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中圖分類號：C93文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2011）28-0240-02
一、背景介紹[1~2]
隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和加入WTO后醫(yī)療服務(wù)市場的不斷放開，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了巨大的變化。從外部環(huán)境來看，國家正逐步把一部分原由政府承擔的醫(yī)療衛(wèi)生職能推向社會，同時國家鼓勵社會力量投資辦醫(yī)，使各醫(yī)院之間面臨前所未有的激烈競爭。從內(nèi)部環(huán)境來看，由于內(nèi)部控制系統(tǒng)薄弱管理中暴露出許多問題。收紅包、拿回扣、開大處方、亂檢查和抗生素濫用現(xiàn)象比較普遍，醫(yī)療事故高發(fā)也成為社會關(guān)注的焦點。這些既損害了患者的合法權(quán)益，也損害了醫(yī)院形象，阻礙了醫(yī)院的良性生存和發(fā)展。
在新的醫(yī)療市場壞境下，醫(yī)院如何適應(yīng)市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)變，強化內(nèi)部控制系統(tǒng)，有效地控制與防范醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險，使醫(yī)院走上自我約束、自我發(fā)展的良性軌道，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)贏得市場，以滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，是醫(yī)院管理者所面臨的重大挑戰(zhàn)。
COSO報告指出：內(nèi)部控制系統(tǒng)是企業(yè)管理的核心，具體包括以下五項構(gòu)成要素[3]：（1）控制環(huán)境。環(huán)境要素是企業(yè)發(fā)展的引擎，也是其他一切要素的核心。（2）風(fēng)險評估。企業(yè)必須設(shè)立分析和管理相關(guān)風(fēng)險的機制，了解自身所面臨的風(fēng)險，并適時加以處理。（3）控制活動。企業(yè)必須制定控制的政策及程序，以保證企業(yè)目標的落實。（4）資訊與溝通。信息與溝通使企業(yè)內(nèi)部的員工取得和交換他們在執(zhí)行、管理和控制企業(yè)經(jīng)營過程中所需的信息。（5）監(jiān)督。整個內(nèi)部控制系統(tǒng)的過程必須施以恰當?shù)谋O(jiān)督，監(jiān)督有助于內(nèi)部控制系統(tǒng)的完善。
內(nèi)部控制五要素之間相互聯(lián)系與配合，形成一個整合系統(tǒng)。這個系統(tǒng)可以對改變的環(huán)境做出動態(tài)反應(yīng)。這就是以控制環(huán)境為基礎(chǔ)，風(fēng)險評估為依據(jù)，控制活動為手段，資訊與溝通為載體，監(jiān)督為保證，其關(guān)系（見圖1）。
圖1內(nèi)部控制系統(tǒng)各要素關(guān)系
資料來源：COSO，Internal Control-integrated Framework.September，1992。
二、目前醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)實施面臨的主要問題[4]
醫(yī)院的經(jīng)濟特點和經(jīng)濟環(huán)境對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)提出了嚴格的要求，但是中國醫(yī)院對這些要求的回應(yīng)是遠遠不夠的。目前，中國很多醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)仍然存在很大的缺陷，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
1.醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)環(huán)境。內(nèi)部控制系統(tǒng)環(huán)境方面醫(yī)院的財務(wù)控制存在的共性問題主要有：權(quán)責(zé)劃分不清、操守以及價值觀缺乏、人力資源政策存在弊端，人員進入憑關(guān)系，導(dǎo)致人員素質(zhì)低；沒有建立員工績效考評系統(tǒng)，難以調(diào)動員工的積極性；不注重員工培訓(xùn)，不鼓勵員工學(xué)習(xí)與發(fā)展，沒有建立完備的用人機制。
2.醫(yī)院財務(wù)控制的風(fēng)險評估方面存在的主要共性問題有：第一，盲目投資：對項目未經(jīng)充分可行性論證的情況下，盲目購進大批設(shè)備，培訓(xùn)沒跟上，導(dǎo)致設(shè)備利用率率低。占用大量資金，增大財務(wù)風(fēng)險。第二，信用管理欠缺：押金、結(jié)算等環(huán)節(jié)控制不嚴，不能及時清理應(yīng)收賬款，形成大量呆賬、壞賬，使醫(yī)院遭受重大損失。
3.控制活動是醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的主體部分，也是醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)問題最多的部分，目前中國醫(yī)院內(nèi)部控制活動方面存在的共性問題有：第一，門診收款與醫(yī)院結(jié)算：管理人員和操作人員職務(wù)不分離；每天對賬，只流于形式；無獨立稽核人員；病人退費手續(xù)不健全，退費單不注明退費原因等。第二，藥品控制：白條抵庫借藥；藥品庫存清查不認真，造成長期帳實不符；未能真正實行價格公開，由此造成與病人發(fā)生糾紛和舞弊行為。第三，采購與付款：采購無預(yù)算；采購過程沒有監(jiān)督；采購人員崗位未定期輪換；采購驗收入庫形式化，把關(guān)不嚴。第四，貨幣資金：貨幣資金管理是一個容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，尤其是醫(yī)院，貨幣資金種類多、經(jīng)辦人員多、現(xiàn)金交易量大、發(fā)生次數(shù)頻繁、內(nèi)容復(fù)雜、涉及環(huán)節(jié)多，所以管理難度大。如果內(nèi)部控制系統(tǒng)不嚴格，極易發(fā)生舞弊行為，使單位財產(chǎn)造成損失。
4.監(jiān)督。醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)是一個過程，這個過程是通過大量的制度和活動來實現(xiàn)的，要確保內(nèi)部控制系統(tǒng)制度執(zhí)行且執(zhí)行的效果好，就必須進行監(jiān)督。
三、醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的構(gòu)建和實施 [5~7]
依據(jù)COSO框架，醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)系統(tǒng)可分為控制環(huán)境、風(fēng)險評動、信息與溝通、監(jiān)控五個要素。涉及醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部具體業(yè)務(wù)的諸多方面，包括收入、支出控制、藥品及庫存物資控制、工程項目控制、財務(wù)電子監(jiān)督檢查等方面。
1.完善和健全醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)環(huán)境。（1）增強對內(nèi)部控制系統(tǒng)重要性的認識。通過學(xué)習(xí)提高對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)重要性的認識。最重要的是領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)重要性的認識，從而為內(nèi)部控制系統(tǒng)的建立和實施創(chuàng)造良好的氛圍，使內(nèi)部控制系統(tǒng)上升到一個新的認識高度。（2）建立合理的組織結(jié)構(gòu)框架。合理的組織結(jié)構(gòu)對內(nèi)部控制系統(tǒng)的效果起著至關(guān)重要的作用。明確的職責(zé)劃分，使各個部門、崗位和員工都各自制約。（3）加強財務(wù)人員的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院應(yīng)建立崗前培訓(xùn)。定期不定期進行再教育制度，以確保會計工作規(guī)范、準確；必須加強思德品質(zhì)、思想操守等的教育，促使其養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣。（4）內(nèi)部審計。內(nèi)部審計是單位內(nèi)部設(shè)置的專職審計機構(gòu)，通過內(nèi)部審計，達到差錯防弊，改進管理，提高效益的目的。內(nèi)部審計擔負著對量和效果進行評價的職責(zé)，同時又是內(nèi)部控制系統(tǒng)的重要組成部分。
2.加強醫(yī)院的風(fēng)險評估。一個有效的內(nèi)控系統(tǒng)，要達到醫(yī)院內(nèi)部控制的目標，必須建立風(fēng)險評估系統(tǒng)，以識別醫(yī)院外部因素和內(nèi)部因素對經(jīng)營管理構(gòu)成的風(fēng)險程度。評估風(fēng)險發(fā)生的可能性，必須對影響醫(yī)院內(nèi)部目標實現(xiàn)的各種風(fēng)險進行連續(xù)的評估，以便及時的防范和化解這些風(fēng)險。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)科室制定相應(yīng)的制度，以降低經(jīng)營風(fēng)險，如采購控制程序，藥房管理程序等，并對控制程序中反映的主要問題匯總分析，及時防范和化解其中的風(fēng)險。
3.強化控制活動，加強內(nèi)部控制系統(tǒng)建設(shè)。建立內(nèi)部控制系統(tǒng)要依據(jù)相互牽制、協(xié)調(diào)配合、成本效益、整體結(jié)構(gòu)原則。這樣可以達到互相監(jiān)督、協(xié)調(diào)、規(guī)范、經(jīng)濟有效性和整體發(fā)展控制的目的。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)以上原則，建立醫(yī)院內(nèi)部各項控制活動的控制制度。其中預(yù)算管理控制系統(tǒng)建立醫(yī)院預(yù)算管理制度以及收入、支出、投資和薪酬預(yù)算管理制度；資金控制系統(tǒng)建立貨幣資金結(jié)算制度，貨幣資金管理報告制度，費用報銷制度，貨幣資金管理人員崗位責(zé)任制等。
4.充分利用信息，完善溝通渠道。建立暢通開放的正式溝通渠道，高層主管要經(jīng)常到員工中間了解情況，掌握必要的信息，培養(yǎng)一種員工可以暢所欲言的反映問題和消除疑慮的氛圍。
5.建立和完善監(jiān)督機制。內(nèi)部控制系統(tǒng)制度的制定不僅是文字化的制度形式，更重要的是在工作中要監(jiān)督執(zhí)行，行使監(jiān)督的職能作用。醫(yī)院應(yīng)當重視內(nèi)部控制系統(tǒng)的監(jiān)督檢查工作，由專門機構(gòu)或者是指定專門人員具體負責(zé)內(nèi)部控制系統(tǒng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保內(nèi)部控制系統(tǒng)的貫徹實施。建立和完善監(jiān)督機制的具體做法包括，第一，建立內(nèi)部控制系統(tǒng)監(jiān)督檢查制度。由內(nèi)部審計機構(gòu)或者指定專職人員具體負責(zé)財務(wù)會計內(nèi)部財務(wù)控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保財務(wù)會計內(nèi)部控制系統(tǒng)制度的有效執(zhí)行。第二，建立財務(wù)會計內(nèi)部控制系統(tǒng)制度問責(zé)制和責(zé)任追究制度。制定相應(yīng)的處罰制度，對于內(nèi)部控制系統(tǒng)實施不力的，給與相應(yīng)的處罰。
本文首先對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)環(huán)境的背景進行了介紹，從中可以看出加強醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)環(huán)境的構(gòu)建是刻不容緩的，其次分析了中國醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)實施存在的主要問題，最后根據(jù)COSO理論對中國醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的建立和實施進行了探索。然而，內(nèi)部控制系統(tǒng)的建立和實施是一個循序漸進的過程，不能一蹴而就，需要醫(yī)院有關(guān)人員廣泛的實踐和探索，需要醫(yī)院加強其自身建設(shè)。
收稿日期：2011-05-19
作者簡介：解偉肖（1984-），女，河北巨鹿人，初級會計師，從事會計、財務(wù)管理研究；楊興宇（1971-），男，河北定州人，財務(wù)科長，從事財務(wù)管理研究。
參考文獻：
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[4]王英萍.企業(yè)內(nèi)部控制問題研究[J].財經(jīng)論壇,2007,(11):53-54.
