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時(shí)間：2023-03-07 15:21:04
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事后初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臺(tái)大醫(yī)院查驗(yàn)死者的血液樣本報(bào)告中，艾滋病病毒感染檢驗(yàn)結(jié)果為“reactive”。但在電話報(bào)告中，由于檢驗(yàn)師在敘述時(shí)語(yǔ)氣平緩，加之non-reactive與reactive英文讀音類似，協(xié)調(diào)師一時(shí)意會(huì)將之當(dāng)做“non-reactive”，認(rèn)為捐獻(xiàn)者各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果都正常，隨后將之通知給移植團(tuán)隊(duì)，最終導(dǎo)致此災(zāi)難。
臺(tái)灣衛(wèi)生署在8月30日接到臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院提交的調(diào)查報(bào)告后，決定對(duì)其各開出臺(tái)幣15萬(wàn)元的罰單，該專案小組還將繼續(xù)調(diào)查此案，一個(gè)月內(nèi)公布調(diào)查報(bào)告。
不過(guò)，在臺(tái)大醫(yī)院送交衛(wèi)生署的報(bào)告中，臺(tái)大認(rèn)為這次出錯(cuò)的協(xié)調(diào)師屬于衛(wèi)生署器官勸募網(wǎng)絡(luò)的外聘人員，而非臺(tái)大醫(yī)院?jiǎn)T工，所以臺(tái)大醫(yī)院認(rèn)為出錯(cuò)的是衛(wèi)生署人員，衛(wèi)生署亦應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
因此次事故，被疑聽錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果的協(xié)調(diào)師壓力很大，很多臺(tái)灣民眾開始在網(wǎng)絡(luò)上支援她。臺(tái)灣《蘋果日?qǐng)?bào)》引用該協(xié)調(diào)師朋友的說(shuō)法報(bào)導(dǎo)，這名協(xié)調(diào)師堅(jiān)持沒聽錯(cuò)，其他協(xié)調(diào)師也對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，在電話聽取檢驗(yàn)報(bào)告過(guò)程時(shí)，協(xié)調(diào)師必須重復(fù)念出檢驗(yàn)師所報(bào)告的結(jié)果，所以檢驗(yàn)師是否報(bào)錯(cuò)，將可能變成未來(lái)調(diào)查的重點(diǎn)。
臺(tái)灣移植醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、成大醫(yī)院教授李伯璋對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，通常誤植艾滋器官發(fā)生錯(cuò)誤幾率很小，此次實(shí)屬意外。然而細(xì)究其原委，事故并非僅僅一詞之差那般簡(jiǎn)單，臺(tái)灣器官捐獻(xiàn)與移植體系中的設(shè)防重重失守才是根源。
四重失守
臺(tái)灣衛(wèi)生署醫(yī)事處處長(zhǎng)石崇良對(duì)媒體介紹說(shuō)，捐獻(xiàn)者的血液檢驗(yàn)，包括有B型肝炎抗體與抗原、C型肝炎抗體、艾滋病病毒、梅毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、弓漿蟲等七類八項(xiàng)。其中，若呈艾滋病病毒陽(yáng)性反應(yīng)者，就意味著完全不能捐贈(zèng)器官，其他項(xiàng)目檢驗(yàn)呈陽(yáng)性則有條件捐贈(zèng)。艾滋病毒是人類免疫缺乏病毒(HIV)的俗稱。
此次事故中，上述檢驗(yàn)結(jié)果用英文書寫，只有HIV的定性檢測(cè)結(jié)果是reactive、non-reactive，其他均是positive（陽(yáng)性）以及 negative（陰性），可以理解的是，如若檢驗(yàn)師口述如此多英文單詞發(fā)生口誤或是聽錯(cuò)，則有可能將HIV陽(yáng)性當(dāng)做陰性。
臺(tái)灣每個(gè)器官移植醫(yī)院都有約一至兩名協(xié)調(diào)師，協(xié)調(diào)師的工作通常是在醫(yī)院接到器官捐贈(zèng)消息之后,就趕到捐贈(zèng)者所在醫(yī)院，確認(rèn)捐出器官，接著進(jìn)入登錄系統(tǒng)，安排檢驗(yàn)，上傳所有檢驗(yàn)報(bào)告，并電話通知受贈(zèng)醫(yī)院移植團(tuán)隊(duì)窗口，還要同時(shí)召集醫(yī)師、安排取器官的交通時(shí)間、通知受贈(zèng)家屬、拿捏到院時(shí)間、聯(lián)系手術(shù)室。
按照臺(tái)大醫(yī)院的器官捐獻(xiàn)與移植標(biāo)準(zhǔn)流程，在捐獻(xiàn)者體檢結(jié)果出爐后，檢驗(yàn)師須先將結(jié)果上傳到院內(nèi)病歷系統(tǒng)，然后電話告知協(xié)調(diào)師結(jié)果，協(xié)調(diào)師同時(shí)應(yīng)在電腦病歷系統(tǒng)中再次確認(rèn)。協(xié)調(diào)師通知移植團(tuán)隊(duì)后，主刀醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前查看電腦病歷系統(tǒng)，再次確認(rèn)捐獻(xiàn)者器官健康狀況。
在臺(tái)大醫(yī)院的流程中，檢驗(yàn)報(bào)告需要通過(guò)計(jì)算機(jī)及電話兩個(gè)渠道來(lái)通知移植團(tuán)隊(duì)，出于爭(zhēng)取時(shí)間的考慮，檢驗(yàn)師常先電話通知移植團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)師。
此次事故中，包括移植協(xié)調(diào)師與檢驗(yàn)師確認(rèn)失誤在內(nèi)，有四道防線失守。
其一，移植前檢驗(yàn)把關(guān)。臺(tái)灣《人類免疫缺乏病毒檢驗(yàn)及感染者權(quán)益保障條例》第11條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在移植前，一定要施行艾滋病病毒檢驗(yàn)，對(duì)于呈陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果的器官不得使用。
墜樓的邱姓男子被送到醫(yī)院急救、判定腦死時(shí)，自其保健卡無(wú)從得知艾滋病信息，而死者家屬也沒有通報(bào)其是同性戀者，屬于艾滋病高危人群。
李伯璋介紹說(shuō)，該名捐獻(xiàn)者長(zhǎng)期受到衛(wèi)生署疾病管制局的監(jiān)管，但醫(yī)院的器官移植系統(tǒng)和疾病管制局系統(tǒng)無(wú)信息溝通，因此造成這次意外。因?yàn)槟壳芭_(tái)灣的醫(yī)院沒有向主管部門查詢艾滋病患的程序，均為醫(yī)院自行檢測(cè)。另外，出于保護(hù)隱私的考慮，艾滋病信息不會(huì)特別標(biāo)識(shí)在其保健卡上。
如若保健卡上標(biāo)識(shí)艾滋病，醫(yī)護(hù)人員就能夠有所警覺。面對(duì)艾滋病患者，醫(yī)護(hù)人員不知情的事件并非個(gè)案。就在今年8月中旬，臺(tái)灣林口長(zhǎng)庚醫(yī)院一名懷孕的麻醉科醫(yī)師，在不知情且無(wú)防護(hù)的情況下，因急救一名艾滋病患者而被噴濺不少血液。艾滋病的主要感染途徑即血液傳染、母子垂直感染和。
不過(guò)，對(duì)上述看法，臺(tái)灣疾病管制局稱從未以“隱私保護(hù)”為由拒絕提供信息。該部門表示，醫(yī)院可通過(guò)“器官移植登錄中心”，在線查詢艾滋病數(shù)據(jù)。但為保護(hù)隱私，不接受醫(yī)院直接來(lái)電查詢。
其二，邱姓男子在新竹南門醫(yī)院捐贈(zèng)器官，血液樣本送到臺(tái)大醫(yī)院檢驗(yàn)，而臺(tái)大醫(yī)院協(xié)調(diào)師在新竹南門醫(yī)院與臺(tái)大醫(yī)院檢驗(yàn)部電話傳達(dá)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。
其三，協(xié)調(diào)師在聽到檢驗(yàn)結(jié)果后并沒有進(jìn)行書面確認(rèn)，即傳達(dá)給移植團(tuán)隊(duì)。
其四，移植團(tuán)隊(duì)在得到協(xié)調(diào)員信息后并沒有進(jìn)行術(shù)前書面確認(rèn)。按照程序要求，醫(yī)生需要看傳真或掃描的檢驗(yàn)報(bào)告，但當(dāng)時(shí)所有醫(yī)生都只看器官移植登錄中心的結(jié)果，而那正是協(xié)調(diào)師錯(cuò)誤輸入的數(shù)據(jù)。
目前五位受捐者中，在成大醫(yī)院被移植心臟的一位30多歲的女患者，已被檢出HIV抗體。而47位醫(yī)護(hù)人員中亦有部分人員接受預(yù)防性給藥，之后還需追蹤病毒量一個(gè)月，至少觀察三個(gè)月甚至更久，若抗體消失且無(wú)驗(yàn)到病毒，表示未遭感染，若持續(xù)都有抗體且驗(yàn)到病毒，意味著已感染，需終生服藥。
移植風(fēng)險(xiǎn)幾多
臺(tái)灣衛(wèi)生署的專案小組在無(wú)預(yù)警檢查臺(tái)大醫(yī)院后總結(jié)，臺(tái)大醫(yī)院必須將改善流程見諸文字，盡速修正標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書；重大檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)有提示機(jī)制，并應(yīng)同時(shí)通知協(xié)調(diào)人員及移植小組醫(yī)師，并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)；應(yīng)將HIV檢驗(yàn)列為移植前八項(xiàng)緊急檢驗(yàn)項(xiàng)目之首，并加注說(shuō)明為陽(yáng)性者不得作為器官捐贈(zèng)之用。
這次意外事故也反映了臺(tái)灣醫(yī)療體系的不完整。美國(guó)阿肯色大學(xué)外科及器官移植科主任吳幼民告訴《財(cái)經(jīng)》記者，從目前報(bào)道得到的信息看，這次事故說(shuō)明在器官捐獻(xiàn)體系上臺(tái)灣欠缺不少。
首先是器官捐獻(xiàn)者的選擇。臺(tái)灣在捐獻(xiàn)者病史檢查方面不夠嚴(yán)格。美國(guó)有一整套的問卷要登記填寫，當(dāng)事人簽字之后才可以移植。同時(shí)，受捐者要收到通知并簽訂知情同意書，其內(nèi)容包括，即使捐獻(xiàn)者是HIV陰性，也有傳染艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)镠IV檢測(cè)還有窗口期。所謂窗口期，指感染HIV后，HIV在體內(nèi)復(fù)制需要一段時(shí)間，而產(chǎn)生HIV抗體，也需要一段時(shí)間。因此處于窗口期內(nèi)的血液雖然檢測(cè)不到病毒，但可能具有感染性。臺(tái)灣疾病管理局亦稱，僅通報(bào)HIV感染者數(shù)據(jù)，并不能涵蓋尚未篩檢的感染者及篩檢尚處窗口期的感染者。
吳幼民介紹，2009年美國(guó)曾有一案例，移植前54天該同性戀捐獻(xiàn)者還正常，但在手術(shù)前11天血清查出HIV陽(yáng)性。
其次，從臺(tái)灣的捐獻(xiàn)移植程序中可見此次事故是系統(tǒng)性問題，而非偶然事件。美國(guó)在檢測(cè)結(jié)果書寫等每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要兩個(gè)人簽字，同時(shí)還要核對(duì)受捐者編號(hào)，護(hù)士會(huì)再次確認(rèn)，并大聲讀出來(lái)。
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院鄭銘豪撰文介紹，澳大利亞組織器官捐獻(xiàn)時(shí)，對(duì)捐獻(xiàn)者的病史必須詳細(xì)查問，并記錄在病歷資料中。如既往病史和既往社會(huì)史，包括吸煙史與飲酒史；過(guò)去12個(gè)月內(nèi)感染HIV等傳染病的高危因素，如靜脈注射、文身、人體穿孔、活動(dòng)性同性戀或雙性戀或接觸高危的異性戀行為，并且輸血史需根據(jù)國(guó)家規(guī)范記錄。同時(shí)，還需注意糖尿病史以及癌癥情況，等等。
