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時(shí)間：2023-03-14 15:20:31
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇醫(yī)保監(jiān)控信息處范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
作者：吳承明
建立查處工作快速反應(yīng)機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為比較嚴(yán)重的個(gè)人停止醫(yī)保卡結(jié)算,以及對(duì)過度開藥醫(yī)師停止醫(yī)保服務(wù)資格，只需20分鐘即可完成操作,實(shí)現(xiàn)了違規(guī)問題當(dāng)天發(fā)現(xiàn)，當(dāng)天處理。三個(gè)環(huán)節(jié)是分級(jí)監(jiān)管環(huán)節(jié)、監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)、違規(guī)約談環(huán)節(jié)。一是分級(jí)監(jiān)管環(huán)節(jié)。天津社保中心研發(fā)了“紅綠燈”監(jiān)控模塊，通過對(duì)數(shù)據(jù)的篩查分析，將疑似違規(guī)問題按程度分為三個(gè)級(jí)別，分別用紅色、黃色、綠色表示，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人員違規(guī)行為的分級(jí)監(jiān)管。進(jìn)入紅色模塊范圍的，是通過計(jì)算機(jī)對(duì)多組數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯比對(duì)計(jì)算，依據(jù)確鑿可立即?？ǖ娜藛T；進(jìn)入黃色模塊范圍的，是需要經(jīng)工作人員進(jìn)一步核實(shí)分析后再做出是否違規(guī)判斷的人員；進(jìn)入綠色模塊范圍的，是計(jì)算機(jī)提示預(yù)警信息，且需要繼續(xù)跟蹤了解的人員。二是監(jiān)控延伸環(huán)節(jié)。在篩查違規(guī)人員的同時(shí)，關(guān)聯(lián)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲取的信息，先后對(duì)1735家次定點(diǎn)單位進(jìn)行了檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)欺詐行為的醫(yī)保服務(wù)單位和醫(yī)師，有針對(duì)性地進(jìn)行幫助教育，督促整改，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的絕不姑息遷就，停止其醫(yī)保結(jié)算或醫(yī)保服務(wù)資格。三是違規(guī)約談環(huán)節(jié)。通過建立違規(guī)約談制度，就監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，第一時(shí)間通知其與稽核部門聯(lián)系，約定約談時(shí)間。堅(jiān)持“有理、有據(jù)、有力、有節(jié)”的原則，進(jìn)一步核實(shí)相關(guān)人員違規(guī)情況，幫助其認(rèn)清自身錯(cuò)誤，改正違規(guī)行為，退回違規(guī)基金，簽署誠(chéng)信就醫(yī)保證。
2011年，天津社保中心依規(guī)對(duì)5028名違規(guī)參保人員進(jìn)行了停卡處理。醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控的啟動(dòng)，在提高廣大職工群眾對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的認(rèn)識(shí)，維護(hù)醫(yī)保基金安全方面取得了較好的效果。一是教育了違規(guī)人員。通過約談教育，90%以上的停卡人員主動(dòng)承認(rèn)違規(guī)問題，80%以上能夠接受停卡處理并決心改正。部分違規(guī)人員主動(dòng)退回了發(fā)生的違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用。二是加強(qiáng)了醫(yī)院管理。暫停醫(yī)師服務(wù)資格促使各家醫(yī)院加強(qiáng)了管理，正確對(duì)待處理決定，認(rèn)真組織全面自查，并提交整改報(bào)告。同時(shí)，部分三級(jí)醫(yī)院召開了全院會(huì)議，組織院內(nèi)先行自查整改，規(guī)范醫(yī)師行為，教育醫(yī)師加強(qiáng)自律，規(guī)范診療行為。三是維護(hù)了基金安全。根據(jù)對(duì)2011年天津醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析，全年門診特殊病刷卡量下降趨勢(shì)顯著，同比僅增長(zhǎng)1.8%，非常接近2010年底的水平；特別是從全年來看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了門診特殊病年底消費(fèi)屢創(chuàng)新高的規(guī)律。四是增強(qiáng)了社會(huì)公信。通過加強(qiáng)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作，定點(diǎn)醫(yī)院扎堆看病的現(xiàn)象日趨減少，患者就醫(yī)時(shí)間大幅縮短，醫(yī)療秩序得到明顯改善；舉報(bào)騙保行為電話接聽率成倍增長(zhǎng)，舉報(bào)線索明確，舉證翔實(shí)，群眾監(jiān)督意識(shí)明顯增強(qiáng)。
在實(shí)施稽核監(jiān)督工作中，天津社保中心積極調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的力量，開展協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，加大宣傳力度，注重標(biāo)本兼治，努力營(yíng)造社會(huì)監(jiān)督氛圍。一是聯(lián)動(dòng)司法機(jī)關(guān)，打擊騙保行為。天津社保中心先后與公安、司法部門建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，助力醫(yī)保監(jiān)管。通過與相關(guān)部門的聯(lián)手，先后破獲了孫某某、劉某等9起團(tuán)伙騙保、冒領(lǐng)養(yǎng)老金等案件，涉案人員受到了應(yīng)有的法律制裁。特別是2011年人社部社保中心與公安部簽署“聯(lián)合開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐合作備忘錄”之后，天津社保中心根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)行政法規(guī)，本著“控制在先，打防結(jié)合，依法辦案，分工協(xié)作”的原則，與天津市公安局聯(lián)合制定了“開展社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐合作的工作意見”，就建立溝通協(xié)商機(jī)制、建立聯(lián)合防控和打擊機(jī)制、開展案例分析和警示教育及信息保密四個(gè)方面進(jìn)行了明報(bào)》天津電視臺(tái)、廣播電臺(tái)、北方網(wǎng)等媒體刊登《天津啟用醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控》、《564名違規(guī)者醫(yī)保卡被叫?！返雀寮?37篇次。印制醫(yī)保警示牌、宣傳畫、宣傳手冊(cè)等，分別發(fā)放到參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院和居民小區(qū)，在社會(huì)上引起了強(qiáng)烈反響，使更多的人能夠通過這些宣傳，感受到醫(yī)?！半娮友邸钡匿J利，使動(dòng)機(jī)不良者在就醫(yī)診療過程中知道有“人”在盯著他，從而加強(qiáng)自我約束，自覺誠(chéng)信。三是注重標(biāo)本兼治，建立誠(chéng)信機(jī)制。在醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作中，天津社保中心本著“標(biāo)本兼治，重在預(yù)防”的思路，與天津市大多數(shù)區(qū)縣衛(wèi)生管理部門建立了醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督機(jī)制，訂立醫(yī)保誠(chéng)信監(jiān)督協(xié)議，與部分醫(yī)?；A(chǔ)工作扎實(shí)的醫(yī)院簽訂誠(chéng)信監(jiān)督承諾書，使醫(yī)保監(jiān)管工作由醫(yī)保部門一家實(shí)施，轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾焦芾?，共同建設(shè)和諧醫(yī)保環(huán)境。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過參與醫(yī)保誠(chéng)信管理監(jiān)督，變他律為自律，嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，進(jìn)一步做好醫(yī)保管理工作，在保障參保人員基本醫(yī)療的前提下，努力控制不合理費(fèi)用支出，切實(shí)為參保人員提供誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)、滿意的醫(yī)保服務(wù)，讓醫(yī)保基金的每一分錢都用在明處,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部長(zhǎng)在對(duì)天津市醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作進(jìn)行視察和指導(dǎo)中指出：“天津利用高科技手段進(jìn)行醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控，取得了較好的效果，希望你們認(rèn)真總結(jié)、不斷完善，為全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)都能夠建立這樣的體系制度，與大家共享你們的經(jīng)驗(yàn)?！边@是對(duì)天津的醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控工作給予的充分肯定。
考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對(duì)醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對(duì)性、更容易操作、更見成效，對(duì)部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過三種方式進(jìn)行，一是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的日?，F(xiàn)場(chǎng)巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過計(jì)算機(jī)軟件對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)?；颊咦≡浩陂g，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?；颊叱鲈簳r(shí)，由軟件對(duì)每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對(duì)該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分。扣分達(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。
為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級(jí)掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬(wàn)元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬(wàn)多條，對(duì)醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號(hào)，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對(duì)應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號(hào)碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對(duì)醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長(zhǎng)；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長(zhǎng)7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對(duì)違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)踐探索始于上世紀(jì)80年代。從90年代初期國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)算起，至今已整整20年了。