一般意義上的會計信息失真，是指信息提供者通過非法手段或利用會計方法本身的缺陷而有意識地提供誤導(dǎo)性的財務(wù)報告，使投資者和債僅人等信息利用者受到損害的行為。信息提供者利用其信息優(yōu)勢，采取欺詐手段不合法地調(diào)整企業(yè)的贏利，其有些手段貌似合乎會計準則和會計制度的要求，但是突破了一定的限度，已成為不合法的操縱行為。
事實上，因會計信息失真導(dǎo)致經(jīng)濟管理和宏觀決策失誤而造成的間接損失遠比其造成的直接損失要大得多。而這巨大的信息失真大都源于弄虛作假，出自會計人員之手?，F(xiàn)在，造假已不局限于企業(yè)和某些職能部門，以“獨立、客觀、公正”為生存之道的中介機構(gòu)也身陷其中。國家審計署2001年組織對16家具有上市公司年度會計報表審計資格的會計師事務(wù)所進行了檢查，結(jié)果表明注冊會計師審計業(yè)務(wù)質(zhì)量令人擔憂。在檢查中，共抽查了上述會計師事務(wù)所出具的32份審計報告，并對21份審計報告所涉及的上市公司進行了審計調(diào)查，檢查發(fā)現(xiàn)有14家會計師事務(wù)所出具了23份嚴重失實的審計報告，造成財務(wù)會計信息虛假71.43億元，涉及41名注冊會計師。近年來，證券市場上接二連三出現(xiàn)的“深圳原野”、“紅光實業(yè)案”、“瓊民源案”、“鄭百文”和“銀廣夏事件”等無不暴露出會計師事務(wù)所存在的造假問題。會計信息的嚴重失真，不僅直接侵害國家利益，擾亂國家經(jīng)濟秩序，導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟決策信息紊亂，而且加劇了整個社會的誠信危機，甚至動搖了廣大群眾對我國經(jīng)濟發(fā)展前景的信心。會計信息失真已成為一大社會公害，正引起越來越多人們的廣泛關(guān)注。
二、會計信息失真的原因
造成會計信息失真的原因是多方面的，概括地說有人為因素和非人為因素，下面就此分別予以剖析：
（一）造成會計信息失真的人為因素
會計信息失真的人為因素主要是在會計活動中當事人為了個人利益，事前經(jīng)過周密的安排，故意以欺詐、隱瞞、舞弊等手段，使會計信息歪曲反映經(jīng)濟活動，或制造虛假的會計事項。
1.企業(yè)主管部門干預(yù)。有些地方政府和企業(yè)主管部門領(lǐng)導(dǎo)為突出政績，給企業(yè)下達硬指標，強行壓任務(wù)。當企業(yè)完不成目標任務(wù)時，又有意識地引導(dǎo)企業(yè)虛報利潤、隱瞞虧損。結(jié)果造成某些人受益，企業(yè)職工遭殃，國家利益受損。
2.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)偽造成果。某些企業(yè)為達到自己的某種目的，或者當企業(yè)遇到困難、或經(jīng)營不善、或經(jīng)濟效益不理想時，弄虛作假有利于爭取貸款、吸引外資，壯大自身實力。
3.財會人員的素質(zhì)不高?？梢哉f，所有會計信息失真都與財會人員有關(guān)。但就其主觀原因而論，又可大致分為故意行為和過失行為兩種。故意行為是財務(wù)人員道德素質(zhì)低，名利思想嚴重，法制觀念淡薄，主動或被動地有意編造假賬、假報表，提供虛假信息來欺上瞞下，以謀求個人利益。如根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意圖隨意調(diào)整或編造會計信息就是典型的故意行為，是明知故犯。過失行為則是由于企業(yè)會計人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，理論水平低，對法規(guī)政策理解不透，對實際情況不甚明了以及具體操作能力差、責(zé)任心不強造成的，這也是我們會計基礎(chǔ)工作差的具體表現(xiàn)。
（二）會計信息失真的非人為原因
上面所述無論外部原因還是內(nèi)部原因，都是人為干擾造成了會計信息的失真。實際上，由于會計核算本身的客觀局限性也會導(dǎo)致會計信息在一定程度上出現(xiàn)失真，主要表現(xiàn)在：
1.會計環(huán)境變化與會計方法變化的不同步性。在社會主義市場經(jīng)濟條件下，價值運動環(huán)境是瞬息萬變的，如物價變化和隨機事件的發(fā)生等，都會對價值運動的流量、流向發(fā)生影響。而會計核算的規(guī)定，原則上又是相對穩(wěn)定的，加之會計本身是反應(yīng)性的，導(dǎo)致會計信息與實際情況存在“時滯”現(xiàn)象，這就必然產(chǎn)生會計信息反映的誤差和失真，市場越是不穩(wěn)，競爭越是激烈，這種誤差和失真度就越大。
高職院校傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控主要為內(nèi)部教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，由教務(wù)處和教學(xué)系（部）以及教研室承擔；監(jiān)控內(nèi)容主要是教師的課堂教學(xué)，方式是平時的教學(xué)工作檢查、聽課、了解學(xué)生對任課教師的反映及學(xué)習(xí)效果等。這種形式的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控存在著以下問題：一是主體單一、嚴重缺位，似乎教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控只是教學(xué)管理部門領(lǐng)導(dǎo)者的事；二是客體狹隘、視角片面，似乎教師的課堂理論教學(xué)就是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的全部，體現(xiàn)職校教育特色的實踐教學(xué)、應(yīng)用型人才培養(yǎng)特征的工程實踐能力和技術(shù)應(yīng)用能力、教師課堂教學(xué)之外的其他素質(zhì)和能力，體現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量更高層次的課程質(zhì)量和學(xué)科專業(yè)質(zhì)量等，均被排除在外。因此有必要構(gòu)建全新的高職院校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，變單元化監(jiān)控為“多元化”監(jiān)控，變單視角監(jiān)控為多視角監(jiān)控，實施“多元化”的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。
一、“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的涵義
“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，也就是政府、企業(yè)、家庭、學(xué)校（包括教師、學(xué)生）等多個主體共同參與的質(zhì)量監(jiān)控體系?！岸嘣北O(jiān)控所指的重點是監(jiān)控渠道。
從職責(zé)范圍來看，社會行業(yè)從業(yè)資格認證機構(gòu)只負責(zé)開展證書過關(guān)考試、職業(yè)資格能力認證，他們根據(jù)相關(guān)標準開展工作，考試通過率和認證結(jié)果是對參加考試人員的一個評價，也是對高職院校教學(xué)質(zhì)量的一個間接評價。但他們不會對高職院校的教學(xué)進行指導(dǎo)，也不會主動將這些信息反饋給學(xué)校。高職院校要開展教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，對于這一部分的信息收集整理當然得由高職院校自己完成。
從角色的角度來看，社會（用人單位）是接納單位，它不愿承擔也不會承擔起獨立監(jiān)控的問題，它所需要的是能夠為自己所用的人才，即學(xué)校畢業(yè)生。因此，從監(jiān)控的角度來講，它所承擔的監(jiān)控責(zé)任就是提出自己的用人需求，對學(xué)校提出用人建議。而從企業(yè)的用人情況來看，學(xué)校則可以獲得關(guān)于學(xué)校人才培養(yǎng)的導(dǎo)向信息，并且學(xué)校可根據(jù)這個信息再進行教育教學(xué)調(diào)整。
對于家庭而言，家長將孩子送到學(xué)校，他自身無法培養(yǎng)，限于條件他也無法獨立監(jiān)控教學(xué)質(zhì)量，但是他能從孩子身上的變化感受到孩子的進步和發(fā)展。因此，他的監(jiān)控角色可定位為對學(xué)校的教育教學(xué)提出自己的意見和看法，反饋孩子的成長變化，利用走進校園的機會，從教學(xué)秩序、校園環(huán)境和教學(xué)設(shè)施等方面提出建議和看法，通過學(xué)校再將這些反饋到一線教學(xué)中去。
上級主管部門對于職校的監(jiān)控主要集中在宏觀方面，對學(xué)校的教育教學(xué)進行指導(dǎo)和督察，主要從政策、行政的角度進行，無法具體插手教學(xué)質(zhì)量管理，更多的是指導(dǎo)，通過發(fā)文、視察、專業(yè)評估和驗收等形式對學(xué)校進行宏觀管理。他們也是將相關(guān)信息回饋給學(xué)校，然后再由學(xué)校進行教學(xué)調(diào)整。
學(xué)校在“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控中處于教學(xué)的組織者、實施者的角色，同時也是組織協(xié)調(diào)社會、家庭、上級主管部門之間進行教學(xué)監(jiān)控的組織者和執(zhí)行者的角色。學(xué)校在這一監(jiān)控體系處于主體地位，匯集社會、家庭和上級主管部門的建議和意見，接受他們的督促，提高教學(xué)質(zhì)量。
