時間：2022-09-21 03:11:56
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心律失常的臨床表現(xiàn)差異很大，有的心律失常無臨床意義，有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。
幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。
到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠的臨床資料，當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物對其的影響，要有足夠的重視和認識。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗，不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。
抗心律失常藥物的電生理作用是降低自律性、減少后除極與觸發(fā)、糾正傳導障礙及消除折返激動的發(fā)生。依據(jù)藥物電生理效應歸納為4大類。
I類抗心律失常藥物：即膜穩(wěn)定劑主要作用機制是該類藥物抑制心肌和心臟傳導系統(tǒng)的快通道鈉內(nèi)向電流，降低動作電位，減慢傳導速度，延長有效不應期，以及延緩應激性的復極過程。
Ⅱ類抗心律失常藥物：此類藥物主要藥理作用是阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，并能抑制傳導系統(tǒng)中兒茶酚胺誘發(fā)起搏電流。
Ⅲ類抗心律失常藥物：該類藥物主要電生理作用是延長動作電位時間及不應期，延長復極時間。
Ⅳ類抗心律失常藥物：該類藥物屬于鈣通道阻斷劑，主要電生理作用為抑制動作電位2、3位相，抑制心臟依賴于慢電流除極的部分傳導系統(tǒng)。
一、I類藥物
1.利多卡因僅應用于室性心律失常。負荷量為1.0mg/kg，3~5分鐘內(nèi)靜注，而后以1~2mg/min維持靜滴。
2.美西律起始劑量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增減50mg。
3.普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療?？诜跏紕┝?50mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。靜注可用1~2mg/kg，以10mg/min靜注，最大劑量不超過210mg。而后以1~2mg/min維持靜滴。
二、Ⅱ類藥物
美托洛爾，5mg靜推(5分鐘內(nèi))，可間隔5分鐘連續(xù)給3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可應用其他藥物。
三、Ⅲ類藥物
1.胺碘酮適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應少。靜注負荷量150mg(3~5mg/kg)，10分鐘注人，10~15分鐘后可重復，隨后1~1.5mg/min靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24小時總量一般不超過1.2g，最大可達2.2g。主要不良反應為低血壓(往往與注射過快有關(guān))和心動過緩。尤其對于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者，更要注意注射速度，監(jiān)測血壓變化。超級秘書網(wǎng)
2.索他洛爾用于室上性心動過速、心房顫動及室性心律失常的治療，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。靜脈1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注。
3.依布利特用于心房顫動、心房撲動及室性心動過速。1mg靜脈點滴，10分鐘滴完。
四、Ⅳ類藥物
維拉帕米用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。口服80~120mg、1次/8h，最大劑量480mg/d。靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。劑量5~10mg/5~10min靜注，如無反應，15分鐘后可重復5分鐘內(nèi)5mg。
76例病例均為本院2013年5月~2014年2月收治的食管癌術(shù)后心律失?；颊?其中,男46例,女30例,年齡36~78歲,平均年齡(54.3±5.6)歲。弓下吻合者43例,弓上及頸部吻合者33例；胸上段18例,胸中段32例,胸下段26例。
1.2納入標準
對所有患者進行心電圖監(jiān)護,均符合食管癌術(shù)后心律失常診斷標準；患者ST段發(fā)生改變；排除術(shù)前發(fā)生心律失常食管癌患者。
1.3方法
對76例患者的年齡、性別和合并癥狀等方面進行分析,觀察食管癌患者發(fā)生腫瘤的位置、手術(shù)吻合口的位置和手術(shù)時間等,并對患者術(shù)前心電圖和中心靜脈壓產(chǎn)生的異常進行密切觀察。
1.4統(tǒng)計學方法
采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
對食管癌心律失?；颊叩奈ｋU因素進行分析,年齡≥60歲、具有吸煙史、手術(shù)時間≥5h、為弓上吻合者心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于年齡<60歲、無吸煙史、手術(shù)時間<5h、為弓下吻合者,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
3討論
3.1食管癌術(shù)后心律失常危險因素分析
心律失常是一項比較常見的并發(fā)癥狀,多發(fā)于食管癌患者術(shù)后和賁門癌患者術(shù)后,根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示,心律失常的病發(fā)率為1.9%,具有較高的死亡率,為30.8%。一些調(diào)查文獻顯示,食管癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常并發(fā)癥的發(fā)生幾率約為13%~38.5%。因此,目前食管癌術(shù)后心律失常問題已經(jīng)在臨床醫(yī)學中引起了廣泛的重視。相關(guān)人員需對食管癌患者術(shù)后發(fā)生心律失常的原因進行分析,并提出相應的預防措施,以此為基礎(chǔ),探討對食管癌心律失?；颊呓o予護理干預的重要意義。本組研究資料中顯示,≥60歲、應用弓上吻合手術(shù)方式、具有吸煙史和手術(shù)時間過長等食管癌患者,術(shù)后很容易發(fā)生心律失常并發(fā)癥。≥60歲的人群,通常情況下身體素質(zhì)會大幅度下降,心臟能力也明顯下降。同時,因為老年人的基礎(chǔ)疾病比較多,如存在心血管疾病的患者,對手術(shù)的耐受能力比較差,而且代償性也比較差,具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。食管癌患者的治療過程中,選擇弓上吻合的手術(shù)方式,于患者主動脈弓位置鈍性分離食道,會損傷患者心臟迷走神經(jīng),大幅度提高患者的心肌組織,且具有不應期和不均一性,很容易引發(fā)折返運動和觸發(fā)激動,極大地增加了食管癌患者發(fā)生心律失常并發(fā)癥的幾率。如患者具有吸煙史或者手術(shù)時間過長,也會明顯加大心律失常的發(fā)生率。另外,一些食管癌患者在手術(shù)前曾經(jīng)接受過輔助治療,如放療和化療等。通常情況下,患者應用的化療藥物主要是指蒽環(huán)類藥性,會導致人體中形成大量的自由基,損傷線粒體膜,特別是對心臟自由基的損害。因此,這些輔助治療也會增加食管癌患者心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率。
3.2食管癌術(shù)后心律失?；颊叩淖o理措施
食管癌患者的心律失常并發(fā)癥發(fā)生率比較高,為了有效降低其發(fā)生率,可對患者實施圍術(shù)期護理,其具體的護理措施如下：①術(shù)前護理：如患者合并糖尿病、高血壓和心肺功能異常,入院后,需根據(jù)患者的具體情況和臨床癥狀,對患者急性血壓和血糖控制治療。同時,護理人員應積極和患者家屬進行交流溝通,以提高患者及其家屬的配合度。術(shù)前,護理人員應充分給予患者足夠的營養(yǎng)支持,維持患者體內(nèi)電解質(zhì)和水的平衡,以較大程度提高患者的抵抗能力。另外,護理人員可根據(jù)患者的具體情況和體質(zhì),為患者制定科學合理的鍛煉計劃,并指導患者進行運動,開展有效的鍛煉,以增加患者的肺功能。②術(shù)中護理：食管癌患者的手術(shù)過程中,護理人員也應對其進行護理。例如,調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度,為患者提供安全感與舒適感；給予患者心理安慰,讓患者感受關(guān)懷；密切檢測患者心率、血壓、脈搏和血氧飽和度等,準確判斷患者心臟基本功能,并估測患者術(shù)后心律失常的發(fā)生率等,同時做好手術(shù)準備。③術(shù)后護理：術(shù)后,護理人員應測定患者的肺功能,把患者送進監(jiān)護室后,對患者實施心電監(jiān)護,監(jiān)護時間應≥72h。全面了解患者的心肌瞬間活動,如出現(xiàn)異常應及時進行處理。護理人員應對患者的咳嗽和呼吸方法進行指導,適當調(diào)整患者的輸液速度,避免患者因血容量增加,而導致患者肺動脈壓力大幅度升高。
心律失常是小兒常見疾病，期前收縮、快速心律失常較為常見。近年來小兒心律失常的發(fā)病率、發(fā)現(xiàn)率、就診率日漸增多，已成為兒科臨床常見病之一。提高對小兒心律失常的認識，并給予及時診斷和正確處理極為重要?，F(xiàn)對142例患兒臨床選擇用藥的適應證及時機進行回顧性分析，報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