無錫自1997年作為全國(guó)第二批試點(diǎn)城市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，經(jīng)過十多年來的不斷探索實(shí)踐和創(chuàng)新完善，經(jīng)歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復(fù)合式的全民醫(yī)療保險(xiǎn)過程。2010年更是在全國(guó)首創(chuàng)了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，“病有良醫(yī)”的基石。
我院作為全市首批城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預(yù)防保健及健康咨詢等各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢(shì)，但增幅不大；但隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系的不斷調(diào)整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬(wàn)人，然而基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，不能滿足病人的全部醫(yī)療需求，因此有限的基金與無限的醫(yī)療需求的矛盾越來越突出，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的支出已成為當(dāng)前最大的的問題。
注：本文通過對(duì)2011年1月至2013年12月醫(yī)保病人費(fèi)用發(fā)生情況及趨勢(shì)變化進(jìn)行分析，以反映我院的醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)管理效果，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門確定管理的重點(diǎn)方向，建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制提供參考。
1.資料來源與方法
從2011-2013年的醫(yī)保費(fèi)用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論是門診還是住院的均次費(fèi)用都呈持續(xù)上升趨勢(shì)。不管是門診還是住院費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫(yī)保中藥品收入、材料收入已成為醫(yī)院醫(yī)保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實(shí)施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫(yī)保患者的利益，更嚴(yán)重影響了醫(yī)院的整體效益，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費(fèi)措施的逐步完善和實(shí)施，至2013年各項(xiàng)指標(biāo)已呈逐漸下降趨勢(shì)，因此醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用的能力直接影響到醫(yī)院的整體效益及醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。
3.面臨的問題
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷實(shí)踐完善和實(shí)施過程中，醫(yī)院承擔(dān)著重要的任務(wù)，它不僅是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)的載體，而且是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的載體。對(duì)于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)的要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營(yíng)管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對(duì)參保病人無限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院要將強(qiáng)化內(nèi)部管理、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的、持之以恒的重要工作。
4.完善醫(yī)?？刭M(fèi)的舉措
合理控制醫(yī)保費(fèi)用離不開醫(yī)院的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領(lǐng)導(dǎo)高度重視。我院成立了由院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點(diǎn)放在制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和指標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)上，實(shí)行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分段落實(shí)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。
4.1建立醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量管理體系和考核標(biāo)準(zhǔn)
把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用相關(guān)要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院將醫(yī)保的各項(xiàng)管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時(shí)掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，明確目標(biāo)，合理控費(fèi)。
第一，醫(yī)保辦每月對(duì)各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報(bào)，使各臨床科室能及時(shí)了解科室的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，同時(shí)對(duì)超支科室按超支部分的8%進(jìn)行扣款，這樣使每個(gè)科室和每位醫(yī)生認(rèn)識(shí)到控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)是與自己利益、科室利益密切相關(guān)的，有利于目標(biāo)管理。
第二，定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，通過院晨會(huì)、OA網(wǎng)等方式及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保會(huì)議精神。有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督促、指導(dǎo)，及時(shí)普及醫(yī)?？刭M(fèi)技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點(diǎn)問題，分析原因，改進(jìn)措施。
第三，在醫(yī)務(wù)處、醫(yī)工處及藥劑處的配合下，做好對(duì)臨床科室合理使用“醫(yī)保三目錄”的培訓(xùn)。要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。
在醫(yī)療費(fèi)用中，藥品、材料占了相當(dāng)大的比例，因此，著力加強(qiáng)控制藥品、材料所占醫(yī)療費(fèi)用比例相關(guān)重要。在藥品使用上，我院加大了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的使用，加強(qiáng)對(duì)各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對(duì)使用前10位的藥品進(jìn)行通報(bào)，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦定期進(jìn)行“三合理”的檢查，對(duì)使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎(jiǎng)懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫(yī)保目錄內(nèi)材料的使用，對(duì)于超目錄的材料要逐級(jí)審批，同時(shí)還增加了對(duì)藥品+材料均次費(fèi)用絕對(duì)值的考核，目的是降低平均費(fèi)用、增加有效收入，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。
4.2建立加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)制度
醫(yī)保辦每年對(duì)新職工進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。定期與各科主任就醫(yī)保經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況進(jìn)行溝通、指導(dǎo)；定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保管理指標(biāo)講座，使全院醫(yī)務(wù)人員對(duì)各項(xiàng)管理指標(biāo)有清晰的認(rèn)識(shí)和深刻的理解，真正指導(dǎo)控制醫(yī)療費(fèi)用落實(shí)到具體工作中。
隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策知識(shí)不斷了解掌握，就可以明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注的住院費(fèi)用的自費(fèi)部分，對(duì)此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義，降低患者對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。
4.3建立健全的信息系統(tǒng)
我院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，加強(qiáng)了HIS系統(tǒng)建設(shè)，做到了醫(yī)保信息費(fèi)用透明。醫(yī)保辦每天在網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用情況，審核在院醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)，對(duì)用藥量較大、用藥費(fèi)用較高的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控并進(jìn)行及時(shí)溝通提示，對(duì)經(jīng)常超定額費(fèi)用較大的科室進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進(jìn)。
5.在實(shí)踐中不斷探索、創(chuàng)新和完善
醫(yī)保管理是一大難題，醫(yī)保費(fèi)用的控制管理更是醫(yī)保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對(duì)這一難題，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在工作實(shí)踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。
5.1轉(zhuǎn)變觀念，不斷開拓新思路
轉(zhuǎn)變觀念、開拓思路不僅給醫(yī)院帶來了機(jī)遇也同樣帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅(jiān)持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠(chéng)信服務(wù)。只有這樣才能在不同的機(jī)制、規(guī)則下贏得病人的信任，取得更大的社會(huì)效益，保證醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。
5.2科學(xué)控費(fèi)，是合理控費(fèi)的關(guān)鍵
