來明確“公民權(quán)利-政府權(quán)力”的關(guān)系?！痘竟卜?wù)法》不應(yīng)當(dāng)是一部囊括全部基本公共服務(wù)內(nèi)容的法律，這樣的立法內(nèi)容太過龐雜，不利于法律體系的梳理和整合，是不切實際的。因此，需要厘清《基本公共服務(wù)法》的內(nèi)容，針對中央與地方基本公共服務(wù)職責(zé)不清，分工不明的情況，以法律的形式規(guī)范政府的工作重心、權(quán)限職能以及發(fā)展方向，明確政府在提供基本公共服務(wù)時所應(yīng)當(dāng)遵循的基本準(zhǔn)則。這也就意味著《基本公共服務(wù)法》應(yīng)當(dāng)是政府的責(zé)任框架，而非人民權(quán)利的說明書。
首先，必須明確政府在基本公共服務(wù)供給上的責(zé)任，這不僅是對于社會主義政府合法性的回答，也是對于我國政府未來發(fā)展方向的回答，具體而言就是要構(gòu)建服務(wù)型政府。政府必須從管制思維的框架中脫離出來，以公共事務(wù)為主，以基本公共服務(wù)為主，使用公共權(quán)力實現(xiàn)公共利益。這意味著我們必須將“服務(wù)型政府”作為一個明確的法律概念引入憲法和基本法律之中，明確政府在農(nóng)村基本公共服務(wù)上的供給義務(wù)。
其次，需要明確界定農(nóng)村基本公共服務(wù)的內(nèi)容?！秶一竟卜?wù)體系“十二五”規(guī)劃》中已經(jīng)指出，“基本公共服務(wù)范圍，一般包括保障基本民生需求的教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等領(lǐng)域的公共服務(wù)，廣義上還包括與人民生活環(huán)境緊密關(guān)聯(lián)的交通、通信、公用設(shè)施、環(huán)境保護等領(lǐng)域的公共服務(wù)，以及保障安全需要的公共安全、消費安全和國防安全等領(lǐng)域的公共服務(wù)。” 這是我國農(nóng)村基本公共服務(wù)體系的基礎(chǔ)，這就意味著，我國農(nóng)村基本公共服務(wù)法律制度必須涵蓋教育、就業(yè)、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、住房保障、文化體育等幾個方面，構(gòu)成規(guī)定農(nóng)民權(quán)利的社會法體系。
最后，應(yīng)當(dāng)從法律層面上確定基本公共服務(wù)全國范圍內(nèi)的最低供給標(biāo)準(zhǔn)。我國的基本公共服務(wù)并非沒有最低標(biāo)準(zhǔn)，但一是不全，許多重要基本公共服務(wù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，二是層級不高，最低標(biāo)準(zhǔn)的存在形式往往是國務(wù)院的補充性決定，在法律體系中處于低階層。如養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)和繳費比例在《社會保險法》中就沒有體現(xiàn)，而是由《國務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》第6條加以規(guī)范。因此，有必要在相關(guān)基本法律之中明確提出全國統(tǒng)一的最低供給標(biāo)準(zhǔn)，防止出現(xiàn)地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異。
（三）完善農(nóng)村基本公共服務(wù)程序法律制度
基本公共服務(wù)程序就是政府提供基本公共服務(wù)的過程。在我國，基本公共服務(wù)的程序就是行政程序。構(gòu)建《行政程序法》，完善監(jiān)察制度和救濟制度是我國農(nóng)村基本公共服務(wù)的重要保障。
（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要高度重視，有一名單位領(lǐng)導(dǎo)分管健康教育工作，將健康教育工作納入本單位發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，納入單位工作考核評比內(nèi)容。
2.健康教育工作有年度工作計劃、總結(jié)、檢查及評估。
（二）工作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)配備一定數(shù)量的健康教育專(兼)職人員，市、區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備專職健康教育工作人員不少于1名，鎮(zhèn)級配備兼職人員1名以上。
2.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康教育科（防?？苹蜥t(yī)務(wù)科）為負責(zé)管理健康教育工作的職能部門。
3.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的臨床、業(yè)務(wù)科室設(shè)有健康教育宣傳員，開展相應(yīng)的健康教育工作。
（三）經(jīng)費與設(shè)備。
1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育業(yè)務(wù)經(jīng)費不少于當(dāng)年業(yè)務(wù)收入的0.05%，并能滿足年度工作計劃的實施和日常業(yè)務(wù)的需要。