吳幼民認(rèn)為，在實(shí)驗(yàn)技術(shù)即窗口期的檢測(cè)方面，大陸和臺(tái)灣也需要加強(qiáng)。血液樣本的HIV檢測(cè)，僅抗體檢測(cè)和抗原檢測(cè)還不夠，不能確診最近感染HIV的情況，因此還需核酸檢測(cè)技術(shù)（NAT），如此可在HIV潛伏期8天到12天內(nèi)查出來(lái)。目前美國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在器官捐獻(xiàn)時(shí)執(zhí)行窗口期檢測(cè)，即進(jìn)行核酸檢測(cè)，美國(guó)也在考慮立規(guī)來(lái)做這件事。
不過(guò)，這次臺(tái)灣事故不是親體捐獻(xiàn)，而是尸體捐獻(xiàn)，其捐獻(xiàn)移植的時(shí)間是以小時(shí)計(jì)的，因此尸體捐獻(xiàn)沒有那么多時(shí)間進(jìn)行核酸檢測(cè)。
大陸已經(jīng)意識(shí)到核酸檢測(cè)的重要性。8月在哈爾濱市召開的2011年血站核酸檢測(cè)暨血液安全工作會(huì)議上，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長(zhǎng)王羽透露，開展核酸檢測(cè)工作已作為重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目納入衛(wèi)生事業(yè)“十二五”發(fā)展規(guī)劃，到“十二五”期末，血液篩查核酸檢測(cè)技術(shù)將基本覆蓋全國(guó)。
臺(tái)灣鏡鑒
中國(guó)大陸器官移植始于20世紀(jì)60年代，近年來(lái)每年有約1萬(wàn)人次接受器官移植手術(shù)，有約150萬(wàn)潛在的器官移植受者，終末期肝病患者每年就有約30萬(wàn)急需移植挽救生命。一次成功的器官移植要經(jīng)過(guò)五個(gè)步驟，首先是公民心臟死亡遺體器官捐獻(xiàn)，其次由器官獲取機(jī)構(gòu)獲取捐獻(xiàn)器官，再通過(guò)中國(guó)人體器官分配與共享系統(tǒng)（COTRS）獲得器官分配與共享，然后進(jìn)行器官移植，最后是科學(xué)登記。
整個(gè)移植過(guò)程要符合衛(wèi)生部的器官移植宏觀的操作規(guī)范，而每個(gè)具有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院還有具體操作流程?？傮w看，大陸與臺(tái)灣的捐獻(xiàn)移植程序稍有不同，大陸醫(yī)院目前很少有專職協(xié)調(diào)員，只有醫(yī)護(hù)人員或紅十字會(huì)在聯(lián)系器官來(lái)源。
職業(yè)協(xié)調(diào)員只有深圳等地在嘗試，其他只是構(gòu)架，具體工作處于起步階段。大陸的協(xié)調(diào)員主要負(fù)責(zé)對(duì)患者和供者以及雙方的家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，進(jìn)行勸捐，基本上不參與具體的醫(yī)療方案和相關(guān)事務(wù)。因此，檢驗(yàn)室與手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室以及血庫(kù)等相關(guān)部門的聯(lián)系、協(xié)調(diào)都是直接進(jìn)行，而不通過(guò)協(xié)調(diào)員。如果醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)檢查檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)配型吻合，醫(yī)生會(huì)抽取檢驗(yàn)標(biāo)本，將結(jié)果直接通知主管手術(shù)醫(yī)生。
四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師盧一平長(zhǎng)期從事腎臟移植，他在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)分析，大陸醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該吸取臺(tái)灣此次事故的教訓(xùn)。雖然大陸不需要協(xié)調(diào)員來(lái)做這些事，但有時(shí)候?yàn)榱粟s時(shí)間也可能電話通知，所以理論上有可能在表達(dá)或獲得信息之際產(chǎn)生誤差，需要在保證及時(shí)性的同時(shí)強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確性。這就要求除了使用電話聯(lián)系以保證及時(shí)之外，也需要有書面（包括傳真、紙質(zhì)檢驗(yàn)單、電子版檢驗(yàn)單通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)傳送等）的通知來(lái)保證準(zhǔn)確無(wú)誤。
盧一平介紹，目前，大陸的正規(guī)醫(yī)院對(duì)包括移植供、受者在內(nèi)的所有外科手術(shù)在術(shù)前都會(huì)進(jìn)行包括HIV在內(nèi)的被稱做“輸血前全套”（包括乙型、丙型肝炎，梅毒，HIV）的檢查，以便對(duì)上述常見的血液傳播性疾病進(jìn)行初篩，如果結(jié)果呈陽(yáng)性，還會(huì)送當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步明確，所以理論上，依據(jù)相關(guān)的程序和措施可以避免類似事故發(fā)生。
無(wú)論如何，從概率上講，只要做器官移植，就有可能發(fā)生感染傳染病事故。吳幼民認(rèn)為，其中主要問題是能不能有效管理，進(jìn)行逐級(jí)上報(bào)，以及能不能有效監(jiān)督。
但這些工作在國(guó)內(nèi)尚遠(yuǎn)未完善。
一位山東紅十字系統(tǒng)工作人員透露，目前中國(guó)的捐獻(xiàn)體系并沒有與疾控中心等部門共享艾滋病高危人群的數(shù)據(jù)庫(kù)信息，“紅十字會(huì)只是器官捐獻(xiàn)體系中的一個(gè)環(huán)節(jié)，更多工作系衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)”。
資料與方法
2009年11～12月收治4例甲型H1N1流感危重癥患者，男3例，女1例，年齡25～48歲，肥胖(體重指數(shù)33)1例，糖尿病2例，高血壓合并冠心病1例；自流感樣癥狀開始至入住RICU時(shí)間4～10天，入院前呼吸困難時(shí)間1～3天。4例患者均出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀、呼吸困難，3例有血性痰；入院時(shí)4例均合并肺炎，符合急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例，其中符合多器官功能障礙綜合征(MODS)2例，嚴(yán)重酸中毒1例；血白細(xì)胞：1例正常，2例偏低，1例增高；4例心肌酶譜均有異常，3例血糖高，2例肝功、腎功、出凝血時(shí)間異常；CT片4例均有片狀陰影，其中2例白肺，1例雙肺片狀、斑片狀、磨玻璃樣陰影，1例雙肺下野密度均勻的圓形病灶。4例患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，符合2009年衛(wèi)生部頒發(fā)的2009《甲型H1N1流感診療方案》(2009年試行版第3版)中甲型H1N1流感危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。4例均給與口服奧司他韋(達(dá)菲)抗病毒治療，150mg/次，2次/日，療程5天，靜注甲潑尼龍80mg/次，2次/日，療程3～5天，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，ARDS患者3天內(nèi)嚴(yán)格控制液體尤其是膠體入量，行機(jī)械通氣，其中3例有創(chuàng)通氣，1例無(wú)創(chuàng)通氣治療，機(jī)械通氣時(shí)間7～25天，2例連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。3例治愈出院，1例原有糖尿病、高血壓、冠心病患者因MODS而死亡?？共《局委煰煶探Y(jié)束后，4例患者咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)均為陰性。
吉林省首例甲型H1N1流感危重癥患者CT表現(xiàn)
討 論
2009年3月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。引發(fā)此次甲型流感暴發(fā)的H1N1病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感3種流感病毒的基因片段［2］，因此人類對(duì)其普遍缺乏免疫力，人群普遍易感，且妊娠婦女、伴有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肥胖(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30～39可能是高危因素)較易成為重癥病例的高危人群。
本組4例患者肥胖(體重指數(shù)33)1例，糖尿病2例，高血壓合并冠心病1例，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、流感樣癥狀、呼吸困難，2例白細(xì)胞偏低，1例白細(xì)胞升高，胸部影像學(xué)均有肺炎征象，符合ARDS 3例，符合MODS 2例，肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)等心肌酶譜水平迅速增高，原有基礎(chǔ)疾病加重。
4例甲型H1N1流感危重癥患者入院后即可開始給與奧司他韋抗病毒治療，其中1例出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)用激素、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療，臟器保護(hù)及支持治療，MODS者早期行CRRT。3例患者經(jīng)過(guò)搶救治療病情逐漸好轉(zhuǎn)治愈出院，1例原有糖尿病、高血壓、冠心病患者因MODS而死亡。通過(guò)4例甲型H1N1流感危重癥患者的救治，體會(huì)如下：①甲型H1N1流感患者出現(xiàn)呼吸困難后病情進(jìn)展迅猛，易出現(xiàn)多臟器功能損傷。②肥胖和糖尿病是引起甲型H1N1流感危重癥的基礎(chǔ)原因之一。③對(duì)發(fā)生ARDS，有效地機(jī)械通氣是治療成功的關(guān)鍵，合并MODS者早期行CRRT，使用激素時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，使用膠體時(shí)間不易過(guò)早，早期限制液體入量是必要的。④基礎(chǔ)疾病不易控制、同時(shí)合并MODS者預(yù)后不佳。
綜上所述，新型甲型H1N1流感危重癥患者成功救治的前提是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視可能發(fā)展為重癥、危重癥患者的臨床表現(xiàn)。
2埃博拉病毒爆發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查———用于臨床流行病學(xué)教學(xué)
電影以Sam進(jìn)行埃博拉病毒傳播的流行病學(xué)調(diào)查為主線，展開情節(jié)，并分析了傳播過(guò)程中出現(xiàn)的變異，總結(jié)了病原攜帶者可能具有抗病毒血清———這是救治的唯一希望。
2．1病毒的天然宿主在電影中沒有具體表現(xiàn)蝙蝠（錘頭果蝠、反曲肩果蝠、小領(lǐng)果蝠）最有可能是埃博拉病毒屬成員的天然宿主。感染靈長(zhǎng)類動(dòng)物如大猩猩、猴子可以致其死亡，故靈長(zhǎng)類動(dòng)物是否成為天然宿主值得探討，但如果靈長(zhǎng)類動(dòng)物（如猴子）攜帶病毒而能夠存活，說(shuō)明猴子對(duì)病毒是隱性感染，體內(nèi)具有抗病毒抗體。
2．2傳播途徑人類及非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物普遍易感，接觸帶病動(dòng)物的體液而感染后，再通過(guò)直接的血液及體液接觸傳染他人。另外，口腔及黏膜接觸為非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物感染病毒的途徑之一。男性治愈者的在康復(fù)后50d內(nèi)仍具有傳染性。尚未出現(xiàn)人類空氣傳播的案例，但是有實(shí)驗(yàn)證實(shí)空氣中0.8～1.2um的飛沫能使猴子染病。豚鼠、倉(cāng)鼠、乳鼠較為敏感，腹腔、靜脈、皮內(nèi)或鼻內(nèi)途徑接種均可引起感染。電影中講到病毒發(fā)生了變異，可以從接觸傳播變異到空氣傳播。雖然埃博拉病毒傳播方式能否變異成空氣傳播還存在爭(zhēng)議，但也揭示了病毒的傳播方式和生物學(xué)性狀均可能發(fā)生變異，這是病毒變異特點(diǎn)的一種規(guī)律。病毒具有一定的耐熱性，在60℃的條件下60min可被殺死。病毒主要存在于患者的體液、血液中，因此對(duì)患者使用過(guò)的注射器、針頭、各種穿刺針、插管等，均應(yīng)徹底消毒，最可靠的是使用高壓蒸氣消毒。電影中醫(yī)務(wù)人員Henry、Casey、Robby均在診治或研制過(guò)程中被感染，是醫(yī)源性感染的實(shí)例。