要科學(xué)地控制好費(fèi)用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理?！昂侠怼敝高x擇的控制指標(biāo)要合理，2011年前實(shí)行均值管理，2013年起實(shí)行總額管理，二者相比，總額控制簡(jiǎn)單易行，更能避免分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況，因此以總量控制為控制指標(biāo)比較科學(xué)合理。“管理”指應(yīng)有專人管理，實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期反饋、嚴(yán)格管理和績(jī)效考核。只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，才能合理控制費(fèi)用。
5.3控費(fèi)是長(zhǎng)期行為，須持之以恒
從三年的指標(biāo)中可以看出醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度高于就診人次的增長(zhǎng)速度，雖然說客觀原因是費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因，但也不能完全排除過度醫(yī)療的行為，導(dǎo)致費(fèi)用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫(yī)療既有醫(yī)生的誘導(dǎo)消費(fèi)，小病大醫(yī)；也有病人盲目追求高醫(yī)療消費(fèi)的欲望。所以控制費(fèi)用是一個(gè)長(zhǎng)期的行為，既要有持之以恒地加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保管理，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費(fèi)用上達(dá)到事半功倍的效果。
6.小結(jié)
由于加強(qiáng)了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、保證了醫(yī)療安全，同時(shí)降低了成本和均次費(fèi)用，提高了醫(yī)療收入的含金量，使我院的不合理費(fèi)用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)也獲得了良好的社會(huì)效益。
北京市人社局表示，社區(qū)用藥目錄調(diào)整擴(kuò)容，是北京市醫(yī)?；菝翊胧┑倪M(jìn)一步落實(shí)，方便了老年人在社區(qū)就近用藥就醫(yī)。同時(shí)，也出現(xiàn)了社會(huì)上的少數(shù)人員利用便民措施，違規(guī)開藥牟利的非法行為，給社?；鹪斐蓳p失，同時(shí)損害了廣大參保人員的利益。
為了控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，北京市人社部門認(rèn)真分析基金監(jiān)控過程中的薄弱環(huán)節(jié)、積極探索控制醫(yī)保費(fèi)用有效途徑，通過搭建信息平臺(tái)，完善信息系統(tǒng)，健全管控措施。
首先，依托北京市醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員個(gè)人門診費(fèi)用的監(jiān)控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制。充分利用區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦力量，形成點(diǎn)、線結(jié)合的監(jiān)控體系。區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計(jì)”，對(duì)異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。
對(duì)違規(guī)人員重點(diǎn)監(jiān)控、跟蹤管理。北京市中心對(duì)個(gè)人異常信息按月進(jìn)行綜合監(jiān)控分析，發(fā)掘異常數(shù)據(jù)及其發(fā)展趨勢(shì)，聯(lián)合衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等相關(guān)部門，針對(duì)專項(xiàng)問題進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)門診費(fèi)用異常的參保人員，北京已經(jīng)建立約談機(jī)制。通過約談，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，暫時(shí)停止社會(huì)保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
下一步，北京市人社局也將加大對(duì)參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。同時(shí)，探索參保人員就診信息在不同醫(yī)院間共享，減少和避免重復(fù)開藥，維護(hù)基金安全。
數(shù)據(jù)顯示，目前北京市已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)，僅職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員每年遞增超過10萬(wàn)人。由于老年人體弱多病，醫(yī)療費(fèi)用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高。因目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。
據(jù)介紹，社?？ㄍＶ故褂玫娜藛T，都經(jīng)過勞動(dòng)監(jiān)察部門的約談，這種工作機(jī)制建立以來已經(jīng)約談1300多人次。加強(qiáng)個(gè)人監(jiān)管的同時(shí)，人社局加大了對(duì)醫(yī)院的查處力度，取消定點(diǎn)醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報(bào)批評(píng)76家。
朝陽(yáng)區(qū)人社局此前通報(bào)，朝陽(yáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)違反醫(yī)保規(guī)定的現(xiàn)象立案251件，停止社?？ㄊ褂?1人，限制報(bào)銷12人；查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫(yī)?；?1.16萬(wàn)元，罰款42.87萬(wàn)元。根據(jù)跟蹤摸底，99%被約談過的相關(guān)責(zé)任人，已經(jīng)能夠端正就醫(yī)行為，重復(fù)開藥、超量開藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保的現(xiàn)象也得到一定遏制。
在查處的違反醫(yī)保規(guī)定的251件案件中，涉嫌個(gè)人違規(guī)的242件，涉嫌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的8件，涉嫌定點(diǎn)藥店違規(guī)的1件。大部分問題均發(fā)生在本區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療騙保行為較少。
據(jù)醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)分析，北京市醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要手法有“項(xiàng)目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個(gè)人違規(guī)方面，手法主要是出借社?？?、跨院重復(fù)開藥等，跨院重復(fù)開藥又主要包括開藥自用、用自己的社?？橛H戚朋友開藥和倒賣醫(yī)保藥品等幾種常見形式。
口腔科違規(guī)案涉案金額最高
查處的案件中，涉案金額最高的是某二級(jí)醫(yī)院口腔科違規(guī)案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊(duì)接到舉報(bào)，反映北京某機(jī)場(chǎng)醫(yī)院涉嫌存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。大隊(duì)立即立案開展調(diào)查工作，走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)、當(dāng)事醫(yī)生，提取監(jiān)控錄像，通過篩查該醫(yī)院口腔科醫(yī)師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據(jù)后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項(xiàng)目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)治療項(xiàng)目，造成基金損失4.7萬(wàn)元。
掌握充分證據(jù)后，大隊(duì)責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項(xiàng)4.7萬(wàn)元，并按照醫(yī)?；饟p失5倍的高限，依法對(duì)其作出20余萬(wàn)元的行政處罰。同時(shí)，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門規(guī)定：醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請(qǐng)；第二次被停，兩年后可以重新申請(qǐng)；第三次被停，將終身不可申請(qǐng)。除了對(duì)醫(yī)生進(jìn)行處罰外，對(duì)違反醫(yī)保規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也會(huì)根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行處理。違規(guī)情況嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被解除協(xié)議直至取消定點(diǎn)資格。
朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人常某的社?？ù嬖诳缭撼块_藥的異?，F(xiàn)象。經(jīng)查證，常某將自己的社?？ńo親屬使用，借卡人連續(xù)在不同的定點(diǎn)醫(yī)院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.01萬(wàn)元。監(jiān)察員依法對(duì)常某的違法行為做出了處理，責(zé)令其退還騙得的醫(yī)療基金費(fèi)用，并給予常某騙保數(shù)量2倍，即2.02萬(wàn)元的行政處罰。
推出惠民新舉措
據(jù)介紹，北京市計(jì)劃于今年內(nèi)在東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺(tái)、石景山6個(gè)城區(qū)的142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算。
據(jù)悉，在北京城六區(qū)142家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行就診繳費(fèi)刷卡結(jié)算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實(shí)事”項(xiàng)目。項(xiàng)目的主辦單位是北京市衛(wèi)生局，協(xié)辦單位是北京市財(cái)政局、北京六城區(qū)區(qū)政府。具體實(shí)施工作由北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處牽頭，基層衛(wèi)生處協(xié)助。項(xiàng)目推進(jìn)工作按照“先試點(diǎn)、后推廣；先城區(qū)、后郊區(qū)”的分步實(shí)施原則，逐步推進(jìn)北京市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)POS機(jī)刷卡結(jié)算工作。
為推進(jìn)此項(xiàng)工作，北京市衛(wèi)生局與協(xié)辦單位北京市財(cái)政局已聯(lián)合印發(fā)了相關(guān)《通知》，其中明確了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開戶行選擇、刷卡手續(xù)費(fèi)減免、有關(guān)費(fèi)用納入預(yù)算等事項(xiàng)，要求各區(qū)縣正式啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作，并鼓勵(lì)非試點(diǎn)區(qū)縣在條件比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行開展就醫(yī)刷卡結(jié)算試點(diǎn)工作。
1.1建立健全醫(yī)保管理組織
為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。
