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【Key words】 Clinical nursing path； Acute kidney injury； Upper gastrointestinal bleeding； Effect
First-author’s address：Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen 518033，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.027
急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是臨床常見的危重癥之一，是由于外科手術等各種原因導致機體腎功能急劇下降的一組臨床綜合征，是引發(fā)急性腎衰竭的主要原因，具有發(fā)病急、發(fā)展迅速、病死率高等特點[1-2]。而消化道出血是AKI的常見并發(fā)癥，其中以上消化道出血較為常見，可明顯增加AKI患者住院死亡的風險，對患者預后造成嚴重威脅[3]。合理有效的護理工作在降低AKI并發(fā)上消化道出血患者病死率和改善患者預后中起非常重要的作用，臨床護理路徑是一種由醫(yī)院專業(yè)人員制定有順序性、時間性，且適合某種疾病大多數(shù)患者的最有效照顧流程的護理規(guī)范[4]。本院成立了臨床護理路徑研究小組，制定了適合AKI并上消化道出血大多數(shù)患者的臨床護理路徑，并對31例AKI并發(fā)上消化道出血患者應用臨床護理路徑進行系統(tǒng)的護理干預，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年3月-2015年1月本院收治的AKI并上消化道出血患者54例，均經(jīng)臨床癥狀、實驗室及纖維胃鏡或血管造影確診。根據(jù)上述患者采用的護理模式將其分為干預組31例和常規(guī)組23例。干預組31例患者中，男17例（54.84%），女14例（45.16%）；年齡19～78歲，平均（53.17±7.23）歲；合并心功能不全13例（41.94%）、慢性肝病10例（32.26%）、高血壓8例（25.81%）、慢性腎臟疾病6例（19.35%）、糖尿病5例（16.13%）、凝血功能障礙3例（9.68%）、嚴重低氧血癥2例（6.45%）、合并其他急慢性疾病9例（29.03%）、合并外科手術后3例（9.68%）；急性腎損傷網(wǎng)絡（acute kidney injury network，AKIN）分期：1期0例、2期0例、3期31例（100%）。常規(guī)組23例患者中，男13例（56.52%），女10例（43.48%）；年齡19～76歲，平均（52.94±7.55）歲；合并心功能不全10例（43.48%）、慢性肝病6例（26.09%）、高血壓4例（17.39%）、慢性腎臟疾病4例（17.39%）、糖尿病3例（13.04%）、凝血功能障礙2例（8.70%）、嚴重低氧血癥1例（4.35%）、合并其他急慢性疾病7例（30.43%）、合并外科手術后2例（8.70%）；AKIN分期：1期0例、2期0例、3期23例（100%）。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并急慢性疾病、外科手術、AKIN分期及AKI治療方法等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷標準 AKI診斷：參照AKIN診斷標準，（1）48 h血清肌酐上升≥25 μmol/L；（2）7 d內血清肌酐上升至≥1.5倍基線值；（3）持續(xù)超過6 h尿量20 g/L，且24 h內需輸血2 U；（4）嘔吐物或鼻胃管引流液為鮮血或咖啡樣物質，或大便呈黑色柏油樣，隱血試驗呈強陽性（5）經(jīng)纖維胃鏡或血管造影檢查明確出血部位為上消化道[6]。
1.3 方法 兩組患者均根據(jù)具體病情及出血情況采用纖維胃鏡下局部噴灑或黏膜下注射腎上腺素去甲腎上腺素止血、電凝、鈦夾出血、硬化止血等方法治療。常規(guī)組患者采取傳統(tǒng)常規(guī)護理方法進行護理，即住院期間給予常規(guī)健康指導、一般心理護理等，干預組患者按照臨床護理路徑進行系統(tǒng)的護理。具體護理路徑的制定和實施步驟如下。
1.3.1 臨床護理路徑表的制定 組織相關醫(yī)護人員建立臨床護理路徑研究小組，根據(jù)患者的具體臨床和心理狀態(tài)，并充分了解和掌握患者護理需求，結合專家指導和醫(yī)生的診療計劃，制定合理、科學的“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”，見表1。
1.3.2 針對護理路徑表的學習與培訓 加強相關醫(yī)護人員的學習和培訓工作，針對臨床護理路徑表的相關知識、實施要點及處理問題的方法，分層開展護士長、臨床帶教老師和護理骨干指導、培訓，然后再對科室內的護理人員開展培訓，全面提高護理人員對“急性腎損傷并上消化道出血臨床護理路徑表”的掌握程度與護理技能。
1.3.3 具體實施 （1）患者入院后，則由護理人員按照臨床護理路徑表實施護理計劃，并在實施過程中評估患者的護理需求，落實各項護理措施，并完成護理記錄。（2）護士長定期檢查臨床護理路徑表實施情況，給予監(jiān)督和指導。（3）若實施過程中，因患者病情惡化或醫(yī)務人員的原因導致路徑實施延遲，需及時分析原因并采取相應處理，并在臨床護理路徑表備注欄上進行標注，患者出院后由臨床護理路徑研究小組進行全面效果評價，評估預期目標完成情況，并總結路徑實施經(jīng)驗，分析路徑表存在的問題，并加以修改、逐步完善臨床護理路徑表。
1.4 觀察指標及評價標準 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費用、住院期間死亡情況，并于出院前1 d發(fā)放由本院自行設計的急性腎損傷并上消化道出血健康知識調查表，內容涉及疾病知識、用藥知識、心理指導、作息要求、飲食原則、活動原則、感染預防、尿量記錄、標本留取方法、治療知識等10項，每項分數(shù)為0～10分，總分0～100分，總分≥80分為掌握。同時發(fā)放本院護理部自行設計的護理滿意度調查表，分為非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，總滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。由護士長對護理人員基礎護理、健康宣教、心理護理、護理記錄等護理質量進行評價，總分為100分，分數(shù)越高，則護理質量越高。
1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者住院天數(shù)、住院費用及住院死亡情況比較 干預組患者住院天數(shù)明顯短于常規(guī)組，住院費用明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05），見表2。
2.2 兩組患者對疾病相關知識掌握程度比較 干預組患者健康知識掌握率87.10%（27/31）明顯高于常規(guī)組的60.87%（14/23），差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.969，P
2.3 兩組患者對護理滿意度比較 干預組患者非常滿意率和總滿意度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.4 兩組患者護理質量評分的比較 干預組的護理質量評分（97.28±2.45）分明顯高于對照組的（90.67±2.59）分，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=9.569，P
3 討論
護生輪轉到消化內科后，護士長利用晨會交班的時間，為護生簡單介紹消化內科的病房環(huán)境及規(guī)章制度，病人的一般情況及相關要求，用藥特點，使護生能更快的適應消化內科的實習。