2．3易感人群人群普遍易感，無(wú)論其年齡和性別。高危人群包括埃博拉出血熱患者、感染動(dòng)物密切接觸人員，如醫(yī)務(wù)人員、檢驗(yàn)人員、埃博拉流行現(xiàn)場(chǎng)工作人員等。目前正在研制疫苗，現(xiàn)已開始臨床試驗(yàn)。
2．4埃博拉病毒爆發(fā)歷史回顧
2．4．1流行區(qū)域（見圖2）埃博拉病毒主要呈現(xiàn)非洲地方性流行，開始局限在中非熱帶雨林和東南非洲熱帶大草原，但后來(lái)從蘇丹、剛果（金）擴(kuò)展到剛果（布）、中非、加蓬、尼日利亞、肯尼亞、科特迪瓦、喀麥隆、津巴布韋、烏干達(dá)、埃塞俄比亞以及南非[2]。2014年在非洲西海岸塞拉里昂、利比里亞、幾內(nèi)亞最為嚴(yán)重，成為該病毒歷史上流行最嚴(yán)重的一次。非洲以外地區(qū)偶有病例報(bào)道，均屬于輸入性或?qū)嶒?yàn)室意外感染。埃博拉病毒僅在個(gè)別國(guó)家、地區(qū)間歇性流行，在時(shí)空上有一定的局限性。正如電影中所說(shuō)，這種病毒病程短、死亡快，不會(huì)引起大范圍擴(kuò)散。
2．4．2流行情況（見表1）電影的1995年真實(shí)發(fā)生了埃博拉病毒爆發(fā)流行，只是爆發(fā)地點(diǎn)不是在美國(guó)，而是在剛果（金）。
3不同角度的倫理學(xué)大討論———用于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運(yùn)用倫理學(xué)的理論、方法，研究、討論并踐行醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)生的人與人、人與社會(huì)、人與自然關(guān)系的道德問題。這部電影，不僅用流行病學(xué)調(diào)查為情節(jié)發(fā)展主線，另外還用激發(fā)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)矛盾去突顯電影主題———生命第一。
3．1醫(yī)學(xué)倫理學(xué)精神電影主角SamDaniels在流行病學(xué)調(diào)查中，表現(xiàn)出了崇高的職業(yè)道德，他不畏懼病毒，突破重重風(fēng)險(xiǎn)，為拯救小鎮(zhèn)所有居民生命而奮不顧身，與自己的國(guó)家、軍隊(duì)對(duì)抗，最終以機(jī)智取得了勝利。“Peoplearedying.It’saboutyoubeingadoctor!It’saboutthatsacredoathwetook！”Sam的爭(zhēng)辯充分體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)操守和遵守的誓言，是影片的中心思想。
3．2軍方倫理學(xué)討論1976年發(fā)現(xiàn)病毒后，軍方研制出抗埃博拉病毒血清，只作為生物戰(zhàn)爭(zhēng)中的武器來(lái)研究是極不人道的。之后發(fā)現(xiàn)病毒在小鎮(zhèn)蔓延，軍方想用血清來(lái)救治病患。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病毒不可控制時(shí)，軍方采取了毀滅小鎮(zhèn)的做法來(lái)控制病毒蔓延，這里也值得我們進(jìn)行教學(xué)討論。
3．3小鎮(zhèn)居民倫理學(xué)討論居民在被強(qiáng)制隔離時(shí)，聽到最多的是“我有權(quán)呆在這兒！”“我們要自由！”，甚至發(fā)生居民開車沖出小鎮(zhèn)的沖突事件，隔離措施陣容甚比戰(zhàn)爭(zhēng)場(chǎng)面。被隔離人群的倫理學(xué)觀點(diǎn)也值得我們進(jìn)行教學(xué)討論。
3．4人類與大自然相處的倫理學(xué)討論電影中Jam問那個(gè)巫醫(yī)知道些什么，向?qū)enjamin這樣回答：“HebelievesthattheGodswereawokenfromtheirsleepbymencuttingdownthetrees.Wherenomanshouldbe.AndtheGodsgotangry.Thisisapunishment.”可見人類與自然和諧共處，善待大自然，愛護(hù)環(huán)境，也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一部分。
4抗原抗體人體免疫應(yīng)答與病毒變異———用于醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)
4．1檢測(cè)方法埃博拉病毒是高危病原體，生物安全等級(jí)為4級(jí)（炭疽、艾滋病、SARS為3級(jí)）。電影一開始就對(duì)不同微生物進(jìn)行安全級(jí)別分類；在微生物課程教學(xué)中也是這樣評(píng)定的，必須在專門的實(shí)驗(yàn)設(shè)施內(nèi)進(jìn)行病毒的分離與鑒定。主要通過(guò)檢測(cè)埃博拉病毒特異性IgM和IgG抗體以及病毒抗原或核酸等，目前已經(jīng)明確了埃博拉病毒基因譜。
4．1．1病毒特異性抗體的檢查患者血液中的病毒特異性IgM抗體在發(fā)病后2～9d出現(xiàn)，持續(xù)到發(fā)病后1～6個(gè)月；IgG抗體在發(fā)病后6～18d出現(xiàn)，持續(xù)存在到發(fā)病后2年以上。因此，非洲出現(xiàn)了黑市購(gòu)買康復(fù)患者血液的現(xiàn)象。用基因工程方法制備出的病毒核心蛋白羧基端多肽為抗原，建立的檢測(cè)埃博拉病毒IgG抗體的ELISA方法，其特異性和敏感性較高。
中圖分類號(hào) R331.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）14-0140-02
Analysis and Strategy for Bacterial Contamination of Platelet in Storage Period/JIANG Qi，LI Peng，HOU Zhen-jiao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（14）：140-141
【Abstract】 Today platelet transfusion has been a important part of modern transfusion medicine，several patients attacked by hemorrhagic diseases can receive timely treatment through platelet transfusion，for example low platelets，platelet disability，disturbances of blood coagulation and blood coagulation factor supplement.Because of special request for platelet conserve，the single donor platelets and platelet concentrates have a shelf life of only 5 days in preservation box（22 ℃±2 ℃，agitating），and the save mode is just in favor of the growth of bacteria，very small amounts of bacteria can multiply rapidly，the results blood transfusion will potentially lead to sepsis and endanger patient life.Therefore，how to prevent platelet contamination and bacteria inactivation have already become an important topic in modern medicine.This article summarized and analyzed the bacterial screening and inactivating methods for platelet components at home and abroad.
【Key words】 Platelet； Storage period； Bacterial contamination
First-author’s address：Kaifeng Center Blood Station，Kaifeng 475004，China
隨著生命科學(xué)的飛速發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)中潛在的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大大降低了，尤其是酶聯(lián)免疫法和核酸檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展成熟，使受血者遭受病毒感染的幾率大大減少，但是血液制品中細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)依然存在[1-2]，據(jù)報(bào)道，血小板發(fā)生細(xì)菌污染的幾率大約在1/2000～1/3000，并且匯集血小板由于是由多袋全血中提取融合而來(lái)，它發(fā)生細(xì)菌污染的幾率要比單采血小板高出5倍之多，因此血小板細(xì)菌污染在美國(guó)被列為第二大因輸血導(dǎo)致死亡的原因，死亡病例在1/20000～1/85000，僅次于輸血相關(guān)急性肺損傷[3]。而且，血小板發(fā)生細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)要比Ⅰ型免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和Ⅰ型、Ⅱ型T淋巴細(xì)胞病毒的感染風(fēng)險(xiǎn)高50～250倍。因此AABB組織規(guī)定自2004年3月1日起，美國(guó)的血液中心和醫(yī)療單位應(yīng)制訂詳細(xì)的方案對(duì)所有血小板制品進(jìn)行篩查[2]，實(shí)施后使臨床細(xì)菌感染事件減少了50%。事實(shí)上，一些歐洲國(guó)家采取類似的舉措更早，比利時(shí)在1998年、荷蘭在2001年已經(jīng)把細(xì)菌篩查列入強(qiáng)制性檢查項(xiàng)目。減少細(xì)菌污染的策略基本上可以分為以下幾條途經(jīng)：加強(qiáng)獻(xiàn)血者的選擇；優(yōu)化皮膚消毒方法；去除采集初段血液10～30 ml；細(xì)菌檢測(cè)技術(shù)的開發(fā)；細(xì)菌滅活方法的選擇。
1 細(xì)菌污染的途徑
血小板中的細(xì)菌大多來(lái)源于獻(xiàn)血者的皮膚上的細(xì)菌，這些細(xì)菌通常是革蘭氏陽(yáng)性菌，而獻(xiàn)血者感染或制備過(guò)程中造成的細(xì)菌污染較少，即使混入少量的細(xì)菌，在保存期也會(huì)大量繁殖危害受血的患者，如果一袋血小板中細(xì)菌含量超過(guò)105 CFU/ml將極有可能造成嚴(yán)重的臨床敗血癥發(fā)生[4]。有報(bào)道稱2%洗必泰或70%異丙醇一步法擦拭消毒要比碘伏兩步法更加有效的去除表皮病原微生物[5]，而采血員的無(wú)菌觀念和標(biāo)準(zhǔn)操作方法也是必須要求的。
2 檢測(cè)技術(shù)
目前，血小板微生物檢測(cè)在方法學(xué)上被分為兩個(gè)主要的方向，一是常規(guī)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)基孵育和培養(yǎng)的方法；另外一個(gè)是快速檢測(cè)的方法，例如核酸、流式細(xì)胞技術(shù)和免疫學(xué)檢測(cè)。
全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)系統(tǒng)是利用厭氧瓶和需氧瓶在設(shè)備恒溫振蕩的環(huán)境中孵育和培養(yǎng)細(xì)菌的方法，也是當(dāng)今最敏感的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法，在血小板細(xì)菌檢測(cè)中最為廣泛，通?？梢耘囵B(yǎng)出10 CFU/ml的細(xì)菌[6]。然而，它的缺點(diǎn)是需要在采集24 h后才能取樣，并要培養(yǎng)18～24 h才能培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果，因?yàn)閬?lái)源于表皮的細(xì)菌微乎其微，有資料證明每單位血小板中細(xì)菌含量在10～100 CFU數(shù)量級(jí)時(shí)培養(yǎng)結(jié)果有57%為假陰性[7]。因此，常規(guī)培養(yǎng)方法往往需要和快速培養(yǎng)相結(jié)合，以避免假陰性結(jié)果導(dǎo)致患者細(xì)菌污染血小板的輸注。已獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)并用于血小板產(chǎn)品質(zhì)量控制的檢測(cè)系統(tǒng)包括：Bact/ALERT Pall BDS細(xì)菌檢測(cè)系統(tǒng)、3D細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、Scansystem檢測(cè)系統(tǒng)和PDG檢測(cè)系統(tǒng)。