1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理
中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。
2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳
2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)
在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳
中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。
3貫徹落實(shí)藥品管理制度
中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。
4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度
4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)
充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。
4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理
根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩芎糜煤冕t(yī)?；穑行募訌?qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度
根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。
4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度
完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。
4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控
醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管
為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。
5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行
根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。
6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理
6.1健全醫(yī)保信息管理制度
建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。
6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理
落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。
6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開
中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。
1.實(shí)施醫(yī)保管理系統(tǒng)改造的原因分析
1.1 對(duì)參保職工,特別是離休干部的約束機(jī)制不健全。參保職工看病、開藥,無論花多少錢,自己只花一小部分錢,而離休干部根本不花錢,只要一刷卡,就可以進(jìn)行檢查、治療、開藥,不需要辦理任何審核報(bào)銷手續(xù),違規(guī)成本很小,機(jī)乎為零。這樣一方面一人參保,全家受益,小病大養(yǎng),空掛床住院,醫(yī)生給患者開大處方、人情方等等,另一方面將磁卡借給親戚朋友,導(dǎo)致冒名開藥、冒名檢查、冒名住院,造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費(fèi)。
1.2 對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者――醫(yī)院約束和管理力度不夠。為了避免醫(yī)療費(fèi)的超支,國(guó)內(nèi)很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院實(shí)行總量控制,定額支付制度,限制醫(yī)藥費(fèi)用總額,但對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)構(gòu),醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益,考核管理不足,導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費(fèi)用用在成本低,而利潤(rùn)高的治療、檢查項(xiàng)目上,有意將成本高的藥費(fèi)所占的份額,盡可能壓低,造成職工診療用藥單一,藥品短缺,職工基本用藥的保證受到影響。
1.3 完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費(fèi),不可能也不現(xiàn)實(shí)。一方面由于醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱,即患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。另一方面患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià),其偏好與選擇同在市場(chǎng)上選購(gòu)其他物品與服務(wù)不一樣,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動(dòng)狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。
1.4 對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)缺乏監(jiān)督。雖然各地都出臺(tái)了醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家有藥品最高限價(jià),但是除了物價(jià)局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外,其它時(shí)間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動(dòng)下,擅自提高標(biāo)準(zhǔn),巧立名目亂收費(fèi)、隨意收費(fèi),藥品銷售亂加價(jià)等。
2.根據(jù)醫(yī)保管理的需要,針對(duì)存在的問題,對(duì)管理系統(tǒng)進(jìn)行重新設(shè)計(jì),對(duì)管理流程進(jìn)行再造
2.1 管理構(gòu)想。
2.1.1 對(duì)醫(yī)院:通過系統(tǒng)限定和監(jiān)督約束使其按規(guī)定的醫(yī)療項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量計(jì)費(fèi),全程監(jiān)控和考核醫(yī)療行為。
2.1.2 對(duì)參保職工:除個(gè)人帳戶外全額交費(fèi),按規(guī)定審核后,實(shí)行定期流程化按規(guī)定報(bào)銷,以此強(qiáng)化職工的監(jiān)督意識(shí)和效力。
2.2 管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)。
2.2.1 設(shè)計(jì)思路。
2.2.1.1 聯(lián)網(wǎng)集中控制定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)8所定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)、門診收費(fèi)、門診藥房、住院收費(fèi)、護(hù)理工作站、住院藥房實(shí)行聯(lián)網(wǎng)集中控制。
2.2.1.2 基本醫(yī)療診療項(xiàng)目和用藥的范圍及價(jià)格由醫(yī)保中心設(shè)定。醫(yī)保中心依據(jù)國(guó)家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),確定基本醫(yī)療診療項(xiàng)目范圍和用藥范圍,診療價(jià)格依據(jù)山西省醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定,藥品價(jià)格以當(dāng)?shù)卣袠?biāo)價(jià)為基礎(chǔ),順加規(guī)定流通差價(jià)率確定為最高限價(jià)。
2.2.1.3 系統(tǒng)量化限定診療和藥品數(shù)量和時(shí)間間隔。按照國(guó)家的有關(guān)診療手冊(cè)和用藥手冊(cè),計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)化驗(yàn)、檢查、治療進(jìn)行合理的量化限定,對(duì)每種藥品的每次處方量和處方間隔天數(shù)進(jìn)行限定。
2.2.2 就醫(yī)過程設(shè)計(jì)。
2.2.2.1 門診就醫(yī)過程設(shè)計(jì):憑醫(yī)療磁卡刷卡掛號(hào),確定就診科室,掛號(hào)三日內(nèi)有效;到就診科室診療(開處方、檢查單、治療單);收費(fèi)處輸入掛號(hào)單號(hào),錄入項(xiàng)目、藥品名稱、數(shù)量(系統(tǒng)按設(shè)定的最大限量和間隔時(shí)間進(jìn)行量化限制),系統(tǒng)劃價(jià)、收費(fèi),打印醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票;取藥、檢查、治療;定期到醫(yī)保辦事處報(bào)銷:刷卡,由系統(tǒng)調(diào)入門診醫(yī)藥費(fèi)明細(xì),核對(duì)門診病歷、發(fā)票,進(jìn)行合理性審核,按規(guī)定報(bào)銷,打印報(bào)銷單;用個(gè)人存折到指定銀行支取報(bào)銷金。
2.2.2.2 住院就醫(yī)過程設(shè)計(jì):住院處憑醫(yī)療磁卡刷卡登記住院;住院科室辦理入科、按床、選管床醫(yī)生;住院科室錄入長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑,對(duì)診療直接計(jì)費(fèi);住院藥房按醫(yī)囑擺藥和發(fā)藥,系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)費(fèi);對(duì)床費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等固定收費(fèi),系統(tǒng)每日自動(dòng)計(jì)費(fèi);科室下出院醫(yī)囑,護(hù)士將病歷送醫(yī)保辦事處;醫(yī)保辦事處調(diào)入病人費(fèi)用明細(xì),以病歷逐項(xiàng)核對(duì)費(fèi)用;住院處辦理出院,打印醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票;醫(yī)保辦事處定期報(bào)銷,打印報(bào)銷單;病人用個(gè)人存折到指定銀行支取報(bào)銷金。
2.3 與嚴(yán)格的管理和考核相結(jié)合。
2.3.1 過程限定。參保職工就醫(yī),醫(yī)院只是按系統(tǒng)確認(rèn)的診療項(xiàng)目和藥品,輸入診療和藥品數(shù)量(不能超過限量),由系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)計(jì)費(fèi),在限定時(shí)間內(nèi),對(duì)重復(fù)診療項(xiàng)目和開藥,系統(tǒng)不予計(jì)費(fèi)。
2.3.2 過程監(jiān)控。醫(yī)保中心下設(shè)辦事處對(duì)每天、每個(gè)就醫(yī)職工的門診病歷是否記錄、處方是否合格、用藥檢查治療是否合理,職工對(duì)醫(yī)院的服務(wù)是否滿意,對(duì)醫(yī)院所收的每筆費(fèi)用是否合理,辦事處的業(yè)務(wù)人員都要在就醫(yī)的過程中、報(bào)銷時(shí)、出院時(shí)通過電腦進(jìn)行審查核定,并進(jìn)行記錄。
2.3.3 考核獎(jiǎng)罰。每個(gè)月將日常檢查記錄內(nèi)容和系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容,整理為四大類12項(xiàng)考核指標(biāo),考核結(jié)果與支付醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)籌資金掛鉤,按規(guī)定對(duì)醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)罰。
2.4 運(yùn)行成效分析。
2.4.1 職工的就醫(yī)行為受到了約束。職工開藥要受到量化限制,計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)所有藥品的最大處方量自動(dòng)設(shè)限(急性病用藥3日量,慢性病用藥7日量),而且系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算用藥天數(shù)并做記錄,在系統(tǒng)記錄時(shí)間內(nèi),不得重復(fù)開藥。