2.市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康教育業(yè)務(wù)用房面積達到100平方米，區(qū)級達到60平方米，鎮(zhèn)級達到30平方米。
3.配置與健康教育業(yè)務(wù)相適應(yīng)的基本設(shè)備，如電視機、錄放機（或VCD、DVD）、攝像機、攝影機、速印機、復(fù)印機、掃描儀等。
二、健康教育主要形式和要求
（一）機構(gòu)內(nèi)健康教育。
1.市、區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)要開設(shè)“健康課堂”，市級醫(yī)療機構(gòu)每年開設(shè)課次數(shù)不少于24次，區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)不少于12次，業(yè)務(wù)范圍要涉及到單位各業(yè)務(wù)科室，年初做好計劃，定時通過報刊等傳媒方式及時告知市民和患者講課的內(nèi)容、時間和地點，并做好每節(jié)課的記錄和評估。
2.醫(yī)院的候診區(qū)、病區(qū)和門診科室、衛(wèi)生機構(gòu)在對外服務(wù)區(qū)域要設(shè)置固定的健康教育宣傳欄，形式圖文并茂，形象生動、通俗易懂，宣傳內(nèi)容與科室業(yè)務(wù)、工作重點緊密結(jié)合，每3個月定期更換內(nèi)容,有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還可以利用影、視、聽設(shè)備進行健康教育。
3.在候診區(qū)和對外服務(wù)區(qū)域設(shè)置健康教育咨詢服務(wù)臺和健康教育宣傳材料索取點。
4.對在門診就診的患者進行隨診健康教育，介紹有關(guān)疾病的預(yù)防知識和注意事項，開具健康教育處方。
5.對住院治療的患者進行全程健康教育，根據(jù)不同時間、患者關(guān)心的不同問題制作不同的宣傳資料進行入院教育、住院期教育和出院教育。
6.制定相關(guān)制度，利用各種形式、場所和現(xiàn)代傳播手段搭建健康教育橋梁，如孕婦學(xué)校、老人學(xué)堂、婚前保健學(xué)習(xí)班、互聯(lián)網(wǎng)、熱線電話等多種形式開展健康教育，與市民進行雙向交流，普及衛(wèi)生知識和健康相關(guān)知識。
7.所有工作場所禁止吸煙并設(shè)置明顯的禁煙標(biāo)志,工作人員要成為控?zé)煴砺?，大力宣傳吸煙的危害性，自覺禁煙并勸導(dǎo)他人禁煙。
8.加強本單位職工健康教育專業(yè)培訓(xùn)，提高其健康教育理論與技能水平，豐富自身健康知識，促進其健康行為的形成，增強員工的健康素質(zhì)。
（二）機構(gòu)外健康教育。
1.主動開展健康教育講師團工作，進工廠、入學(xué)校、下社區(qū)定期開展健康知識講座，講師團每名成員每年授課達4次以上。
2.與社區(qū)管理部門聯(lián)系，積極支持和參與所在社區(qū)的健康教育活動，發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)和骨干帶頭作用。
3.圍繞國際和國家規(guī)定的衛(wèi)生主題宣傳日，通過義診咨詢、衛(wèi)生科普展覽、有獎問答和文娛活動等形式，在社區(qū)普及衛(wèi)生科學(xué)知識和健康相關(guān)知識。
4.鼓勵工作人員為廣播、電視和報刊撰寫衛(wèi)生科普文章，配合新聞單位制作衛(wèi)生科普節(jié)目。
（三）醫(yī)務(wù)工作者的健康教育。
1.健康教育培訓(xùn)應(yīng)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理，各醫(yī)療衛(wèi)生單位工作人員每年必須至少參加由本單位舉辦的健康教育專業(yè)理論培訓(xùn)講座一次，至少8學(xué)時，系統(tǒng)學(xué)習(xí)健康教育及相關(guān)學(xué)科的基本理論和方法，以提高自身健康教育專業(yè)水平、健康宣傳能力與技巧，促進健康教育工作。
2.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)定期開展形式多樣的健康教育活動，并做好活動記錄，提高員工健康行為形成率，使醫(yī)務(wù)工作者成為健康行為實施的表率。
（四）與媒體合作的健康教育。
各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要充分發(fā)揮報紙、電臺、電視臺在健康教育方面的積極作用，與媒體合作開展各種健康教育活動，如“健康大講堂”、“健康四季談”等健康教育專題欄目，以方便市民群眾充分利用衛(wèi)生資源，結(jié)合自身的需求，有選擇地參與，不斷提高其健康素質(zhì)和生活質(zhì)量，同時也促進各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身的整體發(fā)展。
（五）健康教育工作資料收集，包括：
1.各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)概況；
2.健康教育網(wǎng)絡(luò)名單；
3.健康教育工作制度；
4.相關(guān)政策文件；
5.相關(guān)規(guī)劃、計劃、總結(jié)；
6.健康教育會議記錄；
7.健康教育活動記錄；
8.健康教育培訓(xùn)記錄；
9.健康教育宣傳專欄、櫥窗、閱報欄、音像宣傳等記錄；
10.健康教育經(jīng)費開支記錄；
11.發(fā)表醫(yī)學(xué)科普文章和健康教育論文匯總；
12.健康教育效果評價資料。
1 建立新型醫(yī)療社會保障制度