2培養(yǎng)目標
必須掌握：①消化科常見病和多發(fā)病的主要病因、臨床表現(xiàn)、防治原則及護理常規(guī)（如胃出血、胃炎、消化性潰瘍等）。②消化科常見病與多發(fā)病的飲食指導。③消化科常見護理技術（如靜脈輸液、靜脈輸血、清潔灌腸、口腔護理等）操作要點。另外，還需了解三腔二囊管的護理、胃鏡檢查前的注意事項等。
3實習帶教
3.1一對一教學
護生在帶教老師的帶領下，結合本科的基本護理操作進行帶教，帶教中應進行講解，示范，指導和督查，本著放手不放眼的原則，對操作中的難點和精點要重點講解、示范。
3.2消化科常用操作技術演示及指導
組織每批護生觀看消化科常用技術操作影視帶，并給予詳細解讀，主要包括靜脈輸液、吸氧等，再讓實習護生在模擬人身上反復練習，直到基本掌握。要求在實習期間逐漸熟練，出科前抽1~2項進行考核。
3.3理論知識傳授與護理操作相結合
邊講邊做，使護生真正理解每項操作的重要意義。例如上消化道出血病人的大便和觀察是護理的一項重要的必須掌握的內容，黑便次數(shù)的增多、血壓的下降提示病人有活動性出血，需報告醫(yī)生調整輸液計劃。因此，觀察記錄病人大便與血壓變化是預防上消化道出血早期休克的可靠指標。
3.4對護生提出的問題應耐心解答
在消化科護理中，護生對某些特殊的護理內容往往不理解或困惑，如上消化道出血患者在少量出血無嘔吐時為什么需進溫涼、清淡的流質？要告訴實習護生這是因為溫涼飲食可防止胃腸道血管的擴張，而進流質飲食可以減少胃收縮運動并中和胃酸，促進潰瘍愈合。
3.5選擇合適的病人讓護生觀察病情，并制定切實可行的護理計劃，列出護理措施，再由指導老師給予指導和補充，充分培養(yǎng)護生觀察和獨立的處事能力。
3.6對消化科常見病、多發(fā)病的護理措施裝訂成冊，組織護生學習，使護生做到心中有數(shù)，同時引導護生按順序觀察病情，先危重后輕癥病人。
3.7培養(yǎng)護生職業(yè)道德，提高自身修養(yǎng)
在帶教過程中，努力創(chuàng)造良好的教育環(huán)境，以身作則，在護理活動中，做到儀表端莊，舉止文雅，行為穩(wěn)重，語言文明，有耐心和強烈的責任感，培養(yǎng)護生們具有不怕苦、不怕累、不怕臟、熱愛本職工作、執(zhí)著追求更高層次的目標，勇于進取，富有同情心，搶救患者具有爭分奪秒的意識。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.566文章編號：1004-7484（2013）-11-6757-01臨床路徑是一種具有循證醫(yī)學、整體護理、質量保證的診療方法，而臨床護理路徑則是在臨床路徑在護理實踐中的一種護理模式，其根據(jù)患者的具體情況對其進行跨學科的綜合護理，和其他護理方法相比，其能使患者更快恢復[1]。本研究使用臨床護理路徑對160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進行護理，取得良好效果，現(xiàn)作以下分析及總結。1資料和方法
1.1一般資料資料選自2011年9月――2013年6月我院收治的160例病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者，把全部患者隨機分成對照組和實驗組，每組80例，對照組中男42例，女38例，年齡19-74歲，平均（30.8±20.1）歲；病程7-35d，平均（15.5±6.8）d；文化程度：小學10例，中學12例，專科30例，本科28例。實驗組中男41例，女39例，年齡18-76歲，平均（32.5±19.4）歲；病程8-34d，平均（16.8±8.7）d；文化程度：小學9例，中學14例，?？?3例，本科24例。兩組患者一般資料比較，無明顯差異（均P均>0.05），可比性強。
1.2方法給予對照組進行常規(guī)護理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實驗組進行常規(guī)護理及健康教育，以下為具體措施。
1.2.1制訂臨床護理路徑與培訓在相關專家及醫(yī)生的指導下，組織醫(yī)護人員成立臨床護理路徑研究小組，根據(jù)患者心理、需求及臨床情況制定科學而合理的臨床護理路徑。然后根據(jù)護理人員的專業(yè)水平對其進行業(yè)務培訓，以加深其對臨床護理路徑相關知識的認識，并使其掌握相應的實施要點[2]。
1.2.2對臨床護理路徑進行實施根據(jù)制定好的臨床路徑對實驗組進行護理，以下為具體的護理方法：①責任護士結合制定好的臨床路徑及患者的具體情況對其病情進行合理評估，并采取相應措施對其進行護理。②把臨床護理路徑的相關內容及作用向患者作詳細講解，以使患者配合相關工作的開展，根據(jù)臨床護理路徑的相關標準對患者的需要及執(zhí)行的內容作記號，并簽名。③當發(fā)現(xiàn)患者的病情發(fā)展沒有按照路徑方向實施時，也應作相應記錄，并及時向護士長報告，以采取相應措施進行分析處理。④患者出院前，把其療效和制定的臨床護理路徑成效指標進行對比評價，以對路徑作不斷修正，從而使工作更有效[3]。
1.3評價指標評價指標包括住院時間、住院費用、健康教育達標情況（住院須知介紹、治療前檢查、治療護理知識、用藥知識、營養(yǎng)等）、對護理工作滿意度（病房環(huán)境、醫(yī)院收費、醫(yī)護人員服務態(tài)度等）等內容。
1.4統(tǒng)計學分析使用SPSS10.0軟件對患者相關數(shù)據(jù)資料進行分析，使用χ2對患者健康達標率及對護理工作的滿意度進行檢驗，使用t對兩組患者平均住院時間及費用進行檢驗，P
對照組患者的平均住院時間為（19.5±10.6）d，住院費用為（2.2±1.7）萬元，健康教育達標39例（48.75%），57例（71.25%）患者對護理工作滿意；實驗組患者的平均住院時間為（13.4±8.2）d，住院費用為（1.8±1.4）萬元，健康教育達標69例（86.25%），74例（9.2.5%）患者對護理工作滿意；由此可知，實驗組患者的平均住院時間、住院費用、健康教育達標率、護理工作滿意度均優(yōu)于對照組，二者差異明顯（P均
和傳統(tǒng)的護理方法相比，臨床路徑能對預期結果及實際結果間的差異進行快速而科學的識別，它能使護理服務更加規(guī)范，能有效提高護理質量，使醫(yī)院的經(jīng)濟效益得到一定程度提高的同時，也能使患者的住院費用減少到一定程度，從而可使患者的滿意度得到一定提高。
本研究中，使用常規(guī)護理方法對對照組患者進行護理，由責任護士對患者入院時及出院前進行健康教育指導，其余時間則對患者進行隨機健康教育指導并結合治療進行護理，在此過程中，責教育內容比較模糊，從而會使患者在健康教育的過程中缺乏主動性，進而會對治療及護理產(chǎn)生不良影響[4]。而臨床護理路徑是一種針對性較強的個性化的護理方法，其能使護理工作更加規(guī)范化和程序化。其不僅能使護理人員在工作中更加積極，而且還能使患者及其家屬主動參與到疾病的治療及護理中。傳統(tǒng)護理中，對病毒性肝炎肝硬化并消化道出血患者進行健康教育時主要以護理目標為教育準則，其內容不夠明確[5]。而臨床護理路徑的內容則比較詳細，護理人員根據(jù)臨床護理途徑中制訂的相關內容對患者進行時間性、順序性、規(guī)范性的健康教育，在臨床護理過程中，患者和護理人員有更多交流，可使護理人員對患者的病情有更進一步的了解，從而能采取更加有效的措施對患者進行護理并進行相應的健康教育指導，進而能有效促進患者康復。本研究中，給予對照組進行常規(guī)護理及健康教育，根據(jù)臨床路徑給予實驗組進行常規(guī)護理及健康教育，實驗組患者的平均住院時間、住院費用、健康教育達標率、護理工作滿意度均優(yōu)于對照組，二者差異明顯（P均
[1]張俊麗.臨床護理路徑在肝硬化健康教育中的應用[J].基層醫(yī)論，2010（12）：114-115.
[2]陳凌華.臨床護理路徑在肝硬化合并上消化道出血中的應用研究[J].護理實踐與研究，2011（15）：101-103.
