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時間：2022-09-21 23:10:31
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2問卷調(diào)查、統(tǒng)計與分析
為了解河北省的整體情況，課題組根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平，選擇了唐山、保定和邢臺3個市，每個市再根據(jù)經(jīng)濟發(fā)發(fā)展水平選擇3個縣，每個縣隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本醫(yī)院進行調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷405份，回收有效問卷385份，回收率為95％。對回收問卷進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下。
2．1個人創(chuàng)新人格維度
2．1．1自我保護性方面
選擇“當沒有適當職權(quán)時不會冒然行動”的為76％，“當牽涉到利害關(guān)系時會小心謹慎”的為82％、“喜歡受到明確工作規(guī)范的保護”為65％。3個題目選擇比例都比較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的自我保護意識較強，缺乏創(chuàng)新需要的冒險精神。
2．1．2效率性方面
選擇“追求精細、徹底與完美”的為63％，“做事講求有系統(tǒng)、有組織、有計劃”的為72％，“喜歡需要非常細心、精細的工作”的為65％。這3個題目選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對工作都有比較高的要求，愿意做好本職工作，這是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行創(chuàng)新的基礎(chǔ)。
2．1．3內(nèi)在原創(chuàng)力方面
選擇“我是一個有創(chuàng)意的人”的為52％，“會因為自己的新奇想法而感到興奮”的為82％，“在同一時間內(nèi)，我可以處理許多創(chuàng)新的點子”的為35％。3個題目中的2個選擇比例較低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己創(chuàng)新能力缺乏自信心，但也有進行創(chuàng)新的內(nèi)在心理需求。
2．1．4工作順從性方面
選擇“習慣于按固定方式做事”的為86％，“喜歡沒有偏差、已經(jīng)限定好的工作”的為81％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員喜歡習慣循規(guī)蹈矩的工作方式，缺乏改變的愿望。
2．1．5群體順從性方面
選擇“想辦法盡快融入群體當中”的為90％，“想辦法和群體人員行為一致”為78％。選擇比例較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員有較強的群體意識，不愿意顯得與眾不同。
2．1．6外在原創(chuàng)力
選擇“需要經(jīng)常的改變來帶給我快樂”的為43％，“喜歡主動改變而不喜歡讓事情慢慢演變發(fā)展”為46％。選擇比例比較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員在工作中處于被動狀態(tài)，缺乏主動進取的精神。
2．2專業(yè)技術(shù)能力維度
2．2．1醫(yī)療水平方面
認為自己具有較好的臨床基礎(chǔ)知識、病例綜合能力、實踐動手能力、溝通能力等的為36％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員對自己的醫(yī)療技術(shù)缺乏自信，需要進一步提高。
2．2．2科教水平方面
認為具有科學(xué)研究和教學(xué)活動所需具備能力的為33％，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏教學(xué)和科研能力，制約了創(chuàng)新工作的開展。
2．3生活動機維度
2．3．1成就動機方面
爭取成功的動機，選擇“提高自己的教育水平”為80％，“拓寬自己的視野”為85％，“提高自己的綜合素質(zhì)”為88％。3個題目選擇比較均較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員都愿意不斷提高自己的工作能力和自身的素質(zhì)。
2．3．2權(quán)力動機
影響和控制他人欲望的動機方面，選擇“使自己具有學(xué)術(shù)影響力”的為45％，“使自己擁有較高社會地位”的為86％，“使自己獲得公眾認可”為83％。其中2個題目得分較高，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員比較重視自己在社會上的地位和公眾的認可，對自己的學(xué)習影響力不太重視。
2．4創(chuàng)新能力維度
2．4．1創(chuàng)意產(chǎn)生方面
個體產(chǎn)生新想法的能力，選擇“探尋改善服務(wù)與質(zhì)量的機會”的51％，“注意非常規(guī)性問題”的為45％，“從不同角度看待問題”的為36％。3個題目得分都較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏創(chuàng)新的基本能力。
2．4．2創(chuàng)意執(zhí)行方面
將新想法付諸于實踐的能力，選擇“說服他人了解新構(gòu)想的重要性”為31％，“主動使新構(gòu)想有機會被實行”為29％，“將可改善醫(yī)院服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量等的新構(gòu)想具體實行于日常工作中”為26％。得分均較低，說明多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療人員缺乏將自己的創(chuàng)新成果應(yīng)用到實際的能力，同時也說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏相應(yīng)的渠道和機制。
2．5環(huán)境因素維度
2．5．1情感支持方面
認為“我工作績效好時，經(jīng)常會受到表揚”的為55％，認為“上級領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心和鼓勵我個人的發(fā)展”的為51％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)具有一定的鼓勵工作人員的能力。
2．5．2物質(zhì)支持方面
選擇醫(yī)院“提供個人完成工作所需的資料和設(shè)備”的為56％，“有機會做適合個人做的事”為43％。選擇比例偏低，說明農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具有了一定的工作和創(chuàng)新的物質(zhì)基礎(chǔ)，但在管理和利用上還有許多不足，物質(zhì)資源沒有得到很好的利用。
3問題總結(jié)與對策設(shè)計
通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力普遍不理想，主要體現(xiàn)在：一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員雖然都愿意做好工作，也有想得到認可的心理需求，但專業(yè)技術(shù)能力和創(chuàng)新能力普遍缺乏，創(chuàng)新動力不足；二是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部缺乏必要的創(chuàng)新氛圍，缺乏鼓勵創(chuàng)新的體制機制；三是雖然資源、設(shè)備條件有了較大改善，但利用效率和水平較低，創(chuàng)新的物質(zhì)資源支持相對不足。針對以上情況，課題組認為，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力，進而提高為廣大患者服務(wù)的能力，需要做好以下幾個方面的工作。
3．1重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隱性創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提高
知識管理理論認為，組織或者個人創(chuàng)新能力的本質(zhì)是隱性知識。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，制約其創(chuàng)新能力的因素固然有設(shè)備、設(shè)施、實驗室等顯性資源不足等方面的原因，但最根本的制約因素是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)新意識、創(chuàng)新精神欠缺，創(chuàng)新動力不足。導(dǎo)致這種狀況的原因，主要是多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對創(chuàng)新工作重視不夠，滿足于現(xiàn)有服務(wù)項目和服務(wù)水平，缺乏進一步開拓的意識。在創(chuàng)新制度的設(shè)計上，缺乏激勵機制和保障機制，導(dǎo)致創(chuàng)新工作不能系統(tǒng)的進行。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要增強對創(chuàng)新能力本質(zhì)的認識，重視隱性知識的作用，采取各種措施提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的隱性知識水平。
3．2大力對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員進行業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的創(chuàng)新能力主要體現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新精神和工作能力。當前醫(yī)療衛(wèi)生人員不僅創(chuàng)新精神較為欠缺，他們的臨床技能和教學(xué)、科研水平也普遍偏低，因此需要在這些方面進行有針對性的提高?？梢酝ㄟ^請專家講座、外出進修學(xué)習等方式吸收外部的隱性知識，從而提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，應(yīng)該建立知識的交流、共享機制，通過鼓勵醫(yī)務(wù)人員的討論、交流，促進不同個體知識的共享，從而提高全體人員的隱性知識水平。特別要重視醫(yī)療機構(gòu)中水平較高醫(yī)務(wù)人員的作用，可以通過師傅帶徒弟的方式，鼓勵有價值隱性知識的傳遞。
3．3建立鼓勵創(chuàng)新的激勵制度，營造創(chuàng)新的良好環(huán)境
Lewin的行為公式：B＝f（PE）表明，行為（Be－h(huán)aviour）是人（People）與環(huán)境（Environment）的復(fù)合函數(shù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的創(chuàng)新行為是在個體創(chuàng)新能力的基礎(chǔ)上，由外部創(chuàng)新環(huán)境所激勵的。因此，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)要大力進行激勵創(chuàng)新的制度建設(shè)，使創(chuàng)新活動進入制度化的軌道。通過對積極進行創(chuàng)新的人員進行物質(zhì)和精神激勵，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部營造良好的創(chuàng)新環(huán)境。同時還要建立“鼓勵創(chuàng)新、寬容失敗”的制度，使創(chuàng)新人員沒有后顧之憂。
3．4建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)良好的創(chuàng)新文化
任何人的行為都受到文化的深刻影響，文化對人行為的作用是潛移默化的。知識管理理論認為，文化的本質(zhì)是組織的隱性知識，是組織能力的一部分。對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，要提高創(chuàng)新能力，就要尤其重視文化的建設(shè)。一般認為，文化包括物質(zhì)文化、行為文化、制度文化和精神文化4個層次，其中精神文化是核心。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了要大力進行鼓勵創(chuàng)新的制度建設(shè)外，可以通過懸掛鼓勵創(chuàng)新和知識共享的標識、宣講創(chuàng)新先進人物的事跡、為創(chuàng)新人員提供物質(zhì)和資源的支持、領(lǐng)導(dǎo)者以身作則等方式建設(shè)有利于創(chuàng)新的醫(yī)院文化。
大部分農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)院設(shè)備全部是20世紀70、80年代的淘汰醫(yī)療設(shè)施，根本不能滿足臨床要求，致使病患外流嚴重。而且衛(wèi)生醫(yī)院自身和社會力量均無投資基礎(chǔ)建設(shè)積極性，任其嚴重滯后，根本無法滿足農(nóng)村群眾日益增長的服務(wù)需求，從而在群眾心中也失去了地位和信任。
1.2醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)相對較低
在農(nóng)村當前醫(yī)務(wù)人員之中，具備大專學(xué)歷以上的只占百分之幾。中專學(xué)歷以上的雖占有一定比例，但大部分是沒有臨床經(jīng)驗的新任人員，大部分就醫(yī)人員并不具備相適應(yīng)的學(xué)歷要求，并且平均年紀較大，技術(shù)水準落后，與服務(wù)對象對醫(yī)療品質(zhì)需求相差甚遠，尤其是相當部分農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)院連正規(guī)檢驗、放射人員都沒有配備。
1.3村醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費極為不足
隨著改革開放以來，原有衛(wèi)生體制被打破。醫(yī)療單位也把自我經(jīng)濟利益放在重要地位，盡管國家每年針對衛(wèi)生事業(yè)投入都在持續(xù)加大，但農(nóng)村衛(wèi)生部分根本得不到多少利益可運用。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院經(jīng)濟狀況普遍都不景氣，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院拖欠職工工資是常見現(xiàn)象。這種經(jīng)費嚴重不足將導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)生工作積極性不高、醫(yī)療水準跟不上等不良后果。
2對加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才隊伍培養(yǎng)的分析
2.1積極進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)