2007年1月至2008年1月，在本科就診心律失常的患兒142例，其中男79例，女63例；初診年齡6個月～12.3歲；病程9d～3年。初診時均給予心肌酶譜、肌鈣蛋白治療，以及胸片、超聲心動圖、心電圖檢查，診斷為各種心律失常。
1.2治療方法
主要針對病因治療，包括積極治療原發(fā)病、控制感染、及時有效的氧療、糾正心力衰竭，營養(yǎng)保護心肌治療，以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及酸堿平衡，改善循環(huán)等治療。在此基礎(chǔ)上部分患兒使用抗心律失常藥物。根據(jù)下列條件來考慮使用抗心律失常藥物的必要性：(1)患兒心律失常的臨床耐受性；(2)是否有基礎(chǔ)心臟??；(3)心電圖指標室性早搏Ⅲ級以上、室早合并其他類型早搏、傳導阻滯、Q一T間期異常、ST一T改變，運動試驗后早搏增加、Q一T間期延長、ST一T改變明顯、出現(xiàn)多源性早搏。具備以上臨床表現(xiàn)2條及2條以上者考慮給予抗心律失常藥。根據(jù)不同的心律失常的起源來選用不同的抗心律失常藥物，具體如下：作用于竇房結(jié)部位，選用β一阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓、洋地黃；作用心房部位，選用IA、普羅帕酮、胺碘酮；作用于房室結(jié)部位，選用洋地黃、β一阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓；作用于旁路部位，選用普羅帕酮、索他洛兒、胺碘酮；作用于心室部位，選用普魯卡因、奎尼丁、丙吡胺，或利多卡因、美西律、妥卡尼，或IC普羅帕酮，或胺碘酮、索他洛兒。
2結(jié)果
142例患兒中113例經(jīng)治療后心律轉(zhuǎn)為正常，其中46例在治愈原發(fā)病后心律即恢復正常，29例經(jīng)應用抗心律失常藥亦未轉(zhuǎn)為正常心律，與患兒基礎(chǔ)病因、心律失常復雜程度及病程有關(guān)。不伴心臟器質(zhì)性病變的心律失常發(fā)作輕，易恢復；病程2年以上的恢復較慢，大部分3～5年才恢復，極少部分病情反復或加重。
3討論
小兒心律失常臨床上常見，診斷及治療正確與否對患兒愈后有重要影響，嚴重的心律失常如不及時正確處理可引起嚴重的后果。小兒心律失常以早搏的發(fā)生率最高，其中以室性最多，房性次之，結(jié)性少見。室上性心動過速由預激綜合征引起的占首位，房室結(jié)折返性心動過速次之。
對于各種心律失常，應遵循下列基本診治程序：(1)仔細詢問病史，特別是既往心律失常病史和用藥史；(2)生命體征檢查，特別是血壓，評定心功能狀態(tài)對于快速型心律失常尤為重要；(3)常規(guī)心電圖檢查；(4)若非緊急狀態(tài)，行24h動態(tài)心電圖、心臟超聲、心臟X線片檢查，以及采血查肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T、CK一MB同工酶、抗心肌抗體、血沉、ASO、電解質(zhì)等，以明確病因或除外器質(zhì)性心臟??；(5)全面評估心律失常對患兒的影響及其可能預后；(6)決定治療方案，包括是否需緊急處理或進一步觀察［1］。
近年來普遍認為，一般性期前收縮無需用抗心律失常藥，因為使用抗心律失常藥雖可使期前收縮暫時減少或消失，但停藥后又復出現(xiàn)，遠期效果與不用藥無明顯差別［2］，甚至長期以腎上腺素皮質(zhì)激素和各種抗心律失常藥治療，帶來的危害遠較期前收縮本身更為嚴重［3］。急性處理應以終止心律失常為首要任務，長期治療應以防止心律失常發(fā)生為目的。
嚴重頑固的心律失常，在藥物治療療效欠佳時應考慮非藥物治療。心律失常的非藥物治療包括［4］：(1)射頻消融（RFCA）治療快速心律失常；(2)植入式永久心臟起搏器治療緩慢性心律失常；(3)埋藏式心臟復律除顫器（ICD）治療惡性心律失常，預防心臟性猝死。
【參考文獻】
1譚建新，江鐘炎.心律失常的藥物治療現(xiàn)狀及進展.實用兒科臨床雜志，2007,22(1):6～8.
1心律失常類型
抗心律失常藥物所致的心律失常類型十分廣泛。幾乎包括所有的心律失常。可分為緩慢型和快速型心律失常兩大類。
1.1緩慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室傳導阻滯。包括竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性靜止和不同程度、不同部位的房室傳導阻滯。
1.2快速型心律失常分為室上性和室性。室上性有房性心動過速伴傳導阻滯和非陣發(fā)界性心動過速。主要是室性心律失常，有以下幾種：①室性早搏；②室速。分為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，多形性室性心動過速，勻速型室性心動過速，頻發(fā)型室性心動過速，加速型心室自主心律等。③室顫。
2藥物治療原則
首先考慮降低心律失常的危險性，防止猝死，其次為緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機制選擇藥物，力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效。由于病因不同、個體差異等，用藥和劑量應做到個體化，必要時可監(jiān)測血藥濃度。盡量單獨用藥，無效時，先增加劑量，再考慮聯(lián)合用藥。應充分了解、密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用。治療開始、增加劑量和聯(lián)合用藥時，盡可能心電監(jiān)護。
3常用藥物
抗心律失常藥可分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥，前者又分為四類，其中II類和IV類分別為β腎上腺素受體阻滯劑和鈣拮抗劑，將在抗高血壓藥物部分介紹，此處重點介紹I類鈉通道阻滯劑和III類延長動作電位時程藥物。
3.1抗快速心律失常藥
3.1.1奎尼丁普萘洛爾亦能延緩心機細胞膜對Na+，K+的通透性，減慢舒張期除極速度，降低異位節(jié)律點的自律性，亦可使單向傳導阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導阻滯而消除折返運動。適用于各種原因引起的心律失常，對室上性和室性心動過速都有效，對交感神經(jīng)過度興奮或兒茶酚胺物質(zhì)過多引起的竇性心動過速效果最好。對室上性心動過速也有效。在心房顫動和心房撲動時，與強心苷合用，對于減慢心室率，亦有良好效果。對各種室性心律失常也有效。但因有抑制傳導作用，故對傳導阻滯的患者禁用。此外也適用于心絞痛和高血壓患者。復律劑量：第1天口服0.1g，如無過敏反應，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再無效第3天重復5次，仍無效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再無效則停用；復律后改為0.2g，1～3次/d，治療期前收縮劑量每次0.2g，3～4次/d。
3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首選藥，并非十分安全。抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導性，明顯縮短動作電位時程，相對延長不應期；提高室顫閾。屬Ib類。用于轉(zhuǎn)復和預防室性快速性心律失常，適用于心肌梗死、洋地黃中毒、銻劑中毒等并發(fā)的室性期前收縮、室性心動過速、室顫等。本品只能供靜脈使用，先靜脈推注50～100mg，靜脈推注速度范圍為25～50mg/min，無效在5～10分鐘后重復，但靜脈推注總劑量不超過300mg，有效則按1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。在老年，心功能低下者，必須注意推注劑量及速度。
3.1.3美西律是一種抗心律失常類藥物。具有較好的抗心律失常、抗驚厥和局部麻醉的作用。本品對心肌的抑制作用較小。臨床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動及洋地黃中毒引起的心律失常。治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有人應用美西律治療糖尿病性神經(jīng)疼痛患者，總有效率為100％。服藥后癥狀迅速緩解或減輕。用本品治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有效，可能與此藥阻滯Na+通道，抑制受累神經(jīng)纖維的自發(fā)電活動有關(guān)。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明顯，可漸增劑量，最大劑量為600mg/次，4周為1個療程；美西律300mg/次，2/d，飯后服，1周后減至100mg/次，3/d，維持4～5周。如本病合并心臟病患者，使用時須注意有無抑制心肌收縮力或?qū)е滦穆墒С５那闆r。
3.1.4普羅帕酮可降低浦肯野纖維自律性、減慢傳導、縮短動作電位時程，延長房室結(jié)有效不應期和旁道的前向不應期，消除折返。屬Ic類。用于預防和治療室性和室上性期前收縮、心動過速和預激綜合征。口服劑量初始為每次150～200mg，3次/d，維持量每次100～150mg，3次/d；靜脈推注每次70mg，若無效，10～20分鐘后可重復1次，亦可稀釋后緩慢靜脈滴注，24小時總量不超過350mg，