1.1法律意識淡薄，護理風險意識不強 有護理研究者認為：護理風險意識低，護理風險系數(shù)高，護理安全系數(shù)低，反之，護理安全系數(shù)高護理安全保障可靠性大[1]我國護理教育中相關法律法規(guī)教育剛起步，新護士對舉證責任倒置缺乏認識，目前新護士大多是獨生子女，工作中自我意識強，易我行我素，不愿受約束，說話做事較隨便，不考慮后果，如護理記錄涂改，或因字跡潦草、重要病情漏記等原因需重抄時未得到原始記錄人配合，而1人筆跡抄畢，讓人產(chǎn)生不信任感，醫(yī)囑執(zhí)行不去簽字、隨意丟棄患者留取的標本，患者對靜脈輸液用藥有疑問，未留空輸液瓶等。
1.2制度落實不到位 護理核心制度未嚴格執(zhí)行造成護理缺陷是一種發(fā)生率較高、損失較大的風險[2]，尤其是查對制度 、交接班制度、分級護理制度等落實不到位會造成護理糾紛，如同時入院上消化道出血2例患者，大便常規(guī)加隱血試驗條碼貼錯，致檢驗結果與病情不符；醫(yī)囑0.9%氯化鈉250 mL+生長抑素0.3 g靜脈滴注 q 12 h，前1 d 21∶00接，當日08∶00床頭交接還剩100 mL，新護士未認真交接班，未按時巡視病房致用藥不當，新護士是發(fā)生用藥護理缺陷的高危人群[3]。
1.3理論知識不足和臨床實踐經(jīng)驗缺乏 新護士專業(yè)知識不足、經(jīng)驗缺乏會造成護理風險，如上消化道大出血患者充分補液血壓未回升新護士不知匯報醫(yī)生；需餐前、餐后、睡前服用藥物未告知患者，如嗎叮啉餐前服、鋁碳酸鎂餐后1～2 h或睡前咀嚼服、果膠鉍膠囊餐前30min或睡前咀服；新護士靜脈穿刺不熟練，加之失血患者靜脈不充盈，搶救患者穿刺成功率較低，易引起護理糾紛。新護士心肺復蘇技能雖入科后培訓考核合格，但遇患者心跳呼吸驟停時手忙腳亂、不知所措。新護士沒有記量經(jīng)驗，患者解黑便約100 g記錄300 g。
1.4護理文件書寫基本功差 在《醫(yī)療事故處理條例》出臺后護理記錄成為舉證倒置的客觀資料。大多新護士記錄不完善，護理記錄內容空洞、主要內容不突出、結構不嚴謹，有的提前記錄，有的護理記錄書寫不及時，有的抄襲醫(yī)師的病程記錄，抄襲上個班的護理記錄。如記錄患者嘔血500 mL，匯報醫(yī)生，未記錄患者主訴，生命體征等；醫(yī)生記錄患者解黑便2次，護士僅記錄1次；患者訴便秘，醫(yī)囑給予口服瀉藥，護士無患者排便情況記錄；胃腸減壓患者未記錄引流的性狀、顏色、量或記錄引流胃液少許；搶救患者后不及時補記錄。
1.5缺乏溝通技巧與經(jīng)驗 護患溝通不良是引發(fā)護患糾紛的首要因素。新護士缺乏溝通技巧，三基理論和?？浦R欠缺，較難有效的溝通，易致護理糾紛。如新護士缺乏臨床經(jīng)驗，反復多次靜脈穿刺或遇差錯后未進行有效的交流，造成事情進一步擴大導致投訴；消化道出血患者醫(yī)囑由禁食改流質，新護士未解釋飲食的重要性，未具體說明應能與不能吃哪些，患者吃餛飩致再出血；奧曲肽、生長抑素需慢速靜脈輸入，不知向患者、家屬告知慢速滴入的重要性，家屬擅自調快滴速。
2對策
2.1增強法律意識和法制觀念，對入科新護士組織學習《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《刑法》等相關法律法規(guī)，使做到知法、用法、守法，熟知自己的權利和義務，提高新護士自我防御能力，并以護患糾紛實例教育新護士，吸取教訓，防止類似護患糾紛發(fā)生。
2.2組織學習護理核心制度及其他常規(guī)制度，護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。護理查對制度是保證護理工作安全進行的基礎，要求護士不可有絲毫的僥幸心理；不可忽視每一查、每一對、三查七對要字字查清，遇到質疑要及時提問，不可憑主觀經(jīng)驗估計行事；護理交接班制度是各項治療護理工作準確及時進行的保證，患者病情交接、治療護理情況交接、搶救藥品、器械使用交接必須認真，口頭交、書面交、床旁交相結合；分級護理制度根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急及自理能力，給以不同程度的護理。強調一級護理必須巡視1次/h，二級護理巡視1次/2 h，三級護理巡視1次/3 h。質量控制小組，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。護士長把督促檢查新護士執(zhí)行護理核心制度當作工作重點之一，定期和不定期現(xiàn)場考核，發(fā)現(xiàn)不足及時改正。
2.3加強?？评碚撝R學習和專業(yè)技能培訓 采取個人自學與帶教相結合的方式，使新護士盡快熟練掌握，選臨床經(jīng)驗豐富、溝通及表達能力強的護理骨干專人帶教，培養(yǎng)良好的觀察能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；科室設一白板，每周根據(jù)現(xiàn)有不同患者病情擬定學習課題，內容主要為消化內科專科疾病臨床表現(xiàn)、治療、護理知識。護士長及時提問，現(xiàn)場提問，下周再提問使新護士牢固掌握?？谱o理知識；反復訓練心肺復蘇技能；對于靜脈穿刺難度大的，讓穿刺水平高的護士邊穿刺邊講解經(jīng)驗，以后給新護士更多穿刺機會，使新護士熟練掌握靜脈穿刺技巧。對消化內科來說記錄大便較重要，告知長約15 cm，像香蕉一樣粗的大便，約有100 g，使護士有計量經(jīng)驗。
2.4規(guī)范護理文件書寫，保護護士合法權益 強調護理文書在醫(yī)療過程中的重要性，增強護理文書記錄的證據(jù)意識。說明護理過程記錄：①診療依據(jù)，它不僅是檢查衡量護理質量的重要依據(jù)，也是醫(yī)師觀察診療效果、調整治療方案的重要依據(jù)；②法律依據(jù)。剛入科新護士，給本科室記錄好的予參考，要求她們護理記錄先寫草稿，護士長或科專門帶教老師根據(jù)疾病特點和書寫要求，從記錄內容、順序及規(guī)范醫(yī)學用語等方面提出指導性的意見，再修正記錄，使新護士在進行護理記錄時形成規(guī)律，強調記錄客觀、真實、準確、及時、完整。同時，護理記錄必須與醫(yī)療記錄一致，以避免不必要的糾紛[4]。護士長、質控組長每天檢查、督促，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
2.5加強護患溝通 告知新護士良好的護患溝通是防范護患糾紛的關鍵。護士長進行專題授課，內容包括護患溝通技巧，患者與家屬的心理特點與需求；對日常護理工作中易出現(xiàn)溝通障礙問題的環(huán)節(jié)進行規(guī)范演示。熟練的護理操作和豐富的疾病知識是做好護患溝通的前提和基礎[5]。要求新護士加強自身業(yè)務知識的學習，技能的訓練，提高業(yè)務水平和護理質量，以提高護士向患者家屬進行病情、治療告知、飲食與日常生活要求等溝通方面的能力，在工作中不斷總結經(jīng)驗，用精湛嫻熟的護理技術使患者對護理人員產(chǎn)生依賴性和安全感。
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我院自2004年7月全面開展整體護理以來，我科也隨之開展了以病人為中心、從病人入院到出院進行全方位的護理，包括治療、護理、心理、生理、對病人或家屬進行健康知識指導。但健康教育實施過程中遇到了一些問題和難點，通過不斷總結臨床經(jīng)驗，這些難點得到了解決或找到了對策，并收到較好的效果?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結如下：
1 病人方面的因素及對策