農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員除了要了解相關(guān)儀器專業(yè)知識和運用外，還要掌握生物工程和有關(guān)醫(yī)學(xué)知識。作為醫(yī)療人員要培養(yǎng)獨立思考分析問題能力，提升醫(yī)護人員動手實踐能力，做到理論知識和實際操作相結(jié)合。同時，要與臨床醫(yī)生進行緊密配合，充分運用儀器設(shè)備功能，讓醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮應(yīng)有社會、經(jīng)濟效益。加強團隊意識，相互協(xié)作，取長補短。在工作中不斷學(xué)習和交流，以達到共同提高的目的，既發(fā)揮群體智慧，又在互相學(xué)習中強化理解，充分發(fā)揮個人特長。
2.2積極參加有關(guān)學(xué)術(shù)交流
鼓勵農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員積極參加學(xué)術(shù)溝通，通過各種形式了解相關(guān)醫(yī)療新動態(tài)，緊跟相關(guān)學(xué)科發(fā)展前沿，更新知識、開闊視野；了解當今最新醫(yī)療發(fā)展趨勢，學(xué)習先進醫(yī)療設(shè)備管理方法，研究學(xué)術(shù)交流實踐中遇到疑難問題，探索現(xiàn)代醫(yī)療器械管理方法，總結(jié)經(jīng)驗，動手撰寫有關(guān)論文，提升自我，為進一步提高醫(yī)學(xué)造詣奠定基礎(chǔ)。
2.3創(chuàng)造進修條件，爭取脫產(chǎn)學(xué)習
脫產(chǎn)學(xué)習是繼續(xù)教育中較為普遍主要的教育形式之一，其最大優(yōu)勢在于可暫時擺脫工作勞累，到院校專心學(xué)習或培訓(xùn)，并滿足不同技術(shù)層次人員的需求。院校是新知識、新技術(shù)的培養(yǎng)和傳播基地，許多新知識、新技術(shù)通過院校能夠傳播和發(fā)展。通過院校學(xué)習讓理論知識扎實、技術(shù)精湛，為今后在工作中處理疑難雜癥打下堅實基礎(chǔ)。還要求鼓勵專業(yè)人員到社會上考取等級證書或單科結(jié)業(yè)證書。在條件允許的情況下，要為參加培訓(xùn)學(xué)習的醫(yī)務(wù)人員提供時間和經(jīng)濟上的支持和鼓勵。
2.4緊抓良好機遇，引進高端人才
在當前這一階段，部分醫(yī)療機構(gòu)已開始招收相關(guān)的醫(yī)療人員，尤其在缺少農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的醫(yī)院，可采取這種招收形式從地方大中專院校畢業(yè)生中引入有關(guān)專業(yè)人才。在一定程度上，可以舒緩部分農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員短缺、技術(shù)滯后、知識不能及時更新的矛盾和壓力。
3如何培養(yǎng)適應(yīng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的人才
3.1繼續(xù)學(xué)習專業(yè)醫(yī)療知識，適應(yīng)社會經(jīng)濟需求
21世紀是知識經(jīng)濟時代，伴隨生產(chǎn)力水準提升，現(xiàn)展更需要寬、專、多能的綜合型醫(yī)療人才，以往那些單能型工作職位已出現(xiàn)下降走勢，純體力勞動的工作是要被智力工作所替代的，以智力支持為主的智能工作崗位已成為21世紀人才市場的主流，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員應(yīng)繼續(xù)學(xué)習專業(yè)醫(yī)療知識，更好為社會經(jīng)濟和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)。
3.2工作之余繼續(xù)學(xué)習，跟上知識更新步伐
21世紀是人類歷史上知識更新最快時期，在知識量上不斷進行翻番更新，很多學(xué)者將這種知識快速增長和社會進步效應(yīng)稱之為知識革命，所以，特別強調(diào)終身教育的重要性。知識創(chuàng)新和老化總是在不斷交替中進行，不加強學(xué)習而只靠經(jīng)驗一樣是會落后的。專業(yè)知識學(xué)習、技術(shù)素質(zhì)提升可通過多種方式，聽取專家授課、積極參與各類社會調(diào)查活動、和老師共同從事科研活動等均有助于專業(yè)知識的繼續(xù)學(xué)習和醫(yī)療能力提升。
3.3培養(yǎng)拓展創(chuàng)新精神，推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進展
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生;公共財政;政策建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預(yù)、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務(wù)的外部性。許多衛(wèi)生服務(wù)屬于公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務(wù)性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預(yù)算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責任在減少,而個人的衛(wèi)生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應(yīng)不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%?？梢?占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔,加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)、農(nóng)村醫(yī)療保健服務(wù)等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應(yīng)由高端政府負責投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負責投入。我國政府間衛(wèi)生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1320.23億元,其中地方財政支出1296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導(dǎo)致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導(dǎo)致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務(wù)上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務(wù)獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學(xué)的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學(xué)的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務(wù)。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務(wù)和管理上已經(jīng)越來越不適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的變化,不適應(yīng)農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務(wù)質(zhì)量下降,服務(wù)能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標的實現(xiàn)。
三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應(yīng)走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應(yīng)納入政府的總體預(yù)算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展狀況不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務(wù)的任務(wù),但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務(wù)。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和達到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務(wù)供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務(wù)的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應(yīng)傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務(wù)質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務(wù)需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風險的能力。
1.1問題總結(jié)借助中國知網(wǎng)（CNKI）期刊及碩博論文庫，對1992-2010年在《中國醫(yī)院管理雜志》、《中華醫(yī)院管理》、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》、《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》等相關(guān)專業(yè)期刊發(fā)表的文章及公開發(fā)表的碩博論文，課題組選取了涉及到我國農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題的文章及論文共80篇，進行了分析、歸納整理。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為為農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有機系統(tǒng)，共同承擔著預(yù)防保健、緊急救治、健康教育等一系列重要任務(wù)，然而在發(fā)展的過程中，卻出現(xiàn)了整體關(guān)系不協(xié)調(diào)（文獻提及率50%），衛(wèi)生資源配備不合理（文獻提及率41.3%），新農(nóng)合制度不完善（文獻提及率25%），功能定位不清楚（文獻提及率20%）等一系列問題，嚴重制約著三級網(wǎng)絡(luò)整體功能的發(fā)揮。
1.2問題分析三級網(wǎng)絡(luò)缺乏有效的縱向聯(lián)系，是整體關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要表現(xiàn)。三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行中，縣級醫(yī)院忽視對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)監(jiān)督，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又缺乏對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)。縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三者之間協(xié)調(diào)關(guān)系己名存實亡，存在無序競爭。當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、布局不合理，衛(wèi)生資源缺乏與局部浪費并存?，F(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，是文獻反映較為突出的問題。醫(yī)院的營利傾向?qū)е箩t(yī)院為爭奪病源而“同室操戈”，各級醫(yī)療機構(gòu)之間相互搶奪病源而成為競爭關(guān)系，使衛(wèi)生行政部門當初設(shè)計的不同等級醫(yī)院分管不同的病人以及雙向轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)[2]。
2農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實證調(diào)查問題總結(jié)及分析
2.1問題總結(jié)為進一步了解三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)存在的問題,2010年4-8月,選擇山東省4個地市8個縣市進行走訪，并開展了針對衛(wèi)生局（100份）、縣級醫(yī)療機構(gòu)（125份）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（120份）、村衛(wèi)生室（130份）三級醫(yī)療機構(gòu)及村民（500份）的問卷調(diào)查。有關(guān)農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體問題的調(diào)查主要有以下結(jié)果（表1）：關(guān)于網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)整體協(xié)調(diào)性，33.3%的衛(wèi)生局受調(diào)查人員認為三級網(wǎng)絡(luò)存在問題，高達94.7%的縣級醫(yī)療機構(gòu)受調(diào)查人員認為存在問題，94.5%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為存在問題，90%的村衛(wèi)生室人員認為存在問題；對三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)隸屬關(guān)系沒有理順問題的調(diào)查,衛(wèi)生局同意率16.7%,縣級醫(yī)院同意率29.7%,而43.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受訪者認為以上問題十分嚴重。另外，衛(wèi)生局（同意率41.7%）和縣級醫(yī)院（同意率63.2%）的多數(shù)受訪者認為三者在理論上存在協(xié)調(diào)關(guān)系但現(xiàn)實中協(xié)調(diào)效果不佳，甚至有68.4%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的受訪者認為這一問題影響嚴重。且三者之間關(guān)系的公眾認知度低。具體而言,在對村民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，46.3%的村民不知道村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是何關(guān)系，60.3%不知道村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院是何關(guān)系，54%不知道鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院是何關(guān)系。