流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)和RT-PCR技術(shù)是最流行的快速篩查血小板中微量細(xì)菌的方法，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)基培養(yǎng)24 h后，利用流式細(xì)胞儀可以檢測(cè)出血小板中10 CFU/ml的細(xì)菌含量[8]，而且只需要0.5 ml的血小板液體，大大減少了血小板的浪費(fèi)；利用實(shí)時(shí)定量PCR技術(shù)（RT-PCR）設(shè)計(jì)引物對(duì)細(xì)菌23S rRNA進(jìn)行擴(kuò)增后分析，可以檢測(cè)到血小板中16 CFU/ml的細(xì)菌含量，但是它的缺點(diǎn)是難以分辨細(xì)菌是活的或是死的，也容易出現(xiàn)因試劑污染造成的假陽(yáng)性結(jié)果[9]。
另外一種快速檢測(cè)方法是細(xì)菌盤檢測(cè)技術(shù)（pan genera detection，PGD），利用免疫學(xué)方法快速的檢測(cè)出血小板中存在的細(xì)菌，其原理是利用檢測(cè)脂多糖的技術(shù)排查革蘭氏陰性菌，利用檢測(cè)磷脂壁酸的技術(shù)排查革蘭氏陽(yáng)性菌，這項(xiàng)技術(shù)方便操作，能夠在較短時(shí)間內(nèi)排查出較低濃度的細(xì)菌，但其缺點(diǎn)是對(duì)于革蘭氏陰性菌的敏感度較低[10]。最近有學(xué)者報(bào)道了一種新的不用破袋的單采血小板細(xì)菌檢測(cè)技術(shù)，利用一臺(tái)可調(diào)節(jié)的紅外光裝置，通過(guò)光源發(fā)射的光束穿透血小板儲(chǔ)存袋的氣體部分，由傳感器接收，對(duì)血袋中細(xì)菌代謝產(chǎn)生的CO2氣體進(jìn)行分析，判斷是否污染，其探測(cè)的表皮葡萄球菌的數(shù)量在3×106 CFU/ml，由于此設(shè)備可以及時(shí)得出結(jié)論，成本較低，值得推廣，希望能夠進(jìn)一步改進(jìn)以檢測(cè)到更多的細(xì)菌菌種。
3 細(xì)菌滅活技術(shù)
通過(guò)抑制病毒或細(xì)菌增殖的方法來(lái)減少或滅活已經(jīng)受到污染的血液制品的方法也是目前最受關(guān)注的研究方向之一，其中最常用的有兩種方法：補(bǔ)骨脂素（Psoralen）和核黃素（Riboflavin）技術(shù)。補(bǔ)骨脂素可以進(jìn)入細(xì)胞中結(jié)合在核酸的雙螺旋中，這種結(jié)合是可逆的，然后血小板暴露在長(zhǎng)波紫外線中（UV-A）導(dǎo)致嘧啶之間的共價(jià)鍵解離，從而阻斷DNA和RNA的復(fù)制，照射后，殘留的補(bǔ)骨脂素和它的代謝產(chǎn)物可以通過(guò)一種吸收裝置去除。這種方法也可以有效的抑制T淋巴細(xì)胞的增殖，有效的防止移植物抗宿主病和發(fā)熱性過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，甚至比伽馬射線照射更加有效[11]。核黃素，眾所周知就是維生素B2，其滅活細(xì)菌的原理和補(bǔ)骨脂素相同，優(yōu)勢(shì)是它的代謝產(chǎn)物不需要去除，并對(duì)機(jī)體無(wú)害。還有一種新的技術(shù)應(yīng)用于細(xì)菌滅活，是一種抗微生物多肽，有天然的也有合成的，能同細(xì)菌表面的液態(tài)膜特異性結(jié)合，增加菌膜的通透性，導(dǎo)致死亡，這種多肽對(duì)宿主細(xì)胞無(wú)害，其功效取決于多肽的建構(gòu)和細(xì)菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)是否吻合，是一種潛在的發(fā)展方向[12]。
4 血小板替代品
由于血小板捐獻(xiàn)者資源的緊缺和保存條件引起的細(xì)菌污染等諸多因素的影響，引發(fā)了人們對(duì)于體外培養(yǎng)的方式生成血小板的追求，但也有大量數(shù)據(jù)證明，需要提高技術(shù)，以減少體外培養(yǎng)方法造成血小板功能的缺乏[13]。
血小板采集和保存期間發(fā)生細(xì)菌污染仍是全球采供血機(jī)構(gòu)尚未解決的難題。而臨床醫(yī)生對(duì)于輸注后的并發(fā)癥的關(guān)注也亟待提高，因?yàn)榧?xì)菌感染往往被大劑量的抗生素治療掩蓋，或與輸血相關(guān)發(fā)熱反應(yīng)相混淆。所以，血站在努力提高檢測(cè)技術(shù)的同時(shí)，還要進(jìn)一步對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行篩選，采血人員和臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以保證為臨床患者提供質(zhì)量合格的血液制品。
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【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1814-8824(2009)-09-0072-01
手足口病是由腸道病毒(柯薩奇A群16E71型多見)引起的急性腸道傳染病,多發(fā)于學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要表現(xiàn)為手、足、口腔黏膜等部位斑丘疹、皰疹。重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)患兒及隱性感染者,通過(guò)人群消化道、呼吸道和分泌物,密切接觸等途徑傳播。現(xiàn)就我鎮(zhèn)及相鄰鎮(zhèn)2008年4月～2009年4月共發(fā)生疑似病例23例,確診病例14例手足口病疫區(qū)現(xiàn)場(chǎng)消毒處理及滸病例調(diào)查情況作總結(jié)報(bào)告。
1 基本情況
我鎮(zhèn)和相鄰獅子鎮(zhèn)地處山區(qū),人口16萬(wàn)多。2008年4月前發(fā)現(xiàn)首例患兒發(fā)熱,體溫38.5℃,口腔手部紅色丘疹,相隔3天鄰村又出現(xiàn)一例,一周后又一家發(fā)生2例,年齡在出生20天～3周歲,呈現(xiàn)流行趨勢(shì),因及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察一周,可疑人群進(jìn)行排查,患病兒童積極治療,無(wú)一例死亡。
2 成立專門組織
2.1 衛(wèi)生宣教 因現(xiàn)家庭模式改變,大部分父母外出打工,小孩由老人看管,一衛(wèi)生意識(shí)差,二不懂該病的危害性,給消毒隔離工作帶來(lái)了較大的困難。因此院鎮(zhèn)政府成立專班,積極宣傳手足口病的傳染源,傳播途徑,對(duì)兒童的危害,易感人群的消毒隔離方法。及早發(fā)現(xiàn)可疑患兒,進(jìn)行排查治療。
2.2 消毒隔離 對(duì)患病幼兒采取家庭式隔離。避免與其他兒童接觸,孩子的唾液、痰液、分泌物用衛(wèi)生紙包好,集中焚燒。排泄物用生石灰攪拌半小時(shí)再倒入廁所。便盆使用后消毒備用,看護(hù)人接觸孩子前、替換尿布后和處理孩子糞便后都要洗凈并消毒雙手。患兒衣物放在日光下暴曬,玩具、餐具、毛巾用84消毒液浸泡消毒?；疾∑陂g積極配合治療,勤開窗通風(fēng),保護(hù)室內(nèi)空氣清新,不要上幼兒園,待全部癥狀消失后再上學(xué),防止傳染擴(kuò)散。
2.3 預(yù)防 一般采取家庭式預(yù)防,注意家庭及周圍環(huán)境衛(wèi)生,勤開窗通風(fēng),勤曬衣被,流行期間不帶孩子到人群密集,空氣流通差的公共場(chǎng)所,避免接觸患病兒童。流行期間,每晨起檢查孩子皮膚(主要是手心、足心)和口腔黏膜,有無(wú)異常及體溫的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑病例,及早隔離治療。
3 流行病學(xué)調(diào)查
3.1 密切接觸兒童醫(yī)學(xué)觀察,對(duì)手足口病的患兒密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,由鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生防疫人員負(fù)責(zé)每天測(cè)量體溫一次,了解全身情況并填寫《手足口病密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察登記表》,連續(xù)7天。
3.2 病情監(jiān)測(cè) 對(duì)可疑病例,盡早采集血樣,檢測(cè)EV71病毒,及早確診,特別是疫區(qū)與患兒密切接觸
都重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。
[中圖分類號(hào)] R446.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2010）11（a）-080-02
鏈球菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然界、人及動(dòng)物腸道和鼻咽部，大多數(shù)不致病。其中A、B群及肺炎鏈球菌是本屬的3種重要致病菌，可引起各種化膿性炎癥、醫(yī)源性傷口感染、新生兒敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等超敏反應(yīng)性疾病[1]。另外草綠色鏈球菌為條件致病菌。因此，本屬細(xì)菌的鑒定、藥敏試驗(yàn)是微生物檢驗(yàn)工作的重要內(nèi)容之一，臨床上常見的標(biāo)本包括咽拭子、痰液、分泌物、穿刺液、尿液、腦脊液和血液。現(xiàn)將本屬的特性及其檢驗(yàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
本院微生物實(shí)驗(yàn)室2009年共接收咽拭子樣本299例、痰液樣本1 319例、分泌物817例、穿刺液239例、尿液704例、腦脊液54例和血液培養(yǎng)815例，合計(jì)4 247例。其中門診患者樣本239例，住院患者樣本4 008例。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果1 475例，陽(yáng)性率為34.73%。其中鏈球菌屬陽(yáng)性83例，占5.63%。
1.2 檢驗(yàn)方法
根據(jù)不同疾病采集不同標(biāo)本。
1.2.1 顯微鏡檢查咽拭子、痰液、膿液、穿刺液、腦脊液等標(biāo)本可直接涂片革蘭染色，鏡檢見鏈狀排列革蘭陽(yáng)性球菌可初步報(bào)告，及時(shí)供臨床參考。
1.2.2 分離培養(yǎng)血液標(biāo)本需要先增菌培養(yǎng)，膿液、咽拭可直接接種血瓊脂平板。鏈球菌屬初代分離需5％ CO2，35℃ 24 h觀察菌落性狀。菌落太小可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。
1.2.3 鑒定根據(jù)菌體形態(tài)、菌落形態(tài)、溶血特征以及下列鑒定試驗(yàn)進(jìn)行。
1.2.3.1 桿菌肽敏感試驗(yàn)方法：用棉拭子將待檢菌均勻涂布于血瓊脂平板上，稍干后貼一張含0.04 U的桿菌肽紙片，置35℃孵育18～24 h，觀察結(jié)果。A群鏈球菌為陽(yáng)性，而其他鏈球菌對(duì)桿菌肽通常耐藥，此法可作為篩選試驗(yàn)。
1.2.3.2 CAMP試驗(yàn)。無(wú)乳鏈球菌能產(chǎn)生CAMP因子，可促進(jìn)金黃色葡萄球菌溶血能力，使其產(chǎn)生顯著的協(xié)同溶血作用。試驗(yàn)時(shí)先將金黃色葡萄球菌沿直徑劃線接種，再沿該線垂直方向接種無(wú)乳鏈球菌，兩線不得相接，間隔3～4 mm。35℃孵育過(guò)夜，兩種劃線交界處出現(xiàn)箭頭狀溶血，即為陽(yáng)性反應(yīng)。本法可作為無(wú)乳鏈球菌的初步鑒定試驗(yàn)。
1.2.3.3 Optochin試驗(yàn)方法：挑取待檢菌密集劃線接種在血瓊脂平板上，貼放Optochin紙片（5 μg/片），35℃孵育18～24 h，觀察抑菌環(huán)大小。Optochin能干擾肺炎鏈球菌葉酸合成，抑制該菌的生長(zhǎng)，故肺炎鏈球菌對(duì)它敏感，而其他鏈球菌對(duì)其耐藥。肺炎鏈球菌抑菌圈直徑常大于14 mm。
1.2.3.4 膽汁溶菌試驗(yàn)：膽汁或膽鹽能活化肺炎鏈球菌的自溶酶，促進(jìn)細(xì)菌細(xì)胞膜破損或菌體裂解自溶。在血瓊脂平板上選擇出待檢的菌落，觀察記錄菌落特點(diǎn)，然后于菌落上加1滴100 g/L去氧膽酸鈉溶液，35℃孵育30 min觀察結(jié)果。肺炎鏈球菌為陽(yáng)性，表現(xiàn)為菌落消失。