此外，行業(yè)、企業(yè)、家庭、教育主管部門是開展教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的間接主體，教師和學(xué)生也是這一監(jiān)控體系的主體。
企業(yè)是一個在學(xué)校組織下進行教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的被動主體。企業(yè)對教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控通過企業(yè)對學(xué)生的道德、技能水平的評價來反映，學(xué)校要通過畢業(yè)生跟蹤調(diào)查獲得企業(yè)對學(xué)生的評價信息，將評價信息納入評價機制，從而使企業(yè)成為監(jiān)控主體。
教師作為教學(xué)工作的核心，對學(xué)校教學(xué)工作運行情況和教學(xué)質(zhì)量有比較客觀的認識，其作為監(jiān)控主體參與監(jiān)控工作，對提高教學(xué)管理工作質(zhì)量起到很好的促進作用。學(xué)生作為教育對象，是所有教學(xué)工作的作用對象，也應(yīng)充分參與到教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控工作中，學(xué)生發(fā)揮的監(jiān)控作用不應(yīng)只限于對教師課堂教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控，還應(yīng)在對教學(xué)管理、學(xué)生管理的質(zhì)量監(jiān)控方面進一步發(fā)揮作用。
二、“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的特征
1.科學(xué)性特征。在構(gòu)建教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的標準和方法上注重科學(xué)性，制定監(jiān)控與評價的具體指標是將集中監(jiān)控和日常監(jiān)控相結(jié)合，常設(shè)機構(gòu)監(jiān)控和相關(guān)部門監(jiān)控相結(jié)合，定性監(jiān)控和定量監(jiān)控相結(jié)合，校內(nèi)監(jiān)控和校外監(jiān)控相結(jié)合，自我評價和相互評價相結(jié)合。在制定教學(xué)質(zhì)量標準時，將培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)作為主要條件。在制定具體標準時，由于高職院校教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評價體系研究教學(xué)質(zhì)量很難用數(shù)據(jù)和量化指標來衡量，則采用定性指標與定量指標評價相結(jié)合、精確量化和模糊量化互補、考核與評估并用、多渠道監(jiān)控與評價等方法。
2.全面性特征。根據(jù)評估學(xué)原理，一個評估系統(tǒng)的指標系所反映的廣度和深度，應(yīng)當包含或者涵蓋評價對象的全部本質(zhì)屬性。指標之間是互相聯(lián)系和互相制約的。有的指標之間有橫向聯(lián)系，反映不同側(cè)面的相互制約關(guān)系；有的指標之間有縱向關(guān)系，反映不同層次之間的包含關(guān)系。同時，同層次指標之間盡可能地界限分明，避免相互有內(nèi)在聯(lián)系的若干組、若干層次的指標體系，體現(xiàn)出很強的系統(tǒng)性。高職教育教學(xué)是一項系統(tǒng)工程，其質(zhì)量是由多種因素相互作用的結(jié)果，包涵的屬性范圍極為寬廣，來自社會各方面的意見，而不是學(xué)校自身的一家之言，使評價更為全面。
3.過程性特征。過程性主要表現(xiàn)為教學(xué)質(zhì)量是伴隨著教學(xué)過程所產(chǎn)生的結(jié)果。從教學(xué)任務(wù)的輸入到整體教學(xué)質(zhì)量的輸出，需要經(jīng)歷教師與學(xué)生的基本教學(xué)過程和教學(xué)質(zhì)量反映過程，再經(jīng)歷課程質(zhì)量、學(xué)科專業(yè)質(zhì)量，最后到學(xué)校整體教學(xué)質(zhì)量過程。層次性，主要表現(xiàn)為從教師教學(xué)質(zhì)量與學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)層次，逐級向課程質(zhì)量、學(xué)科專業(yè)質(zhì)量、學(xué)校整體教學(xué)質(zhì)量層次集成。反饋控制性，表現(xiàn)為通過科學(xué)的評價得到對每一個過程和每一級教學(xué)質(zhì)量的評價信息，對這些信息進行采集、評價、糾偏與反饋控制，使教學(xué)質(zhì)量狀態(tài)盡量符合既定目標。在“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系中，不是學(xué)期或?qū)W年結(jié)束的一次性評價，而是從在學(xué)生成長的過程中進行的，根據(jù)實際情況及時調(diào)整，使教學(xué)效果最優(yōu)化
4.開放性特征?！岸嘣苯虒W(xué)質(zhì)量監(jiān)控開放了學(xué)校大門，讓社會、家長、學(xué)校、教育主管部門四者合為一體，共同開展教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。不再是關(guān)起校門，自家說事，接受來自社會行業(yè)、企業(yè)、家長、教育主管部門及學(xué)校自家教師和學(xué)生的各方面的評議，使教學(xué)質(zhì)量評價處在開放的狀態(tài)下，呈現(xiàn)出開放性特征。
5.實用性特征。對高職教育教學(xué)質(zhì)量的評估，應(yīng)在保證評估目標能夠得到體現(xiàn)的前提下力求以較少的指標反映盡量多的信息，并最大限度地避免使用主觀色彩過于濃厚的合性指標。這樣評估起來，收集信息方便，費時少，評價人員容易掌握，便于配合，誤差較小，從而既能保證評估結(jié)果的可靠性，又能使評估體系達到簡單、經(jīng)濟、實用。
三、高職院校實施“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的意義
“多元化”監(jiān)控體系的構(gòu)建對于職校教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量提升有以下重要意義：
1.促進教學(xué)監(jiān)控全面化。從注重對課堂理論教學(xué)的監(jiān)控，轉(zhuǎn)向?qū)φn堂理論教學(xué)與課外各教學(xué)環(huán)節(jié)的監(jiān)控并重。課堂教學(xué)是高職院校教育、教學(xué)的重要手段之一，是教學(xué)質(zhì)量保證體系的重要環(huán)節(jié)，自然也是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的主要內(nèi)容。但是僅有對課堂教學(xué)的監(jiān)控是遠遠不夠的。全面的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)該把監(jiān)控的目光同時瞄準課堂教學(xué)以外的各個教學(xué)環(huán)節(jié)。應(yīng)對教師的備課、作業(yè)批改、課后輔導(dǎo)、教書育人、師德等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量和表現(xiàn)制定相應(yīng)的考核目標，提出評價標準，作為對教師綜合考核、評價的組成部分，從而全方位地把教師的教育、教學(xué)工作納入監(jiān)控視野。
2.促進教學(xué)監(jiān)控縱深化。從注重對課堂理論教學(xué)的監(jiān)控，轉(zhuǎn)向課堂理論教學(xué)與實踐教學(xué)監(jiān)控并重。高等職業(yè)技術(shù)教育作為高等教育的一種類型，它不同于普通大學(xué)本科學(xué)科型教育，而是以培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型人才為教育目標的能力本位教育。這就決定了其實踐教學(xué)在整個人才培養(yǎng)過程中的重要地位。在普通高校，實踐教學(xué)一般來說只是理論教學(xué)的附屬環(huán)節(jié)，主要是根據(jù)學(xué)科知識的需要而安排設(shè)計，并未形成體系，對學(xué)生實踐技能的訓(xùn)練也不強調(diào)系統(tǒng)性。而高等職業(yè)教育則是培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用型人才的教育，為了突出能力本位，實踐教學(xué)學(xué)時比重大，實踐教學(xué)的目的不是理論的附屬，不是用來驗證理論，而是構(gòu)成相對獨立的實踐教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)生掌握一定專業(yè)領(lǐng)域較系統(tǒng)的基本技術(shù)和專業(yè)技能，形成較強的工程實踐能力、生產(chǎn)現(xiàn)場解決技術(shù)問題的能力。理論教學(xué)與實踐教學(xué)并重的職業(yè)技術(shù)教育的特點，要求在教學(xué)監(jiān)控過程中不僅要重視理論教學(xué)的監(jiān)控，更要加強對實踐教學(xué)的監(jiān)控，建立起對理論教學(xué)與實踐教學(xué)的全方位教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，才能夠推動高職院校教育特色的形成。