2.2問題分析農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性差，其提供的整體功能部分缺失或者職能履行不到位，尤其村民對三級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的滿意度評價不高。著眼于三級網(wǎng)絡(luò)整體性來看，存在以上問題的主要原因包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室所擔負的職責與擁有資源不匹配；三級醫(yī)療機構(gòu)對于功能定位執(zhí)行不到位；對各級醫(yī)療機構(gòu)的運行缺乏有效監(jiān)督管理；患者信息不能共享等。
3農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)優(yōu)化的對策
3.1提升縣級衛(wèi)生主管部門的管理效力縣級衛(wèi)生局作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的主管部門，其效率與能力影響并決定著其效率。政府對醫(yī)療服務(wù)市場進行規(guī)制的目標是力圖控制醫(yī)療費用、實現(xiàn)公平和可及性以及保證服務(wù)質(zhì)量,不同目標之間可能存在一定矛盾,所以需要規(guī)制部門根據(jù)不同時期、不同階段所面臨的主要問題進行權(quán)衡,決定優(yōu)先實現(xiàn)何種目標[3]。在調(diào)查中，多方都對衛(wèi)生主管部門的管理效率評價提出了更高的期望，三級醫(yī)療機構(gòu)對“系統(tǒng)整體管理與監(jiān)督不到位”問題的認同率較高。這都對衛(wèi)生主管部門的管理能力與效率提出了更高的要求。為此，衛(wèi)生局就管理效力在以下幾方面應(yīng)該提高或改善，措施包括：加強農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃,內(nèi)容應(yīng)該包括對各級醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量與規(guī)模、投資額度、相互之間關(guān)系方面制訂規(guī)劃；細化管理細則，對三級醫(yī)療機構(gòu)完善監(jiān)控與管理制度,實施整體目標導(dǎo)向的考核；強化農(nóng)民的監(jiān)督權(quán)，通過引入農(nóng)民參與監(jiān)管來促進三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)效率的提高；引入第三方機構(gòu)的力量提升監(jiān)督力度。
3.2建立利益相關(guān)者多方協(xié)商機制，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)整體效率借鑒利益相關(guān)者理論，衛(wèi)生主管部門組織構(gòu)建農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)利益相關(guān)者參與監(jiān)督協(xié)商機制。農(nóng)村三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)相關(guān)利益者主要包括縣市級政府、衛(wèi)生局、農(nóng)村居民、縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、縣新農(nóng)合保險事業(yè)處等。衛(wèi)生局轉(zhuǎn)換角色，由管理者單一角色細化為協(xié)調(diào)者、管理者、規(guī)劃者。在這種設(shè)想下，以衛(wèi)生主管部門為主導(dǎo)，成立三級網(wǎng)管理委員會（圖2），吸引多方參與，形成一個利益相關(guān)者參與的多方議事解決問題的機構(gòu)，同時協(xié)商構(gòu)想細化形成一系列運行制度。關(guān)于三級網(wǎng)絡(luò)管理委員會的組建與運行構(gòu)想包括：首先，職能定位于代表多方意見與權(quán)力成為衛(wèi)生主管部門的參謀助手；其次，權(quán)力賦予范圍在于建議與監(jiān)督權(quán)為主；再次，其目標在于三級網(wǎng)絡(luò)效率的提升；最后，最大的改進在于設(shè)立兼顧三級網(wǎng)絡(luò)多方利益的協(xié)商機制。
3.3實施三級遞階控制的網(wǎng)絡(luò)控制保證其整體性目前，三級網(wǎng)絡(luò)更多表現(xiàn)為整體性外在形式，而其運行中整體性表現(xiàn)令人擔憂。對村民的調(diào)查顯示高達62.6%的村民沒有感受到三級網(wǎng)絡(luò)是一個整體。根據(jù)系統(tǒng)協(xié)調(diào)理論應(yīng)科學(xué)設(shè)立三級局控機構(gòu)，設(shè)計實施縣級衛(wèi)生局總控、縣級醫(yī)療機構(gòu)一級局部控制、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院二級局控的控制層級，形成三級遞階控制的一體化控制結(jié)構(gòu)。（1）縣級衛(wèi)生局著眼于三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的整體性，必須明確與實施總控管理職責。（2）縣級醫(yī)療機構(gòu)擔負起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)與管理職能，建立三層級醫(yī)療機構(gòu)利益一致的機制。（3）明確界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的三級局部控制職能，尤其擔負對所屬區(qū)域村衛(wèi)生室的管理職能。（4）衛(wèi)生主管部門等組成的三級網(wǎng)管理委員會成為充分吸收各方意見，兼顧多方利益之后的總協(xié)調(diào)控制機構(gòu)的“總參謀部”，將會大大提升衛(wèi)生主管部門的管理效力。
一、農(nóng)村醫(yī)療保障體系研究綜述
與城市相比，在我國廣大農(nóng)村，疾病和養(yǎng)老無疑是農(nóng)民面臨的最大風險，而由于農(nóng)民有土地可以依賴，同時還可以靠子女來養(yǎng)老，因此，疾病與養(yǎng)老相比，風險更大；另一方面，疾病與貧困總是聯(lián)系在一起，因病致貧在廣大農(nóng)村還很頻繁。從而，醫(yī)療保障才是農(nóng)民在社會保障體系中的第一需求。迄今為止，國內(nèi)學(xué)術(shù)界對農(nóng)村醫(yī)療問題研究的較多，特別是近年來對新型合作醫(yī)療的研究特別多，當然也有部分對醫(yī)療保障體系進行了探討。
(一)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史變遷
自以來，合作醫(yī)療一直是我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要形式。然而，合作醫(yī)療自出現(xiàn)雛形再到建立以來，在我國廣大農(nóng)村地區(qū)經(jīng)歷了幾起幾落，最終在大部分地區(qū)走向衰弱。對建國后農(nóng)村醫(yī)療保障制度的歷史變遷問題．國內(nèi)學(xué)者對其進行過較多論述，其中，筆者認為，陶敏和林麗娟在
農(nóng)村醫(yī)療保障體系已有研究綜述由于各種醫(yī)療保障形式各有自己的優(yōu)勢和缺陷，任何一種形式都不可能單獨承擔農(nóng)村醫(yī)療保障的全部責任，正如有的學(xué)者提出的，目前應(yīng)因地制宜，建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。那么，如何充分調(diào)動各種資源，發(fā)揮各種醫(yī)療保障形式的優(yōu)越性，從而構(gòu)建分工合理的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系便被提到日程上來。到目前為止，國內(nèi)學(xué)者對建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度也進行過一些探討：朱俊生、齊瑞宗和庹國柱在《論建立多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系》中論述的多層次體系包括合作醫(yī)療、農(nóng)村大病醫(yī)療保險、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系、城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；胡洪曙在《我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革路徑選擇》中論述了以政府為主導(dǎo)，以三級衛(wèi)生機構(gòu)一體化為基礎(chǔ)，建立以提供基本衛(wèi)生保健和大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度；宗先順在《非典疫情呼喚我國新型的農(nóng)村醫(yī)療保障體制》中論述了要重新建立農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)和建立對農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助制度的農(nóng)村醫(yī)療保障體制。這些探討都各有側(cè)重點，但我認為都不夠全面。因而構(gòu)建全面的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系是很有必要的。
二、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性
就我國農(nóng)村目前的醫(yī)療保障現(xiàn)狀來看，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療需求是極不適應(yīng)的，廣大農(nóng)村還主要是一些鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，只能治療一些小病，而對于一些大病則無能為力；另一方面，廣大農(nóng)民仍然主要是自我保障，在這種情況下農(nóng)民得了小病尚可自費診治，倘若得了大病則要么傾家蕩產(chǎn)，要么因治療費用太高而不去治療，“小病忍大病扛”在農(nóng)村還是普遍現(xiàn)象。此外，從2002年1O月中央下發(fā)《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出要“逐步建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始到目前的試點和推廣時期。取得了一定成效。但是經(jīng)濟水平的不統(tǒng)一決定了醫(yī)療形式多種不可能統(tǒng)一。由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民收入有較大差異，因而不可能都統(tǒng)一建立新型合作醫(yī)療。而應(yīng)該因地制宜，建立有中國特色的符合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展狀況的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
三、構(gòu)建新的有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的設(shè)想
一直以來我國不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)對模式的選擇差異很大，不同地區(qū)適應(yīng)不同的醫(yī)療保障形式，從而應(yīng)該因地制宜，不同農(nóng)村地區(qū)靈活選擇醫(yī)療保障模式，并界定各種醫(yī)療保障形式的次序和地位，使之合理分工，相互補充，提供新的有中國特色的多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
(一)基本衛(wèi)生保健——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)
國家將有限的公共衛(wèi)生資源投到對廣大農(nóng)村居民營養(yǎng)不良、婦幼疾病及傳染病等的預(yù)防和治療及初級衛(wèi)生保健領(lǐng)域(婦幼保健和計劃免疫保健保償制)，并向全體農(nóng)村居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，仍然是農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)和首要任務(wù)。如果堅持“預(yù)防為先”，只要花費極小的成本就可以防患于未然，把傳染病控制在萌芽狀態(tài)，就可大幅降低發(fā)病率和治療費用。從公平與效率的角度來分析，投資于公共衛(wèi)生，對貧窮患者實施補貼。是既公平又有效率的，因為這類投資盡管只占GDP的很小一部分，但卻可以取得很高的社會效益。
(二)以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療——目前農(nóng)村醫(yī)療保障的重點
根據(jù)保險原理，最經(jīng)濟效率的風險分擔方式就是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率低，治療費用卻高的疾病進行保險。根據(jù)我國的現(xiàn)實國情，農(nóng)民對于小病還有較強的應(yīng)對能力，而抵御重大疾病的經(jīng)濟能力卻十分有限。而我國目前正在試點推廣的以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度是適合農(nóng)村實際情況的。參加了新型合作醫(yī)療的農(nóng)民若患小病，只需繳少量費用就可以得到較為優(yōu)質(zhì)、價格低的服務(wù)；而對于一些大病則應(yīng)實行大病統(tǒng)籌，也即政府應(yīng)以農(nóng)民自愿為基礎(chǔ)，采取國家、集體和個人共同負擔的原則，建立大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度，農(nóng)民則根據(jù)自己實際繳納個人大病統(tǒng)籌的保險費用，建立個人賬戶，遇到大病時費用首先從個人賬戶中支出。由于我國目前所能籌集的資金有限，還不可能建立全面的、較高水平的醫(yī)療保障。只能使這些有限的資金用于最急需的地方．即對農(nóng)民威脅最大的重大疾病防治上，以此來提高農(nóng)民抵御風險的能力。
(三)各種形式的保險
1．有條件的地區(qū)試點推行社會醫(yī)療保險制度
對于東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等農(nóng)民生活水平較高的富裕地區(qū)來說，已具備全面推進農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件。應(yīng)采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這些地區(qū)的醫(yī)療保障體制建設(shè)，應(yīng)納人城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保險制度可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。中等和較發(fā)達地區(qū)，同樣也可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。
2．鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村的發(fā)展．滿足多層次的更高的醫(yī)療需求