2 結(jié)果
2.1 鏈球菌屬的特性
2.1.1 形態(tài)與染色菌體呈圓形，直徑為0.8～1.0 μm，呈鏈狀排列，在液體培養(yǎng)基中易成長(zhǎng)鏈。在膿汁標(biāo)本中為短鏈，成雙或單個(gè)散在。革蘭染色陽(yáng)性。無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞，某些菌株在血清肉湯中可有莢膜。肺炎鏈球菌呈矛頭狀。
2.1.2 培養(yǎng)特性本屬細(xì)菌大多為需氧或兼性厭氧菌，少數(shù)微需氧及專性厭氧。營(yíng)養(yǎng)要求較高，在含血液或血清、葡萄糖、氨基酸、維生素等的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。最適溫度為35～37℃，最適pH為7.4～7.6，在5％ CO2環(huán)境下生長(zhǎng)更好。在液體培養(yǎng)基如血清肉湯中，溶血性菌株呈絮狀或顆粒狀沉淀生長(zhǎng)。上層液體澄清，可有菌膜。不溶血菌株則均勻渾濁生長(zhǎng)。在血瓊脂平板上，經(jīng)35℃ 18～24 h培養(yǎng)后可形成灰白色、圓形、凸起、直徑為0.10～0.75 mm的細(xì)小菌落，菌落周圍出現(xiàn)不同溶血環(huán)。
2.1.3 生化反應(yīng)本屬細(xì)菌觸酶試驗(yàn)陰性，能分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，對(duì)其他糖類的分解因不同菌株而異。
2.2 分類
鏈球菌在血平板上的溶血現(xiàn)象以及血清學(xué)分類仍是目前鑒定鏈球菌的常規(guī)使用方法。
2.2.1 根據(jù)溶血現(xiàn)象分類①甲型溶血性鏈球菌：菌落周圍有1～2 mm寬的草綠色溶血環(huán)，又稱草綠色鏈球菌。②乙型溶血性鏈球菌：菌落周圍有2～4 mm寬的透明溶血環(huán)，又稱溶血性鏈球菌。③丙型鏈球菌：菌落周圍無(wú)溶血環(huán)，因而又稱不溶血性鏈球菌，一般不致病。
2.2.2 根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)分類鏈球菌的C抗原為群特異性抗原，位于細(xì)胞壁。根據(jù)C抗原的不同，可分成A、B、C、D等20個(gè)群。對(duì)人體致病的90％屬A群。同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又分若干型。如A群根據(jù)其M抗原不同，可分成約100個(gè)型；B群分4個(gè)型。
2.3 致病性
根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，A群鏈球菌致病力強(qiáng)，占人類鏈球菌感染的90%[2]，能產(chǎn)生多種外毒素和侵襲性酶，如鏈球菌溶素O和S、M蛋白、脂磷壁酸、鏈激酶、鏈道酶、透明質(zhì)酸酶等，可引起急性咽炎、呼吸道感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎及變態(tài)反應(yīng)性疾病如急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等，產(chǎn)毒株還可引起猩紅熱。B群鏈球菌學(xué)名無(wú)乳鏈球菌，是新生兒敗血癥和腦膜炎的常見菌，對(duì)成人可引起腎盂腎炎、子宮內(nèi)膜炎等。肺炎鏈球菌是大葉性肺炎、支氣管炎的病原菌，還可引起中耳炎、鼻竇炎、腦膜炎等[3]。其莢膜在細(xì)菌的侵襲力上有重要作用。草綠色鏈球菌是人體口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，可引起亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎[4]。
3 討論
咽拭標(biāo)本采集后應(yīng)置液體運(yùn)送培養(yǎng)基中，避免標(biāo)本干涸。痰液和膿液標(biāo)本采集量不應(yīng)低于1 ml，并置無(wú)菌容器中運(yùn)送，主要是避免雜菌污染。實(shí)驗(yàn)室接到標(biāo)本后應(yīng)立即進(jìn)行檢查和接種，否則應(yīng)置于-4℃保存，且時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h。
肺炎鏈球菌感染的患者早期表現(xiàn)為菌血癥，血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高。因此應(yīng)在患者畏寒、發(fā)熱時(shí)，尤其是在臨床醫(yī)生使用抗菌藥物前及時(shí)抽血送檢培養(yǎng)。對(duì)肺炎鏈球菌感染的患者來(lái)講，血培養(yǎng)的敏感性、陽(yáng)性率和特異性均大于痰培養(yǎng)，其臨床價(jià)值是后者無(wú)法比擬的。
隨著生物工程技術(shù)的迅猛發(fā)展，鏈球菌屬的其他非培養(yǎng)檢驗(yàn)方法也不斷被開發(fā)和應(yīng)用。如今直接從臨床標(biāo)本中檢測(cè)鏈球菌特異性抗原和核酸的多種商品化試劑盒可供選用。檢測(cè)方法主要是采用膠乳凝集、酶免疫測(cè)定和核酸探針等，可直接從咽拭子標(biāo)本中檢測(cè)化膿性鏈球菌，從泌尿生殖道拭子標(biāo)本中檢測(cè)無(wú)乳鏈球菌，從其它體液標(biāo)本中檢測(cè)C群鏈球菌和肺炎鏈球菌的特異性抗原和核酸，有助于臨床早期對(duì)這些鏈球菌做出合理診治決策[5]。
結(jié)果評(píng)價(jià)及報(bào)告，乙型溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌系毒力強(qiáng)的致病菌，因此無(wú)論從任何標(biāo)本中分離到并鑒定后均應(yīng)報(bào)告臨床。及時(shí)鑒定和報(bào)告咽部標(biāo)本中分離出的化膿性鏈球菌，有利于臨床早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕委熞詼p少嚴(yán)重后發(fā)癥的發(fā)生，如風(fēng)濕熱和腎小球腎炎的產(chǎn)生。草綠色鏈球菌在重癥感染，如敗血癥和心內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)考慮鑒定到種一級(jí)。從膿液標(biāo)本和創(chuàng)傷感染部位等處分離出的米勒鏈球菌組多為病原菌而非污染菌[6]。鏈球菌型別多，各型間無(wú)交叉免疫，故常反復(fù)感染。
近年來(lái)，已發(fā)現(xiàn)對(duì)Optochin耐藥的肺炎鏈球菌。因此，若抑菌圈直徑較小，應(yīng)再做膽汁溶菌試驗(yàn)，以證實(shí)是否為肺炎鏈球菌。除A群鏈球菌外，少數(shù)約6％的B群鏈球菌及10％～20％的C群和G群鏈球菌對(duì)桿菌肽亦呈敏感，可借生化實(shí)驗(yàn)加以區(qū)分[7-8]。鏈球菌藥物敏感試驗(yàn)中，一般對(duì)青霉素、紅霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素及磺胺類敏感。
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2008年5月～2008年10月收治小兒手足口病患者879例，隨機(jī)抽查其中120例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
資料與方法
所選120例患兒均為臨床診斷病例，符合衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》［2］。120例患兒中，男67例，女53例；年齡＜1歲12例，1～3歲81例，3～6歲21例，＞6歲6例，平均2.4歲；56例為托幼機(jī)構(gòu)患兒；29例有明確手足口病接觸史。
臨床表現(xiàn)：71例患兒以發(fā)熱伴皮疹為首發(fā)癥狀，體溫37.4～40.2℃，熱程1～4天；所有病例均見皮疹或皰疹，分布于手、足、臀、口腔內(nèi)，初為紅色斑丘疹或丘疹、皰疹、周圍有紅暈，愈后無(wú)色素沉著，無(wú)脫屑，可伴有流涕、咳嗽、厭食、少食、流涎、嘔吐、腹瀉等癥狀，部分病例有嗜睡，易哭鬧、精神萎靡。
實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC＜4×109>/sup>/L 11例，WBC 4～10×109>/sup>/L 68例，WBC＞10×109>/sup>/L 41例，L＞60%83例，N＞60%37例。
治療方法：均給予抗病毒（利巴韋林或炎琥寧，痰熱清）治療，利巴韋林劑量10mg/（kg?日），炎琥寧注射液5mg/（kg?日），痰熱清注射液0.3～0.5ml/（kg?日）；發(fā)熱＞3天或（和）WBC＞10×109>/sup>/L者加用抗菌藥物，如頭孢孟多酯、頭孢替安、頭孢甲肟或馬來(lái)酸阿奇霉素等；腹瀉者給予蒙脫石散劑口服，咳嗽者給予肺熱咳喘口服液，復(fù)方鋅布顆粒等；適當(dāng)補(bǔ)液，維持電解質(zhì)平衡等；部分重癥病例，予應(yīng)用甘露醇降顱壓，酌情使用糖皮質(zhì)激素，靜脈注射丙種球蛋白（2g/kg，分2～3天）沖擊治療。
結(jié) 果
全部病例均治愈，病程4～10天，預(yù)后良好。
討 論
有數(shù)種病毒可引起手足口病。最常見的是柯薩奇病毒A16型，此外，柯薩奇病毒A的其他株或腸道病毒71型也可引起手足口病?？滤_奇病毒是腸道病毒的一種。腸道病毒包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒和埃可病毒。其感染部位是包括口腔在內(nèi)的整個(gè)消化道，通過(guò)污染的食物、飲料、水果等經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)，并在腸道增殖。手足口病一般1周內(nèi)可康復(fù)，但如果此前皰疹破潰，極容易傳染。手足口病具有流行強(qiáng)度大、傳染性很強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜等特點(diǎn)。病毒可以通過(guò)唾液飛沫或帶有病毒之蒼蠅叮爬過(guò)的食物，經(jīng)鼻腔、口腔傳染給健康兒童，也可因直接接觸而傳染。
手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無(wú)癥狀或僅有輕度不適，至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3～7天，多數(shù)病人突然起病。半數(shù)病人于發(fā)病前1～2天或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀4個(gè)部位，臨床上皮疹有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)瘢的4個(gè)特征。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在1周內(nèi)消退。重癥病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦炎、急性遲緩性癱瘓等，EV71累及神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于5歲以下兒童，1～2歲幼兒發(fā)病率最高［3］，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度重視，腦干損害同時(shí)全身炎癥反應(yīng)可引起心肺功能衰竭；10%的腸道病毒71型感染患兒并發(fā)肺水腫；此外，還應(yīng)警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室診斷，如EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV71病毒或EV71 IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71 IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性［3］。
在鑒別診斷方面，手足口病需注意與風(fēng)疹、麻疹、水痘、皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎等相鑒別。手足口病的斑丘疹頗似風(fēng)疹、麻疹，但手足口病出現(xiàn)的皮疹在疹退后不留色素沉著不脫屑，且耳后和枕后淋巴結(jié)很少腫大。皰疹較水痘為小且硬，四肢常被累及。皰疹性口腔炎的皰疹多見于舌、頰黏膜，有局部淋巴結(jié)腫大，多為散發(fā)病例，而手足口病多呈流行性。皰疹性咽峽炎的皰疹多見于咽部及扁桃體，而手足口病皰疹多見于舌、頰黏膜。
近來(lái)，在我市由腸道病毒引起的手足口病的暴發(fā)流行，在全社會(huì)的共同努力下，已得到有效控制。目前，仍須做好疫情報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，積極采取預(yù)防措施，防止疾病蔓延擴(kuò)散。手足口病的預(yù)防重在做好小兒衛(wèi)生保健工作，托幼機(jī)構(gòu)在流行季節(jié)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)疑似病人，及時(shí)隔離治療。治療期間要注意觀察患兒口腔、手、足、體溫、神志等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行必要治療及護(hù)理，做好隔離、消毒，防止疫情再次暴發(fā)流行。