3.促進教學(xué)監(jiān)控外延化。從注重對教師教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控，轉(zhuǎn)向?qū)處熃虒W(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與教師綜合素質(zhì)和能力監(jiān)控并重。傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，只把目光盯在教師教學(xué)工作這個狹小的范圍內(nèi)，只關(guān)注教師授課水平，學(xué)生成績的高低。全面的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控觀念則要求我們不僅要測評教師的教學(xué)水平、教學(xué)質(zhì)量，還應(yīng)該關(guān)注教師教學(xué)工作以外的綜合素質(zhì)和能力，如學(xué)術(shù)水平、教育教學(xué)研究能力、科研能力、外語應(yīng)用能力、計算機應(yīng)用能力、知識的自我更新能力等等。這種監(jiān)控內(nèi)容擴展的導(dǎo)向意義就在于：把以往對教師狹隘的靜態(tài)的監(jiān)控提升到可持續(xù)發(fā)展的監(jiān)控高度。它要求教師不能僅僅滿足于做一個合格的“教書匠”，而且要做一個既是學(xué)者型、研究型教師，又是工程型、“雙師型”的教師。
4.促進教學(xué)監(jiān)控的擴大化。從單純對教師的監(jiān)控、評價，轉(zhuǎn)向?qū)處煹谋O(jiān)控、評價與教育對象的監(jiān)控、評價并重。傳統(tǒng)的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、評價，只把目光瞄準教師，卻對教育對象即學(xué)生的監(jiān)控、評價不很重視，這是不全面的。教學(xué)質(zhì)量的高低最終體現(xiàn)在培養(yǎng)的學(xué)生質(zhì)量上，必須把教育對象作為重要的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、評價客體。而“多元化”教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控恰恰能做到這一點。
5.促進教學(xué)管理優(yōu)先化。教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)實際上是對教學(xué)工作進行的全方位、全過程、全員性質(zhì)量管理的一套操作系統(tǒng)，是不斷提高職校教學(xué)質(zhì)量的有效保障機制。任何一項管理工作，一般都由計劃、組織、協(xié)調(diào)、執(zhí)行、監(jiān)控五項基本活動構(gòu)成，其中監(jiān)控的職能在于及時準確地接收、處理和利用各種反饋信息，對教學(xué)工作予以修正。如果某項工作在執(zhí)行中出現(xiàn)了偏離預(yù)定目標和要求的情況，監(jiān)控系統(tǒng)便可及時了解和做出分析，并采取相應(yīng)措施予以糾正。
總之，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的建立與操作執(zhí)行對高等學(xué)校的教學(xué)工作可以起到多方面的積極作用：可以對教學(xué)工作的各個要素、各個環(huán)節(jié)和工作狀態(tài)的信息獲得及時的反饋；可以對教學(xué)工作的各個要素、各個環(huán)節(jié)和工作狀態(tài)的質(zhì)量進行評判；可以結(jié)合各種評估手段激勵教學(xué)工作中的不同成員；可以使學(xué)校的教學(xué)工作質(zhì)量持續(xù)提高并進入到一種良性循環(huán)的軌道；可以使教學(xué)質(zhì)量的管理真正做到嚴密化、規(guī)范化和科學(xué)化；可以使教學(xué)工作更注重實際效率。特別是在我國高等教育走向大眾化的背景下，社會競爭激烈，教學(xué)工作質(zhì)量已直接關(guān)系到學(xué)校的生存與發(fā)展，因此，監(jiān)控不僅是教學(xué)管理工作中必不可少的重要一環(huán)，而且也是優(yōu)化教學(xué)管理的重要手段。
參考文獻：
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［2］ 程凌.論職業(yè)資格標準與職業(yè)教育的融通［J］.職教通訊，2004，（10）.
我們的研究結(jié)果(參見下表)[2]表明,五蘊說和十二因緣說之間的關(guān)系是復(fù)雜的。它們之間具有邏輯結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián),但是并非在同一層次上的一一對應(yīng)。實際上,五蘊是十二因緣中各支的共同基礎(chǔ)。它們之間具有源流的關(guān)系,即五蘊是比十二因緣更原始的理論。從五蘊到十二因緣的傳承不是一種直線的發(fā)展,而是發(fā)生了視角的某種根本轉(zhuǎn)換。
五蘊(Pa?caskandha)又譯“五陰”、“五眾”,是指的一切現(xiàn)象作為“積聚”結(jié)果的五種類別,這種積聚構(gòu)成了萬事萬物、尤其是“我”或“人”。五蘊把一切現(xiàn)象歸結(jié)為“名色”的積聚集合的結(jié)果,以說明事物現(xiàn)象作為“名色”本身是沒有自性的。這種觀念類似于馬赫(Ernst Mach)“物是感覺的復(fù)合體”的說法;但是五蘊把復(fù)合體或集合體分為五類,即色(略相當于物質(zhì)現(xiàn)象)、受、想、行、識(略相當于精神現(xiàn)象),這與馬赫不同。十二因緣(Dvādasāngpratītyasamutpāda)則進一步把一切現(xiàn)象歸結(jié)為“癡”或“無明”,即未能覺悟,這又跟馬赫的把一切都歸結(jié)為“感覺”不同。十二因緣意在說明世俗 事物的緣生輪回,劃分為“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
過去二因:無明行
現(xiàn)在五果: 識名色六入觸受
現(xiàn)在三因: 愛取有
未來二果: 生老死
三世之間乃是二重因果關(guān)系,三世內(nèi)部則是線性因果關(guān)系;總起來看,則是一個因果鏈條。此所謂“因果”并不是邏輯學(xué)意義上的,而是發(fā)生學(xué)意義上的,亦即所謂“緣生”或者“緣起”(Pratityasamutpāda):一切現(xiàn)象的產(chǎn)生、變化,都不是自有自足的,而是一定原因、條件的結(jié)果。這就是《雜阿含經(jīng)》卷十二所講的:“此有故彼有,此生故彼生。”這與中國哲學(xué)的“自然”(自己如此)觀念大異其趣。
即便僅僅從名目看,五蘊和十二因緣之間也是具有明顯的對應(yīng)性的:如“色蘊”與“名色支”、“受蘊”與“受支”、“行蘊”與“行支”、“識蘊”與“識支”;研究表明,“想蘊”與“癡支”或“無明支”也是對應(yīng)的。這種對應(yīng)性表明了兩者之間是具有某種傳承關(guān)系的。但是問題并非如此簡單,如果從三世輪回的角度來看,這兩套理論之間又顯然具有某種非對應(yīng)性,因而具有不同的哲學(xué)意義。具體分析如下:
1.“色蘊”與“名色支”
所謂“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的連稱,一般認為指一切精神現(xiàn)象(名)和物質(zhì)現(xiàn)象(色),而在人則指心(名)與身(色)。十二因緣中的名色支與五蘊中的色蘊是明顯地具有對應(yīng)關(guān)系的:“名色”包含著“名”與“色”兩方面,其中“色”對應(yīng)于“色蘊”,“名”對應(yīng)于“無色四蘊”(受想行識)?！毒闵嵴摗肪砦逭f:“‘名’謂作想,如說色、聲、香、味等想”,都是主觀的;卷十又說:“無色四蘊何故稱‘名’?”因它們都是內(nèi)心主觀的東西而“相隱難知”,“隨所立名,根境勢力于義轉(zhuǎn)變,故說為‘名’。”可見無論是色蘊還是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境勢力于義轉(zhuǎn)變”“隨所立名”的主觀“作想”。
但是五蘊中的色蘊與十二因緣中的名色支顯然并不是完全對應(yīng)的。(1)名色支不僅涉及“色”,還涉及“名”,亦即包含了五蘊的“無色四蘊”(受、想、行、識)。如《大乘義章》卷四說:“以‘名’宣說無色四陰,故說為‘名’?！边@里,十二因緣的“名色”似乎已經(jīng)包括了全部的五蘊;但實際上十二因緣既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“識支”,可[文秘站:]見五蘊之“名”(受想行識)并不等于名色支中“名色”之“名”。這里問題的關(guān)鍵在于,兩者并非處在同一層次的概念:下文的分析將進一步說明,不僅是名色支,十二因緣的幾乎每一支都蘊涵著五蘊;換句話說,五蘊乃是十二因緣中十二支的共同基礎(chǔ)(參見下圖)。
無明 行 識 名色 六入 觸 受 愛 取 有 生 老死
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護士工作平凡而偉大，全社會都要關(guān)心、支持、尊重護士，評最佳護士、服務(wù)明星，通過媒體表彰宣傳，推動尊重護士良好風(fēng)尚。2.3 提供休息場所，改善工作和休息環(huán)境。