在一些經(jīng)濟較發(fā)達的農(nóng)村，社會醫(yī)療保險已不能滿足富裕農(nóng)民的較高的醫(yī)療保障需求時，農(nóng)民可以自愿尋求商業(yè)保險的保障。中國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展本身具有不平衡性，在“讓一部分人先富起來”的指導(dǎo)思想下，經(jīng)濟收入差異Et趨加大，醫(yī)療需求趨向多層次、多元化。一部分收入較高的農(nóng)民自己愿意花錢買商業(yè)醫(yī)療保險，享受醫(yī)療待遇，商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)抓住這一潛在市場，推出適合這部分先富起來的農(nóng)民的醫(yī)療。
(四)建立醫(yī)療貧困救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作——農(nóng)村醫(yī)療保障的補充
目前，我國農(nóng)村還有大量的貧困人13和五保戶家庭，他們的生活尤其是他們之中老年人的生活還相當貧困。為了發(fā)展生產(chǎn)，擺脫“因病致貧，因病返貧”，應(yīng)加強對貧困人群的衛(wèi)生扶貧，對于已建立了以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)．在這些人患病時除報銷部分醫(yī)療費用外，經(jīng)濟上仍有困難的應(yīng)該給予適當?shù)尼t(yī)療補助；在沒有建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療的地區(qū)，政府部門也應(yīng)參照當?shù)爻擎?zhèn)下崗職工的最低生活標準給予適當救助。醫(yī)療救助計劃是醫(yī)療保障制度的一個組成部分，應(yīng)當把衛(wèi)生扶貧、醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結(jié)合起來。
(五)醫(yī)療互助
社會醫(yī)療互助與前面所說的社會醫(yī)療救助不同。社會醫(yī)療互助是建立在“加入自愿、資金自籌、辦法自訂、管理自主”的基礎(chǔ)之上，在農(nóng)村居民居住范圍內(nèi)建立居民醫(yī)療互助，通過基金援助．達到互助互濟、救急救難目的，主要用于患重大疾病者。從而增強農(nóng)民共同抵御大病風險的能力。
(六)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和城鄉(xiāng)一體化衛(wèi)生服務(wù)體系
從長遠看，隨著農(nóng)村發(fā)達地區(qū)的Et益城市化和城鄉(xiāng)一體化．城市——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的二元體系必將被打破，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能將逐漸完善，具有某些合作醫(yī)療功能的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系實際上是城市衛(wèi)生保障體系與農(nóng)村合作醫(yī)療體系的有機結(jié)合。在我國沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城市和農(nóng)村人13都密集，且農(nóng)村大多在城市近郊區(qū)，其將慢慢向城市的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”靠攏，并最終納入城市衛(wèi)生體系而一體化。城市——鄉(xiāng)村一體化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系具有相當?shù)目尚行浴?/p>
四、政府主導(dǎo)建立有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的必要性和必然性
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展與社會和諧休戚相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)所有人群的生老病死，是關(guān)系人民群眾切身利益的大眾民生事業(yè)。正因為如此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在整個社會體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會發(fā)展水平，也包含著科技進步，維系著社會基本關(guān)系，反映出社會根本制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展是社會和諧的縮影，是良好人際關(guān)系和社會高度發(fā)展的標志。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此缺乏信任，醫(yī)療糾紛增加，是當前一個十分突出的問題。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀及存在的問題
1.醫(yī)保覆蓋面低
2004年的調(diào)查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮(zhèn)居民，79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障。這與政府的衛(wèi)生經(jīng)費投入不足有很大關(guān)系，我國投入的衛(wèi)生經(jīng)費占GDP的比例長期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)費和衛(wèi)生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元?？梢姡覈诠残l(wèi)生支出上的比例是與當前經(jīng)濟發(fā)展不協(xié)調(diào)的，醫(yī)療保障的發(fā)展落后于經(jīng)濟水平的發(fā)展，離建立起覆蓋全體國民的，保障公民人人享有最低醫(yī)療保障還有很大差距。
2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源在地域之間的不平衡。我們來看兩組數(shù)據(jù)，第一組：城市醫(yī)院的病床數(shù)上世紀80年代平均35%現(xiàn)在為65%；第二組：農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生從業(yè)人員上世紀70年代平均為350萬人，到80年代降為250萬人，現(xiàn)在更降為不到50萬人。這兩組數(shù)據(jù)表明去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院看病的人在減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在萎縮，醫(yī)生在減少。即是說，醫(yī)療資源分配不公平，農(nóng)村人口占全國人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國總量的30%。農(nóng)村的衛(wèi)生人才匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴重，農(nóng)民健康狀況令人堪憂。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層級之間的配置不合理。合理的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)應(yīng)該是金字塔型，社區(qū)醫(yī)院是根基，大型醫(yī)院是塔尖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，小病進社區(qū)醫(yī)院，大病和疑難病癥才進大醫(yī)院。而現(xiàn)在的情況是：本應(yīng)該承擔常見病和預(yù)防保健任務(wù)的社區(qū)醫(yī)院冷冷清清，而大醫(yī)院卻人滿為患，使得醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出倒金字塔型。這種不合理的醫(yī)療結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了各大醫(yī)院不斷擴大規(guī)模，爭相重復(fù)購進大型醫(yī)療設(shè)備。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于資源短缺，導(dǎo)致服務(wù)能力低下，從而不能適應(yīng)群眾的衛(wèi)生服務(wù)要求。公共資源分配不均，出現(xiàn)“門庭若市”與“門可羅雀”的現(xiàn)象。許多縣、區(qū)醫(yī)院甚至一些中小地市醫(yī)院連續(xù)幾天見不著病人，醫(yī)院的發(fā)展受到了嚴重影響。而病人在中心城市大醫(yī)院卻半夜去排隊都掛不上號，甚至出現(xiàn)了“專業(yè)號販子”的令人匪夷所思的怪現(xiàn)象。
（3）醫(yī)藥費用過高看病貴是當前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國青年報對全國733名30歲以上公眾調(diào)查顯示：89.8%的人認為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認為醫(yī)院是營利機構(gòu)而非公益性機構(gòu)，導(dǎo)致“看病貴”的最主要原因是藥費高?，F(xiàn)在各大醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)的情況已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象，醫(yī)院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)生動不動就給病人開大處方拿藥，大儀器檢查。醫(yī)院要生存，就必須自己找出路，這個出路主要就是藥品、診療收費。在目前技術(shù)性收費不高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)是普遍現(xiàn)象。醫(yī)生收入與藥品銷售和儀器使用費掛鉤，藥價虛高現(xiàn)象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)到消費者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高已成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管在政府主管部門的干預(yù)下，藥品已經(jīng)過多次降價，但降價的藥品很快就不見了，過些日子換個包裝又以新的品名、更高的價位出現(xiàn)了。
二、用科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建和諧社會
1.充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。努力提高全民健康水平，促進社會和諧。各級政府要在發(fā)展地方經(jīng)濟的同時。加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的財政投入。大力購置現(xiàn)代化醫(yī)院所需儀器與設(shè)備。為醫(yī)務(wù)人員提供必需的現(xiàn)代化醫(yī)療手段。
2.面向基層，進一步完善醫(yī)療服務(wù)體系［4］。特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)。每年拿出專項資金，努力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病、常見病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進大醫(yī)院了，“票販子”自然就會失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民。要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式輔助，醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保險體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從根本上解決“看病貴”的問題，在看病就醫(yī)方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化，使廣大城鄉(xiāng)居民都能享受公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，為城鄉(xiāng)居民提供均等化的服務(wù)，建立健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從而實現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，堅持預(yù)防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫(yī)院要堅持以公益性為改革方向，堅持以人為本。各級公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則，堅持以人為本、以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運行機制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進一步促進醫(yī)患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產(chǎn)或集中采購。進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
7.加快醫(yī)院內(nèi)部管理的現(xiàn)代化建設(shè)，積極引進高素質(zhì)人才，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。實施績效掛鉤，建立以市場為導(dǎo)向的工資管理機制和以成本核算為基礎(chǔ)的績效工資制。要在公立醫(yī)院廣泛引入現(xiàn)代化企業(yè)管理機制，制定嚴格有效的績效考核制度，向重點崗位、關(guān)鍵崗位、技術(shù)崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵廣大員工節(jié)省衛(wèi)生資源，增加經(jīng)濟效益。強化增收節(jié)支的現(xiàn)代化成本運行機制，既要提高醫(yī)療收入，又要降低醫(yī)療成本。
三、前景展望
1.進一步普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