參考文獻(xiàn)
巨幼細(xì)胞性貧血絕大部分是由于葉酸及(或)維生素B缺乏所致。我們總結(jié)了自1999年1月～2006年6月收治的50例巨幼細(xì)胞性貧血病例，目的在于了解巨幼細(xì)胞性貧血的一些特點(diǎn)．現(xiàn)分析如下。
1 資料與方法
1．1 臨床資料：50例均系我院住院患者，其中男31例。女19例．年齡30～79歲(中位年齡57歲)。50例患者均有頭昏、乏力的貧血綜合癥狀，伴納差17例，無(wú)舌炎，舉止遲鈍、倦怠、肢體麻木11例，胸悶、心悸5例，水腫5例。查體均有貧血貌．3例患者鞏膜有黃染，余均無(wú)黃染，肝脾不腫大，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)定位體征。四肢肌力正常，病理征陽(yáng)性4例。實(shí)驗(yàn)室檢查：輕度貧血5例(血紅蛋白90～110 g／L)，中度貧血16例(血紅蛋白60～90 g／L)，重度貧血29例(血紅蛋白100 44例：同時(shí)伴有白細(xì)胞和血小板減少的41例，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)或谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高(
1．2 方法：血紅蛋白采用血細(xì)胞自動(dòng)分析儀(COULTER JENS)檢測(cè)，葉酸、維生素B采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，AST、ALT、TBIL、LDH及HBDH采用血生化自動(dòng)分析儀(AU2700)檢測(cè)。
1．3 診斷和療效判斷：參照張之南《血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》。
1．4 統(tǒng)計(jì)處理：應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)處理。
2 結(jié)果
本組中男女比例為1.63:1。46例患者(92％)除貧血外還合并有白細(xì)胞和(或)血小板的減少?；颊呔霈F(xiàn)貧血癥狀。有消化道癥狀的占34％，未發(fā)現(xiàn)合并舌炎。有精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的占22％，其中36.4％的患者病理征陽(yáng)性。6例患者(12％)MCV
3 討論
巨幼細(xì)胞性貧血是由于葉酸及(或)維生素B的缺乏或其代謝異常導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫氧核糖核酸(DNA)的合成障礙，在骨髓內(nèi)出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，呈大細(xì)胞貧血，在成人的巨幼細(xì)胞性貧血中，90％是由于葉酸及(或)維生素B的缺乏所致，尚有少數(shù)是由于某些藥物干擾葉酸的代謝亦可發(fā)生巨幼貧，本文所討論的是指葉酸及(或)維生素B缺乏這一類型。巨幼細(xì)胞性貧血在我國(guó)常見的病因是營(yíng)養(yǎng)缺乏，多與膳食質(zhì)量不佳、偏食或烹飪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。葉酸缺乏多見于醺酒、膳食質(zhì)量差，維生素B缺乏多見于素食者。本組資料中以老年男性和青年女性多見，可能與飲食習(xí)慣及生活水平有關(guān)。巨幼細(xì)胞性貧血的另一個(gè)類型是惡性貧血，以北歐、北美等地的老人多見，然而在東方，尤其在中國(guó)很少見到。本組資料中由于受檢測(cè)條件的限制未有報(bào)道。
由于葉酸及(或)維生素B的缺乏，DNA合成障礙、復(fù)制延遲，胞核滯后于胞質(zhì)成熟，形成巨幼樣變。骨髓中紅系、粒系、巨核系細(xì)胞均可發(fā)生巨幼變，并且細(xì)胞的分化成熟及功能異常，在骨髓中過(guò)早死亡，形成無(wú)效造血，成熟的血細(xì)胞生成減少，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。本組中所有患者均出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。這可能與上述原因有關(guān)。此外本組資料中34％的患者有消化道癥狀是因?yàn)镈NA合成障礙不僅累及造血組織，而且也可累及所有增生迅速的組織．如消化道黏膜的上皮組織，因而出現(xiàn)其上皮細(xì)胞的巨幼樣變及萎縮．故發(fā)生相應(yīng)的消化道臨床表現(xiàn)。
生物化學(xué)與分子生物學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)中重要的基礎(chǔ)學(xué)科之一[1，2]。在多年的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)科大學(xué)學(xué)生認(rèn)為生物化學(xué)與分子生物學(xué)是醫(yī)科大學(xué)中最難的一門課程，比較難學(xué)。經(jīng)過(guò)多年的教學(xué)觀察和問卷調(diào)查，覺得學(xué)生之所以對(duì)生物化學(xué)與分子生物學(xué)習(xí)的興趣不高及產(chǎn)生畏難情緒的原因主要有以下幾點(diǎn)：
一、學(xué)生的相關(guān)背景知識(shí)薄弱
生物化學(xué)與分子生物學(xué)是化學(xué)與生物學(xué)結(jié)合的一門交叉學(xué)科。醫(yī)科大學(xué)學(xué)生的化學(xué)和生物學(xué)基礎(chǔ)一般都較弱，特別是有些專業(yè)招生是文理兼收的，如護(hù)理專業(yè)，衛(wèi)管專業(yè)等。他們的理科基礎(chǔ)就更薄弱。而在生物化學(xué)與分子生物學(xué)代謝章節(jié)的學(xué)習(xí)過(guò)程中涉及大量的有機(jī)化合物和有機(jī)反應(yīng)。這些化合物和反應(yīng)的名稱是學(xué)生很少見到過(guò)的，在這種情況下要記住并理解這些化合物及化學(xué)反應(yīng)對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)是十分困難的一件事。在遺傳信息傳遞的內(nèi)容中，不僅涉及復(fù)雜的高分子化合物和復(fù)雜的反應(yīng)，也會(huì)涉及生物學(xué)的內(nèi)容，比如病毒、線蟲、細(xì)菌等等，而學(xué)生對(duì)這些物種都不太熟悉。在生物化學(xué)與分子生物學(xué)中出現(xiàn)了一系列新的領(lǐng)域，比如：表觀遺傳學(xué)、生物信息學(xué)等。尤其是生物信息學(xué)更需要一些計(jì)算機(jī)、數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等知識(shí)。因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)中會(huì)感到格外的困難。此外還有復(fù)雜的生物化學(xué)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)，都讓學(xué)生感到生物化學(xué)與分子生物學(xué)的學(xué)習(xí)十分困難。
二、學(xué)生對(duì)生物化學(xué)與分子生物學(xué)學(xué)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不夠
我們通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分臨床專業(yè)的學(xué)生認(rèn)為，生物化學(xué)與分子生物學(xué)這門課只是基礎(chǔ)課。他們將來(lái)畢業(yè)主要是做醫(yī)生和護(hù)士，而不是從事科學(xué)研究，并且生物化學(xué)與分子生物學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系不大，不象專業(yè)課那么重要，片面的認(rèn)為只要專業(yè)課好就行，把基礎(chǔ)課放在一個(gè)不重要的位置，因此，對(duì)生化學(xué)習(xí)的積極性不高。
三、教學(xué)方法單一，理論與臨床脫節(jié)
隨著招生人數(shù)的增加，教師的教學(xué)任務(wù)繁重，教學(xué)課時(shí)減少，尤其是實(shí)驗(yàn)課時(shí)的減少較為明顯，這些都使得教師沒有時(shí)間進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)與臨床疾病關(guān)系的討論。結(jié)果使學(xué)生覺得生化和分子是化學(xué)課程或者是生物學(xué)科的課程，與醫(yī)學(xué)科學(xué)關(guān)系不大。長(zhǎng)此以往喪失了對(duì)生物化學(xué)與分子生物學(xué)的興趣。
然而，生物化學(xué)與分子生物學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，教師在教學(xué)中應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)生對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)，并且在教學(xué)中結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)該學(xué)科的興趣和動(dòng)力。如何做好臨床和該學(xué)科的結(jié)合?可以從以下幾個(gè)方面著手：
一、在回顧歷史中激發(fā)學(xué)生的興趣
在醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，生物化學(xué)與分子生物學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了巨大的作用。從歷年來(lái)的諾貝爾獲獎(jiǎng)情況中可以知道，許多重大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)都是與生物化學(xué)與分子生物學(xué)領(lǐng)域的研究成果。比如：蛋白質(zhì)、核酸方面的研究、維生素B1、維生素K等的發(fā)現(xiàn)、肌肉中氧消耗和乳酸代謝闡述、染色體理論的建立、胰島素的發(fā)現(xiàn)、糖代謝的研究、DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)、蛋白質(zhì)測(cè)序技術(shù)、DNA測(cè)序技術(shù)、PCR技術(shù)、基因定點(diǎn)突變技術(shù)、真核基因表達(dá)調(diào)控的分子機(jī)制、RNA干擾現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)等等都被授予了諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)[3]。這些重大發(fā)現(xiàn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。從而使醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的一頁(yè)――分子醫(yī)學(xué)時(shí)代。通過(guò)這些重大事件的講解，使學(xué)生更清楚地認(rèn)識(shí)到生物化學(xué)與分子生物學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)中的重要性，并且激起學(xué)生利用生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識(shí)探討生命現(xiàn)象的興趣。
二、生物化學(xué)與分子生物學(xué)與疾病的發(fā)病機(jī)制