2.醫(yī)院實習(xí)環(huán)境不佳。在醫(yī)院實習(xí)管理中往往存在著相關(guān)工作不完善的情況，且部分醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境欠佳，醫(yī)療器械也不夠充分，這就會導(dǎo)致實習(xí)過程中學(xué)生難以得到充分有效的鍛煉，不利于自身能力的提高。如當醫(yī)院實踐操作條件及場地環(huán)境有限時，一定程度上不足以滿足大量醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實習(xí)要求，不能科學(xué)合理的安排與設(shè)置實習(xí)崗位，不利于醫(yī)院實習(xí)生管理工作的開展。
3.實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量不高。隨著社會經(jīng)濟與精神文明的進步與發(fā)展，很多大學(xué)生在畢業(yè)后選擇考研，醫(yī)學(xué)生也不例外，在傾向于備考的前提下而不去實習(xí)，在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)學(xué)生整體實習(xí)數(shù)量明顯下降，極為不利于醫(yī)院培養(yǎng)出高素質(zhì)、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生，若此種現(xiàn)象長期出現(xiàn)則會影響到醫(yī)院自身的健康可持續(xù)發(fā)展。
二、醫(yī)院實習(xí)生管理制度及措施的創(chuàng)新及改革
1.加強實習(xí)生崗前培訓(xùn)教育管理力度。對于參與實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，醫(yī)院需在開展相關(guān)工作之前進行崗前培訓(xùn)，相關(guān)內(nèi)容需由實習(xí)生管理工作人員依據(jù)學(xué)生實際狀況制定，確保其現(xiàn)實可行性。具體可包括醫(yī)院概括、布局及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律及醫(yī)療安全知識、傳染病預(yù)防及無菌操作理念等。掌握實踐操作技能是醫(yī)學(xué)生實習(xí)的主要目的，在崗前培訓(xùn)中可組織學(xué)生觀看與學(xué)習(xí)相關(guān)臨床技能操作等視頻，并依據(jù)具體內(nèi)容進行交流溝通，以便更加專業(yè)深刻的了解臨床基本操作要求與步驟，規(guī)范臨床實踐技能。在進入正式實習(xí)后，需合理安排學(xué)生進入各個科室學(xué)習(xí)，并由科室對其進行入科教育，告知科室基本情況與相應(yīng)的帶教教師與實習(xí)任務(wù)等，為學(xué)生制定科學(xué)合理的工作及學(xué)習(xí)安排，遵從明確的方向與目標開展實習(xí)工作。
2.完善實習(xí)生日常管理工作計劃。醫(yī)院在明確實習(xí)生管理工作重要性的前提下，需安排固定的臨床教學(xué)工作管理團隊，定時或不定時的對實習(xí)生的實際工作進行考勤檢查，深入了解實習(xí)工作的開展情況與具體效果，對其展開綜合分析后，制定出科學(xué)合理的檢查方案，督促與優(yōu)化整體質(zhì)量。另外，需對相關(guān)的日常管理工作體系進行完善，在帶教實習(xí)中教師實現(xiàn)教學(xué)動態(tài)管理，更加充分的了解學(xué)生實踐狀況，并依據(jù)教學(xué)情況對學(xué)生實踐操作能力與水平進行綜合考核與評價，對管理制度進行切合實際的完善與調(diào)整。
3.教學(xué)模式及教學(xué)過程創(chuàng)新管理。當前醫(yī)院實習(xí)管理中，教學(xué)模式管理存在明顯弊端，在明確其問題的前提下實現(xiàn)相關(guān)創(chuàng)新，開展多樣化的教學(xué)管理，為醫(yī)學(xué)生提供更加良好完善的實習(xí)環(huán)境。該過程中需明確實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度與知識接收能力，再同科室的實踐內(nèi)容及不同學(xué)生的發(fā)展方向合理安排教學(xué)內(nèi)容。如可適當開展典型病例分析研討會，并讓實習(xí)生依據(jù)相關(guān)內(nèi)容及自身日常隨診中所了解到的實踐方式嘗試查體、問診等基礎(chǔ)診療工作，切身參與相關(guān)實踐，并依據(jù)自我了解與嘗試制訂具有可行性的醫(yī)療方案，鍛煉學(xué)生認識問題、分析問題和解決問題的能力，進而逐漸培養(yǎng)并形成相對良好的臨床治療思維，提高專業(yè)能力與水平。
三、結(jié)語
醫(yī)院醫(yī)學(xué)生實習(xí)具有現(xiàn)實的必要性，醫(yī)院作為基本主體需明確該項工作進行的重要性，并依據(jù)現(xiàn)實環(huán)境對管理工作予以改革創(chuàng)新，對其所存在的難題展開分析，進而針對性的進行優(yōu)化管理，為醫(yī)學(xué)生提供良好實習(xí)環(huán)境的同時，確保相關(guān)管理工作開展的整體有效性，為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展中輸送專業(yè)與實踐能力并舉的綜合人才，以滿足人們與醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本需求，促進我國醫(yī)療事業(yè)的健康良好發(fā)展。
參考文獻
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高職園藝專業(yè)培養(yǎng)目標是為國家和地方經(jīng)濟發(fā)展培養(yǎng)適應(yīng)園藝生產(chǎn)、建設(shè)、管理、服務(wù)第一線需要的高素質(zhì)高技能人才。實訓(xùn)基地是實現(xiàn)高素質(zhì)高技能人才培養(yǎng)的重要保障，是高職學(xué)生職業(yè)技能及綜合素質(zhì)訓(xùn)練平臺，是實現(xiàn)學(xué)生與職業(yè)技術(shù)崗位“零距離”對接的關(guān)鍵；也是校企合作、雙師型教師隊伍訓(xùn)練、教學(xué)改革、科學(xué)研究、服務(wù)社會等工作的平臺。因此，如何結(jié)合地方經(jīng)濟和企業(yè)的實際需要，建設(shè)高水平、多功能的實習(xí)實訓(xùn)基地，是高等職業(yè)教育的當務(wù)之急。
1 高職園藝專業(yè)實習(xí)實訓(xùn)基地的功能
1.1 教學(xué)實訓(xùn)功能
實習(xí)實訓(xùn)基地為學(xué)生提供實訓(xùn)場所，承擔園藝專業(yè)實踐教學(xué)的任務(wù)，是學(xué)生職業(yè)技能訓(xùn)練的主要場所，實訓(xùn)基地為學(xué)生營造職業(yè)崗位的實踐環(huán)境，滿足學(xué)生進行生產(chǎn)實訓(xùn)，達到提高學(xué)生實踐動手能力的目的，實現(xiàn)學(xué)生與職業(yè)崗位“零距離”接觸。
1.2 科研功能
實習(xí)實訓(xùn)基地是教師進行課題研究的場所，能夠為教師提供科研條件及有效的管理；同時也是教師科研成果轉(zhuǎn)化的基地。
1.3 培訓(xùn)功能
實習(xí)實訓(xùn)基地為學(xué)生職業(yè)崗位技能鑒定、企業(yè)職工崗位培訓(xùn)、農(nóng)民工崗前技能培訓(xùn)、教師專業(yè)技能教學(xué)培訓(xùn)提供場地、設(shè)備和材料上的支撐，是綜合性的培訓(xùn)基地。
1.4 科技服務(wù)功能
實習(xí)實訓(xùn)基地可面向農(nóng)民或企業(yè)進行技術(shù)服務(wù)，進行新品種、新技術(shù)的引進、開發(fā)和推廣，為周邊地區(qū)提供有效的技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢和科技信息。
2 高職園藝專業(yè)實習(xí)實訓(xùn)基地建設(shè)存在的問題
2.1 教學(xué)效益、經(jīng)濟效益與社會效益不協(xié)調(diào)
園藝專業(yè)實習(xí)實訓(xùn)基地作為教學(xué)實習(xí)實訓(xùn)場所，必須完成必要的教學(xué)職能，作為生產(chǎn)實體還要實現(xiàn)它的經(jīng)濟效益，體現(xiàn)其社會示范效應(yīng)。但在實際運行過程中，往往會出現(xiàn)較大的偏差。若實習(xí)實訓(xùn)基地按照企業(yè)化運行，會使基地以追求經(jīng)濟利益為主，很難使專業(yè)的實習(xí)實訓(xùn)教學(xué)安排與基地生產(chǎn)緊密結(jié)合，實習(xí)實訓(xùn)的內(nèi)容受制于基地的生產(chǎn)項目，教學(xué)質(zhì)量難以保證；若實習(xí)實訓(xùn)基地按照教學(xué)的需求運行，達到學(xué)生實習(xí)實訓(xùn)預(yù)期效果，但往往又與真正的生產(chǎn)情境脫節(jié)，學(xué)生感受不到行業(yè)發(fā)展帶來的技術(shù)變革和更新。強調(diào)教學(xué)效益與社會效益，經(jīng)濟效益很難顧及，使實訓(xùn)基地經(jīng)濟負擔加重。
2.2 教學(xué)實習(xí)實訓(xùn)內(nèi)容與生產(chǎn)實際脫節(jié)