1.1建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會穩(wěn)定的需要
農(nóng)民工由于文化、技能水平低，在城市難以進入收入較高且比較穩(wěn)定的崗位就業(yè)，多數(shù)人收入微薄。農(nóng)民工進城的主要目的是打工掙錢，改善家庭經(jīng)濟條件，他們即使受到疾病侵擾，面對昂貴的醫(yī)療費，大多不會及時就醫(yī)診治。一旦病情加重，面對高昂的醫(yī)療費用，少數(shù)農(nóng)民工會鋌而走險，無形中給社會穩(wěn)定埋下了不穩(wěn)定因素。我國現(xiàn)行城市醫(yī)療社會保障是以二元戶籍制度為依據(jù)，只針對城市人口實行，并以單位為依托，以有固定單位和工作穩(wěn)定性較強的人群為主要實施目標(biāo)。因此，廣大仍屬農(nóng)村戶口、流動性強的農(nóng)民工群體被排斥在外。實事上，農(nóng)民工是城市中各類疾病的高發(fā)群體。農(nóng)民工工作環(huán)境差、勞動時間長、勞動強度大，是傳染性疾病和心腦血管疾病的多發(fā)群體，健康狀況處于危險之中，生命安全受到了嚴重威脅，其醫(yī)療保障問題成為社會穩(wěn)定過程中一個亟待解決的重大問題。當(dāng)農(nóng)民工合法權(quán)益得到保障，就業(yè)有了保護， 強烈的逆反情緒就會得以緩和， 犯罪案件也會因此大為減少， 這樣就能增加社會穩(wěn)定因素促進社會的穩(wěn)定。
1.2建立醫(yī)療社會保障制度是保證社會公平和正義的需要
“看病貴”、“看病難”己經(jīng)成為當(dāng)今中國的一大社會問題。問題的癥結(jié)在于是否有一個健全的醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保的建立正是解決“看病貴”問題的一個好辦法。一旦所有民眾都獲得了醫(yī)療保障，醫(yī)療費用就可以在所有人之間分攤，而不是僅由病人負擔(dān)，對每一個病人來說看病自然就不貴了；低收入者也不會因為費用問題而對醫(yī)療服務(wù)望而卻步；保障的組織者也就成為醫(yī)療服務(wù)的購買者，醫(yī)療服務(wù)買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解[1].目前相對于城市來說，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋面窄，保障程度低。農(nóng)村居民個人醫(yī)療負擔(dān)與其實際承受能力不相適應(yīng)。然而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市，農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施總量不足，水平較低。建立醫(yī)療社會保障制度，使農(nóng)村人民也能和城市人民享受同樣的醫(yī)療社會保障。我國的城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障公平性有待于進一步的改善和加強，隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，以及城市化的進程不斷加快，農(nóng)村社會保障必將融入城鎮(zhèn)社會保障體系，使農(nóng)民的醫(yī)療保障達到較高的水平。
1.3建立醫(yī)療社會保障制度是實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的需要
建立醫(yī)療社會保障，應(yīng)該給農(nóng)民國民待遇，但社會保障的“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[2]。農(nóng)民進城務(wù)工， 主觀上是為了增加收入、擺脫貧困， 但在客觀上卻促進了城市化和現(xiàn)代化的進程?，F(xiàn)在我國已經(jīng)發(fā)展到工業(yè)化中期，具備了由二元結(jié)構(gòu)向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件。社會保障作為這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換一個方面的內(nèi)容，就是要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。但是我們應(yīng)該看到，這種結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換是一個相當(dāng)長的歷史過程，發(fā)達國家大多曾為此跋涉了約半個世紀(jì)。所以，在今天立即實行社會保障的完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”無異于拔苗助長。政府是舉辦國家社會保障計劃的主體。但問題是，如果我國馬上就實行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會保障計劃，政府有無足夠的財力來負這個責(zé)任呢？這幾年在進行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)、農(nóng)村養(yǎng)老保障和農(nóng)村醫(yī)療保險方面的試點，效果都不好。工作的阻力恰恰來自農(nóng)民，農(nóng)民對此普遍不理解、不熱心，甚至公開抵制。因此，現(xiàn)階段社會保障工作，要分清輕重緩急，循序漸進，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障的一體化。