在國務(wù)院出臺的《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》中明確了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性事業(yè)單位的性質(zhì)，提出了到2010年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的藍圖，并要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責任在地方，各級政府要建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制。要普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要保證并維護社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公益性質(zhì)。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，政府對社區(qū)醫(yī)院充足、正確的投入是關(guān)鍵。加大政府對社區(qū)醫(yī)院的投入，并不是說要將先進的設(shè)備，高級的房子投入給社區(qū)，而是說要加快社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大基本醫(yī)療服務(wù)投入和預(yù)防保健的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。同時，各級地方政府也要積極承擔起發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責任。各級政府應(yīng)建立對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機制，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，新增城市衛(wèi)生資源主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
2.繼續(xù)推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療
首先，在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過程中，要確保盡可能多的農(nóng)民進入到該制度中來，針對仍有一些貧困地區(qū)農(nóng)民因10元繳費而被拒之合作醫(yī)療之外的情況，國家應(yīng)該在這些地區(qū)將10元的標準下調(diào)，國家則多一些補助。要使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歸位于“一定福利政策的社會公益事業(yè)”，為和諧社會建設(shè)奠定牢固的國民健康基礎(chǔ)，最根本的一點，是要建立與市場化進程相適應(yīng)的科學(xué)的宏觀調(diào)控機制，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠從正常渠道補充源頭活水，消除后顧之憂，心無旁騖地執(zhí)行救死扶傷的職責。
其次，在加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費的投入中，要確保衛(wèi)生經(jīng)費能確實讓農(nóng)民得到使用。這樣的措施使得農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強了，值得其他農(nóng)村地區(qū)借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負擔。要建立國家基本藥物制度，實行招標定點生產(chǎn)或集中采購。進一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價部門，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費負擔。
3.全面推進醫(yī)藥分開
首先，要調(diào)整醫(yī)療的服務(wù)價格，尤其要注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動的價值。但需要強調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)性收費的標準應(yīng)該是逐步地在適宜的時候提高。只有當社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到較好地發(fā)展后，大醫(yī)院提高技術(shù)性收費才是可行的。如果社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)沒得到保障，而大醫(yī)院提高的技術(shù)性收費又將會把許多人擋在醫(yī)院門外，人民的看病問題仍是沒有得到保障。
其次，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上切斷醫(yī)院收入與藥品收入之間的關(guān)系。應(yīng)該把醫(yī)院的門診病房改為藥品零售企業(yè)，使之與醫(yī)院外的藥房一樣獨立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫(yī)院內(nèi)的藥房購藥，也可以在醫(yī)院外的藥房購藥。這樣使醫(yī)院內(nèi)的藥房與醫(yī)院外的藥房形成平等競爭，從而讓醫(yī)院藥房藥價高的情況好轉(zhuǎn)。
最后，要輔之嚴格的監(jiān)管體系。針對醫(yī)生開大處方的現(xiàn)象，醫(yī)院配有相應(yīng)的藥劑師對醫(yī)生開出的處方進行復(fù)核，對于違反規(guī)定的醫(yī)生要給予處罰。針對大醫(yī)院爭相引進大型醫(yī)療器械設(shè)備的情況，醫(yī)療監(jiān)管體系應(yīng)該注重進行醫(yī)學(xué)技術(shù)評估，對高、精、尖技術(shù)設(shè)施要做到統(tǒng)籌規(guī)劃，避免不顧需要和社會效益的只講規(guī)模求數(shù)量的錯誤做法。
4.加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平
堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強化政府責任，嚴格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，開展愛國衛(wèi)生運動，發(fā)展婦幼衛(wèi)生事業(yè)，加強醫(yī)學(xué)研究，提高重大疾病預(yù)防控制能力和醫(yī)療救治能力。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點加強農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，落實經(jīng)費保障措施。實施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、高中級衛(wèi)生技術(shù)人員定期到基層服務(wù)制度，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。推進醫(yī)療機構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。強化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，規(guī)范收支管理，糾正片面創(chuàng)收傾向。建立國家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強食品、藥品、餐飲衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全。嚴格醫(yī)療機構(gòu)、技術(shù)準入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，支持有資質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的發(fā)展。
參考文獻：
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1.2基金的籌集標準。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集?？h級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負責解決。
1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負責在該村村務(wù)公開欄上公布。
1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標準，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標準的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。
1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。
1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。
2實施情況:以對浙江某村的分析
2.1成績分析。
2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。
2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。
2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。
2.2問題分析。
2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔心資金被挪用，這都降低了參保率。
2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。
2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。
3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制
3.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。
3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標準，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔;要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。
3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。
〔中圖分類號〕C916 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2012）05-0078-04
中國社會工作教育協(xié)會理事馬洪路先生曾說：“只救命不救人的醫(yī)療是不完整的。生活的快節(jié)奏、突發(fā)事件、心理壓力、就業(yè)危機、生活方式等問題，早在上世紀70年代即沖擊了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，引發(fā)并促成了生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的誕生。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要有人實實在在去推動，醫(yī)療社工恰恰是這一模式轉(zhuǎn)變的實踐者和推動者。” 〔1 〕 （P130 ）香港“關(guān)懷行動”作為最初由醫(yī)療專家組成的慈善醫(yī)療組織，沒有僅僅停留于開展單純的醫(yī)療救助，而是深刻認識到疾病作為一種復(fù)雜的社會過程的本質(zhì)，多年來不斷嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，積極推廣現(xiàn)代“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，其創(chuàng)新實踐對于慈善醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的啟示意義。
一、香港“關(guān)懷行動”產(chǎn)生和發(fā)展的現(xiàn)實背景
香港“關(guān)懷行動”成立于1993年8月，是經(jīng)香港知名骨外傷創(chuàng)傷矯形專家梁秉中教授發(fā)起，聯(lián)絡(luò)香港九龍、博愛等醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家與各界人士組成的慈善醫(yī)療組織，醫(yī)學(xué)專家利用公休假日，義務(wù)前往貧困邊遠地區(qū)，一方面為孤兒、孤老、貧困家庭的肢體傷殘患者實施免費醫(yī)療康復(fù)，另一方面透過醫(yī)療手術(shù)及康復(fù)輔導(dǎo)過程，培訓(xùn)邊遠地區(qū)的醫(yī)療人員。1995年，香港“關(guān)懷行動”與陜西省政府達成合作協(xié)議，依托富平縣第二人民醫(yī)院組建成立“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心。中心以香港專家教授為主體，旨在對全省貧困肢體傷殘患者進行免費醫(yī)療康復(fù)。2008年，香港“關(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目啟動，專業(yè)社會工作者開始逐漸進入富平縣，策劃、推動項目開展，并協(xié)調(diào)各項醫(yī)療服務(wù)工作的進行。
香港“關(guān)懷行動”的成立源于機構(gòu)發(fā)起人梁秉中教授對于美國“微笑行動”的借鑒與反思?！拔⑿π袆印笔且恢б哉尉戎鸀橹鞯拿绹t(yī)療團隊，1993年第一次來到我國杭州為唇腭裂兒童進行免費修復(fù)手術(shù)。梁秉中教授作為技術(shù)顧問深受啟發(fā)，同時意識到大規(guī)模醫(yī)療隊需要龐大的資源，亦杜絕技術(shù)轉(zhuǎn)移的可能性，對于國內(nèi)偏遠地區(qū)而言并不適合。他認為，對國內(nèi)偏遠地區(qū)的醫(yī)療救助而言，“持久服務(wù)”與“技術(shù)轉(zhuǎn)移”才是必須堅持的原則。香港“關(guān)懷行動”就是這樣一個致力于在國內(nèi)貧窮落后地區(qū)開展持續(xù)性醫(yī)療救助與醫(yī)務(wù)培訓(xùn)的非營利機構(gòu)。目前，香港“關(guān)懷行動”已在陜西富平、山西太原、新疆烏魯木齊、青海西寧、四川崇州、云南曲靖、貴州遵義、江蘇無錫、浙江溫州、湖南吉首十個貧困地區(qū)建立服務(wù)站，累計診治病患25000多名、完成手術(shù)4500多例、提供了超過10300人次的物理治療，裝配4500多個康復(fù)支具。
香港“關(guān)懷行動”起步于我國改革開放中期，在此之前，醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展遠滯后于經(jīng)濟層面的發(fā)展，因此外來慈善事業(yè)獲得了空前的歡迎，隨著改革開放事業(yè)的全面推進，國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)生了重大變革，醫(yī)院開始各施奇謀增加收入，地方政府與醫(yī)療機構(gòu)對于慈善事業(yè)的態(tài)度也大不如前，香港“關(guān)懷行動”的發(fā)展遭遇瓶頸。
1.救助對象選擇出現(xiàn)偏離，救助功能降低。2008年以前，“關(guān)懷行動”貧困肢體傷殘患者免費醫(yī)療康復(fù)資格的取得，建立在村民申請、當?shù)蒯t(yī)院審核的基礎(chǔ)上，審核制度的不規(guī)范，使得許多并不符合相關(guān)條件的村民享受了免費醫(yī)療救助服務(wù)，而真正有困難、有需求的人群卻被排除在救助范圍之外，正如梁秉中教授所言：“選來病例趨向更復(fù)雜，貧困之外的病人也多來求診……孤兒和貧困者倒少了下來”。新農(nóng)合救助項目最初同樣存在如上問題，部分村干部，將本應(yīng)給有需要的困難戶的名額給了自己的親朋好友，在村級層面引發(fā)不同程度的矛盾，造成救助對象的偏離與救助功能的降低。