園藝作物生產(chǎn)周期長、季節(jié)性強、影響因素多，生產(chǎn)是個連續(xù)的、循環(huán)周期長的過程，這就給專業(yè)實習(xí)實訓(xùn)的安排帶來了難度。實習(xí)實訓(xùn)要跟著季節(jié)轉(zhuǎn)，而技能的訓(xùn)練需要周而復(fù)始的進行。另外園藝植物的生產(chǎn)與環(huán)境因素密切相關(guān)，教學(xué)實訓(xùn)計劃的安排無法預(yù)料氣候等環(huán)境因素的變化，因此在計劃的實施過程中也會出現(xiàn)偏差。如果是企業(yè)管理的實訓(xùn)基地，企業(yè)的生產(chǎn)內(nèi)容很難與學(xué)生實習(xí)實訓(xùn)的內(nèi)容完全相符，企業(yè)的生產(chǎn)強調(diào)規(guī)?；?、集約化，而教學(xué)實習(xí)實訓(xùn)則強調(diào)全面化，兩者存在一定的矛盾；學(xué)生的實習(xí)實訓(xùn)不可避免地會造成生產(chǎn)資料的浪費，學(xué)生生產(chǎn)的產(chǎn)品也難以達到真實生產(chǎn)的要求，因此企業(yè)也可能會拿出部分耗材專門讓學(xué)生用于實習(xí)實訓(xùn)，而這又與生產(chǎn)實際有一定的差距。
2.3 企業(yè)參與實習(xí)實訓(xùn)基地建設(shè)熱情不高
企業(yè)參與實習(xí)實訓(xùn)基地建設(shè)是校企合作辦學(xué)的關(guān)鍵，企業(yè)將從項目、文化、標準、機制等多方面給基地帶來生機與活力，企業(yè)的用人理念、標準將給學(xué)生帶來極大的機遇與挑戰(zhàn)，然而大部分企業(yè)出于自身經(jīng)濟利益和生產(chǎn)實踐等因素的考慮，特別是企業(yè)自己投資建設(shè)實訓(xùn)基地，不愿意學(xué)生到基地進行真正的生產(chǎn)實踐，一般只能進行生產(chǎn)實踐的參觀實訓(xùn)。這樣達不到實習(xí)實訓(xùn)基地所起的作用，學(xué)生的實踐動手能力得不到鍛煉。
3 高職園藝專業(yè)實習(xí)實訓(xùn)基地的建設(shè)模式的探索
3.1 學(xué)校統(tǒng)籌管理的產(chǎn)學(xué)研綜合性實習(xí)實訓(xùn)基地模式
依托中央財政支持實訓(xùn)基地建設(shè)項目，由學(xué)校和政府出資，建立產(chǎn)學(xué)研綜合性實習(xí)實訓(xùn)基地，學(xué)校自主管理，把實訓(xùn)基地按功能劃分為學(xué)生生產(chǎn)實訓(xùn)園、教師科研試驗園、標本園、生產(chǎn)示范園，進行分類管理。學(xué)生生產(chǎn)實訓(xùn)園按生產(chǎn)經(jīng)營要求，模擬企業(yè)化管理，在完成部分單項技能訓(xùn)練、專業(yè)綜合技能訓(xùn)練的同時追求經(jīng)濟效益最大化。運作上以教師為主，學(xué)生參與管理，效益歸管理者所有。采取“一位教師、一組學(xué)生、一塊基地、一份收獲”的管理模式。教師科研試驗園以科研項目為主導(dǎo)，科研經(jīng)費投入為主，在完成教師科研任務(wù)的同時，完成部分單項技能訓(xùn)練和畢業(yè)論文等教學(xué)任務(wù)。單項技能訓(xùn)練主要包括作物栽培、植物保護、種苗繁育、組織培養(yǎng)等技能訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能。選擇與專業(yè)能力培養(yǎng)相關(guān)的科研項目為載體，完成相關(guān)專業(yè)技能訓(xùn)練的同時，完成畢業(yè)論文的選題、試驗和論文撰寫任務(wù)。標本園栽種各種北方常見園藝植物，主要完成學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)技能訓(xùn)練，為學(xué)生掌握各項專業(yè)技術(shù)技能奠定基礎(chǔ)，同時還可作為風(fēng)景展覽區(qū)供觀賞用。生產(chǎn)示范園在完成相關(guān)教學(xué)任務(wù)基礎(chǔ)上，體現(xiàn)經(jīng)濟效益、實現(xiàn)社會效益。生產(chǎn)示范園選擇成型的生產(chǎn)技術(shù)和模式，向校內(nèi)外公開招聘投資管理者，采取獨立生產(chǎn)經(jīng)營管理機制，通過先進項目的示范，展示行業(yè)的先進成果，服務(wù)社會，推動地方經(jīng)濟、行業(yè)建設(shè)的發(fā)展。
3.2 校企合作生產(chǎn)性實習(xí)實訓(xùn)基地模式
校企合作是建設(shè)高職園藝專業(yè)校內(nèi)生產(chǎn)性實習(xí)實訓(xùn)基地的發(fā)展方向，將企業(yè)引進學(xué)校，與企業(yè)進行深度合作，共同開發(fā)實習(xí)實訓(xùn)基地，各取所需。由學(xué)校提供場地、基礎(chǔ)設(shè)施等基礎(chǔ)條件，企業(yè)投入資金、設(shè)備、技術(shù)和部分師資，由企業(yè)自主經(jīng)營，采用企業(yè)化生產(chǎn)、管理模式等合作形式。同時要引入現(xiàn)代的管理機制，明晰產(chǎn)權(quán)、效益分配方式、雙方責(zé)任與權(quán)利等。對學(xué)校而言，降低了基地運行的成本，提高了基地的技術(shù)含量，有效地解決了教學(xué)效益和經(jīng)濟效益的難協(xié)調(diào)的難題；學(xué)生完全融入公司的運行模式，即是學(xué)生，又是公司的準員工， 學(xué)生了解了行業(yè)和企業(yè)，實踐動手能力得到鍛煉，提高了學(xué)生的綜合職業(yè)素質(zhì)；專業(yè)教師了解了當前園藝生產(chǎn)的發(fā)展動態(tài)與前沿信息，在實踐中得到鍛煉。對企業(yè)而言，節(jié)省了生產(chǎn)的運行成本，提高企業(yè)的經(jīng)濟效益和社會效益，同時解決企業(yè)專業(yè)技術(shù)人員緊缺的難題，實現(xiàn)校企互惠雙贏。
3.3 校外實習(xí)實訓(xùn)基地的建設(shè)模式
校外實習(xí)實訓(xùn)基地是學(xué)生實踐能力訓(xùn)練和職業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成的重要場所，加強與企業(yè)合作，充分利用社會資源，建立穩(wěn)定的校外實習(xí)實訓(xùn)基地，我院與當?shù)囟嗉覉@藝公司簽訂了校企合作實習(xí)實訓(xùn)基地協(xié)議，校企雙方明確職責(zé)，制定規(guī)范化、科學(xué)化的校企共同管理制度，建成 “實踐教學(xué)+頂崗實習(xí)+就業(yè)”的校外實習(xí)實訓(xùn)基地模式。校外實習(xí)實訓(xùn)基地承擔一定的生產(chǎn)性實踐教學(xué)和畢業(yè)生頂崗實習(xí)任務(wù)，學(xué)生深入園藝企業(yè)到具體崗位跟一線技術(shù)員學(xué)習(xí)生產(chǎn)操作技術(shù)，讓學(xué)生在最真實的環(huán)境中實訓(xùn)，彌補校內(nèi)實習(xí)實訓(xùn)基地在場地設(shè)備、資金、職業(yè)環(huán)境、師資等方面的欠缺和不足，實現(xiàn)“學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)與企業(yè)崗位要求零距離、學(xué)生畢業(yè)與就業(yè)零時間”的目標。同時校外實習(xí)實訓(xùn)基地解決了企業(yè)急需專業(yè)人才和學(xué)生就業(yè)難的問題，實現(xiàn)學(xué)校、企業(yè)、學(xué)生三方共贏的目的。（收稿：2012-10-02）
參考文獻
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1 心理賬戶的理論發(fā)展
1.1 心理賬戶的產(chǎn)生
芝加哥大學(xué)著名行為金融和行為經(jīng)濟學(xué)家理查德薩勒（Richard Thaler）于1980年，首次提出“Psychic Accounting（心理賬戶）”概念，是對金錢分門別類的分賬管理和預(yù)算的心理過程，用于解釋個體在消費決策時為什么會受到“沉沒成本效應(yīng)（sunk cost effect）”的影響。1984 年，卡尼曼教授和特韋爾斯基教授認為“心理賬戶”概念用“mental account”表達更貼切?？崧J為，心理賬戶是人們在心理上對結(jié)果（尤其是經(jīng)濟結(jié)果）的分類記賬、編碼、估價和預(yù)算等過程。
薩勒認為“心理賬戶”是人們在心理上對結(jié)果（尤其是經(jīng)濟結(jié)果）的編碼、分類和估價的過程，它揭示了人們在進行（資金）財富決策時的心理認知過程。由于心理賬戶的存在，使人們在行為決策時常常偏離基本的經(jīng)濟人理性原則。薩勒在研究中發(fā)現(xiàn)，根據(jù)財富的不同來源，財富的不同消費支出以及財富的不同存儲方式，心理賬戶可以分成多種類別，這些類別之間具有不可替代性。一是不同來源的心理賬戶之間具有非替代性；二是不同消費支出的心理賬戶之間具有非替代性；三是不同存儲方式心理賬戶之間的非替代性。
1.2 基于心理賬戶的個人決策模式
心理賬戶的提出是為了研究人們在行為決策時候的非理性經(jīng)濟行為，我國學(xué)者李愛梅、凌文輇已經(jīng)開始對心理賬戶的內(nèi)隱結(jié)構(gòu)進行研究，研究發(fā)現(xiàn)在心理賬戶中除了現(xiàn)在學(xué)者公認的經(jīng)濟賬戶外，實際上還存在著情感賬戶。即在經(jīng)濟賬戶之外，人們還根據(jù)自己的情感，運用著情感賬戶影響對事情的評判和決策。由此可以得出基于心理賬戶的在不確定風(fēng)險下的個人行為決策模式，如圖1。個人心理賬戶中的經(jīng)濟賬戶和情感賬戶在環(huán)境因素和歷史因素的影響下形成了決策的預(yù)期參照水平，通過預(yù)期參照水平和現(xiàn)實水平的比較，衡量得失價值效益進而做出決策。
2 關(guān)于知識型員工激勵