1.1 文化水平低。我院是云南邊遠山區(qū)醫(yī)院，很多病人都來自農(nóng)村，文化水平較低，有些病人根本沒進過校門，沒讀過書，所以對于健康教育知識難以接受，特別是老年人，因為記憶差，如果要病人記牢是很難的。
對策：在宣教時要用通俗易懂和樸實自然的語言向病人講解，并且反復多次，特別是老年人，要采取耐心細致的宣教方式，利用治療、護理的每一個操作過程中向病人講解、提問，了解病人是否理解和掌握所宣教的內容，促使病人提高健康知識掌握率。同時，把需要指導的內容有計劃地安排好，根據(jù)病人的接受能力，采取不同的方法逐一將指導內容由淺入深講解、示范，使每個病人或家屬都能接受健康教育知識，并能達到自我護理、自我保健的目的。
1.2 少數(shù)民族語言不通，即語言交流障礙。這里有很大一部分病人是彝族或其他少數(shù)民族，說的都是自家民族的語言，根本聽不懂漢族語言或普通話，而很多護士又不會說少數(shù)民族語言。對這類病人進行健康教育就很困難。
對策：遇到這類病人時，找一些會說彝族語言的護士(因為我們醫(yī)院還是有一部分彝族護士)對他們進行健康宣教，這樣語言溝通就容易多了。其他護士在工作中也要學習一些少數(shù)民族簡單的生活用語，這樣對病人宣教也較容易。
1.3 只相信醫(yī)生，不相信護士。有些病人或家屬只相信醫(yī)生的話，而護士說的話有時他們不予理睬。部分病人對健康教育持有懷疑態(tài)度。如一個上消化道出血的病人，護士跟他說出血期間暫時不要進食，出血停止6h后可以吃清淡無刺激的流質飲食比如牛奶、藕粉，流食和水溫不宜過熱，以后逐漸改為半流質飲食、軟食，要給營養(yǎng)豐富易消化食物。而病人家屬在病人病情剛穩(wěn)定就端了一碗米線來問醫(yī)生是否能吃，當時沒有其他醫(yī)務人員，一名剛參加工作的醫(yī)生就告訴他說，可以吃。在吃的時候護士發(fā)現(xiàn)了制止他說不能吃，他把碗放下了。晚上病人又發(fā)生了再次出血，經(jīng)搶救后好轉。后來了解到，護士走后他認為醫(yī)生都說能吃，你護士說不能吃，醫(yī)生是醫(yī)病的，你護士是打針的，我就聽醫(yī)生的，所以就把一碗米線都吃了。才造成今天這樣的結果。
對策：病人一入院護士就熱情接待病人，交待注意事項，介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及主管護士、科主任和護士長，使病人首先對護士有一種親切感，在短時間內消除陌生、隔閡，加深護患感情。對于病情較重的患者先做好患者及家屬的心理護理，待病人病情、心情穩(wěn)定后，再進一步與病人交談，進行健康教育。交談時要用良好的語言、溫和的表情、誠懇的態(tài)度與病人交談，站在理解、尊重、同情病人的角度去為病人服務。對于不合作的病人，要舉例說服、解釋。這樣，他們不但相信醫(yī)生，而且也相信護士。
2 護士方面的因素與對策
2.1 護士的理論水平低。剛開始整體護理時，很多護士不會宣教，不知道向病人說些什么。有一部分護士的理論水平低，特別是年輕護士，缺少?？萍膊≈R，缺少健康教育的專業(yè)知識和技能，缺少與病人溝通的技巧。
對策：加強對護士專科疾病知識及健康教育知識的學習和技能培訓，多學習與病人溝通交流的技巧，對年資低的護士進行傳幫帶，經(jīng)常請有經(jīng)驗的老同志作宣教示范，同時還要向醫(yī)生請教。采取短期培訓、定期上課、護理查房、業(yè)余自學、定期考核、外出參觀學習等多種教育形式及方法。利用早上交班前學習1~2種疾病的健康宣教知識。護理部每月進行一次考核，每半年進行一次理論考試。督促學歷低的護士參加護理自考或函授?？?、本科學習，到目前為止，本科共有護士20名，本科1名，?？?名，中專12名。通過近四年的努力，大家對?？萍膊≈R、健康教育知識和宣教技能以及與病人溝通的技巧不斷提高，對健康教育不再感到困難了。
2.2 只敷衍了事，不認真實施。病人一入院，部分護士為了完成宣教任務，就給病人盡快地說一遍，像讀書一樣，不計效果以及病人的接受程度，而強行實施，說完就讓病人或家屬簽名而完成任務。
對策：為了有較高質量的健康教育，把病人分成五個組，每個組四名護士，每組一名組長、兩名護師以上職稱的護士擔任責任護士，責任護士負責自己所管病人的健康宣教，采取分期進行，反復進行的宣教方式，并經(jīng)常檢查了解病人掌握情況。組長每天負責檢查實施情況，宣教不到位的要責任護士繼續(xù)反復進行宣教，直到病人掌握為止。護士長經(jīng)常抽查督促。護理部每月定期、不定期抽查一次。做到層層抓，層層落實，從而收到較好的效果，評價較高。
XXXXXX院腎內科是一個團結、和諧、創(chuàng)新管理、與時俱進的醫(yī)療團隊。在醫(yī)院的領導下，腎內科室醫(yī)務人員以飽滿的工作熱情，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，熱情溫馨的醫(yī)療服務，贏得了領導和患者的一致好評，取得了良好的社會效益?，F(xiàn)匯報如下：
努力鉆研業(yè)務，為病人提供高質量的醫(yī)療技術服務，科室負責人XXX主任特別注重加強科內醫(yī)護人員的基礎理論的學習及業(yè)務技能的訓練，要求大家要做到知識更新、技術過硬。本著這一目的，科里定期進行業(yè)務學習，規(guī)范業(yè)務查房，科主任帶領大家嚴格按照查房制度，有針對性的分析疑難、危重病例，認真討論診療方案，總結經(jīng)驗，每周進行業(yè)務知識的學習及講座，并積極為醫(yī)生及護士提供修及參加各種學習的機會，經(jīng)常組織全科人員參加各種基本技能的訓練，使腎內科的整體醫(yī)療及護理水平不斷提高。
樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風、為病人提供全程的伏質服務，按照院領導的要求，腎內科全體醫(yī)護人員認真學習三個代表的精神實質，嚴格執(zhí)行優(yōu)質服務規(guī)范，做到了病人第一、服務第一、質量第一。工作程序更加規(guī)范化了;服務過程更加方便化了，服務對象更加滿意化了。塑造了良好的行業(yè)行象。腎內科的工作是平凡的，但醫(yī)護人員的一言一行都代表著醫(yī)院的形象。所以我科的全體醫(yī)護人員不但有一種團隊精神，更有一種奉獻精神。在工作中他們不怕苦和累，任勞任怨，從不計較個人的得失。在科里醫(yī)護人員緊缺的情況下，主任、護士長帶頭值班，遇到危重病人時，醫(yī)生護士都廢寢忘食地工作，常年節(jié)假日都得不到休息。尤其是血透室護士經(jīng)常是半夜被叫到醫(yī)院參加急性藥物中毒，多臟器衰竭等急危重病人的救治工作。一切為病人著想是全體醫(yī)護人員的心愿。他們在工作中急病人之所急、想病人之所想，做到了主動熱情地為病人服務，他們言語文雅、舉止文明、儀表整潔，從不收取病人的紅包、不吃病家飯。在腎內科這個平凡的崗位上默默地奉獻著。盡職盡責地完成著白衣天使的使命。由于全體醫(yī)護人員的團結協(xié)作，勇于奉獻，使得各項工作達到了規(guī)范化要求，全科無醫(yī)療差錯、責任及技術事故的發(fā)生，無患者的投訴，并經(jīng)常收到患者的表揚信或口頭表揚。
醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是科室管理的命脈，科主任、護士長常說的一句話就是責任重于泰山。以高度的責任心，良好的服務態(tài)度為病人提供優(yōu)質服務，是腎內科管理的核心所在。確保病人安全，消除安全隱患，需要科室人員同心協(xié)力，人人參與。多年來，上至教育引導，下至跟蹤督導，科室醫(yī)務人員培養(yǎng)出了良好的主人翁意識，動腦筋發(fā)現(xiàn)問題，想辦法解決問題，把隱患消滅在萌芽狀態(tài)，全科醫(yī)務護士已形成了共識。狠住核心制度落實，尤其是首診負責制、危重病人搶救制度等大大避免了醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生。