2.合作醫(yī)院新奇感減弱，合作意愿降低。當鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院已基本享有與“關(guān)懷行動”的合作經(jīng)驗后，它們對機構(gòu)與技術(shù)的新奇感降低，隨之陷入“公益化”與“功利化”的矛盾之中，如梁教授所言“領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護伙伴，新奇感降低了，產(chǎn)生明顯的困擾與矛盾：是以國內(nèi)發(fā)財致富的辦法多經(jīng)營，否決照顧貧困呢，還是繼續(xù)支持‘關(guān)懷行動’，透過合作做點好事，以謀求技術(shù)的進一步改進呢？真難以取舍?！币凰献麽t(yī)院給“關(guān)懷行動”發(fā)出的訊息，說明了當時部分醫(yī)院的態(tài)度：“沿用以前的慈善行動，把大批貧民引進來，擾亂了醫(yī)院的正常運行，今天不能實行了。畢竟，舊院已拆除，重建成17層醫(yī)務(wù)?？拼髽?，每年收入過億。貧民集中求醫(yī)，擾亂太大。到國外訪問，從外地來做點示范手術(shù)，介紹新知，還是歡迎?！边@一現(xiàn)實情況的轉(zhuǎn)變，反映出我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給網(wǎng)絡(luò)在“市場化”的過程中，沒有得到相應(yīng)的強化。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“效率優(yōu)先”的原則下被“民營化”，部分保留“公家”身份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自覺或被迫選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”的道路，在“村衛(wèi)生室”的名義下追求經(jīng)濟利益的最大化，兼職的鄉(xiāng)村醫(yī)生日益成為“生意人”。
3.專業(yè)工作人員缺失，權(quán)力責任約束降低?！瓣P(guān)懷行動”新農(nóng)合救助項目村級層面的工作最初僅交由村干部與村醫(yī)承擔，而這兩類人不屬于機構(gòu)工作人員，因此機構(gòu)難以有效監(jiān)督他們在宣傳、審核、公示等方面的工作，更無法形成嚴格的權(quán)力與責任約束機制。村干部或許可以由上級部門加以監(jiān)管，而市場經(jīng)濟條件下村醫(yī)性質(zhì)的改變，使其很大程度上游離于監(jiān)管之外。計劃經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“專職人員”，服務(wù)村民是他的“天職”，其個人所得收入分配由生產(chǎn)隊集中提供，他可以“專心”為村民服務(wù)。而市場經(jīng)濟條件下的村醫(yī)是“兼職人員”，他們開辦的村衛(wèi)生室實質(zhì)上類似于城市的“私立醫(yī)院”，向村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是增加其個人收入的主要途徑之一，村民委員會對其沒有有效的制約手段。專業(yè)人員的缺失，導(dǎo)致“關(guān)懷卡亂象”與合療補助金錯發(fā)現(xiàn)象頻發(fā)。
如上問題的產(chǎn)生，使香港“關(guān)懷行動”日漸清晰地意識到“醫(yī)療事務(wù)在變，‘關(guān)懷行動’也必須變了。與現(xiàn)實不協(xié)調(diào)的好事，不可能繼續(xù)”。有感于香港社工在社會服務(wù)事業(yè)中發(fā)揮的顯著功能，從2008年開始，“關(guān)懷行動”逐步嘗試向各服務(wù)站派遣專業(yè)社會工作者，開展項目策劃、協(xié)調(diào)、評估等工作，以期轉(zhuǎn)變救助對象偏離、合作伙伴減少、專業(yè)人員缺失的現(xiàn)狀，為真正有需要的人群提供卓有成效的服務(wù)。
二、香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐
香港“關(guān)懷行動”的創(chuàng)新實踐主要是：它將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)之中，實行自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。具體體現(xiàn)在以下四個方面：
（一）推動生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。醫(yī)療工作者通常不會關(guān)注引起病人患病及痊愈的社會、心理、經(jīng)濟、文化以及環(huán)境等方面的因素，病人的需求與感受很可能在診斷和治理疾病的過程中被忽略，這些空白與灰色地帶恰恰是醫(yī)務(wù)社會工作的使命所在。每個病人都是社會的一員，而其所處的社會環(huán)境、社會角色與社會活動各不相同，但這些因素都會影響其康復(fù)與重返社會的進程，因此，現(xiàn)代的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該將醫(yī)務(wù)社會工作作為提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的重要方式，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特征?！? 〕 （P100 ）香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的嘗試，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的必然需要，也推動了該模式在農(nóng)村醫(yī)療救助領(lǐng)域的發(fā)展。
（二）推動農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的發(fā)展。目前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)普遍采取一次性大型義診或定期小型會診的方式，沒有充分發(fā)揮農(nóng)村社區(qū)的資源與潛力。香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站打破傳統(tǒng)服務(wù)模式，社會工作者通過構(gòu)建社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，組織留守婦女與老人，利用農(nóng)民喜聞樂見的文化載體開展娛樂文化活動，實施自我保健和疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、社區(qū)宣傳，嘗試構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)社會工作在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生支持系統(tǒng)的建構(gòu)中發(fā)揮的作用，擴大了機構(gòu)開展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的效果，使醫(yī)院的工作效果對周邊地區(qū)產(chǎn)生輻射作用，實現(xiàn)了醫(yī)療工作與福利工作有效結(jié)合的理想，在這個過程中，醫(yī)務(wù)社會工作者可以協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)展社區(qū)公共關(guān)系、利用社區(qū)資源、宣傳疾病預(yù)防知識、組建社區(qū)志愿者隊伍、開展社區(qū)疾病調(diào)查研究等，推動了農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生體系的全面發(fā)展?！? 〕 （P404-405 ）
（三）推動醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。醫(yī)務(wù)社會工作是現(xiàn)代社會工作的重要組成部分。隨著社會工作專業(yè)化職業(yè)化發(fā)展的進程，將社會工作拓展到醫(yī)療扶貧領(lǐng)域是探索和加快現(xiàn)代社會工作專業(yè)化職業(yè)化的必要途徑之一 〔4 〕。在發(fā)達國家，醫(yī)院內(nèi)部大都設(shè)有社會服務(wù)部，聘用專業(yè)的社會工作者，專門從事醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。目前，我國各類醫(yī)院內(nèi)基本沒有設(shè)立類似的部門，也沒有開展醫(yī)務(wù)社會工作和醫(yī)療扶貧社會工作。 〔5 〕香港“關(guān)懷行動”從相對偏遠落后的西部縣城開始推廣醫(yī)務(wù)社會工作，將社會工作服務(wù)與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合，產(chǎn)生了強烈的示范效應(yīng)，一定程度上推動了國內(nèi)醫(yī)務(wù)社會工作人才的培養(yǎng)。
（四）推動自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式的建構(gòu)。由于國內(nèi)尚未形成專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)務(wù)社會工作模式，對于如何定位醫(yī)務(wù)社會工作者的角色與工作職能，并無成熟經(jīng)驗可資借鑒。因此，香港“關(guān)懷行動”在陜西省富平縣7個服務(wù)點開展了問卷調(diào)查、焦點小組與個案分析，以了解農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀與發(fā)展，進而確定醫(yī)務(wù)社會工作者的工作突破點與重點。目前，香港“關(guān)懷行動”富平服務(wù)站的基本運作模式為：組建了一支由專業(yè)社會工作者帶領(lǐng)下的小型工作團隊，在富平各鄉(xiāng)鎮(zhèn)宣傳“關(guān)懷行動”醫(yī)療救助事宜，并結(jié)合村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣級醫(yī)院的醫(yī)療病歷檔案，審核需救助對象，配合富平縣合療辦及基層醫(yī)院發(fā)放救助款。工作著力點放在政府衛(wèi)生醫(yī)療工作的死角，回應(yīng)政府部門在九項基本公共衛(wèi)生服務(wù)和六項重大公共衛(wèi)生服務(wù)方面的不足與缺失，嘗試將醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，構(gòu)建自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式，整合專業(yè)社會工作者、香港專業(yè)醫(yī)療人員、當?shù)蒯t(yī)院與村醫(yī)等各方力量，一方面，繼續(xù)深入傳統(tǒng)醫(yī)療救助工作，為弱勢群體提供手術(shù)治療、物理治療及職業(yè)治療，通過技術(shù)轉(zhuǎn)移提升縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平，另一方面，引入社區(qū)工作模式，從改水改廁等硬件投入開始，以農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生為核心內(nèi)容，開展村民日常衛(wèi)生防疫保健宣傳活動、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，催生社區(qū)自治組織，探索醫(yī)務(wù)社會工作嵌入傳統(tǒng)醫(yī)療救助服務(wù)，自下而上的農(nóng)村社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)模式。
三、香港“關(guān)懷行動”的啟示
（一）以非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)。我國的非營利組織正在發(fā)展之中。近年來政府機構(gòu)、事業(yè)單位的社會化改革與社區(qū)建設(shè)的廣泛開展，使得非營利組織作為公共治理主體之一，受到越來越廣泛的關(guān)注與重視，逐漸成為建立公民社會，維護社會公平、支撐社會發(fā)展的第三條腿。 〔6 〕香港“關(guān)懷行動”在陜西富平的實踐表明，以“秦港關(guān)懷行動”康復(fù)中心這一非營利組織為服務(wù)依托機構(gòu)是其取得成功的關(guān)鍵。一要滿足多元需求，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給效率。“非營利組織的產(chǎn)生和發(fā)展是社會需求與利益格局多元化的結(jié)果，它支持和體現(xiàn)了社會的“自由”和“多元化”價值，它所追求的也正是特定群體利益訴求的滿足?！?〔7 〕在農(nóng)村地區(qū)，不同年齡、家庭環(huán)境、身體狀況和興趣愛好的群人，對醫(yī)療服務(wù)的需求是有所差異的，而政府主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，受科層制積弊的影響，往往難以對多元化需求做出迅速回應(yīng)，非營利組織憑借其靈活性、高效性，能夠為醫(yī)務(wù)社會工作提供最具有人文關(guān)懷的平臺。此外，政府尋租行為，也大大降低了村民對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的信任感，而非營利組織的非政府性與非營利性便于公眾監(jiān)督，更具有親和性。二要整合社會多方資源，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給質(zhì)量。隨著我國慈善事業(yè)的發(fā)展，非營利組織對社會資金的吸納、管理能力，對專業(yè)人士、志愿者的吸引能力日漸增強。由于農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的融資困難，政府在制定、實施相關(guān)政策時經(jīng)常后勁不足，非營利組織可以在國內(nèi)外更多慈善機構(gòu)、基金會、企事業(yè)單位募集資金，實現(xiàn)對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的資金補助。同時，更多的社會工作專業(yè)人才、醫(yī)務(wù)人員、志愿者可以借助非營利組織的平臺參與農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)，提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促發(fā)全社會的“互助共濟”精神。