黨的十八屆三中全會(huì)提出建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，要求整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立健全合理兼顧各類人員的社會(huì)保障待遇機(jī)制和正常調(diào)整機(jī)制。
全面實(shí)施深化改革，經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新常態(tài)，對(duì)全民醫(yī)保制度健全完善既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。而醫(yī)保的全覆蓋、老齡化的到來和城鎮(zhèn)化的提速等無疑都要提高其保障水平，增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)院醫(yī)保辦作為一個(gè)平衡樞紐，不僅要與醫(yī)院臨床科室、醫(yī)院職能部門相互協(xié)調(diào)工作，同時(shí)要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交流，積極推行政府的醫(yī)保政策，為參保人謀求更多的利益。
一、醫(yī)保政策在醫(yī)保管理中的作用
政策是制度建設(shè)的魂和根，決策則是決定性的環(huán)節(jié)。醫(yī)保管理從表面上看主要關(guān)注的是醫(yī)保基金額度的使用，把基金收支是否持平放在了重要位置，但實(shí)際上積極為臨床一線提供政策信息，站在服務(wù)對(duì)象的角度思考問題、制定管理措施，以患者和醫(yī)務(wù)人員的利益為出發(fā)點(diǎn)，有姿態(tài)、講誠(chéng)信、有方法，才能取得臨床科室和信任和支持。
具體說來，一是為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保管理，完善醫(yī)保考核制度，結(jié)合我院醫(yī)保實(shí)際運(yùn)行情況，制訂了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保管理的規(guī)定》，目的是加大規(guī)范診療行為，確保合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的管理力度。
二是為進(jìn)一步完善我市醫(yī)保政策體系建設(shè)，夯實(shí)信息管理基礎(chǔ)，引導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)，根據(jù)市政府、人社局及社保中心等部門的文件要求對(duì)全院醫(yī)師信息進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，完善“陽(yáng)光醫(yī)?！惫ぷ?。
二、合理運(yùn)用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度
管理的宗旨是服務(wù)。醫(yī)保辦通過開展醫(yī)保政策和管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和討論，加大對(duì)專業(yè)理論及實(shí)踐的培訓(xùn)，以此來增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升服務(wù)能力。
（一）加強(qiáng)管理
年初根據(jù)社保中心下發(fā)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議下達(dá)相關(guān)的考核要素。根據(jù)醫(yī)保考核要素實(shí)行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法，確?；鹫＿\(yùn)行。對(duì)職工醫(yī)保超支按8%扣績(jī)效，居民醫(yī)保超支按10%扣績(jī)效，職工醫(yī)保均次（藥品+材料）費(fèi)用超支按10%扣績(jī)效，醫(yī)保辦利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)、分析、測(cè)算、下發(fā)、追蹤考核工作。
（二）強(qiáng)化考核
強(qiáng)化“三合理”，規(guī)范醫(yī)療行為。目前我院的三合理檢查分為院內(nèi)查、院外查兩種。院內(nèi)查根據(jù)每月考核超支排位來隨機(jī)抽查病歷；院外查分別有社保中心、社保監(jiān)控平臺(tái)及大病保險(xiǎn)公司對(duì)出院病歷不定期的抽查。對(duì)違規(guī)和不合理的費(fèi)用由原來的按1～3倍比例放大后給予扣除調(diào)整至按3-5倍的比例放大后給予扣除。
（三）務(wù)實(shí)高效
圍繞社保中心對(duì)各家醫(yī)院的專項(xiàng)檢查，結(jié)合醫(yī)院“三合理”檢查情況及時(shí)匯總、通報(bào)，聯(lián)合藥劑科加強(qiáng)對(duì)臨床合理規(guī)范使用輔助用藥的監(jiān)管，同時(shí)聯(lián)合醫(yī)工處嚴(yán)格控制臨床對(duì)高值耗材的合理使用，指導(dǎo)科室圍繞相關(guān)要素做好各項(xiàng)醫(yī)保工作，合理調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，提高收入含金量。
（四）了解需求
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)的過程伴隨著醫(yī)?；鸬氖褂?。因此，依靠醫(yī)務(wù)人員，調(diào)動(dòng)積極性，逐步樹立自我控費(fèi)意識(shí)的重要性。醫(yī)保辦通過及時(shí)了解醫(yī)務(wù)人員的需求，利用信息化系統(tǒng)，指導(dǎo)他們正確執(zhí)行醫(yī)保政策。同時(shí)，針對(duì)醫(yī)保政策的出臺(tái)，醫(yī)保辦對(duì)相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行了深入解讀、分析、測(cè)算后及時(shí)在OA網(wǎng)上公布，指導(dǎo)各臨床科室及時(shí)調(diào)整工作思路。
（五）注重溝通
加大對(duì)大處方量的提醒、實(shí)施自我監(jiān)控系統(tǒng)等等，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)歸檔，深入臨床展開“面對(duì)面”交流，進(jìn)行“集中式”答疑解惑，如：在“職能處室與臨床懇談沙龍”活動(dòng)中，針對(duì)血管外科提出的“主動(dòng)脈弓上手術(shù)技術(shù)要求高、難度風(fēng)險(xiǎn)大，是我科重點(diǎn)攻關(guān)技術(shù)之一。但其治療費(fèi)用相對(duì)較貴，客觀上制約了這類手術(shù)的開展”這個(gè)問題，醫(yī)保辦主任詳細(xì)解讀了院部關(guān)于攻關(guān)技術(shù)和院控技術(shù)的扶持舉措，徹底消除了臨床科室的顧慮；針對(duì)各臨床科室提出的“居民醫(yī)保核算”、“醫(yī)保規(guī)定用藥目錄”、“外埠來錫肺移植病人參?！?、“臨床科室月度核算”等問題，給予耐心解答、精心指導(dǎo)，同時(shí)，對(duì)臨床提出的部分非醫(yī)保類問題以及需要多部門、上級(jí)主管部門協(xié)調(diào)解決的問題，認(rèn)真記錄在案，擬與相關(guān)部門聯(lián)系后再作答復(fù)。臨床科室的醫(yī)保工作疑問得到了較好的答復(fù)，對(duì)下一階段根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)保政策促進(jìn)科室科學(xué)發(fā)展、提升服務(wù)患者水平有了進(jìn)一步的思考和認(rèn)識(shí)。
（六）精心指導(dǎo)
中圖分類號(hào)：TP393.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-8228(2011)09-62-02
0 引言
隨著計(jì)算機(jī)軟件的迅猛發(fā)展，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)也實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問題。醫(yī)保的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)程序，促進(jìn)醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便、快捷。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化的收費(fèi)
在以往的醫(yī)保收費(fèi)中，雖然也借助于計(jì)算機(jī)操作，但大多數(shù)屬于單險(xiǎn)種單機(jī)操作，一臺(tái)計(jì)算機(jī)對(duì)應(yīng)一種醫(yī)保，不與醫(yī)院管理系統(tǒng)相聯(lián)；而且在醫(yī)院管理系統(tǒng)中錄入完患者的帳目后，還要在醫(yī)?？蛻舳松显龠M(jìn)行一次錄入操作。這不但浪費(fèi)了很多的人力、物力，還容易在錄入的過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，產(chǎn)生漏帳、錯(cuò)帳等現(xiàn)象。因此現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所采用的結(jié)算模式必須使用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)管理。醫(yī)保支付計(jì)算的方法比較復(fù)雜，手工模式很難實(shí)現(xiàn)，需要借助于計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算。
在結(jié)算方式上，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算分兩個(gè)階段：第一個(gè)階段為參保病人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算，第二個(gè)階段為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)的結(jié)算。在結(jié)算方位上則分為住院和門診兩個(gè)結(jié)算方位。
1.1基于結(jié)算方位上的支付方法
門診病人就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診要配有IC卡讀卡器。不同的醫(yī)保讀卡器是不同的，比如我們醫(yī)院使用的是市醫(yī)保和鐵路醫(yī)保兩種不同的讀卡器。門診收款員將患者實(shí)付金額錄入到醫(yī)院管理系統(tǒng)，同時(shí)上傳到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心計(jì)算機(jī)按相關(guān)的計(jì)算方式進(jìn)行計(jì)算，或醫(yī)保支付統(tǒng)籌，或扣卡中帳戶余額，使患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。
住院患者則在入院時(shí)提供IC卡，這同時(shí)就在醫(yī)保中心進(jìn)行了醫(yī)保患者入院登記。病人在院期間，由病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑辦理輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)統(tǒng)自動(dòng)按醫(yī)保計(jì)算方式進(jìn)行計(jì)算并自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)；病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目，在此過程中醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算完畢或醫(yī)保支付統(tǒng)籌或扣卡中錢，患者費(fèi)用已進(jìn)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。
門診與住院費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與醫(yī)保中心進(jìn)行對(duì)帳，并持報(bào)表到醫(yī)保中心進(jìn)行返款。
1.2基于結(jié)算的支付方法