“知識型員工”是美國學(xué)者彼得德魯克發(fā)明的，指的是“那些掌握和運用符號和概念，利用知識或信息工作的人?！敝R員工的特點是：高學(xué)歷、個性化、自主性、發(fā)展性、成就感。要想調(diào)動知識型員工在工作中的積極主動性，就應(yīng)分析知識型員工的特殊需求，采取有針對性的激勵模式。知識型員工需求具有以下特點：
第一，以高層次需要為主導(dǎo)需求，追求不斷學(xué)習(xí)和自我實現(xiàn)。知識員工要求不斷的學(xué)習(xí)和自我發(fā)展。知識員工具有的知識資本為企業(yè)創(chuàng)造了利潤，為了知識資本的保值和增值，在知識更新加速的今天，知識員工必須保持繼續(xù)學(xué)習(xí)的態(tài)度。通過學(xué)習(xí)，知識員工才能補充和更新知識，適應(yīng)現(xiàn)代知識人才的競爭，提高創(chuàng)新能力，得到自我發(fā)展。
第二，更加關(guān)注工作的激勵性。根據(jù)赫茲伯格的激勵—保健雙因素理論理論，知識型員工的薪酬待遇水平已經(jīng)比較高，較高的薪酬福利待遇對于吸引和留住知識員工會起到保障的作用。但要真正激勵他們發(fā)揮自己的潛能和創(chuàng)造力，提高知識員工的滿意度，還在于工作的挑戰(zhàn)性和成就感、職業(yè)生涯發(fā)展等方面。知識員工追求工作獨立性和自主性，這種獨立自主性要求較少的職級壓迫和更多的自我決策權(quán)，而且需要柔性的工作制度和寬松的組織氣氛。
第三，具有較高的成就需要。心理學(xué)家麥克萊蘭認為，需要決定行為。具有高成就需要的知識型員工，努力爭取成功，追求優(yōu)越感，希望做得最好。作為高素質(zhì)的知識員工，在滿足生理需求和安全需求的基礎(chǔ)上，他們更注重自我價值實現(xiàn)。知識員工愿意從事創(chuàng)造性和挑戰(zhàn)性的工作，通過自己的知識發(fā)現(xiàn)并解決難題，凸顯自身能力，使工作更具意義，實現(xiàn)自我價值。知識員工更看重成就激勵和精神激勵，認為在工作中取得了實質(zhì)性的成果才是價值的實現(xiàn)與自身能力的證明。
現(xiàn)行的知識型員工激勵機制沒有針對性，重物質(zhì)激勵輕精神激勵，激勵機制不健全，缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性和前瞻性，致使制度本身就存在著缺陷，而在執(zhí)行過程中缺乏必要的保障機制和反饋機制，激勵效果差強人意。
3 基于心理賬戶的知識型員工激勵
3.1 基于心理賬戶的知識型員工激勵
知識型員工在經(jīng)濟賬戶和情感賬戶的共同作用下會形成心理賬戶中關(guān)于個人激勵的預(yù)期參照水平（x），個人會將其與激勵水平（y）進行對比。當現(xiàn)實激勵水平（y）>預(yù)期參照水平（x）時，就會受到積極的正向激勵效果；當現(xiàn)實激勵水平（y）
3.2 基于個人經(jīng)濟賬戶的知識型員工激勵措施
【中圖分類號】R197.4 【文獻標識碼】C 【文章編號】1004-7484（2014）01-0342-01
在醫(yī)院管理中，醫(yī)院感染管理是其重要組成部分，而且也是現(xiàn)階段醫(yī)院管理的重中之重。作為醫(yī)務(wù)人員為降低醫(yī)院感染率，保證醫(yī)療安全及提高醫(yī)療質(zhì)量扮演著極為重要的角色。為從根本上提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染知識認知水平，選取基層中醫(yī)院50名醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染知識認知現(xiàn)狀調(diào)查與分析，具體報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取基層中醫(yī)院50名醫(yī)務(wù)人員，其中男性39人，女性11人；平均年齡為26.9歲；研究生學(xué)歷12人，本科學(xué)歷21人，大專學(xué)歷17人；護理專業(yè)29人，非護理專業(yè)21。
1.2 調(diào)查方法
具體調(diào)查方法為自行設(shè)計問卷調(diào)查表，對醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷，當場對調(diào)查表內(nèi)容進行填寫與回收。
調(diào)查問卷發(fā)放50份，有效回收50份，回收率達到100%。
2 結(jié)果
2.1 醫(yī)院感染知識認知率
50名基層中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染知識認知現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果見表一。
3 討論
問卷調(diào)查結(jié)果顯示，基層中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染認知率達到49.4%，比相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果略低，其主要原因可能是未將部分知曉率加進去有關(guān)。調(diào)查結(jié)果顯示比例最高的是醫(yī)院感染控制責(zé)任歸屬知曉率，達到80.0%，由此充分表明多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都明白醫(yī)院感染管理人人有責(zé)，這是值得醫(yī)院欣慰的。居于第二位的是6步洗手法，所占比例為70.0%，另外，62.0%的醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院感染定義，此情況和現(xiàn)階段將醫(yī)院感染定義納入醫(yī)學(xué)課程教育有關(guān)。此外，比率最低的是醫(yī)院感染管理重點部門管理知曉率，僅為12.0%，由此充分說明基層中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員有醫(yī)院感染重要性的認識，但是嚴重缺乏重點部門預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識知曉情況。
現(xiàn)階段，標準預(yù)防是國際上公認的對醫(yī)院感染進行控制的基本措施，相關(guān)調(diào)查研究表明，對標準預(yù)防概念有一定認知的醫(yī)務(wù)人員比率僅為36.3%。所以，強化醫(yī)務(wù)人員的標準預(yù)防理念，同時牢固樹立醫(yī)務(wù)人員防護意識是極為有必要的。從本研究調(diào)查結(jié)果中可以看出[1]，基層中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識總體認知情況并不樂觀，除標準預(yù)防概念知曉率與醫(yī)院感染管理重點部門管理知曉率比較低外，對一次性用品管理、醫(yī)院感染三級管理機制、采集微生物標本、正確使用防護用品、消毒劑消毒時間滅菌消毒隔離以及醫(yī)院感染病例報告時限等相關(guān)知識知曉率也非常低[2]。出現(xiàn)這些情況的可能性因素有：一方面是近些年很多新標準規(guī)范與法律法規(guī)的出臺，醫(yī)務(wù)人員沒有真正得到及時有效的培訓(xùn)；二方面是醫(yī)學(xué)高等院校的醫(yī)學(xué)生在實習(xí)期間，僅注重臨床教育、專業(yè)基礎(chǔ)理論知識教育以及技術(shù)操作教育等，并沒有重視醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識教育工作。
從根本上說，醫(yī)院感染管理屬于一門現(xiàn)代化而且正呈現(xiàn)迅猛發(fā)展、完善以及變化趨勢的學(xué)科，醫(yī)院感染管理通常涉及到多方面學(xué)科，存在一定的特殊性與專業(yè)性，醫(yī)院感染管理的核心與關(guān)鍵性內(nèi)容是預(yù)防與控制醫(yī)院感染發(fā)生，所以，加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，特別是加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員知識薄弱點，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識與認知水平具有非常重要的作用[3]。
醫(yī)院感染管理與醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量等存在著極為密切的關(guān)系，而且逐漸受到國內(nèi)外臨床界的關(guān)注。目前各級衛(wèi)生行政部門已經(jīng)將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院分級管理的關(guān)鍵。在醫(yī)院感染管理中，做好醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)是其關(guān)鍵性措施，所以，加強醫(yī)務(wù)人員再教育與崗前培訓(xùn)就顯得極為重要。
參考文獻：
一、資料與方法
舊《醫(yī)院會計制度》設(shè)有“醫(yī)療收入”和“醫(yī)療支出”“藥品收入”、“藥品支出”、“藥品進銷差價”等科目，將醫(yī)療成本機械地分割為醫(yī)療支出和藥品支出分別進行核算。新《會計制度》合并醫(yī)療藥品收支核算，避免了舊制度因數(shù)據(jù)處理不當造成誤解。文中所涉數(shù)據(jù)與新會計制度保持一致性，所有原始數(shù)據(jù)均來源于某三級甲等醫(yī)院。本文采用統(tǒng)計資料分析的方法，對某醫(yī)院2008—2012年醫(yī)療主要經(jīng)濟指標、醫(yī)療數(shù)量指標以及醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的變化情況等進行動態(tài)統(tǒng)計分析。