破舊立新的領頭雁，敢想敢干是腎內科一貫的優(yōu)良作風。細化工作流程，完善崗位職責，事事有人管，人人有專責。努力鉆研業(yè)務，注重人才培養(yǎng)，本著高起點、高要求、高標準、高素質的原則，強化高年資醫(yī)生和高年資護士對年輕醫(yī)護人員的傳、幫、帶，定期組織業(yè)務學習，技術培訓，疑難、危重、死亡病例討論，使腎內科業(yè)務技術水平得到了很大的提高，突出表現(xiàn)在心肺復蘇、心肌梗塞、各種心律失常、尿毒癥腦病、休克、上消化道出血等急危重癥病人的救治上。今后，更要履職盡責，提高服務，創(chuàng)新務實，創(chuàng)病人放心滿意，醫(yī)生護士倍感欣慰的優(yōu)秀科集體。
【摘要】目的:探討新生兒出血癥的臨床特征、發(fā)生原因和治療方法。方法:總結分析32例新生兒出血癥的臨床資料。結果:32例均為順產(chǎn),純母乳喂養(yǎng)兒,以消化道出血多見,給予禁食、洗胃,靜脈補液、VitK1、立止血等藥物,均治愈。結論:新生兒出血癥發(fā)病原因是維生素K缺乏,用維生素K預防和治療本病是安全有效的方法。
【關鍵詞】新生兒;出血癥;維生素K
新生兒出血癥是由于維生素k及其依賴因子顯著缺乏所致。新生兒生后2～4天凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ處于低水平,為生理性缺乏,這些因子統(tǒng)稱為維生素k依賴因子。因為它們合成必需有維生素k參加,而新生兒出生后幾天內,體內不能自行合成維生素k,以致體內原有的凝血酶原代謝消耗后,不能隨即補充而使凝血因子下降。一般多在生后2-4天發(fā)病。新生兒出血癥多數(shù)病例為胃腸道出血,表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,大便帶血或黑便,其次是皮膚、臍部出血。晚發(fā)型出血癥表現(xiàn)為驚厥,早發(fā)型、經(jīng)典型一般病情較輕,晚發(fā)型重者可引起休克甚至死亡。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院新生兒室2006～2009年收住新生兒出血癥共32例。其中男20例,女12例,足月兒27例,早產(chǎn)兒 5例,均為母乳喂養(yǎng) 。
1.2 臨床表現(xiàn):本組患兒主要表現(xiàn)為吐血或咖啡樣物,(20例,占63%),大便帶血或黑便,(7例,占22%),臍部出血(3例,占9%),顱內出血(2例,占6%)。
1.3 治療方法:全部病例入院時即肌注維生素K1,5 mg每日1次,共3天。出血嚴重時可給予立止血,合并貧血者輸新鮮血10～20 ml/kg,根據(jù)伴隨癥狀對癥給予吸氧、止驚、糾正貧血等治療,同時保證熱量的供應。
1.4 結果:32例患兒均治愈出院。
2 討論
本組32例中發(fā)病年齡都在生后24小時~2個月內,均為純母乳喂養(yǎng),而且有些患兒出生時未肌注維生素K1。母乳喂養(yǎng)兒發(fā)生維生素K缺乏性出血的機會是牛奶喂養(yǎng)者的15～20倍,原因是母乳中維生素K含量僅有15 μg/dl,為牛乳的25%。母乳喂養(yǎng)兒腸道內主要為乳酸桿菌,合成維生素K少,致內源性維生素K產(chǎn)生不足[1],如合并有腹瀉或肝膽疾患時,則加速了晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。因此,預防由于維生素K缺乏引起的新生兒顱內出血對于減少嬰兒傷殘和死亡率具有重要意義。
3 預防
3.1 在出生時肌注維生素K1,1mg,或孕婦產(chǎn)前每日給維生素k 2-4毫克口服,連服1周,或分娩前數(shù)小時注射維生素k,均可預防本病的發(fā)生。但20世紀90年代,有學者曾認為肌注維生素K1可能增加白血病和癌癥的幾率,主張口服維生素K1 1～2 mg,后經(jīng)多年對照觀察證實,維生素K1無論肌注或口服均未增加癌癥發(fā)病率,而口服維生素K1卻有引起晚發(fā)維生素K出血者,因此,目前仍主張以肌注為妥[2]。對于有高危因素的新生兒在出院前或滿月時再肌注1次維生素K1,喂奶母親每周服維生素K20毫克2次,以減少晚發(fā)型新生兒出血癥的發(fā)生。
3.2 孕期服用干擾維生素K代謝的藥物者,應在妊娠最后3個月期間及分娩前各肌注1次,維生素K1,10mg,純母乳喂養(yǎng)者,母親應口服維生素K1,20mg/次,每周2次,所有新生兒出生后應立即給予維生素K1,0.5-1mg肌注1次,以預防晚發(fā)性維生素K1缺乏,早產(chǎn)兒、有肝膽疾病、慢性腹瀉、長期全靜脈營養(yǎng)等高危兒應每周靜脈注射1次維生素K1,0.5-1mg。
3.3 加強孕婦營養(yǎng),尤其是在妊娠晚期更多吃新鮮蔬菜和水果,以增加維生素K的攝入量,保證胎兒的需要。
3.4 有肝膽病及妊娠期用過維生素抑制劑或估計有早產(chǎn)可能的孕婦,在臨產(chǎn)前要注射維生素K,以提高胎兒肝內維生素K的貯備量。新生兒出生后肌注維生素K1-2毫克,也有同樣的效果。
3.5 做到早期喂養(yǎng)。出生后1-2小時喂糖水,4-6小時開始喂母乳;早產(chǎn)兒出生后4小時試喂糖水,若吮吸吞咽能力好,就可直接喂母乳,使之有利于維生素K的合成。
3.6 對初生,尤其是早產(chǎn)或母體缺乏維生素K的嬰兒,在生后一周內要特別注意觀察其精神、神志、面色、嘔吐物和大便性質、次數(shù)、顏色和量,以及身體的其他部位有無出血傾向。同時少驚動患兒,保持安靜,以減少出血。
4 護理
4.1 消化道出血時應禁食,減輕對胃黏膜的刺激,待嘔吐控制后盡早喂奶。根據(jù)嘔吐情況決定禁食時間。禁食期間應密切觀察患兒的一般反應,包括哭聲動作反應,覓食反射程度等。同時進行血糖監(jiān)測,以防止低血糖。
4.2 洗胃:按醫(yī)囑用1%碳酸氫鈉液或生理鹽水洗胃,清除腸道內的剩余物。
4.3 :均應取頭高腳低斜坡右側臥位,嘔吐時可暫給俯臥,臉朝下輕拍背,利于嘔吐物流出,吐后側臥,防止吸入性肺炎。
4.4 耐心喂奶,吸吮猛的嬰兒在喂奶時要吸吸停停,奶汁要適宜,姿勢要正確,嬰兒應取斜坡式臥位,喂奶后應將患兒豎起輕輕拍背,讓胃內空氣逸出,在吃奶后少翻動頭、頸背,并將頭抬高片刻。
4.5 嘔吐后及時清除口、咽內奶汁:嘔吐物可用棉簽蘸出或用包有消毒紗布的手帕伸入口內輕輕揩凈,或用導管接注射器抽吸,動作輕柔,切忌損傷黏膜,若嘔吐致窒息,可給氧氣吸入,緊急情況時可口對口人工呼吸。
4.6 迅速建立靜脈通路:嚴格控制滴速,遵醫(yī)囑準確及時地用藥,以保證營養(yǎng)的供給和糾正水電解質紊亂。
4.7 嘔吐后皮膚清潔護理:用溫熱水將口角、頸下、耳后奶汁用消毒毛巾清洗干凈,新生兒皮膚柔嫩,角質層薄,皮膚障壁功能差,口水、奶汁均能引起發(fā)紅、潰爛,內衣和包被應柔軟,并應隨時更換,同時應注意保暖[3]。
4.8 做好嬰兒家長的心理護理和健康教育,告知患兒家長用維生素K預防和治療本病是安全有效的方法,耐心講解新生兒的特點,生長發(fā)育知識,喂養(yǎng)方法,使其了解育兒知識,掌握嬰兒常規(guī)護理方法,對嬰兒的健康成長具有重要意義。
參考文獻
[1] 劉文臣,白薇.孕婦口服維生素K預防新生兒出血癥的臨床觀察.中國當代兒科雜志,2004,6(6):523-524
文章編號：1004-7484（2013）-10-5753-01