幾乎所有的疾病發(fā)病都能追尋到其發(fā)病的分子機(jī)制，而這一點(diǎn)正是生物化學(xué)與分子生物學(xué)研究?jī)?nèi)容之一。教師可以在授課是結(jié)合這一點(diǎn)，利用學(xué)科知識(shí)來(lái)解釋一些常見病的發(fā)病機(jī)制，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)課程內(nèi)容的理解、學(xué)科重要性的認(rèn)識(shí)以及培養(yǎng)其學(xué)習(xí)興趣。對(duì)于學(xué)生覺得最難學(xué)習(xí)的代謝來(lái)說(shuō)，可以用生物化學(xué)與分子生物學(xué)所學(xué)的代謝知識(shí)來(lái)解釋糖尿病的發(fā)病機(jī)理來(lái)激發(fā)學(xué)生的興趣。糖尿病是胰島素缺乏引起的血糖升高，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂，出現(xiàn)多飲、多食、多尿和消瘦為主要臨床表現(xiàn)的疾病。那么為什么胰島素缺乏會(huì)出現(xiàn)這些情況呢？我們可以從剛剛學(xué)過(guò)的胰島素對(duì)糖代謝、脂代謝和蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)及三大物質(zhì)代謝的相互聯(lián)系來(lái)解釋其發(fā)病。胰島素缺乏時(shí)，機(jī)體不能利用葡萄糖供能，只能利用脂肪和蛋白質(zhì)分解供能。這樣就導(dǎo)致血糖水平升高，高血糖導(dǎo)致饑渴感滲透性利尿，因而多飲、多食和多尿；脂肪和蛋白質(zhì)的分解加強(qiáng)導(dǎo)致消瘦[4]。盡管學(xué)生沒有學(xué)習(xí)過(guò)糖尿病的知識(shí)，但通過(guò)簡(jiǎn)單臨床背景知識(shí)的介紹，然后運(yùn)用所學(xué)習(xí)的物質(zhì)代謝知識(shí)，很容易使學(xué)生理解糖尿病的發(fā)病機(jī)制，這既加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解，也激發(fā)了其學(xué)習(xí)興趣。
三、生物化學(xué)與分子生物學(xué)與疾病的診斷和治療
生物化學(xué)與分子生物學(xué)的知識(shí)不僅能夠解釋疾病的發(fā)病機(jī)制，也在疾病的診斷和治療中得到體現(xiàn)。在教學(xué)中，我們可以通過(guò)對(duì)一些常見疾病診斷和治療介紹，使學(xué)生能夠認(rèn)識(shí)到本學(xué)科在醫(yī)學(xué)科學(xué)中的重要性及培養(yǎng)其應(yīng)用本學(xué)科知識(shí)解決問題的興趣。比如常見的乙型肝炎診斷，乙型肝炎病毒可以通過(guò)本學(xué)科最常用的技術(shù)熒光定量PCR（real-timePCR）技術(shù)來(lái)檢測(cè)乙型肝炎病毒的DNA含量，而血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶可以判斷患者肝臟是否收到損害。因?yàn)楣缺D(zhuǎn)氨酶在干肝臟細(xì)胞中的含量最高，當(dāng)肝臟細(xì)胞受損傷時(shí)，該酶就釋放入學(xué)，從而導(dǎo)致血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高[3]。這樣學(xué)生就能夠認(rèn)識(shí)到PCR技術(shù)及一些基本知識(shí)在醫(yī)學(xué)診斷中是非常有用的，同時(shí)也加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)這些知識(shí)的理解和記憶。生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識(shí)還用于理解疾病的治療措施。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，建立了許多新的治療手段，基因治療就是最好的例證。基因治療包括很多種，涉及許多生物化學(xué)與分子生物學(xué)的知識(shí)，包括：基因矯正、基因置入、基因敲除、反義DNA及RNA干擾等許多新技術(shù)。
四、通過(guò)病例討論增加和激發(fā)學(xué)生對(duì)生物化學(xué)與分子生物學(xué)的興趣
在實(shí)驗(yàn)教學(xué)或理論教學(xué)進(jìn)行到一個(gè)階段，我們可以采取課堂討論的形式，利用一個(gè)階段學(xué)習(xí)的知識(shí)來(lái)認(rèn)識(shí)一種或一類疾病，這樣既能夠加強(qiáng)學(xué)生對(duì)學(xué)過(guò)知識(shí)的理解和記憶，也能夠?qū)W會(huì)如何應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)來(lái)解決問題，同時(shí)也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性。我們?cè)趯W(xué)期結(jié)束曾經(jīng)討論癌癥這一疾病。從癌癥的發(fā)病機(jī)制、診斷到治療都涉及到生物化學(xué)與分子生物學(xué)的知識(shí)。目前關(guān)于腫瘤發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)，主要是癌基因和抑癌基因的理論，即癌基因的過(guò)度表達(dá)或者抑癌基因低表達(dá)可能是腫瘤發(fā)病的基本原因。這樣我們就能夠熟悉癌基因和抑癌基因的內(nèi)容并能夠用于實(shí)踐。再如腫瘤的化學(xué)治療，許多抗腫瘤藥物，比如5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等，都是堿基或核苷酸等的類似物。那么這些類似物為什么能夠治療腫瘤或者說(shuō)殺死腫瘤細(xì)胞呢？這些藥物結(jié)構(gòu)上與堿基或核苷酸類似可以通過(guò)酶的競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用的來(lái)抑制核苷酸的合成或干擾DNA和RNA的功能[3]。這樣學(xué)生就能夠了解酶競(jìng)爭(zhēng)性抑制、核苷酸的合成、DNA的復(fù)制和RNA轉(zhuǎn)錄以及細(xì)胞的生長(zhǎng)繁殖等知識(shí)很好地運(yùn)用在疾病的治療中。所有這些涉及了很多生物化學(xué)與分子生物學(xué)知識(shí)。這樣我們能夠運(yùn)用生物化學(xué)與分子生物學(xué)的知識(shí)來(lái)認(rèn)知腫瘤的發(fā)病機(jī)理及診斷治療等等。
五、臨床醫(yī)學(xué)貫穿生物化學(xué)與分子生物學(xué)教學(xué)始終
從生物化學(xué)與分子生物學(xué)的發(fā)展史到蛋白質(zhì)與核酸、從物質(zhì)代謝到遺傳信息傳遞、從分子生物學(xué)技術(shù)到細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)都與臨床醫(yī)學(xué)有關(guān)。比如從乙醇能夠是蛋白質(zhì)變性，認(rèn)識(shí)到臨床使75%乙醇消毒的原理；從核酸的代謝，我們認(rèn)識(shí)到核酸沒有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值；從膽固醇代謝，我們認(rèn)識(shí)到動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理；從基因突變認(rèn)識(shí)到遺傳性疾病。我們?cè)诮虒W(xué)中充分認(rèn)識(shí)到學(xué)生的目標(biāo)是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)，始終把臨床和生物化學(xué)與分子生物學(xué)聯(lián)系起來(lái)不僅使學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)是一個(gè)龐大的知識(shí)體系，而且學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣就會(huì)越來(lái)越濃。
在多年的教學(xué)中，學(xué)生一直反應(yīng)生物化學(xué)與分子生物學(xué)是較為難懂、并且枯燥無(wú)味的一門科。通過(guò)不斷改進(jìn)教學(xué)方法、教學(xué)理念及不斷實(shí)踐、總結(jié)、提高，我們認(rèn)識(shí)到生物化學(xué)與分子生物學(xué)的教學(xué)中通過(guò)與臨床醫(yī)學(xué)的形式多樣的結(jié)合，不僅能夠使學(xué)生認(rèn)識(shí)到生物化學(xué)與分子生物學(xué)在醫(yī)學(xué)科學(xué)中的重要性，并且培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)本學(xué)科的極大興趣。我們希望在今后的教學(xué)中，通過(guò)不斷的摸索實(shí)踐提高教學(xué)效果、培養(yǎng)學(xué)生的興趣，為我國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)做出貢獻(xiàn)。
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我科在門診工作中遇2例藥物性皮炎分別誤診為“顏面再發(fā)性皮炎和痤瘡并發(fā)濕疹”，經(jīng)反復(fù)治療，疾病遷延難愈，后詳細(xì)追問病史，確診為藥物性皮炎，囑其停用藥物后，病愈。追蹤觀察，無(wú)復(fù)發(fā)，現(xiàn)將診治經(jīng)過(guò)總結(jié)分析如下：
1 病例資料
1.1 例1 患者女性，46歲，系我院后勤工作人員。以面部皮膚發(fā)紅、瘙癢就診。該患自2003年6月發(fā)病至2006年9月在我科門診治療。每發(fā)病時(shí)無(wú)明顯誘因，病程長(zhǎng)短不定，有時(shí)能自愈，反復(fù)發(fā)作。皮膚科檢查：發(fā)病時(shí)不同程度出現(xiàn)眼瞼周圍、雙眉弓、面頰部、口周、下頜、雙耳前或耳廓，重時(shí)累及全部顏面，發(fā)生輕度限局性紅斑和水腫，并有細(xì)小糠狀鱗屑，紅斑有時(shí)發(fā)展到頸前皮膚，全身其它部位皮膚未見異常，愈后稍留有輕度色素沉著，但每次病愈后右下頜有一色素斑較明顯，且色漸加深、增大，最后約有1×1.5cm2大小。
1.2 例2 患者男性，48歲，系本院工作人員親屬。因后背皮膚瘙癢、流水，于2006年7月來(lái)我科就診，首次皮膚科檢查：后背部偏右側(cè)見密集的丘疹、丘皰疹，部分皮疹呈小水皰樣，基底潮紅，一些皮疹融合成片，表面糜爛有滲液，且結(jié)黃痂。后背其它部位見散在的紅色丘疹，少量丘疹表面有膿點(diǎn)，并有1-2個(gè)紅色、暗紅色小結(jié)節(jié)及少量疤痕疙瘩。
2 診治經(jīng)過(guò)
例1患者多次在我科門診診斷“顏面再發(fā)性皮炎”?；颊呙娌考t腫、瘙癢明顯時(shí)，給予抗組織胺類藥物口服；并用3%的硼酸溶液濕敷；或靜點(diǎn)維生素C加葡萄糖酸鈣。用藥后有時(shí)癥狀能明顯緩解或痊愈；有時(shí)則療效較差。曾給予肌注斯奇康注射液(湖南斯奇有限公司生產(chǎn)的卡介苗多糖核酸)1ml×36支，每次1 ml，隔日一次肌注，以提高機(jī)體免疫力。抽血做體外過(guò)敏原檢測(cè)，患者血總IgE偏高，空氣組未測(cè)到特異抗體，食物不耐受檢測(cè)血IgG濃度不高，未測(cè)到特異不耐受食物。我們也曾按“面部脂溢性皮炎”進(jìn)行治療，囑患者禁食或少食甜、油膩、辛辣食物，保持足夠睡眠，面部外涂硫磺霜等藥物，無(wú)效?；颊咭捕啻稳テ渌笮歪t(yī)院求治，均診斷“面部皮炎”，繼給予抗組織胺類藥物口服及外涂皮質(zhì)激素類藥物，療效均同我院治療。
一次交流中，患者述有偏頭痛病史3年余，有時(shí)神經(jīng)衰弱、睡眠差，長(zhǎng)期不定時(shí)、不定量自服去痛片或鎮(zhèn)靜安眠藥(藥名不詳)，我們疑反復(fù)發(fā)作的面部皮炎可能與去痛片或鎮(zhèn)靜安眠藥相關(guān)。囑其停用以上藥物觀察，最初兩個(gè)月患者仍服用去痛片或鎮(zhèn)靜安眠藥，但用藥次數(shù)及劑量較前明顯減少，同時(shí)觀察面部疾病發(fā)作頻率也較前減少，且癥狀減輕，經(jīng)我們勸其停用上述藥物，面部癥狀逐漸消失，病痊愈，追蹤觀察一年無(wú)復(fù)發(fā)。
例2患者診斷“聚合性痤瘡并發(fā)濕疹”。發(fā)病時(shí)多次做血分析檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。給予抗組織胺類藥物口服，局部用0.1%的利凡諾爾濕敷，用藥后患者大多能痊愈，但有時(shí)病程較長(zhǎng)。病重時(shí)，曾給予甘利欣(甘草酸二銨)加維生素C藥物靜點(diǎn)及其它對(duì)癥治療。也曾做體外過(guò)敏原檢測(cè)，但空氣組和食物組均未測(cè)到特異抗體。該患前述癥狀不同程度、反復(fù)發(fā)作長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月。后經(jīng)詳細(xì)追問病史，患者提供因預(yù)防和治療痤瘡，近半年多常不定期口服頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)，患者記不清是否有青霉素過(guò)敏史。我們考慮反復(fù)發(fā)作的濕疹，可能系頭孢銨芐所致的藥物性皮炎，囑其停用頭孢銨芐。但患者并未重視，后繼服藥一次，2天后自覺背部瘙癢不適，立即停藥，癥狀自行緩解，停止口服頭孢銨芐后，濕疹再未復(fù)發(fā)，觀察3個(gè)月病情穩(wěn)定。
3 討論