（二）以公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救助為服務(wù)著力點。一要改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化農(nóng)民健康意識。醫(yī)務(wù)社會工作者積極爭取社會資源，發(fā)動村干部、村醫(yī)、村民，開展公共衛(wèi)生環(huán)境優(yōu)化活動，推動農(nóng)村改水改廁，提高自來水與衛(wèi)生廁所清潔率，實現(xiàn)集中處理垃圾與污水，嚴格控制有毒有害物質(zhì)的排放。同時，利用村民喜聞樂見的文化載體（歌舞、戲曲、小品、露天電影等）開展娛樂文化活動，實現(xiàn)自我保健、疾病預(yù)防培訓(xùn)、健康檢查、普及醫(yī)療衛(wèi)生知識，以改善農(nóng)村公共衛(wèi)生環(huán)境，強化村民健康意識。二要促進農(nóng)村醫(yī)療救助服務(wù)的可及性、專業(yè)性。處于偏遠地區(qū)的村民由于交通因素或經(jīng)濟條件的局限，難以及時獲得專業(yè)治療，嚴重影響農(nóng)村地區(qū)居民的身體素質(zhì)。首先，醫(yī)療社會工作者可以依托非營利組織，在評估選定的服務(wù)點，建立由醫(yī)療社工、醫(yī)務(wù)人員及志愿者構(gòu)成的小型工作團隊，在服務(wù)區(qū)域范圍內(nèi)宣傳醫(yī)療救治事宜，對申請救助的貧困肢體傷殘患者進行免費的手術(shù)治療、物理治療或職業(yè)治療等康復(fù)訓(xùn)練，可采取專家赴服務(wù)點合作醫(yī)院開展治療或患者前往城市合作醫(yī)院接受治療等多種形式。其次，村衛(wèi)生室作為村民看病最為方便、成本最低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，本應(yīng)在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮關(guān)鍵作用，然而現(xiàn)有的村衛(wèi)生室普遍存在人員、技術(shù)、設(shè)備等資源嚴重匱乏，條件極為簡陋等問題，與農(nóng)民的實際需求相距甚遠。因此，醫(yī)務(wù)社會工作者一方面可以爭取社會資源及政策支持，為村級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)增加硬件設(shè)施，另一方面，邀請部門當?shù)蒯t(yī)護人員赴醫(yī)療水平較高的合作醫(yī)院接受短、中期培訓(xùn)，實現(xiàn)知識、技術(shù)的有效轉(zhuǎn)移，提高基層醫(yī)護人員的醫(yī)療水平。此外，對于無力承擔新農(nóng)合年費的村民，經(jīng)審核后，代為支付部分年費，并針對大病住院者提供一定比例的醫(yī)療報銷，以緩解新農(nóng)合對大病報銷比例較低，農(nóng)民以因病返貧的現(xiàn)狀。
（三）以社區(qū)工作、個案工作方法為服務(wù)手段。一要促發(fā)農(nóng)村社區(qū)自治能力。農(nóng)村社區(qū)成員關(guān)系普遍較為松散，缺乏社區(qū)自治的意識和能力，難以自發(fā)構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生支持系統(tǒng)。社區(qū)工作方法的目的就在于促發(fā)居民自身力量，以形塑社區(qū)文化、倡導(dǎo)居民參與社區(qū)事務(wù)、增強社區(qū)歸屬感。醫(yī)療社會工作者可以再農(nóng)村社區(qū)充當促進者、協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者的角色，一方面，積極引導(dǎo)村醫(yī)、留守婦女、老人成立社區(qū)自治組織，健全以戶為單位的社區(qū)健康檔案制度，構(gòu)建社區(qū)社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，當村民與村醫(yī)、村干部發(fā)生矛盾沖突時，及時介入?yún)f(xié)調(diào)，協(xié)助雙方澄清事實，將傷害減弱到最低程度。另一方面，針對村民普遍缺乏醫(yī)療保健知識的現(xiàn)狀，開展不同類型的互助小組，以增長知識、共享資源、增強互助共濟意識、拓寬社會支持網(wǎng)絡(luò)。 〔8 〕二要解決農(nóng)村家庭實際困難。個案工作方法強調(diào)以個別化的方式感受遭遇困境的個人或家庭，為其提供物質(zhì)和心理方面的支持，以協(xié)助其緩解壓力、解決問題、挖掘潛能。當村民在治病過程中，正當權(quán)益受到損害陷入困境時，醫(yī)療社會工作者可以深入農(nóng)民家庭進行介入，協(xié)助村民與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商或向相關(guān)政府部門反映，尋求支持，并針對因此造成生活苦難或心理創(chuàng)傷的村民，提供物質(zhì)幫助或心理輔導(dǎo)。
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱衛(wèi)生院）是我國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健網(wǎng)的樞紐，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，擔負著農(nóng)村、社區(qū)的醫(yī)療、保健和防疫任務(wù)。衛(wèi)生院護理人員素質(zhì)的高低直接影響著農(nóng)村、社區(qū)的醫(yī)療、保健和防疫工作質(zhì)量的高低。
一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護理現(xiàn)狀
1 護理管理不健全，管理水平不高
護理質(zhì)量的優(yōu)劣取決于護理管理水平的高低。衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)一般都是搞醫(yī)療工作的，未親身體會過護理工作的實際問題，加之事務(wù)繁多，領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)護理工作只能是流于形式，大部分護士長也由于長時間沒有機會外出學(xué)習，對新理論、新技術(shù)不了解，知識陳舊老化，服務(wù)理念落后，直接影響了護理質(zhì)量的提高。另外，管理的內(nèi)涵偏離，隨著護理學(xué)科的發(fā)展，護理的內(nèi)涵和范疇不斷擴大，護理管理的面和深度也發(fā)生了變化，現(xiàn)行的管理人員只停留在排好班，按班上崗即可，人性化管理，如何發(fā)揮人的主觀能動性，充分調(diào)動工作積極性是一紙空白。
2 護理人員配置薄弱，知識結(jié)構(gòu)偏低
部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認為護士對醫(yī)院工作影響不大，甚至認為有醫(yī)生就行，打針、發(fā)藥同樣做得好，致使護理人員配置薄弱，知識結(jié)構(gòu)偏低，多數(shù)護理人員保持中專水平，未接受繼續(xù)教育，無業(yè)務(wù)技術(shù)考核，知識水平得不到提高。有的衛(wèi)生院沒有一個護士，嚴重缺編，護理工作處于癱瘓狀態(tài)，甚至無證上崗、混崗，存在不安全隱患。
3 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)尚不完善，護理基礎(chǔ)裝備十分簡陋
近年來。隨著農(nóng)村衛(wèi)生工作的不斷加強，各級政府逐步增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的補償渠道得到拓寬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有所加強，醫(yī)療條件正在改善。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一無三配套（即無危房，房屋、設(shè)備、人員三配套）任務(wù)仍很艱巨，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)用房破舊，儀器設(shè)備簡陋，特別是消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房、治療室等一些重點科室差距更大，有的甚至無法正常開展工作，病房設(shè)施也非常簡單。普遍存在的一個突出問題是護理基礎(chǔ)裝備很不完善，盡管少數(shù)單位加強了這方面的工作，但多數(shù)單位仍存在問題，差的甚至連注射器、酒精缸、泡鑷筒也未解決，更談不上以新式不銹鋼制品進行更新?lián)Q代。
4 護理隊伍思想不穩(wěn)定，缺乏工作積極性，護理人力外流增加
客觀上，由于人員缺編、勞動強度大、工作辛苦、住房條件差、職稱晉升難、工資待遇低、缺乏進修學(xué)習機會，有時甚至不被看作是知識分子，加上社會大環(huán)境、物質(zhì)利益、價值取向等因素的影響，護理人員普遍感到心情壓抑，不被人理解，因而要求調(diào)動，甚至改行。主觀上，一些護理人員責任感、事業(yè)心不強，缺乏獻身護理事業(yè)的思想基礎(chǔ)，認為護理工作不外乎執(zhí)行醫(yī)囑、打針發(fā)藥、生活護理，沒有高層次的技術(shù)，無新知識可學(xué)，不愿在臨床第一線吃苦。特別是一些分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的護理中專生。認為工作條件差，沒有用武之地，而大多數(shù)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)在短期內(nèi)又很難解決這些問題，護理人員看不到希望，敬業(yè)愛崗精神逐漸淡薄，職業(yè)吸引力不強，護理人力外流增加。
二、建議
1 認真執(zhí)行法律法規(guī)
法律法規(guī)是各項工作的準繩，是保證工作到位、保證工作質(zhì)量、維護個人權(quán)益的“武器”?！蹲o士條例》是護理工作的準繩和護士獲得合法權(quán)益的法規(guī)、法則。所以衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和廣大護理人員都要嚴格執(zhí)行《護士條例》。
2 衛(wèi)生行政管理部門
衛(wèi)生行政管理部門是衛(wèi)生工作的權(quán)力機構(gòu)，（1）認真貫徹實施《護士條例》，分析評估醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體情況，對照《護士條例》的要求不斷修訂既往對衛(wèi)生院護理工作、護理人員制定的規(guī)范、規(guī)章，使其更具有科學(xué)性、合法性和可操作性，并有力的督導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施。（2）強化醫(yī)療機構(gòu)職責，由于護士權(quán)益的實現(xiàn)有賴于醫(yī)療機構(gòu)提供物質(zhì)保證，強化醫(yī)療機構(gòu)職責尤為重要。
3 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)
（1）把好聘用人員關(guān)，盡量聘用高學(xué)歷、高素質(zhì)護生。（2）管理者從思想上、制度上把提高護理質(zhì)量與提高醫(yī)療質(zhì)量、提高護士素質(zhì)與提高醫(yī)生素質(zhì)放到相同高度來抓。（3）努力為護理人員創(chuàng)造學(xué)習深造的機會，有計劃地安排護理人員到上級醫(yī)院進修。每 3～5 年一個周期，并與個人的職業(yè)生涯相掛鉤。（4）鼓勵自學(xué)，對在職學(xué)習取得的學(xué)歷與工資、晉升掛鉤。（5）統(tǒng)一訂閱相應(yīng)的報刊、雜志。對于、科研成果給予一定的物質(zhì)獎勵。（6）盡量實行護理人員的工資、晉升等待遇與相同學(xué)歷、職稱的其他衛(wèi)生專業(yè)人員相同，并與護理水平、護理質(zhì)量掛鉤。（7）每季度進行一次護理理論、技能考試，其成績與獎懲及年終評優(yōu)等掛鉤。（8）積極組織參加上級、衛(wèi)生行政管理部門組織的理論及技能考試、考核與技能比武。（9）經(jīng)常邀請上級醫(yī)院專家進行護理工作與技能指導(dǎo)。
4 加強護理科研工作
1）努力提高每位護士的科研意識。利用周前會、每日晨會和全院職工會議，向護理人員進行思想動員，深入分析和揭示護理的科學(xué)價值，使她們明確護理科研來自于臨床，反過來又為臨床服務(wù)，搞好護理科研是提高護理專業(yè)技術(shù)水平和整體素質(zhì)的關(guān)鍵措施，從而增強了積極參與意識，激發(fā)了科研熱情和信心。
2）搞好護理科研選題。（1）以提高護理隊伍科研積極性為重點，及時把有科研興趣的臨床護士組織起來，共同學(xué)習和研究如何進行科研設(shè)計、資料分析、統(tǒng)計論證、撰寫論文等科研知識，總結(jié)臨床護理經(jīng)驗，自擬護理科研課題，發(fā)揮集體智慧，形成合力，搞好科研。（2）根據(jù)護理科研是研究探索防治疾病，維護人類健康，提高人的生存質(zhì)量這一目的，把病人經(jīng)常發(fā)生的問題和護理工作中經(jīng)常遇到的困難及護理學(xué)界尚未定論的問題作為選題方向，堅持課題宜小不宜大，有專長和特色的原則，緊密聯(lián)系臨床實際，尋找題材，通過調(diào)查研究、理性思維、揭示事物的內(nèi)在規(guī)律，完成從感性認識到理性認識的升華，使護理科研具有科學(xué)性、實用性、創(chuàng)新性。
隨著醫(yī)療體制改革市場化進程的推進，各類醫(yī)療機構(gòu)逐漸走向了自負盈虧的經(jīng)營道路，另外，病人權(quán)利意識的提高，醫(yī)療服務(wù)的多元化，醫(yī)院所在區(qū)域的分布和病源的經(jīng)濟狀況的區(qū)別，以及國家公共衛(wèi)生支出提高所帶來的國民衛(wèi)生意識的提高，都使得各級醫(yī)療機構(gòu)需要為病人服務(wù)的同時，不斷開拓醫(yī)療市場。
一、醫(yī)院醫(yī)療市場營銷管理現(xiàn)狀分析
醫(yī)院醫(yī)療市場營銷的任務(wù)，就是為了促進醫(yī)院目標的實現(xiàn)而調(diào)節(jié)需求的水平、時機和性質(zhì)。當前醫(yī)療市場已經(jīng)進入了買方市場，但是醫(yī)院醫(yī)療市場的理念還并未在醫(yī)療行業(yè)樹立起來。綜合分析醫(yī)院醫(yī)療市場營銷目前存在的問題主要有：
1.缺乏現(xiàn)代醫(yī)療市場意識
與其他市場不同的是，醫(yī)療市場并不是消費者愿意主動進行消費，而是在有診治需要或必要的時候才會產(chǎn)生市場。因此醫(yī)院一般不愿意進行市場調(diào)查，預(yù)測并重視和實現(xiàn)潛在消費者的現(xiàn)實需求以及潛在需求。另外醫(yī)療市場有一定的地域限制，在同一個地域，醫(yī)療條件越好的醫(yī)院，很可能越有市場，這一是因為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中，另外就是醫(yī)療消費是一種剛性需求，而且隨著國民對醫(yī)療衛(wèi)生的重視，這種需求只會越來越大。因此，醫(yī)院往往并沒有憂患意識，對醫(yī)療市場的開拓不積極。
2.醫(yī)院沒有明確的目標市場
對于醫(yī)療市場，每一個病人群，每一個消費能力群都是一個細分市場，這種服務(wù)不是對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進行分類，而是對需求各異的病人進行分類。而現(xiàn)實中醫(yī)院往往以自身所提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品作為驅(qū)動，對市場進行劃分，小醫(yī)院將服務(wù)目標針對所有患者群體，大醫(yī)院對患者來者不拒。因此醫(yī)院逐步走向綜合化，但是其醫(yī)療服務(wù)能力，治療水平可能未得到提高，其結(jié)果就是最終失去部分患者。
3.營銷策略出現(xiàn)問題
常見的手段就是平面廣告滿地轟，做電視廣告，甚至是虛假廣告。如何提高廣告營銷成功率，并未受到醫(yī)院的重視。有些醫(yī)院根本就沒有相關(guān)的醫(yī)院營銷部門和相關(guān)的市場策劃活動，導(dǎo)致整個醫(yī)院營銷都比較盲目，既沒有明確的市場定位，也沒有明確的客戶群體。
二、醫(yī)院醫(yī)療市場營銷創(chuàng)新
1.樹立全員營銷和口碑營銷的觀念