隨著醫(yī)學的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，整個社會對護理服務內涵有了更高的要求，不僅要求護理人員要有熱情的服務態(tài)度、熟練的操作技能，更要求我們擁有淵博的專業(yè)知識為患者提供更全面的服務，醫(yī)學模式的轉變不斷給護理工作提出新的挑戰(zhàn)。由于所接收白血病患者多，操作風險大，護理工作繁瑣，部分工作存在缺陷。在實施優(yōu)質護理服務后，在白血病患者護理的一些細節(jié)服務上進行了改進，取得了一定的成效，現(xiàn)將具體的護理工作對比總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取過去兩年間在我院接受治療的白血病患者共960名，于2012年開始實施優(yōu)質護理，并對比優(yōu)質護理前后所獲得患者滿意度評價的不同。
1.2 優(yōu)質護理方法
1.2.1 心理及社會支持系統(tǒng)評估 告知患者及家屬化療的必要性，根據(jù)患者的年齡、文化程度、工作性質、對所患疾病知識的掌握程度，進行心理評估，了解不同患者各自的心理狀態(tài)。同時了解患者經(jīng)濟狀況、家屬對患者關心程度，做好家屬思想工作，取得家屬配合，關注患者主訴，耐心解答各種問題，盡量滿足患者的需求，并且介紹同種疾病治療成功的案例，鼓勵患者及家屬與其他病友交流，使每一位家庭成員都抱有積極的心態(tài)，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患者及家屬的接受能力介紹疾病的基本知識、化療的目的及必要性、預防化療副作用的方法，以提高對疾病的正確認識，給予用藥、飲食、衛(wèi)生、休息等方面的指導，消除患者及家屬的緊張恐懼心理。
1.2.2 全身情況評估 評估患者的營養(yǎng)狀況，是否有其他基礎疾病，血管情況是否良好，告知患者及家屬化療藥物對血管刺激性較大，但白血病需要長期化療，同時化療藥物如外滲，可能會引起局部皮膚疼痛、腫脹或壞死，因此，保護靜脈對白血病患者是非常重要的，同時可以向患者及家屬介紹一些減少化療藥物外滲危險的方法，如使用靜脈留置針、中心靜脈置管、輸液港或者外周中心靜脈置管等，可以減少對靜脈的刺激及降低外滲的危險，避免反復穿刺，減少患者的痛苦。
1.3 調查方法 對于這960名患者，在住院期間發(fā)放護理滿意度調查表，調查內容包括護理人員的接待、入院宣教、病情介紹、基礎護理服務技能、護理服務態(tài)度、病情知識宣教、飲食用藥指導、生活護理、解決問題是否及時、出院前宣教、最滿意的工作人員等方面。每周由護士長采取抽樣調查方法，每次針對住院治療后的患者發(fā)放20份調查表，調查后總結出護理工作不足之處及存在的具體問題，并采取相應的護理對策。
2 結 果
共發(fā)放調查問卷960份，回收948份有效問卷，有效回收率98.75%，實施優(yōu)質護理服務模式后，護理工作的滿意度由實施前的93.5%升高到實施后的97.6%，患者及家屬對護理工作的各項滿意度均有明顯提高，同時護理人員的專業(yè)知識水平也得到了明顯的提升，“優(yōu)質護理服務示范工程”的實施有良好的效果。
3 討 論
由于白血病患者在治療過程中需要反復化療，患者所承受的不僅僅是身體上的痛苦，還有精神上的、經(jīng)濟上的以及給整個家庭造成的影響。加之白血病的病情進展變化快，更需要嚴密觀察患者的病情變化，包括生命體征、出血傾向、心理變化等。
3.1 調整崗位職責，優(yōu)化服務流程，保障護理安全 護理工作需要很強的團結協(xié)作精神，在實施優(yōu)質護理服務過程中，護士長不斷地健全護理安全管理制度，并組織學習和落實。通過績效考核制度合理地調配護理人員的勞動報酬，調動各級護士的積極性，合理安排人力。護士長根據(jù)工作量、患者的病情、護士的能力級別彈性排班，確保了護理質量安全。簡化護理表格，真正做到“把時間還給護士、把護士還給患者”，這樣護士就能有更多的時間去接觸患者，與患者交流，及時發(fā)現(xiàn)白血病患者的心理變化和突發(fā)的病情變化，也能夠在第一時間解決存在的問題，在保障了護理安全的基礎上也減少了護理安全隱患。
3.2 實施護理人員滿意度調查，改變服務理念，增進護患關系 科室開展優(yōu)質護理服務，采用責任制層級管理和床邊工作制，按照護士的資質分層管理病床，使各層級護士明確了自己的工作方向。在實施優(yōu)質護理服務過程中，不斷總結經(jīng)驗，根據(jù)科室的專業(yè)特點有序地開展和實施各項服務，不斷轉變原有的思維模式和工作方式，讓護士由被動的“要我做”變成主動的“我要做”，調動了護理人員的主觀能動性，也提升了護理服務的內涵。
3.3 強化護理質量管理，減少醫(yī)患糾紛，提高患者滿意度 在工作中，護士不斷地發(fā)現(xiàn)問題并及時改正。護士長認真監(jiān)督基礎護理工作的完成情況，根據(jù)科室特點，優(yōu)化工作流程，使護士有更多的時間觀察和了解患者的病情。由于白血病患者突發(fā)狀況較多，如腦出血、消化道出血、呼吸改變、血壓改變等，均可導致患者較快死亡?；颊呒覍偻y以接受突如其來的死亡，這就要求護士在日常的宣教過程中，提前告知患者可能突發(fā)的情況，讓患者家屬有心理準備。這樣既增加了患者及家屬的信任感，也減少了醫(yī)患矛盾，確保了整體的護理質量，給患者提供了安全的就醫(yī)環(huán)境，在提高了護理人員的職業(yè)道德水平的同時也提高了護理服務的滿意度。
4 結束語
通過優(yōu)質護理服務工作模式，護士為白血病患者提供更人性化的護理服務，堅持“以人為本，以患者滿意為目標”的服務宗旨。加強基礎護理，滿足患者的個性化需求，關心和愛護每一位患者，讓患者滿意，讓家屬放心，為患者營造舒適的就醫(yī)環(huán)境。通過開展優(yōu)質護理服務示范工程，護理工作達到一次質的飛躍，同時也使白血病患者的基礎護理質量得到了極大的提高。
深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院通過在原有的制度化護理管理基礎上，以人本理念為思想原則，自2010年來進行全院各科陸續(xù)病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務，經(jīng)過三年的組織實施，現(xiàn)總結病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務的難點及對策收到明顯的成效。
1病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務的難點
1.1護理模式的轉變病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務主要是護理模式的轉變：由功能制護理模式到責任制護理模式轉變，再由責任制護理模式到床邊工作制護理模式轉變。一個新型的護理模式的建立，意味著要打破傳統(tǒng)，具體的實踐中肯定會出現(xiàn)各種不同類型和性質的問題。
1.2護理收費價格低廉領導重視程度不夠，流于形式；廉價護理勞動體現(xiàn)不出護士的價值；科室成本核算的績效計算方式限制護理人員；以床護比配置的護士人力資源。
1.3護理模式支持系統(tǒng)不到位部分護長、護士觀念轉變遲緩，導致護士長管理不到位，護士帶著抱怨、抵觸情緒工作；績效分配未體現(xiàn)獎優(yōu)罰劣，獎勤罰懶；輔助支持系統(tǒng)不到位，護士做了許多非護士工作。
1.4責任護士工作觀念、工作方法責任護士只對病人當班負責，對病人缺乏完整連續(xù)照顧；沒有人對病人真正“負責”；護士在病人身邊的時間少，觀察病情不到位，硬件配置不到位，很多時間用于走廊來回跑；床邊工作車在病人身邊，護士不在病人身邊，護士離開床邊工作車寫護理記錄，人車分離，依賴病人呼叫，床邊工作車上放置有多瓶用來接瓶的靜脈輸液液體。