3.1.5胺碘酮主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的a及β腎上腺素受體阻斷和輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。由于復極過度延長，口服后心電圖有Q-T間期延長及T波改變，可以減慢心率15％～20％，使P-R和Q-T間期延長10％左右。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用?？捎绊懠谞钕偎卮x。本品特點為半衰期長，故眼藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常譜廣。用于室性和室上性期前收縮和心動過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預激綜合征等多種快速性心律失常?？诜看?50～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d維持；靜脈推注2.5～5mg/kg，繼續(xù)以靜脈滴注維持；24小時總量不超過1200mg。
3.2抗緩慢心律失常藥
3.2.1阿托品阻斷M膽堿受體，拮抗迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率增快。適應證為竇緩、竇房和房室傳導阻滯以及竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的異位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；靜推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。
3.2.2異丙腎上腺素治療緩慢性心律失常，如高度或完全性房室傳導阻滯、病竇綜合征、心臟驟停等。舌下含服劑量每次10mg，每4小時1次；靜脈滴注劑量為0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中緩慢滴入。
4討論
抗心律失常藥潛在的致心律失常作用，提醒臨床醫(yī)師，要嚴格掌握抗心律失常藥物的適應證及其副作用，正確應用。確定有否使用抗心律失常藥物的必要，避免濫用預防性抗心律失常藥物。選擇療效好的藥物，盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，注意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應從小劑量開始，無效時再逐漸增量，盡量控制聯(lián)合用藥。注意配伍禁忌。使用抗心律失常藥物和其他藥物時，注意相互不良作用與配伍禁忌。靜脈應用抗心律失常藥時，應進行心電監(jiān)護，長期用藥者，有條件者監(jiān)測藥物血濃度。使用新的抗心律失常藥物，最好住院觀察。一旦明確心律失常系抗心律失常藥物所致，應立即停用致心律失常藥物。
參考文獻
臨床上妊娠合并心律失常并不少見，妊娠合并心律失常，根據(jù)其嚴重程度的不同和是否合并心臟病基礎(chǔ)，對妊娠結(jié)局有著不同的影響。筆者對我院2001-01-2008-01心內(nèi)科門診患者進行宣教，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。
一、資料與方法
1.1一般資料心內(nèi)科門診的妊娠期心律失常308例，其中初孕婦228例，年齡21~33歲，孕周6~16周。均符合頻發(fā)性室性早搏的診斷標準。將308例孕婦隨機分為對照組和宣教組，其中宣教組150例，對照組158例。兩組孕婦在年齡、孕周、病情輕重、文化程度及婚姻狀況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2方法對照組按常規(guī)藥物治療和常規(guī)護理。宣教組除常規(guī)治療、護理外還采用了系統(tǒng)的護理宣教。宣教內(nèi)容與措施如下：
1.2.1宣教內(nèi)容(1)護理人員向孕婦講解有關(guān)心律失常和妊娠的常識，澄清孕婦錯誤認知使其正確認識和對待妊娠中可能出現(xiàn)的心律失常等不適和常見癥狀，了解家屬對孕婦的態(tài)度，告知家屬，孕婦病情與情緒不穩(wěn)定有關(guān)，保證充分的休息，防止疲勞，飲食上注意營養(yǎng)多樣化，協(xié)助孕婦快速康復。
1.2.2心理宣教(1)耐心地和孕婦交流，了解孕婦擔心的問題，對孕婦進行心理疏導，向孕婦熱情介紹產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的技術(shù)水平，醫(yī)療設備的狀況、分娩過程中的注意事項。了解其需求，并滿足其合理需求，介紹成功病例，增強其信心。(2)妊娠期心律失常的孕婦多擔心在孕期服用藥物對胎兒不良影響，針對這一情況，我們主動向其介紹治療心律失常的藥物谷維素和維生素B1還有一些中藥治療的療效及安全性。指導孕婦調(diào)節(jié)情緒平安渡過妊娠期。(3)向孕婦宣傳優(yōu)生、優(yōu)育知識，每個孕婦都希望自己生個健康聰明的寶寶，鼓勵孕婦心情放松，減輕緊張恐懼焦慮等負面情緒。(4)積極治療妊娠期劇吐引起的電解質(zhì)紊亂。
1.2.3行為宣教(1)在患者心悸不安、氣短乏力、早搏頻發(fā)時建議患者停止工作，多休息，用安慰性語言耐心向孕婦告知本病不可怕，積極治療，消除恐懼和焦慮，說明這種情況的良性預后。(2)生活方式指導，注意營養(yǎng)和休息，給予高蛋白，高熱量飲食，補充足夠的維生素、鐵、鈣、和各種氨基酸、新鮮水果攝入，避免誘發(fā)因素，如吸煙、飲酒和咖啡、應激等。保證充足的睡眠，提倡適當運動如散步。
1.3療效標準臨床痊愈：癥狀全部消失，動態(tài)心電圖恢復正常；有效：癥狀大部分消失，動態(tài)心電圖有所改善。早搏減少大于85%；無效：癥狀無變化或加重，動態(tài)心電圖早搏減少小于50%或無明顯變化。
二、結(jié)果
宣教組150例，治愈65例，顯效32例，有效26例，無效27例，總有效率82%；對照組158例，治愈43例，顯效31例，有效35例，無效49例，總有效率69%。兩組總有效率比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。
三、討論
隨著妊娠的進展，子宮逐漸增大，胎盤循環(huán)建立，母體代謝率增高。內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生許多變化，因此導致母體對氧及循環(huán)血液的需求量大大增加。在心電圖上表現(xiàn)出心律失常，對母親和胎兒都有危害，需要積極處理。目前對孕婦和胎兒尚無臨床實驗系統(tǒng)評價抗心律失常藥物的安全性。而各種抗心律失常藥均可通過母嬰之間的胎盤屏障而危及胎兒，所以妊娠期心律失常治療不僅對正常妊娠有重要意義，而且對減少遠期并發(fā)癥也有積極作用。妊娠期心律失常的孕婦，由于對妊娠缺乏足夠的心理準備對妊娠知識了解不夠，還有不良的傳統(tǒng)生育觀等，會產(chǎn)生種種顧慮，導致情緒焦慮、緊張，孕婦情緒焦慮、緊張可使母體的交感神經(jīng)興奮分泌的激素和有害的物質(zhì)劇增，一方面引起惡心、嘔吐，導致電解質(zhì)紊亂，另一方面可影響胎兒大腦和身體發(fā)育。因此，在治療心律失常同時積極治療電解質(zhì)紊亂，對宣教組孕婦進行心理，認知宣教，使其緩解緊張恐懼焦慮情緒，減少心律失常的誘因。
【參考文獻】
[1]賁宛.臨床心電圖學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：265-266.
市場經(jīng)濟的特征在于資源配置主要通過市場機制的作用實現(xiàn)，基于市場機制的自發(fā)性和交易性，任何一個經(jīng)濟主體都必須依靠信用與其他經(jīng)濟主體發(fā)生聯(lián)系。市場是由一個個交易構(gòu)建起來的，市場交易的順利進行和市場經(jīng)濟正常秩序的維護都離不開信用的建設性作用。貿(mào)易的繁榮需要兩個條件，即貿(mào)易自由和合同可靠性，這只會存在于信任和公正占主導地位的社會。[1]信用是交易的前提，交易是市場經(jīng)濟的基礎(chǔ)，于是信用便構(gòu)成了市場經(jīng)濟的前提與基礎(chǔ)。隨著交易的復雜化、普遍化，以信用為基礎(chǔ)構(gòu)成了日益拓展的市場秩序。“信用制度成為市場經(jīng)濟現(xiàn)代模式的最核心的一項制度，并足以支撐人類合作秩序的不斷擴展”。[2]
一、信用概念的厘清
信用一詞源于拉丁語Credere，意為信任。它在羅馬法中的對應概念是拉丁語Fides及Bonafides。Fides有信任、信義、誠實的含義，與英語中Faith、Confidence、Trust、Honesty等詞的意思基本一致或相近。[3]信用與信任密切相關(guān)。信任（trust）是人類的一種情感(passion)，也是人類的一種風險性行動。[4]它總與預期、風險、理性與感性、相互關(guān)系等概念相連，戴維·J·弗里切認為，信任由可預見性、可依靠性和信賴這三個基本要素構(gòu)成：可預見性指人們可以預料到將來發(fā)生的各種情況，避免意料之外的事情發(fā)生；可依靠性提供保證，確定可以相信一個人，他（她）將按所期望的去做；信賴是相信一個人會一直是可預見和可依靠的。[5]近代西方學者把信任關(guān)系視為人類社會最基本的因素。社會學家們，如齊美爾(Simmel)、涂爾干(Drkheim)、韋伯(Weber)等認為，信任是社會組織的粘合劑，是一個社會凝聚力的基礎(chǔ)。盧曼把信任視為對付經(jīng)濟或社會復雜系統(tǒng)中不確定性的重要手段，認為信任將使社會應對復雜性的潛力得以發(fā)展。
“信用”一詞在《辭?！防镉卸嘀睾x：一為“以誠信任用人；信任使用”；二為“遵守諾言，實踐成約，從而取得別人對他的信任”；三為“價值運動的特殊形式”。信用概念的多義性使之往往在多種意義上被各學科使用，主要可以被區(qū)分為經(jīng)濟上的“信用”概念、倫理上的“信用”概念以及法律上的“信用”概念。