2 建立我國醫(yī)療社會保障制度的基本思路
2.1建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障
建立穩(wěn)定的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度， 逐步改變傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式。進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保險制度， 擴大報銷額度， 減少報銷審批程序。這需要政府加大資金的補貼力度以充實醫(yī)療保險基金[3]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以加強工業(yè)對農(nóng)業(yè)、城市對農(nóng)村的支持，擴大農(nóng)村投資。我國農(nóng)村處于長期的貧窮階段，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展落后，資金來源不足，必須憑借政府、企業(yè)、事業(yè)單位等外來資金的注入才能更好的發(fā)展。為了提高資金使用的規(guī)模效益。資金投入應(yīng)優(yōu)先投入到條件較好、具備一定實力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，通過改善基礎(chǔ)設(shè)施，增強經(jīng)濟發(fā)展能力，強化其對周圍鄉(xiāng)村的輻射、帶動功能。要制定優(yōu)惠政策，鼓勵城市資金投向農(nóng)村，特別是結(jié)合農(nóng)村廉價的勞動力資源和豐富的農(nóng)產(chǎn)品，設(shè)立農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)，使投資獲取豐厚的回報[4]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障可以完善轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。資源分配時制定相應(yīng)的傾斜政策，使其流向農(nóng)村、社區(qū)及初級醫(yī)療機構(gòu)，積極開展社區(qū)初級醫(yī)療衛(wèi)生保健，充分發(fā)揮各級醫(yī)療保健網(wǎng)的作用，尤其要充分利用初級醫(yī)療機構(gòu)，為更多的人提供服務(wù)，緩解目前大醫(yī)院就醫(yī)困境，也可以節(jié)約就醫(yī)份費用，充分利用衛(wèi)生資源[5]。
建立健全我國農(nóng)村醫(yī)療社會保障必須加強全科農(nóng)村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。要發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，需要教育動員一批醫(yī)科大中專畢業(yè)生到農(nóng)村去，充實農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)。具體可以采取教育動員，政策優(yōu)惠，機制靈活的方式吸引與留住醫(yī)科大中專畢業(yè)生人才。通過報效國家，服務(wù)社會，服務(wù)人民的思想教育，提高大學(xué)生的思想認識，教育引導(dǎo)大學(xué)生到農(nóng)村去為農(nóng)民服務(wù)，實現(xiàn)自己的理想價值[6]。
2.2建立健全城鄉(xiāng)一體化、農(nóng)村城鎮(zhèn)化醫(yī)療社會保障體系
由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展的非均衡性，在制定基本醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和保障水平時，要綜合考慮收入差異，確定有彈性、有差別、有地區(qū)特點的繳費標(biāo)準(zhǔn)，因地制宜、因人而異，不搞一刀切。
二元社會體制下城鄉(xiāng)有別的衛(wèi)生服務(wù)供給方式所導(dǎo)致的國家對農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)供給嚴重不足，客觀上加大了農(nóng)業(yè)和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的成本，使農(nóng)業(yè)這個弱勢產(chǎn)業(yè)在市場競爭中處于更加不利的地位，同時也使農(nóng)村和基層政府在提供超過自身財力的衛(wèi)生服務(wù)過程中形成了大量的債務(wù)。為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的要求，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給應(yīng)由依靠農(nóng)村和基層政府提供轉(zhuǎn)向以國家提供為主的政策目標(biāo)[7]。要加大國家投入力度，要把衛(wèi)生資源公平地分攤于城市和農(nóng)村，同時建立農(nóng)村的醫(yī)療保險、失業(yè)保險和養(yǎng)老保險制度，實現(xiàn)農(nóng)民在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域享受到和城里職工同等的國民待遇。