參保病人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算。參保病人在與醫(yī)院管理系統(tǒng)結(jié)算的同時(shí)也在與社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)結(jié)算，兩方同步并實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)支付。保證了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)中心的數(shù)據(jù)一致。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)中心(醫(yī)保中心)的結(jié)算。醫(yī)保中心根據(jù)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過程中產(chǎn)生的醫(yī)療信息，進(jìn)行審核、管理處理，再根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、每月醫(yī)院打印出的報(bào)表、醫(yī)保中心打印出的報(bào)表對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行償付。
2 建立醫(yī)療管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)口
對(duì)口涉及到雙方醫(yī)保程序?qū)蛹败浖壿媽?duì)接。
2.1醫(yī)保程序?qū)?/p>
為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保雙方程序?qū)樱鑼⑨t(yī)院管理系統(tǒng)中的藥品、檢查項(xiàng)目、治療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目等價(jià)目表目錄與醫(yī)保中心的醫(yī)保目錄收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)照，建立聯(lián)系。為便于醫(yī)保結(jié)算和審核監(jiān)控，還要對(duì)醫(yī)院各收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)保中心制定的項(xiàng)目字典中的相應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行匹配。項(xiàng)目字典是根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部等五部委有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定nJ的，字典中每個(gè)項(xiàng)目都標(biāo)記了項(xiàng)目類別、費(fèi)用限價(jià)、控制比例、使用權(quán)限等醫(yī)保屬性。將字典與醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中相應(yīng)項(xiàng)目進(jìn)行匹配，能及時(shí)準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)控所有費(fèi)用支出，審查患者所收費(fèi)用是否為醫(yī)保收費(fèi)。
需注意的是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療信息須及時(shí)準(zhǔn)確地上傳。醫(yī)院應(yīng)實(shí)時(shí)地將病人的基本情況、疾病基本情況、所花費(fèi)用等信息上傳給醫(yī)保中心信息管理處；應(yīng)嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的要求，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地向醫(yī)保中心上傳參?；颊吒黜?xiàng)醫(yī)療信息；醫(yī)保用藥及診療和服務(wù)項(xiàng)目等必須與病歷或醫(yī)囑咐的內(nèi)容一致。醫(yī)保中心應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)出醫(yī)保病人病歷進(jìn)行審查。
2.2軟件邏輯對(duì)接
醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)總體邏輯結(jié)構(gòu)主要是由前臺(tái)接口和后臺(tái)服務(wù)兩部份組成。后臺(tái)服務(wù)包括數(shù)據(jù)庫(kù)和應(yīng)用服務(wù)器兩個(gè)層次。數(shù)據(jù)庫(kù)提供結(jié)算數(shù)據(jù)的提取和存儲(chǔ)，應(yīng)用服務(wù)器實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算的業(yè)務(wù)處理。前臺(tái)接口主要實(shí)現(xiàn)與后臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互以及實(shí)現(xiàn)IC卡的讀入。因此從總體技術(shù)架構(gòu)來看系統(tǒng)是屬于C／SIS三層構(gòu)架。
采用C／S／S三層構(gòu)架，可以給HIS系統(tǒng)提供一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的接口，包括IC卡近代制模塊、數(shù)據(jù)交互模塊等供HIS系統(tǒng)統(tǒng)嵌入，這樣在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的本地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)可以只存放藥品目錄、診療目錄、就診費(fèi)用明細(xì)等HIS系統(tǒng)相關(guān)的信息，而參保人個(gè)人帳戶數(shù)據(jù)、結(jié)算支付信息等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳存放在醫(yī)保中心。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算時(shí)，客戶端將醫(yī)保就診信息、費(fèi)用明細(xì)作為入?yún)⒄{(diào)用前臺(tái)接口，前臺(tái)接口把數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)保中心的應(yīng)用服務(wù)器，由應(yīng)用服務(wù)器的業(yè)務(wù)邏輯層進(jìn)行計(jì)算，并將計(jì)算結(jié)果始統(tǒng)、金額、個(gè)人帳戶支付金額作為出參返回前臺(tái)接口。
3 如何確保系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全
醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)或醫(yī)保系統(tǒng)一旦崩潰，將會(huì)造成無法估計(jì)的損失。因此如何加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)的安全性和可靠性就成為一個(gè)迫切需要解決的問題。
北京市醫(yī)保中心醫(yī)保管理數(shù)據(jù)信息采集系統(tǒng)日趨成熟，醫(yī)?；鸨O(jiān)管完成了從無到有、從人工審核到智能監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析，醫(yī)保監(jiān)管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監(jiān)管時(shí)代。同時(shí)，隨著醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的完善，北京市醫(yī)保中心在加強(qiáng)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結(jié)合的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，并建立可量化的指標(biāo)體系對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考評(píng)。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應(yīng)對(duì)這一變革無疑是醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)過程中的一次重大挑戰(zhàn)，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數(shù)據(jù)管理已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫(yī)院已將醫(yī)保拒付管理、醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)管理、醫(yī)保DRGs費(fèi)用管理等信息系統(tǒng)開發(fā)作為重要管理措施，而醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)依賴于準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)。因此，對(duì)數(shù)據(jù)信息的精確獲取和有效利用是醫(yī)保信息化管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。作者論述了數(shù)據(jù)信息在北京友誼醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用、數(shù)據(jù)信息的獲取及分析方法。
1數(shù)據(jù)為根本，確定醫(yī)院戰(zhàn)略決策
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確保總額預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。
2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜?，通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危?、拒付費(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系
將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一?？傤~費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)?？己斯芾?。為了進(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。
3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。
3.3.1共享拒付數(shù)據(jù)，多維度有效管理。醫(yī)保辦將收到的拒付數(shù)據(jù)整理歸納，并進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，門診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門通過共享信息對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn)與再核實(shí)。并根據(jù)各部門的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門診辦從醫(yī)政管理、物價(jià)辦從合理收費(fèi)等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費(fèi)用管理，使我院拒付情況得到有效控制。
3.3.2完善數(shù)據(jù)錄入，確保DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。對(duì)于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費(fèi)制度改革，醫(yī)院各部門之間需要高度配合，才能保證流程高效運(yùn)行。臨床科室需做好病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填報(bào)工作；病案、統(tǒng)計(jì)部門要及時(shí)完成病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的錄入；醫(yī)務(wù)處根據(jù)填報(bào)數(shù)據(jù)加強(qiáng)臨床路徑的規(guī)范與管理；住院結(jié)算部門根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)算操作；醫(yī)保辦通過對(duì)結(jié)算后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)算。多部門各司其職，通過數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩(wěn)運(yùn)行。2014年，我院共結(jié)算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項(xiàng)目結(jié)算為17663萬(wàn)余元，按DRGs結(jié)算為21314萬(wàn)余元，盈余3651萬(wàn)余元，盈余率20.67%。
參考文獻(xiàn)