二、結(jié)果與分析
1、醫(yī)療主要經(jīng)濟指標和醫(yī)療數(shù)量指標變化情況
由表1可見，2011年和2012年，門急診人次增長率超過14%，門急診醫(yī)療收入增長率超過20%，出院人次增長率在36%以上，住院醫(yī)療收入增長率達到41%，醫(yī)療總收入增長率達到35%以上，2012年醫(yī)療總收入增長率達到51%以上，醫(yī)院進入了飛速發(fā)展階段。
2、主要工作效率指標變化情況
2008—2012年醫(yī)院平均住院日均值11.52天，且逐年遞減，由2008年的12.15天下降到2012年的10.7天；醫(yī)院床位使用率均值為117.33%；床位周轉(zhuǎn)次數(shù)均值為36.04次/年，其中2011年為26.91次/年；主要是2011年醫(yī)院醫(yī)療中心大樓陸續(xù)投入使用，病床大幅度增加所造成。醫(yī)院運行效率除2011年外持續(xù)提高。
3、醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況
由表3可見，門急診醫(yī)療收入構(gòu)成比前四位的依次是藥品、檢查、治療和化驗；住院醫(yī)療收入構(gòu)成比排名前四位的依次是藥品、衛(wèi)生材料、治療、檢查。可見藥品收入在整個醫(yī)療收入中占主導(dǎo)地位?？v觀各年構(gòu)成情況，藥品收入比重從2009年開始比例下降，且一直都在三甲醫(yī)院標準45%以下，收入結(jié)構(gòu)不斷在優(yōu)化，尤其在住院收入中顯得突出，但門急診藥品收入比重卻是逐年上升，達到49.57%，說明門急診收入結(jié)構(gòu)有待提高。住院收入中手術(shù)收入比重由8.75%逐年下降到5.6%，與此形成鮮明對比的是衛(wèi)生材料收入比重卻由20.75%上升至22.83%，這一方面與病人生活水平的提高，更樂于選擇高值耗材有關(guān)；另一方面由于利益的驅(qū)使，使得某些醫(yī)生也樂意推薦高值耗材給病人使用。診查收入和護理收入在整個構(gòu)成比中所占比重很低，不到1.5%，即使在門急診醫(yī)療收入構(gòu)成比中診察收入比重也不到3%，且在逐年下降，說明體現(xiàn)醫(yī)護人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目服務(wù)價格偏低。
4、就診病人人均藥品費情況
除2011年外，醫(yī)院2008—2012年門急診人均藥品費每年以6%～14%的速度增長，但環(huán)比增長率有所下降，2012年比2008年僅增長27.26元；住院每床日藥品費用增長幅度稍大，每年以15%～19%的速度增長，但環(huán)比增長率總體是下降的（見表4）。人均藥費增長的原因主要是：一方面由于社會經(jīng)濟的不斷增長和健康觀的改變驅(qū)使一些人使用新特藥品，新特藥的價格往往比較高，這是病人藥費增加的一個因素；另一方面藥品收入畢竟是醫(yī)院收入的主體，其收支結(jié)余與醫(yī)院發(fā)展關(guān)系極為重要，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象還普遍存在。當然，醫(yī)院也制定了一系列內(nèi)部管理考核辦法，加大了考核力度，嚴格控制藥占比，對醫(yī)保患者住院費用采取總費用定額管理，獎余罰超；新農(nóng)合病人推行部分病種單病種付費，臨床用藥規(guī)范和抗生素應(yīng)用規(guī)范，使藥品費用和人均費用增長快的勢頭得到了有效遏制。
5、醫(yī)療主要指標與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量指標變化情況
由表5可見，2008—2012年門急診人次與實際展開床日數(shù)比例呈逐年下降趨勢，由2008年1.9下降到2012年的1.39，下降了26.84%。從總量上看，門診人次增幅53.32%，實際占用總床日增長109.7%，相差56.38個百分點；門診醫(yī)療收入與住院醫(yī)療收入比由2008年30.09∶69.91逐年下降到2012年19.38∶80.62，平均為25.5∶74.5。說明很多可在門診治療的病人接受了住院醫(yī)治，究其原因主要是醫(yī)保報銷制度不合理，農(nóng)村合作醫(yī)療門診費用不予報銷，而住院費用可報75%左右，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院費用可報70%左右，門診費用只能報銷20%～30%左右，參保人員出于利益驅(qū)動不管病情輕重都要求住院治療。因此，需要適度調(diào)整對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保的門診報銷比例，切實做到減輕患者負擔。
【參考文獻】
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[3] 范強：我院控制藥品比例的效果分析[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（4）.
我們的研究結(jié)果(參見下表)[2]表明,五蘊說和十二因緣說之間的關(guān)系是復(fù)雜的。它們之間具有邏輯結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián),但是并非在同一層次上的一一對應(yīng)。實際上,五蘊是十二因緣中各支的共同基礎(chǔ)。它們之間具有源流的關(guān)系,即五蘊是比十二因緣更原始的理論。從五蘊到十二因緣的傳承不是一種直線的發(fā)展,而是發(fā)生了視角的某種根本轉(zhuǎn)換。
五蘊(Pa?caskandha)又譯“五陰”、“五眾”,是指的一切現(xiàn)象作為“積聚”結(jié)果的五種類別,這種積聚構(gòu)成了萬事萬物、尤其是“我”或“人”。五蘊把一切現(xiàn)象歸結(jié)為“名色”的積聚集合的結(jié)果,以說明事物現(xiàn)象作為“名色”本身是沒有自性的。這種觀念類似于馬赫(Ernst Mach)“物是感覺的復(fù)合體”的說法;但是五蘊把復(fù)合體或集合體分為五類,即色(略相當于物質(zhì)現(xiàn)象)、受、想、行、識(略相當于精神現(xiàn)象),這與馬赫不同。十二因緣(Dvādasāngpratītyasamutpāda)則進一步把一切現(xiàn)象歸結(jié)為“癡”或“無明”,即未能覺悟,這又跟馬赫的把一切都歸結(jié)為“感覺”不同。十二因緣意在說明世俗 事物的緣生輪回,劃分為“三世二重因果”,共含“十二支”,如下:
過去二因:無明行
現(xiàn)在五果: 識名色六入觸受
現(xiàn)在三因: 愛取有
未來二果: 生老死
三世之間乃是二重因果關(guān)系,三世內(nèi)部則是線性因果關(guān)系;總起來看,則是一個因果鏈條。此所謂“因果”并不是邏輯學(xué)意義上的,而是發(fā)生學(xué)意義上的,亦即所謂“緣生”或者“緣起”(Pratityasamutpāda):一切現(xiàn)象的產(chǎn)生、變化,都不是自有自足的,而是一定原因、條件的結(jié)果。這就是《雜阿含經(jīng)》卷十二所講的:“此有故彼有,此生故彼生?！边@與中國哲學(xué)的“自然”(自己如此)觀念大異其趣。
即便僅僅從名目看,五蘊和十二因緣之間也是具有明顯的對應(yīng)性的:如“色蘊”與“名色支”、“受蘊”與“受支”、“行蘊”與“行支”、“識蘊”與“識支”;研究表明,“想蘊”與“癡支”或“無明支”也是對應(yīng)的。這種對應(yīng)性表明了兩者之間是具有某種傳承關(guān)系的。但是問題并非如此簡單,如果從三世輪回的角度來看,這兩套理論之間又顯然具有某種非對應(yīng)性,因而具有不同的哲學(xué)意義。具體分析如下:
1.“色蘊”與“名色支”
所謂“名色”(Nāmarūpa)是“名”(Nāman)和“色”(Rūpa)的連稱,一般認為指一切精神現(xiàn)象(名)和物質(zhì)現(xiàn)象(色),而在人則指心(名)與身(色)。十二因緣中的名色支與五蘊中的色蘊是明顯地具有對應(yīng)關(guān)系的:“名色”包含著“名”與“色”兩方面,其中“色”對應(yīng)于“色蘊”,“名”對應(yīng)于“無色四蘊”(受想行識)。《俱舍論》卷五說:“‘名’謂作想,如說色、聲、香、味等想”,都是主觀的;卷十又說:“無色四蘊何故稱‘名’?”因它們都是內(nèi)心主觀的東西而“相隱難知”,“隨所立名,根境勢力于義轉(zhuǎn)變,故說為‘名’?！笨梢姛o論是色蘊還是名色支,“色”都是指的人或我的根和境本身,“名”都是指的“根境勢力于義轉(zhuǎn)變”“隨所立名”的主觀“作想”。
但是五蘊中的色蘊與十二因緣中的名色支顯然并不是完全對應(yīng)的。(1)名色支不僅涉及“色”,還涉及“名”,亦即包含了五蘊的“無色四蘊”(受、想、行、識)。如《大乘義章》卷四說:“以‘名’宣說無色四陰,故說為‘名’?！边@里,十二因緣的“名色”似乎已經(jīng)包括了全部的五蘊;但實際上十二因緣既有“名色支”,也有“受支”、“行支”和“識支”,可見五蘊之“名”(受想行識)并不等于名色支中“名色”之“名”。這里問題的關(guān)鍵在于,兩者并非處在同一層次的概念:下文的分析將進一步說明,不僅是名色支,十二因緣的幾乎每一支都蘊涵著五蘊;換句話說,五蘊乃是十二因緣中十二支的共同基礎(chǔ)(參見下圖)。
無明 行 識 名色 六入 觸 受 愛 取 有 生 老死
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