1.5護士長管理不到位排班體現(xiàn)不出連續(xù)性與小組責任制；缺乏?？苾群狈Ω咂焚|的有特色的?？谱o理。
2針對護理創(chuàng)優(yōu)服務難點采取的對策
2.1護理改革方向護士按崗位設置：將大部分護理人員即95%安排在臨床護理崗位，小部分即4%安排在護理管理崗位，很小部分1%安排在其他崗位；護士的配置：基于患者病情、護理工作量，考量的因素：患者數(shù)量、病種及治療護理量、病床使用率等。配置原則：采用護患比、以住院患者對護理服務的依賴度進行分類、人力調配的彈性度；護士的考核：考核項目有工作業(yè)績考核、職業(yè)道德評定、業(yè)務水平的測評。根據(jù)不同護理崗位，將績效考核的重點放在護士護理患者數(shù)量、技術難度、患者滿意程度等要素上，并作為護士分配、晉升、評優(yōu)的主要條件。
2.2落實床邊工作制的對策
2.2.1盡快轉變觀念，統(tǒng)一認識，營造創(chuàng)優(yōu)氛圍根據(jù)各科具體情況，認真分析創(chuàng)優(yōu)難點、誤區(qū)，找出對策。以科學的數(shù)據(jù)向上級領導爭取人力資源，反映護理收費價格。將實施方案分階段落實，求真務實，從我做起。
2.2.2責權利一致，績效起到事半功倍的作用制訂與質、量掛鉤的激勵機制。按護士的層級、崗位進行分配。結合護士一、二、三級指控考核。改變過去做好做壞一個樣局面。
2.2.3輔助支持系統(tǒng)的完善組建運送中心、物資網(wǎng)絡配送、消毒供應中心、靜脈藥液配制中心、口服藥自動擺藥機的使用、改革棉織品管理。把時間還給護士，把護士還給患者。
2.2.4直接管病人，層級扁平化護士長―高級責任護士―責任護士?？茖W安排，彈性排班，不斷探討排班模式，相對固定，減少輪班，扁平化管理，無建立靜脈輸液配制中心的，可設立藥療班和文員班，床邊工作車能滿足臨床工作的需要，以確保管床護士不離開病人。護士長分配床位時，盡量讓護士的管床與醫(yī)生的一致，每天早晨大交班實施護士長對危重病人三級查房后，管床責任護士跟隨主管醫(yī)生查房，與醫(yī)生及時溝通，護士貫通醫(yī)生診療意圖更清晰，更徹底。開展個案積累與疑難病例討論。護士長對護士持續(xù)性教育訓練，提高護士專業(yè)能力。運用護理臨床路徑，讓護士知道每天跟病人說什么。務實基礎護理，細化基礎護理質量考核標準。制訂內部考核―日常護理質量，形式：定期檢查、不定期檢查、專項檢查。方法：病區(qū)―三級質控、全面質量檢查，護士―職責流程落實。外部考核―患者滿意度：管理程序：每個病人滿意度問卷調查，對患者意見及建議進行匯總，通過護士會議反饋給各位護士，護士長組織分析，進行整改，護理部每季度調查評價。
2.2.5護士觀念的轉變由被動去做，轉變成主動去做。讓護士走進患者心里，護士要心系病人。正確的評估病人，良好交流，將基礎護理與?？谱o理相結合，自動自發(fā)，勤于觀察，走在紅燈呼叫前，做在病人開口前。加強管理病人意識，提高工作責任感，改善服務模式與服務態(tài)度，增進護患關系，改善病人的結局。
2.2.6塑造?？谱o理品質―“一病一品”“一病一品”?？铺厣w現(xiàn)整體護理理念：康復、預后、全程。高品質的?？谱o理不可或缺是優(yōu)質內涵。挖取?？频摹罢渲椤贝杉膊∽o理的高品“項鏈”。如消化內科“一病一品”的?？谱o理特色：上消化道出血：健康伴你行；乳腺科“一病一品”的專科護理特色：乳腺癌：早期行動計劃等。護理專業(yè)內涵建設的三維度：院內護理（內展）―院外護理（外延）―品質護理（提升）。
3實踐病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務的效果
實施病區(qū)護理創(chuàng)優(yōu)服務成效一病人、醫(yī)生、護士滿意度明顯提高；基礎護理落實率明顯提高；護理安全隱患明顯下降；執(zhí)行治療及接瓶及時率明顯提高；護士在病人身邊的時間明顯增多；病人呼叫鈴響頻次明顯減少；護士的專業(yè)能力明顯提高；書寫護理記錄的時間明顯減少，有效調到里護士的工作積極性，讓護士回到病人身邊，讓護士的層級價值體現(xiàn)；優(yōu)良的護理服務，病人滿意度大幅度提高。
外傷性脾破裂是臨床常見的一種腹部外科急癥， 臨床主要有藥物保守治療與脾切除術治療， 在治療期間給予有效的護理干預， 可顯著提高患者的臨床治療效果， 挽救患者生命。本院為研究外傷性脾破裂臨床護理措施及護理效果， 選取收治的68例外傷性脾破裂患者為研究對象， 分別給予常規(guī)護理及綜合護理干預， 現(xiàn)將其相關報告總結如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2013年6月～2014年6月本院收治的外傷性脾破裂患者68例（所有研究對象均經(jīng)X線及B超檢查確診）， 根據(jù)患者入院時間將其隨機分為觀察組與對照組， 各34例。觀察組男21例， 女13例， 最大年齡65歲， 最小年齡9歲， 平均年齡（36.1±7.2）歲， 其中交通傷20例， 高處墜落傷8例， 毆打傷6例；對照組男22例， 女12例， 最大年齡61歲， 最小年齡10歲， 平均年齡（35.9±7.3）歲， 交通傷21例， 高處墜落傷8例， 毆打傷5例。兩組患者年齡、性別及致傷原因等方面比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 患者入院后， 根據(jù)其具體病情選擇保守治療或手術治療。在治療期間， 對照組患者給予常規(guī)護理， 主要包括病情觀察、用藥指導、基礎護理、健康教育及抗感染治療等；觀察組在加強常規(guī)護理基礎上給予綜合護理干預。具體內容如下。
1. 2. 1 加強急救護理 加強患者血壓監(jiān)測， 每隔1 h測量1次， 生命體征基本穩(wěn)定后可每隔2 h測量1次， 直至患者病情完全穩(wěn)定；并根據(jù)患者具體病情給予多次、小劑量的輸血支持， 輸血量保持在200 ml/d；并觀察患者周圍循環(huán)狀況， 正確評估其四肢末梢遠端的血液循環(huán)。若足前靜脈呈條索狀， 需輕拍其足背， 將小腿懸于床邊， 或幫助其肢體升溫；若患者出現(xiàn)血容量不足或休克現(xiàn)象， 則需立即給予血容量補充。
1. 2. 2 心理護理 該類患者因起病急、病情變化迅速且危重， 患者易出現(xiàn)強烈的焦慮、恐慌情緒， 影響治療與護理配合性；另外患者因過于擔憂治療效果及預后， 加重了悲觀情緒， 從而影響治療效果。因此護理人員需積極對患者進行心理干預， 加強健康知識教育， 調整患者心理狀態(tài)， 提高治療與護理配合性。
1. 2. 3 對癥護理 ①保守治療護理。病情較輕的患者可給予非手術治療， 護理人員需要積極協(xié)助臨床醫(yī)生對其病情進行明確， 伴有肋骨骨折病例， 需妥善固定；伴有腎挫傷病例， 需留置導尿管， 并加強導尿管護理；伴有血氣胸病例， 需給予胸腔引流治療與實施相應護理干預；②手術治療護理。對于手術治療患者， 需加強圍手術期護理工作。術前做好備皮工作， 并抽取靜脈血進行血常規(guī)、交叉配血、電解質、血細胞比容及止凝血篩選試驗等；并進行藥敏試驗， 降低手術風險。術后需加強患者體溫控制， 每隔1 h進行1次體溫測量；患者體溫基本穩(wěn)定后， 改為測量2次/d；并密切觀察患者切口情況， 保證切口周圍皮膚干燥， 定時更換敷料， 若切口出現(xiàn)紅腫、滲液情況及時給予對癥處理；并加強觀察患者腹腔引流液顏色， 若伴有新鮮血液， 則可能再次發(fā)生出血癥狀， 需再次接受手術治療。