[1]北京市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于下達(dá)2015年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付指標(biāo)的通知（京）[Z].人社醫(yī)保發(fā)〔2015〕101號(hào).
隨著北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理體系的建立，為提高醫(yī)?；鹗褂眯?，2013年起北京市醫(yī)保中心逐步完善了總額預(yù)付管理的考評(píng)機(jī)制。從僅對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用考核過渡到對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比、拒付比例、次均費(fèi)用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿意度等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考評(píng)。2015年總額額度核算方式再次改變，將以往的結(jié)余額全部留用改為按分段計(jì)算累加（結(jié)余額在本院2014年指標(biāo)額5%以內(nèi)的部分全部納入結(jié)余核增額，5%～10%以內(nèi)的部分按50%納入結(jié)余核增額，10%以上的部分不納入結(jié)余核增額）。醫(yī)療保險(xiǎn)改革重點(diǎn)已由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量[1]。北京市醫(yī)保中心總額預(yù)付管理方式的細(xì)化促使醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身應(yīng)對(duì)能力才能確?？傤~預(yù)付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此建立完善的信息數(shù)據(jù)鏈，是快速反應(yīng)能力的基礎(chǔ)，是危機(jī)問題應(yīng)對(duì)的根本，及時(shí)調(diào)整的依據(jù)。我院對(duì)下達(dá)的總額基金進(jìn)行測(cè)算，結(jié)合自身數(shù)據(jù)完成情況，分析質(zhì)量核減系數(shù)、結(jié)余核增額，在保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的前提下，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)科室先進(jìn)技術(shù)的申報(bào)開展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢(shì)學(xué)科，合理分配，確保總額費(fèi)用的有效利用。通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問題，醫(yī)院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫(yī)院健康發(fā)展。
2深度挖掘數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)計(jì)分析體系
醫(yī)保管理數(shù)據(jù)建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析統(tǒng)計(jì)，科學(xué)預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)，明確醫(yī)保的管理方向。通過完善數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫(yī)保管理水平。
2.1數(shù)據(jù)挖掘
數(shù)據(jù)作為醫(yī)保管理的切入點(diǎn)，是指標(biāo)分析、指標(biāo)制定的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)采集的完整性、準(zhǔn)確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫(yī)保數(shù)據(jù)主要來源為醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件，兩組數(shù)據(jù)之間存在著一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補(bǔ)充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)主要為臨床醫(yī)療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎(chǔ)信息，繁雜且分散；北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件中的數(shù)據(jù)為醫(yī)療保險(xiǎn)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算中統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，相對(duì)HIS數(shù)據(jù)已完成部分整合，處理后的數(shù)據(jù)雖使用方便但在特定查詢中無法提供詳細(xì)清單。醫(yī)療保險(xiǎn)端數(shù)據(jù)促使醫(yī)院端數(shù)據(jù)的規(guī)范與整合，醫(yī)院數(shù)據(jù)又是北京市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)?；趦煞N數(shù)據(jù)關(guān)系，如何在不相互開放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下將兩項(xiàng)數(shù)據(jù)有效結(jié)合，消除信息孤島的形成，實(shí)現(xiàn)院端與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，一直是我院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息建設(shè)中亟待解決的難點(diǎn)問題。醫(yī)保辦通過政策解讀，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺(tái)，HIS開發(fā)商、北京市醫(yī)保系統(tǒng)開發(fā)商改造數(shù)據(jù)接口，將需要匹配的數(shù)據(jù)，可通過“對(duì)接”方式完成醫(yī)院與醫(yī)保數(shù)據(jù)的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內(nèi)數(shù)據(jù)，促使數(shù)據(jù)的使用做到點(diǎn)面結(jié)合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，也可獲取運(yùn)行中的整體數(shù)據(jù)，為下一步的數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。
2.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析
數(shù)據(jù)分析是數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，是方案制定的依據(jù)。數(shù)據(jù)分析的目的在于把系統(tǒng)中雜亂無章的數(shù)據(jù)進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數(shù)據(jù)信息，經(jīng)過計(jì)算、歸類、綜合分析形成準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計(jì)資料。因此只有進(jìn)行分析后的數(shù)據(jù)才擁有價(jià)值，經(jīng)過處理后的數(shù)據(jù)才能運(yùn)用于管理工作中。
2.2.1拒付費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。在拒付費(fèi)用管理中采取對(duì)數(shù)據(jù)點(diǎn)、面結(jié)合的分析方式，首先對(duì)北京市醫(yī)保中心反饋的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條篩查，通過軟件調(diào)取當(dāng)日就診的HIS數(shù)據(jù)。根據(jù)HIS數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)該筆拒付原因，原因明確后確定責(zé)任單位或個(gè)人，如為醫(yī)生操作不當(dāng)，則將該筆費(fèi)用進(jìn)行落實(shí)，若為系統(tǒng)錯(cuò)誤或政策培訓(xùn)缺失，則向相關(guān)責(zé)任科室進(jìn)行反饋，完成階段數(shù)據(jù)分析。第二步匯總各科室拒付費(fèi)用、拒付人次及科室發(fā)生的總費(fèi)用與總?cè)舜?，通過拒付費(fèi)用比（科室拒付費(fèi)用/科室總費(fèi)用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總?cè)舜危⒕芨顿M(fèi)用構(gòu)成比（科室拒付費(fèi)用/全院總拒付費(fèi)用）、拒付人次構(gòu)成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類比較，綜合評(píng)判分析，根據(jù)數(shù)據(jù)橫向比較確定主要拒付問題科室。除此以外，還可對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向分類匯總，根據(jù)各拒付原因的數(shù)據(jù)占比，明確全院或科室的主要拒付問題。抓住問題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對(duì)下一步管理方案提出建設(shè)性意見。
2.2.2次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。次均費(fèi)用分析分為全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析及科室次均費(fèi)用分析。根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)院端業(yè)務(wù)組件的反饋數(shù)據(jù)，對(duì)全院次均費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向比較，計(jì)算同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的的變化率，同時(shí)橫向與同級(jí)同類醫(yī)院比較了解兄弟醫(yī)院指標(biāo)運(yùn)行情況，通過對(duì)整體數(shù)據(jù)分析提出醫(yī)院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數(shù)據(jù)及醫(yī)療保險(xiǎn)上傳數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)軟件確定每個(gè)科室的次均費(fèi)用完成情況，分析次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，對(duì)于科室異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，比較多項(xiàng)關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)指標(biāo)，確定漲幅所在，分析數(shù)據(jù)漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整或引導(dǎo)。
3建立合理的醫(yī)保指標(biāo)考核體系
將數(shù)據(jù)信息運(yùn)用于實(shí)際醫(yī)保管理中，把提煉、整理清晰的數(shù)據(jù)應(yīng)用于醫(yī)院指標(biāo)制定以及績(jī)效考核方式的制定，以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。
3.1遵從客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合科室特色，確定次均費(fèi)用指標(biāo)
我院自2011年下半年開始開展總額預(yù)付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫(yī)院之一，合理測(cè)算科室數(shù)據(jù)制定管理指標(biāo)是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一。總額費(fèi)用下達(dá)后，醫(yī)保辦以2010年7月12月各科室醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為基數(shù)，結(jié)合醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)各科室權(quán)重?cái)?shù)據(jù)分別測(cè)算出應(yīng)下達(dá)的科室次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)。另一方面積極聽取科室意見，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對(duì)數(shù)據(jù)的影響，并加強(qiáng)定向激勵(lì)，測(cè)算科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達(dá)、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據(jù)測(cè)算出的數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)控。