2.3讓困難企業(yè)、弱勢群體和農(nóng)民工參加社會保險，滿足多層次醫(yī)療消費需求
困難企業(yè)及其職工不能像普通企業(yè)那樣按時足額繳納社會保險費，因此享受社會保險待遇成了問題，影響了社會保障覆蓋率的擴大[8]。解決這個問題，可采取分類別、分程度、多渠道參加社會保險的辦法，即根據(jù)不同的繳費能力，采取不同的辦法，制定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)。例如基本醫(yī)療保險，對于有部分繳費能力的企業(yè)，可實行住院費用統(tǒng)籌和保一定的病種；對于完全沒有繳費能力的企業(yè)，地方財政有負擔(dān)能力的，可由地方財政出資，建立住院統(tǒng)籌基金和保一定的病種；地方財政沒有負擔(dān)能力的，在單位組織、個人自愿、政府同意的原則下，可采取個人繳費形式參保，建立住院統(tǒng)籌基金或保一定的病種。農(nóng)民工一般應(yīng)以個人參保為主，并要防止他們的逆選擇風(fēng)險，例如年輕健康時設(shè)法逃避參加基本醫(yī)療保險，年老多病時積極參加基本醫(yī)療保險。解決辦法有：繳費以社會平均工資為基數(shù)，消除因收入不確定帶來的風(fēng)險；享受社會保險待遇有一個等待期；繳費只有達到一定年限，達到法定退休年齡時才能享受退休人員的社會保險待遇[9]。
由于社會醫(yī)療保險方式有其相對獨立性，相對于整個醫(yī)療保障體系建設(shè)而言，社會醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障體系的重要構(gòu)成，具有與基本醫(yī)療保險不同功能的另一種保障方式?？傊?，基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險應(yīng)相得益彰，實現(xiàn)效率和公平的統(tǒng)一。
2.4醫(yī)療社會保障輔助電子系統(tǒng)的建設(shè)
隨著計算機和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，各種信息系統(tǒng)開始投入使用。建立覆蓋全體公民的社會醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，注冊公民個人帳戶，該帳戶的號碼與每個人的居民身份證號碼一致，由國家衛(wèi)生部統(tǒng)一電子化管理。這樣，公民無論到國內(nèi)任何地方工作，都可以按規(guī)定由雇主和自己向個人帳戶注人當(dāng)時工資一定比例的社會醫(yī)療保險金，并可按規(guī)定程序和條件領(lǐng)取杜會醫(yī)療保險金[10]。
2.5突出政府在醫(yī)療社會保障體系中的主導(dǎo)作用
衛(wèi)生部部長陳竺強調(diào)，強化政府責(zé)任與投入，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。中央和地方都要大幅度增加衛(wèi)生投入，逐步提高政府衛(wèi)生投入占財政總支出比重，提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比重，政府投入兼顧醫(yī)療服務(wù)供方和需方。事實上，百姓企盼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由政府主導(dǎo)，其本意是希望政府對醫(yī)療衛(wèi)生承擔(dān)起更多的責(zé)任，從而更好地實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。政府的責(zé)任是什么？應(yīng)該是出資、籌資、監(jiān)管和政策支持，而非親自辦醫(yī)。因此，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性的關(guān)鍵雖然是籌資方式，但在組織形式上，則更應(yīng)強調(diào)競爭性?！?/p>
參考文獻
[1]孫波.我國城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障公平問題研究.大連理工大學(xué)碩士學(xué)位論文.2006，32.
[2]張德元.“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”[J].社會科學(xué)報，2003（10）：21.
[3]王慧霞.社會保障與和諧社會[J].人文社科，2007，8：137.
[4]陳少暉， 廖添土. 新農(nóng)村建設(shè)與財政支農(nóng)機制創(chuàng)新[J].福建師范大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2007，1：105-108.
[5]許可，胡善聯(lián).完善醫(yī)療社會保障 提高資源配置效率[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，1995，8：412-414.
[6]程孝文.試論新農(nóng)村建設(shè)中的衛(wèi)生人才培養(yǎng)策略[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理.2007，4：269.
[7]李長江.新農(nóng)村運動：城鄉(xiāng)一體化[J].農(nóng)村經(jīng)濟， 2005（7）：7213.
[8]羅元文，趙文祥.建立與小康社會相適應(yīng)的社會保障體系[J].市場與人口分析，2004，10（5）：27-32.