1. 3 觀察指標[1] 采用視覺模擬評分法（VAS）對護理滿意度進行評價。采用有10個刻度的游離標尺進行測量。0 mm與100 mm分別為標尺的兩端， 0 mm為不滿意， 100 mm為十分滿意。患者在出院時由護士長將標尺分發(fā)給患者， 患者在標尺上進行刻度標記， 100分為滿分， 得分越高， 表示護理滿意度越高。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 實施t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 實施χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者護理滿意度評分比較 觀察組護理滿意度評分為（95.1±2.1）分；對照組護理滿意度評分為（79.8±3.7）分， 觀察組護理滿意度評分明顯高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（t=3.981， P=0.041
2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生上消化道出血1例， 胸腔積液1例， 腹腔膿腫1例， 發(fā)熱1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；對照組發(fā)生上消化道出血3例， 胸腔積液2例， 腋下積液2例， 腹腔膿腫3例， 感染1例， 發(fā)熱2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為38.2%， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.185， P=0.038
中圖分類號：R473 文獻標識碼：A 文章編號：1729-2190（2007）11-0007-03
護理查房是提高護理人員整體素質和工作質量的有效方法，也是臨床教學的常用方法。隨著現(xiàn)代護理模式的轉變，改革護理查房的內容與形式，拓展護理查房的內涵，是護理工作發(fā)展的必然趨勢。近幾年來，我科結合護理人員的?？茦I(yè)務培訓、在崗繼續(xù)教育和護理教學的要求進行床邊護理查房，不僅培養(yǎng)了護理人員主動服務意識，提高了護理人員分析、判斷問題的能力和歸納表達能力、保證了整體護理質量，更在護理教學上收到了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。
1 方法與效果
1.1 方法
1.1.1護理查房由護士長主持，要求護理責任組長、責任護士、輔助護士及實習護生參加。
1.1.2在查房前選擇本次查房的病例。為拓寬護理人員的知識面，盡量選擇癥狀、體征較典型的；危重且伴有并發(fā)癥的；病情復雜且少見的病例（以手術病例為主）進行教學查房。如：重型胰腺炎、上消化道出血、結石性膽囊炎、急性膽管炎以及外傷性肝、脾破裂等。
1.1.3病例確定以后，由負責該患者的護理責任組長與患者及家屬進行溝通，取得患者及家屬的同意及配合。
1.1.4責任護士和護理責任組長應全面熟悉患者的基本情況：床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結果、飲食要求、護理級別，目前心理狀態(tài)等情況，并提出相應的護理診斷、擬訂護理計劃和護理措施
1.1.5護士長要更全面了解患者的情況，做好對疾病的有關癥狀、體征；疾病的病因、治療方法和預防知識的講解；相關護理內容的提問和講解；對護理查體的方法和步驟以及查房中涉及到的護理技術操作進行示范的準備。
1.1.6查房一般在患者床旁進行。凡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在醫(yī)護辦公室進行，查房時間一般為30～60 min。
1.1.7查房的順序：首先由責任護士向大家匯報患者的床號、姓名、年齡、診斷、病情、治療方法、特殊檢查的陽性結果、飲食要求、護理級別、并提出護理診斷、護理計劃及護理措施的執(zhí)行等情況，再由護理責任組長進行完善補充，最后由護士長將已準備好的問題向參加查房的護士提問，并演示規(guī)范的護理操作，最后大家一起討論，護士長講評，對已擬訂的護理計劃進行修改，修改后的護理計劃就作為以后、護理措施必須實施的內容。
1.2 效果
1.2.1床旁查房，提升了護理人員的知識結構。為提高“查房”質量，護理人員會自覺、主動和更加刻苦地學習專科理論知識和?？谱o理操作技能，使護理人員對疾病的知識有了更加全面的了解。提高了知識結構和水平
1.2.2床旁查房，提高了護理人員的操作技能。針對查房要求，護理人員自覺學習和掌握護理資料的收集、護理體檢、加強護理操作訓練，提高了護理人員的操作技能。
1.2.3床旁查房，促進了護理程序的臨床應用，推進了整體護理工作的開展。護理人員應用專業(yè)理論、?？萍寄?，按護理程序的方法和步驟收集資料，確立患者的需要并根據(jù)實際情況（條件）制定合理的護理計劃，實施有效的護理措施，提升了護理服務質量，推進了整體護理的進一步開展。
1.2.4床旁查房，密切了護患關系，提高了護理工作滿意度。通過與患者/家屬的交流、溝通，護士找出患者未滿足的需要，通過提供相關的措施、健康教育、心理支持等及時幫助解決“問題”，整個過程體現(xiàn)出護士的主動性、服務的人性化，調動了患者和家屬參與的積極性（計劃的制定和措施的落實），避免和降低了質量缺陷、護理差錯、護患矛盾（糾紛），提高了護理工作滿意度。
1.2.5床旁查房，促進了護理整體素質的提高。新的護士形象和高水平的護理服務，使病人對護理人員產(chǎn)生了信賴，護理人員感受到自身的價值，提高了護理人員學習專業(yè)知識、技能的積極性。通過床邊查房，使護士感受到學科的發(fā)展和服務對象需求的不斷提高，因而更加注重知識的積累和更新，科室內形成了良好的學習氣氛，提高了護理整體素質。
2 討論
護理查房是新的護理模式下對護理工作的要求之一。隨著醫(yī)學模式的改變，護理工作也實現(xiàn)了新的轉變即“以病人為中心”，實行整體護理。護士的工作不僅僅局限在常規(guī)的打針、輸液和被動執(zhí)行醫(yī)囑上，需變被動護理為主動護理。要求護士對患者有一個完整的、清晰的了解、觀察和認識。床邊護理查房培養(yǎng)了護士對整體護理概念的更深刻認識和理解，加強了護士實施整體護理的能力，符合新的護理工作的要求。
護理查房是提升護理人員業(yè)務水平的有效途徑。在“查房”過程中，我們要求護理人員對病例的相關知識有一個全面的了解，這也給她們不斷增加壓力，激發(fā)了護理人員的求知欲望。通過集體討論，拓寬了護理人員的思路，互相學習，交流經(jīng)驗，集思廣益，解決疑難病例提出的護理問題。這樣一來全科護理人員專業(yè)理論知識、技術操作水平以及發(fā)言、記錄能力等都不斷提高。
互動的查房形式，有利于患者的身心健康，符合當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務宗旨。患者入院后往往希望醫(yī)護人員重視自己，盡快制訂出一套行之有效的醫(yī)護方案令疾病早日痊愈。通過床邊護理查房，能讓患者感受到護士對他們的重視、愛護和尊重，使他們產(chǎn)生安全感和信賴感。
床旁查房能及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的的問題，確保高水平的護理質量。通過“查房”， 護士長可以對護士制定的護理計劃和實施的護理措施進行有效的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正；同時能了解各級護士的工作能力、水平，進行合理排班；有計劃、針對性進行知識、技能的培訓；對護理工作起到監(jiān)督和指導的作用。