經(jīng)濟上的信用，也稱為交易信用，是指投下貨幣后，到底是否生出利潤暫且不論，其貨幣在一定期間后用等價交換關(guān)系可以被取回的關(guān)系。本來應該同時等價交換的關(guān)系的東西，用前期貸款的形式被轉(zhuǎn)化為不同時的等價交換關(guān)系。[6]香港饒余慶先生認為，信用包含債權(quán)和債務關(guān)系，其根據(jù)是授信人對受信人償還之信心。從經(jīng)濟的角度考察，信用是市場經(jīng)濟和商品貨幣關(guān)系的共生物，與商品交換、貨幣經(jīng)濟不可分割，正如馬克思所言，信用是價值運動的一種特殊形式。隨著交易關(guān)系的發(fā)展，現(xiàn)代市場經(jīng)濟的信用形式更為復雜多樣，根據(jù)用途的不同，可分為三種：一是商業(yè)信用，指在流通過程中，為了節(jié)約或限制流通時間、手續(xù)、費用等，在賒賬形式的情況下，商品和對價形成不同時交換的關(guān)系；二是生產(chǎn)信用，指在生產(chǎn)過程中，把閑置資本集中于自己的銀行，為了產(chǎn)業(yè)資本的生產(chǎn)過程而投入貨幣的錢其貸款；三是消費信用，指在投下資本生不出利潤的消費過程中，讓消費者用貸款或賒賬的形式，形成不同時交換的關(guān)系。[7]根據(jù)主體不同，可分為四種：一是政府信用，即以政府為授信主體而產(chǎn)生的信用關(guān)系；二是銀行信用，指以銀行等金融機構(gòu)為授信主體，以貨幣為經(jīng)營對象而發(fā)生的信用關(guān)系；三是企業(yè)信用，包括商品賒銷、發(fā)行債券或其他融資手段；四是個人信用。
倫理上的信用，是指一種誠實無欺、言行一致的德性以及道德義務，如“信近于義，言可覆也”。當然，倫理信用與交易信用也不是截然分開的，交易信用的關(guān)系建構(gòu)了市場經(jīng)濟秩序的主體，倫理信用作為市場經(jīng)濟的道德基礎(chǔ)，其不僅僅是一種道德標準，而且是市場經(jīng)濟的一種支持性資源。交易信用僅僅單純依靠法律保障是不足的，法律與契約都存在著執(zhí)行成本和不確定性的缺陷，倫理信用發(fā)揮著不可或缺的功能。菲蘭格利甚至將信用看作“第二種貨幣”。弗蘭西斯·福山從信任與經(jīng)濟繁榮著眼，認為建立在宗教、傳統(tǒng)等文化機制之上的信任構(gòu)成一個國家的社會資本，信任度高低直接影響企業(yè)的規(guī)模及國家競爭力?！氨M管契約與私利是人們結(jié)合在一起的重要因素，但是最有效的組織都是建立在擁有共同的道德價值觀的群體之上的。這些群體不需要具體周密的契約和規(guī)范其關(guān)系的立法制度，因為道德上的默契為群體成員的相互信任打下了堅實的基礎(chǔ)?！盵8]
法律上的信用，也在不同意義上被使用，大致有如下含義：
其一，作為道德倫理意義上的信用。民法基本原則之一的誠實信用原則（Bonafides），被現(xiàn)代民法尊為“帝王條款”，即是道德準則在法律中的體現(xiàn)，“誠信原則以‘善意及衡平’為內(nèi)容。對于私法，可給予以道德的要素，是法律漸次近于倫理觀念”[9]。
其二，作為一種人格利益的信用，即民法上的信用權(quán)。信用是指對一個人（自然人和法人）履行義務的能力、尤其是償債能力的一種社會評價。《布萊克法律辭典》將其定義為“企業(yè)或個人及時借款或獲得商品的能力，是特定出借人等債權(quán)人或其他權(quán)利人一方對于對方有關(guān)償債力和可靠性所持肯定性意見的結(jié)果”。[10]如德國民法典第824條將信用權(quán)規(guī)定為人格權(quán)予以保護。信用權(quán)是一種人格信用，該信用作為一種對于當事人資質(zhì)的社會評價，通過信用評級制度已經(jīng)信息化、制度化。此外，與信用聯(lián)系密切的信賴等觀念在法律也多有涉及，如信賴利益的保護、締約過失責任、附隨義務以及英美法上的允諾不得反悔原則（estoppel）等等，但此種信賴保護的法律原理與信用的本義有所不同。
其三，作為經(jīng)濟上的交易信用而使用。信用是一種不同時的交換關(guān)系，在法律上只能表現(xiàn)為“債權(quán)”、“債務”關(guān)系，[11]債權(quán)本質(zhì)上即為“法律上可期待的信用”。信用通常與Credit為同義語，信用（Credit）的原始意思即為：我給與信任（IPlaceTrust）。[12]債權(quán)人即為授信人，是信用的供給方；債務人則為受信人，是信用的需求方。當然，債與信用畢竟并非內(nèi)涵完全一致的概念，債權(quán)包括意定之債與法定之債，意定之債，主要為合同債權(quán)，是交易信用的法律化，具有“法律上可期待的信用”的功能；而法定之債中的侵權(quán)損害賠償之債、不當?shù)美颠€之債等，旨在補償損害和恢復原狀，而非創(chuàng)設交易上的信用，不具有信用的功能。因此，作為一種經(jīng)濟上的交易信用，信用只是與意定之債具有同義關(guān)系。特別是金融領(lǐng)域的金錢債權(quán)中，信用一語得到廣泛應用。
二、市場經(jīng)濟是信用經(jīng)濟
所謂“市場經(jīng)濟是信用經(jīng)濟”的命題，此處所指的信用并非泛泛的廣義上的信用，而是主要指經(jīng)濟上的交易信用，表現(xiàn)在法律上則為債權(quán)債務關(guān)系，即“以協(xié)議或契約為保障的不同時間間隔下的經(jīng)濟交易行為”。信用的構(gòu)成有權(quán)利義務、流通工具、交易對象、時間間隔四個因素。信用形式的轉(zhuǎn)化就是債權(quán)債務關(guān)系的轉(zhuǎn)化和消長。信用具有代替貨幣流通、節(jié)約流通費用、提供金融資產(chǎn)等效應。[13]當然，經(jīng)濟信用作為一種法權(quán)關(guān)系和制度安排必須以倫理信用為道德基礎(chǔ)才得以普遍確立。
事實上，現(xiàn)代意義上的信用是在人格獨立、地位平等、交易自由的市場經(jīng)濟上形成的，信用與市場經(jīng)濟是密不可分的一對孿生兄弟，兩者是一個共生的過程。西方商品經(jīng)濟的等價交換其自身就是一個倫理的過程，是對他人平等人格的承認與尊重，其倫理世界是以此為存在前提的。[14]市場經(jīng)濟與信用息息相關(guān)，其內(nèi)在的契合關(guān)系可從以下幾方面考察：
第一，市場經(jīng)濟的內(nèi)在需要。
市場經(jīng)濟承認市場主體利益訴求和獨立財產(chǎn)的合法性，不得侵害他人利益和財產(chǎn)。生產(chǎn)的社會化和專業(yè)化分工。社會分工使得市場主體根據(jù)其“比較優(yōu)勢”決定其生產(chǎn)，實現(xiàn)效率的最大化。其生產(chǎn)的產(chǎn)品不適以自己使用、消費為目的，而是旨在交換實現(xiàn)其貨幣價值。休謨認為，物品的交換以及服務和行為的交換，對我們雙方都有利益，但為別人服務大都并非出自真正的好意，而是出自他將會報答我的服務，因此，凡涉及一切物品、服務和行為的交往，若要達到互利的結(jié)果，就需相互信任和信托。[15]市場經(jīng)濟體制下財產(chǎn)的分立和社會分工的復雜和細致性，決定了法律無法通過指令性的計劃調(diào)整資源配置，因此必須以契約的方式確定市場主體之間的交換關(guān)系，由此產(chǎn)生了交易各方相互提供信用的活動，反映在法律上即為“契約自由”和“契約必須信守”的原則。
第二，交易信用的出現(xiàn)與債權(quán)的形成。
早期的商品交易，往往以物易物，或為現(xiàn)貨交易，即時清結(jié)，交易的發(fā)生與完成結(jié)合為一體，交易的締結(jié)和履行瞬時完成，時空因素不會對交易產(chǎn)生影響，故不存在信用問題，信用沒有用武之地。但隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，原始的易物交易逐漸萎縮，物物相易必須交易雙方對方提供的貨物同時需求，這使得交易很難順利達成。依照主流經(jīng)濟學的觀點，物物交易中的需求雙重耦合困難是貨幣產(chǎn)生的重要條件。易物交易的衰落使得商品的一般等價物——貨幣橫空出世。貨幣的出現(xiàn)使買賣過程分離，商品于是有了價格，使千差萬別、性質(zhì)各異、不具有可比性的商品具有了交易的基礎(chǔ)，商品交易突破了狹隘的地域限制，在任何不特定的主體之間得以普遍化，從而形成一個統(tǒng)一市場及維護市場運行的法律制度。在交易中締約與履行的時空分離，也導致債的觀念出現(xiàn)，成為一種“法律上可期待的信用”。例如古羅馬早期，市場交易尚不發(fā)達，交易觀念尚未開化，財產(chǎn)秩序以歸屬秩序為主，注重保護財產(chǎn)靜的安全。原始的契約與契約的履行緊密結(jié)合，并伴隨著嚴格的程序要件，債和諾成契約并未獨立、分化出來。在這基礎(chǔ)上形成了古代要式買賣和交付（Traditio）制度，例如，古羅馬的要式買賣中的曼兮帕蓄（mancipatio）、擬棄訴權(quán)（CessioinJure）、耐克遜（nexum）等方式，要式買賣雖具有早期契約的特征，將契約合意與嚴苛的形式、標的物的轉(zhuǎn)移占有相結(jié)合，在外形上形成統(tǒng)一的要式交易行為。[16]在市民法上，要式買賣被看作所有權(quán)的取得方法。曼兮帕蓄以特定套語，擬棄訴權(quán)以佯為訴訟，耐克遜以神前宣誓、履行銅塊和稱的方式來完成其合意過程。當然也正是由此，古代交易并未區(qū)分當事人合意、債務約束和轉(zhuǎn)移占有的事實行為。債權(quán)合意還未與履行行為相分離，即時清結(jié)的交易還不足以發(fā)生債和信用的問題。其后，由于市場交易發(fā)達，財產(chǎn)流通迅速，諾成契約作為真正的契約日益凸顯其重要性，交易觀念上，“信用”成為一種交易倫理的要求，為大多數(shù)人所普遍接受，“契約必須信守”成為自然法的公理，債作為“法律上可期待的信用”也得以制度化、法律化。[17]與之相應，旨在維持信用、創(chuàng)造信用的擔保制度作為債權(quán)的保障手段，也就應運而生了。
第三，債權(quán)在近代社會中逐漸壓倒所有權(quán)而占據(jù)優(yōu)勢地位。
債權(quán)（信用）在近代具有重要地位，這可由所有權(quán)與債權(quán)的在近代社會作用的轉(zhuǎn)變而表現(xiàn)出來。近代中的所有權(quán)不再表現(xiàn)為中世紀以利用為中心的財產(chǎn)權(quán)體系，實現(xiàn)了所謂“土地的解放”，確立了羅馬法以歸屬為中心的個人主義的所有權(quán)理念。在這種組織之下，所有權(quán)的作用不再是對物的使用，而是通過對物的支配，實現(xiàn)對人的支配，亦既將財產(chǎn)轉(zhuǎn)化為資本（所謂勞動從屬于資本）。要想把所有權(quán)資本化并以此支配他人，就必須與各種債權(quán)契約相結(jié)合。在兩者結(jié)合過程中，債權(quán)色彩日益濃厚，逐漸凌駕于所有權(quán)而成為經(jīng)濟的命脈。[18]正如拉德布魯赫所言：“只要所有權(quán)是對人的力量，只要所有權(quán)是借貸債務關(guān)系的經(jīng)濟重心，那么它就是資本，無論是勞動契約中的要獲取勞動的資本，還是借貸契約中的要用諸勞動的資本。債權(quán)的權(quán)利和利益的享益如今是所有經(jīng)濟的目的，債權(quán)不復是旨在物權(quán)或物之享益的手段，而本身就是法律生活的目的。”[19]