藥物性皮炎也稱藥疹，它是藥物通過(guò)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進(jìn)入人體后，引起皮膚、粘膜的各種不同炎癥反應(yīng)。引起藥疹的藥物種類很多，其中解熱止痛藥類、安眠鎮(zhèn)定藥類、抗生素類是最常見的致藥疹藥物。藥疹的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，可以是免疫性、非免疫性，大多數(shù)藥疹屬免疫性，即低分子量的藥物半抗原與大分子物質(zhì)相結(jié)合，形成完全抗原，而發(fā)生抗原作用；或一些藥物在降解的過(guò)程中與蛋白質(zhì)載體結(jié)合成完全抗原而誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，藥物之間可以發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。臨床上將藥物誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)分為5型，即Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型和未確定型，藥疹可以表現(xiàn)為以上各型反應(yīng)的任何一型，也可以一種類型反應(yīng)為主兼有其它類型表現(xiàn)。藥疹的臨床表現(xiàn)多種多樣，同一藥物在不同個(gè)體可發(fā)生不同類型的臨床表現(xiàn)；而同一臨床表現(xiàn)又可由完全不同的藥物引起，藥疹多在治療開始后7-10天經(jīng)過(guò)致敏而出現(xiàn)，但如以前曾接受過(guò)同樣藥物或同類結(jié)構(gòu)的藥物治療，則可于數(shù)小時(shí)或1-2日內(nèi)迅速出現(xiàn)。解熱止痛藥、催眠鎮(zhèn)靜藥、抗生素可引起麻疹樣或猩紅熱樣型藥疹、固定型藥疹、中毒性壞死性表皮松解型藥疹等，濕疹樣型也是其中一種，還可表現(xiàn)為其它過(guò)敏性皮疹。
文中所遇2例患者，我們也曾追問用藥史，但由于患者醫(yī)療知識(shí)少，認(rèn)為所用藥物為常用藥，而非特殊用藥，因重視不夠，未與醫(yī)生及時(shí)溝通。例1患者認(rèn)為偏頭痛、神經(jīng)衰弱是其它科疾病，治療以上疾病的藥物于皮膚科疾病不相關(guān)聯(lián)，因此在皮膚科治療時(shí)沒有提及用藥史；病例2認(rèn)為自己平時(shí)吃點(diǎn)消炎藥也無(wú)大妨，總之，上述2例患者各有自己的想法，均未及時(shí)、準(zhǔn)確將口服去痛片(內(nèi)含氨基比林和笨巴比妥)、鎮(zhèn)靜安眠藥、頭孢銨芐用藥史告知皮膚科醫(yī)生。例1被誤診為“顏面再發(fā)性皮炎”，該病約經(jīng)一周能消退，反復(fù)發(fā)作時(shí)可留有色素沉著斑。文中患者疾病也呈反復(fù)發(fā)作，但病程長(zhǎng)短不定，不能一周消退，這可能于患者攝入藥物劑量和時(shí)間不定相關(guān)，因?yàn)橐话銇?lái)說(shuō)，攝取藥物的機(jī)會(huì)越多，產(chǎn)生藥物過(guò)敏的頻度也就越多，間歇重復(fù)應(yīng)用比長(zhǎng)期無(wú)間隙的應(yīng)用敏感較多，本文2例患者均為間歇反復(fù)用藥。例1右下頜有1×1.5cm2色斑，且逐漸加重，應(yīng)該提示皮膚科醫(yī)生考慮是否為固定性藥疹，因?yàn)楣潭ㄐ运幷罹哂猩刂饾u加深的特殊臨床表現(xiàn)。雖然該患者藥疹確與顏面再發(fā)性皮炎難以鑒別診斷，但值得總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是，如果我們仔細(xì)斟酌二者還是有不盡相同之處，該患病程長(zhǎng)，逐漸加重的色素斑應(yīng)作為我們繼續(xù)追問服藥史的依據(jù)。目前藥疹仍然缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，藥疹的診斷主要是根據(jù)病史及臨床癥狀，除固定性藥疹具有特殊性表現(xiàn)之外，多數(shù)藥疹不容易與其它原因引起的同樣癥狀相區(qū)別，藥疹的診斷有時(shí)非常困難，則必須根據(jù)病史及發(fā)展過(guò)程經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的隨訪、反復(fù)論證分析作出診斷。我們治療的2例患者經(jīng)過(guò)追問服藥史后，囑病人停用藥物，例1逐漸停藥后，病情緩解，最后痊愈；例2繼續(xù)用藥后病情復(fù)發(fā)，停藥后癥狀消失，疾病痊愈，符合藥疹在臨床用藥后發(fā)病，停藥后消失，再用藥時(shí)復(fù)發(fā)之診斷。2例患者最后確診為藥物性皮炎(藥疹)。上述2例患者均屬輕型藥疹，與顏面再發(fā)性皮炎、濕疹同屬變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，雖然由于誤診致治療經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)，但給予抗組織胺類藥物、應(yīng)用鈣劑、利凡諾爾濕敷預(yù)防感染均為正確，例2屬藥物性皮炎濕疹型一種。經(jīng)過(guò)2例病人的治療使我們體會(huì)到：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，新型藥物及具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物不斷增加，用藥的機(jī)會(huì)也日益增多，因此藥物之間的交叉過(guò)敏反應(yīng)也會(huì)不斷增加，藥疹的發(fā)病率會(huì)有增高的趨勢(shì)，其危害性大、嚴(yán)重者可致死亡。因此臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問病史、用藥史及藥物過(guò)敏史更顯重要，醫(yī)生應(yīng)多與病員交流，不隨便給藥并教育病人不濫用藥，只有這樣才能及早確定藥物抗原，阻止患者應(yīng)用致敏藥物及與其結(jié)構(gòu)相似的藥物，有利于預(yù)防和治療藥物性皮炎，減少與杜絕藥疹誤診機(jī)率，并減輕患者的疾病痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
參考文獻(xiàn)
【摘要】 目的 評(píng)價(jià)前白蛋白（PA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)在診斷小兒哮喘是否合并感染及感染類別中的作用。方法 對(duì)42例單純小兒哮喘患兒和84例小兒哮喘合并感染患兒（哮喘合并細(xì)菌感染33例，哮喘合并肺炎支原體衣原體感染29例，哮喘合并病毒感染22例）進(jìn)行PA、CRP 及WBC檢測(cè)并分析。結(jié)果 單純小兒哮喘組患兒PA值為（305.5±68.6） mg/L，CRP值為（8.1±+3.4） mg/L，WBC值為（7.5±3.5）×109/L；哮喘合并細(xì)菌感染組患兒PA值為（123.8±19.2）mg/L，CRP值為（65±28.5） mg/L，WBC值為（17.8±3.9）×109/L；哮喘合并肺炎支原體衣原體感染組患兒PA值為（186.3±34.3） mg/L，CRP值為（31.1±8.6） mg/L，WBC值為（8.3±3.3）×109/L；哮喘合并病毒感染組患兒PA值為（289.5±78.5） mg/L，CRP值為（10.7±2.6） mg/L，WBC值為（3.5±1.6）×109/L。哮喘合并細(xì)菌感染及合并肺炎支原體、衣原體感染組與單純小兒哮喘組比較，PA、CRP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PA明顯降低（P
【關(guān)鍵詞】 前白蛋白； C-反應(yīng)蛋白； 小兒哮喘； 感染
小兒哮喘是兒科常見病，哮喘是否合并感染以及感染哪類病原體是臨床醫(yī)生最關(guān)心的問題，正確快速地鑒別哮喘是否合并感染，做到早期診斷，有效治療顯得尤為重要。前白蛋白（PA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）是常見的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌感染與病毒感染的診斷和鑒別，筆者對(duì)哮喘患兒的PA、CRP、白細(xì)胞（WBC）進(jìn)行測(cè)定和結(jié)果分析，認(rèn)為在沒有微生物學(xué)試驗(yàn)確認(rèn)時(shí)，臨床可應(yīng)用PA、CRP及WBC計(jì)數(shù)鑒別小兒哮喘有無(wú)感染及可能是何種感染?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2009年1月～2010年8月明確診斷的小兒哮喘126例為研究對(duì)象，男76例，女50例，年齡7個(gè)月～11歲，平均5.2歲。其中單純小兒哮喘42例，哮喘合并細(xì)菌感染33例（經(jīng)X線、細(xì)菌培養(yǎng)及臨床抗菌素療效證實(shí)），哮喘合并肺炎支原體、衣原體感染29例（經(jīng)相應(yīng)抗體檢測(cè)證實(shí)），哮喘合并病毒感染22例（經(jīng)相關(guān)病毒抗體IgM檢測(cè)證實(shí)），所有哮喘患兒經(jīng)臨床治療痊愈。
1.2 標(biāo)本采集和方法 所有哮喘患兒來(lái)院診治后預(yù)次日清晨空腹靜脈采血后立即送檢。WBC計(jì)數(shù)用ABXmicors60型三分類血液分析儀測(cè)定，試劑市場(chǎng)購(gòu)買于廣東貝立公司，正常范圍（4～10）×109/L；PA和CRP測(cè)定采用免疫比濁法，試劑市場(chǎng)購(gòu)買于科華公司，PA正常值范圍30～800 mg/L，CRP正常值范圍0～8 mg/L，儀器使用美國(guó)魅力2000型全自動(dòng)生化儀測(cè)定。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P
2 結(jié)果
哮喘合并細(xì)菌感染及合并肺炎支原體、衣原體感染組患兒與單純小兒哮喘組患兒比較，PA、CRP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PA明顯降低（P
表1 單純小兒哮喘與各類哮喘合并感染患兒PA、CRP及WBC結(jié)果比較
注：組別2、3、4與組別1比較，*P
3 討論
及時(shí)診斷小兒哮喘是否合并感染在臨床工作中非常重要。因抗菌藥物對(duì)非感染或病毒感染不但無(wú)效，而且存在許多隱患和副作用，細(xì)菌培養(yǎng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力且陽(yáng)性率低，加上核酸擴(kuò)增等先進(jìn)技術(shù)難于普及，所以PA、CRP和WBC測(cè)定能簡(jiǎn)單、快速，準(zhǔn)確、敏感地判斷小兒哮喘是否合并感染及感染的病原體類別，有助臨床及時(shí)針對(duì)性治療，其價(jià)值可被臨床認(rèn)可。WBC是外周血中的有核細(xì)胞，可消滅病原體、過(guò)敏原，參加免疫反應(yīng)，是機(jī)體抵抗病原體等異物入侵的主要防線［1］；WBC計(jì)數(shù)分類是作為小兒細(xì)菌感染常規(guī)經(jīng)典的主要判斷指標(biāo)，具有一定臨床價(jià)值，但受藥物個(gè)體差異等影響，WBC測(cè)定不能完全提供有效信息。本研究中組別3與組別2比較，WBC值無(wú)顯著變化，需結(jié)合PA、CRP值加以鑒別。
PA主要是由肝臟合成的一種糖蛋白，是非特異性宿主防御物質(zhì)，可以清除感染過(guò)程中釋放于循環(huán)中的有毒代謝產(chǎn)物，并被逐漸消耗，屬負(fù)急性時(shí)相蛋白，急性時(shí)相反應(yīng)時(shí)可迅速下降［2］；CRP是常見的正性急性時(shí)相蛋白，確證炎癥反應(yīng)迅速而靈敏，是區(qū)別細(xì)菌和病毒感染的可靠指標(biāo)［3］；因此，PA和CRP測(cè)定可鑒別細(xì)菌感染和病毒感染，也可作為抗菌藥物療效指標(biāo)［4］。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，組別1單純小兒哮喘患兒PA、CRP、WBC都在正常范圍，無(wú)急性炎癥等現(xiàn)象發(fā)生；組別2哮喘合并細(xì)菌感染患兒其PA顯著下降、CRP及WBC升高明顯，較易與組別1患兒鑒別；組別3哮喘合并肺炎支原體、衣原體感染患兒PA不同程度下降及CRP不同程度升高，且WBC正常，以此也可與組別1患兒鑒別；組別2、3患兒PA下降、CRP升高的同時(shí)可以WBC值加以鑒別；組別4哮喘合并病毒感染患兒PA、CRP基本正常，但WBC值明顯減低，以此可與組別1鑒別也可與組別2、3患兒鑒別。
綜上所述，應(yīng)用PA、CRP、WBC測(cè)定有助于鑒別小兒哮喘是否合并感染，以及判斷感染的病原體類別，能更好地指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后判斷，三項(xiàng)聯(lián)合測(cè)定值得臨床應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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