3.2多層次數(shù)據(jù)結(jié)合，建立科學(xué)的考核體系
2012年起我院逐步實(shí)現(xiàn)全院崗位管理績(jī)效分配，醫(yī)保指標(biāo)作為全院績(jī)效考核體系中的重要組成部分，考核指標(biāo)的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要。現(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規(guī)范化，第二層次是精細(xì)化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫(yī)保辦以數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，以次均費(fèi)用、拒付費(fèi)用為基本考核指標(biāo)，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力的目標(biāo)，變更績(jī)效考核理念，采取精細(xì)化管理，通過醫(yī)保指標(biāo)數(shù)據(jù)和醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫(yī)療考核數(shù)據(jù)中的藥占比、病例組合指數(shù)（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標(biāo)，納入醫(yī)?？己斯芾怼榱诉M(jìn)一步體現(xiàn)不同科室間工作性質(zhì)及費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例不同的客觀差別，實(shí)現(xiàn)考核的公平性，考核指標(biāo)制定按照多項(xiàng)數(shù)據(jù)相結(jié)合的分析方法，將科室對(duì)全院貢獻(xiàn)值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析，力爭(zhēng)考核體系更加科學(xué)、合理。通過合理的指標(biāo)制定與考核，2012年-2014年我院總額運(yùn)行平穩(wěn)，次均費(fèi)用無顯著增長(zhǎng)，費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到調(diào)整。詳見表1。
3.3實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息共享，完成多部門協(xié)同管理
信息化管理可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各部門間信息數(shù)據(jù)的匯總及整理，使數(shù)據(jù)共享，一方面保證了各科室間數(shù)據(jù)口徑的一致性，另一方面也避免了數(shù)據(jù)的反復(fù)采集，減少資源無形中浪費(fèi)，同時(shí)加強(qiáng)了管理科室間的聯(lián)系，為多部門聯(lián)合管理提供基礎(chǔ)。隨著公立醫(yī)院改革的深入，既往依靠醫(yī)保部門單獨(dú)管理醫(yī)保費(fèi)用已經(jīng)無法滿足日益復(fù)雜的考核方式和管理要求，需要醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門相互配合，制定相互制約指標(biāo)，才能達(dá)到科學(xué)有效的管理方式。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號(hào)：1004-7484（2013）-07-4034-02
我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位的公立醫(yī)院，屬于二級(jí)甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬(wàn)人次，收治住院病人3萬(wàn)多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)、少兒醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷醫(yī)療保險(xiǎn)和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進(jìn)行了以下探索。
1加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的組織機(jī)構(gòu)
1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。
1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)保科是一級(jí)職能管理科室，是全院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保會(huì)計(jì)、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價(jià)管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟(jì)、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識(shí)團(tuán)隊(duì)。
1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因并提出改進(jìn)方案。
2建立、健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
2.1建立醫(yī)保管理的各項(xiàng)規(guī)章制度結(jié)合我院工作實(shí)際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)保科工作人員職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。
2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項(xiàng)目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。
3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定
醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和各類醫(yī)保待遇，做到對(duì)患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對(duì)性討論、舉行醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。對(duì)培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對(duì)新進(jìn)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。
4檢查督促、持續(xù)改進(jìn)
加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由醫(yī)?？茽款^，組織相關(guān)的職能部門對(duì)各科室進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果全院通報(bào)，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點(diǎn)評(píng)制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和醫(yī)保科的有關(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對(duì)處方和病歷進(jìn)行檢查，分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，對(duì)違規(guī)者給予經(jīng)濟(jì)處罰。
5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口
醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費(fèi)用審核報(bào)銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和行政管理經(jīng)驗(yàn)，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點(diǎn)是上傳下達(dá)醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實(shí)到每一位醫(yī)護(hù)人員和就診的參?；颊摺Ｒ獔?jiān)持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠(chéng)心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨嚕步ê椭C的醫(yī)患關(guān)系。
6加強(qiáng)信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)
6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對(duì)就醫(yī)的參保人進(jìn)行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時(shí)反饋到相關(guān)科室，進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。
6.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進(jìn)工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。
6.3每個(gè)月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時(shí)向全院通報(bào)，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機(jī)會(huì)，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。
7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)
醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時(shí)對(duì)計(jì)算機(jī)軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、更新、維護(hù)，實(shí)時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運(yùn)行。
8加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，控制醫(yī)保費(fèi)用超支
院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)保科深入到臨床科室，隨時(shí)監(jiān)控醫(yī)?；颊呤召M(fèi)情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費(fèi)用的原則，同種治療用藥盡量選擇價(jià)位低的應(yīng)用，控制大型檢查費(fèi)用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保費(fèi)用情況，認(rèn)真解析醫(yī)保費(fèi)用，控制費(fèi)用增長(zhǎng)，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費(fèi)用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。
通過以上的探索和實(shí)踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評(píng)。我們深刻體會(huì)到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)?？坪侠淼娜藛T結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實(shí)施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。
參考文獻(xiàn)