第四，倫理信用的發(fā)展——信用的普遍化和功利化。
與市場經(jīng)濟的發(fā)展相適應，作為倫理的信用觀念脫離了傳統(tǒng)社會的“尊尊，親親”的“差序格局”，演變?yōu)橐环N符合自然法的普適性的道德標準，成為與市場經(jīng)濟大規(guī)模展開相匹配的交易倫理。啟蒙思想家們認為，訂立的契約必須履行，不履行契約就是不正義，是對自然法的違背。格勞秀斯認為，“遵守契約也是自然法的組成部分。因為在人群中間必然相互限制來建立社會關(guān)系，除此而外更無其他方法可以想象得出，因此相互定立契約，從而產(chǎn)生民法。凡人加入一社團，或者舍身為他人服務，無論是明言允諾，還是理所當然”，“有約必踐，有害必償，有罪必罰等，都是自然法”。[20]
信用倫理不僅僅普遍化，而且必須能為大多數(shù)人所自愿遵守。在市場經(jīng)濟下，信用也超越了傳統(tǒng)禮俗社會中個人心性修養(yǎng)的窠臼，具有了某種功利性價值，而成為市場經(jīng)濟中的一種工具理性。經(jīng)濟學家約翰·穆勒認為，“信用以信任心為根據(jù)，信任心推廣，每個人藏在身邊以備萬一的最小額資本亦將有種工具，可以用在生產(chǎn)的用途上”。“如果沒有信用，換言之，如果因為一般不安全，因為缺乏信任心，而不常有信用，則有資本但無職業(yè)或無必要知識技能而不能親自營業(yè)的人，將不能從資本獲得任何利益：他們所有的資產(chǎn)或?qū)⑿挥?，或?qū)⒗速M消減在不熟練的謀利的嘗試上”。所以，“設社會則由較良的法律及較良的人的品性，使人互相信任，只自己的品性就可以擔保自己不會侵占或瞎用別人的資本，這種利益的收獲還會更大得多”。[21]第五，交易信用的法制化。
市場經(jīng)濟與信用、債權(quán)、法律和國家息息相關(guān)，具有內(nèi)在的同構(gòu)關(guān)系，市場經(jīng)濟體制在歷史上的形成，亦即交易信用的展開，在上層建筑上表現(xiàn)為法律上的債權(quán)關(guān)系，背后伴隨著相應的一個近代的國家和法制的建構(gòu)過程。黃仁宇先生認為，近代資本主義是一種組織和一種運動，需要三個因素：資金廣泛融通，經(jīng)理人才不分畛域的使用，技術(shù)上的支持因素如交通通訊。（wideextensionofcredit，impersonalmanagement，andpoolingofservicefacilities）這三個因素能夠繼續(xù)展開，全靠信用，而信用則不可能沒有法律支持。其展開則各種經(jīng)濟因素都能公平而自由的交換，即所謂該國家可以“在數(shù)目字上管理”。[22]此即所謂“農(nóng)業(yè)社會管制的方式為新型商業(yè)管制方式所取代”，“全國進入以數(shù)目字管理的階段，自此內(nèi)部各種因素大體受金融操縱”。[23]
三、我國文化傳統(tǒng)中的信用障礙及其改造
我國古代，信用被推崇為一項重要德性。據(jù)統(tǒng)計，“信”字在我國古代儒家典籍《論語》中出現(xiàn)了38次之多，僅次于“仁”和“禮”。在孔子的“文、行、忠、信”四教以及儒家的“仁、義、禮、智、信”五常中，信占有重要地位?？鬃又赋?，“人而無信，不知其可也，大車無輗，小車無軏，其何以行之哉”，甚至上升到以德治國的高度，“民無信不立”，“人以致去兵，去食，寧死必信”。但我國傳統(tǒng)文化上對信用的強調(diào)，主要著眼于私人品德的修養(yǎng)，宗族鄉(xiāng)里風俗的醇化和以德治國的禮治要求。其不過是一種農(nóng)業(yè)社會、鄉(xiāng)土社會、宗法社會的道德形態(tài)，與在平等、自由基礎(chǔ)上的市場經(jīng)濟所要求的普遍交易倫理的信用不同。這種信用并沒有建構(gòu)成市場交易的一種法權(quán)關(guān)系，在倫理上也沒有被抽象為一種普遍的基本道德義務，而往往必須屈從于“尊尊，親親”的規(guī)范和鄉(xiāng)土社會“差序格局”的安排。嚴復先生比較東西風俗，指出兩種“信”的不同，“西之教平等，故以公治眾而貴自由。自由，故貴信果。東之教立綱，故以孝治天下而首尊親。尊親，故薄信果”[24]。先生也認為：“鄉(xiāng)土社會的信用并不是對契約的重視，而是發(fā)生于對一種行為的規(guī)矩熟悉到不加思索時的可靠性?！盵25]有學者認為，誠信不能上升為普遍道德義務是傳統(tǒng)儒家道義論的一個薄弱環(huán)節(jié)，是一個它的阿基里斯之踵。[26]
基于我國文化傳統(tǒng)中的信用觀的個人化和封閉性，其本身不足以支撐普遍化的市場經(jīng)濟。這是因為人格化的信用本身具有內(nèi)在的限制，無法突破熟人社會的限制。按照韋伯在《儒教與道德》中的觀點，“在中國，由于儒家理論的作用，政治與經(jīng)濟組織形式的性質(zhì)完全依賴于個人的關(guān)系，…中國所有的共同行為都受到純粹個人的關(guān)系、尤其是親緣關(guān)系的包圍與制約。從經(jīng)濟觀點看，這種人格主義無疑是對客觀化的一種限制，同時也是對客觀理性化的一種限制。一種主要在特殊主義的關(guān)系結(jié)構(gòu)運作的法律有礙于客觀化、普遍化和理性化法律的發(fā)展，而這意味著難以產(chǎn)生基于普遍化的法律而非個人關(guān)系的信用，也無法脫離個人關(guān)系去建筑各種經(jīng)濟合作組織。”[27]我國目前的信用匱乏的現(xiàn)狀即源于傳統(tǒng)的斷裂，社會的急劇轉(zhuǎn)型。在我國原來的計劃經(jīng)濟體制下，雖然打破傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會的結(jié)構(gòu)，但由于指令性計劃和行政命令代替的市場的交換關(guān)系，交易信用無從展開，并且在計劃經(jīng)濟體制下，社會的構(gòu)成實行單位制度，個人被組織在相對封閉的單位中，其交往范圍、社會流動與傳統(tǒng)的熟人社會頗有類似之處，因此信用失去了產(chǎn)生的土壤。在這種情況下，市場經(jīng)濟體制改革所導致的社會轉(zhuǎn)型對傳統(tǒng)熟人社會之下的個人化的人格信用又是一次毀滅性的打擊。由于中國傳統(tǒng)熟人社會的“差序格局”，缺乏普適性的道德標準，不承認平等的主體人格，導致主體在轉(zhuǎn)型的社會中容易成為“利己主義者，卻不能成為個人主義者”。[28]以至于轉(zhuǎn)型時期的道德失范已使中國成為一個信用資源嚴重匱乏的國家，與信用不足相關(guān)的欺詐和犯罪幾乎遍布經(jīng)濟生活各個方面，諸如假冒偽劣商品橫行、股市“圈錢”、逃廢債務、偷稅漏稅等。
市場經(jīng)濟實質(zhì)上就是一個非人格化的結(jié)構(gòu)，它的基礎(chǔ)不是人格，而是國家和法律。近代市場經(jīng)濟中，信用的基礎(chǔ)是財產(chǎn)，當事人通過對財產(chǎn)權(quán)利的安排實現(xiàn)債的擔保，而信用的維持、財產(chǎn)的擔保都必須國家和法律的相應配套建設和支持，英國經(jīng)濟學家約翰·?？怂乖谄涿督?jīng)濟史理論》里認為，從習俗經(jīng)濟和指令經(jīng)濟演進為商業(yè)經(jīng)濟或“重商主義”，是一個商業(yè)的專門化過程的開始，商業(yè)的進一步發(fā)展要有更加非傳統(tǒng)和非人格化的結(jié)構(gòu)，市場經(jīng)濟的突出特點就在于制度性的“非人格化”，即貨幣、法律和信用。要成功實現(xiàn)這種過渡必須至少要有兩個條件：第一，保護產(chǎn)權(quán)；第二，維護契約。
契約和信用是市場經(jīng)濟的要素，也是法理文明的基礎(chǔ)。西方國家的契約文明可以追溯至古羅馬時期，隨社會生產(chǎn)力的發(fā)展和對外貿(mào)易的擴張而出現(xiàn)的廣泛的商品交換，使人們擺脫了血緣關(guān)系這根“天然的臍帶”，轉(zhuǎn)而通過契約關(guān)系這根紐帶維護和建立一種新型的經(jīng)濟關(guān)系，形成西方的契約文明和契約型社會。這種契約文化反過來又推動了以契約信用為主要形式的信用經(jīng)濟的發(fā)展。以往那種借助于血緣關(guān)系而形成的特殊信任心理、權(quán)利義務關(guān)系，均被利益調(diào)整下的契約關(guān)系所取代，由法律調(diào)整的“信用”，完成了其從人倫信用到契約信用、從特殊主義信用到普遍主義信用的過渡。[29]
我國傳統(tǒng)文化中的信用資源必須要和現(xiàn)代市場經(jīng)濟對接，將其改造為一種以契約為基礎(chǔ)，以國家和法律為保障的普遍化的信用。在市場經(jīng)濟的條件下，社會形態(tài)由農(nóng)業(yè)社會轉(zhuǎn)向商業(yè)社會，由鄉(xiāng)土社會轉(zhuǎn)向市民社會，由封閉社會轉(zhuǎn)向開放社會，從熟人社會轉(zhuǎn)向陌生人社會，債權(quán)債務在陌生人之間擴展，熟人社會的人際信用不足以維持，只能依靠制度化、系統(tǒng)化的財產(chǎn)擔保和法律強制保障交易信用，從而由禮俗社會向法理社會的轉(zhuǎn)變。
注釋:
[1][英]安東尼·帕格頓：“信任毀滅及其經(jīng)濟后果”，載《國外社會學》2000年第3期。
[2]汪丁?。骸盎仡櫧鹑诟锩?，載《經(jīng)濟研究》1997年第12期。
[3]參見江平、程合紅：“論信用——從古羅馬法到現(xiàn)代社會”，載《東吳法學》2000年第1期。
[4][美]詹姆斯·S·科爾曼：《社會理論的基礎(chǔ)》，鄧方譯，社科文獻出版社1999年版，第99頁。
[5]轉(zhuǎn)引自李心合：“信任問題的財務學思考”，載《財貿(mào)問題研究》2001年第3期。
[6][日]近江幸治：《擔保物權(quán)法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第57頁。