全員營銷服務(wù)是通過每一位員工來實現(xiàn)的，其實現(xiàn)的結(jié)果又直接關(guān)系到每位員工的利益，因此全員營銷有助于培養(yǎng)和深化干部員工的營銷觀念。全員營銷要做到三級：新員工培訓(xùn)，院內(nèi)交流，以及市場專題會。以十堰太和醫(yī)院為例，該院每年年初都要召開醫(yī)療市場拓展專題會議，所有院領(lǐng)導(dǎo)、臨床醫(yī)技科室和行政后勤科室中層以上干部必須參加，分管副院長、職能部門和臨床科室主任代表都要作專題發(fā)言，從不同的角度總結(jié)和介紹上年度市場拓展工作經(jīng)驗，查找不足，最后院長布置醫(yī)療市場任務(wù)，同時，該院的公關(guān)部及時通報市場動態(tài)和市場拓展工作存在的問題以及應(yīng)對的方法。通過這種全體員工被動員的方式，積極挖掘內(nèi)部潛力，提高其醫(yī)療市場份額十分有效。
口碑傳播是一個被消費者經(jīng)常使用且深得消費者信任的信息渠道。醫(yī)療市場的特殊性在于其有一定得地域限制，因為除了臨時暫住的人口，其主要目標客戶群都在當?shù)亍＿@種市場非常適合運用全員營銷和口碑營銷手段。據(jù)統(tǒng)計在醫(yī)療市場上，有47％的消費者會通過親朋好友介紹獲得相關(guān)信息?？梢哉f，口碑營銷的理論基礎(chǔ)——“250法則”在醫(yī)療市場上得到了充分驗證。而且客戶的口碑是在給醫(yī)院免費做廣告，并且這種廣告的可信度和信息量要遠遠大于媒體的宣傳。對于醫(yī)院而言，應(yīng)通過多種手段，通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，獲取客戶對醫(yī)院的有真實的內(nèi)容的口碑價值。在實踐中，應(yīng)積極運用醫(yī)院的各種關(guān)系，他們都是進行口碑營銷的載體，如醫(yī)院內(nèi)部職工，醫(yī)院投資者，政府，社團，專家，社區(qū)關(guān)系(包括公安、消防等)還有醫(yī)院設(shè)計單位，施工單位，裝修單位，配套單位等。如此龐大的關(guān)系群里，人員眾多，通過250法則讓可以讓更多的患者了解醫(yī)院的優(yōu)勢所在，成倍增加了潛在客戶群數(shù)量。 2.細分醫(yī)療市場
醫(yī)療服務(wù)呈現(xiàn)多樣化，根本原因就在于隨著醫(yī)療科技的進步，人民生活水平的提高，醫(yī)療市場客觀存在需求差異性。常見的影響醫(yī)院消費者需求的因素可以概括為四大類：即地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。一是按地理因素劃分市場，即按照社區(qū)位置，交通等因素劃分，顯然這種細分對于醫(yī)療條件較好的醫(yī)院并無多大意義，但其對于社區(qū)醫(yī)院，衛(wèi)生所，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)站特別有效。二是按病人年齡、性別人群因素細分醫(yī)院市場。如老年人市場、婦女兒童市場和青壯年勞動人群市場等。三是按病人消費水平因素細分醫(yī)院市場。這是最難劃分的市場，因為醫(yī)療消費是剛性消費，一般以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為準，可以分為高檔、中檔和低檔市場。(四)按購買行為因素細分醫(yī)院市場。如根據(jù)利用動機把市場細分為體檢市場、美容市場、預(yù)防市場、醫(yī)療市場等；根據(jù)追求利益把市場細分為急診市場、便民門診市場、專家門診市場；根據(jù)利用者情況將市場細分為利用者市場、曾利用者市場、潛在利用者市場；根據(jù)消費者對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的偏愛程度可將市場細分為忠誠病人市場、中等偏愛病人市場、偏愛移情病人市場、無偏愛病人市場等。將醫(yī)療市場進行細分后，醫(yī)院就可以結(jié)合自身的醫(yī)療條件，發(fā)展狀況，地理位置等多種因素進行目標市場定位，并有針對性的進行醫(yī)療市場宣傳，提高專項服務(wù)知名度，占領(lǐng)細分市場。
3.切合國家醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，積極發(fā)展社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)
隨著國家對公共衛(wèi)生的重視，衛(wèi)生公共支出逐年在提高。而和諧社會理念的逐漸深入人心，國家在醫(yī)療衛(wèi)生管理方面越來越注重全民化，因此醫(yī)院應(yīng)把握這一政策導(dǎo)向，積極開拓醫(yī)療市場。一是基本醫(yī)療保障市場，該市場包括城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療人群，政策覆蓋面廣，就醫(yī)需求量大，是醫(yī)院市場拓展工作的重中之重。首先要擴大醫(yī)院的定點范圍，吸引更多患者就診。定點醫(yī)院可以在醫(yī)療費用報銷，質(zhì)量服務(wù)方面為患者提供保證；如太和醫(yī)院，通過發(fā)展定點醫(yī)院病人持醫(yī)?？梢栽卺t(yī)院直接刷卡結(jié)賬，同時在農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施后，醫(yī)院計算機中心根據(jù)各縣政策編制了院內(nèi)結(jié)算程序，解決了合作醫(yī)療病人和周邊省(區(qū))病人出院靠手工結(jié)算的難題，極大的方便了參?；颊咴谖以壕歪t(yī)。二是商業(yè)保險市場。商業(yè)保險市場是保險業(yè)發(fā)展的必然要求，醫(yī)院為商業(yè)保險市場提供服務(wù)，有利于客戶在醫(yī)院體驗到方便、快捷的服務(wù)并得到真實的體檢結(jié)果。對于商業(yè)保險的客戶，在保前體檢和住院，門診資料的查閱、復(fù)印工作，體檢和病歷資料及其歸檔應(yīng)以高標準進行，這一方面可以喝保險公司，財險公司建立良好的關(guān)系，另一方面也做到了對客戶負責。三是基層醫(yī)院(社區(qū))市場。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院的就醫(yī)理念正在逐步為群眾所接受，基層醫(yī)院和社區(qū)成為病人就醫(yī)的首選，同時也是決定病人轉(zhuǎn)往哪家醫(yī)院的關(guān)鍵所在。為了拓展這一市場，醫(yī)院有必要做好以下工作：一是開展同城市社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診工作，并可以同時采取大型義診和小型坐診的方式，安排醫(yī)務(wù)人員定期到社區(qū)開展義診、幫扶活動，鞏固同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的合作關(guān)系。通過這種雙向轉(zhuǎn)診措施，即不延誤患者病情，又可以有效化解社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系矛盾，提升患者對醫(yī)院的認同感。二是開展下鄉(xiāng)活動。醫(yī)院應(yīng)該有良好的口碑和深厚的群眾基礎(chǔ)，因此廣大農(nóng)村市場不應(yīng)被醫(yī)院所忽略。醫(yī)院可以安排本地籍的行管、后勤、臨床、醫(yī)技科室管理人員和專業(yè)技術(shù)人員對口聯(lián)系家鄉(xiāng)的醫(yī)療單位，以太和醫(yī)院的管理理念和醫(yī)療技術(shù)，幫助和扶持家鄉(xiāng)醫(yī)療單位提高醫(yī)療技術(shù)和管理水平，改善家鄉(xiāng)的醫(yī)療條件。這既達到了全員營銷的目的，又提升了醫(yī)院口碑。
現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營者面對醫(yī)療市場的逐步開放、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和中國加入WTO后，全球一體化的市場經(jīng)濟局面。醫(yī)院之間的競爭必然會越來越激烈，因此醫(yī)院的經(jīng)營和管理必須適應(yīng)市場，適應(yīng)國家的衛(wèi)生經(jīng)濟管理理念，并積極開拓市場，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和效益。
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《思想和中國特色社會主義理論體系概論》課（以下簡稱“概論”課）是高校思想政治理論課課程體系的核心課程?！案耪摗闭n有效性教學(xué)是指在“概論”課教學(xué)過程中學(xué)生通過教師的教育影響獲得積極的預(yù)期效果，是對教學(xué)活動過程、結(jié)果、課程目標吻合程度的綜合評價，是教學(xué)效率、教學(xué)效果、教學(xué)效益的有機整合。“概論”課實踐教學(xué)架起了理論與實踐、學(xué)生與工農(nóng)、學(xué)生與社會之間的橋梁，是提高“概論”課教學(xué)效果的重要形式之一，在“概論”教學(xué)中具有重要地位。實踐性教學(xué)在“概論”課有效性教學(xué)中的應(yīng)用受到教育部門和越來越多的思想理論教育工作者的重視。
一、實踐性教學(xué)是“概論”課有效性教學(xué)的題中之義
1.“概論”課的教育目的是培養(yǎng)學(xué)生用的立場、觀點解決社會實踐問題
指出：“理論與實踐的統(tǒng)一，是的一個最基本的原則?！盵1]學(xué)習“概論”課目的在于幫助學(xué)生樹立正確的“三觀”，即科學(xué)的世界觀、人生觀、價值觀，培養(yǎng)學(xué)生運用思想和中國特色社會主義理論體系的理論、觀點、方法來觀察和認識世界，最終能夠運用理論來解決所面臨的實際問題?！案耪摗闭n的教學(xué)所傳授的世界觀和方法論，學(xué)生有沒有接受，有沒有轉(zhuǎn)化成的世界觀和方法論，評判標準是什么呢？當然不能根據(jù)學(xué)生是否會背誦理論作為評判的標準，應(yīng)該將其放在現(xiàn)實的實踐中去驗證，也就是說社會實踐是檢驗的唯一標準。離開了社會實踐的檢驗，“概論”課的教學(xué)就會變成“經(jīng)院式”的“傳道”。
2.實踐性教學(xué)能夠提高大學(xué)生學(xué)習“概論”課的興趣，增強教學(xué)的有效性
“概論”課的內(nèi)容大多是結(jié)論、定論式的理論，注重理論形成的時代條件、歷史背景、實踐根據(jù)、理論來源和理論內(nèi)涵等，很多內(nèi)容與學(xué)生的實際聯(lián)系的不是那么緊密，學(xué)生往往誤以為“概論”課“無用”，導(dǎo)致這門課在他們的心理的重視程度不夠。另外，如果“概論”課教師在授課是不注重一定的方式、方法和技巧，“概論”課就會變得枯燥和乏味，不能激發(fā)學(xué)生學(xué)習的熱情。這樣理論雖然進了課堂，卻不一定能夠真正“進頭腦”。理論進不了頭腦，就不能實現(xiàn)理論武裝的要求。通過開展形式多樣的實踐教學(xué)，讓學(xué)生走出學(xué)校這個“小社會”，進入到更加廣闊的大社會，通過接觸社會來了解社會、認識社會、感受生活。讓學(xué)生在實踐課中運用理論來解決問題，讓理論在學(xué)生的實踐中有了用武之地，就能消解學(xué)生對“概論”課的厭倦，激發(fā)學(xué)習理論的熱情，這不僅可以彌補課堂講授的不足，還增強了教學(xué)的實效。
二、“概論”課實踐性教學(xué)的形式
1.課堂實踐教學(xué)
筆者在“概論”課的課堂實踐教學(xué)中主要采用以下幾種形式。一是資訊快報。讓自愿上臺播報資訊的學(xué)生在課余時間搜集政治、經(jīng)濟、科技、軍事、文化等方面的最新資訊，每次準備期中的一個方面或兩個方面的一個問題或兩個問題。先報道，后評論，共3～5分鐘時間。評論部分的內(nèi)容是開展這一活動的重點所在，是檢驗學(xué)生是否會運用所學(xué)理論來分析現(xiàn)實世界的重要途徑。二是研討課。顧名思義，研討課就是研究討論課。就某一章節(jié)的某一內(nèi)容，留給學(xué)生分組利用課外時間討論。通過小組討論，提煉論題，寫出小論文，做出多媒體課件，選派代表向全班匯報本組研討成果，由教師和學(xué)生代表組成評委進行點評，改變了傳統(tǒng)教師“一言堂”的上課形式。教師由主體變?yōu)橹鲗?dǎo)，學(xué)生由被動變?yōu)橹鲃?，學(xué)生成為課堂的主體。課內(nèi)與課外相結(jié)合，由于具有一定的挑戰(zhàn)性，又能展現(xiàn)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，學(xué)生的積極性很高，教學(xué)效果很好。三是視頻資料課?！案耪摗闭n每學(xué)年安排兩次視頻資料課。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選擇與教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系緊密的視頻資料供學(xué)生觀看。如在講第三章《理論》時，觀看了《建國大業(yè)》，在講第七章《改革開放》時，觀看了《改革開放三十年》文獻資料片，深受學(xué)生歡迎。四是課堂討論。在講課的過程中，根據(jù)教材內(nèi)容，創(chuàng)設(shè)問題，供學(xué)生討論，發(fā)表見解。如在講“近代中國的國情”時，可以設(shè)置問題，中國的資本主義為什么沒有發(fā)展壯大？學(xué)生經(jīng)過討論得出的結(jié)論是：封建主義不允許，因為資本主義會消滅封建主義。帝國主義也不允許，帝國主義不會去培養(yǎng)和自己爭奪市場的競爭者，而且如果中國的資本主義發(fā)展壯大后，帝國主義就不能在中國為所欲為。這樣討論的效果就非常好。
2.請專家做講座
我院是高職醫(yī)學(xué)院校，在講第十一章《構(gòu)建社會主義和諧社會》這一章的“就業(yè)是民生之本”這部分內(nèi)容時，請河南省衛(wèi)生廳專家、河南省人民醫(yī)院的專家做專題講座，介紹河南省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人才需求壯觀，分析高職高專醫(yī)學(xué)生的就業(yè)優(yōu)勢與困境，學(xué)生高度關(guān)注。等等。
3.寒、暑假社會調(diào)查
我院寒、暑假社會調(diào)查活動的內(nèi)容主要集中在對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的調(diào)查和送醫(yī)下鄉(xiāng)。雖然我院的大學(xué)生主要來自河南各地的農(nóng)村，但是，他們以前對河南農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)注程度不高，他們對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的了解非常有限。當他們在社會調(diào)查中了解了社會主義醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在農(nóng)村發(fā)展所取得的成就和所面臨的困難，就會增強對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的信息和增加社會責任感。把課本中的理論與實踐結(jié)合起來，才能深化對中國國情和河南省情的了解，深化對“概論”課的理解。
4.實踐基地教學(xué)
建立校外思想政治理論課教學(xué)實踐基地。目前做的比較多的是與烈士陵園、科技館、博物院等單位聯(lián)合起來，攜手對學(xué)生進行思想政治教育，擴展了思想政治理論課的教育教學(xué)途徑。通過參觀學(xué)習，讓學(xué)生通過一些鮮活的資料、圖片、歷史物件、歷史事件等感知中國的革命、建設(shè)和改革的歷史進程以及中國為什么必須要堅持特別是中國特色社會主義理論體系而不能否定；為什么必須要堅持社會主義公有制為主體、多種所有制經(jīng)濟共同發(fā)展的基本經(jīng)濟制度而不能搞私有化和單一的公有制；為什么必須要建設(shè)中國特色的社會主義民主而不能照搬西方的資本主義民主；為什么在建設(shè)中國特色社會主義文化時要劃清同封建主義和資本主義文化的界限。