[7]參見[日]近江幸治：《擔保物權(quán)法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第57頁。
[8][美]福山：《信任——社會美德與創(chuàng)造經(jīng)濟繁榮》，彭志華譯，海南出版社2001年版，第30—31頁。
[9]蔡章麟：“私法上誠實信用原則及其運用”，載鄭玉波主編：《民法總則論文選輯》，臺灣五南圖書出版公司1984年版，第889頁。
[10]參見江平、程合紅：“論信用——從古羅馬法到現(xiàn)代社會”，載《東吳法學》2000年第1期。
[11]參見[日]近江幸治：《擔保物權(quán)法》，祝婭、王衛(wèi)軍、房兆融譯，法律出版社2000年版，第58頁。
[12]林鈞躍編著：《企業(yè)賒銷與信用管理》（上冊），中國經(jīng)濟出版社1999年版，第1頁。
[13]參見曾康霖、王長庚：《信用論》，中國金融出版社1993年版。
[14]參見[日]川島武宜：《現(xiàn)代化與法》，王志安、梁濤、申政武、李旺譯，中國政法大學出版社1994年，第36頁。
[15][英]大衛(wèi)·休謨：《人性論》（下冊），關(guān)文運譯，商務印書館1980年版，第561頁。
[16]董安生：《民事法律行為》，中國人民大學出版社1994年版，第3頁。
[17]羅馬法上債的概念最早源起于對私犯的罰金責任，參見[意]彭梵得：《羅馬法教科書》，黃風譯，中國政法大學出版社1992年版，第284頁。但只有演化為交易的信用并且由人身拘束醇化為財產(chǎn)責任后，才具有債的意義。
[18]參見[日]我妻榮：《債權(quán)在近代法中的優(yōu)越地位》，王書江、張雷譯，中國大百科全書出版社1999年版，第8—17頁。
[19][德]拉德布魯赫：《法學導論》，米健、朱林譯，中國大百科全書出版社1997年版，第64頁。
[20]《西方法律思想史資料選編》，北京大學出版社1983年版，第139頁。
[21][英]約翰×穆勒：《經(jīng)濟學原理》，臺灣三民書局1966年版，第477—478頁。
[22]參見[美]黃仁宇：《放寬歷史的視界》，中國社會科學出版社1998年版，第440頁。
[23][美]黃仁宇：《資本主義與二十一世紀》，三聯(lián)書店出版社1997年版，第201頁。
[24]嚴復：《嚴復集》第一冊，中華書局1986年版，第31頁。
[25]：《鄉(xiāng)土中國》，三聯(lián)書店1985年版，第6頁。
[26]參見何懷宏：《良心論》，上海三聯(lián)書店1994年版，第154頁。
隨著我國改革開放的深入和社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們的生活水平有了很大提高，城鄉(xiāng)居民普遍開始關(guān)注和重視自己的生活質(zhì)量，于是度假、休閑等旅游需求急劇增加，國內(nèi)旅游的發(fā)展如火如荼。旅游業(yè)同時受到世界各國的廣泛關(guān)注和大力扶持，成為世界經(jīng)濟中頗具生機和活力的強勁產(chǎn)業(yè)。在全球經(jīng)濟網(wǎng)絡一體化的趨勢下，旅游業(yè)同樣成為我國第三產(chǎn)業(yè)中最具活力和潛力的新型產(chǎn)業(yè)。但是中國旅游產(chǎn)品市場上的供求關(guān)系也發(fā)生了一系列新變化，旅游者類型日趨多樣化，旅游需求不斷揚升，傳統(tǒng)旅游地已難以滿足新經(jīng)濟條件下人們對于旅游休閑、旅游度假等個性化旅游產(chǎn)品的需求。那么加大網(wǎng)絡營銷力度，極力吸引游客，形成了激烈的旅游市場營銷競爭，面臨這種現(xiàn)象，研究旅游市場營銷營銷創(chuàng)新與管理十分必要。
一、網(wǎng)絡營銷創(chuàng)新的特征
21世紀人類進入了數(shù)字化時代，全球范圍內(nèi)掀起了應用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡技術(shù)來變革企業(yè)的經(jīng)營理念和管理方法。網(wǎng)絡營銷正是適應網(wǎng)絡技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿?。網(wǎng)絡營銷是企業(yè)整體營銷戰(zhàn)略的一個組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來實現(xiàn)一定營銷目標的一種營銷手段。它以現(xiàn)代營銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達到開拓市場，增加盈利為目標的經(jīng)營過程。網(wǎng)絡營銷的實質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進行跟蹤服務，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營的全過程?；ヂ?lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營銷風貌，它如同一種“萬能膠”把企業(yè)、組織及個人跨時空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營銷環(huán)境下，網(wǎng)絡營銷呈現(xiàn)出其獨有的特點。
1.全球化
網(wǎng)絡營銷給旅游企業(yè)與市場帶來了無限的商機，同時也將旅游企業(yè)與市場推向一個更廣闊、更具選擇性的全球市場?；ヂ?lián)網(wǎng)信息量大，時效長，且信息交換不受時空的限制，可以隨時隨地全天24小時提供全球性營銷服務。
2.互動性
網(wǎng)絡營銷使得旅游企業(yè)與市場可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費者作雙向互動溝通，實時了解消費者的需求，最大限度地滿足消費者的意愿，建設一條與消費者溝通的有效渠道。同時信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場可以迅速掌握市場行情，及時調(diào)整營銷策略。
3.經(jīng)濟性
互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費性的服務，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務，節(jié)省了實際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時網(wǎng)絡營銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進行展示。網(wǎng)絡營銷作為一種新穎的營銷方式，適應了信息化時代的需要。2l世紀中國旅游業(yè)的營銷將圍繞網(wǎng)絡營銷這一焦點展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟中固有的營銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營銷理念，二、我國旅游市場網(wǎng)絡營銷策略的創(chuàng)新建議
1.開展網(wǎng)絡營銷要針對游客的個性化需求
網(wǎng)絡實時互動的特性使消費者全程參與到營銷管理成為可能，消費者可以隨時按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡營銷面對的是買方市場，營銷主動權(quán)在消費者手中，我國旅游業(yè)必須貫徹以消費者需求為出發(fā)點的現(xiàn)代營銷思想，及時了解每位客戶個性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費用，顧客購買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤最大化的4P策略。網(wǎng)絡營銷可以直接面對消費者，更大程度上尊重和滿足消費者的消費意愿和動機。
2.網(wǎng)絡營銷與傳統(tǒng)營銷的整合
網(wǎng)絡營銷比傳統(tǒng)營銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實施網(wǎng)絡營銷要與傳統(tǒng)營銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應充分利用網(wǎng)絡經(jīng)濟得天獨厚的優(yōu)勢，在最需要的時候，以最適當?shù)耐度?，?gòu)造最適合自己特點的上網(wǎng)計劃和模式，同時要不斷增強技術(shù)實力，完善網(wǎng)站，實現(xiàn)網(wǎng)絡營銷與傳統(tǒng)營銷的整合與發(fā)展。國外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢開展商務活動已經(jīng)取得了可喜的成果，我國旅游市場應該借鑒外來經(jīng)驗，結(jié)合自身的特點和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢所趨，電信業(yè)如果不及時參與互聯(lián)網(wǎng)的建設，必然會輸?shù)粑磥淼纳虣C。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設的同時，又不能忽略傳統(tǒng)營銷渠道的優(yōu)勢。傳統(tǒng)營銷與網(wǎng)絡營銷兩手都要抓，只有在這個原則下，才會形成高效有序，富有活力的商業(yè)運作機制，電信業(yè)的管理才會走向成熟。3.開展網(wǎng)絡營銷要制定合理的價格策略
合理的價格決定產(chǎn)品是否會給企業(yè)帶來利潤，是否會有廣闊的市場前景。針對旅游行業(yè)的特點，可采取以下幾種方式：
(1)新開發(fā)的旅游地價格較低定位，以物美價廉的形象吸引消費者，擠占市場，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤；
(2)分時段定價。將旅游市場按不同時段形成相對應不同級別的價格區(qū)，便于游客按值選擇比較；
(3)設置價格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。
4.加強管理監(jiān)督
旅游業(yè)是一個綜合性行業(yè)，政策上要求政府各部門之間互相支持和協(xié)調(diào)，與開發(fā)商合作，形成旅游業(yè)發(fā)展的合力；法制上要盡快制定相應的旅游法規(guī)，規(guī)范旅游環(huán)境，實行經(jīng)濟運作法制化，以降低投資風險、保障投資者合法權(quán)益；服務上加強全民主人翁意識的教育，樹立游客即是上帝的觀念，積極創(chuàng)建更多優(yōu)秀旅游城市，凈化旅游服務環(huán)境。如果監(jiān)督不力，政府政策失靈，就會產(chǎn)生各種問題。比如很多開發(fā)商認為，投資旅游的首要目的就是為了獲得經(jīng)濟效益，再來考慮社會效益。在這種理念指導之下，一旦某旅游開發(fā)商好不容易拿到某旅游地旅游項目的開發(fā)權(quán)，就勢必竭盡全力去開發(fā)，造成旅游資源的破壞，或造成在短期內(nèi)旅游地的壓力過大，人為的導致資源的過早老化、破損、衰竭，導致旅游地的環(huán)境污染。鑒于以上問題的出現(xiàn)，旅游管理部門應加強對旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的管理監(jiān)督工作，防止其利用旅游地進行尋租。政府一方面要加強旅游地的規(guī)劃，另一方面，規(guī)范旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的經(jīng)營行為，嚴格杜絕以犧牲環(huán)境資源及其他社會利益為代價的旅游實施行為，樹立起保護資源比獲得短期的經(jīng)濟利益更為重要的理念。
總之，旅游業(yè)是一項綜合性的服務產(chǎn)業(yè)，又是一個經(jīng)濟文化產(chǎn)業(yè)，屬于第三產(chǎn)業(yè)的范疇。與此同時，營銷管理是新興起的管理學門類的一個學科分支。中國加入WTO使中國的旅游市場融人世界旅游市場競爭當中，這就要求我們更要積極研究旅游市場營銷管理，把現(xiàn)代先進的旅游市場營銷理念引進中國旅游事業(yè)，這就要求我們大力發(fā)展旅游營銷，同時要加強營銷管理，促使中國的旅游市場渴望盡快走向成熟，為我國實現(xiàn)2020年旅游發(fā)展目標，全面建設小康社會起到推動作用。
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[4]吳殿廷:西部旅游開發(fā)戰(zhàn)略模式的探討[J].旅游學刊，2003，1：9-13
1.利率市場化對銀行凈息差的影響。凈息差指的是銀行凈利息與生息資產(chǎn)的比值。存貸利差、資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)產(chǎn)生變化等的共同影響，使得銀行的凈息差也受到影響。如果利率的限制被取消，那么銀行之間很可能會通過調(diào)整利息的方法進行競爭，提高存款的利息，降低貸款的利息，這就使得銀行之間的競爭加劇，銀行之間的競爭同時也會對利率市場化產(chǎn)生影響，使得利率市場化的進程受到阻礙，然而這只是理論上的說法，根據(jù)當前的全球局勢來看，結(jié)果并不一定如此。以美國為例，美國的利率市場化使得存貸款之間的利息差額減小，然而當利率市場化完成之后，存貸款之間的利息差額出現(xiàn)了微小的浮動，而凈息差得到了提高。如圖1，從1979年開始凈息差呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢，而后，在1976年開始有了微小的上升，到美國利率市場化結(jié)束時，凈息差出現(xiàn)了明顯的升高。從上述討論可以看出，盡管利率市場化會影響存貸款的利息差額，在利率市場化的進程當中也會對凈息差帶來一定的不良影響，但是，當利率市場化完成以后，存貸款的比值上升，凈息差也出現(xiàn)了明顯的提高。同時，在利率市場化完成之后，利率市場的資金來源穩(wěn)定，銀行的資金配置能力得到提升，利率市場化的負面影響也最終能夠得到緩解。
2.利率市場化對商業(yè)銀行資產(chǎn)負債結(jié)構(gòu)的影響。在負債方面，利率市場化提高了存款利息，銀行能夠吸引到更多的存款，然而也會使得銀行吸收存款的成本升高。美國制定了Q條例對其國家的存款利息進行限制，使得美國存款的數(shù)量減少。在利率市場化剛開始的階段，銀行存款付息成本大大增加。然而當利率市場化完成之后，這一情況基本得到解決。利率市場化使得銀行之間通過提高存款利率的方式進行競爭，將存款的利息調(diào)高，貸款的利息降低，而這樣一來，銀行的成本也增高了。同時，在當今市場環(huán)境下，原來在銀行體系融資的大企業(yè)集團更青睞于在資本市場進行直接融資，迫使銀行尋求新的貸款客戶，比如房地產(chǎn)和中小企業(yè)貸款，提升了銀行資產(chǎn)配置風險偏好。
3.利率市場化對商業(yè)銀行業(yè)務轉(zhuǎn)型的影響圖2顯示了美國非金融公司向銀行進行借貸的份額變化。圖中表明，從20世紀80年代開始，銀行逐漸開始拓寬業(yè)務的種類及范圍，而從長期的角度來看，貸款占到所有業(yè)務的比例卻是逐漸減小的。商業(yè)銀行非利息收入絕大部分來自于表外業(yè)務，因此從非利息收入的增長可以看出在這接近20年的時間當中，美國銀行表外業(yè)務得到了快速的發(fā)展。然而需要特別注意的是，這里所說的表外業(yè)務特指銀行業(yè)務中除去資產(chǎn)負債表的所有業(yè)務的總和。在美國利率仍舊受到管制的階段，非利息收入占比長期低于20%，但是在利率市場化的進程當中，金融創(chuàng)新得到不斷的提升，銀行的表外業(yè)務也得到了深遠的發(fā)展，非利息收入占到的比重不斷升高，1979年時該比率為18.25%，而到了2000年就上升到43.11%，然而，凈利息收入占到的比例卻呈現(xiàn)下降的趨勢。從結(jié)構(gòu)上看，美國銀行表外業(yè)務收入可以分為四個部分：與存款相關(guān)的服務收入、來自信托活動的收入、各種衍生交易收入和其他收入。利率市場化對銀行產(chǎn)生的影響是多方面的，在不同的方面會產(chǎn)生不同的影響，不能一概認為利率市場化只會對銀行產(chǎn)生積極或消極的影響。利率市場化的不斷深入，使得銀行之間的競爭不斷加大，為了能夠獲得更多的資金，銀行紛紛提高存款的利率，以此來吸引融資者，同時，還要適當降低貸款的利息，順利放出融入的資金，因此，就會出現(xiàn)存貸款利息差額逐漸擴大的局面。與此同時，金融創(chuàng)新在利率市場化的進程中得到重視，出現(xiàn)了更多進行融資的方式，降低了貸款利率的提升空間，這就加劇了存貸款的利息差額。利率市場化的整個進程當中，銀行受到的利息的限制逐漸減小，存貸款之間的利息差額減小，使得銀行不得不進行轉(zhuǎn)型，加大對表外業(yè)務的投入，通過這種方式獲取更多的利益。
二、銀行發(fā)展中間業(yè)務進行金融創(chuàng)新
利率市場化使得銀行的利息限制被打破，存貸款方面的業(yè)務數(shù)量逐漸減少，使得銀行必須謀求其他業(yè)務彌補存貸款方面的缺陷，同時，利率市場化的進程中，貨幣市場的利率以及存貸款方面的利率得到聯(lián)合，使銀行通過衍生品交易轉(zhuǎn)移利率風險成為可能，同時也提高了貸款定價的準確性，刺激了資產(chǎn)證券化業(yè)務的開展。因此，利率市場化促進了銀行中間業(yè)務的產(chǎn)生和發(fā)展，使得其相應業(yè)務的收入份額得到提升，以此來彌補存貸款造成的利潤差額。然而，從對美國的利率市場化研究的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，盡管美國的銀行中間產(chǎn)業(yè)得到了迅猛的發(fā)展，卻并不是每一個銀行都享受到了同等的待遇，只有少數(shù)極具競爭力的銀行能夠獲益。建設銀行作為我國的五大國有銀行之一，具有足夠強的競爭力，然而，如果建設銀行沒有及時抓住機遇，也是沒有辦法在我國利率市場化的進程中獲益的，怎樣乘著利率市場化的春風進行建設銀行的發(fā)展呢？這是本次課題的一個十分重要的內(nèi)容。
2008年6月至2010年5月在我院行體外循環(huán)心臟直視術(shù)的137例患者中有46例發(fā)生心律失常。其中術(shù)中心臟自動復跳后發(fā)生心律失常9例（6.6%），術(shù)后ICU發(fā)生37例（27.0%），年齡4～65歲，先天性心臟病術(shù)后15例（15/86），風濕性心臟瓣膜病術(shù)后25例（25/41），冠心病術(shù)后3例（3/5），大血管術(shù)后2例（2/3），心臟黏液瘤術(shù)后1例（1/2）。
1.2心律失常類型
在行體外循環(huán)術(shù)中，有6例患者是開放主動脈阻斷鉗，心室纖顫發(fā)生在心臟自動復跳后，其中有2例患者為室間隔缺損修補術(shù)（伴竇瘤成形1例），1例患者法樂四聯(lián)癥根治術(shù)，2例患者二尖瓣置換，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換；共有3例患者發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，其中2例患者法樂四聯(lián)癥根治術(shù)，1例患者二尖瓣+主動脈瓣置換。有12例患者在術(shù)后發(fā)生心房顫動，8例患者室上性心動過速，3例患者室性心動過速，9例患者頻發(fā)性室性早博，5例患者房室傳導阻滯（其中在術(shù)中引起的有3例患者）。
1.3心律失常處理及結(jié)果
術(shù)中對6例心室纖顫患者給予電擊除顫1～6次（小兒10J，40kg以上20J）后,4例患者恢復為竇性心律，另2例患者加用利多卡因2mg/kg靜脈注射后恢復為竇性。對3例置入心外膜起搏導線的Ⅲ度房室傳導阻滯患者，使用多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素藥物并行輔助心泵，使其順利脫離體外循環(huán)機。體內(nèi)循環(huán)心中直視術(shù)后有32例快速性心律失常，其中存在早期缺氧的有5例，血容量不足的有4例，氣管插管不耐受的有2例，存在低血鉀的有12例，存在低血鎂的有5例。在改善患者缺氧情況、補充血容量、糾正低血鎂或低血鉀、適度鎮(zhèn)靜等處理后，心律失常消失的有13例；術(shù)后緩慢性心律失常的5例患者中（含術(shù)中3例），在術(shù)中安置心外膜起搏導線的3例Ⅲ度房室傳導阻滯患者，經(jīng)臨時脈沖起搏，多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素輔助心泵，皮質(zhì)激素等治療后，療效不明顯，也未進一步惡化；另2例Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯經(jīng)異丙腎上腺素、氨茶堿、皮質(zhì)激素治療均轉(zhuǎn)復為竇性心律。
2護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1積極控制心衰，改善心功能
在進行手術(shù)前根據(jù)醫(yī)矚常規(guī)給予患者強心、利尿、極化液及擴血管藥物治療，積極改善患者心功能。同時注意記錄患者尿量，使水電解質(zhì)保持平衡，血清鉀濃度保證在4.0mmol/L以上。
2.1.2糾正缺氧術(shù)前常規(guī)間斷吸氧，以增加心肌儲備能力。
一般每日吸氧二次，每次1-2小時，指導訓練深呼吸和有效咳嗽，向患者說明咳嗽咳痰的重要性。
2.2術(shù)后護理
2.2.1心律失常的監(jiān)護
連續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖，嚴密監(jiān)測患者的心律、心率、血壓、中心靜脈壓、平均動脈壓及尿量的變化，有效循環(huán)血量得到維持，組織器官灌注得到保證，血容量及時有效地得到補充，并要根據(jù)病人CVP、BP、尿量的變化，對于輸液、輸血量及速度要進行相應調(diào)節(jié)。注意觀察患者的肢端溫度及體溫變化。出現(xiàn)心律失常時，迅速查找并糾正誘因，在醫(yī)生指導下行復率治療。
2.2.2血管活性藥物的應用與觀察
根據(jù)醫(yī)囑對本組患者均采用多巴胺、多巴酚丁胺泵入，使血壓維持在正常范圍。若發(fā)現(xiàn)血壓過高給予硝酸甘油或硝普鈉泵入，但若出現(xiàn)心率過慢，則用異丙腎上腺素泵入，使心率維持在正常范圍內(nèi)。當出現(xiàn)快速心律紊亂時，給予患者胺碘酮泵入。并要嚴密監(jiān)測用藥效果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。
2.2.3保持電解質(zhì)平衡
注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，勘查血氣分析、電解質(zhì)，及時糾正鉀、鈉、鎂失衡。
2.2.4保持呼吸道通暢、糾正術(shù)后缺氧缺氧是誘發(fā)心臟術(shù)后發(fā)生心律失常常見的原因之一。
患者術(shù)后均需使用呼吸機給予10～24小時輔助呼吸，選擇有效的通氣模式是根據(jù)病人情況而定。定時清理呼吸道分泌物。拔管后給予吸氧吸入，根據(jù)血氧飽和度和血氣分析調(diào)整氧濃度和時間。保持胸腔引流管的通暢，排除胸腔積液肺不張引起的低氧血癥。
一、心律失常
藥物治療的挑戰(zhàn)及前景
由于早期的抗心律失常藥物評價基于正常動物的心臟，以此獲得的結(jié)果照搬到人類心臟，偏差很大。上世紀70年代的追求目標是尋找耐受性好的抗心律失常藥，1980年展起來了耐受性好、治療早搏十分有效的鈉通道阻滯劑。然而一個1989年提前終止的心律失常抑制試驗，發(fā)現(xiàn)使用鈉通道阻滯劑使心肌梗死患者病死率增加2-3倍。后來被人們所熟知為“抗心律失常藥的促心律失常作用”。在鈉通道阻滯劑因增加猝死風險而暗然失色之后，人們發(fā)現(xiàn)了Ikr阻滯劑。然而，Ikr阻滯劑的臨床使用同樣出現(xiàn)了促心律失常作用，因而也沒有達到意想的地位。因此，多離子通道阻滯劑（如胺碘硐）占領(lǐng)了目前的市場，盡管其明顯的心外副作用，仍然是目前臨床上治療惡性心律失常較為安全的離子通道阻滯劑。
二、心律失常藥物治療方向
非離子通道阻滯劑能明顯抑制惡性心律失常減少死亡率的認識是近年來在心律失常治療領(lǐng)域的一大進步，它最早是從β受體阻滯劑在抗心律失常作用中得到的認識和啟發(fā)。β受體阻滯劑的療效最為肯定，在65個隨機臨床試驗的18000例患者中，心肌梗死后β受體阻滯劑長期治療可使相對危險性降低20%。鑒于上述觀點，中醫(yī)藥的發(fā)掘，藥方優(yōu)化組合、純化工藝提高，可望達到多離子通道阻滯和非離子通道調(diào)節(jié)的綜合效果，創(chuàng)造出更合理的新藥。這是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的新方向。
中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會主任委員、武漢大學教授黃從新認為，部分中藥在治療心律失常方面顯示出好的苗頭，應該盡快啟動大規(guī)模的循證醫(yī)學研究，拿出令人信服的結(jié)果。吳以嶺教授認為，低毒、安全、有效的中藥是擺脫心律失常治療困境的出路之一，并提出治療心律失常需要“整合調(diào)節(jié)”，這是個非常好的開端。我國第一個開展循證醫(yī)學臨床研究的中藥抗心律失常藥物參松養(yǎng)心膠囊就體現(xiàn)了“整合調(diào)節(jié)”的思路，用于多種心律失常的治療均取得了理想效果。
三、整合調(diào)節(jié)
重癥普通外科患者術(shù)后常發(fā)生心律失常如嚴重竇性心動過速（心率＞140次/分）、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速速、房撲、房顫、頻發(fā)室性期前收縮，易引起患者血流動力學改變，甚至引發(fā)危情。良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕或抑制疼痛刺激所引起的應激反應，有利于減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。我院2009年6月至2011年6月對47例患方簽字同意的重癥普通外科術(shù)后患者實施硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛，有效地減少了術(shù)后常見心律失常的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料
共94例重癥普通外科疾患，術(shù)前ASA Ⅲ-Ⅳ級，隨機分為兩組，術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科監(jiān)護治療，均使用呼吸機輔助呼吸、留置尿管，并常規(guī)術(shù)后監(jiān)護治療：術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組為研究組，未實施硬膜外鎮(zhèn)痛組為對照組，予常規(guī)肌注哌替啶注射液或靜注舒芬太尼注射液，視鎮(zhèn)痛效果及患者耐受程度可重復使用。
1.2 方法
研究組 由麻醉師在手術(shù)結(jié)束后應用鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導管連接，以2ml/h持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥液，PCA每次0.5ml，藥液總量100ml；對照組常規(guī)術(shù)后監(jiān)護治療。
1.3 觀察項目
觀察術(shù)后首個24小時內(nèi)心律失常的發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學分析
應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。采用卡方檢驗，P＜0.05為兩者差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
術(shù)后24小時內(nèi)心律失常發(fā)生情況
2.1術(shù)后首個24小時內(nèi)心律失常的發(fā)生情況：研究組發(fā)生11例；對照組發(fā)生39例。X2=33.4982，P
2.2 不良反應 少數(shù)患者發(fā)生血壓較術(shù)前降低＞20%，研究組發(fā)生4例，對照組發(fā)生5例。X2=0.1229， P(0.7259)>0.05，兩者差異無統(tǒng)計學意義。
3 討論
重癥普通外科患者其正常心電系統(tǒng)興奮性減弱，基礎(chǔ)疾病創(chuàng)傷及手術(shù)后疼痛刺激引起交感神經(jīng)興奮及異位局灶自律性增強，同時交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)通過外周神經(jīng)節(jié)釋放的去甲腎上腺素和腎上腺髓質(zhì)釋放的腎上腺素與去甲腎上腺素作用于循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后常發(fā)生心律失常如嚴重竇性心動過速（心率＞120次/分）、頻發(fā)房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速速、房撲、房顫、頻發(fā)室性期前收縮，易引起患者血流動力學改變，甚至引發(fā)危情。良好的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕或抑制疼痛刺激所引起的應激反應，有利于減少術(shù)后心律失常的發(fā)生，從而減少此類患者發(fā)生血流動力學改變甚至引發(fā)危情的幾率。
參 考 文 獻
[1] 曹林生，廖玉華.心臟病學[M]第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:400-427
